COALICIN MULTISECTORIAL PER CONTRA EL CNCER

OPD - INEN DIRECCIN DE CONTROL DEL CNCER

PLAN NACIONAL PARA EL FORTALECIMIENTO DE LA PREVENCIN Y CONTROL DEL CNCER EN EL PER

CONTROL DEL CANCER DE MAMA

NORMA TCNICO ONCOLGICA PARA LA PREVENCIN, DETECCIN Y DIAGNSTICO TEMPRANO DEL CNCER DE MAMA A NIVEL NACIONAL

LIMA - PERU

2008

PARTICIPAPANTES EN LA ELABORACION DE ESTA NORMA: Dr. Luis Pinillos Ashton, Presidente de la Coalicin. Dr. Luis Tvara Orozco, Coordinador de la Coalicin. Dr. Carlos Vallejos Sologuren, Jefe Institucional del OPD INEN. Dr. Carlos Vigil Rojas, ex Jefe Institucional del OPD INEN. Dr. Ral Velarde Galdos, Coordinador de la Comisin de Cncer de Mama. Dr. Gustavo Sarria Bardales. Direccin de Control del Cncer del INEN. Dr. Julio Abugatts Saba, Departamento de Ciruga en Mamas y Tejidos Blandos del INEN. Dr. Renn Agreda Arrieta, DISA IV - Lima Este. Dr. Flix Bautista Garca, Direccin de Control del Cncer del INEN y Equipo Tcnico de la Coalicin Multisectorial Per Contra el Cncer. Dr. Ral Bendez Carrillo, Director Mdico de INPPARES. Dra. Gabriela Caldern Valencia, Departamento de Ciruga en Mamas y Tejidos Blandos del INEN. Dr. Fernando Caldern Higginson, Jefe del Servicio de Oncologa Clnica - Centro Mdico Naval CMST. Dra. Lorena Carillo Daz, Hospital Guillermo Almenara Irigoyen - EsSalud. Licc. Enf. Blanca Carruitero. Decana del Colegio de Enfermeros del Per. Dra. Rosa Cebrin Barreda, Hospital Edgardo Rabagliati - EsSalud. Dr. Flix Cisneros Guerrero, Jefe del Departamento de Radiodiagnstico del INEN. Mg. Melita Cosme Mendoza, Colegio de Enfermeros del Per. Dr. Jos Manuel Cotrina Concha, Departamento de Ciruga de Mamas y Tumores Blandos del INEN. Dr. Manuel Cotrina Daz, Consultor. Dra. Rosario Cueva Prez, Hospital Guillermo Almenara - EsSalud. Dr. Jos Antonio Donayre, Hospital Central de Aeronutica. Dr. Richard Dyer Velarde lvarez, Jefe del Departamento de Patologa del INEN. Dr. Jos Antonio Galarreta, Hospital Guillermo Almenara - EsSalud. Dra. Noem Giraldo A., DISA II - Lima Sur. Dr. Henry Gmez Moreno, Vice Presidente de la Sociedad Peruana de Oncologa Mdica. Dra. Frida Gonzlez Montfar, INPPARES. Dr. Henry Guerra Miller, Jefe del Servicio de Patologa Quirrgica y Necropsia del INEN. Dra. Marlene Infanzn Pastor, Hospital Central de la Polica Nacional. Dr. Valentn Jaimes Serkovic, Hospital Edgardo Rebagliati - EsSalud. Dr. Mauricio Len Rivera, Departamento de Ciruga en Mamas y Tejidos Blandos del INEN. Licc. Enf. Abel Limache Garca, Equipo Tcnico de la Coalicin. Dra. Tania Lpez Zenteno, Estrategia Nacional para la Prevencin de Daos No Transmisibles del MINSA. Licc. Luis Marn Reyes, Instituto Nacional de Salud. Obst. Julissa Mogolln Quirz, DISA II - Lima Sur. Dr. Orlando Morales Quedena, Direccin de Control del Cncer del INEN. Dra. Rosana Morales Guzmn-Barrn, IPEN. Obst. Mara Beatriz Nizama vila, Responsable de la Estrategia Sexual y Reproductiva, DISA II - Lima Sur. Dr. Ricardo Nez Vidaln, INPPARES. Obst. Mary Ortiz Cornejo, Coordinadora de la Estrategia de Salud Sexual y Reproductiva, DISA I - Callao. Obst. Milagros Paz Crdenas, Colegio de Obstetras del Per. Licc. Nelly Pea Pea, Coordinadora de la Estrategia Daos No Transmisibles, DISA I Callao. Dr. Ebert Poquioma Rojas, Jefe del Departamento de Epidemiologa y Estadstica en Cncer del INEN. Mg. Mercedes Quesqun Puente, Directora del Departamento de Enfermera del INEN.

Licc. Enf. Higinia Lily Avendao Rojas, Sub Directora del Departamento de Enfermera del INEN. Licc. Enf. Hilda Quiones Blas, Colegio de Enfermeros del Per. Dr. Mximo Rivas Bassilio, Hospital Central de Aeronutica. Licc. Enf. Miguel Ruiz Ninapaytan, Equipo Tcnico de la Coalicin. Obst. Mara Snchez, Instituto Materno Perinatal del MINSA. Obst. Carmen Seminario Caldern, Colegio de Obstetras del Per. Obst. Miriam Tello Bustos, Colegio de Obstetras del Per. Dra. Isabel Torres Falen, Hospital Angamos - EsSalud. Dr. Marco Velarde Mndez, Liga Peruana de Lucha Contra el Cncer.

PARTICIPANTES EN LA VALIDACION DE ESTA GUIA: Dr. Ivn Garca Zamora, Departamento de Oncologa, Hospital Santa Rosa. Lic. Mara Huaman Urquizo, Oficina de Epidemiologa, Hospital Santa Rosa. Dra. Margot Meza Aranda, Departamento de Diagnstico por Imgenes, Hospital Santa Rosa. Dr. Guillermo Mitsumori Sato, Departamento de Ginecoobstetricia, Hospital Santa Rosa. Dra. Pilar Montenegro Rojas, Departamento de Diagnstico por Imgenes, Hospital Santa Rosa. Dra. Sonia Ormeo, Departamento de Diagnstico por Imgenes, Hospital Santa Rosa. Dr. Nazario Ortiz Muchotrigo, Departamento de Patologa, Hospital Santa Rosa. Dr. Alberto Oshiro Arashiro, Oficina de Epidemiologa, Hospital Santa Rosa. Dr. Fausto Alvarado Bravo, Centro de Salud de Magdalena. Obst. Carola Arbildo Rodrguez, Centro de Salud de Magdalena. Obst. Miriam Beraum Paredes, Centro de Salud de Magdalena. Dr. Richard Crdova Martnez, Centro de Salud de Magdalena. Obst. Juan de Dios Huaman Ferr, Centro de Salud de Magdalena. Obst. Diana Pomachagua Basualdo, Centro de Salud de Magdalena. Dra. Ena Reyes Morales, Centro de Salud de Magdalena. Obst. Gladys Suasnabar Ponce, Centro de Salud de Magdalena. Dr. Wilfredo Yll Advncula, Jefe del Centro de Salud de Magdalena.

Asistente Tcnico-Administrativo: Srta. Fabiola Arroyo Barrios

CONTENIDO Pag. Presentacin Introduccin Objetivos Base Legal mbito Poblacin Objetivo Componente administrativo - Funciones de los niveles administrativos - Sistema de referencia y contrarreferencia - Sistema de informacin y registro - Sistema de garanta de la calidad - Control de calidad de la mamografa Componente tcnico: - Promocin de la salud - Prevencin - Deteccin y diagnstico - Procedimiento de la deteccin - Metodologa de la deteccin y diagnstico - Mamografa - Biopsias de lesiones no palpables - Examen anatomopatolgico - Algoritmos para la deteccin y diagnstico - Determinacin del estadio clnico Sistema de evaluacin: indicadores de procesos, resultados e impacto Bibliografa consultada Anexos Anexo N 1. Tcnica del autoexamen. Anexo N 2. Examen clnico de mamas. Anexo N 3. Modelo de Informe de mamografa. Anexo N 4. Tcnicas Radiogrficas para la mamografa. Formatos de registros Formato N 1. Empadronamiento de mujeres comprendidas entre 40 - 59 aos por comunidad/distrito. Formato N 2. Informe de actividades. Formato N 3. Informe Consolidado de Casos Evaluados (Mamografa, Ecografa) Formato N 4. Informe consolidado de casos evaluados tratados 7 8 9 9 10 10 11 11 11 14 15 15 17 17 19 21 21 22 23 25 25 26 28 28 33 34 36 39 42 46 47 48 49

PRESENTACIN
En el Marco del Plan Nacional para el Fortalecimiento de la Prevencin y Control del Cncer, aprobado por Resolucin Ministerial en Enero del 2007, la Coalicin Multisectorial Per Contra el Cncer y el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas, se complacen en presentar la Norma Tcnico Oncolgica para la Prevencin, Deteccin y Diagnstico Temprano del Cncer de Mama a Nivel Nacional. Este documento debe entenderse como el resultado de un esfuerzo participativo, compartido por los representantes de las diferentes instituciones integrantes de la Comisin de Cncer de Mama de la Coalicin. En los ltimos aos se han hecho importantes avances en el tratamiento del cncer de mama; sin embargo la prevalencia de casos en estadios avanzados es la predominante, siendo an dbiles la prevencin y deteccin temprana. Por ello es que este documento norma esas actividades, a fin de poner al alcance de las mujeres peruanas los servicios de una deteccin oportuna de lesiones, con el claro propsito de reducir la morbilidad y mortalidad por cncer de mama. La elaboracin de esta Norma fue iniciada pocos aos atrs con el diligente trabajo del Equipo del Departamento de Ciruga de Mamas y Tumores Blandos del INEN y luego, en estrecha relacin con la Coalicin Per Contra el Cncer, permiti la conformacin de la Comisin de Cncer de Mama. Este Grupo de Trabajo ha debido hacer acopio de informacin de la ms reciente literatura disponible y documentacin de las diferentes instituciones que componen la Coalicin. Igualmente, dejamos constancia del desinteresado apoyo que hemos recibido permanentemente de la American Cancer Society para llevar a cabo este trabajo. En la medida que el Grupo de Trabajo ha ido progresando en la elaboracin del documento, han sido enviados diferentes borradores a todos los integrantes de la Comisin de Cncer de Mama, con la finalidad de que tomen conocimiento de lo avanzado y puedan hacer llegar sus comentarios y sugerencias, las mismas que se han ido incorporando progresivamente. A medida que se han revisado los borradores de trabajo, se ha tenido el cuidado de celebrar reuniones plenarias con la mencionada Comisin, todas conducidas por su Coordinador, durante las cuales se ha discutido los contenidos del documento y se han incorporado enmiendas. Una vez completado el documento, se hizo una prueba de campo en el Hospital Santa Rosa y en el Centro de Salud de Magdalena, luego de la cual se produjo una interesante retroalimentacin que fue incorporada en el texto. Finalizada esta etapa, se produjo la aprobacin de esta Gua por el Pleno de la Coalicin. La Norma, luego de una introduccin, cuenta con secciones de: Base Legal, mbito, componente administrativo, componente tcnico, bibliografa, anexos y formatos, para darle un abordaje integral al tema del cncer de mama, a travs de promocin de la salud, prevencin, tcnicas de deteccin y diagnstico temprano a nivel local y en los centros de referencia. Estamos seguros que los aportes efectuados por todos los participantes en esta Norma, permitirn finalmente que sean entregados para uso de los proveedores a nivel de todos los servicios de salud, los que al apropiarse de sus contenidos, vean facilitado su trabajo para evitar los estadios avanzados del cncer de mama. La responsabilidad de su aplicacin deber corresponder a todas las instituciones pblicas, privadas y de la comunidad en general. Dr. Luis Pinillos Ashton Presidente de la Coalicin Per Contra el Cncer Lima, Marzo 2008 Dr. Carlos Vallejos Sologuren Jefe Institucional del OPD INEN

