ANA PAULA FREITAS GULJOR

Os Centros de Ateno Psicossocial: um Estudo sobre a Transformao do Modelo Assistencial em Sade Mental

Dissertao apresentada Escola Nacional de Sade Pblica da Fundao Oswaldo Cruz , como parte dos requisitos para a obteno do ttulo de Mestre em Sade Pblica

rea de concentrao: Planejamento e Gesto de Sistemas e Servios de Sade

Orientador: Prof. Dr. Paulo Duarte Amarante

Rio de Janeiro

2003

Fundao Oswaldo Cruz/FIOCRUZ Escola Nacional de Sade Pblica

OS CENTROS DE ATENO PSICOSSOCIAL: UM ESTUDO SOBRE A TRANSFORMAO DO MODELO ASSISTENCIAL EM SADE MENTAL

Ana Paula Freitas Guljor

BANCA EXAMINADORA ______________________________________________________ (nome e assinatura)

(nome e assinatura)

(nome e assinatura)

Dissertao defendida e aprovada em: _____/_____/_____

Francisca, Nair, Henrique e Paulo (in

memoriam), meus pais, sem os quais nada teria sido possvel.

Isabella, o amor da vida...

AGRADECIMENTOS

Escola Nacional de Sade Pblica da Fundao Oswaldo Cruz, por possibilitar a realizao deste trabalho. equipe do CAPS Rubens Correa, pelos momentos de reflexo e discusso no perodo que por l passei. equipe do CAPS Simo Bacamarte e seus usurios, com os quais tanto aprendi. Ao pessoal do Clube da esquina e do CAD do IPUB, que, entre discusses interminveis e passeios aos sbados, permitiram vislumbrar uma nova forma de andar a psiquiatria. equipe do Programa de Sade Mental de Paracambi, com quem divido tristezas e alegrias para alm dos ideais. Ao grupo do Seminrio de Sade Mental do LAPS/Fiocruz, pelas contribuies no pensar o modelo assistencial em Sade Mental nas prazerosas tardes de discusso. equipe e aos usurios do De volta Cidadania, com os quais pude perceber que possvel. Ao Prof. Dr. Joo Ferreira da Silva Filho, pelo incentivo para iniciar este percurso. Ao amigo e sempre supervisor Ricardo Vaz, pela fora e exemplo da leveza de construir um projeto em Sade Mental. Aos amigos do que foi a Casa da Glria e nossas discusses sobre a mudana de paradigma. A Cludia Mara, pela ajuda na organizao desta dissertao. A ndrea, pelo ouvido amigo e intervenes precisas nos momentos difceis deste percurso. amiga querida Cristina Vidal, pelo incentivo e por acreditar... Ao amigo Hugo Fagundes, pela tolerncia com uma assessora imersa em sua dissertao. A Francisca, minha me, pelo tempo dedicado a cuidar de tudo para que esta dissertao acontecesse. Deise Martins, pela ajuda com aqueles "probleminhas" insolveis de ltima hora e pelo carinho dos momentos de angstia. Ao Paulo Amarante, mais que um orientador, um mestre... pelo carinho, pacincia e por sempre acreditar que seria possvel. Ao Jos Paulo, marido e companheiro, pelo ombro amigo, por estar ao lado.

(...) no mais solitrio deserto ocorre a segunda transmutao: em leo se torna aqui o esprito, liberdade quer ele conquistar e ser senhor de seu prprio deserto. (...) Tu-deves se chama o grande drago. Mas o esprito do leo diz eu quero. Tu-deves est em seu caminho, cintilante de ouro, um animal de escamas, e em cada escama resplandece em dourado:"Tu-deves!" Valores milenares resplandecem nessas escamas e assim fala o mais poderoso de todos os drages: "todo o valor das coisas resplandecem em mim. Todo o valor j foi criado, e todo valor criado sou eu. Em verdade, no deve haver mais nenhum 'Eu quero! Assim fala o drago. Meus irmos, para que preciso o leo no esprito? Em que no basta o animal de carga, que renuncia e respeitoso? Criar novos valores disso nem mesmo o leo ainda capaz: mas criar liberdade para nova criao disso capaz a potncia do leo. Criar liberdade e um sagrado No, mesmo diante do dever: para isso, meus irmos, preciso o leo (...). Nietzsche, F., Das trs transmutaes.

Sumrio

Abstract Resumo 1. Introduo 2. Percurso metodolgico 3. O campo da ateno psicossocial a trajetria da construo de um novo paradigma em sade mental 3.1. A loucura na histria 3.2. Os movimentos de "reforma" 3.3. A construo do paradigma psicossocial 4. Os Novos Servios de Ateno Psicossocial 4.1. O Centro de Ateno Psicossocial (CAPS) Luiz Cerqueira, em So Paulo 4.2. Os Ncleos de Ateno Psicossocial (NAPS) no municpio de Santos 5. Do ideal da teoria ao inesperado da prtica - o universo terico-clnico dos servios 5.1. CAPS Luiz Cerqueira Principais caractersticas 5.1.1. Clientela 5.1.2. Pressupostos do modelo assistencial 5.1.3. Espao arquitetnico 5.1.4. Cotidiano da ateno 5.1.5. Equipe 5.1.6. Clnica 5.2. Os NAPS de Santos principais caractersticas 5.2.1. Clientela 5.2.2. Pressupostos do modelo assistencial 5.2.3. Espao arquitetnico 5.2.4. Cotidiano da ateno 5.2.5. Equipe 5.2.6. Clnica 6. Configuraes de um novo modelo? Sntese das principais contribuies na construo do Paradigma Psicossocial 6.1. A gesto do sistema 6.2. Pressupostos do projeto assistencial 6.3. Espao arquitetnico 6.4. Cotidiano da ateno 6.5. Equipe 6.6. Clnica 7. Consideraes finais Referncias bibliogrficas Anexos

7 8 9 18 24 24 32 41 46 48 54 66 66 67 69 74 76 83 86 92 92 94 100 101 111 115 124 124 128 137 139 146 149 159 168 174

ABSTRACT
This study aims at mapping out the changes in the Assistencial Model in Mental Health, privileging the analysis of the process of building up a new paradigm. Out of a brief historical review, two pioneer propositions of change in Mental Health assistance in Brazil - The Psicosocial Attention Center, "Centro de Ateno Psicossocial" (CAPS )Luiz Cerqueira in So Paulo and the Nucleuses of Psicosocial Attention, "Ncleos de Ateno Psicossocial" (NAPS) in Santos - stand out.Both of them have become reference landmarks for the construction of a new Assistencial Model. Inaugurated in the late 80's, as of l992 they've had their denominations and performance dynamics used to characterize the national oficial provisions for Mental Health Assistance in the Regulations of the Ministry of Health. The written product of the Coordinators and professionals and/or programs along with their projects of constitution support the discussion of the constitutive notions and concepts of the first services based on the current Psicosocial Attention Paradigm in Brazil. By means of content analysis through thematic analysis, five categories have been selected, from which the author seeks, in the prospect of the Psychiatric Reform engage into a discussion about how these experiences have effectively contributed to a disruption from the traditional assistancial model, hegemonic until then. Thus, the surmises of the assistencial model, the architectural scenario for the studied services, the configuration of the teams, the peculiarity of the daily operations in these settings, the profile of the target clientele and the bases for the clinical intervention are discussed. Accordingly, the construction of a distinct intervention, differentiated from the traditional assistencial model has emerged, while having, nevertheless, its own characteristics in each service. We conclude that, in these two processes, the construction of the Psicosocial Attention Paradigm has been influenced not only by the management line of the local system and its political conjuncture, but also by the theoretical reference adopted, determining, this way, peculiar courses to each, as far as the possible disruptions from the hegemonic model are regarded. Keywords: attention in mental health;: psicosocial attention; assistencial model in mental health; psicosocial attention centers.

RESUMO
A perspectiva deste trabalho foi mapear as transformaes do modelo assistencial em Sade Mental, privilegiando a anlise do processo de construo de um novo paradigma. A partir de um breve resgate histrico, destacamos duas propostas de transformao da assistncia em Sade Mental pioneiras no Brasil O Centro de Ateno Psicossocial (CAPS) Luiz Cerqueira, em So Paulo, e os Ncleos de Ateno Psicossocial (NAPS), de Santos. Ambos experincias que se configuraram enquanto marco referencial na construo de um novo Modelo Assistencial. Inaugurados em fins da dcada de 80, tiveram suas denominaes e dinmica de funcionamento usadas para a caracterizao oficial nacional dos dispositivos de assistncia em Sade Mental em Portarias do Ministrio da Sade, a partir de 1992. A produo escrita dos coordenadores e profissionais dos servios e/ou programas, paralelamente a seus projetos de constituio, subsidiam as discusses sobre as noes e conceitos constitutivos dos primeiros servios pautados no Paradigma da Ateno Psicossocial em funcionamento no Brasil. Utilizando a anlise de contedo na modalidade de anlise temtica, foram destacadas cinco categorias, a partir das quais o autor busca, na perspectiva da Reforma Psiquitrica, travar uma discusso sobre a forma como essas experincias efetivamente contriburam para uma ruptura com o modelo assistencial tradicional at ento hegemnico. Sendo assim, so discutidos os pressupostos do modelo assistencial, o espao arquitetnico dos servios estudados, a configurao das equipes, a especificidade do funcionamento cotidiano desses locais, o perfil da clientela-alvo e as bases da interveno clnica. Como resultado observou-se a construo de uma interveno diferenciada do modelo assistencial tradicional que, entretanto, possui caractersticas prprias em cada servio. Conclumos que, nos dois processos, a construo do Paradigma da Ateno Psicossocial sofreu influncias desde a forma de gesto do sistema local e sua conjuntura poltica at o referencial terico adotado, determinando percursos peculiares a cada um, no que diz respeito s rupturas possveis com o modelo hegemnico. Palavras-chave: ateno em sade mental; ateno psicossocial; modelo assistencial em sade mental; centros de ateno psicossocial.

1. INTRODUO

Desde os preceitos pinelianos do sculo XVIII com o tratamento moral at os dias de hoje, a Psiquiatria ampliou o leque do que pode ser considerado teraputico cientificamente. Ou melhor, por mais de duzentos anos, as intervenes no campo da Sade Mental abarcaram disputas entre saberes e prticas que delinearam um percurso de "reformas" na assistncia psiquitrica. na representao do louco, do que a loucura para a sociedade em dado momento histrico, que podemos perceber como uma concepo X ou Y prevalecer sobre as outras, determinando um modelo de interveno sobre a questo. No entanto, as mudanas ocorrem gradualmente, o que permite a coexistncia de dispositivos que se orientam por concepes no-conciliveis e causariam surpresa ao olhar mais atento. importante ressaltar que as transformaes sero sempre processuais. Nas ltimas dcadas, vem sendo delineada, no Brasil, uma transformao do modelo assistencial em Sade Mental, a partir da implantao dos novos dispositivos de ateno psicossocial apesar de ainda se configurarem como "alternativos"1 ao modelo tradicional. Optamos por denominar de tradicionais os modelos de ateno estruturados predominantemente na internao psiquitrica e nas consultas ambulatoriais. A finalidade dessa classificao no restringir o conceito ao modelo clssico descrito por Castel (1991, p. 12). Entendemos por tradicional todos os modelos centrados na perspectiva mdica racionalista; uma prtica clnica que objetiva unicamente a remisso dos sintomas, no considerando o paciente um sujeito que possui necessidades, desejos e com singularidades em seu sofrimento psquico, aqui compreendido como o desmoronamento de sua estrutura psquica vivenciada pelo psictico. Na perspectiva desses novos dispositivos, destacamos o que compreendemos enquanto novo, j que no os concebemos como estruturas sem parmetros na histria da psiquiatria. Acreditamos que estes no inauguram uma viso de mundo revolucionria e, desta forma, recebem a influncia de diversos movimentos de reforma da assistncia

Apesar de atualmente o Ministrio da Sade adotar como orientao oficial do modelo assistencial em Sade Mental os novos dispositivos, estes ainda so numericamente reduzidos, no que diz respeito cobertura populacional, se compararmos cobertura dos programas de Sade Mental, cuja interveno se d exclusivamente atravs do atendimento ambulatorial e/ou internao psiquitrica.

10 psiquitrica, sobretudo a partir da dcada de 60. Por outro lado, esses servios produzem uma radical mudana de paradigma na assistncia em Sade Mental no pas, no se configurando em uma simples adaptao realidade brasileira dos modelos propostos por aqueles movimentos. A problematizao da questo dos direitos e deveres, a responsabilizao do usurio sobre seu tratamento e tambm a conquista da cidadania atravs da militncia, do trabalho e do movimento da luta antimanicomial2, explicitam uma maior complexidade das demandas assistenciais que o novo modelo se prope a abarcar3. Discutimos a mudana no modelo assistencial partindo do conceito de Teixeira (2000, p. 261) onde este definido como: (...) combinaes de saberes (conhecimentos) e tcnicas (mtodos e instrumentos) utilizados para resolver problemas e atender necessidades de sade individuais e coletivas. Desta forma, o modo de interveno dos servios sobre a demanda de uma dada populao em um determinado local no se restringe organizao ou ao gerenciamento destes; perpassa a realizao de prticas, regulamentos, relaes, enfim, do modus operandi desses dispositivos. Segundo Portocarrero (1990, p. 11), citando Foucault: Um dispositivo demarca um conjunto heterogneo que engloba discursos, instituies, organizaes arquitetnicas, decises regulamentares, leis, medidas administrativas, enunciados cientficos, proposies filosficas, morais, filantrpicas. A rede que se pode estabelecer entre estes diversos elementos configuraria o dispositivo. Sendo assim, partimos do pressuposto que o modelo tradicional de assistncia em Sade Mental tem, nas ltimas dcadas, atravessado um perodo de marcantes transformaes. Diversos programas de Sade Mental vm operando um deslocamento do usurio da perspectiva reducionista do "paciente" para a perspectiva de conquista da cidadania e, desta forma, a demanda da clientela passa a ser compreendida como alm de sinais e sintomas psicopatolgicos. A resoluo da agressividade e o desaparecimento das

Sugerimos a leitura sobre a construo do Movimento da luta Antimanicomial em Amarante (1995); Yasui, (1999). 3 Uma leitura mais aprofundada pode ser feita em Costa Rosa (2000).

11 alucinaes e delrios so parte de uma abordagem teraputica que compreende tambm o resgate de direitos bsicos como ter nome, documentos, residncia, emprego, amigos. Essa noo implica uma interveno mais abrangente dos dispositivos de Sade Mental, ou seja, transpe a instituio em direo insero na comunidade. Ampliam-se os limites do servio, no sentido positivado4, na medida em que este o organizador de uma rede de assistncia cujo fim no se resume prpria unidade. Desta forma, utilizam instrumentos na ateno ao paciente que no se limitam ao espao arquitetnico da instituio. O afastamento do espao asilar, a localizao das unidades no interior das comunidades e a reciprocidade com suas estruturas de servios e inter-relaes sociais, enfim, a insero territorial, demarcam um campo. No trabalho tcnico, as equipes multidisciplinares, ao executarem diversas modalidades de atendimento, como oficinas teraputicas, atendimentos individuais, lazer assistido e cooperativas de trabalho, apontam para uma concepo mais abrangente da compreenso do tratamento psiquitrico. A relao verticalizada, hierrquica, da perspectiva mdica, questionada no que diz respeito ao seu aspecto excludente e normatizador. Conforme destaca Vasconcelos (1997, p. 21): O paradigma (...) centrado no problema-soluo, doena-cura desconstrudo no sentido de uma reinveno da sade, da existncia sofrimento dos pacientes buscando a produo de vida. Uma interveno multifacetada, inclusiva, apontando para a interdisciplinaridade5 como rotina; tem sido o caminho descrito como o ideal. Os Centros de Ateno Psicossocial surgem nesse contexto. Seus objetivos se contrapem ao modelo assistencial at ento hegemnico, propondo-se a transformaes efetivas, tanto no que se refere organizao de servios, quanto na clnica desenvolvida em Sade Mental. Na entrada do novo milnio, j possvel se afirmar que a criao de novos dispositivos uma realidade concreta.

Esta ampliao visa a que a interveno dos novos dispositivos seja embasada nas necessidades do sujeito e, este, inserido em seu territrio. A ao em seu processo teraputico, neste contexto, se daria tambm nos espaos sociais que compem seu cotidiano. Da mesma forma, o servio funcionaria como um articulador de uma rede, a qual incluiria diversos outros dispositivos como forma de construo de um suporte externo ao usurio. 5 Adotamos, neste sentido, a discusso feita por Vasconcelos (1997, p.26), em que o mesmo encara a interdisciplinaridade enquanto paradigmtica, pois exige a transformao de saberes j institudos a partir de uma interferncia dialtica de diversos outros campos.

12 Entretanto, as internaes psiquitricas ainda esto entre os maiores gastos do SUS, apesar dos incentivos desospitalizao e das vantagens na remunerao de procedimentos extra-hospitalares. Os ambulatrios se mantm com uma demanda exponencialmente crescente, sendo cronificadores de uma clientela psiquiatrizada (com raras excees). No preciso uma anlise detalhada para presumir que este modelo ainda encontrado em um grande nmero de municpios, inclusive naqueles onde j existem os Centros de Ateno Psicossocial6. Esta realidade nos aponta que, apesar de as condies estarem estabelecidas, ainda h um longo percurso a ser trilhado. Alm da sensibilizao dos gestores, preciso clareza das diretrizes do novo modelo assistencial. Suas intervenes no so o reflexo de uma legislao mas, sim, o fruto de um longo processo de construo e desconstruo de saberes e prticas. A realidade brasileira hoje, apesar das consideraes acima, bastante favorvel ao campo da Sade Mental comprometido com a Ateno Psicossocial. A partir da dcada de 90, podemos observar um incremento na legislao de Sade Mental no que diz respeito regulamentao e ao financiamento dos servios. Em 1991, os CAPS foram inseridos na tabela de procedimentos do SUS, com a Portaria MS/SAS n 189/91. No ano seguinte, a Portaria MS/SAS n 224/92 regulamentou o funcionamento dos NAPS/CAPS (Ncleos e Centros de Ateno Psicossocial). Na entrada do sculo XXI, as Portarias n 189/02 (anexo I) e n 336/02 (anexo II) trouxeram a possibilidade da reorientao do modelo com a regulamentao desse dispositivo como o organizador do sistema e seu regulador. Alm disso, definem o seu financiamento com remuneraes muito mais altas que as demais consultas de especialidades. Sendo assim, atualmente, os novos dispositivos possuem uma padronizao de funcionamento e da estrutura de recursos humanos e materiais, os quais so pr-requisitos para o credenciamento no Ministrio da Sade, ou seja, determinantes para o repasse das verbas. No entanto, a transformao de um modelo de assistncia, conforme assinalado acima, ocorre de forma processual atravs de mudanas no apenas nas estruturas fsicas dos servios. O contexto de cada localidade, a histria da assistncia ou des-assistncia

Em vrios municpios, o Programa de Sade Mental ainda no logrou implantar uma nica orientao de modelo. Os Centros de Ateno Psicossocial, apesar de funcionarem na lgica da Ateno Psicossocial, convivem com um sistema paralelo de emisso de AIHs e com ambulatrios onde a nica interveno a prescrio de psicotrpicos. Sendo assim, no se constituem numa rede assistencial e, como conseqncia, no possvel uma cobertura universal.

13 em Sade Mental com seus modelos e teorias, a realidade socioeconmica e poltica so determinantes nas prticas encontradas. Neste sentido, a partir da compreenso de que os "novos" servios so produtos de um percurso da Reforma Psiquitrica7, esta dissertao busca analisar as bases constitutivas e o processo de transformao do Modelo Assistencial em Sade Mental no Brasil. Como forma de apreender as principais mudanas propostas, optamos por analisar duas experincias pioneiras no campo da Sade Mental, as quais so referncia na construo do Paradigma da Ateno Psicossocial o Centro de Ateno Psicossocial Luiz Cerqueira, em So Paulo, e os Ncleos de Ateno Psicossocial, em Santos. Delimitamos o perodo principal do estudo ao incio da implantao destes servios no Brasil, por consider-lo o momento crucial na elaborao do novo paradigma, o qual se constitui nas bases da contraposio ao modelo tradicional. Acreditamos que estas experincias constituram um marco para a estruturao dos novos servios. O Centro de Ateno Psicossocial Luiz Cerqueira (CAPS) foi o primeiro inaugurado no Brasil, em 1987, com as caractersticas de um servio de ateno em Sade Mental. O atendimento era em regime dirio, em horrio integral (das 8 s 17h) e no se encontrava inserido em uma unidade de sade tradicional ou em instalaes anexas a um hospital psiquitrico. Por sua vez, os Ncleos de Ateno Psicossocial em Santos (NAPS), inaugurados em1989, foram as primeiras unidades com as caractersticas acima cujo funcionamento se dava 24 horas por dia, e tambm nos feriados e finais de semana. Ambos se propunham construo de uma assistncia centrada nas necessidades do sujeito e a romper com o paradigma manicomial8. Uma importante distino que influenciou na escolha dessas experincias para o estudo foi o fato de que, apesar de se pautarem em um mesmo objetivo geral, possuam especificidades, principalmente no que diz respeito ao seu papel na rede de sade local. Esse aspecto se apresentava como uma discusso frutfera a ser abordada, j que a construo de uma rede assistencial , na viso da autora, determinante para a consolidao deste modelo. Sendo assim, considerando-se a premissa de que uma das experincias se constitua em projeto piloto empreendido numa nica unidade de sade; e que a outra se

7 8

Para mais detalhes sobre este movimento, consultar Yasui (1999) e Amarante (1995). Consideramos este como sendo pautado no racionalismo refletido na lgica problema-soluo. Neste o objeto da psiquiatria a doena mental e o local de interveno o hospital psiquitrico. permeado por relaes verticalizadas marcadas pela "autoridade" do poder mdico.

14 apresentava como um programa composto por vrios dispositivos, o impacto na transformao do modelo assistencial local era um ponto a ressaltar. Entretanto, embora a situao pudesse ser apresentada como fator preditivo da menor abrangncia de uma das experincias, no que se refere a suas contribuies ao Paradigma da Ateno Psicossocial, em relao transformao do modelo, esta se configurou como uma das principais fontes de subsdios para a reorientao do modelo assistencial de diversos programas de Sade Mental no pas principalmente se considerarmos a Regio Sudeste9. Na implantao de muitos servios, o CAPS de So Paulo e os NAPS de Santos foram campo de estgio para as novas equipes e seus coordenadores de programa. Por fim, cabe destacar que esses servios se estabeleceram tambm como referncia para a elaborao da legislao. Sua denominao Centro de Ateno Psicossocial e Ncleo de Ateno Psicossocial foi adotada pelo Ministrio da Sade como a oficial deste modelo assistencial, atravs da Portaria n 224/92, que regulamenta o procedimento (CAPS / NAPS). Em fevereiro de 2002, com a publicao da Portaria n 336, alterou-se a denominao, que passou a ser apenas CAPS para as modalidades diurnas (I e II) e integral (III). Na perspectiva do objetivo proposto com este estudo, acreditamos que para se analisar uma suposta transformao, preciso ter clareza dos objetivos a serem alcanados. As influncias dessas experincias, conforme exposto, se refletem nos projetos tericos e nas prticas clnicas e organizacionais dos novos servios. Sendo assim, a sistematizao do processo de construo dos projetos estudados, bem como a apreenso de suas bases tericas e prticas, so de grande relevncia, principalmente no que se refere instrumentalizao das novas equipes e coordenadores, no sentido de um balizamento das principais intervenes. Este o desafio deste trabalho. No captulo 2 descrevemos a metodologia utilizada neste estudo, caracterizamos o objeto da pesquisa, justificamos a escolha do campo e tambm descrevemos o processo de construo da anlise. Para melhor compreenso do processo de transformao do modelo assistencial em Sade Mental, abordamos, no captulo 3, a trajetria das representaes do louco para a

Esta regio onde se concentra, atualmente, o maior nmero de Centros de Ateno Psicossocial, como ser discutido mais adiante.

15 sociedade no decorrer da histria, estabelecendo um paralelo entre essas concepes e o modelo assistencial preconizado. Neste percurso, realizamos uma descrio, a partir de Foucault (1999), das mltiplas vises da loucura e sua influncia nas formas de a sociedade, em cada momento histrico, lidar com a questo. Desta forma, buscamos explicitar resumidamente a construo da trajetria de excluso do louco at sua insero no campo mdico e conseqente reduo da loucura doena mental. As internaes adquirem um perfil mdico-teraputico e podemos considerar o asilamento o primeiro modelo assistencial constitudo na Psiquiatria. Descrevemos os contextos poltico-sociais e os determinantes econmicos. No segundo item do captulo, apontamos os principais movimentos que surgiram como questionamento ao modelo hegemnico. Destacamos as principais caractersticas do processo e seu reflexo, no que dizia respeito a uma efetiva mudana de referenciais. So pontuadas as bases da clnica desenvolvida em cada movimento de reforma e a transposio para o mbito das polticas de assistncia em Sade Mental observadas nos Estados onde aqueles se estabeleceram. A ltima seo do captulo 3 busca estabelecer as bases de um modelo pautado no Paradigma da Ateno Psicossocial. Utilizamos, como forma de organizao, os pontos destacados por Costa Rosa (2000) como fundamentais na discusso desse paradigma. Sendo assim, abordamos a mudana do objeto de interveno, que deslocado da doena mental para o sujeito em sofrimento e sua histria de vida em relao com o corpo social. Alm disso, as relaes institucionais democratizadas e o papel de agente ativo no tratamento que o usurio assume neste modelo so fatores considerados constitutivos do processo de transformao. Outro fator apontado a organizao dos servios e o leque de aes que este prope, como o enfoque das atividades grupais, voltadas reproduo social do sujeito. As intervenes no se restringem ao espao institucional, sendo a comunidade um local privilegiado no cuidado com o indivduo. As noes de responsabilizao pela demanda, insero territorial, busca ativa da clientela, entre outros, so pressupostos discutidos como integrantes do arsenal dessa mudana de paradigma. Por fim, caracterizamos neste novo paradigma o papel de mediao desenvolvido pela instituio no que se refere s trocas sociais do indivduo e sua interveno determinante no contexto da sociedade. Desta forma, o campo da Ateno Psicossocial

16 percebido como um campo ainda em construo, pois a interveno a ser implementada possui um referencial terico, uma direo apontada, mas as aes no so (e no desejado que sejam) padronizadas e os objetivos em relao clientela variam caso a caso. Os saberes e as prticas se constituem a partir da experincia desenvolvida no cotidiano do processo de trabalho das equipes e estas so o mote impulsionador das experincias em curso. O captulo 4 inicia a anlise das experincias do Centro de Ateno Psicossocial de So Paulo e dos Ncleos de Ateno Psicossocial em Santos. Discute o processo poltico que envolvia o momento da elaborao dos projetos e tambm seus projetos de implantao. Apontamos que cada uma das experincias era subordinada a um diferente nvel de gesto, ou seja, o CAPS era um rgo da Secretaria de Estado de Sade de So Paulo e os NAPS da gesto municipal de Santos. Desta forma, a articulao destes enquanto uma rede possua especificidades que se refletiam na possibilidade de uma assistncia integral, na cobertura e acessibilidade aos servios, entre outras questes. Alm disso, o contexto da implantao, no que se refere ao momento da organizao de servios de Sade Mental em cada local, apresentava quadros peculiares. Como exemplo, em uma das experincias, o contexto era de uma poltica de baixa prioridade da rea, com a estruturao do projeto sendo fruto de uma mobilizao dos profissionais, e outro no qual o poder pblico municipal, a partir da interveno numa instituio psiquitrica privada, com vistas a seu fechamento, desencadeou a construo de uma rede de dispositivos voltada para a reorientao do modelo. Outra caracterstica encontrada foi a diferenciao entre os projetos escritos no que diz respeito a sua traduo nas prticas implementadas. Tal distino foi relacionada ao fato de um ter sido elaborado para a tramitao interna nos rgos administrativos antes de iniciar seu funcionamento e, o outro, aps um ano de funcionamento do servio, num tom de manifesto afirmativo da consolidao de uma experincia. Por fim, discutimos os projetos em suas caractersticas, como a clientela-alvo, dinmica de funcionamento, rea de abrangncia e projeto teraputico. No captulo 5, partindo do pressuposto de que a construo do novo modelo se apresenta de forma processual, apenas uma anlise estanque dos projetos de implantao no refletiria a complexidade dessas experincias. Sendo assim, o captulo discute, a partir da produo escrita dos atores envolvidos na elaborao e implementao dessas experincias, os conceitos, as noes que embasavam a transformao do modelo proposto.

17 Analisa ainda as prticas desenvolvidas, com o objetivo de compreender sua lgica, advinda dos conceitos utilizados. Organizamos os temas por categorias, conforme descrito na metodologia. O objetivo foi agrupar os principais temas com vistas a uma sistematizao que permitisse uma exposio mais didtica. Por fim, no sexto captulo, buscamos realizar uma sntese das principais contribuies conceituais e prticas dessas experincias na transformao do modelo assistencial em Sade Mental e como estas se configuram hoje em sinalizadores dos caminhos a serem percorridos pelos servios e programas no processo de ruptura com o paradigma manicomial. Nas consideraes finais, abordamos a importncia do aprofundamento das bases conceituais do Paradigma da Ateno Psicossocial, em seu matiz de apropriao pelas equipes e transposio para intervenes no cotidiano. luz da legislao em Sade Mental recente, apontamos para o risco de se produzir servios que sejam reprodues burocrticas das regulamentaes, perdendo de vista o referencial transformador que o processo de construo desse paradigma abarca.

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2. PERCURSO METODOLGICO

O objeto de pesquisa desta dissertao a transformao do modelo assistencial em Sade Mental. Desta forma, seu objetivo circunscrever as principais caractersticas de um processo em construo, que aqui definimos como sendo o Paradigma da Ateno Psicossocial, em contraposio ao modelo tradicional dos hospitais e ambulatrios psiquitricos. No contexto brasileiro, as polticas pblicas apresentam uma dinmica de maior ou menor abrangncia, de acordo com a conjuntura poltica de cada localidade, ou melhor, no h uma perspectiva de aes que possamos considerar definitivas. As mudanas dos grupos polticos que assumem os governos em geral acarretam reformulaes radicais das intervenes, o que pode significar avanos ou retrocessos. Um processo de construo de polticas pblicas de Sade Mental que se proponha efetivamente a operar rupturas com o modelo tradicional constitui amplo desafio. A desconstruo do modelo hegemnico, paralelamente construo de uma nova prxis, apenas efetivada com aes contnuas e de longo prazo, j que implicam um conjunto de intervenes no restritas ao mbito tcnico, mas tambm poltico e cultural. Sendo assim, partimos da avaliao de que muito relevante o olhar sobre experincias que efetivamente podemos denominar como pioneiras na construo de um projeto de transformao do modelo assistencial. Estas, por mais de uma dcada, tm sido referncias para o campo da Sade Mental identificado com o Paradigma da Ateno Psicossocial e, desta forma, suas contribuies se configuram para alm de um "modelo" de funcionamento. Os desafios encontrados, os obstculos transpostos e sobretudo a lgica que norteia suas bases constitutivas permitem a observao do processo de transformao em suas nuanas mais sutis. A escolha do Centro de Ateno Psicossocial Luiz Cerqueira, em So Paulo, e dos Ncleos de Ateno Psicossocial do municpio de Santos como campo de anlise das bases do projeto de transformao da ateno em Sade Mental se insere nas ponderaes acima. Apesar de estarem em contextos distintos, no que diz respeito gesto administrativa e poltica, no podemos deixar de considerar que estas experincias foram implementadas na dcada de 80 num momento de intensa efervescncia das lutas pelos

19 direitos democrticos: a aprovao da Constituio Federal, a 8 Conferncia Nacional de Sade, a primeira eleio presidencial com voto direto, a elaborao do Sistema nico de Sade (SUS). Deste modo, traziam em seu bojo a perspectiva da conquista de uma assistncia pblica de qualidade como um direito do cidado. Alm desse aspecto, a implantao desses servios (que, no caso de Santos, se constitua numa rede de cinco unidades, dentre outros dispositivos) representou para a poltica pblica em Sade Mental um campo de observao de um modus operandi e tambm um referencial para a organizao de outros servios. Isto se refletiu na adoo dos termos NAPS/CAPS como denominao oficial dos procedimentos desses tipos de equipamentos de ateno em sade, em portarias do Ministrio da Sade a partir de 1991 (MS/SAS n189/91), permanecendo at os dias atuais. O CAPS de So Paulo e os NAPS de Santos so, reconhecidamente, no campo da Sade Mental, experincias paradigmticas. Ao estruturarem seus dispositivos de ateno diria, os projetos de implantao deixavam clara a proposta de um novo modelo assistencial. A definio de se constiturem como contraposio aos valores e a cultura do paradigma manicomial era o eixo norteador. Sua importncia, sobretudo, advm do fato de serem as primeiras experincias desse tipo no Brasil. A organizao de servios, a estrutura de funcionamento, a concepo de funcionamento das equipes eram, na poca, uma inovao no pas (Amarante & Torres, 2001). Passamos ento a uma segunda considerao. Ao pensar em desenvolver um processo de reconhecimento das bases constitutivas dos novos servios de Ateno Psicossocial, uma questo se colocava como determinante. Como estruturar a anlise dos dispositivos nos quais um dos pressupostos fundamentais o redesenhar permanente de suas prticas e a incorporao de novas teorias? Talvez no tenhamos encontrado a resposta definitiva, mas optamos pelo raciocnio no qual toda experincia estabelece um percurso no qual seus atores deixam suas marcas e tambm so marcados por elas. A transformao do modelo assistencial em Sade Mental no se constituiu a partir de uma elaborao terica a priori. Partimos do pressuposto de que a estruturao destes ocorreu atravs das experincias no cotidiano dos servios. As experincias de Santos e de So Paulo geraram, principalmente por parte dos atores que participaram da elaborao dos projetos e os vivenciaram por longo tempo, uma extensa bibliografia, na qual podemos encontrar os relatos sobre esses processos.

20 Sobre o CAPS Luiz Cerqueira, foram analisadas as produes de Jairo Idel Goldberg, que, por mais de uma dcada, foi o coordenador do Centro de Ateno Psicossocial Luiz Cerqueira (Goldberg, 1998; 1992; 1989), a dissertao de mestrado e um artigo de Slvio Yasui, psiclogo que integrou a equipe dessa unidade desde sua fundao (Yasui, 1999; 1989) e as produes de Ana Maria Fernandes Pitta sobre a unidade, na qual ocupou a funo de supervisora por vrios anos (Pitta, 1996; 1994). Em relao ao programa de Santos, foram utilizadas as produes de Maria Fernanda Niccio, que foi a coordenadora do primeiro NAPS e participava da coordenao de Sade Mental do municpio (Niccio, 1996; 1994; 1989), a dissertao de Sandra Chioro, psiquiatra da unidade que participou do processo de implantao do programa desde a interveno na Casa de Sade Anchieta (Chioro, 1998), produes de Roberto Tykanori Kinoshita, coordenador do Programa de Sade Mental de Santos no perodo de 1989 a 1996 (Kinoshita,1996) e a dissertao de Mirna Yamazato Koda, pela relevncia da discusso sobre a articulao das prticas do programa de Sade Mental de Santos a partir da anlise das prticas discursivas das equipes dos NAPS (Koda, 2002). Grande parte do material foi produzida durante a primeira dcada de funcionamento das unidades, o que nos apresenta uma viso panormica das principais caractersticas e seu delineamento processual. O objetivo era, a partir do olhar dos atores envolvidos no processo, apreender os conceitos, as noes e as prticas utilizadas nessas experincias, buscando perceber tambm a forma como foram construdos. Para defini-los, utilizamos a distino entre conceitos e noo de Minayo (1999, p. 92): Os conceitos so as unidades de significao que definem a forma e o contedo de uma teoria. (...) operaes mentais que refletem certo ponto de vista a respeito da realidade, pois focalizam determinados aspectos dos fenmenos, hierarquizando-os. A mesma autora, referindo-se noo, destaca: Por noo entendemos aqueles elementos de uma teoria que ainda no apresentam clareza suficiente e so usados como imagens na explicao do real. Eles expressam tambm o caminho do pensamento. Ou seja, expressam a

21 relao intrnseca entre a experincia e o conhecimento (Minayo, 1999, p. 93). Desta forma, acreditamos ser possvel compreender os caminhos tericos, desenvolvidos pelas equipes, que determinaram as prticas implementadas no cotidiano da construo dos projetos. Estas prticas tambm foram descritas e consistem nas aes implementadas nos servios estudados, tanto no que dizia respeito s modalidades de atendimento quanto s intervenes ligadas aos processos de discusso coletivos e insero no mbito territorial. Para a anlise dos textos, utilizamos a anlise de contedos na sua modalidade de anlise temtica. Segundo Minayo (1999, p. 209), esse tipo de anlise consiste: (...) em descobrir os ncleos de sentido que compem uma comunicao cuja presena ou freqncia signifiquem alguma coisa para o objetivo analtico visado. (...) qualitativamente a presena de determinados temas denota os valores de referncia e os modelos de comportamento presentes no discurso. A metodologia de anlise obedece a uma diviso por categorias as quais consideramos relevantes no processo de compreenso da lgica que orientava as instituies. A escolha das categorias foi realizada aps a leitura do material e sua organizao por temas. Estes foram definidos a partir de duas consideraes: a) a relevncia da discusso na construo do modelo assistencial; b) a freqncia com as quais eram descritos nos textos. Inicialmente (captulo 4), analisamos os projetos de implantao dos dois servios em captulo especfico juntamente com a discusso do contexto poltico-institucional que permeou a fase de implantao e a imediatamente anterior a esta. Os projetos apresentam caractersticas particulares, tendo sido elaborados com objetivos distintos, seja tramitao administrativa ou afirmao de um novo paradigma. Desta forma, para melhor mapeamento da configurao dos servios, foi necessrio buscar outras produes bibliogrficas que traduzissem com maior riqueza o processo. No captulo seguinte (5), foi realizada diviso por categorias empricas dos temas a serem discutidos. A saber: clientela, pressupostos do modelo assistencial, espao arquitetnico, cotidiano da ateno, equipe e clnica.

22 Esta categorizao obedeceu aos critrios j descritos acima. Sendo assim, foram analisadas as seguintes categorias: 1clientela buscou demarcar o perfil da populao-alvo a ser assistida. Neste item discutem-se os tipos de transtornos mentais de eleio para este tipo de tratamento; as noes referentes ao atendimento na crise etc.; 2pressupostos do modelo assistencial abrangem as principais noes e conceitos que embasam a proposta assistencial destes dispositivos. Visa ao mapeamento dos alicerces do novo paradigma, permitindo a anlise de uma possvel ruptura com o modelo hegemnico; 3espao arquitetnico a partir do deslocamento da lgica de excluso do usurio - observada no modelo hegemnico atravs do isolamento em hospitais psiquitricos em locais ermos, do pantipo, da impessoalidade dos espaos de permanncia nesta categoria buscou-se delinear as caractersticas de acolhimento dos novos servios e os recursos concretos e simblicos, no que diz respeito arquitetura, que os instrumentalizavam; 4cotidiano da ateno o funcionamento dos servios descrito e problematizado, buscando-se dialogar com as diferenas em relao ao modelo tradicional, sobretudo em relao aos recursos disponveis, a responsabilidade sobre o usurio, o acesso ao atendimento e as atividades desenvolvidas; 5equipe buscou discutir as noes que embasavam o trabalho das equipes nestes servios e sua forma de operacionalizao; 6clnica destaca os principais conceitos e noes das intervenes clnicas nos servios estudados. Detalha termos utilizados e caracteriza o marco terico adotado por estes. A organizao do processo envolveu a aplicao dessa categorizao em dois momentos. Inicialmente no material produzido sobre o CAPS Luiz Cerqueira e, no segundo momento, no material produzido sobre os NAPS santistas.

23 No captulo 6 encerramos a anlise selecionando as discusses mais relevantes em cada categoria selecionada, aglutinando os pontos de convergncia e as especificidades de cada um dos servios. Como o objetivo desta dissertao discutir as transformaes do modelo assistencial em Sade Mental, tnhamos a percepo inicial de que cada experincia se apresenta como um processo particular, apesar de possuir diretrizes e uma ideologia semelhante. Nesta perspectiva, a apreenso das contribuies de cada uma das experincias na elaborao deste novo modelo no pretendeu uma anlise comparativa entre eles. Como pode ser observada no sexto captulo, a concluso deste percurso analtico foi a apresentao e a discusso do conjunto de estratgias, utilizadas pelas experincias, luz dos subsdios oferecidos para o processo atual de construo do novo modelo assistencial.

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3. O CAMPO DA ATENO PSICOSSOCIAL a trajetria da construo de um novo paradigma em sade mental

Ao discutirmos os novos dispositivos de assistncia em Sade Mental, fundamental a reconstituio do papel social designado ao louco e sua implicao na clnica psiquitrica no decorrer da histria. O percurso da loucura at sua caracterizao enquanto doena possui uma gama de descries e pesquisas10. Entretanto, uma breve sistematizao permite uma noo mais organizada das transformaes do modelo assistencial em Sade Mental e, desta forma, a compreenso da construo processual do que hoje denominamos "Paradigma da Ateno Psicossocial". O questionamento da legitimidade da assistncia centrada no hospital psiquitrico e pautada na perspectiva de isolamento do diferente ganhou grande nfase nos ltimos vinte anos do sculo XX. A partir da II Guerra Mundial, diversos movimentos de "reforma" discutiram as prticas do hospital psiquitrico. Entretanto, nem todos os movimentos questionavam seu papel como lugar de exerccio de excluso social. As reformas propostas abrangiam desde mudanas no interior da instituio, com a transformao das relaes e sua humanizao, at uma reorientao do modelo, que passava a ser prioritariamente extra-hospitalar, mas ainda reprodutor dos saberes e prticas do modelo hegemnico. Desta forma, destacamos a importncia do conhecimento da trajetria das vises da sociedade sobre a loucura, pois foi a partir delas que se estabeleceram as prticas no campo da Sade Mental.

3.1. A loucura na histria Uma contribuio fundamental de reconstruo desta histria dada por Foucault no livro A Histria da Loucura na Idade Clssica. Nele o autor descreve em diversos momentos da Histria o lugar ocupado pelo louco na sociedade. Em cada perodo, vrias noes sobre a loucura eram apresentadas, no entanto, a viso predominante definiria a forma de lidar com o louco. Sendo assim, iniciamos este captulo com apresentando uma

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Para um aprofundamento da discusso: Amarante (1995); Birman (1978); Desviat (1999); Foucault (1994a); Pessotti (1996); Tundis et al. (2000); Portocarrero (2002).

25 pequena releitura de alguns pontos levantados por Foucault, os quais consideramos relevantes para a discusso que nos propusemos a realizar nesta dissertao. Ao apontar para a loucura em sua experincia trgica11, Foucault (1999) descreve o louco como sendo o portador da verdade, das revelaes divinas. Podemos definir que nesse perodo a loucura no era inserida no mbito do patolgico. O louco, sobretudo, era um mensageiro, o portador das mensagens dos deuses, o profeta. Era respeitado e no perseguido. Durante a Idade Mdia, esse poder revelador passou a uma relao com a verdade em sua essncia, caracterizando o louco como interlocutor das foras da natureza. At o sculo XVI, a loucura possua status de existncia nmade cuja representao advm, como destaca Amarante (1995), da Nau dos Loucos e dos Insensatos. Esta pintura de Bosh representava as viagens alm-mar s quais eram submetidos os insanos, na busca de alvio do sofrimento. Para Foucault (1999, p. 27), essa nau, encarada por alguns como rostos furiosos denunciando o final dos tempos, simbolizava a viso trgica da loucura. J apontando para a transio que iria se operar no lugar social ocupado pela loucura, descreve que, para outros, era o reflexo dos defeitos do homem. Na Idade Mdia, os loucos eram colocados, pelo poder local, em grandes barcos para serem levados pelos marinheiros a outros portos. Este fato sinalizava para o estigma de "indesejado" do louco, e como conseqncia, a necessidade de sua excluso. Essas intervenes perpetuavam uma existncia errante. Nesse perodo, apenas os loucos reconhecidos enquanto originrios da provncia onde se encontravam eram poupados. Muitos viajavam voluntariamente a lugares sagrados, com o objetivo de obter a cura de suas tormentas. No havia um conceito de loucura enquanto doena mas, sim, como uma tormenta da alma, do esprito. Apesar desta viso, ainda no patolgica, a soluo encontrada pela sociedade da poca era o afastamento daquele diferente. A representao trgica da loucura se transformou durante o sculo XVII, principalmente a partir da segunda metade, passando a uma conscincia crtica. O que Foucault (1999) define como uma conscincia crtica12 da loucura se traduz pela atribuio ao louco, inicialmente, do lugar da morte e depois o aprisionamento nas casas de

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Segundo Amarante (1995, p. 24), a viso trgica permite que a loucura, inscrita no universo de diferena simblica, adquira um lugar social reconhecido no universo da verdade. 12 Conforme descreve Machado (1988, p. 60), o louco passa a ser algum que toma o erro como verdade, a mentira como realidade, a feira como beleza, a violncia como justia. Loucura presuno, iluso, desregramento, irregularidade da conduta, defeito, falta, fraqueza.

26 internamento. Amarante (1995, p.24) descreve: (...) a viso crtica organiza um lugar de encarceramento, morte e excluso para o louco. O legado asilar da lepra foi imposto aos loucos quase dois sculos aps atravs de seu asilamento nos hospitais. Os hospitais gerais, cujo primeiro foi inaugurado em Paris, em 1656, aparentemente seriam destinados ao acolhimento dos pobres. No havia uma conotao mdica, de teraputica embasada nos parmetros mdico-cientficos. Quanto aos loucos internados, Amarante (1995, p. 24) destaca que a fronteira se estabelece a partir da razo ou norazo sem a adoo de critrios patolgicos. Acrescentamos a descrio de Machado (1988, p.63): (...) na poca clssica, as instituies que recebiam loucos, os critrios de internao, a designao de algum como louco e sua conseqente excluso da sociedade no dependem de uma cincia mdica, mas de uma 'percepo' do indivduo como ser social; (...) a partir de critrios que dizem respeito no medicina, mas transgresso s leis da razo e da moralidade. importante destacar que eram internados os loucos, as prostitutas, desempregados, deficientes, ou melhor, como pontua Niccio (1992), todos aqueles incapacitados de tomar parte do mundo da produo, circulao e acumulao de riquezas. A organizao dos hospitais, como descreve Foucault (1999, p. 51), era de cumplicidade entre o poder real e a burguesia. Entretanto, a Igreja tambm transformou suas instituies, tendo inclusive criado congregaes cujo objetivo era desempenhar funes anlogas aos hospitais gerais. A determinao da internao era realizada atravs das cartas rgias, ordens judiciais, pedidos familiares. Os administradores desses locais possuam cargos vitalcios, com amplos poderes para definir, entre os residentes da cidade, quem deveria ou no ser internado. Durante um sculo e meio, estas instituies e seus administradores desempenharam o papel de "normatizadores da conduta socialmente adequada". Em nome dessas normas foram realizadas seqestraes e arbitrariedades diversas com respaldo oficial. Por toda a Europa so criadas instituies anlogas casas de correio na Inglaterra e Alemanha. Estas possuem a funo ambgua de represso para os pecados da ociosidade e da preguia, ao mesmo tempo cumprindo em momentos de crise o papel de ocultar os miserveis, os desempregados.

27 Nesse perodo surgia uma nova corrente de pensamento, que inaugurava o primado da razo: o Iluminismo. A ordem poltica, econmica e social da poca se transformava e com isso os conceitos passavam a expressar a nova ordem, em que a pobreza no mais valorizada13, mas sim um obstculo a ser transposto. A redeno se daria pelo trabalho que adquiriu um estatuto de virtude. Sendo assim, justificava-se a manuteno da internao de indivduos marginais ao status quo da poca. Cabe ressaltar que nos momentos poltico-econmicos em que no havia crise econmica, as casas de internamento assumiam o papel de fornecer mo-de-obra a baixo custo para produo sobretudo de manufatura. Deste modo se estabelecia um contraponto. Essas instituies, criadas para reprimir aqueles ociosos, acabavam por produzir uma concorrncia desleal entre os preos das indstrias circunvizinhas, gerando mais pobres e desempregados. A estreita relao com as polticas econmicas e seus efeitos na sociedade estava nas bases do surgimento das casas de internamento. Durante os quase dois sculos de sua existncia com este carter, teria seu funcionamento balizado por essas polticas. Esta poltica se manteve oficialmente at fins do sculo XVIII. O louco foi se distanciando do seu lugar de verdade para assumir um papel de morte, ausncia de razo, aquele que no tem pensamento. A loucura foi includa no rol dos internados, passando a ser identificada com a pobreza (reflexo de um castigo divino), com a incapacidade para o trabalho (a salvao pela virtude) e a impossibilidade do conviver no grupo (incapacidade de aceitao do pacto social estabelecido). Foi rotulada como um problema para a sociedade, necessitando ser afastada do mundo repleto de pecados, pois sua estrutura era muito frgil para a eles resistir. Entretanto, a poltica de internamento oficial suscitava divergncias desde o incio do sculo, no que diz respeito questo dos loucos. Estes tinham seu internamento questionado pelo risco que representavam ao contato com outras categorias internadas. Paralelamente, durante o sculo XVIII, mais precisamente alguns anos antes da Revoluo Francesa, surgiu um movimento de cunho mdico, em que era observado uma disputa da responsabilidade sobre a loucura. A nosografia da loucura comeava a ser construda

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A pobreza at ento era encarada como uma designao divina e, sendo assim, uma forma de se alcanar a redeno dos pecados, o caminho do paraso.

