Ger Epoc

Gua de Prctica Clnica
Diagnstico y tratamiento de la
enfermedad Pulmonar
obstructiva crnica

Actualizacin
Septiembre 2010

2

DIRECTOR GENERAL
MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH

DIRECTOR DE PRESTACIONES MDICAS
DR. SANTIAGO ECHEVARRA ZUNO

TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MDICA
DR. FERNANDO JOS SANDOVAL CASTELLANOS

COORDINADOR DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD
DR. MARIO MADRAZO NAVARRO

COORDINADORA DE REAS MDICAS
DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZ

COORDINADOR DE PLANEACIN DE INFRAESTRUCTURA MDICA
DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS

TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN Y POLTICAS EN SALUD
DR. ALBERTO LIFSHITZ GUINZBERG

COORDINADOR DE POLTICAS DE SALUD
DR. JAVIER DAVILA TORRES

COORDINADORA DE EDUCACIN
DRA. LILIA ELENA MONROY RAMREZ (ENCARGADA)

COORDINADOR DE INVESTIGACIN EN SALUD
DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZ (ENCARGADO)

COORDINADOR DE PLANEACIN EN SALUD
LIC. MIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCE

TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PBLICA
DR. LVARO JULIN MAR OBESO

COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD
DRA. IRMA HORTENSIA FERNNDEZ GRATE

COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Y APOYO EN CONTINGENCIAS
DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO

COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO
DR. RAFAEL RODRIGUEZ CABRERA

COORDINADOR DE CONTROL TCNICO DE INSUMOS
DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACAS

3

Durango 289- 1A Colonia Roma
Delegacin Cuauhtmoc, 06700 Mxico, DF.
Pgina Web: www.imss.gob.mx
Publicado por IMSS
Copyright IMSS
Editor General
Divisin de Excelencia Clnica
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de los profesionales de salud de las
unidades mdicas familiares, Hospitales y UMAE del Instituto Mexicano del Seguro Social, bajo la
coordinacin de la Divisin de Excelencia Clnica. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que
la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el
contenido de esta Gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de
intereses.

Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un
procedimiento o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas
en la prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las
necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al
momento de la atencin y la normatividad establecida por la institucin o rea de prctica

Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y
actividades no lucrativas, realizando la debida citacin de la obra a favor del Instituto Mexicano del
Seguro Social y de los autores que participaron en su elaboracin.

Deber ser citado como: Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva, Mxico:
Instituto Mexicano del Seguro Social; 2010.

ISBN: 978-607-7790-37-2

4
J44 Otras Enfermedades Pulmonares Obstructivas.

Gua de Prctica Clnica
Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crnica

Autores:
Dr. Joel Alvarado Mdico Familiar
Instituto Mexicano del Seguro
Social
Mdico Familiar adscrito a
Consulta Externa. UMF No.
15, Delegacin Norte
Dr. Alejandra Gamio Prez Nutriloga clnica Secretaria de Salud.
Mdico adscrito a Nutricin
Clnica . INER
Dr. Vctor Huzar Hernndez
Neumlogo
Maestro en Ciencias
Social..
Mdico No Familiar adscrito a
la Unidad de Cuidados
Intensivos Respiratorios.
UMAE HG CMR, Mxico, D.F.
Dra. Marcela Njera Cruz
Especialista en Rehabilitacin
Pulmonar
Secretaria de Salud.
Adscrita al departamento de
Rehabilitacin Pulmonar.INER
Dr. Daniel Rodrguez Parga Neumlogo
Social..
Mdico Adscrito al
Departamento de Urgencias
Respiratorias. INER
Dr. Miguel ngel Snchez
Mecatl
Neumlogo, Intensivista

Social
Mdico no Familiar Adscrito a
la Unidad de Cuidados
Intensivos Respiratorios.
UMAE HG CMR, Mxico, D.F.
Dra. Laura del Pilar Torres
Arreola
Mdico Familiar
Doctora en Ciencias
Social
Divisin de Excelencia Clnica,
Coordinacin de UMAE Jefe
de Departamento de
Urgencias
Validacin Interna:
Dr. Luis Gerardo Ochoa
Jimnez

Neumlogo

Social
Mdico No Familiar, adscrito al
departamento de Neumologa
Adultos.
UMAE HG CMR, IMSS
Mxico, D.F.

Favio Gerardo Rico Mndez

Neumlogo, Doctor en
Medicina

Social
Jefe de Departamento Clnico,
Neumologa Adultos.
UMAE HG CMR, IMSS,
Mxico, D.F.

Rivera Zumaya Rodolfo

Medicina Familiar
Social..
Mdico Familiar adscrito a
consulta externa.
UMF No. 64, Edo. Mx. Ote
Validacin Externa:
Ericka Mara Fierro Chvez
Neumloga, especialista en
rehabilitacin pulmonar
Secretaria de Salud.
Mdico adscrito al servicio de
rehabilitacin pulmonar.
Hospital General de Mxico.

Jos Rogelio Prez Padilla
Neumlogo, Fisilogo
Pulmonar
Maestro en Ciencias
Academia Nacional de Medicina de Mxico

5

ndice

1. Clasificacin ..................................................................................................... 6
2. Preguntas a responder por esta Gua .............................................................. 8
3. Aspectos Generales ....................................................................................... 12
3.1 Justificacin .............................................................................................. 12
3.2 Objetivo de esta Gua ............................................................................... 13
3.3 Definicin .................................................................................................. 13
4.Evidencias y Recomendaciones ..................................................................... 14
4.1 Prevencin Primaria ................................................................................. 15
4.1.1 Promocin A La Salud ....................................................................... 15
4.1.1.1 Estilo De Vida .............................................................................. 15
4.2 Prevencin Secundaria ............................................................................ 16
4.2.1 Deteccin ........................................................................................... 16
4.2.1.1 Factores de riesgo ....................................................................... 16
4.2.1.2 Pruebas De Deteccin Especfica ............................................... 17
4.2.2 Diagnostico ....................................................................................... 17
4.2.2.1 Diagnostico Clnico ...................................................................... 17
4.2.2.2 Pruebas Diagnosticas ................................................................. 18
4.2.3 Tratamiento ........................................................................................ 20
4.2.3.1 Tratamiento Farmacolgico ........................................................ 20
4.2.3.2 Tratamiento No Farmacolgico ................................................... 25
4.2.3.3 Tratamiento De Las Exacerbaciones .......................................... 27
4.2.3.4 Recomendaciones Para Ventilacin Mecnica En Las
Exacerbaciones ....................................................................................... 29
4.2.3.5 Recomendaciones Para Rehabilitacin ..................................... 33
4.3 Criterios De Referencia Y Contrarreferencia ........................................... 36
4.3.1 Referencia Al Segundo Nivel De Atencion ........................................ 36
4.3.1.2 Referencia Al Tercer Nivel De Atencin ..................................... 36
4.4 Vigilancia y seguimiento .......................................................................... 38
4.4.1 Seguimiento de los pacientes en primer y segundo nivel de atencin
.................................................................................................................... 38
Algoritmos ........................................................................................................... 39
5. Definiciones operativas .................................................................................. 49
6. Anexos ............................................................................................................ 51
6.1 Sistemas de niveles de evidencias y gradacin de recomendaciones .... 54
6.2 Anexos Clnicos ........................................................................................ 63
6.3 Medicamentos .......................................................................................... 64
7. Bibliografa ..................................................................................................... 68
8. Agradecimientos ............................................................................................. 70
9. Comit Acadmico ......................................................................................... 71

6

1. Clasificacin
Registro: IMSS-037-08

PROFESIONALES DE
LA SALUD que
participa en la
atencin
Mdico familiar, neumlgo, especialista en rehabilitacin, nutriloga, medicina crtica, metodloga
CLASIFICACIN DE
LA ENFERMEDAD
J40 Bronquitis No Especificada.
J41 Bronquitis Crnica Simple y Mucopurulenta.
J42 Bronquitis Crnica No Especificada.
J43 Enfisema.
J44 Otras Enfermedades Pulmonares Obtructivas Crnicas.
CATEGORA DE GPC
(Consultar anexo IX
Metodologa)
Primero, Segundo y Tercer Nivel
de Atencin
Prevencin
Deteccin
Diagnstico
Tratamiento
Rehabilitacin
USUARIOS
POTENCIALES
(Consultar anexo IX
Metodologa)
Mdicos de primero, segundo y tercer nivel que atiendan al paciente con EPOC (Mdicos familiares, Internistas,
Rehabilitadores, Neumlogos, Intensivistas, Nutrilogos), pacientes.
TIPO DE
ORGANIZACIN
DESARROLLADORA
Instituto Mexicano del Seguro Social
Coordinacin de UMAES
Delegacin 2
UMAE Hospital General, CMN La Raza.
HGZ No. 27
Delegacin norte
UMF no. 15
POBLACIN BLANCO
(Consultar anexo IX
Metodologa)
Hombres y Mujeres > 40 aos
FUENTE DE
FINANCIAMIENTO/
PATROCINADOR
Instituto Mexicano del Seguro Social
Divisin de Excelencia Clnica, Coordinacin de UMAE. UMAE Hospital General, CMN La Raza.
HGZ No. 27, Distrito Federal.

INTERVENCIONES Y
ACTIVIDADES
CONSIDERADAS
Incorporacin a grupos para dejar de fumar
Pruebas de caminata
Mejorar hbitos alimenticios
Pruebas de funcin respiratoria
Espirometra
Gasometra
Pulsioximetra
Pletismografia
Estudio de Sueo
Cateterismo
Ecocardiografa
Imagenologa
Ventilacin mecnica
VMNI
VMI
Domiciliaria
Forcimetra
PECP
Manejo farmacolgico
Fisioterapia pulmonar
Acondicionamiento
Oxgeno suplementario
Ciruga

7

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta
Gua, puede dirigir su correspondencia a la Divisin de Excelencia Clnica, con domicilio en
Durango No. 289 Piso 2, Col. Roma, Mxico, D.F., C.P. 06700, telfono 52 86 29 95.

IMPACTO ESPERADO
EN SALUD
La gua contribuir a:
Disminucin de la demanda de atencin en consulta externa
Disminucin de ingresos hospitalarios
Disminucin de estancia
Disminucin de complicaciones
Desacelerar la progresin de la enfermedad
Mejorar la calidad de vida
Disminucin de exacerbaciones
Disminucin de ingreso a urgencias
Eficientar la atencin
Uso eficiente de los recursos
A largo plazo
Disminuir la mortalidad
Aumentar la sobrevida
Aos de vida ganados ajustados por calidad de vida
Aos de vida ganados ajustados por discapacidad
METODOLOGA
Este apartado tendr la
misma redaccin en
todas las GPC, lo que
cambiara ser lo que
esta sealado en
amarillo
Definicin del enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 17
Guas seleccionadas: 06 del perodo 2004 2007.
Revisiones sistemticas : 6
Ensayos controlados aleatorizados : 5
Validacin del protocolo de bsqueda por Divisin de Excelencia Clnica
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en
evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y
recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones

MTODO DE
VALIDACIN
Validacin del protocolo de bsqueda
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
Validacin: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Validacin Externa: Academia Nacional de Medicina de Mexico
Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
CONFLICTO DE
INTERES
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters
REGISTRO Y
ACTUALIZACIN
Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-037-08
FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos

8
2. Preguntas a responder por esta Gua

1. Cul es la poblacin en riesgo de EPOC?
2. Cul es la magnitud de asociacin de los factores de riesgo con la
aparicin de la EPOC?
3. Cul es la relacin del tabaquismo pasivo con la aparicin de la
EPOC?
4. Cules son las actividades que deben realizarse para deteccin
temprana la EPOC?
5. Cules son los principales sntomas que se relacionan con la
EPOC?
6. Cul es la utilidad de la espirometra en la deteccin de la EPOC?
7. En quienes est indicada la espirometra?
8. Cules son las actividades preventivas que reducen los factores de
riesgo para EPOC?
9. En familias que cocinan con lea dentro de la casa, Cuales son las
alternativas para disminuir la exposicin?
10. La educacin sobre el uso del equipo de proteccin adecuado en
los centros de trabajo, disminuyen la probabilidad de aparicin de la
EPOC?
11. Cmo se integra el diagnstico de EPOC?
12. Cul es el valor clnico de las radiografas de trax para el
diagnstico de EPOC?
13. Cules son los exmenes bsicos de laboratorio ms tiles en el
diagnstico de EPOC?
14. Cul es la utilidad del EKG en la etapificacin de la EPOC?
15. Cundo esta indicado el estudio del sueo en un paciente con
EPOC?
16. Cundo est indicado realizar determinacin de alpha1-antitripsina?
17. Cul es el valor clnico de la espirometra en la EPOC?..
18. Cul es el valor clnico de la Pletismografa corporal en el
diagnstico y etapificacin de la EPOC?
19. Cul es el valor clnico de la gasometra arterial para el pronstico
de la EPOC?
20. Cul es la utilidad clnica de la difusin de monxido de carbono en
el pronstico de la EPOC?
21. Cul es el valor clnico de la pulsioximetra en la EPOC?
22. Cmo se etapfica la EPOC?
23. Cules son las patologas con las que se debe hacer diagnstico
diferencial?
24. Cules son los factores de riesgo para exacerbacin en un paciente
con EPOC?
25. Cules son los criterios establecidos para exacerbacin?
26. Cul es el cuadro clnico de un paciente con exacerbacin de
EPOC?
27. Cules son las causas de las exacerbaciones de la EPOC?
28. En caso de exacerbacin infecciosa Cul es la microbiota causal
ms frecuente?

