Palermo PCG 2003 - Exercício Físico e Hiv

Exerccio fsico e infeco pelo HIV: atualizao e recomendaes
Pedro Celso Gagliardi Palermo1, Olavo Guimares Feij2.
ARTIGO DE REVISO
Resumo
Objetivos: O propsito deste estudo foi examinar na literatura quais os efeitos do treinamento aerbio e de resistncia progressiva sobre a imunidade e a qualidade de vida de pacientes HIV/AIDS, bem como verificar a intensidade ideal e a sua influncia sobre a perda de massa magra involuntria e a lipodistrofia, a fim de subsidiar os professores de educao fsica no planejamento do treinamento para esta populao. Mtodos: Foram pesquisados diversos bancos de dados eletrnicos e sites cientficos de acesso livre, entre 1990 e 2003. Mais de 600 citaes foram inicialmente triadas, sendo selecionados cerca de 80 resumos, at culminar com a reviso 30 publicaes, sendo a maior parte de ensaios experimentais, que deram o suporte de base para esta reviso. Resultados: Os resultados indicam a possibilidade do emprego de atividades aerbias at 75% do VO2 mximo (moderada), contnuas ou intervaladas, associadas com exerccios de resistncia (3 sries de 10 repeties at 80% de 1RM) e de flexibilidade sem qualquer prejuzo para a imunidade. Atividades de maior intensidade somente parecem viveis em pacientes assintomticos e necessitam de um maior rigor e acompanhamento da carga viral e do nmero de clulas CD4+. O uso de testosterona, nandrolona decanoato e de hormnio do crescimento parece vlido, porm seus efeitos colaterais exigem maior controle sobre os distrrbios metablicos associados ao HIV. Concluses : Apesar da necessidade de mais estudos com pessoas severamente imunocomprometidas (CD4+<200 cls./mm3), alm de mulheres e crianas, os resultados confirmam que o exerccio pode ser um importante agente teraputico no controle da
Endereo: Av. Mal. Fontenelle, 1200 CDA-NuICAF Campo dos Afonsos CEP.: 22740-000 e-mail: gagliardi@nuicaf.aer.mil.br; Fone: (21) 2457-2999, 3357-5720 (trabalho) 9959-1888 (cel) Fax: (21) 3357-5681. Agradecimentos: Aos professores Alexander Barreiros Bomfim (CDANuICAF), Carlos Renato Souza dos Anjos e Roberta Abrantes Gonalves Gomes. Biblioteca e COMUT de Manguinhos Rio de Janeiro.
1 - Programa de Ps Graduao em Educao Fsica da Universidade Gama Filho. Ncleo do Instituto de Cincias da Atividade Fsica - NuICAF. 2 - Universidade do Contestado Campos Concrdia, SC. Mestrado Multidisciplinar em Cincias da Sade Humana.
Submetido em 12/01/2004 Verso final em: 30/01/2004 Aceito em: 18/02/2004
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Revista Brasileira de Fisiologia do Exerccio Vol. 2 n 3 Set / Dez 2003
lipodistrofia, na reduo da fadiga, no aumento da capacidade funcional e na qualidade de vida de pacientes HIV/AIDS. Foram propostas recomendaes e diretrizes para a orientao segura e eficiente de profissionais de educao. Palavras chaves : HIV, exerccio, lipodistrofia, composio corporal, perda de massa magra.
Introduo
Desde a sua identificao at os dias atuais, a infeco pelo HIV e a AIDS tm sido responsvel por um grande nmero de estudos cientficos desenvolvidos por pesquisadores do mundo inteiro. Desde 1996 a terapia antiretroviral deu um salto de qualidade com a incluso dos inibidores da protease, iniciando o advento da terapia antiretroviral de alta atividade, conhecida como HAART (highly ative antiretroviral therapy). Esse avano permitiu a reduo da morbidade, da mortalidade e afeces oportunistas em cerca de dois teros1,2. Ainda assim, a infeco pelo HIV continua crescendo em todo o mundo, principalmente entre as mulheres, e permanece sem cura. Porm, com o adequado tratamento antiretroviral, possvel viver por um longo perodo de tempo de forma produtiva e com boa qualidade de vida dos pacientes. A HAART, no entanto, estabeleceu uma nova preocupao teraputica pela sua associao a distrbios metablicos como a resistncia insulina3, a hipercolesterolemia, a hipertriglicedemia, a lipoatrofia perifrica e o acmulo de gordura visceral e central4-6, todos vinculados ao aumento do risco de doenas cardiovasculares7. Alm disso, outros antigos problemas relacionados infeco pelo HIV como a osteopenia8 e a perda involuntria de massa corporal9, 10 que, de acordo Scevola et al.7, chega a atingir entre 5 e 75% dos indivduos, no somente per-
sistem, como tambm aumentam a morbidade e a mortalidade desses pacientes1, 11. Diante desse quadro, o exerccio fsico, que tem sido reportado como um importante agente aprimorador da capacidade cardiorrespiratria, da fora, do controle metablico da insulina, do colestorol e dos triglicerdeos, da massa ssea e do estado psicolgico12-16, vem assumindo um destacado papel tambm na teraputica de pacientes HIV/AIDS. Apesar de os pesquisadores conhecerem os efeitos da atividade fsica moderada em soropositivos, algumas questes ainda permanecem obscuras e continuam sob investigao. Um exemplo disso refere-se aos efeitos do treinamento de resistncia, associados ou no a hormnios e/ou a esterides anabolizantes, em pacientes com hipo ou normogonadismo, em homens ou mulheres, com o objetivo de aumentar a massa corprea magra e controlar os distrbios metablicos citados. Outro problema est associado intensidade da carga e ao tipo de treinamento para pacientes em diferentes estgios da infeco, com ou sem sintomaticidade, e os efeitos dessa atividade sobre a imunidade e a carga viral. Como o nmero de pessoas infectadas cresce a cada ano e a expectativa de vida vem aumentando em pessoas infectadas pelo HIV, razovel considerar-se que, nas diversas academias de ginstica espalhadas pelo mundo, vrios soropositivos possam estar interessados em utilizar o exerccio, com o objetivo de aperfeioar a qualidade de suas sobrevidas. Entretanto, essas pessoas, por questes scio-discriminativas, no se identificam como portadoras do HIV, como o fazem, por exemplo, os pacientes cardacos, hipertensos, diabticos, osteoporticos, dentre outros. Por sua vez, os profissionais de educao fsica, por questes tico-legais,
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tm evitado a argir seus clientes, o que dificulta uma abordagem profissional mais abrangente e segura. Aspectos como estes tm distanciado os professores de educao fsica da temtica sobre o exerccio fsico em pacientes HIV/ AIDS, apesar de serem merecedores de uma orientao diferenciada quanto carga e ao tipo de treinamento, sob o risco de, paradoxalmente, comprometerem a sua j debilitada imunidade. Alguns autores17-19 antes da HAART propuseram algumas diretrizes e recomendaes sobre o emprego de exerccios aerbios em pacientes HIV. Entretanto, uma srie de outros estudos envolvendo tambm exerccios de resistncia progressiva foi desenvolvida nos ltimos cinco anos. O objetivo desse estudo, portanto, foi revisar e analisar na literatura os efeitos dos diversos tipos de exerccios fsicos em pacientes HIV/AIDS, e propor recomendaes importantes para profissionais de educao fsica no emprego do exerccio como uma ferramenta teraputica segura e eficaz.
entficas - SCIRUS for Scientifc Information, BIBLIOMED). As palavras chaves utlizadas foram: HIV and exercise ou AIDS and exercise, refinadas, quando era o caso por: weight loss, aerobic exercise, resistence exercise, lipodystrophy. Todas as lnguas foram pesquisadas, a despeito de haver tido maior nfase na lngua inglesa. Mais de 600 citaes foram inicialmente triadas e, num segundo momento, foram selecionados cerca de 80 resumos ou abstracts. Foram realizados dois contatos via internet com pesquisadores estrangeiros com o objetivo de adquirir artigos no encontrados em bibliotecas brasileiras, dos quais somente um20, enviou resposta favorvel.
Critrio de Seleo dos Estudos

