Artigo Original

Sonar Doppler como Instrumento de Avaliao da Deglutio

Sonar Doppler as an Instrument of Deglutition Evaluation
Rosane Sampaio Santos*, Evaldo Dacheux Macedo Filho**.
* Mestre em Disturbios da Comunicao Universidade Tuiuti do Paran. Docente do Curso de Fonoaudiologia da Universidade Tuiuti do Paran. ** Doutor em Medicina Cirrgica pela UFPR (Mdico Otorrinolaringologista e Endoscopista Doutor em Medicina Cirrgica pela UFPR Instituio: Universidade Tuiuti do Paran Professor Mestrado Disturbios da Comunicao da Universidade Tuiuti do Paran). Instituio: Universidade Tuiuti do Paran. Endereo para correspondncia: Rua Padre Oswaldo Gomes, 754 casa 3 Guabirotuba Curitiba / PR CEP 80510-100 Telefax: (41) 3331-7847 Telefone residencial: (41) 3296-6992 Celular: (41) 9127-2648 E-mail: rosanesampaio@onda.com.br e/ou rosane.santos2@utp.br Co-autor: Telefax: (41) 3331-7847 Celular (41) 9972-4044 E-mail: emacedo@onda.com.br Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gesto de Publicaes) da RAIO em 19/3/2006 e aprovado em 20/8/2006 13:32:18.

RESUMO
Introduo: Objetivo:
Casustica e Mtodo:

Resultados:

Concluso:

Palavras-chave:

Recentemente houve uma nova onda de interesse na medicina por procedimentos no invasivos, usados para contribuir nas avaliaes clnicas da deglutio. analisar os sons da deglutio em uma populao de indivduos adultos normais, utilizando como instrumento o Sonar Doppler. Estabelecidas as medidas de durao, freqncia e de amplitude da onda sonora para a deglutio seca (saliva), lquida e pastosa. A presente casustica compreendeu 50 indivduos, 25 do sexo feminino e 25 do sexo masculino, mdia de idade de 32 anos. Mdia para a freqncia inicial de 567 Hz para deglutio seca, 587 Hz para lquido e 592 Hz para pastoso. A mdia da freqncia referente ao primeiro pico da onda sonora foi de 905 Hz para deglutio seca, 901 Hz para liquido e 885 Hz para pastoso. A mdia da freqncia do segundo pico foi de 1070 Hz para a deglutio seca, no lquido 1095 Hz e no pastoso 1096 Hz. As medidas de intensidade inicial mdia de 51 dB e de 91 dB para a intensidade do segundo pico. Para o tempo mdia de 1,33s na deglutio seca; 1,67s na deglutio para lquido e 1,85s para pastoso. No foi observada diferena dos traados da onda sonora entre os sexos. Os dados deste estudo, demonstram a viabilidade do uso do sonar doppler contnuo como instrumento auxiliar na avaliao dos sons da deglutio e na identificao de parmetros acsticos. O sonar doppler apresenta-se como um mtodo promissor de diagnstico e monitoramento teraputico, por no ser invasivo e de baixo custo. deglutio, efeito Doppler e laringe.

SUMMARY
Background: Objective: Method: There has been a new field of interest in Medicine on non-invasive procedures recently, used to contribute for clinical evaluations in deglutition. Analyze the deglutition sound in a normal adult population, utilizing as instrument the Doppler Sonar. The duration, frequency and amplitude measures of the sound wave were establish for dry, liquid and pasty deglutition (saliva). The present casuistry comprised 50 people, 25 women and 25 men, average age 32. For the initial frequency 567 Hz for dry deglutition, 587 Hz for liquid and 592 Hz for the pastry one. The frequency average concerning the first sound wave crest was 905 for dry deglutition, 901 Hz for liquid and 885 Hz for the pastry one. The frequency average regarding the second sound wave crest was 1070 Hz for dry deglutition, in the liquid 1095 Hz and in the pastry 1096 Hz. The initial intensity of 51 dB and 91 dB for the intensity of the second. Time it was registered an average of 1.33 for dry deglutition; 1.67s for liquid deglutition and 1,85s for pasty one. Among the acoustic parameters analyzed no differences in the tracing of the sound wave were observed. Data of this study have demonstrated the viability of using the continuous Doppler sonar as an auxiliary instrument to evaluate the deglutition sounds and to identify acoustic parameters. The Doppler sonar is presented as a promising method of diagnosis and therapeutic monitoring, for being non-invasive and having low cost. deglutition, Doppler Effect and larynx.

