ANLISIS DE GASES SANGUNEOS BASADOS EN CASOS

Stephen P. DiBartola, DVM, DACVIM Facultad de Medicina Veterinaria Universidad del Estado de Ohio Columbus, OH, EE.UU. Para poder diferenciar trastornos simples de mixtos del equilibrio acidobsico es necesario entender adecuadamente qu significan los trminos acidosis, alcalosis, acidemia y alcalemia. Acidosis y alcalosis se refieren a los proceso fisiopatolgicos que causan una acumulacin neta de cido o base en el organismo, mientras que acidemia y alcalemia se refieren concretamente al pH del lquido extracelular. En acidemia, el pH + del lquido extracelular es inferior al normal y la [H ] es superior a la normal. En alcalemia, el pH del lquido + extracelular es superior al normal y la [H ] es inferior a la normal. La eficacia de los mecanismos de compensacin facilita que los animales puedan tener acidosis o alcalosis pero no acidemia o alcalemia. Por ejemplo, un perro con alcalosis respiratoria crnica puede tener un pH sanguneo dentro del intervalo normal. Este paciente tiene alcalosis, pero no alcalemia. Los trastornos acidobsicos primarios se dividen en metablicos y respiratorios: acidosis metablica, alcalosis metablica, acidosis respiratoria, alcalosis respiratoria. La ecuacin de Henderson-Hasselbach, en su forma clnicamente relevante, hace nfasis en la relacin existente entre los sistemas metablico y respiratorio al calcular el pH del lquido extracelular: pH = pKa + log([HCO3 ]/0,03pCO2) pH = 6.1 + log([HCO3 ]/0,03pCO2) Tradicionalmente, se ha considerado que los riones son los responsables de la regulacin del componente metablico (concentracin de bicarbonato en sangre,[HCO3 ]) y los pulmones de la regulacin del componente respiratorio (presin parcial de CO2, [pCO2]). De este modo, la ecuacin de Henderson-Hasselbach deja claro que el pH del lquido extracelular viene determinado por la relacin entre la concentracin de bicarbonato y la pCO2. Toda alteracin acidobsica primaria (metablica o respiratoria) est acompaada por una respuesta secundaria (opuesta) en el otro sistema (respiratorio o metablico). El pH sanguneo vuelve casi a la normalidad, no completamente, y no hay una compensacin exagerada. Es fundamental conocer estos mecanismos para identificar las alteraciones acidobsicas mixtas. Un trastorno acidobsico simple se define como la alteracin primaria y la respuesta adaptativa esperable (o secundaria) en el sistema opuesto. Un trastorno acidobsico mixto surge como consecuencia de dos (o raramente tres) trastornos primarios distintos y presentes simultneamente en el mismo individuo. Por ejemplo, la ocurrencia independiente de acidosis metablica, alacalosis metablica y un trastorno respiratorio primario se denomina "desequilibrio triple." No pueden coexistir cuatro trastornos en un mismo individuo porque la hiperventilacin (alcalosis respiratoria) y la hipoventilacin (acidosis respiratoria) no pueden ocurrir al mismo tiempo en un mismo paciente. La clave para interpretar las alteraciones acidobsicas mixtas radica en el conocimiento de las respuestas adaptataivas (compensatorias) esperadas. Por desgracia, no podemos saber con seguridad la magnitud de la compensacin esperada en una situacin clnica determinada, y los datos para perros derivan principalmente de experimentos realizados con animales normales. Estas reglas de compensacin deberan aplicarse a los gatos con sumo cuidado porque los valores derivan de un nmero muy limitado de gatos normales con trastornos acidobsicos inducidos experimentalmente. La Tabla 1 recoge las respuestas compensatorias esperadas en perros.