9
29. Cmo se establece la gravedad de la exacerbacin?
30. En caso de no ser infecciosa la causa de exacerbacin, Cules son
las principales patologas a considerar?

Tratamiento especfico
No farmacolgico

31. Cul es el impacto de dejar de fumar en la EPOC?
32. Cul es el beneficio de realizar ejercicio aerbico en la EPOC?
33. Es til la ventilacin no invasiva en la EPOC estable?
34. Cundo est indicada la aplicacin de la vacuna antiinfluenza en la
EPOC?
35. En que pocas del ao es ms til aplicar la vacuna contra la
influenza en pacientes con EPOC?
36. Es til la vacuna antineumocccica en la EPOC?
37. En que pocas del ao es ms conveniente aplicar la vacuna
antineumocccica en los pacientes con EPOC?
38. En pacientes con exacerbacin. Cundo est indicada la ventilacin
mecnica no invasiva?
39. Cules son los objetivos de la ventilacin mecnica no invasiva en la
exacerbacin de la EPOC.
40. Es efectiva la ventilacin no invasiva en las exacerbaciones de la
EPOC?
41. Cmo se programan los parmetros iniciales del ventilador?
42. Cmo se realiza la vigilancia durante la ventilacin mecnica no
invasiva en caso de exacerbacin?
43. Cundo se debe iniciar el retiro de la ventilacin mecnica no
invasiva?
44. Cmo se realiza el retiro de la ventilacin mecnica no invasiva en
las exacerbaciones de EPOC?
45. En pacientes con exacerbacin. Cundo est indicada la ventilacin
mecnica invasiva?
46. Cules son los objetivos de la ventilacin mecnica invasiva en la
exacerbacin de la EPOC?
47. Cmo se programan los parmetros iniciales del ventilador?
48. Cules son los medicamentos utilizados para sedacin?
49. Por cunto tiempo est indicada la sedacin?
50. Cmo se realiza la vigilancia de la sedacin?
51. En qu nivel de sedacin se deben manejar?
52. Cmo se realiza la vigilancia de ventilacin mecnica?
53. Cundo se debe iniciar el retiro de la ventilacin mecnica?
54. Cmo se realiza el retiro de la ventilacin mecnica?

10

Farmacolgico
55. Es til el oxgeno en el tratamiento de la EPOC?
56. Cules son las indicaciones para prescripcin de oxgeno en el
tratamiento de la EPOC?
57. Cmo se debe hacer la vigilancia para el tratamiento con oxgeno y
cada cuanto tiempo?
58. Qu tipo de broncodilatadores son los indicados para tratar la
EPOC?
59. Son los betamimticos de accin corta tiles en el tratamiento de la
EPOC?
60. En que situaciones clnicas estn indicados los betamimticos para
el tratamiento de la EPOC?
61. Son los betamimticos de accin prolongada tiles en el tratamiento
de la EPOC?
62. Cundo deben emplearse los betamimticos de accin prolongada
en el tratamiento de la EPOC?
63. Cundo estn recomendados los corticoesteroides en un paciente
con EPOC?
64. Es til la prueba con corticoesteroides para identificar al paciente
con EPOC candidato a tratamiento con ellos?
65. Cules corticoesteroides Inhalados son recomendados en el
66. Cules corticoesteroides sistmicos son recomendados en el
67. Son tiles los anticolinrgicos en el tratamiento de la EPOC?
68. Cundo estn indicados los anticolinrgicos de accin corta en el
69. Cundo estn indicados los anticolinrgicos de accin prolongada
en el Tratamiento de la EPOC?
70. Cundo estn indicadas las metilxantinas en el tratamiento de la
EPOC?
71. Es til el uso combinado de medicamentos en el tratamiento de la
EPOC?
72. Cules son las combinaciones recomendadas en el tratamiento de
la EPOC?
73. Cules son los antibiticos recomendados en las infecciones del
tracto respiratorio en un paciente con EPOC?
74. Cundo estn indicados los antibiticos en un paciente con EPOC?
75. Estn indicados los antibiticos fuera de exacerbaciones?
76. Est indicado el tratamiento quirrgico para la EPOC y en qu
situaciones?

11

Prevencin terciaria
77. Cundo est indicada la ventilacin mecnica a domicilio?
78. Cules son los objetivos?
79. Cmo se realiza la vigilancia en caso de ventilacin a domicilio?
80. Cul es el costo-efectividad de la VMD?

Rehabilitacin pulmonar
81. Cules pacientes son candidatos para recibir rehabilitacin
pulmonar?
82. La disnea y/o la fatiga son criterios clnicos para enviar a un
paciente a RP?
83. Cules son los objetivos de la rehabilitacin pulmonar?
84. Cual es la importancia de la evaluacin de la calidad de vida en
paciente con EPOC?
85. Cules instrumentos de evaluacin para calidad de vida se utilizan
en RP? La prxima semana traer los cuestionarios para calidad de
vida.
86. Cul es la importancia de la aplicacin de pruebas de tolerancia al
ejercicio en pacientes con EPOC?
87. Cmo se evala la fuerza de los msculos respiratorios?
88. Cules pruebas se emplean para evaluar la tolerancia y capacidad
al ejercicio?
89. Cules son los programas que comprende la Rehabilitacin
Pulmonar?
90. Qu personal conforma el equipo ideal de rehabilitacin pulmonar?
91. Cunto tiempo debe permanecer un paciente en un programa de
acondicionamiento fsico y de rehabilitacin pulmonar?
92. Con qu intervalo se debe hacer el seguimiento de los pacientes en
un servicio de rehabilitacin fsica respiratoria?
93. Qu comprende el programa de fisioterapia pulmonar?
94. Cuales son las tcnicas para disminuir la percepcin de la disnea?
95. Cuales son las tcnicas para la reeducacin de patrn respiratorio?
96. Cules son las tcnicas de higiene bronquial?
97. Cules son las tcnicas de ahorro de energa?
98. Es til la realizacin de la caminata de 6 minutos y la de Shuttle?
99. Qu es una prueba de esfuerzo cardiopulmonar?
100. Criterios de referencia y contrarreferencia
101. Cules son los criterios de referencia y contrarreferencia de
primero a segundo nivel de atencin?
102. Cules son los criterios de referencia y contrarreferencia de
segundo a tercer nivel de atencin?

12

3. Aspectos Generales
3.1 Justificacin

La enfermedad pulmonar obstructiva crnica es uno de los problemas en salud
pblica relevantes por su impacto en la mortalidad, discapacidad y calidad de
vida. En los ltimos aos se ha observado un aumento en la incidencia de la
enfermedad la cual se encuentra fuertemente relacionada con el consumo de
tabaco.

Los sntomas son usualmente de curso insidioso, haciendo difcil determinar la
incidencia de la enfermedad.

La prevalencia de EPOC oscila entre el 3.9% al 60.7% (Jimnez R, 2000). Las
discrepancias observadas en los diferentes estudios con relacin a la
estimacin de la prevalencia de la enfermedad se explican por los diferentes
criterios que se han usado para definir la EPOC. Las ms bajas prevalencias
han sido observadas en los estudios en donde se han utilizado los criterios de
GOLD junto con el diagnstico mdico.

Un estudio realizado en UK que midi la funcin de flujo de aire en pacientes
en edades de 18 a 65 aos mostro que alrededor del 10% de los hombres y
11% de las mujeres tuvieron alteracin en la VEF. (Cox B, 1996).

La tasa de mortalidad por EPOC se ha incrementado de 15.2 x 100,000
en1990 en los hombres a 19.8 en el 2000 y de 12.8 x 100,000 (1990) en las
mujeres a 15.7 en el 2000.

La morbilidad por EPOC es alta. Los pacientes con frecuencia necesitan una
gran cantidad de recursos para su atencin en los diferentes niveles.

Se ha estimado en algunos estudios que el promedio de das de estancia
hospitalaria es de 9.1 con una mediana de 6 das. (Damiani M, 1997)Buscar
informacin en Mxico.

3.1.2 Magnitud y trascendencia
Se ha estimado por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en 2000 que
274 millones de personas mueren en el mundo a causa de la EPOC. El nmero
de pacientes hospitalizados por exacerbacin aguda de EPOC es del 13% del
total de admisiones hospitalarias.(Miravitles M et al, 2002)

Se estima que la carga de la enfermedad de la EPOC para el 2020 medida a
travs de los aos de vida perdidos por muerte prematura coloca a la EPOC en
el lugar 10 a nivel mundial. Con relacin a los aos de vida ajustados por
discapacidad esta ocupar el 4 sitio como causa de discapacidad en el sexo
masculino y el 3er en las mujeres en el 2020. (Murray et al. 1996)

13
La gran variabilidad en la atencin de los pacientes con EPOC, as como el
aumento en el nmero de pacientes con exacerbaciones agudas hace
necesario el desarrollo de una gua de prctica clnica con el propsito de
estandarizar el tratamiento y las intervenciones de rehabilitacin, nutricin y
cuidado en los tres niveles de atencin con el objetivo de mejorar la calidad de
la atencin y promover el uso eficiente de los recursos.

3.2 Objetivo de esta Gua
La Gua de Practica Clnica Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad
Pulmonar Obstructiva Crnica Forma parte de las Guas que integrarn el
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se instrumentar a
travs del Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de
acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa
Sectorial de Salud 2007-2012.

La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar
la toma de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la
mejor evidencia disponible.

Esta gua pone a disposicin del personal del 1, 2, y 3er. nivel de atencin,
las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin
de estandarizar las acciones nacionales sobre:

Unificar el diagnstico y manejo integral del paciente con EPOC con base en el
anlisis y sntesis de la mejor evidencia cientfica disponible.

Analizar la mejor evidencia disponible para la atencin de la EPOC
Sintetizar la mejor evidencia la mejor disponible en Dx y Tx de la
EPOC
Identificar los criterios y establecer el proceso para el diagnstico
oportuno de la EPOC.
Brindar al usuario los lineamientos para la etapificacin de la EPOC

Proporcionar al usuario los lineamientos de manejo multidisciplinario con base
en la etapificacin de la EPOC.

Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la
atencin mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y
de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razn de ser de los
servicios de salud.

3.3 Definicin
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es uno de los problemas
en salud pblica relevantes por su impacto en la mortalidad, discapacidad y
calidad de vida.

14
4.Evidencias y Recomendaciones

La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua
corresponde a la informacin obtenida de GPC internacionales, las cuales
fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las recomendaciones
expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin
disponible organizada segn criterios relacionados con las caractersticas
cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las
originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma
numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de
acuerdo a su fortaleza.

Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como
documento base se gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada
una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de evidencia y
recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la
recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y
el ao de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la
informacin como en el ejemplo siguiente:

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
E. La valoracin del riesgo para el
desarrollo de UPP, a travs de la
escala de Braden tiene una capacidad
predictiva superior al juicio clnico del
personal de salud
2++
(GIB, 2007)

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las
evidencias y recomendaciones fueron elaboradas a travs del anlisis de la
informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos clnicos
y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la
evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle
modificada.

Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo
elaborador, se coloc en corchetes la escala utilizada despus del nmero o
letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el nombre del
primer autor y el ao como a continuacin:

E. El zanamivir disminuy la incidencia de
las complicaciones en 30% y el uso
general de antibiticos en 20% en nios
con influenza confirmada
Ia
[E: Shekelle]
Matheson, 2007

Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las
recomendaciones se describen en el Anexo 6.2.

15
Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua

4.1 Prevencin Primaria
4.1.1 Promocin A La Salud
4.1.1.1 Estilo De Vida

Los programas de prevencin para
dejar de fumar tendrn que ser
dirigidos a a todas las edades
mediante campaas comunitarias en
escuelas, radio y televisin, tanto a
nivel local como nacional.

