Universidad Veracruzana rbulle@uv.mx ISSN: 1405-1109 MXICO y salud 2004 Libertad Martn Alfonso / Jorge A. Grau Abalo LA INVESTIGACIN DE LA ADHERENCIA TERAPUTICA COMO UN PROBLEMA DE LA PSICOLOGA DE LA SALUD Psicologa y Salud, enero-junio, ao/vol. 14, nmero 001 Universidad Veracruzana Xalapa, Mxico pp. 89-99
La investigacin de la adherencia teraputica como un problema de la psicologa de la salud
The study of therapeutic adherence as a problem of Health Psychology
Libertad Martn Alfonso 1 y Jorge A. Grau Abalo 2
RESUMEN En los momentos actuales, el tema del cumplimiento de las indicaciones mdicas tiene gran tras- cendencia por sus implicaciones mdicas, sociales y familiares para los pacientes ? sobre todo de los que padecen enfermedades crnicas? y porque incide en el aumento del costo de la asis- tencia sanitaria. En este trabajo se lleva a cabo un anlisis de la adherencia teraputica como ca- tegora de la psicologa de la salud y como un componente fundamental de los aspectos subjeti- vos y comportamentales a tenerse en cuenta en el curso y evolucin de la enfermedad. Se destaca el carcter complejo, multidimensional y multifactorial de este fenmeno, y se exponen algunas reflexiones acerca de los principales problemas tericos y metodolgicos a los que se enfrenta el investigador que intente abordar con rigor y seriedad el tema. Finalmente, se plantea la necesidad de investigarlo para mejorar la comprensin del papel del comportamiento humano en el proceso de salud-enfermedad y el perfeccionamiento de la prctica mdica, a la vez que puede convertirse en una contribucin importante al desarrollo de este campo. Palabras clave: Adherencia teraputica; Cumplimiento de prescripciones mdicas; Coo- peracin en el tratamiento.
ABSTRACT Nowadays, the topic of the fullfillness of the medical indications has a great trascendence due to the medical, social and familiar implications for the patients ? specifically those who suffer from chronic illness? , and because it influences the rising of health care costs. In this paper, the au- thors analyze the therapeutic adherence as a category of Health Psychology as a fundamental component of the subjective and behavioral aspects to take into account on the course and evolu- tion of the illness. The multidimensional and multifactorial character of this phenomenon is highlightened, and some reflections about the main theoretical and methodological problems that the researcher has to deal with on the topic in a very serious and restricted way, are ex- posed. Finally, the need for research is stated in order to improve the comprenhension of the role of the human behaviour in the health-ilness process and the improvement of the medical practice, and at the same time it might become an important contribution to the development of Health Psychology. Key words: Therapeutic adherence; Compliance with medical prescriptions; Coopera- tion in the medical treatment
1 Escuela Nacional de Salud Pblica, Instituto Superior de Ciencias Mdicas de La Habana, Calle Lnea e I, Municipio Plaza, La Habana, Cuba, C.P. 10400, tel. (537)40-15-90, correo electrnico: liber@infomed.sld.cu. Artculo recibido el 17 de enero y aceptado el 16 de marzo de 2004. 2 Instituto Nacional de Oncologa y Radiobiologa, 29 y F, Vedado, Municipio Plaza, La Habana, Cuba, C.P. 10400, tel. (537)55-25-74, fax (537)55-25-87, correo electrnico: psico@infomed.sld.cu.
Psicologa y Salud, Vol. 14, Nm. 1: 89-99, enero-junio de 2004 90
INTRODUCCIN l comportamiento y los modos de afron- tamiento de las personas a la enfermedad pueden desempear un papel importante en su curso y, en este contexto, el hecho de que un paciente cumpla o no con las prescripciones mdicas juega un papel primordial. Podrn alcan- zar un mejor control de la enfermedad e incremen- tar o preservar su calidad de vida aquellas perso- nas que logren adherirse adecuadamente a los tra- tamientos y regmenes conductuales que cada una de las enfermedades exige para su buena evolucin. En la prctica mdica, una gran parte de los tratamientos quedan bajo la responsabilidad del pa- ciente, y ste tiene una autonoma considerable en su manejo, lo cual constituye un serio problema. Los fallos al seguir las prescripciones exacerban los problemas de salud y favorecen la progresin de las enfermedades, haciendo imposible estimar los efectos y el valor de un tratamiento, dificul- tando que se realice un buen diagnstico y provo- cando un aumento innecesario del costo de la aten- cin sanitaria. Se estima que un 40% de los pacientes no cumple con las recomendaciones teraputicas; en el caso de las enfermedades agudas, la tasa de in- cumplimiento llega aproximadamente al 20%, mientras que en las enfermedades crnicas alcan- za el 45%; cuando los regmenes teraputicos con- sisten en