INTRODUCCIN Segn el Registro de Cncer de Lima Metropolitana 1994-1997, el cncer de mama ocupa el primer lugar en incidencia y tambin en mortalidad. No se cuenta con cifras precisas a nivel nacional, pero de acuerdo al Registro de Cncer de Arequipa, igualmente ocupa el primer lugar y segn el Registro de Trujillo, el cncer de mama se encuentra inmediatamente despus del cncer de cuello uterino. Asimismo, de acuerdo a la informacin del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas, que representa un registro hospitalario, la neoplasia maligna ms comn en mujeres es el cncer de cuello uterino, luego de la cual se encuentra el cncer de mama. Dentro de la historia natural de este cncer, lo habitual es presenciar una mujer entre 50 y 55 aos de edad que ha descubierto un ndulo o bulto en una de sus mamas, generalmente sin dolor y del tamao de una aceituna, de consistencia firme, de bordes imprecisos y que ocasionalmente produce retraccin de la piel o el pezn. Usualmente, a los 6 meses el ndulo se ha duplicado en tamao y al cabo de un ao se puede presentar un ganglio en la axila, el mismo que aumenta de volumen, que a veces duele y compromete el movimiento del brazo. Al mismo tiempo, el tumor primario ocasiona edema en la piel suprayacente y se adhiere a la pared del trax. Varios meses despus, la mama sufre ulceracin en la zona que corresponde al tumor, los ganglios de la axila se hacen prominentes y con frecuencia se perciben signos de metstasis como tos, disnea por compromiso del aparato respiratorio, dolor en los huesos, particularmente en la columna vertebral o en cualquier otra localizacin. Durante esta fase avanzada se encuentran tambin ganglios supraclaviculares del mismo lado del tumor primario. Adems, la historia natural de este cncer evidencia que se trata de un largo proceso para llegar a ser invasor y, consecuentemente, los Programas organizados de deteccin del Cncer de mama, pueden disminuir notablemente la incidencia y la mortalidad de la enfermedad en un pas. Por tanto, en el Per es factible, en los prximos 10 aos, una disminucin del 30% por lo menos de la mortalidad de este cncer a partir de los datos de base. Para manejar eficientemente nuestros recursos en la prevencin del cncer de mama se deber focalizar los esfuerzos en la poblacin de mayor riesgo, para as lograr una cobertura suficiente, que es un factor de gran impacto en el objetivo final que es disminuir la mortalidad por este tipo de cncer. La Coalicin Multisectorial Per Contra el Cncer, siguiendo los lineamientos presentados por el OPD INEN de acuerdo a ley, y con el apoyo de personas e instituciones vinculadas al manejo de esta patologa, ha elaborado este documento a efecto de establecer los procedimientos y consideraciones relacionadas a las actividades de Promocin de la Salud, Prevencin, Deteccin Precoz y Diagnstico, de manera tal, que se pueda responder con criterios de calidad, oportunidad e integralidad a las demandas, cada vez mayores, de las/os pacientes y de los/as prestadores/as (personal y establecimientos). En ese sentido, la presente Norma busca dar pautas para estandarizar la atencin de las pacientes por parte del personal en los establecimientos de salud, ms an, si se tiene en cuenta el marco legal (Ley General de Salud) vigente en el pas, que revalora a los/as usuarios/as de los servicios de salud y los/as considera como eje de las prestaciones de salud. Por otro lado, en el Ministerio de Salud se vienen desarrollando gradualmente procesos de modernizacin que buscan lograr mayor eficiencia en la atencin a nivel de los establecimientos de salud, que permiten lograr mejores resultados en la prevencin y control de los Daos No Transmisibles.

La estandarizacin de las normas y procedimientos para el diagnostico de las pacientes portadoras de cncer de mama, es un importante requerimiento para establecer una poltica apropiada, que unifique los diferentes criterios oncolgicos de nuestro experimentado personal mdico, con el beneficio consiguiente para las pacientes. No dudamos que estas normas van a mejorar la prctica en el manejo de la patologa mamaria, especialmente del cncer de mama, y sern aplicables a la mayor parte de pacientes. Como es natural, habr un nmero de ellas que sern susceptibles de un manejo diferente o especial, cuando renan otras caractersticas que las hagan distintas al grupo mayoritario. Dados los avances en el campo del cncer de mama, estas normas necesitarn una revisin peridica en forma conjunta, en atencin al cambio permanente que ocurre en esta especialidad, sin caer, por supuesto, en el extremo de la eleccin de nuevos mtodos de diagnstico que se ofrecen como panacea y que son carentes del debido sustento cientfico. Es la paciente, de acuerdo a las condiciones locales, regionales y sistmicas de su enfermedad, la que debe ser seleccionada para que disponga de la mejor tcnica aplicable a ella.

OBJETIVOS A. OBJETIVO GENERAL: Reducir la mortalidad por cncer de mama. B. OBJETIVOS ESPECIFICOS: 1. Fortalecer los mecanismos de promocin de la salud para garantizar el compromiso y participacin de la usuaria y los prestadores de salud en la prevencin del cncer de mama. 2. Normar la prevencin del cncer de mama a nivel nacional. 3. Estandarizar los procedimientos tcnico - administrativos para la prevencin, deteccin temprana y diagnstico patolgico del cncer de mama a nivel nacional. 4. Fortalecer los mecanismos de monitoreo, supervisin, evaluacin y control de los procedimientos tcnicos y administrativos para la prevencin y deteccin temprana del cncer de mama. BASE LEGAL Ley General de Salud N 26842, Julio 1997. Ley del Ministerio de Salud 27657. Ley N 27813, Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud. Lineamientos de Poltica Sectorial para el perodo 2002 - 2012. R.M. N 1950-2002-SA/DM, que crea las Unidades Oncolgicas en Hospitales Generales y Nacionales del Ministerio de Salud. RM N 616-2003-SA/DM, que aprueba el Modelo de ROF para Hospitales del MINSA y que incluye la creacin del Departamento de Oncologa en hospitales de mediana y alta complejidad. RM N 729-2003 SA/DM, 20 junio 2003 La Salud Integral: Compromiso de todos El Modelo de Atencin Integral de Salud. RM N 751-2004/MINSA que aprueba la Norma Tcnica N 018-MINSA/DGSP- V.01 Norma Tcnica del Sistema de Referencia y Contrarreferencia de los Establecimientos del Ministerio de Salud. R.M. N 1213-2006-MINSA, establece el funcionamiento de Departamentos/ Servicios de Oncologa/Unidades Oncolgicas dedicados al Manejo Integral de las lesiones preneoplsicas y del cncer en los establecimientos de Salud. Ley N 28748, por la cual se crea como Organismo Pblico Descentralizado al Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas, con personera jurdica de derecho pblico

interno, autonoma econmica, financiera, administrativa y normativa, adscrito al Sector Salud. D.S. N 001-2007-SA, mediante el cual se aprueba el Reglamento de Organizacin y Funciones del OPD INEN. R.M. N 030-2007/MINSA que oficializa el Plan Nacional para el Fortalecimiento de la Prevencin y Control del Cncer en el Per y reconoce el rol que tiene la Coalicin a nivel nacional. RM. N 152-2007/MINSA que faculta a la Coalicin Multisectorial Per Contra el Cncer ejecutar acciones de desarrollo, evaluacin y monitoreo para la implementacin del Plan Nacional para el Fortalecimiento de la Prevencin y Control del Cncer en el Per.

MBITO El presente documento tiene carcter de Norma para las actividades de promocin de la salud, prevencin, deteccin y diagnstico temprano del cncer de mama, desarrolladas en el pas. El cumplimiento de las disposiciones aqu descritas es obligatorio para las Direcciones Regionales de Salud, Direcciones de Salud, Hospitales, Redes y Microrredes de Salud del Ministerio de Salud en el mbito nacional, as como para ESSALUD, Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales, instituciones privadas y Organizaciones No Gubernamentales (ONGs). POBLACIN OBJETIVO Las acciones de Promocin de la Salud, a travs de una estrategia de informacin, educacin y comunicacin, participacin comunitaria y desarrollo de ambientes saludables, estarn dirigidas a la poblacin en general, con un claro enfoque de gnero. Las actividades de deteccin y diagnstico temprano estarn dirigidas principalmente a mujeres mayores de 40 aos y aquellas menores de 40 aos con uno o ms factores de riesgo, listados en los siguientes prrafos. FACTORES DE RIESGO Los factores personales o endgenos estn ligados a la historia familiar de cncer de mama y/o de ovario, antecedente de cncer previo y de hiperplasia atpica de los conductos y lobulillos mamarios, a la historia reproductiva como la nuliparidad, edad tarda al primer embarazo (mayor de 30 aos), falta de lactancia materna, menarquia temprana (antes de los 12 aos) y menopausia tarda (ms de 50 aos). Los factores ambientales o exgenos estn relacionados con la exposicin a radiaciones ionizantes a edad temprana (despus de los 10 aos y antes de los 20), alto consumo de grasas y caloras, ingesta de alcohol, consumo de anticonceptivos hormonales en la premenopausia, hormonoterapia de reemplazo en la postmenopausia y tabaquismo en la perimenopausia. Los factores de riesgo se pueden resumir como sigue: A. Factores de Riesgo Mayores: mujeres de edad mayor de 40 aos, cncer en la otra mama, antecedente familiar directo de cncer mamario

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B. Factores de Riesgo Menores: Obesidad definida como el ndice de Masa Corporal igual o mayor a 25, raza (es ms frecuente en mujeres de raza blanca), menarquia temprana (antes de los 12 aos), menopausia tarda (mayor de los 50 aos), exposicin a radiaciones, sedentarismo, consumo de alcohol, tabaquismo, uso prolongado de anticonceptivos hormonales en la premenopausia, uso prolongado de hormonas de reemplazo en la postmenopausia, no haber dado de lactar, nuliparidad, edad al primer embarazo despus de los 30 aos.

