604GER

Intervenciones de Enfermera en la atencin del paciente adulto con Traumatismo Craneoenceflico
Intervenciones de enfermera en la
atencin del adulto con
TRAUMATI SMO
CRANEOENCEFLI CO GRAVE

Evidencias y Recomendaciones
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-604-13

Intervenciones de Enfermera en la atencion el Adulto con Traumatismo Craneoencefalico Grave
2

DIRECTOR GENERAL
DR. JOS ANTONIO GONZLEZ ANAYA DR. JOS ANTONIO GONZLEZ ANAYA DR. JOS ANTONIO GONZLEZ ANAYA DR. JOS ANTONIO GONZLEZ ANAYA

DIRECTOR DE PRESTACIONES MDICAS
DR. JAVIER DVILA TORRES DR. JAVIER DVILA TORRES DR. JAVIER DVILA TORRES DR. JAVIER DVILA TORRES

UNIDAD DE ATENCION MDICA

COORDINADOR DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD
DR. JOS DE JESS GONZLEZ IZQUIERDO DR. JOS DE JESS GONZLEZ IZQUIERDO DR. JOS DE JESS GONZLEZ IZQUIERDO DR. JOS DE JESS GONZLEZ IZQUIERDO

COORDINADORA DE REAS MDICAS
DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZ DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZ DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZ DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZ

COORDINADOR DE PLANEACIN DE INFRAESTRUCTURA MDICA
DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS

TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN Y POLTICAS EN SALUD
DR. GERMN ENRIQUE FAJARDO DOLCI DR. GERMN ENRIQUE FAJARDO DOLCI DR. GERMN ENRIQUE FAJARDO DOLCI DR. GERMN ENRIQUE FAJARDO DOLCI

COORDINADOR DE POLTICAS DE SALUD
DR. CARLOS TENA TAMAYO DR. CARLOS TENA TAMAYO DR. CARLOS TENA TAMAYO DR. CARLOS TENA TAMAYO

COORDINADOR DE EDUCACIN EN SALUD
DR. SALVADOR CASARES QUERALT DR. SALVADOR CASARES QUERALT DR. SALVADOR CASARES QUERALT DR. SALVADOR CASARES QUERALT

COORDINADOR DE INVESTIGACIN EN SALUD
DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZ DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZ DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZ DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZ

COORDINADOR DE PLANEACIN EN SALUD
LIC. MIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCE LIC. MIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCE LIC. MIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCE LIC. MIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCE

TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PBLICA
DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO

COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD
DRA. IRMA HORTENSIA FERNNDEZ GRATE DRA. IRMA HORTENSIA FERNNDEZ GRATE DRA. IRMA HORTENSIA FERNNDEZ GRATE DRA. IRMA HORTENSIA FERNNDEZ GRATE

COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Y APOYO EN CONTINGENCIAS
DRA. CONCEPCION GRAJALES MUIZ (ENCARGADA) DRA. CONCEPCION GRAJALES MUIZ (ENCARGADA) DRA. CONCEPCION GRAJALES MUIZ (ENCARGADA) DRA. CONCEPCION GRAJALES MUIZ (ENCARGADA)

COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO
DR. RAFAEL RODRIGUEZ CABRERA DR. RAFAEL RODRIGUEZ CABRERA DR. RAFAEL RODRIGUEZ CABRERA DR. RAFAEL RODRIGUEZ CABRERA

COORDINADOR DE CONTROL TCNICO DE INSUMOS
DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACAS DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACAS DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACAS DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACAS

3

Durango 289- 1A Colonia Roma
Delegacin Cuauhtmoc, 06700 Mxico, DF.
Pgina Web: www.imss.gob.mx

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Editor General
Divisin de Excelencia Clnica
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la informacin
aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, declaran que no tienen
conflicto de intereses y en caso de haberlo lo han manifestado puntualmente, de tal manera que no se afecte su participacin y la confiabilidad
de las evidencias y recomendaciones.

Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las
recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio clnico de
quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles
al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.

En cumplimiento de los artculos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la Comisin Interinstitucional del Cuadro
Bsico y Catlogo de Insumos del Sector Salud y Primero del Acuerdo por el que se establece que las dependencias y entidades de la
Administracin Pblica Federal que presten servicios de salud aplicarn, para el primer nivel de atencin mdica el cuadro bsico y, en el
segundo y tercer nivel, el catlogo de insumos, las recomendaciones contenidas en las GPC con relacin a la prescripcin de frmacos y
biotecnolgicos, debern aplicarse con apego a los cuadros bsicos de cada Institucin.

Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema
Nacional de Salud. Queda prohibido todo acto por virtud del cual el Usuario pueda explotar o servirse comercialmente, directa o
indirectamente, en su totalidad o parcialmente, o beneficiarse, directa o indirectamente, con lucro, de cualquiera de los contenidos, imgenes,
formas, ndices y dems expresiones formales que formen parte del mismo, incluyendo la modificacin o insercin de textos o logotipos.

Deber ser citado como: Interve Interve Interve Intervenciones de e nciones de e nciones de e nciones de enfermera en nfermera en nfermera en nfermera en la atencin del adulto con traumatismo craneoenceflico grave la atencin del adulto con traumatismo craneoenceflico grave la atencin del adulto con traumatismo craneoenceflico grave la atencin del adulto con traumatismo craneoenceflico grave Mxico:
Instituto Mexicano del Seguro Social, 2013

Esta gua puede ser descargada de Internet en: http://www.imss.gob.mx/profesionales/guiasclinicas/Pages/guias.aspx

4

CIE-10: S06.9 Traumatismo Intracraneal, no especificado
S06.1 Edema Cerebral Traumtico
S09.7 Traumatismos Mltiples de la Cabeza
GPC: Intervenciones de enfermera en la atencin en el adulto con Traumatismo
Craneoenceflico Grave

Coordinadores Coordinadores Coordinadores Coordinadores
Ana Belem Lpez
Morales
Licenciada en Enfermera Instituto Mexicano del Seguro Social Coordinadora de Programas de Enfermera. Divisin
de Excelencia Clnica.
Coordinacin de Unidades Medicas de Alta
Especialidad

Autores : Autores : Autores : Autores :

Cristbal Caldern
Dimas

Licenciado en Enfermera Instituto Mexicano del Seguro Social Subjefe de Enfermera. UMAE Hospital de
Traumatologa y Ortopedia No. 21, Monterrey,
Nuevo Len.

Gabriela Rodrguez
Bentez

Licenciada en Enfermera Instituto Mexicano del Seguro Social Subjefe de Enfermera. UMAE Hospital de
Traumatologa y Ortopedia Lomas Verdes.

Roco Lpez
Castillo

Licenciada en Enfermera Instituto Mexicano del seguro Social Subjefe de Enfermera. UMAE Hospital de
Traumatologa y Ortopedia Lomas Verdes.

Amalia Garca
Sandoval

Enfermera Especialista

Instituto Mexicano del Seguro Social

Enfermera Jefe de Piso. UMAE Hospital de
Traumatologa Dr. Victorio de la Fuente Narvez
Distrito Federal

Radames Ramrez
Cano

Medico neurocirujano
Instituto Mexicano del Seguro Social Mdico no familiar .UMAE Hospital de Traumatologa
Dr. Victorio de la Fuente Narvez Distrito Federal
Asociacin Mexicana de
Ciruga Neurolgica
Validacin interna: Validacin interna: Validacin interna: Validacin interna:
Arcelia Caballero
Romero
Licenciada en enfermera

Hospital Jurez de Mxico
Enfermera Especialista intensivista

Enfermera Jefe de Servicio

Daniel Gutierrez
Garca
Medico Anestesilogo
Intensivista

Mdico no familiar .UMAE Hospital de Traumatologa
Dr. Victorio de la Fuente Narvez Distrito Federal

5

ndice ndice ndice ndice

1. Clasificacin. .............................................................................................................................................. 6
2. Preguntas a responder por esta gua ..................................................................................................... 7
3. Aspectos generales .................................................................................................................................... 8
3.1 justificacin ..................................................................................................................................... 8
3.2 Objetivo de esta gua ..................................................................................................................... 8
3.3 Definicin (es) ................................................................................................................................. 9
4. Evidencias y Recomendaciones .............................................................................................................. 10
4. 1. Intervenciones de Enfermera en el manejo inicial ............................................................. 11
4.1.1. Va Area .................................................................................................................................. 11
4.1.2. Ventilacin .............................................................................................................................. 12
4.1.3. Circulacin .............................................................................................................................. 13
4.1.4. Dficit Neurolgico ............................................................................................................. 14
4.1.5. Exposicin ................................................................................................................................ 15
4. 2. Intervenciones de Enfermera para mejorar la perfusin tisular cerebral ................. 16
4. 3. Intervenciones de Enfermera para mantener la capacidad adaptativa intracraneal 17
4. 4. Participacin de enfermera en el cuidado del paciente sedado ...................................... 18
4. 5. Intervenciones de Enfermera para la prevencin de complicaciones secundarias al
traumatismo Craneoenceflico grave ........................................................................................... 19
4. 5. 1. Riesgo de Epilepsia Postraumtica .................................................................................... 19
4. 5. 2. Riesgo de Neumona asociada a la ventilacin mecnica ............................................. 20
4. 5. 3. Riesgo de Deterioro de la Integridad Cutnea ............................................................... 22
4. 5.4. Riesgo de Infeccin ................................................................................................................ 24
5. Anexos ....................................................................................................................................................... 25
5.1. Protocolo de bsqueda ............................................................................................................. 25
5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin ......................... 27
5.3. Escalas .......................................................................................................................................... 30
ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM ................................................................................................... 31
5.4 Diagrama de flujo ....................................................................................................................... 38
6. Glosario. ................................................................................................................................................... 39
7. Bibliografa. ............................................................................................................................................. 41
8. Agradecimientos. ..................................................................................................................................... 43
9. Comit acadmico. ................................................................................................................................... 44

6

1 11 1. Clasificacin . Clasificacin . Clasificacin . Clasificacin. .. .