Aps lido os abstracts e resumos, foram selecionados, prioritariamente, os estudos experimentais que empregavam o exerccio fsico em pacientes HIV/AIDS. A nfase maior foi dada s pesquisas com ensaios controlados e randomizados. Outros estudos de reviso, de cohorte, estudo de caso, dissertao e monografia tambm foram selecionados por apresentarem dados e discusses consideradas relevantes para as anlises procedidas. Referncias secundrias, por serem citadas constantemente em diversos estudos ou por apresentarem algum dado diferencial, tambm foram posteriormente agregadas aos artigos selecionados. Algumas referncias no puderam ser adquiridas ou localizadas nas bibliotecas do pas, por no haver tempo disponvel e/ou recursos suficientes para serem solicitadas, via COMUT, ao exterior. Ao todo foram cerca de 35 trabalhos cientficos, dos quais 22 so pesquisas bsicas em ensaios experimentais que deram o principal suporte para esta reviso. Todas as demais referncias possibilitaram a realizao das anlises, consideraes, recomendaes e concluses deste estudo.
Mtodos Busca bibliogrfica

Foram pesquisados diversos bancos de dados eletrnicos e sites cientficos de acesso livre, alm dos diponveis gratuitamente na Biblioteca de Manguinhos, entre 1990 e dezembro de 2003 (PUBMED-MEDLINE, BIREME, Literatura Latino Americana e do Caribe em Cincias da Sade LILACS, Sistema de Informao da Biblioteca da OMS WHOLIS, Science Direct, Catlogo Coletivo Nacional - IBICT-CCN, Portal de Peridios da CAPES, ISI Web of Science, Scientific Eletronic Library on Line ScIELO, Biblioteca Virtual em Sade BVS, MEDSCAPE, Buscador de Informaes Ci-
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Anlise dos Dados

Os autores dos estudos foram catalogados, e seus ensaios tiveram suas caractersticas e seus resultados detalhadamente descritos em quadros, os quais permitiram a comparao e a anlise qualitativa dos estudos. Esta, por sua vez, foi dividida, basicamente, em dois blocos: 1o) o estudo dos efeitos do treinamento aerbico; e 2o) o estudo dos efeitos do treinamento de resistncia em pacientes HIV/AIDS. Os efeitos psicolgicos, como a ansiedade, a depresso e a qualidade de vida e/ou capacidade funcional, quando citados pelos estudos como decorrentes do exerccio fsico, tambm foram abordados nesta reviso. Outro aspecto importante revisado refere-se aos instrumentos empregados nos estudos e seus efeitos sobre a validade interna.
Resultados
Os quadros 1, 2 e 3 apresentam, respectivamente, as caractersticas e os resultados dos estudos experimentais selecionados. Alguns dados no estavam claramente descritos nos trabalhos, porm puderam ser inferidos em funo dos que estavam disponveis.
Discusso Intensidade do Treinamento Aerbio