28 atravs de um processo de classificao mais apurado sem, no entanto, ser utilizada nas casas de internamento onde havia domnio da percepo asilar14. possvel apontar para um perodo de preparao das reformas ocorridas imediatamente aps a Revoluo Francesa. Como citado anteriormente, o apelo para a separao dos loucos da populao de criminosos, libertinos etc., j era um clamor reconhecido. O movimento emergente de classificao dos insensatos em seus variados quadros contribuiu para suscitar um temor da sociedade quanto ao aumento do nmero de insensatos e, como conseqncia, para a exigncia de uma soluo desta situao. Em meados do sculo XVIII (Foucault, 1999, p. 382), abriram-se casas destinadas exclusivamente aos loucos. A discusso perpassava a possibilidade de uma interveno resolutiva e, sendo assim, esta deveria ser tentada inicialmente (o Hotel Dieu, em Paris, era o local prioritrio). Apenas nos insucessos o louco deveria ser levado para os grandes depsitos destinados aos sem esperana de cura (que foi a funo cumprida principalmente por Bictre at o perodo inicial da Revoluo Francesa). Nos anos que precederam a Revoluo Francesa, desenvolveu-se uma nova noo da pobreza, da assistncia e da doena. A loucura se ergueu como uma entidade isolada, unida em sua essncia ao internamento. A excluso dentro da excluso, se possuiu seu lado negativo, demonstrava um aspecto positivado, pois a mesma pde falar de si, explicitar o seu no-enquadramento s regras impostas, principalmente diferenciando-se da massa amorfa de indigentes criada com a poltica de confinamento por dois sculos (Foucault, 1999, p. 379-415). Devemos ressaltar que tal processo possua determinante econmico. O novo enquadramento dos pobres e a concepo de assistncia referida acima estavam ligados necessidade de mo-de-obra que o perodo industrial demandava. A concepo de que o pobre era a condio de possibilidade da existncia dos ricos foi fundamental neste repensar. Ou seja, a fora de trabalho dos pobres vlidos passava a ser considerada necessria para o progresso do pas. Alm disso, o custo da manuteno do internamento tornou-se um incmodo e, mesmo para os doentes, era menos custosa sua permanncia aos cuidados de particulares (seja famlia ou amigos, com assistncia clnica garantida pelo

Adotamos a caracterizao feita por Foucault (1999), em que o autor define como percepo asilar as classificaes construdas por aqueles que vivem o cotidiano do asilo no sendo necessariamente mdicos. Na verdade, neste perodo no havia sequer anotaes de cunho mdico.

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29 Estado). Essas redefinies tiveram implicaes no s nos dispositivos criados como tambm no modo de a sociedade receber esses indivduos. Por outro lado, os ideais da Revoluo Francesa, de fraternidade, igualdade e liberdade se chocavam com a poltica oficial de excluso at ento imposta. No seria coerente discriminar cidados por sua condio social ou deficincias fsicas. Ao final do sculo XVIII, teve incio uma poltica de reinsero social daqueles que se encontravam nas casas de internamento. Uma poltica de suporte para os deficientes fsicos em seus lares e empregos para os acusados de ociosidade. O enquadramento da loucura em um novo status se deu ao final deste sculo, quando foi decretada a liberao dos internos, exceto dos loucos e criminosos condenados. Os posicionamentos j defendidos por Tuke e Pinel em meados do sculo XVIII encontraram respaldo na poltica oficializada na Frana, aps a Declarao dos Direitos do Homem e dos Cidados e da Constituinte. Na Inglaterra, a reorientao da assistncia direcionava-se, no mesmo perodo, cada vez mais para a iniciativa privada, o que favoreceu as teorias desenvolvidas por Tuke, um Quacker que defendia a criao de instituies especficas para os loucos15. Este, o Retiro, construdo em local buclico onde era possvel a vida sadia, o contato com a natureza e principalmente um resgate da vida simples, conduziria cura da loucura. Para Tuke e seus contemporneos, a loucura no era produto da natureza ou do homem; a sociedade, com sua agitao, as incertezas e emoes levariam a um afastamento da natureza, da essncia do homem, que no outra seno a razo. Desta forma, a vida no campo permitiria um aplainamento da agitao e a reaproximao desta essncia, da natureza do homem. De acordo com sua teoria, na loucura a razo ficaria adormecida, como conseqncia das agitaes da vida urbana. O contato com a vida campestre, ar puro, passeios, jardinagem propiciariam a cura, atravs do retorno daquela razo que permaneceu intacta, mas inacessvel durante o perodo de turbulncia ao qual o homem vinha sendo submetido. Um retorno s origens, a pureza do mundo (Foucault, 1999, p. 467-470).

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A constituio de casas especficas para o tratamento dos loucos era defendida por Tuke e se consolidou atravs das Sociedades de Amigos das quais era membro. Essas instituies eram mantidas por subscries em que cada subscritor podia indicar um doente, o qual pagaria uma penso reduzida. Funcionava como um sistema de seguros (Foucault, 1999).

30 Esse tipo de instituio propunha um modelo de assistncia cujo objetivo era reproduzir relaes fraternais paralelamente a uma rigidez de condutas e regras. No era complacente, mas se propunha a uma ao justa (Foucault, 1999). Quanto obra de Pinel, a constituio do asilo enquanto local ideal para o tratamento da loucura foi possvel, conforme expressa Foucault (1999, p. 467), devido ambigidade da situao dos loucos no momento da Revoluo. Entretanto, o lugar reservado ao louco por algum tempo permaneceu confuso. No seria possvel a sequestrao de qualquer cidado, sem uma justificativa jurdica. A construo da noo de irresponsabilidade e periculosidade constituiu-se na autorizao dessas aes. O imaginrio do furor e dos assassinatos familiares faziam parte dos temores da sociedade h muito. Sendo assim, a loucura se transformava em um risco, mas de modo peculiar, pois o insensato no era responsvel por seus atos. O distrbio de sua razo o impedia de seguir as regras estabelecidas pelo contrato social. Conseqentemente, no seria adequado permitir que retornasse ao convvio dos cidados; no era um sujeito de direito sendo necessrio a tutela. Devemos considerar que, quando Pinel assumiu Bictre, em 1793, a instituio j se configurava enquanto o principal local de internamento dos insensatos. Havia uma grande ambigidade na poltica direcionada aos loucos, o que acarretava condutas confusas e tentativas de soluo pouco efetivas. No havia locais oficialmente destinados a sua permanncia, da mesma maneira que no estava constitudo um saber com respaldo cientfico que justificasse a manuteno do louco internado. Por outro lado, o clamor popular de temor em relao aos estigmas que circundavam a loucura era responsvel por grandes insatisfaes. A teoria defendida por Pinel surgia em um momento propcio nova ordem da poca. Segundo Desviat (1999, p. 16) A nova ordem social exigia uma nova conceituao da loucura e, acima de tudo, de suas forma de atendimento. Alm disso, o mito da libertao dos loucos de suas correntes foi determinante na constituio do imaginrio social, no sentido de ser o asilo o local privilegiado de tratamento dos alienados16. O tratamento moral preconizado por Pinel advinha de sua concepo que considerava a loucura um distrbio da razo. O louco, denominado alienado mental, ainda

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Ler mais sobre o tema em Foucault (1999, p. 471-475).

31 possua uma subjetividade, uma parcela de razo mantida. As origens da alienao seriam: os vcios, a vida desregrada e a ociosidade. Sendo assim, a correo destes permitiria o acesso razo e a cura da alienao mental. O dilogo entre o mdico alienista e o doente seria atravs da ordem moral que o primeiro tinha por funo estabelecer no asilo. De acordo com Castel (1991), Pinel teve como principal mrito a articulao de trs dimenses heterogneas na sntese alienista. A classificao do espao institucional, o arranjo nosogrfico da doena mental e a relao de poder entre mdico e doente. O tratamento moral sustentava-se em trs preceitos principais, que tornavam exeqveis as dimenses supracitadas: o isolamento do mundo externo; a organizao do espao asilar e manuteno de sua disciplina; e a submisso autoridade. Todas as aes advindas desses pressupostos tinham como justificativa serem a forma de tratamento. A concepo deque a loucura era um produto de relacionamentos promscuos, paixes, vcios e outros desregramentos da vida mundana eram a justificativa para o isolamento. O sujeito, em sua fragilidade, no conseguia resistir a esses prazeres, sendo necessrio para a cura um afastamento completo do meio onde vivia. Este mtodo passou a ser considerado natural, pois era inerente natureza da doena. O paradigma da internao inicia seu reinado com respaldo da cincia. A organizao do espao asilar tambm deveria ser contemplado como forma de potencializar a cura. Sua organizao implicava uma distribuio metdica dos insanos, a partir de seu quadro. Os furiosos, as loucas incurveis, os mais tranqilos... As subdivises seriam tantas quantas fossem as grandes sndromes comportamentais classificadas. Esta racionalidade determinante na constituio da loucura enquanto doena. O ordenamento desse espao pressupunha a viabilidade da disciplina entre seus internos. Regras no mutveis regiam a ocupao do tempo, a articulao dos lugares, o trabalho, enfim, tudo o que envolvia o cotidiano do doente. Desta forma, havia a necessidade de manter a vigilncia ininterrupta visando autodisciplina. A estrutura arquitetnica tambm fazia parte desse ordenamento. O panptico foi adotado como estratgia, j que permitia a observao contnua de todos os espaos. Alm deste controle externo, fomentava a internalizao da sensao de estar sendo observado ininterruptamente, obrigando os internos a uma auto-vigilncia de suas prprias condutas. O terceiro preceito advinha da relao de autoridade que deveria ser estabelecida como forma de permitir o resgate da razo. A relao teraputica se estabelecia a partir da

32 relao de soberania entre mdico e doente. Um de seus aspectos era a fidelidade absoluta, que ultrapassava os limites de uma compreenso da necessidade de mudana do comportamento para ser um instrumento de imposio de uma vontade racional externa (Castel, 1991, p. 85-89). O modelo de assistncia centrado no asilo permaneceu por mais de um sculo como a principal forma de tratamento em psiquiatria. Apesar de ter sofrido inmeras crticas, nenhuma questionava sua existncia ou seu valor teraputico. As colnias agrcolas foram uma vertente do mesmo pressuposto, com o diferencial de incluir o fator trabalho em um local buclico, considerado um mtodo mais eficaz na cura da enfermidade.

3. 2. Os movimentos de "reforma" Como foi possvel observar em nosso trajeto at o momento, as reformas na assistncia em sade mental transcorreram em momentos polticos mpares, em que o louco colocado em novo lugar social. Essas transformaes se apresentam a partir de uma formulao terica de noes e conceitos da psiquiatria enquanto cincia. Posteriormente, se traduzem em um modelo de assistncia adotado como poltica pblica, ou melhor, oficial. Neste contexto, o objetivo deste item apresentar um resumo do processo de reformas da psiquiatria que tiveram lugar no perodo recente da histria ocidental. Sendo assim, podemos localizar um momento de nova ebulio de conceitos, noes e modelos na Segunda Guerra Mundial. Um dos primeiros movimentos de questionamento da assistncia psiquitrica hegemnica foi o da psicoterapia institucional. Defendia que o hospital psiquitrico era o espao teraputico privilegiado, se resolvidas suas caractersticas doentias. Desta forma, pressupunha o questionamento permanente das relaes intra-hospitalares. A represso e violncia reproduzidas em seu interior, o carter de segregao e o poder mdico eram combatidos como forma de transformar o espao hospitalar em local competente para conduo da cura. De acordo com Desviat (1999, p. 25) a psicoterapia institucional era o fundamento terico adotado pela poltica de setor francesa, sendo influenciada pela psicanlise. Esse movimento iniciou-se a partir da insero de Franois Tosquelles no Hospital de Saint Alban, na Frana, durante a Segunda Guerra Mundial. De acordo com Amarante (1995, p. 34) Tosquelles acreditava que, num hospital reformado, eficiente, dedicado

33 teraputica, a cura da doena mental pode ser alcanada, e o doente, devolvido sociedade. Para Tosquelles, a instituio doentia no seria capaz de ser teraputica, sendo assim a terapia se voltava para a instituio, utilizando como suporte terico a psicanlise. A grande crtica a este processo se deve ao trabalho prioritariamente asilar. A funo social estabelecida para o asilo e seus tcnicos no fazia parte das discusses. Apesar dos questionamentos dos papis de cada ator institucional e da busca de uma transformao, a construo de uma estrutura exterior de suporte no estava em pauta. O modelo assistencial permanecia hospitalocntrico e a internao o principal instrumento de tratamento. Desviat (1999, p. 25) considera este movimento a tentativa mais rigorosa de salvamento do manicmio. Nesta vertente de reformulao do espao asilar, encontramos tambm o movimento da comunidade teraputica. Este surgindo na Inglaterra e consagrado como experincia por Maxwell Jones, em 1959. A comunidade teraputica se caracteriza segundo Amarante (1995, p. 29) por um processo de reformas institucionais, predominantemente restritas ao hospital psiquitrico, e marcadas pela adoo de medidas administrativas democrticas, participativas e coletivas, objetivando a transformao da dinmica institucional asilar. Tal experincia estabelecia uma relao de troca horizontalizada entre todos aqueles inseridos na instituio. A teraputica, bem como o funcionamento cotidiano, era uma construo coletiva. Os espaos de discusso dirios com assemblias gerais e reunies por setores definiam todo o andamento das unidades. Apesar de no questionar a necessidade do hospital psiquitrico, a comunidade teraputica vislumbrava a possibilidade de alguns doentes mentais serem tratados em locais fora do manicmio. Como pressupostos deste tipo de interveno, observamos a reabilitao ativa, a democratizao, a permissividade em contraponto s regras ortopdicas e o comunalismo, em que o mdico no seria mais o detentor nico da conduta teraputica. No entanto, esta experincia no questionava a funo social de excluso que o manicmio cumpria para a sociedade no sentido da desconstruo de seu papel. Dentre as principais crticas a este modelo esto as premissas estabelecidas dentro do hospital, no condizentes com a realidade externa, ou seja, no seria possvel sua reproduo no local real de convvio, a comunidade. A crtica considerava que as

34 transformaes internas ocorreram atravs de atores comprometidos a priori, os quais se abstiveram do exerccio do poder em busca de outra tica, sobretudo, tal relao de foras no o que se encontra na sociedade. Como conseqncia, no havia preocupao em instrumentalizar os sujeitos para o embate no mundo externo. Ainda se mantm o modelo assistencial hospitalocntrico, que, apesar da reformulao de tcnicas, no realiza uma ruptura efetiva com os saberes consagrados pela psiquiatria. tambm considerado um movimento de reforma do manicmio. Dentre as transformaes no modelo assistencial em sade mental, importe destacar as mudanas do modelo ingls cujo processo delineamos a seguir. A Segunda Guerra Mundial foi um marco na reformulao das polticas de bemestar social e conseqentemente de sade em diversos pases europeus. Na Inglaterra, em 1942, a publicao do Relatrio Beveridge, com propostas de enfrentamento das dificuldades sociais atravessadas e a promulgao da lei que estabelecia o Servio Nacional de Sade, em 1948, criaram as bases, no campo da sade, de uma poltica de bem-estar social. Neste processo foi criada, em 1954, uma comisso para anlise da legislao referente aos transtornos e retardos mentais, que culminou com a instituio do Mental Health Act, em 1959, o qual preconizava o tratamento dos doentes mentais do mesmo modo que os outros pacientes. No haveria restrio de direitos ou de competncia legal. Foi estimulada a criao de enfermarias em hospitais gerais como tambm hospitais dia (Desviat, 1999, p. 36). Segundo Desviat (1999), o objetivo primeiro do governo ingls no era o fechamento do hospital psiquitrico, mas a criao de uma estrutura de suporte extrahospitalar. Na reformulao do Sistema Nacional de Sade e dos servios sociais da dcada de 70, o planejamento visava a uma interveno de carter distrital. A criao de residncias teraputicas e unidades-dia regionais foram determinantes no suporte aos pacientes egressos dos hospitais. Havia uma articulao com os mdicos de famlia e a nfase estava na continuidade da assistncia, a qual era garantida pelo mdico generalista. A assistncia ocorria 24 horas por dia em caso de urgncia, quando o mdico especialista era acionado. O planejamento das aes proposto nesse modelo visava eqidade da ateno e principalmente uma priorizao de programas de atendimento parcial e nos servios residenciais locais (Desviat, 1999, p. 37).

35 Na Frana, aps a desocupao nazista ao final da Segunda Guerra (1945-1947), um movimento de transformao da assistncia se iniciou a partir das discusses da necessidade de uma nova psiquiatria. Segundo Desviat (1999, p. 27-28): Ante a desinstitucionalizao anglo-saxnica, o movimento de reforma da psiquiatria francesa buscou formas teraputicas de institucionalizao: reinveno, revoluo permanente do estabelecimento psiquitrico e criao de novas instituies intermedirias, extra-hospitalares, setorizando o territrio. A psiquiatria de setor surgiu como uma proposta de modificao da postura da sociedade em relao doena mental. Estabelecia uma ao de sade pblica, com uma organizao de servios voltada para a territorializao e que buscava garantir o acesso universal (Desviat, 1999, p. 27). Segundo Fleming apud Amarante (1995, p. 37), nesse perodo surgiu uma grande insatisfao com os custos da internao psiquitrica. O dispositivo asilar no mais respondia s questes demandadas como seu papel social. Neste sentido, a busca de alternativas mais eficazes e menos onerosas culminou com a adoo da proposta do setor como poltica oficial. Nessa experincia, o hospital caracterizava-se como um local de passagem e o tratamento deveria ser realizado na comunidade. Era uma tentativa de estruturar um servio pblico com acesso universal. Dentre suas premissas estavam: a manuteno do doente em sua comunidade durante o tratamento; a no-ruptura dos vnculos afetivos, bem como da relao estreita com a equipe de sade mental local. Neste sistema, adotado oficialmente na Frana em 1960, havia uma subdiviso por setores (reas geogrficas delimitadas) nos quais se encontrava a equipe de Sade Mental17 responsvel por todos os doentes daquela comunidade. Havia um hospital geral de referncia cujas enfermarias tambm possuam uma subdiviso por setor (Desviat,1999). As equipes eram responsveis pelo acompanhamento em todo o percurso. Em cada setor havia recursos extra-hospitalares que eram priorizados. Aes de preveno e acompanhamento eram o cerne prioritrio.

Essas equipes eram compostas por psiclogo, psiquiatra, assistente social e enfermeiro. Cada equipe tinha como responsabilidade um setor, cuja populao era de aproximadamente 70 mil habitantes.

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36 Segundo Amarante (1995, p. 37) os motivos para esta experincia no ter alcanado os resultados esperados so vrios. A resistncia de setores conservadores em relao reinsero do louco na sociedade, resgatando a imagem dos loucos vagando pelas ruas, e o questionamento de setores da intelectualidade em relao abrangncia da psiquiatria, ou melhor, do carter normatizador que a especialidade representa e o risco deste tipo de difuso, eram fatores citados. Entretanto, o autor refere como provavelmente o fator mais importante, os custos da implantao de servios ps-cura e das aes de preveno. Apesar dos resultados, a psiquiatria de setor efetivamente se props a uma transformao do modelo assistencial. A mudana do enfoque prioritrio do hospital para a comunidade, mesmo considerando o hospital como um dos dispositivos disponveis, sinaliza para uma transformao dos instrumentos e tcnicas utilizadas. Obviamente no h uma ruptura com o modelo anterior, j que a doena permanece como o objeto. Entretanto, podemos perceber uma diferenciao de enfoques. Dentro da perspectiva de uma assistncia comunitria, com uma interveno centrada na preveno e promoo da sade mental, outra referncia importante a psiquiatria preventiva ou comunitria nos EUA. A experincia surge num momento muito conturbado do contexto poltico americano: o movimento beatinik, o aumento do consumo de drogas, a Guerra do Vietn. O preventivismo surgia incorporando noes alm dos conceitos mdicos. Inclua conceitos de sociologia e da psicologia behaviorista. Constituiu-se permeado por um imaginrio em que a doena mental pode ser prevenida existem indivduos suspeitos que podem ser detectados precocemente. No bojo desta concepo, estava a possibilidade de resoluo dos desvios sociais atravs de uma ao preventiva (Amarante,1995). A experincia adotada como poltica oficial americana em 1963, tendo como marco fundamental o discurso do presidente Kennedy no Congresso Americano, aps censo realizado em 1955, o qual explicita as pssimas condies da assistncia psiquitrica nos EUA e embasados nos conceitos de Gerald Caplan. Esse autor publicou em 1962 um livro denominado Os princpios da psiquiatria preventiva, no qual descrevia os conceitos utilizados como embasamento terico da Psiquiatria Preventiva. A hierarquizao da assistncia com aes dos profissionais de sade mental nos trs nveis de complexidade (primrio, secundrio e tercirio); os conceitos de preveno, risco e populao de risco, so alguns dos pilares desta

37 experincia. Preconizava um atendimento no restrito ao doente mental, defendendo que a ateno deveria perpassar as instituies de convvio (escola, asilo, centro de trabalho) com vistas a transformar os fatores de risco existentes nestes locais, prevenindo o desencadeamento do distrbio mental. O hospital psiquitrico no seria mais necessrio, pois a interveno primria impediria o desenvolvimento da doena. De acordo com Amarante (1995, p. 41) essa experincia se propunha: (...) como 'alternativa' ao modelo clssico, pois possua um novo objeto: a sade mental; um novo objetivo: a preveno da doena mental; um novo sujeito de tratamento: a coletividade; um novo agente profissional: as equipes comunitrias; um novo espao de tratamento: a comunidade (...). Nesta perspectiva, segundo Birmam e Costa (1994) a estrutura de organizao da ateno preconizava uma hierarquia com: # preveno primria, visando a aes de deteco de condies facilitadoras do desencadeamento da doena mental buscando uma interveno sobre estas; # preveno secundria, buscando uma deteco diagnstica e tratamento precoces com o objetivo de reduo da durao do Transtorno Mental; # preveno terciria, cuja ao na readaptao do sujeito a vida social. Para implementar essas aes, foram criados servios comunitrios, os Centros de Sade Mental. Nestes eram realizados todas as etapas discutidas acima. A acessibilidade, a informao adequada populao sobre os programas em andamento, a gratuidade e disponibilidade eram os princpios norteadores destes servios. Em 1955, existiam nos EUA 600 mil leitos psiquitricos. Em 1990, estes haviam sido reduzidos para 120 mil. A alternativa comunitria foi incorporada efetivamente como o eixo condutor do modelo de assistncia em Sade Mental americano (Desviat, 1999, p. 58). Entretanto, a realidade dos EUA, no que se refere ao bem-estar social, caminha na contramo das polticas oficiais para a assistncia em sade mental. A inexistncia de um Sistema Nacional de Sade de caractersticas universalizantes, a excluso de significativa parcela da populao do sistema de seguro sade18 e a precariedade das polticas de suporte

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Nos EUA, apenas os contribuintes so absorvidos pelo sistema de sade, que funciona com cobertura de seguros sade. Para as populaes desassistidas existem dois programas. O Medicare, destinado populao de idosos e invlidos., mas que no oferece uma cobertura plena. O segundo programa, o Medicaid, a

38 social levaram a um impasse. As crticas feitas em relao gerao de um contingente de populao de desassistidos oriundos dos hospitais psiquitrico demonstram a dimenso do problema. A psiquiatria preventiva americana restringiu a discusso da desinstitucionalizao a um sinnimo de desospitalizao, no ampliando as aes em relao ao direito ao trabalho, moradia ou mesmo ao estabelecimento de laos de solidariedade na comunidade onde se insere o louco. A nfase preventivista da experincia demonstra seu vis normatizador atravs dos mtodos utilizados. Um rastreamento (screening) da populao por questionrio foi uma das principais aes da ateno primria. Os critrios elaborados indicariam o risco dos indivduos avaliados de apresentarem doena mental. O objetivo era evitar sua manifestao, j que nessa concepo preventivista havia um agente causal que deveria ser combatido. Havia um marcante controle normatizador no programa observado, sobretudo atravs dos encaminhamentos ao psiquiatra, os quais poderiam ser realizados por qualquer pessoa baseado na suspeita de um comportamento desviante. Apesar da reorientao da nfase assistencial, a psiquiatria comunitria/preventiva americana no questionava o modelo racionalista que embasava as prticas exercidas no manicmio. O papel normatizador da psiquiatria mantinha-se na ordem do dia, apresentado de modo mais atraente, j que incorporava o discurso em voga nas dcadas de 60 e 70. A Antipsiquiatria foi o primeiro movimento que procurava romper, no mbito terico, com o modelo assistencial em sade mental vigente, questionando a Psiquiatria em seus saberes e prticas, a saber: o paradigma biomdico e o hospital psiquitrico como lugar de tratamento da doena mental. Suas referncias culturais abarcam a fenomenologia, o existencialismo, a obra de Michel Foucault, determinadas correntes da sociologia e psiquiatria norte-americanas e em outro nvel a psicanlise e o marxismo (Amarante, 1995, p. 45). Surgido na Inglaterra, teve como seus principais formuladores Ronald Laing, David Cooper e Aaron Esterson. As elaboraes tericas desse movimento podem ser aprofundadas no livro de David Cooper, Psiquiatria e antipsiquiatria. O contexto de seu

cobertura de sade para o restante da populao pobre que no se enquadra no perfil anterior. Segundo Desviat (1999, p. 54) apenas metade da populao classificada como pobre tem acesso a esta cobertura. Existem em torno de 25 milhes de desassistidos na sociedade americana.

39 surgimento foi a dcada de 60 e os movimentos da contracultura, como o pacifismo, os hippies, o misticismo, entre outros (Amarante, 1995). Desta forma, inseria-se em um momento de intenso questionamento do status quo, que se refletia de forma marcante em seus postulados. Sua crtica inclua as condies da sociedade e a naturalizao da loucura como doena mental. Esta, considerada como uma reao violncia externa, no deveria estar inserida no leque do que era considerado patolgico. A proposta de interveno no era centrada no sujeito, ou seja, no louco, mas nas condies da sociedade. Propunham uma ao no-medicamentosa e o questionamento da ordem social e familiar normatizadora dos indivduos. Amarante (1995, p. 47) expe a formulao de Laing sobre a loucura: A loucura um fato social, poltico e at mesmo uma experincia positiva de libertao (...) O louco , portanto, uma vtima da alienao geral tida como norma, e segregado por contestar ordem pblica e colocar em evidncia a represso da prtica psiquitrica (...). A interveno teraputica ocorria atravs de um processo denominado metania que consistia em valorizar o discurso delirante atravs do uso do psicodrama ou da regresso. Por sua vez o lugar do tratamento eram os centros comunitrios espalhados pelo pas. A experincia mais importante foi a Vila 21 em um hospital psiquitrico em Londres (Amarante,1995). Desviat (1999, p. 41) aponta para uma problematizao do carter contracultural desse movimento que o exclua como uma reforma psiquitrica. Destaca o fato de ser mantido na marginalidade do sistema de sade ingls e seu posicionamento, ao questionar tanto a psiquiatria quanto a doena mental. Por fim, como a principal experincia de transformao do modelo assistencial em sade mental dentre as reformas que tiveram curso na dcada de 60/70, o movimento da Psiquiatria Democrtica Italiana surge no incio da dcada de 60 com a interveno no manicmio de Gorizia. Esse processo se consolidou apenas na dcada de 70, com o projeto

40 de transformao do modelo assistencial desenvolvido na cidade de Trieste. Entre os principais expoentes, citamos Franco Basaglia, Franco Rottelli e Giuseppe dellAcqua19. Na elaborao terica dessa reforma, estava a proposta de uma ruptura com a cultura psiquitrica e o modelo manicomial hegemnico. Sua crtica surge no sentido da negao do manicmio como espao de tratamento e da doena mental como objeto de interveno. Desta forma, a mudana de paradigma se expressava no deslocamento do objeto do conhecimento, que passa a ser o indivduo, ou melhor, o sujeito em sua complexidade. A principal bandeira do movimento, a desinstitucionalizao, apontava para uma interveno paralela no universo clnico e da sociedade, a partir da desconstruo do manicmio. Atravs do questionamento do saber mdico e do mandato social de excluso da Psiquiatria, buscava construir uma nova prxis na Sade Mental. A ao se traduzia, no que diz respeito organizao de servios, numa desospitalizao com o fechamento dos hospitais psiquitricos e a construo de uma rede de servios inseridos no territrio. De acordo com Amarante (1995, p. 51): A tradio basagliana um movimento poltico: traz a polis e a organizao das relaes econmicas e sociais ao lugar de centralidade e atribui aos movimentos sociais um lugar nuclear, enquanto atores sociais concretos, no confronto com o cenrio institucional que, simplesmente, perpetuam/consomem ou questionam/reinventam. A experincia rompia com os conceitos advindos do paradigma racionalista20, introduzindo uma nova forma de lidar com a loucura. A rede de servios territoriais construda em Trieste desenvolveu uma lgica centrada nos direitos do sujeito e a noo de que o dispositivo teraputico tinha como principal papel se estabelecer como um elemento mediador das relaes daquele com a comunidade, com vistas emancipao e reproduo social.

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Sugerimos, para maior detalhamento a leitura de Barros (1994); Amarante (1995 e 1996); Basaglia (1985); Rotelli et.al. (2001), entre outros. 20 Utilizamos a conceituao de Rotelli et al. (2001, p. 26) que define o paradigma racionalista no que se aplica medicina como: a terapia entendida como (...) um sistema organizado de teoria, normas, prestaes. (...) um sistema de ao que intervm em relao a um problema dado (a doena) para perseguir uma soluo racional, tendencialmente tima (a cura)".

41 3.3. A construo do paradigma psicossocial A partir do breve resgate realizado, introduzimos a discusso da construo do paradigma da Ateno Psicossocial. Este se constituiu atravs de experincias surgidas no processo de negao do paradigma manicomial, e a partir da necessidade de se propor uma forma diferenciada de lidar com a loucura. Como uma importante distino de vrios dos processos discutidos no item anterior, se coloca com uma clara concepo de contraposio ao modelo centrado no hospital psiquitrico, sobretudo no que se refere a seus saberes e prticas. A noo da ateno psicossocial abarca uma abordagem mais ampla de cuidado em sade mental. atravessada por diferentes disciplinas do conhecimento e, nos dias atuais, a incluso do ator "usurio" nesse cenrio tem significado importantes mudanas em sua orientao. Desta forma, ao discutirmos a transformao do modelo, nos deparamos com uma mudana de referenciais no apenas no que diz respeito ao tcnica. Engloba a perspectiva de uma interveno no sentido de desconstruo de valores e envolve mltiplos atores. Na elaborao de um modus operandi que pressupe uma ressignificao de papis, principalmente no que se refere ao engessamento das especialidades profissionais em funes cristalizadas, a rediscusso do papel social do saber tcnico um tema prioritrio. Em seu ltimo relatrio sobre a Sade Mental no Mundo, a Organizao Mundial de Sade (OMS, 2001) referenciava como um dos objetivos a serem atingidos, a construo de um processo de desinstitucionalizao21. Este termo, ressignificado pela Psiquiatria Democrtica Italiana, constituiu seu marco terico referencial e traduzia de forma abrangente a concepo do tipo de transformao a ser operada. Para a OMS, essa noo implica no apenas a desospitalizao mas a perspectiva da construo de uma rede de servios alternativos. Consideramos esta definio elucidativa em relao ao planejamento tcnico-administrativo. No entanto, acreditamos ser mais adequada para nosso objetivo de contextualizar a dimenso da tarefa de construo de um modelo assistencial embasado na noo da Ateno Psicossocial, a conceituao de

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A expresso desinstitucionalizao foi cunhada inicialmente nos EUA, no bojo do projeto preventivista, no qual era compreendido como sinnimo de desospitalizao (Amarante, 1995, p. 43).

42 Desinstitucionalizao utilizada por Rotelli (2001b), em que caracteriza a mesma enquanto um processo social complexo22. Neste sentido, o novo modelo envolve no apenas as reformulaes da ao tcnica e da organizao de servios, mas tambm a discusso das relaes de poder institucionais e sociais visando ao estabelecimento de um novo contrato com a loucura. Costa-Rosa (2000), no que denomina "modo psicossocial" considera como base de sua constituio a contraposio ao modelo asilar, ou melhor, a construo de uma forma de operar na assistncia em sade mental que necessariamente utilize novos parmetros, os quais rompem com os saberes e prticas at ento institudos. Sendo assim, preconiza um modelo o qual, por sua pertinncia, possa prescindir do anterior. Destaca como fundamentais indicadores de anlise os seguintes aspectos: a) constituio do objeto e dos meios de trabalho, que dizem respeito s concepes de sade-doena-cura e concepes dos meios e instrumentos do seu manuseio (...); b) formas da organizao do dispositivo institucional; c) formas do relacionamento com a clientela; d) formas de seus efeitos tpicos em termos teraputicos e ticos (Costa-Rosa, 2000, p. 152-153). Como forma de organizar uma descrio objetiva dos constituintes do que consideramos paradigma da Ateno Psicossocial, optamos por uma sistematizao dos aspectos apontados como premissas bsicas, assumindo os riscos de um certo reducionismo. Uma das concepes que permitiram uma radical reorientao da forma de lidar com o portador de transtornos mentais foi o reconhecimento deste enquanto sujeito que possua histria de vida e desejos. De modo diferenciado do paradigma hegemnico, o louco no mais reduzido sua doena, a qual passa a ser considerada uma das dimenses de sua existncia, mas no como o seu todo.

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Rotelli (2001b, p. 29) sintetiza como um processo de desinstitucionalizao: (...) um trabalho prtico de transformao que, a comear pelo manicmio, desmonta a soluo institucional existente para desmontar (e remontar) o problema. (...) a terapia no mais entendida como a perseguio da soluo-cura, mas como um conjunto complexo, e tambm cotidiano e elementar, de estratgias indiretas e mediatas que enfrentam o problema em questo atravs de um percurso crtico sobre os modos de ser do prprio tratamento.

43 Esta noo desloca o louco da condio de "doente mental" e, como conseqncia, pressupe uma interveno em que o foco principal no a remisso sintomatolgica. Deste modo, a nfase no sujeito traz em seu bojo diversos aspectos da problemtica do seu cotidiano, gerando a demanda por uma assistncia que ultrapasse os limites do servio. Para alm das questes de sade, a dimenso social se insere na agenda do novo paradigma. Um outro aspecto determinante a forma de operacionalizao dessa transformao. No que diz respeito s tcnicas utilizadas, estas no so voltadas para a relao particular mdico-paciente. A insero das atividades coletivas com nfase em grupos e oficinas teraputicas inaugura a possibilidade do estabelecimento das trocas entre os sujeitos com vistas transposio dessa capacidade para seu meio externo. Deste modo, a interveno do tcnico23 busca mediar as relaes do sujeito com o outro e assim permitir a ampliao de sua contratualidade social. As aes no se reduzem ao espao da instituio, apesar de esta assumir funo de continente para o sujeito em tratamento. Se, por um lado, a necessidade de proteo est contida na estratgia teraputica, esta no se traduz numa noo de incapacidade do indivduo, o que reorienta o movimento da instituio em relao a este. A continncia institucional efetivada no sentido de reinsero do paciente no contexto social e da construo de uma rede. Segundo Delgado (1999, p. 119), as redes so sociais, culturais, simblicas, mercantis, raciais, espaciais, temporais; so tambm projees da subjetividade. Sendo assim, o paradigma da ateno psicossocial se apresenta como permeado pela necessidade de inter-relao do sujeito com os espaos e personagens que constituem seus referenciais os quais permitem o suporte para a construo de seu projeto de vida. A equipe se apresenta como veculo de potencializao de um movimento centrfugo. Sendo assim, a prtica pressupe a utilizao do territrio como lugar timo de atuao. Delgado (1999, p. 117) postula em relao ao cuidado psicossocial que o servio s ser possvel se puder dar uso prtico ao conceito de territrio e complementa (1999, p. 117):

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Este no restrito uma nica categoria profissional. A prtica interdisciplinar um pressuposto que complexifica as intervenes no que diz respeito horizontalizao das relaes.

44 o territrio no (apenas) o bairro de domiclio do sujeito, mas o conjunto referncias socioculturais e econmicas que desenham a moldura de seu cotidiano, de seu projeto de vida, de sua insero no mundo. Aparentemente como um paradoxo, este movimento para fora implica aumento da participao do usurio na dinmica institucional, no entanto, no mais como consumidor passivo, mas ressignificado como agente de seu processo. Essa relao com o usurio tambm se reflete na dinmica das relaes entre os membros da equipe. Os profissionais passam a fazer parte da construo do desenho institucional. As relaes horizontalizadas predispem a democratizao das relaes. O paradigma biomdico colocado em xeque e com este as funes cristalizadas. Neste paradigma, com mltiplas intervenes, a execuo das tarefas se d a partir do vnculo teraputico e a partir de um olhar individualizado para cada histria. Busca-se o rompimento com o modelo de funes hierarquizadas e respostas padronizadas. Ainda nesta discusso, determinante a perspectiva de construo de um olhar multifacetado sobre o sujeito em sofrimento. Este olhar no mais consolidado a partir de uma linha de montagem entre as especialidades, mas considerando os diversos saberes, na tentativa de constituir algo da ordem do coletivo. Por fim, a construo do novo paradigma no aconteceu de modo abrupto, atravs da elaborao de uma receita onde constavam os seus principais ingredientes. As prticas adotadas tambm no dizem respeito a uma proposio fechada, imutvel na forma de operacionaliz-lo. Algumas contribuies das experincias anteriores de "reformas" do modelo foram incorporadas, como as relaes mais democrticas e as assemblias das comunidades teraputicas, o contnuo rediscutir das relaes institucionais da psicoterapia institucional. No entanto, a grande influncia no que se refere ao modelo assistencial diz respeito Psiquiatria Democrtica Italiana. As concepes de organizao de servios e as noes de territorializao, tomada de responsabilidade e os questionamentos do mandato social da Psiquiatria so conceitos utilizados hoje em diversos servios e programas de sade mental. No Brasil, o incio dessa trajetria se deu a partir da dcada de 80, com a implantao do Centro de Ateno Psicossocial Luiz Cerqueira e dos Ncleos de Ateno Psicossocial em Santos. Entretanto, ambos se constituram como fruto de um processo de mobilizaes nos anos anteriores que envolveram questionamentos de conceitos institudos e a

45 construo de novos referenciais, tanto no que dizia respeito ao campo da Sade Mental quanto ao contexto poltico social mais geral. Nas dcadas posteriores e, principalmente, a partir deste sculo, o paradigma da Ateno Psicossocial vem ampliando sua abrangncia na sua instituio como referencial terico predominante do modelo assistencial em Sade Mental brasileiro. Hoje j constitui as bases da poltica pblica oficial mas, apesar dos avanos, permanece como um campo aberto as reinvenes. Ao tentar pontuar algumas diretrizes do paradigma da Ateno Psicossocial, a impresso ao final que sempre estar faltando alguma coisa. No entanto, esta contnua falta que traduz seu movimento de desconstruo e reconstruo. A trajetria desse paradigma se coloca como desafio permanente. No cotidiano dos servios, as diferentes situaes que se apresentam so o campo frtil da elaborao de novas premissas e de constatao da insuficincia das atuais. Sendo assim, esperamos ter conseguido apontar o horizonte mas nos reportamos a um conto de nosso folclore, chamado Vitria Rgia, na tentativa de trazer a dimenso dessa tarefa para o campo das imagens: (...) o ndio, apaixonado, um dia chega na beira do lago noite e a v. No meio do lago, perfeita, reluzente... sem duvidar mergulha ao encontro de sua amada... a lua. Podemos ter a clareza da complexidade da tarefa de ruptura com o paradigma manicomial. No entanto, tentar delimitar o paradigma da Ateno Psicossocial num "modelo" nos faria nadar ao encontro da lua.

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4. OS NOVOS SERVIOS DE ATENO PSICOSSOCIAL a elaborao de um percurso

Conforme j discutimos nos captulos anteriores, a perspectiva de transformao do modelo assistencial em Sade Mental foi construda a partir de questionamentos surgidos no apenas em relao organizao dos servios historicamente adotados como hegemnicos no tratamento psiquitrico mas, principalmente, como uma contraposio ao saber racionalista cartesiano. Ou seja, questionava o objeto da psiquiatria como sendo a doena mental, em detrimento do olhar sobre o sujeito e sua histria. O modelo centrado no hospital psiquitrico foi, por duzentos anos, a poltica de eleio para tratar os portadores de transtornos mentais. At a segunda metade do sculo XX, no havia uma proposta de transformao que efetivamente rompesse com a lgica deste modelo. O saber institudo que permeava o imaginrio social delegava ao louco em nossa cultura um lugar de inferioridade. Sendo assim, podemos concluir que o carter cientfico da discusso que apontava o "doente mental" como inexoravelmente destinado a viver margem das trocas sociais e atrelado a uma tutela, cumpria paralelamente um mandato social. Dizemos com isto que a forma de a sociedade lidar com as diferenas que implicam algum tipo de desvantagem social se perpetuou atravs dos tempos, traduzidas em um alijamento do diferente, seja concreto ou subjetivo. A forma de apresentao diversificada em cada momento histrico e aplicada atravs de mltiplos instrumentos, ou seja, o hospcio, as favelas da periferia, o no acesso ao mercado de trabalho formal, a diferena salarial entre os gneros e raas entre outros. Entretanto, as estratgias para serem estabelecidas so embasadas em "saberes" construdos socialmente e por isso historicamente determinados. Estes cumprem o papel de validar cientificamente as prticas necessrias manuteno do status quo. Partindo deste pressuposto, podemos encarar que a viso hegemnica da sociedade sobre o louco se estabeleceu no apenas com o legado da cincia mdica. Sofre atravessamentos de vrias ordens como as leis, a noo da produo/trabalho, a responsabilidade, a periculosidade, o potencial de trocas de afeto, de convvio com o diferente.

47 Quando nos voltamos para a idia de uma efetiva transformao de um modelo tradicional, no que diz respeito organizao de servios, no podemos deixar de considerar que esta no se d a partir de um planejamento que tenha em conta apenas os aspectos tcnicos da assistncia em sade. Estamos nos referindo a um amplo trabalho de interveno na cultura instituda sobre o louco. A introduo desta discusso nas polticas pblicas marca um diferencial na construo de uma efetiva assistncia a esta populao. A questo da integralidade da ateno constitui um dos eixos da dinmica de desconstruo do que denominamos paradigma hegemnico na Psiquiatria. Deste modo, nos reportamos a Alves (2001, p. 170): A negao do papel do isolamento, aliada compreenso de que o que deve ser cuidado o indivduo e seus problemas e no somente o seu diagnstico, determina um olhar integral da situao. A pergunta que se segue : que modelo adotar para atender integralidade? O compromisso a ser assumido demanda um envolvimento dos vrios atores sociais quais sejam, os pacientes, a comunidade, os profissionais e os gestores. A construo de uma proposta de mudana, que em sua base abarca questes para alm de uma simples reorganizao dos servios, aponta para uma ao ampla na qual o poder pblico, enquanto detentor da funo de garantia dos direitos dos cidados, necessariamente deve estar implicado. Um novo modelo pressupe intervenes no restritas ao mbito da psiquiatria ou mesmo ao campo da sade. A interlocuo intersetorial seria o vis para a ampliao dessa assistncia. Sendo o objetivo desta dissertao as transformaes do modelo assistencial em Sade Mental, utilizando como campo dois dispositivos pioneiros nessa trajetria, optamos por iniciar esta anlise apresentando o contexto do surgimento de cada uma das experincias, seguidas da discusso dos projetos de implantao. possvel perceber que cada municpio estudado atravessava, no momento da estruturao do projeto, um quadro poltico diferenciado, o que determinou caractersticas singulares e no comparveis entre si. No municpio de So Paulo, o Centro de Ateno Psicossocial Luiz Cerqueira surgiu como uma unidade diferenciada das existentes no sistema de sade local, com a proposta de desenvolver um modelo/projeto assistencial que pudesse se estabelecer como uma referncia para o tratamento de portadores de transtornos mentais graves.

48 Por sua vez, no municpio de Santos, os Ncleos de Ateno Psicossocial se desenvolveram como a base da organizao dos servios de Sade Mental (a rede era composta de cinco NAPS) constituam-se em um instrumento para a transformao do modelo assistencial at ento existente. Podemos dizer que sua estruturao era uma poltica pblica oficial. A seguir, apresentamos o contexto que envolvia a estruturao do CAPS Luiz Cerqueira e a anlise de seu projeto de implantao. O mesmo realizado com os NAPS de Santos no item 4.2, considerando, no entanto, que o projeto de implantao se configura em um documento produzido aps o primeiro ano de funcionamento do dispositivo.

4.1. O Centro de Ateno Psicossocial Luiz Cerqueira, em So Paulo O CAPS Luiz Cerqueira localiza-se em uma regio central da cidade de So Paulo, prximo Avenida Paulista. Pertence a uma regio geogrfico-sanitria que compreende 15 bairros, com uma populao aproximada de 1,5 milho de habitantes. Sua constituio se deu a partir da mobilizao de profissionais da rea de Sade Mental da regio do Escritrio Regional de Sade da Regio 1 (ERSA 1), do Secretrio Estadual de Sade e do Coordenador do ERSA 1. A diviso por escritrios regionais se desenvolveu a partir do processo de municipalizao iniciado na poca, sendo estes responsveis pelas aes e equipamentos de sade da rea sob sua cobertura. O contexto de implantao do CAPS era bastante adverso24 para as polticas pblicas de Sade Mental. Aps um perodo de formulao de diretrizes marcado por avanos na assistncia e reorientao do modelo hospitalocntrico, a reforma da Secretaria de Estado de Sade teve como conseqncia a desestruturao de setores que permitiam o suporte das aes.

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De acordo com Yasui (1999, p. 186-187), o perodo final da gesto de Franco Montoro (PMDB) foi um momento de reformas administrativas na Secretaria de Sade do Estado de So Paulo, quando foram criados os escritrios regionais que iniciaram o processo de municipalizao (final de 1986). O CAPS foi aprovado nesse perodo, passando a funcionar em um local que anteriormente era a sede da diviso de ambulatrios. No entanto, com as mudanas de governo, assumiu Orestes Qurcia, tambm do PMDB, cujo projeto poltico no priorizava as polticas de sade mental, o que gerou descontinuidade do processo em curso e conseqentemente importantes dificuldades estruturais, financeiras e de recursos humanos. O mesmo autor refere que em diversas instituies houve um cerceamento dos espaos de discusso entre os profissionais, afastamento de coordenaes e desarticulao de aes em curso.

49 A transformao do quadro poltico levou o programa de Sade Mental a uma situao de instabilidade. Seus gestores no possuam o respaldo necessrio para constituir uma poltica pblica oficial pautada nos pressupostos da Reforma Psiquitrica de um modo efetivo, j que isto demandava investimentos oramentrios e intervenes polticas mais radicais. A nova diviso geogrfico-sanitria atravs dos ERSAs gerava uma disparidade entre as regies que investiam na Sade Mental e outras que no apoiavam as aes. Desta forma, a iniciativa foi produto da inquietao de um grupo de profissionais que, a partir de um referencial pautado nas questes levantadas pela Reforma Psiquitrica, elaborou um projeto de assistncia, em uma unidade, que visava transformao do modelo at ento hegemnico (Yasui, 1999). O CAPS Luiz Cerqueira, apesar de implementado pelo poder pblico estadual, no se constituiu como parte de aes planejadas pelo programa de Sade Mental na estruturao de uma poltica pblica, mas como uma mobilizao especfica que, naquela conjuntura, possua um poder de barganha suficiente para iniciar tal experincia. Essas pontuaes so relevantes, j que, posteriormente, discutiremos as implicaes possveis desta conjuntura no processo de consolidao do modelo proposto. O que norteou a elaborao da proposta foi a percepo da inadequao do que era encontrado na rede de assistncia em Sade Mental local, no oferecimento de suporte efetivo a situaes de sofrimento psquico, principalmente em quadros de maior gravidade. Jairo Idel Goldberg, um dos fundadores do Centro de Ateno Psicossocial Luiz Cerqueira, que exerceu a funo de coordenador da unidade por mais de uma dcada, ao remeter sua experincia anterior com a assistncia ambulatorial pblica, descreveu um modelo centrado na perspectiva mdica. "O tratamento era voltado para a remisso sintomatolgica, sendo os outros profissionais introduzidos a partir de uma indicao mdica. O acompanhamento dos pacientes no longo prazo enfatizava o monitoramento dos sintomas, no valorizando a histria pessoal de cada um. O autor pontua que o enfoque era voltado para a preveno da internao. As tcnicas psicolgicas eram baseadas na palavra atravs da psicoterapia ou da orientao, mas sempre 'visando a adequar o paciente figura do sintoma' (Goldberg, 1992, p. 3).

50 A homogeneizao da demanda resultava na submisso dos pacientes a uma mesma modalidade teraputica. Os atendimentos em srie de um grande quantitativo de pacientes eram pautados em perguntas sobre o sono, alimentao ou alteraes no padro de comportamento que, por acaso, tivessem ocorrido durante o longo intervalo entre as consultas. A histria de vida e as questes subjetivas do sujeito em tratamento no eram consideradas relevantes. O sistema verticalizado e hierarquizado existente definido por Goldberg (1998, p. 28) como idas e vindas entre o hospital psiquitrico e a rede extra-hospitalar (ambulatrios e rede bsica), de acordo com a gravidade dos sintomas, se apresentava inadequado para uma clientela que perpetuava um quadro grave durante todo o tempo. A hierarquizao desse modelo refletia a falncia do mesmo, principalmente no que dizia respeito clientela com maior comprometimento psquico. O ambulatrio no lograva manter os pacientes compensados e a internao no cumpria sua funo de remisso de sintomas agudos e posterior devoluo do paciente para um nvel de assistncia de menor complexidade. A concepo do projeto do Centro de Ateno Psicossocial Luiz Cerqueira tinha como perspectiva a transformao do modelo tradicional. A nfase seria na elaborao de uma estratgia de cuidados para uma clientela marginal a um suporte adequado complexidade dos aspectos que envolviam o sofrimento psquico, no encontrados nos dispositivos existentes at ento. O projeto do Centro de Ateno Psicossocial Luiz Cerqueira foi elaborado, segundo Goldberg (1992, p. 83), a partir: (...) da retomada do interesse pela criao de uma unidade de Sade Mental destinada exclusivamente aos usurios dos servios de Sade Mental que apresentavam graves distrbios psquicos e que at ento no contavam com atendimento especfico Observava-se, assim, a necessidade da estruturao de uma forma de ateno diferenciada para uma clientela especfica dentro do vasto universo da Sade Mental. No projeto de implantao, o Centro de Ateno Psicossocial Luiz Cerqueira foi concebido como "uma estrutura de continncia multiprofissional que busque estimular mltiplos aspectos necessrios ao exerccio da vida em sociedade, respeitando-se a singularidade dos sujeitos. (Cordenadoria de Sade Mental - CSM/SP, 1986, p. 1-2).