Catlogo Maestro: Catlogo Maestro: Catlogo Maestro: Catlogo Maestro: IMSS IMSS IMSS IMSS- -- -604 604 604 604- -- -13 13 13 13
Profesionale Profesionale Profesionale Profesionales ss s de la salud. de la salud. de la salud. de la salud. Licenciadas en enfermera, enfermera especialista intensivista, enfermera administradora de los servicios de enfermera, mdico neurocirujano.
C CC Clasificacin de la enfermedad. lasificacin de la enfermedad. lasificacin de la enfermedad. lasificacin de la enfermedad.
CIE 10:
S06.9 Traumatismo Intracraneal, no especificado
S06.1 Edema Cerebral Traumtico
S09.7 Traumatismos Mltiples de la Cabeza
Categora de GPC. Categora de GPC. Categora de GPC. Categora de GPC. Tercer Nivel de Atencin
Usuarios potenciales. Usuarios potenciales. Usuarios potenciales. Usuarios potenciales. Enfermeras Jefes de Servicio, Enfermeras Intensivistas, Enfermeras Generales, Auxiliares de Enfermera, Personal de salud en formacin y Servicio Social
Tipo de Tipo de Tipo de Tipo de organizacin desarrolladora. organizacin desarrolladora. organizacin desarrolladora. organizacin desarrolladora.
Instituto Mexicano del Seguro Social UMAE Hospitales Traumatologa y Ortopedia No 21 Monterrey, Lomas Verdes y Dr. Victorio de la Fuente Narvez

Poblacin blanco. Poblacin blanco. Poblacin blanco. Poblacin blanco.
Mujeres y hombres mayores de 16 aos con diagnstico de traumatismo craneoenceflico grave, independientemente del mecanismo de lesin, ingresados a la Unidad
de Reanimacin, la Unidad de Cuidados Intensivos y servicio de Neurociruga.
Fuente de financiamiento / Fuente de financiamiento / Fuente de financiamiento / Fuente de financiamiento /
patrocinador. patrocinador. patrocinador. patrocinador.
Intervenciones y actividades Intervenciones y actividades Intervenciones y actividades Intervenciones y actividades
consideradas. consideradas. consideradas. consideradas.
Valoracin Neurolgica, Manejo inicial de Reanimacin, Intervenciones para mejorar la perfusin cerebral, Intervenciones para prevenir complicaciones.
Impacto esperado en salud. Impacto esperado en salud. Impacto esperado en salud. Impacto esperado en salud.
Mejorar la calidad en la atencin de enfermera
Favorecer la calidad de vida de los pacientes y aumentar la sobrevida
Disminuir comorbilidades
Disminucin de das de estancia hospitalaria.
Disminucin de la mortalidad asociada al Traumatismo Craneoenceflico grave
Metodologa Metodologa Metodologa Metodologaa aa a. .. .
Definicin el enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas:
Guas seleccionadas: 3
Revisiones sistemticas: 4
Revisiones narrativas: 14
Ensayos controlados aleatorizados: 0

Mtodo de validacin y adecuacin. Mtodo de validacin y adecuacin. Mtodo de validacin y adecuacin. Mtodo de validacin y adecuacin.
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares
Validacin Interna:
Revisin externa : UMAE Hospital de Traumatologa Dr. Victorio de la Fuente Narvez

Conflicto de inters Conflicto de inters Conflicto de inters Conflicto de inters
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y propsitos de la presente Gua de
Prctica Clnica
Registro y actualizacin Registro y actualizacin Registro y actualizacin Registro y actualizacin
Catlogo Maestro IMSS IMSS IMSS IMSS- -- -604 604 604 604- -- -13 13 13 13 Fecha de Publicacin: 21 de marzo 2013 21 de marzo 2013 21 de marzo 2013 21 de marzo 2013 Esta gua ser actualizada cuando exista evidencia que as lo determine o de manera
programada, a los 3 a 5 aos posteriores a la publicacin.

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta Gua, puede dirigir su correspondencia a la Divisin
de Excelencia Clnica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 1, Col. Roma, Mxico, D.F., C.P. 06700, telfono 55533589.

7

2. Preguntas a responder por esta gua 2. Preguntas a responder por esta gua 2. Preguntas a responder por esta gua 2. Preguntas a responder por esta gua

1. Cules son las intervenciones de enfermera que se realizan en el manejo inicial del paciente
adulto con Traumatismo Craneoenceflico (TCE) Grave?

2. Cules son las intervenciones de enfermera necesarias para mejorar la perfusin tisular cerebral
en los pacientes adultos con Traumatismo Craneoenceflico Grave?

3. Cules son las intervenciones de enfermera necesarias para mantener la capacidad adaptativa
intracraneal en los pacientes adultos con Traumatismo Craneoenceflico Grave?

4. Cul es la participacin de enfermera en el cuidado del paciente con sedacin?

5. Cules son las intervenciones de enfermera para prevenir las complicaciones secundarias al
Traumatismo craneoenceflico Grave?

8

3. Aspectos generales 3. Aspectos generales 3. Aspectos generales 3. Aspectos generales
3.1 3.1 3.1 3.1 justificacin justificacin justificacin justificacin

Los Traumatismos Craneoenceflicos ponen en peligro la vida provocando alteraciones fsicas y
psicolgicas de consideracin que tienen el potencial de alterar la vida del individuo por completo, estos
traumatismos afectan al paciente, la familia, la sociedad y al sistema de atencin a la salud por sus graves
secuelas y los costos de atencin aguda y a largo plazo.

Histricamente el manejo del Traumatismo Craneoenceflico Grave ha pasado por varias etapas, una de
ellas por el manejo neuroquirurgico convencional, en el cual los pacientes eran tratados fuera de Unidades
de Cuidados Intensivos, sin emplear ninguna tcnica de neuromonitoreo y a partir de la dcada de los 70s
la atencin de estos enfermos se da en Unidades de Cuidados Intensivos, en esta misma etapa se introduce
en la prctica clnica el monitoreo de la presin intracraneana y posteriormente otras tcnica de monitoreo.
(Lpez, 2004)

Actualmente la atencin neurointensiva del paciente con Traumatismo Craneoenceflico Grave, se
enfrenta por primera vez al tratamiento desde un punto de vista cientfico, conociendo en tiempo real cada
uno de los eventos fisiopatolgicos que ocurran en su evolucin y tratndolos entonces de manera ms
racional.

El personal de enfermera de las reas neurointensivas, cumplen una funcin primordial en el
mantenimiento de la autorregulacin cerebral, ya que es quien permanentemente brinda cuidado e informa
los cambios que pueden presentarse en un paciente en estado critico

Lo anteriormente descrito lleva a elaborar una Gua de Prctica Clnica de Enfermera Basada en la
Evidencia que estandarice y proporcione al personal de enfermera reglas slidas que apoyen la prctica
diaria del cuidado enfermero en el manejo del paciente con Traumatismo Craneoenceflico Grave y sirva de
base para la toma de decisiones.

3.2 3.2 3.2 3.2 Objetivo de esta gua Objetivo de esta gua Objetivo de esta gua Objetivo de esta gua

La gua de prctica clnica: Intervenciones de Enfermera en la atencin al adulto con Traumatismo
Craneoenceflico Grave, forma parte de las guas que integrarn el catlogo maestro de guas de prctica
clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Desarrollo de Guas de Prctica Clnica, de
acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Nacional de Salud 2007-2012.

La finalidad de este catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.

Esta gua se pone a disposicin del personal de enfermera del segundo y tercer nivel de atencin, las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones
nacionales sobre:
9

1.- Definir las intervenciones de enfermera que se realizan en el manejo inicial del paciente adulto con
Traumatismo Craneoenceflico (TCE) Grave.

2.- Determinar las intervenciones de enfermera necesarias para mantener la capacidad adaptativa
intracraneal en los pacientes adultos con Traumatismo Craneoenceflico Grave.

3.- Determinar las intervenciones de enfermera para mejorar la perfusin tisular cerebral inefectiva en
pacientes con TCE Grave.

4.- Determinar la participacin de enfermera en el cuidado del paciente sedado.

4. Determinar las intervenciones de enfermera para prevenir las complicaciones secundarias al
Traumatismo craneoenceflico Grave.

Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin de enfermera,
contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo
central y la razn de los servicios de salud.

3.3 3.3 3.3 3.3 Definicin Definicin Definicin Definicin (es) (es) (es) (es)

La National Head Injury Fundation define el dao cerebral traumtico como "un dao al cerebro, de
naturaleza no degenerativa, causado por una fuerza externa, que puede producir una disminucin o
alteracin del estado de conciencia, dando como resultado un deterioro del funcionamiento de las
capacidades cognitivas y fsicas".

El traumatismo Craneoenceflico Grave es la lesin directa de estructuras craneales, enceflicas y/o
menngeas, que se presenta como consecuencia de un intercambio brusco de energa mecnica provocada
por un agente fsico externo y que origina deterioro funcional en el paciente adulto.

De acuerdo con la Escala de Coma de Glasgow, una calificacin de 13 a 15 se considera traumatismo
craneoenceflico leve o contusin cerebral; 12 a 9, traumatismo craneoenceflico moderado; 8 a 3,
traumatismo grave.

Para todos los tipos de Traumatismo Craneoenceflico, el tratamiento debe iniciarse mediante una
reanimacin adecuada del paciente, segn el protocolo del soporte vital avanzado al trauma,
preferentemente, en el lugar del accidente y debe ir seguido de la aplicacin de las medidas necesarias para
evitar las lesiones cerebrales secundarias.
10

4. Evidencias y Recomendaciones 4. Evidencias y Recomendaciones 4. Evidencias y Recomendaciones 4. Evidencias y Recomendaciones

La evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin
disponible organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de
diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son
clasificadas de forma numrica o alfanumrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden
decreciente de acuerdo a su fortaleza.

Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de
acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de
evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las
siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita
bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente:

Evidencia / Rec Evidencia / Rec Evidencia / Rec Evidencia / Recomendacin omendacin omendacin omendacin Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado
E. E. E. E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de
UPP, a travs de la escala de Braden tiene una
capacidad predictiva superior al juicio clnico
del personal de salud
2++
(GIB, 2007)

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron
elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos
clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones
de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.

Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la
escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el
nombre del primer autor y el ao como a continuacin:

Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado
E. E. E. E. El zanamivir disminuy la incidencia de las
complicaciones en 30% y el uso general de
antibiticos en 20% en nios con influenza
confirmada
Ia
[E: Shekelle]
Matheson, 2007

Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el
Anexo 5.2.
11

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:

4. 1. Intervenciones de Enfermera en el manejo inicial 4. 1. Intervenciones de Enfermera en el manejo inicial 4. 1. Intervenciones de Enfermera en el manejo inicial 4. 1. Intervenciones de Enfermera en el manejo inicial
4.1.1. Va Area 4.1.1. Va Area 4.1.1. Va Area 4.1.1. Va Area

El manejo inicial en todo paciente con lesin ceflica
debe estar respaldado por los principios de Soporte
Vital Avanzado de Trauma. (ATLS)
4 44 4
Early management of patients
with a head injury. SING,
2009
Un paciente adulto con una lesin en la cabeza
inicialmente debe ser evaluado y manejado de acuerdo
a los principios y la prctica estndar que se concreta
en el ATLS.
D DD D
2009

La atencin de la va area constituye un aspecto
esencial en el enfermo en situacin crtica.
IV IV IV IV
(E. (E. (E. (E. Shekelle Shekelle Shekelle Shekelle) )) )
ATLS, 2010
Es importante verificar la permeabilidad de la va area,
aspirar las secreciones que pueden obstruirla y colocar
una canula para mantener permeable el conducto
areo, asegurando un adecuado aporte de oxgeno y
previniendo la hipercapnia.

D DD D
ATLS, 2010
E EE E Evidencia
Recomendacin
Punto de buena prctica

/R /R /R /R
R RR R
E EE E
R RR R
E EE E
R RR R
12

La intubacin endotraqueal es la tcnica de eleccin
para el aislamiento definitivo de la va area
D DD D
ATLS, 2010
Asegurar un adecuado aporte de oxgeno para
mantener una SaO2 mayor de 95% y evitar posibles
complicaciones.

C CC C
Cam, 2011

Se recomienda en adultos un tubo endotraqueal del
8,5 y un nmero 8 en mujeres y en mayores de 12
aos cnula 7 8
Punto de Buena Pr Punto de Buena Pr Punto de Buena Pr Punto de Buena Prctica ctica ctica ctica

4.1.2. Ventilacin 4.1.2. Ventilacin 4.1.2. Ventilacin 4.1.2. Ventilacin


Un episodio de hipoxia en un paciente con
traumatismo craneoenceflico grave aumenta la
mortalidad en un 50%.
1 11 1
Gua Clnica Atencin de
Urgencia del Traumatismo
craneoenceflico, MINSAL,
2007

Mantener la normoventilacin (PCO2 entre 35-40
mmHg), evitando as la hipoventilacin as como la
hiperventilacin especialmente en las primeras horas
de evolucin de una lesin cerebral.
A AA A
craneoenceflico. MINSAL,
2007
Ea recomendable mantener en 30 grados la inclinacin
en paciente hemodinamicamente estable en linea
media evitando rotacin y flexoextensin del cuello,
estas medidas mejoran el retorno venoso a travs de
las venas yugulares y mejoran la funcin pulmonar.
A AA A
craneoenceflico. MINSAL,
2007

R RR R
R RR R
E EE E
R RR R
R RR R
/R /R /R /R
13

4.1.3. Circulacin 4.1.3. Circulacin 4.1.3. Circulacin 4.1.3. Circulacin

Evidenci Evidenci Evidenci Evidencia / Recomendacin a / Recomendacin a / Recomendacin a / Recomendacin Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado

Un episodio de hipotensin aumenta la mortalidad en
un paciente en un 100%
1 11 1
craneoenceflico
MINSAL, 2007
La hipotensin arterial influye negativamente sobre el
pronstico del Traumatismo Craneoenceflico (TCE),
sobre todo en aquellos pacientes que han sufrido un
TEC grave, los que pierden la autorregulacin cerebral
que es el mecanismo compensatorio que mantiene un
adecuado flujo sanguneo.
III III III III
(E.Shekelle) (E.Shekelle) (E.Shekelle) (E.Shekelle)
Cam, 2011

Hay que prevenir la hipotensin arterial y mantener
presiones sistlicas por encima de 90 mmHg con retos
de fluidos a fn de prevenir el riesgo de isquemia
cerebral secundaria.
C CC C
Cam, 2011
Restitucin de la volemia a traves de 2 venas
perifricas con cateter corto y de grueso calibre (14-
16 fr) preferentemente venas de las extremidades
superiores, y evitar utilizar venas que cruzen sitios
lesionados.
A AA A
craneoenceflico,
MINSAL, 2007

Es recomendabe utilizar soluciones salinas isotnicas.
A AA A
craneoenceflico
MINSAL, 2007

Debe mantenerse hasta recuperar cifras de presin
aceptables es decir presin media arterial (PAM) no
menor de 80mmHg, y recuperar pulsos de
carctersticas normales
A AA A
craneoenceflico
MINSAL, 2007
E EE E
R RR R
E EE E
R RR R
R RR R
R RR R
14

Con la finalidad de monitorizar al paciente se indica la
colocacin de un oxmetro de pulso y/o un
capngrafo.

D DD D
Gmez, 2008

4.1 4.1 4.1 4.1.4. Dficit Neurolgico .4. Dficit Neurolgico .4. Dficit Neurolgico .4. Dficit Neurolgico

El manejo de los pacientes con lesin en la cabeza debe
estar guiada por una evaluacin clnica y protocolos
basados en la Escala de Coma de Glasgow para evaluar
tres respuestas: verbal, ocular y motora.
3 33 3
2009

Todas las alteraciones del nivel de conciencia son
emergencias potencialmente letales hasta que las
funciones vitales estn estabilizadas

IV IV IV IV
(E. Shekelle) (E. Shekelle) (E. Shekelle) (E. Shekelle)
Gonzalez, 2007

Utilizar la Escala de Coma de Glasgow, la cual permite
establecer una medida del estado de conciencia.
(Anexo 5.1.1 )

D DD D
2009
Para optimizar la utilidad de la Escala de Coma de
Glasgow deben realizarse mediciones seriadas en
diferentes intervalos y cuando las condiciones clnicas
cambian.

C CC C
Milln y cols, 2010

La presencia de una anisocoria mayor a 2mm con una
midriasis unilateral es indicativo de compromiso del
3er nervio craneal.

III III III III
Quiroga y cols. 2009
R RR R
E EE E
R RR R
R RR R
E EE E
E EE E
15

Realizar exmen pupilar buscando dos componentes:
simetra y respuesta a la luz.
(Anexo 5.1.2 )

C CC C
Quiroga y cols. 2009

Realizar exploracin de nervios craneales de manera
continua (Anexo 5.1.3)

Punto de Punto de Punto de Punto de B BB Buena uena uena uena P PP Prctica rctica rctica rctica

4 44 4.1.5. Exposicin .1.5. Exposicin .1.5. Exposicin .1.5. Exposicin


Para facilitar el examen y una evaluacin completa, el
paciente debe de ser desvestido totalmente, lo que
generalmente requiere cortar la ropa, para revisin de
la espalda.

IV IV IV IV
ATLS, 2010

Es recomendable cortar la ropa, para tener una mayor
visibilidad de las estructuras corporales.
D DD D
ATLS, 2010
La evaluacin completa debe ser realizada por personal
calificado, tanto mdico como de enfermera quienes
debern realizar durante las primeras 6 horas las
siguientes observaciones: tamao de las pupilas y
reactividad, movimiento de las extremidades,
frecuencia respiratoria y saturacin de oxgeno, ritmo
cardiaco, presin arterial y temperatura.
3 33 3
2009

Realizar de manera frecuente durante las primeras 6
horas evaluaciones completas.
D DD D
2009
R RR R
R RR R
R RR R
E EE E
E EE E
/R /R /R /R
16

Es recomendable la exploracin de los nervios
craneales (Anexo 5.1.3.)
Punto de Buena Prctica Punto de Buena Prctica Punto de Buena Prctica Punto de Buena Prctica

4. 2. Intervenciones de Enfermera para mejorar la perfusin 4. 2. Intervenciones de Enfermera para mejorar la perfusin 4. 2. Intervenciones de Enfermera para mejorar la perfusin 4. 2. Intervenciones de Enfermera para mejorar la perfusin
tisular cerebral tisular cerebral tisular cerebral tisular cerebral

Las alteraciones en el flujo sanguneo cerebral y espinal
pueden deteriorar la funcin neurolgica y por
supuesto afectar adversamente la evolucin de los
pacientes con TCE
IV IV IV IV
Nio, 2010

Se recomienda el aporte de oxgeno para proteccin
cerebral
D DD D
Nio, 2010

Proporcionar oxigeno empleando una mascarilla con
bolsa reservorio a 15 lt/min es muy recomendable.

El flujo sanguneo cerebral (FSC) est regulado por la
tasa metablica cerebral y se ve afectado por la PAM y
la presion inracraneana (PIC)
IV IV IV IV
Nio, 2010
El monitoreo de la oxigenacin tisular cerebral local y
las mediciones de metabolitos locales son avances
relativamente recientes en el monitoreo de los
pacientes con TCE grave y pueden ser particularmente
tiles para identificar isquemia cerebral y valorar la
efectividad del tratamiento instaurado.
III III III III
Cruz, 2008
Se recomienda el uso de un catter para evaluar la
presin de la perfusin y oxigenacin cerebral, el cual
requiere de un manejo por personal altamente
capacitado.
C C C C
Vargas, 2005
E EE E
R RR R
E EE E
E EE E
R RR R
/R /R /R /R
/R /R /R /R
17

4. 3. Intervenciones de Enfermera para mantener la capacidad 4. 3. Intervenciones de Enfermera para mantener la capacidad 4. 3. Intervenciones de Enfermera para mantener la capacidad 4. 3. Intervenciones de Enfermera para mantener la capacidad
adaptativa intracraneal adaptativa intracraneal adaptativa intracraneal adaptativa intracraneal

La frecuencia de hipertensin intracraneana en los
traumas severos es de 53 a 63% con TAC anormal y
13% con TAC normal.
II II II III II I
Cruz, 2008
El aumento en la presin intracraneana (PIC) puede
desplazar al cerebro de reas de alta presin a las de
ms baja presin, presentndose as los diversos
sndromes de herniacin; siendo los ms comunes
herniacin uncal, trastentorial e infratentorial
III III III III
Cruz, 2008
El aumento de la presin intracraneana es la principal
causa intracraneal de lesin secundaria cerebral tras
TCE Grave y se relaciona con mortalidad y resultados
desfavorables.
IV IV IV IV
Alted y cols, 2009

La Craniectoma descompresiva reduce la PIC en el
85% de los casos.
D DD D
Alted y cols, 2009
La hipertensin endocraneana debe ser tratada
tempranamente y los diurticos osmticos como el
manitol y la solucin salina hipertnica han
demostrado su eficacia

D DD D
Cam, 2011
El mecanismo por el que las soluciones osmolares
producen disminucin de la PIC se relaciona con un
efecto reolgico inicial con aumento del FSC y del
transporte de oxgeno (DO2), y un efecto osmtico
ms tardo y duradero
D DD D
Alted y cols, 2009
El Drenaje intraventricular es la medida clsica que
disminuye la PIC inmediatamente mejorando la
adaptacin cerebral

D DD D
Alted y cols, 2009
R RR R
R RR R
E EE E
R RR R
R RR R
E EE E
E EE E
18

No provocar hiperventilacin para disminuir la PIC.