cambios de hbitos o estilos de vida, la tasa de cumplimiento es incluso ms elevada (Ro- drguez-Marn, 1995). Se ha considerado que estos porcentajes subestiman el fenmeno, pues los estu- dios se suelen hacer con los reportes de los pacien- tes cuyo acatamiento puede ser parcial y que no se perciben a s mismos como incumplidores. Dun- bar y Agras (1980) informan que en el caso de las prescripciones de ingestin de medicamentos, entre el 33 y el 82% de los pacientes no sigue o comete errores en el seguimiento del rgimen; en el caso del infarto del miocardio, se ha planteado que el 49% de los enfermos abandona durante el primer ao la instruccin de llevar a cabo los ejer- cicios fsicos del programa de rehabilitacin, y que entre el 40 y el 50% de los pacientes no acude a la consulta mdica para recibir el tratamiento cura- tivo una vez que se ha diagnosticado la enferme- dad (Peck y King, 1985). En los momentos actuales, este tema tiene gran trascendencia, sobre todo en las enfermeda- des crnicas, toda vez que el incumplimiento no slo es grave porque hace ineficaz el tratamiento prescrito, lo que produce un aumento de la mor- bilidad y la mortalidad, sino tambin porque au- menta los costos de la asistencia sanitaria. Un in- forme de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) seala que el incumplimiento a largo plazo de los tratamientos en enfermedades como las car- diovasculares, la diabetes y el cncer, as como en el sida o la depresin, se ha convertido en un problema no slo sanitario sino econmico; ni- camente el 50% de los enfermos crnicos cumple con el tratamiento en los pases desarrollados, si- tuacin que se agrava en los pases pobres, donde el acceso a los medicamentos est limitado por la falta de recursos (OMS, 2003). En investigaciones realizadas en Cuba, se encontr, en una muestra de pacientes hipertensos, una frecuencia de cum- plimiento de 52.4%, similar a la media reportada por la literatura internacional (Martn, Sairo y Bayarre, 2003). La falta de apego al tratamiento genera gran- des prdidas en lo personal, lo familiar y lo so- cial, lo que afecta la calidad de vida del enfermo y de quienes estn a su alrededor. En lo personal, el paciente puede tener complicaciones y secue- las que traen consigo un gran sufrimiento, as como limitaciones incontrolables y progresivas. En lo familiar, provoca alteraciones en el funcionamiento familiar, generando crisis. En lo social, significa un enorme costo para las instituciones de salud el proporcionar servicios que son utilizados de forma inadecuada; adems, se prolongan innecesariamen- te los tratamientos y se presentan recadas y read- misiones que podran evitarse (Ginarte, 2001; Mar- tn y Grau, 1994). El tema del cumplimiento de las prescripcio- nes mdicas, en tanto comportamiento humano y conducta de salud, ha sido objeto de constante atencin por la psicologa, y ya en la dcada de los setenta aparecieron las primeras revisiones genera- les de los trabajos realizados durante este perodo (Rodrguez-Marn, 1995). Por las dimensiones del problema y su naturaleza compleja, en que los factores subjetivos y comportamentales tienen un importante papel, se considera a la adherencia al tratamiento como un problema an no resuelto. E La investigacin de la adherencia teraputica como un problema de la psicologa de la salud
91 Su definicin e incidencia, la identificacin y carac- terizacin de los factores que la afectan y la deter- minacin de los procedimientos para su evalua- cin y para conformar estrategias de intervencin lo definen como una de las lneas actuales de in- vestigacin en el campo de la psicologa de la sa- lud (Maca y Mndez, 1999). Hay pocos estudios que fundamenten cien- tficamente el comportamiento de este fenmeno y que aporten a los sistemas de salud y a la prc- tica mdica las herramientas necesarias para com- prender las causas de la falta de adhesin a los tra- tamientos y para contribuir a disminuirlas. De mo- do emprico y anecdtico, se reconoce la existen- cia de grandes dificultades en este proceso por parte de la mayora de los profesionales de la salud, situacin que se corrobora tambin en los resulta- dos de las exploraciones realizadas sobre el tema, lo que avala la necesidad de proyectar trabajos de investigacin en dicha direccin. En este trabajo se lleva a cabo un anlisis de la adherencia teraputica como categora de la psicologa de la salud, destacando su insercin en su marco conceptual y como un componente fun- damental de los aspectos subjetivos y comporta- mentales a tenerse en cuenta en el curso y evolu- cin de la enfermedad, as como en el proceso de salud-enfermedad. Tambin se exponen los prin- cipales problemas tericos y metodolgicos a los que se enfrenta el investigador que pretenda abor- dar con rigor y seriedad este tema.
