INTRODUCCIN Las enfermedades de transmisin sexual (ETS), conocidas desde tiempos muy antiguos, se encuentran en la actualidad entre las

causas ms frecuentes de morbilidad a nivel mundial, y muestran un acelerado crecimiento en las ltimas dcadas, por lo que siguen siendo un problema persistente en el mundo1. Si bien la magnitud exacta de este problema es desconocida, la informacin actual muestra que las ETS, en su conjunto, se encuentran entre las cinco causas ms importantes de aos perdidos de vida productiva sana, en pases en vas de desarrollo. Las ETS constituyen un importante problema de salud pblica por su prevalencia alta, su transmisin perinatal, las complicaciones que originan y por el reconocimiento actual de su funcin facilitadora en la transmisin del virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Asimismo, estudios recientes han demostrado que el diagnstico y tratamiento oportunos de las ETS constituyen una estrategia fundamental de la lucha contra la diseminacin del VIH/SIDA. El VIH epidmico ha alterado dramticamente el campo de las ETS, la presentacin clnica y las caractersticas de otras ETS. La denominacin de ETS, responde a su principal forma de transmisin: las relaciones sexuales. No obstante, la infeccin puede ocurrir en neonatos, debido a transmisin intrauterina, durante el parto o a travs de la lactancia materna. Algunas ETS pueden transmitirse tambin por la va sangunea, como ocurre con la sfilis, la hepatitis B y la infeccin por el VIH. A pesar de existir tratamientos curativos para la mayora de las ETS desde hace ms de 40 aos, stas permanecen como un importante problema de salud pblica. Se estima que en el mundo actual se infectan con una ETS diariamente cerca de 685 000 personas y se asume que cada ao podran ocurrir 330 millones de casos nuevos a nivel mundial. La informacin recibida de diferentes pases indica que la mayor proporcin de casos de ETS ocurre en personas de 15 a 49 aos y que existe una mayor vulnerabilidad biolgica y social en la mujer para contraer una ETS. A pesar de existir un subrregistro importante en el nmero de casos de ETS en los pases en desarrollo, se reconoce que ciertas reas geogrficas como frica, Asia y Latinoamericana, particularmente la zona del Caribe, tiene una prevalencia elevada, sobre todo en la era del SIDA (dcadas del 80 y 90). En el Per, desde el ao 97, se aprecia que paulatinamente se incrementa anualmente los casos detectados de ETS (Figura 1). Este subrregistro tiene varias explicaciones: elevada proporcin de casos asintomticos, servicios de salud no accesibles, escasa bsqueda de servicios de salud y limitado reporte de casos.

Figura 1. ETS atendidas en el MINSA

SITUACIN DE LAS ETS EN EL PER En el Per, el sistema de vigilancia epidemiolgica tiene diferentes limitaciones que no permiten estimar la magnitud de las ETS. Sin embargo, la informacin proveniente de diversos estudios transversales -realizados la mayora en la ciudad de Lima- evidencia la elevada frecuencia de estas enfermedades, lo que contrasta con la escasa demanda de servicios. Esta situacin es explicada por la inadecuada percepcin de riesgo, la falta de reconocimiento de los sntomas, el carcter asintomtico de muchas ETS, y la carencia de servicios de ETS accesibles, aceptables y de calidad. La integracin de los servicios de ETS en el primer nivel de atencin y la creacin de centros modelo de atencin de ETS ayudarn a revertir esta situacin. Estas evidencias, y otras, demuestran que la mayora de las ETS tienen una prevalencia mayor en determinados grupos poblacionales, y que las estrategias de prevencin de ETS deben dirigirse a estos grupos si se quiere ser eficaz en el control de las mismas. El sistema de Vigilancia Centinela en mujeres gestantes y el Programa de Eliminacin de Sfilis Congnita, de reciente implementacin, han permitido tener una mejor visin del problema de la sfilis congnita. - La prevalencia de sfilis en las mujeres gestantes, que supera el 2% en la mayora de las ciudades importantes del pas, hace prever la existencia de un terreno frtil para el desarrollo de diversas epidemias de ETS y en particular del VIH (Figura 2).