Results:

Conclusion:

Key words:

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INTRODUO
Um crescente contingente de tecnologias est atualmente disponvel para avaliar os vrios aspectos da funo e disfuno da deglutio. Essas tecnologias permitem a mensurao dos movimentos das estruturas nela envolvidas e da ao muscular atravs de aspectos espaciais e temporais. Esse contingente de tecnologia pode fornecer diferentes peas analticas de todo o processo. A escolha dos mtodos para uma determinada avaliao ser particularizada para cada caso, ou objetivo, dependendo das questes clnicas envolvidas. Entre os mtodos para a avaliao, monitoramento e biofeedback da deglutio, esto a videofluoroscopia (VFC) e a avaliao endoscpica da deglutio (1; 2); ausculta cervical com estetoscpio, acelermetros ou microfones (3); eletromiografia de superfcie (4); a ultra-sonografia da deglutio (5), endoscopia virtual por tomografia computadorizada com software de reconstruo (6). Compreender a produo do som durante o evento da deglutio vem sendo um trabalho complexo para diversos autores que se dedicaram ao assunto nas ltimas dcadas. A regio do pescoo apresenta uma quantidade significativa de atividade acstica. Parte desta atividade de natureza hidrulica, de vasos sanguneos venosos e arteriais fluida crebro espinhal, da deglutio freqente de secrees, assim como as trocas gasosas em vlvulas de restrio. HAMLET (7) em seus estudos destacaram que um dos sinais acsticos mais importantes do som da deglutio corresponde ao deslocamento do bolo atravs do msculo cricofarngeo e identificaram um rudo peridico, provavelmente de origem larngea, que explode na proximidade do fechamento deste msculo, os demais sinais se apresentam de forma aperidica. Os autores tambm destacaram que a movimentao do hiide, da laringe e epiglote pode contribuir para o sinal acstico da deglutio. Posteriormente, HAMLET (8) descreveram trs componentes que compreenderiam o som da deglutio: (1) Um fraco sinal associado ao levantamento larngeo e passagem do bolo pela faringe; (2) Um forte som associado com a abertura do cricofarngeo e (3) Um fraco sinal associado com a descida da laringe. Esses dados foram de encontro a outros estudos que relataram a ao respiratria das vias area superiores ou as mudanas abruptas na musculatura durante a fase farngea da deglutio como componentes dos sons (9), e que o levantamento da laringe tambm contribuiria como possvel componente acstico da deglutio (3). TAKAHASHI (10) em seu estudo sobre a anlise digital dos sons da deglutio objetivaram selecionar o melhor tipo
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de adesivo para fixao do detector no pescoo, o melhor detector acstico e a melhor localizao para deteco dos sons da deglutio farngea em adultos. Dois tipos foram comparados, o acelermetro com fita dupla de papel, visto que essa unidade demonstrou amplo alcance de freqncia. Para indicar o melhor local, foi realizada uma varredura em 24 pontos do pescoo. Destes, foram indicados para a ausculta cervical o local 5, descrito como o ponto mdio entre o local abaixo da cartilagem cricidea, imediatamente acima da insisura jugular; o local 11, sobre a regio lateral da traquia, imediatamente inferior cartilagem cricidea e o local 4, sobre o centro da cartilagem cricidea. O traado acstico da deglutio pode ser analisada em termos de durao, freqncia do sinal e amplitude da onda. RUSSO (11), em seus estudos sobre acstica e psicoacstica descreve freqncia (f) como o nmero de ciclos que as partculas materiais realizam em 1 segundo. A expresso ciclos foi substituda por (Hz) em homenagem ao fsico alemo Heinrich Hertz, sendo esta a unidade de medida usada internacionalmente. Para BEHLAU (12) A freqncia por definio a velocidade na qual uma forma de onda se repete por unidade de tempo, o que indicado por c/s (ciclos por segundo), na literatura mais antiga, ou por Hz nos textos mais modernos, sendo 1 Hz= 1 c/s. Conforme RUSSO (11), amplitude definida como medida do afastamento ou deslocamento das partculas materiais de sua posio de equilbrio. Com relao durao do sinal acstico, existem diferenas para a deglutio seca, de alimentos lquidos e pastosos. CICHERO & MURDOCH (13), em sua consistente reviso sobre as causas fisiolgicas dos sons da deglutio, descreveram haver uma concordncia entre a maioria dos investigadores, que a durao do sinal sonoro para a deglutio de lquidos de 500 ms. Porm, foi descrita a durao de 250 ms para a deglutio de 1/3 de colher de ch de alimento pastoso. MCKAIG (3), ressalta que o tempo especfico para cada indivduo, pois algumas pessoas podem apresentar uma deglutio que dura um total de 1 segundo, enquanto outras, duram 3 segundos, sem apresentar disfagia. MCKAIG (3) ao estudar as caractersticas de freqncia do sinal da deglutio, ressaltou que a energia sonora do processo est na faixa de 0 a 2000 Hz. TAKAHASHI (10) observaram dois picos, um abaixo de 110 Hz e outro pico em 621 Hz. HAMLET (14) encontraram em seus estudos um pico inicial do som em 556 Hz e um segundo pico em 1.384 Hz. VICE (9) no estudo com bebs, salientaram que os sons da deglutio variam em amplitude e padro, provavelmente pelas caractersticas fsicas do alimento. Relatam discretos sons iniciais e discretos sons finais que ante183