DESARROLLO La adherencia teraputica en el marco de la psicologa de la salud La adherencia teraputica es un fenmeno com- plejo que est condicionado por mltiples factores de diversa naturaleza. En esencia, es un compor- tamiento humano (o, ms bien, un repertorio com- portamental) modulado por componentes subjeti- vos, y en esta dimensin debe ser esencialmente comprendido, abordado e investigado. En opinin de los presentes autores, es una categora que refle- ja fehacientemente el objeto de estudio de la psi- cologa de la salud. La conducta de cumplir el tratamiento m- dico est mediada, entre otras cosas, por el sistema de conocimientos y creencias que el paciente tenga acerca de su enfermedad, su motivacin para recu- perar la salud o por adaptarse adecuadamente a su condicin de enfermo, sus actitudes y el desarro- llo de los procesos volitivos. El padecimiento de una enfermedad ya implica de suyo una carga es- tresante en el desenvolvimiento de la vida de las personas, a la que se aade el cumplimiento riguro- so de un rgimen de indicaciones que implica la realizacin de esfuerzos encaminados a garant izar el cumplimiento de aqullas. Se describen como conductas que reflejan los problemas en la adheren- cia al tratamiento las siguientes: dificultades para comenzarlo; suspensin prematura; cumplimiento incompleto o deficiente de las indicaciones, que se expresan en errores de omisin, de dosis, de tiem- po o de propsito (equivocacin en el uso de uno u otro medicamento); ausencias a consultas e in- terconsultas, y rigidez de hbitos y estilos de vida necesarios para el mejoramiento de la enfermedad; se destaca tambin la prctica de la automedica- cin (Ferrer, 1995; Puente, 1984). Adems de los problemas fsicos derivados de la enfermedad, de su tratamiento y rehabilitacin, de las dificultades que muchas enfermedades ge- neran en la autoimagen y la autoestima, de los miedos ante una posible amenaza vital y la muer- te, la repercusin estresante de la mayora de las enfermedades se pone de manifiesto en la esfera de la reorientacin vocacional y laboral al tener el paciente que reajustar metas y propsitos; se ve afectada su vida econmica y la comunicacin con las otras personas, y se producen cambios en los ro- les habituales y en las responsabilidades de la fami- lia, aumentando as el sufrimiento de los allegados (Friedman y DiMatteo, 1989; Grau, 2002; Martn y Grau, 1993; Martn y cols., 1993). La adherencia al tratamiento comienza a de- sempear su papel en el momento posterior al diag- nstico de la enfermedad, cuando suele producirse una diferenciacin subjetiva entre su caracteriza- cin nosolgica (etiologa, pronstico y tratamiento) y la forma en que la percibe quien la padece, el sig- nificado que le confiere. La enfermedad puede per- cibirse como un evento altamente estresante, como un reto, una amenaza, una prdida, un castigo, un beneficio o, incluso, como un alivio a responsabili- dades, situaciones personales y dems. En funcin de ello, el paciente adopta su rol de enfermo. Psicologa y Salud, Vol. 14, Nm. 1: 89-99, enero-junio de 2004 92 La aceptacin del hecho de estar enfermo, las consecuencias del rol y los deberes del mismo son aspectos psicolgicos muy importantes para la adherencia, la cual podemos considerar como un contenido del rol de enfermo, un repertorio de con- ductas que se adoptan despus de que la persona asume su condicin de enfermedad. Sin embargo, no por esto deja de tener un papel protector, pues sin lugar a dudas contribuye a que no progrese la enfermedad, favorece su control, evita las compli- caciones, prolonga la vida y tiende hacia la salud. As, este componente del proceso de enfermar pue- de adquirir, a su vez, un carcter salutognico. La adherencia se ha analizado a partir de mo- delos clsicos propuestos para explicar otras con- ductas de salud en el marco conceptual de la psi- cologa de la salud. Inicialmente, se intent expli- carla a partir de hiptesis situacionales o de perso- nalidad, al considerarla una tendencia de la per- sonalidad y, por tanto, algo relativamente estable y difcil de modificar. Dicho punto de vista resul- t inadecuado, por lo que ms tarde se trat una explicacin desde modelos operantes, focalizados en los estmulos ambientales para elicitar la ac- cin; aunque ms adecuado, tal enfoque result insuficiente. Esta insuficiencia llev a recurrir a los modelos cognitivo-conductuales (Friedman y Di Matteo, 1989; Leventhal, 1993). De esta forma, surgieron explicaciones basadas en los modelos de comunicacin, de aprendizaje social y cognitivos de decisin, entre los que se incluyen los mode- los de creencias en salud, y la teora de la accin razonada, que son los ms empleados para expli- car el origen y mantenimiento de la adherencia (Bandura, 1977, 1978, 1982, 1986, 1989; Becker, 1974; Leventhal, 1993; Rosenstock, 1974, 1985; Rosenstock y Kirscht, 1982). Tales modelos teri- cos constituyen intentos valiosos pero an insufi- cientes para explicar en toda su magnitud la com- plejidad de este fenmeno psicosocial relaciona- do con la salud. Aun siendo el modelo de creen- cias de salud uno de los ms utilizados en la in- vestigacin y el trabajo de intervencin en el tema de la adherencia teraputica, se le sealan impor- tantes problemas metodolgicos, as como limi- taciones tericas en su concepcin (Vargas y Ro- bles, 1996). Ha sido de gran inters en las ciencias de la salud encontrar los mviles que llevan a las per- sonas a incumplir los regmenes teraputicos; no obstante, no existe an una respuesta acabada acer- ca del modo en que se pueda explicar dicha situa- cin. Los resultados de las investigaciones no apun- tan hacia una sola direccin, y los factores que se consideran influyentes o determinantes son ml- tiples y de diversa naturaleza.