A
GOLD, 2006
Para reducir los riesgos se deben,
aplicar estrictamente las normas
legales, educacin intensiva y
contina sobre los riesgos de
exposicin y el manejo de los
contaminantes y hacer del
conocimiento de los trabajadores
sobre el riesgo de consumo de
tabaco y la exposicin a
contaminacin industrial.
A
CANADIAN THORACIC SOCIETY
FOR MANAGEMENT OF COPD, 2007
R
R
Evidencia
Recomendacin
Buena Prctica
E
R
/R

16
4.2 Prevencin Secundaria
4.2.1 Deteccin
4.2.1.1 Factores de riesgo


El humo del tabaco es el principal
desencadenante para el proceso
inflamatorio en la EPOC.
III
NICE 2004
C
GOLD 2006

Muchas ocupaciones han mostrado
asociacin con el incremento del
riesgo de EPOC, sobretodo la
exposicin a humos industriales y
polvos minerales

C
GOLD 2006

El profesional de la salud deber
realizar un historia clnica completa
que le permita identificar los factores
de riesgo para EPOC como el
tabaquismo, exposicin y manejo de
contaminantes ocupacionales

A
GOLD 2006

En pases en desarrollo el empleo de
carburantes de origen orgnico para
cocinar constituyen riesgo individual
para EPOC
C
GOLD 2006

El empleo de equipos para eliminar
los contaminates y mejor ventilacin
de las reas de cocina disminuyen el
riesgo de desarrollo de EPOC
B
GOLD 2006

La educacin de pacientes con EPOC
es esencial para un buen control de la
enfermedad
1a
Los tpicos que debe incluir un
programa educativo son la
disminucin de la exposicin a
factores de riesgo, dieta, ejercicio,
uso adecuado de los medicamentos,
tratamiento de las exacerbaciones,
reconocer las comorbilidades
1a
E
E
R
E
R
E
R

17

4.2.1.2 Pruebas De Deteccin Especfica


Hasta el momento no existe
evidencia en la literatura ni para
recomendacin de alguna prueba o
mtodo de deteccin como tamizaje
poblacional.

Buena Prctica

4.2.2 Diagnostico
4.2.2.1 Diagnostico Clnico


Los sntomas clnicos no son tiles
de manera aislada para establecer el
diagnstico de EPOC

Buena Prctica
Se podr considerar el diagnstico
en sujetos de ms de 35 aos con
tos crnica, y con factores de riesgo
para EPOC (Tabaquismo) y los
siguientes sntomas
Disnea al ejercicio
Tos crnica
Produccin regular de esputo
Bronquitis frecuente en
invierno
Sibilancias

D
NICE 2004
D
NGC 2004

Buena Prctica

La disnea es el sntoma primario ms
importante en la EPOC
D
NGC 2004

Para evaluar el grado de disnea se
recomienda utilizar la escala de
disnea relacionada al ejercicio de
Medical Council Reserch
(Cuadro 2)
D
NGC 2004, NICE 2004

El diagnstico de EPOC se establece
cuando el VEF1 esta por abajo de 80
% del predicho o si la relacin
VEF1/CVF es menor a 0.7
D
NICE 2004, NGC 2004
/R
/R
R
E
R
E

18

La espirometra debe realizarse en
todo paciente con sospecha y cuadro
clnico de EPOC para confirmar la
presencia de obstruccin de la va
aerea, etapificacin y seguimiento.
D
NGC, NICE
3A
La clasificacin de la severidad se
basa en la medicin del VEF1,
postbroncodilatador, adems en la
existencia de sntomas, atrapamiento
areo, insuficiencia respiratoria,
afectacin sistmica y comorbilidad
asociada

A
SEPAR 2007

Para determinar la gravedad de la
EPOC de manera prctica se
recomienda clasificarla en I leve, II
moderada, III, grave y IV, muy grave

GOLD 2006

4.2.2.2 Pruebas Diagnosticas


La espirometra es imprescindible
para establecer el diagnstico, al
demostrar limitacin del flujo areo
con reversibilidad parcial, valoracin
inicial y seguimiento.
II
COPD-X AUSTRALIAN AND NEW
ZEALAND GUIDELINES

La espirometra forzada se debe
realizar para el diagnstico y
evaluacin de la gravedad de la
obstruccin; sin embargo, la decisin
de manejo posterior se debe
individualizar

3A

El diagnstico de insuficiencia
respiratoria slo se establece con la
Gasometra de Sangre Arterial (GSA)

Buena Prctica

La GSA es necesaria para
determinar la gravedad de la
insuficiencia respiratoria e indicar
oxgeno suplementario en el
domicilio

D
NICE
R
E
R
E
R
/R
R

19

En la mayora de los casos, la
radiografa de trax no proporciona
datos para establecer diagnstico de
EPOC

Buena Prctica

La Rx de trax se debe realizar en
todo enfermo con EPOC, ya que con
esta se identifican comorbilidades o
se excluyen otras patologas

D
NICE

La Tomografa Computada no se
considera un estudio de rutina; sin
embargo debe ser practicada cuando
los sntomas no concuerdan con los
hallazgos en la espirometra, en caso
de anormalidades vistas en la Rx de
trax y en pacientes en protocolo de
ciruga pulmonar (reseccin de bulas,
reduccin de volumen)

Buena Prctica

La DLCO est disminuida en el
Enfisema Pulmonar

D
SEPAR

El tener menor IMC correlaciona con
un menor DLCO

IIB
Thorax

Los pacientes con EP y DLCO menor
de 20% no son candidatos a ciruga
pulmonar

Buena Prctica

La Ecocardiografa es til para
diagnstico de Hipertensin Arterial
Pulmonar (HAP)
D
2007
La ecocadiografa debe ser realizada
en casos especficos de EPOC, para
determinar el grado de HAP cuando
no hay correlacin con el grado de
avance de la enfermedad y para
estudio de comorbilidad cardiaca

D
CANADIAN THORACIC SOCIETY2007

/R
R
/R
E
E
/R
E
R

20

Otros estudios como determinacin
de alfa1 antitripsina, gamagrama
ventilatorio perfusorio y citologa de
esputo deben ser considerados solo
en situaciones especiales

Buena Prctica

4.2.3 Tratamiento
4.2.3.1 Tratamiento Farmacolgico


El tratamiento con broncodilatadores
inhalados en enfermos con EPOC
reduce los sntomas y mejora la
tolerancia al ejercicio
B
SEPAR

La terapia inhalatoria es la va de
eleccin por el tiempo de accin ms
rpido, menor dosis y menos efectos
colaterales
A
GOLD 2006
Los broncodilatadores favorecen el
incremento de la capacidad al
ejercicio sin que necesariamente
haya modificacin de las cifras del
VEF1

A
GOLD 2006

El tratamiento de eleccin inicial en
todas las etapas de la EPOC son los
broncodilatadores de accin corta

A
NGC

En pacientes con EPOC moderado a
grave con exacerbaciones frecuentes
(ms de 2 por ao) al tratamiento con
BDR de accin corta, se debe
agregar los de accin prolongada
D
NICE
En pacientes que permanecen
sintomticos, an con el uso de beta
agonista de accin corta, se debe
intensificar el tratamiento agregando
un anticolinrgico de accin corta o
un broncodilatador de accin
prolongada
A
NICE
A
NGC

/R
E
R
E
R
R
R

21
En pacientes con enfermedad
moderada a grave que permanecen
sintomticos an con el uso de beta
agonista de accin corta, es
preferible agregar un broncodilatador
de accin prolongada para disminuir
la frecuencia de exacerbaciones,
mejorar la tolerancia al ejercicio,
reducir la disnea y mejorar la calidad
de vida
A
NICE
1A
CANADIAN THORACIC SOCIETY2007

Los broncodilatadores -2-Agonistas
de larga duracin, tienen efecto
hasta por 12 hrs. o ms.

A
GOLD 2006

Debido a que su actividad contina
siendo regular durante la noche, en
los enfermos con EPOC estable se
recomiendan los -2- Agonistas de
larga duracin
A
GOLD 2006

Los anticolinrgicos inhalados de
larga duracin bloquean los
receptores M 3, y los de corta
duracin a los receptores M 2, en los
enfermos con EPOC este ltimo
efecto es menos importante.
A
GOLD 2006

En la EPOC, tiene mejor efecto los
broncodilatadores anticolinrgicos
inhalados de larga duracin

A
GOLD 2006

El Tiotropium permanece unido a
receptores muscarnicos por espacio
de 36 hrs, produciendo
brocodilatacin efectiva

B
ATS-ERS 2004
A
GOLD 2006

El Tiotropium se emplea en una sola
dosis diaria con lo que se mantienen
adecuados niveles del medicamento,
favoreciendo la reduccin de las
exacerbaciones graves de la EPOC.
B
ATS-ERS 2004
I
THORACIC SOCIETY OF
AUSTRALIAN & NZ
2007

Las metilxantinas ejercen su
actividad broncodilatadora a dosis
elevadas, por lo que tienen alto
riesgo de toxicidad y se considera
como un tratamiento de segunda
lnea.
C
ATS/ERS 2004

R
E
R
E
R
E
R
E

22

El empleo de metilxantina en el
tratamiento de la EPOC requiere de
determinacin del medicamento en
plasma y por ello se prefiere el uso
de brocodilatadores inhalados.
A
GOLD 2006
A
NICE 2004

El empleo de metilxantina de accin
prolongada puede ser usada bajo
estricta vigilancia de niveles sricos
(5-15g/dL), en aquellos enfermos en
quien se haya agotado la terapia
convencional o quien tiene
incapacidad para la terapia
inhalatoria

Buena Prctica

Los glucocorticoides inhalados en el
tratamiento de la EPOC es
controvertido por el mnimo beneficio
sobre la disminucin de la
declinacin del VEF1

I
THORACIC SOCIETY AUSTRALIAN &
NZ 2007

Los glucocorticoides inhalados estn
indicados en pacientes en los que se
documente buena respuesta cuando
sea EPOC grave y con ms de 2
recadas al ao
A
NGC
A
GOLD
B
NICE

El emplear glucocorticoides orales a
largo plazo puede producir miopata
y debilidad muscular

A
GOLD 2006

Los glucocorticoides orales a largo
plazo no se recomiendan en el
tratamiento de la EPOC estable

A
GOLD 2006
A
NGC

La nica indicacin para usar
esteroide como mantenimiento es
cuando posterior a una
exacerbacin, este no puede ser
suspendido

D
NICE

La combinacin de broncodilatadores
con diferentes mecanismos de
accin y duracin, incrementan su
actividad y disminuyen los efectos
colaterales

A
GOLD 2006
R
/R
E
R
E
R
R
E

23

El empleo de B-2Agonista y
Anticolinrgico inhalados tienen
mejor efecto sobre el VEF1que
cuando se utiliza cada uno de ellos
de forma aislada

A
GOLD 2006

Existen otras combinaciones que
proporcionan mayor efectividad
broncodilatadora, como la asociacin
con glucocorticoides

D
NICE 2004

La combinacin de salmeterol/
fluticasona o formoterol/ budesonida
son efectivos en la mejora del VEF1
en pacientes con EPOC grave

1b
NICE THORAX 2004

Los medicamentos combinados
debern suspenderse si no hay
beneficio despus de 4 semanas de
tratamiento

D
NICE 2004

La vacuna antiinfluenza puede
reducir la morbilidad y mortalidad de
los enfermos con EPOC hasta en 50
% de los casos

A
GOLD 2006

Las vacuna antiinfluenza est
indicada en todos los enfermos con
EPOC

A
GOLD 2006

La vacuna antineumocccica reduce
en un 43% en el nmero de
hospitalizaciones y un 29% del
nmero de muertes por todas las
causas

2A
Thorax

La combinacin de vacuna
antiinfluenza con antineumocccica
disminuye un 63% del riesgo de
hospitalizacin por neumona y un
81% del riesgo de muerte
2B
NICE Thorax
R
E
E
R
E
R
E
E

24

La vacuna antineumocccica debe
aplicarse en todos los pacientes de
EPOC cuando menos una vez en su
vida

3C
Canadiense

El empleo de antibiticos
profilcticos en la EPOC, no ha
demostrado que disminuya la
frecuencia de las exacerbaciones
infecciosas
A
GOLD 2006

No se recomienda el uso profilctico
de antibiticos en la EPOC.
A
GOLD

E. La tos es un sntoma molesto,
pero es un mecanismo de defensa
importante en portadores de EPOC.
D
GOLD 2006

Los antitusgenos no deben ser
empleados en el enfermo con EPOC
estable

D
NICE 2004

La terapia con mucolticos en la
EPOC ha sido controvertida debido a
que la eficacia no ha sido
demostrada.
B
GOLD 2006

No se ha demostrado mejora en las
pruebas de funcin pulmonar con el
uso de mucolticos.
1A
NICE Thorax
La terapia con mucolticos en la
EPOC deber ser evaluada de
manera individual en pacientes con
tos crnica productora de esputo
viscoso, adherente, de difcil
expectoracin y que muestre
evidencia de mejora sintomtica con
su empleo.