2 22 2
Nursing management of
adults with severe traumatic
brain injury. AANN, 2008

Elevar la cabecera de la cama 30 grados para
mantener o disminuir la PIC.

2 22 2

El mantenimiento de la normotermia puede evitar que
el aumento del PCI.
2 22 2

4. 4. Participacin de enfermera en el cuidado del paciente sedado 4. 4. Participacin de enfermera en el cuidado del paciente sedado 4. 4. Participacin de enfermera en el cuidado del paciente sedado 4. 4. Participacin de enfermera en el cuidado del paciente sedado

El objetivo de la sedo analgesia en el paciente en
estado crtico debe ser el bloquear la respuesta
inflamatoria sistemica, lo que asegura un ptimo nivel
de comodidad, reduce la respuesta al estrs y facilita la
adaptacin a la ventilacin mecnica.

IV IV IV IV
Estbanez, 2008
Una vez asegurada la analgesia, la sedacin adquiere
especial relevancia en el tratamiento integral del
paciente crtico ventilado. .. .
IV IV IV IV
Chamorro, 2008
La monitorizacin del grado de sedacin y analgesia
del paciente crtico es uno de los pilares fundamentales
para conseguir una estrategia de sedacin adecuada y
para evitar las complicaciones asociadas a su
implementacin
IV IV IV IV
Estbanez, 2008
E EE E
E EE E
E EE E
R RR R
R RR R
R RR R
19

La instauracin de un protocolo de sedacin en una
UCI debe estar consensuada entre el personal mdico y
debe adaptarse a la infraestructura y los medios de los
que dispone el Servicio.
IV IV IV IV
Estbanez, 2008
Se recomienda establecer un protocolo de sedacin
prolongada (> 72 h) consensuado entre personal
mdico y enfermera y adaptado a la infraestructura y
los medios de cada UCI. Debe incluir objetivos
peridicos de sedacin, una adecuada monitorizacin
con escalas y un algoritmo de ajuste de dosis y retirada
D DD D
Estbanez, 2008
Es recomendable utilizar escalas validadas para el
control del dolor y sedacin. (Anexo 5.1.4 )
D DD D
Estbanez, 2008

4. 5. Intervenciones de Enfermera para la prevencin de 4. 5. Intervenciones de Enfermera para la prevencin de 4. 5. Intervenciones de Enfermera para la prevencin de 4. 5. Intervenciones de Enfermera para la prevencin de
complicaciones secundarias al traumatismo Craneoenceflico complicaciones secundarias al traumatismo Craneoenceflico complicaciones secundarias al traumatismo Craneoenceflico complicaciones secundarias al traumatismo Craneoenceflico
grave grave grave grave
4. 5. 1. Riesgo de Epilepsia Postraumtica 4. 5. 1. Riesgo de Epilepsia Postraumtica 4. 5. 1. Riesgo de Epilepsia Postraumtica 4. 5. 1. Riesgo de Epilepsia Postraumtica


La epilepsia postraumtica se presenta en
aproximadamente 5% de los pacientes que ingresa al
hospital con traumatismo craneoenceflico cerrado y
en 15% de los que sufren traumatismo
craneoenceflico grave.

IV IV IV IV
ATLS, 2010

Tres son los factores principales que se asocian a una
epilepsia tarda: convulsiones tempranas que se
presentan en la primera semana, hematoma intra
craneano y fractura del crneo deprimida
IV IV IV IV
ATLS, 2010

El principio bsico de los neuroprotectores es que si a
una neurona lesionada se le provee un medio ptimo
donde recuperarse esta puede restaurar una funcin
normal.
IV IV IV IV
ATLS, 2010

E EE E
E EE E
E EE E
R RR R
E EE E
R RR R
20

Administracin temprana y oportuna de
Neuroprotectores.

D DD D
ATLS, 2010

La administracin de frmacos antiepilpticos
disminuye la incidencia de convulsiones
postraumticas tempranas
2 22 2

Vigilancia y control de convulsiones prolongadas.
D DD D
ATLS, 2010

Electroencefalograma (EEG) puede ayudar a
identificar a los pacientes en riesgo de sufrir
convulsiones postraumticas
3 33 3

No se recomienda la combinacin de los
neuroprotectores con otros medicamentos.

4. 5. 2. Riesgo de Neumona asociada a la ventilacin mecnica 4. 5. 2. Riesgo de Neumona asociada a la ventilacin mecnica 4. 5. 2. Riesgo de Neumona asociada a la ventilacin mecnica 4. 5. 2. Riesgo de Neumona asociada a la ventilacin mecnica

La neumona asociada a la ventilacin mecnica en
pacientes con lesin cerebral aguda, tanto medica
como traumtica, llega a alcanzar el 40-50%
IV IV IV IV
Belda, 2004
R RR R
R RR R
R RR R
R RR R
E EE E
/R /R /R /R
21

La neumona es la segunda complicacin mas
frecuente en el medio hospitalario, y ocupa el primer
lugar en los servicios de medicina intensiva. El 80% de
los episodios de neumona nosocomial se produce en
pacientes con va rea artificial

IV IV IV IV
Daz, 2010

La neumona asociada al ventilador es la causa mas
frecuente de mortalidad entre las infecciones
nosocomiales en las UCI, principalmente si son
ocasionadas por Pseudomonas aeruginosa y
Staphylococcus aureus
IV IV IV IV
Daz, 2010

La provisin de cuidado oral es una estrategia eficaz
para la reduccin de la neumona.
C CC C
Consensus-based Clinical
Guideline for the Provision of
Oral Care for the Critically Ill
Adult. NSW Health Statewide
Guidelines for Intensive Care,
2010
La utilizacin de un tubo endotraqueal con una luz
para la aspiracin de las secreciones subglticas ha
demostrado disminuir la incidencia de Neumona
asociada a la ventilacin (NAV) en pacientes con una
duracin de la ventilacin mecnica mayor de 72
horas.

D DD D
Daz, 2010

Es recomendable para la prevencin de neumona
precoz la descontaminacin orofaringea y la aspiracin
de secreciones subgloticas, mientras que para prevenir
la neumona tarda la antibioticoterapia profilctica no
debe ser mantenida ms all de 24 horas

D DD D
Belda, 2004

Realizar la aspiracin de las vas areas tomando en
consideracin la respuesta humana del cada paciente.

E EE E
E EE E
R RR R
R RR R
R RR R
/R /R /R /R
22

4 44 4. 5. . 5. . 5. . 5. 3 33 3. Riesgo de Deterioro de la Integridad Cutnea . Riesgo de Deterioro de la Integridad Cutnea . Riesgo de Deterioro de la Integridad Cutnea . Riesgo de Deterioro de la Integridad Cutnea


Es necesaria una valoracin integral del estado de
salud de las personas con riesgo a desarrollar ulceras
por presin
3 33 3
Prevencin y tratamiento de
las lceras por presin. GIB,
2007

La valoracin del Riesgo a travs de la escala de Braden
tiene una capacidad predictiva superior al juicio clnico
del personal de salud.
2b 2b 2b 2b
2007

Utilizar la escala de Braden para determinar el grado de
riesgo para la aparicin de Ulceras por Presin.
(Anexo 5.1.5 )
B BB B
las lceras por presin.
GIB,2007

Se recomienda evaluar el riesgo siempre que se
produzcan cambios en el estado general del paciente.
C CC C
2007

La inspeccin de la piel debe realizarse con mayor
cuidado en las reas sacra, tuberosidades isquiticas,
malolo, calcneo y regin occipital; para detectar
precozmente eritema, edema e induracin.
4 44 4
2007

Inspeccionar la piel diariamente y de manera
sistemtica observando presencia de sequedad,
eritemas, escoriaciones o maceraciones. Nunca ignorar
un enrojecimiento sobre una prominencia sea.
C CC C
2007
E EE E
R RR R
E EE E
R RR R
E EE E
R RR R
23

Vigilar tambin los drenajes y los exudados de las
heridas y proteger la piel con productos de barrera
(pelculas de poliuretano o pasta de zinc)

C CC C
las lceras por presin.
GIB,2007

No dar masaje en la piel que cubre las prominencias
seas.
B BB B
2007

Mantener la piel limpia y seca evitando friccin, se
recomienda el uso de agua tibia y jabn neutro.
C CC C
2007

La movilizacin y los cambios posturales minimizan el
efecto de la presin como causa de Ulcera por Presin
2b 2b 2b 2b
2007

En pacientes con movilidad comprometida, hacer
ejercicios de movilizacin pasiva, adems de hacer los
cambios posturales.
D DD D
2007

Realizar cambios posturales cada 2 o 3 horas siguiendo
una rotacin determinada
B BB B
2007

Utilizar cojines para eliminar la presin de los
trocnteres, tobillos y talones
C CC C
2007

R RR R
R RR R
E EE E
R RR R
R RR R
R RR R
R RR R
24

4. 5. 4. 5. 4. 5. 4. 5.4 44 4. Riesgo de Infeccin . Riesgo de Infeccin . Riesgo de Infeccin . Riesgo de Infeccin


El paciente adulto con traumatismo cerebral grave
cursa con un alto grado de contraer infeccin debido a
mltiples procedimientos invasivos a los que est
expuesto.
IV IV IV IV
Palomar, 2010

El realizar procedimientos con la adecuada tcnica de
asepsia y antisepsia disminuye el riesgo de infectarse
D DD D
Palomar, 2010

Vigilar caracterstica (color, olor y consistencia) de las
secreciones y excreciones corporales

E EE E
R RR R
/R /R /R /R
25

5 55 5. Anexos . Anexos . Anexos . Anexos
5.1. Protocolo de bsqueda 5.1. Protocolo de bsqueda 5.1. Protocolo de bsqueda 5.1. Protocolo de bsqueda

PROTOCOLO DE BSQUEDA PROTOCOLO DE BSQUEDA PROTOCOLO DE BSQUEDA PROTOCOLO DE BSQUEDA.

