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LE PROGRAMME NATIONAL DE VACCINATION

REPUBLIQUE TUNISIENNE MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE Direction des Soins de Sant de Base

PROGRAMME NATIONAL DE VACCINATION

Manuel lUsage des Professionnels de la Sant

Janvier 2002
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LE PROGRAMME NATIONAL DE VACCINATION

SOUS LA DIRECTION DE : - Dr Mounira GARBOUJ - Dr Kamel BEN ABDALLAH - Dr Mohamed BENGHORBAL COMITE DE REDACTION : Pr Saayda BEN BECHER Dr Raoudha TAGORTI Dr Mohamed BENGHORBAL Dr Afifa MZID Dr Habib BEN OTHMAN Dr Noureddine BEN JEMAA Dr Faouzia OUEZZINI Dr Selma KHAMASSI Dr Kamel BEN ABDALLAH Mr Ezzeddine SALAAOUI Mr Foued TLILI Dr Hedi DOUIRI Dr Ichraf ZAOUIA

SECRETARIAT : - Mme Sada CHAOUACHI - Mme Nela HEDHILI

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SOMMAIRE
Lintroduction :
ABCDE F...............................................................................................

Les bases immunologiques de la vaccination :

11 Les diffrents types dimmunit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13 Les diffrents types de vaccins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15 Les associations vaccinales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15 Lintervalle entre les doses dun mme antigne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16 Les contre indications des vaccinations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Les facteurs intervenant dans la rponse immunitaire aux vaccinations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
................................................ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19 Lhistorique et la lgislation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21 La vaccination du nourrisson . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22 La vaccination des femmes en ge de procrer et des femmes enceintes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23 La vaccination en milieu scolaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23

Le Programme National de Vaccination


ABCD-

Les maladies cibles de la vaccination . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25


IABCDEFGHIIIABCDEFGHIJKLes maladies cibles du Programme National de vaccination . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27 La tuberculose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27 La poliomylite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 La diphtrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30 Le ttanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31 La coqueluche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32 La rougeole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34 Lhpatite B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35 Lhaemophilus influenzae . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37 Les fiches synoptiques des vaccins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Les autres vaccins disponibles en Tunisie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46 La rubole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46 Les oreillons . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46 Lhpatite A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47 Le mningocoque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48 Le pneumocoque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49 La varicelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49 La grippe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49 La fivre Jaune . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50 La typhode . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51 La rage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52 Le cholra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55

La gestion du programme national de vaccination . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57


A- La gestion des vaccins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59 1. La Chane de Froid : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59 a) La dfinition : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59 b) Lorganisation : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59 c) les diffrents niveaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60
Page 5

d) Lquipement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .62 e) Le contrle de la chane de froid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65 f) La manipulation des vaccins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .67 g) La conduite tenir en cas de rupture de la chane de froid (panne) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69 h) Thermostabilit des vaccins du PNV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69 2. Lapprovisionnement en vaccin : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .70 a) Le circuit du vaccin en Tunisie : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .70 b) Lapprovisionnement en vaccin du PNV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .71 c) Au niveau central . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .71 d) Au niveau rgional et priphrique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .71 3. Les rgles de bonne gestion des vaccins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .71 a) A qui confier la gestion des vaccins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .71 b) Dterminer le rythme des sances vaccinales programmer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .72 c) Dterminer la quantit de vaccin commander . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .72 B Lorganisation de sances de vaccination dans un CSB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .74 1) La disponibilit dun local adapt la vaccination . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .75 2) La disponibilit des fournitures et du matriel ncessaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .75 3) La disponibilit et tches dun agent vaccinateur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .76 a) La manipulation correcte des vaccins : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .76 b) Llimination correcte des seringues et aiguilles : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .76 c) Autres tches . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .77 C La gestion de linformation de lactivit de vaccination . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .77 I) La description gnrale des supports . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .77 a) Les rapports de recueil de lactivit routinire de vaccination . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .77 b) Les rapports de supervision . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .78 c) Les rapports de rtro-information . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .78 II) Autres supports de linformation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .79 a) Le carnet de sant de la mre et de lenfant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .79 b) La carte de vaccination . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .79 c) Le registre de vaccination . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .79 d) Lchancier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .79 III) Lacheminement de linformation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81 D - Suivi et valuation du PNV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81 I) Le concepts, les tapes et les outils de levaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81 a) Le concept . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81 b) la collecte des donnes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81 c) Lanalyse des donnes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .82 d) Agir la lumire de lvaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .82 II) objets de lvaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .82 III) La couverture vaccinale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83 1) Le calcul de la couverture vaccinale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83 2) les indicateurs de couverture . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83 3) les causes dune couverture infrieure aux objectifs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85 IV) Surveillance des maladies cibles du PNV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .88 1 La surveillance comme moyen dvaluation du PNV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .88 2 Lvaluation de la surveillance des maladies cibles du PNV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .88
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3) Comment amliorer la surveillance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .88 4) Dfinitions standardises pour les besoins de la surveillance des maladies cibles du PNV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89 V) Surveillance des manifestations post-vaccinales indsirables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89

Les stratgies nationales dlimination et dradication de certaines maladies cibles du PVN


A- La stratgie dradication de la poliomylite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .95 I) Lradication de la polio : dfinition, contexte, axes stratgiques et dates importantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .95 II) La surveillance des PFA : but, bases, rles des diffrents intervenants et indicateurs dvaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .99 III) Le plan de riposte limportation du poliovirus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .105 B- La stratgie dlimination de la rougeole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109 I) Llimination de la rougeole : dfinition, contexte et axes stratgiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109 II) Le systme de surveillance des fivres ruptives : but, fondements et rle des diffrents intervenants dans la surveillance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .111 III) La riposte en cas de flambe de rougeole dans un contexte dlimination . . . . . . . . . . . . .113 C- Llimination du ttanos nonatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .116 I) Llimination du TNN : dfinition, axes stratgiques, et valuation de la protection contre le TNN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .117 II) La surveillance du TNN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .119 III) La riposte un cas de TNN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .120 IV) Repres et perspectives . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .120 Les standards de qualit en matire de vaccination
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Questions - rponses propos de la vaccination . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .125 A- La vaccination des voyageurs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .127 B- La srothrapie et la vaccination . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .129 C- La vaccination en milieu militaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .129 D- La vaccination des personnes ges . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .130 E- Les vaccinations et la grossesse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .130

ANNEXES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .131
12345678Le guide de remplissage des supports de recueil de lactivit de vaccination. . . . . . . . .133 La surveillance des PFA : fiche guide de procdures . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .141 Le diagnostic de la polio : Fiche de renseignements destine au laboratoire . . . . . . . . .143 La fiche technique: collecte dchantillons pour le dpistage du poliovirus . . . . . . . . . .144 Le formulaire: recherche de poliovirus chez les contacts des cas de PFA . . . . . . . . . . . . .145 Le formulaire denqute : cas de paralysie flasque aigu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .146 Le formulaire denqute : cas dune fivre ruptive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .148 La surveillance des fivres ruptives : Fiche de renseignements DSSB / Laboratoire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .150 9- La fiche technique : rgles de prlvement dun chantillons de sang pour F.E. . . . . .151 10- La conduite tenir devant un cas de fivre ruptive : arbre de dcision . . . . . . . . . . . . . .152 11- Le relev nominatif priodique de la surveillance de la rougeole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .153
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12- Le formulaire denqute sur un cas suspect de TNN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .154 13- Le formulaire denqute sur un cas de MAPI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .156 14- La surveillance communautaire des PFA et des dcs nonatals Le recueil hebdomadaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .158 Le rapport mensuel du niveau circonscription . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .159 Le rapport mensuel du niveau rgional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .160 15- Le rapport mensuel de la surveillance des maladies cibles de la vaccination . . . . . . . . .161 16- Les recommandations en matire de gestion des dchets septiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .162 17- La prophylaxie des maladies contagieuses dans les tablissements scolaires . . . . . . . .163 18- La lgislation vaccinale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .167 Journal officiel de la rpublique tunisienne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .169 Circulaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .175 18- Abrviation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .197

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INTRODUCTION
Prs de 200 ans aprs la mise au point du premier vaccin, la vaccination sest affirme comme laction la plus efficace et la plus rentable en matire de sant. LOMS estime (rapport 2000 sur la sant dans le monde) que la vaccination permet dviter environ 3 millions de dcs parmi les enfants chaque anne. Pour chaque dollar dpens la vaccination permet den conomiser 7 sur les cots mdicaux et 25 sur les cots gnraux lis aux maladies vitables par la vaccination. Ces succs sont obtenus grce aux progrs scientifiques et technologiques produisant des vaccins de plus en plus sres, mais aussi grce des programmes de vaccination bien structurs qui ont permis la concrtisation grande chelle, dans une grande partie du monde au moins, du droit de chaque enfant la vaccination. La Tunisie fait partie des pays qui ont russi tirer profit de ces progrs et les performances du programme national de vaccination ont largement contribu la rduction de plus de 50% du taux de mortalit infantile durant les 15 dernires annes. Le prsent manuel nest pas un trait exhaustif de vaccinologie, cest un document de travail propos aux professionnels de la sant impliqus dans le PNV (gestionnaire diffrents niveaux de ce programme, formateurs et superviseurs, agents vaccinateurs, praticiens...) pour les aider matriser les diffrentes composantes de ce programme. Le but tant de permettre au PNV de mieux rpondre aux exigences de qualit de gestion et de pratiques techniques afin de mener bien des stratgies dradication et dlimination qui rclament une collaboration efficace entre divers intervenants intra et extra-sant. Le but est aussi de matriser les cots de vaccins de plus en plus chers et de conserver la confiance et ladhsion du public cible en dpit de la rarfaction sinon la disparition de certaines maladies cibles du PNV.

Dr Mounira Garbouj Directrice de la DSSB

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Bases immunologiques de la vaccination


ABCDE FLes diffrents types dimmunit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13 Les diffrents types de vaccins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15 Les associations vaccinales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15 Lintervalle entre les doses dun mme antigne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16 Les contre indications des vaccinations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Les facteurs intervenant dans la rponse immunitaire aux vaccinations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17

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BASES IMMUNOLOGIQUES DE LA VACCINATION


La vaccination est une prvention primaire, tant individuelle que collective car elle a pour but non seulement dempcher certaines maladies mais aussi denvisager lradication de la maladie par une vaccination gnralise. Le vaccin est un driv non pathogne dun germe ou dun virus qui, introduit dans lorganisme, en stimule les dfenses organiques sans entraner de ractions graves. Cependant, limmunit vaccinale bien que du mme type que limmunit cre par la maladie naturelle, nen a pas le mme degr, il faut donc dans la majorit des cas rpter les stimulations vaccinales et ensuite priodiquement effectuer des stimulations de rappel. Leffet de la vaccination est la fois individuel et collectif. - Leffet individuel : La vaccination protge lindividu vaccin contre la maladie cible par le vaccin. - Leffet collectif : La transmission dune maladie contagieuse est directement lie la proportion dans la population des sujets rceptifs cette dernire. Elle diminue lorsque la proportion des personnes protges augmente et ce, grce larrt de la circulation de lagent causal. Ainsi, une immunit de groupe leve procure une protection mme pour les sujets non vaccins dans la communaut.

Bases immunologiques :
La raction immunitaire ou immunit a pour but de neutraliser ou dliminer lagent infectieux lorsquelle le reconnat. Cette immunit peut tre non spcifique ou spcifique.

A - Les diffrents types dimmunit :


Lorganisme possde des mcanismes de dfense complexes. Constamment agress par les microbes prsents dans lenvironnement, il se dfend contre les infections par divers mcanismes spcifiques et non spcifiques qui agissent ensemble ou de faon indpendante. A-1- Limmunit non spcifique : Chaque individu possde des mcanismes de dfense non spcifiques. Ces mcanismes sont fonctionnels ds la naissance sans ncessit dexposition pralable aux micro-organismes ou leurs antignes. Ils comprennent : - des barrires physiques (peau intacte, muqueuses), - des barrires chimiques (acide gastrique, enzymes digestives), - les cellules phagocytaires, - le systme du complment. Limmunit non spcifique est caractrise notamment par une raction inflammatoire o le complment joue un rle majeur (initiation, limination des complexes immuns, modulation de la production dimmunoglobulines, opsonisation des microbes pathognes et la destruction de certaines bactries gram-ngatives).
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A-2/ Limmunit spcifique : A la diffrence des mcanismes de dfense non spcifique, les systmes de dfense spcifique ne sont pas entirement fonctionnels la naissance et il leur faut du temps pour se dvelopper aprs exposition lagent infectieux ou ses antignes. Limmunit spcifique peut sacqurir naturellement par linfection ou artificiellement par la vaccination. On distingue classiquement deux types dimmunit spcifique : limmunit mdiation humorale et limmunit mdiation cellulaire. En ralit souvent, il y a coopration entre ces deux types. On parle alors dimmunit mixte. A - 2 - a : Limmunit mdiation humorale : est lie aux lymphocytes B et aux cellules qui en drivent directement, les plasmocytes ; les plasmocytes produisent les immunoglobulines (anticorps). La rplication des cellules B et leur diffrenciation en plasmocytes sont rgules par le contact avec lantigne et par linteraction avec les cellules T, les macrophages et le complment. Les anticorps sont des immunoglobulines de type lgM, lgG, lgA, lgE et lgD. La premire fonction des immunoglobulines est dexercer une activit anticorps en se liant lantigne. Seules les lgG maternelles traversent le placenta partir de la 6me semaine environ (passage passif et actif). Les Ac de type lgG acquis passivement sont responsables de la protection des nouveau-ns et des jeunes enfants contre les maladies virales et bactriennes. La synthse des immunoglobulines dbute avant la naissance : les lgM sont prsentes partir de 10 semaines, les lgG 12 semaines. La plupart des Ac synthtiss par le foetus sont de type lgM. Durant la premire anne de la vie, les taux dimmunoglobulines augmentent sous laction des stimulations antigniques de lenvironnement (infections) et au contact des antignes vaccinaux. - Le nouveau-n est capable de rpondre un certain nombre dantignes diffrents; mais ce nombre est limit et le taux de rponse est plus faible que chez ladulte. La rponse aux antignes polysaccharidiques est faible ou nulle. La prsence surtout taux levs dAc transfrs passivement de la mre, peut inhiber transitoirement la rponse de lenfant aux antignes correspondants (ce phnomne a dtermin le schma de certaines vaccinations). Le taux dAc nest pas le reflet fidle de limmunit globale de lorganisme. La prsence dAc sriques ne signifie pas forcement que lindividu est immunis mais quil a dj rencontr le micro-organisme. Le niveau de protection dpend non seulement de la quantit dAc mesure mais aussi de leur affinit, de leur classe, sous classe et de leur capacit fixer le complment. - Rponse primaire et rponse secondaire : Il faut une dizaine de jours pour que lorganisme dveloppe une rponse anticorps contre un antigne quil rencontre pour la 1re fois. La rponse anticorps aprs la premire rencontre (dite primaire) avec lantigne diffre de celle qui suit un second contact (secondaire) : Lors de la rponse primaire, la phase de latence est plus longue, le plateau est plus bas et dcline plus rapidement que lors de la rponse secondaire (due la prsence de cellules sensibilises ayant gard la mmoire antignique). Les lgM jouent un rle majeur dans la rponse primaire alors que les lgG constituent la principale classe dimmunoglobulines dans la rponse secondaire. Les doses suivantes dAG
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entranent une rponse anticorps plus rapide et plus importante. La rponse une injection de rappel est galement plus durable aprs plusieurs doses. A - 2 b : Limmunit mdiation cellulaire : implique une sous classe de lymphocytes appels lymphocytes T ou cellules T(qui sont de 2 types : T Helper et T cytotoxiques). Les cellules T assurent 3 fonctions principales - Une fonction suppressive : contrlant le niveau et la qualit de la rponse immunitaire. - Une fonction cytotoxique : reconnaissant et dtruisant les cellules infectes, stimulant la destruction des pathognes ingrs par les phagocytes. - Une fonction auxiliaire : stimulant la synthse des Ac par les cellules B. Les cellules T actives par IAC se mettent scrter des lymphokines qui permettent les interactions entre les cellules T et B. A - 2- c : Limmunit mixte : la rponse immunitaire ncessite souvent la coopration entre les lymphocytes B et T Helper et les lymphocytes T entre eux.

B - Les diffrents types de vaccins :


On distingue classiquement : 1/ Les vaccins bactriens : Ils peuvent tre : - Vivants attnus : Comme le vaccin BCG. - Tus : Comme le vaccin coquelucheux. 2/ Les anatoxines : Drives de toxines dtoxifies par le formol. Ex : anatoxine ttanique. 3/ Les polysaccharides capsulaires : Extraits de la membrane externe de certaines bactries encapsules comme le mningocoque, le pneumocoque, lhaemophilus influenzae de type b. 4/ Les vaccins viraux : Ils peuvent tre : - Vivants attnus : Vaccins contre la rougeole, la rubole, les oreillons et VPO. - lnactivs : Comme les vaccins poliomylitique injectable, contre la grippe, lhpatite A ou la rage. - Certains vaccins sont obtenus par gnie gntique.

C - Les associations vaccinales :


Les associations vaccinales sont indispensables et le deviennent chaque jour davantage compte tenu du grand nombre de vaccins administrer un individu donn. Le petit nourrisson reoit au cours des deux premires annes de 7 11 antignes diffrents (selon les pays) dont au minimum 6 demandent 4 doses itratives. Diffrents types dassociations sont possibles : - Combinaisons simples o tous les antignes sont mlangs dans une mme seringue (DTC) ou dans un mme flacon (vaccin polio oral trivalent). - Certaines combinaisons se font seulement au moment de lemploi, cest le cas du vaccin pentavalent DTCP-Haemophilus influenzae type b. - Dautres associations simultanes consistent administrer plusieurs antignes le mme jour dans des parties diffrentes de lorganisme. Ces administrations sont aussi efficaces que ladministration individuelle de chaque antigne.
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La seule association non recommande actuellement est lassociation cholra-fivre jaune. Si les vaccins ne sont pas donns au mme moment, le seul problme est linterfrence entre deux vaccins vivants ( lexception du VPO) qui devraient tre administrs avec au moins 4 semaines dintervalle lorsquils ne sont pas administrs le mme jour.

D- Lintervalle entre les doses dun mme antigne :


On a longtemps parl dintervalles entre deux doses itratives dun mme vaccin. Il est actuellement reconnu et admis dans les diffrents pays quun intervalle minimum de 1 mois doit tre respect pour permettre une rponse immunitaire correcte. Ceci concerne la primovaccination. Pour les rappels, un intervalle dau moins 6 mois est recommand. Par contre, un retard nimplique pas de reprendre la vaccination mais de la complter l o elle a t interrompue.

E Les contre indications la vaccination :


Ces contre indications sont mentionnes avec les caractristiques de chaque vaccin (Voir les fiches synoptiques des vaccins), certaines rgles gnrales mritent dtre rappeles : Les contre- indications temporaires ou quand faut il reporter la vaccination ? - Enfant (ou adulte) prsentant une affection aigu avec altration de ltat gnral. - Maladie ncessitant lhospitalisation, en sachant quun enfant hospitalis doit tre vaccin ds que son tat gnral samliore et en tout cas avant sa sortie de lhpital. - Personne ayant reue des immunoglobulines par injection I.M ou I.V. ; dans ce cas attendre 3 6 mois (selon la dose dimmunoglobuline reue) avant dadministrer le vaccin antirougeoleux et/ou anti-ruboleux et/ou le vaccin anti ourlien. - Les vaccins vivants sont dconseills chez la femme enceinte, mais si une vaccination est faite au cours dune grossesse mconnue cela ne justifie pas de conseiller une interruption de grossesse. Les contre- Indications durables ou dfinitives : - Les antcdents de raction anaphylactique au vaccin (urticaire tendue, gne respiratoire aigu, oedme de la bouche et de la gorge, hypotension ou choc, altration de la conscience) ou tout autre raction indsirable grave suite une prise de vaccin, ceci doit contre indiquer ladministration dune autre dose de ce vaccin. Quant un des incidents graves sus-cits est signal suite au vaccin trivalent (DTC), il ne faut plus administrer la composante anti-coquelucheuse germe entier cet enfant mais il faut achever sa vaccination en utilisant le vaccin bivalent D.T. au lieu du DTC. Le vaccin coquelucheux est aussi contre-indiqu chez les enfants ayant une maladie neurologique volutive (encphalopathie volutive, pilepsie mal contrle). - Lallergie connue une composante du vaccin est une contre-indication ce vaccin, cest essentiellement lallergie connue luf de poule qui contre indique le vaccin contre la grippe et le vaccin contre la fivre jaune. - Les vaccins vivants sont contre indiqus chez les personnes immunodprimes : il sagit soit de personnes atteintes daffections immunitaires congnitales ou acquises ou recevant des traitements immunodpressifs (chimiothrapie et/ou radio thrapie souvent en rapport avec une affection maligne)
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A noter que les personnes infectes par le VIH peuvent recevoir le vaccin anti-rougeoleux et le vaccin anti-poliomylitique oral ; les personnes atteintes de SIDA - maladie ne doivent pas recevoir le BCG ni le vaccin anti-amaril. Les fausses Contre- Indications : Il faut viter de reporter la vaccination devant une affection bnigne et crer ainsi des occasions manques de vaccination : ces fausses contre-indications sont mentionnes dans la circulaire 112 du 23/12/1991 du MSP (voir annexe).

F- Les facteurs intervenant dans la rponse immunitaire aux vaccinations:


La rponse individuelle la vaccination est variable selon les vaccins et les individus, elle dpend principalement de ltat de lindividu que lon vaccine, de la nature du vaccin, des adjuvants utiliss et de la faon dutiliser le vaccin. F- 1 : La variation de la rponse selon ltat de lindividu : F- 1 - a : Linfluence de lge : Nouveau-n et nourrisson: le nouveau-n et le trs jeune enfant ont une raction immunitaire nettement insuffisante vis--vis de certains vaccins cause de limmaturit de leur systme immunitaire (qui ne permet pas de fabriquer de faon adquate des anticorps vis--vis de certains vaccins inactivs dans les 1res semaines de vie), et du rle inhibiteur des anticorps maternels. F- 1 - b : Linfluence des facteurs gntiques : Certaines personnes sont de meilleurs rpondeurs que dautres. Cela pourrait tre li des dterminants gntiques tels que les systmes sanguins ABO et les antignes dhistocompatibilit HLA. F- 1 - c : Linfluence de la grossesse : Les vaccins vivants sont en principe dconseiller (mais peuvent tre utiliss). La vaccination antittanique est fortement souhaite. F- 1 - d : Linfluence de limmunodficience : Limmunodficience peut tre congnitale ou acquise. Limmunodficience acquise est provoque par une dsorganisation du systme immunitaire secondaire au cancer, un traitement immunosuppresseur ou une infection virale (VIH). La vaccination est dconseille avec les vaccins vivants. Les vaccins inactivs peuvent tre administrs aprs avis mdical. F- 2 : La variation de la rponse en fonction de la nature du vaccin et des adjuvants utiliss. Un bon vaccin doit tre fortement antignique, cest--dire capable dexercer une bonne stimulation. Un antigne est dautant plus immunogne que la molcule qui le porte est soit agrge soit particulaire. La dose dantigne administre peut influencer la rponse en anticorps. F- 2 - a : La nature du vaccin : - Linoculation de vaccin vivant est suivie dune multiplication des germes dans lorganisme; linfection qui sen suit est gnralement inapparente. Elle peut tre source de contagion pour lentourage, ce qui est intressant sur le plan pidmiologique. Limmunit sinstalle gnralement dans un dlai infrieur celui observ dans linfection naturelle. Elle est de mme niveau, mais sa dure peut tre infrieure celle confre par linfection naturelle.
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- Pour les vaccins inactivs, anatoxines et vaccins utilisant une partie du corps microbien, limmunit est induite par une sollicitation antignique rpte, le vaccin ne pouvant se multiplier dans lorganisme. La premire inoculation "prparante" sensibilise les cellules immunitaires, la deuxime, dite, " efficace " va permettre une monte des anticorps assurant une protection, trs souvent une troisime prise est ncessaire pour lever le taux dAC et consolider limmunisation acquise. Aprs quelques mois, le taux dAC diminue et il est ncessaire de pratiquer une prise de rappel qui stimulant les cellules dj immunises, va raliser un bond immunitaire. Des rappels seront ensuite ncessaires pour maintenir le taux dAC un niveau efficace gnralement tous les cinq puis tous les dix ans. F- 2 - b : Les adjuvants : Sont utiliss avec les vaccins inactivs ; il sagit surtout des sels daluminium ou de calcium, Ils font retarder llimination des antignes. Les adjuvants ont une activit immunostimulante sans tre immunogne. Ils potentialisent de faon non spcifique les rponses immunitaires, permettant ainsi dobtenir des titres plus levs danticorps avec une quantit plus faible dantignes et un plus petit nombre de doses. F-3 - Le mode dadministration : La plupart des vaccins courants sont administrs par voie intra-musculaire ou sous cutane. Les seules exceptions sont le vaccin poliomylitique oral et le BCG par voie intradermique. Dans certains cas la rponse immunitaire varie selon le lieu de linjection du vaccin : cest ainsi que linjection en rgion fessire du vaccin contre lhpatite B est fortement dconseille afin dviter davoir un taux de non rponse relativement lev (tissu adipeux).

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ABCDLhistorique et la lgislation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21 La vaccination du nourrisson . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22 La vaccination des femmes en ge de procrer et des femmes enceintes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23 La vaccination en milieu scolaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23

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LE PROGRAMME NATIONAL DE VACCINATION A- Lhistorique et la lgislation :


La vaccination a t introduite en Tunisie ds le dbut du sicle sous la forme de Campagnes de masse raison de trois passages successifs par an en dpit de textes lgislatifs qui rendaient la vaccination obligatoire et gratuite en Tunisie. Liste des textes lgislatifs dont une copie est reproduite en annexe : - Avant lindpendance : - Dcret Beylical du 27 dcembre 1916 : Vaccination anti-variolique obligatoire dans lentourage de tout cas de variole. - Dcret Beylical du 5 Mai 1922 : Obligation vaccinale contre la variole pour tous les enfants gs de moins dun an. - Aprs lindpendance : - Arrt du secrtaire dtat la sant publique et aux affaires sociales, du 4 Fvrier 1959 : Obligation de la vaccination par le BCG. - Arrt du secrtaire dtat la sant publique et aux affaires sociales, du 4 Janvier 1963 : Obligation de la vaccination contre la poliomylite. - Arrt du Ministre de la Sant Publique du 23 Septembre 1978 : Obligation de la vaccination contre la diphtrie, le ttanos et la coqueluche. - Arrt du Ministre de la Sant Publique du 8 Mars 1981 : Obligation de la vaccination contre la rougeole. - Arrt du Ministre de la Sant Publique du 10 Fvrier 1998:Obligation de la vaccination contre lHpatite Virale B. Les campagnes de vaccination conduites durant les annes 60 et 70 ont permis de faire baisser lincidence des maladies cibles mais de bouffes pidmiques persistaient avec notamment des flambes de polio et de rougeole responsables dune grande partie de la morbidit et de la mortalit infantile. Pour remdier cette situation le ministre de la sant publique a dcid la mise en place dun Programme National de Vaccination (PNV). Le PNV a dmarr en 1979 avec pour Objectif la rduction de la morbidit et de la mortalit dues aux maladies cibles qui sont : Depuis 1979 : tuberculose Polio Diphtrie Coqueluche Ttanos - Rougeole. Depuis 1986 : Ttanos Nonatal. Depuis 1995 : Hpatite Virale B A partir de 2002 : maladies dues lhaemophilus Influenzae type b

- La stratgie du PNV sest progressivement dveloppe et des axes stratgiques nouveaux sont venus la renforcer pour sadapter continuellement lvolution de la situation pidmiologique. Ces axes sont par ordre chronologique :
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- La vaccination de Routine : Depuis 1979, les vaccins prvus dans le calendrier officiel sont obligatoires. Ils sont dispenss gratuitement sous forme de service intgr dans les activits des soins de sant de base travers lensemble des structures de sant de premire ligne. La stratgie dacclration : Depuis 1986, des activits de vaccination supplmentaires sont organises sous formes de journes nationales de vaccination (JNV) qui deviennent les journes maghrbines de vaccination (JMV) en 1989. - Lradication de la poliomylite : Depuis 1995 Les JMV ont t utilises pour consolider la stratgie nationale dradication de la Polio par lorganisation de campagnes de vaccination de masse des enfants de moins de 5 ans : En 1995-96-97 : campagnes nationales. En 1998-99-2000 : campagnes sub-nationales. - La stratgie nationale dlimination de la rougeole : Elle a dmarr en 1998 par une campagne de vaccination de rattrapage des natifs de la priode de 1983 1991 accompagne dun nombre de mesure dont linstauration dune surveillance renforce de la Rougeole. - A partir de 2001 : Une action dvaluation des diffrents axes stratgiques est engage par la DSSB avec implication de comptences nationales (comit technique des vaccinations) et dexperts de lOMS. Lvaluation confirme les progrs raliss par ces stratgies et se prononce en faveur des activits complmentaires de vaccinations cibles. Cest ainsi que des actions cibles ont t conduite en 2001 : Campagne de vaccination contre la rougeole qui a cibl les enfants de 1 5 ans 19 gouvernorats o le % des susceptibles >.15% des enfants gs de 0 5 ans. dans

Campagne de vaccination contre la polio dans 3 gouvernorats o la couverture vaccinale par le VPO3 < 90 %. Lvaluation a aussi port sur les bnfices attendus de lintroduction de nouveaux vaccins, ce qui a conduit dans un 1er temps inclure le vaccin contre le Hib dans le calendrier de la primovaccination des nourrissons en octobre 2002. Notons que lamlioration de la qualit est un souci actuel majeur du PNV : cette amlioration concerne la surveillance des maladies cibles et lamlioration de la fiabilit des donnes de couverture vaccinales lchelle la plus priphrique. Le but est de dtecter et de rattraper les poches de sous-couverture et les tranches dges les moins protges. Les autres aspects qualitatifs concerns sont la scurit des injections (enqute en octobre 2001), la qualit de la sroconversion post vaccinale (novembre 2002), et la surveillance des manifestations post-vaccinales indsirables. - La population cible du PNV : Le PNV cible les enfants gs de moins de 5 ans, les enfants scolariss de 6ans, 12 ans et 18 ans et les femmes enceintes et en ge de procrer.

B- La vaccination du nourrisson
Le calendrier vaccinal officiel du nourrisson. Mise jour doctobre 2002 : - Naissance : BCG - 3 mois : DTCP1
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- 4 mois :

- 5 mois : - 9 mois : - 15 mois : - 18 mois :

Hib 1 HVB1 DTCP2 Hib 2 HVB2 DTCP 3 Hib 3 HVB 3 Rougeole DTCP rappel

C- La vaccination des femmes en age de procrer et des femmes enceintes :


Le schma de vaccination des femmes enceintes est le suivant : dT1 ds le premier contact avec la structure de sant dT2 un mois aprs le dT1 dT3 un an aprs le dT2 dT4 cinq ans aprs dT3 dT5 cinq ans aprs dT4 Mais sur le plan pratique vu le nombre de plus en plus lev des filles qui ont avanc dans leur scolarit ayant donc reu un certain nombre de doses de dT, en labsence dun document de vaccination il est ncessaire de demander chaque femme son niveau de scolarit et le nombre dventuelles prises de dT. Ensuite se rfrer au tableau donnant la dure de protection acquise correspondante pour juger du degr de protection contre le ttanos et pallier les dfaillances en poursuivant la vaccination o elle sest arrte (voir plus de dtail la page 125 du chapitre consacr llimination du TNN).

D- La vaccination en milieu scolaire :


Ds leur scolarisation ( lge de 6 ans) tous les enfants sont compltement pris en charge pour la poursuite de leur vaccination par la mdecine scolaire selon le calendrier suivant : En 1re anne primaire ( lge de 6 ans) : BCG + dT + VPO (polio oral) + anti-rougeoleux 6me anne primaire ( lge de 12 ans) : dT et VPO (polio oral) 3me anne secondaire ( lge de 18 ans) : dT et VPO (polio oral) Par ailleurs, depuis lanne 2001 la vaccination contre lhpatite B des tudiants des coles de sant et de ceux des facults de mdecine, est galement prise en charge par la mdecine scolaire. Cette vaccination est faite par ladministration de trois doses de vaccin anti-hpatite B selon le calendrier 0-1-6 (1 mois entre 1re et 2me dose et 5 mois entre 2me et 3me dose.

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IABCDEFGHIIIABCDEFGHIJKLes maladies cibles du Programme National de vaccination . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27 La tuberculose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27 La poliomylite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 La diphtrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30 Le ttanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31 La coqueluche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32 La rougeole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34 Lhpatite B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35 Les pathologies dues lhaemophilus influenzae . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37 Les fiches synoptiques des vaccins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Les autres vaccins disponibles en Tunisie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46 La rubole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46 Les oreillons . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46 Lhpatite A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47 Le mningocoque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48 Le pneumocoque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49 La varicelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49 La grippe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49 La fivre Jaune . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50 La typhode . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51 La rage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52 Le cholra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55

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LES MALADIES CIBLES DE LA VACCINATION I- Les maladies cibles par le Programme National de Vaccination :
LOMS, dans son programme largi de vaccination, recommande : A tous les pays de vacciner contre la poliomylite, la diphtrie, la coqueluche, le ttanos, la rougeole et (depuis 1997) contre lhpatite B. Aux pays o lincidence est leve, de vacciner contre la tuberculose. Dans les pays o elle est endmique, de vacciner contre la fivre jaune. Depuis 1998 la vaccination contre lhaemophilus influenzae type b est recommande aux pays disposant de ressources et dont les donnes pidmiologiques sur le poids des maladies dues ce germe le justifient.

A- La tuberculose :
La tuberculose reprsente lun des plus graves problmes de sant dans les pays en dveloppement et avec laugmentation de la prvalence de linfection par le VIH, elle est en train de devenir galement un problme important dans les pays dvelopps. La tuberculose est due au bacille Mycobactrium tuberculosis (Bacille de Koch). M. tuberculosis est responsable de quelques 8 millions de nouveaux cas de maladie dans le monde et de 3 millions de dcs chaque anne. La propagation inter-humaine de la maladie seffectue le plus souvent partir des sujets infects qui dissminent les bacilles par les gouttelettes dexpectoration. La primo-infection peut se produire nimporte quel ge, mais dans les rgions incidence leve et forte densit de population, elle touche surtout les enfants. Mme aprs la gurison, la maladie peut tre ractive et se propager nouveau. Les facteurs qui dpriment limmunit, comme la corticothrapie ou linfection par le VIH facilitent la ractivation. La primo-infection tuberculeuse peut tre asymptomatique et gurit souvent spontanment mais elle peut progresser localement au niveau des poumons entranant lapparition de pleursie ou de broncho-pneumonie. Si elle se propage par voie sanguine, elle peut affecter de nombreux organes, notamment les mninges, les os et les viscres. Depuis lintroduction la fin des annes 50 de la vaccination par le BCG, la tuberculose a considrablement rgress en Tunisie, le nombre de tuberculeux qui tait estim 100.000 cas en 1957 nest plus que de 1843 cas en lan 2000, le taux dincidence de la tuberculose en Tunisie a baiss de 48,7 0/0000 en 1975 21 0/0000 en 2000. Caractristiques des vaccins BCG (Bacille de Calmette et Gurin) : Le BCG est un vaccin bactrien vivant attnu de la souche Calmette et Gurin; il se prsente sous forme lyophilise en flacons multidoses avec une ampoule de solvant. Linfection artificielle par le BCG se propage partir du site dinoculation via le systme lymphatique jusquaux ganglions lymphatiques rgionaux et induit une immunit quivalente celle produite par la primo-infection naturelle; de mme que pour linfection tuberculeuse naturelle, la rsistance est due limmunit mdiation cellulaire et elle est largement imputable aux macrophages activs. - Limmunit induite par le BCG apparat environ six semaines aprs la vaccination. - La conservation : Le vaccin est sensible la lumire et la chaleur. Le flacon de vaccin et le
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solvant doivent tre conservs entre 0 C et 8C. Une fois reconstitu, le vaccin doit tre utilis durant la mme sance. - Ladministration : le BCG est inject par voie intradermique au niveau de la face antroexterne du bras gauche (jonction 1/3 suprieur-2/3 infrieurs). Il peut tre administr en association avec dautres vaccins le mme jour mais en 2 points diffrents si vaccin injectable). - La dose administrer : est de 0,05 ml pour les enfants de moins de 1 an et de 0,1 ml pour ceux de plus dun an. - Population cible : le BCG doit tre administr tous les nouveau-ns quelque soit leur poids de naissance. Il doit tre galement administr tous les enfants non porteurs de cicatrice vaccinale. Dans tous les cas, la vaccination se fait de faon discrimine, sans test tuberculinique pralable. - Evolution de la lsion vaccinale : La papule provoque par linjection disparat en moins dune demi-heure. Environ 2 semaines aprs, apparat un petit abcs local qui gurit spontanment en laissant une petite cicatrice (environ 10 semaines aprs). - Incidents de la vaccination au BCG : surinfection de la lsion vaccinale (dfaut dhygine), abcs sous cutan (favoris par une injection trop profonde ou un surdosage) adnopathie inflammatoire ou suppure. La complication la plus srieuse est la bcgite dissmine. - Contre indications : Elles sont extrmement rares : Enfants atteints daffections malignes, lymphomes, leucmies, enfants sous traitement immunosuppresseur Dficits immunitaires congnitaux ou acquis. - Allergie tuberculinique post vaccinale : Gnralement, elle se mesure par linjection dun driv protique purifi (DPP) du bacille tuberculeux. La tuberculine dsigne une prparation de M. Tuberculosis. Dans le test de Mantoux, on injecte par voie intradermique 0,1 ml de solution de DPP la face antrieure du 1/3 suprieur de lavant-bras. On lit les rsultats au bout de 48-72 heures en mesurant linduration. La raction est considre comme positive quand le diamtre dinduration atteint au moins 5 mm. Mais on na pas pu tablir de lien entre le niveau de protection et le degr de sensibilit la tuberculine aprs la vaccination et/ou la taille de la cicatrice laisse par le BCG. Des donnes indiquant que le BCG protge contre la mningite tuberculeuse et la tuberculose miliaire (taux estimatif de protection compris entre 75% et 86%) permettent davancer que le BCG prmunit contre la contamination sanguine mais nempche pas le dveloppement de foyers localiss responsables de la tuberculose pulmonaire. Lefficacit du BCG contre la tuberculose pulmonaire tant problmatique, les piliers du programme contre la tuberculose demeurent le dpistage et le traitement. La vaccination par le BCG la naissance permet nanmoins de rduire la morbidit et la mortalit infantiles imputables la tuberculose.