B
NICE 2004
R
E
R
E
R
E
E
R

25

El uso de inmunomoduladores en la
EPOC ha mostrado que disminuye la
gravedad y frecuencia de las
exacerbaciones.
D
GOLD 2006

Se requiere de ms estudios a largo
plazo para conocer los efectos de
este tratamiento por lo que no se
recomienda.
A
NICE 2004

4.2.3.2 Tratamiento No Farmacolgico


El empleo del Oxgeno suplementario
aumenta la supervivencia, mejora la
tolerancia al ejercicio, el sueo y la
capacidad intelectual, en enfermos
con EPOC estado IV
1+ +
ATS/ERS 2004

El empleo de oxgeno a largo plazo
se debe indicar por ms de 15 hrs. al
da para prevenir la hipertensin
arterial pulmonar
B
GOLD 2006

El oxgeno a largo plazo en domicilio
se indica cuando la PaO2 < 55
mmhg o SaO2 < 88%

B
GOLD 2006
A
SEPAR 2007

En caso de que la PaO2 sea entre 56
a 60 mmhg o la SaO2 sea mas de
88% se indica oxgeno cuando hay
poliglobula (HTO ms de 55%), cor
pulmonale, o HAP.
D
GOLD 2006
A
NICE 2004
A
SEPAR 2007
Se puede utilizar oxgeno
ambulatorio en caso de > PaO2 de >
60 mmhg o SaO de >90% o ms con
desaturacin durante el ejercicio o
durante el sueo cuando
permanezcan con SaO2 menor de
90%
D
GOLD 2006
D
SEPAR 2007
D
NICE 2004
E
R
E
R
R
R
R

26

La ventilacin mecnica no invasiva
(VMNI) disminuye la retencin de
bixido de carbono.
A
GOLD 2006

La VMNI debe emplearse en casos
seleccionados de enfermos con
EPOC estado IV.
B
GOLD 2006

La VMNI, combinada con oxgeno a
largo plazo est indicada en casos
seleccionados de enfermos con
hipercapnia importante.
B
GOLD 2006

La descompresin pulmonar por
medio de reseccin de una bula
gigante, mejora la funcin
respiratoria y disminuye la disnea.
1 + +
ATS/ERS 2004

La bulectoma est indicada cuando
el Enfisema Pulmonar es
heterogneo, predomina en lbulos
superiores y la rehabilitacin no ha
mejorado la capacidad de realizar el
ejercicio

B
ATS/ERS

La ciruga de reduccin de volumen
disminuye la hiperinflacin y mejora
el flujo espiratorio, al hacer eficiente
la funcin de los msculos
respiratorios.

Buena Prctica

La ciruga de reduccin de volumen
pulmonar est indicada en enfermos
con enfisema predominante de
lbulos superiores, bilateral baja
capacidad al ejercicio.

Buena Prctica
El Transplante Pulmonar aporta
mejora de la funcin pulmonar ,
capacidad al ejercicio, calidad de
vida, sin embargo solo un selecto
nmero de enfermo son cadidatos a
este proceso

Buena Prctica
E
R
R
E
R
/R
/R
/R

27
Est indicado cuando el VEF1 < 35%
del predicho, PaO2 < 55 mmHg,
PaCO2 >50 mmHg e HAP
secundaria en pacientes selectos

Buena Prctica

4.2.3.3 Tratamiento De Las Exacerbaciones


La causa ms comn de las
exacerbaciones es la infeccin y
contaminacin ambiental; en una
tercera parte de las exacerbaciones
graves no se identifica
B
GOLD 2006
Los beta2 agonistas inhalados (con o
sin anticolinrgicos) y los
grucocorticoides sistmicos son
efectivos en el tratamiento

A
GOLD2006

Los pacientes con signos de infeccin
pueden beneficiarse con antibiticos

B
GOLD 2006

La VMNI mejora el equilibrio cido
base, frecuencia respiratoria, disnea,
disminuye la estancia hospitalaria, la
necesidad de intubacin orotraqueal y
la mortalidad.

A
GOLD 2006

Dentro del manejo hospitalario debe
considerarse el uso de
glucocorticoides.

A
GOLD 2006

El hospital en casa y esquemas de
alta asistida son seguros y efectivos
como alternativa para tratamiento de
la exacerbacin en pacientes que
pudieran requerir hospitalizacin.

A
NICE 2004

El manejo en domicilio de las
exacerbaciones incluye incremento
de dosis y/o frecuencia de
broncodilatador de corta accin,
especficamente beta 2 agonistas.
A
GOLD 2006
E
R
/R
E
E
E
E
R

28

Pueden usarse tanto nebulizadores e
inhaladores manuales en las
exacerbaciones

A
NICE 2004

Los glucocorticoides sistmicos son
benficos en el manejo de las
exacerbaciones, al disminuir el
tiempo de recuperacin, la funcin
pulmonar y la hipoxemia, as como
disminuir el riesgo de recada
temprana, falla del tratamiento y la
estancia hospitalaria.

A
GOLD 2006

Se recomienda una dosis de
prednisolona de 30 a 40 mg diarios
por 7 a 10 das.

C
(GOLD)

En ausencia de contraindicaciones
significativas, los corticosteroides
orales deben usarse adems de otras
terapias en pacientes ingresados a
hospitalizacin por exacerbacin.
A
NICE 2004

En ausencia de contraindicaciones
significativas, los corticosteroides
orales deben ser indicados en
pacientes manejados en la
comunidad con incremento en la
disnea que interfiera con actividades
de la vida diaria.
B
NICE2004

Se recomienda un curso de
tratamiento con esteroide de 14 dias,
ya que tratamientos mas prolongadas
no tienen mayor beneficio

A
NICE 2004

Los antibiticos en la exacerbacin
deben ser dados cuando la
exacerbacin tiene los tres sntomas
cardinales: Incremento de la disnea,
volumen del esputo as como la
purulencia.

B
GOLD 2006
R
R
R
R
R
E
R

29

Tambin se debe considerar el uso
de antibiticos si uno de los sntomas
cardinales es aumento de la
purulencia del esputo, o si requiere
de ventilacin mecnica
C
GOLD 2006
B
GOLD 2006

Deben usarse antibiticos en los
pacientes con exacerbaciones y con
historia de esputo purulento.
A
NICE 2004

Los pacientes con exacerbaciones sin
esputo purulento no requieren
antibitico a menos de que haya
evidencia de ocupacin alveolar en la
Rx de trax o signos de neumona.
B
NICE 2004

El tratamiento con antibiticos debe
ser dado por 3 a 7 das.
D
GOLD 2006

El tratamiento con antibiticos debe
ser dado durante 10 das.

Buena Prctica

Si es necesario, debe suministrarse
oxgeno para mantener saturacin
por arriba de 88%

C
NICE 2004

4.2.3.4 Recomendaciones Para Ventilacin Mecnica En Las Exacerbaciones


La Ventilacin mecnica esta
indicada cuando a pesar del
tratamiento farmacolgico y de
oxigenoterapia el paciente sigue
presentando un pH < 7,35

A
SEPAR 2007.
A
NGC 2004
R
R
R
R
R
R
/R

30

La Ventilacin Mecnica No Invasiva
(VMNI) comparada con el tratamiento
mdico habitual disminuye la
mortalidad.
I a
NICE 2004
A
GOLD 2006

La VMNI comparada con el
tratamiento habitual disminuye la
necesidad de ventilacin mecnica.
I a
NICE 2004

tratamiento mdico habitual mejora
en la primera hora el pH, la PaCO2 y
la frecuencia respiratoria.
I a
NICE 2004
A
GOLD 2006

tratamiento mdico habitual tiene
menos complicaciones,
principalmente neumona asociada a
ventilador.

I a
NICE 2004

tratamiento mdico habitual
disminuye la duracin de la estancia
hospitalaria.

I a
NICE 2004
A
GOLD 2006

Los beneficios de la VMNI son
iguales independientemente de la
edad.
IV
NICE 2004.

La VMNI debe manejarse en la
Unidad de Cuidados Intensivos.
III

La VMNI es el tratamiento de eleccin
cuando persiste la insuficiencia
respiratoria hipercpnica durante las
exacerbaciones, a pesar de
tratamiento mdico ptimo.
A
NICE 2004.

La VMNI debe ser aplicada por
personal entrenado, con experiencia
en su uso y conciente de sus
limitaciones.
D.
NGC 2004.
R
R
E
E
E
E
E
E
E

31

Cuando se inicie la VMNI debe
tenerse un claro plan en caso de
deterioro del paciente y de las
posibilidades de manejo agregado.

D
NGC 2004.

El mejor resultado de la VMNI se
obtiene combinando CPAP y VSP

Buena Prctica
Evid

Debe contarse con el equipo e
interfases adecuadas para asegurar
el xito en la aplicacin de la VMNI.

Buena Prctica
Los parmetros iniciales deben ser
los menos molestos para el paciente,
es posible iniciar con Presin Positiva
Espiratoria (EPAP) de 4 cm de H2O y
Presin Positiva Inspiratoria (IPAP) 5
cm. arriba (9 cm de H2O total).

Buena Prctica
Se debe hacer el ajuste de los
parmetros del ventilador en los
primeros 15 minutos de colocado el
VMNI.

Buena Prctica

Los objetivos de la VMNI debe ser
disminuir la sobre carga de trabajo
respiratorio, se debe titular el EPAP
hasta que cada esfuerzo inspiratorio
del paciente desencadene flujo por
parte de la mquina.

Buena Prctica

El IPAP se debe ajustar para que
alcance un Volumen corriente (Vt) de
7-8 ml /Kg peso ideal del paciente.

Buena Prctica

Debido a que es un modo
espontneo debe ser todos los
esfuerzos desencadenados por el
paciente, no tiene utilidad programar
ciclos inspiratorios por parte del
ventilador.

Buena Prctica
R
/R
/R
/R
/R
/R
/R
/R

32

Los valores de FEV1, ni la edad
influyen de manera aislada en la toma
de decisin de intubar a los pacientes
con exacerbacin de su EPOC

D
NICE 2004.

La decisin para intubar un paciente
con EPOC es difcil y no existen
criterios definitivos, pero debe
considerarse el estado funcional
previo, su IMC, requerimientos de
oxgeno en condiciones estables,
comorbilidades e ingresos previos a
UCI.
IV
NICE 2004.

El tiempo promedio de duracin de la
VM para pacientes con EPOC vara
de 51 a 9 das.
III
NICE 2004.

La duracin del retiro de la VM es
similar para EPOC y SIRA.
III
NICE 2004.

El tiempo promedio de estancia en
UCI para pacientes con EPOC es de
1.2 das vs 24.5 das para pacientes
con SIRA. El tiempo promedio de
estancia hospitalaria para pacientes
con EPOC es de 22 das
III
NICE 2004.

La mortalidad en los pacientes con
EPOC y VM se estima del 22 %
III
NICE 2004.

La mortalidad es menor en aquellos
pacientes con EPOC que duran < 72
hrs en VM, se incrementa para
quienes duran > 72 hrs de VM,, tiene
antecedente de episodios previos que
requirieron VM y quienes falla el
intento de extubacin.

III
NICE 2004.

La VMNI puede utilizarse
exitosamente para disminuir el tiempo
de ventilacin mecnica

I b
NICE 2004. E
E
E
E
E
E
E
R

33

Es preferible el mtodo de VSP para
el retiro de la VM que las pruebas
seriadas de tolerancia en pieza T
durante 2 hrs.

Buena Prctica

Puede considerarse el uso de la
VMNI en pacientes quien es difcil el
retiro de la VM.
A.
NICE 2004.