Problemas tericos al enfrentar la investigacin de la adherencia teraputica El investigador que decida emprender el estudio de esta significativa cuestin se habr de encon- trar con un primer problema: la definicin del con- cepto. En otras palabras: qu se debe entender por adherencia teraputica? En la bibliografa suelen emplearse diversos trminos para referirse a un mismo fenmeno, algunos de los cuales aportan matices diferentes, pero sin llegar a un concepto que sea aceptado por todos y empleado de forma habitual por los investigadores y profesionales in- teresados en el tema. Los ms utilizados son el de cumplimiento (compliance) y adherencia (ad- herence), aunque se han propuesto muchos otros, como cooperacin, colaboracin, obediencia, obser- vancia, alianza teraputica, seguimiento, adhesin y concordancia (Basterra, 1999). Con respecto al trmino cumplimiento, si bien no existe un consenso general en su defini- cin, la que tiene mayor aceptacin es la propuesta por Haynes (1979): el grado en que la conducta de un paciente, en relacin con la toma de medi- cacin, el seguimiento de una dieta o la modifica- cin de hbitos de vida, coincide con las instruc- ciones proporcionadas por el mdico o personal sa- nitario. En la prctica mdica, este concepto suele circunscribirse casi exclusivamente al uso de los medicamentos de una forma determinada por parte del paciente (Basterra, 1999), sin incluir aspectos higinico-sanitarios, como seguir una dieta, no fu- mar, realizar ejercicios fsicos regulares, evitar el estrs, llevar a cabo visitas mdicas peridicas o cumplir con las programadas para el seguimiento. Dicho trmino ha generado grandes polmi- cas, y sobre todo se seala su alcance restringido en cuanto a la complejidad del fenmeno que preten- de abarcar, pues se considera que suele emplear- se para hacer referencia a la obediencia del pa- ciente a seguir las instrucciones y recomendaciones La investigacin de la adherencia teraputica como un problema de la psicologa de la salud
93 del profesional de la salud, con lo que asume el pa- ciente un rol pasivo y sumiso; as, el enfermo sera incapaz de tomar sus propias decisiones al seguir fielmente las recomendaciones que se le propo- nen (Ferrer, 1995). Tambin se ha sealado que se trata de una definicin con importantes defi- ciencias (Karoly, 1993), en el sentido de que tiende a ser unidimensional. Las personas son cumpli- doras o no cumplidoras, pese a las mltiples posibilidades que puede haber en relacin con di- cho cumplimiento. Est centrada en el profesio- nal de la salud y en un modelo de salud bsica- mente autoritario, con tendencia a lograr una esta- bilidad en la conducta de cumplimiento. Adems, es reduccionista, pues slo toma en cuenta el as- pecto relacional e ignora aspectos subjetivos de otro orden, como las creencias y motivaciones del paciente, por ejemplo. Con el fin de superar esas limitaciones, se han introducido otros trminos, como adherencia o alianza teraputica, para expresar una relacin ms interactiva entre el profesional sanitario y el paciente (Basterra, 1999); de este modo, se le con- fiere indiscutiblemente un papel al profesional que da la indicacin, del cual se hara depender la conducta del paciente; se tendra en cuenta no slo su propia responsabilidad, sino tambin las accio- nes efectuadas por el mdico en cuanto a la clari- dad de las indicaciones y el uso adecuado de los recursos de la comunicacin. El trmino adherence se define como una implicacin activa y voluntaria del paciente en un curso de comportamiento aceptado de mutuo acuer- do, cuyo fin es producir un resultado teraputico deseado (DiMatteo y DiNicola, 1982), y repre- senta un significativo avance en la compresin de la naturaleza psicolgica del problema discutido. Los vocablos alianza, colaboracin, coopera- cin y adherencia parecen permitir una mayor participacin del paciente en la toma de decisio- nes que afectan a su propia salud. Se supone que el paciente se adhiere a un plan con el que est de acuerdo y en cuya elaboracin ha podido contri- buir, o al menos que ha aceptado la importancia de realizar acciones concretas que se incluyen en el programa a poner en prctica. De ese modo, implicara un papel activo de la persona. Los autores interesados en este tema optan por uno u otro trmino. Friedman y DiMatteo (1989), por ejemplo, prefieren hablar de cooperacin para enfatizar la naturaleza bilateral de las interac- ciones profesional de la salud-enfermo; sin em- bargo, los trminos cumplimiento o incumpli- miento siguen siendo los ms utilizados en la prctica mdico-farmacutica (Basterra, 1999). Es tambin muy frecuente el uso de cumplimiento y adherencia indistintamente y empleados como sinnimos (Ferrer, 1995). Epstein