Como pode ser observado na quadro 1, os trabalhos que referem o treinamento aerbio em pacientes HIV/AIDS possuem caractersticas de intensidade, tipo de estmulo (contnuo ou intervalado), durao da sesso e tempo de durao bastante distintos, de modo que a avaliao do significado dos resultados e da tendncia dos seus efeitos sobre a imunidade (quadro 2) deve ser analisada de uma forma mais criteriosa. Nestes estudos, os termos moderado e intenso, quando referentes intensidade de
esforo, no so utilizados pelos autores com o mesmo significado. Wilmore e Costil22 relacionam e classificam a intensidade do exerccio aerbio com durao de 20 a 60 minutos, utilizando como referncia a freqncia cardaca mxima e o VO2 mx. ou a freqncia cardaca de reserva, e consideram moderado o esforo que no ultrapassa 75% do VO2 mximo ou 80% da FC mxima. Essa intensidade enquadra-se perfeitamente com o limite estabelecido pelos estudiosos dos efeitos do exerccio sobre a imunidade23-30, que argumentam que exerccios moderados e com durao inferior a 60 minutos no ocorre nenhuma supresso imunolgica importante. A tabela 4 apresenta a classificao das intensidades de treinamento sugeridas pelos autores e a padronizao estabelecida segundo os critrios estipulados por Wilomore e Costill22. Intensidades menores do que 50% do VO2 mx. so consideradas leves, e seus efeitos sobre o condicionamento aerbio parecem apresentar resultados menos expressivos, a despeito de no alterarem a imunidade6, 31, 32 e tendem a oferecer uma menor contribuio sobre o aprimoramento cardiorrespiratrio e o controle da lipodistrofia associada infeco pelo HIV e/ou terapia antiretroviral com inibidores da protease. No obstante, intensidades at 75% do VO2 mx., alm de aprimorarem o condicionamento aerbio dos pacientes HIV/AIDS, tambm no oferecem prejuzo ao sistema imunolgico18, 33-37. O esforo aerbio em HIV+ deve possuir, como limite superior, uma intensidade que no comprometa a imunidade. Nessa populao, o nvel absoluto e percentual de CD4+ e a carga viral so os principais ndices prognsticos na evoluo da sndrome da imunodeficincia18, 38. Das tentativas de estudos com duas intensidades de treinamento, o de Stringer et al.32 chegou a 78% do VO2 mx., sendo detecta221
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Legenda: GP -pessoas integralmente participantes (98% das sesses de treinamento). GSP - pessoas semi-participantes (45% das sesses). GNP - pessoas no participante (29,7% das sesses). G1 grupo exerccio 1. G2 grupo exerccio 2. GEP - grupo experimental participante (mais de 50% das sesses). GESP - grupo experimental semi-participante (menos que 50% das sesses). GW - grupo wasting. GNW - Grupo no wasting. GC - grupo controle. GE - grupo experimental. GNaC - grupo nandrolona decanoato controle. GNaEx grupo nandrolona decanoato exerccio. GPC - grupo placebo controle. GPEx - grupo placebo exerccio. GTtC - grupo testosterona controle. GTtEx - grupo testosterona exerccio; GTtOxEx - grupo testosterona, oxandrolona e exerccio. HAART - antiretrovirais de alta intensidade. TRP Treinamento de resistncia progressiva. MMII membros inferiores. MMSS membros superiores.
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Quadro 2 - Resultado dos estudos com treinamento aerbio em pacientes HIV/AIDS
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Legenda: # estatisticamente significativo comparados com valores de base (inter grupos) p<0,5. ## Significativos para p<0,01 comparados com valores de base (inter grupos). & significativo para p<0,001 comparados com valores de base (inter grupos). @ estatisticamente significativo intra grupos P<0,5. IP- integralmente participantes (98% das sesses de treinamento). SP- semi participantes (45% das sesses de treinamento). NP- no participantes (29,7% das sesses de treinamento). Y(17)-dados relativos a 17 pacientes entre as semanas 0 a 12 (6 IP, 5 SP e 6 NP). Y(8)-dados relativos a 8 pacientes entre as semanas 12 a 24 (6 IP e 2 NP). $ Resultados referentes primeira fase do estudo com 8 semanas. Os resultados da segunda fase com mais 8 semanas de treinamento sem superviso no constam deste quadro. HIV + C - controle; HIV + E - experimental; GC - grupo controle; GE - grupo experimental; GP - grupo participante; GSP - grupo semi participante; GEP - grupo experimental participante; GESP - grupo experimental semi participante; FEMS flexo e extenso dos membros superiores; FTSC - flexo do tronco sobre as coxas; A estado - ansiedade estado; A - trao - ansiedade trao; GExA - grupo exerccio aerbio; GExR - grupo exerccio resistncia.
Tabela 3 - Resultado dos estudos com treinamento de resistncia progressiva em pacientes HIV/AIDS
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Legenda: # estatisticamente significativo comparado com valores de base (inter grupos p<0,5. @ estatisticamente significativo intra grupos P<0,5. ## Significativos para p <0,01 comparado com valores de base (inter grupos). & significativo para p<0,001 comparado com valores de base (inter grupos). $ Resultados referentes primeira fase do estudo com 8 semanas. Os resultados da Segunda fase com mais 8 semanas de treinamento sem superviso no constam deste quadro. T: A - relao de gordura do tronco versus apendicular; DC - dobras cutneas; GE - grupo experimental; GC - grupo controle; GW - grupo wasting; GNW - grupo no wasting; GPC - grupo placebo controle (no exerccio); GREx - grupo placebo experimental (exerccio); GTtC - grupo testoterona controle; GTtEx - grupo testoterona experimental; MCM - massa corprea magra; IMC - ndice de massa corporal; %G - percentual de gordura; G - gordura; GNaC - grupo nandrolona decanoato controle (no-exerccio); GNaEx - grupo nandrolona decanoato exerccio. $$ - resultados referentes primeira fase do estudo com 12 semanas. As 12 semanas seguintes no esto apresentadas neste quadro.
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Tabela 4 - Classificao da intensidade do treinamento aerbio nos estudos com HIV+
*Nota: as intensidades desse estudo foram estabelecidas com base em dados dos autores.
do um ligeiro declnio dos nveis de CD4+ (no significativo estatisticamente), de -315 cls/mm3. No mesmo estudo, no entanto, o grupo com intensidade leve apresentou um aumento das CD4+ de +1314 cls./mm3. No de Terry et al.6, o grupo que se exercitou, com o limite superior de 85% da FC mxima, ou seja intenso, apresentou uma pequena queda (tambm no significativa) dos nveis de CD4+ (de 590242 para 586316 cls/mm3). J o grupo com intensidade moderada de 55 a 60% da FC mxima apresentou uma elevao das CD4+ (de 592245 para 683291 cls./mm3). Smith et al. 39, que chegaram a 80% do VO2 mximo, apesar de apresentarem um discreto aumento nos valores absolutos de clulas CD4+ (332 para 339 cl./mm3), apontaram uma diminuio
dos valores percentuais (de 21,7 para 21,1%). Lox et al.40, com proposta de treino basicamente moderada por 24 minutos, experimentaram um discreto aumento das CD4+ de 403 para 412 cls./mm3. Por fim, a pesquisa de Macarthur et al.33, cuja proposta de treinamento intenso ficava entre 75 e 85% do VO2 mximo, apresentou uma grande limitao quanto adeso ao programa, com somente seis pacientes participando em mais de 80% do planejado. Os autores no apresentaram os resultados comparativos entre ambos os grupos (intenso e leve). Optaram por agrupar os dados e dar nfase na relao entre a adeso ao estudo e a evoluo das variveis pesquisadas. Mais importante, talvez, do que a carga de treinamento, a adeso ao programa de
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exerccios. Perna et al.37 sugerem que os pacientes que no se engajaram no programa de exerccios podem apresentar um declnio mais acelerado nos valores de CD4+. Neste estudo, os autores verificaram que aqueles que faltaram s sesses de treinamento em 50% ou mais apresentaram uma diminuio significativa das clulas CD4+ (de 476,3 para 390,3 cls./mm3 com p<0,01). Pedersen et al.24 referem que a deteriorao clnica pode estar associada baixa adeso ao treinamento. J Smith et al.41 apontam que os piores condicionados no incio do estudo foram os que apresentaram o maior ndice de desistncia. Palermo42 acrescenta que a motivao ao treinamento est associada ao tipo de exerccio que mais agrada ao paciente. Nesse sentido, o trabalho de Lira31, por apresentar estmulos aerbios diferenciados, com a utilizao de implementos como bolas, arcos, bastes e uma grande integrao entre os participantes, foi o estudo, tipicamente de prevalncia aerbia, que reportou a maior adeso entre os participantes (78%), juntamente com o de Smith et al.39. Adeses maiores do que essas somente foram observadas em estudos com exerccios de resistncia associados ou no aos aerbios, talvez porque os participantes sintam uma maior necessidade de persistncia devido perda de MCM decorrente da infeco pelo HIV. Mustafa et al.43, no nico artigo encontrado que relaciona o exerccio fsico e a progresso pelo HIV num estudo de cohorte com considervel folow up (seis anos), apesar do limitado nmero amostral e dos diferentes estgios de infeco, reportaram que atividades moderadas aumentam, ainda que de forma no significativa, a concentrao das clulas CD4+. A mesma pesquisa aponta, tambm, que exerccios realizados 3 a 4 vezes por semana aparentemente promovem um melhor efeito protetor sobre o avano da infeco pelo HIV, do que se realizados dia230
riamente, reforando a hiptese de que, alm de no ser necessria para a melhoria da qualidade de vida, uma carga de treinamento elevada tambm no oferece nenhuma vantagem imunolgica adicional. Este trabalho encontra maior relevncia, pois o nico que apresenta resultados referentes aos efeitos crnicos do exerccio sobre a imunidade de pacientes HIV positivos. Apesar de alguns autores defenderem que atividades aerbias intensas32, 36 ou competitivas17 poderem ser utilizadas sem restries para pessoas infectadas pelo HIV e assintomticas, a sua adoo, segundo o nosso entendimento, ainda no se mostra totalmente segura. As pesquisas ainda apresentam algumas limitaes; como: 1a) o nmero amostral reduzido prejudicando a validade externa; 2a) o pequeno follow up dos estudos; 3a) a inexistncia de mais dados longitudinais; 4a) a baixa adeso aos programas de treinamento propostos, prejudicando a anlise dos resultados; 5a) os diferentes instrumentos utilizados para a avaliao de quesitos semelhantes, comprometendo a validade interna de alguns estudos; 6a) as quantidades (percentual e total) de CD4+, a carga viral e o estgio inicial de infeco diferenciados entre os sujeitos estudados; e 7a) o nvel de condicionamento fsico pr-treinamento dos pacientes. Calabrese e LaPerriere17 consideram que os exerccios para pacientes assintomticos no apresentam restrio alguma, inclusive as atividades competitivas de alta intensidade; ao passo que, para pessoas que j apresentaram ao menos um evento de sintomaticidade, devem ser evitados, somente, esforos exaustivos. Os exerccios intensos somente seriam excludos do programa de treinamento para quem apresenta diagnstico de AIDS. Entretanto, em concordncia com o entendimento de que se deve evitar intensidades elevadas, ainda que sejam aceitveis em pacientes HIV+, Lira19 prope
um interessante critrio de avaliao. De acordo com Tvede et al.26, tambm citado pelo autor, as respostas imunes so influenciadas pelo nvel plasmtico de adrenalina. Conforme concluses extradas do estudo de Mazzeo e Marshal (1989), apud Lira19, a concentrao plasmtica de adrenalina explica cerca de 95% do comportamento de lactato sangneo. Desta forma, o autor recomenda que a prescrio de atividades aerbias nos perodos de assintomaticidade seja sempre inferior ao limiar anaerbio. Exerccios com intensidades superiores a este patamar poderiam aumentar os nveis de adrenalina a valores crticos para as respostas imunes. Apesar de ser mais conservador, existem dois fatores complicadores para o emprego dessa estratgia: 1) nem sempre se dispe de recursos para diagnstico laboratorial do limiar anaerbio; e 2) dependendo do paciente, no caso de um atleta, por exemplo, possvel encontrarmos valores de limiar superiores a 75% do VO2 mx. As pesquisas ainda so pobres na determinao da carga de treinamento para pessoas HIV positivas e altamente condicionadas, e, por prudncia, convm-se considerar, at o momento, a intensidade de 75% do VO2 mx. como limite mximo de treinamento. No caso de algum atleta necessitar de um treinamento em que a intensidade deva ser superior a esta, sugere-se atentar para o risco potencial de prejuzo imunolgico, o qual poder ser minorado, caso o paciente atleta esteja em adequado acompanhamento da carga viral e do nmero de clulas CD4+, fatores que devem ser agregados como variveis importantes no planejamento dos ciclos de treinamento. Quanto durao, parece no haver dvidas de que exerccios muito prolongados, mesmo em intensidade de at 75% do VO2 mx., podem produzir uma resposta imune desfavorvel. Ullum et al.44, em estudo sobre os efeitos do exerccio agudo sobre di-
versos ndices imunes em pacientes HIV, sugerem que atividades nessa intensidade, com durao de 60 minutos em bicicleta ergomtrica, apesar de aumentarem temporariamente o percentual e a atividade das clulas natural killer (NK) e das linfocinas ativadoras das clulas Killer (LAK) aps o esforo, no apresentaram o mesmo comportamento que o grupo controle HIV-. Esses dados sugerem que, em resposta ao estresse fsico, as pessoas HIV+ tm uma menor capacidade de mobilizar suas defesas orgnicas. Todos os estudos citados na tabela 4 planejaram cargas contnuas ou intervaladas de atividade aerbia com durao total de 20 a 45 minutos de durao. Em vista dos resultados, esse intervalo parece ser bastante adequado para o planejamento da carga de treinamento para pessoas HIV/AIDS. Essas recomendaes so suportadas pelos resultados dos estudos revisados. Como pode ser observado na quadro 2, todos os trabalhos que apresentaram dados relativos ao VO2 mximo, fora, flexibilidade e composio corporal, comparativamente aos valores inicias e finais, invariavelmente demonstraram que os pacientes, a despeito de haver comprometimento imune, so capazes de melhorar os ndices de condicionamento fsico, o mesmo ocorrendo com os quesitos psicolgicos (ansiedade, depresso, autoestima, estresse e qualidade de vida), ainda que alguns no apontem significncia estatstica. Alguns pesquisadores31, 35, 42, 46 investigaram a associao de exerccios aerbios com os de resistncia e flexibilidade. Apesar de esta metodologia no possibilitar que os efeitos sobre a imunidade possam ser interpretados de forma isolada, consideramos que a diversidade de estmulos fsicos alm de enriquecer o treinamento, possibilita que o praticante encontre maior prazer na atividade47 e, quanto melhor orientada, mais tende a motiva-lo, aumentando a adeso e a per231
sistncia em incorporar o exerccio como um hbito de vida48. Ademais, vrios autores destacam a importncia dos treinamentos de fora e de flexibilidade associados ao desenvolvimento da capacidade aerbia para a manuteno da sade12, 14-16. Essa viso pode ser verificada analisando-se os resultados de Palermo42, Lira31, Rigsby et al.35, Grispoon et al.45 e Wagner et al.46, em que a carga de treinamento fsico aerbio, associado aos exerccios de fora e/ou resistncia e flexibilidade, no causou prejuzo imunolgico aos pacientes, a despeito de a sesso de treinamento ter alcanado at 90 minutos de durao. Quanto ao comportamento das clulas CD4+, deve-se ter cautela na afirmao de que o exerccio fsico leva a um aumento das suas concentraes numricas e/ou percentuais, como sustenta o grupo de LaPerriere et al.34. Os estudos desse autor e de Perna et al.37 mostraram que os aumentos de clulas CD4+ foram estatisticamente significativos. Entretanto, em ambos, os sujeitos apresentavam a imunidade relativamente bem estruturada (CD4+ > 500 cls/mm3), se comparada aos trabalhos de Rigsby et al.35, Macarthur et al.33, Stringer et al.32 e Palermo42 cuja mdia das CD4 girava em torno de 200-250 cls./mm3, na maior parte dos sujeitos estudados, sendo que, em alguns, era menor do que 50 cls./mm3. Alm disso, o estudo de Terry et al.36, apesar de iniciar com pacientes com mdia aproximadamente igual a 600 cls./mm3, no mostrou aumentos significativos das clulas CD4+. Ao contrrio, como referido anteriormente, o grupo que se exercitou de forma mais intensa apresentou uma tendncia de queda nos seus valores numricos, apesar de no ser estatisticamente significativa. No obstante, confirmadamente, a tendncia das CD4+ em esforos moderados foi positiva em todos os estudos.
Efeitos do treinamento aerbio sobre o comportamento psicolgico e a capacidade funcional

