Captulo

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Anclaje seo: un nuevo concepto en ortodoncia

Nejat Erverdi y Serdar smez

El anclaje es uno de los conceptos ms importantes en la biomecnica de la ortodoncia. Hay una cantidad de mtodos para mantener y reforzar el anclaje.1, 2 Todos estos aparatos y procedimientos biomecnicos tienen como objetivo lograr un anclaje mximo, lo que significa la utilizacin favorable del 75% del espacio. En algunos casos, el concepto de anclaje mximo es insuficiente y el objetivo del tratamiento requiere el uso del 100% del espacio. En tales situaciones es posible utilizarel anclaje estacionario. La nica manera de lograr esto en ortodoncia tradicional es mediante el uso de aparatos extraorales. Los aparatos extraorales son efectivos pero poseen ciertas desventajas; dos problemas importantes son la actuacin por parte del paciente3-5 y los posibles daos que puedan producirse.6 Tambin, en muchos casos, slo es necesario el efecto ortodntico de fijacin extraoral; desafortunadamente, los efectos ortodnticos y ortopdicos generalmente no se pueden aislar el uno del otro. Desarrollos recientes en implantologa ahora permiten que el anclaje estacionario sin aparatos extraorales o procedimientos biomecnicos complejos. Los implantes usados como anclaje ortodntico, por lo general, se clasifican en implantes osteointegrados o no osteointegrados. Los implantes dentarios convencionales y los implantes palatinos se conocen como implantes osteointegrados y los minitornillos, microtornillos y las diversas placas quirrgicas se conocen como implantes no osteointegrados. Sin embargo, en ortodoncia, esos dos conceptos a veces se confunden deben ser aclarados. Estudios en animales han demostrado que cualquier contacto entre superficie sea y material de titanio da como resultado la osteointegracin, la cual es necesaria para el exitoso servicio de los implantes dentarios convencionales y los implantes palatinos.7, 8 La calidad de la osteointegracin est basada en las caractersticas de la superficie del implante de titanio y en la calidad del hueso.9 Existe la disponibilidad de diversas modalidades de tratamiento para que la superficie del implante facilite la osteointegracin.10-13 La calidad del hueso est relacionada con el sitio anatmico donde se coloca el implante, la edad del paciente y las condiciones de salud general. Por otro lado, los tornillos que se usan para la fijacin de las placas y las placas propiamente dichas, se disean para uso temporal y slo para la fijacin de dos segmentos seos. En algunos casos, se dejan permanentemente en el lugar luego de la cicatrizacin para

evitar otra ciruga, especialmente la ortopdica. Idealmente, sin embargo, debera ser posible retirarlos con facilidad despus del procedimiento de cicatrizacin. Por lo tanto, el acabado de sus superficies es liso para evitar la osteointegracin. Sin embargo, en estos tornillos an se desarrolla cierta osteointegracin pero no es lo suficientemente fuerte como para prevenir el proceso de desatornillado. Un trmino apropiado para tal interaccin entre hueso y tornillo podra ser osteointegracin parcial. Sin embargo, el alcance de la osteointegracin no se puede determinar porque depende de las caractersticas de la superficie y del tipo de hueso sobre el que se coloca. Este trmino es apropiado en aquellos casos en los puede desatornillarse. Los minitornillos ortodnticos tienen las mismas propiedades superficiales que los tornillos de fijacin quirrgica porque estn diseados slo para uso temporal. Por esta razn, la osteointegracin parcial tambin es vlida para los minitornillos ortodnticos. Sin embargo, en la medida en que esta magnitud de osteointegracin no sea clnicamente relevante, nosotros usaremos el trmino implantes no osteointegrados en este captulo para referirnos a todos los anexos de anclaje que se fijan en el hueso de manera temporal. En este captulo se discute el uso clnico de los diferentes implantes ortodnticos para corregir diferentes maloclusiones. Aunque los implantes ortodnticos se pueden usar en cualquier caso, su uso deber estar limitado para aquellos en los cuales los resultados del tratamiento son mejores en comparacin con los procedimientos biomecnicos convencionales y la ciruga radical, la cual siempre acarrea cierto riesgo de morbilidad. De otra manera, podran surgir serios problemas ticos. Por lo tanto, son comparados los mtodos de tratamiento presentados en este captulo se con el mtodo convencional y se aclaran los beneficios del mtodo de implante.