y Cluss (1982), a su vez, definen adhesin o cumplimiento de las prescripciones mdicas como la coincidencia entre el comportamiento de una persona y los con- sejos sobre su salud o prescripciones que ha reci- bido. Sin embargo, Meichembaum y Turk (1987) distinguen entre el cumplimiento y la adhe- sin; el primero de tales trminos coincide con la definicin de Epstein y Cluss (1982), mientras que al segundo le otorgan una implicacin ms activa y colaborativa del paciente. Segn Ferrer (1995), en el idioma espaol ninguno de estos tr- minos parece recoger exactamente el sentido que se pretende en cuanto a un ajuste a las prescripcio- nes del profesional de la salud y, simultneamente, una involucracin activa del paciente en ellas. No menos importante resulta el hecho de que la adhesin al tratamiento depende de la conducta del paciente, pero tambin se relaciona estrecha- mente con la conducta del mdico, al menos en la medida en que ste ofrezca verbalmente las ins- trucciones con la claridad requerida, se asegure de la comprensin por su paciente y dedique a este proceso el tiempo necesario. Como puede in- ferirse, estamos ante un fenmeno muy complejo por su carcter multidimensional y multifactorial, y esto constituye un reto cardinal para su estudio. La adherencia teraputica no hace referen- cia a una sola conducta sino a un conjunto, a un repertorio de conductas, entre las que se incluyen, a saber: aceptar formar parte de un plan o programa de tratamiento, poner en prctica de manera con- tinuada sus indicaciones, evitar comportamientos de riesgo e incorporar al estilo de vida conductas saludables (Zaldvar, 2003); estas conductas se de- sarrollan bsicamente a partir de la interaccin del enfermo y los agentes de salud, aunque no existe consenso respecto de los componentes de las con- ductas mencionadas ni sobre las condiciones que las explican (Amig, Fernndez y Prez, 1998). El adecuado cumplimiento de cualquier prescripcin Psicologa y Salud, Vol. 14, Nm. 1: 89-99, enero-junio de 2004 94 teraputica comprende el realizar una serie de tareas que requieren saber qu hacer, cmo hacer y cun- do hacer. El paciente debe disponer de una serie de habilidades con diferente grado de complejidad (Amig y cols., 1998). Por otro lado, es impor- tante lograr que los pacientes adquieran y man- tengan a lo largo del tiempo un hbito de adhesin estricta a los medicamentos y al cumplimiento de todas las indicaciones (Bays, 2000). Puede suponerse entonces que se trata de una conducta que debe ser entendida a partir de diver- sas dimensiones, desde los aspectos propiamente conductuales, mediados por elementos cognit ivos, motivacionales y volitivos, unidos a cuestiones rela- cionales, donde interviene la comunicacin con el profesional de salud, la relacin del paciente con el entorno social y familiar, hasta el papel de la organizacin de los servicios de salud. Por otro lado, una gran cantidad de autores (Amig y cols., 1998; Barra, 2003; Basterra, 1999; Duque y Ortiz, 2002; Ferrer, 1995; Maca y Mn- dez, 1999; Sarr y Pomarol, 2003; Zaldvar, 2003) plantean la existencia de un amplio grupo de fac- tores que influyen en la conducta de cumplimiento o incumplimiento del tratamiento mdico, invo- lucrando asimismo elementos de naturaleza psi- cosocial, mdica, de relacin mdico-paciente y de corte gerencial. Un primer grupo de factores determinantes est constituido por variables propias de la interac- cin con el profesional sanitario, donde se hallan la satisfaccin del paciente en el proceso de in- teraccin con los profesionales de salud y las caractersticas de la comunicacin que ste esta- blece con su mdico. La satisfaccin del paciente consiste en un conjunto de evaluaciones de las diferentes dimensiones del cuidado del profesio- nal sanitario, en la cual se distinguen la satisfac- cin especfica y la global, la primera determina- da por la percepcin de las caractersticas espec- ficas del profesional de salud y la segunda como una apreciacin ms general que establece el pa- ciente. Parece ser que los pacientes ms insatis- fechos tienen mayores probabilidades de no lle- var a cabo las instrucciones de tratamiento (Ma- ca y Mndez, 1999). La comunicacin permite al paciente comprender la informacin que se est dando sobre la prescripcin o recomendacin, lo cual supone un primer paso para que pueda acep- tarla y recordarla (Rodrguez-Marn, 1995). Morales (1999) seala la importancia de los siguientes factores: la comunicacin, el recono- cimiento de la individualidad del paciente, la cali- ficacin profesional percibida y las caractersticas del lugar en que se produce la atencin. Adems, la satisfaccin se relaciona bsicamente con el ni- vel de expectativas del paciente respecto del