Para la elaboracin de la Gua de Prctica Clnica de Intervenciones de Enfermera en la Atencin del adulto
con Traumatismo Craneoenceflico grave, se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de
Guas de Prctica Clnica a partir de las preguntas clnicas formuladas sobre intervenciones de enfermera
en la atencin del paciente adulto con traumatismo craneoenceflico grave en las siguientes bases de datos
electrnicas: PubMed, Scielo, Cuiden, Ciberindex, Cochrane BVS, Fisterra, Guideline Clearinghouse, New
Zealand Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate
Guidelines Network.

Criterios de inclusin: Criterios de inclusin: Criterios de inclusin: Criterios de inclusin:
Documentos escritos en idioma ingls o espaol.
Publicaciones recientes.
Documentos enfocados al manejo inicial del Traumatismo Craneoenceflico
Documentos enfocados al diagnstico y tratamiento del Traumatismo Craneoenceflico grave
Documentos enfocados al cuidado de enfermera al paciente con Traumatismo Craneoenceflico
Documentos enfocados al cuidado de enfermera al paciente inconsciente

Criterios de exclusin: Criterios de exclusin: Criterios de exclusin: Criterios de exclusin:
Documentos escritos en idiomas distintos al espaol o ingls.

Estrategia de bsqueda Estrategia de bsqueda Estrategia de bsqueda Estrategia de bsqueda.

La bsqueda fue limitada a humanos, documentos de publicacin con 10 aos a la fecha actual, en idioma
ingls o espaol, del tipo de documento de guas de prctica clnica y se utilizaron trminos validados del
Pubmed. Se utiliz el trmino Pubmed: nursing, interventin, traumatic, cerebrum, guide y person. En esta
estrategia de bsqueda tambin se incluyeron los subencabezamientos (subheadings): Classification,
diagnosis complications, preventin and control,

Estrategia de bsqueda Estrategia de bsqueda Estrategia de bsqueda Estrategia de bsqueda.
La bsqueda fue limitada a humanos, documentos de publicacin con 10 aos a la fecha actual, en idioma
ingls o espaol, del tipo de documento de guas de prctica clnica y se utilizaron trminos validados del
Pubmed. Se utiliz el trmino Pubmed: , Severe traumatic brain injury, guide y person. En esta estrategia de
bsqueda tambin se incluyeron los subencabezamientos (subheadings): Diagnosis, complications, nursing

26

No. No. No. No. Bsqueda Bsqueda Bsqueda Bsqueda Resultado obtenido Resultado obtenido Resultado obtenido Resultado obtenido
1 ("brain in ("brain in ("brain in ("brain injuries"[MeSH Terms] OR juries"[MeSH Terms] OR juries"[MeSH Terms] OR juries"[MeSH Terms] OR
("brain"[All Fields] AND "injuries"[All ("brain"[All Fields] AND "injuries"[All ("brain"[All Fields] AND "injuries"[All ("brain"[All Fields] AND "injuries"[All
Fields]) OR "brain injuries"[All Fields] OR Fields]) OR "brain injuries"[All Fields] OR Fields]) OR "brain injuries"[All Fields] OR Fields]) OR "brain injuries"[All Fields] OR
("traumatic"[All Fields] AND "brain"[All ("traumatic"[All Fields] AND "brain"[All ("traumatic"[All Fields] AND "brain"[All ("traumatic"[All Fields] AND "brain"[All
Fields] AND "injury"[All Fields]) OR Fields] AND "injury"[All Fields]) OR Fields] AND "injury"[All Fields]) OR Fields] AND "injury"[All Fields]) OR
"traumatic brain injury"[All Fields]) "traumatic brain injury"[All Fields]) "traumatic brain injury"[All Fields]) "traumatic brain injury"[All Fields]) AND AND AND AND
(hasabstract[text] AND (hasabstract[text] AND (hasabstract[text] AND (hasabstract[text] AND
"2002 "2002 "2002 "2002/ // /11/01"[PDat] : 11/01"[PDat] : 11/01"[PDat] : 11/01"[PDat] :
"2012/10/29"[PDat] AND "2012/10/29"[PDat] AND "2012/10/29"[PDat] AND "2012/10/29"[PDat] AND
"humans"[MeSH Terms] AND Practice "humans"[MeSH Terms] AND Practice "humans"[MeSH Terms] AND Practice "humans"[MeSH Terms] AND Practice
Guideline[ptyp] AND "adult"[MeSH Guideline[ptyp] AND "adult"[MeSH Guideline[ptyp] AND "adult"[MeSH Guideline[ptyp] AND "adult"[MeSH
Terms]) Terms]) Terms]) Terms])
3
Algoritmo de bsqueda Algoritmo de bsqueda Algoritmo de bsqueda Algoritmo de bsqueda
1. Pubmed
2. Severe Traumatic
3. Brain injury
4. Guide
5. Elderly person
6. 2002[PDAT]: 2012[PDAT]
7. Humans [MeSH]
8. Adult
9. English [lang]
10. Spanish [lang]
11. #9 OR # 10
12. Guideline [ptyp]
13. #10 AND #11
14. Aged 19 and over [MesSH]
15. - # 1 AND (# 2 OR # 3 OR #4 OR#5 OR #6) AND #9 AND #10 AND (#12 OR #13) and (#14)

Segunda etapa Segunda etapa Segunda etapa Segunda etapa

Una vez que se realiz la bsqueda de guas de prctica clnica en PubMed y al haberse encontrado pocos
documentos de utilidad, se procedi a buscar guas de prctica clnica en sitios Web especializados.
En esta etapa se realiz la bsqueda en 6 sitios de Internet en los que se buscaron guas de prctica clnica,
en 6 de estos sitios se obtuvieron 6 documentos, de los cuales se utilizaron 4 documentos para la
elaboracin de la gua.

No. No. No. No. Sitio Sitio Sitio Sitio Obtenidos Obtenidos Obtenidos Obtenidos Utilizados Utilizados Utilizados Utilizados

1 11 1 SING 1 1
2 22 2 MINSAL 1 1
4 44 4 GIB 1 1
5 55 5 FISTERRA 2 0
6 66 6 AHRQ 1 1
Totales Totales Totales Totales 6 66 6 4 44 4

27

Tercera etapa Tercera etapa Tercera etapa Tercera etapa
Se realiz una bsqueda de revisiones sistemticas en la biblioteca Cuiden y Scielo relacionadas con el
tema de Traumatismo Craneoenceflico Grave. Se obtuvieron 10 RS, de los cuales 2 tuvieron informacin
relevante para la elaboracin de la gua.

Cuarta Cuarta Cuarta Cuarta etapa etapa etapa etapa

Se extendi la bsqueda a revisiones sistemticas, meta anlisis, ensayos clnicos, ensayos clnicos
controlados aleatorios. En esta etapa se obtuvieron 14 revisiones narrativas.

5 55 5.2 Sistemas de clasificaci .2 Sistemas de clasificaci .2 Sistemas de clasificaci .2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la n de la evidencia y fuerza de la n de la evidencia y fuerza de la n de la evidencia y fuerza de la
recomendacin recomendacin recomendacin recomendacin

Criterios para Gradar la Evidencia Criterios para Gradar la Evidencia Criterios para Gradar la Evidencia Criterios para Gradar la Evidencia

El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y
epidemilogos clnicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster
de Canad. En palabras de David Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la
mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales
(Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett DL et al, 1996).

En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la
mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero L

,
1996).

La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn
criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios
disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de una
intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006).

Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R

2001) en funcin del rigor cientfico del
diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las
cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento
mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la
calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.

A continuacin se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como referencia para
la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.
28

La Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores La Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores La Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores La Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores
Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio
del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a IV y las
letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.

Categora de la evidencia Categora de la evidencia Categora de la evidencia Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin Fuerza de la recomendacin Fuerza de la recomendacin Fuerza de la recomendacin
Ia. Ia. Ia. Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios clnicos
aleatorios
A. A. A. A. Directamente basada en evidencia categora I
Ib. Ib. Ib. Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorio
IIa IIa IIa IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado
sin aleatoridad
B. B. B. B. Directamente basada en evidencia categora II
o recomendaciones extrapoladas de evidencia I
IIb IIb IIb IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o
estudios de cohorte
III. III. III. III. Evidencia de un estudio descriptivo no
experimental, tal como estudios comparativos,
estudios de correlacin, casos y controles y revisiones
clnicas
C. C. C. C. Directamente basada en evidencia categora
III o en recomendaciones extrapoladas de
evidencias categoras I o II
IV. IV. IV. IV. Evidencia de comit de expertos, reportes
opiniones o experiencia clnica de autoridades en la
materia o ambas
D. D. D. D. Directamente basadas en evidencia categora
IV o de recomendaciones extrapoladas de
evidencias categoras II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59

Escala empleada en la Gua Escala empleada en la Gua Escala empleada en la Gua Escala empleada en la Gua de Buena Prctica Clnica Anciano afecto de cadera basada en de Buena Prctica Clnica Anciano afecto de cadera basada en de Buena Prctica Clnica Anciano afecto de cadera basada en de Buena Prctica Clnica Anciano afecto de cadera basada en
Scottish Intercollegiate Guidelines Network Scottish Intercollegiate Guidelines Network Scottish Intercollegiate Guidelines Network Scottish Intercollegiate Guidelines Network

Nivel de evidencia Nivel de evidencia Nivel de evidencia Nivel de evidencia
1++ Meta-anlisis de alta calidad, revisin sistemtica o Ensayos Clnicos Controlados
Aleatorizados (ECA), o ECAs con muy bajo riesgo de sesgo
1+ Meta-anlisis bien dirigido, revisin sistemtica, o ECAs con un bajo riesgo de sesgo
1 Meta-anlisis, revisin sistemtica, o ECAs con un alto riesgo de sesgo
2++ Revisin sistemtica de alta calidad de casos control o estudios de cohorte
Estudios de casos control o de cohorte de alta calidad con muy bajo riesgo de confusin o
sesgo y una alta
probabilidad de que la relacin es causal
2+ Estudios de casos control o de cohorte bien dirigidos con muy bajo riesgo de confusin o sesgo
y una
moderada probabilidad de que la relacin sea causal
2 Estudios de casos control o de cohorte con un alto riesgo de confusin o sesgo y un riesgo
importante de
que la relacin sea causal
3 Estudios no analticos, p.ej. informe de casos, series de casos
4 Opinin de Expertos