- Adems, se ha observado un incremento de los casos de sfilis congnita. En el Instituto Materno Perinatal de Lima, que atiende aproximadamente al 30% de los nacimientos institucionalizados de Lima, se ha registrado en los ltimos aos un aumento en el diagnstico de sfilis congnita de dos por 1000 nacidos vivos, en 1992, a 3,8 por 1000 nacidos vivos, en 1996 (Figura 4).

Figura 2: RPR reactivas en gestantes: aos 1992-2000

DEFINICIN Las enfermedades de transmisin sexual (ETS) alguna vez llamadas enfermedades venreas, son un conjunto de enfermedades producidas principalmente por bacterias, virus y hongos, que tienen en comn la transmisin por va sexual. Es decir, son transmitidas desde una persona a otra, durante las relaciones sexuales (vaginales, anales y orales).

Si la persona no recibe tratamiento adecuado y oportuno, las ETS pueden producir complicaciones y secuelas graves, incluso comprometer diversos sistemas del organismo. La presencia de lesiones y secreciones en piel y mucosas, de algunas de estas enfermedades, aumentan en la persona las posibilidades de adquirir y transmitir el virus del SIDA (VIH) por va sexual. Una persona que tiene una enfermedad de transmisin sexual puede ser parte de una cadena de transmisin sin desearlo y sin saberlo. IMPACTO DE LAS COMPLICACIONES Los impactos social, econmico y de salud que generan las complicaciones derivadas de las ETS suelen ser graves. En los hombres Puede producirse infertilidad como resultado de una uretritis o de una epididimitis, como suele ocurrir en las infecciones por gonococo o clamidia. Del 10 al 30% de los hombres con uretritis gonoccica que no han recibido tratamiento alguno desarrollarn epididimitis, y de stos, del 20 al 40% pueden presentar infertilidad. En las mujeres Las consecuencias derivadas de las ETS y otras infecciones del tracto reproductivo son ms severas y frecuentes. Como un alto porcentaje de infecciones son asintomticas, no se busca servicios de salud a tiempo para prevenir las complicaciones. Estas complicaciones pueden ser: enfermedad inflamatoria plvica (EIP), embarazo ectpico, infertilidad, complicaciones durante el embarazo, cncer de cuello uterino.

Una de las complicaciones ms importantes es la infertilidad, que resulta de cicatrices producidas en las trompas de Falopio despus de una gonorrea, infeccin por Clamidia y, probablemente, una vaginosis bacteriana que inicialmente produjeron una HP se reconoce que entre el 55% y 85% de las HP puede culminar en infertilidad y que una EIP aumenta siete a diez veces ms la posibilidad de un embarazo ectpico. Las consecuencias adversas durante el embarazo incluyen: aborto, muerte intrauterina y peso bajo al nacer (debido a parto prematuro o a retardo del crecimiento intrauterino). En el neonato Por contagio de la madre gestante durante el embarazo o durante el momento del parto. Entre las infecciones neonatales ms frecuentes estn las oculares producidas por Neisseria gonorrhoeae o Chlamydia trachomatis, las que pueden culminar en ceguera. Del 30% al 50% de los nios expuestos a gonorrea durante el parto, y sin tratamiento preventivo, desarrollar oftalma neonatorum. De los nios afectados que no reciben tratamiento adecuado, 1% al 6% desarrollar daos irreparables en la visin. La sfilis, ocasiona un amplio espectro de manifestaciones en el recin nacido, con alteraciones morfolgicas o fisiolgicas que condicionan un ndice elevado de mortalidad.

