Infecciones de las vas urinarias febriles peditricos : el estado actual de Ian K Hewitt1 y Giovanni Montinicorresponding Autor2 Informacin sobre

el autor del artculo seala copyright y licencia Ir a: abstracto Los estudios realizados en los ltimos aos han mejorado nuestra comprensin sobre las consecuencias y el tratamiento de las infecciones febriles del tracto urinario ( ITU) , que se encuentran entre las infecciones bacterianas graves ms frecuentes en la infancia , con cicatrizacin renal un resultado frecuente.

En el pasado pielonefritis cicatrizacin del rin , a menudo asociada con el reflujo vesico -ureteral ( nefropata por reflujo ) se consider una causa frecuente de insuficiencia renal crnica en los nios. El creciente reconocimiento como consecuencia de la mejora de la ecografa prenatal , que la mayora de estos nios tena hipo- displasia congnita renal , se ha traducido en una serie de estudios que analizan las estrategias de tratamiento y los resultados despus de UTI .

En los ltimos aos existe un consenso en desarrollo con respecto a la necesidad de un abordaje teraputico menos agresivo con la va oral en lugar de antibiticos por va intravenosa , y las investigaciones menos invasivos , cistouretrografa , en particular , despus de una primera ITU febril sin complicaciones. Sigue quedando la preocupacin de que con este nuevo enfoque , podemos estar perdiendo un pequeo subgrupo de nios ms propensas a desarrollar dao renal grave como consecuencia de la pielonefritis , y en el que algn tipo de intervencin puede ser beneficiosa . Estas preocupaciones han hecho que el desarrollo de un protocolo de diagnstico aceptado universalmente sigue siendo difcil de alcanzar.

Infecciones del tracto urinario (ITU febriles ) han sido consideradas entre las infecciones bacterianas graves ms frecuentes en la infancia con cicatrices renales un resultado frecuente [ 1 ] . Hemos publicado recientemente una revisin sobre el tema, destacando la evolucin de nuestra comprensin como consecuencia de las investigaciones realizadas en este campo , en particular durante la ltima dcada [ 2 ] .

El reconocimiento de una asociacin entre la infeccin del tracto urinario , la presencia de reflujo vesicoureteral (RVU ) y la propensin a desarrollar pielonefritis con la posterior cicatrizacin renal

dado lugar al concepto de " nefropata por reflujo " [ 3 ] . Este trmino implica una relacin causal entre RVU , infeccin renal y dao renal importante posterior . Como consecuencia de un tratamiento agresivo con antibiticos por va intravenosa , seguido de una extensa investigacin , inicialmente con urografa , ms tarde con ultrasonido ( EE.UU. ) y la gammagrafa radionucletido para detectar la cicatrizacin renal , as como cistouretrografa miccional ( CUMS ) para detectar y RVU grado, se recomienda encarecidamente [ 4 ] . Adems , los nios con RVU se aconseja comenzar la profilaxis con antibiticos a largo plazo o someterse a la correccin quirrgica del reflujo [ 5 ] .

Ms recientemente , las suposiciones inherentes en el enfoque de arriba para las infecciones urinarias han sido cuestionados . Grandes registros , la documentacin de progresin a enfermedad renal en etapa terminal , no mostraron ninguna reduccin en la incidencia o la frecuencia como consecuencia de la agresiva investigacin y el manejo de las infecciones urinarias [ 6 ] . Mejora de la atencin prenatal EE.UU. ha llevado al reconocimiento de que las anomalas congnitas de los riones y las vas urinarias ( CAKUT ) , hipo- displasia con o sin RVU en particular, es ms importante que la pielonefritis adquirida cicatrices como factor causante de la insuficiencia renal crnica [ 7 ] .

En los ltimos aos , una serie de importantes ensayos clnicos prospectivos han mejorado nuestra comprensin , y nos llev a evaluar crticamente las intervenciones clnicas previas y protocolos de investigacin posteriores.

Los estudios realizados en bebs y nios pequeos con ITU febril sin complicaciones , demostraron los antibiticos orales son igualmente efectivos como los antibiticos por va intravenosa para el tratamiento de la pielonefritis [ 8,9]. No hubo diferencia significativa en el tiempo de desaparicin de la fiebre o de tasas de la posterior cicatrizacin renal . Esto permite que el potencial de ahorro de costes considerable .

La profilaxis antibitica , ampliamente administrada para prevenir las infecciones urinarias recurrentes , particularmente en presencia de reflujo , fue el siguiente en someterse a evaluacin crtica . Cuatro estudios prospectivos que implican 899 nios con calificaciones ausentes o menor de RVU mostraron tasas similares de IU recurrente en el tratamiento versus no hay grupos de tratamiento [ 10-13 ] , con ninguna diferencia significativa en la incidencia de finales de cicatrices en 2 de los estudios [ 10 , 13 ] . La primera gran escala aleatorio, controlado con placebo en 576 nios con ausencia o cualquier grado de reflujo demostr un beneficio marginal de la profilaxis antibitica , sin embargo requiere 14 aos de pacientes de tratamiento para prevenir una infeccin del tracto urinario [ 14 ] . Recientemente, el estudio del reflujo sueco [ 15 ] inform

sobre 203 nios de 1 a 2 aos con grado III -IV dilatar RVU , que fueron asignados al azar a la profilaxis antibitica , la correccin quirrgica u observacin. Un tipo reducido de IU recurrente fue encontrado en las nias en los grupos de tratamiento en comparacin con la observacin. Adems hay cicatrices se produjeron en las nias en la profilaxis , mientras que despus de la intervencin quirrgica o en la observacin de 13 sufrieron heridas . No se observ beneficio del tratamiento en los nios.