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cediam e precediam, respectivamente, a deglutio com durao de 10 a 30 ms. Diversos estudos tem investigado,inclusive com o uso de microfone fixado ao pescoo e anlise digital dos sons, o que se pode saber atravs dos sinais da deglutio, discutindo o traado acstico em termos de durao, freqncia do sinal e amplitude da onda sonora da deglutio (10). MCKAIG (3) descreve em seu artigo sobre a ausculta cervical que, em uma deglutio no disfgica, em geral, h trs sons marcantes quando o bolo passa para a faringe: dois cliques audveis acompanhados de um sopro expiratrio. O autor ainda discute em seu artigo a necessidade da criao de um lxico mais descritivo que permita se referir aos sons da deglutio. Utilizam o termo exploso (burst), para nomear os cliques da deglutio e o termo crepitante (pop) para identificar o rudo de freqncias altas que ocorre entre as exploses de cada deglutio. Este fato de curta durao, em geral menos de 25 s, considerado pelo autor como um marcador de tempo quando identificado atravs da anlise de freqncia. O computador capaz de digitalizar os sons e processar os rudos produzidos pela deglutio em representaes visuais de formato de onda, o que permite medidas exatas e conseqentemente, uma descrio mais precisa dos mesmos. SABINO (15) descreve o som como a propagao da energia por uma onda mecnica atravs do meio. Mais precisamente, o som uma onda mecnica longitudinal (compressional) na qual o movimento das partculas paralelo a direo de propagao da onda. Uma onda sonora necessita de um meio para a sua transmisso. Ela no se propaga atravs do vcuo, ao contrrio das ondas eletromagnticas, rdio e luz, que no requerem um meio fsico, para a sua propagao. Para MCKAIG (16) o som como uma onda mecnica que se propaga em meios materiais. produzido a partir de uma fonte vibrante. A propagao a partir da fonte, ocorre por vibrao das partculas do meio, alternando reas de compresso e rarefao dessas partculas. Cessando a vibrao as partculas voltam ao repouso. No caso do ultra-som, com uma onda sonora, as partculas no se deslocam, apenas sofrem compresso e rarefao, voltando situao inicial aps cessar o estmulo sonoro da fonte. Conforme TAYLOR (17) os princpios bsicos do doppler tm sido usados h muito tempo por detectores de freqncia cardaca fetal (sonar). Desenvolvimentos posteriores na tecnologia doppler aumentaram sua rea de aplicao mdica. As caractersticas da corrente sangunea 184