Uretritis No Gonoccica
Sndrome clnico producido por uretritis que no son producidas por Neisseria Gonorrhoeae. Corresponden al 40 a 50% de las uretritis. Los patgenos ms frecuentes de UNG son la Chlamydia Tracomatis (CT) y Mycoplasmas genitales. En un 30% de los casos no se encuentra el agente etiolgico. CT se ha asociado a uretritis, proctitis y conjuntivitis en ambos sexos, con epididimitis en el hombre, y con cervicitis mucopurulenta, salpingitis aguda, bartolinitis y el Sd. de Fitz Hugh Curtis en la mujer. Tambin puede asociarse a artritis sptica. La coinfeccin con N. Gonorrhoeae es frecuente, y en general, si bien puede comprometer los mismos rganos, las manifestaciones clnicas producidas por CT suelen ser menos sintomticas y muchas veces asintomticas. La infeccin asintomtica en mujeres puede provocar dao tubario e infertilidad. Los mycoplasmas que con mayor frecuencia infectan el aparato genital son el Mycoplasma Genitalium y el Ureaplasma Urealyticum (UU). Ambos pueden adquirirse como colonizacin al momento del parto, sin embargo menos del 10% de pre-pberes estn colonizados con Ureaplasmas. En EEUU los Ureaplasmas se encuentran en cultivos vaginales del 50% de las pacientes atendidas en el sector privado y 80% de las mujeres atendidas en el sector pblico de salud. Epidemiologa La tasa de UNG se ha mantenido relativamente estable desde 1994, con un valor actual de 5.1 casos por 100000 habitantes. La edad pico de la infeccin por CT es la adolescencia tarda y primeros aos de la tercera dcada. El uso de anticonceptivos orales y la ectopa cervical son factores de riesgo para infeccin por CT.

Patogenia CT es un patgeno intracelular obligado de tamao pequeo. Poseen un ciclo de vida en el que el cuerpo elemental, que es la forma pequea inactiva, extracelular, infectante, invade la clula del husped. Luego se reorganiza como cuerpo reticular, forma grande intracelular, metabolicamente activa. Las manifestaciones clnicas de la infeccin derivan de la toxicidad directa por estallido celular y de la respuesta inmune, siendo sta ltima la responsable del dao tubario despus de infecciones repetidas. El Ureaplasma Urealyticum pertenece a la familia Mycoplasmataceae, gnero Ureaplasma. Es procariota, carece de pared celular y por lo tanto resistente a antimicrobianos beta lactmicos del tipo penicilina y cefalosporinas. Se adhiere fuertemente a clulas epiteliales y libera enzimas capaces de metabolizar la rea, sustrato esencial para su crecimiento. Su papel en uretritis es controvertido, ya que se ha aislado en pacientes con y sin uretritis. Sin embargo pacientes con una primera UNG no clamidial tienen una alta concentracin de UU, una descarga uretral ms abundante y purulenta, y tienen una respuestamicrobiolgica y clnica adecuada al tratamiento antibitico. El M. Genitalium es un organismo mvil, con propiedades biolgicas y estructurales similares a las de M. Pneumoniae. Con tcnica de PCR se ha aislado con mayor frecuencia en pacientes con UNG que sinuretritis. Se ha aislado en el 20% de grupos de mujeres atendidas en policlnicos de ETS. Es ms frecuente enpacientes homosexuales y con SIDA. Se encuentra con mayor frecuencia en hombres con UNG persistente o recurrente.

Otros microorganismos responsables de UNG son: Bacterias: H. Influenzae, Streptococcus Agalactiae, Gardnerella Vaginalis, E. Coli, Clostridium Dificille, Corynebacteria, Bacteroides Ureolyticus, Salmonella Enteritidis, Shigella, Fusobacterias. Virus: Herpes Simplex, Citomeglico, Adenovirus, Papiloma Humano Parsitos: Trichomonas Vaginalis, Esquistosomas. Hongos: Cndida Albicans Clnica El comienzo de los sntomas suele ser insidioso, por lo que el paciente consulta con frecuencia en forma tarda. El perodo de incubacin va de 2 a 3 semanas. Clsicamente se describe una secrecin uretral escasa de tipo muco-serosa, fundamentalmente matinal. Hay leve disuria y prurito y escasa congestin del meato uretral. Puede ir desde un cuadro asintomtico a un cuadro similar a la uretritis gonoccica. De acuerdo a la evolucin se distinguen tres entidades clnicas: Aguda: menos de un mes de sntomas y sin tratamiento previo Persistente: no vara la sintomatologa despus de una semana de tratamiento Recurrente: reaparicin de los sntomas en las seis semanas siguientes al trmino del tratamiento antibitico, sin mediar reexposicin. Las causas de recurrencia y persistencia son no cumplimiento del tratamiento, reexposicin a pareja sexual no tratada, asociacin con otros grmenes y presencia de UU resistente a tetraciclinas. Complicaciones Rara vez se complica con tratamiento adecuado, y consisten en epididimitis, prostatitis, Sd. Reiter (CT), proctitis, cervicitis mucopurulenta, proceso inflamatorio pelviano, infertilidad de causa femenina y masculina, conjuntivitis y uretrofobia.

