USO EXCLUSIVO POLICIA JUDICIAL

N CASO
No. Expediente CAD Dpto Mpio Ent U. Receptora Ao Consecutivo

NICO DE NOTICIA CRIMINAL -FPJ-2Este formato ser diligenciado por los servidores con funciones de Polica Judicial, en aquellos eventos en que la actuacin no inici de manera oficiosa

Fecha:

D/

M/

A/

Hora:

Departament o Municipio I. TIPO DE NOTICIA Mar ue con !" se#$n corresponda: Denuncia *uere%%a ,etici-n Especia% Reproducci-n de re#istros /Compu%sa
de copias0

E% usuario es remitido por una Entidad& Cu+%& Nom.re de uien remite Car#o

'(

N )

Fecha D

II. DELITO 1. 2. 3. 4. 5. III. DATOS SOBRE LOS HECHOS Se hace constar que el denunciante ha sido informado sobre: la obligacin legal que tiene toda persona mayor de 18 aos de denunciar cualquier hecho de que tenga conocimiento y que las autoridades deban investigar de oficio; de la exoneracin del deber de denunciar contra s mismo contra su cnyuge o compaero permanente parientes en !o" #rado de consanguinidad de afinidad o civil o hechos que haya conocido en el e$ercicio de una actividad amparada por el secreto profesional; que la presente denuncia se reali%a ba$o la gravedad de $uramento y acerca de las sanciones penales impuestas a quien incurra en falsa denuncia" &'rtculos () (8 (* del +","," y !-. / !-( +","0" Fecha de hechos comisi-n de %os D/ M/ A/ Hor a

/ ,ara de%itos de e6ecuci-n continuada di%i#encie e% si#uiente espacio:0 Fecha inicia% de comisi-n de %os D/ hechos M/ A/ Hor a

Di%i#encie $nicamente si es posi.%e determinar esta 7echa: Fecha 7ina% de comisi-n de %os D/ hechos 8u#ar de comisi-n de %os hechos:
Versin 09/06/05 Hoja No. ____ de ____

M/

A/

Hor a

Departamento 8oca%idad o 9ona Direcci-n 'itio espec;7ico Uso de armas& De 7ue#o No :%anca '; Contundente No sa.e

Municipio :arrio

)tra No

Cu+% ';

Uso de sustancias t-xicas&

Re%ato de %os hechos /descri.ir circunstancias de tiempo" modo < %u#ar de %os acontecimientos0:

(En caso de requerir ms espacio, diligenciar hoja en blanco anexa relacionado el nmero de Noticia criminal). Versin 09/06/05 Hoja No. ____ de ____

IV. DATOS DEL DENUNCIANTE O QUERELLANTE &+uando sea m1s de un denunciante diligencie el anexo 10 ,rimer Nom.re ,rimer Ape%%ido 'e#undo Nom.re 'e#undo Ape%%ido

Documento de (dentidad
Edad : 8u#ar de nacimiento ,ro7esi-n Estado civi% Direcci-n residencia ,a;s Direcci-n noti7icaci-n Re%aci-n con e% indiciado Aos.

C.C

otra

No .
F Fecha de nacimiento: Departament o )7icio Nive% educativo :arrio ?e%>7ono D M

de

=>nero: M ,a;s

A Municipi o

Departament o

Municipio :arrio

?e%>7ono o7icina ?e%>7ono

Estimaci-n de %os daos < per6uicios /en de%itos contra e% patrimonio0:

V. DATOS DE LA VICTIMA &+uando no es el mismo denunciante" Si hay m1s de una vctima diligencie el anexo 20 'e in7orma a %a v;ctima e% contenido de %os art;cu%os 11" 13A < 13B de% C-di#o de ,rocedimiento ,ena%" en cuanto a %a in7ormaci-n ue de.e conocer en su ca%idad de v;ctima < e% derecho a intervenir en todas %as 7ases de %a actuaci-n pena% de con7ormidad con %as re#%as sea%adas en %a norma procesa% pena%. ,rimer Nom.re ,rimer Ape%%ido 'e#undo Nom.re 'e#undo Ape%%ido

Documento de (dentidad
Edad : 8u#ar de nacimiento
Versin 09/06/05

C.C
=>nero: M ,a;s

otra
F Fecha de nacimiento: Departament o

No .
D M

de
A

Aos.

