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www.rbo.org.br

Relato de Caso

Complicac es aps artroplastia total de joelho: fratura periprottica aps transplante do mecanismo extensor
Camilo Partezani Helito a, , Leonardo Pozzobon b , Riccardo Gomes Gobbi c , Jose Ricardo Pecora d e Gilberto Luis Camanho e
a

Mdico Ortopedista; Preceptor do Grupo de Joelho do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clnicas, Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (HC/FMUSP), So Paulo, SP, Brasil b Mdico Residente do Grupo de Joelho do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HC/FMUSP, So Paulo, SP, Brasil c Mdico Assistente do Grupo de Joelho do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HC/FMUSP, So Paulo, SP, Brasil d Mdico Assistente; Chefe do Grupo de Joelho do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HC/FMUSP, So Paulo, SP, Brasil e Professor Titular do Departamento de Ortopedia da FMUSP, So Paulo, SP, Brasil

informaes sobre o artigo

Histrico do artigo: Recebido em 19 de julho de 2012 Aceito em 3 de outubro de 2012 Palavras-chave: Artroplastia do joelho Complicac es ps-operatrias Infecc o

r e s u m o
Com o aumento do nmero de artroplastias no Brasil existe um aumento signicativo tambm no nmero de suas complicac es. Os autores relatam um caso de trs graves complicac es aps uma artroplastia total do joelho em que o tratamento foi feito baseado na literatura, porm individualizado em alguns pontos para as necessidades da paciente em questo. O desfecho foi considerado de sucesso. 2013 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

Complications after total knee arthroplasty: Periprosthetic fracture after extensor mechanism transplantation a b s t r a c t
Keywords: Arthroplasty, replacement, knee Postoperative complications Infection With the increase in total knee replacements in Brazil there is also and increase in the number of complications. The authors report a case in which 3 serious complications happened after a total knee replacement and the treatment was based on the literature, but individualized to the pacient in some important points. The outcome was considered very good. 2013 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Published by Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.

Trabalho realizado no Laboratrio de Investigac o Mdica do Sistema Msculo Esqueltico do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, So Paulo, SP, Brasil. Autor para correspondncia: Rua Dr. Ovdio Pires de Campos, 333, Cerqueira Cesar, So Paulo, SP, Brasil. CEP 05403-010. E-mail: camilo helito@yahoo.com.br (C.P. Helito).
0102-3616/$ see front matter 2013 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2012.10.008

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Introduc o
Com o aumento importante do nmero de artroplastias totais do joelho no Brasil e no mundo1 ocorre tambm um aumento signicativo no nmero de suas complicac es.24 Desse modo apresentaremos um caso no qual ocorreram em sequncia trs complicac es de alta morbidade (deiscncia de ferida operatria com infecc o, falncia do mecanismo extensor e fratura periprtese) e mesmo assim a paciente apresentou desfecho positivo com func o satisfatria do membro.

Relato de caso
Paciente do sexo feminino, branca, 81 anos, aposentada. Havia sido submetida a artroplastia total do joelho esquerdo em 2002 e foi submetida a artroplastia total do joelho direito em 2007. No quarto dia ps-operatrio, ao sair do hospital quando recebeu alta, teve queda da prpria altura com trauma na regio anterior do joelho que acarretou deiscncia da ferida operatria e exposic o da prtese com perda do componente patelar. A paciente foi novamente internada e submetida a procedimento de limpeza cirrgica e coleta de culturas e antibioticoterapia por seis semanas para controle de processo infeccioso local por Estalococcus aureus multissensvel. No intraoperatrio foram ressecados em torno de 60% do restante da patela por causa da fragmentac o. Evoluiu bem do ponto de vista clnico e infeccioso local. Progressivamente, durante o seguimento ambulatorial, iniciou quadro de dor e incapacidade de estender o joelho, luxac o lateral do que restou da patela contrac o ativa do quadrceps e, consequentemente, progrediu para instabilidade medial e grande abertura em

Figura 1 Transplante de mecanismo extensor de banco de tecidos aps xac o na tbia.

Figura 2 Radiograas de frente e perl aps o transplante do mecanismo extensor e reconstruc o do ligamento colateral medial.

