MODULO 4.

ENCUESTAS ALIMENTARIAS: DISEO, APLICACIN, ANLISIS, INTERPRETACIN, CONSTRUCCIN DE NDICES

Anna Christina Pinheiro Fernandes. MSc Nutricionista.

OBJETIVOS. 1- Identificar los principales tipos de encuestas alimentarias y su aplicacin 2- Analizar la precisin y validez de los mtodos. 3- Identificar los principales errores en la aplicacin del mtodo. 4- Conocer los mtodos de procesamiento, anlisis e interpretacin de los resultados obtenidos de las encuestas alimentarias 5- Analizar los principales ndices e indicadores que pueden ser construidos a partir de las encuestas alimentarias. 6- Principales limitaciones en la aplicacin de las encuestas alimentarias en cada etapa del ciclo vital. 1. INTRODUCCION La pesquisa del consumo alimentario es fundamental al momento del diagnstico integral del estado nutricional, planificar y evaluar intervenciones sea a nivel individual y/o colectivo. La primera pregunta que surge es: cmo conocer el consumo alimentario? Para esto debemos considerar dos grandes unidades de anlisis: el consumo colectivo y el consumo individual (Figura 1). Y cuales son los resultados obtenidos de la pesquisa de consumo alimentar? A travs de los datos obtenidos podemos estar analizando tanto el consumo aparente como el consumo real de alimentos, macro y micronutrientes, no nutrientes y tambin otros componentes de la alimentacin como las cenizas, agua, cafina... Adems, es posible obtener la informacin acerca de los patrones de consumo de alimentos y grupos de alimentos como por ejemplo, frutas, verduras y lcteos; patrones de ingesta como por ejemplo, tiempo de comida, intervalo de tiempo entre los tiempos de comida entre tantos otros. Figura 1. Interrelacin entre los distintos niveles de pesquisa de consumo de alimentos

NIVEL PAS Hojas de Balance de Alimentos

NIVEL INDIVDUO Encuestas alimentarias (R24H, ETC,

CONSUMO DE ALIMENTOS

NIVEL HOGAR Encuestas de Gastos de Hogares

En este captulo veremos la forma de explorar lo que realmente consume la poblacin a travs de una metodologa novedosa, para luego ahondar en los siguientes captulos del curso en la Evaluacin del Estado Nutricional de grupos especficos de la poblacin. 2. DESARROLLO DE LA UNIDAD 2.1 Consumo de alimentos. Nivel Pas. El consumo de alimentos evaluado a travs de una modalidad macro como el nivel pas, puede ser determinado a travs de la utilizacin e las Hojas de Balance de Alimentos (HBA), que son elaboradas por la FAO. Determinan el consumo aparente tambin denominado disponibilidad de alimentos utilizando una frmula sencilla: Disponibilidad (HBA)= [(produccin nacional + importaciones) exportaciones] + [(stock inicial - stock final) (destino a otros usos que no sean alimentarios humanos * - prdidas]. * semillas, alimentacin animal, usos industriales para elaborar productos no alimentarios Por lo tanto, el resultado final equivale a los alimentos que estn disponibles para un consumo humano dentro del pas. Las HB se elaboran anualmente y los datos para su construccin provienen de los sistemas de informacin agrcola de cada pas y su calidad dependen exclusivamente de la fuente primaria de los datos recopilados. Generalmente los pases industrializados presentan datos de disponibilidad ms confiables, debido a la mejor calidad de la informacin generada. Al dividir el valor obtenido de la disponibilidad de alimentos por el total de la poblacin, se obtiene la disponibilidad per capita del perodo de referencia, el que en general es anual. Esta disponibilidad per capita/ao de alimentos puede ser transformada a disponibilidad de macro y micronutrientes per capita ao, a travs de la utilizacin de tablas de composicin qumica de alimentos que permitan la obtencin del aporte nutricional. A partir de la disponibilidad per capita/ao se puede llevar a disponibilidad per capita/da y de esta forma verificar si la disponibilidad de alimentos/nutrientes del pas logra cubrir los requerimientos mnimos estipulados para caloras y cada macro y/o micronutriente. El anlisis de la informacin las HB tambin permiten determinar el origen de los alimentos que abastecen el pas, si la mayor parte proviene de la produccin nacional o de las importaciones. La evolucin de las HB adems permite el anlisis de series temporales, indicando cmo vara la disponibilidad en un perodo determinado. En Chile, la disponibilidad de caloras per capita da en el ao 2007 fue de 2920 kcal, mientras que en 1970 era de 2639 kcal y en 1961 era de 2498 kcal per capita/da. 2.2 Consumo de alimentos. Nivel hogar.

La evaluacin del consumo a nivel de los hogares en general se realiza utilizando la metodologa de las encuestas de Gasto de Hogares, o como es conocida en Chile, las Encuestas de Presupuestos Familiares (EPF). Tambin determinan consumo aparente, ya que la informacin se obtiene a partir de los gastos efectuados por los hogares en un perodo de referencia, el que generalmente es de 15 das. En Chile se realiza por el Instituto Nacional de Estadstica (INE) a cada 10 aos, y la informacin generada es base para la construccin de la Canasta de Bienes y Servicios, la que es utilizada para la determinacin del ndice de Precios al Consumidor (IPC). Del mdulo gasto en alimentos pesquisado en la EPF se genera la informacin para la construccin de la Canasta Bsica de Alimentos, agrupacin importante para, por ejemplo definir el valor del sueldo mnimo en el pas, utilizando la metodologa propuesta por CEPAL (Comisin Econmica para America Latina). 2.3 Consumo de alimentos. Nivel individuo. 2.3.1 Cmo pesquisar sobre la forma en que se alimentan las personas? La evaluacin del estado nutricional del individuo debe ser integral contemplando la evaluacin antropomtrica y/o de la composicin corporal y en forma especfica un anlisis del consumo de alimentos. Sin embargo, en general no basta con averiguar el consumo de los alimentos, datos que obtendremos a travs de diversas tcnicas como se ver ms adelante, sino que adems se deben identificar las conductas alimentarias de los sujetos en estudio a travs de preguntas especficas, para poder establecer un buen diagnstico alimentario-nutricional. Es importante considerar que para complementar la anamnesis alimentaria es necesaria la realizacin de la anmnesis general, la cual debe abarcar desde aspectos sociodemogrficos hasta factores o condiciones fisiolgicas/fisiopatolgicas que puedan estar afectando el estado nutricional. 2.3.2 Anamnesis General La anamnesis general debe ser realizada por la persona que realiza la consulta de acuerdo a un protocolo, pero debe ser individual y flexible segn las diversas circunstancias que pueden presentarse. En su estructura es posible insertar preguntas y/o observaciones que permitirn un mejor direccionamiento de la encuesta de consumo alimentario. 2.3.3 Anamnesis Alimentaria La anamnesis alimentaria permite averiguar los factores o condiciones fisiolgicas, fisiopatolgicas, culturales o sociales que modifican la alimentacin y por ende el estado nutricional. Debe considerar todos los factores que pueden motivar o no la ingesta de alimentos, ya que a travs de ella es posible conocer el patrn alimentario de un individuo y su entorno social. Con el apoyo de la anamnesis alimentaria es posible conocer los antecedentes alimentarios para saber qu aspectos modificar de la dieta o cmo cambiar alguna conducta considerada equivocada. Adems, es importante conocer la cultura alimentaria del sujeto, permitiendo entregar una orientacin factible

de ser utilizada por un perodo largo y de esta manera permitir la incorporacin de patrones deseables a sus hbitos alimentarios. La obtencin de los datos de ingesta o de hbitos alimentarios requiere habilidad para identificar la capacidad de comprensin del paciente frente a los datos que se desee pesquisar. No hay que olvidar que las opiniones y actitudes familiares relacionadas con la alimentacin y el apetito pertenecen a esferas muy ntimas, por lo que hay que crear un clima que permita al entrevistador ganarse la confianza del paciente. En personas de las ms variadas condiciones sociales, econmicas y culturales se encuentran ideas muy erradas sobre nutricin y tan arraigadas que prefieren no expresarlas con el profesional de salud, si piensan que ste no las comparte. Por lo tanto, es muy importante lograr establecer un grado mayor de empata con el paciente. La precisin de los resultados depender adems de distintos factores del individuo, tales como: memoria, motivacin para recordar, edad, sexo, educacin, estado de salud actual, costumbres, el lugar donde se llevar a cabo la encuesta, etc., lo que debe hacerse en forma fluida y fcil, an en las condiciones de mxima urgencia o rutina.