ser- vicio que aspira recibir. Segn diversos autores, la satisfaccin es en mayor medida calidad sen- tida y constituye el espectro de los aspectos sub- jetivos de las caractersticas de la atencin. El segundo grupo de factores tiene un carc- ter bsicamente mdico y est relacionado con las caractersticas del rgimen teraputico, entre las cuales se distingue, en primer lugar, la com- plejidad del tratamiento, que se refiere al grado de cambio comportamental requerido ? cuando implica cambio en los hbitos o exige pautas nue- vas? y que produce una tasa de cumplimiento baja (Rodrguez-Marn, 1995). El nmero de me- dicamentos consumibles, la frecuencia del con- sumo, la combinacin de distintos tipos de inter- vencin y especialmente la duracin del trata- miento, son todas ellas variables relacionadas con la complejidad (Maca y Mndez, 1999). Peck y King (1985) apuntan a que entre el 20 y el 30% de los pacientes sometidos a tratamientos breves falla en cumplirlos, y que fracasa entre el 30 y 40% de los sujetos cuando son cortos y de natura- leza preventiva; las prescripciones que requieren un plazo largo no son seguidas por el 50% de los enfermos al momento de comenzarlas, y tal in- cumplimiento va incrementndose a medida que pasa el tiempo. Tambin la relacin costo-bene- ficio del rgimen de tratamiento puede resultar relevante, ya que los costos pueden ser diversos (econmicos, sociales, laborales, familiares, emo- cionales), mientras que los beneficios se diri- gen a la conviccin de que las enfermedades se han curado. La presencia de efectos secundarios se refiere a que los regmenes teraputicos que provocan efectos secundarios afectan las tasas de adherencia porque pueden llegar a ser ms per- turbadores que los sntomas de la enfermedad; los posibles efectos colaterales de los medica- mentos pueden actuar como estmulos aversivos La investigacin de la adherencia teraputica como un problema de la psicologa de la salud
95 y producir as un descenso en la adherencia (Ma- ca y Mndez, 1999). Un tercer grupo est referido a la naturaleza de la enfermedad. Se ha reportado que las enfer- medades agudas con sntomas de dolor o incomo- didad producen mayor tasa de cumplimiento, pero sta es menor en las enfermedades crnicas, y sobre todo en las asintmaticas, cuando los sn- tomas constantes facilitan la adaptacin o cuando los propios sntomas dificultan el cumplimiento de las prescripciones (Amig y cols., 1998; Friedman y Di Matteo, 1989). Parece resultar ms difcil se- guir recomendaciones profilcticas que teraputi- cas cuando los sntomas estn produciendo males- tar (Maca y Mndez, 1999). El cuarto grupo de determinantes est cons- tituido por un amplio conjunto de factores conven- cionalmente llamados psicosocales, y se relacio- na en primer lugar con las creencias del paciente asociadas a la percepcin de severidad de la en- fermedad y la estimacin del riesgo de enfermar, o vulnerabilidad percibida (Becker, 1974; Rosens- tock, 1974, 1985; Rosenstock y Kirscht, 1982); en segundo trmino, con la creencia de la persona de que puede ejecutar la respuesta necesaria (auto- eficacia percibida) (Bandura, 1977, 1978, 1982, 1986, 1989), y, por ltimo, con la creencia de que la respuesta ser ms eficaz que los costos oca- sionados por la conducta (utilidad percibida). Se supone que la autoeficacia percibida para cumplir los regmenes mdicos podra ser una variable determinante del grado de su cumplimiento. Ka- plan, Atkins y Reinsch (1984), por ejemplo, quie- nes aplicaron tres procedimientos psicolgicos a sesenta pacientes con enfermedad pulmonar obs- tructiva crnica (EPOC) para involucrarlos en un programa de ejercicios fsicos, comprobaron que la autoeficacia incrementada por una tcnica cogni- tiva predijo significativamente el grado de cum- plimiento durante el seguimiento. El apoyo social y familiar tambin puede contribuir a incrementar la ejecucin de las pres- cripciones al animar al paciente a mantener el r- gimen mdico; de igual manera, el refuerzo de la familia y otras personas significativas puede faci- litarlo. Cuando las recomendaciones incluyan cam- bios en los estilos de vida y el apoyo de otros, puede ser especialmente necesario ese refuerzo de los allegados para iniciar y mantener los cambios (Barra, 2003; Ferrer, 1995; Rodrguez-Marn, 1995). Reconocer tal diversidad de factores presu- pone tenerlos en cuenta al explicar por qu las per- sonas siguen o no una conducta de cumplimiento. Sin embargo, su incidencia no ocurre de manera lineal; entre ellos se deben producir complejas in- teracciones e integraciones que hacen muy difcil la interpretacin de los resultados de una investi- gacin. Dichas interacciones e integraciones deben ser asimismo objeto de investigacin.