29

Grado de recomendacin Grado de recomendacin Grado de recomendacin Grado de recomendacin

A Al menos un meta anlisis, revisin sistemtica de ECA, o ECA de nivel 1++,
directamente aplicables a la poblacin diana, o evidencia suficiente derivada
de estudios de nivel 1+, directamente aplicable a la poblacin diana
y que demuestren consistencia global en los resultados

B

Evidencia suficiente derivada de estudios de nivel 2++, directamente aplicable
a la poblacin diana y que demuestren consistencia global en los resultados.
Evidencia extrapolada de estudios de nivel 1++ o 1+
C

Evidencia suficiente derivada de estudios de nivel 2+, directamente aplicable
a la poblacin diana y que demuestren consistencia global en los resultados.
Evidencia extrapolada de estudios de nivel 2++
.
D

Evidencia de nivel 3 o 4. Evidencia extrapolada de estudios de nivel 2+

Niveles de evidencia y grados de recomendacin utilizados por el Ministerio de Salud Niveles de evidencia y grados de recomendacin utilizados por el Ministerio de Salud Niveles de evidencia y grados de recomendacin utilizados por el Ministerio de Salud Niveles de evidencia y grados de recomendacin utilizados por el Ministerio de Salud
MINSAL MINSAL MINSAL MINSAL

NIVELES DE EVIDENCIA NIVELES DE EVIDENCIA NIVELES DE EVIDENCIA NIVELES DE EVIDENCIA
Nivel Nivel Nivel Nivel Descripcin Descripcin Descripcin Descripcin
1 Ensayos aleatorizados
2 Estudios de cohorte, estudios de casos y controles, ensayos sin
asignacin aleatoria
3 Estudios descriptivos
4 Opinin de expertos
GRADOS DE RECOMENDACIN GRADOS DE RECOMENDACIN GRADOS DE RECOMENDACIN GRADOS DE RECOMENDACIN
A Altamente recomendada, basada en estudios de buena calidad
B Recomendada, basada en estudios de calidad moderada
C Recomendacin basada exclusivamente en opinin de expertos o
estudios de baja calidad
I Insuficiente informacin para formular una recomendacin

30

5. 5. 5. 5.3 33 3. Escalas . Escalas . Escalas . Escalas

ESCALA DE COMA DE GLASGOW ESCALA DE COMA DE GLASGOW ESCALA DE COMA DE GLASGOW ESCALA DE COMA DE GLASGOW

Respuesta
Ocular
Abre:
Espontneamente los ojos
A una orden verbal
Al dolor
No responde

4
3
2
1
Respuesta
Verbal
Orientado y conversando
Desorientado y hablando
Palabras inapropiadas
Sonidos incomprensibles
Ninguna respuesta
5
4
3
2
1
Respuesta
Motora
A la orden verbal: Obedece
Al estmulo doloroso:
Localiza el dolor
Retirada
Flexin anormal
Extensin anormal
No responde
6

5
4
3
2
1

Se divide en tres grupos puntuables de manera independiente que evalan la apertura de ojos sobre 4
puntos, la respuesta verbal sobre 5 y la motora sobre 6, siendo la puntuacin mxima y normal 15 y la
mnima 3. Se considera traumatismo craneoenceflico leve al que presenta un Glasgow de 15 a 13 puntos,
moderado de 12 a 9 y grave menor o igual a 8.

Evaluacin Evaluacin Evaluacin Evaluacin pupilar pupilar pupilar pupilar
SEGN TAMAO SEGN TAMAO SEGN TAMAO SEGN TAMAO Mioticas
Medias
Midriticas
Dimetro < 2mm
Dimetro 2 5 mm
Dimetro >5mm
SEGN SU RELACIN SEGN SU RELACIN SEGN SU RELACIN SEGN SU RELACIN Isocricas
Anisocricas
Iguales
Diferencia >2mm
SEG SEG SEG SEGN RESPUESTA A LA LUZ N RESPUESTA A LA LUZ N RESPUESTA A LA LUZ N RESPUESTA A LA LUZ Reactivas
Arreactivas
Se contraen a la luz
No se contraen a la luz

31

Exploracin de nervios craneales Exploracin de nervios craneales Exploracin de nervios craneales Exploracin de nervios craneales
EXPLORACIN DE LOS XII NERVIOS EXPLORACIN DE LOS XII NERVIOS EXPLORACIN DE LOS XII NERVIOS EXPLORACIN DE LOS XII NERVIOS CRANEALES CRANEALES CRANEALES CRANEALES
Nervio craneal Explorar
I olfatorio identificar Olores
II ptico agudeza visual carta de Snellen
III motor ocular comn

Constriccin pupilar, Elevacin del parpado Superior.
IV pattico Mov. Oculares hacia abajo
V trigmino Sensibilidad en corneas, Mucosa nasal, bucal, piel de La cara.
Control de los Msculos masticadores
VI motor ocular Externo Mov. Oculares laterales
VII facial Control de msculos Faciales
VIII esteatoacustico rama coclear (audicin)
IX glosofarngeo Deglucin, sensibilidad mucosa Farngea, percepcin De
sabores (1/3 posterior),
Salivacin
X neumogstrico o
Vago
Deglucin, fonacin, mov. vula y paladar blando,
Sensibilidad de faringe, Paladar y amgdalas. Control de
vsceras trax Y abdomen
XI espinal Esternocleidomastoideo, Porcin superior de Trapecios
XII hipogloso Movimientos linguales, Deglucin y habla

Escala de sedacin ramsay Escala de sedacin ramsay Escala de sedacin ramsay Escala de sedacin ramsay
NIVELES DE SEDACIN: RAMSAY NIVELES DE SEDACIN: RAMSAY NIVELES DE SEDACIN: RAMSAY NIVELES DE SEDACIN: RAMSAY
Nivel 1 Paciente agitado, ansioso o inquieto.
Nivel 2 Paciente cooperador, orientado y tranquilo.
Nivel 3 Dormido con respuesta a rdenes.
Nivel 4 Dormido con breves respuestas a la luz y el sonido.
Nivel 5 Dormido con respuesta solo al dolor.
Nivel 6 No tiene respuestas.

5.1.5 5.1.5 5.1.5 5.1.5. Escala de braden . Escala de braden . Escala de braden . Escala de braden
ESCALA DE BRADEN ESCALA DE BRADEN ESCALA DE BRADEN ESCALA DE BRADEN- -- -BERGSTROM BERGSTROM BERGSTROM BERGSTROM

Percepcin Percepcin Percepcin Percepcin
sensorial sensorial sensorial sensorial
Exposicin a la Exposicin a la Exposicin a la Exposicin a la
humedad humedad humedad humedad
Actividad Actividad Actividad Actividad Movilidad Movilidad Movilidad Movilidad Nutricin Nutricin Nutricin Nutricin
Riesgo de Riesgo de Riesgo de Riesgo de
lesiones lesiones lesiones lesiones
cutneas cutneas cutneas cutneas
1 11 1
Completamente
limitada
Constantemente
hmeda
Encamado
Completamente
inmvil
Muy pobre Problema
2 22 2 Muy limitada
Hmeda con
frecuencia
En silla Muy limitada
Probablemente
inadecuada
Problema
potencial
3 33 3
Ligeramente
limitada
Ocasionalmente
hmeda
Deambula
ocasionalmente
Ligeramente
limitada
Adecuada
No existe
problema
aparente
4 44 4 Sin limitaciones Raramente hmeda
Deambula
frecuentemente
Sin limitaciones Excelente

32

Plan de cuidados de enfermera Plan de cuidados de enfermera Plan de cuidados de enfermera Plan de cuidados de enfermera

DIAGNOSTICO DE DIAGNOSTICO DE DIAGNOSTICO DE DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA (NANDA) ENFERMERIA (NANDA) ENFERMERIA (NANDA) ENFERMERIA (NANDA)
CLASIFICACION DE LOS R CLASIFICACION DE LOS R CLASIFICACION DE LOS R CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC ) ESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC ) ESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC ) ESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC )
RESULTADOS RESULTADOS RESULTADOS RESULTADOS INDICADORES INDICADORES INDICADORES INDICADORES ESCALAS ESCALAS ESCALAS ESCALAS
Perfusin tisular inefectiva
cerebral R/C interrupcin del
flujo venoso o arterial M/P
alteraciones en el estado mental,
cambios en la respuesta motora,
cambios en las reacciones
pupilares.
Dominio: II Salud
fisiolgica
Clase: J Neurocognitiva
Resultado: Estado
neurolgico

Dominio: II Salud
fisiolgica
Clase: E
Cardiopulmonar
Resultado: Perfusin
tisular: cerebral
Conciencia
Funcin
sensitiva/de pares
craneales
Tamao pupilar
Reactividad pupilar

Inquietud
Agitacin
Vmitos
Reflejos
neurolgicos
alterados
1.-Gravemente
comprometido
2.-Sustancialmente
comprometido
3.-Moderadamente
comprometido
4.-Levemente
comprometido
5.- No comprometido

1.- Grave
2.- Sustancial
3.- Moderado
4.- Leve
5.- Ninguno

PROBLEMA PROBLEMA PROBLEMA PROBLEMA
INTERDEPENDIENTE INTERDEPENDIENTE INTERDEPENDIENTE INTERDEPENDIENTE
TCE Grave S/A Traumatismo
directo M/P desorientacin,
alteraciones neurolgicas,
convulsiones, edema cerebral,
hemorragia cerebral o hematoma
cerebral.
CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFER CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFER CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFER CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) MERIA (NIC) MERIA (NIC) MERIA (NIC)
INTERVENCIN: MONITORIZACION INTERVENCIN: MONITORIZACION INTERVENCIN: MONITORIZACION INTERVENCIN: MONITORIZACION
NEUROLOGICA NEUROLOGICA NEUROLOGICA NEUROLOGICA
INTERVENCION: MEJORA DE LA PERFUSION INTERVENCION: MEJORA DE LA PERFUSION INTERVENCION: MEJORA DE LA PERFUSION INTERVENCION: MEJORA DE LA PERFUSION
CEREBRAL CEREBRAL CEREBRAL CEREBRAL
ACTIVIDAD:
Comprobar el tamao, forma, simetra y capacidad
de reaccin de las pupilas.
Vigilar tendencias en la Escala de Coma Glasgow
Vigilar signos vitales T/A, temperatura, pulso,
respiraciones
Evitar actividades que incrementen la PIC
Notificar al mdico los cambios en el estado del
paciente
ACTIVIDAD:
Administrar medicamentos vasoactivos, segn
prescripcin medica, para mantener los parmetros
hemodinmicos.
Administrar agentes que expandan el volumen
intravascular, bajo prescripcin mdica. (coloides,
cristaloides y productos sanguneos)
Administrar expansores de volumen para mantener los
parmetros hemodinmicos, segn prescripcin
mdica.
Administrar bloqueadores de calcio, segn prescripcin
medica
Administrar y vigilar los efectos de los diurticos y
corticoesteroides prescritos por el mdico.
Administrar analgsicos, si procede y segn
prescripcin medica
Administrar anticoagulantes si estn prescritos
Vigilar el estado neurolgico
Monitorizar la PIC, PVC, pO2, pCO2.