Antoni et al.49 e Perna et al.50 sustentam que o estresse psicolgico no controlado tem conseqncias danosas sobre a imunidade, e propem um modelo baseado na psiconeuroimunologia (PNI), em que esses eventos ativam os sistemas nervoso autnomo e neuroendcrino e, conseqentemente, seus efeitos imunosupressivos. Assim, quanto maior o estresse psicolgico, como ansiedade, depresso, autoestima, comuns em pacientes HIV/AIDS51, maior a probabilidade de avano da infeco para AIDS. Entretanto, baseados na possibilidade de reduo da ansiedade e do estresse, por meio da atividade fsica, LaPerriere et al.52, 53 propuseram num modelo reverso, que os efeitos do sistema nervoso autnomo e neuroendcrino poderiam ser contidos ou pelo menos diminudos, permitindo ao sistema imune um retorno ao seu estado normal. Mackinnon54 tambm estabeleceu um modelo terico em que o exerccio, o estresse e a doena podem ser vistos como vrtices de um mesmo tringulo e que, cada fator, tem efeitos independentes sobre o sistema imune. Podem, tambm, interagir em conjunto, por exemplo: enquanto o estresse um fator contribuinte para o desenvolvimento de doenas, o exerccio pode modular o estresse e evitar o acometimento patolgico. Suportando esse entendimento, vrios autores agregaram aos seus estudos a investigao de aspectos psicolgicos relacionados atividade fsica em pessoas HIV/AIDS, encontrando, em grande parte deles, significativas redues da ansiedade e da depresso33, 34, 36, 40, 42, alm da melhoria da capacidade funcional e/ou da qualidade de vida32, 40, 46, 55 (vide quadros 2 e 3).
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Roubenoff et al.55 utilizaram-se de outra estratgia para a avaliao da eficcia do treinamento sobre a qualidade de vida em pessoas HIV+. Por meio de uma subescala de avaliao da capacidade funcional do Medical Outcames Studty (MOS), um formulrio com 36 perguntas (SF-36), procuraram medir o grau de autonomia funcional que o exerccio poderia oferecer para pacientes debilitados que se submeteram a treinamento de resistncia. No entanto, esbarraram na limitao de que mesmo com um aumento nos nveis de fora dos pacientes, uma capacidade funcional acima da normal no pde ser reportada, pois os mesmos, no incio do estudo, j apresentavam escores elevados. Duas hipteses decorrem como possveis: 1a) ou o instrumento no apresentou-se sensvel o suficiente para a diagnostigar nveis de capacidade funcional restritas no perodo pr-treinamento; 2a) ou os pacientes no se encontravam, realmente, com limitaes funcionais dignas de nota. Lox et al.40 no entanto, obtiveram mais sucesso ao adotarem o Positive and Negative Affect Schedule (PANAS), o Satisfaction with Life Scale (SWLS) e o Physical Self-Efficacy Scale (PSES), respectivamente para medirem o estado afetivo positivo e negativo, a satisfao com a vida e a capacidade funcional. Os autores calcularam a derivao padro (ES effect sizes) para determinar a tendncia (positiva ou negativa) e o grau de impacto do exerccio aerbio ou de resistncia sobre estas variveis em HIV+. Os resultados apontam para um benefcio na satisfao de vida e no estado afetivo (vide quadro 2), bem como um grande aumento da capacidade funcional, tambm em ambos os grupos.
Anlise dos Instrumentos utilizados nos estudos envolvendo o exerccio e HIV