2.3.4 Algunas consideraciones tiles para realizar la entrevista. La obtencin de la informacin, especialmente en sujetos obesos, depende en gran medida de la habilidad del encuestador al hacer las preguntas. En general, cada profesional debiera tener su tcnica para enfrentar la entrevista. Cada situacin es diferente y lo importante es obtener la informacin fidedigna que permita realizar un buen diagnstico alimentario. Es importante antes de comenzar la encuesta, explicar brevemente lo que se desea obtener y cmo ser el proceso para la obtencin de esta informacin. O sea, el profesional de salud deber explicar en qu consiste la encuesta y cmo se realizar. La ventaja que tiene una introduccin como sta, es que se le aclara al encuestado la forma en que deber dar la informacin requerida. Se debe explicar al entrevistado que el objetivo de la encuesta es saber lo que l ha consumido regularmente durante los ltimos meses. Es importante no inducir las respuestas, ya que se debe dejar expresar al entrevistado.

Ejemplo de una introduccin: Me interesa conocer detalles sobre su alimentacin, para hacer los ajustes necesarios y poder recomendarle las modificaciones necesarias que lo ayudarn a mejorar su salud; por esto le preguntar la frecuencia, es decir cada cuanto tiempo Ud. consume algunos alimentos, y la cantidad en que los come.

En el caso de aplicar una encuesta de tendencia de consumo es importante explicar que la frecuencia puede ser: diaria, semanal, quincenal y que tambin hay alimentos que se consumen ocasionalmente (1 vez al mes o ms a lo lejos) y que la cantidad se obtendr en medidas caseras. Como regla general, en toda entrevista se debe homogeneizar la forma de interrogatorio, omitiendo las preguntas que inducen las respuestas. Por ejemplo, es errneo utilizar frases que puedan orientar hacia algn tipo de respuesta, como verdad que Ud... o seguramente que no.... Adems, es importante al iniciar las preguntas, no utilizar frases como: Ud come pan al desayuno?. Este tipo de pregunta conlleva generalmente a una afirmacin por parte del entrevistado cuando se trata de alimentos socialmente aceptados como saludables y a una negativa en caso contrario. Para analizar en forma ms detallada los principales problemas en la realizacin y anlisis de las encuestas alimentarias es recomendable la lectura del texto: Investigacin alimentaria: consideraciones practicas para mejorar la confiabilidad de los datos. 2.3.4 La seleccin del mtodo a utilizar. Generalmente la seleccin del mtodo a utilizar en la pesquisa de la informacin del consumo de alimentos a nivel individual es unas de las etapas ms complejas en relacin al diseo de un estudio y/o intervencin. Necesariamente requiere un conocimiento previo muy acabado de las caractersticas de la poblacin a ser encuestada, presupuesto disponible para este tem, contar con equipo multiprofesional, etc. Algunas preguntas son tiles al momento de enfrentarse a esta etapa y pueden ser visualizadas en el cuadro 1. Mtodos cuantitativos Para su determinacin se utilizan un recordatorio o grabaciones diseadas para determinar la cantidad de alimentos consumidos en un perodo de 1 da o ms. Aumentando el n de das pesquisados es posible estimar la ingesta habitual. El n de das a evaluar, la seleccin y la distancia entre ellos depender del tipo y de los objetivos del estudio (evaluacin de la ingesta de nutrientes, patrones de consumo de alimentos, etc.). Es importante considerar que cuando se relaciona el consumo con distintos tipos de marcadores biolgicos (exmenes bioqumicos, gasto metablico, etc), la precisin pasa a ser un determinante crtico en la utilizacin de las encuestas alimentarias. La estimacin de la ingesta habitual es necesaria para la estimacin de la prevalencia de las ingestas inadecuadas sea de macro, micro y no nutrientes o de porciones de alimentos. Incluye la historia diettica y el cuestionario de frecuencia Mtodos cualitativos de consumo de alimentos. Se obtiene informacin de los patrones de ingesta utilizados durante un determinado perodo de tiempo, el cual puede ser a corto, mediano o largo plazo. Cada uno de los dos mtodos puede ser utilizado para determinar la ingesta habitual de alimentos o de grupos especficos de alimentos. Realizndose modificaciones, es posible entregar datos relativos a la ingesta habitual de nutrientes, como por ejemplo en el caso de la encuesta de frecuencia de consumo de alimentos. Cuando se cuantifica la ingesta pesquisada por es encuesta es posible estimar el aporte de macro y micronutrientes. Para la seleccin del mtodo a ser utilizado en la recopilacin de la informacin relativa a la ingesta alimentaria es necesario tener en consideracin algunos factores. Entre ellos podemos citar:

Costo de la aplicacin del mtodo. Tiempo necesario para obtener la informacin necesaria versus tiempo disponible en la investigacin propuesta para recopilar esta informacin. Contar con informacin complementaria a la ingesta habitual: encuestas socioeconmicas, antropometra, biomarcadores, etc. Considerar las dificultades propias de cada mtodo en lo que se refiere a su aplicacin, anlisis e interpretacin de la informacin. La realizacin de la entrevista y aplicacin de la encuesta SIEMPRE deber ser realizada por un profesional debidamente entrenado. Los principales aspectos a considerar son: Tcnicas adecuadas de entrevista (con el objetivo de no inducir las respuestas) Conocimientos acabados respecto a preparaciones culinarias habituales utilizadas por la poblacin, porciones, alimentos de uso habitual, gramajes, etc. En este caso se recomienda trabajar con un profesional Nutricionista, ya que, de acuerdo a las recomendaciones anteriores es el profesional que ms se adecua a los requerimientos sealados. En el caso de no poder contar con este profesional, es de esencial importancia que los encuestadores sean exhaustivamente entrenados por un Nutricionista. De esta forma estaremos minimizando los errores del mtodo. Cuadro 1. Decidiendo qu encuesta alimentaria elegir. 1. Qu se conoce sobre la poblacin a ser evaluada? a. Muy poco: puede ser necesario un mtodo ms detallado como el Registro b. Alguna informacin: se puede optar por una encuesta de frecuencia de consumo de alimentos b. Patrones de consumo de alimentos: recordatorio de 24 horas, cuestionario de frecuencia de alimentos d. Conocimientos y actitudes sobre alimentos: grupos focales, entrevistas y cuestionarios semi-estructurados. b. Analfabetos: recordatorios, entrevistas, cuestionarios de frecuencia de alimentos administrados por un encuestador. d. Menos motivado o tiempo reducido: recordatorio de 24 horas o frecuencia de consumo de alimentos b. Recursos humanos limitados o sin entrenamiento adecuado: cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos estructurado o semi estructurado b. Cuestionario de frecuencia de

2. Cuales son los objetivos del estudio? a. Informaciones detalladas del consumo de alimentos y nutrientes: registro por pesada, recordatorio de 24 horas c. Patrones de tiempos de comida: recordatorio de 24 horas, registro 3. Cul es la poblacin investigada? a. Alfabetizados: registros o mtodos auto-administrados

c. Motivado: registro por pesada

4. Qu recursos estn disponibles? a. Financiamiento limitado: cuestionario de frecuencia, uso de bases de datos de libre acceso, recordatorios de 24 horas, registros a. Encuesta por pesada: exige un

5. Cul es el nivel de cooperacin exigido por los participantes?

elevado grado de cooperacin 6. Anlisis estadstico a. considerar cuantos das de pesquisa son necesarios para el estudio. En estudios poblacionales es ms eficiente aumentar el tamao muestra y disminuir el nmero de das pesquisado.

consumo de alimentos y recordatorio de 24 horas: exigen menos cooperacin b. Todos los mtodos deben ser validados en u piloto, utilizando mtodos alternativos, con errores independientes como por ejemplo el uso de biomarcadores de ingesta.