Buena Prctica

4.2.3.5 Recomendaciones Para Rehabilitacin


La rehabilitacin pulmonar mejora la
capacidad de ejercicio y reduce la
percepcin de la disnea
A
SEPAR-ALAT 2007
GOLD 2006
COPD 2007
1A
AACPR 2007
2004

La rehabilitacin pulmonar debe ser
aplicada a todo paciente con EPOC,
quien tras un tratamiento optimizado
sigue estando limitado en sus
actividades por la disnea.
A
NICE 2004
SEPAR-ALAT 2007
NGC 2004

La disminucin en el ndice de masa
corporal es un factor de riesgo
independiente para mortalidad en
EPOC

A
GOLD 2006

La RP en su proceso debe incorporar
programas de entrenamiento fsico,
sesiones de educacin, intervencin
por parte de nutricin y apoyo
psicosocial

A
NGC 2004
NICE 2004
1B
AACPR 2007

La RP disminuye el nmero de
hospitalizaciones y das de
hospitalizacin
A
GOLD 2006
B
SEPAR-ALAT 2007
2B
AACPR 2007
/R
/R
E
R
E
E
E

34

La RP disminuye la ansiedad y la
depresin asociados con la EPOC
A
GOLD 2006
1A
AACPR 2007

La RP mejora la calidad de vida
relacionada a la salud
A
GOLD 2006
SEPAR 2007
1A
AACPR 2007
2004

Los programas de rehabilitacin
pulmonar que incluyen ejercicio y
entrenamiento de las extremidades
son los ms efectivos.
A
SEPAR-ALAT 2007

Los programas de entrenamiento
ms habituales (aerbico o de
resistencia)pueden complementarse
o sustituirse por los programas de
entrenamiento de fuerza o mixtos,
que aportan resultados similares en
trminos de sntomas y calidad de
vida
A
SEPAR-ALAT 2007

Los programas de acondicionamiento
con fuerza y resistencia para
miembros superiores mejoran su
funcin.
B
GOLD 2006

La RP mejora la sobrevida
B
GOLD 2006

La continuacin del programa de
rehabilitacin en domicilio permite
que los beneficios se preserven.
B
SEPAR-ALAT 2007
GOLD 2006

Los beneficios del ejercicio persisten
an despus de finalizado el
programa de acondicionamiento
hasta un promedio de 6 meses
B
GOLD 2006
E
E
E
E
E
E
E
E

35

La aplicacin de programas
domiciliarios de mantenimiento son
una alternativa vlida a la
rehabilitacin pulmonar realizada en
el hospital desde las fases iniciales
de la enfermedad.
B
SEPAR-ALAT 2007

Un programa de acondicionamiento
debe ser mnimo de 6 semanas, los
de mayor duracin dan mejores
resultados.
B
GOLD 2006
2C
AACPR 2007
Los pacientes que se encuentran en
programas de RP, que continan
fumando muy probablemente no
completarn el programa en
comparacin a aquellos pacientes
que ya no fuman.

B
GOLD 2006

Un programa de 6 a 12 semanas de
acondicionamiento produce
beneficios que pueden desaparecer
a los 12 a 18 meses, si no hay
continuidad
1A
AACPR 2007

El entrenamiento de los msculos
respiratorios es benfico cuando se
combina con ejercicio para
extremidades.
C
GOLD 2006

La intervencin psicosocial integrada
al programa de RP mejora el apego.
C
GOLD 2006

La educacin y ejercicio dan mayor
beneficio cuando se realizan en
grupo.
D
GOLD 2006

Un programa de ejercicio para
extremidades inferiores es un
componente obligatorio dentro de
rehabilitacin pulmonar
1 A
AACPR 2007

R
R
E
E
E
R
R
E

36

Existen beneficios psicosociales
despus de un programa de
rehabilitacin pulmonar en pacientes
con EPOC.
2B
AACPR 2007

Los programas de ejercicio para
extremidades inferiores de alta
intensidad producen mayores
beneficios fisiolgicos que los de
baja intensidad.
1B
AACPR 2007

Los programas de ejercicio de baja y
alta intensidad producen beneficios
clnicos
1A
AACPR 2007

En los programas de rehabilitacin
pulmonar, la modalidad de
entrenamiento con peso incrementan
la fuerza y masa muscular
1A
AACPR 2007

La evidencia cientfica actual no
avala el uso de agentes anablicos
de forma rutinaria en pacientes con
EPOC
2C
AACPR 2007

En los programas de rehabilitacin
pulmonar se deben incluir sesiones
de educacin
1B
AACPR 2007

4.3 Criterios de Referencia y Contrarreferencia
4.3.1 Referencia Al Segundo Nivel De Atencion
4.3.1.2 Referencia Al Tercer Nivel De Atencin


La difusin de medidas para la
prevencin de la exposicin a
factores de riesgo de la poblacin
debe hacerse sobretodo en el primer
nivel de atencin
A
GOLD 2006
E
E
E
E
E
R
E

37
Es necesario aumentar la educacin
en el personal de la salud para
mejorar la capacidad tcnico mdica
en el diagnstico y tratamiento de la
EPOC, tanto a nivel local como
nacional
B
GOLD 2006
Enfermos que tengan exposicin a
factores de riesgo y sntomas
respiratorios de disnea, tos, aumento
de la expectoracin son los
candidatos a envo a un segundo
nivel de atencin
2 +

Los estudios mnimos necesarios
para referencia a espirometra son la
telerradiografa de trax, Bh, ECG y
GSA
D
El 25% de las personas de >65 aos
tienen dos o ms comorbilidades,
sta situacin modifica el impacto de
la EPOC sobre su estado de salud y
la gravedad de los sntomas no
corresponde con la severidad de la
obstruccin, por ello es necesaria una
evaluacin ms detallada
C
GOLD 2006
Los enfermos con dos o ms
comorbilidades deben ser evaluados
por el especialista en segundo nivel

Buena Prctica
Los enfermos con difcil control en
segundo nivel de atencin debern
ser enviados a tercer nivel.

Buena Prctica

Cuando hay declinacin acelerada
del VEF1, en un perodo de 1 a 2
aos, cuando la EPOC se presenta
en personas jvenes o los que
candidatos a ciruga, requieren
valoracin por alta especialidad

Buena Prctica
Los pacientes con declinacin
acelerada de los valores del VEF1, en
un perodo de 1 a 2 aos, cuando la
obstruccin de la va area es en
personas jvenes, o necesitan
ciruga debern ser enviado al Tercer
Nivel de atencin
B
2007
R
E
R
E
/R
/R
/R
R

38

4.4 Vigilancia y seguimiento
4.4.1 Seguimiento de los pacientes en primer y segundo nivel de atencin


Ver Cuadro XI

Buena Prctica

/R

39

Algoritmos
Algoritmo 1. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Deteccin y Diagnstico

PACIENTE ACUDE A
ATENCIN INICIAL
Identificacin de
factores de riesgo
con la historia
clnica
Factores de
riesgo:
1.Tabaquismo
2. Exposicin
humo de lea/
carbn
3. Exposicin
laboral(carbur
os)
4. Edad =40
aos
Realizar deteccin
oportuna en un
ao
Educacin para la
salud. Programa
de prevencin de
tabaco
Buscar
Disnea
Presencia de cianosis
Insuflacin torcica
Auscultacin: sibilancias, roncus en
la inspiracin forzada y disminucin
del murmullo vesicular
En pacientes avanzados: Prdida de
peso y de masa muscular, cianosis
central, edema perifrico y signos de
sobrecarga ventricular derecha
Anamnesis y
exploracin fsica
del padecimiento
Buscar sntomas de:
Tos crnicade ms de 3
meses por 2 aos
consecutivos ( ver cuadro
1)
Produccin regular de
esputo
Disnea (ver cuadro 2)
Solicita pruebas
especificas
Pruebas de funcin
respiratoria:
Pletismografia y/o
espirometra con prueba
de broncodilatador
Gasometra en Sangre
arterial
Pulsioximetra
2o. Nivel verifica
factores de riesgo
y evala
examenes
Evala:
Insuflacin torcica
Presencia de eritrocitosis
Sobrecarga Ventricular
derecha
Descartar
asma.evaluar en la
marcha-Pac que no se
normalizan-?
Evala al paciente con
exmenes
Hace diagnstico
diferencial (ver tabla de
diagnstico diferencial )
1
2
3
4
5
7
8
Refiere a
interconsulta a
segundo nivel
medicina interna o
neumologa con
exmenes
6
Variacin en el
FEV1>400 ml (ms
del 20%)
EPOC
Pasa a
Algoritmo de
manejo
Examenes
para envo
a 2o.nivel:
Rx PA de
Trax
EKG
BH
No
Si
Factores de riesgo
Mas
Sntomas y/o
Signos
Tiene
factores de
riesgo?
No
SI

40

Algoritmo 2.
Enfermedad
pulmonar
obstructiva
crnica.
Manejo Mdico MANEJO DEL
PACIENTE CON
DIAGNSTICO DE
EPOC
Estadificacin en
segundo nivel
(EI,EII,EIII,EIV)
Medidas preventivas:
Suspender tabaquismo
Medidas higinico-dietticas
Control de peso
Rehabilitacin (Ver algoritmo)
Continua bajo
vigilancia del
Mdico Familiar
Preescripcin de
medidas
preventivas.
Tratamiento
especifico .
Envo a valoracin
2o. Nivel de
acuerdo a estadio
(ver cuadro )
Valoracin clnica
y solicitud de
exmenes
complementarios
Valoracin neumologa
tercer nivel
Pruebas de funcin
respiratoria completas
Gamagrama
Ecocardiograma
Descartar ABPA
Cateterismo
Tomografa
Estudios de sueo
9
10
13
14
Control en 2o. Nivel
Manejo farmacolgico y
no farmacolgico (ver
cuadro de tratamiento)
Regresa
algoritmo 1
Existe Mejora
o estabilidad?
Continua bajo
vigilancia del
Mdico Familiar
si
no
Ver algoritmo de
manejo
exacerbaciones
Tratamiento
especfico
Cor Pulmonale
Tromboembolia pulmonar
SAOS
ABPA
Otros
Envo a tercer
nivel
Paciente
estable ?
No
Si
Continua manejo en
tercer nivel
Continua manejo
en 2o. nivel
Tiene criterios
de
exacerbacin?
si
no
10
12
12
Tiene criterios
de
exacerbacin?
Tiene criterios
de
exacerbacin?
Si
No
Ver algoritmo de
manejo
exacerbaciones
11
15
Pasa a
algoritmo
exacerbacin
Si
No
Si No
Pasa a
algoritmo
exacerbaciones
El paciente se
encuentra
estable?

41

Algoritmo 3. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Manejo de las exacerbaciones

Criterios de exacerbacin de la EPOC.
Establecer gravedad de la
exacerbacin.
Exacerbacin grave o
EPOC estadio IV
Manejo
ambulatorio.
Manejo hospitalario.
SI
NO
Forma de Referencia-
Contrareferencia
Diagnstico
diferencial?
NO
Manejo especfico SI
Valora Urgencias
2 nivel.
Enviar a
valoracin en
urgencias 2 nivel.
NO
Mejora en 24 a 48 hr.
Continua control en
nivel establecido.
SI
Manejo
hospitalario de
exacerbaciones
Regresa a
algoritmo
manejo
Aumento de la disnea,
aumento de la produccin
de esputo o cambio de su
aspecto, aumento de la
frecuencia de la tos
Exploracin fsica
Semiologa
Toma de gases arteriales
Biometra hemtica
completa
QS completa
Electrlitos sricos
Rx de trax
Cultivos
Insuficiencia
cardiaca,
cardiopatia
isquemica, etc.
Signos de gravedad.
Musculos accesorios.
Movimiento abdominal
paradjico,
Etc...
Optimizar
broncodilatatores.
Si es causa infecciosa
de acuerdo a criterios,
iniciar antibiticos.

