CAP15

Captulo
15
Factores psicolgicos que afectan al estado fsico

J. Stephen McDaniel, M.D. Michael G. Moran, M.D. James L. Levenson, M.D. Alan Stoudemire, M.D.
El hecho de que los factores psicolgicos y psiquitricos pueden afectar el curso clnico de enfermedades mdicas ha dejado de ser controversia y ya no es un tema de debate serio. Por ejemplo, los trastornos psiquitricos pueden afectar de manera adversa la evolucin y la duracin de la estancia de los pacientes hospitalizados en hospitales generales (Guze y Daengssurisri, 1967; Hale y col., 1977; Levenson y col., 1990b; Mayou y col., 1988; Saravay y col., 1991) y la presencia de depresin mayor aumenta la tasa de morbilidad en pacientes con afecciones de arteria coronaria (Carney y col., 1988). En algunas situaciones, una intervencin psiquitrica temporal en pacientes mdicos puede mejorar su ajuste psicosocial (Evans y col., 1988) e incluso su supervivencia (Spiegel y col., 1989). Debera tenerse en cuenta, sin embargo, que mientras
la mayora de la literatura de consulta se centra en las interrelaciones entre trastornos psiquitricos y mdicos comrbidos, una abundante investigacin epidemiolgica ha identificado factores de riesgo en el desarrollo de las enfermedades mdicas. La investigacin documenta que factores conductuales como el fumar cigarrillos, la obesidad,la dependencia del alcohol y otras sustancias y las prcticas sexuales arriesgadas son causas mayores de muerte prematura y morbilidad mdica tanto en Estados Unidos como en el resto del mundo (Stoudemire y col., 1987b). Por ejemplo, el nmero total de muertes prematuras anuales debido a factores conductualmente determinados en los Estados Unidos (excluyendo el SIDA) es de casi 2 millones (Stoudemire y col., 1987a). En la Tabla 15-1 se presenta un esquema para describir reas de investi-
Los autores de este captulo querran agradecer a otros miembros del Work Group implicados en la revisin de los criterios diagnsticos de esta categora en el DSM-IV, cuya revisin bibliogrfica contribuy sustancialmente a la informacin contenida en este captulo. (Los artculos revisados estn listados en el apartado bibliogrfico de este captulo). Estas personas son Gale Beardsley, M.D., Claudia Bemis, M.D., Susan Glocheski, M.D., Michael Goldstein, M.D., F. Cleveland Kinney, M.D., David G. Folks, M.D., Robert E. Hales, M.D., M. Eileen McNamara, M.D. y Raymond Niaura, Ph.D.
597
598
TRATADO DE PSIQUIATRA
gacin (Lipowski, 1986) que pretenden clasificar las reas en las cuales los factores psicolgicos, conductuales y sociales pueden afectar la salud fsica. Este captulo consolida el trabajo del comit que examin la categora diagnstica del DSM-III Factores psicolgicos que afectan al estado fsico (FPACF), para llevar a cabo la revisin que queda reflejada en el DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994; Tabla 15-2). Se llev a acabo una detallada revisin de la literatura, con especial nfasis en aquellos estudios que emplearon una metodologa sistemtica, que examinaba la relacin entre factores psiquitricos, conductuales y psicolgicos y el inicio, precipitacin y exacerbacin de los trastornos mdicos. Versiones ms extensas de esas revisiones, ampliamente organizadas en categoras de sistemas orgnicos y especialidades mdicas han sido publicadas en otros lugares (Beardsley y Goldstein, 1993; Folks y Kinney, 1992a, 1992b; Goldstein y Niaura, 1992; Levenson y Bemis, 1991; Levenson y Glocheski, 1991; McNamara, 1991; Moran, 1991; Niaura y Goldstein, 1992; Stoudemire, 1993; Stoudemire y Hales, 1991; Stoudemire y col., 1993). Los hallazgos esenciales de estas revisiones se resumen en este captulo, con especial nfasis en sus implicaciones en la prctica clnica.
Por razones prcticas de limitacin de espacio, nos centraremos en los trastornos de mayor inters para la prctica clnica en marcos mdico-psiquitricos. Por ejemplo, no trataremos de sntomas psicofisiolgicos no especficos relativamente comunes, como la diaforesis, palpitaciones, molestias gstricas, diarrea, frecuencia urinaria, cefalea s t e n s i o n a l e s , reacciones vasovagales y otras reacciones mediadas predominantemente de forma automtica, ya que stas son muy familiares para la mayora de los clnicos. (Pueden encontrarse en otros trabajos revisiones de la literatura terica y de la investigacin psicosomtica/psicofisiolgica tradicional Stoudemire y McDaniel, en prensa.)
EL PAPEL DE LOS FACTORES PSICOLGICOS EN EL INICIO Y PROGRESIN DEL CNCER

La relacin entre los factores psicolgicos y el inicio y el curso de las enfermedades neoplsicas sirve como modelo a la hora de revisar la literatura en esta rea, porque muchos profesionales de la salud y tambin legos creen que los factores psicolgicos tienen un papel primordial en el inicio y desarrollo del cncer. Esta creencia ha sido reforzada, en parte, por la rpida proliferacin de literatura tanto cientfica como de divulgacin, que examina el papel de los factores psicolgicos en el cncer. El entusiasmo por las intervenciones teraputicas basadas en las relacionespsicosomticas en oncologa debera ser frenado por el reconocimiento de que la evidencia cientfica de tal relacin se halla todava en un estadio de desarrollo relativamente prematuro y tiene muchas limitaciones metodolgicas. En esta seccin resumiremos de forma crtica la literatura sobre el cncer y sus potenciales relaciones con los estados afectivos, los estilos de afrontamiento/defensa y los rasgos de personalidad, las relaciones interpersonales, los acontecimientos vitales estresantes y las intervenciones psicosociales.
TABLA 15-1.
FACTORES PSICOLGICOS Y COMPORTAMENTALES QUE AFECTAN CONDICIONES MDICAS
I. Psicofisiologa A. Reacciones fisiolgicas a variables psicolgicas y conductuales. B. Mecanismos biolgicos reguladores asociados con variables conductuales y psicolgicas 1. Psiconeurofisiologa 2. Psiconeuroendocrinologa 3. Psiconeuroinmunologa 4.Psicocardiologa. II. Efectos de enfermedades psiquitricas concurrentes en el curso y la evolucin de los trastornos mdicos. III.Factores conductuales de riesgo para trastornos y lesiones A. Variables de personalidad B. Fumar cigarrillos C. Hbitos alimentarios D.Consumo de alcohol y sustancias E. Conducta sexual arriesgada F. Conductas de riesgo (accidentes, heridas) G.No adherencia al tratamiento mdico H.Violencia, suicidio, homicidio I. Cambios vitales estresantes o molestos.
Fuente: Reimpreso de Stoudemire A, Hales RE:Factores psicolgicos y conductuales que afectan condiciones mdicas y DSM-IV: Una revisin. Psycosomatics 32: 5-13, 1991, American Psychiatric Association. Utilizado con permiso.
Estados afectivos y cncer

La relacin entre la depresin y el cncer ha sido el centro de estudio extenso desde diferentes perspectivas. El amplio estudio epidemiolgico Western Electric inform que los sntomas depresivos estaban asociados con un riesgo dos veces mayor de morir de cncer 17 aos ms tarde y con una incidencia de cncer mayor que la normal en los primeros 10 aos (Shekelle y col., 1981). Estos hallazgos se mantuvieron en un seguimiento de 20 aos (Persky y col., 1987). El estudio de Western Electric ha sido citado durante muchos aos como apoyo de
FACTORES PSICOLGICOS QUE AFECTAN AL ESTADO FSICO
599
la asociacin entre sntomas depresivos y un incremento en el riesgo de contraer cncer. Sin embargo, estudios epidemiolgicos ms recientes han demostrado hallazgos negativos (ver por ej. Hahn y Petitti, 1988; Weissman y col., 1986). Dattore y colaboradores, 1980, hallaron puntuaciones significativamente menores en depresin en varones que subsecuentemente desarrollaron diferentes tipos de cncer. Un estudio reciente (Zonderman y col., 1989) del National Health and Nutrition Exami nation Survey con 10 aos de seguimiento), no hall sntomas depresivos significativos que pudieran to-
TABLA 15-2. CRITERIOS DEL DSM-IV PARA LOS FACTORES PSICOLGICOS QUE AFECTAN AL ESTADO FSICO A. Presencia de una enfermedad mdica (codificada en el eje III). B. Factores psicolgicos que afectan negativamente a la enfermedad fsica en alguna de estas formas: 1. Los factores han influido el curso de la enfermedad mdica como puede observarse por la ntima relacin temporal entre los factores psicolgicos y el desarrollo o la exacerbacin de la enfermedad mdica, o el retraso de su recuperacin. 2. Los factores intervienen en el tratamiento de la enfermedad mdica. 3. Los factores constituyen un riesgo adicional para la salud de la persona. 4. Las respuestas fisiolgicas relacionadas con el estrs precipitan o exacerban los sntomas del estado mdico general. Escoger nombre basndose en la naturaleza de los factores psicolgicos (si hay ms de un factor, indicar el ms prominente): Trastorno mental que afecta a... (indicar enfermedad mdica) (p. ej., un trastorno del Eje I como trastorno depresivo mayor que retrasa la recuperacin de un infarto de miocardio). Sntomas psicolgicos que afectan a... (Indicar enfermedad mdica) (p. ej., sntomas depresivos que retrasan una operacin quirrgica; ansiedad que exacerba una crisis de asma). Rasgos de personalidad o estilo de afrontamiento que afectan a... (indicar enfermedad mdica ) (p. ej., negacin patolgica de la necesidad de ciruga en un paciente con cncer; comportamiento hostil e impaciente que contribuye a la enfermedad cardiovascular). Comportamientos desadaptativos que afectan a... (indicar enfermedad mdica) (p. ej., sobrealimentacin, falta de ejercicio, comportamientos sexuales de riesgo). Respuesta fisiolgica relacionada con el estrs que afecta a... (indicar enfermedad mdica ) (p. ej., exacerbacin de una lcera relacionada con el estrs, hipertensin, arritmia o cefalea tensional). Otros factores psicolgicos o no especificados que afectan a... (indicar enfermedad mdica ) (p. ej., factores interpersonales, culturales o religiosos).
marse como predictores de morbilidad o mortalidad del cncer. Adems de los estudios epidemiolgicos, otros estudios han examinado los efectos de la depresin en la evolucin de los pacientes con cncer, ms frecuentemente en mujeres con cncer de mama. Las pacientes con cncer de mama que mostraron tener unespritu luchador o que presentaban una negacin del problema, presentaron una tasa de supervivencia ms alta que aquellas que lo aceptaron estoicamente o expresaron indefensin o desesperanza (Greer y col., 1979). Aunque estudios clnicos ms recientes no han hallado relacin entre depresin y evolucin del cncer (Cassileth y col., 1985), de hecho, un estudio que implicaba a pacientes sometidos a terapia radioactiva, hall que la ansiedad elevada o la depresin eran predictores de una menor mortalidad 3 aos ms tarde (Leigh y col., 1987). El duelo ha sido reconocido como un estresor significativo y con frecuencia se ha asumido como un factor de riesgo en el inicio y progresin del cncer. Un estudio retrospectivo pionero mostr que el inicio de malignidad en la serie hemtica pareca estar precedido de prdidas significativas en nios y adultos jvenes (Greene y col., 1956). Estudios recientes, sin embargo, no han demostrado que el duelo sea un factor en el desarrollo o la progresin del cncer (Greer y col., 1979; Helsing y Szklo, 1981; Klerman y Clayton, 1984).
Estilos de afrontamiento, rasgos de personalidad y cncer

Un amplio corpus de literatura ha descrito el grado de expresividad emocional del paciente de cncer versus su represividad y su supuesto efecto en la prognosis. Temoshok y Heller (1981) han descrito un patrn C de conducta (en contraste con el patrn A estudiado en la enfermedad coronaria), tipificado como un paciente cooperativo, poco asertivo, que suprime las emociones negativas, particularmente la ira, y que acepta y obedece a las autoridades externas. El patrn tipo C se ha asociado con un tamao incrementado de melanomas (Temoshok y col., 1985) y sus caractersticas parecen ser ms comunes entre pacientes con melanoma que entre sujetos controles (Kneier y Temoshok, 1984). El Estudio de Melbourne de cncer colorectal hall que los pacientes con este tipo de cncer presentaban ciertos rasgos de personalidad (muy similares a los del patrn C de conducta) con mayor frecuencia que los sujetos controles (Kune GA y col., 1991). En contraste, el estudio de Cassileth (Cassileth y col., 1985, 1988) mostr que ninguno de los mltiples factores psicosociales que se crean predic-
600
tores del estado de salud predecan la supervivencia al cncer (ver tambin Holland, 1989; Jamison y col., 1987). Otros estudios han demostrado que no hay diferencias entre los estilos de afrontamiento entre las pacientes con cncer de mama y los sujetos controles (Budeberg y col., 1991), entre los pacientes con cncer en la cabeza o el cuello y los sujetos controles (Yamagiwa y col., 1991), ni tampoco existe relacin entre el estilo de afrontamiento y el curso del cncer de mama (Edwards y col., 1990). Diversos estudios epidemiolgios no han demostrado una relacin entrerepresin emocional e incidencia o mortalidad del cncer (Shekelle y col., 1981). Son relativamente menos los estudios que han examinado los efectos de las variables interpersonales sobre el cncer. Un estudio prospectivo de antiguos estudiantes de medicina inform que la falta de proximidad con los padres y relaciones poco satisfactorias se relacionaban con el posterior desarrollo de cncer (Graves y col., 1991). Un estudio prospectivo de pacientes con cncer de mama hall diversas relaciones positivas de variables que eran predictivas de una mayor supervivencia (Waxler-Morrison y col., 1991). Varios estudios con humanos han mostrado una mayor incidencia de acontecimientos vitales estresantes precedentes al inicio de cncer cervical, pancretico, gstrico, y de pulmn (Ernster y col., 1979; Fras y col., 1967; Horne y Picard, 1979; Leherer, 1980; Schmale e Iker, 1965), y como recientemente se ha apuntado cncer colorrectal (Kune S y col., 1991) y de mama (Geyer, 1991). Algunos trabajos recientes han relacionado los acontecimientos vitales estresantes a la progresin o recurrencia del cncer (Funch y Marshall, 1983; Ramrez y col., 1989). Sin embargo, muchos otros estudios han fracasado en el intento de hallar una asociacin entre acontecimientos vitales estresantes previos y el inicio del cncer (Edwards y col., 1990; Finn y col., 1974; Graham y col., 1971; Greer y Morris, 1975; Grissom y col., 1975; Snell y Graham, 1971). En una revisin de estudios humanos y animales, Fox (1983) concluy que si los acontecimientos vitales estresantes y/u otros factores psicolgicos tienen un efecto en la incidencia del cncer, ste es pequeo, una conclusin que es apropiada todava hoy en da.
col., 1989). El entrenamiento en relajacin (Bindemann y col., 1991; Holland y col., 1991) y la terapia conductual-cognitiva (Greer y col., 1991) tambin han reducido la ansiedad y la depresin en los pacientes con cncer. Spiegel y sus colaboradores (Spiegel y Bloom, 1983; Spiegel y col., 1981, 1989) realizaron un pequeo ensayo aleatorio y controlado de un grupo de terapia de apoyo con entrenamiento en autohipnosis para controlar el dolor en pacientes con cncer de mama metastsico. Al ao, el grupo en tratamiento psicoteraputico presentaba menos alteraciones del estado de nimo y menos respuestas fbicas (Spiegel y col., 1981) y slo la mitad se quejaban de dolor (Spiegel y Bloom, 1983). El grupo en tratamiento tambin aument la supervivencia al compararse con el grupo control (34.8 vs. 18.9 meses). La mayor longevidad se asoci con las menores alteraciones del estado de nimo y el mayor vigor (Spiegel y col., 1989). Fawzy y col. (1990a) evaluaron los efectos inmediatos y prolongados de una intervencin psiquitrica estructurada de grupo durante 6 semanas para pacientes postquirrgicos con melanoma maligno. Los pacientes que haban recibido esta intervencin presentaban ms vigor que los sujetos control despus de 6 semanas y menos depresin, fatiga y alteraciones del estado de nimo general a los 6 meses de seguimiento. Los sujetos experimentales mostraron un afrontamiento ms activo que los sujetos control tanto a la conclusin de la intervencin como en el seguimiento. Este estudio es el primero en examinar la intervencin grupal psiquitrica en pacientes con cncer incipiente y buen pronstico. Los investigadores tambin han informado que los pacientes que recibieron terapia de grupo presentaban aumentos estadsticamente significativos en la funcin inmunolgica a los 6 meses de seguimiento (Fawzy y col., 1990b). En comparaciones controladas de mujeres con cncer de mama con metstasis que recibieron o no psicoterapia, Grossarth-Maticek y sus colaboradores hallaron que la psicoterapia se asociaba con un incremento de la supervivencia y un mayor recuento de linfocitos (Grossarth-Maticek y Eysenk, 1989; Grossarth-Maticek y col., 1984).
Mecanismos
La pregunta de cmo los factores psicolgicos pueden influir en el inicio y la progresin del cncer tiene muchas respuestas potenciales. El sistema inmunitario es probablemente importante para algunos (pero no todos) estudios sobre cncer, y el inters de muchas investigaciones se ha centrado en la influencia de los factores psicolgicos sobre la funcin inmune. Se ha demostrado que el duelo
Intervencin psicosocial y evolucin del cncer