B - La Poliomylite :
La poliomylite est une infection virale due lun des trois types de virus poliomylitiques (1, 2, 3). La transmission est essentiellement inter-humaine par voie oro-fcale : le poliovirus se multiplie dans lintestin et il est dissmin par les matires fcales. Le poliovirus ninfecte que ltre humain. Lhomme est le seul rservoir du virus. Chez 90 - 95 % des sujets infects, linfection
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est inapparente. 4 8 % des infections provoquent une maladie bnigne caractrise par une discrte lvation de la temprature, des maux de gorge, vomissements, diarrhe et douleurs abdominales. La gurison est rapide et complte sans paralysie : cest la forme abortive de la poliomylite. La poliomylite paralytique survient dans 0,5 % des infections. Les symptmes surviennent souvent en 2 phases : la mineure et la majeure, parfois spares par un intervalle de plusieurs jours sans symptmes. La phase mineure est caractrise par des symptmes similaires ceux de la forme abortive. La phase majeure dbute par des douleurs musculaires, des spasmes et le retour de la fivre, la paralysie flasque survient ensuite rapidement ; son extension est gnralement complte au bout de 72 heures. - La forme la plus courante de la poliomylite paralytique est la poliomylite paralytique mdullaire qui affecte les muscles des jambes, des bras et/ou du tronc. Les muscles atteints sont flasques et les rflexes sont diminus ou abolis. La paralysie est gnralement asymtrique. Une paralysie rsiduelle persiste gnralement aprs 60 jours. - Plus rarement apparat la forme bulbaire de la poliomylite avec atteinte des nerfs crniens, troubles de la dglutition et insuffisance respiratoire ; le risque de dcs est lev. Certains vnements se produisant au cours de linfection par le polio virus, tels que les injections intramusculaires, leffort physique, la grossesse, une amygdalectomie, accroissent le risque de paralysie. Vaccins antipoliomylitiques : Il existe deux types de vaccins antipoliomylitiques : le vaccin antipoliomylitique trivalent vivant attnu administr par voie orale (VPO) et le vaccin antipoliomylitique inactiv (VPI). 1-le vaccin antipoliomylitique oral trivalent (VPO) : - Le VPO est fabriqu partir de poliovirus vivants attnus. Il est sr et efficace. - Le VPO est le vaccin recommand par lOMS pour lradication de la poliomylite. Le VPO confre une immunit intestinale et srique; administr dans le cadre de campagne de vaccination de masse, il permet dinterrompre la propagation du poliovirus sauvage dans la communaut (immunit collective). - Prsentation : le vaccin antipoliomylitique oral se prsente sous forme liquide en flacons de 10 et 20 doses. - Conservation : Le VPO est un vaccin vivant attnu. Il est donc particulirement fragile et sensible la chaleur. Il doit tre conserv entre 0 et +8, labri de la lumire y compris pendant la sance de vaccination. - Administration : Le VPO est administr par voie orale raison de deux gouttes dposes directement sur la langue. Le vaccin ncessite 3 prises successives avec un intervalle minimum de quatre semaines (en association avec le DTC ou le DT). - Ractions post vaccinales : Le VPO est un vaccin trs bien tolr. - Effets secondaires : Le VPO peut exceptionnellement provoquer une paralysie (dans les 30 jours qui suivent la vaccination) due la rversion du virus vaccinal (3 cas pour 10 millions doses administres). - Les contre indications : dficits immunitaires congnitaux ou acquis ( lexception de linfection au VIH).
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2 - Le vaccin antipoliomylitique inactiv ou VP injectable (VPI) : Le VPI protge de la poliomylite paralytique en suscitant la production danticorps sriques en quantit suffisante pour empcher le poliovirus datteindre le systme nerveux. Le VPI ne comporte aucun risque de poliomylite associe au vaccin. Cependant, par rapport au VPO, il donne des niveaux plus faibles dimmunit intestinale. En consquence, une personne vaccine au VPI a plus de risque de propager le virus sauvage. - Composition et prsentation : Le vaccin antipoliomylitique inactiv se prsente sous la forme dune suspension monovalente ou combine au DTC ou au DT. Il contient trois srotypes du poliovirus1,2 et3. - Conservation : Le VPI se conserve entre 0C et 8C et ne doit pas tre congel. - Administration : Le VPI est administr par voie sous cutane sil est administr seul ou par voie intra-musculaire sil est administr sous la forme combine. La dose administrer est de 0,5 ml. La primo-vaccination, consiste en 3 injections un mois dintervalle suivi dun rappel au moins 6 mois plus tard. - Aucune contre indication pour le VPI.

C- Diphtrie
La diphtrie est une maladie bactrienne contagieuse provoque par un bacille Corynbactrium Diphtriae (ou bacille de Klebs - Loffler), qui se dveloppe dans larrire gorge et secrte une exotoxine, responsable de la diffusion de la maladie tous les organes. La transmission se fait par contact direct avec un malade ou un porteur sain. La priode dincubation est gnralement de deux cinq jours mais, parfois, elle peut tre plus longue. La maladie se manifeste par une fivre, un coulement nasal et une angine; le cou est trs enfl et la gorge est recouverte par des membranes gristres. Linfection peut stendre aux cordes vocales (croup laryng) et la trache empchant lenfant de respirer do des accs de suffocation qui peuvent conduire lasphyxie et la mort. La toxine peut provoquer des atteintes cardiaques, rnales et nerveuses (paralysies). Dans les pays en dveloppement, une forme cutane de la diphtrie sobserve frquemment avec des lsions similaires ou associes un imptigo. Vaccin anti-diphtrique : Anatoxine diphtrique Ce vaccin est une prparation de toxine diphtrique inactive par le formol et adsorbe sur hydroxyde daluminium pour en augmenter lantignicit. Prsentation : - Lanatoxine diphtrique est presque toujours administre en mme temps que lanatoxine ttanique et le vaccin anticoquelucheux lors de la primovaccination par le DTC. Elle peut aussi tre associe dautres vaccins ou administre sparment. Chaque dose contient 30 Ul danatoxine. - Il existe deux formes de vaccins associs Diphtrie - Ttanos : le DT destin aux enfants de moins de 7 ans et le dT qui contient moins danatoxine diphtrique, utilis pour les enfants plus gs et les adultes cause de lhyper ractivit des sujets dj sensibiliss lantigne. - Il se prsente sous forme dampoule unidose de 0,5 ml de vaccin et dampoules multidoses (10 ou 20 doses par flacon).
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- Conservation : Il doit tre conserv dans un rfrigrateur entre +2C et +8C et ne doit jamais tre congel. La prsence de particules floconneuses ou de sdiments au fond du flacon tmoigne dune conglation antrieure, et dans ce cas, le vaccin doit tre dtruit. - Administration : Elle seffectue par voie intra-musculaire. La dose administrer est de 0,5 ml. Il faut agiter le flacon avant chaque administration du vaccin. Ce vaccin ncessite trois prises successives pour la primovaccination. Lintervalle minimum entre les prises ne doit jamais tre infrieur 4 semaines. Des doses de rappel sont ncessaires 18 mois et 6 ans. - Ractions vaccinales : Les ractions vaccinales locales ou gnrales sont minimes et rares. Les ractions allergiques (urticaire, dme, voir exceptionnellement choc) surviennent toujours chez lenfant de plus de 10 ans et chez ladulte. Cette possibilit invite utiliser ces ges une dose danatoxine plus faible (vaccin dT). - Efficacit : Limmunit est confre ds la 2me injection chez lenfant et persiste au moins 5 ans aprs le rappel.

D- Ttanos :
Le ttanos est une maladie aigu caractrise par une contracture musculaire avec crises paroxystiques. Il est provoqu par la toxine du bacille ttanique anarobie qui se dveloppe au site dune blessure. Les spores ttaniques sont prsentes dans le sol et peuvent sintroduire dans lorganisme loccasion dune blessure, piqre ou brlure. Le ttanos revt deux formes pidmiologiques diffrentes : le ttanos du nouveau-n et le ttanos de lenfant et de ladulte. Le ttanos nest pas contagieux. Chez le nouveau-n, la porte dentre du germe est le cordon ombilical, contamin lors de sa coupure par instrument non strile ou lors des soins de lombilic par lapplication de produits souills (Khl). La priode dincubation peut varier de 4 21 jours. Le ttanos du nouveau-n se manifeste par une incapacit de tter par contracture des muscles de la mchoire, une rigidit de tout le corps et des convulsions La Tunisie a atteint lobjectif dlimination du ttanos nonatal (TNN) tel que dfini par lOMS : moins de 1 cas de TNN pour 1000 naissances vivantes /district. On doit insister sur le fait que seule la vaccination permet dinduire une immunit envers la toxine ttanique. Lors du ttanos clinique, la gurison ne saccompagne pas dune protection contre de futures infections par Cl. Tetani. En effet, une faible quantit de toxine ttanique suffisante pour provoquer la maladie ne permet pas de stimuler la production dAC. Ainsi les personnes ayant contact la maladie doivent tre vaccines avec Ianatoxine ttanique au moment du diagnostic ou durant leur convalescence. Vaccin antittanique : Cest une anatoxine produite en traitant une prparation de toxine par le formol qui la transforme en anatoxine immunogne mais sans toxicit. Limmunognicit de ce produit est renforce par ladjonction dun adjuvant lhydroxyde daluminium. Le vaccin coquelucheux agit aussi comme un adjuvant.
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- Prsentation : Les vaccins disponibles sont monovalents ou associs. Le vaccin ttanique adsorb monovalent (Ttavax) titre 40 Ul (ampoule unidose et multidose). Les vaccins associs adsorbs : DT., dT, DTC. - Conservation : Les vaccins doivent tre conservs entre +2 et +8 C. - Administration : La dose est de 0,5 ml administrer par voie sous cutane ou l.M. - Rythme : Le vaccin ttanique est lun des composants du vaccin triple DTC ou quadruple DTCP recommand pour la vaccination des nourrissons ds lge de 3 mois. La primo-vaccination comporte 3 doses de vaccins partir de 3 mois 1 mois dintervalle suivie dun rappel 18 mois. - Effets secondaires : rarement, ont t observes des ractions douloureuses locales; une fivre modre est possible pendant 24 48 heures. - Contre indications : Il ny a pas de contre indications spcifiques la vaccination ttanique. - Efficacit : Lanatoxine dclenche la formation danatoxines spcifiques qui neutralisent la toxine. Les antitoxines que reoit le foetus par lintermdiaire du placenta prviennent le ttanos nonatal.

E- La coqueluche.
La coqueluche est une maladie infectieuse aigu des voies ariennes due une bactrie Bordetella Pertussis. La transmission se fait par des gouttelettes mises lors de la toux. La priode dincubation est gnralement de 6 12 jours. La maladie dbute par un catarrhe qui dure 1 2 semaines et qui se caractrise par un coryza, des ternuements, de la fivre et une toux persistante puis survient la phase paroxystique avec des quintes de toux suivies dune reprise inspiratoire prolonge et subite "le chant du coq". Chez les trs jeunes enfants, la reprise typique peut ne jamais tre prsente et les sries de toux peuvent tre suivies de priode dapne. Cette priode dure 4 8 semaines. Les complications sont les broncho-pneumonies, la malnutrition, les convulsions et les hypoxies crbrales menant des encphalopathies. Vaccins anti-coquelucheux : Il existe deux sortes de vaccins anticoquelucheux : - Les vaccins germes entiers qui contiennent la bactrie entire de la coqueluche inactive par une substance chimique ou par la chaleur. - Les vaccins acellulaires : Les vaccins acellulaires donnent moins de ractions indsirables locales et gnrales et confrent une immunit presque aussi bonne que celle obtenue avec les vaccins germes entiers. - Prsentation : 2 types : Le vaccin monovalent ou vaxicoq et lassociation DTC : sous forme dampoule unidose 0,5 ml de vaccin ou sous forme dampoule multidoses raison de 10 20 doses/flacon. Le Tetracoq existe en dose unique. - Conservation : Les vaccins doivent tre conserves entre +2 et +8C mais ne doivent jamais tre congels. - Administration : La dose est de 0,5 ml injecter par voie sous cutane profonde ou intramusculaire.
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- Calendrier : la vaccination coquelucheuse fait partie du schma de primo-vaccination contre la diphtrie, le ttanos, la coqueluche et la poliomylite. Elle est recommande tous les enfants partir de 3 mois sauf en cas de contre indications : 3 injections 1 mois dintervalle plus rappel 18 mois. - Ractions secondaires : Dans le tiers ou la moiti des cas on observe frquemment une raction locale (raction douloureuse, rythmateuse ou nodulaire au point dinjection), raction fbrile durant 24 - 48 heures.. En dehors de ces ractions locales et gnrales, le vaccin coquelucheux germes entiers est incrimin dans dautres ractions gnrales qui sont rares mais graves : Le syndrome du cri persistant : ce sont des pleurs perants et inhabituels qui surviennent 3 6 heures aprs la vaccination et qui durent plus de 3 heures. La signification est mal connue malgr une frquence de 1/1000 vaccinations. Ce syndrome survient surtout chez les nourrissons gs de 2 6 mois surtout aprs la 1re injection. Etat de choc : un tat de choc peut survenir aprs vaccination anti coquelucheuse surtout chez les nourrissons gs de 2 6 mois, 10 heures aprs la 1re injection. Le dbut est brutal marqu par une hypotonie et/ou une hyporactivit chez un nourrisson trs ple, en gnral fbrile. La dure est souvent de quelques minutes, parfois il peut durer quelques heures mais la gurison est complte et sans squelles. Lincidence est estime 1 cas /10 000 1/20 000 doses. Les encphalopathies aigus : le vaccin coquelucheux germes entiers a t incrimin dans lapparition dun tableau neurologique survenant quelques heures 2 jours aprs la vaccination. Il associe un tat de mal convulsif, des troubles de la conscience et une hyperthermie. Dans 3 % des cas on observe des squelles importantes. La frquence est de 1 encphalopathie/1 million de doses administr. De nombreuses tudes ont t entreprises sans preuves scientifiques bien tablies. Ces symptmes, bien que spontanment rversibles, conduisent renoncer la poursuite de la vaccination contre la coqueluche Il est rappeler que les convulsions et autres troubles neurologiques sont beaucoup plus frquents au cours de la coqueluche maladie que suite la vaccination. - Prcautions et contre indications : ATCD dencphalite et de convulsions. Les vaccins anti-coquelucheux acellulaires : Certaines toxines labores par Bordetella pertussis sont utilises pour la fabrication de vaccins acellulaires : la toxine coquelucheuse (TC). lagglutinine filamenteuse (HAF). les agglutinognes. lantigne protique de la membrane externe.

Les nouveaux vaccins acellulaires contiennent la toxine coquelucheuse dtoxifie, seule ou associe lagglutinine filamenteuse. Un autre vaccin contient, en plus, lantigne protique. Les ractions locales sont beaucoup moins courantes quavec le vaccin germes entiers. La frquence des accidents neurologiques graves chez le jeune enfant na pas t dtermine. Ces vaccins sont couramment utiliss au Japon chez les enfants de plus de 2 ans. Autoriss depuis 1991 aux Etats-Unis pour les rappels DTC chez les enfants gs de 15 mois et 6 ans. Pour lheure, lutilisation du DTC contenant le composant anticoquelucheux germes entiers demeure la pierre angulaire de la prvention de la coqueluche.
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F- La Rougeole
La rougeole est une maladie virale ruptive aigu due un paramyxovirus. Elle est lune des principales causes de mortalit chez le jeune enfant dans les pays en voie de dveloppement. La transmission se fait dun individu un autre par diffusion de gouttelettes provenant des scrtions nasales ou pharynges. La rougeole est contagieuse mme avant lapparition de lruption et jusqu 7 jours aprs. La priode dincubation est gnralement de 8 - 10 jours. La maladie se manifeste par une fivre, un coryza, une conjonctivite, une toux et une ruption maculo-papuleuse classiquement descendante qui dure 3 7 jours. Le signe de Koplik est pathognomonique de la maladie mais il peut tre absent. Des complications respiratoires surviennent dans 5 15% des cas. La rougeole est lorigine de la moiti des encphalites post infectieuses de lenfant et des complications tardives comme la pan encphalite sclrosante subaigu. Le vaccin anti-rougeoleux : Cest un vaccin vivant hyper attnu (souche Schwartz) obtenu de diverses souches. - Prsentation : Cest un vaccin qui se prsente sous forme lyophilise avec une ampoule de solvant. Le vaccin existe sous 3 formes : forme simple : RouvaxR forme combine avec le vaccin rubole seul forme combine avec le vaccin rubole et oreillons commercialise sous le nom RORR. - Conservation : Cest un vaccin thermosensible qui doit tre conserv une temprature entre +2C et 8C. Le solvant est galement conserv au rfrigrateur. Une fois reconstitu, le flacon du vaccin doit tre conserv au froid et labri de la lumire et utilis dans les 6 heures qui suivent puis dtruit aprs ce dlai. - Administration : il est inject par voie sous cutane ou intra-musculaire la dose de 0,5 ml. - Effets secondaires : La vaccination est en gnral trs bien supporte. Des ractions mineures peuvent tre observes entre le 8me et le 12me jour suivant linjection : hyperthermie (515% des cas), atteignant parfois 39C pendant 1 2 jours, symptmes rhino-pharyngs ou respiratoires de courte dure et exanthme morbiliforme discret. - Contre indications : Dficit immunitaire congnital ou acquis Grossesse Injection rcente dimmunoglobulines dans les 3 mois prcdents - Efficacit srologique et pidmiologique : La sroconversion est observe chez 90 95 % des personnes vaccines. La dure de protection est longue et plusieurs tudes srologiques effectues chez les sujets vaccins depuis plus de 20 ans ont montr la persistance des anticorps. Donc si une 2me injection est ncessaire, cest dune part pour rattraper des enfants non vaccins et dautre part pour protger les 5 10 % des enfants non immuniss par la 1re vaccination, qui en saccumulant au fil de cohortes, risquent de constituer un groupe de sujets rceptifs susceptibles dtre victimes dune pidmie.

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G- LHpatite B :
Maladie contagieuse due un virus ADN, ce virus est transmissible lhomme par voie sexuelle, parentrale (sang ou drivs contamins) ou par transmission de la mre son enfant en priode prinatale (si la mre est porteuse chronique ou si elle est infecte au cours du 3me trimestre de la grossesse). La dure de lincubation est relativement longue (45 180 jours) la maladie est souvent asymptomatique (90 % des cas) mais peut parfois donner lieu un ictre et ou des symptmes digestifs. Lvolution est souvent favorable. La gravit de lhpatite B est lie lexistence de formes aigus graves (hpatites fulminantes : 10 % des cas) et surtout au risque de passage la chronicit. Le portage chronique du HBS augmente considrablement le risque de survenue de cirrhose et de carcinome du foie, cest ainsi que lOMS estime que lhpatite B cause le dcs de 500.000 personnes par an dans le monde. A noter que le passage la chronicit est plus frquent lorsque la contamination se fait en bas ge donc une gravit accrue de la maladie durant les premiers mois et les premires annes de la vie. La Tunisie se trouve dans une zone de moyenne endmicit par rapport la carte mondiale de lhpatite B avec un taux de portage de lantigne HBS de 2 7% parmi la population gnrale. Vaccin contre lhpatite B - De 1976 1983 : le vaccin anti-hpatite B tait fabriqu partir de srum de sujets porteurs chroniques, ce vaccin efficace (90 95 %) est dinnocuit parfaite mais tait coteux. - A partir de 1984 : la mise au point dun vaccin recombinant issue dune technologie de gnie gntique. Ce vaccin est actuellement plus utilis car moins coteux tout en tant aussi immunogne : la sroconversion est de lordre de 98 % chez les enfants sains et ce dans les 9 mois qui suivent ladministration dune primo-vaccination avec 3 doses de vaccin recombinant. On distingue 2 types de vaccin recombinant : - Vaccin produit par une levure (EngerixR B des Laboratoires SKB et RecombivaxR des laboratoires MSD), ces vaccins contiennent seulement le protine de surface Hbs. - Vaccin contenant lantigne Hbs et lAg prS2 et qui est fabriqu partir de cellules CHO, cest le cas du vaccin " GENHEVACB PasteurR " ce type de vaccin serait plus efficace chez les personnes atteintes dinsuffisance rnale (Hmodialyss). Fait important : le vaccin contre lhpatite B assure une protection efficace contre les infections HBV quand il est administr avant lexposition au virus ou peu de temps aprs lexposition. En cas de contamination rcente avre ou suppose linjection dune premire dose de vaccin anti-HBs dans les 7 jours qui suivent le contage doit tre faite en un point distinct de celui des gammaglobulines anti-hpatite B quil faut administrer dans les 24 H qui suivent le comptage (la prcaution est valable aussi bien pour le personnel de sant non prcdemment vaccin victime daccident exposant au risque et pour le nouveau-n de mre Hbs positif). Pour le nouveau-n la sroprophylaxie est faite sous forme dune injection de 100 UI dimmunoglobuline anti- Hbs. Les calendriers de vaccination anti-HBV : Plusieurs schmas sont possibles, mais on peut les rsumer ainsi : Schma de vaccination acclre : Elle comporte 3 doses de vaccins 1 mois dintervalle avec une 4me dose 1 an aprs puis
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un rappel tous les 5 ans. Cest le shma retenu pour vacciner les personnes risque lev de contamination : nouveau n de mre HBS+ ; personnel de sant en particulier celui venant dtre victime dun accident exposant au sang ou ses drivs (piqre par aiguille souille de sang infect....). Schma de vaccination de routine : Administration de 2 doses de vaccin 1 mois dintervalle suivie dune 3me dose 5 mois aprs la 2me dose. Le 2me schma prsente lavantage dtre moins coteux et de permettre dobtenir aprs 9 mois une sroprotection suprieure 98 % ; plusieurs tudes en particulier europennes avec une dizaine dannes de recul ont montr que les rappels 5 ans aprs ntaient pas ncessaires surtout si le vaccin est administr en bas ge (< 25 ans). Vaccination anti-hpatite B en Tunisie : - La vaccination du personnel de sant a t instaure en 1992 (voir circulaire n35/92 en annexes). - La vaccination systmatique des nourrissons : le vaccin anti-HBV a t introduit dans le calendrier national de vaccination en 1995 ; et le calendrier adopt est le suivant : - 1re injection : lge de 3 mois - 2me injection : lge de 4 mois - 3me injection : lge de 9 mois - Prsentation et conservation du vaccin anti HBV : Le vaccin utilis par le PNV se prsente sous forme de liquide avec 1 prcipit blanchtre et surnageant clair, il faut agiter avant lemploi pour obtenir une suspension blanchtre. Le vaccin anti-HBV est thermostable il ne doit pas tre congel et il doit tre conserv entre +2C et 8C. La forme utilise est la forme mono dose,1 flacon = 1 dose = 0.5 ml. Remarques : Le dlai de 1 mois entre la 1ere injection et la 2me injection doit tre respect de mme que le dlai de 5 mois entre la 2me dose et la 3me dose (si la 2me injection est reue avec retard lge de 7 mois par exemple, la 3me dose sera administre lge de 1 an). le site dinjection du vaccin : La voie dadministration du vaccin de lhpatite B est la voie I.M. (Intra-Musculaire) pour les enfants de moins de 2 ans faire linjection dans la partie antro-latrale de la cuisse ; pour les enfants plus gs linjection se fera au niveau du muscle deltode (ne pas injecter au niveau de la fesse). Si lenfant doit recevoir plus dune injection lors dune mme sance il ne faut pas faire ces injections dans le mme membre ou du moins ne pas les faire au mme point. Le dosage du vaccin varie selon lge, pour le vaccin recombin utilis dans le cadre du PNV le dosage est de 10 g/dose. Ce dosage est utilis pour les enfants gs de 1 jour 15 ans. Pour les adolescents de plus de 15 ans et pour les adultes la dose de vaccin est titre 20 g (dosage utilis pour la vaccination des tudiants des coles de sant et pour les professionnels de sant en gnral...). Pour le mme vaccin on utilise des doses doubles (40 g/dose) pour vacciner les patients hmodialyss ou immunodprims.
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Innocuit du vaccin anti-hpatite B : - Lutilisation large chelle du vaccin anti-hpatite a dmontr quil cause peu deffets secondaires et quil na pas de contre-indications spcifiques. - La possibilit de survenue de maladie neurologique (type sclrose en plaque) suite au vaccin anti-hpatite B : les tudes faites ce sujet ne permettent pas de conclure lexistence dun risque daffection neurologique svre, ce risque sil existe est ncessairement trs faible et bien ngligeable en comparaison avec les risques lis lhpatite B maladie. Notons que ce prsum risque nest voqu que pour les grands enfants et les adultes et ne concerne pas les nourrissons, lintgration du vaccin contre lhpatite B dans le calendrier vaccinal du nourrisson nest pas donc remise en cause.

H - LHaemophilus influenzae type b


Pathologies dues ce germe Dans lensemble du monde la bactrie de lHaemophilus influenzae type b (Hib) est la cause principale de mningite bactrienne chez les nourrissons et les jeunes enfants de moins de 5 ans. La mningite bactrienne due Hib est une maladie grave puisquelle est fatale dans 3 25% des cas et quelle engendre aussi des complications et des squelles handicapantes (surdit, ccit, retard psychomoteur). Par ailleurs prs d'un quart des pneumonies graves diagnostiques chez les jeunes enfants dans le monde sont imputables Hib. De part son mode de transmission arienne, tous les nourrissons sont exposs aux infections par le Hib, toutefois les enfants levs en collectivit encourent un risque accru. Depuis la fin des annes 80 un vaccin conjugu anti-haemophilus influenzae type b efficace chez les nourrissons et inoffensif est disponible. Le vaccin Hib ayant un cot plus lev que les autres vaccins lOMS a recommand en 1998 dinclure le vaccin Hib dans le calendrier des vaccinations systmatiques des nourrissons pour les pays o lincidence des infections Hib le justifie et en tenant compte des priorits nationales en matire de prvention. Le vaccin contre le Hib a t introduit dans le calendrier national des vaccinations en Tunisie en 2002 suite une tude qui a montr que le Hib est responsable de plus de la moiti des mningites bactriennes et des pneumonies graves de lenfant causant soit le dcs soit la survenue de squelles handicapantes chez plus de 120 enfants par an. Calendrier de vaccination Anti-Hib : Le calendrier suivant a t adopt en Tunisie : 1re prise 3 mois, 2me prise 4 mois et 3me prise 5 mois. Le calendrier tient compte la fois de limmunit confre par le vaccin (99% des enfants seront immunises aprs la 3me dose de ce vaccin), et de lpidmiologie des mningites Hib en Tunisie : 75% des cas surviennent avant lge de 13 mois, 5% seulement surviennent aprs lge de 24 mois et une incidence maximale entre 6 mois et 12 mois. Cas particuliers des enfants venant tardivement pour recevoir le vaccin DTCP1 : - Si lge de lenfant dfaillant la vaccination est entre 13 mois et 59 mois donnez alors seulement 1 dose unique de vaccin Hib. - Les modifications sus-cites du calendrier Hib en fonction de lge ne concernent pas le vaccin DTC, quel que soit le retard accus par lenfant donnez toujours 3 doses du vaccin DTC 1 mois dintervalle et une 4eme dose 1 an aprs et ce pour tous les enfants en ge prscolaire.

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Prsentation du vaccin et sa conservation : - Le vaccin conjugu Hib qui sera utilis en Tunisie, dans le cadre du PNV durant la biennie 2002-2003, est le vaccin lyophilis monovalent en flacon mono dose. - La solution du vaccin Hib est obtenue aprs reconstitution du vaccin Hib lyophilis par son solvant spcifique produit par le mme fabriquant et livr avec le vaccin. La temprature de conservation de ce vaccin est identique celle du DTC et HBV soit entre + 2C + 8C. Il ne faut jamais congeler le vaccin Hib car la conglation dtruit le potentiel immunogne de ce vaccin. - Notons que le vaccin utilis dans le PNV contient le PRP qui est un polysaccharide extrait de la capsule du germe Hib. Pour tre efficace chez les enfants gs de moins de 2 ans, le polysaccharide sous forme purifi est coupl une protine porteuse qui est ici un driv de lanatoxine ttanique ; toutefois cette protine porteuse ne remplace en aucun cas la vaccination anti-ttanique contenue dans les DTC ou DT. Voie d'administration et posologie : - Le vaccin Hib est inject en intra-musculaire dans la partie antro-latrale de la cuisse (Tiers moyen) ou en sous-cutane l'aide d'une seringue usage unique de 2 ml avec aiguille usage unique. - La dose pdiatrique standard est de 0,5ml. - Ce vaccin est souvent administr en mme temps que le DTC (comme dans le calendrier tunisien) il peut tre aussi au besoin (rattrapage des dfaillants) administr en mme temps que les autres vaccins (tels que BCG, HBV, VPO, Rougeole, DT) ; Toutefois, pour la prsentation monovalente (utilise durant la biennie 2002-2003 dans le cadre du PNV), il faut l'administrer en un point d'injection spar des autres vaccins.

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I- Les fiches synoptiques des vaccins :

BCG
Presentation et conservation du vaccin -Vaccin bactrien vivant attnu - sous forme lytophilise en flacons multidoses - avec une ampoule de solvant - sensible la lumire et la chaleur - conserver au rfrigrateur entre +2 et +8 C labri de la lumire - reconstitu, il doit tre utilis dans un dlai de 6H, si non utilis doit tre jet. Age de vaccination doit tre administr Dose et lieu dinjection Effets secondaires volution Contre indications Remarque

- tous les nouveaux ns ds la naissance quelque soit leur poids de naissance - tous les enfants non porteurs de cicatrise de BCG - Un rappel est fait lge de 6 ans (calendrier vaccinal scolaire) la vaccination est faite de faon in discrimine

Lieu : se fait per voie intradermique IDR la face anteroexterne du bras gauche (jonction 1/3 sup 2/3 inf) (voir photo et schma) Dose enfant de moins de 1 an 0.05 ml enfant de plus de 1 an 0.1 ml

normalement - apparition dune papule qui disparat en moins dune demi-heure - apparition dun petit abcs aprs 2 semaines qui gurit et laisse une cicatrice - si aprs 6 semaines pas de cicatrice : refaire le vaccin ; si pas de cicatrice aprs encore 6 semaines adresser lenfant pour examen mdical. incidents : - surinfection de la lsion (par dfaut dhygine) - abcs sous cutan par injection trop profonde ou surdosage - adnopathie inflammatoire ou suppure - exceptionnellement bcgite dissmine

- Enfant atteint daffection maligne : lymphome leucmie - Enfants sous traitement immunosuppresseur ou atteints de dficits immunitaires congnitaux ou acquis (sida)

Recherche dallergie tuberculinique post vaccinale : on injecte par voie IDR 0.1 ml de solution de tuberculine la face antrieure du 1/3 sup de lavantbras lecture aprs 72 H; elle est considre comme positive si linduration atteint au moins 5 mn - si positive chez un enfant non vaccin explorer en effectuant bilan et enqute epidemiologique autour dun cas.

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POLIO
Presentation et conservation du vaccin A- vaccin anti-polio myelitique trivalant -vivant attnu oral : VPO - se prsente sous forme liquide en flacon de 20 doses ou 10 doses avec un compte -goutte en plastique - trs fragile, sensible la chaleur et la lumire - se conserve entre 0 et 8 (tage sup du rfrigrateur) - labri de la lumire (protger par un film opaque (papier daluminium) pendant la sance de vaccination - toujours vrifier la pastille de contrle du vaccin avant utilisation - non endommag par la conglation B- vaccin poliomylite inactiv : VPI - cest une suspension contenant les poliovirus inactivs 1,2 et 3 sous forme liquide, seuls ou combins au DTC -Ttracoq DTCP - se conserve entre +2 et +8C - ne doit pas tre congel. Age de vaccination Dose et voie dadministration Effets secondaires volution Contre indications Remarque

Voie orale. la primovaccination comporte 3 prises lge de : 3 mois 4 mois 5 mois un dlai de 1 mois est obligatoire entre 2 prises Le rappel se fait un an aprs soit lge de 18 mois puis un rappel tous les 5 ans (voir calendrier vaccinal scolaire) - si le dlai de 1 mois entre prises est dpass ne pas reprendre depuis le dbut mais continuer la vaccination l o elle sest arrte.

- voie orale - 2 gouttes dposer sur la langue (voir photo) - si lenfant recrache le vaccin lui en donner une autre dose (soit 2 gouttes) - les doses sont toujours donnes en association avec le DTC

- trs bien tolr aucun effet secondaire -exceptionnellement, peut provoquer une paralysie dans les 30 jours aprs la vaccination 3 cas/10 millions de doses

- dficits immunitaires congnitaux ou acquis sauf infection par VIH o il est mme recommand

- si lenfant prsente une diarrhe lors de la vaccination lui donner le VPO normalement mais il faut lui en donner une dose supplmentaire au moins 4 semaines aprs la dose normale

- la primovaccination en association avec le DTC : Ttracoq 3 mois 4 mois 5 mois un minimum de 4 semaines doit tre respect entre 2 doses le 1er rappel se fait au moins 1 an aprs la primo-vaccination

si administr seul : en S/C (voir shema et photo) - si associ au DTC en I.M face antro- externe de la cuisse Jamais dans la fesse dose 0.5 ml

- une douleur et une rougeur au site dinjection - aucun cas de polio paralytique du au VPI na t signal

aucune contre indication

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DTC
Presentation et conservation du vaccin Age de vaccination Dose et voie dadministration Effets secondaires volution Contre indications Remarque

Composition : Association prpare partir danatoxine diphtrique, anatoxine ttanique purifie et de bordetella pertussis inactive par la chaleur + adjuvants + solution tampon. Forme : suspension liquide injectable Prsentation : - flacon uni-dose flacon multi-doses : 20 ou 10 doses Conservation : doit tre conserv entre +2 et +8C (compartiment du milieu du rfrigrateur) - ne doit jamais tre congel (faire test de contrle de conglation) si altr par la conglation, le jeter

La primovaccination au DTC se fait en 3 prises : 3me mois 4me mois 5me mois - Respecter toujours le dlai minimum des 4 semaines entre 2 prises conscutives - Le 1er rappel se fait un an aprs la 3me dose - Dans le cas o le dlai entre les doses est dpass, ne pas reprendre la vaccination depuis le dbut mais continuer la vaccination l ou elle sest arrte

- La dose est de 0.5 ml quelque soit lge - Bien agiter le flacon avant chaque injection. - Linjection se fait en intra-musculaire I.M la face antro-externe de la cuisse (voir schma et photo) - Eviter dinjecter dans la fesse

- Une fivre est frquente dans la soire mme de ladministration du vaccin, la fivre doit disparatre dans les 24 48 heures aprs linjection - Douleur et rougeur au point dinjection - Si apparition dun abcs il est du soit une aiguille non strile, soit linjection du vaccin hors du muscle, soit une hygine dfectueuse des mains du vaccinateur - Exceptionnellement urticaire, oedme et choc surtout aprs 5 ans et chez ladulte

- Enfants gs de plus de 5 ans chez qui il faut utiliser le dT - Enfant ayant prsent une forte raction lors de la premire prise de DTC, utiliser alors le DT** pour les prises ultrieures* - Antcdent de convulsion : utiliser alors le DT pour les prises ultrieures - Antcdent dencphalopathie

* Les accidents sont rares et gnralement dus au vaccin anticoquelucheux qui pourrait donner : - cri persistant - tat de choc - encphalopathie aigu ** DT = vaccin bivalent ne comportant pas la composante coqueluche

* Respecter 1 dlai de 4 semaines entre 2 doses.

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DT, dT
Presentation et conservation du vaccin Age de vaccination Dose et voie dadministration Effets secondaires volution Contre indications Remarque

Il existe deux types de vaccins associant lanatoxine diphtrique et lanatoxine ttanique - DT destin aux enfants gs de moins de 6 ans (en cas de contreindication du DTC) - dT qui contient moins danatoxine diphtrique pour les enfants plus ages (> 4 ans) et les adultes. Prsentation : forme de liquide en ampoule unidose ou multidoses. A conserver entre +2C et + 8C ne jamais congeler.

Enfants gs de plus de 5 ans (voir calendrier de vaccination scolaire) dT Adultes (femmes en ge de procrer et femmes enceintes (voir calendrier vaccinal des femmes enceintes) : dT Enfants gs de moins de 5 ans en cas de contre indication utiliser le DT pour la primovaccination

- Poso = 0,5 ml/dose Etant donne quil sagit de vaccin adsorb la voie intra musculaire (I.M)est prfre la voie soucutane(SC). - Enfants : face antro-externe de la cuisse (voir schma et photo). Eviter la fesse - Adulte : si on utilise la voie S/C faire linjection au niveau de la face externe du bras gauche (voir schma et photo)

Ils sont rares : douleur locale (au point dinjection) et ou fivre modre

- Ne pas utiliser le DT chez les adultes et les enfants de plus de 6 ans chez lesquels le dT est prconis.

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ROUGEOLE
Presentation et conservation du vaccin Age de vaccination Dose et voie dadministration Effets secondaires volution Contre indications Remarque

- Prsentation : poudre accompagne dun diluant reconstituer avant usage - Reconstitu il doit tre utilis dans les 6 H si non jeter - Conservation : vaccin et diluant doivent tre conservs une temprature entre +2C et +8C - Reconstitu il doit tre conserv au froid et labri de la lumire

- Primo-vaccination tous les enfants gs de 15 mois - Rappel lge de 6 ans (voir calendrier scolaire)

- Voies : S/C ou I/M - Lieu : face anteroexterne de la cuisse avant lge de 2 ans en IM - fosse sous pineuse : S.C - Dose 0.5 ml (voir photo)

Entre le 5me et le 12me jour on peut noter : -Fivre qui peut atteindre 39C - Signes rhino-pharyngs ou respiratoires - Exanthme morbiliforme discret

- Dficit immunitaire congnital ou acquis - Grossesse - injection rcente dimmuglobulines dans les 3 mois prcdants

- aprs une vaccination anti rougeleuse attendre 15 jours pour une ventuelle injection dimmunoglobulines.

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HEPATITE VIRALE B
Prsentation et conservation du vaccin Age de vaccination Dose et voie dadministration Effets secondaires volution Contre indications Remarque

Prsentation : vaccin recombinant obtenu par des techniques de gnie gntique se prsentant sous forme de suspension en ampoule unidose Conservation : doit tre conserv entre +2C et +8C - ne doit jamais tre congel

- La vaccination contre lhpatite B comporte 3 injections qui sont administres 3 mois, 4 mois et 9 mois. - Un dlai de 4 semaines doit tre respect obligatoirement entre les 2 premires injections - Un dlai de 5 mois doit tre respect obligatoirement entre la 2me et la 3me injection.

- Linjection se fait en intra musculaire IM. - Lieu : chez lenfant la face antero-externe de la cuisse, chez ladolescent et ladulte dans le deltode. Quelque soit lge ne jamais injecter dans la fesse. - la dose est de 0.5 ml (voir photo)

Rares. Une lgre fivre durant 1 ou 2 jours aprs linjection.

Pas de contre indication spcifique tablie pour la primovaccination des nourrissons.

Les nouveaux ns de mre HBS+ doivent tre vaccins la naissance selon le calendrier suivant : - Jo = HVB1 (1re dose de vaccin HVB) + 100 UI d immunoglobuline anti Hbs. - J3o = HVB2 - J60 = HVB3 - Rappel 1 anne aprs la 1re injection.

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Vaccin Anti Haemophilus Influenzae b : Hib


Prsentation et conservation du vaccin Age de vaccination Dose et voie dadministration Effets secondaires volution Contre indications Remarque

- Vaccin conjugu fait de polyoside du Hib associ une protine porteuse telle que lanatoxine ttanique. Plusieurs prsentations : - liquide ou lyophilis* - monodose* ou multidoses - monovalent* ou combin dautres vaccins (DTC, HVB, VP1) (* forme actuellement utilise par le PNV), - Conservation : entre + 2 et + 8C liquide ne doit jamais tre congel.

- Le calendrier vaccinal des nourissons est identique celui du DTC : 3mois, 4 mois et 5 mois. - Toujours respecter l'intervalle de 4 semaines entre deux prises conscutives. - Pas de rappel ncessaire aprs les trois doses de la primo vaccination.

- La dose pdiatrique standard est de 0,5 ml - Injection IM dans la face antro externe de la cuisse ou S/C dans la fosse sous pineuse. - Peut tre administr en mme temps que le DTC, HVB Mais pas au niveau du mme membre.

- Les vaccins contre le Hib sont extrmement scuritaires. - Manifestations indsirables bnignes : rougeur locale et douleur chez 5 15% des vaccins. - Manifestations indsirables graves : exceptionnelles type d'allergie au vaccin.

- La seule contre indication est une allergie grave une dose prcdente de vaccin

L'efficacit du vaccin est remarquable : protection proche de 100% des vaccins aprs les trois doses de la primo vaccination

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Il - Les autres vaccins disponibles en Tunisie :


A- Rubole
Chez lenfant, la rubole est une maladie infectieuse bnigne. La place importante quoccupe la maladie est due au syndrome de rubole congnitale (SRC). En effet, lorsque la rubole survient chez la mre, au cours des 3 premiers mois de grossesse, linfection du ftus entrane souvent des squelles permanentes graves, type de ccit, de surdit, et de malformations cardiaques. Le virus de la rubole est un virus ARN. Lhomme est le seul rservoir du virus. La transmission est directe, inter humaine et se fait par voie arienne. La priode dincubation est de 14 21 jours. Le malade est contagieux une semaine avant et une semaine aprs lruption. Lge de survenue est fonction de la vaccination. Dans les pays ou la vaccination est peu rpandue, la rubole touche surtout les enfants de 3 10 ans. Si la vaccination est rpandue, 70 % des cas concernent les sujets gs de 15 ans et plus. Environ 25 50 % des formes sont asymptomatiques. La phase dinvasion est gnralement discrte. La phase dtat est caractrise par lexanthme, ruption maculo-papuleuse qui apparat la face stend sans ordre ni symtrie en 24 H. La fivre est gnralement peu leve ( 38C). Les adnopathies sont constantes typiquement sous occipitales et rtro auriculaires. Le vaccin anti-ruboleux : Cest un vaccin vivant attnu qui se prsente sous forme de poudre lyophilise diluer dans 0,5 ml de solvant en seringues pr remplies (avec traces de nomycine et kanamycine). Il existe sous forme soit monovalente ou combin la rougeole + oreillons. - Administration : Elle se fait par voie sous cutane ou lM. - Conservation : entre + 2 et + 8C. - Effets secondaires : les effets secondaires sont trs rares - des adnopathies ont t signales dans 1% des cas, les arthralgies surviennent plutt chez ladulte. - Contre indications : Dficits immunitaires congnitaux ou acquis Grossesse : cependant, une vaccination ralise au cours dune grossesse mconnue ne justifie pas de conseiller une interruption de grossesse. Allergie vrifie la nomycine ou la Kanamycine). Gammaglobulines reues depuis moins de 3 mois.