Problemas metodolgicos para enfrentar la investigacin de la adherencia teraputica Los problemas de orden terico conducen casi ine- vitablemente a generar dificultades en el terreno metodolgico. Estas aparecen, en primer lugar, a la hora de elaborar diseos para su anlisis, cuando el investigador debe abordar un problema tan com- plejo a travs de un proyecto de trabajo que satis- faga esa condicin y en un terreno donde concu- rren tantas interrogantes an no resueltas. Se pre- senta entonces la disyuntiva de llevar a cabo un estudio cuantitativo que determine niveles de pre- valencia de adherencia al tratamiento o que cuan- tifique los factores influyentes, o el uso de meto- dologas cualitativas que caractericen las confi- guraciones personolgicas predisponentes a la no adherencia; puede ocurrir, no obstante, que se re- quiera la combinacin de ambos enfoques. Otra cuestin sera el problema del uso de estudios trans- versales o longitudinales al tener en cuenta las varia- ciones en el tiempo que puede mostrar este fen- meno, sin olvidar la necesidad de realizar traba- jos de intervencin que propongan metodologas para elevar los niveles de adherencia. Una vez que se cuente con un diseo su- puestamente adecuado, surge el problema de cmo realizar la medicin de la adherencia. En la litera- tura se han propuesto diversos sistemas de mto- dos, como por ejemplo los autoinformes de los pacientes, los autorregistros, la medicin del con- sumo de medicamentos, el conteo de pldoras y las mediciones bioqumicas (Amig y cols., 1998; Bas- terra, 1999; Ferrer, 1995; Vargas y Robles, 1996). Se piensa que ninguno de estos mtodos en s mismo proporciona una informacin lo suficien- temente fiable, por lo que se sugiere recurrir a ms Psicologa y Salud, Vol. 14, Nm. 1: 89-99, enero-junio de 2004 96 de uno (Ferrer, 1995); empero, tampoco son vas que permitan explorar la verdadera esencia del fe- nmeno que se investiga, al menos en su dimen- sin psicolgica y comportamental. Esas tcnicas evalan exclusivamente el cumplimiento del tra- tamiento y su componente medicamentoso, no aquellas indicaciones que se refieren a cambios de hbitos o estilos de vida. Cabra sealar que son pro- cedimientos complicados, poco prcticos y costosos. Lo anterior plantea la necesidad de elaborar instrumentos de medicin que hagan posible ob- tener informacin confiable y vlida que aumente el conocimiento cientfico del problema que se tra- ta. Los instrumentos que ms se han utilizado son los llamados indirectos (Maca y Mndez, 1996), como la entrevista y la estimacin a partir de resul- tados clnicos; pese a ello, como ya se ha dicho, muchos estudios realizados apuntan a la escasa fiabilidad de los datos reportados cuando se com- paran con los obtenidos a travs de estrategias de medida ms objetivas (Epstein y Cluss, 1982; Maca y Mndez, 1999), como en el conteo de pas- tillas que quedan en los frascos en el momento de la entrevista. Con el fin de verificar la informacin reco- gida a travs de autorreportes, Epstein y Cluss (1982) han propuesto tcnicas de marcador, que consisten en incluir marcadores falsos o inactivos en los paquetes de tratamiento, como tiras falsas de evaluacin de la hemoglobina para evaluar los niveles de glucosa, placebos para el anlisis de orina, tabletas con distintos sabores, agentes de- colorantes de la orina en la medicacin y otros, pidindole al paciente que registre la frecuencia con que, por ejemplo, las tiras o pastillas placebo han producido el resultado designado, o que re- gistre e informe sobre cundo se toma las tabletas con diferentes sabores, o, en el caso de la orina, cundo tiene lugar la decoloracin. Como se supo- ne que slo el mdico que impone el tratamiento conoce la secuencia real establecida, el nmero y patrn de respuestas correctas que ofrece el pacien- te se constituyen en un indicador de la adherencia del sujeto. Otra forma de controlar la conducta real de adherencia sera utilizando medidas ocultas, como un sistema microelectrnico en la grabadora em- pleada para el aprendizaje y prctica de la relaja- cin, dispositivo que permitira medir el tiempo que fue utilizada la cinta (Hoelscher, Lichstein y Rosenthal, 1986; Taylor, 1993). Estas tcnicas han permitido conocer que existen porcentajes muy elevados de sobrestimacin de los autoinformes. Todos los mtodos citados, adems de costosos, in- volucran riesgos de carcter tico. La simple estimacin subjetiva por parte del terapeuta ha sido, junto con la entrevista, el pro- cedimiento ms empleado para comprobar si el pa- ciente cumple o no con las prescripciones. Esa es- timacin se realiza segn los resultados teraputi- cos, evaluando de forma indirecta la adherencia al considerar que la desaparicin o mantenimiento de los sntomas constituye su indicador. Es intere- sante resaltar que se ha comprobado que un se- guimiento inferior al 100% podra bastar para producir los efectos de salud deseados; por ejem- plo, el 80% del rgimen medicamentoso en la hi- pertensin (Lusher, Vetter, Siegenthaler y Vetter, 1985). Adems de la entrevista, el autorreporte y las medidas directas encubiertas o de marca- dores, se han utilizado otros procedimientos direc- tos, tales como la observacin por terceros y la evaluacin bioqumica (Maca y Mndez, 1999). Cuando terceras personas observan el cumpli- miento (familiares, compaeros de trabajo, ami- gos), pueden utilizarse a su vez distintos tipos de registro: entrevistas, escalas de opinin, protoco- los de observacin y dems. La evaluacin bio- qumica hace referencia a diferentes anlisis ? fun- damentalmente de orina o sangre? que permiten detectar el agente teraputico prescrito a travs de sus productos metablicos o los marcadores situa- dos en dichos medicamentos. Los rastreadores qu- micos incorporados en los medicamentos no de- ben ser identificables por el enfermo, aunque sean fcilmente detectables en un anlisis de orina o de sangre, como puede ocurrir cuando se utiliza fenol rojo, riboflavina, esteroides, etctera. Por supuesto, las medidas de autorregistro o autorreporte tambin corren el riesgo de estar ses- gadas por las particularidades intrnsecas de esas tcnicas. Se sabe que puede haber errores que obran contra la validez de las autoobservaciones, como los errores en el clculo del tiempo y de in- terpretacin, reactividad, descenso en la precisin por fatiga, sesgos individuales por expectativas, demandas y otros. Mayer y Frederiksen (1986), en una intervencin destinada al aprendizaje del La investigacin de la adherencia teraputica como un problema de la psicologa de la salud