COMPONENTE ADMINISTRATIVO A. Funciones de los niveles administrativos 1. Nivel Central: El INEN, como OPD, es el responsable del manejo administrativo, tcnico y normativo del cncer en el Per, y en coordinacin con la Direccin General de Salud de las Personas del Ministerio de Salud, tiene a su cargo la difusin, supervisin, monitoreo y evaluacin de la aplicacin de la presente Norma, as como su revisin peridica. 2. Nivel Regional: Las Direcciones de Salud / Direcciones Regionales de Salud / Los Institutos Regionales de Enfermedades Neoplsicas, sern responsables de la implementacin y/o adaptacin local de la presente Norma, teniendo en cuenta su realidad socio-cultural y en estricta coordinacin con los Departamentos, Servicios, Unidades Oncolgicas y centros acreditados para la deteccin, diagnstico y tratamiento de los tumores de mama sern tambin responsables de la supervisin, monitoreo, evaluacin e informacin de la aplicacin de la presente Norma en su rea de influencia. 3. Nivel Local: Las Direcciones de Redes / Microrredes y de establecimientos de salud del MINSA, EsSalud, Sanidad de las Fuerzas Armadas, Sanidad de la Polica Nacional del Per, ONGs y Servicios Privados, son las responsables de implementar y brindar los servicios de promocin de la salud, prevencin y deteccin del cncer de mama, aplicando la presente norma tcnica/ administrativa, evaluando su calidad, as como liderar las iniciativas locales y coordinar con los proveedores de servicios de salud la atencin de las necesidades de salud de la comunidad. El personal asistencial de todos los establecimientos de salud, de acuerdo a su perfil y competencia, es el responsable de la ejecucin de las actividades contempladas en esta Norma. B. Sistema de Referencia y Contra referencia: El sistema de referencia y contrarreferencia de pacientes, se constituye en una herramienta fundamental para el correcto desempeo en la atencin, y se sustenta en la organizacin de una red de servicios por niveles de atencin.

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Se cumplirn las siguientes normas: B.1. Los establecimientos de salud del primer nivel de atencin son los responsables de la referencia de los casos probables sospechosos al Hospital o Centro Asistencial acreditado en donde se realiza la deteccin mediante mamografa. Complementariamente se podr utilizar la ecografa. B.1.1. Las mujeres mayores de 40 aos y aquellas cuyo resultado de la evaluacin clnica en el Nivel I arroje lesin sospechosa de cncer, sern enviadas del establecimiento de salud con el formato de referencia aprobado por el Ministerio de Salud. La usuaria recibir informacin de los procedimientos de deteccin que se van a realizar. Es responsabilidad de la Direccin de Salud/Direccin Regional de Salud establecer que el Hospital o Centro Asistencial acreditado organice, programe y difunda la atencin de las usuarias referidas desde los establecimientos del primer nivel de atencin por lo menos un da fijo a la semana. La fecha de cita no debe exceder a un tiempo mayor de 15 das. B.1.2. Cuando la usuaria ha sido referida y no cumple con asistir al nivel II, el personal del establecimiento de origen realizar visita domiciliaria, entregando nuevamente el formato de referencia en el cual se especifica el da de la semana y el consultorio del Hospital o Centro Asistencial acreditado donde ser atendida. B.1.3. El establecimiento de primer nivel de atencin informar mensualmente al Hospital o Centro Asistencial acreditado la relacin de usuarias referidas. B.2. Los hospitales y centros del II Nivel son responsables, en los siguientes 30 das de la contrarreferencia de las usuarias evaluadas mediante mamografa o/y ecografa complementaria, envindose el diagnstico presuntivo, los procedimientos realizados y las pautas de seguimiento para ser aplicados en el establecimiento de origen. El centro referencial informar, en el breve plazo, al centro de procedencia, acerca de las usuarias referidas que no acudieron, para su ubicacin y notificacin. B.3. El hospital o centro de II Nivel derivar las usuarias a las Unidades Oncolgicas del Hospital que corresponda, o a establecimientos de salud Nivel III, en caso de sospecha de cncer para realizar el diagnstico mediante procedimientos quirrgicos u otros procedimientos complementarios. Los establecimientos de nivel III, luego del tratamiento del caso debern contrarreferir a las usuarias con las indicaciones de control y seguimiento.

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El siguiente cuadro resume las actividades asistenciales de los diferentes niveles.

ACTIVIDADES ASISTENCIALES POR NIVELES DE ATENCION NIVEL ATENCIN I ESTABLECIMIENTO Puesto y Centro de Salud ACTIVIDAD - Impartir educacin. - Fomentar el auto examen. - Realizar el Examen clnico de mama. - Todo lo anterior. - Mamografa. - Ecografa mamaria. Todo lo anterior. Diagnstico. Tratamiento. Rehabilitacin. Cuidado paliativo.

Hospital I II Hospital II Hospital II con Unidad Oncolgica. III

Hospital III con Unidad Oncolgica servicio de ginecologa oncolgica. Instituto Especializado

Nota: Los servicios mdicos de apoyo del sector privado se integran dentro del nivel de su competencia

Control y seguimiento Nivel I: A nivel de Puestos y Centros de Salud corresponde realizar las actividades de educacin para que las mujeres practiquen el autoexamen, as como realizar el examen clnico de las mamas como parte de la atencin profesional a la salud integral de la mujer. En este nivel se deber: Realizar examen de mamas en todas las mujeres que asistan a consulta, poniendo mayor nfasis en las mayores de 40 aos o que presenten factores de riesgo para cncer de mama. Realizar examen clnico de mamas anualmente en todas las mujeres de 40 aos y ms. Referir al siguiente nivel a las mujeres con presencia de lesin a nivel de mamas, en la axila o a nivel supraclavicular, para confirmar la deteccin y diagnstico de la lesin. Realizar el control peridico de las pacientes contrarreferidas desde los otros niveles.

Nivel II: Constituido por establecimientos en donde se realiza mamografa y ecografa complementaria; debe cumplir las siguientes actividades: Las efectuadas por el nivel I. Realizar mamografa y cuando sea necesario hacer ecografa complementaria Establecer un diagnstico presuntivo. Hacer la referencia al siguiente nivel para realizar las actividades de diagnstico que sean necesarias. Realizar la contrarreferencia al nivel I para el seguimiento del caso.

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Nivel III: Constituido por hospitales con Unidades o servicios/departamentos de Oncologa, Institutos Regionales o Nacional especializados, le corresponde realizar, adems de las actividades de los dos niveles anteriores, las actividades de: Establecer el diagnstico de la lesin por procedimientos quirrgicos u otros mtodos complementarios. Realizar el tratamiento que corresponda. Establecer las indicaciones de control y seguimiento. Hacer la contrarreferencia para el seguimiento de cada caso.

C. Sistema de Informacin y Registro El Sistema debe proveer de informacin vlida, confiable y oportuna para la toma de decisiones. En cada nivel se implementar un adecuado registro y un ptimo flujo de la informacin, de tal manera que permita llevar los registros, el seguimiento, el monitoreo y el impacto de la intervencin. Los establecimientos del I Nivel de atencin realizarn el empadronamiento de la poblacin objetivo (mujeres mayores de 40 aos de edad) utilizando el Formato N 1. Los establecimientos de salud del I Nivel enviarn mensualmente a la Red el informe de actividades realizadas segn los formatos establecidos para cada una de ellas, la Red en forma consolidada a la Direccin de Salud / Direccin Regional de Salud y sta en forma consolidada al Nivel Central (INEN). Formato N 2.

Flujo de informacin segn niveles de atencin: FORMATO Empadronamiento de la poblacin objetivo. (Formato N 1) Informe total de actividades: Formato N 2) Informe de casos evaluados (Formato N 3) FRECUENCIA ANUAL MENSUAL MENSUAL MENSUAL Informe de casos propios y referidos para evaluacin y tratamiento. (Formato N 4) SEMESTRAL Comunidad NIVEL DE USO a Establecimiento I nivel

Establecimiento del I Nivel Red DISA/DIRESA Nivel Central Hospital Centro del II Nivel Establecimiento que gener la referencia Hospital Centro del II Nivel DISA/DIRESA Nivel Central Establecimientos Nivel III Nivel Central

El Centro Referencial del Nivel II informar mensualmente al establecimiento del I Nivel que gener la referencia, y a la Direccin de Salud / Direccin Regional de Salud las Pacientes evaluadas y sta en forma consolidada al Nivel Central (INEN). Formato N 3. El Nivel de atencin III informar semestralmente al Nivel Central los casos propios y referidos para evaluacin y/o tratamiento. Formato N 4.