Diagnstico Se basa en tres pasos: Anamnesis y examen fsico concordante Frotis uretral para gram y cultivo de N. Gonorrhoeae: la UNG se demuestra por: Ausencia de diplococos gram negativo intracelulares Al menos 4 PMN por campo de inmersin 1000X Cultivos de gonococo negativos Exmenes para CT y UU especficos La muestra uretral debe obtenerse al menos despus de 4 horas de la ltima miccin, idealmente en la maana, y a 4-6 cm del meato urinario. El estudio de CT se realiza principalmente mediante inmunoflurescencia directa con un 90% de sensibilidad, y no necesita viabilidad del germen. Actualmente se cuenta tambin con PCR, con un 95% de sensibilidad. El cultivo es caro y complejo por lo que no se realiza en clnica. El estudio de UU se realiza con cultivos en medios enriquecidos, y requiere de hasta 5 das de crecimiento. La PCR posee alta sensibilidad y especificidad. Diagnstico Diferencial Con Uretritis no ETS ITU, Sd. Reiter, Kawasaky, anomalas anatmicas, tumores, cuerpos extraos, irritacin qumica por jabones, preservativos y espermicidas, trauma uretral, uretrofobia, uretritis polipodea secundaria a cateterizaciones, cristaluria y litiasis urinaria. Tratamiento Azitromicina 1 g VO DU o Tetraciclina 500 mg VO c/6 h por 7 das o Doxiciclina 100 mg VO c/12 h por 7 das Mujeres embarazadas o lactancia Azitromicina 1 g VO DU o Eritromicina 500 mg VO c/6 h por 7 das

Recurrencia y persistencia Metronidazol 2 g VO DU o 500 mg c/12 h por 7 das + eritromicina 500 mg VO c/6 h por 7 das

TRICOMONIASIS o TRICHOMONIASIS UROGENITAL Trichomonas vaginalis es un protozoo unicelular flagelado, actualmente incluido en el phylum Parabasalia, un grupo de organismos flagelados microaeroflicos. Se le ubica en el tracto urogenital del humano. Trichomonas tenax y Pentatrichomonas hominis se han asociado a patologa bucal y respiratoria, e intestinal, respectivamente. Las infecciones de transmisin sexual (ITS) constituyen un severo problema de salud pblica a nivel mundial. Los agentes causales incluyen bacterias, virus, hongos y protozoos. Dan lugar a un gran nmero de complicaciones y secuelas; adems, existe una importante correlacin entre las ITS y la infeccin por el VIH. Las vulvovaginitis infecciosas son una causa muy frecuente de consulta ginecolgica y pueden agruparse en funcin de los agentes patgenos involucrados: Vaginosis bacteriana, un sndrome polimicrobiano asociado a disminucin de lactobacilos y a altas concentraciones de organismos anaerobios, entre ellos Gardnerella vaginalis, Mobiluncus sp., Mycoplasma sp., Prevotella sp. yMycoplasma hominis; candidiasis vulvovaginal, ocasionada por Candida albicans y otras especies; tricomoniasis (sn. trichomonosis, trichomoniasis) vaginal, cuyo agente causal es Trichomonas vaginalis, el agente no viral de transmisin sexual ms frecuente. Las manifestaciones clnicas de estas infecciones pueden ser similares y carecen de signos o sntomas patognomnicos, por lo que es importante realizar el diagnstico diferencial. Epidemiologa Vaginitis, cervicitis y uretritis por T. vaginalis constituyen algunas de las enfermedades de transmisin sexual ms conocidas en el mundo; se estima que entre 120 - 180 millones de mujeres sufren la infeccin anualmente en el mundo. La tricomoniasis tambin puede ser transmitida a neonatos al paso por el canal de parto infectado: Alrededor de un 2 - 5% de los productos femeninos nacidos de madres infectadas desarrollan vaginitis. Tambin pueden presentarse manifestaciones respiratorias. Cabe sealar que en el ao de 2011, se reportaron en la repblica mexicana 94 casos de tricomoniasis en menores de un ao de edad. Patogenia No se conocen bien los factores que intervienen en la patogenicidad de este microorganismo es evidente que los factores propios del husped son importantes en la determinacin de la gravedad de los sntomas, ya que la menstruacin y el embarazo con frecuencia despiertan episodios de tricomoniasis. La patogenicidad de T. vaginalis es variable, pues algunas cepas ms patgenas que otras para los animales. Se ha encontrados cierta correlacin entre la patogenicidad observada experimentalmente y la gravedad de los sntomas en los