42

Algoritmo 4. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Manejo hospitalario de las exacerbaciones
Manejo hospitalario.
Buscar causa y
tratar.
Causa
infecciosa?
Reesquematizar
antibiticos de
acuerdo a
posibles agentes.
NO SI
Esteroides,
broncodilatadores, oxgeno
suplementario, prevencin de
embolismo,
MEJORIA?
Revalorar Causa
de exacerbacin y
continuar
tratamiento
NO
Insuficiencia
respiratoria
grave?
NO
Iniciar VM.
Si
No
MANEJO EN UCI
Mejoria del
paciente?
Iniciar VM invasiva
Solicita IC a UCI
Criterios para intubacin?
VMNI
No Si
SI
CONTINUAR
TRATAMIENTO
DE LA
EXACERBACION.
SI
Valoracin por
Rehabilitacin
pulmonar
Estable
No
Si
ALTA A DOMICILIO Y
CONTINUAR
TRATAMIENTO EN NIVEL
DE ATENCIN PREVIO.
Ver algoritmo
de
rehabilitacin
Mejora?
Si
No
Contraindicacione
s para VMni?
Si
No
Toma de cultivos
para reajuste de
antibiticos en 48 hrs
Mal apego a tratamiento.
Neumotrax.
TEP.
Cor pulmonale
descompensado .
SAOS.
Datos clnicos y
de gasometra
Manejo
hospitalario de
exacerbaciones
Exacerbacin grave , paciente
que no mejora en domicilio,
EPOC Estadio IV
Algoritmo
Manejo en
UCI
Algoritmo
VM

43

Algoritmo 5. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Ventilacin mecnica en la exacerbacin

I n i c i a r V M .
N O
M A N E J O E N U C I
I n i c i a r V M i n v a s i v a
S o l i c i t a I C a U C I
P a c i e n t e c o n i n s u f i c i e n c i a r e s p i r a t o r i a
g r a v e .
C r i t e r i o s p a r a i n t u b a c i n ?
V M N I
N o
S i
D a t o s c l n i c o s y
d e g a s o m e t r a
M a n e j o e n
h o s p i t a l i z a c i n .
R e c a d a
S i
N o
E g r e s o a d o m i c i l i o
M e j o r a e l
p a c i e n t e ?
S i
A l g o r i t m
o V M
A l g o r i t m o
m a n e j o
e n U C I

44

Algoritmo 6. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Valoracin para rehabilitacin
VALORACIN PARA
REHABILITACIN EN EPOC
Valoracin
Rehabilitacin y fisioterapia pulmonar
Ejercicios
respiratorios
Programa de
Acondicionamiento
Tcnicas de Higiene
Bronquial
Calidad de Vida.
Ejercicio Submximo
Ejercicio Mximo
Ver cuadros.
(Debe incluir Cuestionarios
CV, Caminata 6 minutos y
Shuttle y PECP)
Patrn
respiratorio
Costobasal
Diafragmtico
ELP/TLF
Msculos
respiratorios
Msculos de MsSs
Msculos de MsIs
Drenaje Postural
Vibracin manual
ELTGOTL
Tcnicas de tos

45

Algoritmo 7. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Rehabilitacin ambulatoria

REHABILITACIN DEL
PACIENTE AMBULATORIO
EPOC
Disnea
Fatiga
Tos
Expectoracin
Fisioterapia
pulmonar
O2 suplementario
Prueba de caminata de 6 minutos
Prueba de caminata Shuttle
PECP (para GOLD III y IV)
Cuestionarios de calidad de vida
O2 suplementario
Fisioterapia pulmonar
Programa de acondicionamiento
(36 sesiones)
Musc. Respiratorios
Musc de MsSs
Musc. De MsIs
Seguimiento
GOLD I, II
Desaturacin (>88%)
Disnea y Fatiga
No Si
GOLD III,
IV
Si

46

Algoritmo 8. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Manejo de la rehabilitacin en hospitalizacin
Patrn respiratorio
-ELP/TLF
- Tcnicas de ahorro de energa
para ADVH
- Drenaje postural
- Vibracin manual
- Drenaje autgeno
- ELTGOTL
- Tcnicas de tos
Valora
Reeducacin y fortalecimiento
MANEJO DE LA
REHABILITACIN EN
HOSPITALIZACIN
Tos
Expectoracin
Uso de msculos
accesorios y
disnea
Fuerza de
msculos
perifricos

47

Algoritmo 9. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Manejo de la Rehabilitacin en UCI
Sedado No Si
Inestable
Si No
Medidas generales
(ver tabla)
Medidas generales mas Drenaje
postural
Vibracin manual
Re-educacin y
fortalecimiento
Medidas de higiene
bronquial
Re-educacin y
fortalecimiento
MANEJO DE
REHABILITACIN EN LA
UCI
Valorar
Debilidad de
msculos
respiratorios
Debilidad de
msculos
respiratorios
Manejo de
secresiones

48

Algoritmo 10. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Manejo en Terapia Intensiva.

MANEJO EN TERAPIA
INTENSIVA
Intubado?
Evaluar mecnica
pulmonar y taller
de gases inicial y
ajuste optimo del
ventilador.
Mantener
sedacin leve y
analgesia ptima
Solicitar IC a las
24 hrs de ingreso
por nutricin y
rehabilitacin
Manejo de
rehabilitacin
en UCI (ver
proceso)
Manejo por
Nutricin en
UCI (ver
proceso).
Mejora?
Iniciar retiro de
sedacin y
protocolo de retiro
de la VM
Evaluacin clnica
diaria, mecnica
pulmonar, taller de
gases.
Ajuste de
parmetros de
VMni
Evaluar a las 2 hrs
del ajuste
Datos de
insuficiencia
respiratoria grave
no compensada?
Sedar, intubar e
iniciar VM
convencional
Solicitar IC por
nutricin y
rehabilitacin
Manejo de
rehabilitacin
en UCI (ver
proceso)
Manejo por
Nutricin en
UCI (ver
proceso).
Evaluacin diaria
del estado clnico
y del intercambio
de gaseso.
Deterioro clnico o
del intercambio de
gases?
Retiro progresivo
de la VMni
Evaluar uso
nocturno de VMni
Alta a
hospitalizacin
(ver algoritmo de
manejo)
Dificultad
para el retiro
de la VM?
SI NO
SI
NO
SI
SI
NO
NO
NO
Programa de
manejo ventilacin
prolongada
MHE
21 dias o
ms de VM
Si No
Evaluar causa y
corregir
Criterios
para VMNI?
Si No
Extubar e iniciar
VMNI
Extubar
Regresa
Manejo
hospitalario
exacerbacion
es
Regresa
algoritmo
VM
Si

49

5. Definiciones operativas

EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica.
EP: Enfermedad Pulmonar.
PFR: Pruebas de Funcin Respiratoria.
Espirometra:
Pletismografa:
VEF1: Volumen Espirado Forzado en el 1er segundo.
CVF: Capacidad Vital Forzada.
VR: Volumen Residual.
CPT: Capacidad Pulmonar Total.
HAP: Hipertensin Arterial Pulmonar.
Distensibilidad.
Resistencia.
Difusin
DLCO: Difusin Pulmonar de Monxido de carbono.
Pimax: Presin Inspiratoria Mxima.
Pemax: Presin Espiratoria Mxima.
PaO2: Presin arterial de oxgeno.
PaCO2: Presin arterial de CO2.
PAO2: Presin alveolar de oxgeno.
pH: Potencial Hidrgeno.
SaO2: Saturacin arterial de Oxgeno.
Rx: Radiografa.
VM: Ventilacin Mecnica.
VMNI: Ventilacin Mecnica No Invasiva.
VI: Ventilacin Invasiva.
CPAP: Del ingls Presin Positiva Contnua de la Va Area.
VSP: Ventilacin con Soporte por Presin.
IPAP: Del ingls Presin Inspiratoria Positiva en la Va Area
EPAP: Del ingls Presin Espiratoria Positiva de la Va Area.
IMC: ndice de Masa Corporal.
RP: Rehabilitacin Pulmonar.
Pruebas de Funcin respiratoria.
Rehabilitacin Pulmonar: Un programa multidisciplinario de cuidados para
pacientes con discapacidad respiratoria crnica que es tolerado de forma
individua y diseado para optimizar la autonoma en las actividades fsicas y
sociales del paciente.
Calidad de vida (CV): Se refiere a la satisfaccin con la vida que un individuo
tiene en los dominios que l considera importantes, tales como la satisfaccin
con el trabajo, la seguridad financiera, la interaccin social y con la familia, as
como la realizacin espiritual.
CERC: Cuestionario de Enfermedades Respiratorias Crnicas. Evala la
funcin fsica (disnea y la fatiga), funcin emocional (ansiedad, depresin,
sensacin de control sobre la enfermedad)

50

CUESTIONARIO RESPIRATORIO DE ST GEORGE:

Los dominios que evala son: Sntomas, Actividad, Impacto
Los dominios que evala son: funcin fsica, rol fsico, dolor corporal, funcin
social, rol emocional, salud general, vitalidad, salud mental.
Prueba de esfuerzo cardiopulmonar: prueba de ejercicio o esfuerzo mximo
Prueba de caminata 6 minutos: Prueba que permite valorar: tolerancia al
ejercicio submaximo, necesidad de oxgeno suplementario en ejercicio,
respuesta al tratamiento rehabilitatorio, mdico-quirrgico y en trasplante
pulmonar.
Wmax: potencia o carga mxima
VO2max: consumo mximo de oxgeno
WO2peak: Consumo pico de oxgeno
VCO2: produccin de bixido de carbono
Ejercicio mximo: ejercicio realizado a una carga de trabajo de ms del 60%
de la carga mxima
Ejercicio submximo: ejercicio realizado a menos del 60% de la carga
mxima
PimaxVR: Presin inspiratoria mxima volumen residual
PimaxCFR: Presin inspiratoria mxima a capacidad residual funcional
Pemax: Presin espiratoria mxima
Pico flujo de tos:

51

6. Anexos

En la elaboracin de esta gua hemos empleado una metodologa mixta de
adaptacin-adopcin. El grupo de trabajo se conformo por profesionales de la
salud adscritos al primero, segundo y tercer nivel de atencin, con especialidad
en: Medicina Familiar, Neumologa, Rehabilitacin Fsica, Cuidados del
Enfermo en estado Crtico y formacin en Metodologa de la Investigacin y
Epidemiologa Clnica.

El grupo de trabajo seleccion las Guas de Prctica Clnica (GPC) con los
siguientes criterios:
1. Idioma ingls y espaol
2. Metodologa de medicina basada en la evidencia
3. Consistencia y claridad en las recomendaciones
4. Publicacin reciente
5. Libre acceso

Se encontraron 14 GPC las cuales fueron evaluadas con el instrumento
AGREE por tres de los integrantes del grupo. Se elabor una matriz de
ponderacin de acuerdo a los criterios del AGREE y se seleccionaron las GPC
con mayor puntuacin (Cuadro 1, Grfica 1,).

Las guas seleccionadas fueron:
1. Gua de Prctica Clnica de Diagnstico y Tratamiento de la EPOC,
SEPAR, 2007
2. NICE 2004
3. American Thoracic Society. Standars for the Diagnosis and Management
of Patients with COPD. 2004
4. GOLD 2006
5. Canadian Thoracic Society 2007
6. AACPR 2007

52

CUADRO I. EVALUACIN DE LAS GPC CON AGREE

GPC
Alcance
y
objetivos
Participacin de los
implicados
Rigor en la
elaboracin
Claridad en la
presentacin
Aplicabilidad
Independencia
editorial
MBE Galicia 0.30 0.17 0.30 0.75 0.26 0.89
Separ 0.78 0.50 0.59 0.83 0.30 0.94
Alberta 0.59 0.28 0.30 0.58 0.11 0.17
Canadiense 0.67 0.47 0.67 0.75 0.3 0.61
Columbia
Britanica
0.74 0.28 0.17 0.69 0.22
0.50
GOLD 0.96 0.56 0.81 0.83 0.63 0.67
Elsevier 0.70 0.44 0.46 0.72 0.22 0.56
NGC 0.96 0.89 0.87 0.83 0.63 0.50
NICE, Thorax 1.00 0.94 0.97 1.00 0.93 0.94
N. Zelanda y
Aust.
0.81 0.56 0.71 0.81 0.26
0.72
NICE 0.93 0.61 0.65 0.86 0.48 0.78
ATS/ERS 0.96 0.75 0.84 0.97 0.56 0.78
Finish medical 0.93 0.50 0.68 0.78 0.30 0.72
SAMFyC 0.85 0.11 0.70 0.97 0.26 0.72
Singapur 0.48 0.42 0.89 0.89 0.56 0.78

Fuente: Formato evaluacin AGREE.

53

GRFICA 1. EVALUACIN DE LAS GPC CON AGREE

EVALUACION CON AGREE
0.00
0.20
0.40
0.60
0.80
1.00
1.20
M
B
E

G
a
l
i
c
i
a
S
e
p
a
r
A
l
b
e
r
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/
E
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d
i
c
a
l
S
A
M
F
y
C
S
i
n
g
a
p
u
r
%
Alcance y objetivos Participacin de los implicados Rigor en la elaboracin
Claridad en la presentacin Aplicabilidad Independencia editorial
b

Fuente: Tabla I

54

6.1 Sistemas de niveles de evidencias y gradacin de
recomendaciones

CUADRO II. LA ESCALA MODIFICADA DE SHEKELLE Y
COLABORADORES

Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las
recomendaciones emitidas por medio del grado de fuerza. Para establecer la
categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a IV y las letras a y b
(minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.

Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin
Ia. Evidencia para meta-anlisis de los
estudios clnicos aleatorios
A. Directamente basada en
evidencia categora I Ib. Evidencia de por lo menos un estudio
clnico controlado aleatorios
IIa. Evidencia de por lo menos un
estudio controlado sin aleatoridad
B. Directamente basada en
evidencia categora II o
recomendaciones extrapoladas de
evidencia I
IIb. Al menos otro tipo de estudio
cuasiexperimental o estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo
no experimental, tal como estudios
comparativos, estudios de correlacin,
casos y controles y revisiones clnicas
C. Directamente basada en
evidencia categora III o en
evidencias categoras I o II
IV. Evidencia de comit de expertos,
reportes opiniones o experiencia clnica
de autoridades en la materia o ambas
D. Directamente basadas en
evidencia categora IV o de
evidencias categoras II, III

Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines.
Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59

55

CUADRO III. MODELO DEL SCOTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES
NETWORK

Levels of evidence
1++ High quality meta analyses, systematic reviews of RCTs, or RCTs with a
very low risk of bias
1+ Well conducted meta analyses, systematic reviews of RCTs, or RCTs with
a low risk of bias
1 - Meta analyses, systematic reviews of RCTs, or RCTs with a high risk of
bias

2++ High quality systematic reviews of case-control or cohort studies
High quality case-control or cohort studies with a very low risk of
confounding, bias, or chance and a high probability that the relationship is
causal
2+ Well conducted case control or cohort studies with a low risk of
confounding, bias, or chance and a moderate probability that the
relationship is causal
2 - Case control or cohort studies with a high risk of confounding, bias, or
chance and a significant risk that the relationship is not causal

3 Non-analytic studies, e.g. case reports, case series

4 Expert opinin

Grades of recommendation
A At least one meta analysis, systematic review, or RCT rated as 1++, and
directly applicable to the target population; or
A systematic review of RCTs or a body of evidence consisting principally of
studies rated as 1+, directly applicable to the target population, and
demonstrating overall consistency of results
B A body of evidence including studies rated as 2++, directly applicable to
the target population, and demonstrating overall consistency of results; or
Extrapolated evidence from studies rated as 1++ or 1+
C A body of evidence including studies rated as 2+, directly applicable to the
target population and demonstrating overall consistency of results; or
Extrapolated evidence from studies rated as 2++
D Evidence level 3 or 4; or
Extrapolated evidence from studies rated as 2+

56

CUADRO IV. NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIN
DE SIGN, TRADUCIDA Y MODIFICADA PARA INCLUIR LOS ESTUDIOS DE
PRUEBAS DIAGNSTICAS

1++ Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos
clnicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo.
1+ Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos
clnicos bien realizados con poco riesgo de sesgo.
1- Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos
clnicos con un alto riesgo de sesgo.
2++ Revisiones sistemticas de estudios de cohortes o casos-control o de
estudios de pruebas diagnsticas de alta calidad, estudios de
cohortes o casos-control o de pruebas diagnsticas de alta calidad
con riesgo muy bajo de sesgo, y con alta probabilidad de establecer
una relacin causal.
2+ Estudios de cohortes o casos-control o estudios de pruebas
diagnsticas bien realizados con bajo riesgo de sesgo, y con una
moderada probabilidad de establecer una relacin causal.
2 - Estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnsticas con
alto riesgo de sesgo.
3 Estudios no analticos, como informes de casos y series de casos.
4 Opinin de expertos.

CUADRO IV. (CONTINUACIN). GRADOS DE RECOMENDACIN

A Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico
clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de
la Gua; o un volumen de evidencia compuesta por estudios
clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos.
B Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2
++, directamente aplicable a la poblacin diana de la Gua y que
demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada
desde estudios clasificados como 1 ++ 1+.
C Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2
+ directamente aplicables a la poblacin diana de la Gua que
demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada
desde estudios clasificados como 2 ++.
D Evidencia de nivel 3 4; o evidencia extrapolada desde estudios
clasificados como 2+.
? Consenso del equipo redactor.

57

CUADRO IV (CONTINUACIN). ESTUDIOS DE INTERVENCIN
CLASIFICACIN DE LAS RECOMENDACIONES

Tipo de Estudio Puntuacin

Al menos un meta-anlisis, o un ensayo clnico aleatorio
categorizados como 1++, que sea directamente aplicable a la
poblacin diana, o
Una revisin sistemtica o un ensayo clnico aleatorio o un
volumen de evidencia con estudios categorizados como 1+, que
sea directamente aplicable a la poblacin diana y demuestre
consistencia de los resultados
Evidencia a partir de la apreciacin de NICE

A

Un volumen de evidencia que incluya estudios calificados de
2++, que sean directamente aplicables a la poblacin objeto y
que demuestren globalmente consistencia de los resultados, o
Extrapolacin de estudios calificados como 1++ o 1+

B

Un volumen de evidencia que incluya estudios calificados de 2+,
que sean directamente aplicables a la poblacin objeto y que
demuestren globalmente consistencia de los resultados, o
Extrapolacin de estudios calificados como 2++

C

Evidencia nivel 3 o 4, o
Extrapolacin de estudios calificados como 2+ o
Consenso formal

D

Un buen punto de prctica (BPP) es una recomendacin para la
mejor prctica basado en la experiencia del grupo que elabora la
gua

D (BPP)

Recomendacin a partir del manual para procedimientos de
intervencin de NICE

IP

58

CUADRO IV (CONTINUACIN). ESTUDIOS DE DIAGNSTICO NIVELES DE
EVIDENCIA

Revisin sistemtica (con homogenidad)a de estudios de nivel 1
b
Ia
Estudios de nivel 1 b Ib
Estudios de nivel 2 c Revisiones sistemticas de estudios de
nivel 2
II
Estudios de nivel 3 d Revisiones sistemticas de estudios de
nivel 3
III
Consenso, informes de comits de expertos o opiniones y /o
experiencia clnica sin valoracin crtica explcita; o en base a la
psicologa, difusin de la investigacin o principios bsicos
IV
Notas:

a Homogeneidad significa que no hay variaciones o estas son pequeas en la
direccin y grado de los resultados entre los estudios individuales que incluye
la revisin sistemtica.

b Estudios de nivel 1:
aquellos que utilizan una comparacin ciega de la prueba con un estndar de
referencia validado (gold standard)
en una muestra de pacientes que refleja a la poblacin a quien se aplicara la
prueba.

c Estudios nivel 2 son aquellos que presentan una sola de esta caractersticas:
poblacin reducida (la muestra no refleja las caractersticas de la poblacin a la
que se le va a aplicar la prueba)
utilizan un estndar de referencia pobre (definido como aquel donde la prueba
es incluida en la referencia, o aquel en que las pruebas afectan a la
referencia)
la comparacin entre la prueba y la referencia no est cegada
Estudios de casos y controles.

d Estudios de nivel 3 son aquellos que presentan al menos dos o tres de las
caractersticas sealadas anteriormente.

Adaptado de The Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of
Evidence (2001) and the Centre for Reviews and Dissemination Report Number
4 (2001)

59

CUADRO IV (CONTINUACIN). ESTUDIOS DE DIAGNSTICO
CLASIFICACIN DE LAS RECOMENDACIONES


Estudios con un nivel de evidencia Ia o Ib
A (ED)

Estudios con un nivel de evidencia II
B (ED)

Estudios con un nivel de evidencia III
C (ED)

Estudios con un nivel de evidencia IV
D (ED)

Nota:
ED = Estudios diagnsticos

CUADRO V. ESTUDIOS SOBRE TRATAMIENTO, PREVENCIN,
ETIOLOGA Y COMPLICACIONES CENTRE FOR EVIDENCE BASED
MEDICINE, OXFORD
Tipo de Estudio Grado de
recomendacin
Nivel de
evidencia
Revisin sistemtica de ECA, con homogeneidad, o
sea que incluya estudios con resultados
comparables y en la misma direccin

A
1 a
ECA individual (con intervalos de confianza
estrechos)
1 b
Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por
la experimentacin
1 c
Revisin sistemtica de estudios de cohortes, con
homogeneidad, o sea que incluya estudios con
resultados comparables y en la misma direccin
2 a
Estudio de cohortes individual y ensayos clnicos
aleatorios de baja calidad (< 80% de seguimiento)
B
2 b
Investigacin de resultados en salud 2 c
Revisin sistemtica de estudios de casos y
controles, con homogeneidad, o sea que incluya
estudios con resultados comparables y en la misma
direccin
3 a
Estudios de casos y controles individuales 3 b
Serie de casos y estudios de cohortes y casos y
controles de baja calidad
C
4
Nota:
*Si tenemos un nico estudio con IC amplios o una revisin sistemtica con
heterogeneidad estadsticamente significativa, se indica aadiendo el signo (-)
al nivel de evidencia que corresponda y la recomendacin que se deriva es una
D

60

CUADRO V (CONTINUACIN). ESTUDIOS SOBRE HISTORIA NATURAL Y
PRONSTICO

recomendacin
Nivel de
evidencia
Revisin sistemtica de estudios de cohortes, con
homogeneidad, o sea que incluya estudios con
resultados comparables y en la misma direccin y
GPC validadas
A 1 a
Estudios de cohortes individuales con > 80% de
seguimiento
1 b
Resultados a partir de la efectividad y no de su
eficacia demostrada a travs de un estudio de
cohortes
1 c
Revisin sistemtica de estudios de cohorte
retrospectiva o de grupos controles no tratados en
un ECA, con homogeneidad, o sea que incluya
estudios con resultados comparables y en la misma
direccin
B 2 a
Estudio de cohorte retrospectiva o seguimiento de
controles no tratados en un ECA, o GPC no
validadas
2 b
Investigacin de resultados en salud 2 c
Serie de casos y estudios de cohortes de pronstico
de poca calidad
C 4
Nota:
*Si tenemos un nico estudio con IC amplios o una revisin sistemtica con
heterogeneidad estadsticamente significativa, se indica aadiendo el signo (-)
al nivel de evidencia que corresponda y la recomendacin que se deriva es una
D

61

CUADRO V (CONTINUACIN). ESTUDIOS DE DIAGNSTICO

recomendacin
Nivel de
evidencia
Revisin sistemtica de estudios diagnsticos de
nivel 1 (alta calidad), con homogeneidad, o sea que
incluya estudios con resultados comparables y en la
misma direccin y GPC validadas
A
1 a
Estudios de cohortes que validen la calidad de una
prueba especfica, con unos buenos estndares de
referencia (independientes de la prueba) o a partir
de algoritmos de estimacin del pronstico o de
categorizacin del diagnstico
1 b
Pruebas diagnsticas con especificidad tan alta que
un resultado positivo confirma el diagnstico y con
sensibilidad tan alta que un resultado negativo
descarta el diagnstico
1 c
Revisin sistemtica de estudios diagnsticos de
nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad, o sea
que incluya estudios con resultados comparables y
en la misma direccin
B 2 a
Estudios exploratorios que, a travs de p. e. una
regresin logstica, determinan qu factores son
significativos , y que sean validados con unos
buenos estndares de referencia (independientes
de la prueba), o a partir de algoritmos de estimacin
del pronstico o de categorizacin del diagnstico,
o de validacin de muestras separadas
2 b
Comparacin cegada u objetiva de un espectro una
cohorte de pacientes que podra normalmente ser
examinado para un determinado trastorno, pero el
estndar de referencia no se aplica a todos los
pacientes del estudio
3 b
- Los estndares de referencia no son objetivables,
cegados o independientes.
- Las pruebas positivas y negativas son verificadas
usando estndares de referencia diferentes
- El estudio compara pacientes con un trastorno
determinado conocido con pacientes
diagnosticados de otra condicin
C 4
Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita,
ni basada en fisiologa, ni en investigacin juiciosa
ni en los principios fundamentales
D 5

62

CUADRO V (CONTINUACIN). ANLISIS ECONMICO Y ANLISIS DE
DECISIONES

recomendacin
Nivel de
evidencia
Revisin sistemtica de estudios econmicos de
nivel 1 (alta calidad), con homogeneidad, o sea que
incluya estudios con resultados comparables y en la
misma direccin

A
1 a
Anlisis basados en los costes clnicos o en sus
alternativas; revisiones sistemticas de la evidencia;
e inclusin de anlisis de anlisis de sensibilidad
1 b
Anlisis en trminos absolutos de riesgos y
beneficios clnicos: claramente tan buenas o
mejores, pero ms baratas, claramente tan malas o
peores pero ms caras

1 c
Revisin sistemtica de estudios econmicos de
nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad, o sea
que incluya estudios con resultados comparables y
en la misma direccin

B
2 a
Anlisis basados en los costes clnicos o en sus
alternativas; revisiones sistemticas con evidencia
limitada; estudios individuales; e inclusin de
anlisis de anlisis de sensibilidad

2 b
Investigacin de resultados en salud

2 c
Anlisis sin medidas de coste precisas pero
incluyendo un anlisis de sensibilidad que incorpora
variaciones clnicamente sensibles en las variables
importantes

3 b
Anlisis que no incluye anlisis de la sensibilidad C 4
Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita,
ni basada en teoras econmicas

D 5

63

6.2 Anexos Clnicos

CLASIFICACIN O ESCALAS DE LA ENFERMEDAD

CUADRO VI. GRAVEDAD DE LA EPOC
Nivel de gravedad VEF1 postbroncodilatador (%)
Leve > 80%
Moderada > 50%, < 80%
Grave > 30%, < 50%
Muy Grave < 30% o con datos de insuficiencia respiratoria crnica*
*Hipoxemia con o sin hipercapnia.