Adaptado de Marchioni D, In: Inquritos Alimentares. Mtodos e bases cientficos, 2007. 2.3.5. Tcnicas utilizadas en la pesquisa de los datos alimentarios. Encuestas alimentarias. La importancia que cobra el conocer el consumo de alimentos, nutrientes y otros componentes de la dieta es enorme, ya que permite intervenir en la prevencin y/o tratamiento de diversos tipos e enfermedades de origen nutricional. La forma ms directa, rpida y barata de obtener datos de consumo directo es la encuesta alimentaria. Hay distintas tcnicas para obtener la informacin, cada una con problemas inherentes a su metodologa, lo que muchas veces afecta la exactitud de los resultados. Es en el mbito de la investigacin nutricional donde cobra especial importancia la rigurosidad con que se realiza la pesquisa de datos alimentarios y en la literatura se encuentran diversas publicaciones que detallan las ventajas, inconvenientes, errores, exactitud y confiabilidad de cada tcnica. Las encuestas alimentarias pueden ser agrupadas de acuerdo al perodo de tiempo que cada mtodo evala o de acuerdo al tipo de tcnica utilizado para la obtencin de los datos. Al considerar el perodo de tiempo que investiga, podemos clasificar las encuestas como: Mtodos retrospectivos. En este caso el encuestado es llevado a recordar su ingesta en un perodo de tiempo determinado, el cual vara de acuerdo a los objetivos del estudio. Se incluyen en Recordatorio de 24 Horas, la Tendencia de Consumo de alimentos adems de la Historia Dietaria. Mtodos prospectivos. El registro de los alimentos se realiza mientras son consumidos o inmediatamente despus de su consumo. Este grupo se encuentra representado por todos los sistemas de Registro, Anlisis de Porcin Duplicada y Observacin Directa. De acuerdo a la tcnica empleada para obtencin de la informacin, podemos clasificar las encuestas alimentaras como mtodos que utilizan: Entrevista. Se basan en una tcnica de entrevista realizada por encuestador entrenado y generalmente pesquisan la ingesta en un tiempo pasado. Son representativos el Recordatorio de 24 Horas, la Tendencia de Consumo de Alimentos y la Historia Dietaria. Registro o diario alimentario. En este caso el encuestado o un encuestador realiza el registro de los alimentos consumido durante un perodo de tiempo determinado.

Anlisis directo.

2.3.6 Mtodos ms utilizados en la prctica. 2.3.6.A Recordatorio de 24 Horas (R24H) En el R24H el sujeto o su responsable (en el caso de los nios, adultos mayores, discapacitados, etc) son interrogados respecto a su alimentacin en las 24 horas anteriores a la realizacin de la entrevista. En otras palabras, son interrogados respecto a la alimentacin del da inmediatamente anterior a la entrevista. En la aplicacin del mtodo es necesario considerar que la realizacin de un nico R24H no es representativo de la alimentacin habitual del individuo, por lo que se recomienda la realizacin de ms de un cuestionario. Sin embargo, en la realizacin de una investigacin es necesario considerar el n de sujetos y los objetivos perseguidos. En el caso de contar con una muestra muy grande, la utilizacin de solamente un R24H podr entregar de forma satisfactoria el perfil de ingesta de la poblacin, ya que la variabilidad intra individual estar compensada por la variabilidad inter individual. A continuacin se presenta un ejemplo de formulario utilizado en la aplicacin del R24H:

Encuesta alimentaria de recordatorio de 24 horas

1 Nombre encuestado:
Nombre encuestador: Da de semana/Fecha: Lu _____/______/________ Minuta Hora (alimento o preparaciones)

No. Identificacin:

2
Ma Mi Ju Vi Sa Do Cantidad gr.total

3
Observaciones

Ingredientes

Cantidad medidas caseras

4 5

Los pasos a seguir para un registro eficaz de la informacin comprenden: 1. Registro del nombre del encuestado, su n de identificacin (en el caso de encuestas realizadas en un gran n de sujetos). Si el R24H se aplica en un mismo sujeto en ms de una oportunidad, se aconseja incluir una celda que identifique encuesta 1, 2, 3 Registro del nombre del encuestador Da de la semana en que fue realizada la encuesta, as como la fecha. 1 columna de la encuesta se registra la Hora en que fue realizado cada tiempo de comida. Actualmente, por los cambios observados en los hbitos de consumo de la poblacin, no es recomendable relacionar la hora con el tiempo de comida (desayuno, colacin ,etc), ya que estos varan entre cada

2. 3. 4.

individuo. Este tipo de relacin podr ser realizada en etapas posteriores de anlisis de los resultados obtenidos. 5. 2 columna deber ser registrada la preparacin consumida. Ejemplo: T con azcar, pan con mantequilla. Adems deben ser registrados alimentos individuales consumidos. Ejemplo: manzana, yogurt, etc. 3 columna son registrados en detalles TODOS los alimentos utilizados en cada preparacin sealada en la 2 columna. Se debe tener especial cuidado en el registro de alimentos utilizados en pequeas cantidades, como es el caso de las hierbas, especias y alios. El registro de los detalles depender exclusivamente de los objetivos de la aplicacin del mtodo. en esta columna son registradas las cantidades en medidas 4 columna caseras o en porciones de la pirmide) que corresponden a cada alimento ingresado en la 3 columna. En el caso de las preparaciones, cuando no es posible estimar en detalles la cantidad consumida/individuo de un determinado ingrediente, considerar la cantidad del ingrediente para toda la preparacin. Posteriormente preguntar para cuantas personas fue preparada (cuantos sujetos consumieron la preparacin) y dividir por la cantidad del ingrediente utilizado.

6.

7.

con la utilizacin de tablas de porcionamiento, se procede a 5 columna la transformacin de las medidas caseras registradas en los gramos/cc correspondientes. 9. 6 columna en esta columna debern ser registrados TODOS los detalles pertinentes a la correcta identificacin del alimento registrado en la 3 columna. Ejemplo: leche DESCREMADA, pollo CON PIEL, pan marraqueta SIN MIGA, margarina LIGHT, etc. 8. A estricto rigor, en la realizacin de la entrevista no se deber llenar la 5 columna. Esta deber ser completada en la etapa de trabajo de oficina, ya que para un mejor registro de la informacin se recomienda el apoyo de tablas de porcionamiento para la mejor orientacin respecto de los gramajes. Como este procedimiento requiere ms tiempo, no es apropiado realizado delante del entrevistado. Actualmente se observa cada vez ms en la poblacin el consumo de suplementos alimenticios, por lo que es recomendable anexar a la encuesta preguntas adicionales que logren pesquisar la ingesta de estos compuestos, conforme el ejemplo a continuacin:

PREGUNTAS ADICIONALES Usted utiliza regularmente suplementos de vitaminas o minerales? En el caso afirmativo, cuantas veces Por da? _________ Cul es la cantidad consumida/vez? _______________________________ En el caso afirmativo, qu tipo de suplemento utiliza (nombre, marca, etc)? _________________________________________________________________________________ Si ( ) No ( ) Por semana? ___________

En el caso de se utilizar el mtodo del R24H para caracterizar la ingesta de una determinada poblacin, es necesario considerar que los sujetos ingresados al estudio deben ser representativos de esta poblacin. Adems, los das de la

semana deben estar debidamente representados. En este caso, se recomienda la utilizacin de mltiples R24H para cada sujeto en estudio. El n de veces en que se repetir cada encuesta depender de los nutrientes que se quiere estudiar, posibilidad de realizar la encuesta en ms de una oportunidad en el mismo individuo, costos de su realizacin, etc. En grandes estudios poblacionales en que se utiliza el R24H como mtodo para estimar la ingesta de la alimentos y nutrientes, generalmente la repeticin de la encuesta se realiza en una submuestra del grupo en estudio. A continuacin se podr observar un cuestionario de R24H completo.