En contraste con la falta de apoyo convincente a una relacin etiolgica entre factores psicolgicos y cncer, estudios recientes han mostrado una mejora en la calidad de vida de los pacientes de cncer que reciben terapia de grupo (Fawzy y col., 1990a; Grossath-Maticek y col., 1984; Spiegel y
601
(Holland, 1989), la depresin (Stein y col., 1991), el estrs (Kiecolt-Glaser y col., 1986) y el nivel de apoyo social (Levy y col., 1990) afectan la funcin inmune, aunque el significado clnico de estos efectos no est claro. En los escasos estudios realizados hasta la fecha, las relaciones entre factores psicosociales, funcin inmune y curso del cncer han sido complejas (Levy y col., 1985, 1987, 1991). Se han examinado tambin otros mecanismos. El efecto de algunos factores psicolgicos (como el cinismo) sobre la mortalidad pueden estar mediados por el tabaco o el alcohol (Almada y col., 1991), aunque estas relaciones pueden ser ms interactivas que simples (Grossarth-Maticek y Eysenk, 1990). Los factores psicolgicos tambin afectan el hecho y el momento en que los pacientes buscan atencin mdica para sus sntomas iniciales de cncer (Vracko-Tusevljak y Kambic, 1989) y cules son las opciones de tratamiento que escogen (Margolis y col., 1989). En resumen, un cierto nmero de estudios ha aportado algn apoyo a la relacin entre una variedad de factores psicolgicos y el inicio, exacerbacin y evolucin de la enfermedad neoplsica. En la actualidad, no existen asociaciones claras (y mucho menos relaciones causales) que hayan sido probadas claramente, tanto por las limitaciones metodolgicas en los estudios que han hallado relaciones positivas como por los hallazgos de tipo negativo que se han obtenido con estudios metodolgicamente similares. Comparados con otros factores de riesgo conocidos, los factores psicolgicos por s solos (a excepcin del consumo de cigarrillos o el alcoholismo) son una contribucin pequea al inicio del cncer. Sin embargo, ms recientemente, estudios metodolgicamente ms slidos han sugerido que es la progresin del cncer, ms que su inicio la que podra verse influenciado por factores psicosociales.
Implicaciones clnicas
La depresin y la ansiedad siguen siendo comunes pero relativamente infradiagnosticadas e infratratadas en los pacientes con cncer. El hecho de si los trastornos del estado de nimo afectan la incidencia, el curso o la evolucin clnica del cncer no ha sido definitivamente establecido por investigaciones sistemticas. Sin embargo, la depresin y la ansiedad justifican la atencin clnica debido a sus efectos claramente adversos sobre la calidad de vida. Las conductas con efectos nefastos obvios sobre los pacientes con cncer (como fumar, ingerir alcohol, el incumplimiento del tratamiento) tambin deberan ser objeto de la intervencin. La literatura actual sobre afrontamiento y estilo de personalidad no apoya las conclusiones de que nin-
gn tipo particular de estilo de afrontamiento sea superior para todos los pacientes. La literatura divulgativa puede llevar a muchos pacientes a sentirse responsables de su enfermedad (o recada) porque han sido incapaces de desarrollar laactitud correcta o caractersticas de personalidad paravencer al cncer. Los psiquiatras tienen la responsabilidad no slo de evitar contribuir a estos puntos de vista simplistas y generadores de culpa, sino tambin de ayudar a los pacientes (y a algunos otros mdicos) a comprender el valor de una variedad de abordajes individualizados para la adaptacin. Las intervenciones psicoteraputicas pueden ser muy beneficiosas para los enfermos de cncer. Sin embargo, si se sugiere, de manera excesivamente optimista que las terapias psicolgicas aportarn una cura o remisin, existe el riesgo de que los pacientes y sus familias se sientan profundamente decepcionados y esto les prive de los beneficios directos del tratamiento psiquitrico en su calidad de vida. Los psiquiatras deben tener en mente que las in tervenciones psicosociales contribuyen ms pro bablemente a la calidad de vida de los pacientes con cncer que a la cantidad. Existe demasiado entusiasmo entre muchos profesionales y legos por tratamientos que prometen la cura del cncer a travs de la mente sobre el cuerpo, mientras que la evidencia cientfica actual apoya un punto de vista mucho ms cauteloso. Las intervenciones psiquitricas estn primordialmente justificadas si reducen el malestar y la disfuncin, como ocurre cuando se diagnostican trastornos depresivos o por ansiedad en el contexto de una enfermedad oncolgica. Ya hemos citado anteriormente los estudios que muestran que las intervenciones psicoteraputicas pueden reducir la ansiedad y la depresin en los pacientes con cncer (Bindemann y col., 1991; Fawzy y col., 1990a; Greer y col., 1991; Grossarth-Maticek y col., 1984; Holland y col., 1991; Spiegel y Bloom, 1983; Spiegel y col., 1981, 1989). Un nmero menor de estudios han demostrado los beneficios de la medicacin ansioltica y antidepresiva en oncologa (Costa y col., 1985; Holland y col., 1991). El diagnstico y el tratamiento de la enfermedad psiquitrica en los enfermos de cncer se discuten con detalle en otro lugar (Holland, 1989; Lesko y col., 1993). Varios de los hallazgos ms importantes en la relacin entre factores psicolgicos y cncer, incluyendo algunos resultados de estudios observacionales, se enumeran en la Tabla 15-3.
PSICONEUROINMUNOLOGA
La observacin de que las variables psicosociales pueden afectar la evolucin del cncer ha centrado la atencin en el sistema inmunitario como meca-
602
TABLA 15-3.
ESTUDIOS ILUSTRATIVOS QUE APOYAN LOS EFECTOS DE LOS FACTORES PSICOLGICOS SOBRE EL CNCER Tipo de cncer Mixto Hallazgos 2x riesgo de morir de cncer a los 17 aos de seguimiento Los casos de cncer son menos proclives a los rasgos de personalidad expresivos Incremento de acontecimientos vitales estresantes precediendo al inicio del cncer Reduccin en el malestar y el dolor, y aumento de la supervivencia en el grupo de tratamiento Menor estrs, mayor afrontamiento y aumento de la funcin inmune en el grupo en tratamiento Referencia(s) Shekelle y cols., 1981
Factor psicolgico Tipo de estudio Depresin Epidemiolgico
Rasgos de personalidad
Casos control
Colorectal
G. A. Kune y cols., 1991 S. Kune y cols., 1991
Acontecimientos Casos-control vitales
Mama
Geyer, 1991
Terapia de grupo Ensayo con entrenamiento controlado en autohipnosis aleatorio Terapia de grupo Ensayo controlado aleatorio
Mama
Spiegel y Bloom, 1983; Spiegel y cols., 1981, 1989
Melanoma
Fawzy y cols., 1990a, 1990b
nismo mediador, ya que la interrelacin entre el cerebro y el sistema inmunitario est ya bien documentada. Esta evidencia oscila desde la confirmacin anatmica de la inervacin por parte del sistema nervioso central (SNC) de los rganos inmunitarios, a informes que documentan los efectos conductuales sobre la respuesta inmune y la adquisicin de tumores en animales de experimentacin. En las clulas del sistema inmunolgico se han hallado receptores para varios tipos de neurotransmisores, neurohormonas y neuropptidos. En concreto se han identificado linfocitos receptores para esteroides gonadales, endorfinas, encefalinas, corticotropina (ACTH), pptidos vasointestinales, colecistoquinina, neurotensina, acetilcolina y serotonina (Gorman y Kertzner, 1990). De la misma manera que las clulas del sistema perifrico inmune parecen verse influenciadas por la circulacin de factores de origen cerebral, se ha demostrado una relacin recproca por la susceptibilidad del cerebro a ciertas linfoquinas (como sustancias producidas por los linfocitos). Se ha demostrado que la linfoquina interleukin-1 estimula directamente el hipotlamo produciendo factor liberador de la corticotropina (FLC o CRF). Se cree que esta estimulacin es una parte fisiolgicamente importante de un circuito de retroalimentacin inhibitorio que funciona como regulador de la respuesta inmune. El FLC aumenta la secrecin de ACTH, que a su vez incrementa la secrecin de cortisol por parte de las glndulas adrenales sirviendo de inhibidor a la funcin inmune. Los glucocorticoides tienen un efecto inmunosupresor perifrico
bien conocido. Este circuito retroalimentador inhibitorio, tiene un particular inters para los investigadores interesados en los aspectos inmunolgicos de los trastornos del estado de nimo. Debido a la hiperactividad del eje hipotalmico-hipofisario-adrenocortical observada entre algunas poblaciones de pacientes depresivos, el papel de una produccin incrementada de FLC hipotalmica est muy bien documentada y contina siendo investigada la posibilidad de que existan implicaciones inmunolgicas ms amplias. La progresin natural del estudio en psiconeuroinmunologa ha llevado a los investigadores a centrarse en cmo los factores psicolgicos y psicosociales operan a la hora de influir en la salud fsica. Existe una literatura consistente que describe la relacin entre el duelo y la funcin inmune. Los investigadores han informado acerca de un descenso de la estimulacin mitgena in vitro en sujetos que haban sufrido duelo recientemente, as como un descenso in vitro de la actividad de las clulas asesinas naturales en sujetos que padecan duelo anticipatorio. El foco de investigacin ms amplio ha examinado la posible relacin entre depresin y el sistema inmunitario. Sin embargo, los estudios han llevado a una considerable confusin en lo que a conceptualizacin, mtodos, diseos experimentales y resultados se refiere. Stein y colaboradores (1991) han examinado recientemente esta literatura y han concluido quelas alteraciones del sistema inmunitario en la DM depresin mayor y TDM trastorno depresivo mayor no parece ser un
603
correlato biolgico especfico de este trastorno, sino que ms bien parecen ocurrir en asociacin con otras variables que caracterizan a los pacientes depresivos, incluyendo la edad y la severidad de los sntomas (p. 175). Estas conclusiones fueron establecidas como resultado de su estudio en el cual hallaron diferencias significativas en relacin a la edad entre pacientes depresivos y sujetos controles. En concreto, los pacientes depresivos no mostraron incremento en la funcin linfocitaria o nmero de linfocitos CD4 con el aumento de la edad como suceda con los sujetos control. El posible papel de las intervenciones psicolgicas en una variacin de los parmetros inmunitarios ha sido estudiada recientemente en un grupo de pacientes postquirrgicos con melanoma maligno (Fawzy y col., 1990a). Estos individuos incluidos aleatoriamente en el grupo de intervencin mostraron una reduccin en su malestar psicolgico y consiguieron un afrontamiento efectivo a largo plazo. En el seguimiento a los 6 meses, estos pacientes tambin mostraron un aumento en el porcentaje de linfocitos granulares grandes y clulas asesinas naturales, as como un incremento de la actividad citotxica asesina natural. Estos hallazgos vienen a sumarse a las hiptesis existentes en referencia a los trabajos previos de Spiegel y sus colaboradores, quienes informaron de incrementos significativos en el tiempo de supervivencia en un grupo de pacientes con un cncer de mama con metstasis que haban recibido psicoterapia grupal durante 1 ao (Spiegel y col., 1989), como ya se apunt con anterioridad en este captulo. Mientras el campo de la psiconeuroinmunologa sigue despertando un amplio inters en el pblico, los investigadores deben tener presente la validez de las tcnicas metodolgicas actuales a la hora de evaluar el sistema inmunitario. Todava queda por determinar lo apropiado de las tcnicas in vitro a la hora de reflejar las respuestas reales de las respuestas inmunolgicas in vivo. Por eso, cada estudio debe ser examinado crticamente dentro del contexto de las limitaciones de las actuales tcnicas de laboratorio.
vos en el sistema inmune. Obviamente, se necesita mucha ms investigacin para poder correlacionar las manifestaciones clnicas con las medidas inmunitarias obtenidas in vitro. Sin embargo, mientras que la literatura referente a este tema se ampla, los clnicos deben seguir respetando los potenciales efectos clnicos de la psiconeuroinmunologa. Los hallazgos ms consistentes en el campo de la psiconeuroinmunologa estn resumidos en la Tabla 15-4.
FACTORES PSICOLGICOS Y ENFERMEDADES ENDOCRINAS

Aunque existe una considerable base bibliogrfica que examina el campo de la psiconeuroendocrinologa, particularmente en relacin a la biologa de los trastornos del estado de nimo, existe una escasez de investigacin metodolgicamente slida por lo que se refiere a los aspectos clnicos de los factores psicolgicos y a cmo estos factores influyen potencialmente en las enfermedades endocrinas. Recientemente, Beardsley y Goldstein (1993) han publicado una extensa revisin de este tema. En la literatura existente, la mayora de las investigaciones se centran primordialmente en tres enfermedades: la diabetes mellitus, la enfermedad de Graves y la enfermedad de Cushing. Esta exposicin explorar estas tres enfermedades y cmo los factores psicolgicos pueden influir en ellas. No revisaremos la amplia literatura referente a la relacin entre trastornos endocrinos y el desarrollo y exacerbacin de trastornos psiquitricos primarios y sntomas neuropsiquitricos.
Diabetes mellitus
Desde el siglo XVII se ha especulado acerca del papel de los factores psicolgicos en el inicio de la diabetes mellitus. Aunque los primeros estudios intentaron mostrar una relacin tanto entre el estrs agudo como el crnico y la causa de la diabetes mellitus, estos estudios eran significativamente imperfectos y aportaban conclusiones dudosas en cuanto a la relacin causal entre el estrs y el inicio de esta enfermedad. Sin embargo, dos estudios ms recientes han sugerido una relacin entre acontecimientos vitales estresantes y la diabetes mellitus. Un grupo de investigadores llev a cabo un estudio retrospectivo que examinaba la idea de que los acontecimientos vitales estresantes podan llegar a ser factores desencadenantes en la etiologa de la diabetes mellitus insulinodependiente (Robinson y Fuller, 1985). Fueron estudiados 13 pacientes recin diagnosticados como diabticos, con eda-
La posibilidad de la coexistencia de cambios inmunolgicos debe ser considerada, especialmente en pacientes que experimentan duelo u otros acontecimientos psicosociales estresantes significativos, as como el espectro de trastornos del estado de nimo. De manera similar, en aquellos pacientes con determinados tipos de cncer, particularmente melanomas malignos y cncer de mama, la psicoterapia de grupo puede disminuir tanto la morbilidad mdica como asociarse con cambios positi-
604
TABLA 15-4. Estresor Duelo
FACTORES PSICOLGICOS ASOCIADOS CON CAMBIOS INMUNES IN VITRO Efectos