51 O projeto inicial foi elaborado para apresentao nas estruturas administrativas da Secretaria Estadual de Sade de So Paulo, mas continha conceitos e diretrizes do modelo assistencial preconizado pela equipe formuladora. Ressaltava a preocupao com a ateno integral a pessoas com graves comprometimentos psquicos em estruturas intermedirias entre a hospitalizao psiquitrica e a vida comunitria (CSM/SP, 1986:1) A Coordenadoria de Sade Mental (1986, p. 1-3), em seu documento oficial, definiu como clientela-alvo do projeto os portadores de transtornos mentais graves, a eles se referindo como: - (...) pessoas socialmente invalidadas (...); - (...) formas diferentes e especiais de ser; - (...) pessoas que por abandono institucional de vrias ordens (famlia, trabalho, escola, hospital etc.) tenham enveredado por um circuito de cronificao (...); - (...) clientela com maiores comprometimentos psquicos (psicose, drogadio e outros); - (...) pessoas com graves dificuldades de relacionamento e insero social (...); - (...) pessoas com intensas dificuldades de contato interpessoal; - (...) pessoas com graus variveis de limitaes sociais. Podemos observar que as definies utilizadas no se restringiam a critrios nosolgicos. A nfase no desempenho social j apontava um diferencial com os programas assistenciais at ento estruturados. Em uma anlise inicial, observamos preocupao com o suporte a uma populao excluda do exerccio de uma contratualidade social. Esse projeto de implantao introduziu a noo de acolhimento (CSM/SP, 1986, p. 2), ao referir-se ao tratamento da clientela-alvo, muito embora o conceito no seja detalhado neste documento. No que diz respeito sua caracterizao do servio, encontramos conceitos bsicos que se referiam a um tratamento de intensidade mxima" em relao ao tempo de acolhimento, ou seja, atividades teraputicas realizadas diariamente em perodo de oito horas (CSM/SP,1986, p. 2).

52 Pitta (1994, p. 650) pontuava a intensidade do contrato, ou melhor, do tratamento, a partir da freqncia de comparecimento do paciente no servio (variava entre 1 a 5 vezes por semana). Esta era definida pela equipe a partir da anlise da situao clnica. Na maior parte das vezes, no perodo inicial de ingresso na instituio era estabelecido um contrato intensivo, descrito pela autora como de freqncia diria durante todo o perodo de funcionamento do CAPS. O projeto de implantao sinalizava a possibilidade de expanso do horrio de funcionamento em momento futuro, caso fosse observado a necessidade de tal medida. No que diz respeito clnica25, esta envolvia um enfoque multidisciplinar e pluriinstitucional26. O projeto do CAPS enumerava diversas categorias profissionais no mbito da sade, como psiquiatras, psiclogos, enfermeiros, terapeutas ocupacionais, assistentes sociais. Um aspecto importante do elenco tcnico foi a incluso de profissionais no pertencentes a uma rea clnica mas possuidores de habilidades diversas (manuais, artsticas e outros). Estes recebiam a classificao de monitores ou auxiliares de laborterapia e desempenhavam tambm uma funo de vis teraputico. Observamos a descrio de uma clnica apresentada como de cuidados personalizados, envolvendo uma abordagem microssocial, aqui compreendida como interveno no universo de relaes interpessoais do paciente (famlia, escola, vizinhana e trabalho). Apesar de no haver preocupao com uma descrio terica da clnica proposta, esta se encontrava descrita no projeto inicial a partir da enumerao das prticas adotadas no cotidiano. A ampliao do espectro de intervenes constitua vis da mudana de modelo. As aes teraputicas descritas na justificativa do projeto demarcam uma diferena das aes da clnica tradicional restrita a consultas mdicas ou atendimento psicolgico e social pontuais. Desta forma, apontavam para o objetivo de oferecer suporte integral e no restrito relao mdico-paciente. As intervenes descritas nos permitem correlacion-las com a inteno de continncia do servio em relao ao usurio e complexidade de seu sofrimento. (...) promoo de eventos culturais, participao e estimulao de atividades produtivas dentro e fora do Centro, buscando a reinsero profissional (...),
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Aqui denominamos clnica as prticas teraputicas realizadas e as concepes que a embasavam. Por pluriinstitucional compreendemos a relao necessria do servio com outras instituies que tenham influncia na histria do sujeito em sofrimento ou que componham a rede de suporte ao mesmo.

53 estimular formas alternativas e cooperadas de moradia (...) articulao com estruturas societrias (...) (CSM/SP, 1986, p. 3). Essas prticas demonstravam uma ao voltada para o sujeito contextualizado em uma histria de vida, no se restringindo a aes que visassem apenas remisso sintomatolgica. A interveno farmacolgica e a terapia individual tambm estavam includas no espectro de intervenes adotadas nos projetos teraputicos. Uma caracterstica descrita no projeto era uma certa mescla entre a discusso da clnica a ser operada e o matiz de interveno no campo social. Ambos se colocavam enquanto parte de uma mesma interveno, compreendida como uma ateno integral que o projeto buscava sistematizar. No que diz respeito aos objetivos, foram descritos trs como principais (CSM/SP, 1886, p. 2): "- criar mais um filtro de atendimento entre hospital e comunidade; - criar um ncleo de sistematizao de prticas de cuidado mais intensivos com vistas a ampliar a resolutividade da rede de atendimentos externos em direo desinstitucionalizao e desospitalizao; - proceder a investigaes epidemiolgicas, clnicas e organizacionais voltadas para uma clientela com maiores comprometimentos psquicos (psicose, drogadico e outros que possam se beneficiar da estrutura prevista)". importante pontuar que o projeto de implantao ora estudado era um documento elaborado para a tramitao interna da Secretaria Estadual de Sade, sem o intuito de teorizao acadmica sobre a reformulao da assistncia. No entanto, apresentava importantes diretrizes que balizaram a dinmica da instituio nos primeiros anos de funcionamento. Sua confeco precedeu o incio do funcionamento da unidade. Desta forma, conforme poderemos observar nas discusses posteriores, alguns conceitos e objetivos sofreram reformulaes. A anlise de outras produes dos autores deste processo, sejam artigos ou teses e dissertaes, apontam para uma pulsante reinscrio do projeto no sentido da transformao do modelo assistencial em Sade Mental.

54 4.2. O(s) Ncleo(s) de Ateno Psicossocial (NAPS) no municpio de Santos A construo do programa de Sade Mental de Santos iniciou-se em 1989, configurando um processo singular. O municpio foi um dos pioneiros na implantao de um Sistema nico de Sade nos moldes do que havia sido estabelecido na 8 Conferncia Nacional de Sade. Diferentemente das iniciativas de transformao da assistncia em Sade Mental existentes at o momento no Brasil, em Santos a estruturao da rede assistencial pblica teve como matriz impulsionadora o poder pblico municipal (Koda, 2002). Um outro vis que nos coloca a caracterstica peculiar da experincia foi o fato de ter comeado com aes dentro do prprio manicmio que o NAPS (enquanto dispositivo de assistncia) substituiria. Deste modo, para que possamos discutir as contribuies dos Ncleos de Ateno Psicossocial de Santos para a mudana do paradigma assistencial em Sade Mental tradicional, no podemos nos furtar a descrever o contexto no qual este se encontrava inserido. Santos um municpio localizado em uma regio balneria do estado de So Paulo. Encontra-se a 90 Km da capital e possui uma populao em torno de 450 mil habitantes (Koda, 2002, p. 66). O crescimento urbano foi potencializado a partir da dcada de 50, com a construo do Plo Petroqumico e Siderrgico de Cubato, prioritariamente na regio Noroeste (Niccio, 1994, p. 93). O crescimento se incrementou principalmente com migrantes das regies Norte e Nordeste do pas. At 1989, eram marcantes as caractersticas de precariedade da assistncia pblica em todas as reas. Uma regio que possua o segundo maior oramento do estado, a maior renda per capita, mas que se caracterizava por uma importante desigualdade social. Havia vrias favelas em zonas de risco, com precariedade das habitaes, como barracos, palafitas, etc. A rede de sade pblica oferecia uma cobertura abaixo de 50% da populao da cidade. Exemplo disso era a existncia de 12 hospitais, sendo apenas um hospital pblico estadual. As polticas de suporte social eram praticamente inexistentes. No que se refere Sade Mental pblica, existia em janeiro de 1989: um ambulatrio de Sade Mental estadual; um posto de atendimento mdico do INAMPS; um pronto-socorro psiquitrico estadual nas dependncias do nico hospital pblico da regio

55 (Hospital Guilherme lvaro) e um hospital psiquitrico privado com 214 leitos credenciados (a Casa de Sade Anchieta). Cabe ressaltar que o pronto-socorro funcionava com uma lgica de emisso de laudos para internao no hospital psiquitrico e este recebia pacientes de toda a regio da Baixada Santista (rea composta pelos municpios de Santos e circunvizinhos). Nessa poca assumiu o governo o Partido dos Trabalhadores (prefeita Telma de Souza), um partido com posicionamentos de esquerda e tradicionalmente comprometido com as lutas sociais. A proposta de resgate da cidadania e participao popular deu incio a uma srie de mudanas no mbito das polticas pblicas, com nfase nas aes de sade pblica e educao. Como secretrio de Sade, assumiu o Dr. David Capistrano, reconhecido nacionalmente por suas formulaes progressistas e importante personagem na construo do Sistema nico de Sade. O final da dcada de 80 inaugurava um novo contexto poltico. O Sistema nico de Sade havia sido aprovado em 1988, bem como a Constituinte promulgada. Em 1989 o pas passava por uma grande efervescncia, fruto das eleies presidenciais, em que estavam em disputa dois projetos polticos que caracterizavam a esquerda e a direita brasileiras. Neste contexto, no incio de 1989 (abril) comeam a ser trazidos a pblico denncias sobre maus tratos e mortes na Casa de Sade Anchieta. As denncias receberam intenso destaque da mdia e foram acompanhadas de uma tomada de posio do poder municipal, o qual, inicialmente atravs da superviso hospitalar, determinou o prazo de uma semana para a instituio transformar a situao crtica encontrada. Dentre as irregularidades estavam: "superlotao, com taxa de ocupao de 210%. Em 214 leitos credenciados havia 580 internos; disputa de leitos pelos internos com a presena do 'leitocho'; realizao de eletrochoque (ECT) e conteno fsica punitivos; existncia de celas fortes sem luz, sanitrios e apenas um pequeno orifcio de abertura por onde se presumia ser fornecida a alimentao; entre outras" (Chioro, 1998, p. 35-37). Aps esse perodo, retornou Casa de Sade Anchieta uma comisso composta por diversos setores da sociedade civil organizada, membros do Poder Legislativo, profissionais da prefeitura, o secretrio municipal de Sade e a prefeita. A partir da confirmao do quadro descrito pela superviso, foi decretada interveno, inicialmente por 120 dias. Esse processo redundou em longa batalha jurdica, com liminares favorveis CSA. Efetivamente, cabe registrar que at os dias atuais, mais de dez anos aps a desativao por completo da instituio, ainda tramita a disputa judicial.

56 A partir da nomeao de um interventor e da constituio de uma equipe de trabalho composta de funcionrios municipais, se iniciou um processo radical de transformao da assistncia, das condies de higiene, das relaes com os pacientes enfim, uma ao de restituio dos direitos mnimos da populao ali depositada, com o objetivo maior de criar condies para a reinsero social destas e o fechamento por completo do manicmio. Esse processo, cujo detalhamento pode ser consultado em ampla literatura27, foi o marco condutor da estruturao do programa de Sade Mental de Santos. Neste estudo, procuramos apreender os princpios que fundamentaram a ao de desconstruo da CSA, j que este vis determinante na poltica de Sade Mental que foi implementada posteriormente. A Psiquiatria Democrtica Italiana teve grande influncia no processo santista. Um importante contingente de tcnicos vivenciaram a experincia de Trieste, onde haviam passado longos perodos. Havia uma cooperao entre o municpio e os condutores do processo italiano de reforma psiquitrica. A interveno, com sua proposta de fechamento do manicmio, partiu do pressuposto de que este cumpria no um papel teraputico, mas se constitua em local de excluso e recolhimento das mazelas que a sociedade e a cincia cartesiana no conseguiam resolver. Importantes personagens da experincia de Trieste, ao descrever o manicmio na Itlia, apontavam para esse papel, como Rotelli et al (2001a, p. 26-27) que diziam: "(...) o manicmio efetivamente se constitui sobretudo como local de descarga e de ocultamento de tudo aquilo que, como sofrimento, misria ou distrbio social, resulta incoerente frente aos cdigos de interpretao e de interveno (de problema-soluo) das instituies que fazem fronteira com a Psiquiatria, ou seja, a medicina, a justia e a assistncia. Deste modo, a desconstruo a partir de seu interior viria colocar em xeque o paradigma dominante na Sade Mental, ou seja, um modelo baseado na figura do mdico cujo objeto de interveno se constitua na doena, no considerando o sujeito. Sendo assim, a expresso desta, o sintoma, compreendido como o quadro psicopatolgico, seria o

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Niccio (1994); Kinoshita (1996); Chioro (1998); Koda (2002).

57 enfoque principal. Segundo Koda (2002), o paradigma manicomial se expressa nos asilos por uma relao hierrquica rgida entre profissionais / profissionais e profissionais / paciente, uma ciso entre sujeito e objeto do conhecimento, pelo uso da violncia e do controle. Justificava-se a necessidade de isolamento do sujeito para uma melhor observao e uma estrutura rgida de poder, na qual ao louco competiria adequar-se s normas sociais de normalidade ou ser mantido no crcere como irresponsvel, perigoso e conseqentemente sem condies de convvio fora dos muros de seu local de proteo. O objetivo da equipe de interveno se colocava ento a partir de uma estratgia de restituio da cidadania quela clientela, reconhec-la enquanto sujeito, portadores de sofrimento psquico, mas tambm fruto de uma sociedade que, como nica soluo para suas diferenas, destinou-lhes o lugar de irresponsveis e destitudos de direitos sob a gide da garantia de proteo e assistncia. Esta percepo determinou intervenes que visavam a transformar as relaes e a cultura em relao loucura no mbito no apenas institucional mas da cidade (Niccio, 1994). As estratgias de incurso social, atravs de exposio de vdeos nas praas, debates, convvio dos internos nos espaos pblicos de lazer e cultura foram realizadas paralelamente s aes de transformao interna da instituio. Esta. por sua vez, aboliu os espaos restritivos, instituiu espaos de discusso coletiva que buscavam uma horizontalizao das relaes. Os internos passaram a ter suas histrias de vida reconstitudas e o resgate de vnculos perdidos foi iniciado. As famlias foram trazidas para o trabalho conjunto e muitos pacientes puderam retornar a seus lares. A sociedade santista foi mobilizada atravs das incurses na mdia, que denunciava a situao dos pacientes na CSA e tambm discutia a loucura e suas representaes na sociedade. A publicizao das discusses acerca da Sade Mental teve como resultado positivo a "permeabilizao" dos muros institucionais, com setores da populao entrando na instituio para festas, visitas aos internos e trabalhos voluntrios, bem como o apoio de amplo setor da sociedade ao processo. claro que tambm houve entraves com a "abertura das portas"28 do manicmio e a circulao de internos nos espaos da cidade, mas a concepo de transformao da cultura levava compreenso de que estes eram momentos
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Alguns internos sem indicao de internao e que tinham condies de autonomia eram autorizados a sair do hospital durante o dia. Outros passaram a freqentar os espaos da cidade atravs das atividades teraputicas promovidas pelos tcnicos (Niccio, 1994).

58 importantes para colocar em discusso o direito dos loucos cidadania (Niccio, 1994, p. 63-68). Aps um perodo de organizao interna, foi iniciada a estratgia de construo da rede assistencial na cidade, que daria suporte clientela sada da instituio e tambm demanda de assistncia em Sade Mental do municpio. Por iniciativa da Secretaria de Higiene e Sade, foi convocada uma comisso, composta pelos tcnicos que participavam da interveno, para estruturar os dispositivos que comporiam a Rede de Sade Mental e traar as aes do Programa. Como princpios bsicos da nova organizao de servios, estavam as noes de Sade como direito de todos e dever do Estado; a superao do hospital psiquitrico enquanto equipamento de ateno e a ateno s situaes de crise (Chioro, 1998, p. 39-53). A partir dessas noes, algumas questes eram ressaltadas, tais como: a sade enquanto um direito de cidadania e desta forma envolvendo o Poder Pblico mas necessariamente tendo a populao enquanto ator ativo no processo (no sentido da participao na definio das aes); a necessidade de construo de dispositivos que se constitussem enquanto suporte efetivo ao sofrimento psquico que prescindissem do hospital enquanto alternativa, mesmo para situaes de maior complexidade/"periculosidade"; a resoluo da assistncia em situaes de crise com uma atuao gil, sem burocratizao e com respostas seguras (Chioro, 1998). Considerando as questes levantadas e utilizando experincias anteriores como contribuio (a exemplo a interveno no Juqueri29, a reorganizao dos ambulatrios de So Paulo, alm de experincias internacionais como a das cidades de Gorizia e Trieste, na Itlia) foi possvel estabelecer um consenso de que a reestruturao do sistema ambulatorial no resultara em melhora da assistncia, principalmente em relao aos casos mais graves; e que uma convivncia com um processo de reformas no hospital psiquitrico sem sua real extino no teria como conseqncia uma reduo das internaes e do circuito de cronificao dos pacientes (Chioro, 1998).

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O Juqueri era um grande hospital psiquitrico do Estado de So Paulo que j chegou a possuir mais de 18 mil leitos.

59 Foi desenhada, ento, uma Rede Assistencial que teria como base os Ncleos de Ateno Psicossocial, funcionando 24 horas e a com a tarefa de responsabilizao por toda a demanda de Sade Mental no territrio de sua cobertura. A partir da sada dos internos da Casa de Sade Anchieta foram montadas as unidades consideradas substitutivas. O primeiro NAPS foi inaugurado em setembro de 1989, e o quinto em junho de 1994, quando tambm foi fechado por completo o manicmio. (Chioro, 1998, p. 110-113). O Programa de Sade Mental de Santos vivenciou sua estruturao de forma gradual em um perodo relativamente curto. O processo se deu durante as duas gestes de um governo progressista no perodo de 1989 a 1996. Chioro (1998, p. 112-159) destaca ainda que, ao final desse perodo, compunham a Rede de Sade Mental em Santos: cinco Ncleos de Ateno Psicossocial / NAPS (distribudos por cinco regies pelas quais a cidade foi subdividida), um Unidade de Reabilitao Psicossocial (URP), um Pronto-Socorro Municipal (que atendia a emergncias psiquitricas), um Lar Abrigado e um Centro de Convivncia. Alm destes, estava em fase de estruturao o Centro de Ateno ao Toxicodependente e o atendimento infantil se dava no Centro de Valorizao da Criana (unidade da Secretaria de Higiene e Sade mas que realizava atendimento a demandas diversas da infncia, no apenas aos Transtornos Mentais). A seguir discutiremos o Ncleo de Ateno Psicossocial, a partir da discusso de seu projeto de implantao. Este apresenta questes mais definidas em relao ao marco terico e estratgia de ao. Foi elaborado como projeto de implantao do Ncleo de Ateno Psicossocial mas seu contedo dizia respeito tambm s diretrizes do programa de Sade Mental como um todo. Os NAPS santistas nos sugerem a noo de que esse dispositivo se constituiu enquanto base da assistncia mas estava inserido numa rede mais ampla, com a qual possua estreita reciprocidade. O NAPS Noroeste, o primeiro a ser inaugurado, no possua um projeto escrito de implantao. Encontramos um texto referente a sua proposta terica e de funcionamento, escrito aps o primeiro ano de sua inaugurao. Apesar de possuir uma conformao com caractersticas informais, consideramos esse texto o mais prximo de um projeto de implantao. Descrevia os pressupostos tericos e a dinmica de funcionamento, alm de

60 ter sido escrito pela coordenadora da unidade, que foi tambm uma das responsveis pela construo do programa de sade mental da cidade. O NAPS localizava-se na Regio Noroeste, que contava com aproximadamente 120 mil habitantes e integrava o mdulo de sade da regio juntamente com trs policlnicas e um pronto-socorro. O mdulo tinha como objetivo a realizao de aes integradas de sade na regio. Como pressupostos do trabalho desenvolvido em Sade Mental, destacavam-se: "A tica enquanto buscar realizar praticamente a utopia; utopia, no conceito de Basaglia, como prtica de transformar a realidade; a clareza de que a negao do manicmio como lugar de violncia no se realiza no plano das idias" (Secretaria de Higiene e Sade - SEHIG, 1990, p. 2). Com essa discusso, j se apresentava um posicionamento claro em relao ao marcoterico adotado, qual seja, a experincia da Psiquiatria Democrtica Italiana. Do mesmo modo, adotava uma proposta clara de extino da estrutura manicomial quando se referia ao que podemos identificar como objetivos mais gerais: buscar produzir uma instituio que no segregue, no cronifique, no exclua; produzir um novo projeto de Sade Mental que tem como eixo a desconstruo do manicmio (SEHIG, 1990, p. 2) . A caracterizao do servio no se encontra descrita de um modo formal, mas em vrios pargrafos do texto no qual encontramos sua referncia. Na parte introdutria do projeto , tal peculiaridade se justifica na seguinte afirmao: O NAPS no simples de ser definido como as instituies totais; sair do manicmio (e esta sada no aquela triunfal, romntica, mas um processo cotidiano, tcnico, poltico, cultural, legislativo) abre um campo de possibilidades e como tal, rico, contraditrio, por vezes extremamente difcil, novo e belo. (...) a complexidade desta nova realidade implica instituies em movimento (...) (SEHIG, 1990, p. 2). Sendo assim, a compreenso de que o NAPS era um projeto em construo apontava para uma dinmica que estabelecera diretrizes conceituais gerais e aes bsicas a serem implementadas, apontando ainda para uma contnua reformulao. Apreendem-se diretrizes conceituais adotadas das pontuaes: (...) superao da lgica da reparao de danos para a lgica da produo de Sade;

61 (...) a construo de um projeto teraputico implica a existncia daquele sujeito para alm da remisso de sintomas (...) (...) este projeto no se faz com objetivos pr-constitudos, categorias prestabelecidas de anlise mas a reconstruo e apropriao constante da histria de vida de cada um; centralizado no paciente (...) (SEHIG, 1990, p. 3-5). No projeto de implantao constava que o NAPS Noroeste havia sido implantado junto a uma unidade de sade municipal e, desta forma, havia o convvio entre todos os usurios da rede. Apesar de se manter em ambiente tradicional de atendimento ambulatorial, houve investimento na humanizao do espao (na desconstruo simblica e concreta da aridez manicomial), com a pintura das paredes sendo feita pelo Grupo de arte TAM TAM30. Esta preocupao com o ambiente de acolhimento aparentemente fica implcita na afirmao (...) no parece uma estrutura ambulatorial (...) os loucos juntos com as mes, as crianas, uma nova convivncia; as paredes pintadas pelo Grupo TAM TAM traz um vento novo (...) (SEHIG, 1990, p. 2). O projeto inicial colocava algumas estratgias primordiais na sua organizao e planejamento das intervenes, a saber: a regionalizao e a responsabilizao pela demanda da regio. Dentro da perspectiva de regionalizao, havia a compreenso desta no apenas como uma diviso administrativa. Cumpria a funo de ser o ponto de partida para o trabalho, ou seja, permitir que pudessem (...) conhecer as necessidades, as demandas, o percurso da demanda psiquitrica, conhecer e intervir nas organizaes institucionais que tecem a regio (...) (SEHIG, 1990, p. 3). A subdiviso em regies facilitaria o encaminhamento dessas aes, cujo objetivo seria constituir o NAPS enquanto um ponto de referncia e possibilitar efetivamente o acesso ao servio. Por sua vez, este tambm estaria mais apto a se inserir na comunidade de abrangncia. Na prtica, essa estratgia se traduzia por aes na comunidade, atravs de uma interlocuo mediada por diversos instrumentos. "O 'dialogar' com as Associaes,

O grupo era composto de usurios do Programa de Sade Mental que tinham seu projeto teraputico ligado produo artstica e cultural. Este posteriormente se constituiu no projeto do Centro de Convivncia TAM TAM. Dentre as produes mais divulgadas do grupo esto a Rdio e a TV TAM TAM.

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62 Sindicatos, Igrejas enfim, com as organizaes locais; a exposio de 'vdeos na praa buscando levar a discusso sobre o significado social do manicmio e de uma instituio aberta (SEHIG, 1990, p. 3). Conversar com a vizinhana, com a famlia, as visitas domiciliares, participao nas festas populares, intercmbio de visitas com creches e escolas todos seriam mecanismos de interveno que buscavam alm da assistncia a transformao da cultura. O projeto sinalizava para uma permanente construo dessas prticas, que retiravam a discusso da doena mental / loucura do mbito exclusivamente tcnico, buscando travar um debate aberto com a populao. No que diz respeito responsabilizao sobre a demanda, esta noo se dava atravs da compreenso da "responsabilidade da equipe em assumir o 'cuidar de uma pessoa'" (SEHIG, 1990, p. 4). Desta forma, o projeto definia o fazer-se responsvel como estratgia para: (...) evitar o abandono; se contrape fragmentao das necessidades da demanda e portanto requer flexibilidade e a perspectiva da globalidade e no do sintoma; evitar o constante reencaminhamento da demanda com o objetivo de descarga (SEHIG, 1990, p. 4). Sendo assim, eram pontos essenciais de interveno: a impossibilidade de separar o tratamento; a preveno e a reabilitao, que deveriam ocorrer numa perspectiva de ateno integral, no obedecendo a critrios de hierarquizao (definio do dispositivo de atendimento pela complexidade dos quadros clnicos). Outro aspecto destacado, o atendimento s crises, era apontado no projeto de implantao como fundamental para as instituies que se pretendem substitutivas31 ao manicmio (SEHIG, 1990, p. 5). Os dois pontos eram abordados como determinantes para evitar o processo de constantes reencaminhamentos os quais sempre desembocavam no hospital psiquitrico. Para abarcar essas tarefas, o projeto caracterizava o NAPS como um servio com funcionamento de 24 horas, durante os sete dias da semana e com seis leitos. Possua como atribuies realizar mltiplas atividades, dentre as quais se inclua o atendimento s crises, com a possibilidade da hospitalidade integral. Esse tipo de atendimento at a implantao do NAPS ocorriam no Pronto-Socorro Municipal. Por sua vez, o projeto de implantao

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a primeira vez que o termo substitituvo utilizado como definio para o dispositivo proposto (NAPS).

63 definia que os locais de assistncia s crises passariam a ser: o Pronto-Socorro Municipal (em conjunto com a equipe do NAPS) e o NAPS. Destaca que tambm o domiclio seria um lugar possvel de serem realizados atendimentos de urgncia. Estes podiam se configurar enquanto importante momento inicial da estruturao de um vnculo com a famlia, o paciente e a vizinhana (SEHIG, 1990, p. 6). O projeto destaca que os leitos da unidade no se destinavam apenas s situaes de crise, mas assistiam tambm a momentos significativos de vida, nos quais o usurio necessitasse de um acolhimento mais prximo ou mesmo situaes de cunho social que viessem a surgir. Pontua sobre esta funo: (...) tambm quando os pacientes dormem no NAPS porque a casa est alagada; quando se sente angustiado e solitrio noite e vai para l; quando uma paciente ameaada pelo marido que bebe e busca o NAPS; quando a situao de crise familiar tal que propomos ao paciente que fique, quando um dos pacientes comea a trabalhar e para se sentir seguro, ter certeza de que vai acordar cedo pede para ficar, enfim, em diferentes situaes no codificveis em diagnsticos mas da complexidade e globalidade das situaes de vida (SEHIG, 1990, p. 7). Na definio dos instrumentos utilizados como estratgia para o cuidado com a clientela, ou seja, como dinmica do funcionamento cotidiano enumerava a existncia de uma diversidade de tcnicas: medicao, grupos, "o estar junto", a reunio de familiares, o atendimento individual, o atendimento familiar, a assemblia, o grupo de mulheres, os ncleos de trabalho, o passeio na cidade e na praia, a visita domiciliar. (SEHIG, 1990, p. 5). Desta forma, aponta como intervenes teraputicas tanto aquelas j tradicionais na assistncia psiquitrica, mas tambm novas formas de ao, que extrapolam o espao continente do servio. A busca de uma sociabilidade possvel est presente no convvio com o grupo, nas inseres na comunidade, bem como na simples presena/proximidade como uma das formas de suporte. Um dos alicerces do projeto do NAPS era a sua equipe tcnica, composta por 33 profissionais de vrias formaes universitrias. No projeto de implantao constam: dois mdicos, dois assistentes sociais, dois enfermeiros, dois psiclogos, trs terapeutas

64 ocupacionais (sendo um o coordenador), um agente de sade e vinte e um auxiliares de enfermagem (SEHIG, 1990, p. 7-8). Um aspecto que chamou nossa ateno foi o nmero de auxiliares de enfermagem que compunham a equipe, nos fazendo questionar por que uma unidade que se propunha a ser substitutiva ao modelo manicomial reproduzia esse aspecto de sua assistncia. Nos hospitais psiquitricos essa categoria, apesar de ocupar um lugar inferiorizado na hierarquia rgida das relaes de trabalho, na prtica eram os "capatazes" da instituio, exercendo o poder de controle efetivo sobre os internos. No entanto, apesar de no estar descrito no projeto, foi possvel constatar em outras fontes bibliogrficas que os auxiliares de enfermagem trabalhavam em esquema de plantes de 24 horas. Compunham a equipe diurna, na qual os tcnicos eram diaristas, mas tambm assumiam o planto noturno e nos finais de semana. Quanto noo de equipe, encontrava-se a seguinte descrio: A equipe aqui compreendida como o trabalhar junto, como o espao coletivo de ao e reflexo das prticas profissionais, do confronto, das 'crises' e do pensar e repensar o prprio servio. Isto implica confrontar e superar a equipe entendida como somatria de aes especficas de cada profissional(...) (SEHIG, 1990, p. 8). O projeto de implantao apresentava esta forma de encarar o trabalho em equipe como uma contraposio ao modelo hegemnico segundo o qual, na equipe multiprofissional, cabia a cada tcnico o desempenho de sua funo especfica (determinada pela formao profissional), buscando uma analogia com a figura de uma linha de montagem da doena cujo objetivo seria a cura, numa explcita crtica aos papis codificados e a hierarquia rgida do modelo. Desta forma, ressaltava a perspectiva de transformao do papel do tcnico avanando na desconstruo do modelo dominante com vistas construo de um Modelo com uma nova organizao. Definia esta construo como (...) pouco hierarquizada, que buscava dialetizar os plos de contradio: democracia e diretriz; necessidade de discusso e agilidade de resposta; liberdade e responsabilidade (SEHIG, 1990, p. 8). O modo de encarar o processo de estruturao do modelo preconizado no projeto inicial deixava antever a importncia do fluxo de informao e dos espaos de trocas entre

65 os profissionais da equipe. A perspectiva de uma organizao que apontava para decises coletivas tambm gerava contradies como as apontadas na citao acima. Entretanto, o projeto inicial, nas diretrizes da dinmica de funcionamento, definia o espao das reunies de equipe como a base da organizao do trabalho. Estas, que deveriam acontecer com periodicidade diria, eram momentos de encontro para discusso do cotidiano institucional, mas tambm de questes de cunho mais geral, de carter poltico, terico etc. Essa estratgia era destacada como fundamental para o desenvolvimento do trabalho. Paralelamente, o livro era a forma de comunicao mais imediata. Diferente do livro de planto mdico, era descrito como um livro de uso coletivo da equipe, no qual eram registradas as rotinas, comunicaes informais, tarefas a serem cumpridas, enfim, descrevia um pouco do andamento da casa, permitindo um encadeamento das aes de modo mais gil. A partir da descrio do projeto inicial do NAPS de Santos, foi possvel apreender alguns aspectos da proposta de transformao do modelo assistencial. No entanto, mesmo tendo sido escrito aps um ano da experincia, o projeto expunha as diretrizes gerais, sem a preocupao de sintetizar todas as questes que se apresentaram no processo. Sendo assim, a literatura produzida sobre essa estruturao e analisada adiante enriquecedora, j que nos permite a compreenso mais aprofundada dos conceitos e uma percepo da dinmica estabelecida.

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5. DO IDEAL DA TEORIA AO INESPERADO DA PRTICA o universo terico-clnico dos servios

Ao buscarmos caracterizar as experincias pioneiras na transformao do modelo assistencial em Sade Mental no Brasil, optamos por iniciar sua descrio pelos projetos de implantao, conforme discutido no captulo anterior. Compreendemos essas experincias enquanto processos que estavam em construo. Sendo assim, a apreenso dos conceitos e prticas efetivamente implementados teria um vis mais enriquecedor, com a incluso das descries a partir do olhar sobre o dia-a-dia dessas instituies e programas. Este captulo se prope a trazer as discusses sobre o cotidiano das instituies, utilizando como material de anlise as produes escritas sobre os servios. A metodologia de anlise obedece a uma diviso didtica por categorias, que consideramos serem relevantes, pois se configuram nos alicerces tericos e prticos dos projetos estudados e permitem a compreenso da lgica que orientava essas instituies. Esta tarefa pertinente, j que os projetos de implantao, geralmente elaborados com um objetivo administrativo ou de afirmar uma poltica oficial, no tinham a preocupao de apresentar um detalhamento das unidades. As linhas gerais do trabalho j se encontravam traadas, mas as questes cotidianas permaneciam pouco claras para um leitor que desejasse utilizarse dessas experincias como contribuies para estruturar novos servios. Tendo em vista os atravessamentos das questes levantadas na complexidade da organizao desses servios, em alguns momentos os contedos das categorias podem se apresentar entrelaados. Esta caracterstica reflete as implicaes de uma teoria em construo a partir de uma prxis, ou seja, o conceito geral sobre determinado tema uma construo a partir de uma prtica: o processo de trabalho cotidiano. E assim, ao abordar um conceito, nos deparamos com desdobramentos nas prticas adotadas em vrias categorias elencadas no processo de anlise do material.

5.1. CAPS Luiz Cerqueira principais caractersticas

67 5.1.1. Clientela Em seu projeto inicial, o CAPS define-se como um modelo para atendimento de uma clientela portadora de transtornos mentais graves. Goldberg (1992, p. 87-88) ressalta que nos dois anos iniciais eram atendidos quadros de dependncia qumica e retardo mental. Entretanto, culminou com a circunscrio do universo de atuao aos pacientes com quadros mentais graves, sendo excludos retardo mental, dependncia qumica e quadros orgnicos. Esta demarcao de clientela a partir do diagnstico aparentemente se contrapunha ao modelo j descrito, cuja principal singularidade, neste aspecto, seria o olhar voltado para o contexto de vida do sujeito em sofrimento psquico. No entanto, de acordo com Goldberg (1992), a partir da experincia do servio com o atendimento de portadores dos quadros supracitados, percebeu-se uma inadequao da proposta em suprir as demandas teraputicas dos casos em que a doena de base era a dependncia qumica, o retardo mental ou os processos demenciais. Considerava-se que os primeiros demandavam uma abordagem diferenciada e balizamentos que a estrutura organizacional do CAPS no estava preparada para suprir. Alm disso, as freqentes situaes de intoxicao, que, como parte esperada do tratamento da dependncia qumica ocorriam nas dependncias da unidade, geravam situaes conflitantes com os outros usurios, acarretando conseqncias muitas vezes prejudiciais ao tratamento destes. Outro ponto ressaltado era a atrao exercida pelas substncias psicoativas sobre os quadros graves dos usurios psicticos, ou seja, observou-se maior facilidade do paciente psictico em ceder ao uso das substncias psicoativas oferecidas. Desta forma, o atendimento conjunto era cercado por um risco de agravar a situao dos clientes no dependentes qumicos. No que dizia respeito aos quadros orgnicos e ao retardo mental, a necessidade de uma estrutura tambm de carter clnico e psicopedaggico no estaria contemplada na proposta organizacional do CAPS (Goldberg, 1992, p. 88). O processo de discusso das experincias iniciais com essa clientela levou a equipe a caracterizar-se como estruturada especificamente para o trabalho com o campo da loucura. Goldberg (1992, p. 87) afirma, ao se referir demarcao da clientela, que: (...) a constituio desse objeto psicose implica um comprometimento quase exclusivo com a discusso da loucura, um investimento integral, exigindo reflexes e atitudes especficas

68 Ratificando esta afirmativa, observamos nas descries encontradas na bibliografia consultada uma unidade definida por uma estrutura organizacional voltada para essa problemtica. Sendo assim, no estava contemplada uma proposta que abarcasse no CAPS demandas to diferenciadas, apesar de todas serem tambm consideradas pertencentes ao campo da Sade Mental. No entanto, pacientes psicticos com co-morbidades nessas reas eram includos no perfil de atendimento do servio. Considerando que Yasui (1989, p. 54) pontua que o usurio, para frequentar o CAPS, poderia estar (...) em crise ou fora dela (...), nos remetemos ento ao que significaria estar em crise e em seguida discusso sobre o comprometimento da vida de relaes da clientela que o CAPS se propunha a assistir. A pontuao de Yasui nos coloca a discusso do conceito de crise no Paradigma Psicossocial. Para Pitta (1994, p. 650), a crise se apresenta (...) como algo que rompe drasticamente o equilbrio de vida do indivduo e no restrita a uma agudizao de sintomas delirantes-alucinatrios. Neste sentido, a clientela admitida poderia estar atravessando um destes momentos no seu percurso de vida. Por outro lado, o sujeito que sofreu com processos de rupturas freqentes, frutos de um adoecer psquico, que teve como seqela a perda de vnculos, a reduo da capacidade contratual com a sociedade pode no estar em um processo de agudizao, seja no sentido sintomatolgico, seja na crise descrita acima. Entretanto, a gravidade, nesse modelo proposto, no avaliada pelo vis tradicional da psiquiatria. Mesmo o fato de esse sujeito no representar um grave risco a ele prprio ou ao outro, realizar tarefas bsicas como dormir, comer e tomar a medicao prescrita, no delirar ou alucinar, no implica consider-lo estvel e/ou bem. Poderia ser considerado enquanto um possvel perfil para atendimento se o comprometimento de sua vida relacional demandasse uma ateno intensiva para o resgate de seus vnculos, ou seja, que o sujeito tenha sofrido uma ruptura drstica do seu equilbrio de vida. Alm disto, Goldberg (1998, p. 28) destaca que esta populao era dificilmente assimilvel estratgia dos atendimentos em escala e padronizados. Havia a intencionalidade de trabalhar com projetos singulares a cada caso e esta perspectiva implicava a impossibilidade de atendimentos massificados. O autor ressalta que o projeto se propunha, assim, a assistir casos limites de psicose e neuroses graves (Goldberg, 1998, p. 18).

69 Na sua discusso sobre os transtornos mentais graves Goldberg (1998) detalha alguns critrios de gravidade e destaca que no h um perfil classificatrio muito claro se pensarmos em categorias diagnsticas. Define esta clientela como no apenas de psicticos mas aquela que demandaria cuidados mais amplos e por longos perodos. Como critrios de gravidade ressalta: 1. os sintomas: delrios, alucinaes, agitaes, autismo; 2. retraimento social(...); 3. em alguns casos, a incapacidade de gerir a existncia cotidiana; 4. o empobrecimento drstico do cotidiano do paciente(...); 5. sofrimento mental insuportvel (Goldberg, 1998, p. 104). Pitta (1994, p. 647), por sua vez, descreve a clientela tpica, portadora de transtornos mentais graves: alm dos psicticos e neurticos graves, as deficincias mentais moderadas. Considera tambm nestes quadros o que chama de desajustamento scio-cultural e econmico que, segundo a autora, sempre acompanha os quadros da clientela referenciada ao CAPS. A autora no faz referncia ao processo de redefinio do perfil da clientela que demarcava o campo da psicose e neurose grave. Desta forma, no que diz respeito clientela, observamos em todos as descries uma prioridade ao atendimento de quadros graves em crise ou no, e alguma divergncia em relao a determinadas categorias diagnsticas, como a dependncia qumica e o retardo mental. Um aspecto consensual era a relevncia conferida ao comprometimento da vida de relaes quando avaliada a admisso ou no dos usurios no servio. Por fim, havia uma meno no projeto de implantao aos pacientes egressos de internao psiquitrica os quais fariam parte da clientela alvo. No entanto, no h aprofundamento deste aspecto na bibliografia posterior ao incio do funcionamento da unidade.

5.1.2. Pressupostos do modelo assistencial Ao discutir o modelo assistencial implementado pelo CAPS Luiz Cerqueira, Yasui (1989, p. 53) ressalta que o mesmo desenvolvia um trabalho qualitativamente distinto das prticas e dos modelos de atendimento realizados at ento na rede pblica de Sade Mental.

70 Os conceitos adotados nessa experincia so importantes para a compreenso das prticas implementadas. Atravs da bibliografia consultada, so descritos a seguir queles considerados mais relevantes na caracterizao de uma diferenciao qual o projeto em discusso se propunha. Uma das questes mais abordadas nas produes escritas, posteriores ao incio do funcionamento do servio, era como se posicionava esse dispositivo em relao ao modelo asilar, cuja principal interveno a internao psiquitrica. Observamos uma definio comum aos autores pesquisados sobre o tema (Yasui, 1989; Pitta, 1994; Goldberg, 1998 e 1989): o conceito de estrutura intermediria. Ou seja, se propunha, como descreve Goldberg (1998, p. 29), a ser uma estrutura de passagem. O autor acrescenta, em artigo (Goldberg, 1989, p. 38) citando Dameron et al., que entende uma estrutura intermediria como: (...) qualquer criao de um conjunto comunitrio em pequena escala, inserindo ao mximo na vida social e permitindo uma estadia transitria em todas as situaes de ruptura, levando-se em conta que tais situaes procedem de um desenraizamento originrio; de uma estadia prolongada em instituio ou de uma crise transitria. Destinado aos egressos de internaes psiquitricas, os quais necessitariam de tratamento por perodos variveis de tempo, funcionaria como preparao para a vida em comunidade e o seguimento ambulatorial. O CAPS Luiz Cerqueira estava assim inserido em um modelo hierarquizado por sua prpria definio, apesar de discutir ser um modelo de assistncia centrado em uma ateno integral ao sujeito portador de sofrimento psquico grave. Ao pontuar que o paciente permaneceria na unidade at adquirir condies clnicas estveis, sendo ento referenciado a continuar o tratamento definitivo em equipamentos com caractersticas ambulatoriais (Goldberg,1998, p. 29), reforaria a noo de uma hierarquizao do modelo em discusso. A prpria insero do CAPS na rede de Sade Mental local nos aponta o lugar por ele ocupado no sistema. A partir de um grau decrescente de gravidade, o indivduo seria encaminhado para: hospital psiquitrico > estrutura intermediria > ambulatrio de sade mental > unidade bsica de sade. Goldberg (1998, p. 28) acrescenta ainda que a caracterizao de estrutura intermediria balizou por longo tempo a atuao do servio. No entanto, pontua que, no

71 momento da adoo desta conceituao, a equipe no possua uma noo clara do que constituiria a singularidade do modelo. No se posicionava internamente como tal e por conseqncia no refletia externamente uma proposta de mudana mais radical. Efetivamente a poltica de sade mental que vinha sendo implementada no apontava para o fim da utilizao do hospital psiquitrico. Sendo assim, o CAPS no se caracterizava como um modelo substitutivo, apesar de as aes descritas serem voltadas para uma priorizao da assistncia extra-hospitalar. Pitta (1994, p. 649) aborda a questo da estrutura de passagem por um outro enfoque. A partir da concepo de Reabilitao Psicossocial, a autora ressalta a importncia do carter no permanente desses dispositivos como uma das formas de evitar a institucionalizao. Ou seja, no havia inicialmente a perspectiva de o CAPS ser um local definitivo para o tratamento do sujeito; o objetivo seria criar condies para a insero deste em dispositivos de tratamento de cuidados menos intensivos. Deste modo, visava no a reproduzir a relao de dependncia que ocorre no dispositivo asilar. A perspectiva de retorno ao convvio familiar e laborativo, ressalta a autora, facilitada quando se considera aquele dispositivo como de passagem. Quando pontuamos este aspecto, buscamos analisar o que uma proposta de transformao do modelo traz de novo em relao ao anterior. A organizao hierrquica, por grau de complexidade da doena, um dos pontos centrais no modelo assistencial tradicional que o novo paradigma busca romper. Em sua constituio, o Centro de Ateno Psicossocial apontava para o cuidado com pessoas portadoras de transtornos mentais graves e isto no significava apenas um diagnstico, uma patologia de sintomatologia mais danosa. A classificao envolvia vrios aspectos da vida de relaes do sujeito (anteriormente j foi descrito o que era considerado como transtornos mentais graves). Por conseqncia, as propostas de interveno contemplavam matizes diversos. Goldberg (1998, p. 99) destaca que: (...) as estratgias de tratamento deveriam transbordar para todas as esferas de vida dos usurios. A vida cotidiana na instituio e fora dela deveria merecer ateno tcnica aguada em face desse grupo com transtornos mentais graves (...) os problemas submergem todos os seus espaos de vida e por isso requerem um amplo foco cultural. Em outro momento, ressalta sobre o papel da instituio:

72 (...) instituio como referncia contnua para o paciente e sua famlia, garantindo o re-endereamento constante do paciente a um mesmo ncleo responsvel por seu tratamento para uma continuidade do processo (Goldberg,1998, p. 45). Sendo assim, a descrio dessa clnica no coaduna com a proposio de uma estrutura de carter transitrio, no sentido de referncia do paciente a um outro local onde manteria um tratamento psiquitrico. O entrelaamento instituio/paciente segue alm do contato institucional e este modus operandi buscado como um pressuposto da clnica exercida. Nesta perspectiva, o CAPS se constituiu como um instrumento facilitador do contato social. Alguns se manteriam por longos perodos demandando esse acolhimento, para estabelecer trocas mnimas com a comunidade. Por outro lado, encontraremos os que gradativamente alariam vos cada vez mais ousados. O trabalho assistido, a residncia protegida e o acompanhamento teraputico so recursos desenvolvidos a partir dos CAPS que estreitam uma ligao continente, sem que seja necessariamente dependente. A relativizao da transitoriedade de modo singular para cada sujeito em tratamento seria uma prtica mais adequada proposio do Paradigma Psicossocial. Na caracterizao de Yasui (1989, p. 53), o CAPS se constitua em um espao de referncia para o usurio lugar para ir, encontrar pessoas, desenvolver alguma atividade, conversar, tomar um lanche, tomar o remdio e ir para casa. Pensar ento sobre de que forma o paciente se desvincularia de um tratamento neste espao perpassasse uma noo diferente de uma alta mas talvez nos remetesse a formas diferenciadas de estar nesta unidade. Acreditamos ser importante ressaltar neste tpico a forma de compreenso do CAPS Luiz Cerqueira no que diz respeito reabilitao e ao tratamento. Apesar de haver apenas uma referncia (que no explicitava qual o conceito adotado) no projeto de implantao do tema, esta discusso relevante na proposta de Ateno Psicossocial. De acordo com Pitta (1994, p. 649), (...) os Centros de Ateno Psicossocial estariam voltados prioritariamente ao desenvolvimento de programas de Reabilitao Psicossocial. Desta forma, recorre conceituao de Saraceno et al. (1997), em que a reabilitao colocada como:

73 (...) um processo que determina o aumento da capacidade do usurio de utilizar oportunidades e recursos, num percurso que faa crescer sua contratualidade psicolgica e social, construindo o direito pleno de cidadania e a constituio material de tal direito (Pitta, 1994, p. 649). A discusso dos limites entre o tratamento e a reabilitao no se coloca enquanto uma questo, nas produes estudadas, para o modelo que vinha sendo desenvolvido no CAPS Luiz Cerqueira. Nesta concepo, o aumento da contratualidade social dos indivduos perpassa necessariamente os dois espaos. Goldberg (1992), quanto a este assunto, pontua que o tratamento e a reabilitao ocorriam no mesmo espao. Conforme ser detalhado adiante, a organizao interna do CAPS se dava por subdivises em ncleos que desenvolviam projetos especficos. Alm disso, contava com a Associao Franco Basaglia (AFB), que passou a reunir profissionais, usurios, famlias e pessoas afins ao projeto. Deste modo, o autor (Goldberg, 1992) destaca que o Ncleo de Projetos especiais, juntamente com a AFB, davam nfase Reabilitao Psicossocial, enquanto o CAPS se delimitava como uma instncia de tratamento. No entanto, como poderemos perceber na estrutura de funcionamento do servio, tais delimitaes constituam uma teia entrelaada em diversos momentos do projeto teraputico de um mesmo indivduo. No que diz respeito ao olhar sobre a doena, o projeto estudado concebia as categorias da doena como estratgia para aceder especificidade dos casos (Goldberg, 1992). O desvendar a doena/diagnstico no era, como descreve, uma finalidade. A constituio do processo de adoecimento de cada sujeito era o real foco de problematizao. Sendo assim, a estratgia teraputica era voltada para uma viso de processo de tratamento. Esta afirmao tem como conseqncia o repensar das finalidades que superam o conceito de uma cura reconhecida tradicionalmente como o fim de uma doena. De acordo com Goldberg (1992, p. 109): (...) no se privilegia um momento abstrato e hipottico de cura, mas todo o processo de trato com a doena, como campo propcio reinsero do paciente na condio humana, na vida civil e, sobretudo, como campo propcio ao reconhecimento de sua identidade social. Um aspecto importante da constituio do CAPS Luiz Cerqueira era a preocupao com a produo de um conhecimento sobre a Ateno Psicossocial. As formas de

74 organizao de servios com este perfil, a clnica instituda e a formao de um profissional voltado para este paradigma permeavam as reflexes que o servio se propunha a realizar. A constituio de um campo terico-prtico com a produo de um saber transformador a partir da teorizao sobre as prticas implementadas era um matiz privilegiado no rompimento com o modelo hegemnico de assistncia em Sade Mental, o modelo hospitalocntrico. Por fim, o projeto de implantao, conforme descrito em seus objetivos, apontava para a preocupao em sistematizar prticas de ateno a uma clientela portadora de graves transtornos, com vistas ampliao de um processo de desinstitucionalizao e desospitalizao. Observamos, entretanto, que devido ao papel pontual que essa experincia desempenhava na rede pblica, no havia uma poltica elaborada de ao sobre a clientela de longa permanncia ainda internada em instituio psiquitrica, no sentido de sua desospitalizao e desinstitucionalizao. Apesar da possibilidade de continncia desse espao para o tratamento dessa populao, o tema no integrava as discusses na bibliografia.