Hora

Minuta (alimento preparaciones) Caf /Leche sin azcar Pan /mantequilla Bebida

Ingredientes Leche entera lquida Pan de molde ideal Mantequilla Coca cola Pan Vienesa

Cantidad medidas caseras 1 jarro (300 cc) 3 rebanadas Poco 1 vaso (300) 100 1 unidad 45 g Regular 30 Regular 30 2 cucharaditas 1 vaso 300cc 1 jarro (300 cc) 2 unidades 2 tajadas

Cantidad Total g 300 60 6 300 100 45 30 30 12 300 300 200 60

Observaciones

7:00

Normal (2 lados) Normal Pan completo con miga Cerdo

11:00

13:00

Completo con Bebida

Tomate Palta Mayonesa Coca cola Leche entera lquida Pan marraqueta Jamn

Normal Normal

21:00

Caf/ leche + sandwich

Con miga Pavo

Como sealado anteriormente, para cada nutriente en estudio es necesario considerar un n de repeticiones de la encuesta con el objetivo de poder pesquisar la intravaribillidad que se observa en la ingesta individual. Por ejemplo, en la figura 2 que se encuentra a continuacin se detalla el n de das o registros necesarios para estimar la ingesta de determinados nutrientes y no nutrientes con una precisin de un 10%. Figura 2. Consumo habitual. Nmero de das necesarios para la pesquisa de determinados macro y micronutrientes.

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En la prctica clnica, el R24H es extensamente utilizado. Es importante considerar las limitaciones del mtodo al momento de extrapolar sus resultados. En el caso del tratamiento del paciente obeso, la utilizacin de un nico R24H podr estar llevando a una subestimacin de su ingesta habitual, caso que suele suceder habitualmente en se tratando de este tipo de paciente. Lo ideal es tener el R24H solamente cmo una referencia en se tratando del paciente obeso, cuando se utiliza solamente un nico recordatorio. Recordatorio de 24 Horas de Pasos Mltiples (R24HPM). El mtodo de Recordatorio de 24 horas de Pasos Mltiples (R24HPM) fue desarrollado por el Departamento de Agricultura de Estados Unidos (USDA) con el objetivo de mejorar la precisin de los datos recopilados con la aplicacin de la encuesta de recordatorio de 24 horas. En l, la aplicacin de la encuesta de R24H sufre una serie de variaciones que permiten precisar de mejor forma la ingesta. A modo general el esquema que se utiliza en su aplicacin es el que se detalla a continuacin: 1. Listado de los alimentos consumidos - Listado de todos los alimentos consumidos en el da - No hay un orden para el listado - Especificar el perodo de 24 horas (media noche a media noche por ejemplo) - Anotar un alimento por lnea - Leer el listado anotado en el paso 1 al encuestado, identificando posibles alimentos olvidados - Leer una lnea a la vez - Considerar tiempo para que el encuesta recuerde. - Utilizar la codificacin tiempo de comida. Ej: desayuno, almuerzo, cena, colacin, etc. - Recordar actividades realizadas durante el da - Recordar alimentos y/o bebidas consumidos entre las

2. Alimentos olvidados

3. Horario y tiempo de comida

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actividades realizadas durante el da. - Sugerir algunas actividades cotidianas, objetivos de ayudar en e recuerdo 4. Detalles alimentos de los

con

el

- Nombre de los alimentos/preparaciones - Como fueron preparados - aceite agregado durante la preparacin - aceite agregado adicionalmente a los alimentos - Con o sin hueso, piel - Congelado, cocido, crudo - Cantidad consumida - Revisar rpidamente el listado averiguando de que el encuestado no se olvide de nada - Revisar el listado una vez ms.

5. Repaso final

Estudios de validacin han demostrado que el R24HMP presenta una buena precisin en la estimacin de la ingesta en sujetos normopeso, pero que son necesarias mayores investigaciones para evaluar su precisin en sujetos que presentan sobrepeso y/u obesidad. El mismo USDA ha desarrollado una versin automatizado del R24MP, la que est validada por diversos estudios de investigacin publicados en prestigiosas revistas. Para mayores detalles, se puede acceder a estos informes a travs de la pgina web del USDA. Otro punto relevante a considerar es que la aplicacin del R24HMP considera la utilizacin de diversos tipos de materiales de apoyo para la determinacin de las porciones de alimentos consumidos como es el caso de los atlas fotogrficos de porciones de alimentos, modelos tridimensinales de alimentos, modelos bidimensionales de las porciones consumidas, etc. Al final de este mdulo ahondaremos un poco ms en la utilizacin de estos accesorios tan tiles para la mejor determinacin de las cantidades consumidas. 2.3.6B Encuesta de Tendencia de Consumo /Frecuencia de Consumo de Alimentos (EFCA) de Alimentos (ETCA)

La ETCA tiene como objetivo pesquisar la frecuencia con que un alimento o un grupo de alimentos es consumida durante un determinado perodo de tiempo y originalmente fue diseada solamente para entregar informacin cualitativa respecto al consumo. Con la adicin de la estimacin de las porciones de alimentos, fue posible el diseo de cuestionarios semi-cuantitativos y cuantitativos, los cuales posibilitaron adems de la entrega de la informacin cualitativa, estimar la cantidad ingerida de cada alimento, lo que a su vez, posibilita la estimacin de ingesta de macro, micro y no nutrientes. Actualmente hay distintos modelos de cuestionarios diseados para las ETCA. Pueden ser basados en un listado extenso de todas las posibilidades de alimentos consumidos por la poblacin en estudio, o contener solamente algunos alimentos o grupos de alimentos que puedan contestar a los objetivos planteados en la investigacin. Otra posibilidad es la utilizacin de los formularios abiertos, los cuales contienen solamente el nombre de los grupos de alimentos y dnde el desglose del grupo estar en total relacin con la destreza del encuestador en la pesquisa de los alimentos consumidos en el perodo de tiempo de referencia.

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Al disear el instrumento, el investigador deber tener claro cual es el perodo de tiempo que abarcar la ETCA. Este podr ser de 1 semana, quincena, mes, ao. Tener claros los objetivos de la aplicacin de la encuesta es fundamental para que el mtodo pueda contestar las preguntas planteadas en la investigacin. Independiente del tipo de formulario seleccionado para la ETCA es importante considerar en el mtodo el registro del ESQUEMA DE ALIMENTACIN HABITUAL del sujeto. Este consta de una breve identificacin de los tiempos de comida y los principales alimentos y preparaciones consumidos habitualmente en cada uno de ellos, sin cuantificarlos. Se considera que este esquema sirve como una gua para el encuestador al momento de aplicar la encuesta de frecuencia. Habitualmente la ETCA es utilizada en estudios epidemiolgicos para evaluar las asociaciones entre hbitos alimentarios y distintas enfermedades. A continuacin se presenta un resumen con las principales caractersticas de los mtodos R24H y ETCA. Caractersticas de las Encuestas Alimentarias Caractersticas Generales Encuesta de Recordatorio de 24 horas Se basa en un interrogatorio muy detallado sobre el consumo de alimentos del da anterior. Encuesta de Tendencia de Consumo Se basa en el interrogatorio sobre la frecuencia y cantidad consumida de una lista de alimentos durante un tiempo definido (ltimo mes, ao etc.) Proporciona informacin sobre la ingesta habitual. Permite estudiar las relaciones entre dieta y enfermedad en estudios epidemiolgicos.. El encuestado no necesita saber leer y escribir.