En estos y otros estudios prospectivos de ITU febril con riones previamente sanos , aproximadamente el 60 % desarrollan pielonefritis, de los cuales 10-40 % tendr cicatrices posteriores [ 2 ] . La cicatrizacin es generalmente de menor importancia , rara vez causando una reduccin en la funcin renal global , con la gravedad que aparece relacionado con la edad del nio [ 16,17 ] .

Estos y otros estudios han dado lugar a un consenso general sobre la necesidad de moderar las investigaciones a raz de una primera ITU febril sin complicaciones. En los ltimos 5 aos una serie de enfoques han sido promovidos [ 18-21 ] . Si bien no existe un acuerdo sobre un protocolo diagnstico ptimo , se ha producido un alejamiento de los procedimientos invasivos y los que tienen una carga de radiacin considerable. En particular , la necesidad de detectar todos menos los pocos casos de RVU dilatacin de alto grado ha sido cuestionada , que conduce a una marcada reduccin en el nmero de VCUGs realizadas . Ultrasonido sigue siendo ampliamente recomendado como un procedimiento no invasivo, seguro, sin embargo, el uso generalizado de la atencin prenatal EE.UU. ha hecho que esta modalidad rara vez se detecta anomalas, las cuales dan lugar a la necesidad de la intervencin , y aparece un valor limitado tras una primera ITU febril [ 22,23 ] . Con un creciente inters en los resultados adversos a largo plazo de una sola incidencia de dao renal , gammagrafa radionucletido empleando technetium99 dimercaptosuccnico cido ( DMSA ) exploracin ha sido recomendado por algunos. El anlisis se lleva a cabo ya sea en la fase aguda despus de una infeccin urinaria para confirmar pielonefritis en cuyo caso un seguimiento posterior y se recomienda la investigacin, el enfoque de " arriba hacia abajo " [ 18 ], o de 6 a 12 meses ms tarde para confirmar la presencia de cicatrices que podran requerir revisin en curso [ 23 ] .

Quedan varias cuestiones importantes sin resolver .

El desarrollo de un protocolo de diagnstico aceptado universalmente sigue siendo difcil de alcanzar. Dicho protocolo debe detectar los muy pocos nios en riesgo de dao renal progresivo, que tienen la propensin a desarrollar las complicaciones de la hipertensin , pre -eclampsia y la

insuficiencia renal crnica , y al mismo tiempo no someter a la gran mayora de los nios sanos a procedimientos invasivos , intervenciones costosas e innecesarias .

Muchos siguen preocupados de que podamos estar pasando un pequeo subgrupo de nios ms propensas a desarrollar dao renal grave como consecuencia de la pielonefritis , y en el que algn tipo de intervencin puede ser beneficiosa . La posibilidad de que las diversas formas de hipo displasia renal , con y sin cambio qustica , pueden predisponer a la cicatrizacin severa como consecuencia de la pielonefritis no ha sido evaluada crticamente . La compleja interaccin entre la obstruccin del tracto urinario , disfuncin miccional , aumento de perfiles de presin en la vejiga y la infeccin - inflamacin proceso de caracterizacin pielonefritis mucho tiempo se ha reconocido como un problema importante en la progresin hacia la insuficiencia renal crnica , con estrategias de intervencin actuales a menudo paliativos en la mayora.

Se est realizando la investigacin actual para comprender mejor la predisposicin gentica y los mecanismos que subyacen a embriolgicas CAKUT adems de los factores que podran complicar an ms pielonefritis adquirida cicatrizacin , tales como los genes implicados en la inflamacin y la fibrosis , as como la hipertensin [ 24-27 ] . Los estudios embriolgicos sugieren anormal desplazados lateralmente ureteral en ciernes de la pared de la vejiga puede predisponer a un urter reflujo displsicos que hace contacto con una cantidad reducida de mesnquima formando una hipo- displasia mal funcionamiento de los riones ms pequeos .

Finalmente futuras estrategias para prevenir o aliviar el dao renal causado por pielonefritis es necesario explorar . Una publicacin reciente [ 28 ] el examen de la terapia con esteroides en la fase aguda de la infeccin sugiere algn beneficio como se inform anteriormente en modelos animales [ 29 ] .

La " historia interminable " de IU febril ha recibido mucha atencin en los ltimos tiempos , lo que resulta en el cambio de un agresivo a un enfoque ms prudente , pero tambin atentos al problema. Sin embargo mdicos deben permanecer alerta ante el posible diagnstico de pielonefritis en nios con fiebre y tratar adecuadamente. Donde hay caractersticas atpicas , como la falta de respuesta a los antibiticos apropiados , la infeccin con organismos no E. coli, o episodios recurrentes evaluacin adicional est siempre justificada .