5.1.3. Espao arquitetnico De acordo com Yasui (1999), o CAPS Luis Cerqueira se localizava a uma quadra da Avenida Paulista (centro financeiro e empresarial de So Paulo). Um casaro antigo com cerca de 700 metros quadrados, trinta cmodos, com trs pavimentos (trreo, primeiro andar e pavimento inferior). Alm disso, havia um jardim e espao para estacionamento. Apesar de no ter sido destacado nas descries do projeto como uma questo, acreditamos ser importante dissertar sobre o espao onde essa unidade se estabeleceu. A proposta de transformao do modelo assistencial tradicional, ao buscar a construo de um modelo que permitisse um olhar diferenciado sobre os portadores de transtornos mentais graves, se volta tambm para a desconstruo de valores e conceitos. A questo do espao arquitetnico est diretamente vinculada a sua expresso. Ao realizar um levantamento das descries do CAPS Luiz Cerqueira, um dos pontos que chamaram nossa ateno foi a referncia ao servio como a casa. Isto reflete uma noo de maior proximidade, ou melhor, intimidade. Deste modo, se coloca de forma radicalmente distinta das propostas impessoais dos espaos dos grandes ambulatrios e hospcios.

75 A tnica dos modelos tradicionais so ambulatrios com corredores infindveis, ladeados por bancos de madeira ou concreto, pinturas de cores sbrias e uma imposio tcita das filas sentadas ou de p. De forma alguma oferecem a ambincia de acolhimento que demandam as pessoas que ali se encontram em sofrimento. Da mesma forma ,os hospitais buscam a transposio de um ambiente assptico (o que raramente significa higiene e limpeza). Nessas instituies, em geral encontramos enfermarias sombrias, de cores escuras para esconder a sujeira das paredes e compostas de camas padronizadas, salas de estar com velhas revistas rasgadas e uma televiso que gera torcicolo em todos os que se permitem assisti-la por mais que alguns minutos, tal a altura que foi instalada. Todos esses detalhes demonstram uma despreocupao com a singularidade da clientela, com o aconchego que determina o sentir-se acolhido e apto para desenvolver com o lugar algum tipo de vinculao afetiva. A casa se apresenta enquanto o local propcio da territorialidade, compreendida enquanto o lugar do pertencimento. O espao arquitetnico o componente concreto que se associa ao componente simblico do trabalho com a psicose. A sensibilidade dos pacientes aos espaos que os envolvem determinam a importncia deste aspecto na construo do territrio de cada um. Pitta (1994, p. 648) define a noo de territrio: (...) territrio ou espao apropriado, familiar, organizado, domstico que traz um sentimento de segurana capaz de proteger-nos de qualquer ameaa. Desta forma, ressalta que a construo dessa clnica perpassa pela condio de possibilidade da organizao do espao e tempo buscando proporcionar encontros. Uma casa aconchegante, com alguns mveis, encarada pela autora como um dos disparadores do processo (Pitta, 1994). A escolha de uma casa para sediar o projeto de transformao do modelo assistencial em Sade Mental contempla, ao menos potencialmente, a afirmao acima. Aponta para a possibilidade de criao de um lugar de acolhimento facilitado por uma arquitetura que pressupe uma ambincia afetiva. bvio que a edificao (o que h de concreto nela) no se transpe de forma automtica nessa forma de exerccio da clnica. Entretanto, constitui efetivamente fator relevante, quando nos reportamos ao duplo do termo casa e consideramos o que representa este elemento simblico.

76 5.1.4. Cotidiano da ateno Um diferencial importante da proposta do CAPS em relao ao que denominamos modelo tradicional era percebido na sua dinmica de funcionamento. Propunha-se funcionamento dirio, inicialmente realizado no perodo da manh (das 8 s 12 horas) e aps um ano de inaugurado, passou ao atendimento das 8 s 17 horas. Yasui (1989) e Goldberg (1992) sinalizam as discusses internas em torno de uma ampliao do horrio de funcionamento da unidade, seja para um terceiro turno ou para o funcionamento 24 horas, com a possibilidade de atendimento de crises em horrio noturno e finais de semana. A discusso surgiu logo nos primeiros anos de funcionamento do CAPS. Em conseqncia de crises que ocorriam no final do dia ou mesmo de situaes de conflito familiar que impossibilitavam o retorno do usurio ao lar, a equipe tinha grande dificuldade em lidar com elas: a falta de uma estrutura fsica e tcnica impedia um suporte mais efetivo, principalmente no segundo caso. A opo da internao, muitas das vezes, poderia ter sido descartada, pois o servio teria uma estrutura de acolhimento noturno por curtos perodos. A preocupao com uma flexibilizao de horrios permitindo acesso mais abrangente aos usurios apontava para um modelo de acolhimento que considerava a complexidade dos quadros que se propunha a acompanhar. O atendimento inclua o fornecimento de refeies e lanche. Do ponto de vista teraputico, a alimentao no se restringia a um momento burocrtico de aplacar a fome, mas caracterizava-se como um momento de encontro. Mesmo o horrio de lanche configurava um balizamento na rotina da casa. Era o momento no qual tcnicos e usurios se reuniam, onde surgiam situaes que sinalizavam aos primeiros a necessidades de intervenes clnicas ou apenas um momento de convvio cordial entre todos (Goldberg, 1998). Um ponto singular a ser levantado como era abordada a questo da possibilidade de ir e vir do usurio no servio. A manuteno da porta de sada permanentemente aberta foi fruto de uma discusso da equipe, a partir do questionamento dos usurios. A noo da tutela sobre os pacientes assistidos bastante comum nos hospcios. A responsabilidade no caso de que haja fuga sempre um fantasma nessas equipes. No processo de discusso, foi repensada esta atitude e assumiu-se ser necessria a

77 responsabilizao do usurio com seu tratamento e que isto no aconteceria s custas de mant-lo fora no servio. Deste modo, acordou-se a permanncia da porta aberta, exceto em casos excepcionais de usurios em crise. Nestes momentos, a porta poderia ser fechada, mas algum estaria designado permanentemente para abri-la se algum outro usurio desejasse sair. Quanto admisso, a entrevista inicial ocorria com dois profissionais e podia ser estendida a vrios encontros, at a definio do melhor encaminhamento. Este movimento se dava em momentos nos quais no era possvel traar um perfil da situao apresentada no primeiro contato. Havia necessidade de alguns outros atendimentos, at que se pudesse compreender a dinmica do quadro em questo, definir a melhor estratgia teraputica e o dispositivo mais adequado. As entrevistas realizavam-se em grupos de at cinco pacientes e familiares (Goldberg,1998, p. 16). Em um primeiro momento do CAPS, havia necessariamente um mdico na entrevista inicial, mas aps a reorganizao do servio, a triagem passou a ser realizada com um revezamento de tcnicos, independentemente da formao profissional. A mudana refletia a compreenso da equipe de que a anlise situacional no passaria necessariamente pela interveno mdica especfica e, mais que isso, apontava para uma tentativa de rompimento com o modelo centrado na figura do mdico. Buscava-se ampliar a noo da interdisciplinaridade e valorizar as contribuies que a diversidade de olhares poderia trazer. Aps avaliao do quadro, o usurio era inserido na dinmica do servio, atravs de um contrato teraputico. Era estabelecido um contrato com o paciente (geralmente com freqncia diria) e atendimento espordico da famlia. Na primeira vez em que o usurio chegava para freqentar a unidade, era acolhido em um grupo de recepo, no qual tambm estavam presentes usurios, j em tratamento, e estagirios da instituio. Iniciava-se, em geral, no comeo da semana. Goldberg (1992) refere que esse momento permitia a aproximao mais estreita entre os freqentadores e o recm-chegado. Havia uma ateno diferenciada para este, com eventual deslocamento de um tcnico para acompanh-lo. O engajamento do usurio ao servio no decorrer de sua insero se dava a partir da estruturao de encaminhamentos especficos para os espaos teraputicos da casa, discutidos em reunio dos profissionais que lidavam com o paciente (Goldberg, 1992). O

78 profissional designado para acompanhar o percurso do paciente na instituio era denominado de referncia. Este cumpria a funo de ser o elo para o paciente e a famlia na instituio. O profissional que exerceria a funo de referncia era definido ainda no perodo de admisso e durava pelo tempo que o paciente ali estivesse em tratamento. Esta funo de tcnico de referncia se constituiu numa inovao desse modelo assistencial. No havia uma formao profissional especfica exigida para o desempenho desta atribuio. Em geral, era a pessoa que melhor vnculo desenvolvia com o usurio e estava incumbido de acompanhar o percurso do mesmo na instituio. Deste modo, rediscutia os contratos teraputicos, informava-se sobre a freqncia ou ausncias do usurio, contactava a famlia, estava atento s transformaes positivas e/ou negativas no processo teraputico, levantava nas reunies tcnicas questes referentes conduo do caso. Interessante o fato de que ser tcnico de referncia no implicava ser o terapeuta individual, no sentido mais conhecido do termo (sesses de psicoterapia regulares). Entretanto, no exclua esta possibilidade. Tal atribuio permitia ao usurio ser olhado de forma singularizada por todo o tempo que durasse seu tratamento. No que diz respeito ao ponto de vista do usurio, havia referncia estabelecida para a qual poderia direcionar suas demandas diversas a qualquer tempo. O continente institucional demonstrava seu carter dialtico de olhar individualmente para cada usurio, apesar de considerar o valor teraputico do coletivo, intervindo em ambas as direes (Goldberg, 1998, p. 35). Uma preocupao com o contexto socioeconmico pode ser presumida a partir da possibilidade do fornecimento de passes para o transporte dirio. Era um obstculo para a adeso ao tratamento o fato de muitos clientes no terem condies de arcar com as despesas de transporte e este fator seria encarado como parte do suporte clnico necessrio ao acompanhamento dos casos (Goldberg, 1992, p. 89). Goldberg (1992, p. 91) descreve que os espaos de interveno eram privilegiados pelos grupos: verbais, de terapia ocupacional. Alm destes, tambm eram oferecidos atendimentos individuais. As atividades diversificadas no configuravam compulsoriedade da participao do paciente. O horrio de repouso era tolerado mesmo durante o perodo das atividades. Ainda de acordo com Goldberg (1992, p. 16), havia a compreenso de um carter teraputico das rotinas e horrios bem estabelecidos. A noo da importncia estratgica

79 dessas aes adivinha do conceito de cotidiano. Esta concepo considerava que a estrutura de repeties possibilitava uma contnua organizao dos mundos de vida dos portadores de transtornos graves e, desta forma, potencializava a superao do dilaceramento psquico do qual foram acometidos. Aconteciam eventos coletivos dirios, como o caf da manh e o lanche, alm das oficinas. Os horrios da medicao seguiam uma rotina na casa, e o mesmo autor (1992, p. 36) ressalta que eram um balizamento no dia-a-dia dos usurios, tal qual as refeies. Cabe pontuar que a administrao da medicao era compreendida como um ato teraputico. No era encarada pela equipe como um ato automatizado de fornecer ou obrigar o usurio a ingeri-la. Do mesmo modo, sua administrao no estava designada a um tcnico de determinada rea de atuao profissional, conforme ocorre com os auxiliares de enfermagem nos hospcios. Na perspectiva de que a medicao se configurava enquanto parte de um cuidado, tanto da equipe com o usurio quanto deste com ele prprio, a abordagem desse momento se estruturava como uma interveno teraputica para alm da ao farmacolgica do medicamento. A discusso implicou sua transformao em trabalho personalizado, levando em conta a histria de vida dos pacientes e as orientaes acordadas coletivamente. A intolerncia ao mesmo era abordada como uma questo da clnica e trabalhada no apenas pelo mdico e/ou enfermeiro, mas pelo profissional com o qual o paciente possusse maior vnculo (geralmente o tcnico de referncia). Yasui (1989, p. 58) enumera a programao das atividades semanais abertas e faz referncia jardinagem, aos passeios, ao esporte, expresso corporal. As atividades desenvolvidas na unidade eram diversificadas e no se restringiam s citadas acima. Eram elaboradas por tcnicos da equipe ou propostas pelos usurios. Sua aprovao para implementao ocorria nas reunies gerais (descritas posteriormente) e eram coordenadas por tcnicos ou monitores da equipe com habilidades afins s atividades desenvolvidas. Durante os primeiros anos de funcionamento, as oficinas dirias restringiam-se a uma rotina com atividades predefinidas, nas quais os usurios se inseriam de acordo com seu contrato. O objetivo destas atividades era promover momentos de encontro e, desta forma, incentivar uma comunicao possvel a cada sujeito. Atravs dessas estratgias, suscitavam espaos de reconstruo das trajetrias de vida.

80 Goldberg (1998) descreve que aquela organizao de atividades, ao final dos dois primeiros anos, foi rediscutida sendo criado o espao da sala aberta. Tratava-se de uma sala de atividades, permanentemente aberta, onde estariam disponveis materiais diversos para pintura, argila, tapearia, entre outros, ou que poderia ser utilizada apenas para conversar. Havia um tcnico de apoio disponvel durante todo o perodo de funcionamento. A mudana na organizao deveu-se, como justifica Goldberg (1998, p. 38), a uma reformulao de perspectiva do trabalho clnico, no qual o tratamento passou a ser considerado como uma dinmica. Esta noo implicava um tratamento continuamente redesenhado pelo indivduo em interao com a instituio. O processo no era encarado como uma interveno unilateral a partir da valorizao hipertrofiada de um desempenho tcnico. A sala aberta configurava um espao de interveno tambm tcnica mas que permitia acontecer o movimento de cada usurio em direo a uma construo de significados, a partir de sua prpria dinmica de escolhas, sem predefinies. Obviamente esse espao no era obrigatrio, ou mesmo freqentado por todos. Inseria-se enquanto mais uma oferta de acolhimento possvel. A rotina da unidade contemplava reunies regulares que envolviam tcnicos e usurios. Havia a preocupao com a comunicao, no apenas em relao conduo da clnica pela equipe mas tambm com o fluxo de informaes que permitissem maior engajamento do usurio na dinmica da casa e, por conseqncia, em seu tratamento. Como: - assemblias envolviam todos os presentes na unidade; - reunies de mini-equipes envolviam uma parcela de tcnicos responsvel por um grupo de usurios; - reunio equipe tcnica envolvia os profissionais de nvel superior; - reunio dos profissionais envolvia todos os profissionais do CAPS. As reunies ocorriam semanalmente, exceto a dos profissionais, que ocorriam mensalmente, sendo os espaos de discusso dos casos clnicos e tomada de decises, reviso das estratgias de tratamento e de questes operacionais referentes ao andamento do servio. A assemblia, chamada reunio geral, era um espao de participao coletiva e constitua um espao de reivindicaes, sugesto de novos projetos (por profissionais e

81 usurios), aprovao de projetos discutidos, informes sobre as rotinas da casa e dos profissionais, discusso de questes referentes ao calendrio, atividades e outros. De acordo com Goldberg (1992), a reunio era o momento central da estruturao de todas as atividades do CAPS. Esse espao foi adquirindo esta configurao processualmente. A redefinio do carter de interveno do usurio na estruturao do projeto em curso, que em ltima anlise seria a sua participao concreta na dinmica de seu tratamento, permitia uma reelaborao das deliberaes possveis quele espao. Um dos desdobramentos do processo de discusso foi a formulao do projeto de trabalho, como a cozinha, marcenaria e mquina fotocopiadora. Este foi um desdobramento das inquietaes trazidas pelos usurios com possibilidade de sada da unidade e o desejo de manter uma vinculao atravs de uma atividade qualificada e reconhecida. Aps sua implementao, o projeto no apenas manteve este vis, mas foi ampliado, constituindo-se como fundamental nas intervenes teraputicas do servio. A partir da necessidade de viabilizar financeiramente estes projetos, foi constituda a Associao Franco Basaglia. A mesma englobava como scios efetivos tcnicos, usurios, familiares, pessoal de apoio e outros interessados (Goldberg,1998, p. 68). A proposta inicial de captao de recursos culminou por assumir perspectivas mais amplas, que englobavam projetos na rea da Reabilitao Psicossocial. Destes, o projeto de trabalho foi o mais efetivamente concretizado. A associao passou a desempenhar a funo de repasse de recursos para projetos que a SES-SP no podia assumir, espao de socializao e promoo cultural, alm de tambm elaborar projetos de interesse da clientela, tais como o projeto moradia e de formao de acompanhantes teraputicos. A AFB atuava em parceria com o Ncleo de Projetos Especiais, que era uma das subdivises da equipe do CAPS Luiz Cerqueira. Uma das singularidades observadas deve-se relao da instituio com os familiares. Freqentemente, nos servios de Sade Mental, a participao da famlia dos pacientes deveras complexa. No faz parte do senso comum dessa populao que o tratamento do transtorno mental de um de seus entes necessariamente os inclua. Sendo assim, a regularidade nas reunies de famlia ou mesmo os compromissos teraputicos so ignorados ou encarados como mais um fardo dentre tantos problemas, como conviver com um portador de transtorno mental. No estudo deste aspecto, no CAPS Luiz Cerqueira observamos que, apesar de existirem situaes como as descritas acima, um importante

82 quantitativo de familiares poderia ser considerado como engajado na construo do projeto da unidade. Desta forma, existia uma organizao das pessoas que resultava em encontros regulares para discusso dos problemas comuns a todos. A solidariedade que se estabeleceu permitia que essas famlias tambm se constitussem em instrumentos teraputicos do servio. Goldberg (1998) descreve situaes nas quais o contato com famlias resistentes em participar foi feito atravs de familiares de outros usurios, ou episdios em que um familiar, ao viajar, leva consigo tambm outros usurios. Alguns dos projetos especiais da unidade incluem encontros sociais das famlias nos fins de semana para trocas de experincias e vrios participam ativamente da Associao Franco Basaglia. Estes exemplos, que aparentemente no so casos isolados, nos trazem a noo de que foi estabelecida uma ponte solidria entre essas famlias, a partir do compromisso da construo de um modelo de assistncia no qual estes se sentem como parte ativa, e so autorizados a tal. Cabe descrever, em relao dinmica de funcionamento, que a equipe do CAPS, visando a uma melhor operacionalizao das aes clnicas, subdividiu-se em ncleos. Estes eram constitudos pelos tcnicos da equipe, de acordo com suas inclinaes, sendo possvel a participao de um tcnico em vrios ncleos. Todas as atividades desempenhadas no servio que envolvessem a clientela estariam subordinadas a um desses ncleos. Esta estratgia, alm de evitar uma sobrecarga de atividades para o conjunto da equipe, facilitava o encaminhamento dos projetos de uma forma mais gil. A saber, eram os seguintes os ncleos constitudos: 1 - Ncleo Teraputico; 2 - Ncleo de Projetos Especiais; 3 - Ncleo de Ensino e Pesquisa. O Ncleo Teraputico era o responsvel pela ateno clnica ao paciente, ou melhor, ao cuidado dirio atravs dos contratos, referncias, famlia, dinmica na casa entre outros. O Ncleo de Projetos Especiais, segundo Pitta (1994), era responsvel pelos projetos dirigidos aos usurios que esgotavam seu tratamento e necessitavam construir

83 um suporte externo para suas vidas. De certo modo, poderamos qualificar essas aes como mais voltadas para um vis de reabilitao psicossocial. Inclua o projeto de trabalho, moradia e tambm o acompanhamento teraputico que aconteceu por um perodo. Desenvolvia muitas de suas aes em cooperao com a AFB. O Ncleo de Ensino e Pesquisa contemplava o vis terico da unidade, em que havia preocupao com a formao de profissionais voltados para o Paradigma Psicossocial, alm da construo de um processo de avaliao contnua do trabalho que se desenvolvia. A questo da produo de uma teoria embasada na prtica implementada se colocava como desafio para a equipe que tentava desenvolver um modo diferenciado de cuidar dos portadores de Transtornos Mentais Graves. Este ncleo era o responsvel, de acordo com Pitta (1994), por trs aes principais, quais sejam: 1 - prticas ligadas ao aprofundamento cientfico e formao de terapeutas e agentes de sade; 2 - prticas ligadas ao intercmbio com outras instituies e/ou profissionais; 3 - prticas atuais ligadas ao ensino/formao e projetos de pesquisa de profissionais e estudantes da comunidade. Cabe ressaltar dois projetos importantes que foram desenvolvidos: o de pesquisa de satisfao dos usurios, com financiamento do Banco Mundial em parceria com a USP, e tambm o intercmbio com a mesma universidade.

5.1.5. Equipe De acordo com Pitta (1994, p. 648), para iniciar um trabalho em um Centro de Ateno Psicossocial, seria necessrio uma casa aconchegante, mveis, alguns materiais para se ter o que fazer e uma equipe fortemente engajada para fazer acontecer este tempo e espao. Neste aspecto, enfatiza o papel determinante que a equipe desempenha nesse modelo de ateno. O referencial terico, as noes de sade e doena so determinantes na implementao das intervenes no Paradigma Psicossocial. Um aspecto peculiar da equipe do CAPS era a composio de categorias profissionais observada. Esta, de acordo com Yasui (1999, p. 180), foi constituda por profissionais experientes na rede pblica que optaram por serem lotados nessa unidade. O movimento foi conseqncia das mudanas polticas nos nveis de deciso do governo de

84 So Paulo no perodo de constituio do CAPS Luiz Cerqueira, conforme j descrito. Profissionais com um referencial pautado nos pressupostos da Reforma Psiquitrica optaram por serem transferidos para a unidade, atrados pela possibilidade de construo de um novo modelo assistencial. Cabe ressaltar que muitos foram obrigados a encerrar os trabalhos que desenvolviam em outras unidades, em decorrncia da presso de direes nomeadas por um governo no comprometido com a proposta de transformao da assistncia em Sade Mental que vinha sendo desenvolvida at ento. Se, por um lado, havia profissionais experientes, como descreve Yasui (1989), por outro, Goldberg (1992) pontua que outro quantitativo era composto de pessoas da extinta Diviso de Ambulatrios, sem qualquer experincia com essa clientela (ocupavam at ento cargos de superviso, gerenciamento e administrativos). Nos primeiros meses foi realizada uma capacitao ministrada pelo grupo com maior experincia. Resgatamos o fato, j pontuado, de que tambm faziam parte da equipe pessoas com habilidades no tcnicas da rea de sade, os quais atuavam como monitores de atividades. Uma diversidade de tcnicos, com experincias profissionais variadas, vises de mundo muitas vezes divergentes e histrias de vida obviamente distintas... Surge automaticamente a questo de como se equacionava a conduo da dinmica institucional e de projetos teraputicos que a princpio pressupem uma unidade de ao. O aspecto dinmico de constituio do novo modelo assistencial perpassava por um contnuo repensar das prticas e pactuar novos acordos coletivos. Neste processo, descreve Goldberg (1998), a composio da equipe sofreu diversas mudanas, resultando tambm na sada de profissionais insatisfeitos com os rumos do projeto e chegada de outros. Sendo assim, podemos pensar em um processo cotidiano de construo de um coletivo. A estruturao do ambiente institucional do modelo assistencial em construo atribuda, pelo autor, ao processo vivido pela equipe profissional. Defende a noo que a coeso desta e a constituio do coletivo um resultar e no estabelecido a priori (Goldberg, 1998, p. 64), ao se referir noo de que a escolha de determinados profissionais determinaria o bom ou mau funcionamento de uma equipe (a idia ilusria do dream team). A construo de um objeto para alm do conhecimento especfico de cada tcnico o que caracterizaria a interdisciplinaridade buscada em um CAPS. Sendo assim, no difcil

85 imaginar que o entrelaamento de vises distintas gera conflitos, mas tambm permite alinhavar de estratgias baseadas em pactuaes do grupo. A clnica que vai se desenvolver e conseqentemente dar o ritmo da vida institucional fruto dessa dinmica. Do mesmo modo, a coeso citada pelo autor necessariamente construda no processo de entrecruzamento de olhares sobre o objeto desta clnica o indivduo. A coeso assim o a priori da formao do Coletivo (no significando que em um grupo coeso no haja divergncias). Este determinante na forma do acolhimento institucional. Como cita Goldberg (1998, p. 128), (...) a forma do acolhimento uma espcie de imagem projetada de uma estrutura profunda do coletivo. A equipe um dos atores principais dessa configurao. No CAPS Luiz Cerqueira, o autor descreve que o processo de amadurecimento da equipe foi permitindo o delineamento do modelo assistencial. Ou melhor, o percurso conjunto da equipe tcnica do CAPS, com o tempo, permitiu a constituio da possibilidade de negociaes e o estabelecimento de consensos viabilizando a efetiva elaborao de um projeto de transformao. Inicialmente a incorporao dos conceitos e valores dessa proposta no se efetivava pela dificuldade em definir entre a prpria equipe o que se esperava do projeto. Sendo assim, a partir das rediscusses do grupo, as estratgias teraputicas foram sendo reelaboradas, permitindo uma noo do carter processual, dinmico do modelo. Descreve como produto desse amadurecimento uma valorizao das terapias grupais e projetos de natureza coletiva (Goldberg, 1998, p. 70). No que diz respeito caracterizao da equipe, destaca-se a conceituao de uma equipe de cuidados, denominada pelo seu sentido de acolhimento. O autor explicita: (...) esta equipe de cuidados repercute um ambiente trespassado pela heterogeneidade cultural, e que lida com este fenmeno por sua vez marcado por uma densidade cultural como a doena (Goldberg, 1998, p. 65). Referindo-se ao motivo da utilizao do termo cuidado, o autor levanta a noo no prescritiva deste, sem predefinies de intervenes, o que no ocorreria com a interdisciplinaridade, por exemplo. Compreendia o cuidado como um termo mais holstico que contm um espectro variado de possibilidades. Este termo definiria uma atuao com vistas ateno integral do indivduo em tratamento. Implica a noo de uma diversidade de instrumentos, dos quais a equipe poderia lanar mo para encaminhar as situaes que se apresentassem.

86 No que diz respeito operacionalizao destes conceitos, havia uma organizao institucional priorizando espaos de trocas do grupo. O cotidiano da unidade era permeado por espaos para o encontro entre os profissionais, formalizados nas reunies j citadas. Estas eram realizadas regularmente e, apesar de serem em grande nmero, cada qual cumpria funes especficas que aparentemente eram complementares. Apesar de no fazer parte do projeto inicial, a reunio de superviso desempenhou papel fundamental na constituio da coeso do grupo. Era compreendida como um espao de construo e desconstruo de concepes individuais e de equipe. Dentre os temas das reunies profissionais estava o desempenho geral do trabalho na instituio. A compreenso da necessidade de manter anlise contnua do que se implementava era a alavanca propulsora das discusses. Um processo de avaliao foi institudo e era encarado como instrumento-chave da possibilidade de renovao do projeto (Goldberg, 1998). Este no tinha como objetivo uma anlise apenas quantitativa do impacto do tratamento na evoluo dos pacientes. Entretanto, utilizava as situaes vividas na clnica cotidiana sucessos ou no como perspectiva de anlise da qualidade do trabalho desenvolvido. Deste modo, constitua-se como orientao para o redirecionamento das estratgias adotadas. As avaliaes faziam parte da dinmica oficial da instituio. Sua

operacionalizao se dava a partir de questionrios com respostas individuais e coletivas, plenrias e at a produo de resultados concretos, os quais eram aplicados na rotina da casa com prazos estabelecidos. Dentre o resultado prtico do repensar o modelo, encontra-se a subdiviso da equipe geral em trs equipes menores, cada qual responsvel por um grupo de pacientes. Este mecanismo de interveno visava a uma maior proximidade entre os profissionais e os pacientes dos quais eram a referncia. Essa organizao permitia um olhar particularizado para o usurio e uma possibilidade de discusso mais regular da conduo de seu projeto teraputico. Alm disso, responsabilizava de modo mais efetivo a equipe pelo grupo de pacientes a ela designado. As mini-equipes reuniam-se semanalmente e desta forma as respostas da equipe s situaes clnicas eram agilizadas (Goldberg, 1998, p. 35).

5.1.6. Clnica

87 O CAPS Luiz Cerqueira, de acordo com alguns dos atores do processo, buscava constituir uma clnica que pudesse abarcar as demandas complexas do cuidar de transtornos mentais graves. Partia da orientao de que o modelo assistencial tradicional no era capaz de oferecer um tratamento efetivo destas pessoas e, assim, transformar a assistncia disponvel at ento era o desafio aceito pela equipe. A construo do novo modelo pressupunha a elaborao de um modus operandi pautado em referenciais distintos. Ou seja, a mudana do olhar sobre essa clientela s poderia ocorrer com a incorporao de conceitos potencializadores de um investimento no indivduo e que considerassem noes e valores adotados como determinantes na conduo deste processo. Como destaca Yasui (1999, p. 220), as noes, conceitos e valores de cidadania, solidariedade, incluso, acolhimento e participao so princpios desta interveno. Nesta perspectiva, buscamos resgatar alguns conceitos que permeavam a clnica em questo, os quais eram adotados como balizadores do projeto teraputico institucional. De acordo com a bibliografia estudada, observamos um embasamento terico fortemente impresso pela psiquiatria institucional francesa. O vis psicanaltico na compreenso da psicose tambm se fazia presente. Deste modo, Jean Oury, Tosquelles e Freud constituam referncias do projeto. A clnica descrita no projeto tinha um enfoque no indivduo, em sua histria de vida. Superava a noo tradicional, em que a sintomatologia psicopatolgica era o foco da anlise de evoluo. Havia uma tentativa de redirecionar o objeto da ateno, que deixava de ser a doena e se voltava para o sujeito em sofrimento. Goldberg (1992, p. 77) utiliza o termo a grande clnica para descrever uma clnica que atentava para todos os aspectos que compunham a figura do paciente no instante da situao teraputica. O usurio seria o centro das preocupaes na ateno clnica. Em sua discusso sobre as fases vivenciadas no processo de constituio desse projeto, refere diversos momentos atravessados pelo servio, no que diz respeito estruturao desta clnica. Como fruto desse processo, nomeia o termo clnica da psicose como um conceito construdo paulatinamente e que significava a possibilidade de fuso do processo teraputico com as prticas cotidianas da instituio que se refletiam no cotidiano dos pacientes (Goldberg, 1998, p. 73). A compreenso do momento psictico/delirante, como uma tentativa de reconstruo do dilaceramento sofrido com a ruptura ocasionada pela doena, nos fala do vis

88 psicanaltico com o qual se trabalhava a questo da doena. Este olhar se remete a elaborao freudiana sobre o conceito de psicose. De acordo com Goldberg (1998, p. 134): Na psicose ocorre a destruio do aparelho psquico e desta resulta uma espcie de indeterminao entre o eu e o outro, de sorte que o sujeito passaria, ento, a construir algo no mundo como se reconstrusse a si prprio. As intervenes demandadas nessas situaes necessariamente deveriam incluir um suporte integral, que abarcasse todos os aspectos da vida do sujeito. A atuao do tcnico e as atividades oferecidas seriam instrumentos para ressignificar o processo vivido pelo sujeito, permitindo a criao de linhas de fuga atravs das quais este poderia desenvolver um novo sentido em sua existncia. Pitta (1994, p. 648) aponta para uma interveno que visava ao aumento da contratualidade social do indivduo. Detalha que o teraputico entendido como a construo de um rol de possibilidades a serem exploradas para que se criem vnculos, relaes interpessoais e chances de vivenciar, criar, expressar, comunicar (Pitta, 1994, p. 650). A noo de uma contratualidade aponta para uma clnica em permanente interrelao eu outro. Uma interveno teraputica bilateral que no focada no indivduo como um objeto isolado com sua doena. O resgate das trocas com o coletivo, ou seja, da contratualidade social expressa esta afirmao. O termo acolhimento mencionado em todos os textos consultados que descrevem o CAPS (Yasui, 1989 e 1999; Goldberg, 1992 e 1998; Pitta, 1994). Este conceito se coloca como chave na percepo da dinmica institucional, j que de certa forma a reflete. Oury, citado por Goldberg (1998, p.127) na definio deste conceito, resume: (...) o acolhimento, aquilo que acolhe uma funo complexa que deve tocar o ponto de atividade ainda longnquo de um investimento possvel no Coletivo. Este coloca em questo os investimentos pessoais do indivduo em sua prpria histria, tal processo existe sempre, realizado ou abortado. Portanto, esta funo de acolhimento depende de certa forma do coletivo (...). Neste sentido, o acolhimento explicitado numa diversidade de situaes. Encontramos uma das referncias forma do acolhimento materializada no ato da admisso, nos grupos teraputicos, nas atividades externas e na prpria ambincia institucional. Utilizando as palavras de Goldberg (1998, p. 41): uma recepo

89 diferenciada, idas dirias instituio, projetos abertos, alimentao, cuidados com a higiene pessoal. Essa variedade de significados aponta para uma noo genrica que vai desde o recebimento na entrevista inicial at a constituio de um ambiente de acolhimento (Goldberg, 1998, p. 115). Ao discutir esse conceito, observamos uma relao direta deste com o Coletivo. O Coletivo, conceito tambm pertencente Psiquiatria Institucional Francesa, compreendido como o resultar de um processo de inter-relaes institucionais das quais participam tanto usurios quanto tcnicos. O Coletivo se coloca na ordem de algo que, em meio s diversidades, permanece enquanto consenso e mantm certa forma de funcionamento. Sofre influncia no apenas das concepes tericas da equipe, mas de acontecimentos conjunturais, vises de mundo, valores etc., de todos os ocupantes do espao circunscrito. Constitui-se a partir da dinmica do processo institucional, que relativamente independente das intenes da populao que nele se aloja. Por isso mesmo nem sempre se coloca enquanto potencializador da produo de subjetividades. Ou melhor, de acordo com essa dinmica, pode tambm ser obliterante dessas produes e estabelecer uma relao de engessamento da expresso dos desejos daquela populao (Goldberg, 1998, p. 72). Neste sentido, o Coletivo constitudo no CAPS possui uma importncia determinante em sua articulao com o cotidiano dos usurios cuidados neste espao. Sua potncia normatizadora potencialmente estruturante de um cotidiano institucional que se reflete na reestruturao, ou no redesenhar, segundo Goldberg (1998, p. 124), do cotidiano do indivduo portador de transtorno mental grave. A partir desta discusso, introduzimos a noo de cotidiano. Na descrio do potencial atribudo ao Coletivo, o cotidiano o espao onde se refletem as aes da clnica. A noo de cotidiano, segundo Goldberg (1998, p. 116), acabou tomando o lugar central nesse modelo de cuidados. Desta forma, pontua a existncia de dois registros de sua configurao teraputica, quais sejam: a) o universo de estruturas mais ou menos estveis que organiza a vida dos sujeitos, e b) a dinmica de instncias institudas que os envolvem e constituem o grande cotidiano de todos na instituio de tratamento (Goldberg, 1998, p. 71). Tal conceito utilizado pelo autor para descrever a estruturao de uma rotina de vida para os usurios da casa a partir do Coletivo. Parte do pressuposto de que o dilaceramento psquico da

90 clientela permeado por tentativas de reconstruo, implicando nova organizao do cotidiano do paciente. O vis de interveno no cotidiano surge de uma tentativa de explicao do cerne da ao teraputica nesse projeto. Goldberg busca a conceituao de Agnes Heller nesta compreenso. Resgata a formulao da autora (Heller apud Goldberg, 1998, p. 176): Todo homem vive sua vida cotidiana integralmente, isto significa que ao viv-la, empenha simultaneamente e num s gesto todos os estratos de sua existncia, desde aqueles que recobrem as necessidades mais comezinhas do dia-a-dia at aqueles que revelam as suas mais abstratas inquietaes espirituais. No haver, dessa maneira, cotidiano destitudo de contedo simblico. Nesta perspectiva, o cotidiano dos pacientes se confirma enquanto lugar privilegiado de interveno teraputica, podendo-se aferir a pertinncia dessa interveno atravs da observao de sua transformao. No processo contnuo e repetitivo das rotinas do dia-a-dia, a ao teraputica potencializaria uma funo diacrtica, gerando ento novos significados. Esta ao geraria produo em lugar diferenciado, que no estaria acessvel a abordagens verbais. Cabe ressaltar que, ao mesmo tempo em que essas mudanas permitiriam uma anlise da evoluo da clientela, no poderiam ser avaliadas com o mesmo olhar linear que permeia o modelo tradicional. Outro aspecto relevante o fato de a ao teraputica no estar restrita ao universo institucional. Deste modo, a clnica envolve diversas instncias da vida do indivduo sejam os espaos do servio, seja a famlia, a vizinhana e/ou lugares que se constitussem como significativos para ele. A concepo do potencial dialtico da clnica se coloca na perspectiva de que as aes no cotidiano institucional se refletiriam na vida externa do paciente e do mesmo modo o contrrio se daria. De certo modo, a instituio funcionaria como um elemento disparador. No caberia apontar para um efeito desta sobre (Goldberg, 1998, p. 117) o percurso do paciente mas sim de um processo de trocas com a ambincia institucional resultando em produes subjetivas que se manifestariam em diversos espaos da vida deste explicitados no servio ou no. Destaca que:

91 (...) o paciente encontrara na instituio no a possibilidade de ter um cotidiano organizado em funo do tratamento da doena, mas a possibilidade de reorganizar um cotidiano de vida voltado para fora da instituio (Goldberg, 1998, p. 117). (...) a vida cotidiana na instituio e fora dela deveria merecer ateno tcnica aguada (...) os problemas submergem todos os seus espaos de vida, e por isso requerem um amplo foco cultural (Goldberg,1998, p. 99). Yasui (1999, p. 204) definia essa clnica como (...) um trabalho que privilegiava o encontro, o cotidiano, o detalhe das relaes como critrio de uma clnica geradora de possibilidades. Apontava para uma clnica na qual o paciente convidado a interferir no cotidiano da instituio, dissolvendo um modelo em que ao tcnico destinada a ao e ao usurio o lugar de passividade. A proposta assistencial do CAPS abrangia reas do conhecimento mais prximas, como a educao e sade, e tambm a questo do lazer, de moradia e do trabalho. Atravs desses campos estratgicos, buscava transformar as relaes sociais cotidianas do sujeito. Um fator importante, conforme pontua Goldberg (1998, p. 38), que o tratamento seria uma dinmica e desta forma os movimentos no seriam produzidos de modo unilateral. O movimento de uma das partes influenciaria a outra (referindo-se relao tcnico-usurio), gerando situaes distintas e em constante mutao perante a doena. O autor destaca a natureza processual da constituio do modelo e a noo de tratamento enquanto processo. Esta viso norteava a dinmica do projeto, j que um constante rearranjo de conceitos e prticas era permitido. No como uma correo de falhas, no sentido da negao do que havia sido construdo, mas como um contnuo aprimoramento de uma teoria que se construa a partir da prxis. Desta forma, observamos que o conceito de cura no utilizado, sendo substitudo pelo termo evoluo. Encontramos, no entanto, referncia a pacientes com alta do CAPS encaminhados a outros servios, a partir de casos clnicos no quais a construo de possibilidades de articulaes sociais externas balizou a conduta e o paciente j possua recursos psquicos para uma insero em um dispositivo menos protetivo (Goldberg, 1998). Do mesmo modo, a questo do abandono era apontado por Goldberg (1998) como uma questo a ser revista pela equipe. As formas de abordagem dessas situaes ou at mesmo as motivaes do afastamento eram descritas como suscitando intensas discusses.

92 Algumas formas de abandono eram repensadas enquanto uma alta auto-implementada pelo usurio e conseqente a um processo deste ao qual talvez a equipe no tivesse atentado. Em outros casos, o abandono era atribudo dificuldade da equipe em conduzir as situaes implicadas na crise que o levou ao servio. Atravs dos relatos dessas discusses, percebemos um movimento de constante responsabilizao tanto sobre aes implementadas quanto sobre situaes de implicao subjetiva. Compreendemos estas noes e conceitos como os principais referenciais da prtica clnica discutidos na bibliografia consultada. Todos balizavam o projeto de transformao do modelo assistencial que o CAPS Luiz Cerqueira se propunha a realizar. No item seguinte discutiremos os Ncleos de Ateno Psicossocial de Santos, obedecendo s mesmas categorizaes e buscando apreender suas singularidades e convergncias nesse processo.

5.2. Os NAPS de Santos principais caractersticas 5.2.1. Clientela Numa tentativa de mapear as discusses acerca do perfil da clientela do(s) NAPS do Programa de Sade Mental de Santos, percebemos que esta questo foi pouco abordada na maior parte da literatura consultada32. Quando nos referimos ao perfil da clientela, estamos buscando apreender no apenas o enfoque diagnstico, mas as caractersticas da populao assistida, sejam os critrios clnicos ou os que digam respeito a outras dimenses do sofrimento, mas que seriam valorizados no momento da admisso. Em Santos, dois aspectos foram considerados demarcadores de um campo na discusso do perfil. Em primeiro lugar, a diretriz de no reduzir o sujeito a um cdigo diagnstico. Esta, se por um lado determinante na nova concepo de assistncia preconizada no projeto, por outro traz como conseqncia uma maior complexidade na anlise e na interveno sobre as situaes que se apresentavam. Sendo assim, a noadoo dos critrios diagnsticos dificultou a delimitao de um perfil para a clientela-alvo que obedecesse aos parmetros de categorizaes j tradicionais no planejamento. Em segundo lugar, a noo da responsabilizao sobre toda a demanda33 do territrio, ou

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Secretaria de Higiene e Sade (1990); Niccio (1994 e 1996); Kinoshita (1996); Chioro (1998); Koda (2002). 33 Grifo nosso.

93 melhor, a responsabilizao territorial implicava o entendimento de que a totalidade da populao daquela regio que apresentasse transtornos mentais deveria ser cuidada pelo servio e desta forma o perfil diagnstico passou a ser secundrio como um critrio delimitador da clientela. O contexto da estruturao do NAPS j definia por si mesmo o perfil da clientela que seria assistida na unidade. A interveno na Casa de Sade Anchieta com uma clara poltica de desconstruo e fechamento colocava enquanto desafio a estruturao de uma rede de suporte clientela egressa. Desta forma, foi adotada uma organizao das enfermarias na qual os internos foram agrupados por regio da cidade34 (Niccio, 1994). Essas regies teriam como referncia um Ncleo de Ateno Psicossocial responsvel pela cobertura da assistncia em Sade Mental (Chioro, 1998). Podemos apreender ento que a populao prioritria no atendimento era a de exinternos do hospital psiquitrico, constituda basicamente por pessoas com longos perodos de internao portadoras de patologias diversas no campo da Sade Mental, mas que principalmente, apresentavam importantes comprometimentos, fruto da institucionalizao. Segundo Niccio, (1994) o primeiro NAPS implantado iniciou suas atividades com 20 exinternos da Casa de Sade Anchieta. Chioro (1998) descreve que os NAPS eram referncia para a clientela portadora de transtornos mentais acima de 15 anos de idade, destacando que havia duas outras unidades na cidade para atendimento dos abaixo dessa faixa etria. O NAPS seria responsvel por todas as demanda de Sade Mental de seu territrio de cobertura abarcando todos os nveis de ateno (Koda, 2002, p. 71). Este tipo de organizao, que responde a toda demanda em um nico espao (no mesmo equipamento), denominada por Campos apud Chioro (1998, p.114) de unidades de sntese do Sistema. A autora destaca que eram priorizadas as pessoas com transtornos mentais mais graves. Partindo desta perspectiva, que compreendemos como de no hierarquizao dos servios, o NAPS recebia uma clientela diversa, no apenas no sentido da categorizao nosolgica mas tambm da gravidade dos quadros. Episdios agudos, de agitao, de agressividade eram recebidos na unidade, onde eram utilizados diferentes recursos no

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Poderamos fazer uma analogia dessas subdivises com a setorizao adotada na Poltica de Sade Mental da Frana, o Setor.

94 suporte (conforme ser detalhado posteriormente), ou melhor, implicavam atendimento s urgncias e emergncias no NAPS ou pela equipe deste em outros locais da cidade. importante pontuar que aps a mudana de gesto do sistema, a partir de 1997 algumas transformaes foram operadas nas diretrizes do programa. Desta forma, foi colocada em discusso a questo da responsabilizao territorial, com ressalvas amplitude da demanda que estaria acarretando para a unidade uma sobrecarga com conseqncias para a qualidade do atendimento. Este ponto no o alvo de discusso desta dissertao, entretanto, de acordo com Koda (2002), atualmente no consenso entre os profissionais a manuteno de tal concepo. A autora ressalta que a atual coordenao de Sade Mental tem o projeto de restringir o NAPS ao atendimento de uma clientela com transtornos mentais mais severos.

5.2.2. Pressupostos do modelo assistencial Os Ncleos de Ateno Psicossocial, em sua concepo, foram planejados para a cobertura de uma regio de 60 mil habitantes. Entretanto, na prtica, a mdia de cobertura populacional se dava em torno de um para cada 90 mil habitantes. Como j discutido, constituam uma experincia em construo e desta forma uma definio formal que expressasse o significado da proposta no uma tarefa simples. Destacamos a conceituao de Niccio (1994, p. 91), na qual define: Nesta perspectiva os NAPS (...) so centros de ateno, de encontro, de produo de sociabilidade, de comunicao, de convivncia, de referncia cultural. (...) espao social e teraputico, lugar de busca de alternativas, de projetos de vida. Esta multiplicidade de enfoques pressupunha uma atuao mais plural e, assim, um dos aspectos que marcavam a caracterizao do modelo de assistncia em Sade Mental de Santos era seu vis tcnico-poltico. Desde o processo inicial de interveno na CSA, a perspectiva de ampliao do campo da tcnica para uma dimenso cultural e tica no sentido da transformao do modelo assistencial at ento hegemnico era descrita como o mote impulsionador das estratgias. O real envolvimento do poder pblico local na construo de polticas pblicas voltadas para as necessidades da populao tinha como pressuposto a participao popular

95 e, sendo assim, dava a tnica do processo. O investimento consistente em polticas sociais por parte dessa gesto tornavam possveis a existncia de uma rede de servios estruturada e a articulao com outros setores (Koda, 2002). Neste sentido, a construo de um novo modelo pressupunha uma mudana de posio da comunidade, usurios, familiares e profissionais. Segundo Koda (2002, p. 80): a experincia extrapola o campo da assistncia, alando a discusso para a prpria sociedade, problematizando as relaes humanas, a cidadania, a tica. A noo do envolvimento poltico era colocada de modo subliminar nas discusses dos eixos do programa. A concepo do louco enquanto um sujeito de direito articulava os conceitos de cidadania e loucura, direcionando a experincia para alm das polticas pblicas que pretendiam a afirmao dos direitos universais e produziam algo novo (Niccio, 1994, p. 22). Neste sentido, a autora aponta para a construo de um conceito de cidadania que englobava a apreenso de uma gama de direitos do homem, ou seja, apreender como terreno cultural e de ao conceitos como o do exerccio da vida nas cidades, da propriedade sobre o prprio corpo, da liberdade, da no legitimidade da autoridade natural sobre o outro, da qualidade tica da igualdade de direitos (Niccio, 1994, p. 27). A mesma autora descreve da seguinte forma o projeto: : A transformao da Sade Mental em Santos tem-se configurado como processo social complexo, ancorado na desconstruo do paradigma psiquitrico; partindo da desmontagem do manicmio, como sntese da instituio a ser negada, projeta a construo da Sade Mental como territrio de cidadania, emancipao e reproduo social (Niccio,1994, p. 20). Neste contexto se insere o papel que assumia o NAPS no processo de construo do projeto de Sade Mental. Ou seja, considerado a base da rede, constitua dispositivo substitutivo ao hospital psiquitrico. Conforme destaca Niccio (1994, p. 89), os NAPS (...) tm como exigncia tcnico-poltica serem totalmente substitutivos ao manicmio e nessa trajetria se potencializam ao assumir progressivamente esta competncia.