Ventajas

Desventajas

Se basa mnimamente en la memoria. Tiempo de administracin breve. No se modifican los patrones alimentarios. Varios das proporcionan informacin de los patrones alimentarios. El encuestado no necesita saber leer y escribir. Tiende a subvalorar las ingestas Se necesitan varios das para obtener datos confiables, en especial de alimentos de consumo poco frecuente. Requiere entrevistadores expertos. Es difcil calcular el tamao de las porciones.

Tiende a sobrestimar las ingestas Se basa en la memoria en forma importante. Un nmero excesivo de alimentos rutiniza las respuestas. Requiere entrevistadores expertos. Es difcil calcular el tamao de las porciones

Aplicacin; Alimentacin habitual de grandes grupos de poblacin Se aconseja el uso de encuestas de Pueden ser usadas una encuesta tendencia de consumo de recordatorio de 24 horas, cuidando que exista una adecuada representacin de todos los das de la semana y una muestra representativa de la poblacin en estudio El uso de encuestas de tendencia de

Estudios de

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poblacin en riesgo

Alimentacin habitual individual

Estudios del consumo promedio de alimentos

Para determinar la proporcin de consumo, es aconsejable ya que se obtiene informacin retrospectiva de un periodo de poblacin en riesgo de tiempo ms amplio. inadecuadas ingestas de energa y/o nutrientes especficos, se sugiere usar varias encuestas de recordatorio de 24 horas, en cada persona seleccionada para el estudio. El nmero de das depende de las variaciones diarias que pueden esperarse del nutriente en estudio. Las encuestas tendencias de consumo son muy tiles para conocer la alimentacin habitual. Se sugiere, el recordatorio de 24 horas. El nmero de das depender de las variaciones diarias esperadas para los nutrientes en estudio. Se pueden usar encuestas de tendencia de consumo cuantificadas Son tiles las encuestas de recordatorio de 24 horas, siempre que se estudie un nmero importante de personas y estn representados todos los das de la semana.

Cuando el mtodo es utilizado con el rigor que lo requiere, se transforma en una de las mejores herramientas para pesquisar los hbitos alimentarios del paciente obeso, ya que permite la visualizacin de los hbitos en un perodo de tiempo ms largo. El tipo de formulario utilizado no interfiere en la exactitud de la informacin obtenida, y si la destreza del encuestador. Para analizar los formularios de las encuestas alimentarias utilizadas en el estudio EPIC (European Prospective Investigation of Cancer), verificar el link: http://www.srl.cam.ac.uk/epic/nutmethod/ Para analizar el formulario de frecuencia utilizado en el National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), acceda al link; http://www.cdc.gov/nchs/nhanes/measuring_guides_dri/measuringguides02.htm Para evaluar la frecuencia de consumo de alimentos y/o de grupos de alimentos, se utiliza un tipo de formulario denominado simples. Un ejemplo es el que representa a continuacin:

EPIC: European Investigation of Cancer En l se consideran solamente las frecuencias de consumo de los alimentos sin cuantificarlos. En una variacin de dicho tipo de formulario encontramos la encuesta de frecuencia de consumo semi cuantificada. Esta modalidad implica que,

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la cantidad consumida a ser pesquisada se encuentra previamente pre-definida. Por ejemplo, al indagar por el consumo de leche en la ltima semana, la pregunta es: consumi en la ltima semana 1 taza, taza, taza, 1/8 de taza de leche?. Un ejemplo de este tipo de formulario puede ser observado a continuacin.

En Chile frecuentemente se utilizan en los estudios de investigacin formularios que pesquisan tanto la frecuencia de consumo de determinados alimentos como la cantidad consumida. Es la encuesta de frecuencia de consumo cuantificada. Pueden ser identificados en este caso dos tipos de formularios: abierto y cerrado. En el tipo de formulario denominado abierto, son nombrados los grupos de alimentos en el formulario y cabe al encuestador informar al encuestado los alimentos que forman parte de los grupos. En el formulario se realiza solamente el registro de los alimentos que fueran consumidos en el perodo de referencia, los que posteriormente tendrn pesquisados su frecuencia de consumo y la cantidad consumida por vez. A continuacin se presenta un ejemplo de cuestionario de ETCA, formulario abierto: ENCUESTA ALIMENTARIA DE FRECUENCIA DE CONSUMO NOMBRE ENCUESTADO: NOMBRE ENCUESTADOR: N Identificacin: FECHA: ____/______/______ ESQUEMA DE ALIMENTACION HABITUAL DESAYUNO: ALMUERZO ONCE: ONCE/COMIDA: COMIDA: COLACIONES:

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ALIMENTOS Cereales

FRECUENCIA

CANTIDAD/VEZ CANTIDAD medida g/cc T/M da

OBSERVACIONES

Frutas

Verduras

Carnes

Lcteos

Aceites

Azucares

Otros

Para el registro de la informacin es importante considerar: 1. El registro adecuado del nombre del encuestado y su n de identificacin. 2. El registro del nombre del encuestador, con la fecha en la cual se realiza la entrevista. Esquema de alimentacin habitual. Como sealado anteriormente, este deber contener solamente un pequeo listado de los alimentos/preparaciones habitualmente consumidos en cada tiempo de comida, sin cuantificar. Ejemplo: Desayuno: LECHE CON CAF + PAN CON MANTEQUILLA. Almuerzo: ENSALADA + GUISO VERDURAS + CARNE+ PAN+ JUGO+ POSTRE (FRUTA). 1 columna debern ser listados los alimentos consumidos habitualmente en cada uno de los grupos, sin inducir a las respuestas. Situar el individuo en el perodo de tiempo que abarca la encuesta. Por ejemplo: Durante la ltima semana, cuales frutas usted consumi?. Es aconsejable en cada grupo citar algunos alimentos que puedan representarlo, como por ejemplo: hacen parte del grupo de los cereales alimentos como el PAN, PASTAS, CHOCLO, PAPAS, LEGUMINOSAS FRESCAS, para que el sujeto pueda ubicarse en el contexto de la encuesta.

3.

4.

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5.

2 columna en esta columna se registran las frecuencias de consumo de cada uno de los alimentos listados en la 1 columna. Debern ser registrados en funcin de su consumo semanal, quincena, mensual o anual de acuerdo con el perodo de tiempo considerado en la encuesta. Ejemplo: 1 vez/semana; 3 veces/quincena, etc. se realiza el registro de la cantidad habitual consumida por 3 columna vez. En algunos formularios, es habitual agregar una columna para el registro de la informacin en medidas caseras y posteriormente su transformacin a unidades del sistema mtrico. En nuestro ejemplo estas informaciones debern ser registradas en la misma columna.

6.

7. 4 columna Cantidad trmino medio da (T/M da). Se obtiene por la multiplicacin de la frecuencia registrada en la 2 columna por la cifra obtenida de la traduccin de la medida casera por vez y dividida por la frecuencia. Si el consumo fue semanal se dividir por 7, si el consumo fue quincenal ser por 15. Ejemplo: consumo de carne 3 veces a la semana un bistec regular: la operacin es 100 (peso estimado del bistec)*3 (n de veces que consume)/7 (unidad de tiempo: semana)= 43 g. Este registro no deber ser realizado delante del entrevistado. Verificar las observaciones realizadas para el registro de la 5 columna del R24H. 8. En las observaciones debern ser registradas todos los 5 columna detalles relevantes a la identificacin del alimento. Verificar la descripcin de la misma columna utilizada en el R24H.