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D. Sistema de Garanta de la Calidad Con la finalidad de garantizar la calidad de los procesos relativos a la prevencin y deteccin del cncer de mama, se realizarn sistemticamente evaluaciones de dichos procesos. La metodologa utilizada ser inicialmente la supervisin, para pasar luego a un sistema de auditoria interna, cuya orientacin depender del objeto de la evaluacin. El INEN, en coordinacin con la Direccin General de Salud de las Personas, a travs de la Direccin Ejecutiva de Calidad en Salud, ser el encargado de implementar el Sistema de Garanta de la Calidad en los procesos utilizados para la promocin de la salud, prevencin, deteccin y diagnstico temprano del Cncer de Mama, con apoyo tcnico y participacin del IPEN y las sociedades cientficas. En el Pas se carece de un censo nacional de los equipos de rayos X empleados en la prctica mamogrfica, de programas de aseguramiento de la calidad en los servicios de mamografa y de criterios de la calidad de la imagen. Todos estos aspectos hacen que sea necesario desarrollar un protocolo de control de calidad especfico, elaborado por el INEN en colaboracin con el IPEN y la Sociedad de Radiologa (documento que ser un anexo a esta Norma), para las instalaciones de mamografa, que abarque todos los elementos que puedan afectar a la formacin de la imagen y, por tanto, a su calidad, as como a la dosis de radiacin; protocolo que exige la participacin de todos los profesionales involucrados: fsicos mdicos, mdicos radilogos y tecnlogos mdicos. CONTROL DE CALIDAD DE LA MAMOGRAFIA Consiste en una serie de pruebas que se realizan para verificar si el equipo funciona correcta o incorrectamente, y cumple con las especificaciones. Existe un control de calidad de ACEPTACION cuando el equipo est nuevo, luego Peridico y de Mantenimiento. El funcionamiento de los equipos debe contar con la licencia pertinente entregada por el organismo responsable de las radiaciones (OTAN-IPEN) y renovada peridicamente. Adems deber estar colocada en los ambientes para que represente la seguridad a los pacientes y al personal que trabaja en el rea. Adicionalmente, el personal de tecnlogos deber contar con su licencia personal. El mdico radilogo del rea de mamografa deber contar con ttulo y registro de especialista, con experiencia mnima de lectura de 5000 mamografas, 1000 ecografas y 50 resonancias de mama. Adems deber contar con capacitacin continua en el tema. Para cumplir con todos estos requisitos se puede organizar un programa de garanta de calidad, basado en que los controles diarios, semanales y mensuales estn a cargo del personal de radiodiagnstico, mientras que los controles menos frecuentes queden a cargo del experto calificado en fsica de radiodiagnstico, quien as mismo puede hacer el asesoramiento y evaluacin de todos los resultados de las pruebas hechas desde la visita anterior. El responsable del control de calidad ser el mdico radilogo encargado del rea de mamografa. Sus funciones sern: 1. 2. Elaborar un protocolo de trabajo y manual de procedimientos en el rea de mamografa Asegurar que los tecnlogos tengan colegiatura, formacin adecuada, cursos de educacin continua en mamografa y experiencia en la toma de diferentes incidencias del examen

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3. 4. 5. 6. 7.

Motivar, supervisar y dirigir todos los aspectos pertinentes al programa de control de calidad en el rea de mamografa Designar a un tecnlogo como responsable primario en control de calidad con el fin de que ejecute las pruebas requeridas y adems supervise la ejecucin de las pruebas que fueran delegadas a otros individuos Asignar a un fsico mdico la tarea de supervisar los componentes de control de calidad relacionados con equipos y ejecutar las pruebas fsicas correspondientes Designar una persona calificada para supervisar los programas de proteccin radiolgica para empleados, pacientes y otras personas del rea Establecer el uso del protocolo de informe de mamografa basado en la terminologa del BIRADS (American College of Radiologists, ACR)

Pruebas para el control de calidad del equipo radiolgico (generador y tubo de rayos X). Montaje del equipo (revisin de botones, luces, frenos y giros). Radiacin de fuga. Exactitud y repetibilidad de la tensin del tubo. Espesor hemireductor. Repetibilidad. Linealidad del rendimiento. Valor del rendimiento. Exactitud y repetibilidad del tiempo de exposicin. Fuerza de compresin. Control automtico de exposicin (CAE). Geometra: distancia foco-pelcula. Sistema de colimacin.

Almacenamiento de pelculas Temperatura. Humedad. Posicionado de las cajas y chasis. Inventario. Nivel de radiacin. Pruebas del sistema de imagen Limpieza de las pantallas. Contacto pantalla-pelcula. Hermeticidad de los chasis. Velocidad entre las pantallas. Atenuacin entre los chasis.

Cuarto Oscuro Limpieza de cuarto oscuro (temperatura y humedad). Condiciones de ventilacin. Entradas indeseables de luz. Luz de seguridad. Temperatura del revelador. Tiempo de procesado. pH del lquido del procesador. Porcentaje de reabastecimiento. Densitometra. Deteccin de artefactos del procesado.

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Condiciones de visualizacin de las imgenes Iluminacin de la sala de interpretacin. Luminancia de los negatoscopios. Homogeneidad de los negatoscopios. Densidad ptica de fondo. Diferencia de densidades. Dosis glandular promedio. Evaluacin peridica con phantomas.

COMPONENTE TCNICO A. Promocin de la salud: Objetivo general: Promover estilos de vida saludable en las personas, familia y comunidad.

Objetivos Especficos: Proporcionar al personal de salud, los lineamientos tcnico/ administrativos para que pueda brindar orientacin a las personas, con la finalidad de fomentar la deteccin temprana del cncer de mama mediante las acciones de promocin de la salud, diagnstico temprano y referencia oportuna de los casos detectados. Sensibilizar a la poblacin en acciones de Promocin de la salud orientada a la prevencin, deteccin y diagnstico temprano del cncer de mama.

Actividades Comunicacin y educacin a la poblacin para valorar los factores de riesgo y promover los estilos de vida saludables, que incluyen una dieta adecuada, actividad fsica, peso adecuado, esperando que en el largo plazo puedan contribuir en la reduccin de la incidencia del Cncer de mama. Creacin de entornos saludables, que propicien el desarrollo de habilidades personales, para la toma de decisiones informadas en relacin al uso de los servicios de prevencin y control de cncer de mama. Estrategias de IEC y abogaca, dirigidas a personas claves dentro de la sociedad, con la finalidad de sensibilizarlas para que favorezcan la implementacin del programa de prevencin y control del cncer de mama.

Organizacin: El INEN y la Direccin General de Promocin de la Salud del MINSA coordinarn con las Direcciones Ejecutivas de los niveles regionales y todas las instituciones integrantes de la Coalicin, a fin de ejecutar las acciones promocionales establecidas en esta Norma. Las Direcciones Ejecutivas de Promocin de la Salud contarn con equipos que podrn ser conformados por personal de salud y agentes comunitarios para las acciones educativas y de participacin comunitaria.

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A .1. Implementacin Las acciones a implementar debern de considerar, adems, las descritas en la Gua de Promocin de la Salud orientada a la Prevencin y Control del Cncer en el Per publicada por la Coalicin Per Contra el Cncer. A 1.1 Participacin Comunitaria. Se establece esta estrategia para brindar un soporte social a las mujeres y su entorno, a travs de la creacin de redes sociales que impulsen las actividades de IEC. A nivel local, los establecimientos de salud debern identificar las autoridades locales, organizaciones de base, organizaciones de la sociedad civil y otras organizaciones que desarrollen trabajos relacionados, con los que se realizarn acciones coordinadas desde el diseo y planificacin hasta la evaluacin de las actividades. Para aumentar la participacin en las actividades de deteccin temprana se deben utilizar mtodos de comunicacin acordes con la localidad y la regin, teniendo en cuenta que las estrategias de prestacin de servicios deben focalizar su atencin en mujeres en riesgo por la edad, menor nivel de instruccin y con menos posibilidad de acceso a los servicios de salud. Tambin se podr utilizar organizaciones sociales de base, que articulen la participacin de las mujeres en los diferentes niveles de atencin a fin de promover el autoexamen y el examen clnico de mamas. A 1.2 IEC

Informacin: se realizar a travs de material impreso (folletos, trpticos, afiches, paneles, boletines informativos, rotafolios instructivos y otros), adems de utilizar la radio y televisin local para difundir la informacin La informacin a travs de material impreso, cuyo contenido deber estandarizarse, se podr usar en cualquier servicio de salud. Para poblaciones de poco nivel cultural, se debe desarrollar rotafolios, afiches, folletos con dibujos instructivos y fcilmente explicables. Educacin para la Salud: aplicando la metodologa de Educacin para adultos y otras que resulten de estudios locales. Esta estrategia estar dirigida a la poblacin en general, principalmente a la mujer y su pareja. Deber incluir la participacin de instituciones educativas pblicas y privadas de nivel primario y secundario en coordinacin con el Ministerio de Educacin, facultades y/o escuelas profesionales de salud a nivel local y/o regional, para la difusin de informacin, sensibilizacin y educacin. Adems, deber fomentar la participacin de lderes comunales y personajes pblicos para la sensibilizacin de la poblacin. Temas del Paquete de Promocin de la Salud. a. Factores de riesgo mayores: Edad: mujeres mayores de 40 aos. Cncer en la otra mama. Antecedente familiar directo de cncer mamario.

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b. Factores de riesgo menores: Obesidad, definida como el ndice de Masa Corporal igual o mayor a 25. Raza. Es ms frecuente en mujeres de raza blanca. Menarquia temprana, antes de los 12 aos. Menopausia tarda. Mayor de los 50 aos. Sedentarismo. Consumo de Alcohol. Tabaquismo. Uso prologado de anticonceptivos hormonales en la premenopausia. Uso prolongado de hormonas de reemplazo en la postmenopausia. No haber dado de lactar. Nuliparidad. Edad al primer embarazo despus de los 30 aos. c. Consejera de Estilos de vida saludable y Consejera gentica. d. Comunidad saludable. e. Consejera para aclarar los mitos sobre el cncer de mama. Comunicacin: Elaborar un Plan de Comunicacin, considerando previamente estudios cualitativos (grupos focales) segn escenarios sanitarios (adecuacin a las caractersticas sociales, demogrficas, culturales y recursos locales). As mismo la capacitacin del personal de salud en tcnicas y metodologa para una buena intervencin comunicacional.

B. Prevencin: Objetivo: Disminuir los factores de riesgo modificables para el desarrollo del cncer de mama. Organizacin: El INEN, la Direccin General de Salud de las Personas y todos los integrantes de la Coalicin son los entes responsables de la aplicacin de la presente Norma y coordinarn con las Direcciones Ejecutivas de los niveles regionales. Las Direcciones Ejecutivas de Salud de las Personas de los Niveles Regionales y las direcciones de todas las instituciones integrantes de la Coalicin contarn con equipos que podrn ser conformados por personal de salud y agentes comunitarios que utilizarn las estrategias de IEC y participacin comunitaria. B.1. Estrategias de implementacin: B.1.1 Etapas en la prevencin del cncer de Mama. - Prevencin Primaria. La prevencin primaria del cncer de mama, se deber realizar bsicamente mediante IEC a toda la poblacin, de preferencia mujeres, sobre los factores de riesgo y la promocin de estilos de vida saludable. Las actividades de prevencin primaria estn encaminadas en primer lugar al reconocimiento de los factores de riesgo.