96 Desta forma, as unidades se caracterizavam por uma diversificao das estratgias de ateno e englobavam desde consultas ambulatoriais at intervenes domiciliares, alm de permitirem o acolhimento integral (hospitalidade integral). O objetivo maior das aes seria prescindir do manicmio como equipamento da ateno e neste sentido questionava a utilizao desse recurso mesmo para pacientes mais graves, para as situaes mais agudas, para os momentos de maior complexidade e para os perigosos (Niccio, 1994). Essa crtica se colocava como um marco na discusso da transformao do modelo e a no-internao em hospital psiquitrico era apontada como seu desafio primeiro. Introduzimos neste ponto a discusso sobre a noo de tutela. Ao se apontar para a questo da cidadania e do carter substitutivo do NAPS, importante destacar a forma pela qual era problematizada e significada tal noo nessa experincia. Chioro (1998) descreve a tutela como um instrumento de ajudar o usurio a reconduzir seus caminhos, j que em alguns momentos este demandava intervenes protetoras, exigindo certa reduo de seu poder decisrio. Esta no significava o usurio enquanto irresponsvel ou incapaz, mas naquele momento necessitava que o tcnico funcionasse como um mediador. Niccio (1994, p. 105) descreve a questo da tutela como: produzir tutela como momento de emancipao e no de represso que tenha como base no totalizar o sujeito em sua condio de crise ou na doena. Kinoshita, citado por Niccio (1994, p. 80-81), se reporta s caractersticas essenciais para a construo de um modelo que se afirma como substitutivo ao hospital psiquitrico, a saber: 1) a garantia do direito de asilo que no significa isolamento ou recluso; 2) disponibilidade no sentido de livre acesso e agilidade de respostas s situaes de crise; 3) insero no territrio; 4) inverso de investimento significando dar nfase reproduo social dos usurios; 5) processo de valorizao entendido como as instituies viabilizarem formas de atuao que aumentem as condies de possibilidade para que os usurios participem do processo de trocas e intercmbio social. Esses conceitos embasavam a interveno clnica e tambm a prpria organizao de servios do programa. Uma implicao fundamental seria a concepo sobre a finalidade dos leitos do NAPS que no se constituam como local para internao, no

97 sentido classicamente difundido pelo hospital psiquitrico, mas como instrumento que viabilizava o direito de asilo. O direito de asilo se caracterizava pela responsabilidade do servio em acolher o sujeito, protegendo-o nos momentos em que se encontrasse em situaes limite estas no apenas os momentos de crise. Diferentemente das internaes de instituies de portas fechadas, no significava excluso ou isolamento, j que na perspectiva do novo modelo, deveria ocorrer sempre de portas abertas no Ncleo de Ateno Psicossocial da regio de residncia. A permanncia do paciente nesse espao dizia respeito ao trabalho de negociao da equipe com o indivduo e desse modo no se dava a partir da represso e/ou controle naturalizados no modelo tradicional. Outro conceito apontado, a disponibilidade, advinha da necessidade de as intervenes serem prontamente atendidas onde quer que ocorressem. Referia-se principalmente s situaes de crise que demandavam uma agilidade e efetividade das respostas. Sendo assim, se incorporaram s rotinas dos NAPS o atendimento domiciliar, o acolhimento de emergncias em espaos pblicos, resgates, funcionamento 24 horas, atendimento telefnico, enfim, instrumentos que viabilizassem uma resolutividade das situaes que se apresentavam. Deste modo seria possvel demonstrar uma confiabilidade na capacidade de suporte do servio, permitindo melhor vinculao dos usurios e seus familiares, j que estes se sentiriam seguros. O terceiro conceito insero no territrio j se inseria no projeto inicial. Nos textos estudados, a insero territorial recebe importante nfase no sentido que se coloca como indissocivel da clnica implementada no novo paradigma. Ao mesmo tempo, operava uma efetiva ruptura com o modelo tradicional e suas instituies, onde a assistncia padronizada e o sujeito possuidor apenas de uma doena e seus sintomas. A insero no territrio pressupunha um olhar para alm, ou melhor, a compreenso de que o cuidar s pode se dar a partir do conhecimento do sujeito em seu contexto de vida. Niccio (1994, p. 96) descrevia a perspectiva dessa concepo: A prtica territorial requer permeabilidade entre instituio e regio, estabelecer pontos de contato, construir alianas, implicar-se nos conflitos, articular alternativas de insero dos usurios, produzir e elaborar conjuntamente respostas demanda.

98 O caminho proposto se colocava no mbito de aes cuja implementao apenas se desenvolveria gradualmente no exerccio da clnica cotidiana. O envolvimento com o territrio acontecia atravs dos pequenos movimentos para fora da instituio. Na prtica, ocorria atravs do convvio com a comunidade, que se estabelecia desde as visitas domiciliares at o acompanhamento de um usurio em espaos de lazer, nas compras do mercado. O percurso de contato com outras instituies presentes no territrio, como as de ordem pblica ou ligadas a movimentos da sociedade civil, faziam parte da estratgia ao reconhecer os espaos de vida do sujeito, poder perceber os obstculos, possibilidades e conjuntamente inaugurar um movimento de construo/desconstruo de imagens e culturas. O que Kinoshita aponta como inverso de investimentos na citao acima, encontramos sob a denominao de prioridade aos projetos de vida em artigo no qual o autor descreve a trajetria santista (Kinoshita, 1996, p. 73). Essa noo implicava uma transformao da organizao dos servios no sentido do investimento a ser realizado no sujeito cuidado. Caracterizava a tentativa proposta de inverter a lgica clssica da assistncia psiquitrica cuja organizao do servio voltava-se apenas para o atendimento das emergncias e da crise, ou mesmo do quadro de psicose (a doena). Havia a compreenso de que esses momentos demandavam estreita ateno; entretanto, na proposio de um resgate de cidadania e de um efetivo investimento na reproduo social do sujeito, o cotidiano do usurio fora da crise era o foco principal de interveno. A reconstruo das relaes e a produo de sentido para a existncia determinam o estar no mundo, a qualidade de vida. Na prtica da unidade iria priorizar a reconstruo da histria do usurio, com vistas a encontrar identidades, por exemplo, de exerccio profissional, incentivar o investimento em projetos de longo prazo, como alfabetizar-se ou, como destaca Niccio (1994), em relao s aes plurais do cotidiano, aprender a andar de nibus. Sendo assim, prioridade aos projetos de vida apontava no apenas para um projeto teraputico mas para algo que falava no longo prazo, ao permanente caminhar por sonhos e construir o instrumental para realiz-los. Por fim, o processo de valorizao destacado surge no contexto da avaliao que o usurio como sujeito de direito necessita ter resgatado seu poder de troca social. Os NAPS de Santos propunham o conceito de emprstimo do poder contratual para definir a ao de mediao que os tcnicos desempenhariam entre o usurio e a sociedade. Este emprstimo implicaria utilizao, pelo tcnico, da influncia de seu papel social perante a

99 comunidade, o usurio, as famlias e intervir no sentido de facilitar a concretizao de projetos por parte dos usurios em questo. Chioro (1998, p. 52) sintetiza essa idia: At que possam recuperar algum grau de autonomia, os profissionais devem emprestar poder contratual aos usurios, propiciando e/ou mediando projetos que afirmem e ampliem margens de tolerncia e solidariedade. Ainda de acordo com Chioro (1998), esse processo de valorizao aponta para a necessidade de reintroduzir o paciente no processo de trocas, mediar esta relao atravs de uma atribuio de valor ao paciente. Por fim, nesta caracterizao, discutiremos o conceito que surge como determinante no processo de construo do novo modelo assistencial em Santos e que se constituiu na filosofia de sua transformao a desinstitucionalizao. Este conceito, utilizado no sentido atribudo pela experincia da Psiquiatria Democrtica Italiana, traduz a perspectiva da estruturao da assistncia do municpio ao mesmo tempo em que resume sua postura poltica. Niccio (1994, p. 36), ao descrever tal processo, ressalta: (...) a desinstitucionalizao um processo infinito porque constantemente e de forma difusa se autoprope a lgica invalidante que a Psiquiatria autoriza. A crtica terico-prtica, ao desvendar o manicmio, aponta a necessidade de descobrir, decodificar a demanda objetivada em seu interior, de re-conhecer o objeto da Psiquiatria. Neste sentido, a desinstitucionalizao envolve um processo complexo, com vrios campos do conhecimento e a cultura construda em relao loucura. No se restringia retirada dos pacientes do hospital psiquitrico, mas apontava para uma desconstruo dos pilares que sustentavam a existncia desse equipamento e de sua lgica (Niccio, 1994). Ao romper com alicerces do paradigma hegemnico a doena como objeto da Psiquiatria, a cura como objetivo, a irresponsabilidade do louco, o isolar para conhecer e tratar, entre outros determinaria uma nova clnica, ou melhor, uma nova forma de cuidar que necessariamente precisaria construir outro arcabouo terico-conceitual e tambm novos espaos de tratamento. Esta noo implicava, para o programa santista, repensar da estrutura de organizao de servios at ento estabelecida para a assistncia em Sade Mental e, principalmente, a estruturao de uma rede assistencial composta por dispositivos capazes de dar conta da complexidade de intervenes que o novo olhar

100 demandava. Este processo implicaria a desconstruo do saber psiquitrico estabelecido, das prticas institucionais, do olhar para a figura do louco e, sobretudo, propunha uma transformao tico-cultural. Niccio (1994) ainda aponta como tarefas da desinstitucionalizao: a emancipao, a reproduo social e a autonomia do portador de sofrimento psquico. Segundo a autora (Niccio, 1994, p. 42) citando De Leonardis: A desinstitucionalizao representa o processo crtico-prtico que reorienta instituies, saberes, estratgias, em direo existncia sofrimento. Por isso a desinstitucionalizao tambm construo, inveno de nova realidade.

5.2.3. Espao arquitetnico A estrutura fsica dos NAPS de Santos foi planejada para casas comuns em ruas habitacionais (Niccio,1994, p. 82). Este aspecto nos aponta para a implicao da noo da insero territorial e ao que diz respeito ao mecanismo de troca com a comunidade. Alm do componente simblico da instituio asilar, o aspecto concreto de sua estrutura tambm uma questo relevante. Em geral os asilos se localizavam em locais afastados, de difcil acesso e inevitavelmente circundados por muros altos que impediam a visualizao de seu interior. A perspectiva de um local de cuidados em Sade Mental estabelecer-se em meio a outros imveis residenciais contribuiu para desmistificar o imaginrio de periculosidade da loucura. Alm disso, funcionaria como facilitador da mediao de uma insero do usurio no convvio cotidiano com a rotina da comunidade. A implantao dos NAPS se deu em locais inicialmente disponveis devido urgncia do contexto de desconstruo. Sendo assim, o NAPS Noroeste se localizava em uma rea conjunta a uma unidade de sade adaptada para esta funo; o NAPS Vila Belmiro, em uma enfermaria reformada da CSA; os NAPS do Centro, Campo Grande e Aparecida funcionavam em casas alugadas pela Prefeitura. O NAPS Noroeste em 1996 passou a funcionar em novo espao, mais amplo (Chioro,1998). Niccio (1994) descreve que no perodo inicial do NAPS Noroeste, apesar de a estrutura ser de uma unidade de sade tradicional, as paredes foram decoradas pelo grupo de Arte TAM TAM e a conseqncia desta decorao foi percebida como uma mudana de ares. A mesma autora e refere aos comentrios de tcnicos e usurios, associando a transformao da aparncia fsica a uma ambincia renovada, ou melhor, a uma marcada diferena da estrutura manicomial. Em todos, a disposio do lugar era composta por salas

101 de estar, de convivncia e o lugar dos leitos era denominado quarto. A disposio dos espaos reflete uma caracterstica de casa, local de acolhimento. Um ponto relevante na discusso eram as portas abertas do servio. Este aspecto, apesar de no se colocar literalmente enquanto uma questo da estrutura fsica em si, foi destacado nesta categoria por falar da ambincia do espao. Desta forma, no diz respeito apenas estrutura porta ser mantida fechada ou aberta, mas ao simbolismo da denominao portas abertas, que implica um posicionamento de ruptura com o modelo tradicional. Niccio (1994, p. 98) disserta sobre a questo: a porta aberta difcil de ser codificada porque no o por definio; a construo de uma cultura.

5.2.4. Cotidiano da ateno Na discusso sobre a dinmica de funcionamento dos NAPS de Santos se entrecruzam algumas outras unidades que surgiram durante o processo de construo do projeto assistencial. Decorreram das necessidades dos prprios NAPS, ou melhor, dos usurios destes que demandavam uma rede de suporte no restrita ao espao fsico do servio. A singularidade dessa experincia, de ser uma rede de servios com aes integradas e uma orientao nica, nos coloca a relevncia de discutir sua dinmica olhando o programa como um todo. Por isso, neste item, as atividades realizadas por usurios do NAPS nos vrios dispositivos do Sistema foram includas como parte da dinmica de funcionamento dos NAPS. Os cinco ncleos existentes na cidade seguiam uma rotina bsica de trabalho e de atividades, sugeridas e orientadas pela coordenao de Sade Mental, Mas tais rotinas se diferenciavam no cotidiano de cada unidade, j que eram respeitadas as singularidades regionais. Por sua vez, os tcnicos tinham autonomia para estabelecer diferentes atividades ou optar para realizarem mudanas de acordo com a necessidade dos usurios ou mesmo suas habilidades em relao s atividades de grupo oferecidas (Chioro, 1998). Esta forma de conduo aponta para uma concepo dialtica do processo35 que contemplava uma flexibilidade dos dispositivos. Havia uma diretriz bsica mas tambm

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Consideramos uma concepo dialtica, pois envolvia um contnuo transformar, ou seja, a instituio intervinha na realidade de seu coletivo e este interferia na conformao da instituio, reconfigurando seu desenho.

102 espao para iniciativas do coletivo no sendo estabelecidas respostas padronizadas como no modelo tradicional. Os NAPS de Santos funcionavam 24 horas durante os sete dias da semana. As atividades tinham incio s 8 horas e havia profissionais de nvel superior na unidade at as 19 horas. noite havia o planto dos auxiliares de enfermagem. As atividades regulares aconteciam de segunda a sexta feira, sendo que nos finais de semana os NAPS funcionavam em esquema de planto, com dois auxiliares de enfermagem e um tcnico (Koda, 2002). Segundo Kinoshita (1996), a equipe contava com um transporte dirio. Essa organizao foi estruturada considerando-se a concepo de disponibilidade j abordada anteriormente. As unidades eram responsveis pela demanda de Sade Mental de sua regio de cobertura na qual se incluam os atendimentos de crises. Para viabilizao da assistncia de modo efetivo, seria necessria uma estrutura que pudesse oferecer suporte ao usurio a qualquer momento de forma resolutiva. Sendo assim, durante o dia o NAPS era responsvel pelas emergncias e acolhimento aos usurios que buscassem o servio pedindo ajuda. Essas situaes no envolviam apenas o atendimento realizado pela unidade. O servio estava estruturado para atendimentos telefnicos em casos especficos; e tambm para responder a solicitaes de ida aos domiclios ou locais pblicos onde algum usurio estivesse necessitando ser avaliado. noite o atendimento de emergncia ocorria no pronto-socorro municipal, onde havia um psiquiatra de planto. Caso necessrio, o usurio pernoitava no local, sendo levado no dia seguinte pela manh ao NAPS para definio da conduta em conjunto com a equipe. As aes desenvolvidas como suporte de situaes de crise eram diversificadas e no restritas ao atendimento tradicional das emergncias. Niccio (1994, p.102) destaca sobre este tema: O atender fora do setting propicia uma leitura no simplificada da situao e, de incio, uma implicao no processo. (...) A presena dos profissionais do NAPS no atendimento da crise em espaos do territrio, com as pessoas envolvidas, assinala tambm um lugar de mediao, de dialetizar contradies, de explicitar a diferena dos contedos subjetivos, de estimular outras formas de comunicao para o sujeito em crise e para as pessoas envolvidas.

103 Isto implica intervenes em lugares pblicos, no domiclio e, com maior freqncia, no NAPS, para onde eram conduzidos os usurios em crise, mesmo se a entrada ocorresse pela via do pronto-socorro municipal, o qual no possua leitos psiquitricos. Desta forma, os pacientes eram recebidos no NAPS quando precisavam de acolhimento integral. Havia situaes em que o familiar solicitava o atendimento no domiclio para um usurio em crise. Caso a unidade no pudesse realizar o procedimento com a urgncia necessria, havia possibilidade de acionar o pronto-socorro para que este fosse buscar o usurio e o conduzisse ao NAPS. O pronto-socorro tambm funcionava como retaguarda para situaes nas quais no havia psiquiatra no NAPS e para o atendimento de quadros clnico-psiquitricos, como no caso do delirium tremens, que exige pronta interveno. Em relao admisso, conforme j apontado, no havia seleo da clientela ou das situaes que surgissem demandando cuidados de Sade Mental. A clientela inicial, egressa da Casa de Sade Anchieta, foi trabalhada ainda nas enfermarias regionalizadas pela prpria equipe que estruturava o NAPS na regio qual pertencia. Como exemplo, o NAPS Noroeste iniciou suas atividades com 20 egressos (Niccio, 1994). A partir da implantao, os NAPS passaram a receber usurios por demanda espontnea, encaminhamento mdico ou de instituies. A recepo era feita por um tcnico que cobria o planto do dia. Este no seria necessariamente um mdico, pois era definido por escala entre a equipe nvel superior, no considerando a categoria profissional. No era necessrio agendamento prvio (Koda, 2002). A questo da acessibilidade est implcita em diversos aspectos da dinmica dos servios. O agendamento para a clientela portadora de transtornos mentais se coloca como uma efetiva restrio do acesso. O momento de busca por ajuda em geral foi desencadeado pelo intenso sofrimento e demandava resposta gil. Alm disso, para alguns pacientes, o momento uma superao momentnea de sua resistncia em se vincular a algum tipo de suporte. A avaliao inicial, denominada triagem, era realizada pelo profissional responsvel pelo planto, inicialmente atravs de uma entrevista com o cliente e posteriormente com os acompanhantes (Chioro, 1998). A procura pelo servio pode tambm ocorrer apenas pelo familiar para solicitar auxlio para que o usurio seja inserido no tratamento tais situaes nem sempre

104 significavam que o usurio estivesse em crise. Fazia parte das atividades de rotina realizar visitas domiciliares nestes casos. Por vezes, de imediato pelo tcnico de planto, ou ento eram agendadas com o familiar, para que fosse iniciado o vnculo e realizada a avaliao (Chioro, 1998). Aps a triagem, o tcnico de planto tinha autonomia para definir a melhor forma de insero do usurio no servio, ou melhor, no programa. Alguns eram inseridos tambm em atividades de outras unidades da rede de Sade Mental. Desta forma, o tcnico indicava sua proposta de insero e esta, sempre que possvel, era discutida com o usurio e familiar. A proposta de tratamento era denominada de contrato, o qual, segundo Chioro (1998), expressaria a noo de implicao coletiva das partes envolvidas. Suscitava a participao ativa do usurio e seu familiar no compromisso de seu tratamento, retirando-o do papel de passividade. Em relao s modalidades de atendimentos oferecidas nos NAPS, Kinoshita (1996, p. 76) enumera as seguintes: hospitalidade integral, hospitalidade diurna ou noturna, atendimento a situaes de crise, ambulatrio, atendimentos domiciliares, atendimentos grupais, intervenes comunitrias e aes de Reabilitao Psicossocial. Os familiares participam do projeto teraputico dos pacientes por meio de atendimento individuais, orientao e grupos de familiares. No que diz respeito ao termo hospitalidade, este era adotado referindo-se forma do paciente freqentar a unidade, que podia ser em regime integral36, durante um ou dois turnos no dia, ou at ser um local de pernoite em algumas situaes. Alguns pacientes eram inseridos no programa de ambulatrio e apenas compareciam esporadicamente unidade. Outros se beneficiavam de atividades do NAPS e paralelamente eram inseridos no centro de convivncia ou na unidade de reabilitao, atravs dos projetos de trabalho. Eram mltiplas as combinaes descritas entre as atividades estruturadas no projeto teraputico individual, e no restringiam a assistncia a uma nica unidade. No entanto, era de responsabilidade do NAPS o acompanhamento do usurio em seu percurso pela rede.

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H uma questo conceitual no entendimento do que significariam tais leitos. Conforme j descrito, esta interveno no era considerada como uma internao, j que se considerava o procedimento de internao sinnimo de isolamento e excluso. Esse procedimento, no NAPS, era entendido como o exerccio do direito de asilo, de ser acolhido e protegido em situaes difceis.

105 Aps a definio do contrato, o caso era levado para discusso em reunio diria da equipe tcnica. Nessa reunio era designado um profissional (de nvel superior ou no), o qual seria o responsvel pelo acompanhamento mais estreito de seu tratamento (Chioro, 1998, p. 118). O tcnico recebia a denominao de referncia. Dentre suas funes estava a de discutir o projeto teraputico do usurio, contatos com a famlia, interveno em situaes mais complexas, em que a abordagem exigia algum com maior vnculo. Alm dessas aes, os tcnicos realizavam os grupos de referncia, dos quais participavam todos os usurios para quem este tcnico fosse referncia na discusso coletiva dos projetos teraputicos e situaes pertinentes a cada um (Koda, 2002). Conforme ressalta Chioro (1998, p. 118), as referncias eram: Responsveis pelo trabalho mais especfico a ser desenvolvido com o usurio e seus familiares e pelo seu acompanhamento de forma direta, ajudando-o na retomada ou reconstruo do seu projeto de vida, no desenvolvimento de suas habilidades, da sua autonomia, na ampliao da sua rede psicossocial, para que possam viver na sociedade de forma mais autnoma. O papel desempenhado pelo tcnico de referncia nos aponta dois aspectos importantes na construo do novo modelo assistencial, a saber: a) a possibilidade de uma ateno individualizada mais efetiva, pois, apesar de o servio possuir sua rotina especfica, havia um profissional responsvel por um olhar cotidiano sobre determinado usurio. Sendo assim, permitia maior proximidade do universo subjetivo deste; b) a concepo de que no apenas um especialista de nvel superior poderia ser responsvel pelo cuidado em Sade Mental explicitando a prtica do conceito de transversalidade de competncias37 descrito por Niccio (1994). De acordo com a autora, todos os profissionais acompanham um grupo de familiares e usurios de forma mais prxima; entretanto, cada usurio possui uma referncia mdica, um auxiliar de enfermagem e outro profissional universitrio (Niccio, 1994, p. 109-110).

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Este conceito descrito por Niccio como sendo construdo no processo cotidiano da equipe. Ressalta a no codificao de tarefas por categoria profissional e a reflexo contnua dos casos, da prtica e do projeto potencializa os conhecimentos. Desta forma, pontua que a prpria organizao do trabalho promove essa transversalidade (Niccio, 1994, p. 109).

106 Na dinmica dos NAPS h um profissional de formao universitria responsvel pelo planto do dia. Este, alm da triagem, responsvel pelas intercorrncias, pelo resgate dos pacientes graves que no retornaram unidade pela manh, visitas em domiclios por solicitao e pela diviso de tarefas (Chioro, 1998, p. 124). Chioro (1998) detalha os tipos de atendimentos realizados na rotina das unidades: hospitalidade diurna; hospitalidade integral; atendimento teraputico individual; consulta ambulatorial (esta com caractersticas distintas do tradicional

ambulatrio); interconsulta fora da unidade; atendimento famlia; atendimento e visitas domiciliares medicao; refeies; aes scio-assistenciais.

Nessas modalidades, ressaltamos a hospitalidade diurna, definida para aqueles com maior necessidade de tutela e proteo (Chioro, 1998). Resgatando Niccio (1994, p. 80), A tutela como direito, sem seqestrar a vida dos sujeitos e sim produzir autonomia e enriquecimento dos intercmbios sociais. Outro aspecto do funcionamento cotidiano era o fornecimento de passes para o usurio que no possua condies financeiras para arcar com o transporte dirio. Sinalizamos novamente a questo do acesso implicada nessa postura do servio. A freqncia estabelecida no contrato para o comparecimento ao servio tambm poderia variar de acordo com o quadro. Na hospitalidade integral, o sujeito era acolhido no como internado mas como forma de ser protegido em um momento mais difcil (dificuldades com a famlia, medo, solido, incios de novas fases de vida, como um emprego ou momentos de crise, etc.). Seria a aplicao prtica do conceito de direito de asilo. Desta forma, a modalidade integral no era determinada apenas por critrios clnicos (agudizao de sintomas).

107 A interconsulta era uma modalidade em que o tcnico era solicitado por outras instituies ou mdicos a realizar uma avaliao de pacientes que no podiam ir ao NAPS. Outra forma era o acompanhamento dos usurios matriculados que eventualmente estivessem internados em algum hospital, para tratamento clnico ou cirrgico. As interconsultas eram realizadas pela referncia dos pacientes e a avaliao inicial no necessariamente era feita pelo psiquiatra. Efetivamente, esta interveno, no que diz respeito aos usurios matriculados, garantia a continuidade do tratamento e uma manuteno do vnculo com a unidade (o que acarreta um sentimento de segurana do usurio em relao ao suporte que a unidade pode oferecer). As refeies eram oferecidas aos usurios que freqentavam o regime integral ou a hospitalidade diurna. Eram realizadas no refeitrio da unidade e servidas pelos prprios tcnicos e, em alguns servios, com ajuda dos usurios (Chioro, 1998). A medicao era fornecida pela unidade gratuitamente. Para aqueles que no tinham condies de administr-la sozinhos em casa ou no tivessem suporte familiar para faz-lo, a medicao era fornecida diariamente nos NAPS. Esta funo era de responsabilidade dos auxiliares de enfermagem, mas segundo Chioro (1998, p. 132), em algumas situaes havia necessidade de interveno do tcnico de referncia. Conforme ressalta Chioro (1998), os NAPS sempre priorizaram as atividades grupais, a partir da compreenso de sua maior sociabilidade, possibilidade de trocas e criao de uma relao de solidariedade entre os participantes. Sendo assim, a base da rotina acontecia a partir dos grupos existentes. De acordo com a autora, as atividades teraputicas de grupo eram: assemblias; grupos psicoteraputicos (psicticos adultos, psicticos jovens, grupos de mulheres e de homens, grupos mistos); grupos de famlia. Dentre as atividades de carter ldico e de socializao (algumas destinadas exclusivamente aos usurios de hospitalidade diurna e outros abertos), a autora enumera: cinema, salo de beleza ou auto-imagem, grupo de teatro, brech, passeios, grupo de msica, grupo de alfabetizao, confeco de bonecas, serigrafia, expresso corporal, expresso grfica, leitura, pintura, papel reciclado.

108 Essas atividades possuam reas de ao diversificadas, que iam desde propostas de cuidados pessoais e resgate da auto-imagem, at as que iniciavam o usurio em algum tipo de atividade ligada produo, de modo mais protegido, que permitiam pequeno retorno financeiro. Destacamos nesse grupo o brech, um bazar que envolvia a venda de objetos usados recuperados pelos participantes da atividade e que eram expostos na unidade. Esta atividade envolvia profissionais e usurios, e o lucro era revertido para as oficinas teraputicas ou para a organizao de festas (Chioro, 1998). Outra atividade que ressaltamos o passeio, realizado semanalmente. Envolvia todos os usurios que se propusessem, sendo os locais escolhidos pelo prprio grupo, em reunio prvia. Uma das atividades mais tradicionais dos NAPS eram as assemblias, cuja prtica foi iniciada ainda durante o perodo de interveno na CSA. Eram realizadas semanalmente, abertas a todos os usurios e trabalhadores da unidade. A assemblia simbolicamente marcava a ideologia dos NAPS em relao democratizao das relaes internas. Eram espaos de discusso de questes especficas dos usurios e tambm do prprio projeto. Representavam uma das formas incentivadas de participao, em que os usurios e trabalhadores discutiam as divergncias e os primeiros tinham a possibilidade de deslocar-se do lugar de passividade colocando suas opinies. As demais atividades de grupo cumpriam a funo de socializao, mediao da expressividade, reconstruo de histrias de vida. No entanto, a rotina da unidade no se dava apenas atravs das atividades programadas. Existia espao para aes cuja demanda surgia em determinado momento do tratamento e havia preocupao com a ateno s peculiaridades de cada caso. Segundo Niccio (1994, p. 8): Linguagens diferentes, diversidade de instrumentos, estratgias plurais: ir rdio Rap (...) s preparativos para a cantina PARATODOS, ir ao cinema, os jovens articulando a oficina de vdeo, a horta em espaos do territrio, ouvir msica, danar, tirar documentos (...) andar de bicicleta, a barraca de artesanato na feira cultural da Zona Noroeste (...) aprender a andar de nibus, arrumar a casa, jogar futebol na praa. Deste modo, apreendemos que a noo de teraputico superava a idia tradicional de atendimento clnico, em que o teraputico se restringia aos settings de anlise ou a uma

109 relao de afastamento entre tcnico e paciente. As aes do dia-a-dia, com a simplicidade de suas repeties, eram tambm consideradas possibilidades de produo de sentidos e resgate de cidadania. Ou melhor, o apropriar-se do "saber fazer" as pequenas demandas do cotidiano viabilizavam a construo de uma autonomia possvel a cada um. As aes de reabilitao psicossocial seriam as atividades voltadas para a reinsero no mercado produtivo e incluam tambm a formao profissional. No aconteciam nos NAPS, sendo privilegiados os espaos da comunidade e o Centro de Reabilitao Psicossocial (URP). O trabalho se inseria no projeto de transformao do modelo como um aspecto importante do resgate da autonomia e da valorizao social. A idia era romper com as noes de ergoterapia do modelo tradicional e com a idia de trabalho protegido. Conforme afirma Niccio (1994, p. 83): a orientao fundamental desses projetos consiste na negao do trabalho protegido e na busca de contratualidade social. O projeto de trabalho era realizado com usurios indicados pelos NAPS. Antes de sua insero, o caso era discutido entre as equipes do Centro de Reabilitao e do NAPS, visando a perceber o suporte que seria necessrio para que o sujeito pudesse ser includo (tipo de capacitao necessria, grau de autonomia etc). Era exigido que o usurio no estivesse em crise e alguns projetos demandavam maior nvel de autonomia (Chioro, 1998). Inicialmente, o usurio visitava todos os projetos existentes e escolhia qual desejasse. Realizava a visita sozinho ou com o tcnico de referncia na unidade, segundo a autonomia de cada um. De acordo com a escolha, era iniciada a capacitao ou o mesmo precisaria aguardar at que houvesse uma vaga. Grande parte dos projetos envolvia o pagamento de uma bolsa de trabalho, o que determinava um nmero preestabelecido de vagas. importante ressaltar que diversas atividades eram realizadas em espaos externos, em parceria com a comunidade, e outras com a participao de pessoas da prpria comunidade. Em geral as atividades aconteciam semanalmente, sob a coordenao de um tcnico do NAPS ou com seu acompanhamento. Um dos aspectos determinantes para que esse projeto assistencial pudesse ser orquestrado com uma presteza de respostas era a coeso de todos os membros da equipe. A proposta de cuidado singularizado envolvia uma prtica em que a responsabilizao era do coletivo, apesar de os tcnicos terem usurios sobre os quais possuam o compromisso de um caminhar mais prximo. Alm disso, a caracterstica desse tipo de assistncia era o

110 envolvimento de diversas frentes de atuao que, conseqentemente, demandavam troca constante de informaes entre os tcnicos envolvidos (Niccio, 1994, p. 110). Sendo assim, as equipes possuam como rotina bsica a passagem dos turnos realizada com reunies dirias da equipe, quando eram discutidos os casos novos, questes ligadas rotina e tambm ao projeto como um todo. A outra forma de comunicao era o livro denominado livro, cuja funo era a troca de informaes mais rpidas, os recados e orientaes entre todos os tcnicos, alm do registro das intercorrncias dirias. Este mecanismo aparentemente simples de dilogo entre a equipe era a base organizadora do trabalho, no sentido de que permitia a articulao das aes de forma democratizada, com a participao de todos os envolvidos (Chioro, 1998). Por fim, uma das aes que cabe ressaltar foi a constituio da Associao Franco Rotelli. Esta, inicialmente fundada pela relao dos tcnicos da Zona Noroeste com o grupo de familiares dos usurios, se transformou em espao de discusso e luta que se expandiu para a participao de todos os atores da Sade Mental (Niccio, 1994). Era composto por tcnicos, usurios, familiares e qualquer pessoa que se identificasse com a proposta de transformao da cultura manicomial. A associao recebia importante apoio do poder municipal, o qual subsidiava passagens para eventos, viabilizava infra-estrutura para os encontros, divulgao etc. Desta forma, constitua-se uma aliana entre as aes do movimento social e o poder pblico, na construo de uma poltica pblica voltada para o atendimento das necessidades desta clientela especfica. O carter de militncia descrito na estruturao do programa de Sade Mental de Santos foi determinante na implementao do projeto de transformao do modelo assistencial. Desde o incio da interveno e mesmo aps a implantao dos NAPS, este era um vis incentivado e incorporado por usurios e tcnicos como parte do projeto. A discusso no campo poltico das aes implementadas permitia que usurios, tcnicos e familiares compreendessem a inter-relao entre a excluso do louco e o espao destinado a ele pela sociedade, traduzido no modelo hegemnico de tratamento. Sendo assim, a discusso da questo do resgate da cidadania realizada em Santos pelo programa de Sade Mental no se restringia a uma luta isolada de reorganizao de servios. Os espaos de politizao viabilizavam uma sustentao da ideologia do

111 programa e a articulao, com outros movimentos sociais, de uma luta geral por conquistas mais amplas.

5.2.5. Equipe A perspectiva de uma interveno ampla visando transformao do modelo assistencial hegemnico, conforme j discutido, apontava para uma mudana na cultura sobre a loucura, paralelamente atuao cotidiana nas unidades que compunham a rede de assistncia. Um dos principais atores na elaborao e execuo dessas tarefas era a equipe. Segundo Niccio (1994, p. 82), a equipe era composta por cerca de quarenta profissionais, entre psiclogos, terapeutas ocupacionais, assistentes sociais, enfermeiros, psiquiatras, auxiliares de enfermagem, acompanhantes teraputicos, auxiliares administrativos e merendeiras. Chioro (1998, p.116) detalha esta composio: 12 profissionais universitrios, sendo um coordenador (designado pelo Secretrio de Sade, referendado pela equipe tcnica, no sendo necessariamente mdico ou enfermeiro como de costume nas gerncias dos servios mais tradicionais), 3 psiquiatras, 2 enfermeiras, e assistentes sociais, 2 terapeutas ocupacionais e trs psiclogos; 26 profissionais nouniversitrios, sendo 21 a 24 auxiliares de enfermagem (em maior nmero, por cobrirem sozinhos o planto noturno); 3 acompanhantes teraputicos, 2 agentes administrativos, uma pequena equipe de limpeza e 3 cozinheiras. A multiplicidade de categorias j aponta para a complexidade da organizao do trabalho, se considerarmos que a equipe busca atuar coletivamente. Quase todos os profissionais possuam carga horria de 40 horas (Chioro, 1998). Desta forma, pensamos que a continuidade dos encaminhamentos era facilitado no que dizia respeito permanncia dos profissionais na unidade. Aparentemente essa carga horria implica impossibilidade, para a maioria das categorias, de manter outro vnculo empregatcio. A dedicao a um nico projeto de trabalho pode sinalizar maior engajamento dos profissionais. Em relao organizao do trabalho, j foi descrito que aconteciam reunies dirias no horrio de transio das equipes da manh e da tarde entre os profissionais presentes na unidade que estivessem disponveis. Estas, segundo Chioro (1998, p. 134), possuam em mdia duas horas de durao e um carter no apenas de trocas de

112 informaes sobre a rotina da unidade. Uma singularidade das reunies era o envolvimento dos trabalhadores da limpeza e de apoio como integrantes da equipe do servio. De acordo com esta autora, as reunies eram espaos de discusso dos casos, do planejamento de aes mas tambm de reflexo sobre o projeto. Permitiam uma relao de contnuo repensar das condutas, visando manuteno das diretrizes de desconstruo do paradigma manicomial, traduzido nas prticas do modelo assistencial tradicional. O papel desempenhado pelos tcnicos nessa experincia era foco de anlise freqente, j que, para a transformao do modelo assistencial, era necessrio tambm o desmonte das relaes de poder e das prticas referentes a estas. Um ponto a ser abordado era a crtica ao mandato social de excluso que cumpria a Psiquiatria, sendo os tcnicos o instrumento para tal. A recusa desse mandato se traduzia em sua negao como forma de marginalizar o louco. Entretanto, a perspectiva trabalhada pela equipe era utilizar o poder dessa delegao, no sentido de mediar as relaes com a sociedade, construindo possibilidades de reproduo social dos sujeitos portadores de transtornos mentais. Nas palavras de Niccio (1994, p. 92): Busca-se agir no terreno contraditrio, assumindo a delegao para transform-la a partir da crtica terico-prtica do mandato de excluso e, ao mesmo tempo, utilizando o poder da delegao para movimentar instituies, saberes, polticas em torno da reproduo social do sujeito. Esta concepo se traduzia nas aes junto s comunidades, com o objetivo de discutir a questo da loucura e, ao mesmo tempo, nas incurses em espaos sociais com os usurios, em que o tcnico funcionava como mediador das relaes. Ainda permeando a discusso das relaes de poder, um aspecto fundamental era a constante discusso do papel ocupado pelo mdico no tratamento. A luta contra a hegemonia do poder mdico colocava-se como grande objetivo do projeto de Sade Mental santista (Koda, 2002). Considerando estes aspectos, Koda (2002, p. 127) destaca: rgida hierarquia do hospital psiquitrico contraposto um modelo no qual a palavra pode circular num debate e no restrita a determinadas categorias profissionais legitimadas como detentoras da verdade e do saber. Nesse contexto, o trabalho deveria se subordinar no a uma lgica mdica, mas sim

113 aos interesses do usurio. O foco central das discusses era o embate contra os dispositivos manicomiais. Havia a compreenso de que o deslocamento do lugar de poder dessa categoria permitia maior apropriao, por parte dos outros membros da equipe, do tratamento oferecido ao usurio. Desta forma, as intervenes passavam a ser discutidas a partir do coletivo. A medicalizao como nica forma de tratamento passava a ser questionada no que dizia respeito forma de encarar o usurio exclusivamente atravs de sua doena. A prpria ao do mdico apresentava-se com outra configurao. A tradicional consulta mdica individualizada passava tambm a acontecer em espaos grupais, permitindo questionamentos e discusses por parte dos pacientes, sobre a medicao e tambm sobre outros aspectos de seu tratamento. O mdico era deslocado de um lugar cristalizado para acompanhar os pacientes em suas demandas cotidianas, como buscar moradia, ir ao INSS, entre outras (Koda, 2002). Este era um dos diferenciais dessa experincia em relao ao modelo tradicional, j que as decises eram coletivizadas e o usurio passava a ser encarado como participante ativo do seu tratamento no se resumindo a um conjunto de sinais e sintomas. Por sua vez, outra mudana operada no paradigma manicomial era a funo designada aos auxiliares de enfermagem e a enfermagem de nvel superior. No NAPS os enfermeiros tinham uma ao administrativa reduzida e participavam da dinmica da equipe. Eram includos na escala de planto do dia com os outros profissionais de nvel superior e tambm exerciam a funo de referncia para os usurios (Chioro,1998). Desta forma, assumiam o papel de "agentes teraputicos" no servio. Os auxiliares de enfermagem no mais se restringiam ao papel de "guarda" do paciente. Trabalhavam em escala de plantes de 24 horas, sendo entretanto inseridos na dinmica de atividades do servio. Alguns coordenavam oficinas com os usurios e participavam de intervenes necessrias ao tratamento destes. Eram responsveis pela administrao da medicao na unidade, o que, em algumas situaes, era feito em conjunto com o tcnico de referncia do paciente. Durante as noites e feriados, eram os responsveis pelo cuidado com os pacientes em hospitalidade integral. Nos finais de semana, atuavam em parceria com um tcnico de nvel superior (Chioro, 1998, p. 119).

114 A principal caracterstica do trabalho nas equipes dos NAPS era a no-codificao dos papis. Esta era uma das diretrizes bsicas na concepo do projeto de transformao do Modelo Assistencial em Santos. Niccio (1994, p. 111) sintetiza esta perspectiva: Nas novas instituies, trata-se de produzir uma nova contratualidade tambm entre os profissionais: o descentramento da figura do mdico, a mudana radical do lugar do auxiliar de enfermagem, da custdia e controle presena efetiva no campo teraputico, a transformao dos profissionais que se configuravam como coadjuvantes e perifricos na relao e prtica teraputica, a gesto complexa dos problemas so situaes emblemticas desta trajetria Sendo assim, esta afirmao refletia, na prtica, uma organizao de trabalho pouco hierarquizada, com uma proposio democrtica de gerenciamento e diviso de tarefas. A equipe se colocava enquanto protagonista da transformao institucional e no como executora de princpios (Niccio 1994, p. 111). As reunies serviam de base para a viabilizao dessa premissa. No cotidiano do trabalho, a "nova contratualidade" era buscada nos espaos do coletivo. As intervenes eram realizadas considerando-se a disponibilidade e a capacitao tcnica, mas sem concentrar as atividades por categorias profissionais. No havia definio de tarefas por normas tcnicas, mas a partir da necessidade de cada caso (Chioro, 1998, p. 120). Considerando-se a dimenso da tarefa proposta pelo projeto, as reflexes sobre a trajetria eram constantemente repensadas. Era necessrio que as respostas conciliassem agilidade e efetividade com a coletivizao das discusses. Sendo assim, alm das reunies tcnicas, eram realizadas supervises regulares mas a presena no era obrigatria, abertas a todos os profissionais. Os supervisores eram escolhidos pelas equipes a partir de uma listagem oferecida pela coordenao do programa de Sade Mental (Chioro, 1998, p. 134). Outro aspecto importante era a constante reciclagem dos profissionais, realizada atravs de encontros, cursos de formao, trocas de experincias, discusses. Estas atividades ocorriam em parceria com universidades e com profissionais que haviam participado na construo de experincias de modelos substitutivos aos manicmios. Estes ltimos vindos de pases como Itlia, Frana, Argentina e Espanha (Chioro, 1998, p. 134). Por fim, um aspecto que chama a ateno nas equipes dos NAPS de Santos o engajamento poltico no projeto. Desde o perodo da interveno na CSA, havia um

115 movimento arraigado de contraposio ao discurso hegemnico, com uma proposta de transformao defendida de modo intenso no cotidiano da unidade e fora dela. Em sua dissertao, Koda (2002, p. 80) analisa as prticas discursivas dos atores do processo e ressalta sobre este aspecto: (...) o posicionamento dos trabalhadores com relao proposta antimanicomial se forja como uma profunda identificao, ganhando a intensidade do apaixonamento. O trabalhador no se restringe ao lugar do tcnico, daquele que vai implementar um novo modelo de assistncia, ele se posiciona nesse momento como militante do Movimento Antimanicomial, engajado na luta por um ideal comum. A relao com o projeto d ao trabalho um sentido de instrumento de mudanas sociais, algo que est para alm da compreenso do trabalho como simples modo de subsistncia.

5.2.6. Clnica Na anlise dos textos produzidos sobre o programa de Sade Mental de Santos, observamos a constante afirmao de uma clnica permeada por uma importante conotao poltica. Esta singularidade se colocava a partir de uma tentativa de construo de um modelo assistencial em Sade Mental cuja funo primeira era a contraposio a um modelo hegemnico/tradicional. A compreenso de que a manuteno desse modelo advinha da sua funo socialmente construda tinha como conseqncia a avaliao de que uma ruptura apenas poderia ser operada com a interveno sobre a cultura estabelecida em relao loucura. Para alm dos muros do manicmio, a realidade de excluso do louco traduzia uma dinmica da sociedade no sentido de suas respostas s diferenas. Desta forma, a clnica a ser construda demandava a possibilidade de intervenes no apenas de carter restrito ao individual ou at mesmo quela clientela especfica, mas se inseria numa luta mais ampla contra a desigualdade e pela cidadania. Desta forma, ao discutirmos a questo da clnica nos NAPS santistas, o aspecto singular se coloca nesse entrecruzamento clnico/poltico, que no se apresenta excludente, mas como parte de uma orientao nica de transformao do paradigma manicomial. Uma caracterstica dos profissionais da equipe do programa de Sade Mental de Santos era a experincia de vrios destes no processo de desinstitucionalizao na cidade

116 de Trieste, na Itlia. Alguns haviam passado longos perodos nos servios locais. Observamos assim uma marcada influncia terica da Psiquiatria Democrtica Italiana com seus expoentes, a saber: Franco Basaglia, Franca Basaglia, Otta De Leonardis e Franco Rotelli, entre outros representantes dessa concepo. O embasamento terico tambm engloba as concepes de Foucault e Robert Castel. Alm disso, as diretrizes do movimento da Luta Antimanicomial tambm se inseriam no projeto, principalmente atravs do engajamento da Associao Franco Rotelli na dinmica do movimento. Sendo assim, os conceitos discutidos neste item, os quais embasam a prtica clnica destes servios, podem ser entendidos no como novos, mas inovadores, no sentido de sua aplicao no contexto brasileiro. Como forma de sintetizar os principais conceitos desta prtica clnica, utilizamos uma seqncia que consideramos a mais didtica possvel, tendo em vista os entrecruzamentos entre eles. Como concepo da clnica do modelo hegemnico, havia o entendimento do papel do hospital psiquitrico como cronificador e gerador de doenas institucionais (Chioro, 1998, p. 45). Sendo reconhecido como uma instituio autoritria, coercitiva, hierrquica, violenta e que legitima a excluso (Chioro, 1998, p. 46). Esta compreenso pressupunha uma ao de negao das prticas at ento executadas nestes espaos. Uma noo que se seguia era a de que o paciente, ao ser transformado em objeto, foi totalmente aniquilado em seu poder contratual pela instituio, e a conseqncia era natural ao seu estado mrbido (Chioro,1998, p. 54). Ou seja, partia da crtica a concepo, caracterstica do saber psiquitrico, que o louco se reduzia doena mental e esta evolua inexoravelmente para um estado de total alienao e incapacidade de reestabelecimento de trocas sociais. Esta afirmao se fundava no paradigma racionalista de problema-soluo. Esta circunscrevia um objeto a doena mental cujo curso era linear e o prognstico determinado. Deste modo, apenas seria possvel sua designao ao campo da tcnica atravs de um isolamento e tutelarizao, j que as respostas da disciplina psiquitrica no se apresentavam capazes de retornar o sujeito norma. Nesta mesma linha, se coloca o conceito de que as intervenes nesses quadros se restringem ao campo biolgico, cabendo ao mdico o lugar de destaque na conduo do processo. Pelo fato de essa experincia ser propositiva de outro campo de atuao, alguns conceitos e noes foram ressignificados e incorporados como base para a construo do

117 "novo" modelo. A doena mental reportada para o campo do sofrimento psquico, no sentido de um distanciamento da noo biologizante do curso natural da doena. Koda (2002, p. 108) sinaliza o impacto desta mudana: A idia de sofrimento retira o louco/doente mental do campo de objeto do saber, para reaproxim-lo de nossa prpria experincia. A doena agora um sofrimento que pode ser amenizado ou agravado e o ndice de avaliao passa a ser a qualidade de vida, no mais a remisso de sintomas. Esta mudana do referencial da doena para o sofrimento reorienta a forma de encarar o curso do processo, que passa a ser parte da vida e no um agrupamento de sintomas que refletem um comprometimento de prognstico sombrio. Deste modo, a conseqncia dessa mudana pode ser reportada ao conceito basagliano do duplo da doena mental, segundo o qual, ao coloc-la entre parnteses, nos permitido olhar para alm da doena, para o sujeito em sofrimento. De acordo com Koda (2002), a nfase no mais colocada na doena, mas no sujeito com suas necessidades, potencialidades e contexto de vida. A partir desta concepo, ressaltamos uma das diretrizes bsicas do projeto, que era a centralidade da ateno nas necessidades do sujeito. Niccio (1994) contrapunha essa noo prtica dos ambulatrios tradicionais, em que a remisso de sintomas o foco de ateno. Desta forma, descrevia que a ao teraputica possua inmeras valncias38, ou seja, tarefas nas quais se colocava uma recomplexificao do sujeito conceito de Franco Rotelli , significando a diversidade de intervenes que se apresentavam de modo radicalmente distinto da padronizao linear das respostas no modelo tradicional. A clnica implicada nesta recomplexificao era voltada para a produo de sentidos, ou seja, promovia significados para a vida dos pacientes possibilitando as trocas sociais (Chioro, 1998). Desta forma, Niccio (1994, p. 100) aponta para o conceito de cuidado, assinalando que: O cuidar de uma pessoa se traduz na ateno que tem como perspectiva a globalidade e no a identificao do sintoma. Isto no quer dizer negar os

38

Niccio (1994, p.91) enumera como valncias teraputicas dos NAPS: a garantia do direito de asilo, hospitalidade diurna e noturna, espaos de convivncia, de ateno crise, lugar de aes de reabilitao psicossocial, de agenciar espaos de transformao cultural.