Respuesta mitgena de los linfocitos AAN Respuesta mitgena de los linfocitos Inmunoglobulina A Niveles de anticuerpos VEB, VHS, CMV AAN Porcentaje de linfocitos T C A4 / C S8 Respuesta mitgena de los linfocitos Niveles de anticuerpos VEB Niveles de anticuerpos VEB, VHS
Referencia(s) Bartrop y cols., 1977, Schleifer y cols., 1983, Irwin y cols., 1987 Kiecolt-Glaser y cols., 1984, 1986 Dorian y cols., 1985 Kiecolt-Glaser y cols., 1987b Kiecolt-Glaser y cols., 1987a,1988
Situacin estrs experimental Exmenes finales de medicina Estrs laboral Cuidadores de pacientes con Alzheimer Divorcio Mujeres Hombres Depresin
Kiecolt-Glaser y cols., 1987a,1988 Algunos estudios han mostrado respuestas Schleifer y cols., 1989 mitgenas normales de los linfocitos y una Stein y cols., 1991 AAN normal mientras que otros han mostrado respuesta mitgena de los linfocitos y AAN reducida. Evidencias recientes sugieren que la edad del paciente y la gravedad de la enfermedad pueden ser variables importantes.
Nota: AAN = actividad de los linfocitoskiller; VEB = virus Epstein-Barr; VHS = virus herpes simple; CMV = citomegalovirus; CA4 = clulas ayudantes; CD 8 = clulas supresoras.
des comprendidas entre 17 y 34 aos, utilizando a sus hermanos y voluntarios de su vecindad como sujetos controles. Se recopil informacin concerniente a los 3 aos anteriores al diagnstico de diabetes mellitus dependiente de insulina y los resultados revelaron una mayor frecuencia de uno o ms acontecimientos vitales graves previos al diagnstico en los pacientes diabticos en comparacin con sus hermanos sanos y los sujetos controles relacionados de la vecindad. En un estudio mayor con 338 nios con diabetes mellitus dependiente de insulina y 500 sujetos controles, los nios con edades comprendidas entre los 5 y los 9 aos mostraron un significativo aumento de acontecimientos relacionados concretamente con prdidas reales o amenazas de prdidas en el seno de sus familias al compararlos con los sujetos controles (Hagglof y col., 1991). Aunque no se hallaron diferencias entre grupos en cuanto a la frecuencia total de acontecimientos vitales acaecidos en el ao previo al diagnstico, el estudio sugera que las caractersticas cualitativas del estrs pueden ser ms importantes que la frecuencia de los acontecimientos vitales a la hora de comprender la relacin entre el estrs y el inicio de la diabetes. En contraste con estos dos estudios, otros investigadores no han hallado pruebas de una relacin causal entre acontecimientos vitales estresantes y el inicio de la diabetes mellitus (Gendel y
Benjamin, 1946). Algunos estudios con un diseo retrospectivo as como un extenso estudio prospectivo de controladores areos (Cobb y Rose, 1973) fracasaron al buscar pruebas de la relacin entre factores psicolgicos tales como el estrs y el inicio de la diabetes. Otros investigadores han especulado sobre el papel de los factores psicolgicos en la afectacin del curso de la diabetes mellitus. Aunque los primeros estudios eran imperfectos debido primordialmente a las dificultades para realizar de manera precisa el control de la glucosa, medidas ms recientes de hemoglobina glicosilada han demostrado ser indicadores fiables del control metablico. Dos estudios recientes han aportado cierto apoyo a la hiptesis de que el estrs psicolgico est asociado a cambios en el control de la glucosa al menos en un subgrupo de pacientes afectos de diabetes mellitus dependientes de insulina. Un grupo de investigadores estudi 15 pacientes con diabetes mellitus dependientes de insulina que autoobservaron el estrs psicolgico, la dieta, el ejercicio, las dosis de insulina y los niveles de glucosa en sangre durante 8 semanas (Halford y col., 1990). Siete de los 15 sujetos presentaron asociaciones estadsticamente significativas entre las medidas diarias de estrs psicolgico y los niveles de glucosa en sangre. Otro estudio reciente control de forma continua la glucosa en sangre en un grupo de 14 sujetos con diabetes mellitus dependientes de insulina que
605
estaban sometidos a estresores breves estandarizados en situacin de control en dos sesiones de laboratorio (Gonder-Frederick y col., 1990). Los autores hallaron cambios significativos en los niveles de glucosa de 8 de los 14 sujetos cuando los sujetos fueron expuestos al estresor activo durante la primera sesin de laboratorio. No se hallaron cambios significativos en la segunda sesin de laboratorio que tuvo lugar 12 semanas despus de la primera, lo que sugiere posible desarrollo de habituacin en esta poblacin (Gonder-Frederick y col., 1990). Ambos diseos experimentales utilizaron un enfoque intra-sujetos y aunque trabajaban con un nmero relativamente pequeo de sujetos, sugieren que algunos individuos son ms vulnerables que otros a los efectos del estrs. Al igual que ocurre con otras enfermedades mdicas, el papel de las caractersticas de la personalidad y las estrategias de afrontamiento tambin se han estudiado en relacin al curso de la diabetes mellitus. Varias de estas investigaciones han examinado nios diabticos. Uno de estos estudios (Rovet y Ehrlich, 1988) estudi el efecto del temperamento sobre el control metablico en nios con diabetes mellitus dependientes de insulina. Los padres de 51 nios diabticos y 24 nios controles sanos cumplimentaron cuestionarios. Los nios diabticos que eran ms activos, seguan mejor las rutinas, presentaban respuestas ms moderadas a estmulos externos, eran menos atentos y ms proclives a los estados de nimo negativos, presentaron un mejor control metablico comparados con otros sujetos diabticos. Este estudio no implicaba ninguna relacin causa-efecto. Otra investigacin estudi la relacin entre rasgos de personalidad especficos y la regulacin de la glucosa en nios diabticos. Los nios identificados como patrn de conducta Tipo A en funcin de sus respuestas a videojuegos resultaron tener una respuesta hiperglicmica al estrs que no mostraban los nios con patrn de conducta Tipo B (Stabler y col., 1987). Otros investigadores han examinado medidas tales como la competencia social y la relacin de una competencia social pobre y el empeoramiento del control metablico (Hanson y col., 1987). Aunque varios estudios han informado de los efectos de las intervenciones conductuales o psicosociales sobre el control de la glucosa de los pacientes diabticos, los resultados no son todava consistentes. Sin embargo, dos grupos de investigadores han hallado que el entrenamiento en relajacin puede mejorar el control de los niveles de glucosa en sangre en pacientes con diabetes mellitus que no dependen de la insulina (Lammers y col., 1984; Surwit y Feinglos, 1983). Se necesitan estudios posteriores que evalen el papel de los factores psicosociales en el inicio y
el curso de la diabetes mellitus y que clarifiquen los datos contradictorios actuales por lo que se refiere a la asociacin entre el estrs y esta enfermedad. La aclaracin de esta relacin mejorar nuestra comprensin del papel potencial de las intervenciones conductuales como mediadoras en los efectos del estrs sobre los pacientes diabticos.
Enfermedad de Graves
La enfermedad de Graves, tambin conocida como bocio exoftlmico, ha formado parte del diagnstico diferencial de los clnicos psicosomticos durante mucho tiempo. Hasta el da de hoy, Werner ha aportado el trabajo de revisin ms extenso acerca de los factores psicolgicos de la enfermedad de Graves, en su manual Psychobiology and Human D e s e a s e (Weiner, 1977). La revisin de Weiner pone en evidencia que numerosas deficiencias metodolgicas han hecho los estudios previos difciles de interpretar. El estudio de la enfermedad de Graves se complica an ms por la variabilidad del inicio y curso propios de la enfermedad, lo que dificulta las medidas de cambio en el inicio y el curso relacionados con los factores psicolgicos. Es ms, el hipertiroidismo se caracteriza a menudo por numerosos signos y sntomas psicolgicos, conductuales y neuropsiquitricos. Parece que existe una mnima evidencia en los datos que sugieren que las caractersticas psicolgicas de los pacientes les predisponen a desarrollar la enfermedad de Graves, o cualquier otro trastorno tiroideo (Weiner, 1977). Sin embargo, un estudio reciente ha sugerido que los acontecimientos vitales negativos pueden ser factores de riesgo para la enfermedad de Graves (Winsa y col., 1991). Estos investigadores estudiaron 219 pacientes a los que se les haba diagnosticado recientemente la enfermedad de Graves, y 372 sujetos controles apareados durante un perodo de 2 aos. Tanto los pacientes como los controles respondieron por correo a un cuestionario que evaluaba variables demogrficas, acontecimientos vitales, apoyo social y personalidad. En comparacin con los sujetos controles, los pacientes con la enfermedad de Graves haban tenido ms acontecimientos vitales en los 12 meses precedentes al diagnstico, y las puntuaciones de los acontecimientos vitales negativos fueron significativamente ms elevadas. Estos hallazgos son de inters por lo que respecta a su implicacin psicosomtica, sin embargo, se necesitan estudios prospectivos que confirmen estos resultados. En la actualidad no hay evidencia suficiente que permita sugerir que los factores psicolgicos afectan el curso de la enfermedad de Graves.
606
Enfermedad de Cushing
Al igual que sucede con la enfermedad de Graves, no hay pruebas de que los factores psicolgicos afecten la enfermedad de Cushing. Aunque el propio Dr. Cushing argument que el estrs emocional contribua al desarrollo de la enfermedad que lleva su nombre, son todava necesarios estudios prospectivos metodolgicamente slidos. Aunque est claramente establecido que los estmulos estresantes pueden llevar de manera brusca a un aumento de la secrecin de corticoesteroides, el hipercortisolismo per se no puede ser equiparado a enfermedad. Sin embargo, existe una fuerte evidencia de que el hipercortisolismo de diversas etiologas, incluyendo la enfermedad de Cushing, se ha asociado con el desarrollo de una amplia gama de fenmenos neuropsiquitricos (Hall y col., 1986). Con todo, informes anecdticos y analogas descriptivas no confirman una relacin real entre factores psicolgicos y el inicio y/o curso de la enfermedad de Cushing. Se necesitan estudios controlados con humanos para clarificar estas y otras cuestiones relativas a las condiciones psicolgicas y los efectos sobre las enfermedades endocrinas (ver Tabla 15-5).
PSICOCARDIOLOGA
Los efectos de los factores psicosociales y conductuales en la enfermedad cardiovascular han generado considerable atencin y han sido el foco primordial de la investigacin en la medicina epidemiolgica y psicosomtica en los ltimos 20 aos. Esta investigacin ha estudiado tanto la hipertensin como aspectos ms generales de la enfermedad coronaria, incluyendo el infarto de miocardio y la muerte cardaca repentina. Debido a que el 85% de los casos de hipertensin estn clasificados como primarios o esenciales, en la hipertensin en la cual la disrupcin regulatoria concreta que lleva a la tensin arterial elevada no puede ser especificada, los factores psicolgicos han sido estrechamente estudiados como parte de la patognesis. Estos factores han sido categorizados de una parte, comoreactividad de la tens i n , y por otro como factores de personalidad/conductuales. En las mltiples revisiones que han examinado la hiperreactividad fisiolgica a los estmulos ambientales, existe una evidencia relativamente fuerte de la existencia de un subgrupo de individuos que presentan una mayor reactividad de la tensin arterial ante una diversidad de estresores que otros. No obstante, las pruebas que relacionan la reactividad en individuos normotensos con el eventual desarrollo de hipertensin son equvocas. Lo que quiz sea ms importante, es que la reactividad de la tensin en
pacientes que ya han desarrollado hipertensin pueda exacerbar e incluso acelerar el proceso de su enfermedad. La investigacin que examina los rasgos de personalidad en la hipertensin ha sido criticada debido a la falta de estudios prospectivos de diseo longitudinal. Los correlatos ms positivos implican concretamente los estilos de afrontamiento de la ira, pero se ha hallado una relacin positiva entre la expresin inhibida de la ira y la excesiva expresin de sta. Al revisar la evidencia epidemiolgica de los precursores psicosociales de la hipertensin, se ha observado que los individuos que utilizan un estilo de afrontamiento activo bajo condiciones ambientales que no conducen al xito pueden estar predispuestos a la hipertensin. Algunos tratamientos de intervencin se han dirigido especficamente a los factores psicosociales relacionados con la hipertensin. En el tratamiento de la hipertensin se han utilizado diversos procedimientos conductuales (incluyendo el biofeedback y el entrenamiento en relajacin), as como psicoterapia. Varios investigadores han informado del xito clnicamente significativo en estudios controlados, mientras que otros no han hallado efectos significativos de los tratamientos al compararlos con los efectos de otras intervenciones diseadas como placebo o como control del problema.
TABLA 15-5. FACTORES PSICOLGICOS ASOCIADOS CON TRASTORNOS ENDOCRINOS
Diabetes mellitus Inicio de la enfermedad: Algunos estudios sugieren una relacin entre acontecimientos vitales estresantes y el inicio de la diabetes mellitus. Estos acontecimientos han sido categorizados en nios como experiencias relacionadas con prdidas reales o con amenazas de prdida (Rovet y Ehrlich, 1988). Curso de la enfermedad: algunos estudios ha ligado la autopercepcin del estrs psicolgico as como el estrs experimental en laboratorio a cambios en el curso de la enfermedad. Un estudio hall que el patrn tipo A en nios se asocia con una peor respuesta hiperglicmica al estrs que en los sujetos con un patrn tipo B (Stabler y col., 1987). Enfermedad de Grave Inicio de la enfermedad: Un estudio sugiere que los acontecimientos vitales negativos (muerte de un ser querido, divorcio, prdida del trabajo, etc.) pueden ser factores de riesgo en el inicio de la enfermedad de Graves (Winsa y col., 1991). Curso de la enfermedad: No hay evidencias de que los factores psicolgicos afecten el curso de la enfermedad. Enfermedad de Cushing Existen pocas pruebas de una relacin causal asociada a factores psicolgicos, pero est bien establecida la evidencia de manifestaciones neuropsicolgicas en la enfermedad de Cushing.
607
El papel del estrs como un factor conductual de riesgo en la patologa coronaria es otra de las reas importantes de investigacin en psicocardiologa. Se ha establecido que el estrs causa una reaccin de alarma simpateticoadrenomedular caracterizada por un exceso de secrecin catecolaminrgica. Se cree que los efectos cardacos mediados por las catecolaminas tales como la tasa cardaca incrementada, la contractibilidad y la velocidad de conduccin, as como un perodo refractario atrioventricular ms corto pueden estar patognicamente relacionado con acontecimientos cardacos adversos. Multitud de estudios han examinado retrospectivamente experiencias vitales estresantes relacionadas temporalmente en pacientes que han sufrido muertes repentinas atribuidas a arritmias. En su estudio de pacientes que murieron repentinamente, Engel (1971) hall que la incerteza y el miedo a la prdida de control contribuyeron a un estado de abandono. Se crey que este estado, similar a la depresin, pudo contribuir posiblemente a un sncope vasodepresor, arritmias y muerte repentina en pacientes predispuestos a la enfermedad miocardial. Un estudio (Deanfield y col., 1984) ha examinado el uso de la tomografa por emisin de positrones (TEP o PET) como medida de la disminucin de la perfusin miocardial durante el malestar mental en pacientes con angina y patologa coronaria tpica. El 75% de los pacientes de este estudio mostraron anormalidades de perfusin producidas por un estresor arritmtico mental. Se han obtenido resultados similares utilizando ventriculografa radionucletida para evaluar los cambios en la funcin ventricular izquierda asociada con patologa isqumica en presencia de estrs mental (Rozanski y col., 1988). Otro mtodo para examinar factores conductuales de riesgo ha surgido de la investigacin de Friedman de las variables psicosociales en patologa coronaria arterial (Friedman y Rosenman, 1959). Estas investigaciones llevaron a la categorizacin del patrn A versus el patrn B propuesto por primera vez en los aos 50. Una revisin actual de estos estudios sugiere que el patrn A de conducta es un factor de riesgo para el desarrollo de patologa coronaria. Sin embargo, una vez que la patologa coronaria est presente, la presencia del patrn A de conducta no parece incrementar el riesgo de morbilidad cardaca subsecuente. Por tanto, estudios posteriores han examinado posibles aspectos del patrn A de conducta que estn ms estrechamente asociados con patologa coronaria. Un anlisis multidimensional de los tems de la Escala de Hostilidad de Cook-Medley derivada del Minneso ta Multiphasic Personality Inventori (MMPI), ha mostrado una relacin significativa con la morta-
lidad, cuando ste se centraba en los tems de cinismo, afecto hostil y respuesta agresiva en paciente con un patrn de conducta tipo A (Goldstein y Niaura, 1992). Los correlatos fisiolgicos del patrn A de conducta tambin se han estudiado en relacin con la morbilidad cardaca. Se cree que el patrn A de conducta es parte del paradigma del estrs. Se ha demostrado que los individuos con patrones de conducta tipo A, presentan mayores incrementos episdicos de la tensin arterial, tasa cardaca y niveles de catecolamina cuando se enfrentan a tareas estresantes. Los estudios con primates han aportado pruebas que relacionan el desarrollo de arterosclerosis en la enfermedad coronaria a la activacin del sistema nervioso simptico. Estos hallazgos sugieren un vnculo entre los estados psicolgicos, la reactividad fisiolgica y la subsecuente morbilidad cardiovascular (Manuck y col., 1989). El papel de los estados de nimo y la morbilidad y mortalidad cardiovascular tambin han sido un foco de atencin importante en la investigacin cardiovascular. Un estudio demostr que la depresin mayor era el mejor predictor de acontecimientos cardacos importantes durante los 12 meses siguientes a la cateterizacin cardaca (Carney y col., 1988). Los acontecimientos subsecuentes eran independientes de variables tales como la gravedad de la enfermedad coronaria, la funcin ventricular izquierda, y el fumar. Los estados de nimo asociados a malestar situacional agudo se han relacionado con la muerte cardaca repentina. Reich y sus colegas (1981) hallaron que el inicio de arritmias ventriculares malignas estaba asociado a acontecimientos psicolgicamente estresantes identificables en el 21% de los pacientes que fueron derivados para un control arrtmico. Se ha demostrado que factores sociolgicos tales como la sobrecarga laboral y la vida estresante en ausencia de apoyo social aumentan el riesgo coronario. Los estudios han examinado concretamente el papel del apoyo social en la enfermedad coronaria en muestras comunitarias. Se dise un estudio comunitario de varones americano-japoneses residentes en Hawai para examinar la influencia de los factores caractersticos de la red social sobre la incidencia y prevalencia de la enfermedad coronaria. En esta poblacin, las redes sociales tendan a estar significativamente asociadas a la prevalencia de enfermedad coronaria pero no con su incidencia, entre 1971 y 1977 (Welin y col., 1985). Otros estudios han hallado que las conexiones sociales estn negativamente relacionadas con la prevalencia de patologa coronaria en los varones (Joseph, 1980). Un nivel reducido de recursos socioeconmicos aumenta el riesgo de muerte cardiovascular una vez todos los dems factores de riesgo han sido con-
608
trolados (Williams y col., 1992). Los sujetos solteros con patologa coronaria tambin presentan un mayor riesgo de muerte cuando se les compara con los individuos casados (Chandra y col., 1983). El papel de las conexiones sociales en el inicio y curso de la enfermedad coronaria es un aspecto importante de la investigacin psicosomtica, dado especialmente que los datos continan apoyando la hiptesis de que los individuos ms aislados y/o menos integrados socialmente son por lo general menos sanos psicolgica y fsicamente.
El papel de los factores psicolgicos y la morbilidad coronaria es quiz una de las categoras de la medicina psicosomtica mejor documentadas. Debido al papel de la reactividad de la presin en pacientes con hipertensin y su asociacin con el patrn de conducta tipo A, en aquellos pacientes que muestran manifestaciones de conducta tipo A debera tomarse en consideracin la intervencin psicolgica. Particularmente en vista de la evidencia existente de que el patrn A de conducta puede ser un factor de riesgo para el desarrollo de patologa coronaria, y la nueva evidencia de que el estrs mental est asociado con una disminucin de la perfusin miocardial, los pacientes con riesgo de desarrollar, o aquellos con un diagnstico ya existente de patologa coronaria, son potencialmente candidatos excelentes a intervenciones como el manejo del estrs, el biofeedback o el entrenamiento en relajacin. El reciente estudio de Carney y col. (1988) que mostraba la depresin mayor como mejor predictor de acontecimientos coronarios significativos subsecuentemente a la cateterizacin, sugiere que todos los pacientes coronarios deberan ser explorados para descartar la presencia de trastornos del estado de nimo. La potencial comorbilidad asociada con un trastorno depresivo mayor aconseja un tratamiento enrgico en esta poblacin de pacientes. Se pueden encontrar ms detalles acerca del diagnstico y tratamiento de los trastornos psiquitricos especficos en pacientes de cardiologa en otras fuentes (Levenson, 1993). Los hallazgos clnicos ms consistentes entre factores psicolgicos y enfermedad coronaria se resumen en la Tabla 15-6.
significativamente a la tasa de mortalidad en los Estados Unidos. Los factores de riesgo ms ampliamente estudiados son el consumo de cigarrillos y la obesidad, los cuales afectan al desarrollo, perpetuacin y exacerbacin de la enfermedad mdica. El consumo de cigarrillos sigue siendo el factor de riesgo simple modificable ms importante en las enfermedades y la mayor causa simple de muerte prematura evitable (Departamento de Salud, Educacin y Bienestar, U.S., 1979). El consumo de cigarrillos es un contribuyente independiente poderoso a la ocurrencia de infarto de miocardio, muerte repentina, patologa vascular perifrica y apopleja. Se ha demostrado que acta de modo sinrgico con otros factores de riesgo tradicionales como la hipertensin y el elevado nivel de colesterol en sangre en el incremento del riesgo de patologa coronaria. En 1985, fumar era la causa del 87% de las muertes por cncer de pulmn y el 82% de las muertes relacionadas con enfermedades obstructivas crnicas pulmonares. Goldstein, en su revisin de la literatura referente a los factores de riesgo conductuales, hall evidencia de que dejar de fumar era efectivo a la hora de disminuir el riesgo de desarrollar enfermedades, as como tambin era efectivo para disminuir la morbilidad y la mortalidad una vez que la enfermedad relacionada con el consumo de tabaco se haba desarrollado (Stoudemire y col., 1993). Quince aos despus de haber dejado de fuTABLA 15-6. FACTORES PSICOLGICOS ASOCIADOS CON ENFERMEDAD CARDACA
Hipertensin Estilos de afrontamiento airados: Algunas investigaciones sugieren que los rasgos de personalidad, particularmente los estilos de afrontamiento airados (tanto la expresin inhibida de la ira como la expresin excesiva) pueden ser precursores de la hipertensin. Enfermedad de la arteria coronaria (EAC) Patrn de conducta A: Un patrn de conducta A es un factor de riesgo para desarrollar EAC. Los estudios sugieren morbilidad subsecuente (relacionada con el cinismo, el afecto hostil y la respuesta agresiva) (Goldstein y Niaura, 1992). Estrs: estudios con primates han relacionado el desarrollo de arteriosclerosis con la activacin del sistema nervioso simptico (Manuck y col., 1989). Los acontecimientos vitales estresantes se han relacionado con la muerte repentina por problemas cardacos (Engel, 1971). Estados de nimo: La depresin mayor predice la morbilidad cardaca hasta 12 meses despus de la cateterizacin cardaca (Carney y col., 1988). Apoyo social: La soltera, la falta de apoyo social y los recursos socioeconmicos escasos se han relacionado con un incremento de la mortalidad en la EAC (Chandra y col., 1983; Joseph, 1980; Welin y col., 1985; Wiliams y col., 1992).
ESTILOS DE VIDA QUE SON FACTORES DE RIESGO