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- Prevencin Secundaria. La prevencin secundaria se debe realizar mediante el autoexamen mensual de las mamas, examen clnico anual y la mamografa anual a partir de los 40 aos (Ver seccin de Deteccin y Diagnstico). Una vez que se detecte la lesin por estos procedimientos, se proceder a la confirmacin y al manejo oportuno de acuerdo a los criterios expresados en la presente Norma. 1. Autoexamen de las mamas. Ser funcin del personal de salud y educacin ensear a las usuarias que acuden a los establecimientos de salud y a otras instituciones en donde asistan mujeres, la tcnica correcta del auto examen de las mamas. De igual modo, este personal deber hacer la difusin del tema en todas sus actividades, haciendo uso de charlas educativas, videos y trpticos. En todas las actividades educativas se debe enfatizar la necesidad de hacerse un examen mdico de mamas con periodicidad anual. 2. Examen clnico de las mamas. Con el consentimiento de las usuarias, deber ser realizado por el personal mdico y otro personal de salud capacitado, cada ao a toda mujer que acude a un establecimiento de salud. - Prevencin Terciaria. Se debe realizar en los casos estrictamente necesarios mediante la rehabilitacin (Psicolgica, esttica y reconstructiva) de las usuarias que recibieron tratamiento quirrgico, quimioterapia, radioterapia u hormonoterapia segn sea el caso. A estas pacientes se les debe de orientar en la participacin de grupos de apoyo con otras mujeres que han padecido de cncer de mama.

Deteccin temprana del Cncer de Mama. ITEM 1 2 3 DETECCIN Auto examen de las mamas Examen Clnico de las mamas Mamografa EDAD QUE SE RECOMIENDA Desde la menarquia Mujeres a partir de los 30 aos de edad Mujeres a partir de los 40 aos FRECUENCIA DE REALIZACIN Mensual Anual Anual

Nota: Toda mujer en consulta ginecolgica debe tener examen de mamas. Tener en cuenta que la ecografa es un examen complementario a la mamografa.

B.2. Orientacin y Consejera Personalizada: Esta actividad es un proceso de comunicacin y educacin interpersonal, desarrollado por los proveedores de salud que resulta ser muy efectiva cuando es reforzada con otras formas de comunicacin (folletos, boletines, afiches, cartillas, rota folios, etc.). Toda mujer, o pareja de una mujer del grupo de riesgo, deber recibir orientacin y consejera personalizada, con la finalidad de que intervenga responsablemente sobre los determinantes de su salud.

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Se deber desarrollar estas actividades de manera organizada, con herramientas adecuadas, mensajes claros y materiales de apoyo indispensables, adaptndolos a circunstancias y caractersticas personales. Adems, la argumentacin es bsica en los medios escritos, pero la persuasin es lo ms importante para la relacin interpersonal, donde el papel central lo ocupa el tono y clima emocional. Como parte del Plan IEC, la orientacin y consejera debe considerar los conocimientos con que cuenta la mujer, su experiencia con los servicios de salud, creencias, entre otros factores importantes para este tema. La Consejera deber comprender los siguientes pasos: 1. 2. 3. 4. 5. Establecer una relacin cordial. Identificar necesidades de salud de la usuaria. Responder a las necesidades de la usuaria. Verificar la comprensin de la usuaria. Mantener la relacin cordial.

Las Estrategias de IEC y Participacin Comunitaria en el mbito de la Prevencin del Cncer de Mama se aplicarn siguiendo las bases conceptuales referidas anteriormente y dirigidas a promover el acceso de la poblacin a los servicios de salud. Para esto, en las mujeres de alto riesgo, considerar la visita domiciliaria realizada por algn profesional de salud, adems de las actividades educativas a la comunidad en su conjunto. C. Deteccin y Diagnstico: Esta actividad debe ser realizada en todos los establecimientos de salud, y dirigida a: a. Toda mujer mayor de 40 aos y/o expuesta a los factores de riesgo ya mencionados, tendr deteccin peridica cuyo intervalo ser anual. b. En mujeres menores de 40 aos la deteccin ser a criterio del profesional de la salud. (Segn la evaluacin de los factores de riesgo). El proceso de deteccin deber ser activo (bsqueda) y no solo oportunista (a la demanda). C.1. Procedimiento de Deteccin: el programa de deteccin del cncer de mama se hace a travs de tres fases: auto examen, examen de mama realizado por un profesional y la mamografa, las que en conjunto pueden reducir la frecuencia de estadios avanzados y la muerte por este cncer. C.1.1 Auto examen: Se deber ensear y recomendar la realizacin de este procedimiento a toda mujer despus de la menarquia una vez al mes, luego de una semana post menstruacin. En mujeres en edad frtil hacerlo 6 das despus de la menstruacin y las post menopusicas se lo deben realizar un da fijo al mes. Ser funcin del personal de salud ensear a las usuarias que acudan a los establecimientos de salud, la tcnica correcta del auto examen de las mamas, de igual modo la difusin de esta tcnica en todas sus actividades (Anexo N). C.1.2 Examen de mamas realizado por profesional: Con el consentimiento de las usuarias, deber ser realizado por el personal mdico y otro personal de salud capacitado, cada ao a toda mujer que acuda al establecimiento de salud. Este procedimiento es parte de la atencin integral de la salud de la mujer, y como tal debe ser realizado en todas las consultas clnicas, independientemente de la edad (Anexo N 2).

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Si se detectara alguna anormalidad luego del examen, la paciente deber de ser referida al establecimiento inmediato superior para continuar con una atencin mdica especializada y estudio diagnstico necesario (Ver seccin de Referencia y Contrarreferencia) Metodologa para la Deteccin y Diagnstico La metodologa o trabajo de diagnstico, sigue los estudios y procedimientos que estn contenidos dentro de la Historia Clnica. La Historia Clnica se inicia con la filiacin que en nuestro medio es capital para evaluar el resultado del manejo de las pacientes. Como requisito mnimo e indispensable la historia debe comprender: Interrogatorio - Anamnesis. Antecedentes familiares de cncer de mama. Historia personal de patologa mamaria. Cncer previo en la otra mama. Historia personal de cncer en otra localizacin. Nivel socioeconmico.

Factores Hormonales Edad. Edad de la menarquia. Edad al primer parto. Paridad (fecundidad). Numero de abortos espontneos y provocados. Lactacin en cada hijo (tiempo de duracin). Ooforectomia. Edad de la Menopausia. Tipo de menopausia: natural, artificial, desconocida. Obesidad en post menopausia. Anticonceptivos hormonales: tiempo de uso, tipo. Hormonoterapia de reemplazo: tiempo de uso, tipo.

Sntomas y signos principales Tumor o espesamiento mamario. Dolor - hipersensibilidad.

Sntomas dependientes de los pezones Secrecin o flujo por el pezn. Retraccin o elevacin. Eczema, erosin, ulceracin del pezn.

Cambios en la piel de la mama Adherencia. Cambios en el color, eritema. Edema (piel de naranja). Circulacin colateral. Ulceracin. Ndulos.

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Otros cambios Adenopata axilar. Adenopata supraclavicular. Sntomas dependientes de las metstasis.

Examen clnico Examen de las mamas. Inspeccin Tanto en posicin sentada como y acostada. Brazos levantados y sueltos. Palpacin Examen de axilas, regiones supraclaviculares. Palpacin del hgado y percusin de columna vertebral. Imprimir en una hoja especial, los hallazgos clnicos y esquematizarlos en un diagrama. Fotos, grficas, impresos en la historia clnica.

Exmenes complementarios o auxiliares de diagnostico: Mamografa. Siempre bilateral y a partir de los 40 aos, se usa para ver asimetras, calcificaciones, densidades, retracciones de la piel, distorsiones, etc. La ecografa de la mama es un examen complementario. No reemplaza a la mamografa, sin embargo podr ser realizada en mujeres menores de 35 aos por indicacin mdica.

Exmenes de laboratorio Sern utilizados de acuerdo al nivel del establecimiento de salud y criterio mdico. Otros mtodos auxiliares y complementarios Cuando se trata de los estadios clnicos I y II de la clasificacin de la Unin Internacional Contra el Cncer (UICC) solo se pedir radiografa de trax, mientras que para los estadios III y IV se solicitar radiografa de trax, ecografa del hgado y gammagrafa sea. C.1.3 Mamografa Como deteccin no se indica antes de los 40 aos. La primera mamografa basal debe hacerse entre 35-40 aos en mujeres con factores de riesgo. A partir de los 40 aos, debe tomarse anualmente.

Lesiones mamarias no palpables Se define como lesin mamaria no palpable u oculta, aquella lesin que no es reconocida por medios clnicos, sino mediante procedimientos de imagenologa mamaria, lo que equivale a decir diagnstico precoz que se hace mayormente a travs de la mamografa, a veces con el aporte de la ecografa y tambin con la ayuda que brinda la resonancia magntica nuclear. Si la lesin mamaria detectada es posteriormente percibida por el tacto ya no se la considera lesin no palpable.

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La localizacin de las lesiones mamarias no palpables ha adquirido en los ltimos aos un incuestionable valor, constituyndose indispensable en el manejo integral de las pacientes con patologa mamaria, bsicamente porque cuando se determina que la lesin mamaria no palpable corresponde a un diagnstico de cncer, sus posibilidades de curacin en esta etapa son altsimas. Frecuencia de las lesiones mamarias no palpables.- La frecuencia se ha incrementado en los ltimos aos bsicamente por la mamografa, en su bsqueda incesante por obtener imgenes ms precoces y de mayor calidad. De todas formas, estas lesiones mamarias son relativamente infrecuentes; para algunos estudios son del orden del 3-4% y para otros las cifras no llegan por encima del 10-15% en la actualidad. Tipos de lesiones mamarias que no se palpan.- Existen diversas categoras morfolgicas de lesiones no palpables de acuerdo a su carcter benigno o maligno: calcificaciones benignas, calcificaciones indeterminadas, calcificaciones malignas, masas regulares, masas regulares con estructura de calcificaciones, masas irregulares, distorsin de la arquitectura, asimetra mamaria, asimetras con calcificaciones. Otras formas de calcificaciones de las lesiones mamarias no palpables son: opacidad de bordes definidos, uniformes, regulares, opacidad de bordes escasamente definidos, irregulares, espiculados y estelares, microcalcificaciones de baja sospecha (grandes, redondeadas y escasas), microcalcificaciones altamente sospechosas, con irregularidades en la forma, densidad y tamao, polimorfas y agrupadas. Mtodos de localizacin.- La actual tecnologa permite diagnosticar lesiones no palpables menores de 1cm, es decir lesiones subclnicas, no detectables o perceptibles por la palpacin, porque, como se sabe, un tumor mamario es descubierto desde el punto de vista clnico en una mama, nicamente cuando es mayor de 1cm. Los siguientes procedimientos permiten el diagnstico de las lesiones no palpables en las mamas: Mamografa. Ecografa. Resonancia Magntica Nuclear. Ductografia. Scintimamografia.