118 sintomas, mas capacitar a instituio para, ao compreender e dialetizar essa expresso, ir ao encontro de uma histria (...) Em sua discusso, Koda (2002) sinaliza para o fato de a assistncia englobar diversos setores, como o campo jurdico, poltico e trabalhista, entre outros. Propunha que o deslocamento do campo da loucura permitiria que esta ultrapassasse o campo tcnico em direo ao campo da cultura e da tica. Conforme pontua Niccio (1994, p. 22): Esta articulao coloca o caminhar da experincia no apenas no contexto das polticas pblicas que pretendem a afirmao e extenso dos direitos universais, mas produz algo novo ao enunciar o louco como um sujeito de direitos. Estas noes sobre o modelo hegemnico e o novo olhar sobre a loucura so os alicerces do programa de Sade Mental santista, que tinha como pano de fundo o conceito da desinstitucionalizao, conceito oriundo da experincia da Psiquiatria Democrtica Italiana. Postulado como uma ao globalizante no que diz respeito assistncia e no se resumindo ao ato de desospitalizar, apresentava-se como a necessidade de desconstruo de valores e culturas. Culminava numa prtica clnica mais ampla, definida por Chioro (1998, p. 72) como uma clnica da solidariedade. Esta solidariedade advinha do fato que a clnica proposta demandava uma interveno solidria, no sentido do embate do coletivo contra a situao desumana dos hospitais psiquitricos, pela transformao das desigualdades sociais e econmicas, o qual s poderia ser estabelecido com o engajamento de todos tcnicos, usurios, poder pblico e sociedade. O processo de desinstitucionalizao apresentava-se como uma complexa articulao entre desconstruo e construo simultneas, envolvendo o saber institudo, as prticas institucionais, as convenes socialmente estabelecidas no lidar com as diferenas e sobretudo a estruturao de uma prtica que os ressignificasse. Sendo assim, so introduzidos conceitos como o do direito cidadania, a questo da tutela e dos direitos civis. Niccio (1994, p. 89) demarca como objetivos dos NAPS em Santos: Inscrever cotidianamente, na prtica concreta, as novas referncias afirmadas: o direito de cidadania do louco, a loucura como expresso complexa da existncia humana, as interaes entre os mltiplos atores

119 do processo, realizar a tutela como direito sem seqestrar a vida dos sujeitos e sim produzir autonomia e enriquecimento dos intercmbios sociais. Deste modo, a tutela era discutida a partir da tica da produo da sade. O sujeito no era mais considerado como incapaz e perigoso, o que situava a tutela em um carter de represso, mas positivava sua conotao em busca da reconstruo do poder de trocas socais. A tutela seria pensada como ponto de partida para uma multiplicidade de agenciamentos que levassem emancipao do sujeito em sofrimento (Niccio,1994). A tutela se encontrava em relao direta com a noo dos direitos. O louco incapaz, irresponsvel por seus atos, e desta forma tambm perigoso, eram valores cuja transformao no se reduzia reorganizao dos servios. Era entendido como necessria uma interveno ampla na assistncia, mas paralela interveno social. Ou seja, no se descrevia como objetivo do programa a ao estritamente tcnica, pois o louco deveria ter resgatado seu direito de cidado e para tal seria necessrio criar condies de exerccio de seu poder contratual. Na definio de Kinoshita apud Niccio (1994, p. 72): Por poder contratual entendemos o conjunto de recursos

potencialidades (materiais, psquicos, culturais, fsicos) que um indivduo possui para participar do jogo de trocas (de bens, de mensagens, de idia, de afetos) da trama social (...). Estas noes eram traduzidas, na prtica, por intervenes que buscavam deslocar do lugar de irresponsabilidade o louco. Para isso, a assuno da cidadania tambm se apresentava como a possibilidade de freqentar os espaos sociais, que em alguns momentos implicava mediao do tcnico, nas negociaes presentes na relao institucional com os usurios e, alm disso, na sua participao ativa no compromisso com o tratamento e com os projetos de insero no trabalho. Outro aspecto era a relao com as proibies que no eram estabelecidas por sua condio de louco mas de acordo com cada caso, no contexto de cada situao que se apresentava. Koda (2002, p. 89) descreve como implicao dessas aes a sada do lugar da irresponsabilidade e menoridade para um lugar de "reciprocidade". A discusso da cidadania constitui objeto complexo na rea da Sade Mental. A compreenso do direito a ela, dentro do que estabelecido pela sociedade, pressupe a autonomia e a capacidade de estabelecer um contrato social. Deste modo, conciliar a

120 necessidade de proteo com o papel que o conceito de autonomia adquire nesse contexto era uma questo colocada. No processo santista, a cidadania era compreendida como uma busca para alm do reconhecimento das igualdades civis e econmicas mas tambm de proteo das singularidades, para conquista de uma sociedade mais humana e solidria, onde as diferenas do ser e do existir pudessem ter seu espao (Chioro, 1998, p. 63). Como peculiaridades prticas desses conceitos, Chioro (1998) descreve que na clnica cotidiana a possibilidade do exerccio da cidadania se coloca em mltiplas aes, que incluem a medicao, as psicoterapias, as questes sociais, as questes de moradia, o emprego e at aes mais gerais de cunho social, como as descritas anteriormente (desconstruo de valores, negao de prticas etc.). Na clnica construda nos servios substitutivos de Santos, o tratamento se colocava em bases distintas do modelo hegemnico, cujos instrumentos so a compulsoriedade e a fora. Alguns aspectos so descritos por Koda (2002, p. 90) como premissas dessa clnica em construo: "- o tratamento pautado no vnculo de confiana com a equipe; -aA transparncia na relao com o usurio e sua famlia; - o direito do usurio de negociar seu tratamento (participando por vontade prpria); - o deslocamento da posio do profissional que no se limita a procedimentos tcnicos, buscando apreender a existncia sofrimento do usurio em suas vrias dimenses" Na prtica se encontrava a valorizao da criatividade na conduo do trabalho e, segundo Koda (2002), uma certa plasticidade das funes nas quais se buscava romper com as atividades cristalizadas no saber tcnico de uma nica categoria. A compreenso do tratamento o situava enquanto um processo dialtico entre a assistncia e a reabilitao. Esta no se configurava como uma instncia final ao processo de tratamento, mas, ao contrrio, permeava todo o processo teraputico com vistas a sua potencializao. Um destes aspectos se refletia nas intervenes ligadas ao trabalho. O trabalho era concebido como, elemento possibilitador dos agenciamentos em relao ao enfrentamento da privao, base da cronicidade (Niccio, 1994). Neste sentido em suas aes se buscava desenvolver:

121 (...) o resgate do valor de si, o prazer de reconhecimento real de seu trabalho, a aprendizagem de nova atividade, a descoberta de relaes diferentes, as discusses de como lidar com o dinheiro, o elaborar um lugar diferente na famlia, o crescimento da sua independncia (...) (Niccio, 1994, p. 122). Estas pontuaes nos explicam a estreita relao entre o processo teraputico e o processo de "reabilitao", que podemos pontuar como uma peculiaridade dos NAPS santistas ao lidar com a questo. Por sua vez, esse aspecto nos reporta dificuldade de estabelecer uma clara avaliao do processo evolutivo do usurio se nos restringirmos aos clssicos critrios da clnica. Abrimos um parntese para pontuar que, no Modelo tradicional, a "habilitao" para o trabalho um indicador de cura, de volta "normalidade". No dispositivo em questo, a noo do tratamento que busca como resultado a cura substitudo pela avaliao de eficcia como "bem-estar" do paciente (Koda, 2002). A perspectiva de cura ressignificada. Segundo Niccio (1994), essa clnica era operada com vistas reproduo social e emancipao conceito de Franco Rotelli39 que se traduzia num contnuo intervir nas relaes do cotidiano, mediando as relaes sociais e buscando potencializar os recursos subjetivos do sujeito. Desta forma, a interveno clnica nos NAPS orientava-se a partir de uma concepo marcada pela ruptura com o olhar tradicional da clnica psiquitrica. A concepo de crise era compreendida como um momento de comunicao que expressava uma das dimenses do sujeito. Sendo percebida como um momento de rompimento (Niccio, 1994), a abordagem ao paciente se apresentava de um modo diferenciado da perspectiva de isolamento encontrado no modelo tradicional. A comunicao pressupunha uma escuta e um acolhimento, pois tal rompimento se colocava como um momento de sofrimento e, sendo assim, implicava uma maior proximidade e ateno. Niccio (1999, p. 105) destaca que o sentido de proteger (...), acompanhar, no se identifica com a invalidao do sujeito e sua absoro na instituio. Cabe ressaltar a discusso das situaes de crise, em que o sujeito necessita ser abordado contra a sua vontade. Neste sentido, Niccio (1994) aponta para o manejo
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Neste o autor refere que o problema no a cura (a vida produtiva) mas a produo de vida, de sentido, de sociabilidade, a utilizao das formas (dos espaos coletivos) de convivncia dispersa. E por isso a festa, a comunidade difusa, a reconverso contnua dos recursos institucionais (...) (Rotelli, 1990, p. 30).

122 complexo da relao do direito liberdade dos pacientes e a responsabilidade ticosanitria do servio. Destaca a necessidade da assuno de uma postura de responsabilizao, evitando que a incorporao de uma concepo o direito liberdade de forma descontextualizada resulte numa prtica de abandono. Por fim, acreditamos ser importante ressaltar a concepo da participao do usurio nos dispositivos ligados aos projetos de trabalho. Apesar de esses projetos acontecerem na Unidade de Reabilitao (URP), efetivamente havia uma ao integrada e paralela entre esta e os NAPS. Sendo assim, pelo entendimento de que o processo teraputico do usurio era construdo com uma nica orientao, a URP tambm foi analisada no sentido dos conceitos utilizados, j que possua influncia direta na clnica construda nos NAPS. A proposta de atuao dos projetos de insero no trabalho visava a construir uma relao distinta das prticas do modelo tradicional, qual seja, a concepo moral e disciplinar do mesmo. A qualidade e a participao dos usurios no processo decisrio eram alguns eixos norteadores do projeto. A participao ativa dos usurios implicava-os nas decises do processo e os responsabilizava pela realizao do mesmo. Segundo Niccio (1994), no processo de insero no trabalho o foco de interveno era a relao do usurio com o gerenciamento, o salrio, a questo das necessidades de produo e sua inter-relao com as necessidades subjetivas, entre outros, na busca de um deslocamento da lgica do trabalho como benefcio. O investimento se daria na valorizao das possibilidades do usurio e na construo do sentimento de pertencimento e reconhecimento de si na construo de sua independncia. Desta forma, retirava-o da posio daquele que recebe para o lugar de protagonista das aes (Niccio, 1994). Do ponto de vista da autora, a transformao da lgica de assistido, da cristalizao das relaes de dependncia institucional requer um amplo arco de estratgias de construo de uma cultura de produo de valor (...) (Niccio, 1994, p. 130). Por outro lado, o aspecto da qualidade se apresentava pelo vis das relaes, do trabalho e da produo de valor social. A compreenso dos projetos de insero no trabalho como espao da produo de sentidos sinalizava para a dupla produo de trabalho e de sade (Niccio, 1996, p. 172). Essa noo se apresentava como determinante nas escolhas dos projetos a serem implementados, j que era necessrio avaliar todos os aspectos envolvidos, quais sejam, a possibilidade de retorno econmico, a diversidade de

123 relaes sociais proporcionadas e tambm a flexibilizao possvel do mesmo, para se adequar s singularidades da clientela. Acreditamos ter apresentado nessas categorizaes os principais elementos tericoclnicos, descritos na bibliografia consultada, com os quais operava o projeto de transformao assistencial dos NAPS santistas. A tentativa de pinar as singularidades dessas experincias pioneiras no Brasil busca oferecer a visualizao de dois processos que, apesar de se apresentarem como projetos de transformao do modelo assistencial tradicional, e de se constiturem como servios de Ateno Psicossocial, no reproduzem o mesmo modelo. Neste sentido, a apreenso da contribuio de cada um desses projetos, no que diz respeito a suas peculiaridades, enriquece nosso olhar, seja como planejadores das polticas pblicas ou profissionais em exerccio da assistncia em Sade Mental. O prximo captulo busca sintetizar as contribuies dessas experincias, discutindo cada categoria apresentada, os pontos de convergncia e as singularidades de cada projeto, relacionando sua implicao na ruptura com o modelo tradicional.

124

6. CONFIGURAES DE UM NOVO MODELO? Sntese das principais contribuies das experincias analisadas na construo do Paradigma da Ateno Psicossocial

A anlise da trajetria do CAPS Luiz Cerqueira e do NAPS em Santos, por meio de uma releitura da forma como esses projetos se constituram, buscou apreender as bases constitutivas de dois projetos cujo referencial foi a transformao do modelo assistencial tradicional. Ambos se propunham a desconstruir um modelo que reproduzia os saberes e prticas institudos pelo paradigma manicomial. Sendo assim, aps o detalhamento, por categorias empricas, das formulaes desses servios, iniciamos a seguir um recorte das principais contribuies apresentadas. Foi possvel perceber neste percurso que, apesar de as propostas de transformao das duas experincias serem pautadas no Paradigma da Ateno Psicossocial, cada qual possua especificidades. Isto nos aponta a noo de que o desafio da mudana de paradigma se opera de mltiplas formas e com estratgias que dificilmente se reproduzem por completo40. A importncia dessas experincias na construo do novo modelo assistencial abordada neste captulo, atravs da problematizao de algumas caractersticas singulares e tambm das concepes e prticas convergentes. Como forma de organizao desta exposio, optamos por iniciar pelas concepes gerais do modelo assistencial, seguindo para as especificidades da clnica e do funcionamento das unidades. As categorias empricas utilizadas na descrio das experincias servem como subsdio para uma organizao didtica da exposio. Introduziremos, entretanto, o item gesto municipal a partir do material trazido pela anlise do contexto poltico poca da implantao dos projetos.

6.1. A gesto do sistema Dentro do contexto no qual se inseriam as experincias, um aspecto importante diz respeito conjuntura poltica local. A proposta de uma mudana de paradigma na Sade

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A criao de uma ovelha Dolly no campo da Ateno Psicossocial no se possvel e tambm no seria desejvel.

125 Mental deve considerar a pertinncia de aes que transponham seu campo especfico caminhando em direo intersetorialidade. No apenas em relao organizao de servios, mas tambm no que se refere necessidade de transformao da forma de olhar para a questo da loucura que perpassa todos os espaos da sociedade. Alm disso, outros programas sociais "disponveis" se constituem em suportes necessrios clientela assistida nos novos dispositivos. Estas ponderaes visam a ressaltar a singularidade de cada uma das experincias, considerando o contexto poltico no qual estavam inseridas e suas implicaes nas propostas de estruturao do modelo. Os contextos de implantao o Centro de Ateno Psicossocial Luiz Cerqueira e os Ncleos de Ateno Psicossocial de Santos nos permitem uma demarcao fundamental em relao gesto pblica municipal e estadual. Em Santos, o dispositivo NAPS foi implantado com o objetivo de ser o organizador da rede de Sade Mental, ou melhor, seu principal dispositivo assistencial. Configurava-se como parte da rede de um programa de Sade Mental cujo posicionamento estratgico era constituir um modelo assistencial substitutivo ao hospital psiquitrico. O contexto dessa elaborao foi marcado por uma gesto poltica do sistema pblico municipal comprometida com as questes sociais e que adotava como pressuposto a noo de cidadania. Desta forma, o investimento do poder pblico nas reas de polticas sociais e o incentivo participao popular possibilitavam a incorporao de polticas de Sade Mental que contemplassem o Paradigma da Ateno Psicossocial (Chioro, 1998, p. 23). Destacamos que, como j discutido, a construo do novo modelo envolve aspectos tcnicos, ticos e culturais. No entanto, tambm demanda vontade poltica, no sentido do investimento de recursos41 para a implementao de suas estratgias. Desta forma, para compreender a configurao do programa de Sade Mental santista em sua proposta de substituir o recurso do hospital psiquitrico como dispositivo de assistncia e desconstru-lo enquanto conjunto de saberes e prticas devemos considerar o compromisso do gestor pblico. Na experincia santista, este viabilizou investimentos, para a construo de uma rede de assistncia, no que se referia s estruturas fsicas, aos recursos humanos e agenciamento de polticas de suporte social clientela. Por outro lado, a insero da sociedade civil organizada atravs da criao de mecanismos de

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Os recursos necessrios no dizem respeito apenas ao aspecto oramentrio-financeiro. Envolvem tambm o poder de barganha, o enfrentamento de presses polticas por parte do setor privado, a escuta dos questionamentos com espao para repensar posies, entre outros.

126 participao popular permitiu um dilogo mais intenso com a comunidade e facilitou a defesa dos valores ticos do novo modelo proposto (Chioro, 1998, p. 40-44). claro que no temos a iluso de que o investimento do gestor por si s resolveria a complexidade da construo do novo paradigma. Sem um embasamento nos marcos terico-tcnicos das questes apresentadas na perspectiva da Reforma Psiquitrica, a efetivao de uma ruptura com o modelo tradicional dificilmente se viabilizaria. No entanto, buscamos enfatizar a relevncia do ator "poder pblico" no cenrio de estruturao de uma poltica abrangente, de carter intersetorial. De modo distinto, o contexto de implantao do CAPS Luiz Cerqueira foi fruto da mobilizao de um grupo de profissionais que questionavam o modelo assistencial existente. Era uma unidade subordinada gesto estadual. Cabe ressaltar que, at o final do governo de Franco Montoro, em maro de 1987, vinha sendo estruturado um modelo de ateno em Sade Mental inspirado no preventivismo americano e, apesar das crticas a esta proposta, a rede de Sade Mental foi ampliada. Com a mudana de governo houve um redirecionamento de prioridades em todo o sistema pblico de sade. A nova gesto no apresentava um posicionamento claro em relao construo de um novo modelo assistencial em Sade Mental e as aes implementadas culminaram com a desarticulao de diversos trabalhos em andamento (Yasui, 1999). Esta gesto, apesar de caminhar para a estruturao da municipalizao do SUS o que poderia nos sinalizar um posicionamento progressista no contexto da poca (1986) no incorporava como bandeira incluso social dos portadores de transtornos mentais. Desta forma, as polticas voltadas para o suporte a esses grupos e as estratgias de assistncia s minorias no constavam da agenda prioritria do poder pblico (Yasui, 1999). Por outro lado, no foi encontrado, na bibliografia consultada, relato sobre um planejamento das aes a serem priorizadas pelo programa de Sade Mental e/ou uma interlocuo dessa coordenao com os movimentos sociais. Segundo Goldberg (1992, p. 83), estava em curso poca uma poltica de desmantelamento da rede assistencial de Sade Mental. O projeto de implantao do CAPS tramitou nas instncias administrativas no final da gesto de Montoro e no o configurava enquanto um dispositivo estratgico, no que diz respeito poltica desenhada pelo programa de Sade Mental para orientao da assistncia. Podemos considerar que o mesmo se apresentava como uma experincia-piloto de transformao do modelo assistencial tradicional. Entretanto, no se integrava a uma

127 rede de dispositivos ou estava inserido em uma estratgia oficial de transformao do modelo assistencial em Sade Mental. De acordo com Yasui (1999, p. 188): Participar da construo daquele trabalho, naquele momento histrico, era participar, por um lado, de uma espcie de ncleo de resistncia desmontagem que estava sendo empreendida e, por outro, da construo de um lugar de possibilidade, de inveno, de criao. Esta dimenso do contexto histrico-poltico nos aponta para uma diferenciao da infra-estrutura disponibilizada e tambm dos recursos (no sentido anteriormente descrito) destinados potencializao de seu papel na rede de Sade Mental existente em So Paulo. A questo do controle das internaes, a poltica de desinstitucionalizao da clientela internada h longo tempo42, as polticas de suporte social (p.ex., o fornecimento de bolsasauxlio para os egressos de hospitais) passavam ao largo da interveno do servio em seu sentido "macropoltico", de organizao da rede como um todo. A partir desta, anlise apontamos para a perspectiva de que, ao colocarmos em discusso a transformao de um modelo assistencial, preciso deixar claro em qual contexto esta se insere. A conjuntura poltica determina uma configurao particular a cada projeto, j que influencia diretamente os limites e possibilidades de sua interveno. No campo da Sade Mental, isto se traduz no impacto possvel sobre a trajetria da demanda psiquitrica dos locais onde o modelo vem sendo desenvolvido. Por sua vez, a discusso sobre a gesto local do sistema de sade, ou seja, a municipalizao se apresenta fundamental no redesenhar as estratgias das polticas pblicas de Sade Mental. A experincia santista aponta para esta perspectiva, quando observamos o papel determinante do nvel municipal na implementao de seu programa de Sade Mental. A elaborao de polticas pblicas de sade pela esfera municipal possibilita o planejamento e execuo de aes que considerem as especificidades locais alm de permitir a participao mais efetiva da comunidade. Concordamos com Teixeira (2000, p. 276), quando. ao discutir o fortalecimento do nvel municipal, afirma que este : (...) espao onde se pode apreender mais concretamente a situao de sade da populao e por em marcha processos de mudana das condies de vida.

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O Estado de So Paulo o que possui o maior nmero de leitos psiquitricos do Brasil.

128 O nvel estadual de gesto, como executor da assistncia local, com raras excees, no se coloca enquanto uma alternativa eficaz. A mesma autora destaca o papel do nvel estadual como de: indutor das mudanas e de cooperao tcnica para a formao e capacitao de pessoal, ou seja, para a elevao da capacidade de anlise e interveno dos sistemas municipais e microrregionais de sade sobre os problemas da populao de seus territrios.(Teixeira, 2000, p. 278). A experincia do CAPS de So Paulo demonstra dificuldades no que diz respeito possibilidade de intervenes de impacto na demanda psiquitrica da regio, quando consideramos a abrangncia possvel das aes implementadas43, apesar de haver obtido importantes avanos com a clientela assistida. Sendo assim, as caractersticas encontradas reforam a premissa que a transformao do modelo assistencial em Sade Mental necessariamente deve passar pela gesto do poder municipal.

6.2. Pressupostos do modelo assistencial As experincias estudadas nos captulos anteriores trouxeram singularidades em relao aos pressupostos gerais que orientavam seu funcionamento, apesar de ambos estarem implicados na construo de um novo modelo assistencial em Sade Mental e apresentarem semelhanas no que diz respeito forma de interveno cotidiana. Buscamos discutir neste item algumas noes percebidas como prioritrias no desenvolvimento dos projetos e problematiz-las luz de sua contribuio ao Paradigma da Ateno Psicossocial.

1 - Caracterizao do dispositivo e da clientela

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Estamos considerando esta abrangncia no que diz respeito capacidade de articulao com a totalidade dos recursos da rede. Ou seja, controle da porta de entrada e das emisses de AIHs, superviso hospitalar e elaborao de propostas de desinstitucionalizao da clientela de longa permanncia dos hospitais psiquitricos, apenas para citar alguns exemplos.

129 A construo de um modelo assistencial em Sade Mental que se diferenciasse do que hegemonicamente era oferecido quais sejam, ambulatrios superlotados, consultas relmpago, respostas padronizadas e internaes freqentes era o objetivo descrito no projeto de implantao do CAPS Luiz Cerqueira (Goldberg, 1992). Este apontava a circunscrio da clientela a portadores de transtornos mentais graves, por considerar que a rede hierarquizada existente no era capaz de suprir as necessidades de cuidado que esta populao exigia, atribuindo a esta rede papel determinante no processo de institucionalizao e comprometimento da vida de relaes desse grupo (Goldberg, 1992). A estratgia de atuao estava voltada para a estruturao de um modus operandi de vis clnico-institucional. No foi observada nfase na interveno na rede assistencial como um todo. A tentativa era por se constituir em um servio "continente", para abarcar com qualidade o tratamento daquela clientela. Um dos pontos a destacar era a possibilidade de acolhimento de uma clientela em situao de "crise" (Yasui, 1999). No modelo tradicional, quadros agudos so indubitavelmente absorvidos pela estrutura de maior complexidade o hospital psiquitrico. O CAPS inaugurava a compreenso de que era possvel, atravs de um suporte intensivo (ateno diria), assumir esse cuidado. Esta discusso nos remete tambm problematizao da hierarquizao dos dispositivos da rede de Sade Mental, cuja principal implicao a peregrinao do paciente por diversos dispositivos sem que nenhum destes se responsabilize pela integralidade de seu cuidado. No projeto acima, podemos vislumbrar uma reduo dessas situaes com uma proposta comprometida em acolher quadros graves, inclusive em fase aguda. Esta questo se entrelaava na conceituao do tipo de dispositivo proposto, que no caso do CAPS Luiz Cerqueira era definido como uma estrutura intermediria. Este conceito pressupunha uma interveno com vistas a uma preparao do sujeito para a insero comunitria. Na prtica, isto dizia respeito concepo de que o paciente necessitaria de uma intermediao para o retorno vida social (Goldberg, 1989). Aponta para a compreenso de que a desospitalizao, o retorno famlia e o acompanhamento ambulatorial no significam per se qualidade de vida para o portador de transtorno mental. Sinaliza tambm para os riscos de um servio que se proponha a um acompanhamento sem uma perspectiva de finalizao. Se, por um lado, uma estrutura de passagem pode nos remeter noo de uma hierarquizao do sistema com as conhecidas implicaes dos

130 reencaminhamentos de casos problemas por outro, problematiza a noo de cronificao, apontando para este risco mesmo nessa estrutura. A relao de dependncia institucional criticada no paradigma manicomial no se esgota com o simples deslocamento do local de tratamento para um dispositivo extra-hospitalar e, desta forma, a questo deve estar sempre em pauta quando a proposta a produo de subjetividade com vistas a uma autonomia possvel da clientela. A perspectiva de um lugar de passagem (Pitta, 1994, p. 649) pode contribuir para dinamizar a relao instituio-paciente, evitando a institucionalizao. Sendo assim, demanda um investimento na clientela assistida, atravs da construo de uma rede de suporte externo que permita ao usurio prescindir de uma insero institucional definitiva. Os NAPS de Santos, em sua proposta de transformao do modelo assistencial em Sade Mental, apresentavam configurao diferenciada. No havia uma circunscrio de clientela, apesar de uma priorizao ser dada aos portadores de transtornos mentais mais graves. Entretanto, havia uma diretriz de absoro de toda a demanda psiquitrica sob responsabilidade do territrio ao qual pertencia, no sendo diferenciado o local de tratamento, mas sim a forma de insero. Esta diretriz diz respeito noo de responsabilizao pela demanda44. Campos apud Chioro (1998, p. 114) definia como unidades snteses do sistema ao discutir a inexistncia de nveis hierrquicos desses dispositivos de assistncia em Sade Mental em Santos. A experincia santista utilizava a conceituao de servios substitutivos ao hospital psiquitrico para definir os NAPS. Essa noo pressupunha o atendimento de toda a demanda psiquitrica, independentemente da situao de crise que se apresentasse, sem que esta fosse encaminhada para dispositivos de internamento. Niccio (1994, p. VII) destaca a proposta de construo de uma rede de servios totalmente substitutivos ao manicmio. Esta proposio significava a necessidade de estruturao de uma rede de recursos, no apenas no campo assistencial da sade, que pudesse acolher o sofrimento psquico em suas diversas apresentaes e uma mudana da lgica de interveno tradicional amparada na excluso do diferente (Niccio, 1994). Alm disso, essa experincia levantava o questionamento quanto possibilidade de se prescindir de dispositivos hospitalares

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Esta noo, como descreve Niccio (1994, p. 99), se configura como a prtica de responsabilidade da instituio, da equipe, em assumir o cuidar de uma pessoa da rea territorial correspondente.

131 (hospitais psiquitricos) para a assistncia em Sade Mental, atravs da implantao de uma rede de servios que operava na prtica tal orientao. A experincia santista tambm trabalhava com a concepo de que o convvio de uma estrutura manicomial com uma rede "alternativa" de Sade Mental prioritariamente extra-hospitalar mesmo com unidades de ateno diria era um entrave na estratgia de desinstitucionalizao (Niccio, 1994).

2 - A cultura asilar Aproveitamos estas consideraes para acrescentar a questo da "cultura manicomial". A influncia desta permite sempre um "vazamento na torneira" do sistema, mesmo sendo este pautado num paradigma transformador. Ou seja, a dificuldade da desconstruo da cultura instituda sobre a loucura reforada por mecanismos de entrada na trajetria asilar que se mantm presentes, mesmo sob uma poltica oficial de reorientao do modelo. Ressaltamos tambm uma percepo emprica da vivncia de trabalho em Centros de Ateno Psicossocial da autora, em que a disponibilidade e/ou proximidade de leitos psiquitricos tem como conseqncia aumento do nmero de internaes dos pacientes acompanhados pelo servio.

3 - Noes e conceitos estratgicos A experincia santista traz importante contribuio, atravs da formulao de noes e conceitos que fundamentavam as estratgias de acolhimento e que permitiam a viabilidade de um dispositivo substitutivo. A variedade dessas estratgias demanda uma reflexo sobre o referencial que as justifique e/ou potencialize. Desta forma, destacamos alguns conceitos utilizados: Disponibilidade diz respeito capacidade de acolhimento das diversas situaes no momento em que estas se apresentam ao Programa de Sade Mental. Este conceito implicava atendimento a demandas espontneas ou referenciadas, sem agendamento prvio. Pressupunha atendimento s crises tanto de pacientes matriculados no NAPS, quanto s emergncias da comunidade. Neste aspecto, era determinante a variedade de instrumentos disponveis, quais sejam, recursos de infra-estrutura como profissionais em nmero adequado para a demanda de funcionamento da unidade e transporte, funcionamento 24 horas, atendimento domiciliar, atendimento telefnico, atendimento s emergncias, com avaliao e interveno teraputica imediata na unidade, resposta

132 demanda de busca ativa das famlias (quando indicada no caso), possibilidade de acolhimento integral no servio (Chioro, 1998). Deste modo, o modelo assistencial proposto possua instrumentos que o capacitavam para responder s demandas de crise, suscitando maior confiabilidade, que era determinante para a aceitao social do dispositivo proposto. Alm deste aspecto, podemos sinalizar para a questo da acessibilidade aos servios, traduzida numa cobertura efetiva da populao adstrita. Direito de asilo a existncia de leito para acolhimento em regime integral que determinava o funcionamento 24 horas e todos os dias da semana. O direito de asilo significava a possibilidade de acolhimento ao paciente em momentos nos quais precisava de proteo. Desta forma, no estava restrito a situaes de agudizao de sintomas (Chioro, 1998). A proposta de ressignificar esta interveno, no a caracterizando como uma internao tradicional, se explicitava primeiro com a diversidade de situaes de acolhimento possveis estendia-se da solido noturna ou nos fins de semana ao medo de perder a hora no primeiro dia de trabalho, passando pelos conflitos familiares e calamidades no local de residncia. Alm disso, havia a determinao de se manter as portas abertas, o que era significado como uma possibilidade de manter o sujeito em ambiente protetor, sem que isto configurasse uma forma de isolamento (Kinoshita, 1996). Cabe ressaltar que este era tambm um posicionamento da equipe do CAPS Luiz Cerqueira, que apenas mantinha as portas fechadas quando havia algum paciente em fase de agudizao e sua sada constitusse risco para sua integridade. As "portas abertas" falam para alm da liberdade de ir e vir, apontam para a necessidade de serem estabelecidos compromissos entre os envolvidos no processo de tratamento (tcnicos e usurios) e para o reconhecimento do paciente como agente ativo desse processo. O direito de asilo levanta uma discusso da relao desenvolvida pela unidade com o paciente. Permite-nos sinalizar, por um lado, o impacto para o paciente da certeza de possuir um suporte efetivo em qualquer situao. Por outro, nos aponta para os riscos de uma relao de dependncia institucional e de uso indiscriminado dessa forma de acolhimento a qualquer momento que seja solicitado. Apesar de reconhecer a importncia deste recurso e sua diferenciao da internao tradicional, a necessidade de uma constante vigilncia da equipe na utilizao destes

133 fundamental para uma ao teraputica do mesmo. O fato de existirem leitos e estes serem inseridos em estrutura de portas abertas no implica por si s mudana do referencial de seu uso. Lembramos que a utilizao de leitos para a resoluo de problemas sociais historicamente uma caracterstica do modelo manicomial. Sendo assim, a clareza do conceito de direito de asilo entre os membros da equipe determinante para se ressignificar o sentido desse acolhimento e mister na ruptura com a conotao dada internao no modelo tradicional.

4 - Desinstitucionalizao A desinstitucionalizao foi adotada pelo programa de Sade Mental de Santos como seu principal postulado terico, significando importante contribuio para a Reforma Psiquitrica brasileira, no que diz respeito operacionalizao no territrio45. Esta noo, hoje incorporada por diversas propostas de transformao do modelo assistencial (inclusive pela OMS salvaguardando as "adaptaes" realizadas) aponta para um processo amplo que no envolve apenas a desospitalizao (Niccio, 1994, p. 36). Os NAPS de Santos tiveram a especificidade de que, ao serem estruturados a partir da desmontagem de um hospital psiquitrico, operacionalizaram, em sua proposta, as estratgias apontadas por esta noo. A forma de perceber a desconstruo do modelo manicomial como uma tarefa para alm da extino do manicmio (Niccio, 1994, p. 36) traz em seu bojo a insero desta no contexto de um processo social. Sendo assim, os NAPS se caracterizavam pela insero no territrio, pela interlocuo com os movimentos sociais, pela organizao de servios diferenciada em sua hierarquia de poder e de relaes institucionais, o deslocamento da doena como foco de interveno, entre outros46 (Niccio, 1994). Desta forma, demarca um campo de interveno cuja amplitude traduz a necessidade de uma configurao tcnico-poltica das estratgias de transformao do modelo assistencial em Sade Mental. A estruturao da assistncia nos Ncleos de Ateno Psicossocial era balizada por esta noo.

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Fazemos esta ressalva, pois o conceito desinstitucionalizao no originrio do projeto santista. uma noo utilizada pela Psiquiatria Democrtica Italiana mas que no programa de Sade Mental de Santos teve seu primeiro momento de operacionalizao em territrio brasileiro. 46 Optamos por detalhar estes pontos em momento posterior deste captulo.

134 Sendo assim, paralelamente s aes que diziam respeito ao campo tcnico, o modo de olhar o sofrimento psquico descrito no programa de Sade Mental apontava para a necessidade de intervenes sociais. O pressuposto do resgate da cidadania do louco e a introduo da discusso sobre a tutela so instrumentos utilizados por esta experincia no processo de construo do Paradigma da Ateno Psicossocial que se refletem atualmente na estratgia de ao de diversos programas de Sade Mental no Brasil.

5 - Tutela como direito Neste sentido importante ressaltar que a questo da tutela se coloca de modo complexo quando nos reportamos a um modelo que se prope a lidar com quadros graves, a partir dos pressuposto do direito liberdade sobre os corpos. A necessidade de uma interveno protetora e algumas vezes at involuntria ao paciente esbarra nesta questo. Sendo assim, os NAPS santistas apontavam para uma ressignificao do conceito de tutela no qual esta se configurava como instrumento de mediao para a uma retomada do percurso de vida do paciente. Desta forma, no estava contaminada pelo sentido de incapacidade e irresponsabilidade do sujeito tutelado (Niccio, 1994). A dificuldade em estabelecer os limites entre o direito liberdade e o compromisso com o cuidado a esta clientela que em alguns momentos demanda intervenes mais radicais por vezes tem como conseqncia uma desassistncia ou gera sentimentos conflitantes na equipe que se percebe como reprodutora da cultura manicomial. A discusso da tutela apresentada pelos NAPS de Santos configura uma forma de olhar para uma situao que, com freqncia, uma inquietao cotidiana para as equipes dos novos servios e traz, assim, subsdios para o repensar das prticas cotidianas.

6 - Cidadania Outro aspecto da discusso da desinstitucionalizao trazida pela experincia de Santos se situa no mbito do entendimento da noo de cidadania. Esta, que em sua definio clssica pressupe a autonomia e o poder de estabelecer um contrato social, assumia uma concepo diferenciada no mbito do Paradigma da Ateno Psicossocial. Na concepo apresentada pelos NAPS, a noo de cidadania contemplava o direito de proteo, sem que isto se traduzisse na irresponsabilidade e conseqente incapacidade do

135 indivduo. Koda (2002, p. 89) destaca a noo de uma passagem do lugar da menoridade para um lugar de reciprocidade. Atualmente, podemos perceb-la como demanda presente no dia-a-dia dos servios comprometidos com o novo paradigma. Questes de rotina, como as freqentes discusses no INSS para que este fornea o "benefcio" ao prprio paciente sem que ele seja curatelado, um bom exemplo das dificuldades no encaminhamento desta concepo de cidadania. Ao transformar o objeto de interveno, que passa a ser o sujeito na complexidade de sua existncia, as experincias em questo trazem para sua estratgia de ao a peculiaridade de um olhar ampliado sobre este indivduo. No se introduzindo na discusso de uma origem "biopsicossocial" do distrbio mental, apontam para um olhar que considera o sofrimento psquico no contexto de uma histria. Desta forma, autorizam a emergncia de um sujeito com desejos, angstias e necessidades para alm das manifestaes sintomatolgica que apresentam. No contexto do Paradigma da Ateno Psicossocial se opera a mudana da nfase de interveno. O foco deixa de ser o olhar sobre a doena e se volta para o sujeito em sofrimento com sua histria de vida. Estabelece-se uma ruptura com o paradigma manicomial, em que a doena era o objeto do conhecimento. Sendo assim, as estratgias do tratamento buscam na lgica racionalista do problema-soluo dar conta deste "problema", atravs de uma ao/"soluo" pontual em sua principal manifestao, qual seja, o sintoma. Este modelo pautado no diagnstico nosolgico tinha sua expresso de interveno em um tratamento centrado no paradigma mdico-psicolgico e se expressava no isolamento e nas intervenes farmacolgicas.

7 - Insero no territrio A reorientao do olhar apontada pelas experincias estudadas caminhavam no sentido de uma assistncia que transpunha os limites da instituio e se inseria nos espaos de vida do sujeito em tratamento. Alm da interveno nas manifestaes de seu quadro clnico47, as demandas de lazer, trabalho e moradia, por exemplo, tambm faziam parte do cuidado. Sendo assim, a clnica no era restrita aos espaos da instituio. A comunidade
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Acreditamos ser importante destacar que essas experincias no adotavam a concepo de uma origem social do transtorno mental ou sequer faziam sua apologia como sendo este uma forma de protesto do indivduo contra a sociedade. Os psicofrmacos tambm eram considerados importantes mas destacamos que o cuidado com o paciente no se restringia a sua utilizao.

136 era considerada local de investimento, j que l se estabeleciam as possibilidades para o exerccio de seu poder de trocas, de sua contratualidade (Chioro, 1998). Como forma de operacionalizao, a estratgia utilizada era a noo de insero territorial. O conceito de territrio no se restringia a uma diviso geogrfica, mas sim a algo da ordem do local de pertencimento. Espaos onde se travam as relaes de afeto, os encontros, o lugar de entrecruzamento do sujeito com seus referenciais de vida e a comunidade. A insero no territrio transformava o tcnico em um mediador das relaes entre o sujeito e a comunidade (Chioro, 1998, p. 51). Apontava para incurses nos espaos cotidianos da cidade, na vizinhana nos lugares que fazem de um local o "lugar"48 que o sujeito habita. As experincias estudadas trabalhavam este conceito em sua prtica institucional. Os acompanhamentos aos pacientes em suas incurses externas eram incorporados no leque das modalidades de atendimento. Uma especificidade dos NAPS em Santos eram as incurses realizadas, pelas equipes, na comunidade de sua cobertura. No perodo inicial de implantao das unidades, os profissionais realizaram uma espcie de incurso exploratria pelo territrio, no sentido de um reconhecimento do espao. Ao perceberem as condies de vida, os recursos disponveis, os lugares de encontro, enfim, a dinmica do local, potencializavam sua compreenso das questes envolvidas nos casos atendidos e estavam mais subsidiados para lanar mo dos instrumentos possveis de serem oferecidos por aquela comunidade (Niccio, 1994). Deste modo, tambm, ao reconhecerem e serem reconhecidos como parte do territrio em que estavam inseridos, autorizavam uma permeabilidade instituio/comunidade, na qual esta se apresentava mais sensibilizada para repensar suas premissas em relao loucura.

8 - A relao reabilitao e tratamento Uma caracterstica estratgica dos projetos estudados era a noo da relao entre reabilitao e tratamento. Apesar de, na prtica, se diferenciarem na forma de execuo das intervenes49, ambos os dispositivos convergiam na premissa de que a reabilitao no se

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Utilizamos aqui o conceito de Saraceno (1999, p. 99) que, sobre o tema, ressalta: a passagem de espao a lugar um processo complexo que diz respeito no s arquitetura mas sobretudo s relaes entre os homens (afetivas e de poder). 49 O CAPS Luiz Cerqueira desenvolvia projetos de insero laborativa, atravs de uma parceria de um de seus ncleos de trabalho (ncleo de projetos especiais)e a AFB. J o programa de Sade Mental de Santos

137 dava como um estgio posterior a uma suposta estabilizao dos pacientes; ou melhor, no se inseria como uma etapa final do tratamento (Chioro, 1998, p. 77). A reabilitao era encarada como um elemento potencializador do cuidado, j que buscava a reproduo social e qualidade de vida dos sujeitos (Chioro, 1998, p. 80), ou podemos dizer tambm, o aumento de sua contratualidade social (Pitta, 1994, p. 649). A questo da reabilitao no que dizia respeito discusso da insero no mercado de trabalho era permeada pela concepo de que o retorno vida produtiva determina de modo mpar a imagem que o sujeito possui de si mesmo. Ao potencializar sua independncia e valor social, transforma sua imagem perante os envolvidos em seu contexto de vida e, desta forma, gera possibilidade de novos agenciamentos objetivo prioritrio da clnica no Paradigma da Ateno Psicossocial. Na dinmica desses servios, o reflexo desta concepo era a coexistncia, no projeto teraputico dos pacientes, de uma insero paralela nas atividades teraputicas regulares e nos projetos de reinsero no trabalho.

9 - Formao de recursos humanos O CAPS de So Paulo de forma singular apresentava como um de seus objetivos a produo terica sobre a prtica implementada. Podemos observar desde seu projeto de implantao uma preocupao com a formao profissional, quando era definido como "um projeto docente-assistencial" (CSM, 1986, p. 1). Destacamos a importncia deste aspecto, j que a formao de profissionais comprometidos com o Paradigma da Ateno Psicossocial atualmente acontece prioritariamente nas unidades assistenciais. As universidades ainda caminham a passos lentos, no que diz respeito s transformaes do modelo assistencial em Sade Mental. Desta forma, a preocupao com a produo de um conhecimento especfico desenvolvido atravs da experincia assistencial da unidade configura uma importante contribuio para a construo do novo paradigma.

6.3. Espao arquitetnico

possua uma Unidade de Reabilitao Psicossocial (URP), com sede prpria e organizada pelos tcnicos do programa (Chioro, 1998, p. 137).

138 A proposta de transformao do modelo assistencial em Sade Mental do CAPS de So Paulo e dos NAPS santistas incluiu investimentos na construo e organizao do espao arquitetnico dos servios. A questo do espao aqui abordada em dois aspectos: o da localizao e a estrutura fsica. Compreende-se esta discusso no apenas como a retirada do dispositivo assistencial da estrutura fsica do manicmio, mas tambm sua radical aproximao da comunidade (Chioro, 1998; Niccio, 1994). Este ltimo aspecto se apresenta como determinante na desconstruo do imaginrio da sociedade local, em relao a quem so e como so os ditos "loucos". Permite tambm que ao se inserir em ruas habitadas, terem vizinhos, irem e virem da padaria, comprarem guloseimas no baleiro do ponto do nibus, enfim, vivenciarem a rotina do lugar desenvolvam em si e na comunidade o sentimento de pertencimento. O primeiro aspecto levantado, a estrutura fsica, surge como diferencial do modelo assistencial tradicional em ambas as experincias. Os servios foram estruturados em locais radicalmente diferentes das unidades de sade ou dos hospitais psiquitricos. A percepo da necessidade de desenvolver uma ambincia afetiva, de acolhimento, levou implantao destes em casas. Estas, por sua ve, foram decoradas com a preocupao da reproduo dos espaos de acolhimento de um lar, com um mobilirio distinto dos asspticos mveis de escritrio padro nas instituies pblicas (Niccio, 1994; Pitta, 1994). A presena de salas de estar, cozinha, quartos e a livre circulao apontam para a reproduo do sentido que uma casa carrega. O "lugar" onde o paciente pode construir seus prprios espaos e sentir-se vontade tambm para a simples convivncia. Utilizamos as consideraes de Carvalho (1999, p. 7), que destaca: Na instituio asilar, o espao pessoal eivado de uma patologia ambiental. No primeiro sentido o de espaamento entre os indivduos esse espao se mostra sempre invadido por outrem, precrias do ponto de vista do conforto ambiental, sendo tambm precrias as regies em que ocorrem as relaes afetivas. (...) quanto personalizao dos espaos habitados pelo usurio essa personalizao invivel na estrutura manicomial, na qual inexistem lugares habitados, o que h so localizaes impessoais, aglomerados humanos, lugares demarcados hierarquicamente. A afirmao da autora destaca o papel da distribuio espacial e da "ambincia" nas relaes interpessoais. Apontamos para este aspecto, a ser considerado na construo

139 do Paradigma da Ateno Psicossocial, utilizando anlise da mesma autora sobre a arquitetura (Carvalho, 1999, p. 3): (...) no caso da Reforma Psiquitrica, ela pode participar criando dinamismos que permitam a transitividade do paciente cidade, transitividade que se faz de espaos poticos: espaos pluridimensionais, sem os recortes que separam, hierarquizam e rotulam o indivduo em funo da sua fragilidade.

6.4. Cotidiano da ateno A perspectiva de transformao do modelo assistencial tradicional pressupe, alm das mudanas conceituais, uma reorganizao dos servios. Para abarcar a complexidade das demandas que se apresentam, a configurao dos novos dispositivos deve levar em conta tambm seu leque de atividades e a acessibilidade. As duas experincias apresentadas desenvolveram formas de lidar com esta questo com algumas semelhanas e diferenas dentro de suas especificidades.

1 - Regime de funcionamento Nestes dispositivos, o regime de funcionamento se dava no esquema de ateno diria. Isto significava uma dinmica em que o usurio poderia freqentar o servio todos os dias e permanecer do incio do expediente at seu final. De acordo com o projeto teraputico de cada um, era definida a freqncia, ou seja, no se trabalhava com uma mesma resposta para todos. As diferenciaes diziam respeito ao perodo de funcionamento. Em uma delas (o CAPS), o funcionamento era de segunda a sexta-feira, das oito horas da manh s cinco horas da tarde, com abertura esporadicamente aos sbados para eventos promovidos pela unidade com usurios e/ou familiares (Goldberg, 1998). Em outra, os NAPS, funcionavam em perodo de 24 horas durante os sete dias da semana, com um nmero de seis a oito leitos para hospitalidade noturna e integral. O horrio de atendimento da maioria da clientela o que se denominava hospitalidade diurna era de oito da manh s sete horas da noite (Chioro, 1998). Ressaltamos que este diferencial nos reporta ao papel de cada dispositivo na rede que compunha e tambm ao carter deste dispositivo, conforme j discutido.

140 Na perspectiva de um funcionamento dirio, havia em ambos os dispositivos o fornecimento de alimentao na prpria unidade. Este aspecto se coloca como determinante para o acesso do paciente a um programa de tratamento deste tipo, principalmente dada a precria condio socioeconmica em que vive a populao brasileira. No seria vivel sua sada para almoo, seja em casa ou em algum local prximo, pois demandaria investimentos financeiros e de ordem subjetiva com os quais a maioria da clientela no pode arcar. Em servios de ateno diria, nos quais por vezes h algum problema no fornecimento das refeies, percebida de imediato uma reduo da freqncia dos pacientes que em muitos lugares chega a quase 50%50. No mesmo sentido, destacamos que nessas experincias havia o fornecimento de passes para o transporte (Goldberg, 1992; Chioro, 1998). Este aspecto, pelos mesmos argumentos socioeconmicos, tambm contribua para a acessibilidade destacada acima.

2 - Menu de atividades As experincias analisadas apresentavam nfase nas atividades coletivas. Cabe ressaltar que o proposto como tratamento em ateno diria por ambas envolvia uma diversidade de modalidades de atendimento. No perodo em que o paciente se encontrava na unidade, este poderia freqentar as oficinas teraputicas, grupos psicoterpicos, a consulta mdica e/ou psicolgica individual, o atendimento familiar e ainda participar de atividades externas (os passeios). A visita domiciliar fazia parte da rotina dos servios quando a conduo dos casos assim demandasse. O acompanhamento teraputico era um recurso utilizado por ambos os servios em sua rotina, no entanto, em um destes a impossibilidade de se custear o projeto resultou no encerramento desta modalidade (Goldberg, 1998). Destacamos a singularidade da proposta santista, que, ao ser a referncia de toda a demanda em Sade Mental do municpio, tambm abarcava os atendimentos de emergncias. Estas poderiam ocorrer na prpria unidade ou em outros espaos da comunidade. Tambm eram oferecidas consultas ambulatoriais e os leitos se destinavam ao acolhimento integral em algumas situaes de crise. Aspecto importante da acessibilidade

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Esses dados so trazidos a partir da experincia da autora como coordenadora de centro de ateno psicossocial e pela observao do cotidiano de vrias unidades que passaram pelo mesmo problema.

141 ao servio era a possibilidade de o paciente ser assistido mesmo quando no podia e/ou queria ir at a unidade. A resposta do servio com a busca ativa51 era uma das intervenes voltadas para equacionar tais situaes. As atividades coletivas diziam respeito, em sua maior parte, s oficinas teraputicas. Estas aconteciam diariamente, variando apenas o tipo de atividade desenvolvida. Eram momentos de encontro, diversos tambm em sua complexidade. Sobre este aspecto, destacamos que as oficinas tambm se apresentavam com atividades mais simples, de carter expressivo, e outras mais elaboradas, que exigiam do paciente maior habilidade ou capacidade de concentrao e verbalizao. Desta forma, as unidades possuam grande variedade de ofertas, buscando oferecer ao paciente maior possibilidade de identificar-se com alguma proposta. Utilizamos Saraceno (1999, p. 95-96) para apontar a importncia de um dispositivo com um menu variado de ofertas: (...) um servio de alta qualidade deveria ser um lugar (constitudo de uma multiplicidade de lugares; oportunidades comunicantes) permevel e dinmico, onde as oportunidades (ou seja, os recursos e as ocasies negociveis) encontram-se continuamente disposio dos pacientes e dos operadores.

3 - Espaos de participao Entre os espaos de coletivizao dos servios, uma caracterstica marcante em ambas as experincias era o espao destinado realizao das assemblias. Estas eram singulares, porque no se propunham apenas a ser um espao de discusso das experincias de cada um. Como principal caracterstica, apresentavam a proposta de funcionar como um espao de questionamentos e rediscusso do projeto dos servios. Desta forma, envolviam os profissionais e os pacientes num processo democrtico de discusso, no qual todos poderiam se posicionar e seriam ouvidos. Destas assemblias poderiam surgir inclusive novas configuraes na estrutura do servio, como por exemplo, no CAPS, local de definio do que poderia ou no ser implementado em relao s atividades de oficinas. Na experincia do CAPS Luiz Cerqueira, todas as atividades sugeridas deveriam passar pela

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Esta modalidade consistia na ida de profissionais do servio ao local onde se encontrava o paciente, geralmente em sua casa. Poderia ocorrer por solicitao de familiares ou quando a equipe percebia o nocomparecimento de um paciente grave unidade (Chioro, 1998).