ANCLAJE CIGOMTICO CON IMPLANTES MULTIUSO

Se han probado varios mtodos de anclaje seo: tornillos de cromo-cobalto (Vitallium), carbn vtreo, implantes de xido de aluminio revestidos con Bioglass, placas y tornillos de acero inoxidable,14-22 implantes Brnemark,23, 24 implantes retromo-

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Captulo 16 lares,23 onplants o sobreimplantes,25 alambres cigomticos,26 dientes anquilosados,27 implantes palatinos,28 miniplacas,29, 30 y minitornillos.18, 22, 31 Entre estos, los implantes cigomticos tienen particular importancia ya que han sido ampliamente utilizados y probados durante los ltimos aos.17

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SITIOS PARA LA COLOCACIN DE IMPLANTES

Hay dos lugares anatmicos que presentan espesor seo suficiente para fijar un implante en la pared lateral del hueso maxilar: el la plataforma nasal y las plataformas cigomticas. La plataforma cigomtica cigomtico es la zona de eleccin para el propsito especfico de someter a intrusin al segmento dentoalveolar maxilar posterior (Figura 16-2). Tal como se muestra en reportes de caso e investigaciones,32, 33, la intrusin de la zona posterior del maxilar mediante la utilizacin de la plataforma cigomtica, es efectiva a nivel dentoalveolar. Nuestros trazados cefalomtricos demostraron que el plano palatino no se vio afectado por la intrusin soportada con un implante cigomtico.32 El centro de resistencia (CR) del segmento posterior del maxilar superior que ser sometido a intrusin, pasa aproximadamente a travs de la raz mesial del primer molar superior y del rea de la plataforma cigomtica en el momento en el que segundos molares estn en oclusin (Figura 16-3, A). Esto hace que la plataforma cigomtica sea un punto ideal para la aplicacin de la fuerza necesaria para lograr intrusin paralela de este segmento. En los casos con extraccin del primer premolar, el CR del segmento se desplaza ligeramente hacia atrs alrededor de la raz distal del primer molar (Figura 16-3, B). Ante esta situacin, es necesario modelar un ligero escaln distal en la extensin longitudinal del implante para ajustar el punto de aplicacin de fuerza al mismo nivel del CR del segmento de intrusin.

IMPLANTE MULTIUSO

El Implante Multiuso (MPI) fue diseado por Erverdi y producido por Tasarim Med (Estambul, Turqua). Este implante posee dos partes: una miniplaca con tres orificios para la fijacin y una extensin recta y circular de 20 mm de longitud y 0,9 mm de dimetro (Figura 16-1). La extensin se puede modelada de tal manera que el punto de aplicacin de la fuerza se puede llevar a cualquier ubicacin de acuerdo al protocolo biomecnico. Se recomiendan tornillos de 5 mm de longitud y 2,2 mm de dimetro para orificios ubicados hacia abajo para evitar la perforacin de la mucosa sinusal. A travs del orificio y en una posicin ms elevada, es posible usar tornillos de 7 9 mm de longitud.

Parte retentiva

MTODO QUIRRGICO PARA LA COLOCACIN DE IMPLANTES

Extensin modelable

Fig. 16-1 Implante multiuso (MPI) con parte retentiva y extensin modelable (Tasaraim Med Estambul, Turqua).

La incisin es la parte ms importante del procedimiento quirrgico. La ubicacin correcta de la incisin se decide mediante palpacin digital. Usando el dedo ndice, se palpa la plataforma cigomtica y la incisin se realiza a lo largo la plataforma en direccin vertical. El lmite inferior de la incisin est en la interseccin de la enca adherida y libre, y la longitud total no es mayor a 1 cm. Se debe tener cuidado al cortar el peristico completamente durante la incisin, ya que se debe prevenir la penetracin de la almohadilla adiposa bucal en el rea. El mucoperiostio se libera y el rea se prepara para la fijacin del im-

Fig. 16-2 La plataforma cigomtica es una rea sea curva donde los implantes pueden ser colocados en forma segura.

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PARTE V

Anclaje esqueltico

Fig. 16-3 A, el centro de resistencia (CR) del segmento maxilar posterior que ser sometido a intrusin, pasa aproximadamente a travs de la raz mesial del primer molar superior y del rea de la plataforma cigomtica cuando los segundos molares estn en oclusin. B, en casos con extraccin del primer premolar, el CR del segmento se desplaza ligeramente hacia atrs, cerca de la raz distal del primer molar.

plante (Figura 16-4, A y B). El implante primero se modela de acuerdo con el rea que ser fijada y el extremo libre modelable se corta a una longitud apropiada y se pliega para formar un gancho con la finalidad de incluir las unidades mecnicas ortodnticas (Figura 16-4, C y D). El implante se fija al hueso con tres tornillos y se sutura el tejido blando (Figura 16-4, E y F). El MPI se expone en la cavidad oral a travs de la enca adherida en la unin mucogingival. La ubicacin del rea en la que se expone el implante es crucial para prevenir la inflamacin. Si el implante es expuesto a travs de la enca libre, esto crear problemas durante el tratamiento; el paciente experimentar dolor y el resultado ser la inflamacin y la prdida del implante.