B - Oreillons
Cest une maladie endmique avec des pousses pidmiques. Elle atteint surtout lenfant entre 5 et 9 ans mais peut se voir tout ge et atteint dans 15 % des cas les adolescents et les adultes. Le gonflement uni ou bilatral des parotides est la forme la plus caractristique de linfection ourlienne. Dans 10 15 % des cas, il existe une mningite gnralement bnigne. Cependant, la maladie peut laisser des squelles graves : Mningo-encphalite dans 2,5 % des cas. Surdit 1 cas sur 20 000. Orchite en priode pr et post pubertaire. Lincidence de Iorchite ces ges varie entre 20 et 30 %. Latteinte testiculaire est souvent unilatrale. La strilit cause de latrophie partielle du tissu testiculaire due la rplication du virus ourlien est rare.
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Le vaccin anti-ourlien : Cest un vaccin vivant attnu - Prsentation : soit sous forme monovalente, soit sous forme combine la rougeole et la rubole : ROR - Administration : Une seule injection suffit par voie sous cutane ou lM. - Effets secondaires et complications : La tolrance du vaccin est bonne. Une raction fbrile est possible (4%), de mme quune tumfaction parotidienne 15 20 jours aprs la vaccination. - Contre indications : Celles des vaccins vivants attnus auxquelles il faut ajouter lallergie vraie luf.

C- Hpatite A :
Lhpatite A est transmise par voie oro-fcale ds lenfance dans les pays bas niveau socioconomique. La frquence des formes asymptomatiques de lhpatite A empche davoir une ide prcise de limportance de cette maladie. Lamlioration des conditions dhygine a eu pour consquence le recul de lge moyen de la maladie. La frquence des formes symptomatiques ictriques ou fulminantes dhpatite A augmente avec lge des sujets atteints. La maladie est rarement ictrique chez lenfant (10 % des cas) contrairement ladulte. La frquence des formes fulminantes est de lordre de 1/1000 des hpatites symptomatiques. Par ailleurs, lvolution peut tre aussi marque par : une cholestase prolonge, des formes rechute. Parmi les moyens de prvention, il faut retenir : les mesures dhygine lmentaires visant limiter les risques lis la transmission orofcale, ladministration dimmunoglobulines polyvalentes permettant une protection quasi immdiate (protection de lordre de 90 % dune dure 2 - 4 mois), Et enfin depuis 1992 la vaccination anti-hpatite A. Le vaccin anti-hpatite A : Cest un vaccin inactiv : prpar partir de virus de lhpatite A cultivs sur cellules diplodes humaines, inactivs par du formol et adsorb sur hydroxyde daluminium. Le schma de vaccination comporte 2 injections intra musculaires espaces dun mois et une dose de rappel 6 12 mois plus tard. La dure de limmunit est estime 7 - 10 ans. Le vaccin anti-VHA inactiv bnficie dune excellence tolrance. Les indications actuelles pour lenfant sont essentiellement les enfants voyageant en zone dendmie et les enfants vivant en internat. Les groupes auxquels la vaccination contre lhpatite A peut tre recommande sont : Voyageurs dans les pays dendmie.
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Sujets exposs professionnellement un risque particulier de contamination : personnel de restauration et chanes alimentaires, personnel de crches et dinstitutions denfants, personnel mdical et paramdical, personnel dentretien des rseaux deaux uses. Sujets en contact avec personnes infectes. - Contre indication : hypersensibilit lun des constituants du vaccin apparue aprs une 1re dose.

D - Mningocoque :
Les infections mningocoques (Neisseria meningitidis) constituent encore une cause importante de morbidit et de mortalit chez les enfants et les adultes. Sous forme sporadique et en trs petites pidmies circonscrites dans les collectivits dans les pays occidentaux, la mningite crbro-spinale et les septicmies mningocoque svissent ltat endmique avec des pousses pidmiques en Afrique et Asie (ceinture sub-sahlienne). Les mningocoques sont rpartis en plusieurs groupes antigniques distincts dont les plus courants sont les srogroupes A, B, C, Y et W 135. En Tunisie les cas surviennent sous forme sporadique et en trs petites pidmies circonscrites le plus souvent dues au srogroupe B. Les vaccins anti-mningococciques : Vaccins Polyosidiques constitus par les polysaccharides capsulaires purifis spcifiques. Ils sont soit monovalents (contre les srotypes A et C), soit bivalents (A et C), soit quadrivalents (A, C, W135 et Y). Il nexiste pas de vaccin anti-mningocoque B car il est peu antignique et non immunogne. - Prsentation, Conservation et Protection : Le vaccin se prsente sous forme de lyophilisat remis en suspension par le solvant accompagnant le produit. il doit tre conserv entre + 2 et + 8. Le solvant ne doit pas tre congel. Le produit reconstitu doit tre inject immdiatement aprs reconstitution. Une seule dose de 0,5 ml (voie sous cutane ou intramusculaire) de vaccin anti-mningococcie A administre aprs lge de 2 ans assure une protection pendant 1 3 ans. Chez lenfant de moins de 2 ans, il faut administrer deux doses de ce vaccin 3 mois dintervalle pour obtenir un taux dimmunit protecteur. Le vaccin antimningocoque A a une efficacit clinique de 85 95% contre la maladie et sert enrayer les pidmies. Le vaccin anti-mningocoque C est efficace chez ladulte mais ne permet pas dobtenir un taux protecteur dAC chez lenfant de moins de deux ans. Vaccin conjugu anti-groupe C (vaccin MCC) : bien tolr et efficace chez les enfants dont lge est infrieur 2 ans, ce vaccin est disponible depuis 1999, le vaccin MCC a t inclus au calendrier de vaccination des nourrissons en Angleterre qui a enregistr depuis une chute de lincidence des mningococcies du groupe C. Le calendrier comprend 3 injections 1 mois dintervalle puis un rappel aprs 1 an, il donne lieu une protection durable chez le nourrisson, chez le grand enfant et ladulte une dose unique de ce vaccin permet dobtenir ce mme rsultat. La vaccination est recommande pour : - Les enfants et les adultes en contact de malades ayant une infection mningocoque de type A ou C. - Pour les voyageurs en zones endmiques. - Seulement dans les pays o la pathologie cause par le mningocoque du groupe C constitue un problme de sant publique : envisager dinclure le vaccin conjugu anti-groupe C au calendrier de primo vaccination systmatique des nourrissons.

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Effets secondaires et contre indications : Les ractions vaccinales sont rares et gnralement bnignes, tout au plus une rougeur au point dinjection et une hyperthermie (1-2%). Il ny a pas de contre indications spcifiques cette vaccination.

E - Pneumocoque :
Le pneumocoque est responsable de la mort de plus dun million denfants chaque anne dans le monde. Il est responsable de 20-30% des otites, 50% des pneumonies, 20% des mningites purulentes, 10-15% des septicmies. Il existe 2 types de vaccins anti-pneumocoque : - Le vaccin polysaccharidique contenant des extraits purifis de 23 types des pneumocoques les plus frquemment impliqus dans les infections pneumocoques. 1 seule injection tous les 5 ans est indique seulement chez les sujets risques gs de plus de 2 ans : les asplnies, les drpanocytoses, les syndromes nphrotiques, insuffisants respiratoires, insuffisants cardiaques et les dficits immunitaires. Ce vaccin peut donner des ractions dhypersensibilit et des ractions locales svres. Il est contre indiqu chez les personnes ayant reue une prcdente dose du mme vaccin ou qui ont fait une infection pneumocoque durant les 5 ans prcdents - Le vaccin polyosidique conjugu (PrevnarR) dont la mise sur le march est relativement rcente est efficace chez les enfants de moins de 2 ans. Peu de pays comme les USA et le Canada ont dj introduit ce vaccin dans le calendrier de primo-vaccination systmatique des nourrissons. Ce vaccin protge contre les infections invasives dues un des srotypes inclus dans ce vaccin mais il est moins efficace dans la prvention des pneumonies dues ce germe. Le cot lev de ce vaccin mais aussi la constatation frquente deffets indsirables (fivres, convulsions, ractions anaphylactiques...), fait que son usage reste limit dans la majorit des pays aux personnes risques sus-cites.

F Varicelle :
Cest une maladie virale extrmement contagieuse et habituellement bnigne. Elle nest grave voir mortelle que chez les enfants atteints dun dficit immunitaire ou soumis un traitement par corticodes ou immunosuppresseurs. Linfection primaire est une condition au dveloppement du zona du une ractivation du virus latent par un mcanisme encore inconnu. Le vaccin contre la varicelle est un vaccin vivant attnu. La tolrance clinique est bonne avec seulement quelques ractions type druption ou dhyperthermie. Une seule injection entrane une sroconversion dans 95 100% des cas chez les enfants bien portants et 85 % chez ceux atteints de leucmie. La dure de limmunit est estime 7-10 ans. La vaccination est actuellement rserve aux enfants immunodprims. La vaccination aprs contage protge si elle est faite dans les 3 jours qui suivent.

G - La grippe :
La grippe est due 3 types de virus : A, B et C appartenant la famille des lnfluenza viridae. Banale, bnigne et peu redoute par les uns, la grippe peut tre grave voir mortelle pour les autres. Il sagit notamment des individus aux deux extrmits de la vie (avant un an et aprs 60 ans) et des personnes de tout ge fragilises par une affection chronique respiratoire, cardiaque, rnale, tumorale ou par un traitement immunosuppresseur.
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Le syndrome grippal se manifeste par tout un ensemble de symptmes bien connus : fivre, fatigue, courbatures, cphales, arthralgies et atteintes des voies respiratoires. La convalescence est longue et le sujet reste longtemps fragilis. La vaccination antigrippale existe depuis plus de 30 ans mais elle se heurte de nombreuses difficults, dune part dordre thorique, lies aux perptuelles mutations du virus grippal, dautre part dordre pratique car la prparation du vaccin est difficile, longue et onreuse. Schmatiquement, deux principaux types dAG constituent le virus influenza : le premier fixe, nuclocapside, dfinit les 3 types de virus : A,B,C; le second variable est constitu de 2 lments de structure changeante : lhmagglutinine et la neuraminidase. Ce sont les mutations de ces deux antignes de surface qui sont lorigine des difficults du vaccin. Ces mutations se produisent selon deux modes: le glissement et la cassure. Vaccin antigrippal : Le vaccin virus inactiv, produit sur oeuf embryonn et inactiv par le formol ou la btapropiolactone est le plus utilis. Il contient plusieurs souches virales dfinies selon les recommandations de lOMS et le contexte pidmiologique. - Prsentation : Ampoule - seringue de 0,5 ml. Il se prsente soit sous forme monovalente, soit sous forme combine avec le ttanos. - Administration : en sous cutane profonde ou lM. Modalits : La posologie est dune injection chez ladulte et deux injections dune demi-dose un mois dintervalle chez lenfant de moins de 10 ans. - Indications : Chez lenfant, la vaccination anti- grippale est surtout rserve aux enfants fragiliss pour une affection au long cours : diabte - insuffisance rnale chronique, insuffisance respiratoire chronique, insuffisance cardiaque et cardiopathie congnitale, dficit immunitaire et infection par le VIH, traitement salicyl au long cours. Pour les personnes ges, la frquence et la gravit de la grippe font recommander la vaccination annuelle des plus de 60 ans. Pour les personnes qui prsentent unrisque lev de complications associes (quel que soit son ge) - Dure de limmunit : Limmunit dbute trois semaines aprs linjection do lintrt des vaccinations en automne. La vaccination protge 80 % pendant les 6 premiers mois et 60 % les 6 mois suivants : une injection annuelle est donc ncessaire. - Effets secondaires : Dans 10 -20 % des cas : une petite douleur locale rgressant en 24 48 heures. Des ractions gnrales dans 4 10 % des cas type de malaise gnral avec asthnie, cphales, troubles digestifs. - Contre indications : allergie reconnue aux protines de luf.

H - La fivre jaune :
La fivre jaune est une maladie virale hmorragique endmo-pidmique dans les rgions tropicales dAfrique et dAmrique du sud. Elle frappe chaque anne 200 000 personnes et entrane 30 000 dcs. Le virus de la fivre jaune peut se transmettre selon deux modes pidmiologiques qui sont lorigine de maladies cliniquement identiques.
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Le rservoir du virus et en fait le vecteur de la maladie. Il sagit dun moustique Le virus se multiplie dans le moustique vecteur. Environ 12 21 jours aprs avoir piqu une personne ou un singe infect, le moustique devient infectieux et le reste toute sa vie. Sur le plan clinique : aprs une incubation de 3 6 jours avec un maximum de 10 jours, la fivre jaune dans sa forme typique dbute par un syndrome fbrile accompagn de myalgies, de vomissements puis survient lhpatonphrite avec albuminurie, oligurie ou ventuellement une anurie, ictre avec syndrome hmorragique (allant du simple pistaxis lhmatemse + mlaena). La mortalit peut aller jusqu 50 % dans les formes svres. Le vaccin anti-amaril : Cest un vaccin vivant attnu, lyophilis. La primo-vaccination comporte une seule injection de 0,5 ml avec un rappel tous les 10 ans. Cette primo-vaccination peut tre effectue ds lge de 6 mois. Il sagit dun vaccin thermostable mais qui doit tre conserv comme tous les vaccins entre +2 et + 8C. Une fois dilu, le vaccin doit tre utilis au plus tard dans les 3 heures qui suivent sa reconstitution. En 1990, lOMS a recommand tous les pays exposs dintgrer le vaccin dans leur calendrier PEV. Il constitue le seul vaccin obligatoire exig lentre de ces pays. - Ractions secondaires : Le vaccin amaril est bien tolr. - Contre indications : Les nourrissons gs de moins de 6 mois. La grossesse viter de prfrence dans les 3 premiers mois. Dficits immunitaires acquis ou congnitaux Allergie vraie luf. Lassociation simultane du vaccin cholrique avec le vaccin amaril est formellement contre indique.

I - Typhode :
La fivre typhode demeure une maladie importante et sous estime dans beaucoup de rgions du monde (560 000 dcs/an). Dans la plupart des zones dendmie, elle frappe surtout les enfants de 9 15 ans do la ncessit dun vaccin capable de confrer une immunit durable avant lge scolaire. Vaccins existants contre la typhode : Vaccins injectables inactivs germes entiers protgent plus de la moiti des enfants vaccins aprs deux doses mais provoquent de nombreuses ractions indsirables. Lefficacit du vaccin tu chez lenfant de moins de deux ans na jamais t atteste par des essais rigoureux. Lantigne purifi Vi, polyoside capsulaire (TYPHYM VI), utilis titre de vaccin injectable en dose unique (0,5 ml). Ce vaccin est particulirement stable la chaleur, une seule dose de vaccin est ncessaire la production dAC qui dbute 7 jours aprs linjection. La tolrance est bonne et bien meilleure
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que celle du vaccin germes entiers. Limmunit dure 1 3 ans. Le pouvoir protecteur varie entre 60 et 72 %. Toutefois ce vaccin ne protge que contre salmonella typhi. Le vaccin est contre indiqu chez la femme enceinte et lenfant de moins de 2 ans. - Indication : voyageurs se rendant en zone dendmie et personnel des laboratoires danalyses

J - La rage :
Les enqutes pidmiologiques rvlent une extension importante de la rage dans le monde. Le risque humain de rage existe partout o la rage animale est installe ltat endmique. Le virus rabique appartient au groupe des Rhabdovirus genre Lyssavirus. La face externe prsente des spicules responsables du pouvoir immunisant de ce virus. Sur le plan pidmiologique : 3 notions sont importantes : - La rage humaine ne se constate que l o il y a des cas de rage animale. - Bien que toutes les classes dge puissent tre touches, la rage frappe surtout les enfants. Le mode habituel de transmission est la morsure faite par un animal enrag qui limine du virus dans sa salive et linocule dans les tissus au moment de la morsure. La contamination de lhomme peut aussi se raliser par griffure ou par simple lchage sur peau excorie ou sur une muqueuse. Lexcrtion du virus dans la salive dun animal commence plusieurs jours avant lapparition des premiers signes de rage et se poursuit pendant 14 -15 jours. Vaccins rabiques : Depuis la dcouverte de Pasteur en 1885, trois types de vaccins ont t produits : - des vaccins cultivs sur cerveaux danimaux adultes, - sur embryons aviaires ou cerveaux danimaux nouveau-ns, - sur cultures cellulaires : Cellules diplodes humaines ou cellules htroplodes vro. Ladaptation du virus rabique sur culture cellulaire et la mise au point de technologies nouvelles ont permis la production de vaccins hautement purifis, concentrs et inactivs nentranant que des ractions locales mineures ou gnrales extrmement rares. Traitement prventif de la rage (Rf. circulaire de la Rage) Le protocole du traitement prventif prconis pour toute personne expose de part sa profession au risque rabique tel quapprouv par IOMS et recommand par lIPT est le suivant : j1 :1re dose de vaccin. j7 : 2me dose de vaccin. j28 : 3me dose de vaccin. Rappel aprs 1an. Rappel tous les 3 ans. 1-Traitement post exposition :

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SCHEMA DU TRAITEMENT ANTIRABIQUE


CAS
ETAT DE LANIMAL APRES EXPOSITION

CARACTERES DE LEXPOSITION - Sigeant la tte, au cou, aux extrmits des membres, organes gnitaux; - ou Profonde; - ou Multiple

CONDUITE A TENIR (Types de traitement appliquer) J0 : Srum + vaccin (1re dose) J3 : Vaccin (2me dose) J7*** : Attendre le rsultat de lobservation de lanimal
J0 : Deux doses de vaccin (une dose dans chaque bras) J7*** : Attendre le rsultat de lobservation de lanimal

1 A Bien portant et en Observation* 2

Autres cas

1 Enrag ou Errant ou mort ou abattu ou perdu de vu 2

- Sigeant la tte, au cou, aux extrmits des membres, organes gnitaux; - ou Profonde; - ou Multiple

J0 : Srum + 1re dose de VAR J3 : 2me dose de VAR J7 : 3me dose de VAR J14 : 4me dose de VAR J28 : 5me dose de VAR J90 : 6me dose de VAR (selon indication du mdecin)

Autres cas

J0 : Deux doses de vaccin (une dose dans chaque bras) J7 : 3me dose de VAR J21 : 4me dose de VAR J90 : 5me dose de VAR (selon indication du mdecin)

* Lanimal est mis en observation (durant 15 jours) gratuitement sous la responsabilit du vtrinaire rgional ou par une structure prive. ** Le traitement sera poursuivi comme dans le cas de B1 si lun des trois certificats vtrinaire signale que lanimal est atteint de rage, ou mort, ou abattu ou perdu de vu. *** Le traitement sera poursuivi comme dans le cas de B2 si lun des trois certificats vtrinaire signale que lanimal est atteint de rage, ou mort, ou abattu ou perdu de vu.

1- Cas particuliers : Le srum antirabique htrologue dorigine quine est prescrit la dose unique de 40/Ul/kg de poids corporel quelque soit lge de la personne. Il doit tre administr en mme temps que le vaccin antirabique. a) En cas dun retard de prescription du srum. - Si la vaccination est non entame : le srum antirabique est indiqu en fonction de la gravit de lexposition et ceci quelque soit le retard, il est rattraper sans dlai. - Si la vaccination a t entame seule. Jusqu 7 jours : Associer la srothrapie une dose supplmentaire de vaccin antirabique. Au-del de 7 jours : continuer le schma de vaccination dj prconis. b) En cas dallergie au srum Le srum antirabique dorigine quine est un srum trs purifi trs rarement responsable dallergie. Cependant en cas de suspicion dune allergie au srum par un test de BESREDKA* positif ou par notion dallergie un srum htrologue linterrogatoire, la srothrapie, si elle est absolument ncessaire, doit tre effectue aprs hospitalisation dans un service de ranimation pour faire face un ventuel choc anaphylactique. Si le srum peut tre vit, aprs avoir revu son indication, on prconise dans ce cas le schma B2 (double doses de VAR JO, une dose J7, une dose J21 et une dose J90). N.B Le test de BESREDKA est un test cutan dhypersensibilit au srum htrologue, il doit tre obligatoirement effectu chez ladulte comme chez lenfant avant ladministration dun srum antirabique pour dtecter une ventuelle allergie.

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2- En cas dune nouvelle agression alors que : a) Le sujet est en cours de traitement. Le sujet na reu que 2 doses de VAR, il faut radapter le traitement selon le caractre de la nouvelle agression. Le sujet a dj reu 3 doses de VAR, il faut poursuivre le protocole prconis pour la premire agression. b) Le sujet a termin son traitement depuis quelques temps : Traitement antirabique antrieur remonte moins de 6 mois : Si le sujet a reu un traitement antirabique complet (4 ou 5 doses de VAR) il faut faire 2 doses de VAR de rappel J0 et J3. Si le sujet a reu un traitement incomplet, il faut rependre le protocole selon le caractre de la nouvelle exposition. N.B : Cette attitude de traitement des sujets dj vaccins contre la rage ne peut tre adopte que si on a une preuve du traitement antrieur et que la personne est bien portante. Traitement antirabique antrieur remonte plus de 6 mois. Chaque agression est une nouvelle pisode prendre en charge selon le caractre de lexposition. 3- En cas dinterruption du traitement antirabique : En labsence de preuve de traitement, il est obligatoire de pratiquer le schma vaccinal prconis pour chaque type dagression. En cas de preuve de traitement antrieur : Si le sujet na reu quune ou deux doses de vaccin, il faut reprendre le traitement selon le caractre de lexposition. Si le sujet a dj reu 3 doses ou plus : le dlai dinterruption infrieur trois semaines on peut poursuivre le protocole comme sil ny avait pas eu de retard le dlai dinterruption suprieur 3 semaines : reprendre la totalit du traitement. 4- La transmission inter-humaine du virus de la rage est thoriquement possible par le contact direct avec la salive, le liquide cphalorachidien ou les larmes. Il faut insister, lors de lhspitalisation dune personne suspecte de la rage, sur le respect strict des rgles universelles dhygine et en particulier lors des soins et lors de la manipulation des produits biologiques (salive, LCR, larmes). La vaccination antirabique de contact nest indique que chez les personnes ayant eu un contact direct rel avec les produits biologiques de la personne morte de la rage. 5- La manipulation, mains nues, dune carcasse dun animal atteint de la rage constitue un risque de contamination. Il est prconis de faire la vaccination antirabique selon le caractre de lexposition. La consommation de la viande cuite dun animal atteint de la rage ne constitue pas une source de contamination rabique. 6- Pour un animal suspect abattu ou mort et enterr, le diagnostic de la rage peut tre possible tant que le cadavre de lanimal est rcuprable. Il faut lenvoyer au laboratoire de diagnostic de la rage. Linterprtation du rsultat se fera en fonction de ltat du prlvement.
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K- Le cholra :
Linfection due vibrion cholerae et vibrion El Tor svit dans de nombreux pays en voie de dveloppement ltat endmique ou sous forme de pousses pidmiques et cause plus de 150000 dcs / an. Environ 1/3 de ces dcs surviennent chez les enfants de moins de 5 ans. La vaccination par injection du vaccin tu germes entiers nest daucun intrt pratique pour la matrise des pidmies ni pour la prophylaxie des contacts, ce vaccin ne confre quune protection partielle (50%) de brve dure (3 6 mois). Lattention sest porte sur la mise au point de vaccins oraux capables dinduire une meilleure immunit locale. Ce vaccin vivant attnu en dose unique est immunogne chez les adultes et les enfants de plus de 5 ans avec un taux de protection contre vibrio El Tor de 83%, mais des amliorations restent ncessaires pour obtenir des vaccins protgeant contre une gamme plus complte des souches de vibrions cholerae.

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La gestion du programme national de vaccination


A- La gestion des vaccins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59 1. La Chane de Froid : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59 a) La dfinition : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59 b) Lorganisation : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59 c) les diffrents niveaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60 d) Les quipements et les installations de la CDF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .62 e) Le contrle de la chane de froid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65 f) La manipulation des vaccins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .67 g) La conduite tenir en cas de rupture de la chane de froid (panne) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69 h) La Thermostabilit des vaccins du PNV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69 2. Lapprovisionnement en vaccin : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .70 a) Le circuit du vaccin en Tunisie : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .70 b) Lapprovisionnement en vaccin du PNV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .71 c) Au niveau central . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .71 d) Au niveau rgional et priphrique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .71 3. Les rgles de bonne gestion des vaccins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .71 a) A qui confier la gestion des vaccins ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .71 b) Dterminer le rythme des sances vaccinales programmer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .72 c) Dterminer la quantit de vaccin commander . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .72 B Lorganisation de sances de vaccination dans un CSB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .74 1) La disponibilit dun local adapt la vaccination . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .75 2) La disponibilit des fournitures et du matriel ncessaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .75 3) La disponibilit et tches dun agent vaccinateur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .76 a) La manipulation correcte des vaccins : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .76 b) Llimination correcte des seringues et des aiguilles : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .76 c) Dautres tches . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .77 C La gestion de linformation de lactivit de vaccination . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .77 I) La description gnrale des supports . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .77 a) Les rapports de recueil de lactivit routinire de vaccination . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .77 b) Les rapports de supervision . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .78 c) Les rapports de rtro-information . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .78 II) Les autres supports de linformation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .79 a) Le carnet de sant de la mre et de lenfant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .79 b) La carte de vaccination . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .79 c) Le registre de vaccination . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .79 d) Lchancier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .79 III) Lacheminement de linformation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81 D - Le suivi et valuation du PNV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81 I) Concepts, tapes et outils de levaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81 a) Concepts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81 b) la collecte des donnes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81
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c) Lanalyse des donnes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .82 d) Agir la lumire de lvaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .82 II) Les objets de lvaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .82 III) La couverture vaccinale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83 1) calcul de la couverture vaccinale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83 2) les indicateurs de couverture . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83 3) les causes de couvertures infrieures aux objectifs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85 IV) La surveillance des maladies cibles du PNV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .88 1) La surveillance comme moyen dvaluation du PNV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .88 2) Lvaluation de la surveillance des maladies cibles du PNV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .88 3) Comment amliorer la surveillance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .88 4) Dfinitions standardises pour les besoins de la surveillance des maladies cibles du PNV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89 V) la surveillance des manifestations post-vaccinales indsirables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89

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LA GESTION DU PROGRAMME NATIONAL DE VACCINATION

A- La gestion des vaccins :


1- LA CHAINE DU FROID La dfinition :
La chane du froid (C.D.F) est le systme de relais qui permet, pendant toutes les tapes de transport, de stockage et de manipulation des vaccins, de les maintenir en permanence dans des limites prcises de temprature, car leur exposition des tempratures, en dehors de cet intervalle recommand diminue leur efficacit, abrge leur dure de vie ou les rend dfinitivement inutilisables. La C.D.F permet donc d'effectuer toutes ces oprations en prservant l'activit des vaccins. Cette chane est assure par une organisation impliquant du personnel, du matriel, des quipements et un savoir-faire. C'est tout un processus comprenant des manipulations de transport, de stockage, d'utilisation et d'autres activits diverses de mise en place et d'entretien du matriel dont dpendra, en dfinitive, la qualit et le succs de l'acte vaccinal. La chaleur est videmment l'ennemie numro 1 du vaccin, surtout en climat chaud, comme dans notre pays, mais tous les carts de la temprature, en dehors de l'intervalle recommand, que peuvent subir les vaccins dans les deux sens, sont une menace pour les vaccins, la conglation tant galement une grande menace au vaccin. (Voir plus loin la liste des vaccins qui ne supportent pas la conglation). En fait, la thermo- stabilit des vaccins est variable et leur efficacit dcrot de faon ingale quand ils ont t exposs des tempratures ambiantes. (voir tableau de thermostabilit des vaccins du PNV la fin de ce chapitre)

Lorganisation :
La chane du froid repose sur l'engagement de tous les intervenants qui y sont impliqus disposer d'quipements gnrant ou conservant le froid et observer les rgles de manipulation des vaccins, qui garantissent leur maintien dans cette ambiance froide jusquau moment de leur utilisation. D'un bout l'autre de la chane du froid, il est indispensable que soient assurs: La continuit faisant qu'il n'y ait pas d'interruption entre les diffrends maillons, la collaboration entre les diffrents intervenants dans l'observation des rgles imposes par la technologie de la chane du froid, la fiabilit des intervenants et du matriel, respect de l'thique car le vaccin dtrior est parfaitement indiscernable du vaccin actif et l'on ne peut que s'en remettre au sens de la responsabilit des intervenants et leur conscience professionnelle.
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Dure et tempratures de conservation du vaccin au niveau central, rgional et priphrique


Niveau Dure de conservation maximale Anti polio+ anti rougeoleux D.T.C B.C.G Anti Hpatite B Vaccin antittanique. Magasin central Jusqu' 8 mois Magasin rgional Jusqu' 3 mois Jusqu' un mois
de +2C +8C

C.S.B

Transport Jusqu' 24 heures


de +2C +8C

de moins 15C -25 C

de +2C +8C

Les dures de conservation indiques sont des limites ne pas dpasser

Les diffrents niveaux de la C.D.F :


Les maillons les plus levs de la chane sont constitus par le fabricant, l'envoi arien le dpt central. C'est dans les niveaux suprieurs de cette chane, que sont concentres de grandes quantits de vaccins, qui ont par consquent une grande valeur financire. Les vaccins y sont en gnral, le mieux conservs car toute dfaillance ce niveau est trs lourde de consquences sur les plans financier et mdical (car elles concernent, quand elles surviennent, un trs grand nombre de sujets). Ces premiers maillons bnficient donc d'une trs grande attention d'autant plus que des actions d'amlioration de la chane du froid, de supervision, y sont plus efficaces et plus faciles entreprendre du fait mme du caractre central, accessible des dpts. Les maillons les moins levs de la chane de froid sont constitus par les dpts rgionaux, les centres de sant ou les points de rassemblement dans le secteur public. Dans le secteur priv ils sont constitus par le pharmacien grossiste rpartiteur, l'officine et le cabinet mdical. Les risques de dfaillance de la chane du froid sont plus levs en fin de chane, vers la personne vacciner, qu' son dbut du fait mme de la ramification du rseau, du nombre et de la dispersion des oprateurs en fin de chane. Les actions d'amlioration et de supervision y sont difficiles entreprendre. L'aroport, le fret et l'affrtement arien : Les vaccins sont imports par voie arienne, l'aroport est donc un maillon important, o des dfaillances srieuses et onreuses risquent de se produire, entre le fabricant et le dpt central. Une bonne coordination entre le fabricant et le responsable de l'importation est ncessaire pour prvenir de telles dfaillances. - Prvoir une personne la rception de chaque envoi de vaccin. - S'assurer que les autorits douanires et administratives de l'aroport taient au courant de la nature de l'envoi et de sa fragilit. - Si l'aroport dispose d'une chambre froide prvoir que les vaccins y seraient placs ds leur arrive. - Prparer l'avance tous les documents ncessaires au ddouanement pour que celui-ci puisse tre fait rapidement. - Mentionner toutes les conditions et dispositions qui vont faciliter le franchissement des frontires dans les contrats d'achat.
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Schma de la chane de froid aux diffrentes tapes


ETAPES Fabricant tranger Rserve centrale nationale Dpt rgional CSB Equipe fixe Poste de vaccination Equipe mobile Poste de vaccination MOYENS UTILISES Chambres froides Transport primaire : avions, camions rfrigrants Chambre froide Transport primaire : camions rfrigrants Conglateurs et rfrigrateurs Transport secondaire : Glacires Rfrigrateur Thermos porte-vaccin Thermos porte-vaccin Thermos porte-vaccin Thermos porte-vaccin

Le dpt central Ces entrepts doivent tre trs fiables et demandent donc un financement et des investissements consquents que justifient la gravit des consquences d'une ventuelle dfaillance de la chane du froid leur niveau. Exiger pour ce niveau des chambres froides ou des rfrigrateurs de qualit industrielle ou de qualit laboratoire quips de moteurs de secours et des groupes lectrognes. Mme des entrepts de moindre importance doivent tre quips de la sorte si la quantit de vaccins qui y est stocke est importante. Il est intressant de doter ce niveau de systmes sophistiqus pour la surveillance de la chane de froid comme les systmes de monitorage automatique et continu de la temprature, car mme s'ils sont coteux, ces moniteurs lectroniques de la temprature, placs avec les vaccins, dtectent toute cassure dans la chane froide et identifient toute infraction aux rgles de la chane frigorifique toujours grave ce niveau. Les acheminements primaires : Nous dsignerons ainsi les transports partir du fabricant vers l'entrept central du ministre de la sant publique (DSSB) en passant par ltablissement qui assure limportation et le contrle de la qualit du vaccin (Institut pasteur de Tunis). Ces transports doivent tre entours d'un maximum de mobilisation de moyens technologiques du froid (camions rfrigrants ou des appareils de refroidissement lectriques par exemple). Les vaccins y sont conditionns dans des caisses isothermes contenant de la carboglace. Les acheminements secondaires : Ce sont les transports entre le dpt central et les dpts rgionaux (fournisseurs de vaccins) et les tablissements de sant publique et/ou tablissements des fournisseurs de vaccins (lieu d'administration). On utilise en gnral, des glacires de transport.

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Le dpt rgional : Equip de conglateurs et de rfrigrateurs de qualit industrielle ou de qualit laboratoire. Le centre de sant : Equip d'un rfrigrateur rserv exclusivement pour le stockage du vaccin. Il est formellement interdit de stocker, dans ce rfrigrateur, des aliments ou des prlvements de laboratoire. De mme le stockage de vaccins dans la porte du rfrigrateur est proscrire formellement car les tempratures adquates n'y sont pas garanties. Le rfrigrateur vaccins, doit tre muni d'un thermomtre qui permet un monitorage de la temprature interne et son enregistrement, deux fois par jour sur un tableau (ou mieux un graphique) affich sur la porte du rfrigrateur. Le poste de vaccination : Cest une tche qui doit tre confie un agent vaccinateur, celui-ci doit tre habilit assurer la disponibilit du vaccin au niveau de son C.S.B, entretenir le matriel de rfrigration et dispenser les prestations vaccinales conformment aux bonnes rgles de gestion des vaccins mentionnes au chapitre suivant. Ainsi l'agent vaccinateur doit veiller estimer correctement la quantit de vaccins ncessaires pour chaque sance de vaccination pour ne sortir que cette quantit du rfrigrateur. L'agent doit faire en sorte que la vaccination intervienne le plustt possible aprs la sortie du vaccin en organisant les sances au sein du CSB s'il est fixe ou rejoindre le point de rassemblement par le chemin le plus court et le plus direct si c'est un agent itinrant.

Les quipements et installation de la chane du froid


La chambre froide : C'est une chambre qui sert conserver les vaccins en trs grande quantit une temprature adquate. Cette chambre comporte essentiellement les lments suivants : lvaporateur, le bloc de condensation, le filtre scheur, le thermostat, le dispositif dalarme, le thermomtre enregistreur et le gnrateur lectrique de rserve. Les tches de maintenance et de surveillance dune chambre froide : Quotidiennement : relev biquotidien de la temprature de la chambre, vrification de lcoulement dair provenant de lvaporateur, contrler le thermomtre enregistreur et le bruit du ventilateur (doit tre silencieux), voir sil y a de leau sur le sol de la chambre froide ce qui montre une obstruction du tuyau dcoulement de lvaporateur. Le bloc de condensation ne doit pas tre bruyant (ni vibration ni cliquetis), le compresseur doit fonctionner de faon discontinue. La surveillance doit aussi sassurer que les lumires sont teintes et que la porte de la chambre froide est bien ferme et verrouille. Hebdomadairement : Il faut changer le graphique de lenregistrement continue de la temprature, voir le filtre scheur sil est froid au toucher il faut le remplacer, si prsence de bulles au niveau du regard o sil est en position humide aviser alors le technicien ; vrifier les courroies du ventilateur et du compresseur, sassurer que la couche de glace qui couvre radiateur et lvaporateur ne dpasse pas 6 mm dpaisseur. Il faut aussi contrler la batterie du dispositif dalarme. Mensuellement : Il faut dpoussirer le moteur, le compresseur et le condensateur ; vrifier que le moteur et le compresseur nont pas pris du jeu et que les courroies de transmission sont bien tendues. Vrifier si la porte se ferme de manire tanche ainsi que la bonne marche dun ventuel gnrateur lectrique de rserve.
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Le rfrigrateur : Mise en place du rfrigrateur : Il doit tre plac prs d'une prise de courant, dans un local frais, bien ar, 30 cm des murs et 40 cm du plafond si celui-ci est bas, de faon ce que l'air puisse circuler autour du rfrigrateur, l'cart du plein soleil, et de toute source de chaleur, sur des cales en bois en veillant ce qu'il soit bien horizontal et bien stable sur ces cales. Vrifier que la porte s'ouvre et se referme bien et qu'elle s'applique bien contre son cadre. Mise en route : Brancher le rfrigrateur, mettre le bouton de rglage du thermostat sur la position moyenne, 3 4 heures plus tard, vrifier la temprature dans le rfrigrateur, si cette dernire n'est pas entre +2 et +8C, rgler la temprature en augmentant ou en baissant le bouton de rglage du thermostat. Prcautions prendre pour maintenir le froid : Placer un thermomtre l'intrieur du rfrigrateur, vrifier la temprature qu'il indique matin et soir, elle doit tre entre +2 et +8C si la temprature s'carte de cet intervalle, ajuster le thermostat. Un rfrigrateur dont la temprature ne peut pas tre maintenue dans cet intervalle prsente un fonctionnement anormal, rechercher alors l'une des anomalies suivantes : Une accumulation de glace dans le compartiment de conglation : vrifier son paisseur qui ne doit pas dpasser 6 10 mm. Dans le cas contraire, dgivrer rapidement aprs avoir procder au transfert du vaccin dans un autre rfrigrateur ou dans une glacire avec des accumulateurs de froid. Une ouverture frquente de la porte du rfrigrateur et/ou celle du compartiment conglateur favorisent la conglation. Cest ainsi quil ne faut jamais mettre de la nourriture ou des boissons dans le rfrigrateur vaccins. Une fermeture non hermtique de la porte du rfrigrateur favorise laccumulation de la glace et impose un dgivrage frquent. Autres tches de maintenance : Nettoyage de l'extrieur du rfrigrateur : A faire une fois par mois, procder avec une brosse poils souples, ne pas omettre de nettoyer le condensateur et le moteur l'arrire du rfrigrateur car une accumulation de poussires entrane un mauvais fonctionnement de ce dernier. Toute pourriture ou rouille l'extrieur du rfrigrateur doit tre nettoye et repeinte. Dgivrage priodique : Si lappareil est muni dun systme de dgivrage automatique se conformer alors aux instructions du fabricant. Sinon procder ainsi : retirer la prise de courant, ouvrir la porte du rfrigrateur et celle du compartiment conglateur. Ds que la glace commence fondre et se dcoller des parois du compartiment conglateur, la retirer avec les doigts mais jamais avec des outils du genre couteaux, ciseaux, tournevis ou un objet similaire, enfin vider la cuvette d'gouttement. Profiter toujours du dgivrage pour nettoyer l'intrieur avec de l'eau chaude savonneuse et/ ou un dtergeant non agressif, ne jamais se servir de poudre rcurer ou de paille de fer. Une fois le dgivrage termin brancher la prise de courant puis attendre que la temprature l'intrieur du rfrigrateur atteigne 4C avant de remettre le vaccin.
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Vrifier le joint d'tanchit de la porte, il doit tre priodiquement nettoy et saupoudr de talc. Ouvrir la porte, le moins de fois possible et uniquement pour y placer ou en sortir des vaccins. Garder des briquettes (accumulateurs de froid) dans le compartiment de conglation, et des bouteilles d'eau dans le rfrigrateur. Les boites de vaccin doivent tre suffisamment cartes les unes des autres (2 5 cm au moins) pour que l'air puisse circuler entre elle. Les glacires : Ces boites isothermes sont utilises pour le transport et la livraison de grandes quantits de vaccins, elles permettent de conserver les vaccins jusqu' deux jours si le stockage de ces derniers y a t fait correctement, pour cela il faut que : Les accumulateurs de froid qui y sont placs se touchent et tapissent toutes les parois intrieures de la glacire. Les vaccins et leurs solvants sont ensuite rangs sur ces accumulateurs. Ensuite placer en dernier des accumulateurs de froid sur les vaccins et les solvants. Eviter le contact direct des vaccins DT et DTC avec les accumulateurs (risque de conglation) en enveloppant ces vaccins dans du plastique ou du papier. Placer un thermomtre circulaire, prs des vaccins, loin des briquettes. Toujours bien refermer le couvercle, et viter que pendant le transport la glacire ne soit expose directement au soleil. Le porte-vaccin (ou thermos) : Ces boites isothermes, plus petites que les glacires, sont utilises pour la livraison et le transport de petites quantits de vaccins. ils permettent de conserver le vaccin pendant une seule journe. Dans ces portes vaccins procder comme pour les glacires et prendre les mme prcaution. Voici quelques rgles d'entretien des portes vaccin : Entre deux utilisations le porte vaccin doit tre maintenu ouvert pour qu'il puisse scher et l'intrieur doit tre nettoyer aprs chaque usage. Un porte vaccin dont les parois externes ou internes prsentent des fissures ne doit plus tre utilis. Vrifier que le joint en caoutchouc autour du couvercle est en bon tat. Rgler la tension des loquets pour que le couvercle ferme hermtiquement. Huiler des intervalles rguliers les charnires et les verrous. Eviter l'exposition directe du porte vaccin au soleil, et la chaleur ; en effet le porte vaccin tant en plastic cette exposition le dforme et le fait fissurer. Eviter aussi les chocs qui peuvent dtriorer le porte vaccin et lendommager dfinitivement. Les accumulateurs de froid (ou briquettes) : Sont utiliss pour refroidir l'intrieur des glacires ou des porte vaccins. Ceux contenant uniquement de l'eau, qu'il est utile de renouveler de temps en temps, sont aussi efficaces mais plus conomiques que ceux contentent une gele chimique. Les briquettes
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troues, ne retenant plus l'eau, doivent tre jetes. Il est aussi utile d'en mettre dans les tages infrieurs des rfrigrateurs o il a de la place, sans avoir besoin de les congeler, car ils permettent de garder le froid en cas de panne lectrique. Par contre pour pouvoir tre utiliss dans les boites isothermes ils doivent tre compltement congels auparavant. Leur conglation peut prendre 24 heures dans le compartiment conglateur d'un rfrigrateur et une douzaine d'heures dans un conglateur.