142 aprovao da assemblia com os profissionais e os pacientes. O espao era aberto para apresentao das propostas de todos e vrios projetos surgiram nessas discusses. Ainda em relao dinmica interna do dispositivo, outra singularidade no CAPS era o que chamavam de sala aberta, cuja idia era funcionar como um local de possibilidades diversas em que o prprio usurio poderia estruturar o que desejasse fazer. Funcionava em uma sala da casa com vrios materiais distintos e um tcnico permanentemente disponvel para estar com os pacientes que ali optassem por ficar. Esta proposta surgiu como estratgia possvel de trabalho com os usurios que no conseguissem se inserir em nenhuma atividade da casa, permanecendo circulando de um lado ao outro ou fumando o dia inteiro sem estabelecer qualquer forma de interlocuo (Goldberg, 1998). Esta uma situao aflitiva para boa parte dos servios de ateno diria que j esto funcionando h algum tempo. Como lidar com o paciente que, apesar de todos os investimentos da equipe, se mantm margem das atividades da casa? Esta estratgia, ao considerar que a "senha" de acesso pode ser dada pelo prprio usurio, no apenas ressignifica seu papel no tratamento como aponta um caminho para a reflexo das equipes.

4 - Admisso Em relao forma de admisso ao servio, caracterstica que marca um diferencial do modelo tradicional centrado na figura do mdico era o fato de a entrevista inicial no necessariamente ser realizada por um profissional mdico. Desta forma, nas duas experincias havia um revezamento entre os profissionais de nvel superior da equipe. No entanto, cada qual possua um desenho diferenciado da triagem. Os NAPS de Santos possuam diariamente um profissional da equipe, de nvel superior, que era responsvel pelo planto, ou seja, funcionava como um organizador das atividades do dia. A ele tambm cabia a responsabilidade de realizao das entrevistas iniciais. Um aspecto importante na questo do acesso que as entrevistas no precisavam ser agendadas. No CAPS de So Paulo havia agendamento. As entrevistas realizadas em grupos, dos quais participavam os pacientes e familiares, sob coordenao de dois tcnicos da equipe. Poderiam durar mais de um encontro, at que o profissional tivesse maior clareza da situao e do encaminhamento mais adequado.

143 Aps a entrevista, era estruturado com o paciente um programa de tratamento, denominado contrato, termo que diz respeito a sua conotao de compromisso entre as partes e de forma subjetiva implica o paciente no processo de seu tratamento. Em geral, esse contrato estabelecido e passa a ser acompanhado pelo tcnico de referncia. Acreditamos ser uma contribuio no que diz respeito recepo, a forma estruturada pelo CAPS de So Paulo de receber o paciente em seu primeiro dia na unidade. O portador de transtornos mentais tem grande dificuldade no estabelecimento de trocas com o grupo. Desta forma, a insero em instituio marcada pela diversidade de "estmulos" pode significar no perodo inicial uma intensa angstia para o recm-chegado.

5 - Referncia A funo de referncia nessas experincias desempenhada por um dos membros da equipe. Diz respeito funo de ser o responsvel pelo acompanhamento mais direto do tratamento de um paciente. Seria tambm o ponto de contato da instituio com o paciente e com sua famlia. Ao tcnico de referncia compete saber sobre a evoluo e a freqncia ao tratamento, contactar a famlia e manter uma relao de troca com esta, avaliar a necessidade de reformular o contrato teraputico do paciente, manter com este uma vinculao efetiva (Goldberg, 1992). No NAPS de Santos, esta funo desempenhada no apenas por profissionais de nvel superior. Alm disso, um nico paciente pode ter mais de uma referncia, de acordo com a complexidade de seu contexto de tratamento.

6 - Participao familiar Outro fator que consideramos determinante nos projetos de transformao do modelo assistencial em Sade Mental uma abordagem abrangente visando integralidade da assistncia. Sendo assim, as experincias aqui analisadas assumem uma postura inovadora em relao participao das famlias. Em geral, no modelo tradicional estas so encaradas ou como fornecedores de informaes sobre os atos do paciente ou como responsveis pelo estado no qual se encontram. So comuns as consultas em que apenas o familiar fala, enquanto o mximo permitido ao paciente balanar a cabea para concordar ou no com o relato. Em outros casos, os profissionais evitam por completo o contato com a famlia, pois esta apenas traz

144 como forma de comunicao as queixas sobre a no-eficcia do tratamento (Doutor, aquele comprimidinho azul que o senhor passou foi que nem gua!, Ih... ele no quer vir no, j tentei de tudo so falas comuns das famlias). Desta forma, estas so mantidas em posio de receptores de uma "frmula mgica", em geral advinda do mdico, que ir dar conta dos problemas de seus pacientes. Nos projetos estudados, cuja proposta inclui deslocamento da postura de passividade dos usurios, as famlias tambm so incentivadas a assumir outra postura em relao ao tratamento. Nestas propostas o cuidado com o paciente envolve tambm o cuidado com sua famlia, a qual chamada a responsabilizar-se, juntamente com os profissionais e o usurio, pelo tratamento em curso. Como forma de operacionalizar esses deslocamentos, o CAPS de So Paulo e os NAPS santistas criaram espaos de discusso com as mesmas que rompem tambm com a noo clssica da terapia familiar52. A realizao de grupos de famlias que acontecem regularmente se constitui no espao de manifestao das angstias e tambm de troca de experincias. As intervenes junto aos familiares em ambos os servios redundaram numa insero dos participantes na dinmica no apenas do tratamento, mas do projeto como um todo. Muitos se engajaram na militncia pela "causa" da Sade Mental, e como um dos frutos desse processo foram formadas as associaes, que incluem familiares, tcnicos e usurios. Por motivaes distintas foram constitudas as Associaes Franco Basaglia (So Paulo) e Franco Rotelli (Santos). Existem diferenciaes na conduo do processo e tambm no tipo de insero dos familiares em cada uma delas. No entanto, ressaltamos aqui o desdobramento da compreenso do familiar como parte ativa do tratamento. Por outro lado, a singularidade da participao das famlias no CAPS de So Paulo cabe ser destacada. bvio que essa forma de lidar com o familiar no implica que todas as famlias se engajem no processo. O detalhe desta experincia a particularidade da organizao das famlias participantes. Eram organizados encontros sociais, discusses e atividades externas que visavam a consolidar laos de solidariedade entre eles. Em diversas situaes envolvendo a adeso de famlias de usurios, o prprio grupo de familiares tomou para si a responsabilidade de intervir perante a famlia em questo, colocando-se enquanto pessoas que partilham da mesma dor, mas que juntas tentam reconstruir sua trajetria com seus parentes. Estas

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Apesar de essa modalidade tambm ser utilizada em algumas situaes especficas.

145 estratgias transformam o familiar tambm em mediador das relaes, implicado na potencializao do coletivo.

7 - Trabalho Dentro dos projetos inseridos no cotidiano das unidades, encontramos a questo do trabalho. Este, que constitui um dos braos da reabilitao53, hoje, com o decorrer de um perodo maior de funcionamento dos centros de ateno psicossocial, vem se transformando em uma das preocupaes do espectro de intervenes desses servios. Principalmente aps o perodo inicial do tratamento, quando as questes agudas se apresentam mais estveis, a demanda pela insero laborativa, ou melhor, por formas de resgate de uma validao social e familiar, assume importncia crucial na vida dos usurios. Neste sentido, estas experincias, com trajetrias que superam uma dcada, foram formuladoras de projetos pioneiros e, principalmente, de formulaes sobre o sentido do trabalho que muito contribuem para o processo atual. Conforme j pontuamos, nesses servios a reabilitao e o tratamento estabeleciam uma relao dialtica e, desta forma, os projetos de trabalho estavam inseridos em seu cotidiano. Ressaltamos que o trabalho era encarado como um instrumento para o aumento da contratualidade e tambm uma forma de resgate do valor social do paciente (Chioro, 1998). No entanto, este no se colocava apenas como uma tarefa a ser cumprida na rotina do tratamento. Era compreendido como uma forma de produo de sentido e, sendo assim, contemplava desejos, habilidades e possibilidade de investimento dos usurios. Nesta perspectiva, havia um leque diversificado de atividades possveis principalmente no NAPS de Santos, que, aps um perodo de implantao, se empenhou com o grupo assistido na formao de uma cooperativa. Os projetos envolviam retornos financeiros, que se estendiam de porcentagem sobre o lucro do que havia sido produzido at o pagamento de bolsas de trabalho nos projetos realizados em parceria com empresas pblicas estes na experincia de Santos (Niccio, 1996). No CAPS de So Paulo, os projetos de insero no trabalho se constituram a partir da demanda dos prprios usurios

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Neste contexto, utilizamos a definio de reabilitao psicossocial descrita por Pitta (1996, p. 21): Reabilitao psicossocial uma atitude estratgica, uma vontade poltica, uma modalidade compreensiva, complexa e delicada, de cuidados para pessoas vulnerveis aos modos de sociabilidade habituais que necessitam de cuidados igualmente complexos e delicados (grifo do autor).

146 e foram determinantes tambm na formao da Associao Franco Basaglia. Todos se estruturavam em atividades dirias ou por tarefas a serem realizadas havia atividades como limpeza de caixas dgua e marcenaria, que no se inseriam em atividades regulares (Goldberg, 1998). Uma singularidade de Santos eram as capacitaes necessrias para o exerccio das atividades que envolviam cursos preparatrios e a prpria potencializao da autonomia, como aprender a andar de nibus e a manejar dinheiro.

7 - Portas abertas Por fim, no que se refere ao cotidiano, ressaltamos a questo das portas abertas dos servios. A noo de portas abertas possui uma dimenso concreta do objeto "porta", mas carrega o simblico de um local onde o cuidado se d a partir da preservao do direito liberdade e da assuno da capacidade do usurio de se responsabilizar por seu tratamento. claro que tal estratgia ocasionava situaes delicadas no dia-a-dia da unidade, mas como princpio geral introduzia a negociao, a capacidade de estabelecer pactuaes com o outro. Deste modo, com ressalvas s particularidades no manejo de cada servio nas situaes de crise, a manuteno das portas abertas era o smbolo da ruptura com o modelo manicomial tradicional.

6.5. Equipe Na busca de um modelo que rompesse com o paradigma manicomial, a noo de equipe era determinante. O CAPS de So Paulo trouxe contribuies importantes na definio da influncia da interveno da equipe no "modo de fazer" do modelo proposto a partir do conceito de coletivo. A constituio do coletivo passava, por essa equipe, como algo que emergia do consenso de ao, mas que no se operaria apenas nas pactuaes explicitadas. Essa "coeso" definiria uma postura do grupo como um todo, que, por sua vez, implicaria ambincia institucional conseqentemente refletindo no cuidado com os usurios (Goldberg, 1998). Sendo assim, a dinmica das equipes envolvia vrios aspectos, que iam das relaes institucionais de poder at as noes trazidas por cada um sobre o modelo proposto.

147 Buscamos a seguir ressaltar as principais discusses sobre este tema encontradas nos projetos.

1 - Ruptura com a hierarquia profissional A questo do rompimento com um modelo hierarquizado em suas relaes de poder, com a codificao de funes por categorias, era percebida como foco contnuo de anlise. Por serem equipes multidisciplinares, a interlocuo era fundamental para o andamento do projeto. Sendo assim, a criao de espaos de discusso coletivos entre os tcnicos e entre estes e os usurios era parte da rotina percebida como forma de construir relaes democrticas na instituio (Koda, 2002; Goldberg, 1998; Pitta, 1994). Traduziase nas decises partilhadas pelo conjunto dos profissionais e na escuta dos questionamentos dos usurios. A busca do estabelecimento de uma relao horizontalizada demarca um campo de trabalho diferenciado no que diz respeito ao olhar sobre o papel de cada categoria profissional. Dizemos isto no que se refere possibilidade de construo de um conhecimento que ultrapasse a soma de cada rea especfica. O caminhar em direo a uma interdisciplinaridade pressupunha a disponibilidade para a produo de um novo olhar coletivizado sobre as situaes que se apresentam, elaborando sobre estas um arsenal de estratgias no mais liderado por uma especialidade. Um dos reflexos dessa concepo era a diviso das tarefas do cotidiano. No havia um menu de tarefas referidas a cada categoria. Desta forma, o processo ocorria de acordo com a demanda dos casos e, sendo assim, a conduo era realizada de acordo com o vnculo estabelecido com determinado usurio ou a partir da habilidade especfica demandada. O mdico no se restringia a medicar ou o terapeuta ocupacional a coordenar oficinas expressivas. As funes se revezavam obviamente, algumas especificidades se mantiveram e havia a busca de uma plasticidade na conduo das aes.

2 - Superviso Nas equipes em So Paulo e em Santos foi introduzida uma rotina de superviso, com um profissional no pertencente aos quadros tcnicos dos servios. O objetivo era

148 permitir o repensar das prticas e uma freqente reorientao nos caminhos da clnica implementada. Este procedimento traz para o novo paradigma a contribuio de se estabelecer uma rotina de avaliao das prticas e permitir s equipes o desenvolvimento de uma capacidade crtica em relao a seu trabalho. Sendo assim, o profissional no mais um executor de tarefas, mas aquele que participa ativamente da elaborao do processo de transformao.

3 - Concepo ampliada de equipe Como uma caracterstica peculiar, encontramos no corpo tcnico da equipe do CAPS profissionais contratados para a realizao de atividades teraputicas que no pertenciam a categorias profissionais do campo da Sade ou prximas como a Educao. Eram parte da equipe, denominados monitores, e exerciam atividades especficas, como a marcenaria (Goldberg, 1998). Em Santos encontramos artistas plsticos na equipe do programa, mas inseridos em unidades da rede, como o Centro de Convivncia (Chioro, 1998). A insero de outras reas nos servios de ateno diria traz um olhar diferente, outro tipo de cultura externa ao universo ps que permite arejar as estratgias e inovar nas aes. Sobretudo no que se refere ao campo das artes, a entrada desses profissionais viabiliza uma leveza no trato com a loucura e uma certa insero em seu universo.

4 - Organizao das equipes Retomando algumas contribuies prticas dessas experincias, destacamos a organizao do trabalho na equipe do CAPS de So Paulo. Esta, tendo em vista um acompanhamento mais estreito e a necessidade de respostas mais geis que a clnica demanda, alm do tcnico de referncia, utilizou a estratgia de subdividir-se em miniequipes referenciadas a um grupo pequeno de pacientes. Deste modo, alm das discusses dos casos em reunies gerais, as mini-equipes se responsabilizavam pelo encaminhamento do cuidado com suas referncias, permitindo uma ateno mais intensiva (Goldberg, 1998). Sendo assim, buscava-se uma soluo para uma questo freqente entre as equipes de centros ateno psicossocial hoje: a dificuldade em conciliar a demanda de respostas rpidas s situaes, o grande nmero de casos sob responsabilidade do servio e a

149 necessidade de partilhar as discusses e encaminhamentos. Numa reunio geral, nem sempre possvel discutir detidamente todos os casos trazidos pelos tcnicos. Desta forma acabam sendo discutidos os casos mais agudos, ou melhor, aqueles que mais mobilizam o cotidiano da unidade. Muitas vezes os casos que no se apresentam como um "turbilho" para a equipe permanecem nas filas de discusso. Os pacientes "quietos", mais ensimesmados, podem passar meses despercebidos. O cuidado a ser tomado repensar tal situao. No modelo tradicional, os pacientes ao referirem comer, dormir e tomar os remdios so agendados para cada trs meses. O critrio para uma freqncia aumentada de consultas (em geral mdicas) ou um tempo ampliado das mesmas a apresentao dos sintomas considerados de agudizao, traduzidos em sintomas que geram conflitos nas relaes familiares. O novo modelo assistencial em Sade Mental, pautado no Paradigma da Ateno Psicossocial, apesar da nfase no cuidado individualizado, no se furta ao risco inerente s contradies acima. Desta forma, as experincias apontam para reflexes ainda atuais.

5 - Capacitao e avaliao Destacamos pontualmente duas estratgias implantadas por essas equipes. A reciclagem dos profissionais bastante detalhada nos relatos das experincias de Santos e o processo de avaliao continuada do CAPS de So Paulo. Ambos so determinantes na construo de um modelo assistencial em Sade Mental que, em sua definio, se coloca como exerccio permanente de inovar em suas prticas. A noo de uma instituio em movimento adotada pelo CAPS de So Paulo ou a proposio de no se estabelecer como um modelo pela caracterstica de cristalizao que o termo estabelece dos NAPS de Santos apontam para a relevncia das duas estratgias.

6.6. Clnica A discusso da clnica implementada nessas unidades foi inserida como tema especfico, no sentido de permitir uma exposio mais didtica. No entanto, a clnica indissocivel dos pressupostos e da dinmica de funcionamento, permeando assim todas as discusses at o presente momento.

150 Ao tentar trazer luz os principais aspectos da compreenso da clnica nessas experincias, nos defrontamos com um entrecruzamento de conceitos de vrias vertentes tericas j consagradas, nos quais o leitor poder se aprofundar em bibliografia especfica. Desta forma, optamos por destacar, na viso descrita pelos atores dos processos estudados, a forma como essas teorias foram incorporadas s concepes das equipes. A partir de um repensar sobre os conceitos j estabelecidos, os servios de ateno diria construram arsenal prprio de elementos tericos que balizou suas intervenes.

1 - O objeto da clnica O processo de construo de uma nova clnica proposta no Paradigma da Ateno Psicossocial se embasou a priori na negao de concepes cristalizadas do paradigma manicomial, conforme j apontado. Acreditamos que o princpio mais importante, adotado pelas experincias de Santos e So Paulo, que determinou todos os outros aspectos da clnica exercida, foi a "ruptura com o conceito de doena como objeto da interveno". Sendo assim, observamos nas experincias estudadas, a construo de uma nova concepo, em que o objeto passa a ser o sujeito em sofrimento. Esta mudana de enfoque determinou a ampliao do conceito de clnica, j que esta, ao no se restringir ao aspecto biomdico, resulta em ampliao de sentido (Chioro, 1998).

2 - Constituintes da interveno teraputica Destacamos a conceituao do CAPS de So Paulo, que denomina como clnica da psicose esta prtica mais ampliada (Goldberg, 1998, p. 73). A utilizao dos conceitos de cidadania, solidariedade, incluso, acolhimento e participao eram os ingredientes que permeavam sua constituio (Yasui, 1999). Sendo assim, encontramos maior abrangncia na compreenso de uma clnica que buscava transformar o sujeito em agente de seu prprio processo. A interveno tcnica se dava no sentido de mediar as inter-relaes institucionais e externas a esta, possibilitando um aumento da contratualidade social do sujeito. Neste sentido, a nfase da interveno se colocava no cotidiano do indivduo, que por sua vez era percebido como o lugar onde se podem aferir as transformaes.

151 Esta linha de interveno se pautava na noo de que o cotidiano do paciente seria diretamente influenciado pela ambincia institucional produzida pelo coletivo. Sobretudo, a forma com a qual este estruturava sua capacidade de acolhimento54. Tais noes implicavam a prtica numa organizao de servio em que as rotinas tinham significncia teraputica. O sentido da regularidade de uma mesma atividade se pautava na idia de que, aps o desmoronamento psictico, o sujeito estabelecia uma contnua busca de reestruturar-se e, neste sentido, construa uma nova forma de estar no mundo. Sendo assim, construa para si rotinas prprias que falavam de sua subjetividade (Goldberg, 1998). O agenciamento de novos atravessamentos nessas rotinas criaria condies para o sujeito ressignificar sua histria em um universo alm do alcanvel pela interveno verbal. O prprio movimento institucional concebido pelo coletivo determinaria uma injuno no cotidiano maior da instituio que, por sua vez, tambm atuaria nesse processo do sujeito (Goldberg, 1998). Essas noes de cotidiano, coletivo e acolhimento so hoje utilizadas como uma linguagem comum nos centros de ateno psicossocial. Em diversos programas de Sade Mental, a orientao de funcionamento dos CAPS55 se d a partir de uma rotina de oficinas diversas, com prioridade para a manuteno diria de atividades de cunho expressivo. O termo acolhimento vem sendo incorporado hoje inclusive pela NOAS 2002 como a forma com a qual o equipamento de sade lida com as demandas dos usurios. Na perspectiva da conceituao dessa nova clnica, encontramos nas produes sobre a experincia de Santos a definio desta como uma Clnica da Solidariedade (Chioro, 1998, p. 72), que era concebida como uma clnica que pressupunha uma ao coletiva no sentido da negao do paradigma manicomial e uma construo solidria de um novo lugar social para a loucura. As noes de interveno social, participao, resgate da cidadania eram terminologias significadas como instrumentos de interveno na clnica (Chioro, 1998). A questo da negao de um mandato social de excluso da Psiquiatria era encarada como uma possibilidade de deslocar a equipe daquele lugar autorizado a excluir para um lugar onde se utilizaria esse "poder" delegado para inferncias junto sociedade, produzindo uma nova forma de perceber a loucura (Niccio, 1994, p. 92). Neste sentido se apresentava a discusso sobre a tutela que se pautava pela conjugao da necessidade de

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Este termo foi abordado amplamente no quinto captulo, item 5.6. A partir da Portaria ministerial n. 336/2002, a nomenclatura genrica de todas as unidades de ateno diria se restringe denominao de CAPS, sendo os NAPS transformados em CAPS III.

152 proteo com a negao da condio de incapacidade do louco (Niccio, 1994, p. 89). Desta forma, a instituio cumpria o papel de mediador da relao do sujeito com a sociedade, com vistas ao aumento de sua capacidade de trocas.

3 - Estratgias de interveno Dentre as estratgias de interveno desenvolvidas nas experincias estudadas, a prioridade aos projetos de vida (Chioro, 1998, p. 52) era uma caracterstica importante a ser destacada no Programa de Sade Mental de Santos. A proposta de cobertura territorial abarcava a ateno crise. Entretanto, essa noo de insero no territrio (Chioro, 1998, p. 50) viabilizava conceitualmente que o cotidiano do servio tivesse como estratgia teraputica atuao nos aspectos de longo prazo. Ou seja, o investimento na reconstruo das histrias e uma interveno na construo de projetos permanentes que diziam respeito ao resgate dos sonhos e construo de uma trajetria. Segundo Chioro (1998, p. 51): A compreenso dos processos histricos de cada rea de abrangncia permite criar formas de convivncia mais solidria, promover a sociabilidade, criar laos de ajuda mtua, ampliando a atuao do servio para outros espaos, ativando recursos da prpria comunidade e de outras instituies do seu territrio. A centralidade conferida ao processo de valorizao do sujeito (Chioro, 1998, p. 52) visando ao resgate de sua auto-estima era outra noo a ser destacada e se traduzia nos projetos de insero no trabalho e em sua incluso como protagonista de seu processo em todos as intervenes realizadas. Desta forma, se atribua a ao sujeito uma responsabilidade sobre si, deslocando-o do lugar de incapacidade. Na prtica clnica, tais noes implicavam eixos norteadores das estratgias teraputicas, quais sejam, o vnculo com a equipe, a transparncia das relaes, a possibilidade de negociao do tratamento e uma relao pouco verticalizada entre profissionais e usurios, onde tambm estavam envolvidas a afetividade e a reciprocidade.

4 - Cura Uma transformao operada nessas experincias o conceito de cura. No modelo tradicional, esta o objetivo final do tratamento. A cura era concebida como extirpao de

153 um mal, a retirada por completo da causa de um distrbio. Assim, no novo modelo essa conceituao se mostra incapaz de traduzir a complexidade do percurso ou mesmo no reflete o que se concebe como objetivo do tratamento. As experincias apresentadas se estruturam com base em outros referencias, no sentido da evoluo dos pacientes. No CAPS, a utilizao da noo de tratamento enquanto processo sinaliza um rompimento com a noo linear de doena-tratamento-cura ou problema-soluo (Goldberg, 1998). Aponta para um movimento dialtico, com o percurso podendo ser comparvel apenas a ele mesmo e no referenciado a um padro ideal a ser atingido. Desta forma, substitua o conceito por evoluo. Na experincia de Santos havia uma ressignificao do conceito onde este passava a apontar para o "bem-estar" do paciente, ou melhor, para a qualidade de vida em seu sentido amplo.De acordo com Niccio (1994, p. 43): (...) a terapia no mais compreendida tendo a cura como ideal, mas nesse percurso de aes elementares e complexas, um conjunto variado de estratgias indiretas e de mediao que tem como projeto a inveno da sade, a reproduo social. Por fim, um processo observado na clnica implementada era a implicao das equipes com os movimentos de aproximao e afastamento dos usurios em relao a seu engajamento no servio. Desta forma, as situaes de abandono, que nos modelos tradicionais so consideradas "uma contingncia", eram reavaliadas e repensadas luz do papel desempenhado pela equipe na produo destes. Resgatamos o exemplo do CAPS de So Paulo em relao discusso do abandono. Este discutido enquanto uma dificuldade na percepo da equipe em relao forma possvel de acolhimento de determinado usurio. Ou mesmo o esvaziamento de determinada oficina que havia perdido o sentido para a clientela, seja por no se mostrar atrativa ou por no ser conduzida de forma a produzir uma vinculao dos pacientes (Goldberg, 1998). Tal enfoque determina maior implicao tambm dos tcnicos no processo e suscita a postura de no absolutizar concepes e prticas. Refere-se a um auto-aplicar-se a estratgia de construo e desconstruo, por ter a clareza de que a construo do Paradigma da Ateno Psicossocial a priori um contnuo reinventar. Partimos das consideraes sobre os conceitos, buscando ressaltar suas particularidades. So perceptveis as distines de enfoque de ambas as experincias. Encontramos tanto uma abordagem centrada numa produo de subjetividades inserida em

154 um processo scio-poltico, quanto outra, voltada para o aspecto mais particular, para o sujeito em sua complexidade psquica. Entretanto, no que diz respeito a uma transformao do modelo assistencial tradicional, podemos encar-las enquanto em um mesmo percurso, mas mpares em suas especificidades. Ambos os processos, com suas convergncias e singularidades, se colocaram enquanto pioneiros no Brasil em conceber e implantar projetos com o objetivo explcito de negar o paradigma manicomial e construir uma nova forma de lidar com a loucura e seu cuidado. Apresentamos a seguir um resumo das principais contribuies de cada experincia.

CENTRO DE ATENO PSICOSSOCIAL LUIZ CERQUEIRA Pressupostos do Modelo Assistencial estrutura intermediria unidade de passagem que funcionaria como uma preparao para a vida em comunidade; a instituio funcionaria como referncia contnua para o paciente em tratamento; o processo de reabilitao ocorreria paralelamente ao tratamento; compreenso de tratamento como um processo; superao do conceito de cura como fim de uma doena; preocupao com a produo de conhecimento a partir da prxis desenvolvida; projeto de implantao citando a noo de desinstitucionalizao.

Espao Arquitetnico localizao do dispositivo fora do espao hospitalar em regio central da cidade; utilizao de um casaro como sede, sendo a disposio da unidade uma busca de reproduo da ambincia de uma casa; concepo da "casa" como lugar de pertencimento; manuteno das portas da instituio abertas.

Dinmica de Funcionamento Funcionamento das 8 s 17 horas, de segunda a sexta-feira; fornecimento de alimentao e passe para transporte; oficinas teraputicas dirias rotina bem estruturada; realizao regular de atividades externas com a clientela;

155 estruturao de atividades produtivas remuneradas; entrevista de admisso em grupo realizada por profissionais da equipe tcnica no necessariamente da categoria mdica; projeto teraputico "contrato" individualizado, elaborado a partir da admisso do paciente; adoo da funo "tcnico de referncia" profissional responsvel pelo acompanhamento mais estreito do percurso do paciente na instituio; participao dos pacientes na definio dos projetos desenvolvidos na unidade; insero de familiares no processo de tratamento; fundao de uma associao de usurios, tcnicos, familiares e amigos.

Equipe equipe multidisciplinar; incorporao de profissionais no pertencentes rea de Sade. Ex. marceneiro; busca da construo da interdisciplinaridade; engajamento da equipe no projeto de transformao do modelo; conceito de equipe de cuidados (Goldberg, 1998, p. 65); prioridade aos espaos de troca coletivos e realizao de reunies de equipe semanais; superviso regular conduzida por profissional no pertencente ao corpo tcnico da instituio; subdiviso da equipe em mini-equipes responsveis por grupos mais restritos de pacientes; processo de avaliao continuada do trabalho desenvolvido.

Clnica pautada nos princpios da cidadania, solidariedade, incluso, acolhimento e participao (Yasui, 1999, p. 220); enfoque no indivduo e sua histria de vida. Redirecionamento do objeto da ateno da doena para o sujeito em sofrimento; Clnica da Psicose como possibilidade de fuso do processo teraputico com as prticas cotidianas da instituio que se refletiam no cotidiano dos pacientes (Goldberg, 1998); interveno visando ao aumento da contratualidade social do indivduo; noo de acolhimento como uma noo genrica que envolve a forma de recepo do sujeito em tratamento; conceito de coletivo como resultado de um processo de inter-relaes institucionais das quais participam tanto usurios quanto tcnicos;

156 cotidiano como lugar privilegiado de interveno teraputica; ao teraputica no restrita ao universo institucional; deslocamento do paciente de um lugar de passividade, passando este a intervir no cotidiano da instituio.

NCLEOS DE ATENO PSICOSSOCIAL DE SANTOS Pressupostos do Modelo Assistencial ampliao do campo da tcnica para uma dimenso cultural e tica; concepo do louco como sujeito de direito; articulao do conceito de cidadania, conciliando a necessidade de proteo com o conceito de autonomia; compreenso da transformao do modelo assistencial em Sade Mental como um processo social; dispositivo substitutivo ao modelo manicomial; utilizao da noo de desinstitucionalizao; insero territorial compreenso de que o cuidado apenas acontece a partir do conhecimento do sujeito em seu contexto de vida. Espao Arquitetnico localizao do dispositivo fora do espao hospitalar em ruas residenciais; utilizao de uma casa residencial como sede do dispositivo, buscando a reproduo de uma ambincia de "casa"; manuteno das portas da instituio abertas. Dinmica de Funcionamento funcionamento 24 horas todos os dias da semana; fornecimento de alimentao e passe para transporte; atendimento de emergncias na unidade e na comunidade, por solicitao; prioridade das atividades coletivas; realizao regular de atividades externas com a clientela; projeto teraputico no restrito s atividades oferecidas na unidade; estruturao de atividades produtivas remuneradas e de qualificao profissional; flexibilidade para criao de novas atividades a partir da demanda da clientela; entrevista de admisso sem agendamento realizada por profissional da equipe

157 tcnica no necessariamente da categoria mdica; projeto teraputico "contrato" individualizado, elaborado a partir da admisso do paciente adoo da funo "tcnico de referncia" profissional responsvel pelo acompanhamento mais estreito do percurso do paciente na instituio; possibilidade de permanncia do usurio na unidade noite ou integralmente direito de asilo; insero de familiares no processo de tratamento; fundao de uma associao de usurios, tcnicos, familiares e amigos. Equipe equipe multidisciplinar; incorporao de profissionais no pertencentes rea de Sade no corpo tcnico. Ex. artista plstico; busca da democratizao das relaes institucionais coletivizao das decises; questionamento do mandato social de excluso cumprido pela psiquiatria; deslocamento do lugar de poder da categoria mdica; recusa da codificao dos papis, sendo as intervenes realizadas pela disponibilidade e capacitao tcnica; busca da construo da interdisciplinaridade; engajamento poltico no projeto; reunies de equipe dirias nas trocas de turno; superviso regular conduzida por profissional no pertencente ao corpo tcnico da instituio; reciclagem constante dos profissionais. Clnica Clnica da solidariedade como uma clnica que pressupunha uma ao coletiva no sentido da construo solidria de um novo lugar social da loucura (Chioro, 1998); ruptura com a noo linear de doena-tratamento-cura ou problema-soluo caracterstica da cincia cartesiana; nfase colocada no sujeito. Mudana do referencial da doena para o de sofrimento; clnica voltada para a promoo de significados para a vida dos pacientes, possibilitando as trocas sociais (Chioro, 1998); mudana da noo de tratamento para a de "cuidado"; processo dinmico de desconstruo/construo de saberes e prticas; tutela como ponto de partida para o agenciamento da emancipao do sujeito. No significa incapacidade e irresponsabilidade;

158 nfase nos projetos de vida, ou melhor, nas estruturao de projetos de longo prazo para a clientela; vnculo de confiana com a equipe (Koda, 2002); direito do paciente de negociar seu tratamento (Koda, 2002); valorizao da criatividade.

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7. Consideraes finais

Durante o processo de trabalho em vrios centros de ateno psicossocial do Rio de Janeiro, alguns questionamentos sobre a clnica implementada comearam a nos inquietar. Na especificidade de cada instituio podiam ser percebidas nuanas comuns, como a estruturao das oficinas, os horrios de funcionamento, os tcnicos de referncia, entre outros. No entanto, em cada equipe se apresentavam formas diferentes de lidar com as situaes do cotidiano. Em todas as instituies havia sempre o mesmo questionamento que clnica esta que estamos construindo? Existe uma clnica da Ateno Psicossocial? Esta questo se repetia, no apenas da forma literal, mas nas discusses constantes sobre o sentido de tal ou qual interveno. Em um desses momentos no percurso de trabalho institucional, ao entrar na unidade, perguntamos a uma paciente que circulava pela casa: Maria, no vai participar da oficina de artes hoje?. Esta entrou rapidamente na casa e voltou com uma folha desenhada me respondendo: Olha doutora, j fiz o desenho. Posso ficar aqui conversando, ento?. claro que para vrios outros usurios essa oficina era produtora de sentidos, mas a proposta do novo modelo no trabalhar com screenings. A possibilidade de lidar com o coletivo sem massific-lo, considerar as peculiaridades de cada sujeito, inserindo-o em um processo dialtico no qual o sujeito transforma e transformado pelo todo, este o desafio que se apresenta. Essa passagem foi determinante na deciso de realizar este trabalho. O fato de se constituir um centro de ateno psicossocial, com diversas oficinas e uma equipe tcnica, no se transpe de forma automtica para um modelo assistencial efetivamente transformador. A construo de um novo modelo que proponha romper com o modelo assistencial tradicional para se realizar, necessita, a princpio, de clareza do que se pretende desconstruir. O slogan Por uma sociedade sem manicmios est hoje incorporado ao vocabulrio do campo da Sade Mental, principalmente na nova gerao inserida nos CAPS. No entanto, esta palavra de ordem precisa ser esmiuada em seus significados, no sentido da apreenso de seu duplo, no conceito basagliano. preciso enfrentar o desafio do

160 fechamento dos manicmios, mas ter a clareza de que o fechamento no ir sepultar seus valores nos escombros. A utopia de construir uma rede de dispositivos de cuidado em Sade Mental que possa constituir uma mudana de paradigma hoje se apresenta como uma possibilidade. Uma conjuntura favorvel em nvel nacional no que diz respeito legislao de Sade Mental permitiu a aprovao da Lei Federal n. 10.216, de 6 de abril de 2001, que dispe sobre os direitos dos portadores de transtornos mentais. Esta lei a configurao final do substitutivo do projeto de lei do deputado Paulo Delgado, que dispunha sobre os direitos dos portadores de transtornos mentais, mas inclua em seu texto o progressivo fechamento dos hospitais psiquitricos. importante destacar o longo processo de mobilizao social para que essa lei fosse aprovada. O primeiro projeto de lei apresentado datava de 1989, e por mais de uma dcada tramitou nas instncias legislativas. Durante esse perodo, as discusses em torno do fechamento progressivo dos hospitais psiquitricos colocaram na pauta do movimento organizado e da populao geral a excluso do "louco". O papel do Movimento da Luta Antimanicomial como um ator que congregava interesses especficos do campo da Sade Mental com as lutas gerais da sociedade civil, foi fundamental nesse processo. Atravs de mobilizaes de rua, invases do Congresso Nacional, aprovao de leis estaduais dispondo sobre o tema, uma forte presso poltica dos movimentos sociais foi mantida at a votao do texto final. Desta forma, apesar de a lei aprovada ter sido mais tmida que seu projeto inicial, este foi o propulsor de uma efetiva disputa ideolgica no campo da Sade Mental que potencializou conquistas determinantes para a construo de um novo paradigma. Entretanto, ainda hoje o processo demanda um embate tcnicopoltico e como seu reflexo destacamos que a regulamentao da referida lei aconteceu apenas em dezembro de 2002, aps mais de um ano de sua aprovao no Senado, com a Portaria MSGM n. 2.391. Alm desta, as Portarias ministeriais como a MS/SAS n. 336/02 (anexo II), que redireciona o modelo assistencial em Sade Mental, regulamentando o funcionamento dos CAPS, e a MS/SAS n. 189/02 (anexo I) atualizao da MS/SAS n. 189/91, que dispe sobre o financiamento dos procedimentos em Sade Mental apontam para a viabilidade legislativa e de financiamento da implementao dos novos dispositivos no nvel municipal.

161 Entretanto, as leis no precedem as conquistas j implementadas e, sobretudo, quando as transpem para o campo legal, muito da complexidade das experincias se perde. s vezes, tambm o esprito transformador das mesmas, pois ao se reportarem para o campo da norma podem cristalizar-se em um "modelo". A reorientao do modelo assistencial e a regulamentao do funcionamento dos dispositivos em Sade Mental, sobre os quais dispe a MS/SAS n 336/02, definem os centros de ateno psicossocial como o dispositivo prioritrio da assistncia em Sade Mental. Este dispositivo definido, na portaria, como um servio para o tratamento de pacientes com transtornos mentais severos e persistentes, que deve funcionar segundo a lgica do territrio. Alm da funo de assistncia, lhe so atribudas funes de organizador da demanda em Sade Mental local, regulador da porta de entrada e supervisor dos hospitais psiquitricos. Na regulamentao, a portaria determina um funcionamento em regime de ateno diria, variando o horrio de funcionamento e os dias de acordo com a modalidade credenciada, quais sejam, CAPS I e II das 8 s 18 horas, CAPS III em ateno contnua durante 24 horas, incluindo feriados e finais de semana. Como parte relevante, a portaria dispe que esses procedimentos sero remunerados por Autorizaes de Procedimentos de Alto Custo do Sistema de Informaes Ambulatoriais (APAC/SIA), sendo includos na relao de procedimentos estratgicos do Sistema nico de Sade(SUS) e financiados com recursos do Fundo de Aes Estratgicas e Compensao (FAEC), o que ser discutido adiante. Desta forma, entendemos como estabelecidas a organizao de servios do modelo assistencial e tambm a configurao da clientela e da equipe de assistncia. No entanto, estes aspectos constituem a "roupagem" do dispositivo e no na especificidade de sua lgica. O fato de determinar o funcionamento dos CAPS na "lgica do territrio", conforme descrito no caput do segundo pargrafo da portaria, no deixa claro o conceito de territrio utilizado. Nas disposies que se seguem, nos artigos, as consideraes geogrficas e de estrutura fsica do margem a uma interpretao de territrio geogrficoadministrativo. Sendo assim, apesar de termos clareza de que uma legislao no se prope a consideraes tericas aprofundadas de seu objeto, apontamos para o risco do uso burocrtico desta.

162 Ainda nesta discusso, a portaria MS/SAS n. 189/02 dispe sobre a regulamentao do financiamento dos procedimentos realizados nos CAPS. Conforme j descrito, o financiamento atravs do FAEC pressupe uma destinao de verba extra, no includa no teto financeiro do municpio. Alm disso, a mudana do sistema de remunerao, que transfere do sistema SIA/SUS para o APAC/SIA, determina a incluso dos procedimentos em Sade Mental na rubrica dos procedimentos de alta complexidade. Essa transferncia implica aumento expressivo do valor pago por procedimento e transforma o CAPS em dispositivo atrativo, do ponto de vista financeiro, para os gestores locais, principalmente se comparado remunerao das consultas ambulatoriais. Sendo assim, j comeamos a observar o impacto dessa regulamentao. O crescimento da disponibilidade dos gestores em implantar novos CAPS cresce exponencialmente. No podemos deixar de considerar a conjuntura poltica atual permitiu que grande nmero cargos de coordenadores de Sade Mental em nveis municipal e estadual seja ocupado por antigos integrantes do Movimento dos Trabalhadores de Sade Mental ou comprometidos com as mesmas bandeiras. Da mesma forma, a Coordenao de Nacional de Sade Mental. Essas instncias vm desempenhando importante papel na sensibilizao dos gestores, j claramente facilitada pelas novas portarias. Atualmente, no Brasil, j se encontram em funcionamento mais de trezentos Centros de Ateno Psicossocial. Constava no registro do DATASUS56, em dezembro de 1998, um total de 167 unidades em todo o pas, com destaque para a Regio Sudeste, onde havia 102 unidades. Em dezembro de 2002 constava, no total nacional, o quantitativo de 441 unidades, ainda se mantendo a Regio Sudeste com o maior nmero 254. Observamos, em 48 meses, um crescimento de 164 % do quantitativo dessas unidades, distribudas desigualmente, em todo o territrio nacional. Como podemos perceber, um crescimento importante, sobretudo se considerarmos a realidade brasileira no que diz respeito aos investimentos em Sade Pblica. Cabe ressaltar que as regulamentaes referidas apenas foram publicadas em fevereiro e maro de 2002. Os dados nos sinalizam para uma possvel potencializao desse processo nos prximos anos.

DATASUS: banco de dados. Disponvel em http://www.datasus.gov.br/bases/bases.htm > Acesso em 29 de maro de 2003.

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163 Tabela 1 - Quantitativo de CAPS-NAPS por ano por regio perodo de dezembro/1998 a dezembro/2002

Quantitativo de CAPS e NAPS (Ano) Regio 1998 102 20 06 26 13 167 1999 137 31 10 41 18 237 2000 148 37 13 46 17 261 2001 189 38 14 54 20 315 2002 254 86 13 67 21 441 % de crescimento

Sudeste Sul CO Nordeste Norte Total

149 330 116 157,6 61,5 164

Fonte: DATASUS.

A implantao progressiva desse tipo de dispositivo, como alternativa de tratamento em Sade Mental, nos ltimos anos, apenas corrobora a concepo de as legislaes serem o reflexo de conquistas j estabelecidas. Nesta perspectiva, voltamos discusso inicial sobre as questes que envolvem essas normatizaes. Como primeiro ponto importante deixar explicitada a relevncia dessas regulamentaes. Para que uma poltica de Sade Mental efetivamente consolide a reorientao do modelo assistencial, deslocando-o de um modelo hospitalocntrico para um modelo inserido na comunidade, mister que se possuam instrumentos para viabilizlo. A destinao de financiamento, uma padronizao bsica de sua estrutura e, principalmente, a assuno oficial do dispositivo, permitem uma certa garantia de sua manuteno, no o deixando exposto s intempries das mudanas nos governos, muito embora o perfil da gesto do sistema sempre influencie de modo marcante a conduo do processo. Ao comentar as legislaes, utilizamos propositalmente a considerao "reorientao do modelo, de hospitalocntrico para inserido na comunidade". Sendo assim, enfatizamos a relevncia dessas portarias, mas ponderamos sua insuficincia em dar conta da complexidade da transformao do modelo assistencial em Sade Mental. Neste sentido, destacamos que, ao se estruturar uma assistncia em Sade Mental na qual o hospital no seja o principal dispositivo de atendimento, com uma rede implantada dentro da comunidade, no implica necessariamente uma ruptura com os

164 valores e a cultura do paradigma manicomial. O modelo biomdico, hierarquizado, com predominncia de uma categoria profissional sobre as outras e cristalizado em respostas padronizadas para todos os sujeitos, no se reproduz apenas no hospital psiquitrico. O significado dado s prticas implementadas determina a potncia de transformao dos novos dispositivos. Apesar dos avanos j alcanados, um dos aspectos a ser pensado o fato de que a formao de profissionais contaminados com o novo paradigma ainda se coloca muito aqum das necessidades. O exerccio prtico, desta autora, em programas de Sade Mental, permite uma observao privilegiada destas nuanas. A localizao geogrfica, os baixos salrios dos servidores pblicos, a necessidade de vrios vnculos empregatcios, muitas vezes impedem que os novos servios tenham em seus quadros profissionais comprometidos com tal transformao. Alm disso, a graduao, na maioria dos cursos voltados para a rea psi, e principalmente a psiquiatria ensinada na faculdade de medicina, se restringem ao ensino do exame clnico e da terapia de suporte, medicamentosa nos cursos mdicos e psicanaltica57, na psicologia. Desta forma, no dia-a-dia das unidades que os profissionais se familiarizam com as novas prticas e rediscutem valores preconcebidos. A incurso acadmica de profissionais embasados nos pressupostos da Reforma Psiquitrica ainda um processo gradual e, sobretudo, as estruturas universitrias so pouco permeveis s transformaes. Esta considerao pode parecer um paradoxo, j que muitas elaboraes inovadoras em vrios campos surgiram de intelectuais ligados s universidades. No entanto, estas ainda se mantm rgidas no que diz respeito a mudanas internas. Sendo assim, esta caracterstica implica um processo paulatino de introduo do iderio da Reforma Psiquitrica nos meios da graduao acadmica, um ritmo muito lento se comparado velocidade das mudanas no campo das polticas pblicas de Sade Mental. A conseqncia desse cenrio a percepo de que, hoje, com as bases legais garantidas e diversos programas sendo estruturados com o compromisso da reorientao do

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Destacamos que a psicanlise no incompatvel com o paradigma psicossocial; ao contrrio, existem experincias exitosas que assumem a linha psicanaltica, como a orientao clnica do Centro de Ateno Psicossocial, os SERSAMs de Belo Horizonte. A psicanlise qual nos referimos se remete discusso de Foucault sobre a manuteno do lugar de poder tcnico e da busca de uma verdade da loucura adequada a estas relaes de poder (Foucault, 1998, p. 125).

165 modelo, uma questo fundamental ainda se impe qual seja, a qualificao dos profissionais de sade. Apontamos este aspecto como relevante, no sentido de que, na construo de um novo paradigma em Sade Mental a partir da implantao de uma rede de dispositivos, a equipe o propulsor do processo. A formao dos profissionais tem acontecido no cotidiano dos prprios centros de ateno psicossocial e, sendo assim, isso demanda dos servios espaos para aprofundar as discusses. As supervises tcnicas como as encontradas nas experincias de Santos e So Paulo apontam um dos caminhos para esta questo. As experincias estudadas nos apontaram os diversos aspectos que envolvem o projeto de transformao do modelo assistencial em Sade Mental. Desde a implicao da equipe de assistncia at a importncia da articulao com os movimentos mais gerais da sociedade civil organizada. As duas experincias se constituram como inovadoras, no apenas no sentido de sua contribuio terica e prtica em relao s bases constituintes de um processo de transformao do modelo assistencial em Sade Mental, mas tambm pioneiras no que diz respeito ao contexto poltico da rea na dcada de oitenta. Como descrito anteriormente, uma grande efervescncia dos movimentos sociais organizados caracterizou o final desta dcada. A Constituio, a VIII Conferncia Nacional de Sade, o Sistema nico de Sade so exemplos das mobilizaes vividas. As experincias analisadas abriram espao para se acreditar que era possvel uma ruptura com o modelo manicomial, ao demonstrarem na prtica resultados positivos de um projeto de transformao que at ento apenas existia nas fervorosas discusses do movimento organizado. Uma forma emprica de avaliar sua importncia no campo da Ateno Psicossocial o fato de, aps mais de uma dcada, essas experincias ainda so referenciais nacionais. Alm disao, a regulamentao inicial desse tipo de dispositivo (MS/SAS n. 224/92) utilizava oficialmente a denominao Centro de Ateno Psicossocial / Ncleo de Ateno Psicossocial (CAPS/NAPS) como a forma reconhecida pelo SUS para classificar as unidades de ateno diria em Sade Mental. Ao pensar a regulamentao e compar-la com a complexidade dos servios, percebemos o quanto a primeira no traduz a realidade do cotidiano da transformao do modelo. Sendo assim, sinalizamos para a necessidade de compreenso dessas conquistas

166 (as portarias e leis) como instrumentos potencializadores da ruptura de paradigma, no como modelos de "como deve ser". Foi possvel perceber, neste percurso, que a construo de um novo paradigma exige o envolvimento de diversos atores. O deslocamento do foco de interveno da doena para o olhar sobre o sujeito em sofrimento nos coloca diante do desafio de lidar com um campo mais amplo do que a Sade Mental. O louco, com seu sofrimento, carrega o estigma da periculosidade, da irresponsabilidade que por sculos determinou seu asilamento. A conseqncia desta forma de lidar com a loucura foi a reproduo de sujeitos para os quais foi negado o direito de serem cuidados como cidados. Este o desafio primeiro. No entanto, esta concepo no se encerra em si mesma. A questo da cidadania est indissociavelmente ligada s condies de vida que o Estado deve proporcionar aos indivduos, e possibilidade de interveno da populao nas regras do jogo social. Sendo assim, a introduo do ator gestor e do movimento social organizado determinante nas conquistas operadas. Observamos o impacto de uma gesto democrtica e popular comprometida com os interesses da populao, na experincia do programa de Sade Mental de Santos traduzida por duas gestes do Partido dos Trabalhadores. Da mesma forma, a participao do movimento organizado nas lutas especficas da Sade Mental, como no apoio ao fechamento da Casa de Sade Anchieta, e a insero da Sade Mental nos movimentos por questes mais gerais emprego, saneamento, qualidade de vida sinalizam no apenas para a desconstruo de culturas e valores sobre a loucura, mas tambm apontam para este olhar integral sobre o sujeito. Ou seja, o usurio da Sade Mental tambm possui necessidades de emprego, habitao, lazer, devendo estas ser supridas por uma poltica social inclusiva, com respeito s diferenas. A perspectiva de alianas com os movimentos sociais vem possibilitando, no campo da Sade Mental, uma constante reorientao dos caminhos implementados. A possibilidade de construo de uma poltica pblica comprometida perpassa tambm pela interveno dos envolvidos como agentes dessa transformao quais sejam, usurios, familiares e profissionais. Por fim, apontamos que o contnuo repensar das prticas a vertente fundamental de interveno quando est em jogo a mudana do paradigma manicomial. Esperamos que

167 esta dissertao possa contribuir nessa trajetria. Acreditamos ser determinante o conhecimento de diversas experincias, a reflexo sobre o modus operandi de cada uma destas. A clnica da Ateno Psicossocial no est descrita, seja nos projetos de implantao dos servios, seja na legislao. Esta clnica uma construo em vrias mos e como tal deve ser encarada como um processo.