Tal como se puso de relieve al inicio de este captulo, hoy en da est bien establecido que los estilos de vida son factores de riesgo que contribuyen
609
mar, el riesgo de patologa coronaria alcanza el mismo nivel que en los sujetos que nunca han sido fumadores. Rosenberg y sus colegas (1985) han informado de que el riesgo de infarto de miocardio para los fumadores disminuye a los 2 aos de haber dejado de fumar a un nivel similar al de los sujetos que nunca han fumado. Desgraciadamente, dejar de fumar es algo difcil. Esta dificultad es debida a la dependencia fsica de la nicotina de los fumadores crnicos, que ha llevado a la creacin de la categora independiente del DSM-IV de dependencia de la nicotina. Esta dependencia puede tratarse efectivamente en la actualidad, especialmente si se combinan los planeamientos conductuales y farmacolgicos. Despus del consumo de cigarrillos, la obesidad es el segundo factor de riesgo ms ampliamente estudiado que se asocia con el incremento de la morbilidad y la mortalidad. Existe una fuerte relacin entre la hipertensin y la obesidad, la hipercolesterolemia y la diabetes mellitus como factores de riesgo en la enfermedad cardiovascular. La obesidad tambin puede incrementar el riesgo de cncer de prstata, colon y recto en los varones, y de cncer endometrial, cervical, ovrico, de mama y de vescula biliar en las mujeres. En individuos con obesidad mrbida (ms de 40 kilos de sobrepeso), la muerte repentina, los trastornos pulmonares, la cardiomiopata, el fallo cardaco por congestin, las disfunciones hepticas y las tromboembolias son complicaciones comunes. Las limitaciones funcionales y las secuelas psicosociales negativas en sujetos con obesidad mrbida, son tambin consecuencias bien documentadas. Debido a las complicaciones mdicas asociadas mencionadas con anterioridad, la reduccin de peso en los pacientes obesos se ha convertido en una intervencin mdica importante. Sin embrago, evidencias recientes han demostrado que los sujetos que se someten a dieta repetidamente tienen una mayor tendencia a aumentar su peso a lo largo del tiempo cuando se les compara con sujetos obesos que no han intentado perder peso de manera repetida. Estos hallazgos han llevado a la especulacin de que la dieta repetida puede estar asociada con un incremento de la morbilidad. El concepto de reduccin de peso se complica por las diferencias psicolgicas, sociales y culturales. Existen algunas pruebas de que factores como la ansiedad, la depresin y el estrs contribuyen a comer en exceso. Los primeros aprendizajes y el refuerzo del ambiente tambin tienen un papel como mediadores de conductas que pueden resultar en obesidad. No obstante, los tratamientos conductuales de la obesidad han demostrado ser eficaces, especialmente cuando se centran en el mantenimiento del cambio de conducta. Las estrategias que
combinan el ejercicio, la restriccin de la dieta, el seguimiento longitudinal y el entrenamiento en habilidades dirigidas por profesionales han producido resultados positivos. Otros factores de estilos de vida que se han asociado con consecuencias negativas para la salud son los siguientes: 1) un estilo de vida sedentario con una dieta alta en colesterol y grasas y baja en fibras; 2) prcticas sexuales que se sabe aumentan el riesgo de infeccin del virus de inmunodeficiencia humana (VIH); 3) exposicin al sol o a los rayos ultravioletas; 4) no utilizar el cinturn de seguridad cuando se conducen vehculos de motor y 5) uso y abuso de sustancias psicoactivas (Stoudemire y col., 1993).
Dada la evidencia actualmente establecida de la morbilidad y mortalidad asociada a los estilos de vida que son factores de riesgo, los psiquiatras, quiz ms que otros clnicos, tengan que desempear un papel activo asistiendo a los pacientes con cambios conductuales. Dado que el consumo de cigarrillos es el factor de riesgo simple modificable ms importante en los Estados Unidos, el tratamiento de la dependencia de la nicotina debera tener un papel central en los planes de tratamientos de aquellos pacientes que continan abusando del tabaco. De manera similar, las intervenciones para modificar la obesidad son primordiales en la prevencin y tratamiento de afecciones como la enfermedad coronaria, la diabetes mellitus, la enfermedad pulmonar y determinados tipos de cncer. Al menos, debera orientarse la psicoeducacin acerca de todos los factores de riesgo mencionados, as como en las conductas de riesgo que incluyen las prcticas sexuales inseguras, la exposicin al sol, el uso y abuso de sustancias psicoactivas, el uso de cinturones de seguridad en vehculos de motor y ciertos riesgos alimentarios, en los pacientes cuando se est teniendo en cuenta su perfil psicosomtico-psicofisiolgico. A los clnicos se les recomiendan las revisiones prcticas de los tratamientos de intervencin en el consumo de cigarrillos y la obesidad (Brown y col., 1993; Clark y col., 1993; Goldstein y col., 1991) (ver tambin Tabla 15-7 y Figura 15-1).
ENFERMEDADES PULMONARES
El asma ha sido considerado histricamente como una enfermedad p s i c o s o m t i c a clsica. Tanto mdicos como pacientes describen la exacerbacin de los sntomas como resultado delestrs. Las teoras psicoanalticas clsicas basadas en conflictos
610
TABLA 15-7.
HBITOS QUE SON FACTORES DE RIESGO PARA LA SALUD
Fumar cigarrillos Obesidad Estilo de vida sedentario Dieta (alta en colesterol, baja en fibra) Prcticas sexuales inseguras Exposicin al sol/luz ultravioleta No usar los cinturones de seguridad al conducir vehculos de motor Consumo de sustancias psicoactivas
inconscientes particulares (Dunbar, 1947) y los modelos basados en la estructura de la personalidad intentaron demostrar la vulnerabilidad de ciertos tipos de caracteres para el asma, pero no existe ninguna evidencia de que la terapia psicoanaltica por s sola represente un tratamiento completo para la enfermedad psicosomtica. La mayora de los clnicos aceptan hoy en da un modelo multifactorial en el cual un amplio abanico de traumas infantiles junto con la predisposicin (incluyendo la gentica), asientan la vulnerabilidad del asma en la infancia o en etapas posteriores de la vida (Knapp y Mathe, 1985). Los modelos psicoanalticos actuales son ms complejos que las formulaciones iniciales de Alexander (1950), las cuales implicaban la especificidad de un conflicto infantil, aunque el propio Alexander admita que las llamadas enfermedades psicosomticas tenan una determinacin multifactorial. Modelos ms modernos orientados analticamente ponen nfasis en las funciones regulatorias psicofisiolgicas ptimas que tienen lugar en el seno de un vnculo correcto nio-madre. La confirmacin de estos modelos se deriva en parte de las observaciones de que la alteracin o la interrupcin de este vnculo en los monos puede causar una disregulacin del afecto y de procesos fisiolgicos como el ciclo de sueo-vigilia, la temperatura corporal y la tasa cardaca entre otros (Hofer, 1984; Reite y Short, 1986). Algunos autores han propuesto que los pacientes adultos con asma con una habilidad pobre para manejar la prdida y otros estresores a travs de la expresin verbal pueden tener un riesgo ms elevado de sufrir ataques asmticos (Gaddini, 1978; Ress, 1956). Muchos investigadores han estudiado el papel de los rasgos de personalidad y las estrategias adaptativas en la predisposicin al asma y a las recadas. La inhibicin extrema, la agresin encubierta y marcadas necesidades de dependencia parecen estar altamente asociadas con el asma (Sharma y Nandkumar, 1980). La falta de estudios prospectivos y de modelos animales adecuados interfiere con los esfuerzos para interpretar estos ras-
gos como predisponientes al asma o como la evidencia de una adaptacin inespecfica a la enfermedad crnica. Desde una perspectiva ms puramente biolgica, la utilidad de los agentes simpatomimticos en el tratamiento del asma llev a la formulacin del asma como un estado de relativa dominancia parasimptica (o bloqueo de los receptores-beta2). El bloqueo de los receptores-beta2 puede producir una broncoconstriccin en individuos susceptibles, incluyendo la mayora de las personas asmticas. El estrs y la ansiedad pueden producir un flujo simptico funcionalmente incrementado y al menos tericamente no deberan empeorar o provocar crisis asmticas. Los pacientes asmticos, no obstante, pueden responder a los acontecimientos estresantes con una secrecin anormalmente baja de epinefrina (Mathe y Knapp, 1969). A travs de otras vas, la interrupcin del sueo causada por problemas psiquitricos como la depresin o la ansiedad puede causar en los pacientes afectados conciencia del cambio de la resistencia de las vas respiratorias (R. Martin, 1991, comunicacin personal) y por tanto retrasar la apropiada automedicacin en los estadios previos de una crisis asmtica. La psicosis y la pobre valoracin de la realidad de los esquizofrnicos o los individuos
Tensin alta 24%
Tabaco 27 %
Sobrenutricin 23%
Otros 8% Fallos en el anlisis 5%
Otros 4% Lesin Lesin 4% (exceso de alcohol) Alcohol 5%
Figura 15-1. Muertes prematuras. Tres precursores tabaco, tensin alta y sobrenutricin estn implicados en un 73% de las muertes prematuras en los Estados Unidos. Reimpreso de Amler RW, Eddins DL: C r o s s - S e c t i o n a l Analysis: Precursors of Premature Death in the United States. American Journal of Peventive Medicine 3 (N. 5 Suppl): 181-187, 1987. Copyright 1987, Society of Neuroscience. Utilizado con permiso.
611
cognitivamente afectados puede tambin interferir en el cumplimiento de un rgimen mdico prescrito. Los estudios sobre enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) se han centrado en los tipos de personalidad, la habilidad para interpretar sntomas como la disnea y los factores personales y familiares del paciente dependiente del inhalador. Aunque existe acuerdo acerca de que la mayora de trastornos de la personalidad y del estado de nimo contribuyen a una discapacidad funcional en los pacientes con EPOC (Weiner, 1985), ningn estudio designa claramente estos factores como rasgos especficamente predisponentes o consecuencias maladaptativas de la EPOC. La disneadesproporcionada a medidas clnicas pertinentes de la resistencia del conducto respiratorio parece aumentar o mantenerse por el estado de nimo depresivo y ansioso, as como por los rasgos de personalidad histrinicos (Burns y Howell, 1969). La enfermedad pulmonar obstructiva crnica puede causar de por s trastornos neuropsiquitricos a traves de sus efectos adversos sobre las concentraciones de oxigeno arterial, que alteran la adherencia. En este marco son especialmente comunes las alteraciones de la memoria y la concentracin. Los pacientes ventiladores crnicos presentan diversos problemas diagnsticos y teraputicos. La variacin de las tensiones arteriales de oxgeno afecta directa y negativamente el funcionamiento neuropsiquitrico de estos pacientes, particularmente en pacientes de edad avanzada. La ansiedad en el seno familiar de un paciente ventilador puede entorpecer el progreso en la deshabituacin. Un ego familiar adecuadamente fuerte (Sivak y col., 1986), especialmente la presencia de mecanismos defensivos que limiten los efectos de la ansiedad (Ford, 1983), sugieren el mejor pronstico. La ausencia de psicopatologa preexistente, la educacin, el optimismo y la alta motivacin tambin mejoran la perspectiva de manejar con xito la experienciade ahora s, ahora no de dependencia del inhalador y el funcionamiento pulmonar marginal (Gilmartin, 1986; Weisman, 1987).
Cualquier historia que sugiera una clara conexin entre acontecimientos estresantes y el agravamiento de sntomas asmticos debe derivarse a consulta psiquitrica. Un objetivo especfico de la consulta debera ser ayudar al paciente a desarrollar una conciencia clara del estresor tpico que parece desencadenar sntomas relacionados con la respiracin, de manera que el paciente pueda desarrollar estrategias de afrontamiento para manejarlos. El psiquiatra puede tambin evaluar el papel de los ansiolticos en aquellos pacientes asmticos
que pueden necesitar temporalmente asistencia extra para sobrellevar el peso de las emociones. Generalmente, los pacientes asmticos no retienen crnicamente el CO2 a menos que otra condicin pulmonar, tal como la enfermedad obstructiva crnica, est presente, por lo cual el uso juicioso de pequeas dosis de benzodiacepinas no est necesariamente contraindicado. Algunos pacientes asmticos presentan tambin crisis de angustia que a veces no se pueden distinguir de las reacciones fisiolgicas que se esperan en la disnea grave, y pueden utilizar inapropiadamente medicacin broncodilatatoria para el tratamiento de dichos episodios. La elaboracin cuidadosa de la historia clnica y la educacin pueden poner de relieve estas situaciones y el psiquiatra puede entonces optar por el uso de antidepresivos para la profilaxis. Los perfiles de personalidad consistentes en inhibicin extrema y agresin encubierta se manifiestan a menudo en el marco familiar como dependencia problemtica y minan el potencial del paciente asmtico para llevar a cabo una separacin y una individualizacin razonable. Este conjunto de caractersticas debera alertar al psiquiatra de una necesidad potencial de evaluar y tratar a la familia, dirigida a promover un funcionamiento ms autnomo del paciente. Si el afecto ansioso depresivo es lo suficientemente severo, la evolucin de la enfermedad pulmonar se ve perjudicada al menos de dos maneras: a travs de la incapacidad del paciente para seguir el rgimen de tratamiento y, probablemente, a travs de vas autonmicas (Yellowlees y Kalucy, 1990). Adems, la induccin no especfica de estrs puede empeorar el curso del asma (Gorman, 1990). El tratamiento adecuado de las crisis de angustia o de la depresin mayor forma por tanto una parte esencial del tratamiento mdico de los pacientes pulmonares, especialmente de los asmticos. Ciertas dinmicas familiares patolgicas, especialmente la presencia de evitacin severa y negacin del afecto intenso, sugieren un pronstico pobre para los pacientes dependientes del inhalador con EPOC, y requieren intervencin rpida y firme del psiquiatra. Las sesiones familiares centradas en la desesperanza y la ira de los miembros de la familia son cruciales en el enfoque global. Pueden hallarse detalles especficos referentes al diagnstico y tratamiento de los trastornos psiquitricos en pacientes pulmonares en otras fuentes (Thompson y Thompson, 1993).
ENFERMEDAD REUMATOLGICA
Entre pacientes y mdicos existe un extendido acuerdo informal de que los factores emocionales
612
afectan el curso clnico de la artritis reumatoide (AR). Desde el trabajo de Alexander y otros, ha existido inters en los perfiles de personalidad de los pacientes con AR, aunque la teora de que ciertos conflictos neurticos eran especficos de la AR ha sido rechazada. Los pacientes con AR eran vistos como sacrificados, masoquistas, inhibidos y perfeccionistas (Moos, 1964). A su vez, tambin se consideraba que esas personas tenan un riesgo mayor que la poblacin general de desarrollar un nuevo trastorno psiquitrico (Cassileth y col., 1984). La depresin, los sntomas hipocondracos y la presencia de sntomas psicticos estn presentes en los exmenes psicolgicos de los pacientes con AR con una mayor frecuencia (Polley y col., 1970). La prdida de movilidad, de trabajo y de relaciones, contribuye al afecto deprimido y al retraimiento, erosionando los sistemas de apoyo que son tan necesarios en cualquier paciente con enfermedades crnicas para enfrentarse a la rehabilitacin. La asociacin con la AR de ciertos rasgos de personalidad y de una mayor incidencia de trastornos psiquitricos deberan considerarse complicaciones y no causas de la enfermedad. La presencia de ciertos factores psicolgicos parecer ser predictora de un curso pobre de la AR, incluyendo la escasa motivacin, la inteligencia baja, el estado depresivo no asociado al dolor, el pobre control de los impulsos y dficits en la fuerza del ego (Molodofsky y Chester, 1970). Estos factores actan a travs de mecanismos tales como una disminucin de la energa para rehabilitarse, una pobre comprensin del rgimen de tratamiento, reacciones de ira impulsivas y maladaptativas y estado de nimo deprimido como reacciones a la enfermedad crnica. Los factores psicolgicos que afectan el curso de la AR en un sentido constructivo incluyen una actitud positiva hacia el personal de rehabilitacin y una visin flexible y adaptable a los objetivos del proceso de rahabilitacin (Vogel y Rosillo, 1971). Debemos hacer tambin una breve mencin a la llamada fibrositis o sndrome de fibromialgia (SFM). El malestar emocional, como un afecto deprimido, se considera universal entre los pacientes afectos de esta condicin. Los sntomas incluyen puntos musculares sensibles, una alteracin caracterstica del sueo y mialgias generales. Las alteraciones afectivas pueden ser patognicas (FSM como equivalente depresivo) o el resultado de padecer un trastorno crnico, poco conocido y mal diagnosticado. Los familiares cercanos muestran frecuentemente caractersticas depresivas. Los antidepresivos sedantes, serotoninrgicamente activos, como la doxepina o la nortriptilina, son los frmacos ms indicados (Goldenberg, 1986).
Los psiquiatras que traten pacientes con enfermedades reumatolgicas deben estar especialmente atentos ante la existencia de trastornos del estado de nimo o deterioro cognitivo. Se ha estimado que entre el 40% y el 50% de los pacientes con AR aparecen deprimidos al evaluarlos psicolgicamente (Halliday, 1942). El enlentecimiento motor asociado a la depresin puede producir un debilitamiento severo (Molodofsky y Chester, 1970). Por tanto, los clnicos deben estar atentos al desarrollo de ansiedad o depresin en estos pacientes (Meenan, 1981). Ambas pueden deteriorar la capacidad y la voluntad del paciente para seguir planes de tratamiento teraputico a largo plazo, componentes esenciales del xito teraputico con estos pacientes. La valoracin del sistema de apoyo es un paso previo en la evaluacin total y debe ponerse especial nfasis en mantener la implicacin de la familia y los amigos del paciente. La frustracin y la autocrtica asociadas a la depresin minan la voluntad y la capacidad del paciente para continuar con la fisioterapia. Esta inhibicin fsica puede llevar a una seria debilitacin, prdida de importante masa muscular y resentimiento y abandono funcional por parte del sistema de apoyo del paciente. La inhibicin psicolgica puede producir una intensificacin de la experiencia de los sntomas corporales como el dolor y un incremento en el uso de analgsicos. La evaluacin psicolgica y una historia clnica completa, pueden ser tiles a la hora de identificar un patrn pobre de control de los impulsos, bajo cociente de inteligencia y un estado de nimo deprimido no asociado al dolor, todo lo cual reduce las posibilidades de seguimiento del tratamiento. El ambiente y el apoyo familiar, las frecuentes visitas al reumatlogo, las visitas a domicilio de mdicos o enfermeras y la psicoterapia y farmacoterapia enfocadas al estado de nimo deprimido tienen todos un papel a la hora de asegurar el mantenimiento del funcionamiento y una deteccin precoz de la recada. El sndrome de fibromialgia se asocia frecuentemente al afecto deprimido o a la depresin mayor. El paciente se siente a menudo abatido por el repetido fracaso de los tratamientos previos y puede mostrarse enfadado por el largo y aparentemente intil lapso de tiempo que precede al diagnstico. La mayora de los pacientes con SFM sin depresin mayor pueden beneficiarse de un tratamiento antidepresivo. Los detalles referentes al tratamiento de trastornos psiquitricos en pacientes con artritis y otros trastornos del tejido conjuntivo pueden hallarse en otras fuentes (Moran y Dubester, 1993).
613
TRASTORNOS GASTROINTESTINALES
La opinin general es que los acontecimientos vitales estresantes influyen de manera negativa en los trastornos por lcera pptica (TUP) (Wolf, 1985). Como en muchas de las enfermedades llamadas psicosomticas, las primeras investigaciones se centraron en el intento de captar el perfil de personalidad que predispona a los pacientes a desarrollar un TUP. Aunque no ha emergido un perfil definitivo, parece que los rasgos y los estados de alta ansiedad estn asociados a una mayor tendencia a la recada (Tennant y col., 1986). Alexander (1950) sugiri que una dominancia parasimptica y la lcera siguen a la frustracin de tendencias dependientes y buscadoras de ayuda. La agrupacin familiar de TUP puede reflejar estilos defensivos aprendidos y la influencia de un desarrollo emocional temprano, herencia gentica de patrones secretores de cido, pepsina y moco o todo a la vez. Estas variables pueden ser tambin interdependientes, con propensiones genticas que slo se manifiesta ante ciertos ambientes psicolgicos y evolutivos. Algunos investigadores proponen una predisposicin gentica hacia estilos patognicos caractersticos (Magni y col., 1986). Los factores de personalidad pueden contribuir a la despreocupacin ante factores de riesgo cuya influencia sobre la lcera es conocida (tales como fumar, o tomar alcohol o salicilatos) (Folks y Kinney, 1992b). El afecto deprimido y la ansiedad pueden discriminar a los pacientes con lcera de los que no la padecen. Las caractersticas del patrn A de agresividad, sentido de urgencia del tiempo y competitividad se han asociado al TUP (Magni y col., 1987). La limitada capacidad para la expresividad emocional puede ser ms comn en pacientes con lcera y dispepsia (Talley y col., 1988). El suero pepsingeno, un precursor en la va secretora del cido gstrico, correlaciona positivamente con el aumento en la puntuaciones de personalidad de hostilidad, irritabilidad e hipersensibilidad (Walker y col., 1988). Los intentos de la psicometra por diferenciar los dos tipos principales de trastornos ppticos (duodenal y gstrico) han fracasado (Tennant y col., 1986). Los estudios que revelan la asociacin de la lcera pptica con el divorcio, la separacin o la viudedad son fascinantes (Gilligan y col., 1987). Esas asociaciones sugieren que la ofensa patgena es la prdida de afecto que acompaa a todas esas condiciones. Las relaciones de apego pueden servir como influencia reguladora de muchos procesos fisiolgicos y de alteracin del afecto (Hofer, 1984; Reite y Short, 1986). La prdida de este apego, podra alterar gravemente a los sujetos susceptibles y llevarles a padecer una lcera.
En el sndrome de colon irritable (SCI), al igual que en el asma, la hipersensibilidad del rgano afectado al estmulo mecnico y qumico tiene un papel patofisiolgico primordial. El incremento de actividad vagal parece tener una funcin mediadora en ambos trastornos (Read, 1987). El cuadro clnico del SCI recuerda al de la mala absorcin de la lactosa. Los sntomas incluyen dolor abdominal y alteraciones en los hbitos intestinales, ya sea estreimiento o diarrea, en ausencia de anormalidades en el examen fsico o en las pruebas radiolgicas y de laboratorio tradicionales. Las alteraciones en la motilidad parecen responder a sntomas psicolgicos (Folks y Kinney, 1992b) y producen un curso recidivante. La morfologa del intestino no parece estar alterada en el SCI, pero las actividades motora y elctrica se ven incrementadas al compararlas con las de los sujetos control (Latimer y col., 1981). Los sntomas psicolgicos concomitantes parecen incrementar la posibilidad de que un paciente con molestias abdominales consulte al mdico, con independencia del diagnstico gastrointestinal definitivo. Cuando las alteraciones de los hbitos intestinales se suman al sntoma de dolor abdominal, los pacientes que los presentan tendern tambin a quejarse con mayor frecuencia, de malestar psicolgico (Whitehead y col., 1988). Hasta un 70% de los pacientes con SCI cumplen criterios de algn trastorno psiquitrico (Latimer y col., 1981). Al compararlos con los pacientes con colitis ulcerosa, los sujetos con SCI parecen presentar ms psicopatologa premrbida. Desde la perspectiva de la evaluacin psicolgica, los pacientes con SCI son un grupo heterogneo, que difiere de la poblacin normal, pero no de los pacientes con TUP (Sjodin y Svedlund, 1985). Las historias evolutivas revelan que los pacientes controles tuvieron muchas menos visitas al mdico durante su infancia y menos molestias intestinales que los sujetos con SCI (Lowman y col., 1987). La prdida y la separacin son aspectos recurrentes en el desarrollo temprano en el SCI. Las visitas mdicas tempranas pueden sugerir un intento del nio de encontrar una relacin reguladora fuera de la unidad familiar. La bsqueda persistente o neurtica de dicha regulacin por parte de otros puede explicar las frecuentes historias de matrimonios dependientes y conflictivos en pacientes con SCI (Lowman y col., 1987).
Los pacientes con TUP refractario al tratamiento deberan ser examinados para descartar la presencia de un estado alto de ansiedad o unos rasgos ansiosos caractersticos. La psicoterapia basada en la
614
racionalizacin y las tcnicas de solucin de problemas pueden ayudar a los pacientes a tener un mayor sentimiento de control sobre las calamidades temidas y a sentir menos desesperanza y ms abatimiento. Los psiquiatras tambin pueden llevar a cabo la evaluacin de los pacientes de cara al uso apropiado de ansiolticos. Los problemas de agresividad son tambin comunes en el patrn A y pueden suavizarse con la psicoterapia. Las caractersticas de hostilidad, irritabilidad e hipersensibilidad estn asociadas a niveles altos de suero pepsingeno, y pueden requerir un tratamiento farmacolgico ms contundente. Frecuentemente los pacientes con SCI han sufrido prdidas y separaciones significativas en la niez y pueden, como resultado de las mismas, estar ms predispuestos a la depresin cuando son adultos. Una evaluacin psicoteraputica cuidadosa y el tratamiento de los trastornos del estado de nimo y de la propensin a relaciones adultas conflictivas, pueden ayudar a los pacientes con SCI a evitar las repeticiones destructivas de estas prdidas. El tratamiento de las complicaciones psiquitricas de los trastornos gastroenterolgicos se examinan detalladamente en otros tratados (Epstein y col., 1993).
TRASTORNOS DERMATOLGICOS
Debido a su apariencia y sus capacidades sensoriales, la piel es un conducto importante de intercambio emocional en el mundo interpersonal. Muchas emociones normales afectan la apariencia de la piel: sonrojndonos, sudando o palideciendo. Los procesos psicopatolgicos entran en juego desatendiendo el cuidado normal de la piel y reduciendo el cumplimiento de los tratamientos prescritos para los trastornos de la piel; a travs de autolesiones como araazos y cortes, y a travs del est r s y la ansiedad para producir diferentes dermatosis mediante mecanismos que todava no se comprenden completamente. Debido al papel central tanto social como psicolgico que tiene la piel y su apariencia, las enfermedades cutneas pueden a su vez generar una variedad de reacciones psicolgicas, incluyendo afecto depresivo, verguenza, retraimiento social, ira y empeoramientos paradjicos de la condicin primaria (Folks y Kinney, 1992a). La evaluacin psiquitrica es, por tanto, una parte importante del enfoque teraputico de muchos pacientes dermatolgicos. La psoriasis produce una hiperproliferacin de manchas secas que requieren un tratamiento crnico con preparaciones de uso tpico. Es una enfermedad comn que afecta acerca de 3 millones de individuos en los Estados Unidos. La ansiedad
y el sentimiento de verguenza asociados al trastorno se combinan ejerciendo un tremendo efecto psicolgico en las personas que la padecen, con una intensa anticipacin al rechazo, una sensacin de anormalidad y retraimiento social. Las lesiones psorisicas sangrantes correlacionan de manera muy fuerte con sentimientos de estigma. La desesperacin y la estigmatizacin tienen efectos maladaptativos, correlacionando mucho con el incumplimiento del tratamiento prescrito (Gupta y col., 1989; Ramsay y OReagan, 1988). Ms de la mitad de los pacientes con este trastorno no consiguen nunca la remisin, y pueden hallarse ante un mayor riesgo de aislamiento social. Estas maniobras defensivas contribuyen a la falta de relaciones que potencialmente podran prestar ayuda y aligerar los afectos dolorosos (Hofer, 1984; Reite y Short, 1986). La presencia de prurito fuerte presagia un mal curso de la enfermedad (Faulstich y col., 1985). Sin embargo, el prurito no correlaciona con los acontecimientos vitales estresantes, el estado civil o el uso de alcohol (Payne y col., 1985). La dermatitis era una de las siete sagradas enfermedades psicosomticas de Alexander y que surgan, segn l, de conflictos acerca del anhelo de intimidad fsica y deseos exhibicionistas (Alexander, 1950). La coexistencia de SCI y migraas con la dermatitis desplaza el inters a un mediador neurofisiolgico comn: se han implicado las vas serotoninrgicas (Garvey y Tollefson, 1988). A diferencia de lo que ocurre con la psoriasis, el estrs que conduce al prurito puede empeorar las dermatosis (Fjellner y Arnetz, 1985). Los ndices de estrs familiar correlacionan positivamente con la gravedad de los sntomas de la dermatitis (Gil y col., 1987). Muchos estudios psicolgicos de pacientes con acn muestran una alta prevalencia de sntomas emocionales, siendo muy frecuente una baja autoestima y una autoimagen negativa (Rubinow y col., 1987). El xito en el tratamiento del acn severo tiende a disminuir sntomas tales como el afecto deprimido y la ansiedad, pero produce cambios insignificantes en la estructura de la personalidad (Van der Meeren y col., 1985). Aunque el cumplimiento de los tratamientos constituye una variable importante en la evolucin, muy pocos estudios han examinado los factores psicolgicos implicados. La urticaria es un sndrome dermatolgico comn, que produce escozor y erupcin que desaparece en 24 horas. Una mayor duracin nos debe hacer sospechar de un proceso vascultico y dirigir nuestra atencin hacia etiologas diferentes a los frmacos y las causas psicolgicas comunes en la urticaria. Los mecanismos neuropsicolgicos en la urticaria inducida por ansiedad son similares a los
615
de la anafilaxis sistmica (Sell, 1990). El tratamiento implica generalmente antihistamnicos y asegurarse de que las lesiones son transitorias. Las dermatosis autoinducidas son frecuentes entre los pacientes psiquitricos. Las lesiones, que representan los efectos de la ira y las heridas narcisistas (trastorno lmite de la personalidad), psicosis (esquizofrenia), enfermedades ficticias y agitacin o pobre control de los impulsos (deficiencia mental), pueden mostrar una gran variedad tanto en su apariencia como en su curso. Las lesiones serias pueden devenir heridas en los tendones y nervios e infecciones.
Las secuelas psicolgicas de las enfermedades dermatolgicas pueden ser tan importantes como sus antecedentes, dado lo destructivo del retraimiento social que tiene lugar. El efecto es particularmente notable en el sistema de apoyo, que en los pacientes con psoriasis tiene un papel esencial en la regulacin de la disforia. Como consecuencia, puede aparecer una falta de cumplimiento del tratamiento mdico. Para muchos pacientes con prurito crnico, los estresores psicosociales tienen un efecto exacerbante directo, y la terapia de apoyo, con o sin uso cuidadoso de ansiolticos, puede ayudar enormemente a mitigar los efectos adversos de dichos estresores. Los pacientes con urticaria idioptica experimentan comnmente erupciones debidas a la ansiedad. La evaluacin de la gravedad de los ataques y su correlacin con desencadenantes emocionales puede orientar al psiquiatra a la psicoterapia de apoyo en los casos menos severos y al uso profilctico de los antidepresivos en los pacientes ms afectados por crisis de angustia.
La mayora han hallado mejor funcionamiento psicosocial en pacientes trasplantados, incluyendo estudios en los Estados Unidos (Evans y col., 1985; Petrie, 1989; Simmons y Abress, 1990) y en otros pases (Morris y Jones, 1989; Zimmermann, 1989). Se han hallado resultados similares en nios con insuficiencia renal (Brownbridge y Fielding, 1991; Reynolds y col., 1991). Otros estudios no han hallado diferencia en el ajuste psicolgico entre las dos modalidades de tratamiento (Kalman y col., 1983; Sayag y col., 1990). Los investigadores tambin han comparado la calidad de vida en pacientes sometidos a diversas modalidades de dilisis. Algunos han hallado que la dilisis peritoneal ambulatoria continua (DPAC) est asociada a una mayor evolucin psicolgica (Brownbridge y Fielding, 1991; Rydholm y Pauling, 1991; Wolcott y col., 1988). Otros han hallado pequeas o ninguna diferencia en la evolucin psicosocial (Evans y col., 1985; Soskolne y Kaplan De-Nour, 1987). Todos estos estudios referidos a la calidad de vida deben ser interpretados de forma cautelosa porque los pacientes nunca reciben aleatoriamente una forma determinada de dilisis o trasplante. Por tanto, las diferencias resultantes pueden estar relacionadas con diferencias en variables mdicas o psicosociales previas al tratamiento.
E fe c tos de la depresin en la evolucin de los pacientes renales