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Tabla 1: Respuestas compensatorias para los desequilibrios acidobsicos en perros Trastorno primario Acidosis metablica Alcalosis metablica Acidosis respiratoria aguda Respuesta compensatoria 0,7-1,2 mm ! pCO2 por 1,0 mEq/L ! HCO30,7 mm " pCO2 por 1.0 mEq/L " HCO30,15 mEq/L " HCO3- por 1,0 mm " pCO2

Acidosis respiratoria crnica 0,35 mEq/L " HCO3- por 1,0 mm " pCO2 Alcalosis respiratoria aguda 0,25 mEq/L ! HCO3- por 1,0 mm ! pCO2 Alcalosis respiratoria crnica 0,55 mEq/L ! HCO3- por 1,0 mm ! pCO2 Ntese que solo hay una indicacin para la compensacin respiratoria en trastornos metablicos, pero dos para la compensacin metablica en trastornos respiratorios. El motivo de esta diferencia es que cuando una carga cida metablica titula el bicarbonato, la nica respuesta es la hiperventilacin para disminuir la pCO2. La compensacin respiratoria para los trastornos metablicos suele completarse en 48 horas. Cuando se forma + H2CO3 a partir de CO2 y H2O como respuesta a una acidosis respiratoria, en cambio, la [H ] resultante inicialmente se tampona por la combinacin de la hemoglobina de los eritrocitos y los fosfatos intracelulares y protenas de otras clulas. Esta respuesta causa un pequeo aumento de la concentracin de bicarbonato observada en sangre (aumento de 0,15 mEq/L del HCO3 por 1,0 mm de aumento en la pCO2). Los riones aumentan la generacin de bicarbonato en los siguientes 2-6 das. Esta respuesta representa un aumento adicional de la concentracin de bicarbonato en sangre y requiere el uso de una segunda compensacin (incremento de 0,35 mEq/L en HCO3 por 1.0 mm de aumento en la pCO2). Ntese que cuando hablamos de respuestas a los desequilibrios acidobsicos, la expresin "aguda" se refiere al proceso que ha estado presente durante menos de 48 horas, mientras que la expresin "crnica" se refiere al proceso que ha estado presente ms de 48 horas. El clnico debe esforzarse por responder 4 preguntas cuando intenta interpretar los datos referentes a gases sanguneos y decidir si existe un desequilibrio acidobsico: 1. Hay algn desequilibrio acidobsico? 2. Cul es el primario? 3. La respuesta secundaria (adaptativa), ha sido la esperada? 4. Qu enfermedad subyacente es la responsable del desequilibrio acidobsico? La aplicacin de estos principios se ilustrar perfectamente con varios casos. Primero, tener en cuenta los resultados del anlisis de gases en la sangre arterial de un perro presentado para evaluacin de una insuficiencia renal aguda: pH 7,27, HCO3 12 mEq/L, pCO2 27 mmHg. Con el objetivo de la ilustracin con casos, considerar que los valores normales son: pH 7,39, HCO3 22 mEq/L, y pCO2 37 mmHg. Hay algn desequilibrio acidobsico? S, y es obvio en el pH. De qu tipo general de trastorno se trata? Claramente, una acidosis, y el paciente est acidmico (pH 7,27 < 7,39). Es una acidosis metablica o respiratoria? La pCO2 es baja, por lo que la alteracin primaria no puede ser una acidosis respiratoria. La concentracin de HCO3 es baja, por lo que la alteracin primaria debe ser una acidosis metablica. Para valorar si es posible que se trata de un trastorno mixto, debe determinarse si la respuesta secundaria (adaptativa) es o no la esperada. La concentracin de HCO3 observada es 10 mEq/L inferior a la normal (22-12). Un perro normal puede disminuir su pCO2 0,7-1,2 mmHg por cada 1,0 mEq/L de disminucin de HCO3 , por lo que podemos utilizar el 1,0 mmHg como cifra promedio. Por tanto, la pCO2 esperada es de 37-10 o 27 mmHg. La pCO2 observada es de 27 mmHg, y la conclusin es que la respuesta adaptativa es apropiada. Este paciente tiene una acidosis metablica simple con una compensacin respiratoria apropiada. Despus, tengamos en cuenta los resultados del anlisis de gases en la sangre arterial de un perro enfermo desde hace 1 semana con tos y disnea: pH 7,33, HCO3 29 mEq/L, pCO2 57 mmHg. Hay algn desequilibrio acidobsico? S, aunque menos obvio que en el caso anterior, y podemos deducirlo por el pH. De qu tipo general de trastorno se trata? De nuevo, se trata de una acidosis y el paciente est acidmico (pH 7,33