sujetos en los que se aislaron las cepas en cuestin. No se sabe si eso es consecuencia de alguna propiedad inherente a la cepa o de una adaptacin del organismo a un proceso inflamatorio intenso. Los estudios realizados en cultivos de tejidos indican que T. vaginalis precisa de un estrecho contacto fsico de las clulas de los vertebrados para provocar signos de toxicidad. Los estudios hechos con microscopio electrnico en biopsias de muestras tomadas del ser humano muestran que se producen un contacto estrecho entre el tricomondido y las clulas del epitelio vaginal. No es fcil establecer T. vaginalis en la vagina de animales de experimentacin. Clnicas En otro lugar del presente informe, se hace una descripcin clnica de la vaginitis causada por T. vaginalis. En el varn, T. vaginalis suele hallarse en la uretra y tambin puede alojarse en los anejos del tracto genital. La infeccin del varn tiene importancia epidemiolgica (en la seccin relativa a la uretritis no gonoccicas se examina con ms detenimiento la intervencin de T. vaginilis en la uretritis sintomtica)

Vaginitis por T. vaginalis. Abundante secrecin purulenta. CDC.

T. vaginalis. "Crvix en fresa". CDC.

Transmisin. Es una infeccin de transmisin es sexual. Aunque se ha indicado la posibilidad de transmisin no venrea, no existen casos bien documentados.

Morfologa. T. vaginalis se presenta como trofozoito, aerotolerante anaerbico amitocondriado. Se desarrolla adecuadamente en las condiciones microaerbicas de la vagina. Se reproduce por divisin binaria, y no se han identificado formas de resistencia (quistes u otras) aunque a nivel experimental se han detectado formas denominadas seudoquistes (Afzan et al., 2012; Lewis. 2010; Benchimol. 2008). Tiene forma oval (se describe como una pera). Presenta 4 flagelos anteriores libres derivados de un complejo cinetosomal; un quinto flagelo corre posteriormente, formando una membrana ondulante, asociado a una estructura denominada costa. En su interior se aprecian un gran ncleo (5 cromosomas), aparato parabasal, retculo endoplsmico, aparato de Golgi, axostilo central y costa (estructuras de sostn las 2 ltimas). Se han observado vacuolas, partculas y, con menor frecuencia, bacterias, leucocitos y eritrocitos en citoplasma. Cuenta con hidrogenosomas, organelos sin DNA, involucrados en la produccin de H2.
SEM. Trofozoto T. vaginalis. BIODIC

Ciclo biolgico

Diagnstico El pH de la secrecin vaginal normal oscila ente entre 3.8 y 4.2. Un pH mayor a 4.5 se observa en aproximadamente 80 % de las mujeres con vaginosis bacteriana y tricomoniasis. La determinacin del pH no es de utilidad en la vaginitis debida a Candida, ya que se conserva dentro de lmites normales. Diagnstico diferencial: Vaginosis bacteriana Infecciones por Candida spp. Vulvovaginitis de etiologa no infecciosa. Debe realizarse un tamizado de los pacientes con trichomonosis para la bsqueda de otros patgenos de transmisin sexual, entre ellos Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae y el virus de la inmunodeficiencia humana. Tratamiento El metronidazol es la primera opcin. Con una dosis nica de 2 g o un tratamiento de 7 das se obtiene alrededor de un 90% de curaciones. El CDC estima un 2.5 - 5 % de resistencia a este frmaco y considera como una opcin el tinidazol, un nitroimidazlico de 2a. generacin, 2 g/DOU. Evidentemente, es necesario que el tratamiento de los compaeros sexuales sea simultneo.