Un grupo de investigacin canadiense (Burton y col., 1986; Richmond y col., 1982; Wai y col., 1981) hallaron que la depresin era un mejor predictor de una corta supervivencia de lo que lo eran la edad o un ndice psicolgico compuesto de variables clnicas (Burton y col., 1986). Otros investigadores han observado que la depresin en pacientes con ERFT est asociada con una mayor mortalidad y morbilidad (Numan y col., 1981; Shulman y col., 1989; Ziarnik y col., 1977). Otros estudios no han hallado efectos de la depresin sobre la supervivencia (Devins y col., 1990; Husebye y col., 1987). Un punto dbil fundamental de estos estudios es que no se ha llevado a cabo ningn intento de medir y/o controlar la gravedad de la enfermedad, un factor de gran confusin en los estudios que relacionan la psicopatologa con la evolucin de la enfermedad fsica (Levenson y col., 1990a).
ENFERMEDAD RENAL EN FASE TERMINAL

A medida que el tratamiento para la enfermedad renal en fase terminal (ERFT) ha evolucionado, ha aparecido un creciente inters por los aspectos psiquitricos y psicosociales de la dilisis y el trasplante. En esta seccin, se comentar la literatura referente a la calidad de vida de las diferentes modalidades de tratamiento, los efectos de la depresin y el incumplimiento en la evolucin, y el caso de los pacientes que desean abandonar la dilisis.
Efectos de la adherencia en la evolucin

Desde un punto de vista clnico, la adherencia es un factor importante en el tratamiento de los pacientes en dilisis, pero su definicin y medida formales han sido problemticas. Los factores psicosociales con efectos demostrados sobre la adhe-
Calidad de vida y modalidad de tratamiento