Contrle de la chane de froid :


Il existe de nombreux outils pour contrler le fonctionnement de la chane du froid : Les fiches de contrle de la chane du froid Les fabricants joignent ces fiches aux envois de vaccins : une fiche par lot de 3000 doses de DTC et de vaccin anti-rougeoleux ou VPO. Cette fiche sert dceler lexposition du vaccin des tempratures suprieures celle recommandes durant son stockage et son transport. La fiche de contrle de la CDF est totalement thermostable jusqu ce quon lactive en tirant la languette figurant sur le ct gauche de lindicateur situ au milieu de la fiche (bande en clair sur limage ci-dessous) La fiche de contrle de la CDF doit tre refroidie moins 10C durant au moins 30 minutes avant dtre active. Une fois active lindicateur enregistre les tempratures suprieures 10C avec les voyants A, B et C et les tempratures suprieures 34C avec le voyant D. Chaque fiche de contrle de la CDF comporte aussi une notice dinterprtation des changements des couleurs sur lindicateur par rapport au vaccin qui accompagne la fiche (voir image ci-dessous)

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- Le monitorage manuel : Contrle priodique (biquotidien en gnral) de la temprature au lieu du stockage en utilisant des thermomtres donnant un renseignement instantan sur la temprature l'intrieur du rfrigrateur, de la glacire ou du porte-vaccin. - Les outils de type thermomtres minima et maxima renseignent sur les tempratures extrmes auxquelles a t expos un lot de vaccin pendant un laps de temps donn. - Le moniteur lectronique de la temprature donne un enregistrement quasi continu de la temprature et permet d'identifier toute cassure dans la chane de froid. - La Pastille de contrle de vaccin : (PCV) Cette nouveaut rvolutionne compltement la technologie de la chane de froid. Elle peut renseigner sur les effets cumuls de l'exposition des vaccins la chaleur au fur et mesure de leur progression le long de la chane et donne le point limite d'utilisation partir duquel le vaccin endommag est sens tre dfinitivement inutilisable. Pour les vaccins en prsentation multi-doses la PCV permet la r-utilisation du flacon entam lors de la sance prcdente avec les prcautions dusage, do une opportunit de diminuer le taux de perte en vaccin tout en sassurant de la qualit du vaccin administr. La pastille de contrle du vaccin (PCV) se prsente sous forme dun cercle dcoup dans un matriau thermosensible plac sur un flacon de vaccin pour enregistrer l'exposition cumulative la chaleur. Il existe une relation directe ente le changement de couleur et la temprature : plus la temprature est basse, plus la couleur change lentement ; plus la temprature est leve, plus la couleur change rapidement. La PCV a t dabord place sur les flacons des vaccins les plus sensibles la chaleur comme le VPO et le vaccin anti-rougeoleux, de plus en plus de fournisseurs utilisent les PCV avec dautres vaccins. La figure ci dessous montre les changements de couleur de la PCV et la conduite tenir vis vis du flacon de vaccin concern Le carr est plus clair que le cercle. Si la date de premption n'est pas dpasse, UTILISER le vaccin. Plus tard: Le carr commence changer de couleur mais reste plus clair que le cercle. Si la date de premption nest pas dpasse. UTILISER le vaccin. Point o il faut jeter le vaccin : Le carr est de la mme couleur que le cercle. NE PAS UTILISER le vaccin. Au- del du point o il faut jeter le vaccin : Le carr est plus fonc que le cercle. NE PAS UTILISER le vaccin.

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Rangement des vaccins dans le rfrigrateur :


Les vaccins doivent tre rangs sur les tagres suprieures du rfrigrateur, les solvants sont rangs en bas, ne pas poser de vaccins sur les tagres de la porte car la temprature ny est pas assez basse. Laisser un espace de 2 cm environ entre les boites de vaccin pour permettre l'air de circuler et sparer les diffrents types de vaccin. Dposer les vaccins de la faon suivante dans le rfrigrateur du haut vers le bas : Haut - VPO - Vaccin anti rougeoleux Milieu - Anti-hpatite B - BCG - DTC, DT, dT - Hib - VAT - Solvants Bas : Bouteilles deau Les vaccins les plus rcents doivent tre dposs droite de manire prendre la pile de gauche ainsi on utilisera toujours les vaccins les plus anciens (premier entr premier sorti).

Manipulation des vaccins :


Cette manipulation doit se faire en respectant les rgles suivantes : - Pendant une sance de vaccination : ne sortir du rfrigrateur que les quantits appropries et au tout dernier moment avant leur utilisation. Au poste de vaccination garder les flacons dans un porte vaccin et ne sortez qu'un flacon la fois, juste au moment de s'en servir. - Les flacons en cours d'utilisation doivent tre maintenus dans des accumulateurs spciaux munis de trous pour y placer les flacons de vaccin. - Pendant une sance en plein air ou proximit d'une fentre veiller ce que la sance ne se droule jamais directement sous le soleil mais plutt dans un endroit frais. Veiller ce que les vaccins ne soient jamais exposs la chaleur et au soleil ou une lumire drue et intense (les envelopper dans du papier aluminium). - Contrler que le DTC et DT n'ont pas t congels pour cela agiter nergiquement le flacon de vaccin, le vaccin ayant t congel contient des flocons et la suspension parait moins trouble, au bout de 15 minutes. Au repos, les flacons congels sdimentent plus rapidement : le dpt qui apparat au fond du flacon devient rapidement de plus en plus dense et le surnageant devient de plus en plus clair, le dpt constitu est stable et ne bouge pas quand le flacon est inclin. Pour pouvoir se prononcer sur cette vitesse de sdimentation, il faut comparer des flacons du mme vaccin et du mme fabricant. Les vaccins congels ne doivent en aucune manire tre utiliss (Voir illustration du test de lagitation pour savoir si un vaccin a t congel sur la page suivante). - Aprs une sance dtruire les flacons ouverts (en dehors des vaccins munis de PCV) conformment la procdure recommande. - Les vaccins sortis du rfrigrateur mais conservs durant la sance conformment aux recommandations ci-dessus, dans le porte vaccin ou proximit d'accumulateurs encore
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congels en fin de sance, peuvent tre rutiliss une seule fois (en priorit la prochaine sance de vaccination). - Si les vaccins ont pass moins de 24 heures dans un porte-vaccin dont la glace a fini par fondre dtruire le VPO et l'anti-rougeoleux. Le D.T.C, DT et B.C.G peuvent encore tre rutiliss une dernire fois, en premier, au cours de la prochaine sance de vaccination. Par contre si les vaccins ont pass plus de 24 heures dans les mmes conditions dj cites, jeter tous les vaccins. - Ne transportez pas de flacons sur le terrain plus de deux fois ; si un flacon l'a t sans avoir t utilis, dtruisez le qu'il ait t ouvert ou non.

Test de lagitation pour savoir si un vaccin a t congel


La conglation peut altrer le DTC, le vaccin anti-hpatite B et lanatoxine ttanique. Vous pouvez vrifier ltat des vaccins en agitant les flacons. 1- Prenez deux flacons de vaccin DTC : un premier dont vous souponnez quil sest congel et un second du mme fabricant dont vous tes srs quil ne sest jamais congel, 2- Agitez les deux flacons, 3- Examinez le contenu des deux flacons (voir Figure 3-T), 4- Laissez les vaccins reposer pendant 15 30 minutes, 5- Examinez nouveau le contenu des deux flacons (voir Figure 3-T). Figure 3-T : Vrifier ltat du DTC, de lanatoxine ttanique ou de lHVB en agitant les flacons.

Si un flacon ne passe pas le test, jetez-le


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La conduite tenir en cas de rupture de la chane du froid


- En cas de panne lectrique annonce : Si la dure de la coupure du courant ne dpasse pas 4 heures garder le vaccin dans le rfrigrateur et maintenir celui ci ferm durant toute la dure de la panne. Si la dure de la coupure lectrique dpasse 4 h transfrer rapidement les vaccins dans des glacires ou boite isothermes en respectant les rgles de manipulation mentionnes dans le paragraphe prcdent. Si la panne dpasse 12 h transfrer le vaccin dans un autre rfrigrateur fonctionnel et aviser votre suprieur hirarchique en cas de difficult effectuer cette manipulation. Aprs la fin de la panne : remettre les vaccins au rfrigrateur lorsque la temprature dans lenceinte de ce dernier aura atteint + 4C, donc attendre 2 3 heures aprs la mise en marche. - En cas de coupure de courant durant votre absence : Il faut vrifier la temprature dans le rfrigrateur ou la chambre froide ds votre arrive. Observer lpaisseur de la glace dans le compartiment de conglation. Ces 2 oprations doivent se faire rapidement pour viter le rchauffement de lenceinte, la lumire de ces constatations il est recommand de : Transfrer dans un autre rfrigrateur temprature adquate lorsque cela est possible. Lorsque la panne du courant intresse tous les rfrigrateurs se conduire ainsi : - Sil existe de la glace dans le compartiment de conglation et si le thermomtre indique une temprature infrieure plus 8C considrez les vaccins comme indemnes et les placer dans une boite isotherme garnie de briquettes congeles. - Sil ny a pas de la glace dans le compartiment de conglation et si le thermomtre indique une temprature > + 8C considrez que les vaccins peuvent tre dj altrs, ne pas utiliser ces vaccins et informer le superviseur ou le responsable pour arrter la conduite tenir qui peut varier selon le type de vaccin.

Thermostabilit des vaccins utiliss dans le PNV.


Le tableau suivant rcapitule la thermostabilit des vaccins (daprs les documents de lOMS : WHO/EPI/GEN/93.11 et WHO/GPV/98.07). Tableau rsumant la thermostabilit des vaccins utiliss dans le PNV

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2- LAPPROVISIONEMENT EN VACCINS : a) Le circuit du vaccin en Tunisie :


Linstitut Pasteur de Tunis (IPT) dtient le monopole de limportation des vaccins destins au secteur public et priv, lIPT assure aussi le contrle de la qualit des vaccins imports, les vaccins suivent par la suite deux circuits diffrents selon quils seraient destins tre administrs dans le cadre de la mdecine de libre pratique (secteur priv) ou dans celui du secteur public. La personne qui choisit de se vacciner ou de vacciner ses enfants dans le secteur priv achte le vaccin dune officine prive (pharmacie), il sagit souvent de vaccination prise en charge directement par le service mdico-social de lemployeur (vaccin anti-grippal pour les employs de certaines entreprises) ou indirectement par le biais dune assurance maladie. Les pharmaciens des officines prives sapprovisionnent en vaccin le plus souvent partir des pharmaciens grossistes rpartiteurs, plus rarement ils sadressent directement lIPT. Le secteur priv participe surtout la vaccination des adultes et en particulier celle effectue dans le cadre de la mdecine du travail, alors que sa participation la couverture vaccinale des enfants et des nourrissons reste modeste (< 10% de la couverture nationale)

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LE PROGRAMME NATIONAL DE VACCINATION NIVEAU Fabricant PUBLIC Soumissionnaire de lappel doffres international Importateur Dpt national Dpt rgional I.P.T M.S.P DRSP Hpitaux rgionaux Dpt local Hpitaux de circonscription CSB Consommateurs CSB Scolaire Maternits Points de rassemblement Clients Cabinets de mdecins privs PRIVE Laboratoires pharmaceutique fabricant du vaccin I.P.T I.P.T Pharmaciens grossistes rpartiteurs Officines prives

b) Lapprovisionnement en vaccin du PNV


Au niveau central : Aprs identification des besoins par la direction des soins de sant de base, le Ministre de la Sant Publique acquiert les vaccins par le biais dappels doffre lancs par lInstitut Pasteur de Tunis sur le march international. Ces vaccins sont livrs au dpt central du ministre de la sant publique suite la demande formule par la direction des soins de sant de base, demande qui tient compte la fois du calendrier pr tabli (et adress annuellement lInstitut Pasteur de Tunis) et des rajustements dicts par divers vnements tels que la fluctuation du nombre des naissances, la conduite de vaccinations complmentaires sous forme de campagne vaccinale rgionale, nationale ou locale (il peut sagir dun rattrapage dune zone identifie comme ayant une sous couverture vaccinale ou dune riposte vaccinale pour circonscrire une pidmie...). Au niveau rgional et priphrique : Lapprovisionnement du dpt rgional partir du niveau central se fait mensuellement selon un calendrier pr tabli par la DSSB. Les centres de sant sapprovisionnent en vaccins mensuellement soit directement partir du dpt rgional soit par lintermdiaire du dpt de la circonscription. Dans tous les cas un calendrier pr tabli doit tre fix et communiqu aux concerns ; par ailleurs il faut prvoir des livraisons durgence pour les situations imprvues.

3- Les rgles de bonne gestion du stock de vaccins.


A qui confier la gestion des vaccins Une des rgles de bonne gestion du stock de vaccins est de confier cette tche une personne qualifie : personne habilite contrler le respect de la chane de froid, capable de dceler les dfaillances ce niveau et capable dassurer la maintenance des quipements de la chane de froid et de prendre les mesures adquates en cas de rupture de la chane de froid. Cette personne doit connatre les rgles de stockage et de manipulation des vaccins. En plus de la formation initiale sur ces items, cette personne doit bnficier dune formation continue sous forme de supervision formative et de mises jour rgulires en particulier lors de
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lintroduction de nouveaux vaccins ou lacquisition dun nouveau matriel de la chane de froid. Dterminer le rythme adquat des sances de vaccination Ce rythme doit rpondre deux exigences opposes : celle dviter des taux de perte levs pour les flacons multi-doses (cas de sances trop rapproches avec peu denfants vacciner), et dviter aussi de crer des occasions manques de vaccination (si sances de vaccination trop espaces dans le temps). Pour cela les quipes des CSB doivent programmer les sances de vaccination pour quil ny ait ni encombrement ni dsertion. Pour estimer le nombre de sances mensuelles on procde ainsi : 1) On calcule La population denfants vacciner 2) On calcule ensuite Le nombre de contacts pour quun enfant soit compltement vaccin Exemple : Si un centre de vaccination doit vacciner annuellement une cohorte de 116 nouveaux-ns par an, sachant que le calendrier vaccinal tunisien prvoit 6 contacts /an (en supposant que le BCG a t fait la naissance), le nombre de contacts par an sera donc de 116 x 6 = 696 et par mois 696 : 12 = 58 contacts. 3) Le nombre de sances ncessaires par mois est estim en fonction du nombre denfants vacciner et de leffectif du personnel. Pour reprendre le mme exemple, si on estime quun agent vaccinateur peut raliser des activits de qualit avec une moyenne de 15 actes par sance on peut diviser les 58 contacts par 15 ce qui donne 4 sances par mois soit 1 sance par semaine. 4) Aprs avoir calculer le nombre de sances hebdomadaires ncessaires il vaut mieux discuter avec les patients et les autres membres de la communaut des jours et des heures qui leur conviennent le mieux, ensuite faire connatre lensemble de la communaut les jours et les heures des sances de vaccination et afficher dans le centre les jours de vaccination. Dtermination de la quantit de vaccin commander. 1) Dtermination de la quantit de vaccin commander partir de leffectif de la population desservir : cette mthode est utilise lorsquon fait la commande pour la 1re fois dans un centre qui va dmarrer cette activit, la mthode comporte les tapes suivantes : - Estimation de la taille de la population denfants vacciner durant lanne. Il y a deux faons de le faire : Calculer partir de la proportion que constitue la tranche dge cible par rapport la population gnrale : Connaissant la population gnrale de la localit et connaissant la proportion de la tranche dge de 0-1 an (cible par la vaccination) on peut calculer le nombre de la population denfants vacciner. Exemple : Si dans une localit, la population gnrale est de 10.000 habitants et la tranche dge cible(0-2ans) est 1,7% de la population gnrale, le nombre denfants attendus la vaccination sera de 10.000 x 1,7% = 170. N.B. : pour les zones urbaines la vaccination est assure aussi bien par le secteur public que le secteur priv. Il faut donc tenir compte de cet aspect dans le calcul des besoins de la population frquentant les structures publiques.
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Ainsi, par exemple, si le taux dutilisation du secteur public en matire de couverture vaccinale est de 70% (il est gnralement connu suite des enqutes locales ou rgionales) on multipliera 170 par 70% ce qui nous donnera le nombre rel denfants attendus la vaccination : 170 x 70% = 119. Calcul partir du taux de natalit et du taux de mortalit infantile. Connaissant la population gnrale de la localit et connaissant le taux national de natalit (ou mieux rgional) ainsi que le taux de mortalit infantile, on peut calculer le nombre de la population denfants vacciner. Exemple : Si dans cette mme localit de 10.000 habitants, le taux de natalit est de 17 %o et le taux de mortalit est de 25 %o, le nombre denfants attendus la vaccination sera de : (10.000 x 17 %o) - (170 x 25 %o) = 170 - 5 = 165 N.B. : Pour les zones urbaines o la vaccination est galement assure par le secteur priv, il faut multiplier le nombre 165 par le taux dutilisation du secteur public quon pourrait estimer par exemple 70% do le nombre denfants rellement attendus dans le CSB. 165 x 70% = 116 enfants. Calcul du nombre de doses administrer au cours de lanne : A partir du calendrier vaccinal, on peut calculer le nombre de doses par antigne requis pour vacciner chaque cohorte de naissance dont leffectif a t calcul. Exemple : le nombre denfants attendus la vaccination est de 116 et le nombre de doses administrer pour chaque enfant (daprs le calendrier vaccinal complet de 0 18 mois) est le suivant : - pour le DTCP : chaque enfant recevra quatre doses : trois doses avant un an et une dose de rappel 18 mois soit : 116 x 3 = 348 doses de DTCP + 116 doses du DTCPR = 464 doses au total - pour le HBV : il aura 3 doses soit 116 x 3 = 348 doses - pour le vaccin. anti-rougeoleux : il y aura 1 seule dose soit 116 x 1 = 116 doses donc pour cet exemple on aura administrer au cours de lanne : 464 doses de DTCP, 348 doses de HBV, et 116 doses de Vaccin anti-rougeoleux. Calcul du nombre de doses en tenant compte des pertes : Calcul du taux de perte : Taux de perte = 100 - Taux dutilisation. Taux dutilisation = nombre de doses administres / Total doses contenues dans les flacons consomms. (voir comment calculer le taux dutilisation des vaccins sur le guide de remplissage du relev SEa). En estimant les pertes de vaccins lors des pratiques vaccinales entre 80% et 50% selon le type de vaccins on peut calculer les quantits ncessaires de vaccins commander. - Application lexemple prcdent : pour le DTCP : si les pertes sont 50 % donc il faut rajouter dans la commande 464 doses x 50 % = 232 doses pour le V. anti-rougeoleux : 116 doses x 50 % = 58 doses - pour le BCG : 116 doses x 80 % = 93 doses - selon cet exemple, les quantits de vaccin ncessaires la vaccination des nourrissons sont les suivantes :
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DTCP : 464 + 232 = 696 doses Le V. anti-rougeoleux : 116 + 58 = 174 doses HVB : 348 doses (pas de pertes) Calcul du nombre de doses constituant le stock de rserve : Le stock de rserve, estim 25% de la consommation annuelle, est destin couvrir des demandes inattendues (fluctuation du nombre de la population desservie, altration du vaccin par rupture accidentelle de la chane de froid, casse, pidmie, retard de livraison de la commande...), on doit donc majorer de 25% la quantit de vaccins commander. - Cest ainsi et pour continuer le mme exemple, on aura les quantits suivantes de stock de rserve : pour le DTCP : (464+232) x 25 % = 174 doses de rserve pour le HBV : 348 x 25% = 87 doses de rserve pour le V. anti-rougeoleux : (116+58) x 25 % = 43 doses de rserve La quantit de vaccins ncessaires pour une anne dans un CSB sera donc gale la somme suivante : Nombre de doses administrer + nombre de doses constituant la compensation des taux de perte + Nombre de doses constituant le stock de rserve. Pour continuer lexemple prcdent on aura commander pour les enfants desservis par le CSB : - pour le DTCP : 464 + 323 + 174 = 870 doses au total - pour le HBV : 348 + 87 = 435 doses au total - pour le V. anti-rougeoleux : 116 + 58 + 43 = 217 doses au total Pour avoir les quantits mensuelles il suffit de diviser par 12. N.B. : Lors de la commande, on doit tenir compte de la quantit du stock restant quil faudrait soustraire de la quantit commander tout en respectant le stock de rserve. Si par exemple, pour le DTCP, la quantit restante est de 80 doses, il faut donc commander 870 - 80 = 790 doses commander rellement selon lexemple cit. - Dtermination de la quantite de vaccin commander partir de la quantite utilise lors du mois precedent. En utilisant les fiches mobiles de stock de vaccins, calculer la quantit de vaccins utiliss puis ajouter la quantit qui correspond au stock de rserve et enfin soustraire le stock restant de vaccins.

B- Lorganisation de sances de vaccination dans un CSB


Lorganisation de sances de vaccination dans un CSB ncessite la disponibilit des conditions suivantes : 1) La disponibilit ou lamnagement dun local commode et adapt lactivit de vaccination. 2) La disponibilit des vaccins selon les besoins de la population denfants vacciner (voir paragraphe prcdent) 3) La disponibilit des fournitures et du matriel ncessaires la vaccination (seringues et aiguilles, accumulateurs de froid, pse bb, carnets de vaccination, supports de recueil des donnes, collecteur de seringues et aiguilles,..)
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4) La disponibilit dun agent vaccinateur ayant la formation requise en matire de techniques vaccinales, de respect de la chane du froid, de la connaissance du calendrier vaccinal et des rponses immunitaires optimales, du respect des contre-indications, des messages ducatifs pertinents, de lutilisation correcte des supports statistiques et de lchancier. 1- La disponibilit ou lamnagement dun local commode et adapt lactivit de vaccination Cette 1re condition est importante car elle conditionne la qualit de lactivit. Cest ainsi que ce local doit tre : Propre et non expos directement la lumire du soleil. Accessible pour les patients (parents avec bbs, femmes enceintes) Calme, permettant la transmission et la communication de messages ducatifs aux patients. Amnag de faon permettre lagent vaccinateur de pratiquer correctement sa tche. Pour cela, il faut que lagent dispose de siges o les patients puissent sasseoir en attendant leur tour, dune chaise sur laquelle peut sasseoir un parent qui tient son bb devant tre vaccin, dune chaise pour lagent vaccinateur et dune table pour mettre les vaccins et le matriel dinjection ainsi que les supports de pointage et denregistrement des activits. 2- La disponibilit des fournitures et du matriel ncessaire la sance de vaccination. Les vaccins, le matriel dinjection et le matriel ncessaire lenregistrement de lactivit, ainsi que le matriel de nettoyage doivent tre disponibles ds le dbut de la sance et disposs de faon ordonne au point de vaccination. a) disponibilit des fournitures et du matriel ncessaires au point de vaccination : Il faut disposer dune table sur laquelle on pose le matriel que lon utilise lors de la pratique des vaccinations. Sur cette table, on mettra : un plateau contenant des accumulateurs spciaux de froid spciaux munis de trous pour y placer les flacons de vaccin (ou briquettes congeles), un collecteur pour les seringues et aiguilles usage unique utilises. Ce collecteur doit tre rsistant la perforation, des tampons de coton et de lalcool, un support denregistrement (ou de pointage) de lactivit, le registre de vaccination. Lagent vaccinateur doit avoir sa disposition prs de la table une poubelle, un pse-bb et des carnets de vaccination pour ceux qui nen ont pas. b) Vaccins et diluants : Le nombre de flacons de vaccins sortir du rfrigrateur au dbut de chaque sance doit tre conforme au nombre denfants attendus le jour de la vaccination, il en est de mme pour les flacons de diluant; ainsi on ouvrira la porte du rfrigrateur le moins possible. c) Matriel dinjection : Le matriel usage unique doit tre la rgle pour la scurit des enfants. Une seringue = une aiguille = un enfant. Pour chaque enfant vacciner il faut donc disposer dau moins une seringue et une aiguille usage unique qui seront dtruites immdiatement aprs usage. En fait, il existe 3 types de seringues et daiguilles usage unique :
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Les modles jetables classiques qui doivent tre dtruits aprs un usage unique. La rutilisation de ce matriel, formellement interdite, fait en effet courir un risque lev de maladies infectieuses transmises par le sang. Les seringues autobloquantes, non encore disponibles en Tunisie, sont conues de telle sorte quil est impossible de les utiliser plus dune fois. Par consquent ; ce sont elles qui prsentent le moins de risque de transmission interpersonnelle dagents pathognes par le sang; cest ce type de matriel jetable qui doit tre prfr. Les seringues pr-remplies qui sont des doses unitaires de vaccin prtes tre injectes, et qui ne ncessitent aucune manipulation supplmentaire. Un stock de rserve de matriel dinjection jetable doit tre disponible en quantit ncessaire. 3) - La disponibilit et les tches de lagent vaccinateur : Lagent vaccinateur, prsent ds le dbut de la sance, doit assurer un certain nombre de tches qui permettent une activit vaccinale de qualit. Manipulation correcte des vaccins : Lagent vaccinateur vrifie, comme tous les jours la temprature du rfrigrateur, puis il fait sortir du rfrigrateur un nombre de flacons de vaccins et de diluant conforme au nombre denfants attendus le jour de la vaccination. Lagent vaccinateur doit choisir de prendre les vaccins du rfrigrateur dans lordre suivant et sil y a lieu en se basant sur le virage de couleur des P.C.V. (Pastilles de Contrle des Vaccins) : - dabord : les flacons non entams qui sont rests hors du rfrigrateur pendant plus de 3 heures et dont la PCV indique quils nont pas t dtriors par la chaleur. - puis les vaccins les plus anciens rangs dans la partie gauche du rfrigrateur. Lagent doit chaque fois vrifier sil y a des flacons de vaccin dont la date dutilisation est dpasse et quil faut dtruire. Le matriel et les fournitures de vaccination tant bien disposs sur la table de travail (comme mentionn prcdemment), lagent vaccinateur doit placer le ou les flacons de vaccins dans un rcipient contenant des accumulateurs de froid munis de trous (ou briquettes) et veiller protger les flacons de la lumire en les enveloppant avec du papier ou de laluminium si disponible. Avant de commencer toute vaccination lagent vaccinateur doit expliquer aux parents de quel vaccin il sagit (contre quelle maladie le vaccin le protgera), de la voie dadministration (orale ou parentrale) et les informer sur les ventuels effets secondaires et comment y remdier (lutter contre la fivre par des moyens physiques ou des antipyrtiques, contre la douleur par des antalgiques...) Lagent vaccinateur doit bien rechercher auprs des parents les antcdents de lenfant (dficit immunitaire, convulsion...) afin de bien connatre les contre indications. Pour les vaccins injectables, lagent doit assurer une bonne dsinfection de ses mains et de la peau du point dinjection : - Bien se laver les mains avec de leau savonneuse - Nettoyer la peau ( lendroit dinjection) avec : eau savonneuse ou alcool condition de le laisser scher ou avec de lther si possible. Elimination correcte des seringues et des aiguilles : A la fin de la sance, lagent vaccinateur doit placer les seringues et les aiguilles utilises dans
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un collecteur rsistant la perforation en vue de les transporter dans un 2me temps jusqu un incinrateur. Si le centre dispose dun incinrateur lectrique, les aiguilles doivent tre dtruites immdiatement aprs usage. Les restes des aiguilles et du collecteur doivent tre enterrs aprs incinration. - Lagent vaccinateur doit galement veiller ne pas se blesser lors de la manipulation des aiguilles en vitant de les re-capuchonner et de les sparer des seringues manuellement. Autres tches de lagent vaccinateur. - Rassurer la mre et lui conseiller de revenir tout moment en cas de problmes conscutifs la vaccination. - Expliquer clairement la nature et la date du prochain vaccin. - Contrler la dconglation des briquettes - Contrler la temprature du rfrigrateur la fin de la sance - Profiter de ce contact avec les patients pour faire passer quelques messages ducatifs sur lintrt de la vaccination et le respect du calendrier vaccinal tout en donnant ventuellement des conseils nutritionnels adapts lge de lenfant (PNSC). - Inscrire la date de la vaccination sur le carnet de sant au stylo et la date du prochain rendezvous au crayon. - Enregistrer ponctuellement les diffrents actes de vaccinations sur le support de vaccination. - Enregistrer les actes de vaccination sur le registre de vaccination. - Enregistrer le poids et la taille de lenfant sur les courbes de suivi de la croissance qui figurent dans le carnet de sant. - Tenir jour lchancier (mural, cahier) en vue de rcuprer les dfaillants.

C- La gestion de linformation de lactivit de vaccination


1- DESCRIPTION GENERALE DES SUPPORTS.
En 1998 un nouveau systme intgr de recueil des donnes a t adopt (SISE) Les supports s'intitulent SANTE DE L'ENFANT : "SE". Ils comportent des rapports diffrents selon le niveau de CSB, local ou rgional et selon que linformation est recueillie dune faon routinire ou ponctuelle (lors de la supervision). a- Les supports du recueil routinier. - Le "SE1" est le support de recueil des donnes au niveau des points de rassemblement (PR) et des centres de sant de base (CSB). Ce support est rempli et envoy la circonscription la fin de chaque mois. - Le "SE2" est le support du rapport dactivit de la circonscription. Il est rempli par la circonscription mensuellement partir des SE1 des diffrentes structures de la circonscription et envoy la rgion mensuellement aprs vrification et analyse des donnes par lquipe locale. - Le "SE3" est le support du rapport du service rgional des soins de sant de base. Les rapports SE3 sont remplis partir des rapports SE2 des circonscriptions de la rgion et envoys mensuellement la DSSB.
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Chaque support (SE1, SE2, SE3) est compos de deux parties : "a" et "b". - La partie "a" intresse le PNV et le PNSC. Le SE1a est rempli par lagent de sant au cours de chaque sance de vaccination. - La partie "b" intresse les programmes LAD et IRA ; le SE1b est rempli par le mdecin au cours de la consultation mdicale, ou par linfirmier en cas dabsence de consultation (selon les recommandations de chaque programme). NB : toutes les dlgations produiront un rapport SE2a et SE2b. Les circonscriptions qui sont composes de deux dlgations ou plus produiront en plus des SE2a et SE2b, des rapports SE2a et SE2b pour la circonscription ; ces rapports tant la sommation des rapports SE2a et SE2b des dlgations qui composent la circonscription. b- Les supports des donnes de la supervision : Le support intitul "SEs" est relatif la supervision effectue dans les structures de premire ligne par les diffrents niveaux de supervision : national, rgional ou de circonscription. Il sagit dun rapport succinct qui relve un nombre restreint dlments se rapportant aux programmes cibls par la visite de supervision. Ainsi, ce rapport ne prtend gure remplacer le rapport de supervision fait habituellement la fin de chaque supervision, ni les remarques crites sur le cahier de supervision gard par le CSB. Les composantes retenues pour ce rapport sont : La disponibilit des moyens (matriels, mdicaments...). Les connaissances de lagent supervis. La qualit de la prise en charge de lenfant. Laction dducation sanitaire : IEC. Et la fiabilit du recueil des donnes.

Devant chaque composante, le superviseur encercle le OUI, le NON ou le NS : - le OUI si tous les critres dune mme composante sont remplis. - le NON si lun des critres dune mme composante nest pas rempli. - Le NS si lactivit na pas t supervise. Les critres diffrent dun programme un autre. Ils sont clairement expliqus dans le guide de remplissage du SE1s. Le SE1s est rempli par le superviseur lors de la visite de supervision. Les structures priphriques doivent disposer continuellement de quelques exemplaires de ce support. Une copie doit tre prsente chaque superviseur qui visite la structure. Le rapport SE1s est laiss au niveau de la structure visite, il sera joint a fin du mois au rapport SE1a et b et envoy la circonscription. Le SE2s est rempli par lquipe de la circonscription partir des diffrents SE1 parvenus des diffrentes structures de la circonscription supervises au cours du mois coul. Le SE3s est rempli par le service rgional des soins de sant de base partir des SE2s parvenus des diffrentes circonscriptions de la rgion. c- Les rapports de rtro-information : Un troisime rapport dit de rtro-information "RISE" (Rtro Information Sant de lEnfant) sera finalis et utilis ultrieurement. Un projet de rapport RISE3 (qui sera labor et envoy par la DSSB la rgion) et un RISE2 (qui sera labor et envoy par la rgion la circonscription) sont dj disponibles. Une fois finaliss, ces deux rapports seront utiliss par la DSSB et les rgions.
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Par contre, la rflexion sur un RISE1 (qui sera labor par la circonscription et envoy aux structures de premire ligne) est encore en cours. Ces rapports de rtro-information devraient contribuer lamlioration de la fiabilit des informations recueillies et de la qualit des services rendus la population.

2 - LES AUTRES SUPPORTS DE LINFORMATION :


a- Le carnet de sant : Le carnet a un triple intrt : a) Renseigne sur lvolution de la grossesse et sur la vaccination anti ttanique de la mre. b) Mentionne le droulement de laccouchement et ltat de lenfant la naissance. c) Permet de suivre la sant de lenfant pendant toute la priode prscolaire. Il sera rclam et vrifi par le personnel mdical et paramdical chaque consultation. Ce document de rfrence doit tre correctement rempli. - La premire page : Nom de lenfant et du pre Ladresse doit tre complte et prcise. Elle sera corrige en cas de changement de rsidence. - Inscrire le numro du registre de vaccination sur la page du calendrier vaccinal. - Date du vaccin inject au "stylo", celle du prochain vaccin au "crayon". - La date doit tre lisible. - Inscrire le N du lot du vaccin administr. - Enregistrer le poids et la taille sur les courbes de croissance. b- La carte de vaccination pour la vaccination anti- ttanique : Mmes renseignements que le carnet de vaccination : cest un document qui permet dviter de refaire la vaccination chaque grossesse. Il faut sensibiliser les femmes pour la conserver le plus longtemps possible. c- Le registre de vaccination : Chaque nouveau-n, se prsentant pour la premire fois au centre de sant, recevra un numro de vaccination (N9 sur lanne 99 = 9/99). Cette inscription permettra de reprer les dates des diffrents vaccins et de retrouver les dfaillants. Le registre de vaccination est un document de rfrence dune importance capitale aussi bien sur le plan pidmiologique que sur la plan pratique parce quil permet didentifier les dfaillants et de suivre ltat vaccinal des enfants habitants dans le secteur dattraction du CSB. d- Lchancier et les fiches de lchancier : Lchancier est une boite en bois divis en 60 cases :
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- 12 cases sur laxe horizontal correspondant au 12 mois de lanne. - 5 cases sur laxe vertical correspondant aux semaines du mois. Tout enfant, qui se prsente pour la premire vaccination aura une fiche dans lchancier, o sera not le nom, le prnom, le numro de registre, les vaccins effectus, et la date du prochain rendez-vous de vaccination (au crayon).

1 2 3 4 5

JANV J1

FEV F1

MA M1

AVR

MAI

JUIN

JUIL AOUT JU 1

SEP

OCT NOV

DEC

Exemple de mobilisation dune fiche dans lchancier dans un centre o la vaccination a lieu une fois par semaine : - Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Prnom : - Adresse : - N de Registre :
.......................

................................................. .......................................... ................................

- DTCP1, Hib1, VHB1 le :

- R.V du DTC 2, Hib2, VHB2 (au crayon) : DTC P1 Hib1- VHB1 fait le 5 janvier 1997 = J1 (J.Janvier, 1: 1re semaine). La fiche sera dplace dans la case fvrier 1re semaine = F1 pour DTC P2 Hib2- VHB2. Sil reoit sa vaccination la date prvue, la fiche sera dplace dans la case : M1 M1 pour DTC P3 Hib3 = mars 1re semaine, si le rendez-vous est respect, la fiche est dplace : en JU1 Juillet 1 semaine pour V.HB3. En procdant ainsi pour tous les enfants qui se sont prsents la vaccination, une fois la date du RDV est dpasse, ainsi, linfirmier pourra identifier les dfaillants dont les fiches nont pas t dplaces. Lchancier est actif, les fiches sont mobilises aprs chaque sance de vaccination et permettent lidentification et le rappel des dfaillants. Le rappel des dfaillants nest pas lexclusivit de lagent vaccinateur. A tous les niveaux de lactivit du centre de sant (consultation mdicale, inscription, consultation de PF, prnatal, post-natal) les dfaillants peuvent tre rcuprs. - Une liste des enfants dfaillants sera donne aux personnels de la salle de soins, ceux de
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linscription et la sage-femme (le VAT est la vaccination pour laquelle il existe le plus de dfaillants, en particulier pour les rappels). Un contrle systmatique du carnet de vaccination par le mdecin lors de la consultation est ncessaire pour rappeler aux mres les vaccins manquants leurs enfants. Il est plus utile et plus rentable de rcuprer les enfants dfaillants lintrieur mme du CSB grce une coopration de toute lquipe soignante, que denvoyer une convocation anonyme une adresse souvent incomplte et inexacte. La mobilit de la population la recherche dun travail ou dun autre logement rend difficile de rcuprer les enfants dfaillants par le biais de la convocation postale. Une aide des autorits locales (assistante sociale, omda) des parents, amis, voisins des mres des enfants non assidus est envisager, surtout si le nombre des enfants dfaillants est grand et est localis une zone dtermine. Dans ce cas, des campagnes dducation sanitaire seraient dun grand apport pour sensibiliser cette population au respect du calendrier vaccinal. La recherche des dfaillants doit tre active et continue afin dassurer une couverture correcte.

3- LACHEMINEMENT DE LINFORMATION.
Le rapport SE1a est rempli par le CSB et le PR lors de chaque sance vaccinale. A la fin de chaque mois (et au plus tard le 5 du mois suivant), un SE1a mensuel du centre est tabli et sera adress la circonscription. Il doit tre accompagn par tous les SE1s remplis par les diffrents superviseurs qui ont visit le centre durant le mois coul. Les rapports SE2a et SE2s sont labors par la circonscription, et envoys mensuellement au service rgional des soins de sant de base. Les rapports SE3a et SE3s sont labors par le service rgional des soins de sant de base tous les mois. Ils sont envoys mensuellement la Direction des Soins de Sant de Base. A la fin de chaque anne, chaque circonscription et chaque service rgional laboreront un rapport annuel. Celui-ci comportera des indicateurs des activits par programme sous la forme de proportions ou de taux de couvertures rapports la population cible.

D - Le suivi et lvaluation du PNV.