33

ENFERMERIA ENFERMERIA ENFERMERIA ENFERMERIA
(NANDA) (NANDA) (NANDA) (NANDA)
CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC ) CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC ) CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC ) CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC )
RESULTADOS RESULTADOS RESULTADOS RESULTADOS INDICADORES INDICADORES INDICADORES INDICADORES ESCALAS DE MEDICION ESCALAS DE MEDICION ESCALAS DE MEDICION ESCALAS DE MEDICION

Capacidad adaptativa
intracraneal disminuida
R/C lesiones cerebrales,
aumento de la Presin
Intra Craneana M/P
aumento
desproporcionado de la
PIC despus de un nico
estimulo ambiental o de
una sola maniobra de
cuidados.
Dominio: II Salud fisiolgica
Resultado: Estado
neurolgico

Clase: E Cardiopulmonar
Resultado: Perfusin tisular:
cerebral
Conciencia
Tamao y
reactividad pupilar

Presin
intracraneal

1.-Gravemente comprometido
2.-Sustancialmente
comprometido
3.-Moderadamente
comprometido
4.-Levemente comprometido
5 No comprometido

1.-Desviacin grave del rango
normal
2.-Desviacin sustancial del
rango normal.
3.-Desviacin moderada del
rango normal.
4 Desviacin leve del rango
normal
5.-Sin desviacin del rango
normal.
CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
INTERVENCIN: MONITORIZACION DE LA PIC INTERVENCIN: MONITORIZACION DE LA PIC INTERVENCIN: MONITORIZACION DE LA PIC INTERVENCIN: MONITORIZACION DE LA PIC INTERVENCIN: CUIDADOS DEL CATETER DE INTERVENCIN: CUIDADOS DEL CATETER DE INTERVENCIN: CUIDADOS DEL CATETER DE INTERVENCIN: CUIDADOS DEL CATETER DE
VENTRICULOSTOMIA VENTRICULOSTOMIA VENTRICULOSTOMIA VENTRICULOSTOMIA
ACTIVIDAD: ACTIVIDAD: ACTIVIDAD: ACTIVIDAD:
Colaborar en la insercin del dispositivo de
monitorizacin de la PIC
Calibrar transductor
Registrar la lectura de PIC
Controlar estado neurolgico
Observar la respuesta neurolgica y la PIC del
paciente a las actividades de cuidados y estmulos
ambientales.
Controlar la ingesta y al eliminacin
Prever el desplazamiento del dispositivo
Observar si hay infeccin en el sitio de insercin
Administrar medicacin antibitica prescrita por el
mdico, si procede.
Administrar agentes farmacolgicos para mantener
la PIC dentro del margen especificado.
Notificar al mdico que la PIC elevada no responde
a los protocolos de tratamiento, si procede
ACTIVIDAD:
Vigilar el catter
Controlar peridicamente la cantidad y frecuencia
del drenaje de lquido cefalorraqudeo.
Monitorizar las caractersticas del drenaje de
lquidos cefalorraqudeo
Registrar el drenaje de LCR
Cambiar o vaciar la bolsa de drenaje, si es necesario.
Administrar antibiticos prescritos por el medico
Observar si hay infeccin en el sitio de insercin
Reforzar el vendaje del sitio de insercin, si fuera
necesario.
Explicar y reforzar las restricciones de la movilidad
del paciente.
Controlar peridicamente el LCR para ver si hay
rinorraquia y otorraquia.

34

RESULTADO RESULTADO RESULTADO RESULTADO INDICADORES INDICADORES INDICADORES INDICADORES ESCAL ESCAL ESCAL ESCALAS DE MEDICION AS DE MEDICION AS DE MEDICION AS DE MEDICION
Riesgo de epilepsia
postraumtica S/A
perfusin cerebral
inefectiva.
Resultado: Estado
neurolgico<: control motor
central

Movimientos
involuntarios

Actividad comicial
1 Grave
2 Sustancial
3 Moderado
4 Leve
5 Ninguno

INTERVENCIN: MONITORIZACION NEUROLOGICA INTERVENCIN: MONITORIZACION NEUROLOGICA INTERVENCIN: MONITORIZACION NEUROLOGICA INTERVENCIN: MONITORIZACION NEUROLOGICA
ACTIVIDAD:
Comprobar el tamao, forma simetra y capacidad de reaccin de las pupilas.
Vigilar tendencias en la Escala de Coma de Glasgow
Vigilar signos vitales T/A, temperatura, pulso, respiraciones
Evitar actividades que incrementen la PIC
Notificar al mdico los cambios en el estado del paciente.

35

CLA CLA CLA CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC ) SIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC ) SIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC ) SIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC )
RESULTADO RESULTADO RESULTADO RESULTADO INDICADORES INDICADORES INDICADORES INDICADORES ESCALAS DE MEDICION ESCALAS DE MEDICION ESCALAS DE MEDICION ESCALAS DE MEDICION
Riesgo de neumona S/A
ventilacin mecnica
Dominio: II Salud
fisiolgica
Clase: E Cardiopulmonar
Resultado: Estado
respiratorio: Ventilacin
Ruidos respiratorios
patolgicos
Acumulacin de
secreciones
Utilizacin de los
msculos accesorios

1 Grave
2 Sustancial
3 Moderado
4 Leve
5 Ninguno

INTERVENCIN: ASPIRACION DE LAS VIAS INTERVENCIN: ASPIRACION DE LAS VIAS INTERVENCIN: ASPIRACION DE LAS VIAS INTERVENCIN: ASPIRACION DE LAS VIAS
AEREAS AEREAS AEREAS AEREAS
INTER INTER INTER INTERV VV VENCION: MANEJO DE LAS VIAS AEREAS ENCION: MANEJO DE LAS VIAS AEREAS ENCION: MANEJO DE LAS VIAS AEREAS ENCION: MANEJO DE LAS VIAS AEREAS
ARTIFICIALES ARTIFICIALES ARTIFICIALES ARTIFICIALES
Auscultar los sonidos respiratorios antes y
despus de la aspiracin
Disponer de precauciones universales: guantes,
gafas y cubre bocas.
Utilizar equipo desechable estril para la
aspiracin traqueal.
Dejar al paciente conectado al ventilador durante
la aspiracin, si se utiliza un sistema de aspiracin
traqueal cerrado o un adaptador de dispositivo de
insuflar oxgeno.
Observar el estado de oxgeno del paciente
(Niveles de SaO2 ) y estado hemodinmico(nivel
de PAM y ritmo cardiaco) inmediatamente antes,
durante y despus de la aspiracin

Inflar el globo del tubo endotraqueal/cnula de
traqueotoma mediante una tcnica mnimamente
oclusiva o una tcnica de fugas mnimas
Mantener inflado el globo del tubo o cnula de 15 a
20,,Hg durante la ventilacin mecnica y durante y
despus de la alimentacin
Cambiar las cintas/sujecin del globo endotraqueal
cada 24 horas, inspeccionar la piel y la mucosa bucal
Auscultar si hay sonidos pulmonares bilaterales
despus de la insercin y despus de cambiar la
sujecin del tubo o cnula.
Observar si hay presencia de crepitaciones en las vas
areas.
Observar si hay descenso del volumen exhalado y
aumento de la presin inspiratoria en los pacientes
que reciben ventilacin mecnica.

36

RESULTADO RESULTADO RESULTADO RESULTADO INDICADORES INDICADORES INDICADORES INDICADORES ESCALAS ESCALAS ESCALAS ESCALAS
Riesgo de Infeccin R/C
alteracin de las defensas
primarias, alteracin de las
defensas secundarias y
procedimientos invasivos
Dominio: II Salud
fisiolgica
Clase:
Resultado:
Estado inmune

Dominio: II Salud
fisiolgica
Clase: L Integridad
tisular
Resultado:
Curacin de la herida
por segunda
intencin
Estado respiratorio
Temperatura corporal
Recuento leucocitario
Integridad cutnea

Edema peri-lesional
Eritema cutneo
circundante
Olor de la herida
1.Gravemente
comprometido
2.Sustancialmente
comprometido
3.Moderadamente
comprometido
4.Levemente
comprometido
5. No comprometido

1.Extenso
2. Sustancial
3. Moderado
4. Escaso
5. Ninguno

INTERVENCIN: PROTECCION CONTRA INTERVENCIN: PROTECCION CONTRA INTERVENCIN: PROTECCION CONTRA INTERVENCIN: PROTECCION CONTRA
INFECCIONES INFECCIONES INFECCIONES INFECCIONES
INTERVENCION INTERVENCION INTERVENCION INTERVENCION: CUIDADOS DE LAS HERIDAS : CUIDADOS DE LAS HERIDAS : CUIDADOS DE LAS HERIDAS : CUIDADOS DE LAS HERIDAS
Inspeccione la existencia de algn signo y
sntoma de infeccin sistmica y localizada.
Mantiene las normas de asepsia para el paciente
en la realizacin de procedimientos
Inspecciona el estado de cualquier herida o
incisin
Fomenta la ingesta nutricional suficiente
Fomenta la movilidad
Verifica resultados de laboratorio
ACTIVIDAD:
Monitorizar las caractersticas de la herida, incluyendo
drenaje, color, tamao y olor
Limpiar la herida con solucin estril
Cuidar el sitio de incisin, segn sea necesario
Mantener tcnica estril al realizar los cuidados de las
heridas
Cambiar el apsito
Inspeccionar la herida cada vez que se realice el
cambio de apsito o vendaje
Comparar y registrar regularmente cualquier cambio
producido en la herida
Fomentar la ingesta de lquidos, si procede

37

RESULTADOS RESULTADOS RESULTADOS RESULTADOS INDICADORES INDICADORES INDICADORES INDICADORES ESCALAS ESCALAS ESCALAS ESCALAS
Riesgo de deterioro de la
integridad cutnea R/C
inmovilizacin prescrita,
excreciones, secreciones,
medicacin y
prominencias seas
Dominio: IV
Conocimiento y
conducta de salud
Clase: T Control del
riesgo y seguridad
Resultado:
Deteccin del riesgo

Dominio: IV
Conocimiento y
conducta de salud
Clase: T
Control del riesgo

Dominio: II Salud
fisiolgica
Clase: L Integridad
tisular
Resultado:

Integridad tisular: Piel

Reconoce los signos y
sntomas que indican riesgo
Participa en la
identificacin sistemtica a
los intervalos
recomendados.