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valgo de 2007 a 2011. No apresentava evidncia de soltura dos componentes femoral e tibial da artroplastia. Em outubro de 2011 foi submetida a procedimento cirrgico para reconstruc o do mecanismo extensor e do ligamento colateral medial com enxerto autlogo de banco de tecidos. Foram usados um mecanismo extensor completo (tendo quadriciptal-patela-tendo patelar-tuberosidade anterior da tbia) (g. 1) e dois tendes exores para o complexo ligamentar medial. Foi feita canaleta na regio da tuberosidade anterior da tbia para encaixe do tipo press t do plug sseo do enxerto associado a parafuso cortical de 4,5 mm com arruela (g. 2). No intraoperatrio foi observado que os componentes tibial e femoral estavam xos e bem posicionados e no foi feita troca. A paciente evoluiu com extenso ativa do joelho j no psoperatrio imediato (g. 3) e evoluc o satisfatria at quatro meses aps a cirurgia, quando iniciou quadro de dor e diculdade de extenso do joelho. Ao serem feitas radiograas no seguimento ambulatorial foi observada fratura periprottica tibial logo abaixo do componente na regio distal da osteotomia da tuberosidade anterior da tbia. Novamente foi observado que o componente tibial estava sem sinal de soltura. Ao passar na consulta ambulatorial, a paciente j apresentava sinais de consolidac o inicial da fratura, de modo que no foi possvel estabelecer de maneira exata o momento em que ela ocorreu (g. 4). Apesar de a literatura recomendar tratamento cirrgico para a fratura em questo, optou-se pelo tratamento conservador com imobilizador de joelho inguino-maleolar e restric o de carga, uma vez que nas radiograas j havia algum sinal de consolidac o inicial. Aps dois meses de tratamento conservador a paciente estava sem dor, com extenso ativa do joelho, forc a grau IV de quadrceps e amplitude de movimento do joelho de

Figura 3 Paciente com extenso ativa do joelho no ps-operatrio imediato.

0-100 graus, alm de no apresentar mais instabilidade em valgo. Os exames radiogrcos mostraram consolidac o completa, tanto da fratura quanto do componente tibial do enxerto (gs. 5 e 6).

Discusso
Muitas complicac es podem ocorrer aps a artroplastia total do joelho. A infecc o ou deiscncia de ferida operatria deve ser tratada de maneira agressiva com desbridamentos seriados e antibioticoterapia o mais precocemente possvel. Apesar de o caso em questo ter se apresentado de maneira aguda com exposic o da prtese aps um trauma

Figura 4 Radiograas de frente e de perl que mostram fratura periprottica com sinais iniciais de consolidac o.

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Figura 5 Radiograas de frente e de perl que mostram fratura periprottica totalmente consolidada.

anterior no joelho, muitos casos podem se apresentar de maneira mais frusta e cabe ao cirurgio tomar a deciso de ter uma conduta agressiva na suspeita de infecc o profunda.5,6 Desse modo existem altas chances de cura do processo infeccioso e salvamento dos componentes da artroplastia na infecc o aguda. Aps a cura da infecc o a paciente evoluiu com falncia do mecanismo extensor, outra complicac o de difcil tratamento na literatura,7 e falncia em valgo do joelho. Por muito tempo a artrodese era a nica opc o vivel para esse tipo de quadro. Com o advento dos bancos de tecidos, novas possibilidades foram aparecendo e optou-

Figura 6 Paciente com extenso ativa do joelho aps a consolidac o da fratura com tratamento conservador.

se pelo transplante de mecanismo extensor autlogo do Banco de Tecidos do Instituto de Ortopedia e Traumatologia (IOT) do Hospital das Clnicas (HC) da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (Fmusp), procedimento j com resultados bastante satisfatrios na literatura internacional,8 apesar de no existir publicac o nacional sobre o tema. Mesmo com alto ndice de complicac es do procedimento, como a prpria infecc o, e a morbidade agregada pela reconstruc o do ligamento colateral medial, foi obtido excelente resultado para a paciente em questo, com extenso ativa j no primeiro ps-operatrio e sucesso no reparo medial, com melhoria aguda da instabilidade em valgo, que se manteve no seguimento ambulatorial. Aps a boa evoluc o tanto do mecanismo extensor como da instabilidade em valgo, a paciente evoluiu com fratura na regio distal da prtese. No h na literatura mundial relatos de fratura periprottica aps transplante do mecanismo extensor, mas se pode dizer que a regio da osteotomia causou uma fraqueza ssea no local, alm da proximidade do tnel tibial do enxerto medial, que tambm contribuiu para o enfraquecimento da regio metasria da tbia. Ao contrrio do que os algoritmos de tratamento preconizam para as fraturas em questo da tbia aps artroplastias do joelho,9,10 optamos, por causa da idade avanc ada do paciente e da alta morbidade de um novo procedimento cirrgico, por tratamento conservador com imobilizador inguino-maleolar e restric o de carga no membro. Aps dois meses de tratamento obtivemos resultado satisfatrio com extenso ativa do joelho e imagem radiolgica tanto da consolidac o da fratura como da osteotomia.

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Conitos de interesse
Os autores declaram no haver conitos de interesse.

refer ncias

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