Varios estudios han comparado la calidad de vida psicosocial de la dilisis versus el trasplante renal.
616
TABLA 15-8.
ESTUDIOS ILUSTRATIVOS QUE APOYAN LOS EFECTOS DE LOS FACTORES PSICOLGICOS EN LA ENFERMEDAD RENAL DE FASE TERMINAL Tipo de estudio Cohorte Modalidad de tratamiento Hemodilisis a domicilio Hallazgos La depresin predijo una supervivencia menor. La no adherencia se asoci a una menor supervivencia. La no adherencia previa al trasplante predijo la no adherencia en el postoperatorio y el rechazo. Referencia(s) Burton y cols., 1986
Factor psicolgico Depresin
Incumplimiento
Proceso familiar
Hemodilisis en hospital
Reiss y cols., 1986
Incumplimiento
Cohorte
Trasplante renal
Rodrguez y cols., 1991
rencia en ERFT incluyen las creencias de los pacientes acerca de sus conductas saludables (Cummings y col., 1982), locus de control y autoeficacia (Schneider y col., 1991), problemas familiares (Cummings y col., 1982) y apoyo social (OBrien, 1990). La relacin entre la adherencia al tratamiento y la evolucin de la salud de los pacientes en dilisis no es simple. En un estudio de los efectos de variables de procesos familiares en la supervivencia de los pacientes en centros de hemodilisis, Reiss y col. (1986) examinaron 23 familias en situacin de laboratorio. En contra de lo que esperaban los investigadores, un mejor funcionamiento familiar predeca ms la muerte prematura que la supervivencia. La no adherencia del paciente tuvo que ver en la mayora de las asociaciones entre las variables familiares y la supervivencia. Mientras que la relacin hallada en el estudio entre la no adherencia y la supervivencia es consistente con otros trabajos, la asociacin de la no adherencia y la muerte prematura con indicadores de un a l t o funcionamiento familiar es contraria a la mayora de la experiencia clnica. OBrien (1990) estudi una muestra de 126 pacientes en un centro de hemodilisis y realiz un seguimiento a los 3 y los 6 aos hallando que los pacientes que murieron antes demostraron la mayor adherencia, mientras que los que todava vivan al final del estudio haban presentado la adherencia menor . Globalmente, aunque los efectos de la no adherencia en la evolucin de los pacientes en dilisis son bien reconocidos por todos los clnicos, la adherencia debe considerarse como un complejo conjunto de conductas que an permanece insuficientemente caracterizada y clasificada de forma emprica. Pequeos estudios con pacientes trasplantados de rin han demostrado que la no adherencia preoperatoria predice la no adherencia postoperatoria
y los rechazos (Rodriguez y col., 1991). Los pacientes trasplantados de rin que no se adhieren al tratamiento tienden a ser ms depresivos y a tener otros problemas psicosociales que los pacientes cumplidores (Rodriguez y col., 1991).
Abandono de la dilisis
Se debe solicitar una consulta psiquitrica cuando los pacientes que llevan largo tiempo en dilisis desean abandonar el tratamiento, apareciendo problemas clnicos (Greene, 1983), de relacin (Slevin, 1983) y ticos (Holley y col., 1989). En un amplio estudio de pacientes en dilisis (Neu y Kjellstrand, 1986), la dilisis fue abandonada en un 9% de los casos suponiendo un 22% de las muertes. La mitad de los abandonos fueron incompetentes y necesitaron de una toma de decisin sustitutoria. Pequeos estudios similares han aparecido en otros pases (Hirsch, 1989; van Nieuwkerk y col., 1990). Los primeros estudios que haban sugerido una tasa muy alta de suicidios en pacientes en dilisis sobreestimaron la prevalencia de suicidio al no distinguir entre el abandono racional del tratamiento del suicidio. La tasa real de suicidio en dilisis no ha sido establecida sistemticamente, ni ha habido atencin cuidadosa de los factores psicolgicos que pueden afectar la decisin de abandonar el tratamiento. Algunos de los principales estudios que examinan los factores psicolgicos y la evolucin en la enfermedad renal se resumen en la Tabla 15-8.
Mecanismos
El actual estado de la investigacin permite especular acerca de cmo factores psicolgicos tales como la depresin pueden influir en la evolucin de la ERFT. La depresin puede afectar de manera
617
adversa a la funcin inmune (Stein y col., 1991). La evidencia clnica indica que los pacientes con ERFT deprimidos son ms proclives a presentar un cuidado pobre de s mismos, incumplimientos, y pobre seguimiento mdico. La depresin se ha asociado a otras poblaciones con un alto uso de analgsicos, que a su vez han demostrado tener un papel en la etiologa y exacerbacin de la enfermedad renal crnica (Sandler y col., 1989; Schwarz y col., 1989). La depresin se asocia con el tabaco, el alcoholismo y otras formas de consumo de sustancias que son causa mayor en el incremento de la morbilidad y la mortalidad. La depresin puede impactar de manera adversa en la evolucin de la ERFT funcionando como factor de riesgo para la comorbilidad de otras condiciones mdicas como por ejemplo infarto de miocardio (Booth-Kewley y Friedman, 1987) o reduciendo la capacidad aerbica (Carny y col., 1986).
clnicos se equivocan al considerar a esos pacientes siempre como deprimidos o suicidas, mientras otros se equivocan en el sentido contrario, aceptando con demasiada frecuencia esa decisin como racional. Los psiquiatras tienen un papel crucial en lo que puede ser una distincin difcil entre una toma de decisin autnoma racional versus una rendicin suicida irracional sintomtica de una depresin tratable.
CONCLUSIONES
Los criterios diagnsticos revisados para la categora del DSM-IV Factores psicolgicos que afectan al estado fsico se presentan en la Tabla 15-2. Estos criterios ponen nfasis en la importancia de que el clnico observe la relacin entre los factores psicolgicos y la condicin mdica en relacin no slo con el inicio sino tambin con el curso y la evolucin de la enfermedad. Tal como se desprende de esta revisin de la literatura, el hecho de que dichas relaciones existen y de que las intervenciones teraputicas temporales pueden significar una diferencia positiva en muchos trastornos, ha sido bien documentado. Estas observaciones ponen de relieve la importancia de la deteccin de los factores psiquitricos en el contexto de la enfermedad mdica y auguran una mayor implicacin de los psiquiatras en el cuidado clnico de los pacientes con trastornos mdicos.
A veces se pide a los psiquiatras que participen en la decisin de qu modalidad de tratamiento es la ms adecuada para un paciente con ERFT. La investigacin actual arroja alguna luz sobre esta cuestin, pero sta debe ser contestada todava de manera individualizada. Qu modalidad es la que ms llama la atencin del paciente (en funcin de su estilo de vida, imagen corporal y demandas del tratamiento)? Con qu tratamiento ser el paciente ms cumplidor? La depresin es el trastorno psiquitrico ms comn en los pacientes con ERFT, y los sntomas pueden ser difciles de distinguir de la uremia u otras condiciones mdicas comrbidas (Hart y Kreutzer, 1988; Levenson y Glocheski, 1991). El diagnstico diferencial cuidadoso ayudar a identificar a aquellos pacientes que deberan ser tratados por depresin, con una esperable mejora subsecuente en su calidad de vida y capacidad de funcionamiento. (Se pueden encontrar detalles acerca del tratamiento psiquitrico en pacientes con insuficiencia renal y en dilisis en Levy, [1993]). El incumplimiento sigue siendo la razn por la cual los nefrlogos consultan con ms frecuencia a los psiquiatras. El psiquiatra debe ayudar al equipo de tratamiento de ERFT a evitar ideas simplistas acerca del incumplimiento del tratamiento y estar atentos al riesgo de utilizar al paciente como chivo expiatorio. La no adherencia como ya se ha comentado, representa un complejo conjunto de conductas y relaciones interpersonales (paciente, familia, mdico, enfermera) con importantes consideraciones ticas y culturales. El caso ms extremo de no adherencia, es la negacin a aceptar el tratamiento en la ERFT o abandonarlo. Algunos
BIBLIOGRAFA
Alexander F: Psychosomatic Medicine: Its Principles and Applications. New York, WW Norton, 1950, pp. 83 131, 164169 Almada SJ, Zonderman AB, Shekelle RB, et al: Neuroticism and cynicism and risk of death in middle-aged men: the Western Electric Study. Psychosom Med 53:165175, 1991 American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1994 Amler RW, Eddins DL: Cross-sectional analysis: precursors of premature death in the United States. Am J Prev Med 3 (No 5, suppl):181187, 1987 Bartrop RW, Luckhurst E, Lazarus L, et al: Depressed lymphocyte function after bereavement. Lancet 1:834 836, 1977 Beardsley G, Goldstein MG: Psychological factors affecting physical condition: endocrine disease literature review. Psychosomatics 34:1219, 1993 Bindemann S, Soukop M, Kaye SB: Randomized controlled study of relaxation training. European Journal of Cancer 27:170174, 1991 Booth-Kewley S, Friedman HS: Psychological predictors of heart disease: a quantitative review. Psychol Bull 101:343362, 1987
618
Brown RA, Goldstein MG, Niarua R, et al: Nicotine dependence: assessment and management, in Psychiatric Care of the Medical Patient. Edited by Stoudemire A, Fogel BS. New York, Oxford University Press, 1993, pp 877901 Brownbridge G, Fielding DM: Psychosocial adjustment to end-stage renal failure: comparing hemodialysis, continuous ambulatory peritoneal dialysis and transplantation. Pediatr Nephrol 5:612616, 1991 Buddeberg C, Wolf C, Sieber M, et al: Coping strategies and course of disease of breast cancer patients: results of a 3-year longitudinal study. Psychother Psychosom 55:151157, 1991 Burns BH, Howell JBL: Disproportionately severe breathlessness in chronic bronchitis. Q J Med 38:277294, 1969 Burton JJ, Kline SA, Lindsay RM, et al: Relationship of depression to survival in chronic renal failure. Psychosom Med 48:261269, 1986 Carney RM, Wetzel RD, Hagberg J, et al: The relationship between depression and aerobic capacity in hemodialysis patients. Psychosom Med 48:143147, 1986 Carney RM, Rich MW, Freedland KE, et al: Major depressive disorder predicts cardiac events in patients with coronary artery disease. Psychosom Med 50:627633, 1988 Cassileth BR, Lusk EJ, Strouse TB, et al: Psychological status in chronic illness: a comparative analysis of six diagnostic groups. N Engl J Med 311:506511, 1984 Cassileth BR, Lusk EJ, Miller DS, et al: Psychological correlates of survival in advanced malignant disease? N Engl J Med 312:15511555, 1985 Cassileth BR, Walsh WP, Lusk EJ: Psychosocial correlates of cancer survival: a subsequent report 3 to 8 years after cancer diagnosis. J Clin Oncol 6:17531759, 1988 Chandra V, Szklo M, Goldberg R, et al: The impact of marital status on survival after an acute myocardial infarction: a population-based study. Am J Epidemiol 117:320325, 1983 Clark MM, Ruggiero L, Pera V, et al: Assessment, classification, and treatment of obesity: a psychobiobehavioral perspective, in Psychiatric Care of the Medical Patient. Edited by Stoudemire A, Fogel BS. New York, Oxford University Press, 1993, pp 903926 Cobb S, Rose RM: Hypertension, peptic ulcer, and diabetes in air traffic controllers. JAMA 224:489492, 1973 Costa D, Mogos I, Toma T: Efficacy and safety of mianserin in the treatment of depression of women with cancer. Acta Psychiatr Scand Suppl 72 (No 320):8592, 1985 Cummings K, Becker M, Kirscht J, et al: Psychosocial factors affecting adherence to medical regimens in a group of hemodialysis patients. Med Care 20:567 580, 1982 Dattore PJ, Shontz FC, Coyne L: Premorbid personality differentiation of cancer and noncancer groups: a test of the hypothesis of cancer proneness. J Consult Clin Psychol 48:388394, 1980 Deanfield JE, Kensett M, Wilson RA, et al: Silent myocardial ischemia due to mental stress. Lancet 2:1001 1005, 1984 Devins GM, Mann J, Mandin H, et al: Psychosocial predictors of survival in end-stage renal disease. J Nerv Ment Dis 178:127133, 1990 Dorian B, Garfinkel P, Keystone E, et al: Occupational stress and immunity (abstract). Psychosom Med 47:77,
1985 Dunbar F: Mind and Body: Psychosomatic Medicine. New York, Random House, 1947 Edwards JR, Cooper CL, Pearl SS, et al: The relationship between psychosocial factors and breast cancer: some unexpected results. Behav Med 16:514, 1990 Engel GL: Sudden and rapid death during psychological stress. Ann Intern Med 74:771, 1971 Epstein SA, Wise TN, Goldberg RL: Gastroenterology, in Psychiatric Care of the Medical Patient. Edited by Stoudemire A, Fogel BS. New York, Oxford University Press, 1993, pp 611625 Ernster VL, Sucks ST, Selvin S, et al: Cancer incidence by marital status: U.S. Third National Cancer Survey. J Natl Cancer Inst 63:567585, 1979 Evans DL, McCartney CF, Haggerty JJ, et al: Treatment of depression in cancer patients is associated with better life adaptation: a pilot study. Psychosom Med 50:72 76, 1988 Evans RW, Manninen DL, Garrison LP, et al: The quality of life of patients with end-stage renal disease. N Engl J Med 312:553559, 1985 Faulstich ME, Williamson DA, Duchmann EG, et al: Psychophysiological analysis of atopic dermatitis. J Psychosom Res 29:415417, 1985 Fawzy FI, Cousins N, Fawzy NW, et al: A structured psychiatric intervention for cancer patients, I: changes over time in methods of coping and affective disturbance. Arch Gen Psychiatry 47:720725, 1990a Fawzy FI, Kemeny ME, Fawzy NW, et al: A structured psychiatric intervention for cancer patients, II: changes over time in immunological measures. Arch Gen Psychiatry 47:729735, 1990b Finn F, Mulcahy R, Hickey W: The psychological profiles of coronary and cancer patients, and of matched controls. Ir J Med Sci 143:176178, 1974 Fjellner B, Arnetz BB: Psychological predictors of pruritus during mental stress. Acta Derm Venereol (Stockh) 65:504508, 1985 Folks DG, Kinney FC: The role of psychological factors in dermatologic conditions. Psychosomatics 33:4554, 1992a Folks DG, Kinney FC: The role of psychological factors in gastrointestinal conditions: a review pertinent to DSM-IV. Psychosomatics 33:257270, 1992b Ford CV: The Somatizing Disorders: Illness as a Way of Life. New York, Elsevier, 1983 Fox BH: Current theory of psychogenic effects on cancer incidence and prognosis. Journal of Psychosocial Oncology 1:1731, 1983 Fras I, Litin EM, Pearson JS: Comparison of psychiatric symptoms in carcinoma of the pancreas with those in some other intra-abdominal neoplasms. Am J Psychiatry 123:15531562, 1967 Friedman M, Rosenman RH: Association of specific overt behavior pattern with blood and cardiovascular findings. JAMA 169:10851096, 1959 Funch DP, Marshall J: The role of stress, social support and age in survival from breast cancer. J Psychosom Res 27:7783, 1983 Gaddini R: Transitional object origins and the psychosomtic symptom, in Between Fantasy and Reality: Transitional Objects and Phenomena. Edited by Grolnick A, Barkin L. New York, Jason Aronson, 1978, pp 1721
619
Garvey MJ, Tollefson GD: Association of affective disorder with migraine headaches and neurodermatitis. Gen Hosp Psychiatry 10:148149, 1988 Gendel BR, Benjamin JE: Psychogenic factors in the etiology of diabetes. N Engl J Med 234:556562, 1946 Geyer S: Life events prior to manifestation of breast cancer: a limited prospective study covering eight years before diagnosis. J Psychosom Res 35:355363, 1991 Gil KM, Keefe FJ, Sampson, et al: The relation of stress and family environment to atopic dermatitis symptoms in children. J Psychosom Res 31:673684, 1987 Gilligan I, Fung L, Piper DW, et al: Life event stress and chronic difficulties in duodenal ulcer: a case control study. J Psychosom Res 31:117123, 1987 Gilmartin ME: Patient and family education. Clin Chest Med 7:619627, 1986 Goldenberg DL: Psychological studies in fibrositis. Am J Med 81:6770, 1986 Goldstein MG, Niaura R: Psychological factors affecting physical condition: cardiovascular disease literature review, Part I: coronary artery disease and sudden death. Psychosomatics 33:134145, 1992 Goldstein MG, Niaura R, Abrams DB: Pharmacological and behavioral treatment of nicotine dependence: nicotine as a drug of abuse, in Medical Psychiatric Practice, Vol 1. Edited by Stoudemire A, Fogel BS. Washington DC, American Psychiatric Press, 1991, pp 541596 Gonder-Frederick LA, Carter WR, Cox DJ, et al: Environmental stress and blood glucose change in IDDM. Health Psychol 9:503515, 1990 Gorman JM: Psychobiological aspects of asthma and the consequent research implications (editorial). Chest 97:514515, 1990 Gorman JM, Kertzner R: Psychoneuroimmunology and HIV infection. Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences 2:241252, 1990 Graham S, Snell LM, Graham JB, et al: Social trauma in the epidemiology of cancer of the cervix. Journal of Chronic Diseases 24:711735, 1971 Graves PL, Thomas CB, Mead LA: Familial and psychological predictors of cancer. Cancer Detect Prev 15:59 64, 1991 Greene WA: Problems in discontinuation of hemodialysis, in Psychonephrology 2: Psychological Problems in Kidney Failure and Their Treatment. Edited by Levy NB. New York, Plenum, 1983, pp 131144 Greene WA, Young LE, Swisher SN: Psychological factors and reticuloendothelial disease. Psychosom Med 18:284303, 1956 Greer S, Morris T: Psychological attributes of women who develop breast cancer: a controlled study. J Psychosom Res 19:147153, 1975 Greer S, Morris T, Pettingale KW: Psychological response to breast cancer: effect on outcome. Lancet 2:785787, 1979 Greer S, Moorey S, Baruch J: Evaluation of adjuvant psychological therapy for clinically referred cancer patients. Br J Cancer 63:257260, 1991 Grissom JJ, Weiner BJ, Weiner EA: Psychological correlates of cancer (abstract). J Consult Clin Psychol 43:113, 1975 Grossarth-Maticek R, Eysenck HJ: Length of survival and lymphocyte percentage in women with mammary cancer as a function of psychotherapy. Psychol Rep
65:315321, 1989 Grossarth-Maticek R, Eysenck HJ: Personality, smoking, and alcohol as synergistic risk factors for cancer of the mouth and pharynx. Psychol Rep 67:10241026, 1990 Grossarth-Maticek R, Schmidt P, Vetter H, et al: Psychotherapy research in oncology, in Health Care and Human Behaviour. Edited by Steptoe A, Mathews A. London, Academic, 1984, pp 325341 Gupta MA, Gupta AK, Kirkby S, et al: A psychocutaneous profile of psoriasis patients who are stress reactors: a study of 127 patients. Gen Hosp Psychiatry 11:166173, 1989 Guze SB, Daengsurisri S: Organic brain syndromes: prognostic significance in general medical patients. Arch Gen Psychiatry 17:365366, 1967 Hagglof B, Dahlquist G, Lonnbert G, et al: The Swedish childhood diabetes study: indications of severe psychological stress as a risk factor for type 1 (insulindependent) diabetes mellitus in childhood. Diabetologia 34:579583, 1991 Hahn RC, Petitti DB: Minnesota Multiphasic Personality Inventory-rated depression and the incidence of breast cancer. Cancer 61:845848, 1988 Hale M, Koss N, Kerstein M, et al: Psychiatric complications in a surgical ICU. Crit Care Med 5:199203, 1977 Halford WK, Cuddily S, Mortimer RH: Psychological stress and blood glucose regulation in type 1 diabetic patients. Health Psychol 9:516528, 1990 Hall RCW, Stickney S, Beresford TP: Endocrine disease and behavior. Integrative Psychiatry 4:122 135, 1986 Halliday JL: Psychological aspects of rheumatoid arthritis. Proceedings of the Royal Society of Medicine 35:455457, 1942 Hanson CL, Henggeler SW, Burghen GA: Social competence and parental support as mediators of the link between stress and metabolic control in adolescents with insulin-dependent diabetes mellitus. J Consult Clin Psychol 55:529533, 1987 Hart RP, Kreutzer JS: Renal system, in Medical Neuropsychology: The Impact of Disease on Behavior. Edited by Tarter RE, Van Thiel DH, Edwards KL. New York, Plenum, 1988, pp 99120 Helsing KJ, Szklo M: Mortality after bereavement. Am J Epidemiol 114:4152, 1981 Hirsch DJ: Death from dialysis termination. Nephrol Dial Transplant 4:4144, 1989 Hofer MA: Relationships as regulators: a psychobiological perspective on bereavement. Psychosom Med 46:183197, 1984 Holland JC: Behavioral and psychosocial risk factors in cancer: human studies, in Handbook of Psychooncology. Edited by Holland JC, Rowland JH. New York, Oxford University Press, 1989, pp 705726 Holland JC, Morrow GR, Schmale A, et al: A randomized clinical trial of alprazolam versus progressive muscle relaxation in cancer patients with anxiety and depressive symptoms. J Clin Oncol 9:1004 1011, 1991 Holley JL, Finucane TE, Moss AH: Dialysis patients' attitudes about cardiopulmonary resuscitation and stopping dialysis. Am J Nephrol 9:245251, 1989 Horne RL, Picard RS: Psychosocial risk factors for lung cancer. Psychosom Med 43:431438, 1979 Husebye DG, Westlie L, Styrovoky TJ, et al: Psychologi-