I) LE CONCEPT, LES ETAPES ET LES OUTILS DE LEVALUATION DU PNV. a) Le concept :
Lvaluation du PNV consiste mesurer ses performances et porter un diagnostic de situation qui ne se limite pas la quantification des activits conduites, des ressources engages et des rsultats obtenus(impact), mais analyse aussi les donnes inhrentes ces composantes pour relever les points forts et les points faibles en vue dapporter les mesures correctrices. Lvaluation comporte 3 tapes qui sont la collecte des donnes, lanalyse de ces informations et la prise de mesures pour amliorer la situation.

b) La collecte des donnes :


La collecte des donnes se fait partir des rapports dactivits vaccinales et des rapports priodiques des activits de surveillance des maladies cibles et de la surveillance des effets indsirables. Les constatations des supervisions sont aussi une autre source de donnes, permettant
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dapprcier les connaissances du personnel et les degrs dapplication des connaissances disponibles. La supervision comporte lobservation des pratiques vaccinales et de lorganisation des activits, ainsi que des entretiens avec le personnel de sant et les bnficiaires des services de vaccinations permettant dapprcier les degrs de satisfaction des uns et des autres. La supervision permet aussi la vrification de la fiabilit des rapports de recueil de donnes et constitue en mme temps une opportunit de parfaire la formation du personnel supervis. la 3me source de donnes sont les enqutes en particulier ceux mesurant les taux de couverture vaccinale et les taux de morbidits et de mortalits spcifiques lies aux maladies cibles du PNV.

c) Lanalyse des donnes


Lanalyse identifie les activits russies et les checs en utilisant des instruments de mesures standardiss qui sont les indicateurs et les normes. Lindicateur exprime objectivement une situation donne et permet une mesure reproductible du critre choisi ce qui autorise de faire des comparaisons dans lespace et le temps pour ce critre. Exemple : linvestigation adquate des cas de fivres ruptives se mesure par le taux des cas de suspects de rougeole enquts dans les 48 h qui suivent leur dclaration. La norme est la valeur de lindicateur qui correspond latteinte de lobjectif sinon une situation conforme aux recommandations en vigueur. Exemple : pour lindicateur sus-cit la norme est 80 % des cas au moins enquts dans les 48 h. Lutilisation dun indicateur peut se faire dans le cadre dune valuation interne ou autovaluation par exemple une quipe de sant locale tablit le taux de couverture des enfants de moins de 1 an de sa circonscription pour savoir si elle a atteint lobjectif de DTCP3 > 90% ; sinon elle va rechercher les causes de cette insuffisance, les corriger, puis rvaluer avec le mme indicateur si des progrs ont t raliss. Ce mme indicateur peut tre mesur dans le cadre dune valuation externe. Le niveau central peut valuer le nombre de circonscriptions qui nont pas atteint cet objectif pour chaque rgion afin didentifier des actions prioritaires cibles.

d) Agir la lumire de lvaluation


Sappuyer sur les rsultats de lvaluation pour prendre des mesures correctrices et laborer le plan daction de lanne suivante. Donner aux agents de sant une rtro-information sur lvaluation. et Informer les utilisateurs des rsultats de lvaluation, sachant que la retro-information est un facteur de motivation important en faveur de lamlioration souhaite

II - LOBJET DE LEVALUATION DANS LE PNV.


En matire de vaccination il est habituel de privilgier lvaluation base sur la couverture vaccinale ralise et son impact sur lincidence de la maladie. Ces aspects restent des donnes fondamentales (voir cet aspect en dtail dans le chapitre suivant sur la couverture vaccinale). Toutefois lvaluation ne se limite pas aux rsultats, elle concerne aussi les diffrents autres aspects relatifs lorganisation des activits (processus) et la qualit des pratiques professionnelles entreprises pour aboutir aux rsultats souhaits. Ainsi, tous les volets du programme peuvent faire lobjet dune valuation (respect de la chane du froid, gestion des vaccins...). A cet effet on peut valuer les performances du programme au niveau de chaque quipe en utilisant les indicateurs proposs dans le document sur les standards et normes dassurance qualit des pratiques professionnelles du PNV (copie en Annexe extraite du document DSSB- UNICEF 2001). Les quipes de sant peuvent aussi construire dautres indicateurs pour valuer les performances de
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lactivit vaccinale et ce en se rfrant aux recommandations formules dans les diffrents chapitres de ce manuel (gestion du PNV, stratgie dradication...)

III- LA COUVERTURE VACCINALE.


La couverture vaccinale est la proportion dindividus vaccins dans la population cible. Les enfants de moins de 1 an constituent la population cible pour le BCG, le DTC, le VPO et le VHB. Les enfants gs de 1 2 ans constituent la population cible pour le vaccin anti-rougeoleux ; toutes les femmes en ge de procrer et notamment les femmes enceintes constituent la population cible pour le vaccin antittanique. Pour rduire lincidence des maladies vitables le PNV doit assurer des couvertures vaccinales leves tous les niveaux (national, rgional, circonscription et CSB) Dans ce qui suit, seront abords les points suivants : les mthodes de calcul de la couverture vaccinale, les principaux indicateurs de couvertures et enfin les principales causes de faibles couvertures et les solutions proposes pour y remdier.

1- Calculer la couverture vaccinale :


Il existe deux faons de connatre la couverture vaccinale : a) Les enqutes : Il y a plusieurs types denqutes qui permettent de dterminer la couverture vaccinale : Enqute de couverture vaccinale : ne porte que sur la vaccination. Enqutes indicateurs multiples dont une partie du questionnaire porte sur la couverture vaccinale : enqute dmographique de sant (EDS), enqute MICS.... Les enqutes ont lavantage de donner une ide exacte de la couverture vaccinale (dans les limites de lintervalle de confiance), toutefois elles ont linconvnient de ncessiter beaucoup de moyens humains et matriels et ne peuvent en aucun cas tre utilises pour lestimation annuelle des taux de couverture vaccinale. Pour pallier cela des enqutes rapides utilisant la mthode LQAS sont proposes pour vrifier la fiabilit des donnes collectes par voie administrative. b) Le systme de recueil de routine : Le systme "SISE", qui a t dcrit dans le chapitre prcdent du prsent module, permet de collecter des donnes sur les actes de vaccination et dtablir les taux de couverture pour les diffrents antignes et pour les diffrentes tranches dges concernes. Le guide de remplissage des supports prcise comment on tablit ces taux de couverture ainsi que les mthodes de calcul dautres indicateurs tel que les taux de perte de vaccins et les taux dabandon entre les diffrentes prises vaccinales.

2- Les indicateurs de couverture :


Les indicateurs de couverture les plus utiliss sont lists dans le rapport annuel annex au relev de recueil des donnes de sant de lenfant (formulaire SE3a et SE2a du systme SISE), ce formulaire prcise pour chacun de ces indicateurs le numrateur et le dnominateur. Le formulaire du rapport annuel (page 84) est destin encourager les quipes locales de sant calculer et analyser leurs taux de couvertures vaccinales ainsi que le taux des naissances protges, lvaluation des ces taux de couvertures doit se faire aussi bien au niveau priphrique que rgional et central.

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RAPPORT ANNUEL DE DELEGATION Rapport dactivits des Programmes de Sant de lEnfant

SE2a

Dmographie

Dlgation : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gouvernorat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Population totale : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Population 0 - 5 ans : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Population 0 - 1 an : . . . . . . . . . . . . . . . . (naissances vivantes) Numrateur BCG (0-2m) BCG (0-11m) DTCP1 + HBV1 + Hib1 (0-5m) DTCP2+ HBV2 + Hib2 (0-11m) DTCP3 + Hib3 (10-11m) DTCPR (12-23m) HBV3 (0-11m) R (12-23m) Dnominateur Pop. 0-1 an Pop. 0-1 an Pop.0-1an Pop.0-1an

PNV Couverture

BCG 2 mois : BCG 11 mois DTCP1 +HBV1+ Hib1 5 mois DTCP2 +HBV2 + Hib2 11 mois DTCP3 + Hib3 11 mois

% % % %

Pop.0-1an

DTCPR 23 mois HBV3 11 mois R entre 12 et 23 mois

% % %

Pop.0-1an Pop.0-1an Pop. 1-2ans

Abandons

Entre Entre Entre Entre

DTCP1 et DTCP2 DTCP2 et DTCP3 DTCP3 et DTCPR HBV2 et HBV3

% % % % Dnominateur DTCP1 (3-11m) DTCP1 (3-11m) DTCP1 (3-11m) DTCP1 (3-11m)

Naissances

- Naissances protges (total) : - Protges Uniquement par accouchements en milieu protg - Par VAT de la mre et accouchement milieu protg - Uniquement par VAT de la mre

% % % %

Objectifs

Couverture DTCP3 > ou = 90 % Couverture R > ou = 90 % Naissances protges > ou = 90 %

Oui [ ] Non [ ] Oui [ ] Non [ ] Oui [ ] Non [ ]

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Le calcul des taux de couverture servira aux diffrentes quipes impliques dans le PNV au niveau local, rgional et central pour identifier : - Les degrs datteinte des objectifs fixs. - Les zones de sous couvertures pour les diffrents vaccins - Les objectifs pour lanne suivante qui permettront de planifier les activits, de les monitorerau cours de lanne puis de rvaluer la situation. La fixation par les quipes loco-rgionales des objectifs court terme se fait en tenant compte des couvertures dj ralises, des objectifs long terme fixs au niveau national et des spcificits locales (participation du secteur priv...). Exemple : Llimination de la rougeole se base, entre autre, sur une couverture vaccinale par les deux doses de vaccin R1 15 mois et R2 6 ans > 95% lchelle de chaque circonscription. Or si on se rend compte que les CV pour R1 sont < 95%, il est essentiel de dterminer pourquoi la CV nest pas plus leve afin de planifier son augmentation et prendre les mesures ncessaires.

3- Dterminer les causes dune couverture vaccinale infrieure aux objectifs fixs :
Pour savoir pourquoi la couverture nest pas plus leve, il faut dabord identifier les problmes existants. Ensuite il faut en dcouvrir les causes, enfin liminer ces dernires pour pouvoir corriger les problmes ou en rduire linfluence. Les principaux problmes lorigine de CV basse sont : 1- Les abandons. 2- Les occasions manques. 3- Linaccessibilit des services de vaccination. Nous allons passer en revue ces trois catgories de problmes, voir comment les mettre en vidence, en donner les causes les plus frquentes et proposer quelques solutions pour les rsoudre. a - Les abandons : 1- Dfinition : On parle "dabandon" quand des personnes ont eu recours aux services de vaccination par le pass mais qui ne sont pas revenues recevoir les vaccinations suivantes. Exemple : une mre a amen son enfant pour recevoir le DTCP1 mais nest pas revenue pour lui faire administrer les autres vaccinations ncessaires. 2- Les abandons constituent-ils un problme ? Les taux dabandon peuvent tre calculs : - A tous les niveaux de prestation de service (CSB, circonscription, gouvernorat, national). - De manire globale : entre le BCG et le DTCP rappel. - Pour les diffrentes prises de chaque vaccin. Exemple : * * couverture BCG - couverture DTC P rappel x 100 = Taux dabandon global couverture BCG couverture VPO1- couverture VPO3 x 100 = Taux dabandon pour le VPO couverture VPO1
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On peut dire que les abandons constituent un problme ds que le taux dabandon calcul dpasse 10 %. 3- Causes les plus frquentes dabandon : - Les agents de sant nexpliquent pas aux mres la ncessit de revenir recevoir les vaccinations suivantes ou ne leur prcisent pas quand il faut revenir. - Problmes de fonctionnement au niveau du centre de sant : Exigut des locaux. Attente trop longue. Qualit de laccueil et de la prise en charge. Problme de continuit des sances de vaccination (rupture de stock de vaccins, manque de personnel...).

4- Solutions proposes pour diminuer les abandons: - Entreprendre des activits de mobilisation : * En faisant participer des membres de la communaut (enseignements, omda, organisation locale des femmes) identifier les femmes et les enfants susceptibles dtre vaccins et les orienter vers le centre de sant. * En organisant des campagnes de sensibilisation la vaccination dans les coles, les mosques etc... - Assurer la formation des agents de sant pour : quils sorganisent de faon : - discuter de la vaccination avec les mres - informer les mres de la date de la prochaine vaccination, de sa nature, ainsi que de la possibilit deffets secondaires. quils identifient les cas dabandon et en assurent le suivi (chancier, registre de vaccination, mise en place dun systme de relance des dfaillants) - Assurer lducation sanitaire : En distribuant des affiches du PEV, en prparant des missions de radio et de tlvision. b- Les Occasions manques. 1- Dfinition : on parle doccasion manque de vaccination quand des enfants ou des femmes susceptibles dtre vaccins viennent au centre de sant et ne reoivent pas la ou les doses de vaccin quils devraient recevoir. Si, par exemple, une femme amne son enfant au centre de sant parce quil a une diarrhe, il faut contrler ltat vaccinal de la mre et de lenfant et les vacciner le cas chant. Dans le cas contraire, lagent de sant aura manqu une occasion de les vacciner. 2- Les occasions manques constituent -elles un problme ? Pour savoir si tel est le cas, il y a plusieurs moyens de le faire : - Superviser les agents vaccinateurs et observer leurs pratiques . - Interroger les femmes la sortie du centre de sant sur leur tat vaccinal et celui de leur enfant et si elles ou leurs enfants ont t vaccins lors de cette visite. 3- Causes des occasions manques : - Les agents de sant ne savent pas quil faut contrler ltat vaccinal des femmes et des enfants chaque contact et les vacciner le cas chant, quel que soit le motif de leur visite.
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- Les agents de sant contrlent ltat vaccinal des femmes et des enfants chaque contact, mais ils leur disent de revenir se faire vacciner plus tard, au lieu de les vacciner tout de suite. - Les agents de sant nadministrent le dT quaux femmes enceintes, alors quil faut le donner aux femmes en ge de procrer (15-49 ans). - Les agents de sant nadministrent pas les vaccins ncessaires en raison de fausses contreindications: en effet les contre-indications la vaccination sont trs rares (voir chapitre des contre indications vaccinales) et une maladie bnigne telle que : rhume ou IRA, ou diarrhe ou fivre < 38 ne contre indiquent pas la vaccination. - On nadministre quune seule vaccination lenfant alors quil est susceptible den recevoir plusieurs. - On ne vaccine pas les mres en mme temps que leurs enfants. 4- Les solutions proposes afin de rduire les occasions manques : Assurer la formation des agents de sant pour quils : - contrlent ltat vaccinal des femmes et des enfants chaque contact et les vaccinent si ncessaire, - respectent le calendrier vaccinal recommand, - tiennent compte des contre-indications, - administrent plusieurs vaccinations un enfant lors dune seule sance au CSB si lenfant le ncessite. Organiser la supervision des agents de sant pour : - sassurer quils travaillent de manire rduire le nombre doccasions manques, - les aider sorganiser de faon avoir le temps de contrler ltat vaccinal des femmes et des enfants chaque contact et de les vacciner le cas chant. c - Linaccessibilit des services de vaccination : 1- Dfinition : Linaccessibilit peut tre : gographique : une personne est cense avoir accs aux services de vaccination si elle nhabite pas trop loin du centre de sant ou bien si un agent de sant vient organiser dans son village des sances de vaccination en stratgie avance. Culturelle : cest le cas par exemple de la rougeole qui est considre par certains comme une maladie bnigne et presque obligatoire de lenfance. 2- Linaccessibilit constitue-t-elle un problme ? Inaccessibilit gographique : pour identifier les personnes et villages sans accs aux services de vaccinations, il faut poser les questions suivantes. - Quels villages se trouvent trop loin du centre de sant pour que les habitants puissent normalement sy rendre pour se faire vacciner ? - Quels sont les villages o aucun agent de sant ne vient organiser des sances de vaccinations en stratgie avance ? Inaccessibilit culturelle : cest travers les discussions avec les mres quon peut mettre en vidence les croyances qui font obstacle la vaccination et y remdier par lI.E.C. 3- Solutions proposes pour diminuer linaccessibilit. En Tunisie et depuis le dmarrage du PNV, le MSP octroie chaque anne des mobylettes aux rgions accessibilit gographique difficile et habitat dispers afin de permettre des activits vaccinales en stratgie avarie.
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Linaccessibilit culturelle ne peut tre rduite qu travers lducation sanitaire de la population tant individuelle lors de chaque contact, que collective par les sances dducation sanitaire de groupe et par les mass-mdia (radio et tlvision).

IV - SURVEILLANCE DES MALADIES CIBLES DU PNV :


1- La surveillance comme moyen dvaluation de la vaccination : La surveillance est importante considrer car elle permet de mesurer limpact de la vaccination entreprise, de sassurer de son efficacit et de dceler les ventuelles lacunes de cette activit (zone gographique basse couverture ou de mauvaise matrise de la chane de froid). Cette surveillance permet aussi de suivre le profil pidmiologique des maladies cibles par le P.N.V. afin dadapter la stratgie vaccinale lvolution pidmiologique engendre par la vaccination. Lorsque la couverture vaccinale atteint des taux levs il est habituel de noter une baisse de la morbidit et de la mortalit causes par la maladie cible avec souvent recul de lge de survenue de la maladie. 2- lvaluation de la surveillance des maladies cibles : Des indicateurs spcifiques sont utiliss pour valuer la surveillance des maladies qui font lobjet dune stratgie dradication ou dlimination (voir chapitre radication et limination). Pour lensemble des maladies cibles du PNV lvaluation de la surveillance se fera en tudiant les points suivants : Compltude et rapidit des dclarations des cas de maladies cibles. Compltude et rapidit des enqutes et des investigations complmentaires requises pour les cas dclars. Existence de corrlation ou de discordance entre les donnes des couvertures vaccinales et ceux de la morbidit : normalement lincidence des cas atteints par une maladie doit diminuer paralllement llvation du taux de couverture vaccinale, si un fait inverse est constat il faut vrifier la fiabilit des donnes de couverture vaccinale et sassurer de la qualit de la surveillance. Lanalyse des donnes de la surveillance en fonction des objectifs fixs et des donnes antrieures pour dceler ventuellement une variation saisonnire ou un pic pidmique ou bien une augmentation des cas dclars lis uniquement une augmentation de la sensibilit du systme de surveillance (impact de la sensibilisation des praticiens). Toute anomalie dcele par cette analyse doit conduire des mesures correctrices adaptes. 3- Comment amliorer la surveillance : les actions suivantes doivent tre assures par le niveau central et rgional pour renforcer la surveillance : Monitoring des dclarations et des rapports de surveillance et tablissement des indicateurs de la surveillance surtout pour les maladies objet dune stratgie dradication ou dlimination. Diffusion auprs des dclarants des formulaires de notification et des dfinitions standards des maladies cibles du PNV dclarer. La retro-information destine aux professionnels de la sant impliqus dans la surveillance est la meilleure sensibilisation en faveur de la dclaration des cas. Cette retro-information se fait par la diffusion de bulletins et priodiques, et par la prsentation des rsultats de la surveillance lors des runions et des congrs groupant les professionnels de sant.
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4- Dfinitions types pour la surveillance des maladies cibles du PNV : Pour la rougeole, la poliomylite et le ttanos no-natal : voir dfinitions standards des cas dclarer et des cas confirms dans les chapitres radication et limination de ces maladies. Dfinition type du cas de diphtrie : pharyngite aigu, rhino-pharyngite aigu, avec pseudo- membrane. Dfinition type dun cas de coqueluche : Toux grave et un ou plusieurs des symptmes suivants : toux qui dure au moins 2 semaines, quintes de toux, toux suivie de vomissements. La surveillance de limpact de la vaccination anti-Hib se fera essentiellement par la surveillance des mningites bactriennes Hib. La dfinition standardise du cas probable et du cas confirm ainsi que les supports et le circuit de linformation requise pour cette surveillance, seront bientt diffuss. Les dfinitions proposes ci-dessous empruntes du protocole denqute de surveillance populationnelle du Hib effectue en 2001 seront finalises dans le cadre dun consensus des diffrents intervenants. Dfinition standardise dun cas de mningite bactrienne Hib : - Cas de mningite bactrienne probable : Enfant prsentant des symptmes de mningite et chez qui le LCR prsente un ou plusieurs des caractristiques suivantes ; Liquide purulent ou daspect trouble. > 100 leucocytes quel que soit la formule. 10 99 leucocytes / ml et protinorachie > 1g / l et glycorachie < 2,2 mmol/l. - Cas de mningite bactrienne confirme Hib : Cas de mningite bactrienne confirme par le laboratoire soit par : Lisolement du germe Hib partir dun prlvement clinique normalement strile, tel que le LCR ou le sang. La dtection dun antigne Hib (dans le LCR ou le sang) au moyen de mthodes telles que lagglutination au latex ou la contre-immunolectrophorse.

V- SURVEILLANCE DES MANIFESTATIONS POST VACCINALES INDESIRABLES


Dfinition : Une manifestation post vaccinale indsirable ou MAPI est un incident mdical qui se produit la suite d'une vaccination et dont on pense qu'il est d celle-ci. Causes des MAPI : I/ Erreurs programmatiques : Causes les plus frquentes des MAPI. 1/ Dfinition : On entend par "Erreur Programmatique" toute erreur commise lors du stockage, de la manipulation ou de l'administration du vaccin et qui va entraner une complication chez l'enfant vaccin. 2/ Exemples d'erreurs programmatiques: - Administration d'une dose excessive de vaccin. - Vaccination pratique au mauvais endroit.
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- Utilisation de seringue et/ou d'aiguille non strile. - Reconstitution du vaccin l'aide du mauvais solvant : ceci est valable pour tous les vaccins lyophiliss qu'il faut reconstituer avant qu'ils ne puissent tre injects. C'est cette reconstitution du vaccin qui est l'origine d'erreurs programmatiques si elle n'obit pas aux rgles suivantes : seul le diluant fourni par le fabricant avec le vaccin doit tre utilis car il fait partie intgrante du produit homologu et est spcifique de chaque vaccin. le diluant doit tre expdi et distribu en mme temps et dans les mmes quantits que le vaccin lors de la reconstitution du vaccin, le diluant doit tre une temprature infrieure 8 pour viter un choc thermique au vaccin qui va altrer les germes qu'il contient et le rendre infficace. Utiliser une seringue usage unique pour chaque flacon de vaccin reconstituer. Le vaccin reconstitu doit tre conserv sur une briquette de glace afin de prserver son activit Utiliser une seringue usage unique strile pour chaque dose de vaccin reconstitu prleve dans le flacon: un enfant, une seringue, une aiguille. Un flacon de vaccin reconstitu doit tre jet au bout de 6 heures et ceci quelque soit le nombre de doses utilises. En effet, les vaccins vivants tels que celui de la rougeole par exemple ne contiennent pas de conservateurs contrairement aux vaccins germes tus. Le vaccin reconstitu constitue un milieu idal pour la croissance de nombreux germes. Une fois que le flacon est contamin par un staphylocoque ou un autre germe cause d'une erreur de manipulation, le germe se dveloppe extrmement vite. En se dveloppant, il produit une substance chimique mortelle appele toxine. Cette toxine est responsable dun syndrome de choc toxique souvent mortel. Si ceci se produit, cela signifie qu'au moins deux erreurs programmatiques ont t commises : - on a employ une technique de reconstitution non strile. - on a oubli de jeter le vaccin au bout de 6 heures de sa reconstitution. - Mauvaises conditions de conservation du vaccin et/ou du solvant: des mdicaments potentiellement dangereux tels que l'insuline sont parfois conservs tort dans le mme rfrigrateur que les vaccins et les solvants. Ces mdicaments peuvent tre conditionns dans des flacons semblables ceux des vaccins ou de leurs diluants et on peut les utiliser par erreur pour reconstituer le vaccin. De nombreux exemples de ractions indsirables ont t ainsi documents, certaines ayant entran le dcs de nourrissons dans les quelques minutes ou heures ayant suivi la vaccination.

II/ MAPI lies au vaccin :


C'est la raction d'un individu donn un vaccin donn. Puisqu'il s'agit d'un incident mdical "personnel", il est peu probable que plusieurs personnes soient victimes d'une telle raction au mme vaccin administr pendant la mme sance. La plupart des MAPI lies au vaccin sont bnignes et de courte dure : - ractions gnrales modres telles que fivre et exanthme pour la rougeole ou plus graves telles que le choc anaphylactique, - ractions locales avec rougeur, sensibilit et douleur au point d'injection.

III/ MAPI survenues par coincidence :


Ce sont des incidents qui se seraient manifests mme sans la vaccination.
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Le seul rapport qui existe entre ce genre de MAPI et la vaccination est un rapport temporel. L'indice le plus concluant qu'un incident mdical est survenu par coincidence est l'apparition des mmes symptmes chez des personnes non vaccines. IV/ Causes inconnues : Ce sont les cas ou l'enqute mene ne retrouve aucune des causes sus-cites. Dans un bon systme de surveillance des MAPI, les effets indsirables de causes inconnues sont peu nombreux. QUELLES MAPI SURVEILLER ? 1/ Tout abcs au point d'injection. 2/ Urticaire ou eczma. 3/ dme de la face ou gnralis. 4/ Choc ou collapsus. 5/ Convulsions. 6/ Encphalite ou encphalopathie. 7/ Hospitalisation. 8/ Dcs. 9/ Autre : tout autre incident mdical svre que, les agents de sant ou le public pensent qu'il est li la vaccination. QUI DOIT DEPISTER LES MAPI ? 1/ Les agents de sant qui assurent la vaccination. 2/ Les mdecins qui assurent le traitement des MAPI dans les CSB ou les hopitaux. 3/ Les parents qui signalent des MAPI chez leurs enfants. A QUI FAUT-IL ENVOYER LES DECLARATIONS ? 1/ Le relev des MAPI + enqutes autour du cas doivent tre remplis dans les CSB et les hopitaux et envoys au SRSSB qui les enverra la DSSB. QUAND DECLARER LES MAPI ? - Dcs ou hospitalisation : dclaration immdiate par tlphone et par Fax - Les autres cas : receuil hebdomadaire du CSB au SRSSB et du SRSSB la DSSB TOUTE MAPI DEPISTEE DOIT FAIRE L'OBJET D'UNE ENQUETE QUI PERMETTRA DE : - Confirmer le diagnostic et dterminer les consquences de l'incident mdical en question. - Contrler les aspects oprationnels du programme: mme s'il semble qu'un incident mdical soit li au vaccin ou qu'il s'agisse d'une coincidence, il se peut que des erreurs programmatiques l'aient aggrav. - Dterminer si l'incident signal est unique ou s'il fait partie d'une grappe et, dans ce cas, o les vaccinations en cause ont t administres et avec quel lot de vaccin. - Dterminer si les mmes incidents mdicaux se sont manifests chez des enfants non vaccins. QUI DOIT FAIRE L'ENQUETE ?
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1/ MAPI bnigne : L'agent de sant qui a dcouvert la MAPI : mdecin ou infirmier. 2/ MAPI grave ou GRAPPE DE MAPI : L'enqute doit tre faite conjointement par le mdecin du centre, le niveau rgional et le niveau central qui se feront aider par un comit d'experts pour l'analyse des donnes et au diagnostic final du cas.

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Les stratgies nationales dlimination et dradication de certaines maladies cibles du PVN


A- La stratgie dradication de la poliomylite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .95 I) Lradication de la polio : dfinition, contexte, axes stratgiques et dates importantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .95 II) La surveillance des PFA : but, bases, rles des diffrents intervenants et indicateurs dvaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .99 III) Le plan de riposte limportation du poliovirus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .105 B- La stratgie dlimination de la rougeole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109 I) Llimination de la rougeole : dfinition, contexte et axes stratgiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109 II) Le systme de surveillance des fivres ruptives : but, fondements et rle des diffrents intervenants dans la surveillance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .111 III) La riposte en cas de flambe de rougeole dans un contexte dlimination . . . . . . . . . . . . .113 C- Llimination du ttanos nonatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .116 I) Llimination du TNN : dfinition, axes stratgiques, et valuation de la protection contre le TNN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .117 II) La surveillance du TNN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .119 III) La riposte un cas de TNN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .120 IV) Repres et perspectives . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .120

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LES STRATEGIES NATIONALES DELIMINATION ET DERADICATION DE CERTAINES MALADIES CIBLES DU PNV


A - Stratgie dradication de la poliomylite
I- LERADICATION DE LA POLIOMYELITE : DFINITION, CONTEXTE
Dfinition : Disparition totale de lagent pathogne. les 3 types de poliovirus nexisteraient donc plus sauf dans les labos de recherche. Cest une situation ou aucun nouveau cas nest enregistr dans le monde entier tel quil devient inutile de continuer la vaccination ou tout autre moyen de lutte. - Linitiative mondiale a t lance en 1988 par la 41me Assemble Mondiale de la Sant, lobjectif tant dradiquer la poliomylite du globe la fin de lan 2000. Cet objectif a t raffirm par le sommet mondial pour les enfants de 1990. - La justification : Eviter 1 cause majeure dhandicap Economiser 1,5 Milliard de dollars par an (cot de la vaccination et des soins des cas de polio qui ne seront plus ncessaires une fois ralise lradication). - Disponibilit dun vaccin efficace : le VPO. Ce vaccin donne (comme linfection naturelle) une immunit qui dure vraisemblablement toute la vie alors que la dure de protection confre par le VPI nest pas connue. Il confre en plus de limmunit srologique une immunit digestive plus importante que celle confre par le VPI. Un enfant qui a reu le VPO ne risque pas de transmettre le poliovirus sauvage un autre enfant non vaccin. Le VPO est moins coteux que le VPI et plus facile administrer. Seul inconvnient : Le VPO donne lieu 3 cas de paralysies associes au vaccin pour 10 millions de doses administres. Les grands axes de cette stratgie : - Renforcement de la vaccination de routine : Elle vise assurer un niveau dimmunit homognement lev de lensemble de la population par une vaccination de routine de qualit par des taux de couverture par VPO3 > 90 % dans toutes les circonscriptions (voir vaccination de routine). - Organisation des J.N.V. : Elle vise lradication du poliovirus sauvage de lenvironnement et la prvention de limportation transfrontalire de ce virus. Durant ces J.N.V tous les enfants de moins de 5 ans sont vaccins, quils laient t ou non auparavant. Ces journes sont organises pendant 3 annes conscutives au moins et chaque campagne comporte deux tournes de vaccination 1 mois dintervalle. - Une surveillance performante de tous les cas de PFA, son but est de sassurer de larrt de la circulation du poliovirus autochtone et de dtecter temps toute importation de cas. - Actions cibles de Vaccination complmentaires : Vaccination de ratissage : Elle est prconise pour les pays qui comportent des districts haut risque soit du fait dune couverture vaccinale basse ou du fait de lexistence dun risque dimportation du
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poliovirus en rapport par exemple avec des mouvements transfrontaliers de la population. Le ratissage se fait le plus souvent par ladministration par porte porte de 2 doses de VPO 6 semaines dintervalle tous les enfants gs de 0 5 ans qui vivent dans la zone cible. Journes sub-nationales ou rgionales de vaccination. Voir lexemple de la Tunisie. La stratgie nationale dradiation de la Poliomylite en Tunisie : Le dmarrage du PNV en 1979 a t suivi dune amlioration du taux de couverture par le vaccin anti-poliomylite : la couverture par le DTCPolio. 3 est passe de 62% en 1983 91% en 1988 ; en mme temps le nombre des cas dclars de polio a chut de 40 cas en 1979 2 cas en 1988.

Ce contexte favorable a encourag la Tunisie sengager dans sa stratgie nationale dradiation de la Poliomylite ds 1990. - LObjectif que sest fixe cette stratgie est lradication de la polio de la Tunisie en 1996. - Les 3 grands axes de cette stratgie : Renforcement de la vaccination de routine. Organisation des J.N.V. Une surveillance performante. Plusieurs actions ont t entreprises dans le cadre de ces 3 axes, ci-dessous sont cites les pricipales de ces actions : 1- Assurer une vaccination de routine de Qualit : - Remplacement en 1994, du VPO dj utilis par un autre dont la concentration en type 3 est plus leve. - Renforcement de la chane de froid : de 1994 2000 ont t distribus une trentaines de conglateurs de grande capacit, 392 rfrigrateurs, 218 glacires, 1507 thermos portes vaccin plus de 3000 thermomtres et briquettes de stockage du froid. - Tenue dune srie de cycles de formation des agents vaccinateurs des diffrentes rgions sur les diffrentes composantes du PNV et en particulier le respect de la chane de froid : 1996-1998
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- Diffusion dun nouveau systme de recueil des activits SMI : Amliorer la fiabilit des donnes recueillies sur la C.V. Inclure un support de lvaluation de la Couverture Vaccinale / Dlgation. - Ciblage des rgions les moins performantes (1997-1999) : Renforcement des supervisions intgres des programmes SMI y compris gestion des vaccins. Diffusion de loutil du monitoring pour le suivi de la couverture de la population cible au niveau du centre, et lchelle locale. 2- les Journes Naionales de Vaccination (J.N.V.) Contrairement dautres pays la stratgie de vaccination porte porte durant ces journes na pas t nceessaire puisque ladhsion de la population cible a permis en Tunisie datteindre les objectifs fixs en utilisant les points de vaccinations (points fixes et mobiles rguliers et ceux cres loccasion des JMV). - J.N.V : Oct - Nov 1995 - 1996 - 1997 Population cible : 985.000 enfants (avec de lgres variations selon lanne). Enfants vaccins/ passage : un peu plus de 1 million. 1995 et 1996 : 22 rgions sur 23 ont vaccin plus de 90% de lobjectif, aucune rgion na fait moins de 80% de lobjectif. 1997 : 23 rgions / 23 ont vaccin plus de 90% de lobjectif. - Journes sub-Nationales de Vaccination : Risques dimportation transfrontalire : 6 cas en Algrie en 1996 ; les derniers cas de polio enregistrs dans notre pays en 1991-92 sont survenus dans ces rgions, indicateurs de surveillance faibles pour certaines de ces rgions. Oct - Nov 1998, 1999 et 2000 Population cible : un peu moins de 1/4 de million denfants Taux de Couverture : 0 5 ans : - National : 93 % - Toutes les rgions > 90% de lobjectif

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3me axe stratgique : Le renforcement de la surveillance 1992 - 93 - Identification des sites de surveillance et dun labo de rfrence pour le Dg des poliovirus ( lInstitut Pasteur Tunis) - Mise en place dun rseau de collecte et dacheminement par chane de froid inverse des prlvements requis pour le Dg des poliovirus vers le labo de rfrence - Formation de la commission nationale de lradication de la polio. et diffusion de la circulaire N 15/93 du MSP sur la dfinition et la CAT devant un cas suspect de polio. 1995 Formation des Noyaux Rgionaux de la Surveillance Active des PFA. 1997 - Diffusion du 1er numro du bulletin trimestriel de retro-information. - Formation de la commission de certification de lradication de la polio. - La surveillance satisfait dsormais aux 2 principaux Critres : celui de la compltude et celui de la qualit des investigations virologiques. 1999 Le rapport sur la certification de lradication de la polio en Tunisie est jug satisfaisant par la commission rgionale de lOMS. Situation Actuelle : - Elements en faveur de larrt de la circulation du poliovirus en Tunisie : Couverture Vaccinale leve : - VPO3 : 96.3% - Rappels : VPO4 : 89.7%, VPO5 *, VPO7 et VPO8 : > 95% des lves (* Taux de scolarisation = 99% filles + garons) Surveillance performante : - zro cas confirm depuis 1992, - aucun isolement de poliovirus sauvage depuis 1994. - Dfis de la nouvelle dcennie : Le poliovirus continue de circuler dans de nombreux pays de lAfrique et de lAsie. LOMS a t amene en 1999 fixer un nouvel objectif : la crtification de lradication du poliovirus sauvage du globe terrestre en lan 2000, pour les pays qui ont atteint cet objectif il sagit dsormais dviter la rintroduction du poliovirus sauvage partir dun laboratoire qui renferme ce type de germe (par accident ou mgarde), ou partir dun pays o la polio est encore endmique. Pour prvenir le 1er risque un Comit National de confinement au laboratoire des poliovirus sauvages a t constitu en lan 2000. Sa mission est didentifier les laboratoires susceptibles de dtenir des isolats de poliovirus sauvages puis de faire en sorte que seuls les laboratoires rpondant des critres de haute scurit puissent conserver des produits ou prlvements renfermant ces virus. Pour prvenir toute importation du poliovirus sauvage partir dun pays o la polio est encore endmique. un plan de riposte une pareille ventualit est tabli (voir chapitre plus loin), la surveillance y occupe une place primordiale.
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II- SURVEILLANCE DES PARALYSIES FLASQUES AIGUES