En el caso de la encuesta de frecuencia de consumo cuantificada con formulario cerrado, se identifican los grupos de alimentos as como todos los alimentos que pertenecen a este grupo. El encuestado debe preguntar por cada uno de los alimentos que se encuentran listados. Frecuentemente varios autores son categricos en definir que el listado de alimentos no debera ser demasiado exhaustivo para no causar un agotamiento en el encuestado y por ende obtener respuestas poco confiables. Se sugiere un nmero de de alimentos que vare alrededor de los 150. A continuacin se presenta un fragmento de un cuestionario de frecuencia de consumo cuantificado cerrado. ENCUESTA ALIMENTARIA NOMBRE ENCUESTADO ESQUEMA DE ALIMENTACION HABITUAL DESAYUNO................................................................................................................... ALMUERZO..................................................................................................................... ONCE....................................................................................................................................... ONCE/COMIDA....................................................................................................................... COMIDA......................................................................................................................................... COLACIONES............................................................................................................................. CANTIDAD POR VEZ CANTIDAD ALIMENTOS FRECUENCIA OBSERVACIONES medida g/cc T/M da Leche polvo: e-s-d lquida: e-s-d Yogurt Postres leche Queso FECHA.......................

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Quesillo Queso chacra Carne deVacuno molida bistec guiso cazuela

2.3.7 Otros mtodos de determinacin de la ingesta alimentaria 2.3.7 A Mtodos de Registro 2.3.7 A.1 Registro grfico (RG) El mtodo de RG es muy similar al R24H en lo que se refiere a la construccin de su formulario. La gran diferencia est centrada en la capacitacin que deber realizar el encuestador al encuestado para que este sea capaz de registrar por s solo y de forma fidedigna la alimentacin consumida en el perodo de tiempo determinado por los objetivos del estudio. Este podr ser de 3 das, 5 das, 7 das Un cuestionario de RG SIEMPRE deber ser acompaado de un pequeo instructivo de orientacin al sujeto que realizar el registro. Ejemplo de un instructivo:

INSTRUCCIONES DE LLENADO DEL FORMULARIO IMPORTANTE: Anote con el mximo de detalle todos los alimentos y bebidas consumidos. Se comienza anotando la hora en que fue realizado el primer alimento del da. En la columna MINUTA se anota el tipo de comida y en la columna INGREDIENTES se anota todo lo que contiene la comida. Por ltimo se anota la cantidad de cada ingrediente en medidas caseras. Todo consumo lquido se expresa en tazas, vasos, latas, botellas etc, describiendo el tamao de stas. Por ejemplo: 1 taza regular (200 cc.), o 1 taza tipo tazn (350cc.); 1 vaso whiskero, o 1 vaso vinero, etc; 1 lata de bebida gaseosa: Coca-Cola Se expresan en unidades, los alimentos que as lo permiten, teniendo cuidado de agregar el mximo de detalle que nos permitir conocer el tipo de alimento y calcular los tamaos: Fruta : 1 manzana grande, regular o chica; Pan : 1 marraqueta (con o sin miga) , 1 rebanada pan de molde regular (tipo Ideal) o 1 rebanada pan integral, 1 hallulla especial, etc.; Yogurt: 1 yogurt diet, 1 yogurt americano, 1 yogurt con frutas, etc.

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Agregar la marca comercial y/o el peso del envase; Carnes: 1 bistec regular (del tamao de la palma de una mano), 1 vienesa de pavo, cerdo o pollo, 1 tuto largo de pollo con o sin cuero, 1 presa de pescado (reineta) regular al horno No olvide anotar el aceite empleado en las preparaciones, el tipo de pan, el azcar o las bebidas consumidas (refrescos, jugo en polvo). Anote si el alimento es cocido, frito, asado, etc.

A continuacin se presenta un ejemplo de formulario de Registro Grfico:

Registro Grfico de la Alimentacin Nombre: Nombre responsable por la encuesta: Da de semana/Fecha: Lu Ma Mi Ju _____/______/________ Minuta Hora (alimento o Ingredientes preparaciones) Vi Sa No. Identificacin: Do Cantidad gr.total

Cantidad medidas caseras

Observaciones

Para el llenado del formulario, el sujeto deber ser instruido a completar la informacin de la forma ms detallada posible y no llenar la columna Cantidad medidas caseras. Esta deber ser completada por el encuestador. Las principales ventajas y desventajas del mtodo pueden ser resumidas de acuerdo a la tabla que se presenta: Registro Grfico de la Alimentacin Ventajas Desventajas Los registros de diferentes das a El encuestado debe saber leer y travs de un ao proporcionan escribir. informacin acerca de los patrones de Es esencial la cooperacin de los encuestados. consumo. La omisin de alimentos es mnima. Sobrerrepresentacin de individuos de mejor nivel educacional. Por perodos muy largos se afectan los ndices de respuesta. Necesitan supervisin constante En la prctica clnica el mtodo de registro grfico es de gran utilidad. Solicitar que el paciente realice el registro de su alimentacin diario en un cuaderno posibilita que el mismo mejore la percepcin real de su ingesta de alimentos, permitiendo que la intervencin se realice a partir de un consenso entre el profesional y el paciente en lo que se refiere a los cambios que debern ser introducidos en la ingesta alimentaria durante y despus del tratamiento. Este registro podr ser realizado diariamente durante todo el perodo de tratamiento o en los 7 das anteriores a cada consulta/control. El mejor protocolo a seguir deber ser determinado de comn acuerdo con el paciente. Lo importante es

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que, a cada control sea realizado un anlisis de la informacin entregada por el paciente, fijndose principalmente en los horarios en que se realizan las comidas, las cantidades ingeridas y la calidad de los productos/preparaciones. Otro punto importante es la retroalimentacin con el paciente con relacin al aporte nutricional (principalmente de energa y macronutrientes) de las encuestas de registro realizadas y por ende la verificacin de su adecuacin de acuerdo a la prescripcin diettica. Generalmente la tendencia es considera que la pesquisa de la ingesta utilizando el mtodo del RG termina cuando el encuesta entrega el formulario, lo que es un gran error. Al recibir el formulario con los datos registrados, el encuestador debe realizar una entrevista con el encuesta con la finalidad de revisar las anotaciones y complementar los datos faltantes. Por ejemplo en las preparaciones es importante realizar el desglose de los ingredientes utilizados cuando es posible o por ejemplo precisar la ingesta de sal y aceite. 2.3.7 A.2 Registro por pesada (RPP) El RPP es uno de los mtodos ms precisos en la estimacin de la ingesta alimentaria. Generalmente es el mtodo ms apropiado para ser utilizado cuando los datos de ingesta sern correlacionados con biomarcadores o en los estudios de balance. Debe ser acompaado de un registro grfico de los alimentos/preparaciones consumidas. El RPP puede ser realizado por el mismo sujeto o por un encuestador, ambos debidamente entrenados. En la fase de llenado del RG se utiliza el mismo procedimiento citado anteriormente (Verificar tem Registro Grfico). Realizado el RG, el prximo paso ser pesar/medir TODOS los alimentos/preparaciones que sern consumidos por el sujeto. Posteriormente se procede a pesar/medir TODOS los restos dejados por el sujeto, en el caso de que no haya ingerido por completo los alimentos/preparaciones seleccionados. Por lo tanto, la cantidad final ser determinada por la cantidad registrada antes de iniciada la ingesta la cantidad (resto) dejada en el recipiente. Se deber dar especial nfasis en la cuantificacin de los ingredientes utilizados en las preparaciones. Adems se deber contar con instrumentos de medicin (pesas, vasos graduados, etc) lo ms precisos posible. Las principales ventajas y desventajas del mtodo de RPP se encuentran descritas a continuacin: Registro por Pesada de la Alimentacin Ventajas Desventajas Las cantidades de los alimentos son Son mas largas y costosas que los exactas mtodos por interrogatorio. La omisin de alimentos es mnima Se requiere personal especializado El uso de mltiples das permite Se necesitan balanzas y recipientes medir la ingesta habitual graduados Deben ser complementadas por otros mtodos, para la recoleccin de datos acerca del consumo de alimentos fuera del hogar/institucin En la prctica clnica el RPP es poco factible de ser utilizado, debido a su elevado costo en la aplicacin. Adems, es necesario el completo comprometimiento del