CUADRO VII. GRADO DE DISNEA RELACIONADA CON LA ACTIVIDAD
FSICA

Grado Grado de disnea relacionada a la actividad fsica
1 Ausencia de disnea, excepto al realizar ejercicio intenso
2
Disnea al caminar de prisa o al subir una pendiente poco
pronunciada
3
Incapacidad para mantener el paso de otra persona de la
misma edad, caminando en llano, debido a la disnea, o tener
que descansar al caminar en llano al propio paso
4
Tener que parar a descansar por falta de aire al caminar unos
100 m. O a los pocos minutos de caminar en llano
5
La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con
actividades como vestirse o desvestirse

64

6.3 Medicamentos

Clave Frmaco Mecanismo de
accin
Inhalacin
g
Sol. Para
nebulizar
mg/ml
Via Oral Parenteral Interacciones
farmacologicas
Efectos adversos
Se unen a los
receptores 2 -
adrenrgicos, estos
receptores que estn
en la superficie de la
clula del msculo
liso de la va area,
es una G-protena
acoplada al receptor,
que incrementa la
Adenosin Mono
Fosfato cclico
(AMPc). Existen
frmacos de
liberacin lenta, y es
debida a que se une
a lpidos de la
membrana y los
receptores.

100-200 1 - 0.1-0.5 Utilizarlo con precaucin
en hipertiroideos,
diabticos o enfermos
con cetoacidosis.
Enfermos ancianos o
debilitados deben
tratarse con dosis ms
bajas que los adultos
Taquifilaxia, broncoconstriccin paradjica por
activacin de Kinasa A
Se absorbe poco, resequedad de mucosas,
fibrilacin auricular, Nusea, taquicardia,
temblores, nerviosismo, intranquilidad y
palpitaciones, insomnio raramente constipacin y
retencin urinaria
0439 Salbutamol 100-200 5 5 mg -
0438 Terbutalina 400-500
(0.25mg/dosis
envase con
inhalador para
200 dosis)
2.5-5 mg 0.2-0.25
(0.25mg/ml, 3
ampolletas)
0445 Formoterol 4.5-12 - - -
0442 Salmeterol 25-50 - - -
2188 Bromuro de
Ipratropio
Bloquean los efectos
de la acetilcolina en
los receptores M3.
Los que son de
accin corta actan
a nivel de receptores
M2 y modifican la
transmisin de la
unin preganglionar.
Los que son de
accin prolongada
como el Tiotropium,
acta sobre los
receptores M1 y M3
en donde se disocia
lentamente y en los
M2 los hace
rpidamente
1
y su
20-40
(0.286 mg/g
Envase 15 ml)
(0.25 mg/ ml
Frasco mpula
con 20 ml).
- - Con antimuscarnicos
aumentan los efectos
adversos. Debe usarse
con precaucin en
pacientes con glaucoma,
hipertrofia prosttica y
obstruccin del cuello
vesical
Se absorbe poco resequedad de mucosas,
fibrilacin auricular, raramente constipacin y
retencin urinaria
100 - - -
18 - - -

65

duracin es de 24
hrs.

05075
0437
Teofilina Controversia en
relacin a los efectos
sobre el musculo liso
bronquial. Puede
actuar como un
inhibidor no selectivo
de la
fosfodiesterasa, con
bastantes efectos no
broncodilatadores,
como incremento de
la fuerza
diafragmtica, el
movimiento muco
ciliar bronquial y
tambin aumenta el
Gasto cardico
Tabletas
100mg
Reducir la dosis cuando
se empleen macrlidos o
fluoroquinolonas.
Los Barbitricos, la
fenitona y la rifampicina
decrecen las
concentraciones de
teofilina. La vacuna del
virus de influenza,
anticonceptivos
hormonales y
eritromicina elevan los
niveles sanguneos de la
teofilina. Efecto
paradjico de
broncoespasmo con
bloqueadores.
Nusea, vmito, diarrea, irritabilidad, insomnio,
cefalea, convulsiones, arritmia, taquicardia,
hipotensin.
Esteroides Por va inhalada
tienen algn efecto
sobre las clulas
inflamatorias
presentes en la
EPOC, aunque los
eosinfilos no
muestran
sensibilidad a estos
medicamentos y la
administracin a
dosis elevadas no
reducen el nmero
de clulas
inflamatorias o los
niveles de
citoqunas.
No se conocen a las
dosis habituales
Osteoporosis, miopata esteroidea, con el uso a
largo plazo de esteroides sistmicos se ha
reportado ulcera duodenal en 20%, diabetes
mellitas en 10 % e hipertensin arterial sistmica.
Candidiasis bucofarngea y sntomas irritativos
Beclometasona 50-500 - - -
0445 Budesonide 100,200,400 0.125, 0.250 - -
0440 Fluticasona 50-500 - - -
0472 Prednisona - - 5-60 mg -
0476
3433
Metilprednisolona - - -
1940 Doxiciclina Inhibe la sntesis de
protena en bacterias
susceptibles
200 mg el primer dia,
posteriormente 100mg cada 24
hr durante 7 a 10 das
Interfiere en el efecto de
los anticonceptivos
hormonales y de
heparina. Con
anticonvulsivantes
disminuyen la
concentracin
plasmtica de
doxiciclina. Anticidos y
sustancias que
contengan calcio, hierro
o magnesio, disminuyen
su absorcin intestinal.
Anorexia, nusea, vmito, diarrea, prurito,
fotosensibilidad, colitis, reacciones alrgicas. En
nios pigmentacin de los dientes, defectos del
esmalte y retraso del crecimiento seo.

66

5264.00
5264.01
5264.02
Cefuroxima axetil Bactericida por
inhibir la sntesis de
la pared celular, en
bacterias
susceptibles
250 a 500mg cada 12 hr durante
7 a 10 das
Con furosemida y
aminoglucsidos
aumenta el riesgo de
lesin renal. Se
incrementa su
concentracin
plasmtica con
probenecid
Anorexia, nusea, vmito, diarrea, colitis
pseudomembranosa, dolor en el sitio de la
inyeccin intramuscular, erupcin cutnea
sndrome de Stevens Johnson, disfuncin renal
2230 Amoxicilina /
Clavulanato
Impide la sntesis de
la pared bacteriana
al inhibir la
transpeptidacin
500 mg cada 8 hr durante 7 a 10
das
El cloramfenicol,
eritromicina,
sulfonamidas y
tetraciclinas, interfieren
con su efecto
bactericida. Disminuye el
efecto de los
anticonceptivos
hormonales. Con
probenecid aumenta la
concentracin
plasmtica de
amoxicilina
Nusea, vmito, diarrea, candidiasis oral,
reacciones alrgicas, neutropenia, nefritis
intersticial, colitis pseudomembranosa
2132 Claritromicina*

Inhibe la sntesis de
protenas de
bacterias sensibles,
al unirse a la
subunidad ribosomal
50S
500 mg cada 12 hr durante 7 a
10 dias
Incrementa los efectos
de astemizol,
terfenadina,
carbamacepina,
cisaprida, digoxina,
ergotamina, teofilina,
zidovudina y triazolam
Nusea, vmito, dispepsia, dolor abdominal,
diarrea, urticaria, cefalea
1969.00
1969.01
Azitromicina* 500 mg el primer da
posteriormente 250 mg cada 24
hr durante 4 das
4249.00
4299.00
4300.00
Levofloxacina Accin bactericida
por inhibicin de la
DNA-girasa
bacteriana.
Presentan efecto
post-antibitico entre
1-6 horas
500mg al dia durante 7 a10 das Frecuente(3-13%) nusea, vmitos, diarrea y dolor
abdominal. Infrecuentes pero importantes
convulsiones y reacciones psicticas(ms
frecuentes si trastorno previo del SNC:epilepsia,
hipoxemia cerebral) artropata en tratamientos
prolongados. Raramente reacciones de
fotosensibilidad

67

CUADRO IX. FRMACOS UTILIZADOS EN LA EPOC ESTABLE
Frmaco Inhalacin g Nebulizacin
mg/ml
Va Oral

Duracin
(Horas)
Broncodilatadores
2
-agonistas de corta duracin
Salbutamol (albuterol) 100-200 5 - 4-6
Terbutalina 400-500 - - 4-6
Broncodilatadores
2
-agonistas de larga duracin
Formoterol 4.5-12 - - 12
Salmeterol 25-50 - - 12
Broncodilatadores Anticolinrgicos de corta duracin
Bromuro de Ipratropio 20-40 - - 6-8
Glucocorticoides inhalados
Beclometasona 50-500 - - -
Budesonida 100,200,400 125, 250 - -
Fluticasona 50-500 - - -
Glucocorticoides sistmicos
Prednisona 5-60mg
Fuente: GOLD 2006

CUADRO X. ANTIBITICOS PARA LAS EXACERBACIONES DE LA EPOC
CONDICIN ANTIBITICO DOSIS
1. No ha recibido
antibiticos en la ltimas
6 semanas
Menos de 4
exacerbaciones al ao
Amoxicilina 500 mg x 3, durante 7 a 10
das
Doxiciclina 200 mg el primer dia,
posteriormente 100mg cada
24 hr durante 7 a 10 das

2. Uso de antibiticos en las
ltimas 6 semanas
Ms de 4 exacerbaciones
al
Ao
Falla al tratamiento 1
Cefuroxima axetil 250 a 500mg cada 12 hr
durante 7 a 10 das
Amoxicilina/Clavulanato 500 mg cada 8 hr durante 7 a
10 das
Claritromicina*

500 mg cada 12 hr durante 7
a 10 dias
Azitromicina* 500 mg el primer da
posteriormente 250 mg cada
24 hr durante 4 das
3. Exacerbacin Grave
EPOC grave o muy grave
Falla al tratamiento 2
Levofloxacina 500mg al dia durante 7 a10
das
Moxifloxacina 400 mg al dia durante 7 a 10
das

*En caso de alergia a betalactmicos.
** Falla al tratamiento. Deterioro clnico despus de 72 hr de iniciado el antibitico, o no mejora
despus de 7 a 10 dias de tratamiento con antibitico
Nota: El uso de Ciprofloxacina como tratamiento de primera linea en las exacerbaciones no se
recomienda, por su cobertura para St. Pneumoniae subptima

68

7. Bibliografa

ATS-ERS. Standars for diagnosis and management of patients with COPD.
2004.

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SEPAR, ALAT-ULASTER Gua de Prctica Clnica de Diagnstico y
Tratamiento de la EPOC.. Mayo 2007. www.separ.es

70

8. Agradecimientos

El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron
posible la elaboracin de esta gua, por contribuir en la planeacin, la
movilizacin de los profesionales de salud, la organizacin de las reuniones y
talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del protocolo de
bsqueda y la concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.

Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS

NOMBRE CARGO/ADSCRIPCIN
Dr. Ricardo Aviles Hernndez

Jefe de Prestaciones Mdicas , IMSS
Delegacin Norte, Mxico, D,F.
Dr. Jaime Antonio Zaldvar Cervera

Director
HG CMNR / UMAE,
Delegacin Norte,IMSS, Mxico, D,F.
Secretaria de Salud /SS
Dr.Jos Rogelio Prez Padilla
Director
Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias INER,
Secretaria de Salud Mxico, D,F.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
Sr. Carlos Hernndez Bautista Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Lic. Cecilia Esquivel Gonzlez Edicin
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
(Comisionado UMAE HE CMN La Raza)

71

9. Comit Acadmico

Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE
Divisin de Excelencia Clnica
Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS

Dr. Mario Madrazo Navarro
Coordinador de Unidades Mdicas de Alta
Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola
Jefa de rea de Desarrollo de Guas de
Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores
Jefa de rea de Innovacin de Procesos
Clnicos
Dra. Rita Delia Daz Ramos
Jefa de rea de Proyectos y Programas
Clnicos
Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra
Encargado del rea de Implantacin y
Evaluacin de Guas de Prctica Clnica
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Carlos Martnez Murillo Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Mara Antonia Basavilvazo
Rodrguez
Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Gonzalo Pol Kippes
Comisionado a la Divisin de Excelencia
Clnica
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador

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