Formulario de Querellas ticas ante el CPCR

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El Colegio de los Profesionales de la Consejera en Rehabilitacin de Puerto Rico, Inc. (CPCR) cuenta con un formulario
para que los individuos que desean presentar querellas ticas contra un Consejero en Rehabilitacin colegiado por el
CPCR. Este formulario de querellas ticas es un documento oficial y tiene que ser completado en todas sus partes,
firmado y sometido ante la CPCR, junto con la documentacin de apoyo a la querella.
Toda correspondencia debe ser marcada como Confidencial y remitida a la siguiente direccin: Comisin de tica
Profesional del CPCR, P.O. Box 194329, San Juan, Puerto Rico 00919-4329. Como la querella va a ser fotocopiada,
favor de no resaltar (highlight) informacin en la querella, grapar las pginas o marcar las pginas con etiquetas de
ninguna ndole.
El CPCR exhorta a los posibles querellantes a revisar el Cdigo de tica Profesional para los Consejeros en
Rehabilitacin, segn sea aplicable y la Gua y Procedimiento para Atender Querellas ticas antes y durante la
preparacin de este formulario. Estos documentos estn disponibles en la pgina de Internet del CPCR al
http://cpcr.webs.com/.
Esta revisin le ayudar a entender el procedimiento de la organizacin y sus estndares ticos. Tambin puede
comunicarse a las oficinas administrativas del CPCR al 787-751-2280 en das laborables, si tiene alguna pregunta en
relacin al proceso, para obtener los materiales antes descritos o pedir la informacin en formatos alternos.

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(Favor de escribir en letra de molde)

SECCIN I:
Nombre (En adelante se le conocer como Querellante): __________________________________________________________
Direccin: ________________________________________________________________________________________
Pueblo: ________________________________ Estado: __________________________ Cdigo Postal: __________
Telfono: _______________________________________ E-mail: __________________________________________

SECCIN II:
Nombre del Colegiado (En adelante se le conocer como Colegiado): ______________________________________________
Direccin: ________________________________________________________________________________________
Pueblo: _______________________________ Estado: ___________________________ Cdigo Postal: __________

SECCIN III:
Si usted es un participante, cliente o consumidor le exhortamos a utilizar el procedimiento de querellas establecido en la
agencia gubernamental o entidad donde recibe los servicios.
Ha utilizado dicho procedimiento?
S
No
N/A
Si usted es un colega en la profesin, le exhortamos a que discuta primero la situacin con el consejero en rehabilitacin
contra el cual interesa presentar la querella. Lo ha hecho?
S
No
N/A
Ha presentado alguna querella formal ante otra organizacin?

No

N/A

Si contest en la afirmativa a la pregunta anterior, por favor indique dnde ha sido presentada esa querella. (Si marca
uno o ms de los siguientes encasillados, favor de incluir cualquier documento existente o descripcin del estatus de la
querella.)

Junta Estatal
Estado: ________________________________________

Junta Nacional

Fecha de Presentacin: __________________________

Organizacin: ___________________________________

Organizacin Profesional

Fecha de Presentacin: __________________________

Organizacin: ___________________________________

Fecha de Presentacin: __________________________

Caso Civil (ej: malaprctica)

Jurisdiccin: ____________________________________

Apelacin Administrativa o querella

Fecha de Presentacin: __________________________

Jurisdiccin: _____________________________________ Fecha de Presentacin: __________________________

Comit de Querella Universitario

Universidad: ____________________________________

Otra
Organizacin: ___________________________________

Fecha de Presentacin: _________________________

Fecha de Presentacin: __________________________

SECCION IV
Incluya los estndares especficos del Cdigo de tica Profesional del CPCR que alega han sido violentados por el
colegiado:
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SECCIN V
Incluya la naturaleza de su querella, los hechos, fechas y hora especfica en que ocurrieron los mismos:
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SECCIN VI
Incluya toda documentacin en apoyo a sus alegaciones. El no presentar los documentos podr resultar en la
determinacin de que la querella no ha sido completada en su totalidad. Los documentos que podra incluir son los
siguientes: facturas y pagos por servicios recibidos o prestados, declaraciones firmadas por doctores u otros
profesionales, correspondencia hacia o del Colegiado, entre otros.
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DECLARACIN DE ENTENDIMIENTO Y RELEVO
1. Al firmar este formulario, declaro que las alegaciones incluidas como parte de esta querella y los materiales y
documentos que la acompaan estn basados en mi propio y personal conocimiento y que son ciertos y correctos a
mi mejor entendimiento y creencia. Tambin afirmo que he sometido la informacin y materiales que entiendo se
relacionan con las alegaciones incluidas en la presente querella. Entiendo y consiento a que toda la informacin y
materiales provistos en relacin a esta querella sean utilizados como evidencia por la Comisin de tica Profesional
del CPCR.
2. Al firmar este formulario, acepto que toda la informacin, incluyendo copia de la querella, cualquier carta que la
acompae y los documentos de apoyo sern sometidos a la Comisin de tica Profesional y al Colegiado (si es que la
querella es aceptada para ser adjudicada).
3. Al firmar este formulario, acepto que manejar toda la informacin de forma confidencial, y que el CPCR mantendr
toda la informacin en estricta confidencialidad, excepto la que se revele a los abogados, al Colegiado, a mi persona,
o sea requerida por ley, reglamento u orden judicial.
4. Acepto que he ledo el Cdigo de tica Profesional para los Consejeros en Rehabilitacin y la Gua y Procedimiento
para Atender Querellas ticas, y que entiendo los procedimientos que se estarn llevando a cabo para atender la
presente querella.
5. (Aplica solo cuando la querella ha sido presentada por un cliente o ex cliente del Colegiado y la querella se relaciona
con los servicios provistos a dicho cliente). Al firmar este formulario, consiento a que el Colegiado revele todos los
rcords de las interacciones entre mi persona y el Colegiado a la Comisin de tica Profesional y a responder a todas
las preguntas que la Comisin de tica Profesional pueda formular en relacin con dichas interacciones. Por lo
anterior, todo el contenido de mi expediente, incluyendo los documentos de otros proveedores de servicios, podrn
ser parte de dicha evidencia.

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Firma

Fecha

-Para uso oficial de la Comisin de tica Profesional del CPCR

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Persona que recibe la querella

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Fecha

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Hora