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encuesta en realizar el pesaje de todos los alimentos consumido en el da, lo que conlleva a contar por ejemplo con una pesa porttil 2.3.7 A.3 Registro por observacin directa (RPOD) El mtodo del RPOD utiliza la misma metodologa del RG. Sin embargo, al contrario del anterior, el registro de la informacin se realiza por un observador/encuestador debidamente entrenado. Una de las formas de que la observacin no ejerza influencia en la ingesta del sujeto es la utilizacin de pantallas o vidrios con visin unidireccional, en el caso de que el estudio se realice en una institucin. En este caso, solamente el observador podr tener contacto visual con el sujeto. Para obtener la informacin de alimentos consumidos fuera del hogar o de la institucin se utiliza la aplicacin de un mtodo de registro grfico o de interrogatorio (R24H o TCA) juntamente con el RPOD. Las principales ventajas y desventajas del mtodo son: Registro por Observacin Directa de la Alimentacin Ventajas Desventajas El uso de mltiples das permite Es difcil la recoleccin de datos de medir la ingesta habitual los alimentos consumidos fuera del hogar Los hbitos de consumo pueden ser modificados por la simples presencia del observador En la prctica clnica el RPOD es poco factible de ser utilizado, debido a su elevado costo en la aplicacin. 2.3.7 A.4 Historia dietaria/alimetaria (HD). El mtodo de la HD fue desarrollado inicialmente en 1947 con el objetivo de estimar la ingesta de alimentos durante largos perodos de tiempo (sobre 1 mes). Inicialmente, la HD constaba de 3 fases: 1 entrevista acerca de los patrones alimentarios habituales del sujeto. Esta informacin contena detalles acerca de la frecuencia de consumo y tamao de las porciones usualmente consumidas. 2 consista en un cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos especficos. Se utilizaba para corroborar los datos obtenidos en la 1 fase. Actualmente se pude utilizar un R24H en esta fase. 3 en esta etapa los sujetos registraban su ingesta durante un perodo de tres das. Actualmente esta etapa del mtodo es omitida. Se estima que para su aplicacin se requiere de aproximadamente 2 horas por sujeto entrevistado, lo que lo convierte en un mtodo de difcil utilizacin. Las principales ventajas y desventajas de la HD son:

Historia Dietaria de la Alimentacin Ventajas Desventajas

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Permite obtener un patrn descriptivo de la ingesta usual en el pasado mas representativo que el entregado por otros mtodos Elimina las variaciones intraindivuales de la alimentacin. Considera las variaciones estacionales Util para estudios longitudinales Proporciona informacin sobre patrones alimentarios previos al inicio de un estudio prospectivo

Requiere de nutricionistas altamente entrenados para aplicarla. Los resultados dependen de la destreza de los encuestadores Depende de la memoria del individuo y por lo tanto es difcil precisar el perodo de recuerdo Requiere de un lapso de tiempo prolongado para su aplicacin(1 a 2 horas) Sobreestima la ingesta, al compararlas con la informacin obtenida por registros Alto costo de anlisis, ya que los datos deben ser chequeados, codificados e incorporados apropiadamente

En la prctica clnica la HD es poco factible de ser utilizado, debido al largo tiempo que requiere para su aplicacin. 2.3.7 A.4 Anlisis de Porcin Duplicada (APD) En este mtodo, la alimentacin diaria es proporcionada al sujeto durante un determinado perodo de tiempo. Cada preparacin/alimento se encuentra en duplicado. Una de las partes se entrega al sujeto para su consumo y la otra se destina al anlisis de su composicin qumica con la utilizacin de mtodos bromatolgicos. La verificacin de la cantidad consumida se realiza a travs de los mismos procedimientos utilizados en el mtodo del Registro por Pesada. Sus principales ventajas y desventajas son: Anlisis de Porcin Duplicada Ventajas Desventajas Es altamente precisa en La ingesta puede ser alterada investigaciones metablicas Es un mtodo caro Permite un anlisis qumico directo Requiere de un largo perodo de tiempo til para validar otros mtodos en los para la obtencin de los resultados. cuales la composicin de los alimentos es incompleta Buena para individuos con alimentacin inusual En la prctica clnica el APD es poco factible de ser utilizado, debido a su elevado costo en la aplicacin y anlisis de la informacin. 3. Herramientas importantes como apoyo para la realizacin de las encuestas alimentarias. Para mejorar la calidad de los datos obtenidos en las encuestas alimentarias pueden ser utilizadas algunas herramientas muy prcticas. Por ejemplo, durante el proceso de la entrevista y para mejorar la precisin en la recoleccin de la informacin podemos utilizar diversos tipos de utensilios culinarios para apoyar en la determinacin de las cantidades consumidas. El ideal es que el entrevistador pueda contar con un set de platos de distintos

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tamaos, como tambin un set de vasos y tazones. Una sugerencia: con un marcador permanente identifique en los vasos los volmenes que habitualmente utilizamos en la prescripcin u orientacin de la ingesta de lquidos (ejemplo: 100 cc, 200cc). En el caso de los platos, realizar marcaciones que puedan orientar respecto a la proporcin de cada grupo de alimento en el mismo. Esto facilitar al paciente el seguir correctamente las orientaciones.

Otra alternativa til es la utilizacin de modelos tridimensionales de alimentos como los modelos de silicona. Para la realizacin del registro de la informacin, actualmente cada vez son ms utilizados equipos computacionales que permiten el ingreso de los datos pesquisados directamente en los softwares que realizan el clculo del aporte nutricional, como por ejemplo los notebooks, netbooks, pda, pocket pc...

El uso de modelos fotogrficos de alimentos ha sido sealado como una importante herramienta a utilizar al momento de la realizacin de la encuesta alimentaria. Son los denominados atlas fotogrficos de porciones de alimentos. En distintos pases se han formulado atlas, los que consideran los alimentos as como las principales preparaciones habitualmente consumidas por la poblacin. Recientemente se han publicado diversas mitologas orientadas a la utilizacin de las fotografias en tiempo real como apoyo a la estimacin de la ingesta, principalmente orientada a precisar de mejor manera la ingesta utilizndose el mtodo de registro grfico o autoregistro. En l el sujeto realiza la toma fotogrfica del alimento antes de consumirlo y despus de consumirlo, desatacando los residuos. Esta tcnica apoya a la estimacin real de las cantidades en medidas y por ende mejora la estimacin de las cantidades en medidas del sistema mtrico. Para mayores informaciones respecto a los mtodos que utilizan apoyos de imagen