Introduction : La surveillance des PFA a t dmarre en Tunisie en 1991 dans le cadre du Programme National dEradication de la poliomylite. La circulaire 15/93 du Ministre de la sant publique a prcis les critres cliniques dinclusion dun cas dans cette surveillance, elle a aussi fix les modalits de cette surveillance et le rle des principaux intervenants. Ainsi la Direction des soins de sant de base du Ministre de la sant publique est charge de la coordination de cette surveillance et de la gestion de linformation quelle gnre, alors que lInstitut Pasteur de Tunis a t identifi comme laboratoire de rfrence national pour le diagnostic des poliovirus. Ce systme est une version de la surveillance des PFA proposes par lOMS qui tient compte de notre systme de sant. Ce systme a t amlior progressivement et les procdures de travail ont t enrichies par des prcisions apportes sous forme de recommandations formules lors des runions priodiques dvaluation avec les noyaux rgionaux de la surveillance et lors des runions des 2 comits nationaux, celui de lradication de la polio et celui de la certification de lradication de la polio. Objectifs : 1) Dceler chaque cas de poliomylite prcocement afin de ragir rapidement et prvenir toute diffusion du poliovirus dautres cas. 2) Dceler toute importation de poliovirus sauvage partir dun pays endmique, vers notre pays et ce afin de mener les actions adquates. 3) Surveiller les progrs accomplis en matire dradication de la polio et valuer lefficacit de la stratgie et si elle est applique convenablement. 4) Certifier que le pays est indemne de poliomylite. 5) Identifier les zones ou les groupes risques pour la maladie. Il sagit de dceler de manire fiable les zones o la transmission du poliovirus survient ou risque de survenir et de permettre des actions de vaccinations supplmentaires cibles l o elles sont ncessaires. En fait cet objectif devrait tre ralis aussi travers des actions faites en amont tel que le monitorage de la couverture vaccinale anti-polio. Fondements de la surveillance : 1) Dfinition dun cas suspect de Polio : Une dfinition large et adapte, Il faut considrer comme cas suspect de poliomylite : - toute paralysie flasque aigu chez un enfant de moins de 15 ans, y compris le syndrome Guillain-Barr, - tout cas de paralysie chez lequel le praticien suspecte la polio quel que soit son ge. 2) Autres Dfinitions : - Cas autochtone de poliomylite : cas confirm dcoulant dune contamination par le poliovirus sauvage survenue en Tunisie mme si le poliovirus responsable est rcemment import partir dun autre pays.
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- Cas de poliomylite import : cas confirm dcoulant dune contamination par le poliovirus sauvage survenue en dehors de la Tunisie, le dbut des paralysies peut avoir lieu lextrieur ou lintrieur de notre pays. - Poliomylite paralytique associe au vaccin : cas de PFA class comme tel par la commission des Experts sur : Donnes pidmiologiques tels que survenue de la paralysie dans un dlai de 4 30 jours qui suivent ladministration du VPO. Isolement du virus au niveau du systme nerveux central ou du LCR. et /ou persistance des paralysies au-del de 60 jours - Chaque cas suspect doit faire immdiatement lobjet de : Dclaration aux autorits sanitaires rgionales et centrales. Enqute pidmiologique par un enquteur dsign et qualifi qui mne lenqute auprs du praticien dclarant, de la famille et de lentourage du cas. Investigation virologique: sil ne sest pas coul plus de 6 semaines depuis le dbut des paralysies Faire systmatiquement 2 prlvements de selles 24 - 48 h dintervalle chez le patient. Ces prlvements destins la recherche de poliovirus sont faire au plus tt, de prfrence durant les 2 semaines qui suivent le dbut des paralysies. Suivi de son volution 60 jours aprs linstallation de la paralysie 3) Classification des cas suspects : A la lumire des diffrentes investigations cliniques pidmiologiques, virologiques ainsi que des autres examens complmentaires (PL., EMG...), chaque cas suspect est class dans les 3 mois qui suivent le Dbut des Paralysies dans lune des catgories suivantes : 1- cas de poliomylite confirm, 2- cas cart : soit PFA non-polio, soit non-PFA. Le diagnostic tiologique est arrt par la commission des experts sur la base des lments avancs par le mdecin traitant, 3- cas compatible avec une poliomylite. LES DIFFRENTS INTERVENANTS DANS LE SYSTME DE SURVEILLANCE ET LEUR RLE : 1) Les Praticiens : a) Identifications des cas de PFA : - sassurer quil sagit dun : Dficit moteur dinstallation rapide (dlai entre dbut et stabilisation des paralysies < 5 jours). Prciser la date de dbut des paralysies (DDP), Flasque avec hypotonie musculaire et ROT abolis. - Prciser aussi le reste du tableau clinique: Sige du dficit, sil est symtrique, Prsence de fivre et atteintes associes. b) Hospitalisation des malades c) Dclaration des cas : - Moyen : de dclaration double - par crit (systme MDO) et - Rapide par Fax ou tlphone - Destination de la dclaration : Ministre de la Sant Publique
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- la fois au niveau rgional : SRSSB. et - central : DSSB. - Dlai optimum : date de dclaration (D.Decl.) = 24 h aprs la DDP. 2) Le noyau rgional de la surveillance. a) Le point focal rgional de la surveillance : Profil : cest un mdecin de sant publique (pdiatre ou gnraliste), qui peut tre le mdecin coordinateur SMI rgional. Mission : - Visiter hebdomadairement les sites de surveillance et relever la liste nominative des cas de PFA hospitaliss dans la rgion. - Enquter et investiguer ces cas, relever le diagnostic de 1re intention retenu par lquipe soignante et transmettre ces informations au SRSSB. - Faire le suivi de lvolution des cas au 60me jour aprs le Dbut Des Paralysies. - Sensibiliser les praticiens hospitaliers dclarer immdiatement tout cas rpondant la dfinition de cas suspect de poliomylite. b) Un technicien de sant (le surveillant rgional des soins de sant de base) et le responsable de lunit dpidmiologie ou de la vaccination lchelle rgionale dont la tche est : - Faire lenqute autour du cas. Dlai de ralisation maxi : 48 H / D. Dcl. - Raliser en collaboration avec le service hospitalier les prlvements pour la recherche de poliovirus dans les selles du malade. Dlai de ralisation maxi : 14 jours /DDP. - Acheminer ces prlvements vers le labo de rfrence (IPT) par le biais dune chane de froid inverse. Dlai de ralisation : Les prlvements doivent parvenir au labo au maxi. 3 jours aprs leur collecte. c) Le mdecin chef de Service Rgional des Soins de Sant de Base - Cest le coordinateur rgional de la surveillance, il assure le soutien et le suivi des investigations et value priodiquement la surveillance. - Veille lenvoi des rsultats des investigations et des rapports mensuels de cette activit et ce dans les 3 jours qui suivent leur tablissement. - Rpercute la rtro information, et participe linformation et la sensibilisation de lensemble des praticiens de la rgion sur lintrt et les modalits de la surveillance. 3) Rle du laboratoire de rfrence : Tache Principale et dlai de ralisation : - Confirmer la poliomylite par lisolement du virus - Ecarter la polio si absence de poliovirus dans les prlvements des selles faits de manire adquate. Le rsultat de la recherche des poliovirus doit tre fournie par le laboratoire au plus tard 28 jours aprs rception des prlvements. Autres taches : - Contribuer diffrentier les cas imports des cas autochtones. - Dterminer si les virus isols sont sauvages ou de type vaccinal. - Contribution des enqutes sur le niveau dimmunit dune population donne, et / ou des
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enqutes de surveillance environnementale (tel que la recherche du poliovirus dans les eaux uses...) 4) Les sites de surveillance active : - Profil : TOUS les services hospitaliers de pdiatre, de ranimation, de neurologie et dinfectiologie, AINSI que Toute autre structure retenue par le noyau rgional de la surveillance comme susceptible dhberger des cas de PFA suspects de polio. - Rle : Ces sites sont appels collaborer avec les noyaux rgionaux de la surveillance pour la ralisation des prlvements des selles pour la recherche de poliovirus, lquipe soignante procde par ailleurs toutes les investigations quelle juge utile la dmarche diagnostique et thrapeutique (EMG, PL...). 5) Coordination centrale : Elle est assure au niveau de la DSSB par le coordinateur de la surveillance des maladies cibles du PNV, le coordinateur assume les tches suivantes : - Tenue de la liste exhaustive des cas de PFA notifis avec les rsultats des enqutes et investigations faites leurs propos. - Attribution dun numro EPID chaque cas de PFA pour faciliter lchange dinformation et assurer la coordination entre les diffrents noyaux rgionaux et le laboratoire de rfrence. - Evaluation priodique de la surveillance laide des indicateurs proposs par lOMS (liste ci-dessous) et des indicateurs mesurant la rgularit et lefficacit des visites de surveillance active, prparation des runions dinformation et dvaluation avec les noyaux rgionaux de la surveillance. Rythme de lvaluation : trimestriel. - Tenue du secrtariat du comit dradication de la poliomylite et laboration et diffusion du bulletin trimestriel de rtro-information. - Transmission des donnes de la surveillance lO.M.S. et laboration en collaboration avec le responsable du PNV du rapport annuel national de certification de lradication de la polio. Les indicateurs de performance du systme de surveillance de la polio Proposs par lOMS. (* = Indicateurs principaux)
CRITERES - % Rapports de surveillance reus. - Nombre de PFA non polio par an pour 100 000 enfants de moins de 15 ans*. - % PFA ayant consult dans la semaine. - % PFA notifies aux autorits sanitaires dans les 24 h qui ont suivi la consultation. - % PFA investigues dans les 48 h qui ont suivi la dclaration. - % PFA ayant bnfici de 2 prlvements de selles de 24 48h dintervalle dans les 14 jours qui ont suivi la paralysie*. - % PFA re-examines 60 jours aprs la date dinstallation de la paralysie. - % Prlvements reus dans les 3 jours aprs la collecte. - % Prlvements arrivs au laboratoire dans des conditions acceptables. - % rsultats rendus dans les 28 jours aprs la rception du prlvement. Normes >90% >1 >80% >80% >80% >80% >80% >80% >80% >80%

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Les indicateurs dvaluation de la surveillance active : - Nombre de visite mensuelle du point focal rgional au site de surveillance. (Norme = 4 visites / mois / site). - % des cas de PFA dclars dans les 8 jours qui suivent leur admission lhpital. (Norme : 100% des cas). 6) Le comit dexperts ou le comit national dradication de la poliomylite. Il a t constitu en 1992 par le Ministre de Sant Publique, ce comit comprend : - 1 Pdiatre hospitalo-universitaire, 1 Neuro-pdiatre hospitalo-universitaire et 1 Pdiatre de libre pratique. - Le responsable du labo de virologie clinique LIPT. - Le responsable de lunit dpidmiologie, le responsable du PNV et le coordinateur de la surveillance du PEV la DSSB. - Un reprsentant du bureau de lUNICEF Tunis. Tches du comit : procder la classification des cas de PFA selon le schma ci dessous et faire le suivi des progrs de lradication de la polio en matire de vaccination et de surveillance. Schma de classification utilis par la comit des experts :

7) Le comit de certification de lradication de la Polio. Les membres : Tel que constitu en septembre 1997 par le MSP, ce comit comprend des professeurs en neurologie, en pdiatrie et en mdecine prventive qui sont considrs comme des rfrences dans leurs spcialits, ces membres ne doivent pas tre impliqus directement dans les activits de lradication de la polio.
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Rle : Vrifier la qualit des activits vaccinales et de surveillance menes dans le cadre de la stratgie dradication de la polio et poser ventuellement des actions damlioration, le comit supervise le rapport annuel de certification de lradication de la polio adress annuellement par la DSSB lorganisation mondiale de la sant RIPOSTE SUITE A LA DETECTION DUN CAS DE POLIOMYELITE - La riposte suite la dtection dun cas de PFA est fixe par la circulaire 15/93 qui prcise outre les activits de surveillance les modalits de riposte vaccinale autour du cas - La riposte suite la confirmation dun cas de PFA comme un cas de poliomylite : Lidentification dun poliovirus sauvage par le laboratoire de virologie clinique de lInstitut Pasteur de Tunis (labo de rfrence national et rgional de lOMS) doit tre immdiatement communique la DSSB par FAX (au nom du directeur des soins de sant de Base), et par tlphone (Coordinateur de la surveillance PNV et ou Responsable du PNV). La DSSB entreprend immdiatement en coordination avec le niveau loco-rgional concern la recherche dautres cas et la riposte vaccinale autour du cas ainsi que les investigations complmentaires la recherche de lorigine de la contamination. Paralllement La DSSB convoque la commission nationale dradication de la poliomylite qui confirme le cas aprs croisement des donnes de lenqute et du laboratoire. La DSSB informe le Ministre de la Sant Publique et lOMS et runit la commission de certification dradication de la polio afin de complter lanalyse de la situation et de proposer des ventuelles actions complmentaires. voir plus de dtail au chapitre : PLAN DE RIPOSTE A UNE IMPORTATION DE POLIO LES SUPPORTS DE LA SURVEILLANCE. - Formulaire denqute dun cas de P.F.A. - Formulaire de demande dexamen de labo la recherche de poliovirus (et autres entrovirus) dans lentourage dun cas de PFA. - Rapport mensuel rgional de surveillance des maladies cibles du PEV. - Formulaire denvoi des rsultats du laboratoire au dclarant et la DSSB. - Bulletin Trimestriel de RETRO-INFORMATION.

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Riposte un cas suspect de polio :

III- PLAN DE RIPOSTE A LIMPORTATION DE POLIOVIRUS Un faisceau darguments attestent du succs de lradication de la polio en Tunisie : couverture vaccinale leve, campagnes de vaccination complmentaires ayant couvert plus de 95 % de la population cible et enfin une surveillance performante pidmiologique et virologique nayant dcel aucune circulation du poliovirus sauvage depuis 1995. Toutefois le risque de rintroduction du poliovirus sauvage dans notre pays ne peut tre cart puisque la maladie est encore endmique dans un nombre de pays de lAfrique et de lAsie. Comme tout pays qui a radiqu la polio la Tunisie doit se prparer une ventuelle importation du poliovirus sauvage pour y riposter efficacement afin de matriser la situation et maintenir le statut de pays indemne de polio. LA POLIO DANS LE MONDE ET RISQUE DIMPORTATION : Malgr la baisse considrable du nombre de pays endmiques pour la polio (ce nombre est pass de 125 en 1988 20 en 2000). Le risque dimportation ne peut pas tre cart : - Importation de 1 cas en Chine en 1999 ( partir de de lInde).
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- Importation de plusieurs cas en Iran (1999 /2000 partir dAfghanistan). - Exemple le plus rcent : 2 cas de polio en Bulgarie imports partir de lInde en Avril 2001. Pour rduire le risque dimportation et pour matriser le risque de diffusion partir dun cas import on dispose de 2 armes : - Tx de couverture uniformment lev par le VPO. - Une surveillance performante. Pour ces 2 points ci dessus : accorder une attention particulire pour les groupes et zones risques et surtout pour les populations mobiles travers les frontires. Situations possibles : 1- Cas import avec poliovirus isol partir de selles provenants de cas de paralysie flasque aigu ayant effectu un voyage dans une zone dendmie. 2- Cas associ un cas import. 3- Poliovirus chez un individu sans symptmes neurologiques ni voyage rcent dans un pays endmique. 4- Poliovirus isol partir des eaux uses ou autre milieu de lenvironnement. Dans toutes ces situations une riposte doit tre entreprise. Bien se prparer pour ragir fficacement suppose : - DETECTION RAPIDE DE LIMPORTATION - INVESTIGATION RAPIDE DE LIMPORTATION - RENFORCEMENT DE LA SURVEILLACE - RIPOSTE VACCINALE - CLOTURE DE LA RIPOSTE APRES EVALUATION CONFIRMANT LABSENCE DE TRANSMISSION DU POLIOVIRUS DETECTION RAPIDE DE LIMPORTATION : - Asseoir une surveillance des PFA qui satisfait aux 2 principaux critres de qualit : Taux de PFA > 1 / 100 000 enfants de moins de 15 ans Taux des PFA virologie adquate (ayant bnfici de 2 prlvements adquats pour le Dg virologique faits dans les 14 j/DDP, 24 h dintervalle et achemin en bonne condition) Sassurer de la qualit de la surveillance lchelle rgionale : - Renforcer la surveillance des zones et des groupes risques Identifier les populations haut risque pour y assurer une couverture vaccinale leve (V. de routine), et une surveillance de qualit : - Zones couverture vaccinale basse +++ - Populations mobiles +++, migrants/frontires, nomades, exode rural rcent... (pas de minorits thniques dans notre pays). Former les noyaux rgionaux de la surveillance des rgions frontalires afin dinvestiguer minutieusement les cas de PFA.
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Monitoring des indicateurs de la surveillance dans les zones frontalires et les zones ou groupes risque. - Taux PFA/100 000 enfants < 15 ans, % des cas PFA avec virologie adquate et Supervision rgulire de ces rgions. - Monitoring des visites de surveillance active et des rapports rgionaux de surveillance active. - Reconnatre et investiguer avec beaucoup dattention les Cas de PFA dits chauds. - Profil de ces Cas : PFA g de moins de 5 ans, appartenant un groupe risque et/ ou ayant voyag dans un pays endmique, et prsentant un tableau clinique typique de Polio (Fivre linstallation de la paralysie, installation rapide du dficit moteur, paralysie asymtrique...). - Prlvements de selles : sorganiser de manire les effectuer rapidement et coordonner avec le Labo pour avoir les rsultat de ces cas en priorit. - Conduire rapidement la riposte vaccinale de mini-campagne autour du cas (circulaire 15/93)* Administrer une dose de VPO tous les enfants gs de 0 59 mois qui vivent dans le mme village que le patient ou dans son voisinage (dans un rayon de 2 Km sans dpasser un total de 500 doses) Administrer une dose de VPO tous les contacts du malade quelque soit leur ge : contacts familials mais aussi ceux de lcole y compris personnels et ouvriers des jardins denfants (ou tablissements similaires frquents par le malade) et leurs enfants. La campagne est une occasion de vrifier la situation vaccinale dans lentourage, de rechercher les ventuels autres cas de PFA et pour rappeler aux parents et leaders de cette communaut limportance de la vaccination complte des enfants. - Le labo doit fournir le rsultat des examens virologiques immdiatement en cas disolement de poliovirus, il compltera cet examen par lidentification du gnotype en question (Autochtone/import). INVESTIGATION RAPIDE DUNE IMPORTATION : - Investigation complte du cas import : Aspect clinique, pidmiologique et virologique, (bien prciser la notion de voyage ou de contact avec 1 voyageur dun pays endmique + + +). - Les donnes du squenage gnomique peuvent concorder avec les donnes pidmiologiques cas import. Si donns du squenage trouvent un virus qui circule dans un pays tranger mais qui a aussi circul auparavant dans notre pays : le cas sera considr comme autochtone sauf preuve formelle du contraire base sur une surveillance performante. LE RENFORCEMENT DE LA SURVEILLANCE SUITE A UNE IMPORTATION : But : - Sassurer quil nexiste pas une transmission autochtone mconnue en vrifiant la qualit de la surveillance. - Exclure lventualit dune rinstallation de la circulation du poliovirus partir du cas import et ce en recherchant activement des cas de polio (ou des porteurs de polio virus asymptomatiques) dans lentourage.
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- Evaluer limportance dune ventuelle diffusion partir dun cas import afin didentifier lampleur de la riposte. EN PRATIQUE : La dtection dune importation doit entraner - Notification rapide l OMS et aux Pays frontaliers. - Runion immdiate du comit dexperts de lradication de la polio pour avis concernant laction de riposte entreprendre. - Information immdiate des noyaux rgionaux de la surveillance, des chefs de services de pdiatrie, des sites de surveillance et de lensemble des praticiens par le biais des directions rgionales de la Sant Publique et ce afin que l ensemble des praticiens soient vigilants et notifient rapidement les ventuels autres cas. - Instaurer une visite active journalire des sites de surveillance + envoi hebdomadaire des rapports de surveillance active partir des rgions vers la DSSB. Si dtection de cas Fax ou Phone PNV. - Acheminer avec clrit les prlvements des cas de PFA et des contacts (entourage du cas domicile et contacts lcole) vers le labo de rfrence (Institut Pasteur de Tunis) par chane de froid inverse et en respectant le dlai maxi collection/ envoi < 72 h. - Laboratoire : Typer le virus isol (import - autochtone). - Runion hebdomadaire du comit des experts pour faire le bilan de la situation lchelle nationale et par rgion. LA RIPOSTE VACCINALE Une riposte de vaccination indiscrimine supplmentaire par le VPO doit tre conduite aprs toute importation de poliovirus sauvage. la population cible sera fixe en fonction de : - Existence dune vidente diffusion partir du cas import. - Selon quil sagit dune importation partir dun pays frontalier ou dun pays gographiquement loign. - Sil sagit dun individu de la population gnrale ou dune minorit (rfugis trangers...). - Si elle touche une zone favorable la diffusion du virus : assainissement mdiocre, faible taux de couverture vaccinale+++, zones pri -urbaine dexode,... La riposte touchera au moins tous les enfants 0-5 ans, dans une aire gographique qui sera fixe aprs avis du comit dexperts : la rgion en question sinon au minimum le district ou habite le cas de polio ainsi que tous les districts situs autour de ce district. - Avant dadministrer le VPO : faire les prlvements de selles partir des contacts du cas. - Si la zone comporte des groupes haut risque (tel que nomades....) envisager une vaccination porte porte. - Si en dpit de la riposte, la diffusion du virus continue tendre la campagne vaccinale aux autres rgions tout autour sinon lensemble du pays. - Si le cas de polio est situ dans une zone frontalire coordonner la riposte avec le pays voisin en impliquant au besoins lOMS. AUTRES MESURES - Renforcer La Protection Des Zones Risque Par La Vaccination : Monitoring des Tx. CV par la vaccination de routine dans ces zones risque avec analyse des donnes Renforcer la vaccination de routine par le rattrapage des dfaillants et au besoin par des minicampagnes vaccinales.
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- Constitution Du Groupe Dexperts Pour Le Suivi De La Riposte En Cas Dimportation Les membres du comit national de classification des cas de PFA. Un pidmiologiste. Un expert en matire de communication et de mobilisation sociale. Le directeur de la DSSB ou autre haut responsable du Ministre de la Sant Publique nomm par Mr le Ministre. Le Directeur Rgional de la Sant Publique concern par limportation. - La Cloture de la Riposte : La composante surveillance renforce de la riposte doit staler au moins sur une priode de 12 mois aprs le dernier cas de polio dtect. Une documentation doit tre tablie afin de dtailler les actions entreprises et les arguments dmontrant larrt de toute transmission de poliovirus dans le pays. Le rapport sur la riposte se fera en collaboration avec les experts nationaux et ceux de lOMS. Le rapport sera soumis au comit national de certification de lradication de la polio et au comit de certification rgional de lEMRO.

B - La stratgie dlimination de la rougeole


I- L'ELIMINATION DE LA ROUGEOLE : Depuis prs de 30 ans lhumanit dispose dun vaccin efficace contre la rougeole mais par faute de couverture vaccinale uniformment leve cette maladie est encore de nos jours responsable denviron 30 millions de cas et de 888.000 dcs par an dans le monde dont environ la moiti surviennent en Afrique. Lincidence de la maladie a certes chut durant la dernire dcennie mais cette baisse a t surtout observe dans la rgion des Amriques qui sest fixe lobjectif dlimination de la rougeole en 2000. En effet les programmes de lutte contre cette maladie peuvent tre classs en 3 phases : - Phase de contrle de la rougeole : Caractrise par la rduction importante de la morbidit et de la mortalit par la rougeole, une couverture par la vaccination anti-R >80% et un allongement de lintervalle entre les pics pidmiques (de 2-4 ans, il passe 4-8 ans). - Phase de prvention des flambes pidmiques de rougeole la vaccination contre cette maladie a certes permis de diminuer dune faon considrable la morbidit et la mortalit par la Rougeole, mais elle a eu pour "effet secondaire" de faire cumuler au fur et mesure des annes une masse de plus en plus importante denfants susceptibles, cest dire denfants non immuniss contre cette maladie qui sont soit des enfants non vaccins soit vaccins nayant pas rpondu par lacquisition dune immunit convenable. lefficacit du vaccin tant entre 85 et 98 % (selon lge de lenfant et le nombre de doses de vaccin reues). Quand la masse de susceptibles dpasse une valeur seuil (cohorte de naissances dune anne), elle donne lieu une pidmie de Rougeole. Cest ainsi que des pays ayant des taux de couverture > 85 % ont enregistr des flambes de rougeole durant la dernire dcennie. La prvention de ces flambs repose sur le dveloppement dune surveillance afin didentifier les poches de sous-couverture vaccinale, leur ciblage par des activits vaccinales
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supplmentaires et la conduite temps de campagnes de rattrapage des susceptibles, campagnes qui touchent les tranches dages comportant le plus grand nombre de susceptibles - Phase dlimination de la rougeole Dfinition : llimination de la rougeole est dfinie comme labsence de transmission du virus rougeoleux dans une zone gographique importante. Une fois llimination atteinte, des cas imports peuvent encore se produire, ainsi quune propagation limite aux personnes susceptibles. (llimination n quivaut donc pas zro cas). Composantes : Haute couverture par la vaccination de routine par 2 doses de vaccin anti-rougeoleux, ces taux doivent dpasser les 95% lchelle de chaque district. Une surveillance renforce avec confirmation par un laboratoire de rfrence du diagnostic des cas suspects de rougeole. Maintien du nombre des susceptibles un niveau trs bas et ce par le renforcement de la vaccination de routine (rattrapage des dfaillants, chasse aux occasions manques) et la conduite de vaccinations supplmentaires ciblant les susceptibles. Le monitorage des susceptibles est bas sur les donnes nationales et rgionales de couverture vaccinale et de surveillance, leur volution dans le temps ainsi que sur le rsultat des enqutes de sroconversion post-vaccinales. En Tunisie le MSP a procd en 1997 une tude qui a conclut que les conditions sont favorables limplantation avec succs dun programme dlimination de la maladie. Ces donnes favorables sont : 1 calendrier vaccinal avant-gardiste renfermant 2 doses de vaccins administrs respectivement 9 15 mois (alors que lOMS recommandait jusqu 1996 le calendrier 1 dose 9 mois). Taux de couverture dpassant le chiffre de 90 % depuis 1991 pour la premire dose et depuis 1993 pour la seconde, Laction de rattrapage vaccinal entreprise en milieu scolaire entre 1992/93 et 1995/96 des enfants natifs de la priode 1978-1982 et qui avaient cette poque constitu la tranche dge la plus risque pour la maladie car ayant t les plus touchs par les 3 pousses pidmiques qua connues le pays (1981-1985/86 et 1992). Lincidence de la maladie a chut dune faon considrable pour atteindre les chiffres de 533 cas en 1996 et 371 cas en 1997.

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Ces faits en plus du succs du programme dradication de la poliomylite ont permis la Tunisie dentamer en 1998 sa stratgie dlimination de la Rougeole. Cette stratgie repose sur 4 piliers : 1- Une campagne de vaccination de rattrapage des enfants de 6 16 ans ralise en Nov.- Dc. 1998. Cette campagne a fait suite une analyse dtaille de la situation immunitaire vis--vis de la maladie chez les enfants et les adolescents. Cette analyse a permis destimer environ 600 000 le nombre denfants susceptibles dattraper la maladie ; lcrasante majorit dentre eux se trouvant parmi les natifs de la priode 1/1/1983 31/12/1991. Il sagit surtout denfants ayant chapp la vaccination (chiffres de couverture lors des annes quatre-vingt oscillant entre 50 et 80 %) mais galement denfants nayant pas rpondu pour une raison ou une autre au vaccin. 2- Lassurance de chiffres de couverture vaccinale par chacune des 2 doses suprieurs 95 % dans toutes les circonscriptions sanitaires du pays, ceci afin de maintenir la masse de susceptibles sa valeur minimale. 3- Le changement du calendrier vaccinal contre la Rougeole en vue de ladapter la situation actuelle et doptimaliser la qualit de la rponse immunitaire. Ce changement en vigueur depuis le 1/1/1999, consiste administrer la premire dose de ce vaccin lge de 15 mois au lieu de 9 mois et la seconde lge de 6 ans (soit lentre en premire anne primaire) au lieu de 15 mois. 4- Le renforcement de la surveillance de la rougeole qui a t concrtis par la mise en place dun systme de surveillance des fivres ruptives. II - LE SYSTEME DE SURVEILLANCE DES FIEVRES ERUPTIVES But du systme de surveillance de la rougeole : - Sassurer de larrt de la circulation du virus de la rougeole et dceler une ventuelle importation du virus de la maladie partir dun autre pays. - Identifier les susceptibles (rpartition gographique et par ge des non protgs contre la rougeole) afin de les couvrir par une activit vaccinale adquate. - Isoler et Identifier le gnotype du virus autochtone de la rougeole afin de pouvoir diffrentier les cas autochtones des cas imports et de rattacher un ventuel virus en circulation son origine. Les fondements de la surveillance de la rougeole : Une des problmatiques poses par cette surveillance est lie aux difficults de poser le diagnostic de la rougeole du fait de la rarfaction de cette maladie et de la frquence des formes frustes et atypiques, do la ncessit darrter une dfinition standard du cas suspect de rougeole et de la confirmation par le laboratoire du diagnostic de cette maladie. Dfinitions : Cas suspect de rougeole : - Toute personne avec : Fivre > 38.3C + Eruption maculo-papulaire durant 3 jours ou plus + une toux, un coryza ou une conjonctivite. - Et toute personne chez laquelle un praticien suspecte la rougeole. Cas de rougeole confirm : Tout cas rpondant la dfinition clinique et confirm au laboratoire, ou rattach pidmiologiquement un autre cas confirm au laboratoire. - Lien pidmiologique : Contact direct avec un cas confirm au laboratoire chez lequel lruption est apparue 7 18 jours avant le cas prsent.
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- La confirmation au labo : elle se fait par la mise en vidence danticorps anti-rougeoleux spcifiques type Ig M. Un seul prlvement est effectu au premier contact avec le cas suspect de rougeole. - Srologie non concluante si : IgM + avec vaccination anti-R. dans les 6 semaines prcdentes, IgM sur prlvements faits les 3 premiers jours de lruption ou prlvement fait aprs 28j/DDE 2 prlvements 15 jours dintervalle pour mesurer lvolution du titre des Ig G anti-rougeoleux sriques sont alors indiqus. - Classification : Prlvt de sang adquat cas suspects de rougeole Pas de Prlvt de sang Adquat I gM IgM + lien pidmiologique. avec cas confirm Pas de lien avec cas confirm au labo. Cas de rougeole clinique Ecart Cas confirm au laboratoire

- Ce schma ncessite la ralisation de prlvements de sang : tous les cas isols ou disperss qui rpondent la dfinition type de la rougeole. si cas groups il faut prlever les 5 10 premiers cas. Notons que pour les cas groups les prlvements de sang pour srodiagnostic sont effectus (5 cas au moins) mme si le tableau clinique ne rpond pas la dfinition type de la rougeole afin de ne pas ignorer une flambe de rubole ou de rougeole atypique. - Dlai de collecte des prlvements : pour le dosage des IgM : entre le 3me et le 28me jour qui suivent le dbut de lruption. pour lisolement du virus dans les urines : dans la semaine qui suit le dbut de lruption Rles des diffrents intervenants dans la surveillance Un sminaire de consensus tenu en avril 1999 avec les diffrents intervenants a retenu ce qui suit : INTERVENANTS Parents, Personnels de crches dcole PRATICIENS TACHES Montrer tout cas de fivres ruptives au Mdecin. Dclaration immdiate des cas des F.E qui rpondent la dfinition type : Remplir formulaire denqute et ladresser au SRSSB (Service Rgional de Soins de Sant de Base)

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Circonscription sanitaire concerne

Faire un prlvement de sang et lenvoyer au labo de rfrence. Tenter disoler le virus (prlvement durine, de gorge et/ ou de nasopharynx)

Noyau rgional de surveillance Pilot par le chef du SRSSB

Soutien le niveau local dans la ralisation des enqutes et des prlvements. liste des cas notifis ; Analyse priodique des donnes. Diffusion des modalits de la surveillance et des rsultats aux dclarants. Transmission des donnes (relevs et rapports) au coordinateur central de la surveillance.

Rle du Niveau Central coordinateur de la surveillance PNV - DSSB

Vrification de la concordance et croisement des donnes des diffrentes sources (rapports rgionaux, dclarations par MDO, donnes du labo). Classification des cas notifis et analyse des donnes transmises. Coordination avec le niveau loco-rgional de la riposte en cas de confirmation de rougeole Retro-information, Sensibilisation, Runion priodique dvaluation avec noyaux rgionaux.

Rle du laboratoire Labo de rfrence de diagnostic Srologique (virologie - HCN)

confirmation des cas notifis par dosage des IgM anti-rougeoleux sriques+++. Identification des cas de ruboles par dosage des Ig M anti-rubole sriques. Dosage du taux des IgG anti-rougeoleux : niveau dimmunit des cas Non-rougeole. Isolement du virus et Identification du gnotype du virus en circulation. En cas dalerte valuer risque et ampleur dune pidmie et arrter les modalit de la riposte.

Labo de rfrence de diagnostic virologique (IPT) Comite des Experts : Comit technique de suivi de la stratgie dlimination de la rougeole

III - RIPOSTE EN CAS DE FLAMBEE DE ROUGEOLE DANS UN CONTEXTE DELIMINATION


A- Quelques Repres : Seuil dalerte : - 1 seul cas de rougeole confirm ou plus.
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- Elvation importante des cas de rougeole clinique (gale ou suprieure au double du nombre attendu normalement pour la mme priode de temps pour la mme rgion). Seuil de Flambe : - 3 cas de rougeole confirms dans la mme rgion dans une priode de 1 mois. - En fonction de lvolution pidmiologique la commission des experts peut dcider que le seuil de lpidmie = seuil dalerte. Dclenchement de lalerte : Elle se fait par la DSSB partir des informations fournies par les rgions, le laboratoire de rfrence pour la surveillance de la rougeole et/ou les dclarations manant directement des praticiens. Dclaration de lpidmie : Elle est dcide par la commission technique de suivi de la stratgie dlimination de la rougeole (= comit des experts). B- Contenu de la riposte 1) Runir en urgence la commission technique de suivi : - Composition : Directeur de la DSSB. Responsable du labo de rfrence nationale pour le diagnostic srologique de la Rougeole. Responsable du labo de rfrence pour le diagnostic virologique de la Rougeole. Un Professeur en Pdiatrie et un Professeur en maladies infectieuses. Le coordinateur de la surveillance et les responsables du PNV et de lpidmiologie la DSSB. Le coordinateur de lEPS et de la communication avec les media la DSSB. Les responsables de la Sant Publique dans les rgions concernes par lpidmie (directeurs rgionaux de la SP et/ou chefs de service rgionaux des soins de sant de base). Autres personnes ressources (nommes par le MSP) - Runion et tches : En cas dalerte la DSSB dclenche lalerte en runissant la commission des Experts. La commission dcide du rythme des runions destines analyser les donnes et fixer le contenu de la riposte. En cas de flambe confirme la commission peut dcider la tenue de runions quotidiennes ou bihebdomadaires. 2) Enqute pidmiologique la recherche dautres cas a) La recherche active des cas dans la zone dhabitat des cas confirms et des zones o les cas confirms se sont dplacs durant les 21 jours ayant prcd le dbut de lruption. La recherche de lorigine de la contamination du cas confirm (formulaire denqute) peut tre taye par lidentification au laboratoire du gnotype du virus de la rougeole. b) Visite domicile puis suivi durant 2 semaines des personnes qui avaient t en contact avec les cas confirms au cours de la semaine ayant prcd le dbut de lruption et durant les 5 premiers jours suivant le dbut de lruption. 3) Renforcement de la surveillance + information - Information des diffrents intervenants dans la surveillance : noyaux rgionaux de la
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surveillance, praticiens surtout pdiatres hospitaliers et privs et mdecins de la SP pour les inciter dclarer et investiguer rapidement tous les cas suspects. - Instaurer un rythme hebdomadaire denvoi des rapports de surveillance des structures de sant vers le SRSSB et du SRSSB vers la DSSB. Pour les rgions concernes par la flambe un contact quotidien du point focal de la surveillance avec les sites de surveillance est instaur. - Mettre la disposition de toute les structures dclarantes (PMI, CSB, consultations externes des hopitaux...) les diffrents supports de la surveillance (formulaires denqute dun cas suspect de rougeole, rapports hebdomadaires et mensuels de surveillance) - Impliquer aussi les pdiatres privs par lenvoi de lettres, par la visite des points focaux rgionaux de la surveillance. Ces mdecins doivent disposer du numro de tlphone du SRSSB de leur rgion (notification rapide des cas) et de ladresse du labo de rfrence pour le diagnostic de la rougeole et sil y a lieu du point le plus proche amnag pour faciliter la collecte des prlvements du sang chez les cas suspects de rougeole. - Informer le grand public sans faire paniquer : Communiquez les donnes sur la flambe, sur la contagiosit de la maladie, la prvention par le vaccin et le but de la riposte. Expliquez la ncessit de revacciner ceux qui ont reu le vaccin anti-rougeoleux avant lge de 1 an ; et que le vaccin ne prvient la rougeole que si il est reu dans les 48 h qui suivent le contact contagieux. Faire connatre aussi la dure de lisolement dun cas rougeole (5 j aprs le dbut de lruption) et les soins que ncessite ce cas (prcautions pour diminuer les risques de complications...). Le niveau rgional ainsi que le niveau national sont appels analyser continuellement la situation en tablissant des tableaux (et des cartes au besoins) pour ressortir les caractristiques de lpidmie : tranche dge et zone gographique touches, profil vaccinal Le niveau rgional et local ainsi que le niveau national doivent en mme temps procder une valuation des Taux de couverture par R1 et R2 dans les zones risque et ceux o la flambe risque de diffuser. 4) Riposte vaccinale : Son ampleur sera arrte par la commission des experts selon lampleur de la flambe et le terrain de survenue: les risques de diffusion de la maladie sont majors par la survenue dans une grande agglomration urbaine, une zone de sous couverture vaccinale, la promiscuit - Au minimum = mise jour de la vaccination anti-R des personnes de lentourage des cas confirms. Sont concerns la fois lentourage familial, scolaire et professionnel = lieu dhabitat, tablissement prscolaires et scolaires ou professionnels frquents : lves, enseignants et leurs enfants, ainsi que collgues de travail et leurs enfants (voir note commune DSSB-DMSU du 12 Fvrier 1992). - Vaccination indiscrimine des ventuels rceptifs (quelque soit leur statut vaccinal) : Tranche dge cible : le plus souvent 9 mois 5 ans ; mais lge minimum peut tre abaiss 6 mois si les donnes pidmiologiques en prouvent la ncessit. Lge maximum peut tre aussi plus lev si lge moyen des cas confirms est suprieur 5 ans. Zone gographique cible par la riposte vaccinale = si dtection prcoce et dmarrage prcoce de la riposte permettant de la clturer avant le 10me j qui suit la dclaration du 1er cas on peut toucher seulement la rgion concerne par les cas confirms.
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Si retard didentification du cas et de dmarrage de riposte (72 h aprs DDE du 1er cas) cibler les rgions limitrophes et commencer par les districts les plus priphriques de la mme rgion concerne. Lieu de la vaccination : privilgier les points fixes de la vaccination de routine et ouvrir des points fixes supplmentaires durant cette compagne de riposte si leffectif cibl le ncessite. La vaccination porte porte est rserve lentourage et contacts des cas confirms (vaccination lors de lenqute pidmiologique). La vaccination porte porte sera aussi utilise pour toucher des groupes particuliers = nomades, ouvriers agricoles en dplacement 5) Clture de la riposte - La surveillance renforce avec notification hebdomadaire des cas (et du zro cas) est maintenue au moins un mois aprs le dernier cas confirm. - Un rapport sur la flambe runissant les arguments prouvant larrt de la circulation du virus de la maladie est tabli la fin de lpidmie. Ce rapport doit faire ressortir les diffrents aspects de la flambe et en tirer les enseignements concernant les mesures prendre afin de corriger les ventuelles insuffisances de lactivit vaccinale rgulire, didentifier les susceptibles afin de les couvrir par une activit vaccinale complmentaire, et dans tous les cas afin dadapter la stratgie nationale dlimination de la rougeole lvolution de la situation pidmiologique.

C- LELIMINATION DU TETANOS NEONATAL


A lchelle mondiale le ttanos nonatal (TNN) est la 2me cause de mortalit infantile parmi les maladies vitables par la vaccination, on estime en effet que le TNN est responsable de 400.000 dcs / an. Lobjectif de llimination du ttanos nonatal a t adopt par lassemble mondiale de lOMS en 1989 et par le sommet mondiale pour les enfants en 1990. I- DEFINITION DE LELIMINATION DU T.N.N. Cest lexistence de moins de 1 cas pour 1000 naissances vivantes par circonscription et par an. La stratgie dlimination du T.N.N. Elle repose sur 2 piliers : 1) Une couverture vaccinale leve des femmes en ge de procrer avec au moins deux doses de vaccin antittanique (VAT). 2) Le respect des rgles dhygine lors de laccouchement et des soins du cordon du nouveau n. Cela quivaut promouvoir laccouchement assist cest dire : soit accouchement dans une maternit ou autre structure de sant adquate. Soit accouchement domicile en prsence daccoucheuse comptente qui respecte la rgle des "3 propres" mains propres, surface de rception du nouveau n propre et cordon ombilical sectionn et soign avec des instruments et des pansements propres. Situation dans le monde. La couverture par au moins 2 doses de VAT sest lgrement amliore lchelle mondiale passant 57% en 1990 64% en 1997. Cette couverture reste faible en Afrique subsaharienne dont la majorit des pays nont pas encore ralis llimination du ttanos nonatal. Notons que 60% des cas de T.N.N. notifis en 1997 sont signals par 3 pays : Chine, Inde et Pakistan.
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Le nombre de cas T.N.N. notifis dans le monde est pass de 31.849 en 1988 15 716 en 1997. mais lOMS estime que le nombre de T.N.N. serait en 1997 de 355 000 cas car il existe une sous dclaration des dcs par T.N.N. Llimination du ttanos nonatal en Tunisie. Cet objectif a t atteint en Tunisie en 1996, depuis cette date lincidence du TNN a t infrieure 1 cas / 1000 naissances /an dans toutes les circonscriptions ; dailleurs le nombre total de cas notifis a t depuis 1996 infrieure 4 cas/an. Ce rsultat a t ralis grce lamlioration du taux des accouchements assists (qui est pass de 71.3 % en 1989 89.3% en lan 2000), et au renforcement de la vaccination des femmes en ge de procrer par la VAT. La VAT des femmes enceintes a t incluse au calendrier des vaccinations systmatiques du PNV en 1984, en 1998 la population cible a t elargie toutes les femmes en ge de procrer Lagent responsable du Ttanos est un germe ubiquitaire prsent dans le sol et la maladie ne sera jamais radique, un pays qui a limin le TNN est donc appel a maintenir un niveau lev aussi bien la couverture vaccinale par le VAT, que le taux des Accouchements Assists. Il doit aussi veiller ce que tous les cas de TNN soient notifis par le biais dune surveillance efficace. Le renforcement de la vaccination antittanique des femmes en ge de procrer se fait essentiellement par la vrification et la mise jour systmatique de la situation vaccinale des femmes lors de tout contact avec les structures de sant notamment durant la consultation prnatale et lorsque la mre amne son enfant pour le faire vacciner au Centre de Sant. La surveillance de la protection contre le TNN Deux indicateurs sont utiliss pour valuer cette couverture : La proportion de femmes enceintes ayant reues au moins 2 doses de VAT au cours de leur grossesse soit = nombre de prises VAT2 (+VAT3, VAT4 et VAT5) administres aux femmes enceintes / le nombre de naissances vivantes durant la mme anne. Cette mthode est encore utilise par la majorit des pays en dveloppement mais cet indicateur sous estime la couverture vaccinale antittanique dans les pays disposant dun programme de vaccination bien tabli tel que la Tunisie. La proportion de femmes enceintes non encore immunises et qui ncessitent ladministration de 2 doses VAT durant leur grossesse ne cesse de baisser dans notre pays puisque une grande proportion des jeunes mres sont dj immunises et ont reu plus de 5 doses de VAT grce au calendrier de vaccination prscolaire (4 doses) et scolaire (3 rappels respectivement 6 ans, 12 ans et 18 ans) ; sachant que pour le 1er rappel scolaire qui correspond VAT5 le taux de couverture est > 95% et que le taux de scolarisation est suprieure 98% pour les lves de 6 ans des 2 sexes. Par ailleurs plusieurs journes nationales ont t loccasion de mettre jour la vaccination antittanique des femmes en ge de procrer (1987 1989). - La protection la naissance est un indicateur plus rcent qui a t recommand par le groupe spcial dexperts de lOMS en 1993. Le % des naissances protges par la VAT (*) = nombre des femmes protges par une VAT valide la date de laccouchement de son enfant qui se prsente au DTCP1 / Nombre total denfants qui se prsentent au DTCP1. Cet indicateur permet : La vrification du statut vaccinal de la mre loccasion de la premire prise vaccinale de DTCP de son enfant ce qui constitue une occasion de mettre jour la VAT de la mre.
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La comptabilisation des diffrentes doses de VAT (ou de dT) reues par la mre aussi bien durant les diffrentes grossesses antrieures que durant sa vie scolaire et prscolaire. Linconvnient de cet indicateur est quil ninforme pas sur la situation vaccinale des mres dont les enfants ne viennent pas au DTCP1, La Tunisie ayant une couverture vaccinale par le DTCP1 > 98% dont 95.5% est assure par les structures publiques (enqute de 1991) a adopt lindicateur de % des naissances protges depuis 1996. Notons que le systme de recueil de lactivit vaccinale en Tunisie permet aussi dtablir un indicateur complmentaire : celui des naissances protges par laccouchement en milieu assist (**) ; ce qui permet dtablir un 3eme indicateur: le % global des naissances protges par la VAT et/ou par laccouchement en milieu assist = (*) + (**) Ce drnier indicateur aide lidentification des zones risque pour le TNN, par lvaluation de la situation au niveau de chaque circonscription concernant chacun des 2 facteurs de risque de TNN qui sont labsence dimmunit antittanique chez les mres et laccouchement domicile. Laide mmoire suivant prcise comment lagent vaccinateur identifie les naissances protges par une V.A.T valide. Aide mmoire pour lidentification des naissances protges contre le ttanos no-natal par la VAT : Posez deux questions toute mre qui amne son enfant de moins de 1an, pour recevoir le vaccin DTCP1 : 1) Quel est le nombre de prises de VAT reues par la mre ? 2) Quelle est la date de la dernire prise de VAT ? Dterminez ainsi le dlai entre laccouchement et la date de la dernire prise VAT et se rfrer au tableau ci-dessous.
Dlais Nombre de prises

15 jours 3 ans

3 5 ans

5 10 ans

10 30 ans

VAT1 VAT2 VAT3 VAT4 VAT5

Non protge protge protge protge protge

Non protge Non protge protge protge protge

Non protge Non protge Non protge protge protge

Non protge Non protge Non protge Non protge protge

Calendrier dadministration de lanatoxine ttanique et dure correspondante de la protection : PRISE DELAI OPTIMUM ENTRE LES PRISES DELAI MINIMUM ENTRE LES PRISES DUREE DE PROTECTION 0 3 ans 5 ans 10 ans > 20 ans

VAT1 VAT2 VAT3 VAT4 VAT5


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Ds 1er contact avec la structure de la sant 1 mois aprs VAT1 1 ans aprs VAT2 5 ans aprs VAT3 5 ans aprs VAT4 28 jours 6 mois 1 an 1 an

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Remarques : 1) La dose VAT reue moins de 15 jours avant laccouchement nest pas efficace. 2) Les doses qui ne respectent pas le dlai minimum entre les prises ne sont pas comptabilises 3) Il ny a pas de dlai maximum entre les prises. 4) Le VAT peut tre avantageusement remplac par le d.T. qui associe le vaccin antittanique et le vaccin antidiphtrique. II - LA SURVEILLANCE DU T.N.N : Le systme de surveillance du TNN en Tunisie repose sur : 1 Le systme "M.D.O." : support commun toute les maladies dclaration obligatoire. 2 - La surveillance active : Systme de surveillance spcifique qui repose sur une dfinition standard du cas suspect et du cas confirm de TNN. Ce systme fonctionne de faon intgre avec la surveillance de la poliomylite et de la rougeole et comporte une visite hebdomadaire des noyaux rgionaux de la surveillance lensemble des services de soins susceptibles denregistrer des dcs nonatals. Dans le cadre de ce systme chaque rgion adresse mensuellement au PNV un rapport prcisant le nombre de dcs nonatals notifis, le nombre de ceux qui ont t investigus et le nombre de cas pour lesquels le diagnostic de TNN a t retenu. Lenvoi de ces rapports est systmatique avec notification du zro cas. Dfinition du cas suspect de TNN : Tout dcs nonatal (1) pour lequel une autre tiologie na pas t confirme par le mdecin traitant. (1) Dcs NoNatal (DNN) : tout dcs survenant durant les 28 premiers jours de la vie du nouveau n. Dfinition dun cas confirm de TNN : Tout nouveau-n qui a normalement cri et tt pendant les 2 premiers jours de sa vie et qui a prsent entre le 3 et le 28me jour une incapacit de tter avec raideur et/ou convulsion et souvent dcs. Les noyaux rgionaux de la surveillance active assurent linvestigation de tous les cas suspects notifis ou dpists (par la surveillance active ou la surveillance communautaire) afin didentifier ceux qui rpondent la dfinition type de TNN. 3 - la surveillance communautaire : Elle a t instaure dans les rgions dites risques pour le TNN : rgions ou le taux des accouchements non assists est relativement lev (rgions rurales habitats disperss), rgions ou lincidence dclare de TNN est la plus leve durant les 10 dernires annes. Cette surveillance vise dtecter les cas de Dcs Nonatals (DNN) non rapports dans les registres hospitaliers ni ceux de ltat civil. La surveillance communautaire repose sur les informations recueillies par des informateurs cls vivant au sein de la communaut ; les dcs nonatals ainsi dcels sont investigus par lquipe de sant locale sur la base dun formulaire type permettant didentifier les cas qui rpondent la dfinition type de TNN (voir en annexes le formulaire denqute propos dun cas de DNN).