Com relao validade interna, apresentamos, em outro trabalho42, uma intensa reviso a cerca dos instrumentos utilizados nos estudos ora revisados. De maneira geral, alguns resultados no encontraram maior significncia estatstica devido ao emprego de instrumentos pouco adequados para tal. A adoo de protocolos submximos ou mximos para a avaliao da potncia aerbia, ou de mensuraes com instrumentos clnicos (como os testes de repetio mxima e de carga mxima para avaliao da resistncia e da fora muscular, ou o de dobras cutneas para a avaliao da composio corporal) versus instrumentos laboratoriais (dinammetro isocintico eletrnico para avaliao da fora e do torque ou absormetria por dupla energia de raio-x DEXA e tomografia computadorizada para avaliao da composio corporal) no pode ter seus resultados analisados da mesma forma. No obstante, os estudos com instrumentos de menor acurcia no devem, por este motivo, ter a sua relevncia e validade descartadas. O fato de os dados no se mostrarem significativos estatisticamente tem, na verdade, como principais fatores limitantes, o nmero amostral restrito e a baixa aderncia aos eventos de pesquisa. A utilizao de instrumentos com menor rigor cientfico vlida medida que viabiliza o seu emprego em grande escala e com baixo custo, favorecendo o controle dessas variveis, durante a interveno por meio do treinamento fsico, num maior nmero de pacientes. Esse aspecto cresce em relevncia, medida que a AIDS reportada como uma patologia das minorias18, para quem o acesso a meios diagnstigos sofisticados bem mais restrito.
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Rigsby et al.35 e Palermo42 observam que o emprego de testes mximos para a avaliao da potncia aerbia poderia exercer um efeito adverso sobre a imunidade, dado que a intensidade dos mesmos tende a ser muito alta. Roubenoff et al.56, no entanto, identificaram que um estmulo intenso agudo, at onde as limitaes de seu estudo permitiram, no se mostrou prejudicial a pacientes HIV/AIDS. Palermo42 acabou por concluir que, em pesquisas cientficas, onde a acurcia dos resultados tem um papel de destaque, os testes mximos so melhor indicados; porm, para o emprego clnico, numa academia de ginstica ou por um preparador fsico pessoal, por exemplo, os submximos revestem-se de menor risco para o avaliado16. Esse mesmo entendimento vlido para os testes de fora/RML e avaliao da composio corporal, em que a determinao da carga mxima, por meio do teste de 1RM ou dos testes de repeties mximas para os membros superiores e regio anterior do tronco e a medio de dobras cutneas pode ser normalmente empregada. Os nicos instrumentos que Palermo42 reputa em seu trabalho como de capital importncia para o acompanhamento clnico so aqueles referentes carga viral e imunidade, notadamente s clulas CD4+. Primeiro porque o acompanhamento das clulas CD4+ o principal preditor clnico do curso da infeco pelo HIV38. Segundo porque a tcnica de PCR polymerase chain reaction (para a carga viral) e a citometria de fluxo com anticorpos monoclonais (para as clulas CD4+) so as tcnicas mais aceitas, tanto cientfica como clinicamente, para a avaliao dessas variveis. Ainda com relao s CD4+, Fei et al.57 argumentam que existe uma falta de uniformidade entre laboratrios certificados na enumerao desses linfcitos. Acrescentam que a margem de erro aceita pelos procedimentos-padro em pessoas infectadas HIV insatisfatria e 234
aponta dados em que uma variao entre 11,5 e 19,2% foi verificada em quatro laboratrios distintos nos nmeros absolutos de CD4+. A variabilidade ocorre por diversas causas, incluindo flutuaes intra-sujeitos derivadas do exerccio fsico, de medicaes e variaes dirias. Os autores recomendam cuidados especiais na estabilidade linfocitria no anticoagulante durante a estocagem, no manuseio da amostra, no controle de qualidade, na hora do dia para coleta, no intervalo de tempo para a mensurao (entre 24 e 30 horas), na utilizao do mesmo lote de fluorescente, na calibrao peridica e rigorosa do citmetro de fluxo e, por fim, sugerem at a coleta de uma segunda amostra e retestagem no caso de flutuaes intra-sujeitos. Ullum et al.44 ainda sustenta que, como a quantidade de clulas CD4+ mais suscetvel a alteraes resultantes do treinamento fsico, deve-se, preferencialmente, acompanhar o seu percentual (%CD4+) em relao aos linfcitos totais em pacientes HIV. Inafortunadamente, somente quatro estudos33, 36, 41, 42 apresentaram dados referentes aos valores percentuais desses linfcitos. Porm, o acompanhamento do percentual das CD4+ quando o nmero absoluto for menor do que 200 cls./mm3 podem no ser significativo, devendo ser observado, tambm, o nmero total de linfcitos e absoluto de CD4+57. Com relao aos questionrios auto-aplicveis para a avaliao psicolgica e da capacidade funcional/qualidade de vida, algumas consideraes fazem-se pertinentes, a despeito dos resultados positivos apresentados. Analisando o aspecto psicolgico, Wolcott (1986, apud Tanganelli51) considera que os pacientes com AIDS apresentam comumente sintomas como ansiedade, culpa, raiva, pesar antecipatrio e depresso. O sentimento de culpa est relacionado sua auto-percepo e valorizao, sendo, por-
tanto, um importante quesito de avaliao, juntamente com a depresso. O Inventrio de Depresso Beck (IDB), antes de Palermo42, j havia sido utilizado por Kokkevi et al. (1991, apud Maj58) e por Krikorian e Wrobel (1991, apud Maj58), em pessoas infectadas pelo HIV e em diferentes estgios. Maj58, entretanto, considera que tanto o Inventrio de Depresso de Beck59, validado para a lngua portuguesa por Goreinstein e Andrade60, como o HRS-D, utilizado por Perna et al.37 e por Wagner et al.46, por apresentarem uma carga muito grande de itens somticos, tendem a inflar o escore global de depresso. O autor sugere a utilizao do MADRS61 como o ideal para medio do nvel de depresso, o mesmo utilizado por Terry et al.36, pois apresenta um limitado nmero de itens somticos. Palermo42 relata em seu trabalho que os resultados dos questionrios aplicados nem sempre refletiam a percepo mdica, durante as visitas ambulatoriais dos seus pacientes, sugerindo uma falha de medida do instrumento ou, talvez, uma dissimulao do avaliado ao responder o seu verdadeiro sentimento. Para uma anlise mais fidedigna dos ndices comportamentais em estudos futuros ou em acompanhamentos futuros, sugerimos que possam ser adotadas algumas estratgias a serem adotadas pelos psiclogos. A primeira seria por meio da aplicao de testes subjetivos em que o avaliado no tenha a possibilidade de ser tendencioso nas suas respostas, avaliando alm da ansiedade e da depresso, quesitos como a qualidade de vida e o estresse. A segunda seria a adoo do MARDS (em sua verso validada para o portugus por Dractu et al.62); associado a outros instrumentos, como os Inventrios de Sintomas de Estresse e o Inventrio da Qualidade de vida, ambos de Lipp (1989, apud Tanganelli,51); e o Levantamento das Fontes de Estresse e Levantamento das Estratgias, ambos de Tanganelli51. Todos esses ins-
trumentos foram desenvolvidos para populaes brasileiras e j previamente aplicados em pessoas HIV/AIDS por Tanganelli51. Outros dois questionrios, testados por Burgess et al.63, porm ainda no validados para a lngua portuguesa, so o MOS-HIV, com 30 itens, proposto por Wu et al. (1991, apud Burgess et al.63) ou o HIV-QoL (HIVrelated Quality of Life Questionnaire) proposto por Cleary et al. (apud Burgess et al.63), os quais tambm se apresentam como boas alternativas de emprego para a mensurao da qualidade de vida e da capacidade funcional desses pacientes. Os instrumentos utilizados por Lox et al.40 tambm parecem oferecer bons resultados, porm no foram desenvolvidos especificamente para populaes infectadas pelo HIV, sendo que o SWLS, segundo os autores, ainda carecem de validao apesar de j terem sido utilizados em diversas populaes (Pavot & Diener, 1993, apud Lox et al.40).
Efeitos do treinamento de resistncia sobre a massa corporal magra e a lipodistrofia

