DOSSIER N192

ENONCE Un homme g de 49 ans, est adress par son mdecin traitant pour un oedme de la face et de la partie suprieure du thorax apparu il y a 15 jours, avec une turgescence des veines jugulaires. Les antcdents rvlent une primoinfection tuberculeuse de l'enfance, un diabte quilibr par antidiabtiques oraux, un angor ayant motiv la pose d'une prothse endovasculaire 3 ans auparavant, un tabagisme de 30 g/j depuis 30 ans. Ce patient a travaill comme ouvrier de mise au bain dans une usine de chromage lectrolytique de l'ge de 20 32 ans, puis comme magasinier dans un hypermarch jusqu' ce jour o il est toujours en activit. L'interrogatoire indique une perte de poids de 10 kilos dans les 6 derniers mois, une asthnie, un dgot rcent du tabac. L'examen clinique rvle une circulation collatrale thoracique, un wheezing droite, une douleur importante la pression de la diaphyse fmorale droite. La radiographie thoracique est reprsente. L'hmogramme montre : Hmoglobine 13 g/dL, globules blancs 8,6 giga/L dont 75 % de polynuclaires neutrophiles, plaquettes 280 giga/L. Le TP est 85 %, le TCA est 33 sec. (tmoin 32 sec). Les examens biochimiques montrent : calcmie 2,5 mmol/L, glycmie 6,20 mmol/L, phosphatases alcalines 90 UI/L (N < 130). La fibroscopie bronchique trouve un bourgeon dans la bronche principale droite. L'examen anatomopathologique sur biopsie bronchique montre une prolifration dense d'lments cellulaires de petite taille, rduits parfois leur noyau, disposs en nappes avec des foyers de ncrose et de nombreuses mitoses. Les immunomarquages sont positifs avec les anticorps antichromogranine et antisynaptophysine

QUESTION n: 1 Quel est le syndrome clinique que vous identifiez ? Quels lments manquent pour que ce syndrome soit complet ? REPONSES n: 1 Syndrome cave suprieur. Manquent : cphales, yeux injects, rythrocyanose de la face. QUESTION n: 2 Quel diagnostic pouvezvous porter avec les lments qui vous sont donns ? REPONSES n: 2 Cancer bronchique petites cellules. QUESTION n: 3

D'aprs la description clinique quel est le stade le plus probable de la maladie ? Quels sont les lments d'imagerie que vous demanderiez pour complter le bilan ? Justifier vos rponses et hirarchisez les examens. REPONSES n: 3 Forme tendue (ou dissmine) audel de l'hmithorax (mtastase osseuse probable) Manquent les lments permettant de mettre en vidence une mtastase : radiographie du fmur droit. Si lyse : pas d'autre examen ; sinon recherche d'une mtastase : scintigraphie osseuse, scanner thoracoabdominal, scanner crbral, biopsie mdullaire. N: 3 QUESTION n: 4 Quelle stratgie thrapeutique allezvous proposer ? Quelles prcautions devezvous prendre comptetenu des antcdents ? Quelles donnes vous manquent pour la mise en route du traitement spcifique ? Quelles mesures symptomatiques pouvezvous envisager ? REPONSES n: 4 Si c'est un stade IV, polychimiothrapie contenant des drivs du platine, radiothrapie d'une localisation fmorale si nature mtastatique se confirme et si unique si c'est un stade IIIb, chimiothrapie thoracique et radiothrapie crbrale si rponse complte. Diabte attention aux corticodes, angor attention certaines drogues en particulier les anthracyclines. Poids, taille pour calculer la surface corporelle, fonction rnale (ure, cratinine, clairance de la cratinine). Amaigrissement : nutrition parentrale, syndrome cave : prothse endovasculaire si rponse partielle la chimiothrapie, anticoagulants. Si mtastase osseuse lytique : enclouage (si risque fracturaire), radiothrapie, bisphosphonates. QUESTION n: 5 Quelle information allezvous donner au patient ? REPONSES n: 5 Vous avez un K qu'il faut soigner. La dure du traitement. Les effets secondaires de la chimio, de la radiothrapie. La surveillance. QUESTION n: 6 Quelles dmarches faitesvous auprs des organismes de scurit sociale ? L'affection dont souffre ce patient peutelle tre considre comme une maladie professionnelle ? Justifiez votre rponse et expliquez les bnfices d'une telle dmarche pour le patient ? REPONSES n: 6 Prescription d'arrt de travail. Dclaration d'ALD n 30 pour exonration ticket modrateur. Indemnits journalires plus leves qu'en assurance. Maladie simple pendant la priode d'arrt de travail. La reconnaissance de maladie professionnelle exonre aussi de ticket modrateur. Si maladie professionnelle reconnue. Rente se cumulant avec salaire (e n cas de reprise d'activit) ou chmage ou retraite. (+rente de reversion le cas chant). Le tabagisme n'exclut pas la maladie professionnelle : le travail dans le chrome, activit inscrite dans la liste limitative ou indicative des travaux, cancer du poumon inscrit dans la liste limitative d'un tableau (tableau 10 ter), dure exposition respecte (suprieure 10 ans), dlai de prise en charge respect (moins de 30 ans). A dfaut saisie du comit rgional de reconnaissance des maladies professionnelles. Cancer pulmonaire chez un patient de 49 ans avec syndrome cave suprieur ITEM N 140 : Diagnostic des cancers : signes dappel et investigations paracliniques ; stadification ; pronostic ITEM N 157 : Tumeurs du poumon primitives ou secondaires diagnostiquer une tumeur du poumon primitive ou secondaire argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi du patient ITEM N 109 : Accidents du travail et maladies professionnelles : dfinitions ITEM N 1 : La relation mdecin malade lannonce dune maladie grave