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III - RIPOSTE UN CAS DE TNN : - Enqute systmatique de tous les cas de DNN rapports par la surveillance communautaire et la surveillance active ainsi que de tous cas de TNN notifis par le systme MDO (support : formulaire de lenquete en annexe). - Mini-campagne vaccinale : mise jour de la VAT des Femmes en ge de procrer de la localit + EPS pour sensibiliser lentourage du cas limportance de la VAT. - Evaluation de la situation en matire de protection contre le TNN dans la localit, si zone risque pour le TNN mettre en place les mesures adquates : EPS, lutte contre les occasions manques de la VAT... IV - REPERES ET PERSPECTIVES : Les donnes actuelles (2001, sources : recueil SEa), sont caractrises par : - Un taux des naissances protges contre le TNN qui a atteint 93,3%, dont 86,6% des naissances protges par une vaccination anti-ttanique de la mre alors que 87,3% taient protges par laccouchement en milieu assist. - Un seul cas de TNN durant lanne 2001 donnes confirme par la surveillance active et la surveillance communautaire. Le statut de la Tunisie comme pays qui a ralis llimination du TNN va se consolider par larrive lge de procration des cohortes de filles nes aprs 1988 et ayant bnfici dune couverture vaccinale prscolaire et scolaire suprieures 90%. Lobjectif est dsormais de consolider les acquis et datteindre un taux global de naissances protges contre le TNN > 95% au niveau national, rgional et au niveau de chaque circonscription. Les quipes loco-rgionales sont appeles vrifier priodiquement la fiabilit de leur donnes (Recueil SEa, surveillance) afin de pouvoir dceler les poches risques (taux global de NP < 80%). les circonscriptions dont le taux de naissances protges contre le TNN est < la moyenne nationale doivent mettre en place un plan daction pour redresser la situation. Dans ce cadre des mesures nergiques de renforcement de la VAT des FMAR doivent tre conduites particulirement dans les zones o le taux daccouchement domicile est lev (>20%) donc essentiellement en milieu rural.

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Les Standards de QUALITE en matire de VACCINATION.


Les standards suivants ont t tablis, dans le cadre de la stratgie nationale dAssurance Qualit des soins de sant de base, un consensus des professionnels ayant retenu de commencer cette approche normative de lAQ par lidentification des critres, indicateurs et normes de qualit des soins de sant maternelle et infantile dont le PNV fait partie. Les standards prsents ci-dessous font partie de ce premier paquet de standards destins baliser les activits de supervision et dauto-valuation. Ces normes sont appeles tre rvises priodiquement la lumire de Leur aptitude mesurer les niveaux de performance atteints et aider les professionnels de sant identifier les opportunits damlioration et les concrtiser. Notons que la partie consacre la qualit des ressources et de la gestion des ressources humaines, commune lensemble des activits, nest pas prsente ici.

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Les Standards de QUALITE en matire de VACCINATION.


CRITERES INDICATEURS NORMES MOYENS DEVALUATION

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REFERENTIELS

REFERENCES

1/ Gestion du stock de vaccins

- Absence de rupture de stock et de surstockage

- Prsence dun stock de rserve compris entre 20 et 30 % des besoins mensuels - % de fiches mobiles jour et concordantes avec stock. - Nbre de jours/ mois ou la temprature est note biquotidiennement sur la Feuille de temprature - Les vaccins sont rangs selon les directives de la fiche technique. - La conduite tenir en cas de panne lectrique est affiche: Oui/Non 100 %

100 % des visites de supervision

Supervision

- La structure dispose en permanence dun stock de vaccins et de fournitures conformes aux besoins de la population cible - fiches mobiles jour et concordantes avec stock existant - Utilisation dun thermomtre et prise biquotidienne de la temprature du rfrigrateur

Supervision

- La structure assure la bonne conservation des vaccins

100 % des jours ouvrables

Supervision

- Rangement des vaccins dans le rfrigrateur selon leurs proprits conforme au guide - En cas de dfaillance de la chane de froid, la structure adopte la conduite tenir conforme au programme.

100 % des supervisions

Supervision

100 % des supervisions

Supervision

REFERENTIELS

REFERENCES

CRITERES

INDICATEURS

NORMES

MOYENS DEVALUATION

2/ Conformit de la technique vaccinale

- Lagent prpare correctement la sance vaccinale

- Avant chaque sance, - Le vaccinateur a devant lagent met sa porte lui : vaccin, briquette, tout le matriel et les seringues, coton supports ncessaires dsinfectant, registre, au droulement de la carnet de vaccin, relev sance. SE1a, calendrier, chancier, thermos. - Lagent connat et - Lagent connat le vrifie les CI calendrier vaccinal, - Lagent connat le les CI, et la CATen calendrier vaccinal et la cas de non respect CAT pour le rattrapage du calendrier. de la vaccination - Lagent se conforme - Lagent pratique au notes techniques correctement de vaccin linjection. - Lagent matrise les - Frquence des techniques dinjection. complications post vaccinales lies la technique 100%

100 %

Enqute supervision

- Lagent respecte les indications et les CI

supervision

- Lagent pratique lacte vaccinal conformment aux techniques prconises

100 %

supervision

0 %* Enqute * pas de majoration / frquensce de base-donnent OMS Enqute, supervision

- Lagent assure le ramassage et la destruction du matriel utilis conformment aux rgles dhygine.

- Les seringues, les - Disponibilit et aiguilles et les flacons Utilisation de : utiliss sont collects * incinrateur dans des botes * botes spcifiques : spcifiques. * sacs rouges - Le centre veille lincinration du matriel septique.

100 %

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Page 124 REFERENCES CRITERES INDICATEURS NORMES MOYENS DEVALUATION

REFERENTIELS

3/ Aspects relationnels

- Lagent informe La mre sur la nature du vaccin administr, sur les effets secondaires ventuels et leur prvention/traitement -A la Sortie la mre connat le prochain RDV et le prochain vaccin. - % de mres qui connaissent le prochain RDV et le type de vaccin. - Un local individualis est rserv la vaccination - Lactivit vaccinale se droule dans un local qui permet le dialogue avec la mre et vite de faire ctoyer malades avec enfants bien portants 100 %

- A la Sortie la mre connat le vaccin reu par son enfant et est informe des effets secondaires ventuels et la CAT approprie - % de mres qui rpondent ce critre 80% Enqute supervision Enqute supervision

- Lagent informe la mre sur le prochain RDV et sur le prochain vaccin.

- Lagent assure lacte dans un climat de bien-tre et de respect

100 %

Enqute Supervision

Questions - rponses propos de la vaccination


ABCDELa vaccination des voyageurs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .127 La srothrapie et la vaccination . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .129 La vaccination en milieu militaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .129 La vaccination des personnes ges . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .130 Les vaccinations et la grossesse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .130

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QUESTIONS - REPONSES SUR LA VACCINATION

A-Vaccinations pour les voyages ltranger :


Lindication de la vaccination avant un voyage ltranger est base sur les prescriptions dimmigration, les donnes pidmiologiques dans les rgions visites, la dure du sjour et le temps disponible jusquau dpart ainsi que sur ltat de sant du voyageur (ge, grossesse, maladies chroniques, dficience immunitaire etc...) et sur le statut vaccinal. Ces recommandations sont divises en trois parties : 1- les vaccins obligatoires. 2- les vaccins recommands. 3- les vaccins spcifiquement indiqus chez des personnes avec des risques particuliers.

1- VACCINATIONS OBLIGATOIRES :
a) Fivre jaune : - Maladie transmise lhomme par piqre de moustique de genre Aedes. - Rgions risque : Amrique du Sud et Afrique Tropicale. - Incubation : 3 6j. - Letalit : 30 50 %. - Absence de traitement spcifique. - Vaccin : virus vivant attnu. bien tolr dans moins de 10 % cas : lgre raction gnrale avec fivre, cephales et myalgies 2 10 j aprs linjection protection confre : dure 10 ans et survient 10 jours aprs la primo-vaccination - Recommandations : vaccination obligatoire pour se rendre dans les pays dAfrique centrale et de lOuest et en Amrique du Sud - Contre-indications : absolues : ge < 6 mois, SIDA, maladies aigus fbriles, personnes immunodprimes, allergie vraie aux protines de loeuf CI relatives : grossesse, infection VIH asymptomatique. Dans ces cas, une valuation individuelle du risque-bnfice doit tre effectue. b) Diphtrie : Vaccination obligatoire pour les plerins et les voyageurs se rendant en Arabie Saoudite. c) Mningite mningocoque : Vaccination obligatoire pour les plrins et les voyageurs se rendant en Arabie Saoudite.

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2- VACCINATIONS RECOMMANDEES :
Tetanos/Diphtrie : Il est recommand aux voyageurs, comme la population gnrale, de mettre jour leur tat vaccinal contre ces deux maladies tous les 10 ans.

3- VACCINATIONS PARTICULIERES :
a) Hpatite B : le risque de contacter une hpatite B en cas de voyage ltranger est maximal lors de sjours prolongs ou lors de comportements particuliers tels que contacts sexuels opportunistes non protgs, tatouages, piercing, acupuncture etc... - Vaccin : inactiv labor par biotechnologie, bonne tolrence, primo-vaccination : 3 injections 0 - 30 et 180 j par injection dans le deltode, taux protecteur obtenu 2 semaines aprs la deuxime injection, et en cas de sroconversion, confre une protection de longue dure. - Recommandations : vacciner les jeunes, quelque soit la dure du voyage, vacciner quelque soit lge en cas de sjour > 1 mois dans les pays endmicit moyenne et forte, et en cas de sjour de courte dure dans les situations risque. b) Fivre typhode : maladie bactrienne acquise par voie oro-fcale (nourriture, eau). - Vaccin : 2 nouveaux vaccins inactivs composs dantignes purifis, donc moins ractognes que lancien vaccin, sont actuellement disponibles. 1 seule injection est suffisante et protge 3 ans. - Recommandations : La vaccination contre la fivre typhode est recommande : tous les voyageurs se rendant dans les pays haut risque : Asie du Sud, Prou et Afrique de lOuest, aux personnes effectuant un voyage dans des conditions dhygine prcaires et en dehors des circuits touristiques usuels en pays dendmie, aux personnes ayant une dficience de la barrire gastrique acide. c) Mningite mningocoques : - Epidmiologie : le rservoir naturel de Neisseria mningiditis se situe dans loropharynx humain do la transmission par voie arienne (toux, ternuement ou contact troit). - Vaccins : vaccin mningococcique A + C : protection denviron 90 % pendant 3 ans, vaccin contre le serogroupe B est en voie dvaluation, chez ladulte 1 seule injection : rappel aprs 3 ans, chez lenfant : < 1 an : voir vaccin conjug MCC (page 48), entre 1 2 ans : 2 doses 3 mois dintervalle.

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- Recommandations : voyageurs se rendant en zone dendmie (surtout en Afrique de lOuest "ceinture du Sahel"). Arabie Saoudite cause de la promiscuit pendant le plerinage.

4- SITUATIONS PARTICULIRES :
a) Enfant : Avant dentreprendre un voyage ltranger, surtout sil est de longue dure, veiller ce que lenfant ait reu ses vaccinations de base. b) grossesse : En principe, les vaccins vivants sont dconseills pendant la grossesse. Il importe cependant dvaluer le rapport risque - bnfice lors dun voyage haut degr dexposition. * mme chose pour le vaccin anti-hpatite B et le vaccin antigrippal qui sont viter par prcaution chez la femme enceinte. c) Infections VIH : chez les personnes VIH positives, le bnfice de chaque vaccin doit tre pes. Les vaccins inactivs sont bien tolrs. Il est contre indiqu dadministrer des vaccins vivants attnus, surtout le BCG. ** pour le VPO et le vaccin anti-rougeoleux (voir page 17)

5- PLAN DE VACCINATIONS, INTERACTIONS :


Idalement, la consultation pr-voyage devrait avoir lieu 4 6 semaines avant le dpart, ce qui permet de donner toutes les doses requises pour une protection efficace. Toutes les vaccinations indiques avant un voyage peuvent tre administres simultanment en des sites dinjection distants de 2 cm. Les vaccins vivants qui ne peuvent pas tre administrs simultanment doivent ltre au moins 4 semaines dintervalle.

B - Srothrapie et vaccination :
- Les vaccins inactivs tels que le DTcoq, le vaccin anti-hpatite virale B, le vaccin anti Haemophilus Influenzae b peuvent tre administrs nimporte quel moment avant ou aprs une srothrapie. La rponse immunitaire ces vaccins ne sera pas affecte - Il en est de mme pour le vaccin Polio Oral et celui de la fivre jaune qui sont pourtant des virus vivants attnus. - Les vaccins contre la Rougeole, la Rubole, les Oreillons et la varicelle: sont des vaccins viraux vivants attnus, les anticorps contenus dans les immunoglobulines vont inactiver ces vaccins et par consquent empcher la rponse immunitaire. Par consquent la vaccination doit tre faite deux semaines avant la srothrapie. Si celle ci a t dj administre, attendre 3 mois pour vacciner contre la rougeole et les oreillons et 5 mois avant de vacciner contre la varicelle.

C - La vaccination en milieu militaire.


La vaccination en milieu militaire concerne : - Les militaires en activit. - Les lves des coles militaires. - Les militaires du contingent. Le calendrier vaccinal comporte :
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1- Vaccinations obligatoires : Concernent toutes les catgories de militaires. - Anti-ttanique. - Anti -diphtrique. - Anti poliomylitique. - Anti meningococciques A+C. - Anti rubolique (ne vacciner que les femmes srologie ngative). 2- Vaccinations particulires : militaires exposs un risque particulier : - Antihpatite B (personnel de la sant militaire). - Antirabique. 3- Vaccinations de circonstance : Militaires pressentis pour servir en dehors du territoire national : Mise jour des vaccinations obligatoires, plus : - Antihpatite B. - Antiamarile. - Autres selon le besoin.

D - La vaccination des personnes ges :


1) dt : en cas de vaccination ancienne sans rappel, injecter deux doses un mois dintervalle. Rappel 1 an aprs, puis tous les 10 ans. 2) Vaccination anti-grippale : tous les ans. Vrifier labsence dallergie vraie aux protines de l'uf.

E- Vaccinations et grossesse :
Vaccinations conseilles pendant la grossesse : - Ttanos (anatoxine). - Poliomylite (virus inactiv). - Cholra (bactries tues et inactives). Vaccinations permises si absolument ncessaires : - Rage (virus tus). - Diphtrie (anatoxine). - Grippe (virus inactiv). - Hpatite B. Vaccinations potentiellement dangereuses et donc dconseilles : - Variole. - Fivre jaune. - Rougeole. - Oreillons. - Fivre typhode. - Coqueluche. - Rubole. - BCG. Concluons avec O. Gutner : "Il y a lieu de vacciner la femme enceinte le moins possible mais autant qu'il le faut".

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ANNEXES
12345678Le guide de remplissage des supports de recueil de lactivit de vaccination. . . . . . . . .133 La surveillance des PFA : fiche guide de procdures . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .141 Le diagnostic de la polio : Fiche de renseignements destine au laboratoire . . . . . . . . .143 La fiche technique: collecte dchantillons pour le dpistage du poliovirus . . . . . . . . . .144 Le formulaire: recherche de poliovirus chez les contacts des cas de PFA . . . . . . . . . . . . .145 Le formulaire denqute : cas de paralysie flasque aigu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .146 Le formulaire denqute : cas dune fivre ruptive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .148 La surveillance des fivres ruptives : Fiche de renseignements DSSB / Laboratoire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .150 9- La fiche technique : rgles de prlvement dun chantillon de sang pour F.E. . . . . . .151 10- La conduite tenir devant un cas de fivre ruptive : arbre de dcision . . . . . . . . . . . . . .152 11- Le relev nominatif priodique de la surveillance de la rougeole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .153 12- Le formulaire denqute sur un cas suspect de TNN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .154 13- Le formulaire denqute sur un cas de MAPI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .156 14- La surveillance communautaire des PFA et des dcs nonatals Le recueil hebdomadaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .158 Le rapport mensuel du niveau circonscription . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .159 Le rapport mensuel du niveau Rgional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .160 15- Le rapport mensuel de la surveillance des maladies cibles de la vaccination . . . . . . . . .161 16- Les recommandations en matire de gestion des dchets septiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .162 17- La prophylaxie des maladies contagieuses dans les tablissements scolaires . . . . . . . .163 18- La lgislation vaccinale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .167 Journal Officiel de la rpublique tunisienne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .169 Circulaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .175 18- Abrviation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .197

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LE PROGRAMME NATIONAL DE VACCINATION

GUIDE DE REMPLISSAGE DES SUPPORTS


A- Programme National de Vaccination
I- SUPPORTS DES DONNEES DE LACTIVITE VACCINALE 1- Le Niveau du CSB
Le formulaire SE1a : Les trois premiers tableaux de SE1a se rapportent au PNV, le 4me tableau concerne la surveillance de la croissance. Ces tableaux sont remplir par lagent vaccinateur au cours de chaque sance vaccinale. A la fin du mois lagent vaccinateur fera la somme des actes vaccinaux ports sur les SE1a de chaque sance vaccinale du mois coul. Le total de ces actes sera port sur le SE1a mensuel. a- Le premier tableau : " Activit vaccinale " : Le tableau de recueil des actes vaccinaux par tranche dge du nouveau support comporte seulement 6 colonnes et 10 lignes (contre 11 colonnes et 13 lignes dans le relev STAT prcdent). Ainsi les tranches dge 3, 4 et 5 mois sont dsormais comptabilises sur la mme colonne ; la tranche dge 12 23 mois est aussi porte sur une seule colonne (au lieu de 3 colonnes sur le STAT prcdent). De mme les prises de VPO (Vaccin Polio-Oral) et de DTC, qui se font en mme temps, seront comptabilises sur la mme ligne. b- Le deuxime tableau : " Utilisation des vaccins " : Il sagit de calculer pour chaque type de vaccin son taux dutilisation. Ce calcul se fait comme suit : nombre (#) de doses administres (actes) Taux dutilisation = # de flacons utiliss x # de doses par flacon NB : tous les actes de dT administr aux femmes en ge de procrer (femmes ges de 14 49 ans enceintes ou non) sont ports dans la mme case. c- Le troisime tableau : " Naissances protges " La rubrique Naissances protges est remplie lorsque lenfant est amen pour recevoir le DTCP1 avant lge de 1 an. Lidentification des naissances protges contre le TNN se fait en questionnant la mre sur le lieu daccouchement de lenfant, sur le nombre de doses dT reues par la mre ainsi que la date de la dernire prise de dT (consultez le carnet de sant de lenfant). Rfrez vous par la suite au calendrier dadministration du vaccin anti-ttanique pour dterminer si lenfant est n protg contre le risque de TNN. Pour faciliter cette tche vous pouvez vous aider de la rglette " AIDE-MEMOIRE POUR LIDENTIFICATION DES NAISSANCES PROTEGEES CONTRE LE TNN " dont une copie se trouve en page 118.

2- Le niveau de circonscription sanitaire :


Le formulaire SE2a pour la dlgation et SE2a pour la circonscription sanitaire. Il sagit du rapport dactivit mensuelle de la circonscription (ou de la dlgation) qui sera transmis au service rgional des soins de sant de base la fin de chaque mois. La premire feuille de ce support est remplie en faisant la somme des rapports menuels SE1a envoys par les structures dpendantes de la circonscription. La deuxime feuille, qui est dite
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la fin de lanne, est consacre aux indicateurs de couverture vaccinale ( lchelle de la circonscription). Ces indicateurs seront calculs annuellement en utilisant comme dnominateur les donnes fournies par lINS (Volume II : Projections de la population 1995-2015, niveau rgional). a- Indicateurs dmographiques : - " Population totale " : cest la population centre-anne de la circonscription. Si cette donne nest pas disponible, utilisez celle de lanne prcdente et corrigez par le taux daccroissement de la rgion fourni par lINS. - " Population 0-5 ans " : cest le nombre denfants gs de moins de 5 ans (cest dire 4 ans rvolus). Ce nombre peut tre dtermin partir de la population totale de la circonscription et de la proportion de cette tranche dge parmi la population de la rgion. - " Population 0-1 an " : cest le nombre de naissances vivantes dans la circonscription. Lorsque cette donne nest pas directement disponible sur les documents de lINS, on appliquera le taux de natalit rgional la population totale de la circonscription obtenue comme mentionn ci-dessus. b- Le taux dabandon : Le taux dabandon entre 2 prises x et y de vaccin se calucule comme suit : x-y x Exemples : - Taux dabandon entre DTCP1 et DTCP2 = Total actes DTCP1 - Total actes DTCP2 Total des actes DTCP1 c- Les naissances protges : Pour dterminer le taux des naissances protges contre le ttanos no-natal, on utilise comme numrateur le nombre total des naissances protges, soit par la vaccination anti-ttanique de la mre, soit par laccouchement en milieu assist soit par les deux la fois. Le dnominateur est le nombre total des actes DTCP1 faits avant lge de 1 an. Exemple : Total annuel des actes DTCP1 = 1000. Nombre denfants ns protgs uniquement par dT de la mre = 200. Nombre denfant ns protgs uniquement par accouchement en milieu assist (AMA) = 250. Nombre denfant ns protgs la fois par dT de la mre et par accouchement en milieu assist = 400.

on pourra alors calculer les indicateurs suivants : - Naissances protges uniquement par dT de la mre : (200 x 100) : 1000 = 20 % - Naissances protges uniquement par accouchement en milieu assist : (250 x 100) : 1000 = 25 % - Naissances protges la fois par le dt de la mre et par par un accouchement en milieu assist : (400 x 100) : 1000 = 40 % - Naissances protges par dT de la mre (200 + 400 x 100) : 1000 = 60 % - Naissances protges par laccouchement assist : (250 + 400 x 100) : 1000 = 65 % - Total des naissances protges = (200 + 250 + 400 x 100) : 1000 = 85 % d- Atteinte des objectifs : En fonction des performances ralises par la circonscription sanitaire, cette rubrique indique si les objectifs sont atteints ou non.
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LE PROGRAMME NATIONAL DE VACCINATION

3- Le niveau rgional :
Le formulaire SE1s Ce support qui doit tre toujours disponible dans chaque CSB, sera rempli la fin de chaque supervision faite dans le centre. Les SE1s remplis au cours dun mois donn sont envoys la circonscription la fin du mois avec le rapport SE1a du CSB. Les lments retenus pour la supervision du PNV sont comme suit : - la disponibilit des moyens : le superviseur encerclera le oui si le CSB visit rpond aux deux conditions suivantes : le rfrigrateur contenant le vaccin est muni dun thermomtre indiquant une temprature adquate et le CSB dispose de fiches mobiles mises jour pour les vaccins. - Les connaissances : le oui est encercl quand lagent supervis matrise la mthode didentification des naissances protges contre le TNN, et quil connat bien le calendrier vaccinal. - La prise en charge : le oui est encercl si le CSB visit dispose dun chancier fonctionnel (identification + convocation des dfaillants) et que ltat vaccinal des mres qui se prsentent la consultation curative ou pour vacciner leurs enfants est systmatiquement vrifi et complt au besoin. - IEC : le oui est encercl si la structure visite utilise des supports ducatifs sur le thme de la vaccination (affiche, brochure, dpliant,...). - Le recueil des donnes : le oui est encercl quand les donnes du relev mensuel (le SE1a du CSB) concordent avec les donnes des registres de vaccination et avec ceux des fiches mobiles des vaccins.

Le niveau de la circonscription sanitaire :


Le formulaire SE2s pour la dlgation et SE2s pour la circonscription sanitaire Le rapport de supervision SE2s rcapitule les SE1s envoys par les CSB de la dlgation. Les rapports mensuels SE2s sont envoys au service rgional des soins de sant de base la fin de chaque mois, annexs aux rapports SE2a.

3- Le niveau rgional :
Le formulaire SE3s Il rcapitule les SE2s de toutes les circonscriptions de la rgion. Les rapports SE3s sont envoys la fin de chaque mois au niveau central avec les rapports SE3a.

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LE PROGRAMME NATIONAL DE VACCINATION

I- SURVEILLANCE PFA : FICHE GUIDE DE PROCEDURE


TACHES ACTEURS COMMENT : Moyen, dlai REFERENCES

Identification dun cas de PFA Dclaration dun cas de PFA Dtection dun cas de PFA hospitalis

Praticiens

Dfinition clinique du cas suspect de polio

Circulaire n 15/93 du MSP

Praticiens

MDO + Tl., Fax Circulaire n 15/93 du Dlai : 24 / Dtection MSP Visite hbdomadaire des sites de surveillance Dlai Maxi. de dclaration: 8 jours/hospit. ; Dcl. Mensuelle du Zro cas Recommandations documentes par le Bulletin RETRO-INFO. et le Module du PNV (DSSB)

SRSSB : Le point Focal Rgional de Surveillance

Enqute du cas de PFA SRSSB : Le point notifi Focal de la rgion dhospitalisation Collecte de 2 Point Focal de la prlvements de selles rgion du cas dhospitalisation + Equipe Hospitalire du Site de surveillance Acheminement des SRSSB en prlvements de selles collaboration avec le du cas au labo de rf. site de surveillance.

Formulaire denqute Circulaire n 15/93 du dun cas de PFA MSP dlai : 48/Dclaration Dlai requis : 14 jours aprs le dbut des paralysies (DDP) : Dlai maxi. : 6 semaines/DDP Fiche technique de prlvement en annexe de la Circulation n 15/93

Chane de froid inverse Indicateurs de la ; Dlai maxi. 3 jours Qualit de la aprs la collecte des surveillance. chantillons de selles Chane de froid inverse ; Date de ralisation : 48h qui suivent la notification Fiche technique de prlvement en annexe de la Circulation n 15/93

Enqute de lentourage du cas : Prlvement et envoi au labo dchantillons de selles des contacts

SRSSB : Noyau rgional de la surveillance de la rgion du domicile du cas

diagnostique de labo : Labo de Virologie recherche de Clinique. Institut poliovirus (et autres Pasteur Tunis entrovirus)

Rsultat dans les 28 jours qui suivent la rception des prlvements au labo.

fiches techniques de Labo. I.P.T. : Indicateurs de la Qualit de la surveillance Formulaire denqte dun cas de PFA Indicateur de la qualit de la surveillance

Suivi de lvolution du Point focal de la Examen de suivi au cas rgion dhospitalisation 60me jour/DDP
(ou rgion dabitat si malade non hospitalis) - Equipe

Hospitalire

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TACHES

ACTEURS

COMMENT : Moyen, dlai

REFERENCES

Coordination et Gestion de linformation

DSSB Coordinateur de Surveillance, Rsponsable du PNV, Sous Direction dpidmiologie

Tenue des observations Dfinitions du cas de PFA, Classification cart, cas confirm des cas dans un dlai et du cas polio de 3 mois de DDP, compatible. Analyse de la Avis du comit surveillance et dexpert pour la valuation de limpact classification des de la vaccination. cas compatibles. Indicateurs de la Bulletin Trimestriel de qualit de la Rtro-information, surveillance runions Trimestrielles des noyaux rgionaux, Runions du comit national dradiation de la Polio Runion dans les 72 heures qui suivent lisolement de poliovirus sauvage par le labo de rfrence (I. Pasteur - Tunis) Dfinitions des cas confirms, cas autochtones et des cas imports arrtes par la commission nationale de certification. Avis des commissions nationales dradication et de certification de lradiation de la polio

Alerte dune Epidmie Commission dradiation de la Polio-DSSB

Riposte la confirmation de lpidmie

DSSB, SRSSB

1 Seul Cas est une urgence de sant publique

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FICHE TECHNIQUE
ECHANTILLONS POUR LE DEPISTAGE DU POLIOVIRUS : COLLECTE, MANIPULATION, ANALYSES DE LABORATOIRE.
TYPE DECHANTILLON QUAND COLLECTER TECHNIQUE DE LES COLLECTE ECHANTILLONS Le plus tt possible aprs le dbut de la maladie. Collecte possible dans les 6 semaines suivant le dbut de la maladie. Prlever 2 chantillons 24-48 heures dintervalle. MANIPULATION ET TYPE DEXAMEN CONSERVATION DES ECHANTILLONS

Fces

recueillir 8g transport dans Isolement du de fces dans un une caisse virus. rcipient isotherme. propore. Conserver au Indiquer nom, rfrigrateur N (0-8C). didentification, date de Transporter en collecte caisse isotherme avec Bien fermer accumulateur de le rcipient froid. Joindre limprim denqute la liste des noms avec date de naissance et date de la dernire prise polio

Srum sanguin

Premier chantillon le plus vite possible aprs le dbut de la maladie Deuxime chantillon 3 semaines aprs le premier Troisimme chantillon au besoin

Receuillir 510 cc de sang dans un tube strile. Utiliser une technique aseptique. Indiquer nom, N didentification, date du prlvement.

Neutralisation Conserver par des une temprature ambiante jusqu anticorps; rtraction du caillot. Transfaser le srum dans un tube en matire plastique ; centrifuger le cas chant. transporter, conserver et expdier comme ci-dessus.

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U u qK WU UBI UL
FORMULAIRE DENQUETE A PROPOS DUN CAS DE PARALYSIE FLASQUE AIGUE - Nom et prnom du malade et de ses parents : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Date de naissance : /____/____/____/ - Age : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Vaccination anti-polio. - Vaccination anti-hpatite B. DTCP2 : /____/____/____/ VHB 1 : . . . . /____/____/____/ DTCP2 : /____/____/____/ VHB 2 : . . . /____/____/____/ DTCP3 : /____/____/____/ VHB 3 : . . . /____/____/____/ DTCPR : /____/____/____/ - Autres prises VPO : - V. anti-rougeoleux : /____/____/____/ R1 : /____/____/____/ /____/____/____/ R2 : /____/____/____/ /____/____/____/ BCG: /____/____/____/ - Date de Dbut de la Paralysie : /_____ /_____ / _____ /

- TABLEAU CLINIQUE : Prcisez en particulier : signes prcdant la Paralysie, sige du dficit moteur, si ce dficit est symtrique et brutal (*), si les rflexes osto-tendineux sont abolis, si au premier jour des paralysies lenfant tait fbrile, et la prsence ventuelle dautres symptmes (atteintes des nerfs crniens, signes mnings, troubles sphinctriens...) ? :
..................................................................................................................... ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... .....................................................................................................................

- Date de la 1ere Consultation : /_____/_____/_____/ - Date de la Dclaration : /_____/_____/_____/ /_____/_____/_____/ - Date dHospitalisation : /_____/_____/_____/

Lieu (priv/public) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . au Sce R.S.S.B par : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . la D.S.S.B par : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lieu : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dossier Mdical N: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

- Prlvements des SELLES du Malade : Effectus le : Parvenus au labo. le : Rsultats : /_____/_____/_____/ /_____/_____/_____/ ................................................... /_____/_____/_____/ /_____/_____/_____/ ................................................... /_____/_____/_____/ /_____/_____/_____/ ................................................... Conditions darrive au labo.(**) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(*) Dficit brutal = dlai entre le dbut et la stabilisation des paralysies < 5 jours (**) = rserve la DSSB

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- Prlvements du SERUM du Malade : Effectus le : Parvenus au labo. le: /_____/_____/_____/ /_____/_____/_____/ /_____/_____/_____/ /_____/_____/_____/

Rsultats :

- Prlvements des SELLES des Contacts : Nombre de Prlvts : Effectus le : /_____/_____/_____/ Conditions darrive au labo. : Rsultats : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - E.M.G. : Fait le : /_____/_____/_____/ Par :.....................................................

.Rsultat :.............................................................................................
.................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................. ....................................................................................................................

- P.L. :

Date : /_____/_____/_____/ /_____/_____/_____/

Rsultat:................................................ Rsultat:.................................................

- Autres examens : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Enqute faite le : /_____/_____/_____/ . . . . . . . . . . . .Par : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Notion de voyage durant les 28 jours qui ont prcd le dbut de la paralysie ?: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Riposte (date et contenu) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Conclusion de sortie de lhpital : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..............................................................................

- Visite du 60 me jour faire le : /_____/_____/_____/ faite le /_____/_____/_____/ .Rsultat :.............................................................................................


.................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................. ....................................................................................................................

- Classement par le Comit :

...................................................................................

..................................................................................................................... ..................................................................................................................... .....................................................................................................................

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Formulaire denqute CAS DE FIEVRE ERUPTIVE


- Nom et prnom : - Date de naissance : - Adresse : du malade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. le pre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . la mre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Age :................................... Domicile : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Collectivit (crche, cole, ou autre) ? : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .

- Vaccination anti-rougeoleuse : Nbre total de doses reues: Type (R, ROR....?) 1ere dose (R1) 2me dose (R2) autre prise ?

sur document: Oui / Non . . . . . . . .

Date dadministration Lieu (priv/public/scolaire)

- Date de dbut de lruption : /__/__/__/ - Phase Pr-ruptive : Date de dbut : /__/__/__/ Dure : ............................. Symptmes : prcisez si => fivre ? Oui [ t:...................... ] Non [ ] non Prcis [ ] => coryza ? Oui [ ] Non [ ] non Prcis [ ] => conjonctivite ? Oui [ ] Non [ ] non Prcis [ ] => s. de Kplick ? Oui [ ] Non [ ] non Prcis [ ] =>adnopathies ? Si Oui [sige....................................] Non [ ] non Prcis [ => toux ? Oui [ ] Non [ ] non Prcis [ ]

- Eruption : Localisation au dbut : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Topographie maximale de lruption : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dure de la phase dextension: . . . . . . . . . . . . . . . . Dure totale de lruption : . . . . . . . . . . . . . . . . . Existence dintervalle de peau saine : Oui [ ] Non [ ] Non Prcis [ ] Effacement la vitro-pression : Oui [ ] Non [ ] Non Prcis [ ] - Signes cliniques relevs par : Pdiatre [ ] . . . . . . . . Autre praticien [ ] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Para-mdical [ ] . . . . . Personne extra-sant [ ] . . . . . . . . . . . . . . . . . . /__/__/__/ /__/__/__/ - Prlvements du SERUM du Malade : Type de Test (*) : ............................................................................................................................................................ Effectus le : Parvenus au Lab. le : Rsultats et date des rsultats : /__/__/__/ /__/__/__/ ............... /__/__/__/ /__/__/__/ /__/__/__/ ............... /__/__/__/ Dclarant au Sce R.S.S.B : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Par (Tlphone, MDO) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dclarant la D.S.S.B : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Par : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

- Date de la Dclaration :

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- Autres Prlvements pour Dg virologique (urines, gorge, LCR.) : Effectus le : /__/__/__/ - HOSPITALISATION : ==>Non [ ==> Oui [ Parvenus au Lab. le : /__/__/__/ Rsultats et date des rsultats: ............... /__/__/__/

] ]

Prcisez : Sce..........................................Hpital :............................................... Dossier mdical n .......................................................................................................... Joindre rsum du dossier (complications?).
....................................................................

- ENQUETE

faite le : /__/__/__/ Par :

- SOURCE DE CONTAMINATION POSSIBLE : - Le malade a t-il voyag durant les 21 jours qui ont prcd le dbut de lruption ? { Oui [ ] Non [ ] Non Prcis [ ] { { Si oui Prcisez lendroit : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

- Le malade a t-il t en contact avec 1 autre { . Oui [ ] Non [ ] Non Prcis [ ] cas de rougeole (ou de fivre ruptive) { . Si oui Prcisez qui : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . durant les 21 jours qui ont prcd { et ou : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . le dbut de lruption ? - Existence dans lentourage de ce malade dun { Oui [ ] Non [ ] Non Prcis [ ] autre cas de rougeole (ou de fivre ruptive) { apparue avant le cas objet de lenqute ? { Si oui Prcisez qui :............................................ - Nombre de cas de rougeole dtect par la surveillance active ? : Si oui prcisez leur caractristiques (ge, sexe, tat vaccinal,.....)
..................................................................................................................... .....................................................................................................................