Os avanos na terapia antiretroviral tm proporcionado uma sobrevida maior aos pacientes HIV positivos1, contudo a transcrio do HIV-1 ainda persiste em clulas sangneas mononucleadas64, o que tem contribudo com o desenvolvimento de sintomas, como a dispinia, a fadiga65, a perda indesejvel de massa magra10, alm de alteraes metablicas, como a resistncia insulina65 e a redistribuio de gordura4,5, associadas aos prprios medicamentos antiretrovirais inibidores da protease6 e relacionados a anormalidades cardiovasculares7. A lipodistrofia refere-se a esse segundo tipo de anormalidades, que inclui, tambm, um acmulo de gorduras abdominal e visceral, associado ou no gordura na regio cervical posterior67.
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Como a reduo indesejada da massa corporal total em mais de 10% do peso normal ou uma diminuio do IMC para valores abaixo de 20 kg/m2 esto associadas a um prognstico ruim com a diminuio da capacidade funcional e ao aumento das possibilidades de morte associada infeco pelo HIV9, 10, vrios autores (vide quadros 1 e 3) tm associado o exerccio de resistncia, com ou sem o uso de hormnios do crescimento recombinado, testosterona ou esterides anabolizantes, com o intuito de aumentar o peso corporal total e o IMC por intermdio do aumento da massa corporal magra. A associao entre o treinamento de resistncia, a imunidade (clulas CD4+) e a progresso da infeco (carga viral e beta 2 imunoglobulina) tambm foi reportada em vrios estudos revisados. Nota-se, da mesma forma, que os esforos aerbios de alta intensidade, que, nas diversas pesquisas com treinamento de resistncia, o nmero de CD4+ absoluto, diminuiu no significativamente. Lox et al.40, especificamente no grupo que realizou exerccio de resistncia com no mnimo 60% de 1RM, apesar da baixa imunidade inicial, pde experimentar um aumento discreto no nvel das CD4+ (de 149 para 172 cls./mm3). Diferentemente, Rall et al.68 identificaram que exerccios de fora com intensidade elevada (80% de 1RM) durante 12 semanas no afetaram as funes imunes de pessoas jovens e idosas saudveis e em indivduos com artrite reumatide. Baseando-se nesses dados, Roubenoff et al.55 acompanharam 25 pacientes com intensidade at 80% de 1RM, trs sries de oito repeties e sensao subjetiva de esforo (escala de Borg) entre 16 e 20, porm apontaram uma diminuio no significativa de 328 para 303 cls./mm3 nas primeiras oito semanas de treinamento (fase 1). Nas oito semanas seguintes (fase dois), quando os pacien-
tes j no se encontravam sob superviso, o nmero das CD4+ aumentou para 357 cls./ mm3, superando at os valores de base. Percebe-se pela quadro 3 que a carga de treino nas oito ltimas semanas notadamente foi menor do que nas oito primeiras, haja vista que os nveis de fora diminuram no segundo perodo. Confirmando esta possibilidade, Strawford et al.69, no grupo que associava testosterona e exerccio com carga bastante semelhante ao de Roubenoff et al.55 as CD4+ tambm diminuram, passando de 337 para 310 cls./mm3. O mesmo no ocorreu com o grupo que, alm de testosterona e exerccio, fez uso tambm de oxalandrona. Neste, as CD4+ permaneceram com o mesmo valor durante o experimento (234 cls./ mm3). Sattler et al. (1999) tambm apresentaram dados em que o grupo nandrolona decanoato mais exerccio de resistncia com 80% de 1RM apresentou uma discreta queda de 10 cls./mm3 nas CD4+, enquanto que no grupo que somente fez uso do esteride houve um aumento mdio de cerca de 12 clulas, a despeito do nmero inicial de CD4+, em ambos os grupos, ser pouco maior do que 200 cls./mm3. Grispoon et al.45, que utilizaram o esforo aerbio at 70% da FC mxima (portanto moderado), associado a trs sries de oito repeties a 80% de 1RM, apresentaram queda nas CD4+ somente no grupo testosterona-exerccio (de 426 para 399 cls./mm3). Os grupos placebo-exerccio e testosterona-controle (ambos no exerccio) apresentaram discreto aumento das CD4+. O curioso que o nico grupo que apresentou queda na carga viral foi exatamente o testosterona-exerccio. Esses dados so semelhantes aos de Palermo42 e de Rigsby et al.35, que no apresentaram queda das CD4+ e, igualmente, associaram o treinamento aerbio ao de resistncia. Wagner et al.65, que planejaram cargas aerbias e de resistncia, apresentaram, da mesma forma, um aumento das CD4+ em torno de oito
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cls./mm3. Porm, infelizmente, a intensidade do esforo no foi reportada com clareza, o que dificulta maiores abstraes. Apesar de as CD4+, aparentemente, apresentarem uma involuo no estatisticamente significativa, o objetivo principal desses estudos era o incremento de massa corporal magra, o que no se consegue adequadamente com o treinamento de RML, como reportado por Palermo42, quando discutiu os resultados de seu trabalho. Assim, a adoo de treinamento de fora para pacientes HIV passa pela necessidade de aumentar os ndices de IMC. Para aqueles que no apresentam esta carncia, os exerccios contra resistncia de menor intensidade parecem ser menos comprometedores da imunidade. Ao se adotar o treinamento de fora com intensidade elevada, deve-se acompanhar, com maior rigor, a evoluo clnica e laboratorial do paciente, num verdadeiro trabalho multidisciplinar. A periodizao do treinamento, nestes casos, deve incluir essa varivel como determinante no planejamento da sobrecarga e na observncia do princpio da adaptabilidade. O peso, a MCM, o IMC e o percentual de gordura, em todos os estudos com exerccios de resistncia, apresentaram um comportamento positivo e, em muitos casos, significativamente estatstico (vide quadro 3). Os dados de Spence et al.71 e de Roubenoff et al.72 confirmam que, mesmo sem o uso de testosterona, nandrolona decanoato, oxalandrona ou hormnio do crescimento, possvel observar em oito semanas, um aumento significativo do IMC e MCM e uma reduo, tambm significativa, da massa gorda, e assim permanecer durante outras oito semanas basicamente sem treinamento. Quando Roubenoff et al.55 subdividiram a mesma amostra dos dados de 1999b72, em pacientes com perda de massa (grupo wasting com IMC=21,5 kg/m2) versus sem
perda de massa magra (grupo no wasting com IMC=27,0 kg/m2), encontraram, como resultados, que os sujeitos que apresentavam menor IMC no incio da pesquisa, experimentaram significativos aumentos comparativamente aos que reportaram maior IMC. Em ambos, a massa magra e a massa gorda dos pacientes mais magros foram as responsveis por este aumento, com o percentual de gordura subindo de 18 para 19%. Strawford et al.69 apresentaram um excelente incremento do peso e do IMC em ambos os grupos (grupo testosterona e exerccio versus grupo testosterona, oxalandrona e exerccio), maiores dos que o apresentado por Roubenoff et al.72. A administrao de testosterona exgena, em ambos os grupos, por Strawford et al.69, teve por objetivo inibir a produo endgena desse hormnio e obter um maior controle e padronizao de seus nveis, de forma a possibilitar a averiguao dos efeitos da oxalandrona (20 mg/ dia) em pacientes com 8 a 9% de perda de massa corporal total. Apesar de Dobs73 haver questionado a ausncia de um grupo controle sem exerccios e com oxalandrona, Romeyn et al.74 publicaram dados preliminares informando que a oxalandrona continua vivel para aqueles que apresentam perda de massa corporal superior a 5% e no podem ou no querem se exercitar. A concentrao de testosterona utilizada por Strawford et al.69 de 100 mg/semana foi bem menor do que a reportada por Bhasin et al.75 em pessoas saudveis (600mg/semana), por acreditar que, a despeito do confirmado aumento de massa magra, as conseqncias do uso prolongado e seguro de altas dosagens ainda so desconhecidas. Wagner et al.46 iniciaram com 200 mg/sem, subiram para 400 mg bisemanalmente em pacientes com hipogonadismo e reportaram que, sem exerccio fsico, os resultados no so significativos. Estes autores, no entanto, procuraram respostas muito mais sobre a capacidade fun-
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cional do que sobre a fora muscular, dado que grande parte de seus pacientes apresentava CD4+<50 cls./mm3, 71% tinham diagnstico de AIDS, a maioria apresentava depresso e a metade, perda considervel da massa magra. O prprio grupo de Bhasin et al.76 desenvolveu um estudo semelhante ao de Strawford et al.69 dividindo a amostra em quatro grupos: placebo-no exerccio; placebo-exerccio; testosterona (100 mg/ semana)-no exerccio; e testosterona (100 mg/semana)-exerccio. Assim como os dados de Grispoon et al.45, que desenvolveram estudo com as mesmas caractersticas e subdivises na amostra, ambos confirmaram estatisticamente aumento na MCM daqueles que se exercitaram com ou sem testosterona, bem como daqueles que fizeram uso de anabolizantes com ou sem exerccio. Bhasin et al.76 encontraram ganhos significativos de fora nos membros inferiores, mesmo para o grupo placebo-exerccio, o mesmo ocorrendo com os membros superiores nos sujeitos estudados por Grispoon et al.45 (vide quadro 3). Sattler et al.70 preferiu utilizar a nandrolona decanoato por se tratar de um esteride derivado da testosterona, porm com a expectativa de menores efeitos colaterais sobre componentes metablicos. Os efeitos do treinamento sobre a massa corporal magra, o peso corporal e a rea da sesso transversa da coxa aumentaram em ambos os grupos (nandrolola-controle e nandrolona-exerccio, P<0,001). Entretanto, somente o grupo exerccio apresentou reduo significativa da massa de gordura, o que para pacientes que fazem uso de inibidores da protease um efeito bastante desejvel. Os ganhos de fora, tanto para os membros superiores como para os inferiores tambm foram significativos para ambos os grupos, porm em maior magnitude para os que se exercitaram (P<0,001 em todos os exerccios). Estes da238
dos apontam para o fato de que mesmo quando a imunidade no bem estruturada, ou a perda de massa severa, os pacientes apresentam a possibilidade de hipertrofia muscular e, conseqentemente, de melhorar a capacidade funcional (vide quadro 3). Fairfield et al. 77 , em seu ensaio com tomografia computadorizada, acabaram referendando essa hiptese, apesar da falta de uma confirmao por bipsia. Neste trabalho, os autores apresentam dados que indicam que realmente ocorre uma alterao na composio muscular de pacientes que recebem esse tipo de interveno (exerccio mais anabolizantes), e que a hipertrofia resultante no se refere, somente, ao aumento da quantidade de gua intramuscular. Ratificando essa possibilidade, Roubenoff et al.78, utilizando dados do mesmo estudo de 1999a56, argumenta que, aps um esforo de 15 minutos, os nveis de sntese protica mantiveram-se aumentados mesmo depois de seis dias do esforo, tanto em pacientes com grande perda de massa (wasted) como naqueles sem perda de massa (nonwasted). O aumento significativo (P<0,02) na disposio no oxidadtiva de leucina (NOLDnonoxidative leucine disposal) aps o exerccio em pacientes wasted sugere que os mesmos retm a habilidade de responder ao exerccio de uma forma anablica. Esses dados juntos indicam que o exerccio de resistncia, associado ou no ao uso de anabolizantes e/ou hormnios exgenos, tem um efeito positivo na restaurao da massa magra melhorando o prognstico e a qualidade de vida de HIV+. Em se tratando de pacientes com hipogonadismo e/ou com severa perda de massa magra, o uso isolado e/ou combinado de testosterona e oxalandrona com exerccio tambm se mostram bastante eficientes. Entretanto, um efeito indesejvel afigura-se como preocupante com o uso de hormnios
exgenos. Grispoon et al.10, 45 apontam que o exerccio de resistncia eleva os ndices de HDL colesterol; porm, a administrao de testosterona isolada os abaixa. Existe um consenso de que a infeco pelo HIV leva ao desenvolvimento de um perfil lipdico anormal2. O fato de o treinamento fsico aumentar o HDL colesterol parece ser benfico a esses pacientes, enquanto o uso de testosterona pode ser prejudicial, caso seja confirmado o seu risco de aumento, o qual est associado a doenas arterioesclerticas e cardiocirculatrias7, 79-81. Os dados de Yarasheski et al.65 apontam para o mesmo comportamento do colesterol, ainda que de forma no significativa, o mesmo no ocorrendo com a insulina, que aumentou discretamente nos pacientes pesquisados. O diferencial neste estudo refere-se grande queda de triglicerdeos, em 11 dos 18 sujeitos indicados. Desses, nove apresentavam hipertriglicidemia (>200 mg/ dl). Esses dados foram associados a uma grande tendncia de aumento da massa corporal magra (P<0,07, r2=0,19) e da reduo da gordura do tronco (P<0,07, r2=0,20), com poder de relao entre as variveis (1-b) de 0,44 e 0,46, respectivamente. Apesar do aumento da fora muscular, da MCM e da sesso transversal da musculatura da coxa, este estudo no demonstrou uma significativa reduo nos nveis de gordura corporal. Sattler et al. 82 , utilizando a mesma metodologia apresentada no trabalho de 199970, reportaram o resultado do acompanhamento dos triglicerdeos, do colesterol total, do LDL-C, do HDL-C e suas fraes, do tamanho das partculas de HDL e de LDL e da lipoprotena a (Lp(a)). Assim como nos demais estudos revisados, os autores reportam que no houve alterao na ingesto total de quilocalorias ou de macronutrientes entre os sujeitos estudados durante toda a pesquisa. O diferencial neste estudo que continuaram acompanhando estas variveis
por mais 12 semanas sem treinamento em ambos os grupos (nandrolona-controle e nandrolona-exerccio). Os triglicerdeos, o colesterol total e o LDL-C, durante as 12 semanas de treinamento, apresentaram uma diminuio no significativa de seus valores (0,07<P<0,54). J o tamanho da partcula de LDL reduziu significativamente (P<0,03) no grupo que se exercitou, bem como a Lp(a) que diminuiu em ambos os grupos (P<0,002 e P<0,01, respectivamente controle e exerccio). Esse ltimo resultado parece animador, a medida em que Koppel et al.83 reportaram os inibidores da protease esto associados ao aumento dessa lipoprotena. Porm, aps a 24a semana, todos estes ndices alcanaram ou ultrapassaram os valores de base, sem apresentarem significncia (0,12<P<0,98). Os nveis de triglicerdeos de toda a amostra reduziu significativamente aps 12 semanas (P<0,01) e foi associado com o aumento no tamanho das partculas de LDL (r=-0,59, P<0,001). Os nveis de HDL-C e suas subfraes foram estatisticamente reduzidos (P<0,001) em ambos os grupos, sendo que o HDL-C o HDL 3b de alta densidade do grupo nadrolona-exerccio mantiveram-se significativamente menores aps a 24a semana (P<0,01 e P<0,04, respectivamente). A reduo dos HDL2a e HDL2b, por serem de menor densidade e estarem associados ao LDL e a doenas cardiovasculares (DCV) parecem animadores em se tratando de pacientes com a lipodistrofia associada ao HIV. A glicose e a insulina tambm foram pesquisadas e seus valores apontam significativa diminuio aps 12 semanas, somente no grupo nandrolona-exerccio (0,02<p<0,045, respectivamente). Aps a 24a semana, apesar de aumentarem novamente, no se aproximaram tanto dos valores de base e no apresentaram diferena significativa para os valores encontrados aps a 12a semana. Os autores, diante dos resulta-
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dos, propem que possa haver outros benefcios associados ao metabolismo dos carboidratos ou grandes chances de aumento de massa corporal apendicular decorrente do exerccio de resistncia. No entanto, o significado de todos os dados associados sobre o risco de DCV permanece desconhecido. Argumentam, ainda, que os efeitos adversos sobre o HDL-C e o aumento da Lp(a) aps as 12 semanas iniciais parecem estar grandemente associados ao uso de nandrolona, a medida foram rapidamente revertidos depois da interrupo do seu uso. A limitao desse estudo refere-se no utilizao de grupos placebo-controle e placebo-exerccio, como propuseram Grispoon et al.45 e Bashin et al.75, e do fato de um paciente reportar um encolhimento dos testculos como efeito colateral da nandrolona. Apesar da maior aderncia e aceitao aos exerccios contra-resistncia, principalmente em pacientes com perda de MCM, o exerccio aerbio, associado ao de resistncia, parece ser uma estratgia mais adequada. A preocupao com o uso de esterides cresce medida que tambm a oxalandrona, utilizada por Strawford et al.69, alm de reduzir os nveis de HDL colesterol, tambm apresentou uma elevao extremada de enzimas do fgado, indicando uma possvel sobrecarga heptica, a ponto de faze-lo interromper o seu uso. Este evento tambm ocorreu em outro sujeito, porm com menor magnitude, permitindo-o finalizar o protocolo de pesquisa. Gravila et al.84, num estudo de cohorte com 120 HIV positivos, verificaram a relao entre o exerccio e anormalidades metablicas. Reportaram haver uma significativa e independente associao inversa entre o exerccio aerbico habitual, combinado ou no com de resistncia muscular, e os nveis de insulina (std b=-0,20; P =0,03),
triglicerdeos (std b=-0,28; P =0,004) e percentual de gordura (std b=-0,29; P=0,03), e direta com a MCM (std b=-0,30; P=0,02). Os nveis de colesterol total e suas fraes, no entanto, no apresentaram relaes com qualquer tipo de exerccio. Os autores postulam que os efeitos do exerccio sobre os nveis de triglicerdeos so possveis, devido ao aumento da expresso da lpase lipoprotena no msculo logo aps o esforo. Essa enzima estimularia a liberao de cidos graxos livres, que seriam utilizados pelo msculo para repor os nveis de triglicerdeos, diminuindo, assim, seus nveis sricos. At a publicao de Gavrila et al. 84 , nenhum outro estudo do tipo observacional havia explorado a relao entre o exerccio habitual e a sndrome metablica associada ao HIV. Seus achados, portanto, confirmam aquilo que os outros autores apontavam em intervenes agudas entre oito e 24 semanas. Diante dos efeitos colaterais apontados nas terapias com associao de esterides anabolizantes e apostando nos efeitos positivos do exerccio associado a dieta, Roubenoff et al.67 realizaram um estudo de caso, com acompanhamento de quatro meses, num paciente que apresentava lipodistrofia clssica (IMC de 29,9 kg/m2, %G de 29,4, relao cintura quadril de 0,98, elevada adiposidade abdominal, cervical posterior e peitoral). Com exerccios fsicos combinados, trs vezes por semana, com 115 minutos de durao (20 de aerbio entre 80 e 85% da FC mxima, 10 minutos de flexibilidade e de fortalecimento abdominal e dorsal, 40 minutos de musculao e 5 de volta calma) e dieta rica em fibras, aps quatro meses semi-supervisionado, o paciente reduziu o percentual de gordura total e abdominal, o IMC, os nveis de colesterol total e suas fraes (com HDL ainda assim ficando na faixa de 47 mg/dl), triglicerdeos, insulina, glucagon e glicose, sem, contudo,
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aumentar a carga viral e diminuir significativamente os nveis de CD4+ (508 para 479 cls./mm3). Os nicos efeitos relacionados a lipodistrofia, que no sofreram alteraes neste paciente, foram os relacionados atrofia perifrica de gordura que, isoladamente, parece ser muito mais um problema esttico do que para a sade em si.
Recomendaes
Diante de tudo que foi apontado nos estudos, parece claro que o exerccio fsico benfico e deve ser utilizado como agente teraputico na infeco pelo HIV. Contudo, alguns cuidados devem ser observados, em complementao aos j apresentados por Calabrese et al.17 e Stringer et al.32, os quais, poca, ainda no dispunham de dados suficientes sobre o treinamento de fora. Segue, abaixo, dez recomendaes como diretrizes bsicas a serem seguidas pelos profissionais de educao fsica que pretendem trabalhar com esta populao: 1o) certificar-se de que o paciente encontra-se em tratamento mdico constante e conta com avaliaes laboratoriais da carga viral e das CD4+ com reconhecido controle de qualidade conforme recomendado por Fei et al.57; 2o) acompanhar os nveis de CD4+ e a carga viral do paciente e verificar se o treinamento fsico no est impedindo a estabilidade ou ascenso da imunidade e a queda da carga viral promovida pelos antiretrovirais. Notar que exerccios at 75% do VO2 mximo (contnuo ou intervalado) e de RML parecem no diminuir os nveis absolutos e percentuais de CD4+, diferentemente do que ocorre com os de maior intensidade e/ou de fora; 3o) observar sempre o estgio da infeco em que o paciente se encontra e se apresenta ou no sintomaticidade. Nos casos de CD4+ < 200 cls./mm3, o cuidado com a intensidade
deve ser ainda maior, no devendo ultrapassar a intensidade discutida neste trabalho. Em casos de sintomaticidade, a carga deve ser diminuda ou at interrompida, dependendo de cada caso. Para tal, fundamental a comunicao constante com o mdico assistente, num verdadeiro trabalho multidisciplinar. O risco de intensidades maiores de treinamento parece ser menor em pacientes, que apresentam relativamente bem estruturada (CD4+ acima de 500 cls./mm3); 4o) procurar associar exerccios aerbios com os de resistncia, assim como adaptar as de atividade para as que o paciente apresenta maior possibilidade de persistncia; 5o) antes de iniciar o programa de exerccios, deve-se realizar a bateria de testes fsicos proposta pelo ACSM2, utilizando-se dos protocolos de medidas apropriados. Associar a estes testes os questionrios auto-aplicveis sobre a qualidade de vida e a capacidade funcional, os quais podero referendar futuras correes de rumo no programa inicialmente proposto, sempre acompanhado por psiclogos. 6o) programar treinos entre 3 e 4 vezes por semana e no ultrapassar a sesso de 90 minutos totais ou 45 minutos aerbios. Preferir exerccios aerbios com intensidade at 75% do VO2 mximo ou 80% da FC mxima. Em caso de atletas ou pessoas em que essa intensidade seja pequena, assegurar-se de um acompanhamento clnico/laboratorial mais rigoroso e freqente, porm, ainda assim, deve-se evitar treinos dirios e muito longos; 7o) O treinamento de resistncia progressivo, quando necessrio para pacientes que apresentam perda excessiva e involuntria de massa magra, deve ser programado at que possa atingir 3 sries de 8 a 10 repeties a 80% de 1RM. Atentar para a evoluo das CD4+ e da carga viral e a viabilidade ou no de progresso da carga de treina-
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mento, uma vez que ainda no se conhece com clareza os efeitos desse tipo de treinamento sobre a imunidade, tanto de HIVcomo de HIV+. Os estudos existentes, como o de Rall et al.68, apresentaram limitaes amostrais com seis a oito sujeitos em cada grupo estudado. 8o) para o controle da lipodistrofia e da perda de massa importante a associao do exerccio a uma adequada dieta e de medicamentos especficos prescritos e acompanhados, respectivamente por nutricionistas e mdicos especialistas. Os trabalhos de Scevola et al.7 e de Grispoon et al.10 propem recomendaes especficas para os casos de lipodistrofia e perda de massa, respectivamente. 9o) atentar para o fato de que o uso de esterides e/ou hormnios, prescritos pelo mdico assistente, deve ser rigorosamente controlado e pode causar efeitos colaterais indesejveis, principalmente sobre os nveis de colesterol total e de HDL colesterol. Nesses casos os exerccios aerbios so determinantes; 10o) Lembrar que mais importante do que a carga a aderncia ao treinamento. Apesar de necessitarmos de dados confirmativos, pacientes que iniciam um programa e rapidamente deixam de prossegui-lo, podem experimentar uma diminuio da imunidade. Por isso, manter o paciente-aluno motivado essencial para o sucesso do treinamento.
Consideraes finais e Perspectivas futuras