Por mamografa las lesiones no palpables se pueden manifestar como: Calcificaciones (micro y macrocalcificaciones). Densidades u opacidades o masas dominantes o no, de bordes regulares e irregulares, calcificadas o no. Distorsin de la arquitectura. Asimetra mamaria, pura o con calcificaciones.

Todas estas lesiones deben ser anotadas en el informe de la mamografa que aparece en el Anexo N 3. El siguiente cuadro resume las categoras y las conductas a seguir en los tumores de mama detectados por mamografa, establecidas por el American College of Radiology en 2003 (BIRADS= Breast Imaging Reporting and Data System).

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Categora 0 1 2 3 4 5 6

Interpretacin de la mamografa Requiere evaluacin adicional Negativo. No hay nada que comentar Hallazgo benigno Probablemente benigno Sospechosa Altamente sugestiva de malignidad Biopsia conocida Malignidad comprobada

Conducta a seguir Evaluacin adicional por imagen o comparacin con exmenes anteriores Control peridico Control Inicialmente repetir examen en 6 meses (eventualmente biopsia) Biopsia Biopsia Tratamiento

Como complemento, en el Anexo 4 se resume algunas tcnicas radiogrficas para la mamografa. D. Biopsias de lesiones no palpables. La biopsia debe ser hecha siempre que est indicada, puesto que no disemina la enfermedad. Este procedimiento se puede llevar a cabo mediante: Aspiracin con aguja fina (BAF). Biopsia en cilindro (Core Biopsy) con aguja trucut. Estereotaxia (BAF; aguja trucut, reseccin). Mamotoma. Biopsia abierta (por incisin y escisin).

Localizacin y biopsia de lesiones no palpables con agujas especiales (arponaje).- Se puede efectuar a travs de mamografa especialmente para imgenes anormales detectadas por este mtodo. Las microcalcificaciones usualmente no se ven con ecografa. Localizacin y biopsia de lesiones no palpables con ecografa.- La ecografa se utiliza para lesiones no palpables que son visualizadas por este mtodo. Radiografa de la pieza extirpada.- El proceso de localizacin con aguja debe contemplar obligatoriamente la radiografa de la pieza operatoria, con el fin de confirmar que el tejido anormal resecado, segn mamografa, ha sido el correcto. E. Examen Anatomopatolgico. Comprende: Material citolgico: debe emplearse la coloracin H-E y graduarse de acuerdo a la clasificacin de Bethesda 1996 Material histolgico: El estudio histolgico debe hacerse por inclusin en parafina. No se recomienda estudio por congelacin. 1. 2. Debe precisarse si la lesin neoplsica maligna es IN SITU, INFILTRANTE o AMBAS. Si la lesin es IN SITU, precisar grado y patrn. Indicar presencia de necrosis y/o microcalcificaciones.

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3. 4. 5.

Si la lesin es INFILTRANTE, precisar si es Ductal, Lobulillar o ambas. De ser posible tratar de clasificar los subtipos especficos vigentes, segn OMS. Si corresponde, precisar grado de diferenciacin. En el material quirrgico de las lesiones no palpables de los tumores IN SITU y/o INFILTRANTE se debe precisar el tamao tumoral y distancia a los mrgenes de seccin topogrficos. Para estimar la distancia, la pieza operatoria debe ser marcada con tintas especiales durante el control macroscpico en referencia a los reparos quirrgicos segn protocolo establecido SEA. S Margen superior 1 hilo E Externo o lateral 2 hilos A Anterior 3 hilos

En los siguientes algoritmos se resume la conducta de deteccin y diagnstico del cncer de mama segn grupos de edad.

Mujeres de 40 aos o ms (Consulta bsica, ECM + Mamografa anual (100%)

Mamografa

Normal (BI-RADS 1 o 2)

Anormal

Repetir ECM en un ao

BI-RADS 3

BI-RADS 0

BI-RADS 4 5

Nueva Mamografa a los 6 meses

Estudio complementario (Eco, compresin, otro)

Igual o disminuye BIRADS 1 Y 2

Aumenta en Numero o Tamao

BIRADS 4 o 5

Otros exmenes Dx. (PAAF, PAG, BQ

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Mujeres asintomticas de 35 aos o ms, con riesgo elevado para cncer de mama (ECM anual + mamografa anual; +- 1% de la poblacin)

Consulta bsica + ECM + 1era mamografa 100%

Normal (BI-RADS 1 o 2)

Anormal

ECM + Mamografa en un ao
ECM= Examen clnio de mamas PAAF= Puncin aspirativa con aguja fina PAG= Puncin con aguja gruesa (Core biopsia) BQ= Biopsia quirrgica

Consulta especializada

Otros exmenes de diagnstico (PAAF, PAG, BQ)

Consulta en mujeres con lesiones palpables

Menores de 35 aos Ecografa Lesin sospechosa PAAF, PAG, BQ

35 aos o ms Mamografa

Lesin sospechosa

Ndulo regular o Levemente lobulado

Densidad asimtrica difusa

Ndulo sin expresin

PAAF, PAG, BQ

ECOGRAFIA

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DETERMINACIN DEL ESTADIO CLNICO EN CNCER DE MAMA Seguir la clasificacin clnica de la Unin Internacional Contra el Cncer (UICC) de acuerdo con la ltima publicacin del sistema TNM elaborado en el ao 2002, tambin adoptado por el Comit Americano (AJC), Comit de Canad, Japn y otros. Segn estos criterios, la determinacin del estadio clnico debe considerar el grado de diferenciacin histolgica, tamao del tumor primario (T), los ganglios linfticos regionales (N) y la presencia o no de metstasis a distancia (M).

SISTEMA DE EVALUACIN: INDICADORES DE IMPACTO

PROCESOS, RESULTADOS E

El Nivel Central evaluar a cada Direccin de Salud / Direccin Regional de Salud a travs de los indicadores que se definen en el presente manual. La evaluacin pondr nfasis en los indicadores de proceso y de resultado. La construccin de los indicadores de proceso se realizar en base a los datos proporcionados por el sistema de informacin. Los indicadores de impacto relacionados con la incidencia y mortalidad del cncer de mama, ocurridos en cada jurisdiccin, sern proporcionados por las estadsticas de mortalidad y el Registro de Cncer.

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1. Indicadores de Proceso Promocin: Nombre del Finalidad indicador Cobertura de Evaluar el actividades nmero de beneficiarios con paquete completo (sesiones educativas) de promocin Cobertura de Evaluar el actividades nmero de en poblacin beneficiarios objetivo con paquete completo de promocin en poblacin objetivo Evaluar la Proporcin eficacia del de mujeres con paquete paquete de de promocin promocin en beneficiarias poblacin de deteccin mayor de 40 (mujeres con aos. examen clnico) Numerador / Meta Denominador N beneficiarios con el paquete de promocin x 100/ N total de 80% de lo programado poblacin general programada N mujeres que recibieron el paquete de promocin completo / N de mujeres programadas N mujeres mayores de 40 aos con el paquete de promocin que recibieron examen clnico x 100/ N total de mujeres mayores de 40 aos que recibieron el paquete de promocin 100 % de lo programado Fuente de verificacin Periodo de evaluacin

Registro de actividades en Semestral el Nivel I Anual

Registro de actividades en el Nivel I Semestral Anual

Formato de registro N 2 50% de lo programado. Semestral Anual

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Deteccin: mamografa Nombre del Finalidad indicador Cobertura de Evaluar la deteccin cobertura de las actividades de deteccin en la poblacin objetivo programada Cobertura de Evaluar la la deteccin cobertura de en poblacin las objetivo por actividades primera vez de la deteccin en la poblacin objetivo por primera vez Numerador / Meta Denominador N de mujeres de la poblacin objetivo con 25% de las deteccin x 100 / Poblacin mujeres programadas objetivo programada N de mujeres de la poblacin objetivo con deteccin por primera vez x 100 / Poblacin objetivo programada 25% de las mujeres de la poblacin programada Fuente de Periodo de verificacin evaluacin Formato de registro Nros. 2-3 Mensual

Formato de registro Nros. 2-3 Mensual

Diagnstico: Nombre del indicador % de mujeres con deteccin positiva y con estudio histopatolgico Numerador / Denominador Evaluar la N de mujeres eficacia del con deteccin positiva y con Programa estudio para el diagnstico histopatolgico/ N de mujeres Definitivo con deteccin positiva Finalidad Meta Fuente de verificacin Libro de Registro de Establecimientos de Referencias. Nivel II y III Formato 3 y 4 Periodo de evaluacin Semestral y Anual

50%.

Tratamiento: Nombre del indicador % de mujeres con diagnstico. histopatolgico positivo tratadas Finalidad Evaluar la eficacia del Programa para el tratamiento Numerador / Denominador N de mujeres con diagnstico Histopatolgico positivo tratadas x 100/ N de mujeres con diagnstico. histopatolgico positivo Meta 100% Fuente de Periodo de verificacin evaluacin Semestral y Libro de Anual Registro de Establecimientos Referenciales Nivel II y III. Formato 4

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Seguimiento: Nombre del indicador % de mujeres con diagnstico Histolgico positivo controladas post tratamiento. Finalidad Evaluar la eficacia del seguimiento Numerador / Meta Denominador N de mujeres con diagnstico 100%. Histolgico positivo controladas post tratamiento x 100 / N de mujeres con diagnstico. Histolgico positivo tratadas Fuente de verificacin Libro de Registro Semestral Anual Periodo de evaluacin

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2. Indicadores de Resultado Nombre del indicador Porcentaje de Mujeres con pruebas de deteccin positivas Porcentaje de mujeres con estadios tempranos (hasta II-B) en la poblacin beneficiaria de la deteccin. Numerador / Denominador Evaluar la N mujeres con eficacia del pruebas proceso de positivas x 100 deteccin. /poblacin con deteccin N mujeres con Evaluar la eficacia del estadios proceso de tempranos x deteccin y 100/ poblacin diagnstico. con deteccin Finalidad Meta 0.9% Libro de Registro/ Formato N 3 50% Libro de Registro / Formato Nros. 3-4 Anual Fuente de verificacin Periodo de evaluacin

Anual

3. Indicadores de Impacto Nombre del indicador Tasa de incidencia anual de cncer de mama en poblacin femenina ajustada por edad Proporcin de mujeres con cncer de mama estadio III y IV Numerador / Meta Fuente de Denominador verificacin Disminuir la Registro de N de casos Evaluar la Cncer efectividad de nuevos por ao incidencia en 10 aos poblacional de Cncer de las mama x actividades de promocin 100,000/ la poblacin deteccin, femenina diagnstico No de casos de cncer estadio III y IV/nmero total de casos de cncer de mama N de pacientes fallecidas por ao por Cncer de mama x 100,000 / poblacin femenina Reducir 30% en 10 aos Registro de cncer Finalidad Periodo de evaluacin Quinquenal