Municipio

Hoja No. ____ de ____

,ro7esi-n Estado civi% Direcci-n residencia ,a;s Direcci-n noti7icaci-n Re%aci-n con e% denunciante Caracter;sticas mor7ocrom+ticas Departament o

)7icio Nive% educativo :arrio Municipio :arrio ?e%>7ono ?e%>7ono o7icina ?e%>7ono

Datos re%acionados con padres < 7ami%iares de %a v;ctima Nom.res Ape%%idos ,arentesco Direcci-n ?e%>7ono

VI. DATOS DEL INDICIADO &+uando sea m1s de un indiciado diligencie el anexo -0 En averi#uaci-n ,rimer Nom.re ,rimer Ape%%ido '; 'e#undo Nom.re 'e#undo Ape%%ido No

Documento de (dentidad
Edad : 8u#ar de nacimiento ,ro7esi-n Direcci-n residencia ,a;s Entidad donde %a.ora Direcci-n noti7icaci-n Re%aci-n con e% denunciante
Versin 09/06/05

C.C
=>nero: M ,a;s

otra
F Fecha de nacimiento: Departament o )7icio :arrio Departamento Car#o :arrio

No .
D M

de
A Municipi o

Aos.

Nive% educativo ?e%>7ono Municipio Direcci-n ?e%>7ono ?e%>7ono

Hoja No. ____ de ____

A%ias Estado civi% Nom.re de% c-n<u#e o compaero permanente

Datos re%acionados con padres < 7ami%iares Nom.res Ape%%idos ,arentesco Direcci-n ?e%>7ono

Caracter;sticas mor7ocrom+ticas

VII. DATOS RELACIONADOS CON BIENES DEL INDICIADO ?ipo de .ien (denti7icaci-n de% .ien Direcci-n

Entidad Financiera

?ipo de Cuenta

N$mero de cuenta

'ede de %a cuenta

VIII. DATOS DE LOS TESTIGOS /Cuando sea m+s de un testi#o di%i#encie e% anexo 40 ,rimer Nom.re ,rimer Ape%%ido 'e#undo Nom.re 'e#undo Ape%%ido

Documento de (dentidad
Edad : 8u#ar de nacimiento ,ro7esi-n Estado civi% Direcci-n residencia Direcci-n sitio de
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C.C
=>nero: M ,a;s

otra
F Fecha de nacimiento: Departament o )7icio Nive% educativo :arrio :arrio

No .
D M

de
A Municipi o

Aos.

?e%>7ono ?e%>7ono
Hoja No. ____ de ____

tra.a6o Direcci-n noti7icaci-n Re%aci-n con e% indiciado :arrio ?e%>7ono

IX. VEHICULOS /Re#istre esta in7ormaci-n" si e% hecho invo%ucra veh;cu%os0 E% veh;cu%o 7ue hurtado Marca C%ase No. Motor No. 'erie Compa;a Existen otros .ienes invo%ucrados 8u#ar en donde se encuentra Firmas 3enunciante 'utoridad 4eceptora No '; Ase#urado 'ervicio No. Chasis 'i No No. ,-%iCa Deta%%ar%os en e% re%ato de %os hechos ,%aca Mode%o Co%or 'i No

Auto !"#" # $# %u#$ &' '(!t! ) '&t# "'*u*%!#:

Entida Especia%idad d Nom.re < ape%%ido de% Fisca%:

C-di#o Fisca%

X. INFORMACI+N RELACIONADA CON EL CENTRO DE CONCILIACI+N O CONCILIADOR /Dnicamente para uere%%as0 Departament o Municipio Conci%iador o Centro de conci%iaci-n: Fecha de reci.o D/ Fecha de env;o
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M/ M/

A/ A/

Hora Hora
Hoja No. ____ de ____

D/

D! '%%!,*-

USO EXCLUSIVO POLICIA JUDICIAL

N CASO
No. Expediente CAD Dpto Mpio Ent U. Receptora Ao Consecutivo

ANEXO No. .. DATOS DEL DENUNCIANTE O QUERELLANTE ,rimer Nom.re ,rimer Ape%%ido 'e#undo Nom.re 'e#undo Ape%%ido

Documento de (dentidad
Edad : 8u#ar de nacimiento ,ro7esi-n Estado civi% Direcci-n
Versin 09/06/05

C.C
=>nero: M ,a;s

otra
F Fecha de nacimiento: Departament o )7icio Nive% educativo :arrio

No .
D M

de
A Municipi o

Aos.