PREVENCIN Los siete consejos siguientes pueden ayudarle a prevenir las enfermedades de transmisin sexual: 1. Use los condones cada vez que tenga relaciones sexuales. Los condones, usados de manera correcta, no son 100 por ciento seguros, pero disminuyen considerablemente, el riesgo de contraer enfermedades de trasmisin sexual. 2. Si adems de usar un preservativo o condn, usted usa un lubricante, asegrese o K - Y jelly. Evite usa lubricantes a base de aceite as como aceite de petrleo (Vaselina), lociones, aceites para masajes o aceites para bebs, porque pueden debilitar el material del que est hecho el condn. 3. Lave el rea genital con jabn y agua despus de tener relaciones sexuales. Esto podra ayudar a eliminar parsitos pomo pulgas pbicas y otros grmenes. 4. Orine despus de tener relaciones sexuales. Esto podra ayudar a eliminar algunos grmenes que han entrado al tracto urinario o a las vas urinarias. 5. Evite tener relaciones sexuales durante la menstruacin. Las mujeres infectadas con el VIH son ms propensas a trasmitir el virus durante este perodo y las mujeres que no estn infectadas con el VIH son ms susceptibles a contraer enfermedades venreas cuando estn menstruando. 6. Evite usar duchas vaginales porque elimina la mayora de bacterias naturales protectoras de la vagina y aumentan el riesgo de contagio de enfermedades venreas. 7. Evite tener sexo anal. Si usted lo prefiere, use condn, El recto y el ano tienen muchos grmenes que podran causarle enfermedades venreas en hombres y mujeres. La boca y los genitales femeninos o masculinos NO deben estar expuestos a ningn objeto o parte del cuerpo que ha estado en contacto con el ano o el recto.

CONCLUSIONES Las ETS siguen siendo un problema de salud pblica frecuente en Per y el mundo. Si bien el mayor uso del preservativo por temor al SIDA ha disminuido su incidencia, continan vindose con frecuencia. Un gran problema lo constituye la condicin de infeccin asintomtica, que es la principal fuente de propagacin de la enfermedad. Es estrictamente necesario que las polticas de gobierno se comprometan con la educacin sexual de nuestros jvenes desde la niez, de manera instructiva y no punitiva. Por otra parte es fundamental la participacin de la familia en el refuerzo de la educacin, para que as disminuya definitivamente este problema perfectamente prevenible. De igual importancia es el rol del mdico que adems de ser un terapeuta debe ser un educador.

BIBLIOGRAFA -Mallqui Osorio Marisela. EPIDEMIOLOGA DE LAS ETS. DERMATOLOGA PERUANA - VOL. 10, Suplemento N 1, DICIEMBRE 2000 -Dr. Gonzalo Eymin, Dr. Flix Fich. Enfermedades de Transmisin Sexual. Julio 2003. En : http://escuela.med.puc.cl/publ/TemasMedicinaInterna/pdf/EnfTransmisionSexual.pdf - Grupo Cientfico de la OMS. Uretritis no Gonoccica y otras Enfermedades de Transmisin Sexual Importantes para la Salud Pblica. Organizacin Mundial de la Salud, 1981. -UNAM. Departamento de microbiologa y parasitologa. En: http://www.facmed.unam.mx/deptos/microbiologia/parasitologia/tricomoniasis.html -The Patient Education, Inc. Enfermedades de Transmisin Sexual. 2010 En:
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/tutorials/sexuallytransmitteddiseasesspanish/hp07 91s5.pdf