Evaluar la efectividad de las actividades de promocin deteccin, diagnstico Evaluar la Tasa de efectividad de Mortalidad por cncer de las actividades mama en de deteccin, poblacin diagnstico y femenina tratamiento ajustada por edad

Quinquenal

Disminuir en 30% en 10 aos

Registro de Cncer poblacional Registro de Mortalidad

Quinquenal

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BIBLIOGRAFA CONSULTADA - American College of Radiology. Breast Imaging Reporting and Data System: BI-RADS. 4th ed. Reston (USA): ACR, 2003. - Baines CJ, Millar AB, Bassett AA. Physical examination. Its role as a single screening modalito in the Canadian Nacional Breast Screening Study. Cancer 1989; 63. 1816-1822. - Bland K, Copeland E. The breast, 3a Edition. Gainsville-Florida: Saunders 2004. - Caplan LS, Blackman D, Nadel M, Monticciolo DL. Coding mammograms using the classification probably beningn findings-short interval follow-up suggested. Am J Roentgenol 1999; 172: 339-342. - Dawson DA, Thompson GB. Breast cancer risk factors and screening: United States 1987. Vital Health Stat 1990 Jan; 172: iii.iv, 1-60. - Health Canada. Organized breast Cancer Screening Program in Canada 1997-1998 Report. Canada: Minister of Public Work and Government Service Canada, 2002. - International Agency for Research on Cancer. IARC handbooks of cancer prevention, vol 7: breast cancer screening. Lyon (France): IARC, 2002. - Ministerio da Saude. Instituto Nacional de Cancer. Controle do cancer de mama: documento de consenso. Rio de Janeiro: INCA, 2004. - Ministerio da Saude. Instituto Nacional de Cncer. Parmetros tcnicos para programacao de acoes de deteco precose do cncer da mama. Ro de Janeiro: INCA, 2006; pp30. - Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social. Gua tcnica de prevencin y control del Cncer de Mama. San Salvador-El Salvador, Marzo 2006. - Pinho VF, Coutinho ES. Fatores de risco para cncer de mama: uma reviso sistemtica de estudos com amostras de mulheres da populao geral no Brasil. Cad Sade Publica 2005; 21(2): 351-360. - Saslow D, Hannan J, Osuch J, Alciati M et al. Clinical Breast Examination: Practical Recommendations for optimizing performance and reporting. CA Cancer J Clin 2004; 54: 327-344. - Secretara de Salud. Norma Oficial Mexicana NOM-041-SSA- 2002 para la prevencin, diagnstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiolgica del cncer de mama. Mxico: Secretara de Salud, Setiembre 2003. - Stoll BA. Defining breast cancer prevention. In: Stoll BA, editor. Approachs to breast cancer prevention. Dordrecht: Klumer Academic Pub 1991, pp 3-13. - World Cancer Research Fund, American Institute for Cancer Research, OPS/OMS. Alimentos, Nutricin, Actividad Fsica y la Prevencin del Cncer: Una perspectiva mundial. Washington DC: AIRC 2007Control de Calidad En Mamografa, Protocolo en colaboracion con ARCAL/OIEA, Octubre 2006Protocolo Espaol de Control de Calidad en Radiodiagnstico, SEFM SEPR ,2002. - Gua de Procedimientos Radiolgicos en Patologa Mamaria. ESSALUD GSC, 2004.

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ANEXO N 1 TCNICA DEL AUTOEXAMEN 1. Pngase frente al espejo, con los brazos cados a lo largo del cuerpo. Fjese en la piel de las mamas por si aparecen zonas salientes (ndulos) u hoyuelos, o cambios en el tamao o aspecto de las mamas. Observe si los pezones estn normales, comprobando que no estn invertidos, retrados o fijados hacia el interior.

2. Luego ponga las manos en sus caderas, observando lo mismo.

3. Despus ponga los brazos extendidos, para realizar, una vez ms, la misma observacin.

4. Posteriormente, estando las mamas secas despus del bao, ponga su mano izquierda detrs de la cabeza y examine la mama izquierda con la mano derecha del siguiente modo:

5. Imaginando que su mama es una esfera de reloj ponga su mano derecha a las 12 en punto (arriba). Deje su mano relajada y presione con las puntas de los dedos (todos juntos) haciendo lentamente un movimiento circular, intentando palpar la posible presencia de ndulos. 6. Realice la misma operacin en la posicin de la 1 del reloj, luego de las 2 y as, sucesivamente, todo el horario. 7. Cuando termine el horario, vuelva a poner los dedos y la mano en la misma actitud pero ahora alrededor del pezn y con movimientos circulares, desde las 12 horas y en el sentido de las agujas del reloj vaya haciendo crculos concntricos. 8. Haga crculos cada vez ms pequeos para llegar hasta el pezn. Fjese en la posible existencia de ndulos y en una posible exudacin de lquido por el pezn.

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9. Para terminar realice una pequea palpacin del rea cercana a la axila, donde puede haber tejido mamario.

10. Al terminar esta exploracin, debe realizar la misma operacin en su otra mama, utilizando su mano contraria y siguiendo los mismos pasos. 11. Es conveniente realizar esta misma operacin estando acostada, colocando una almohada en el hombro derecho para explorar con la mano izquierda su mama derecha, y luego repitiendo la misma operacin con la mama izquierda.

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ANEXO N 2 EXAMEN CLINICO DE MAMAS Antes de realizar el examen de mamas se debe tener la autorizacin de la mujer. Cumplido este requisito se debe proceder como sigue: Realizar la inspeccin visual de la forma, tamao, simetra y caractersticas de la piel y el pezn, en posicin sentada y echada. En posicin sentada y con los brazos colocados detrs de la nuca, palpar las mamas. Solicitar a la mujer que se recueste colocando uno de los brazos debajo de la nuca. Asegrese que est cmoda. Evitar que est con las piernas colgando de la mesa o que partes de su cuerpo estn descubiertas en forma innecesaria. Realizar la palpacin de la mama, en forma delicada y minuciosa. El examen de la paciente en posicin supina permite que la mama est comprimida a lo largo de la pared torcica y as facilita su palpacin. El examinador debe palpar la mama desde el esternn hasta la clavcula y posteriormente hasta el dorsal ancho y en la parte inferior hasta la vaina de los rectos. Debe tener particular cuidado cuando se realiza la revisin de la cola de la mama, por la alta frecuencia de tumores en esta zona. Para el examen podra cubrir los dedos del examinador con talco para beb. El examen debe ser realizado con los pulpejos de los dedos rectos, nunca agarrando ni pellizcando la mama. El complejo areola-pezn debe ser inspeccionado cuidadosamente para evaluar cambios sutiles en el epitelio, masas retroareolares y secrecin por el pezn. Evaluar la presencia de secreciones por el pezn, presionando delicadamente la mama contra la pared torcica para luego presionar el pezn. De existir sospecha ante presencia de secreciones se puede solicitar examen citolgico y otros exmenes complementarios para confirmar el diagnstico. Para localizar masas y otras anormalidades, es preferible guiarse segn las agujas del reloj y detallar la localizacin en un radio especfico y a una distancia especfica en mm del pezn. Debe anotarse tambin, la forma, consistencia, movilidad y bordes de cualquier masa palpable. De tener la mama abundante tejido graso, colocar la otra mano en la parte externa de la misma para fijar la glndula. Buscar ganglios axilares, infraclaviculares y supra-claviculares. Cada una de estas regiones debe ser palpada y si existe un ganglio mayor de 5 mm que es firme y grande, debe ser investigado. Repetir procedimiento en la otra mama. Ver grficos

Durante el procedimiento aprovechar para orientar a la persona en el auto examen de mama.

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Palpacin en decbito dorsal

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ANEXO N 3 MODELO DE INFORME DE MAMOGRAFA ID del mamograma: Fecha:

Apellidos: Paterno Edad Domicilio Departamento

Materno Fecha de nacimiento Peso

Nombres Talla

Provincia NO

Distrito Si es s, la ltima fue: De 2 a 3 aos

Ha tenido antes una mamografa: SI Hace ms de 1 ao Hace > 4 aos

De 1 a 2 aos Dnde fue realizada?:

Ha tenido un examen clnico de mama en los ltimos 3 meses?: SI Si la respuesta es SI, su doctor descubri una masa no usual: SI

NO NO

Ha notado usted alguno de los siguientes cambios en sus mamas en los ltimos 3 meses?: Mama derecha Mama izquierda Masa no usual Secrecin por el pezn Dolor Otro Describir: Su doctor le ha mencionado que tiene cncer de mama? Si la respuesta es SI, en cual mama? M derecha SI NO

M izquierda

En su familia ha padecido de cncer de mama/ovario/colon/endometrio? Madre Partos previos: Menor de 20 aos Menopausia: SI SI NO De 20 a 29 NO Menor de 30 De 50 a 54 Hermana Hija

Si es s, seale la edad al primer parto: De 30 a 39 Si es SI, causa: De 30 a 39 De 55 aos o ms De 40 a 49 De 40 aos y ms

Edad a la menopausia:

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Terapia reemplazo hormonal: NO

SI, menos de 5 aos

SI ms de 5 aos

Si es SI, precisar el nombre del frmaco Toma alguno de estos medicamentos?: Hormonas anticonceptivas Tamoxifeno Raloxifeno

Ninguno

Tratamientos y procedimientos anteriores: Derecha Aspiracin con aguja fina Biopsia core Biopsia quirrgica Lumpectoma par cncer Mastectoma Radioterapia Reconstruccin mamaria Reduccin mamaria Implantes mamarios En promedio cuntas bebidas alcohlicas toma usted al da: Ninguna Una al da Cerca de dos al da Secundaria Superior universitaria PostGrado Tres o ms Izquierda Fecha

Grado de instruccin: Primaria Superior no Universitaria

RESULTADO DEL EXAMEN MAMOGRAFICO: Mamografa NORMAL Mamografa ANORMAL Retornar en aos para control

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BIRADS 0 I II III IV V VI

Mama derecha

Mama izquierda

Orientada acerca de opciones para completar diagnstico. Ha recibido consejera individualizada. Diagnstico anatomopatolgico Indicaciones proporcionadas: Fecha Fecha

Responsable:

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ANEXO N 4 TCNICAS RADIOGRFICAS PARA LA MAMOGRAFA Observaciones generales y tcnicas de exposicin. Con carcter general, independientemente de las caractersticas del equipo de rayos X, es importante tener en cuenta las siguientes reglas bsicas: Una firme compresin es esencial para obtener mamografas con dosis menores y calidad de imagen adecuada. Si el equipo dispone de control automtico de exposicin es importante desplazar la cmara hacia la zona del pezn para que as estemos siempre detectando la exposicin correspondiente a la parte ms radiopaca de la mama. La densidad ptica (DO) de la imagen ha de estar por encima de 1,2 y su valor depender de la luminosidad del negatoscopio que se use para hacer la lectura de la mamografa.