620
cal, social, and somatic prognostic indicators in old patients undergoing long-term dialysis. Arch Intern Med 147:19211 924, 1987 Irwin M, Daniel S, Smith TL, et al: Impaired natural killer cell activity during bereavement. Brain Behav Immun 1:98104, 1987 Jamison RN, Burish TG, Wallston KA: Psychogenic factors in predicting survival of breast cancer patients. J Clin Oncol 5:768772, 1987 Joseph J: Social affiliation, risk factor status, and coronary heart disease: a cross-sectional study of JapaneseAmerican men. Unpublished doctoral dissertation, University of California, Berkeley, CA, 1980 Kalman TP, Wilson PG, Kalman CM: Psychiatric morbidity in long-term renal transplant recipients and patients undergoing hemodialysis. JAMA 250:5558, 1983 Kiecolt-Glaser JK, Garner W, Speicher C, et al: Psychosocial modifiers of immunocompetence in medical students. Psychosom Med 46:714, 1984 Kiecolt-Glaser JK, Glaser R, Strain EC, et al: Modulation of cellular immunity in medical students. J Behav Med 9:521, 1986 Kiecolt-Glaser JK, Fisher L, Ogrocki P, et al: Marital quality, marital disruption, and immune function. Psychosom Med 49:1334, 1987a Kiecolt-Glaser JK, Glaser R, Shuttleworth EC, et al: Chronic stress and immunity in family caregivers of Alzheimer's disease victims. Psychosom Med 49:523 535, 1987b Kiecolt-Glaser JK, Kennedy S, Malkoff S, et al: Marital discord and immunity in males. Psychosom Med 50:213229, 1988 Klerman GL, Clayton P: Epidemiologic perspectives on the health consequences of bereavement, in Bereavement: Reactions, Consequences, and Care. Edited by Osterweis M, Solomon F, Green M. Washington, DC, National Academy Press, 1984, pp 1544 Knapp PH, Mathe AA: Psychophysiologic aspects of bronchial asthma: a review, in Bronchial Asthma: Mechanisms and Therapeutics. Edited by Weiss EB, Segal MS, Stein M. Boston, Little, Brown, 1985, pp 914931 Kneier AW, Temoshok L: Repressive coping reactions in patients with malignant melanoma as compared to cardiovascular patients. J Psychosom Res 28:145155, 1984 Kune GA, Kune S, Watson LF, et al: Personality as a risk factor in large bowel cancer: data from the Melbourne Colorectal Cancer Study. Psychol Med 21:2941, 1991 Kune S, Kune GA, Watson LF, et al: Recent life change and large bowel cancer: data from the Melbourne Colorectal Cancer Study. J Clin Epidemiol 44:5768, 1991 Lammers CA, Naliboff BD, Straatmeyer AJ: The effects of progressive relaxation on stress and diabetic control. Behav Res Ther 22:641650, 1984 Latimer P, Sarna S, Campbell D, et al: Colonic motor and myoelectrical activity: a comparative study of normal subjects, psychoneurotic patients, and patients with irritable bowel syndrome. Gastroenterology 80:893 901, 1981 Leherer S: Life change and gastric cancer. Psychosom Med 42:499502, 1980 Leigh H, Percarpio B, Opsahl C, et al: Psychological pre-
dictors of survival in cancer patients undergomg radiation therapy. Psychother Psychosom 47:6573, 1987 Lesko LM, Massie MJ, Holland J: Oncology, in Psychiatric Care of the Medical Patient. Edited by Stoudemire A, Fogel BS. New York, Oxford University Press, 1993, pp 565590 Levenson JL: Cardiovascular disease, in Psychiatric Care of the Medical Patient. Edited by Stoudemire A, Fogel BS. New York, Oxford University Press, 1993, pp 539563 Levenson JL, Bemis C: The role of psychological factors in cancer onset and progression. Psychosomatics 32:124132, 1991 Levenson JL, Glocheski S: Psychological factors affecting end-stage renal disease: a review. Psychosomatics 32:382389, 1991 Levenson JL, Colenda C, Larson DB, et al: Methodology in consultation-liaison research: a classification of biases. Psychosomatics 31:367376, 1990a Levenson JL, Hamer RM, Rossiter LF: Relation of psychopathology in general medical inpatients to use and cost of services. Am J Psychiatry 147:14981503, 1990b Levy NB: Chronic renal failure and its treatment: dialysis and transplantation, in Psychiatric Care of the Medical Patient. Edited by Stoudemire A, Fogel BS. New York, Oxford University Press, 1993, pp 627635 Levy S, Herberman RB, Maluish A, et al: Prognostic risk assessment in primary breast cancer by behavioral and immunological parameters. Health Psychol 4:99 113, 1985 Levy S, Herberman RB, Lippman M, et al: Correlation of stress factors with sustained depression of natural killer activity and predicted prognosis in patients with breast cancer. J Clin Oncol 5:348353, 1987 Levy S, Herberman RB, Whiteside T, et al: Perceived social support and tumor estrogen/progesterone receptor status as predictors of natural killer cell activity in breast cancer patients. Psychosom Med 52:7385, 1990 Levy S, Herberman RB, Lippman M, et al: Immunological and psychosocial predictors of disease recurrence in patients with early-stage breast cancer. Behav Med 17:6775, 1991 Lipowski ZJ: Psychosomatic medicine: past and present, Part III: current research. Can J Psychiatry 31:1421, 1986 Lowman BC, Drossman DA, Cramer EM, et al: Recollection of childhood events in adults with irritable bowel syndrome. J Clin Gastroenterol 9:324330, 1987 Magni G, DiMario F, Aggio L, et al: Psychosomatic factors and peptic ulcer disease. Hepatogastroenterology 33(3):131137, 1986 Magni G, DiMario F, Borgherini G, et al: Personality and duodenal ulcer response to antisecretory treatment. Digestion 38(3)I:52155, 1987 Manuck SB, Kaplan JR, Adams MR, et al: Behaviorallyelicited heart rate reactivity and atherosclerosis in female cynomolgus monkeys (Macaca fascicularis). Psychosom Med 51:306318, 1989 Margolis GJ, Goodman RL, Rubin A, et al: Psychological factors in the choice of treatment for breast cancer. Psychosomatics 30:192197, 1989 Mathe AA, Knapp PH: Decreased plasma free fatty acids and urinary epinephrine in bronchial asthma. N Engl J Med 281:234238, 1969 Mayou R, Hawton K, Feldman E: What happens to medical patients with psychiatric disorder? J Psychosom
621
Res 32:541549, 1988 McNamara ME: Psychological factors affecting neurological conditions: depression and stroke, multiple sclerosis, Parkinson's disease, and epilepsy. Psychosomatics 32:255267, 1991 Meenan RF: The impact of chronic disease: a sociomedical profile of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 24:544549, 1981 Molodofsky H, Chester WJ: Pain and mood patterns in patients with rheumatoid arthritis. Psychosom Med 32:309317, 1970 Moos RH: Personality factors associated with rheumatoid arthritis: a review. Journal of Chronic Diseases 17:41 55, 1964 Moran MG: Psychological factors affecting pulmonary and rheumatologic diseases: a review. Psychosomatics 32:1423, 1991 Moran MG, Dubester SN: Connective tissue diseases, in Psychiatric Care of the Medical Patient. Edited by Stoudemire A, Fogel BS. New York, Oxford University Press, 1993, pp 739756 Morris PL, Jones B: Life satisfaction across treatment methods for patients with end-stage renal failure. Med J Aust 150:428432 1989 Neu S, Kjellstrand CM: Stopping long-term dialysis: an empirical study of withdrawal of life-supporting treatment. N Engl J Med 314:1420, 1986 Niaura R, Goldstein MG: Psychological factors affecting physical condition: cardiovascular disease literature review, Part II: coronary artery disease and sudden death and hypertension. Psychosomatics 33:146155, 1992 Numan IM, Barklind KS, Lubin B: Correlates of depression in chronic dialysis patients: morbidity and mortality. Res Nurs Health 4:295297, 1981 O'Brien ME: Compliance behavior and long-term maintenance dialysis. Am J Kidney Dis 15:209214, 1990 Payne RA, Payne CME, Marks R: Stress does not worsen psoriasis?a controlled study of 32 patients. Clin Exp Dermatol 10:239245, 1985 Persky VW, Kempthorne-Rawson J, Skekelle RB: Personality and risk of cancer: 20-year follow-up of the Western Electric Study. Psychosom Med 49:435449, 1987 Petrie K: Psychological well-being and psychiatric disturbance in dialysis and renal transplant patients. Br J Med Psychol 62:9196, 1989 Polley HF, Swenson WM, Steinhilber RM: Personality characteristics of patients with rheumatoid arthritis. Psychosomatics 11:4549, 1970 Ramirez AJ, Craig TKJ, Watson JP, et al: Stress and relapse of breast cancer. BMJ 298:291293, 1989 Ramsay B, O'Reagan M: A survey of the social and psychological effects of psoriasis. Br J Dermatol 118:195 201, 1988 Read NW: Irritable bowel syndrome (IBS)definition and pathophysiology. Scand J Gastroenterol Suppl 130:713, 1987 Rees L: Physical and emotional factors in bronchial asthma. J Psychosom Res 1:98114, 1956 Reich P, DeSilva RA, Lown B, et al: Acute psychological disturbance preceding life-threatening ventricular arrhythmias. JAMA 246:233235, 1981 Reiss D, Gonzalez S, Kramer N: Family process, chronic illness, and death: on the weakness of strong bonds. Arch Gen Psychiatry 43:795804, 1986
Reite M, Short R: Behavior and physiology in young bonnet monkeys. Dev Psychobiol 19:567579, 1986 Reynolds JM, Garralda ME, Postlethwaite RJ, et al: Changes in psychosocial adjustment after renal transplantation. Arch Dis Child 66:509513, 1991 Richmond JM, Lindsay RM, Burton HJ, et al: Psychological and physiological factors predicting the outcome of home hemodialysis. Clin Nephrol 17:109113, 1982 Robinson N, Fuller JH: Role of life events and difficulties in the onset of diabetes mellitus. J Psychosom Res 29:583591, 1985 Rodriguez A, Diaz M, Colon A, et al: Psychosocial profile of noncompliant transplant patients. Transplantation Proceedings 23:18071809, 1991 Rosenberg L, Kaufman DW, Helmrich SP, et al: The risk of myocardial infarction after quitting smoking in men under 55 years of age. N Engl J Med 313:15111514, 1985 Rovet J, Ehrlich RM: Effect of temperament on metabolic control in children with diabetes mellitus. Diabetes Care 11:7782, 1988 Rozanski A, Bairey CN, Krantz DS, et el: Mental stress and the induction of myocardial ischemia in patients with coronary artery disease. N Engl J Med 318:1005 1011, 1988 Rubinow DR, Peck GL, Squillace KM, et al: Reduced anxiety and depression in cystic acne patients after successful treatment with oral isotretinoin. J Am Acad Dermatol 17:2532, 1987 Rydholm L, Pauling J: Contrasting feelings of helplessness in peritoneal and hemodialysis patients: a pilot study. American Nephrological Nurses Association Journal 18:183186, 187, 200, 1991 Sandler DP, Smith JC, Weinberg CR, et al: Analgesic use and chronic renal disease. N Engl J Med 320:1238 1243, 1989 Saravay SM, Steinberg MD, Weinschel B, et al: Psychological comorbidity and length of stay in the general hospital. Am J Psychiatry 148:324329, 1991 Sayag R, Kaplan De-Nour A, Shapire Z, et al: Comparison of psychosocial adjustment of male nondiabetic kidney transplant and hospital hemodialysis patients. Nephron 54:214218, 1990 Schleifer SJ, Keller SE, Camerino M, et al: Suppression of lymphocyte stimulation following bereavement. JAMA 250:374377, 1983 Schleifer SJ, Keller SE, Bond RN, et al: Major depressive disorder and immunity: role of age, sex, severity, and hospitalization. Arch Gen Psychiatry 46:8187, 1989 Schmale AH, Iker HP: The psychological setting of uterine cervical cancer. Ann N Y Acad Sci 125:807813, 1965 Schneider MS, Friend R, Whitaker P, et al: Fluid noncompliance and symptomatology in end-stage renal disease: cognitive and emotional variables. Health Psychol 10:209215, 1991 Schwarz A, Kunzendorf U, Keller F, et al: Progression of renal failure in analgesic-associated nephropath. Nephron 53:244249, 1989 Sell S: Immunopathology (hypersensitivity diseases), in Anderson's Pathology, 9th Edition. Edited by Kissane JE. St Louis, MO, CV Mosby, 1990, pp 487545
622
Sharma S, Nandkumar VK: Personality structure and adjustment pattern in bronchial asthma. Acta Psychiatr Scand 61:8188, 1980 Shekelle RB, Raynor WJ Jr, Ostfeld AM: Psychological depression and 17-year risk of death from cancer. Psychosom Med 43:117125, 1981 Shulman R, Price JD, Spinelli J: Biopsychosocial aspects of long-term survival on end-stage renal failure therapy. Psychol Med 19:945954, 1989 Simmons RG, Abress L: Quality of life issues for endstage renal disease patients. Am J Kidney Dis 15:201 208, 1990 Sivak ED, Cordasco EM, Gipson GT, et al: Home care ventilation: the Cleveland Clinic experience from 1977 to 1985. Respiratory Care 31:294301, 1986 Sjodin I, Svedlund J: Psychological aspects of non-ulcer dyspepsia: a psychosomatic view focusing on a comparison between the irritable bowel syndrome and peptic ulcer disease. Scand J Gastroenterol Suppl 109:5158, 1985 Slevin SE: Termination of hemodialysis treatment: staff reactions, in Psychonephrology 2: Psychological Problems in Kidney Failure and Their Treatment. Edited by Levy NB. New York, Plenum, 1983, pp 117130 Snell L, Graham S: Social trauma as related to cancer of the breast. British Journal of Cancer 25:721734, 1971 Soskolne V, Kaplan De-Nour A: Psychosocial adjustment of home hemodialysis, continuous ambulatory peritoneal dialysis and hospital dialysis patients and their spouses. Nephron 47:266273, 1987 Spiegel D, Bloom JR: Group therapy and hypnosis reduce metastatic breast carcinoma pain. Psychosom Med 45:333339, 1983 Spiegel D, Bloom JR, Yalom I: Group support for patients with metastatic cancer: a randomized prospective outcome study. Arch Gen Psychiatry 38:527533, 1981 Spiegel D, Bloom JR, Kraemer HC, et al: Effect of psychosocial treatment on survival of patients with metastatic breast cancer. Lancet 2:888891, 1989 Stabler B, Surwit RS, Lane JD, et al: Type A behavior pattern and blood glucose control in diabetic children. Psychosom Med 49:313316, 1987 Stein M, Miller AH, Trestman RL: Depression, the immune system, and health and illness: findings in search of meaning. Arch Gen Psychiatry 48:171177, 1991 Stoudemire A: Psychological factors affecting physical condition and DSM-IV. Psychosomatics 34:511, 1993 Stoudemire A, Hales RE: Psychological and behavioral factors affecting medical conditions and DSM-IV: an overview. Psychosomatics 32:513, 1991 Stoudemire A, McDaniel JS: History and current trends in psychosomatic medicine, in Comprehensive Textbook of Psychiatry/VI, 6th Edition. Edited by Kaplan HI, Sadock BJ. Baltimore, MD, Williams & Wilkins (in press) Stoudemire A, Frank R, Kamlet M, et al: Depression. Am J Prev Med 3 (No 5, suppl):6571, 1987a Stoudemire A, Wallack L, Hedemark N: Alcohol dependence and abuse. Am J Prev Med 3 (No 5, suppl):918, 1987b Stoudemire A, Beardsley G, Folks DG, et al: rsychological Factors Affecting Physical Condition (PFAPC) 316.00: proposals for revisions in DSM-IV, in DSM-IV
Sourcebook: Literature Reviews. Edited by Widiger TA, Frances A, Pincus H, et al. Washington DC, American Psychiatric Press, 1993 Surwit RS, Feinglos MN: The effects of relaxation on glucose tolerance in non-insulin-dependent diabetes. Diabetes Care 6:176179, 1983 Talley NJ, Ellard K, Jones M, et al: Suppression of emotions in essential dyspepsia and chronic duodenal ulcer: a case-control study. Scand J Gastroenterol 23:337340, 1988 Temoshok L, Heller BW: Stress and "type C versus epidemiological risk factors in melanoma. Paper presented at the 89th annual convention of the American Psychological Association, Los Angeles, CA, August 1981 Temoshok L, Heller BW, Sageviel RW, et al: The relationship of psychological factors of prognostic indicators in cutaneous malignant melanoma. J Psychosom Res 29:139153, 1985 Tennant C, Goulston K, Langeluddecke P: Psychological correlates of gastric and duodenal ulcer disease. Psychol Med 16:365371, 1986 Thompson WL, Thompson TL: Pulmonary disease, in Psychiatric Care of the Medical Patient. Edited by Stoudemire A, Fogel BS. New York, Oxford University Press, 1993, pp 591610 U.S. Department of Health, Education and Welfare: Health People: The Surgeon General's Report on Health Promotion and Disease Prevention. Washington, DC, Government Printing Office, 1979 Van der Meeren HLM, Van der Schaar WW, Van den Hurk CMAM: The psychological impact of severe acne. Cutis 36:8486, 1985 van Nieuwkerk CM, Krediet RT, Arisz L: Vrijwillige beeindiging van dialysebe handeling door chronische dialysepatienten [Voluntary discontinuation of dialysis treatment by chronic dialysis patient]. Ned Tijdschr Geneeskd 134:15491552, 1990 Vogel ML, Rosillo RH: Correlation of psychological variables and progress in physical rehabilitation, III: ego functions and defensive and adaptive mechanisms. Arch Phys Med Rehabil 52:1521, 1971 Vracko-Tusevljak M, Kambic V: The significance of psychological factors in the early diagnosis of laryngeal and hypopharyngeal tumors. Laryngorhinootologie 68:118121, 1989 Wai L, Richmond J, Burton HJ, et al: Influence of psychosocial factors on survival of home-dialysis patients. Lancet 2:1151156, 1981 Walker P, Luther J, Samloff IM, et al: Life events stress and psychosocial factors in men with peptic ulcer disease, II: relationships with serum pepsinogen concentrations and behavioral risk factors. Gastroenterology 94:323330, 1988 Waxler-Morrison N, Hislop TG, Mears B, et al: Effects of social relationships on survival for women with breast cancer: a prospective study. Soc Sci Med 33:177183, 1991 Weiner H: Psychobiology and Human Disease. New York, Elsevier, 1977 Weiner H: Respiratory disorders, in Comprehensive Textbook of Psychiatry/IV, 4th Edition, Vol . Edited by Kaplan HI, Sadock BJ. Baltimore, MD, Williams & Wilkins, 1985, pp 11591167
623
Weisman AD: Coping with illness, in Massachusetts General Hospital Handbook of General Hospital Psychiatry. Edited by Hackett TP, Cassem NH. Littleton, MA, PSG Publishing, 1987, pp 297308 Weissman MM, Myers JK, Thompson WD, et al: Depressive symptoms as a risk factor for mortality and for major depression, in Life-Span Research on the Prediction of Psychopathology. Edited by ErlenmeyerKimling L, Miller NE. Hillsdale, NJ, Lawrence Erlbaum, 1986, pp 251260 Welin L, Svardsudd K, Ander-Perciva S, et al: Prospective study of social influences on mortality: the study of men born in 1913 and 1923. Lancet 1:915918, 1985 Whitehead W, Bosmajian L, Zonderman A, et al: Symptoms of psychologic distress associated with irritable bowel syndrome: comparison of community and medical clinic samples. Gastroenterology 95:709714, 1988 Williams RB, Barefoot JC, Califf RM, et al: Prognostic importance of social and economic resources among medically treated patients with angiographically documented coronary artery disease. JAMA 267:520524, 1992 Winsa B, Adami HO, Bergstrom R, et al: Stressful life events and Graves' disease. Lancet 338:14751479, 1991
Wolcott DL, Wellisch DK, Marsh JT, et al: Relationship of dialysis modality and other factors to cognitive function in chronic dialysis patients. Am J Kidney Dis 12:275284, 1988 Wolf S: Peptic ulcer, in Psychosomatic Illness Review. Edited by Dorfman W, Cristofar L. New York, Macmillan, 1985, pp 5260 Yamagiwa M, Harada T, Kubo M, et al: Psychological states and personality as factors in the morbidity of head and neck malignant tumors. Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho 94:6773, 1991 Yellowlees PM, Kalucy RS: Psychobiological aspects of asthma and the consequent research implications. Chest 97:628634, 1990 Ziarnik JP, Freeman CW, Sherrard DJ, et al: Psychological correlates of survival on renal dialysis. J Nerv Ment Dis 164:210213, 1977 Zimmermann E: Lebensqualitat wahrend Nierenersatztherapie [Quality of life in artificial kidney therapy]. Wien Klin Wochenschr 101:780784, 1989 Zonderman AB, Costa PT Jr, McCrae RR: Depression as a risk for cancer morbidity and mortality in a nationally representative sample. JAMA 262:11911195, 1989