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digital, se sugiere consultar el volumen publicado en la revista Journal of American Dietetics Association (volume 110, issue 1, pages 1-152, january 2010) 4. Aporte nutricional Como paso intermedio, es necesario calcular el aporte nutricional de las encuestas alimentarias. Este proceso puede ser realizado manualmente, utilizndose tablas de composicin qumica de alimentos o a travs de la utilizacin de softwares especficos como por ejemplo el USDA Food Search for Windows, Food Procesor, Sofnut o Planut. Lo importante es tener en consideracin la confiabilidad de la informacin entregada. El eje central en la obtencin del aporte nutricional radica en la tabla de composicin qumica de alimentos que se utiliza o que alimenta los distintos softwares que se encuentran en el mercado. Esta debe ser construida a travs de la utilizacin de metodologas analticas validadas, o en el caso de la recopilacin de datos debe considera una metodologa rigurosa para la seleccin de los alimentos que la compondrn. En general casi todos los pases cuentan con tablas nacionales de composicin qumica de alimentos. Sin embargo, algunas son ampliamente utilizadas en estudios de investigacin debido a la robustez de su informacin. Este es el caso de la tabla del Departamento de Agricultura de Estados Unidos (USDA). Actualmente cuenta con la informacin detallada de aproximadamente 7500 alimentos, la que puede ser accedida a travs de un sofware gratuito descargable desde la propia pagina web del USA. Para obtener informacin de los alimentos regionales de Latinoamrica y el Caribe se puede consultar la pgina web de la Red Latinoamericana de Composicin Qumica de Alimentos (Latinfoods). 5. Anlisis de la informacin obtenida a partir de las encuestas alimentarias. 5.1 Validez y reproducibilidad. El anlisis de los datos obtenidos a partir de la aplicacin de las encuestas alimentarias es la etapa final en el proceso de la pesquisa de la ingesta alimentaria. Antes de iniciar esta etapa discutiremos un paso previo muy importante al momento de la planificacin del uso de encuestas alimentarias en estudios de investigacin: la reproducibilidad y la validez del mtodo elegido. Por reproducibilidad se entiende la obtencin de resultados semejantes cuando un mtodo se aplica bajo las mismas condiciones. La reproducibilidad de las encuestas alimentarias generalmente se pesquisa con la repeticin de la aplicacin del mtodo en los mismo sujetos en distintos intervalos de tiempo Idealmente este intervalo debera variar entre 4 y 8 semanas, cuidando para que la segunda medicin no sea influenciada por la primera. Las posibles variaciones en la estacionalidad y por ende la disponibilidad de los alimentos para el consumo de la poblacin deben ser consideradas al momento de determinar la reproducibilidad. Debido a algunas caractersticas que son inherentes a cada mtodo, algunos presentan mayor reproducibidad que otros. En el caso del R24H aplicado en repetidas oportunidades es importante considerar la alternancia de los das de la semana. Es decir, la repeticin debe considera la aplicacin del R24H en das de la semana y tambin en los das festivos. El registro por pesada es considerado uno de los mtodos con mejor precisin y se estima que su reproducibilidad puede ser

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obtenida en forma adecuada con la repeticin del mtodo por 7 das, aunque la utilizacin de perodos ms cortos (ej. 5 das) tambin es aceptada. En el caso de la encuesta de frecuencia de consumo, la reproducibilidad puede estar afectada por las variaciones propias de la ingesta en el caso de alimentos de consumo muy poco habitual. Sin embargo varios estudios han encontrado correlaciones que varan de r=0,5-0,8 al momento de analizar la reproducibilidad de la encuesta de frecuencia repetida en ms de una oportunidad. La validez corresponde al grado en que una encuesta logra determinar lo que realmente se quiere determinar. Para determinar la validez de una encuesta alimentaria En general el mtodo se contrasta con otro que entregue una mayor precisin (mtodo de referencia o gold standard). En los estudios de validacin es importante considerar que el mtodo de referencia debe ser aplicados en las mismas condiciones que el mtodo de prueba y en un espacio de tiempo tal que no permita ningn tipo de sesgo entre una aplicacin y otra. En general se considera el mtodo de registro por pesada como u buen mtodo de referencia por ejemplo para la encuesta de frecuencia de consumo de alimentos. O la encuesta de registro grfico para los recordatorios de 24 horas alternados en das de la semana y fines de semana. Otra forma de validar la encuesta alimentaria es la utilizacin de biomarcadores, esto es, la determinacin en muestras biolgicas de nutrientes y/o nutrientes o de sus metabolitos. En el caso de utilizara biomarcadores de ingesta es esencial conocer el metabolismo del compuesto a analizar, su vida media, cuales seran las mejores muestras biolgicas a considerar...A modo de ejemplo, la utilizacin de la determinacin en ayunas de polifenoles y/o sus metabolitos en plasma y/o suero generalmente no arroja los resultados esperados. La razn es que la mayora de estos compuestos presenta una vida media muy corta, por lo tanto, son ms factibles de encontrarse circulando entre las 2 y 6 horas pos ingesta. 5.2 Anlisis de datos. En el anlisis de los datos resultantes de las encuestas alimentarias, podemos utilizar diversas estrategias: Aporte de macro y micronutrientes Aporte de no nutrientes Tiempos de comida Intervalo de tiempo entre una comida y otra Frecuencia de consumo de alimentos Cantidades de alimentos consumidos en medidas caseras Cantidades de alimentos en unidades del sistema mtrico Tipos de alimentos consumidos (in natura, industrializados) Etc, etc, etc... Tambin es posible construir ndices para evaluar la calidad de la alimentacin. En la literatura se encuentran citados diversos ndices, sin embrago el ms utilizado es el propuesto por el Departamento de Agricultura de Estados Unidos, el Healthy Eating Index (HEI). El HEI evala la calidad de la alimentacin a travs de la

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construccin de distintas la que finalmente entregan una informacin global de la calidad de la alimentacin. Como siempre, qu mtodo utilizar para el anlisis de la informacin...todo depender de los objetivos del estudio! Para evaluar si el consumo se encuentra de acuerdo a las recomendaciones de ingesta, se sugiere analizar las adecuaciones de cada nutriente seleccionado. Para esto se recomienda utilizar las referencias del Dietary Reference Intakes (DRIs). 6. LIMITACIONES Las principales limitaciones relacionadas a la aplicacin de las encuestas alimentarias en las distintas etapas del ciclo vital, tienen relacin directa con el tipo de mtodo utilizado y el sujeto a la cual se le aplica. Por lo tanto es imprescindible considera aspectos como:

Capacidad de entregar la informacin en forma autnoma (nios muy pequeos, adultos mayores, compromiso de conciencia...) Nivel de alfabetizacin, alfabetizacin, nivel de comprensin (nios, adultos de bajo nivel socio econmico, adultos mayores...) Enfermedades preexistentes que impliquen cambios en las conductas alimentarias (trastornos de la alimentacin en jvenes, alergias alimentaras en nios y/o adultos...) Etapas Fisiol.+gicas que implican cambios en las conductas alimentarias (embarazo, etapas de crecimiento en el nio y adolescente... Etc, etc, etc...

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS BSICAS

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qumica de los alimentos de la Pirmide Alimentaria chilena. INTADepartamento de Nutricin, Facultad de Medicina. Universidad de Chile. 1997 Gattaz Z V. Gua de la Composicin nutricional de alimentos naturales, de la industria y preparaciones chilenas habituales. 1 ed. Universidad de Chile. INTA. Fisberg RM, Slater B, Marchioni DML, Martini LA. Inquritos Alimentares. Mtodos e Bases Cientficos. 1 Ed. 2007. Manole. Barueri. Brasil. Urteaga C, Pinheiro AC. Investigacin alimentaria: consideraciones practicas para mejorar la confiabilidad de los datos. Rev. chil.Nutr 2003; 30(3):, Pinheiro AC, Atalah E. Propuesta de una metodologa de anlisis de la calidad global de la alimentacin Rev Md Chile 2005; 133: 175-182

Observacin: las dems referencias estn insertas como hipervnculos en el texto.

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