Con respecto a los parmetros relativos a las tcnicas de exposicin, conviene utilizar una tcnica variable en funcin del espesor de la mama: Espesor de la mama < 4.5 cm. Entre 4.5 y 7 cm. > 7 cm. Valor de U (kVp) 26-27 kVp 28-29 kVp 29-30 kVp Si el tubo de rayos X dispone de distintas combinaciones de material nodo y filtro, se recomienda Mo/Mo Mo/Mo Mo/Rh Rh/Rh

Proyeccin medio lateral oblicua La paciente estar sentada o permanecer de pie, dando la cara a la unidad mamogrfica, con el brazo ipsilateral elevado no ms de 90. El plano del portachasis o bucky deber formar un ngulo entre 30 y 60 con el plano horizontal, de manera que el chasis quede paralelo al msculo pectoral. El grado de oblicuidad depende del hbito corporal de la paciente; una paciente delgada necesita una excesiva oblicuidad; y una paciente gruesa puede ser examinada con un grado menor de oblicuidad.

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Proyeccin crneo - caudal

La paciente est de pie o sentada, dando la cara a la unidad mamogrfica con la cabeza girada de la mama examinada. La paciente puede inclinarse ligeramente hacia delante para incluir la porcin ms posterosuperior de la mama en la placa La tcnica/tecnloga de radiodiagnstico deber colocarse en zona posterior a la paciente y con el brazo correspondiente a la mama que va a examinar levantar suavemente el pliegue infra-mamario, Con una mano sobre la mama y otra debajo de ella tire suavemente de la mama hacia fuera separndola de la pared torcica y coloque el pezn hacia el centro de la bandeja de examen. Deposite suavemente la mama contra-lateral sobre el borde de la bandeja. Incidencias especiales: proyeccin medio lateral

Se debe girar 90 el brazo del tubo de rayos X. El brazo del lado que se va examinar se coloca a 90 sobre el borde del porta chasis o bucky. Separe la mama de la pared costal y ubquela centrada en la bandeja de examen. Rote la paciente suavemente hacia el chasis. Cuando la placa de compresin haya pasado el esternn contine la rotacin hasta que la mama est en la posicin correctamente centrada en la bandeja de examen.

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Compresin localizada o focal La compresin localizada es una tcnica simple que merece utilizarse con ms frecuencia. Es especialmente til para esclarecer dudas en zonas densas. Este mtodo permite reducir ms el espesor de la mama en una zona localizada. Para ello se debe reposicionar la paciente utilizando las dos manos para simular la compresin. El tcnico localiza la zona de la lesin a estudiar utilizando las imgenes previas. Para ello mide: a) Profundidad respecto a la lnea media que parte del pezn hacia la parte posterior, b) La distancia de dicha lnea a la lesin en direccin medial-lateral o superior-inferior y c) La distancia de la lesin a la piel. Exposiciones localizadas con compresin y/o magnificacin mejora la resolucin de los detalles dentro de la mama. Proyeccin crneo-caudal exagerada

La imagen en crneo-caudal exagerada, permite representar lesiones en la parte exterior (fuera de la parte central) de la mama incluyendo el tejido axilar. Se posiciona a la paciente como para un examen de rutina CC, a continuacin se eleva el pliegue inframamario y se gira a la paciente hasta que la parte lateral de la mama quede sobre la bandeja de examen. Si la lesin est localizada alta en el cuadrante sperointerno, puede ser necesario elevar el portachasis y comprimir en la parte ms superior de la mama.

Proyeccin de hendidura o escote Este tipo de examen se realiza para ver lesiones en la parte postero-medial de la mama. La cabeza de la paciente es movida lateralmente del lado del rea de inters. La tcnica /tecnloga se debe colocar posterior a la paciente y con sus dos manos elevar ambas mamas y colocarlas en la bandeja de examen, asegrese que la parte media de las mamas queda sobre la bandeja.

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Proyeccin axilar. A pesar de que el apndice axilar de la mama y la porcin inferior de la axila se ponen de manifiesto en la proyeccin oblicua, puede ser necesario obtener proyecciones adicionales para evaluar la axila a nivel ms alto. El tubo y el chasis se angulan 45-60 desde la direccin superomedial a la inferolateral. La paciente se gira 15 de la unidad mamogrfica y el brazo ipsilateral se sita a un ngulo de 90 de la mama. El chasis se coloca detrs de las costillas con el borde justo encima de la cabeza humeral de la paciente y sta se gira ligeramente atrs para optimizar el contacto con el chasis. La axila es la nica rea que tiene que ser incluida en la radiografa. Una compresin vigorosa no se podr obtener debido a las muchas estructuras que se interponen. Proyeccin caudo craneal. La proyeccin caudo-craneal o inversa CC, se utiliza para mejorar la visualizacin de lesiones como masas o calcificaciones en la parte superior de la mama, debido a que se reduce la distancia objeto a pelcula. Gire el brazo del tubo de rayos X 1800 grados, eleve el pliegue infra-mamario, ajuste la altura del brazo del tubo de tal manera que la parte superior de la mama quede en contacto con la bandeja o porta chasis. Utilizando una mano sobre la mama y otra debajo de ella tire suavemente de la mama hasta que toda ella est en contacto con el porta chasis. Proyeccin crneo caudal en pacientes con prtesis o implantes. La presencia de implantes mamarios plantea una dificultad particular en la obtencin de adecuadas imgenes mamogrficas del parnquima adyacente. Eklund y colaboradores describieron una tcnica de colocacin modificada que permite una mejor compresin y obtencin de imgenes de estructuras del parnquima anterior. En la colocacin de la paciente para la tcnica modificada, el tcnico primero palpa el margen anterior del implante El tejido mamario anterior al implante se empuja hacia delante y se sita sobre el chasis. En la proyeccin crneo caudal, el portachasis se levanta un poco ms que para la proyeccin estndar y el borde inferior del implante se descoloca detrs del portachasis. Como el plato de compresin se lleva hacia abajo, el tcnico empuja suavemente el parnquima hacia delante y descoloca el implante posteriormente, guiando el margen superior del implante detrs del aparato de compresin descendente. Proyeccin oblicuo medio lateral en pacientes con prtesis. En la proyeccin lateral se utiliza el mismo procedimiento; el borde lateral se sita detrs del portachasis y la compresin se gua sobre la porcin medial del implante Magnificacin simple. La magnificacin mamogrfica directa da como resultado una mejora en los detalles, comparada con la mamografa convencional. Se utilizan pequeos puntos focales para la magnificacin; existe un incremento en el tiempo de exposicin lo que produce un incremento en la borrosidad de la imagen y un incremento en la dosis de radiacin. La magnificacin ayuda a definir los bordes de la masa, define el nmero y morfologa de las microcalcificaciones. Magnificacin con compresin localizada La proyeccin magnificada puede utilizarse con compresin localizada o no, pues permite magnificar y diferenciar masas con mrgenes no definidos o morfologa, nmero y distribucin de calcificaciones. Se debe usar un dispositivo o bandeja especial que permita separar la mama de la pelcula o chasis de 1,5 a 2,0 veces de magnificacin. Debe usarse siempre el foco fino.

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FORMATO N 1 EMPADRONAMIENTO DE MUJERES COMPRENDIDAS ENTRE 40 59 AOS POR COMUNIDAD / DISTRITO ESTABLECIMIENTO DE SALUD:.DISA: FECHA: ... DEPARTAMENTO: ..PROVINCIA: .DISTRITO: LOCALIDAD: ....... Nombre Menarquia N Orden Examen de mamas/Pap Ant erio Resultado RECIBIDO ESSALUD PARTIC. OTROS MINSA MINSA
NO
NORMAL

Tratamiento / Lugar PARTICULAR

Edad

Direccin

* Anotar: P si tuvo Pap anterior y M si tuvo examen clnico de mamas anterior

ANORMAL

DNI. N

OTROS

SI

ESSALUD

FORMATO N 2 INFORME DE ACTIVIDADES ESTABLECIMIENTO DE SALUD:. DISA: FECHA: DEPARTAMENTO: ..PROVINCIA: ...DISTRITO: ..LOCALIDAD: .... Ha ser llenado en el establecimiento de Salud I GRUPOS ETAREOS 30-39 40-49 50 aos aos aos o ms

ACTIVIDADES Total de poblacin Educacin Consejera individual Nmero de exmenes clnicos de mama Anormalidades detectadas Educacin en instituciones educativas Educacin en centros laborales Mujeres con paquete de promocin de la salud completo

< 20 aos

20-29 aos

TOTAL

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FORMATO N 3 INFORME CONSOLIDADO DE CASOS EVALUADOS (MAMOGRAFIA, ECOGRAFIA) ESTABLECIMIENTO DE SALUD:.DISA:FECHA:.... DEPARTAMENTO:.PROVINCIA:.DISTRITO:LOCALIDAD:...... FECHA:

GRUPOS DE EDAD IMGENES 1. Pacientes nuevas MAMOGRAFA ECOGRAFA complementaria SOSPECHA CNCER 2. Paciente continuadora MAMOGRAFA ECOGRAFA complementaria SOSPECHA CNCER 3. Referidas 4. Contrareferidas 5. Total de mujeres (nuevas + continuadoras) Observaciones: MENORES DE 40 AOS 40 49 AOS 50 59 AOS MAYORES DE 59 AOS TOTAL

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FORMATO N 4 INFORME CONSOLIDADO DE CASOS EVALUADOS - TRATADOS ESTABLECIMIENTO DE SALUD:. DISA: TRIMESTRE: DEPARTAMENTO: PROVINCIA: .DISTRITO: LOCALIDAD: ...... FECHA: .. GRUPOS ETAREOS MENORES 40 49 50 - 59 MAYORES TOTAL DE 40 AOS AOS AOS DE 59 AOS PACIENTES EVALUADAS TOTAL Diagnsticos histolgicos ms frecuentes Ca In situ Ca I Ca II Ca III Ca IV OTROS Negativo cncer TRATAMIENTO INICIAL Ciruga Qt Qt + RT RT Tto. hormonal OTRO TOTAL OBSERVACIONES:

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