CAP15

Загружено:

Сведения о документе

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

CAP15

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

Captulo

Factores psicolgicos que afectan al estado fsico

EL PAPEL DE LOS FACTORES PSICOLGICOS EN EL INICIO Y PROGRESIN DEL CNCER

FACTORES PSICOLGICOS Y COMPORTAMENTALES QUE AFECTAN CONDICIONES MDICAS

Estados afectivos y cncer

FACTORES PSICOLGICOS QUE AFECTAN AL ESTADO FSICO

Estilos de afrontamiento, rasgos de personalidad y cncer

Intervencin psicosocial y evolucin del cncer

FACTORES PSICOLGICOS QUE AFECTAN AL ESTADO FSICO

Factor psicolgico Tipo de estudio Depresin Epidemiolgico

G. A. Kune y cols., 1991 S. Kune y cols., 1991

Acontecimientos Casos-control vitales

Spiegel y Bloom, 1983; Spiegel y cols., 1981, 1989

Fawzy y cols., 1990a, 1990b

FACTORES PSICOLGICOS QUE AFECTAN AL ESTADO FSICO

FACTORES PSICOLGICOS Y ENFERMEDADES ENDOCRINAS

TABLA 15-4. Estresor Duelo

FACTORES PSICOLGICOS ASOCIADOS CON CAMBIOS INMUNES IN VITRO Efectos

FACTORES PSICOLGICOS QUE AFECTAN AL ESTADO FSICO

FACTORES PSICOLGICOS QUE AFECTAN AL ESTADO FSICO

ESTILOS DE VIDA QUE SON FACTORES DE RIESGO

FACTORES PSICOLGICOS QUE AFECTAN AL ESTADO FSICO

HBITOS QUE SON FACTORES DE RIESGO PARA LA SALUD

Tensin alta 24%

Otros 8% Fallos en el anlisis 5%

Otros 4% Lesin Lesin 4% (exceso de alcohol) Alcohol 5%

FACTORES PSICOLGICOS QUE AFECTAN AL ESTADO FSICO

FACTORES PSICOLGICOS QUE AFECTAN AL ESTADO FSICO

FACTORES PSICOLGICOS QUE AFECTAN AL ESTADO FSICO

E fe c tos de la depresin en la evolucin de los pacientes renales

ENFERMEDAD RENAL EN FASE TERMINAL

Efectos de la adherencia en la evolucin

Calidad de vida y modalidad de tratamiento

Factor psicolgico Depresin

Reiss y cols., 1986

Rodrguez y cols., 1991

FACTORES PSICOLGICOS QUE AFECTAN AL ESTADO FSICO

FACTORES PSICOLGICOS QUE AFECTAN AL ESTADO FSICO

FACTORES PSICOLGICOS QUE AFECTAN AL ESTADO FSICO

FACTORES PSICOLGICOS QUE AFECTAN AL ESTADO FSICO

Вам также может понравиться