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174

Anexos

ANEXO I Portaria n 189 de 20 de Maro de 2002. O Secretrio de Assistncia Sade, no uso de suas atribuies, Considerando a Portaria GM/MS N 336, de 19 de fevereiro de 2002, que define as normas e diretrizes para a organizao dos servios que prestam assistncia em sade mental, e Considerando a necessidade de identificar e acompanhar os pacientes que demandam ateno em sade mental, resolve: Art. 1 Incluir na Tabela de Procedimentos do SIH-SUS o grupo de procedimento abaixo descrito e seu procedimento: 63.100.05.3 Acolhimento a pacientes de Centro de Ateno Psicossocial 63.001.57.8 - Acolhimento a pacientes de Centro de Ateno Psicossocial

SH 25,30

SP 2,50

SADT 2,45

TOTAL 30,30

ATO MED 018

PERM 01

Pargrafo nico O procedimento constante deste Artigo consiste no acolhimento/observao/repouso de pacientes em acompanhamento nos Centros de Atendimento Psicossocial III, quando necessria a utilizao do leito. Art. 2 Estabelecer que a cobrana do procedimento, 63.001.57.8 - Acolhimento a pacientes de Centro de Ateno Psicossocial somente poder ser efetuada por CAPS III cadastrado no SIH-SUS. Art. 3 Estabelecer que a AIH para cobrana do procedimento 63.001.57.8 Acolhimento a pacientes de Centro de Ateno Psicossocial ter validade de 30 (trinta) dias, sendo o limite de 10 dirias por AIH. 1 No sero permitidas as cobranas de permanncia a maior, diria de UTI e demais procedimentos especiais. 2 Na primeira linha do campo servios profissionais dever ser lanado o nmero de dirias utilizadas.

Art. 4 Alterar a redao do tipo de unidade de cdigo 37 constante da Tabela de Tipo de Unidade do Sistema de Informaes Ambulatoriais do Sistema nico de Sade SIA/SUS, que passar a ter a seguinte denominao: Tabela de Tipo de Unidade
CDIGO

DESCRIO Centro de Ateno Psicossocial

37

Art. 5 Alterar a redao do servio de cdigo 14, constante da Tabela de Servios do SIA/SUS, que passar a ter a seguinte denominao: Tabela de Servios CDIGO 14 DESCRIO Servio de Ateno Psicossocial

Art. 6 Excluir da Tabela de Classificao de Servios, do SIA/SUS, os cdigos abaixo relacionados: Classificao do Servio 14 Ateno Psicossocial CDIGO 065 066 DESCRIO Unidade com servio prprio de ateno psicossocial, constituda por equipe multiprofissional e com oficina teraputica Unidade com servio prprio de ateno psicossocial, constituda por equipe multiprofissional e sem oficina teraputica

Art. 7 Excluir da Tabela de Procedimentos do SIA/SUS, os procedimentos abaixo relacionados: 19.151.01-2 Atendimento em ncleos/centros ateno psicossocial dois turnos paciente/dia; 19.151.02-0 Atendimento em ncleos/centros ateno psicossocial um turno paciente/dia. Art. 8 Incluir na Tabela de Classificao do Servio 14, constante da Tabela de Servios do SIA/SUS, os cdigos abaixo relacionados: Classificao do Servio 14 Ateno Psicossocial

CDIGO 124

DESCRIO Unidade com servio prprio de ateno psicossocial, com oficinas teraputicas e outras modalidades de atendimento e capacidade operacional para dar cobertura assistencial a uma populao entre 20.000 e 70.000 habitantes, funcionando em regime de dois turnos, desenvolvendo atividades dirias em sade mental. Designao: CAPS I. Unidade com servio prprio de ateno psicossocial, com oficinas teraputicas e outras modalidades de atendimento e capacidade operacional para dar cobertura assistencial a uma populao entre 70.000 e 200.000 habitantes, funcionando em regime de dois turnos, desenvolvendo atividades dirias em sade mental. Designao: CAPS II Unidade com servio prprio de ateno psicossocial, com oficinas teraputicas e outras modalidades de atendimento e capacidade operacional para dar cobertura assistencial a uma populao acima de 200.000 habitantes, funcionando vinte e quatro horas, diariamente, com no mximo 05 (cinco) leitos para observao e/ou repouso para atendimento inclusive feriados e finais de semana, desenvolvendo atividades dirias em sade mental. Designao: CAPS III. Unidade com servio prprio de ateno psicossocial, com oficinas teraputicas e outras modalidades de atendimento e capacidade operacional para dar cobertura assistencial a uma populao acima de 200.000 habitantes, ou outro parmetro populacional justificado pelo gestor local, funcionando em regime de dois turnos, e desenvolvendo atividades dirias em sade mental para crianas e adolescentes com transtornos mentais. Designao : CAPSi Unidade com servio prprio de ateno psicossocial, com capacidade operacional para dar cobertura assistencial a uma populao acima de 100.000 habitantes, ou outro parmetro populacional justificado pelo gestor local, funcionando em regime de dois turnos, com leitos para desintoxicao e repouso (02 a 04 leitos), desenvolvendo atividades em sade mental para pacientes com transtornos decorrentes do uso e/ou dependncia de lcool e outras drogas. Designao: CAPSad.

126

127

129

147

Art. 9 Incluir na Tabela de Procedimentos do SIA/SUS os seguintes procedimentos: 38.000.00-8 38.040.00-0 38.042.00-2 38.042.01-0 Acompanhamento de Pacientes Acompanhamento de Pacientes Psiquitricos Acompanhamento de Pacientes em Servio de Ateno Diria Acompanhamento de Pacientes que, em funo de seu quadro clnico atual, demandem Cuidados Intensivos em Sade Mental. (mximo 25 procedimentos/paciente/ms) Consiste no conjunto de atendimentos dirios desenvolvidos individualmente e/ou em

grupos, por equipe multiprofissional especializada em sade mental. CAPS I - mximo 25 pacientes/ ms, CAPS II mximo 45 pacientes/ ms, CAPS III mximo 60 pacientes / ms. Nvel de 04, 06, 07, 08

Hierarquia Servio/Cl assificao Atividade Profissional Tipo de Prestador Tipo de atendimento Grupo de atendimento Faixa Etria CID

14/124, 14/126, 14/127 01, 02, 15, 39, 57, 62, 89 01, 02, 03, 04, 05, 06, 07, 09, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 19 00 00 00

Valor Procedimento 38.042.02- Acompanhamento a Pacientes que, em funo de seu quadro clnico atual, 9 demandem Cuidados Semi Intensivos em Sade Mental (mximo 12 procedimentos/paciente/ms) Consiste no conjunto de freqentes atendimentos desenvolvidos individualmente e/ou em grupos, por equipe multiprofissional especializada em sade mental. CAPS I - mximo 50 pacientes/ ms, CAPS II mximo 75 pacientes/ms e CAPS III mximo 90 pacientes/ms Nvel de 04, 06, 07, 08 Hierarquia Servio/Classifi 14/124, 14/126, 14/127 cao Atividade 01, 02, 15, 39, 57, 62, 89 Profissional Tipo de 01, 02, 03, 04, 05, 06, 07, 09, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 19 Prestador Tipo de 00 atendimento Grupo de 00 atendimento Faixa 00 Etria CID F00, F01, F02, F03, F04, F07, F09, F20, F21, F22, F23, F24, F25, F28, F29, F30, F31, F32, F33, F34, F38, F39, F40, F41, F42, F43, F44, F45, F48, F50, F51, F52, F53, F54, F59, F60, F61, F62, F63, F68, F69, F70, F71, F72, F78, F79. Valor do R$ 15,90 Procedimento 38.042.03- Acompanhamento a Pacientes que, em funo de seu quadro clnico, demandem 7 Cuidados No Intensivos em Sade Mental (mximo 03 procedimentos/paciente/ms) Consiste no conjunto de atendimentos quinzenais/mensais, desenvolvidos individualmente e/ou em grupos, por equipe multiprofissional especializada em sade mental.

F00, F01, F02, F03, F04, F05, F06, F07, F09, F20, F21, F22, F23, F24, F25, F28, F29, F30, F31, F32, F33, F34, F38, F39, F40, F41, F42, F43, F44, F45, F48, F60, F61, F62, F63, F69, F70, F71, F72, F78, F79. do R$ 18,10

CAPS I - mximo 90 pacientes/ms, CAPS II - mximo 100 pacientes/ms e CAPS III mximo 150 pacientes/ms Nvel de 04, 06, 07, 08 Hierarquia Servio/Clas 14/124, 14/126, 14/127 sificao Atividade 01, 02, 15, 39, 57, 62, 89 Profissional Tipo de 01, 02, 03, 04, 05, 06, 07, 09, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 19 Prestador Tipo de 00 atendimento Grupo de 00 atendimento Faixa Etria 00 CID F00, F01, F02, F03, F04, F07, F09, F20, F21, F22, F23, F24, F25, F28, F29, F30, F31, F32, F33, F34, F38, F39, F40, F41, F42, F43, F44, F45, F48, F50, F51, F52, F53, F54, F59, F60, F61, F62, F63, F68, F69, F70, F71, F72, F78, F79. Valor do R$ 14,85 Procedimento 38.042.04-5 Acompanhamento a Crianas e Adolescentes com Transtornos Mentais que Demandem Cuidados Intensivos em Sade Mental (mximo 22 procedimentos/paciente/ms). Consiste no conjunto de atendimentos dirios, desenvolvidos individualmente e/ou em grupos, por equipe multiprofissional especializada em sade mental. CAPSi mximo 25 pacientes/ms Nvel de 04, 06, 07, 08 Hierarquia Servio/Clas 14/129 sificao Atividade 01, 02, 28, 36, 39, 54, 57, 62, 89 Profissional Tipo de 01, 02, 03, 04, 05, 06, 07, 09, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 19 Prestador Tipo de 00 atendimento Grupo de 00 atendimento Faixa Etria 50 a 62 CID F10.1, F10.2, F10.5, F10.8, F10.9, F11.1, F11.2, F11.5, F11.8, F11.9, F12.1, F12.2, F12.5, F12.8, F12.9, F13.1, F13.2, F13.5, F13.8, F13.9, F14.1, F14.2, F14.5, F14.8, F14.9, F15.1, F15.2, F15.5, F15.8, F15.9, F16.1, F16.2, F16.5, F16.8, F16.9, F17.1, F17.2, F17.5, F17.8, F17.9, F18.1, F18.2, F18.5, F18.8, F18.9, F19.1, F19.2, F19.5, F19.8, F19.9, F20, F21, F22, F23, F25, F28, F29, F30, F31, F32, F33, F39, F40, F41, F42, F43, F44, F48, F50, F70, F71, F72, F78, F79, F84, F88, F89, F95, F99

Valor Procedimento

do

R$ 25,40

38.042.05 Acompanhamento a Crianas e Adolescentes com Transtorno Mentais que -3 Demandem Cuidados Semi-intensivos em Sade Mental (mximo 12 procedimentos/paciente/ms). Consiste no conjunto de freqentes atendimentos, desenvolvidos individualmente e/ou em grupos, por equipe multiprofissional especializada em sade mental. CAPSi - mximo 50 pacientes/ms Nvel de 04, 06, 07, 08 Hierarquia Servio/Cla 14/129 ssificao Atividade 01, 02, 28, 36, 39, 54, 57, 62, 89 Profissional Tipo de 01, 02, 03, 04, 05, 06, 07, 09, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 19 Prestador Tipo de 00 atendimento Grupo de 00 atendimento Faixa Etria 50 a 62 CID F10.1, F10.2, F10.5, F10.8, F10.9, F11.1, F11.2, F11.5, F11.8, F11.9, F12.1, F12.2, F12.5, F12.8, F12.9, F13.1, F13.2, F13.5, F13.8, F13.9, F14.1, F14.2, F14.5, F14.8, F14.9, F15.1, F15.2, F15.5, F15.8, F15.9, F16.1, F16.2, F16.5, F16.8, F16.9, F17.1, F17.2, F17.5, F17.8, F17.9, F18.1, F18.2, F18.5, F18.8, F18.9, F19.1, F19.2, F19.5, F19.8, F19.9, F20, F21, F22, F23, F25, F28, F29, F30, F31, F32, F33, F34, F38, F39, F40, F41, F42, F43, F44, F45, F48, F50, F59, F70, F71, F72, F78, F79, F83, F84, F88, F89, F90, F91, F93, F94, F95, F99 Valor do R$ 16,30 Procedimento Acompanhamento a Crianas e Adolescentes com Transtornos Mentais que Demandem Cuidados No Intensivos em Sade Mental (mximo 03 38.042.06 procedimentos/paciente/ms). -1 Consiste no conjunto de atendimentos quinzenais/mensais, desenvolvidos individualmente e/ou em grupos, por equipe multiprofissional especializada em sade mental. CAPSi - mximo 80 pacientes/ms Nvel Hierarquia de 04, 06, 07, 08

Servio/Cla ssificao Atividade Profissional Tipo de Prestador Tipo de atendimento Grupo de atendimento Faixa Etria CID

14/129 01, 02, 28, 36, 39, 54, 57, 62, 89 01, 02, 03, 04, 05, 06, 07, 09, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 19 00 00

Valor Procedimento 38.042.07 Acompanhamento a Pacientes com Dependncia e/ou Uso Prejudicial de lcool e -0 Outras Drogas, que Demandem Cuidados Intensivos em Sade Mental (mximo 22 procedimentos/paciente/ms) Consiste no conjunto de atendimentos dirios, desenvolvidos individualmente e/ou em grupos, por equipe multiprofissional especializada em sade mental. CAPSad mximo 40 pacientes/ms Nvel de 04, 06, 07, 08 Hierarquia Servio/Cla 14/147 ssificao Atividade 01, 02, 15, 39, 57, 62, 89 Profissional Tipo de 01, 02, 03, 04, 05, 06, 07, 09, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 19 Prestador Tipo de 00 atendimento Grupo de 00 atendimento Faixa Etria 60 a 72 CID F10.1, F10.2, F10.5, F10.6, F10.7, F10.8, F10.9, F11.1, F11.2, F11.5, F11.6, F11.7, F11.8, F11.9 F12.1, F12.2, F12.5, F12.6, F12.7, F12.8, F12.9, F13.1, F13.2, F13.5, F13.6, F13.7, F13.8, F13.9, F14.1, F14.2, F14.5, F14.6, F14.7, F14.8, F14.9, F15.1, F15.2, F15.5, F15.6, F15.7, F15.8, F15.9, F16.1, F16.2, F16.5, F16.6, F16.7, F16.8, F16.9, F17.1, F17.2, F17.5, F17.6, F17.7, F17.8, F17.9, F18.1, F18.2, F18.5, F18.6, F18.7, F18.8, F18.9, F19.1, F19.2, F19.5, F19.6, F19.7, F19.8, F19.9 Valor do R$18,10 Procedimento

50 a 62 F10.1, F10.8, F10.9, F11.1, F11.8, F11.9, F12.1, F12.8, F12.9, F13.1, F13.8, F13.9, F14.1, F14.8, F14.9, F15.1, F15.8, F15.9, F16.1, F16.8, F16.9, F17.1, F17.8, F17.9, F18.1, F18.8, F18.9, F19.1, F19.8, F19.9, F20, F21, F22, F23, F25, F28, F29, F30, F31, F32, F33, F34, F38, F39, F40, F41, F42, F43, F44, F45, F48, F50, F51, F59, F70, F71, F72, F78, F79, F80, F81, F82, F83, F84, F88, F89, F90, F91, F92, F93, F94, F95, F98, F99 do R$ 14,85

38.042.08 Acompanhamento a Pacientes com Dependncia e/ou Uso Prejudicial de lcool e -8 Outras Drogas, que Demandem Cuidados Semi-intensivos em Sade Mental (mximo 12 procedimentos/ paciente/ ms) Consiste no conjunto de freqentes atendimentos, desenvolvidos individualmente e/ou em grupos, por equipe multiprofissional especializada em sade mental. CAPSad mximo 60 pacientes/ms. Nvel de 04, 06, 07, 08 Hierarquia Servio/Cla 14/147 ssificao Atividade 01, 02, 15, 39, 57, 62, 89 Profissional Tipo de 01, 02, 03, 04, 05, 06, 07, 09, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 19 Prestador Tipo de 00 atendimento Grupo de 00 atendimento Faixa Etria 60 a 72 CID F10.1, F10.2, F10.5, F10.6, F10.7, F10.8, F10.9, F11.1, F11.2, F11.5, F11.6, F11.7, F11.8, F11.9 F12.1, F12.2, F12.5, F12.6, F12.7, F12.8, F12.9, F13.1, F13.2, F13.5, F13.6, F13.7, F13.8, F13.9, F14.1, F14.2, F14.5, F14.6, F14.7, F14.8, F14.9, F15.1, F15.2, F15.5, F15.6, F15.7, F15.8, F15.9, F16.1, F16.2, F16.5, F16.6, F16.7, F16.8, F16.9, F17.1, F17.2, F17.5, F17.6, F17.7, F17.8, F17.9, F18.1, F18.2, F18.5, F18.6, F18.7, F18.8, F18.9, F19.1, F19.2, F19.5, F19.6, F19.7, F19.8, F19.9 Valor do R$ 15,90 Procedimento 38.042.09 Acompanhamento a Pacientes com Dependncia e/ou Uso Prejudicial de lcool e -6 Outras Drogas, que Demandem que Demandem Cuidados no intensivos em Sade Mental (mximo 03 procedimentos/paciente/ ms) Consiste no conjunto de atendimentos quinzenais/mensais, desenvolvidos individualmente e/ou em grupos, por equipe multiprofissional especializada em sade mental. CAPSad mximo 90 pacientes/ms. Nvel de 04, 06, 07, 08 Hierarquia Servio/Cl 14/147 assificao Atividade 01, 02, 15, 39, 57, 62, 89 Profissional Tipo de 01, 02, 03, 04, 05, 06, 07, 09, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 19 Prestador Tipo de 00 atendimento Grupo de 00 atendimento Faixa 60 a 72 Etria CID F10.1, F10.2, F10.5, F10.6, F10.7, F10.8, F10.9, F11.1, F11.2, F11.5,

Valor Procedimento 38.042.10 Acompanhamento de Pacientes que Demandem Cuidados em Sade Mental no -0 perodo das 18 s 21 horas. (mximo 08 procedimentos/paciente/ms) Consiste no conjunto de atendimentos desenvolvidos, no perodo compreendido entre 18 e 21 horas, individualmente e/ou em grupos, por equipe multiprofissional especializada em sade mental. CAPS II mximo 15 pacientes/ms, CAPS III - mximo 20 pacientes/ ms, CAPSi mximo 15 pacientes/ms, CAPSad - mximo 15 pacientes/ms Nvel de 04, 06, 07, 08 Hierarquia Servio/Cl 14/126, 14/127, 14/129, 14/147 assificao Atividade 01, 02, 15, 28, 36, 39, 54, 57, 62, 89 Profissional Tipo de 01, 02, 03, 04, 05, 06, 07, 09, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 19 Prestador Tipo de 00 atendimento Grupo de 00 atendimento Faixa 00 Etria CID F10.1, F10.2, F10.5, F10.6, F10.7, F10.8, F10.9, F11.1, F11.2, F11.5, F11.6, F11.7, F11.8, F11.9 F12.1, F12.2, F12.5, F12.6, F12.7, F12.8, F12.9, F13.1, F13.2, F13.5, F13.6, F13.7, F13.8, F13.9, F14.1, F14.2, F14.5, F14.6, F14.7, F14.8, F14.9, F15.1, F15.2, F15.5, F15.6, F15.7, F15.8, F15.9, F16.1, F16.2, F16.5, F16.6, F16.7, F16.8, F16.9, F17.1, F17.2, F17.5, F17.6, F17.7, F17.8, F17.9, F18.1, F18.2, F18.5, F18.6, F18.7, F18.8, F18.9, F19.1, F19.2, F19.5, F19.6, F19.7, F19.8, F19.9, F20, F21, F22, F23, F24, F25, F28, F29, F30, F31, F32, F33, F34, F38, F39, F40, F41, F42, F43, F44, F45, F48, F50, F51, F52, F53, F54, F59, F60, F61, F62, F63, F69, F70, F71, F72, F78, F79, F83, F84, F88, F89, F90, F91, F93, F94, F95, F99. Valor do R$ 16,30 Procedimento Art. 10 Estabelecer que somente as unidades cadastradas no SIA/SUS, como Tipo de Unidade de cdigo 37- Centro de Ateno Psicossocial e que possuam o Servio de Ateno Psicossocial (cdigos 14/124, 14/126, 14/127, 14/129 e 14/147), podero realizar/cobrar os procedimentos definidos no Artigo 9 desta Portaria.

F11.6, F11.7, F11.8, F11.9, F12.1, F12.2, F12.5, F12.6, F12.7, F12.8, F12.9, F13.1, F13.2, F13.5, F13.6, F13.7, F13.8, F13.9, F14.1, F14.2, F14.5, F14.6, F14.7, F14.8, F14.9, F15.1, F15.2, F15.5, F15.6, F15.7, F15.8, F15.9, F16.1, F16.2, F16.5, F16.6, F16.7, F16.8, F16.9, F17.1, F17.2, F17.5, F17.6, F17.7, F17.8, F17.9, F18.1, F18.2, F18.5, F18.6, F18.7, F18.8, F18.9, F19.1, F19.2, F19.5, F19.6, F19.7, F19.8, F19.9 do R$ 14,85

Pargrafo nico Os Centros de Ateno Psicossocial cadastrados / recadastrados no podero cobrar os procedimentos abaixo discriminados: - 19.151.03-9 Atendimento em Oficinas Teraputicas I - por oficina. - 19.151.04-7 Atendimento em Oficinas Teraputicas II por oficina. Art. 11 Incluir, no Sub Sistema de Autorizao de Procedimentos Ambulatoriais de Alta Complexidade/Custo APAC-SIA, os procedimentos definidos no Artigo 9 desta Portaria, assim como, regulamentar os instrumentos e formulrios utilizados no Sistema: - Laudo para Emisso de APAC (Anexo I). Este documento justifica, perante o rgo autorizador, a solicitao dos procedimentos. Deve ser corretamente preenchido pelo profissional responsvel pelo paciente, em duas vias. A primeira via ficar arquivada no rgo autorizador e a segunda encaminhada para a unidade onde ser realizado o procedimento. - APAC-I/Formulrio (Anexo II). Documento destinado a autorizar a realizao de procedimentos ambulatoriais de alta complexidade/custo. Deve ser preenchido em duas vias pelos autorizadores. A primeira via ficar arquivada no rgo autorizador e a segunda encaminhada para a unidade onde ser realizado o procedimento. - APAC-II/Meio Magntico - Instrumento destinado ao registro de informaes, identificao de paciente e cobrana dos procedimentos ambulatoriais de alta complexidade/custo. 1 Os gestores estaduais/municipais podero estabelecer Lay Out prprio do Laudo e definirem outras informaes complementares que se fizerem necessrias, desde que mantenham as informaes contidas no lay out desta portaria. 2 A confeco e distribuio da APAC-I/Formulrio de responsabilidade das Secretarias Estaduais de Sade, de acordo com a PT SAS/MS n. 492 de 26 de agosto de 1999. 3 Os gestores estaduais e dos municpios habilitados, em Gesto Plena do Sistema Municipal, devero designar os rgos autorizadores para a emisso de APAC. Art. 12 Estabelecer que permanece a utilizao do nmero do Cadastro de Pessoa Fsica/Carto de Identidade do Contribuinte CPF/CIC, para identificar os pacientes no Sistema.

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Pargrafo nico. A utilizao do CPF/CIC no obrigatria para os pacientes que no o possurem at a data da realizao do procedimento. Nesses casos, eles sero identificados nominalmente. Art. 13 Determinar que os processos de cadastramento de novas unidades e recadastramento dos CAPS existentes sero de responsabilidade dos gestores estaduais e devero ser compostos das seguintes etapas : 1 Requerimento dos gestores municipais, de acordo com a demanda dos CAPS de seu municpio, Comisso Intergestores Bipartite, por meio do Secretrio de Estado da Sade. O processo dever estar instrudo com a documentao exigida para cadastramento de servios, acrescida de: A- Documentao da Secretaria Municipal de Sade e do gestor. B - Projeto Tcnico do CAPS; C - Planta Baixa do CAPS; D - Discriminao da Equipe Tcnica, anexados os currculos dos componentes; E Relatrio de Vistoria realizada pela Secretaria de Estado da Sade a vistoria dever ser realizada in loco pela Secretaria de Sade, que avaliar as condies de funcionamento do Servio para fins de cadastramento: rea fsica, recursos humanos, responsabilidade tcnica e demais exigncias estabelecidas na Portaria GM/MS N 336, de 19 de fevereiro de 2002, acrescido de parecer favorvel da Secretaria de Estado da Sade. 2 Aprovao do cadastramento pela Comisso Intergestores Bipartite que poder reprovar ou aprovar o cadastramentro com exigncias, caso em que o processo retomar ao gestor municipal para arquivamento ou adequao. 3 Remessa do processo para a rea Tcnica de Sade Mental/ASTEC/SAS, que dever emitir parecer, conforme determinado pelo Artigo 6 da Portaria GM/MS N

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336, de 19 de fevereiro de 2002, ouvida, se necessrio, a Cmara Tcnica da Comisso Intergestores Tripartite. Caso o parecer seja favorvel, o processo ser encaminhado ao gestor estadual para efetivar o credenciamento. Art.14 Estabelecer que os gestores estaduais tero o prazo de 06 (seis) meses, a partir da publicao desta Portaria, para efetivar o recadastramento dos Centros de Ateno Psicossocial. Art. 15 Determinar que a APAC-I/Formulrio ser emitida para a realizao dos procedimentos constantes do Artigo 9, desta Portaria, e ter validade de at 03 (trs) competncias. Pargrafo nico - Na APAC-I/Formulrio no poder ser autorizado mais de um procedimento constante do Artigo 9, desta Portaria a exceo do procedimento

38.042.10.0 -Acompanhamento de Pacientes no perodo das 18 s 21 horas que poder ser principal ou secundrio. Art. 16 Definir que a cobrana dos procedimentos principais autorizados na APAC-I/Formulrio ser efetuada mensalmente somente por meio de APAC-II/Meio Magntico, da seguinte forma: 1 - APAC-II/Meio Magntico Inicial - abrange o perodo a partir da data de inicio da validade da APAC-I/Formulrio at o ltimo dia do mesmo ms; 2 - APAC-II/Meio Magntico de Continuidade Abrange o 2 e 3 ms subseqentes a APAC-II/Meio Magntico inicial. Art. 17 - Definir que a APAC-II/Meio Magntico poder ser encerrada com os cdigos abaixo discriminados, de acordo com a Tabela de Motivo de Cobrana do SIA/SUS: 6.3 Alta por abandono do tratamento. 6.8 Alta por outras intercorrncias clnica/cirrgica. 6.9 Alta por concluso de tratamento.

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7.1 Permanece na mesma UPS com o mesmo procedimento. 7.2 Permanece na mesma UPS com mudana de procedimento. 8.1 Transferncia para outra UPS. 8.2 Transferncia para internao por intercorrncia. 9.1 bito relacionado doena. 9.2 bito no relacionado doena. Art. 18 Definir que o valor dos procedimentos inclui todas as atividades desenvolvidas pelos profissionais voltados para a assistncia em sade mental, inclusive, as desenvolvidas em oficinas teraputicas. Art. 19 - Estabelecer que os procedimentos definidos no Artigo 9, desta Portaria, sejam includos na relao de procedimentos estratgicos do SUS e financiados com recursos do Fundo de Aes Estratgicas e Compensao FAEC. Art. 20 Utilizar para o registro das informaes dos procedimentos constantes do Artigo 9, desta Portaria, as Tabelas do Sistema APAC-SIA abaixo relacionadas: - Tabela Motivo de Cobrana (Anexo III); - Tabela de Nacionalidade (Anexo IV). Art. 21 Definir que o Departamento de Informtica do SUS/DATASUS disponibilizar em seu BBS/DATASUS/MS rea 38 - SIA, o programa de APACII/Meio Magntico a ser utilizado pelos prestadores de servio. Art. 22 Estabelecer que de responsabilidade dos gestores estaduais e municipais, dependendo das prerrogativas e competncias compatveis com o nvel de gesto, efetuar o acompanhamento, controle, avaliao e auditoria que permitam garantir o cumprimento do disposto nesta Portaria. Art. 23 Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao com efeitos financeiros a contar da competncia outubro de 2002. RENILSON REHEM DE SOUZA Secretrio (*) Republicada por ter sado com incorrees, do original, no D.O n 56, de 22 de maro de 2002, Seo 1, Pg. 108. 13

ANEXO II Portaria n. 336/GM Em 19 de fevereiro de 2002.

O Ministro da Sade, no uso de suas atribuies legais; Considerando a Lei 10.216, de 06/04/01, que dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em sade mental; Considerando o disposto na Norma Operacional de Assistncia Sade NOAS SUS 01/2001, aprovada pela Portaria GM/MS n 95, de 26 de janeiro de 2001; Considerando a necessidade de atualizao das normas constantes da Portaria MS/SAS n 224, de 29 de janeiro de 1992, resolve: Art.1 Estabelecer que os Centros de Ateno Psicossocial podero constituir-se nas seguintes modalidades de servios: CAPS I, CAPS II e CAPS III, definidos por ordem crescente de porte/complexidade e abrangncia populacional, conforme disposto nesta Portaria; 1 As trs modalidades de servios cumprem a mesma funo no atendimento pblico em sade mental, distinguindo-se pelas caractersticas descritas no Artigo 3o desta Portaria, e devero estar capacitadas para realizar prioritariamente o atendimento de pacientes com transtornos mentais severos e persistentes em sua rea territorial, em regime de tratamento intensivo, semi-intensivo e no-intensivo, conforme definido adiante. 2 Os CAPS devero constituir-se em servio ambulatorial de ateno diria que funcione segundo a lgica do territrio; Art. 2 Definir que somente os servios de natureza jurdica pblica podero executar as atribuies de superviso e de regulao da rede de servios de sade mental. Art. 3 Estabelecer que os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) s podero funcionar em rea fsica especfica e independente de qualquer estrutura hospitalar. Pargrafo nico. Os CAPS podero localizar-se dentro dos limites da rea fsica de uma unidade hospitalar geral, ou dentro do conjunto 14

arquitetnico de instituies universitrias de sade, desde que independentes de sua estrutura fsica, com acesso privativo e equipe profissional prpria. Art. 4 Definir, que as modalidades de servios estabelecidas pelo Artigo 1 desta Portaria correspondem s caractersticas abaixo discriminadas: 4.1 - CAPS I Servio de ateno psicossocial com capacidade operacional para atendimento em municpios com populao entre 20.000 e 70.000 habitantes, com as seguintes caractersticas: a - responsabilizar-se, sob coordenao do gestor local, pela organizao da demanda e da rede de cuidados em sade mental no mbito do seu territrio; b - possuir capacidade tcnica para desempenhar o papel de regulador da porta de entrada da rede assistencial no mbito do seu territrio e/ou do mdulo assistencial, definido na Norma Operacional de Assistncia Sade (NOAS), de acordo com a determinao do gestor local; c - coordenar, por delegao do gestor local, as atividades de superviso de unidades hospitalares psiquitricas no mbito do seu territrio; d - supervisionar e capacitar as equipes de ateno bsica, servios e programas de sade mental no mbito do seu territrio e/ou do mdulo assistencial; e - realizar, e manter atualizado, o cadastramento dos pacientes que utilizam medicamentos essenciais para a rea de sade mental regulamentados pela Portaria/GM/MS n 1077 de 24 de agosto de 1999 e medicamentos excepcionais, regulamentados pela Portaria/SAS/MS n 341 de 22 de agosto de 2001, dentro de sua rea assistencial; f - funcionar no perodo de 08 s 18 horas, em 02 (dois) turnos, durante os cinco dias teis da semana; 4.1.1 - A assistncia prestada ao paciente no CAPS I inclui as seguintes atividades: a - atendimento individual (medicamentoso, psicoterpico, de orientao, entre outros); b - atendimento em grupos (psicoterapia, grupo operativo, atividades de suporte social, entre outras); c - atendimento em oficinas teraputicas executadas por profissional de nvel superior ou nvel mdio; d - visitas domiciliares; e - atendimento famlia; 15

f - atividades comunitrias enfocando a integrao do paciente na comunidade e sua insero familiar e social; g - os pacientes assistidos em um turno (04 horas) recebero uma refeio diria, os assistidos em dois turnos (08 horas) recebero duas refeies dirias. 4.1.2 - Recursos Humanos: A equipe tcnica mnima para atuao no CAPS I, para o atendimento de 20 (vinte) pacientes por turno, tendo como limite mximo 30 (trinta) pacientes/dia, em regime de atendimento intensivo, ser composta por: a - 01 (um) mdico com formao em sade mental; b - 01 (um) enfermeiro; c - 03 (trs) profissionais de nvel superior entre as seguintes categorias profissionais: psiclogo, assistente social, terapeuta ocupacional, pedagogo ou outro profissional necessrio ao projeto teraputico. d - 04 (quatro) profissionais de nvel mdio: tcnico e/ou auxiliar de enfermagem, tcnico administrativo, tcnico educacional e arteso; 4.2 - CAPS II Servio de ateno psicossocial com capacidade operacional para atendimento em municpios com populao entre 70.000 e 200.000 habitantes, com as seguintes caractersticas: a - responsabilizar-se, sob coordenao do gestor local, pela organizao da demanda e da rede de cuidados em sade mental no mbito do seu territrio; b - possuir capacidade tcnica para desempenhar o papel de regulador da porta de entrada da rede assistencial no mbito do seu territrio e/ou do mdulo assistencial, definido na Norma Operacional de Assistncia Sade (NOAS), por determinao do gestor local; c - coordenar, por delegao do gestor local, as atividades de superviso de unidades hospitalares psiquitricas no mbito do seu territrio; d - supervisionar e capacitar as equipes de ateno bsica, servios e programas de sade mental no mbito do seu territrio e/ou do mdulo assistencial; e - realizar, e manter atualizado, o cadastramento dos pacientes que utilizam medicamentos essenciais para a rea de sade mental regulamentados pela Portaria/GM/MS n 1077 de 24 de agosto de 1999 e medicamentos excepcionais, regulamentados pela Portaria/SAS/MS n 341 de 22 de agosto de 2001, dentro de sua rea assistencial; 16

f - funcionar de 8:00 s 18:00 horas, em 02 (dois) turnos, durante os cinco dias teis da semana, podendo comportar um terceiro turno funcionando at s 21:00 horas. 4.2.1 - A assistncia prestada ao paciente no CAPS II inclui as seguintes atividades: a - atendimento individual (medicamentoso, psicoterpico, de orientao, entre outros); b - atendimento em grupos (psicoterapia, grupo operativo, atividades de suporte social, entre outras); c - atendimento em oficinas teraputicas executadas por profissional de nvel superior ou nvel mdio; d - visitas domiciliares; e - atendimento famlia; f - atividades comunitrias enfocando a integrao do doente mental na comunidade e sua insero familiar e social; g - os pacientes assistidos em um turno (04 horas) recebero uma refeio diria: os assistidos em dois turnos (08 horas) recebero duas refeies dirias. 4.2.2 - Recursos Humanos: A equipe tcnica mnima para atuao no CAPS II, para o atendimento de 30 (trinta) pacientes por turno, tendo como limite mximo 45 (quarenta e cinco) pacientes/dia, em regime intensivo, ser composta por: a - 01 (um) mdico psiquiatra; b - 01 (um) enfermeiro com formao em sade mental; c - 04 (quatro) profissionais de nvel superior entre as seguintes categorias profissionais: psiclogo, assistente social, enfermeiro, terapeuta ocupacional, pedagogo ou outro profissional necessrio ao projeto teraputico. d - 06 (seis) profissionais de nvel mdio: tcnico e/ou auxiliar de enfermagem, tcnico administrativo, tcnico educacional e arteso. 4.3 - CAPS III Servio de ateno psicossocial com capacidade operacional para atendimento em municpios com populao acima de 200.000 habitantes, com as seguintes caractersticas: a - constituir-se em servio ambulatorial de ateno contnua, durante 24 horas diariamente, incluindo feriados e finais de semana;

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b - responsabilizar-se, sob coordenao do gestor local, pela organizao da demanda e da rede de cuidados em sade mental no mbito do seu territrio; c - possuir capacidade tcnica para desempenhar o papel de regulador da porta de entrada da rede assistencial no mbito do seu territrio e/ou do mdulo assistencial, definido na Norma Operacional de Assistncia Sade (NOAS), por determinao do gestor local; d - coordenar, por delegao do gestor local, as atividades de superviso de unidades hospitalares psiquitricas no mbito do seu territrio; e - supervisionar e capacitar as equipes de ateno bsica, servios e programas de sade mental no mbito do seu territrio e/ou do mdulo assistencial; f - realizar, e manter atualizado, o cadastramento dos pacientes que utilizam medicamentos essenciais para a rea de sade mental regulamentados pela Portaria/GM/MS n 1077 de 24 de agosto de 1999 e medicamentos excepcionais, regulamentados pela Portaria/SAS/MS n 341 de 22 de agosto de 2001, dentro de sua rea assistencial; g - estar referenciado a um servio de atendimento de urgncia/emergncia geral de sua regio, que far o suporte de ateno mdica. 4.3.1 - A assistncia prestada ao paciente no CAPS III inclui as seguintes atividades: a - atendimento individual (medicamentoso, psicoterpico, orientao, entre outros); b - atendimento grupos (psicoterapia, grupo operativo, atividades de suporte social, entre outras); c - atendimento em oficinas teraputicas executadas por profissional de nvel superior ou nvel mdio; d - visitas e atendimentos domiciliares; e - atendimento famlia; f - atividades comunitrias enfocando a integrao do doente mental na comunidade e sua insero familiar e social; g - acolhimento noturno, nos feriados e finais de semana, com no mximo 05 (cinco) leitos, para eventual repouso e/ou observao; h - os pacientes assistidos em um turno (04 horas) recebero uma refeio diria; os assistidos em dois turnos (08 horas) recebero duas refeies dirias, e os que permanecerem no servio durante 24 horas contnuas recebero 04 (quatro) refeies dirias;

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i - a permanncia de um mesmo paciente no acolhimento noturno fica limitada a 07 (sete) dias corridos ou 10 (dez) dias intercalados em um perodo de 30 (trinta) dias. 4.3.2 - Recursos Humanos: A equipe tcnica mnima para atuao no CAPS III, para o atendimento de 40 (quarenta) pacientes por turno, tendo como limite mximo 60 (sessenta) pacientes/dia, em regime intensivo, ser composta por: a - 02 (dois) mdicos psiquiatras; b - 01 (um) enfermeiro com formao em sade mental. c - 05 (cinco) profissionais de nvel superior entre as seguintes categorias: psiclogo, assistente social, enfermeiro, terapeuta ocupacional, pedagogo ou outro profissional necessrio ao projeto teraputico; d - 08 (oito) profissionais de nvel mdio: tcnico e/ou auxiliar de enfermagem, tcnico administrativo, tcnico educacional e arteso. 4.3.2.1 - Para o perodo de acolhimento noturno, em plantes corridos de 12 horas, a equipe deve ser composta por: a - 03 (trs) tcnicos/auxiliares de enfermagem, sob superviso do enfermeiro do servio; b 01 (um) profissional de nvel mdio da rea de apoio; 4.3.2.2 - Para as 12 horas diurnas, nos sbados, domingos e feriados, a equipe deve ser composta por: a - 01 (um) profissional de nvel superior dentre as seguintes categorias: mdico, enfermeiro, psiclogo, assistente social, terapeuta ocupacional, ou outro profissional de nvel superior justificado pelo projeto teraputico; b - 03 (trs) tcnicos/auxiliares tcnicos de enfermagem, sob superviso do enfermeiro do servio c - 01 (um) profissional de nvel mdio da rea de apoio. 4.4 CAPS i II Servio de ateno psicossocial para atendimentos a crianas e adolescentes, constituindo-se na referncia para uma populao de cerca de 200.000 habitantes, ou outro parmetro populacional a ser definido pelo gestor local, atendendo a critrios epidemiolgicos, com as seguintes caractersticas: a - constituir-se em servio ambulatorial de ateno diria destinado a crianas e adolescentes com transtornos mentais;

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b - possuir capacidade tcnica para desempenhar o papel de regulador da porta de entrada da rede assistencial no mbito do seu territrio e/ou do mdulo assistencial, definido na Norma Operacional de Assistncia Sade (NOAS), de acordo com a determinao do gestor local; c - responsabilizar-se, sob coordenao do gestor local, pela organizao da demanda e da rede de cuidados em sade mental de crianas e adolescentes no mbito do seu territrio; d - coordenar, por delegao do gestor local, as atividades de superviso de unidades de atendimento psiquitrico a crianas e adolescentes no mbito do seu territrio e - supervisionar e capacitar as equipes de ateno bsica, servios e programas de sade mental no mbito do seu territrio e/ou do mdulo assistencial, na ateno infncia e adolescncia; f - realizar, e manter atualizado, o cadastramento dos pacientes que utilizam medicamentos essenciais para a rea de sade mental regulamentados pela Portaria/GM/MS n 1077 de 24 de agosto de 1999 e medicamentos excepcionais, regulamentados pela Portaria/SAS/MS n 341 de 22 de agosto de 2001, dentro de sua rea assistencial; g - funcionar de 8:00 s 18:00 horas, em 02 (dois) turnos, durante os cinco dias teis da semana, podendo comportar um terceiro turno que funcione at s 21:00 horas. 4.4.1- A assistncia prestada ao paciente no CAPS i II inclui as seguintes atividades: a - atendimento individual (medicamentoso, psicoterpico, de orientao, entre outros); b - atendimento em grupos (psicoterapia, grupo operativo, atividades de suporte social, entre outros); c - atendimento em oficinas teraputicas executadas por profissional de nvel superior ou nvel mdio; d - visitas e atendimentos domiciliares; e - atendimento famlia; f - atividades comunitrias enfocando a integrao da criana e do adolescente na famlia, na escola, na comunidade ou quaisquer outras formas de insero social; g - desenvolvimento de aes inter-setoriais, principalmente com as reas de assistncia social, educao e justia; h - os pacientes assistidos em um turno (04 horas) recebero uma refeio diria, os assistidos em dois turnos (08 horas) recebero duas refeies dirias; 20

4.4.2 - Recursos Humanos: A equipe tcnica mnima para atuao no CAPS i II, para o atendimento de 15 (quinze) crianas e/ou adolescentes por turno, tendo como limite mximo 25 (vinte e cinco) pacientes/dia, ser composta por: a - 01 (um) mdico psiquiatra, ou neurologista ou pediatra com formao em sade mental; b - 01 (um) enfermeiro. c - 04 (quatro) profissionais de nvel superior entre as seguintes categorias profissionais: psiclogo, assistente social, enfermeiro, terapeuta ocupacional, fonoaudilogo, pedagogo ou outro profissional necessrio ao projeto teraputico; d - 05 (cinco) profissionais de nvel mdio: tcnico e/ou auxiliar de enfermagem, tcnico administrativo, tcnico educacional e arteso. 4.5 CAPS ad II Servio de ateno psicossocial para atendimento de pacientes com transtornos decorrentes do uso e dependncia de substncias psicoativas, com capacidade operacional para atendimento em municpios com populao superior a 70.000, com as seguintes caractersticas: a - constituir-se em servio ambulatorial de ateno diria, de referncia para rea de abrangncia populacional definida pelo gestor local; b - sob coordenao do gestor local, responsabilizar-se pela organizao da demanda e da rede de instituies de ateno a usurios de lcool e drogas, no mbito de seu territrio; c - possuir capacidade tcnica para desempenhar o papel de regulador da porta de entrada da rede assistencial local no mbito de seu territrio e/ou do mdulo assistencial, definido na Norma Operacional de Assistncia Sade (NOAS), de acordo com a determinao do gestor local; d - coordenar, no mbito de sua rea de abrangncia e por delegao do gestor local, a atividades de superviso de servios de ateno a usurios de drogas, em articulao com o Conselho Municipal de Entorpecentes; e - supervisionar e capacitar as equipes de ateno bsica, servios e programas de sade mental local no mbito do seu territrio e/ou do mdulo assistencial; f - realizar, e manter atualizado, o cadastramento dos pacientes que utilizam medicamentos essenciais para a rea de sade mental regulamentados pela Portaria/GM/MS n 1077 de 24 de agosto de 1999 e medicamentos excepcionais, regulamentados pela Portaria/SAS/MS n 341 de 22 de agosto de 2001, dentro de sua rea assistencial; g - funcionar de 8:00 s 18:00 horas, em 02 (dois) turnos, durante os cinco dias teis da semana, podendo comportar um terceiro turno funcionando at s 21:00 horas. 21

h - manter de 02 (dois) a 04 (quatro) leitos para desintoxicao e repouso. 4.5.1. A assistncia prestada ao paciente no CAPS ad II para pacientes com transtornos decorrentes do uso e dependncia de substncias psicoativas inclui as seguintes atividades: a - atendimento individual (medicamentoso, psicoterpico, de orientao, entre outros); b - atendimento em grupos (psicoterapia, grupo operativo, atividades de suporte social, entre outras); c - atendimento em oficinas teraputicas executadas por profissional de nvel superior ou nvel mdio; d - visitas e atendimentos domiciliares; e - atendimento famlia; f - atividades comunitrias enfocando a integrao do dependente qumico na comunidade e sua insero familiar e social; g - os pacientes assistidos em um turno (04 horas) recebero uma refeio diria; os assistidos em dois turnos (08 horas) recebero duas refeies dirias. h - atendimento de desintoxicao. 4.5.2 - Recursos Humanos: A equipe tcnica mnima para atuao no CAPS ad II para atendimento de 25 (vinte e cinco) pacientes por turno, tendo como limite mximo 45 (quarenta e cinco) pacientes/dia, ser composta por: a - 01 (um) mdico psiquiatra; b - 01 (um) enfermeiro com formao em sade mental; c - 01 (um) mdico clnico, responsvel pela triagem, avaliao e acompanhamento das intercorrncias clnicas; d - 04 (quatro) profissionais de nvel superior entre as seguintes categorias profissionais: psiclogo, assistente social, enfermeiro, terapeuta ocupacional, pedagogo ou outro profissional necessrio ao projeto teraputico; e - 06 (seis) profissionais de nvel mdio: tcnico e/ou auxiliar de enfermagem, tcnico administrativo, tcnico educacional e arteso. Art.5 Estabelecer que os CAPS I, II, III, CAPS i II e CAPS ad II devero estar capacitados para o acompanhamento dos pacientes de forma intensiva, semi-intensiva e

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no-intensiva, dentro de limites quantitativos mensais que sero fixados em ato normativo da Secretaria de Assistncia Sade do Ministrio da Sade. Pargrafo nico. Define-se como atendimento intensivo aquele destinado aos pacientes que, em funo de seu quadro clnico atual, necessitem acompanhamento dirio; semi-intensivo o tratamento destinado aos pacientes que necessitam de acompanhamento freqente, fixado em seu projeto teraputico, mas no precisam estar diariamente no CAPS; no-intensivo o atendimento que, em funo do quadro clnico, pode ter uma freqncia menor. A descrio minuciosa destas trs modalidades dever ser objeto de portaria da Secretaria de Assistncia Sade do Ministrio da Sade, que fixar os limites mensais (nmero mximo de atendimentos); para o atendimento intensivo (ateno diria), ser levada em conta a capacidade mxima de cada CAPS, conforme definida no Artigo 2o. Art. 6 Estabelecer que os atuais CAPS e NAPS devero ser recadastrados nas modalidades CAPS I, II, III, CAPS i II e CAPS ad II pelo gestor estadual, aps parecer tcnico da Secretaria de Assistncia Sade do Ministrio da Sade. Pargrafo nico. O mesmo procedimento se aplicar aos novos CAPS que vierem a ser implantados. Art.7 Definir que os procedimentos realizados pelos CAPS e NAPS atualmente existentes, aps o seu recadastramento, assim como os novos que vierem a ser criados e cadastrados, sero remunerados atravs do Sistema APAC/SIA, sendo includos na relao de procedimentos estratgicos do SUS e financiados com recursos do Fundo de Aes Estratgicas e Compensao FAEC. Art.8. Estabelecer que sero alocados no FAEC, para a finalidade descrita no art. 5o, durante os exerccios de 2002 e 2003, recursos financeiros no valor total de R$52.000.000,00 (cinqenta e dois milhes de reais), previstos no oramento do Ministrio da Sade. Art.9o.. Definir que os procedimentos a serem realizados pelos CAPS, nas modalidades I, II (includos CAPS i II e CAPS ad II) e III, objetos da presente Portaria, sero regulamentados em ato prprio do Secretrio de Assistncia Sade do Ministrio da Sade. Art.10. Esta Portaria entrar em vigor a partir da competncia fevereiro de 2002, revogando-se as disposies em contrrio.

JOS SERRA

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