< 7,39). Es una acidosis metablica o respiratoria? La concentracin de HCO3 est elevada, por los que no puede ser una acidosis metablica. La pCO2 est elevada por lo que debe ser una acidosis respiratoria. Para valorar si es posible que se trata de un trastorno mixto, debe determinarse si la respuesta secundaria (adaptativa) es o no la esperada. La pCO2observada es 20 mmHg mayor que la normal (57-37). Un perro normal puede aumentar su HCO3 0,35 mEq/L por cada aumento de 1,0 mmHg de la pCO2 en problemas crnicos (es decir, uno que haya estado presente por ms de 48 horas). Por tanto, la HCO3 esperada sera de 22+7 o 29 mmHg. La HCO3 observada es de 29 mEq/L, y la conclusin es que la respuesta adaptativa es apropiada. Este paciente tiene una acidosis respiratoria simple con una compensacin metablica apropiada. Incluso en alteraciones simples, los valores calculados de la pCO2 y HCO3 compensatorios no suelen ajustarse a los valores observados porque los clculos se basan en valores "promedio". As, no debera diagnosticarse una alteracin mixta a menos que el valor calculado se encuentre a ms de 2 o 3 mmHg (pCO2) o mEq/L (HCO3 ) del valor observado. Ahora, veamos algn ejemplo ms complejo. Miremos los resultados del anlisis de gases en la sangre arterial de un perro en estado grave: pH 7,05, HCO3 12 mEq/L, pCO2 44 mmHg. Hay algn desequilibrio acidobsico? Por supuesto, basta con mirar el pH. De qu tipo? Claramente, una acidosis grave (pH 7,05 << 7,39). Es una acidosis metablica o respiratoria? La pCO2 es alta, por lo que podra ser una acidosis respiratoria, pero el HCO3 es bajo, como cabra esperar de una acidosis metablica. La respuesta secundaria (adaptativa), ha sido la esperada? Claramente, no. Si se tratara de una acidosis metablica simple, la pCO2 sera baja como consecuencia de la respuesta. Si se tratara de una acidosis respiratoria simple, la HCO3 sera alta como consecuencia de la respuesta. La conclusin ineludible es que este desequilibrio representa a una acidosis metablica y respiratoria mixta. El pH extremadamente bajo nos alerta de la posibilidad de un trastorno mixto en el que dos desequilibrios primarios independientes estn tirando del pH en la misma direccin. Miremos ahora los resultados del anlisis de gases en la sangre arterial de un perro con dilatacin gstrica y vlvulo presentacin de sbita enfermo desde hace 1 semana con tos y disnea: pH 7,38, HCO3 12 mEq/L, pCO2 21 mmHg. Hay algn desequilibrio acidobsico? Si lo hay, no es obvio visto el pH. La pCO2 es baja, por lo que podra ser una alcalosis respiratoria, pero el HCO3 tambin es bajo por lo que podra ser una acidosis metablica. Dado lo confuso de los hallazgos, lo mejor es considerar ambas posibilidades. Si se tratara de una acidosis metablica primaria, habra habido una disminucin de 10 mEq/L en el HCO3 (22-12) y la pCO2 esperada sera de 27 mmHg (37-10). La pCO2 observada = 21 mmHg. Si se tratara de una alcalosis respiratoria aguda, habra habido una disminucin de 16 mmHg en el pCO2 (37-21) y el HCO3 esperado sera de 18 mEq/L (22-4). El HCO3 observado es de 12 mEq/L. Nada de lo esperado. As, la conclusin es que se trata de una acidosis metablica y alcalosis respiratoria mixtas. Son compatibles una acidosis metablica y una alcalosis respiratoria mixtas con una dilatacin-vlvulo gstrico? Si, puede haber una acidosis metablica primaria como consecuencia del shock y la perfusin disminuida en los tejidos y una alcalosis respiratoria primaria por la hiperventilacin inducida por el dolor o la septicemia. El pH normal (y que lleva a confusin) es consecuencia de un desequilibrio mixto con sus alteraciones independientes que tiran del pH en direcciones distintas, generando un valor normal de pH de 7,38. Si este perro hubiera estado enfermo por cualquier otra causa durante 1 semana o ms, estos resultados podran haber sido consecuencia de una alcalosis respiratoria crnica simple. La disminucin de 16 mmHg en la pCO2 (37-21) predice un HCO3 de 13,2 mEq/L (22-8,8) que difiere en menos de 2 mEq/L del HCO3 observado de 12 mEq/L. As, una conclusin de alcalosis respiratoria crnica simple con una compensacin metablica apropiada podra estar justificada en esas circunstancias. BIBLIOGRAFA deMorais HAS and Leisewitz AL: Mixed Acid-base disturbances. In DiBartola SP: Fluid, Electrolyte, and Acid Base Disorders in Small Animal Practice (ed 3), Saunders-Elsevier, St. Louis, 2006. DiBartola SP: Introduction to Acid-Base Disorders. In DiBartola SP: Fluid, Electrolyte, and Acid Base Disorders in Small Animal Practice (ed 3), Saunders-Elsevier, St. Louis, 2006. DiBartola SP: Metabolic Acid-Base Disorders. In DiBartola SP: Fluid, Electrolyte, and Acid Base Disorders in Small Animal Practice (ed 3), Saunders-Elsevier, St. Louis, 2006.