97 autoexamen de mama, evaluaron la adherencia so- licitando a las mujeres que colocaran inmediata- mente despus del examen un pauelo de papel so- bre la mama para que absorbiese el exceso de gra- sa; este pauelo deba ser remitido a los investi- gadores, quienes podan conocer de forma objeti- va el grado de adherencia a esta conducta de auto- cuidado. El propio recuento de tabletas o la supervi- sin de los envases es, en esencia, un procedimien- to de autorregistro, a pesar de que tienda a sobre- estimar la adherencia (Dumbar y Agras, 1980; Ma- ca y Mndez, 1999; Masur y Anderson, 1988). Sin embargo, la literatura plantea que la in- formacin brindada por el paciente parece estar bas- tante ajustada a la realidad y, en consecuencia, pue- de considerarse confiable a los fines de la investiga- cin (Barra, 2003; Basterra, 1999). Labrador y Cas- tro (1987) estiman que el problema de la evalua- cin de la adherencia no requiere tanto para su solu- cin de una mayor sofisticacin de los procedi- mientos de que se dispone en la actualidad, sino ms bien el desarrollo de procedimientos alterna- tivos, a lo cual se podra aadir aqu la verifica- cin contrastante con diferentes criterios; as, la utilizacin de criterios externos podra ser enton- ces una forma de validar la informacin obtenida; la cuestin de cules seran los ms adecuados cons- tituye tambin un reto metodolgico. Teniendo en cuenta todos estos problemas, y tomando como base un conjunto de categoras que caracterizan la definicin de adherencia terapu- tica, en Cuba se ha elaborado y se utiliza en diver- sas investigaciones que se desarrollan actualmen- te en la Escuela Nacional de Salud Pblica un cues- tionario que consta de doce tems dirigidos a cons- tatar cmo la persona percibi su participacin en el convenio del tratamiento y los modos de ejecu- tarlo, cmo cumple el conjunto de indicaciones re- cibidas (no slo las medicamentosas) y cmo se implica activa y conscientemente en la bsqueda de estrategias para lograr ejecutar y mantener una conducta de cumplimento adecuada. Los resulta- dos preliminares obtenidos a partir de la aplicacin de dicho cuestionario apuntan a una estimacin de la prevalencia de adherencia teraputica, especial- mente en una muestra de pacientes hipertensos, similar a la reportada por la literatura internacio- nal (Orbay, 2003; Vento, 2004). Otro aspecto metodolgico-instrumental im- portante se refiere a la intervencin en el problema, lo cual se complica considerablemente por el su- puesto de que el propio paciente, como sujeto in- vestigado, debe participar para obtener resultados (acudir a las consultas, considerar la calidad de la atencin y de la consulta, tener en cuenta el nivel de comprensin, etc.). Las estrategias han sido muy variadas y con resultados desiguales en funcin del problema tratado (Maca y Mndez, 1999). Aqu tan slo queremos sealar que si el problema es complejo y difcil de investigar, lo puede ser ms an el estudio de la efectividad de las estrategias de intervencin. La prevencin y control de los proble- mas de adherencia requerirn un acercamiento meto- dolgico e instrumental diferente si se quiere obtener siquiera incrementos deseables en el cumplimiento.
CONSIDERACIONES FINALES El logro de una buena adherencia teraputica es un requisito que, de cumplirse, vendra a resolver notables problemas de salud en la poblacin y tendra importantes repercusiones en el plano eco- nmico, social, mdico, personal, familiar y para la gerencia de los servicios de salud. Debe pres- tarse especial atencin a su abordaje terico, me- todolgico e investigativo, muy particularmente desde el campo de la psicologa de la salud, al ser sta la disciplina que se ocupa de investigar y re- solver los problemas relacionados con los aspectos subjetivos y comportamentales que intervienen en el proceso de salud-enfermedad. La adherencia teraputica es un fenmeno complejo y, por ende, su investigacin constituye un reto para los interesados en el tema. Hay pro- blemas de naturaleza terica y tambin en el apara- to metodolgico necesario para abordar un fen- meno con estas caractersticas, sobre todo en cuan- to a diseos para su estudio y recursos instrumen- tales vlidos y confiables que hagan posible reali- zar buenas evaluaciones de los niveles de adheren- cia y que, a su vez, atiendan a las particularidades de las diversas enfermedades. A pesar de todos los cuestionamientos, in- terrogantes y desafos que entraa este problema y de las inevitables limitaciones que pueda tener su esclarecimiento en los momentos actuales, resulta Psicologa y Salud, Vol. 14, Nm. 1: 89-99, enero-junio de 2004 98 una necesidad impostergable emprender estudios en esta lnea. Ellos aportarn mucho a la com- prensin del papel del comportamiento humano en el proceso de salud-enfermedad y al perfec- cionamiento de la prctica mdica. En la medida en que estos estudios enriquezcan el quehacer y el conocimiento en los campos de la medicina y de las ciencias de la salud, devendrn contribucio- nes importantes para el desarrollo de la psicolo- ga de la salud.
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