- Riposte : Date et contenu : (viction scolaire, vaccination) :


..................................................................................................................... .....................................................................................................................

- Diagnostic Retenu par le Mdecin traitant:


..................................................................................................................... ..................................................................................................................... .....................................................................................................................

- Classement par le Comit (*) :


..................................................................................................................... ..................................................................................................................... .....................................................................................................................

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Ministre de la Sant Publique Laboratoire de Microbiologie Hpital Charles Nicolle - Tunis

Direction des Soins de Sant de Base Programme nationalde Vaccination

FICHE DE RENSEIGNEMENTS DSSB / LABORATOIRE Date de prlvement : Service demandeur :


............................................................................................

..............................................................................................

Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prnom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sexe : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Age :


............................................................................................................... ...........................................................................................................

Adresse :

Nombre de doses reues de vaccin anti-rougeole :

.............................................................. .........................................................

Date de la dernire injection de vaccin anti-rougeole :

Date de dbut de la fivre : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Date de dbut de lruption : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Autres signes clinique associs : Signe de Koplick - Toux - Conjonctivite - Rhinite Signes neurologiques - Signes respiratoires Autres

Tl. et/ou Fax de la personne qui envoyer les rsultats de laboratoire :

......................................

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Ministre de la Sant Publique Laboratoire de Microbiologie Hpital Charles Nicolle - Tunis

Direction des Soins de Sant de Base Programme nationalde Vaccination

Rgles de bonne pratique pour le prlvement des chantillons sanguins en vue du diagnostic dune fivre ruptive pouvant voquer cliniquement la Rougeole

1- Prlever par ponction veineuse aseptique 5 ml de sang dans un tube strile en verre/plastique type Vacuteiner. 2- Coller une tiquette sur ce tube comprenant le Nom/Prnom du patient et la date de prlvement. Si on dispose dune centrifugeuse proximit : a) Centrifuger 10 mn 1000 x g pour sparer le srum du globules rouge. b) Transvaser le srum dans un tube strile. Reporter sur ce tube les renseignements fournis sur le tube qui vient dtre centrifug. c) Conserver le srum 4-8C (Frigidaire) ou le congeler -20C jusquau transport au laboratoire de Rfrence. d) Remplir la fiche de renseignements fournie par la DSSB / Laboratoire de Rfrence. e) Adresser le srum au Service de Microbiologie, Hpital Charles Nicolle, Tunis. f ) Transporter le srum comme dhabitude dans une glacire plastique avec fiche de renseignements. Si on ne dispose pas dune centrifugeuse proximit : a) Laisser le tube sur un portoir pendant au moins 2 heures pour laisser dcanter les globules rouges. Ne pas placer le sang total au frigidaire pour viter lhmolise. Si le prlvement est fait tardivement dans la journe, le laisser temprature ambiante pendant la nuit en vrifiant quil est bien bouch. b) Transvaser le srum dlicatement dans un tube propre. Reporter sur ce tube les renseignements fournis sur le tube qui vient dtre centrifug. c) Conserver le srum 4-8C (Frigidaire) ou le congeler -20C jusquau transport au Laboratoire de Rfrence. d) Remplir la fiche de renseignements fournie par la DSSB / Laboratoire de Rfrence. e) Adresser le srum au Service de Microbiologie, Hpital Charles Nicolle, Tunis. f ) Transporter le srum comme dhabitude dans une glacire plastique avec la fiche de renseignements.

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La conduite tenir devant un cas de fivre ruptive : arbre de dcision

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ENQUETE SUR UN CAS SUSPECT DE T.N.N.

- Nom et prnom :

du malade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . le pre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . profession : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . la mre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . profession : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ge de la mre : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adresse :

................................................................................................

- Date de la Dclaration /___/___/___/ Par : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

- HISTOIRE DE LA MALADIE : - Date de naissance :/___/___/___/ - Lieu de laccouchement : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Si accouchement domicile, prcisez : personne qui la assist ? : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . matriel utilis pour la section du cordon ? : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . soins locaux particuliers ? : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Nouveau-n prmatur ? : Oui /__/ Non /__/ non prcis /__/

- Le nouveau-n a- t-il tt et pleur normalement pendant les 2 premiers jours de sa vie ? Oui /__/ Non /__/ non prcis /__/. si Non dcrivez les symptmes :
................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................

- Date dapparition des premiers symptmes : /___/___/___/ - Dcrire les symptmes en prcisant en particuliers si le bb a prsent des difficults tter, une raideur, des convulsions ou autres symptmes?:
................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................

- HOSPITALISATION :

date : /___/___/___/ Dossier N:

lieu :

- Evolution :
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si DECES prcisez date : /___/___/___/

lieu :

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STATUT VACCINAL ET ANTECEDENTS - Etat vaccinal de la mre : Nombre de prises de VAT : ............................ Date de la dernire prise de VAT : /___/___/___/ - La grossesse a -t-elle t suivie en prnatale ? si oui prcisez nombre, dates et lieux des visites pr-natales :
................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................

- Nombre et issues des grossesses antrieures (survenue ventuelle de dcs no-natals dans la fratrie ?) : - Fratrie (prcisez nombre, ge et tat vaccinal) :
................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................

- ENQUETE : faite le : /___/___/___/

Par :

- RIPOSTE : (date et contenu)


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- CONCLUSION : (cas retenu ou cart avec argumentation et analyse de la situation locale en matire de protection contre le risque de TNN...)
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Recommandations en matire de gestion des dchets septiques


La DSSB se propose dquiper progressivement les centres de sant en incinrateurs daiguilles et en boites de scurit pour la collecte des dchets septiques. En attendant, ces quelques recommandations assureront la gestion correcte des dchets septiques : Fournir tous les points de vaccination des boites troues en carton. Ces boites doivent tre fermes sauf au niveau du trou par lequel les seringues et aiguilles seront jetes aprs injection sans aucune manipulation (ne pas sparer par exemple la seringue et laiguille). Demander aux agents vaccinateurs de ne jamais re capuchonner les aiguilles car risque majeur de piqre et dventuelle contamination. Ces boites doivent tre gardes au niveau du centre de sant dans un endroit innacessible la population jusquau moment de leur ramassage par les personnes en charge de leur destruction. Veiller en coordination avec les services comptents (Municipalit, direction de lhygine et de lenvironnement) au ramassage et lincinration de ces boites le plus rapidement possible.

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PROPHYLAXIE DES MALADIES CONTAGIEUSES DANS LES ETABLISSEMENTS PUBLICS ET PRIVES Extrait* du Dcret N94-534 du 28 Fv.1994 * Ne sont cites ici que les maladies cibles de la vaccination y compris les futures cibles potentielles du PNV * voir tableau complet sur Journal Officiel du 25 Mars 1994
Mesures complmentaires
Dsinfection Licenciement de ** Mesures spciales

Maladies contagieuses

Dure dviction de llve ou dun membre du personnel malade Pas dviction Non Non Pas dviction Aucune

Dure dviction des frres et surs (Contacts)

Eviction du personnel des Ets. denseignement ayant un malade au foyer

COQUELUCHE

- 30 jours aprs le dbut des quintes - Pas dviction si sujet vaccin ayant eu un rappel depuis moins de 1 an. - Eviction 7 jours et rappel vaccination si sujet vaccin depuis plus dun an et moins de 5 ans. - Eviction 7 jours et srovaccination si sujet non vaccin ou vaccin depuis plus de 5ans, mais prlvement rhinopharyng ngatif. Oui Pas dviction Pas dviction Non Mme viction que pour les frres et surs Non

DIPHTERIE - Enqute pidmiologique - Rappel vaccinal pour sujets contacts ayant eu un rappel depuis plus dun an - Chimioprophylaxie systmatique.

- 30 jours aprs gurison clinique - Abrge si 2 prlvements rhinopharyngs ngatifs 8 jours dintervalle.

HEPATITE VIRALE

- Jusqua gurison clinique Au moins 1 mois aprs le dbut de la maladie. - 7 jours + chimioprophylaxie

Non

- Enqute pidmiologique

MENINGITE CEREBRO

- Eviction jusqu la gurison clinique et 2

Mme viction que pour les frres et surs

Non

Non

- Enqute pidmiologique - Chimiothrapie prventive des sujets contacts

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Page 164 obligatoire avant la reprise des cours et vaccination ventuelle - Pas dviction si sujet vaccin ayant eu un rappel depuis moins de 1 an - 15 jours dviction + rappel si sujet vaccin ayant eu un rappel depuis plus de 1 an - 15 jours + vaccination par voie orale pour les autres situations. 15 jours Oui W.C Non - Pas dviction mais vaccination des frres et surs non immuniss. - cf. Mesures spciales pour les groupes particulirement vulnrables - Pas dviction Non Non - Echantillon de prlvement du cavum - Vaccination ventuelle - Vaccination des sujets contacts nayant pas eu la maladie antrieurement et non encore vaccins. - Pour les groupes particulirement vulnrables et non vaccins (les enfants gs de moins dun an, les immunodprims, les porteurs de cardiopathies et les insuffisants respiratoires : immunothrapie (immunisation passive par injection dimmunoglobulines) la

SPINALE

prlvements de gorge ngatifs 8 jours dintervalle

POLIOMYELITE ANTERIEURE AIGUE

- 30 jours aprs le dbut de la maladie

- Enqute pidmiologique - Internat : contrle de la cantine et de la cuisine personnel. - Vaccination ou revaccination pour tout ltablissement.

ROUGEOLE

- Jusqu gurison clinique

vaccination sera dans ces cas diffre de 3 mois aprs limmunothrapie. - Pas dviction, mais dpistage familial Pas dviction, mais dpistage familial Non Non - Enqute pidmiologique - Dpistage parmi les sujets contacts

TUBERCULOSE PULMONAIRE

- Jusqu ngativation de la bacilloscopie (2 prlvements successifs ngatifs) - Pas dviction En cas de rubole : - information du personnel fminin, autorisation dabsence jusquau dbut du 4me mois de la grossesse si un test srologique de rubole est ngatif Non Non Aucune

GRIPPE EPIDEMIQUE OREILLONSRUBEOLEVARICELLE

- Jusqu gurison clinique

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Lgislation vaccinale
JOURNAL OFFICIEL DE LA RPUBLIQUE TUNISIENNE
- Arrt du 4 Janvier 1963 relatif la vaccination contre la poliomylite . . . . . . . . . . . . . . . . . . .169 - Arrt du 22 Aot 1974 relatif la vaccination obligatoire par le BCG . . . . . . . . . . . . . . . . . . .170 - Arrt du 23 Septembre 1978 relatif la vaccination obligatoire contre la diphtrie, le ttanos et la coqueluche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .171 - Arrt du 8 Mars 1981 relatif la vaccination obligatoire contre la rougeole . . . . . . . . . . .172 - Arrt du 10 Fvrier 1998 relatif la vaccination obligatoire contre lhpatite virale B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .173

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TEXTES REGLEMENTAIRES
CIRCULAIRES
CIRCULAIRE N 112 CIRCULAIRE N 11
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177 180 185 187 191 192 193 194

CIRCULAIRE N 35/92 CIRCULAIRE N 15/93 CIRCULAIRE N 93/98

.......................................................................................... ..................................................................................... ....................................................................................

CIRCULAIRE N 114/95 CIRCULAIRE N 110/98

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CIRCULAIRE N 60/2000

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REPUBLIQUE TUNISIENNE O MINISTRE DE L A SANTE PUBLIQUE O MSP 112 DSSB/PNV

DATE : 23 Dcembre 1991

CIRCULAIRE N 112
des vaccinations du programme national de Vaccination (PNV). Bien quaucun vaccin ne soit totalement dpourvu dffets indsirables, il serait excessif den priver des enfants pour de fausses contre-indications. En effet, les risques de srieuses complications dues aux vaccins de notre PNV sont bien moindre que ceux que provoquerait lune des maladies cibles de ce programme. Dans ce cadre je tiens rappeler que : Les contre- indications permanentes et majeures sont : les dificits immunitaires congnitaux ou aquis, les maladies chroniques volutives et notamment rnales. . Pour les contre-indications temporaires et mineures : une seule contre-indication la vaccination dans le cadre du PNV est retenue : il sagit dun tat morbide ncessitant une hospitalisation. Ainsi: . Les nouveaux-ns peuvent recevoir le BCG sans danger et efficacement la naissance, sils prsentent un bon tat gnral. Le faible poids la naissance nest pas une contreindication la vaccination au BCG. . Une fivre modre infrieure 38 ,5, de lgres infections respiratoires, la diarrhe; ne sont pas des contres indications. . La diarrhe nest pas une contre-indication au vaccin anti-polio oral. Un enfant diarrhique doit recevoir son vaccin anti-polio oral mais on doit expliquer la mre qu elle doit ramener son enfant pour recevoir une dose supplmentaire ds larrt de la diarrhe.

O B J E T : Contre-indications

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* La malnutrition nest pas une contre-indication la vaccination. Un enfant malnutri doit tre vaccin dans les dlais prvus par la PNV.

* Les enfants ayant prsent des ractions secondaires graves (telles que convulsions) lors de la prise prcdente de DTC, ne doivent pas tre privs de la suite de leur vaccination. seule la composante Coqueluche doit tre limine; ces enfants finiront leur cycle de vaccination avec le DT. * Lavaccination des femmes en ge de procrer par le VAT na pas de contre-indications particulires. * La femme enceinte doit tre vaccine par le VAT ds le 1er trimestre de grossesse, si son etat vaccinale le necessite. En consquence, tous les agents de la sant quels que soient le lieu et le mode de leur exercice doivent tre sensibiliss aux problmes de llargissement de la couverture vaccinale. ils doivent saisir toutes les occasions pour vacciner les enfants remplissant les conditions requises, intensifier et amliorer lutilisation de lchancier ainsi que le systme de convocation des dfaillants. * Ltat vaccinal des enfants hospitaliss doit tre examin et corrig avant leur sortie de lhopital. Il est ncessaire de rendre disponibles les vaccins dans les services de Pdiatrie tout en respectant la chaine de froid. * Pour les femmes en ge de reproduction (F.A.R.) il faut les vacciner aprs avoir mener un intrrogatoire pour prciser leur tat vaccinal (vaccination en pr-scolaire, au cours de la scolarit; au cours des grossesses antrieures). Completer la vaccination l ou elle a t intrompue. Il n y a pas de dlais maximum entre les prises de vaccin.

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. Messieurs les Directeurs Rgionaux, les Chefs de services des Soins de Sant de Base, les Chefs de Services de Pdiatrie et d Obsttrique sont chargs d assurer une large diffusion de cette circulaire et veiller son application. Pr. Le Ministre de la Sant Publique LE DIRECTEUR GENERAL DE LA SANTE

Sign : DR TAOUFIK NACEF

Destinataires: - MM. Les Directeurs des Administrations Centrales - MM. Les Chefs de Services Rgionaux des S.S.B. - MM. Les Directeurs des Hopitaux. Le Personnel Mdical et Para-mdical.

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MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE DIRECTION GENERALE DE LA SANTE PUBLIQUE CIRCULAIRE N 35/92

Tunis le 4 Mai 1992

O B J E T : Vaccination du personel hospitalier et sanitaire contre lHpatite B et le Ttanos. Dans le cadre de sa politique globale de prvention et de protection de la Sant de ses agents, le Ministre de la Sant Publique a dcid la gnralisation de la vaccination contre le Ttanos et lHpatite B lensemble du personnel non immunis contre ces maladies, exerant dans les tablissements hospitaliers et sanitaires publics. A cet effet, il est demand chaque Directeur Rgional de la Sant Publique dassurer, en collaboration avec les Directeurs des tablissements hospitaliers et sanitaires, selon les modalits prcises par la prsente circulaire : - llaboration et la mise en uvre dun programme dtaill de vaccination contre lHpatite B et le Tatanos selon un calendrier prcis ; ce programme sera tabli sur 5 ans au terme desquels lensemble du personnel sanitaire sera immunis contre ces deux maladies ; - La vaccination du personnel nouvellement recrut, ds lembauche ; - la vrification pralable de ltat immunitaire vis vis du Ttanos (antcdants de vaccination) et de lHpatite B (antcdants de vaccination ou dHpatite B confirme par des examens srologiques) ; - la tenue jour dun registre de vaccination au niveau de chaque tablissement hospitalier ou sanitaire ; - la distribution de cartes de vaccination individuelles aux intresss ; - la rdaction dun rapport trimestriel sur lvolution de ce programme. VACCINATION CONTRE LE TTANOS Elle dbutera par une vrification de ltat vaccinal antrieur ; la vaccination anti-ttanique doit toucher demble lensemble du personnel non vaccin. Le protocole de vaccination anti-ttanique comporte ladministration de 5 prises de vaccin anti-ttanique selon le calendrier ci-dessous en respectant le dlai minimum entre les prises et en tenant compte de la dure de limmunit confre conformement la circulaire N 8/92.
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PRISE VAT

DELAI ENTRE LES PRISES

DELAI MINIMUM ENTRE LES PRISES

DUREE DE LIMMUNITE

VAT1 VAT2 VAT3 VAT4 VAT5 1mois aprs VAT1 1 an aprs VAT2 5 ans aprs VAT3 5 ans aprs VAT4 28 jours 6 mois 1 ans 1 ans 3 ans 5 ans 10 ans Dfinitive

Les quantits de vaccin anti-ttanique ncssaires seront fournies par la direction des Soins de Sant de Base aux rgions conformment aux besoins quelles auront exprim. VACCINATION CONTRE LHEPATITE B : Elle dbutera antrieur. par une vrification de ltat vaccinal

En ce qui concerne, les agents non vaccins leur tat immunitaire sera vrifi par les tests suivants : - Dans un premier temps recherche de lAg HBS (ce test peut tre pratiqu dans tous les hopitaux rgionaux) ; - Dans un deuxime temps et pour les personnes non porteuses dAg HBS, recherche de lanticorps anti-HBS. Cet examen sera effectu lInstitut Pasteur de Tunis pour les rgions du nord (Tunis, Ariana, Ben Arous, Zaghouan, Nabeul, Bizerte, Bja, Jendouba, Siliana et le Kef) lhopital Farhat Hached de Sousse pour les rgions du centre (Sousse, Monastir, Mahdia, Kairouan et Kasserine) et lhopital Habib Bourguiba de Sfax pour les rgions du sud (Sfax, Sidi Bouzid, Gafsa, Tozeur, Kbili, Gabs, Mdenine et Tataouine). Des arrangements devront tre pris avec ses institutions pour lacheminement des chantillons et la ralisation des tests. Seules, les personnes HBS ngatives et anti-Hbs ngatives (titre anti-HBS <10m UI/ml) seront vaccines. Les personnes HBS positives seront diriges vers les services hospitaliers concerns pour exploration et traitement ventuel. La vaccination contre lHpatite B concernera la phase immdiate et en priorit le personnel le plus expos notamment les agents exerant dans les services dhmodialyse, les laboratoires de transfusion sanguine et de biologie, les services de ranimation et les services de chirugie.
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A lchance du programme qui durera cinq ans lensemble du personnel exerant sur le terrain sera vaccin. Le protocole de vaccination contre lHpatite B prvoit ladministration de 3 doses un mois dintervale, un premier rappel 1 an puis un rappel tous les 5 ans. ORGANISATION DE LA VACCINATION : Chaque direction rgionale fera une prvision des effectifs dagents vacciner et examiner srologiquement selon un calendrier prcis (fiche en annexe). Au vu de ces prvisions, ladministration centrale du Ministre de la Sant Publique (Direction de lHygine du milieu et de la Protection de lEnvironnement et Direction des Soins de Sant de Base) concluera un march avec la Pharmacie Centrale de Tunisie et lInstitut Pasteur de Tunis en vue dacqurir les seringues et les flacons de vaccins et de ractifs ncessaires. Ces vaccins, ractifs et seringues seront stocks au Ministre de la Sant Publique et achmins vers les hopitaux et tablissements sanitaires concerns par la Direction des Soins de Sant de Base aprs remise des bons quelle aura tabli conformment aux besoins exprims par la rgion. Les cartes et registres de vaccination qui feront galement lobjet dun march public seront fournis aux directions rgionales de la Sant Publique par la Direction des Soins de Sant de Base. Le financement des oprations sera assur par lAdministration Centrale du Ministre de la Sant Publique (Direction de lHygine du milieu et de la Protection de lEnvironnement et Direction des Soins de Sant de Base) et les tablissements hospitaliers ou sanitaires publics conserns concurence de 50% chacun. La responsabilit des actes de vaccination doivent tre confi aux personnels entrains la pratique vaccinale sous la supervision du Service Rgional des Soins de Sant de Base. Lorganisation des sances de vaccination et le suivi seront raliss par lhyginiste hospitalier sous la supervision du Service Rgional dHygine du Milieu et de lAssainissement en cordination avec tous les intresss. REGISTRE DE VACCINATION : Au niveau de chaque tablissement sanitaire, un registre de vaccination doit tre tenu par lhyginiste hospitalier. Y seront relevs les renseignements relatif lidentit de la personne vaccine, son ge, son sexe, son grade, son service, daffectation, sa situation vaccinale antrieure, les rsultats des tests et la date de la vaccination (modle en annexe).
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LE PROGRAMME NATIONAL DE VACCINATION

A lchance du programme qui durera cinq ans lensemble du personnel exerant sur le terrain sera vaccin. Le protocole de vaccination contre lHpatite B prvoit ladministration de 3 doses un mois dintervale, un premier rappel lan puis un rappel tous les 5 ans. ORGANISATION DE LA VACCINATION : Chaque direction rgionale fera une prvision des effectifs dagents vacciner et examiner srologiquement selon un calendrier prcis (fiche en annexe). Au vu de ces prvisions, ladministration centrale du Ministre de la Sant Publique (Direction de lHygine du milieu et de la Protection de lEnvironnement et Direction des Soins de Sant de Base) concluera un march avec la Pharmacie Centrale de Tunisie et lInstitut Pasteur de Tunis en vue dacqurir les seringues et les flacons de vaccins et de ractifs ncessaires. Ces vaccins, ractifs et seringues seront stocks au Ministre de la Sant Publique et achmins vers les hopitaux et tablissements sanitaires concerns par la Direction des Soins de Sant de Base aprs remise des bons quelle aura tabli conformment aux besoins exprims par la rgion. Les cartes et registres de vaccination qui feront galement lobjet dun march public seront fournis aux directions rgionales de la Sant Publique par la Direction des Soins de Sant de Base. Le financement des oprations sera assur par lAdministration Centrale Centrale de Ministre de la Sant Publique (Direction de lHygine du milieu et de la Protection de lEnvironnement et Direction des Soins de Sant de Base) et les tablissements hospitaliers ou sanitaires publics conserns concurence de 50% chacun. La responsabilit des actes de vaccination doivent tre confi aux personnels entrains la pratique vaccinale sous la supervision du Service Rgional des Soins de Sant de Base. Lorganisation des sances de vaccination et le suivi seront raliss par lhyginiste hospitalier sous la supervision du Service Rgional dHygine du Milieu et de lAssainissement en cordination avec tous les intresss. REGISTRE DE VACCINATION : Au niveau de chaque tablissement sanitaire, un registre de vaccination doit tre tenu par lhyginiste hospitalier. Y seront relevs les renseignements relatif lidentit de la personne vaccine, son ge, son sexe, son grade, son service, daffectation, sa situation vaccinale antrieure, les rsultats de test et la date de vaccination (modle en annexe).
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RAPPORT TRIMESTRIEL : un rapport trimestriel sur lvolution du programme de vaccination sera tabli (modle en annexe) et adress par la Direction Rgionale de la Sant Publique aux deux directions sous-cites. Ce programme de vaccination dbutera en Mai 1992. Le calendrier de son droulement et le rapport trimestriel de son volution doivent tre adresss au Ministre de la Sant Publique dans les meilleurs dlais. La vaccination nexlut pas les autres mesure de prvention relative au respect strict des rgles dhygine et dasepsie qui doivent tre soutenues et constamment amliores. Jattache la plus haute importance ce que les mesures figurant dans cette circulaire soient executes avec la plus grande rigueur.

P / LE MINISTRE DE LA SANT PUBLIQUE SIGN : TAOUFIK NACEF

DESTINATAIRES : Les Directeurs dAdministrations Centrales. Les Directeurs Rgionaux de la Sant Publique. Les Directeurs Gnraux des tablissements Publics Sanitaires. Les Directeurs des Instituts, Centres et Etablissements Hospitaliers et Sanitaires. Les Chefs de Services des laboratoires et Services Hospitaliers. Les Chefs de Services Rgionaux des Soins de Sant de Base. Les Chefs de Services Rgionaux.

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REPUBLIQUE TUNISIENNE O MINISTERE DE L A SANTE PUBLIQUE O DSSB/DMSU - 11 -

DATE : 23 Janvier 1993

CIRCULAIRE N 11/93

O B J E T :

- Renforcement de la couverture vaccinale notamment contre la rougeole. - Renforcement du contrle de ltat vaccinal des enfants inscrits pour la 1re fois en milieu primaire et prscolaire.

Conformment aux recommandations issues des travaux dune commission nationale et pour rduire lincidence des maladies du PNV, notamment la rougeole et mieux matriser les ventuelles pousses pidmiques, il est demand au personnel mdical et paramdical : 1) De renforcer le recrutement pour la vaccination, notamment en matire de rougeole, en sachant que les dispositions du calendrier vaccinal demeurent en vigueur : 1re prise de lge de 9 mois rvolus, 2me lge de 15 mois. 2) Vrifier avec beaucoup de rigueur le statut vaccinal de chaque enfant devant sinscrire en premire anne de lenseignement primaire et ce, ds la visite mdicale anticipe. 3) De procder au rattrapage systmatique de la vaccination des enfants dont la vaccination est incomplte par rapport au calendrier officiel et selon les instructions du PNV : reprendre la vaccination l ou elle a t interrompue. Pareillement, la vigilance est de rigueur au niveau des enfants du prscolaire ; la mme conduite devant tre adopte pour complter leurs vaccinations. Paralllement, ces actions, il est indispensable de notifier clairement toutes ces prestations sur la fiche mdicale scolaire individuelle et de dlivrer une carte de vaccination scolaire chaque enfant en prcisant quelle doit tre conserve durant toute la scolarit. Pour juger de la situation vaccinale de chaque enfant, la seule rfrence sera les documents crits : soit le carnet de sant de lenfant soit une attestation explicite (avec les dates et N de lot de chaque prise) du mdecin traitant.
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En cas de doute ou dabsence dinformation crite et prcise, il faudra complter la vaccination de lenfant en fonction de sa situation vaccinale antrieure dment authentifie. 4) Autour de chaque cas de rougeole maladie, il faudra appliquer avec le maximum de clrit et de rigueur les directives de la note DSSB/DMSU en date du 12/02/1992. Messieurs les Directeurs Rgionaux et Directeurs des hopitaux ainsi que toutes les quipes de sant scolaire sont appels en ce qui le concerne assurer lapplication rigoureuse et immdiate de la prsente circulaire.

LE MINISTRE DE LA SANTE PUBLIQUE Sign Dr. Hdi MHENNI

DESTINATAIRES : Messieurs les Directeurs Rgionaux de la Sant Publique. Messieurs les Chefs des Services Rgionaux des Soins de Sant de Base. Monsieur le Directeur Gnral de la Sant Monsieur le Directeur de lHygine du milieu et de la Protection de lEnvironnement.

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REPUBLIQUE TUNISIENNE O MINISTERE DE L A SANTE PUBLIQUE O DSSB/DMSU - 11 -

Tunis, le 18/02/1993

CIRCULAIRE N 15/93
OBJET : A propos de lEradication de la Poliomylite. P.J : - Exemplaire dun bon de laboratoire et du formulaire denqute remplir en cas de Poliomylite. - Fiche technique relative aux prlvements faire en cas de suspiscion de Poliomylite.

Les rsultats actuels du Programme National de Vaccination permettent la Tunisie denvisager terme lEradication de la Poliomylite. Dans ce cadre, et dans le but de recensement de tous les cas et dune meilleure prise en charge des cas suspects de Polio, je vous prie de bien vouloir prendre en considration les lments suivants : I- DEFINITION DUN CAS DE POLIOMYELITE : Conventionnellement, on entend par cas de Poliomylite tout patient atteint de Paralysie Flasque Aigue qui ne sexplique par aucune autre cause. Est galement considr comme cas de Poliomylite tout syndrome de Guillain et Barr diagnostiqu chez un enfant de moin de 15 ans jusqu preuve du contraire. La classification dun cas suspect est provisoire.Dans les 10 semaines suivant le dbut de la maladie, il faudra classer les cas en rangeant parmis les cas confirms ou rejeter. La confirmation dun cas de Poliomylite se fait essentiellement par lexamen des selles. II- CONDUITE A TENIR DEVANT UN CAS DE PARALYSIE FLASQUE AIGUE A) Pour le malade : Tout mdecin Hospitalier ou de libre pratique qui aurait fait le diagnostic de Paralysie Flasque Aigue (PFA) doit :

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1/- Le dclarer : a) par tlphone au Service Rgional des Soins de Sant de Base (SRSSB) qui lui mme le declarera la direction des Soins de Sant de Base (DSSB). b) par crit : dclaration crite en deux exemplaires lune est destine au SRSSB et lautre la DSSB. 2/- Lhospitaliser, 3/- Pratiquer rapidement les prlvements ncessaires : (Cf : Fiche Technique) a- Paralysie Flasque Aigue : *Faire un prlvementde selles : dans des tubes propres, secs et tanches ; prlever 2 chantillons 24-48 heures dintervalle conserver au rfrigrateur + 4 - les acheminer rapidement dans les dlais de 72 heures qui suivent dans un contenaire refrigr +4 au laboratoire de lInstitut Pasteur de Tunis * Si le dbut de la maladie remonte moin de 10 jours : Faire un prlvement de gorge. Le milieu de culture est disponible lInstitut Pasteur de Tunis. * Lexamen srologique est laiss linitiative du mdecin traitant. Un prlvement initial de sang servirait eva l u e r le statut immunitaire de lenfant m a l a d e ( C f : F i c h e Technique). Les prlvements doivent tre accompagns dun bon de commande de laboratoire type (voir annexe) ou dfaut, dune lettre de liaison rsumant le cas et mentionnant obligatoirement la situation vaccinale du malade. Les analyses sont faites gratuitement. b- Paralysie Flasque Aigue avec signes mnings : * Faire les prlvements de selles, comme indiqu cidessus. * Faire un prlvement de gorge, si le dbut de la maladie remonte moin de 10 jours. * Faire un prlvement du LCR pour analyse cyto-chimique. -

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LE PROGRAMME NATIONAL DE VACCINATION

c- Dcs : Demander une autopsie pour faire : - un prlvement de matriel ncrospique (tissu interne crbral, moelle pinire, colon descendant), - un prlvement de serum. Ces prlvements seront achemins lInstitut Pasteur de Tunis. B) Lentourage : a- Effectuer des prlvements de selles lensemble de lentourage : enfants et adultes. Il est inutile de faire la srologie, sauf si on veut sinformer sur la sroconversion Polio chez les enfants vaccins. b- Mener une minicampagne vaccinale anti-poliomylite : Public cible : * les sujets contacts du malade quelque soit leurs ges, * les enfants gs de 0-15 ans sur un rayon de 2 Km environ. Comment procder ? * vrifier ltat vaccinal des sujets vacciner, * donner une dose supplmentaire de vaccin Polio Oral aux personnes compltement vaccines. *complter la vaccination des enfants incompltement vaccins, * dmarrer la vaccination anti-polio pour les sujets non vaccins, Pour les nourissons gs de 0 3 mois, la vaccination est anticiper cela signifie quil faut commencer la vaccination anti-polio quelque soit lge. * Vacciner par le VPO (dose supplmentaire) les enfants frquantant les tablissements scolaires situs dans un rayon de 2 Km autour du cas dans la rgion concerne.

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* Si lenfant atteint de Polio frquente une institution telle que jardin denfants ou cole primaire il faut en outre vacciner le personnel de ltablissement (les ouvriers, les animatrices des jardins denfants, les instituteurs) ainsi que leurs enfants. *Les prlvements de selles pour lentourage doivent se faire avant dentreprendre laction de vaccination antiPolio.

LE MINISTRE DE LA SANTE PUBLIQUE

Sign Pr. HEDI MHENNI

DESTINATAIRES : - Les Directeurs des Administrations Centrales, - LeDirecteur de la Pharmacie Centrale de Tunis, pour information - Les Directeurs Rgionaux de la Sant Publique, - Les Directeurs des Hopitaux, - Le Prsident du Conseil de lOrdre des Mdecins, - Le Prsident du Conseil de lOrdre des Pharmaciens, Pour information et large diffusion - Les Mdecins Chef des Services Rgionaux des Soins de Sant de Base. Pour information, excution et suivi.

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REPUBLIQUE TUNISIENNE -*MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE -*Direction de la Mdecine Scolaire et Universitaire

Tunis, le 15 Novembre1995

CIRCULAIRE N 114/95
OBJET/ : Modification du calendrier vaccinal scolaire par lintroduction de la vaccination contre la diphtrie en sus de la vaccination antittanique des leves de la sixime anne secondaire.

Conformment aux recommandations des experts dans le domaine et compte tenu de la rsugence de la diphtrie au sein de la population adulte dans certains pays, le calendrier vaccinal scolaire tunisien est partiellement modifi afin dinclure la vaccination antidiphtrique en sus de la vaccination antittanuque pour les 6mes annes secondaires partir de lanne scolaire 95-96. Tout le personnel de la sant scolaire est invit lavenir 1. vacciner les lves de la 6me anne secondaire par le dT (diphtrie adulte et ttanos) et non plus par le VAT. Les vaccinations par le BCG aprs test et par lanti-polio oral sont bien videmment maintenues et doivent tre administres le mme jour que le dT. 2. verifier avec beaucoup de rigueur le statut vaccinal de tous les lves cibls par le programme de vaccination scolaire et procder en cas de dfaillance leur vaccination. Le seul lment de rfrence et de vrification dans ce cas sera la fiche mdicale scolaire et la carte de vaccination scolaire sur lesquelles le numro du lot et la date de vaccination doivent tre clairement mentionns. 3. raliser un programme dducation et dinformation santaire concernant la vaccination en milieu scolaire loccasion de chaque sance vaccinale. 4. mettre jour les supports attestant de cette vaccination pour tous les lves vaccins en particulier la carte de vaccination scolaire (qui doit tre remise llve) paralllement la mise jour de sa fiche mdicale scolaire. La DSSB a prvu les stocks de vaccins dT ncessaires. Il ny aura donc plus de commande ni de livraison de VAT pour les vaccination scolaire. Messieurs les Directeurs Rgionaux de la Sant Publique et les Directeurs des Hopitaux ainsi que les quipes mdico-scolaires sont appels chacun en ce qui le concerne veiller lapplication rigoureuse de la prsente ciculaire et sa plus large diffusion afin dinformer tous les intervenants sur le terrain de ce changement de calendrier. Le Ministre de la Sant Publique
Sign Dr. Hdi MHENNI

Destinataires :
Messieurs les Directeurs des Administrations Centrales Messieurs les Directeurs des Hopitaux et des EPS Messieurs les Directeurs Rgionaux de la Sant Publique Messieurs les Chefs de Services des Soins de Sant de Base Messieurs les Mdecins Coordinateurs Rgionaux Scolaires Messieurs les Surveillants Rgionaux Scolaires Messieurs les Surveillants Rgionaux des SSB

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REPUBLIQUE TUNISIENNE MINISTERE DE L A SANTE PUBLIQUE MSP /93/DDSB/PNV

Tunis, le 29 SEPT 1998

CIRCULAIRE N 93/98

Dans le cadre de la stratgie nationale du Programme dElimination de la Rougeole, les modifications suivantes sont apportes au calendrier officiel des vaccinations en Tunisie et ce, partir du 1er Janvier 1999 : la premire prise de vaccin anti-Rougeole R1 sera administre 15 mois (au lieu de 9 mois) et la 2me prise R2 (initialement donne 15 mois) 6ans dans le cadre de la vaccination en milieu scolaire. Messieurs les Directeurs Rgionaux de la Sant Publique sont invits assurer une large diffusion de cette circulaire et veiller son excution par tous les services des secteurs public et priv.

DESTINATAIRES : - Messieurs les Directeurs de lAdministration Centrale - Messieurs les Directeurs des Hopitaux - Messieurs les Directeurs Rgionaux de la Sant Publique - Messieurs les Chefs de Services des Soins de Sant de Base - Monsieur Le Prsident du Conseil de lOrdre des Mdecins, - Monsieur Le Prsident du Conseil de lOrdre des Pharmaciens - Monsieur le Secretaire Gnral du Syndicat des Mdecins de Libre Pratique
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REPUBLIQUE TUNISIENNE -*MINISTRE DE L A SANTE PUBLIQUE N MSP/110/DMSU

Tunis, le 29 Octobre 1998

CIRCULAIRE N 110/98

OBJET / : Modification du calendrier vaccinal en milieu scolaire..

REF. /

- Circulaire MSP N 22/90 en date du 12-02-90 relative aux vaccinations en milieu scolaire. - Circulaire MSP N112/96 en date du 28-09-96 relative au calendrier des principales activits de sant scolaire dans les tabissements ducatifs. - Circulaire MSP N 134/96 relative la modification du calendrier vaccinal pour le BCG en milieu scolaire - Circulaire MSP N 93/98 en date du 29-09-98 relative la modification du calendrier vaccinal de la Rougeole.

Compte tenu des objectifs pidmiologiques et en particulier en matire dlimination de la rougeole, et suite aux recommandations de la commission nationale consultive pour llimination de la Rougeole, le calendrier vaccinal scolaire est rvis pour inclure une prise de vaccin antirougeoleux et ceci compter de cette anne scolaire : 1998-99. Bnficieront de cette vaccination antirougeoleuse dune faon indiscrimine tous les lves de 1re anne de lenseignement de base dans les coles primaires et prives. Le calendrier vaccinal scolaire devient comme suit : * Pour la 1re anne de lensignement de base : - BCG (indiscrimin) - dT Polio - Antirougeoleux *Pour la 6me anne scolaire (future 3me anne secondaire) : - dT polio Il faudra donc tenir compte de ces effectifs additionnels pour les commandes de seringues et vaccins la DSSB pour lanne 1998-99. Toutes les quipes mdico-scolaires doivent veiller lapplication rigoureuse de ce nouveau calendrier ainsi qu la mise jour permanente des fiches mdicales scolaires et la remise (aprs mise jour) des cartes de vaccination scolaire des lves vaccins la fin de chaque sance. Messieurs les Directeurs Rgionaux sont invits veiller lapplication rigoureuse des nouvelles dispositions de la prsente circulaire. Le Ministre de la Sant Publique

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LE PROGRAMME NATIONAL DE VACCINATION

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ABREVIATIONS
A - V . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .199

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LE PROGRAMME NATIONAL DE VACCINATION

ABREVIATIONS

M
MAPI : Manifestation Post-Vaccinale Indsirable MDO : Maladie Dclaration Obligatoire MSP : Ministre de la Sant Publique

A
AC : Anticorps AG : Antigne ATCD : Antcdent

N
NV : Nouveau-n

C
CAT : CDF : CSB : CV : Conduite Tenir Chane de Froid Centre de Sant de Base Couverture Vaccinale

P
PCA : PCV : PFA : PNSC : PNV : PR : Population Centre Anne Pastille de Contrle des vaccins Paralysie Flasque Aigu Programme National de Surveillance de la Croissance Programme National de Vaccination Point de Rassemblement

D
DDE : DDP : DNN : DRSP : Date de dbut de lruption Date de dbut des paralysies Dcs nonatal Direction Rgional de la Sant Publique DSSB : Direction des Soins de Sant de Base DTCP : Diphtrie, Ttanos, Coqueluche, Polio DTCR : Diphtrie, Ttanos, Coqueluche, Rappel

R
RISE : RV : Retro-information Sant de lenfant Rendez-vous

S
S/C : SE : SISE : SMI : SRC : SRSSB : Sous Cutane Sant de lenfant Systme Intgr de Sant de lenfant Sant Maternelle et infantile Syndrome de Rubole Congnitale Service Rgional des Soins de Sant de Base

H
HAF : HIB : HVB : Agglutinine filamenteuse Haemophilus influenzae de type b Hpatite Virale B

I
IEC : IM : INS : IPT : IRA : Information, ducation et communication Intramusculaire Institut National de Statistiques Institut Pasteur de Tunis Infection respiratoire Aigu

T
TC : TNN : Toxine Coquelucheuse Ttanos Nonatal

V
VAT : VPI : VPO : Vaccination antittanique Vaccin Poliomylite inactiv Vaccin Polio Oral

L
LAD : Lutte anti-diarrhique

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Cration : WINGS 71 94 08 40 Photos : B&B Promotion 71 23 12 60 Impression : Page 200