Sigue las estrategias de
control de riesgo
seleccionadas.

Temperatura de la piel
Hidratacin
Sensibilidad

Lesiones cutneas
Eritema
Descamaciones cutneas

1. Nunca demostrado
2. Raramente
demostrado
3. A veces demostrado
4. Frecuentemente
demostrado
5. Siempre demostrado

1.Gravemente
comprometido
2.Sustnacialmente
comprometido
3.Moderadamente
comprometido
4.Levemente
comprometido
5. No comprometido

1. Grave
2. Sustancial
3. Moderado
4. Leve
5. Ninguno
INTERVENCIN: PREVENCION DE ULCERAS POR PRESION INTERVENCIN: PREVENCION DE ULCERAS POR PRESION INTERVENCIN: PREVENCION DE ULCERAS POR PRESION INTERVENCIN: PREVENCION DE ULCERAS POR PRESION
ACTIVIDAD:
Utilizar una herramienta de valoracin del riesgo establecida para identificar los factores de riesgo del individuo
Documentar cualquier incidencia anterior de formacin de ulceras por presin
Registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego a diario
Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.
Eliminar humedad excesiva
Aplicar barreras de proteccin (aceite)
Cambiar de posicin cada 2 horas
Inspeccionar la piel de las prominencias seas y dems puntos de presin.
Colocar almohadas para elevar los puntos de presin.
Mantener la ropa de cama limpia y seca
Vigilar las fuentes de presin y friccin.
Aplicar protectores para codos y talones.

Intervenciones de Enfermera en la atencion del adulto con traumatismo craneoencefalico grave .

38

5.4 5.4 5.4 5.4 Diagrama de flujo Diagrama de flujo Diagrama de flujo Diagrama de flujo

Traumatismo
Craneoenceflico
Grave
3 a 8
Escala Coma Glasgow
Leve
13 a 15
Moderado
9 a 12
Manejo Inicial
Reanimacin

Mejora de la
perfusin Cerebral
Manejo de la
capacidad
adaptativa
intracraneal
Prevencin de
complicaciones
Re evaluacin del
ABDCE

Monitoreo
FSC
Monitoreo
PIC

TAC
Epilepsia
postraumtica
Neumona
Infecciones
Ulceras por
Presin
Sndrome de
desuso
Apoyo ventilatorio
Monitoreo
Neurolgico

Ventriculostoma
Hiperventilacin
Coma Barbitrico
Craniectoma
Monitoreo del pCO2
y PaCO2
Observacin Manejo hospitalario
mdico-quirrgico
Manejo neurointensivo
Mdico-quirrgico


39

6 66 6. .. . Glosario Glosario Glosario Glosario. .. .

Actividades de Enfermera Actividades de Enfermera Actividades de Enfermera Actividades de Enfermera: Acciones especficas que realiza la enfermera para llevar a cabo una
intervencin y que ayudan al paciente a avanzar hacia el resultado esperado.

Disminucin de la capacidad adaptativa intracraneal Disminucin de la capacidad adaptativa intracraneal Disminucin de la capacidad adaptativa intracraneal Disminucin de la capacidad adaptativa intracraneal: Compromiso de los mecanismos de la
dinmica de lquido intracraneal que normalmente compensan el incremento del volumen
intracraneal, resultando en repetidos aumentos desproporcionados de la presin intracraneal (PIC),
en respuesta a una variedad de estmulos nocivos o no.

ECG: ECG: ECG: ECG: Escala de coma de Glasgow

Escala de Coma de Glasgow Escala de Coma de Glasgow Escala de Coma de Glasgow Escala de Coma de Glasgow: Escala de gradacin clnica que evala el nivel de conciencia basada
en la apertura palpebral, la respuesta motora y la respuesta verbal del paciente.

Efecto reologico: Efecto reologico: Efecto reologico: Efecto reologico: Relacin entre el esfuerzo y la deformacin en los materiales que son capaces de
fluir.

FSC: FSC: FSC: FSC: Flujo sanguneo Cerebral

Intervencin de Enfermera Intervencin de Enfermera Intervencin de Enfermera Intervencin de Enfermera: Todo tratamiento, basado en el conocimiento y juicio clnico, que
realiza un profesional de enfermera para favorecer el resultado esperado del paciente.

NANDA: NANDA: NANDA: NANDA: Clasificacin de los Diagnsticos de Enfermera

NIC: NIC: NIC: NIC: Clasificacin de las Intervenciones de Enfermera

NOC: NOC: NOC: NOC: Clasificacin de los resultados de Enfermera

MINSAL: MINSAL: MINSAL: MINSAL: Ministerio de Salud

PAM: PAM: PAM: PAM: Presin arterial media

Perfusin tisular Cerebral Inefectiva Perfusin tisular Cerebral Inefectiva Perfusin tisular Cerebral Inefectiva Perfusin tisular Cerebral Inefectiva: Disminucin de la circulacin tisular cerebral.

PIC: PIC: PIC: PIC: Presin Intracraneana

Riesgo de Estreimiento Riesgo de Estreimiento Riesgo de Estreimiento Riesgo de Estreimiento: Riesgo de sufrir una disminucin de la frecuencia normal de defecacin
acompaado de eliminacin difcil o incompleta de las heces y/o eliminacin de heces
excesivamente duras y secas.


40

Riesgo de Sndrome de desuso Riesgo de Sndrome de desuso Riesgo de Sndrome de desuso Riesgo de Sndrome de desuso: Riesgo de deterioro de los sistemas corporales a consecuencia de la
inactividad musculo esqueltica prescrita o inevitable.

Riesgo de Infeccin Riesgo de Infeccin Riesgo de Infeccin Riesgo de Infeccin: Aumento del riesgo de ser invadido por organismos patgenos.

Riesgo de disfuncin neurovascular perifrica Riesgo de disfuncin neurovascular perifrica Riesgo de disfuncin neurovascular perifrica Riesgo de disfuncin neurovascular perifrica: Riesgo de sufrir una alteracin en la circulacin,
sensibilidad o movilidad de una extremidad.

Riesgo de deterioro de la integridad cutnea Riesgo de deterioro de la integridad cutnea Riesgo de deterioro de la integridad cutnea Riesgo de deterioro de la integridad cutnea: Riesgo de alteracin cutnea adversa.

Traumatismo: Traumatismo: Traumatismo: Traumatismo: Cualquier agresin que sufre el organismo a consecuencia de la accin de agentes
fsicos o mecnicos.

TCE: TCE: TCE: TCE: Traumatismo craneoenceflico

Ulcera por Presin Ulcera por Presin Ulcera por Presin Ulcera por Presin: Es una lesin de origen isqumico localizada en la piel y tejidos subyacentes
con prdida cutnea, que se produce por presin prolongada o friccin entre dos planos duros.


41

7. Bibliografa 7. Bibliografa 7. Bibliografa 7. Bibliografa. .. .

1. Alted E., Bermejo S, Chico F M. Actualizaciones en el manejo del traumatismo
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Cerebral en Pacientes con Lesiones Cerebrales. Universidad de Antoquia, Medelln, 2005


43

8 88 8. Agradecimientos . Agradecimientos . Agradecimientos . Agradecimientos. .. .

Se agradece a las autoridades de Instituto Mexicano del Seguro Social las gestiones realizadas para
que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la presente gua asistiera a los
eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por el
Instituto Mexicano del Seguro Social y el apoyo, en general, al trabajo de los expertos.

Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS

Srita. Luz Mara Manzanares Cruz
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de
UMAE

Sr. Carlos Hernndez Bautista
Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de
UMAE

Lic. Enf. Juana Leticia Rodrguez Martnez
Directora de Enfermera de la UMAE Hospital de
Traumatologa Dr. Victorio de la Fuente Narvaez.

Lic. Enf. Margarita Huerta Mireles

Directora de Enfermera de la UMAE Hospital
Traumatologa y Ortopedia Lomas Verdes .

Lic. Enf. Ricardo Rodrguez Hernndez
Director de Enfermera de la UMAE Hospital
Traumatologa y Ortopedia No. 21 CMN Noreste,
Nuevo Len.


44

9. Comit acadmico. 9. Comit acadmico. 9. Comit acadmico. 9. Comit acadmico.

Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de
Unidades Mdic Unidades Mdic Unidades Mdic Unidades Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE as de Alta Especialidad / CUMAE as de Alta Especialidad / CUMAE as de Alta Especialidad / CUMAE

Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de la Divisin de Excelencia Clnica
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de
Prctica Clnica
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos
Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dra. Judith Gutirrez Aguilar Jefe de rea Mdica
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Mara Antonia Basavilvazo
Rodrguez
Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Juan Humberto Medina Chvez Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Gloria Concepcin Huerta Garca Coordinadora de Programas Mdicos
Lic. Ana Belem Lpez Morales Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Coordinador de Programas
Lic. Abraham Ruiz Lpez Analista Coordinador
Lic. Ismael Lozada Camacho Analista Coordinador

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Intervenciones de Enfermera en la atencin del paciente adulto con Traumatismo Craneoenceflico

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