REMOCIN DE LOS IMPLANTES

La remocin de los implantes puede planificarse hasta 1 mes antes de la culminacin del tratamiento. La remocin es un procedimiento simple, una vez abierto el acceso al lugar del implante desde, nuevamente, una corta incisin vertical (1 cm). Los tornillos se desatornillan y se retira el implante. En esta fase, se pueden observar focos de crecimiento de hueso nuevo sobre el implante y, en consecuencia, deben ser retirados (Figura 16-5).

TRATAMIENTO DE LA MORDIDA ABIERTA

Una de las maloclusiones ms difciles de tratar y mantener en ortodoncia es la mordida abierta anterior. Swinehart34 define la mordida abierta como la condicin anormal en la que un grupo de dientes no establece contacto oclusal debido a una falta de extensin vertical. Subtelny y Sakuda35 definieron la mordida abierta como un grado de abertura disponible con falta de contacto entre los dientes anteriores. Los factores etiolgicos de la maloclusin por mordida abierta incluyen factores hereditarios, desrdenes funcionales, malos hbitos, malformaciones congnitas, trauma y anquilosis. La expresin de Sicher,36 siempre que haya un lucha entre msculo y hueso, el hueso cede el paso, explica la cercana relacin existente entre la mordida abierta en desarrollo y los desrdenes funcionales y los malos hbitos. La incidencia de mordida abierta es de 4,2% en edades de 6 aos y disminuye a 2,5% en edades de 14 aos, quizs por la normalizacin de la funcin durante el crecimiento.37

COMPLICACIONES

Desarrollo de la inamacin Es posible que se desarrolle inflamacin en cualquier fase del tratamiento. En este caso, si el implante no es mvil, la fuerza de aplicacin se deber suspender e iniciar el tratamiento antibitico, reforzado con el lavado bucal bactericida. El perodo de cicatrizacin es de alrededor de 15 das. La aplicacin de fuerza se puede reiniciar cuando la curacin haya concluido, dado que el implante no es mvil, lo cual resulta poco probable. Lesin del tejido blando del paladar Si las barras palatinas no estn construidas alejadas del paladar, podran lesionar la mucosa palatina durante fases posteriores de la expansin dentoalveolar. Por ello se deber realizar un lavado bucal bactericida si la expansin se completa y debe retirarse el aparato. Si debe an realizarse la expansin, el aparato tiene que ser reemplazado.

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Fig. 16-4 A y B, una incisin de 1 cm es suciente para lograr acceso al rea de la plataforma cigomtica. El periostio se eleva y el rea queda lista para el implante. C y D, el implante es contorneado y el extremo libre exible se modela en forma de gancho para incluir las unidades ortodnticas. E y F, se recomiendan tornillos de 5 mm de longitud y 2,2 mm de dimetro para oricios ubicados por debajo, para evitar la perforacin, de la mucosa sinusal. Para el oricio ubicado en una posicin ms elevada, es posible usar tornillos de 7 o 9 mm de longitud.

Proffit38 clasific la mordida abierta anterior en dos grupos, dentario y esqueltico. En la mordida abierta dentaria, el problema est limitado a los cambios dentarios. La mordida abierta esqueltica es especialmente importante debido a que afecta las estructuras esquelticas y el tratamiento constituye un desafo. En este captulo se discute el tratamiento de este grupo. Los rasgos morfolgicos en la maloclusin de mordida abierta esqueltica incluyen excesivo ngulo de los planos gonial, mandibular y oclusal; ngulo reducido del plano palatino; cuerpo mandibular y rama pequeos; elevada altura facial anterior inferior; reducida altura facial anterosuperior; corta distancia nasion basion; mandbula retrusiva; elevada altura

facial anterior y reducida altura facial posterior; tendencia a la Clase II; planos cefalomtricos divergentes y base craneal inclinada.39 El tratamiento de la mordida abierta anterior requiere los siguientes tres pasos: 1. Control del factor etiolgico 2. Correccin del patrn morfogentico. 3. Protocolo personalizado de retencin elaborado para cada caso en forma separada. Debido a las diversas teoras sobre su causa, se han intentado varias filosofas de tratamiento para la correccin de la mordida abierta anterior. Estas modalidades incluyen terapia