A despeito de no ter sido possvel efetuar a reviso em alguns poucos ensaios experimentais, at onde pudemos perceber, a metodologia empregada possibilitou, at onde pudemos observar, a realizao de uma das mais extensas revises envolvendo a infeco pelo HIV e o exerccio. OBrien et 242
al.20 empregaram a meta-anlise em estudos randomizados culminado com uma interessante reviso sistemtica sobre exerccios aerbios e HIV. De acordo com o critrio de incluso utilizado por estes autores, somente 10 artigos foram selecionados entre 1980 e 2003, englobando um total de 151 HIV+ investigados. O nosso estudo ampliou esta amostra para pouco mais de 400 infectados ao incluir, dentre outros, os resultados dos trabalhos que relacionaram, tambm, os efeitos dos exerccios de resistncia progressiva, porm, ainda assim, acreditamos que este nmero seja insuficiente para concluses definitivas. Os resultados de todos os estudos de reviso envolvendo HIV, imunidade, PNI e exerccio, alm desse7, 10, 17-19, 24, 39, 49, 50, 52, alm de todos os ensaios experimentais citados, referendam o emprego do exerccio aerbio. Contudo, como bem recomenda OBrien et al.20 ainda assim, estes resultados devem ser interpretados com cautela, pois somente um pequeno nmero estudos controlados foi possvel de ser realizado e que, naturalmente, o nmero de participantes envolvidos relativamente pequeno. A validade externa se torna ainda mais crtica quando a diversidade de estmulos e a baixa aderncia se apresentam como fatores complicadores. Diante disso, a meta anlise realizada no pde detectar com grande significncia os aumentos sugestivos das CD4+ e os efeitos cardiorrespiratrios decorrentes do exerccio aerbio. Por estas razes, a ratificao da proposta conservadora quanto utilizao de carga moderada para treinamento de HIV+ previamente argumentada parece, at o momento, uma ao prudente e possvel de ser empregada. Apesar de no ser o tema dessa reviso, tem sido reportado que o risco de contaminao por meio do contato fsico e/ou dos fluidos corporais, durante a prtica esporti-
va ou competitiva oferece um risco de prximo a zero, mesmo para as modalidades em pode haver uma exposio do sangue17, 85. Por outro lado, pesquisas em atletas HIV+ ainda se fazem tambm necessrias, a fim de ser confirmado que as altas intensidades de treinamento e/ou o estresse psicolgico do perodo competitivo no lhes sero prejudiciais. Como perspectivas, h que se destacar a necessidade de outros estudos com subpopulao HIV-positivas, como as mulheres (principalmente os associados ao uso de esterides andrognicos para as pacientes com perda severa de massa corporal), as crianas, os idosos e os pacientes severamente imunocomprometidos. Alm disso, devem ser estimulados ensaios com folow up prolongado e/ou de cunho epidemiolgico. Outra preocupao refere-se, especificamente, carga de exerccios de resistncia associados ou no a esterides e/ou hormnios e seus efeitos, especificamente, sobre a imunidade. Essa lacuna existente, tambm, em pessoas HIV positivas, e, por se desconhecer tais efeitos, a recomendao de menor intensidade prudente e cabvel. Este trabalho conclui que o exerccio fsico em HIV+, desde que adequadamente prescrito seguro e benfico. Por intermdio dele, possvel melhorar, manter ou at retardar a progresso da doena, alm de possibilitar um aumento da capacidade funcional e a qualidade de vida. Por fim, cabe ressaltar que quanto mais cedo se ingressar num comportamento fsico ativo, mais precocemente seus benefcios podero ser percebidos, independentemente do estgio de infeco em que se encontra o paciente e maior a possibilidade de ele tornar-se parte integrante de um hbito de vida saudvel.
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Palermo PCG 2003 - Exercício Físico e Hiv