?e%>7ono
Hoja No. ____ de ____

residencia ,a;s Direcci-n noti7icaci-n Re%aci-n con e% indiciado Estimaci-n de %os daos < per6uicios /en de%itos contra e% patrimonio0: @ Departament o Municipio :arrio ?e%>7ono sitio tra.a6o ?e%>7ono

Versin 09/06/05

Hoja No. ____ de ____

USO EXCLUSIVO POLICIA JUDICIAL

N CASO
No. Expediente CAD Dpto Mpio Ent U. Receptora Ao Consecutivo

ANEXO No. 2. DATOS DE LA VICTIMA &+uando no es el mismo denunciante0 'e in7orma a %a v;ctima e% contenido de %os art;cu%os 13A < 13B de% C-di#o de ,rocedimiento ,ena%" en cuanto a %a in7ormaci-n ue de.e conocer en su ca%idad de v;ctima < e% derecho a intervenir en todas %as 7ases de %a actuaci-n pena% de con7ormidad con %as re#%as sea%adas en %a norma procesa% pena%.

,rimer Nom.re ,rimer Ape%%ido

'e#undo Nom.re 'e#undo Ape%%ido

Documento de (dentidad
Edad : 8u#ar de nacimiento ,ro7esi-n Estado civi% Direcci-n residencia ,a;s Entidad donde %a.ora Direcci-n noti7icaci-n Re%aci-n con e% denunciante )cciso '( N ) Aos.

C.C
=>nero: M ,a;s

otra
F Fecha de nacimiento: Departament o )7icio Nive% educativo :arrio Departamento Direcci-n :arrio

No .
D M

de
A

Municipio

?e%>7ono Municipio ?e%>7ono ?e%>7ono

'ituaci-n

Caracter;sticas mor7ocrom+ticas

Datos re%acionados con padres < 7ami%iares de %a v;ctima Nom.res

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Ape%%idos

,arentesco

Direcci-n
Hoja No. ____ de ____

?e%>7ono

USO EXCLUSIVO POLICIA JUDICIAL

N CASO
No. Expediente CAD Dpto Mpio Ent U. Receptora Ao Consecutivo

ANEXO No. /.
DATOS DEL INDICIADO

En averi#uaci-n ,rimer Nom.re ,rimer Ape%%ido

'; 'e#undo Nom.re 'e#undo Ape%%ido

No

Documento de (dentidad
Edad : 8u#ar de nacimiento ,ro7esi-n Direcci-n residencia ,a;s Entidad donde %a.ora Direcci-n noti7icaci-n Re%aci-n con e% denunciante A%ias Estado civi% Aos.

C.C
=>nero: M ,a;s

otra
F Fecha de nacimiento: Departament o )7icio :arrio Departamento Car#o :arrio

No .
D M

de
A Municipi o

Nive% educativo ?e%>7ono Municipio Direcci-n ?e%>7ono ?e%>7ono

Nom.re de% c-n<u#e o compaero permanente ,arentesco Direcci-n ?e%>7ono

Datos re%acionados con padres < 7ami%iares Nom.res Ape%%idos

Caracter;sticas mor7ocrom+ticas

Versin 09/06/05

Hoja No. ____ de ____

DATOS RELACIONADOS CON BIENES DEL INDICIADO ?ipo de .ien (denti7icaci-n de% .ien

Direcci-n

Entidad Financiera

?ipo de Cuenta

N$mero de cuenta

'ede de %a cuenta

USO EXCLUSIVO POLICIA JUDICIAL

N CASO
No. Expediente CAD Dpto Mpio Ent U. Receptora Ao Consecutivo

ANEXO No. 0. DATOS DE LOS TESTIGOS

,rimer Nom.re ,rimer Ape%%ido

'e#undo Nom.re 'e#undo Ape%%ido

Documento de (dentidad
Edad : 8u#ar de nacimiento ,ro7esi-n Estado civi% Direcci-n residencia Entidad donde %a.ora Direcci-n noti7icaci-n Re%aci-n con e% denunciante Aos.

C.C
=>nero: M ,a;s

otra
F Fecha de nacimiento: Departament o )7icio Nive% educativo :arrio Direcci-n :arrio

No .
D M

de
A Municipi o

?e%>7ono ?e%>7ono ?e%>7ono

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