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Doctorat
Dossier de Rinscription en Doctorat
Anne Universitaire : 2013/2014
Nom........
Prnom. . . Date de naissance....
Lieu de naissance : .. Province:....
Nationalit :. Numro de la CIN..
Photo
didentit
Adresse ..
....
Code National de lEtudiant (CNE).Numro(s) de tlphone..
E-mail : .
Situation administrative actuelle (Etudiant ou Profession).
Dernier diplme obtenu (spcialit) :.
Anne . Mention : ..Boursier
oui ou non ..
Type de la bourse :
Thse en cotutelle : oui ou non Universit de cotutelle :...
Structure de recherche daccueil :
Etablissement : .............................................................................................................................................
Formation doctorale :....
Directeur(s) de thse : .
Tl : E-mail :..
Intitul de la thse : ..............................................................
...
Directeur(s) de la thse
Directeur du CED
Numro de rinscription:.....................................................
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Signature du doctorant
Signature de lencadrant
Pices fournir :
Rapport dactivit sign par lencadrant, prsident du structure daccueille et par ltudiant sur toutes les pages ;
Une photo didentit ;
Tout document, sil existe, permettant dattester lavancement de la thse : publications, communications, attestations de stages, etc.
Autorisation de prolongation pour la quatrime anne signe par le Doyen
(Voir document ci-joint)
Autorisation de prolongation pour la cinquime anne signe par le Prsident de luniversit
Signatures :
Doctorant
Encadrant
Dfavorable
Favorable
Dfavorable
Favorable
Dfavorable