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Exerccio fsico e infeco pelo HIV: atualizao e recomendaes

Pedro Celso Gagliardi Palermo1, Olavo Guimares Feij2.

Critrio de Seleo dos Estudos

Mtodos Busca bibliogrfica

Anlise dos Dados

Discusso Intensidade do Treinamento Aerbio

Revista Brasileira de Fisiologia do Exerccio Vol. 2 n 3 Set / Dez 2003

Quadro 2 - Resultado dos estudos com treinamento aerbio em pacientes HIV/AIDS

Revista Brasileira de Fisiologia do Exerccio Vol. 2 n 3 Set / Dez 2003

Tabela 4 - Classificao da intensidade do treinamento aerbio nos estudos com HIV+

Revista Brasileira de Fisiologia do Exerccio Vol. 2 n 3 Set / Dez 2003

Revista Brasileira de Fisiologia do Exerccio Vol. 2 n 3 Set / Dez 2003

Efeitos do treinamento aerbio sobre o comportamento psicolgico e a capacidade funcional

Anlise dos Instrumentos utilizados nos estudos envolvendo o exerccio e HIV

Revista Brasileira de Fisiologia do Exerccio Vol. 2 n 3 Set / Dez 2003

Efeitos do treinamento de resistncia sobre a massa corporal magra e a lipodistrofia

Revista Brasileira de Fisiologia do Exerccio Vol. 2 n 3 Set / Dez 2003

Consideraes finais e Perspectivas futuras

Revista Brasileira de Fisiologia do Exerccio Vol. 2 n 3 Set / Dez 2003

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