podem ser acessadas pelo Doppler dando ondas como padro tpico de Freqncias tpicas para trabalhos mdicos esto no intervalo de 1 a 5 MHz. Um nvel de potncia mdia para aplicaes em diagnsticos uns poucos miliwatts por centmetro quadrado. Pulsos de ultra-som so transmitidos ao corpo colocando um cristal vibrante em estreito contato com a pele, usando gua ou uma pasta gelatinosa para eliminar o ar. Isto d um bom acoplamento com a pele e aumenta consideravelmente a transmisso do ultra-som no corpo e do eco de volta ao detector. ZAGZEBSKI (18) descreve o equipamento do Doppler contendo um diagrama de bloco simplificado. O transmissor excita continuamente o transdutor ultra-snico com um sinal eltrico sinusoidal de freqncia fo. Transdutores de ultra-som em Medicina usam materiais piezoeltricos de cermica para gerar e detectar ondas de som. O transdutor converte esta energia eltrica em energia ultra-snica, que se propaga para o meio. Sinais de eco resultantes de reflexo e disperso retornam ao transdutor, criando um sinal eltrico que aplicado ao amplificador receptor. Dentro do amplificador o sinal aumentado e aplicado a um demodulador e um filtro passabaixa, cujo resultado s permitir que sinais de variaes de Doppler de baixa freqncia sejam apresentados na sada. A sada um sinal complexo cuja freqncia est relacionada velocidade de todos os refletores e dispersores dentro do feixe.

CASUSTICA E MTODO
Cinqenta indivduos adultos normais, sem queixas de deglutio, foram estudados prospectivamente atravs do Sonar Doppler, no perodo de fevereiro a agosto de 2003. Todas as anlises foram realizadas nos servios de Fonoaudiologia na Universidade Tuiuti do Paran, em Curitiba. Vinte e cinco pacientes eram do sexo feminino (50%) e vinte e cinco do sexo masculino (50%). A mdia de idade dos pacientes desse estudo foi de 32 anos, sendo a mnima estabelecida de 18 anos e a mxima de 50 anos. Todos os voluntrios foram informados sobre a pesquisa, e solicitados dela participar. Tendo aceito, foram convidados a assinar o Termo de Consentimento livre e esclarecido. Esta pesquisa foi submetida ao Comit de tica em Pesquisa (CEP) da Universidade Tuiuti do Paran. Of. CEP-UTP n 27/2004 protocolo da aprovao. Todos os sujeitos envolvidos consentiram realizao desta pesquisa e a divulgao de seus resultados conforme Resoluo 196/96 (BRASIL. Resoluo MS/CNS/ CNEP n. 196/96 de 10 de outubro de 1996. Aprova diretriz
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e normas regulamentadoras de pesquisa envolvendo seres humanos. Braslia, 1996. 24p.). Critrios de Incluso: Indivduos sem queixas de deglutio, estabelecido pela avaliao clnica da deglutio realizada pela pesquisadora; ambos os sexos, com faixa etria de 18 a 50 anos; Critrios de Excluso: Diagnstico de doena neurolgica e/ ou submetido a qualquer tratamento em cabea e pescoo, condies obtidas atravs de um questionrio para coleta de dados clnicos.

O Equipamento do Sonar Doppler O equipamento para a realizao do estudo da deglutio com o Sonar Doppler foi o DETECTOR ULTRASNICO (porttil), modelo DF-4001, da marca MARTEC. Um transdutor de disco plano, de cristal nico (Figura 1), fornece a intervace ao doppler. A freqncia do ultra-som por efeito doppler de 2.5 MHz, com sada de 10 mW/cm2. A potncia de sada do som de 1W. O equipamento do doppler contnuo foi acoplado a um microcomputador padro IBM (Figura 2), com processador Pentium 200 Mhz, 32 MB de memria Ram, placa de vdeo com suporte high color (16 bits - 800 x 600), drive de CD-Rom 8x, placa de som, caixas acsticas. O sistema operacional foi Windows 98 e o Software VOX metria (12).
Figura 1. Equipamento Doppler.

Definio das Degluties

Figura 2. Conexo ao computador.

Todos os indivduos receberam as mesmas consistncias alimentares no procedimento e que foram subdivididas em deglutio seca, lquida e pastosa. Em cada consistncias, fora solicitado trs degluties, com um intervalo de 2 minutos entre cada uma. Definiu-se: Deglutio seca - foi solicitado que o indivduo deglutisse a saliva. Deglutio lquida - foi administrado 10 ml de gua, para cada deglutio, oferecido em copo de plstico. Deglutio Pastosa - para o preparo da consistncia pastosa utilizou-se 10 ml do produto espessante alimentar instantneo.

Seguindo a orientao do fabricante, para obter-se a consistncia de pastoso, misturou-se duas colheres de sopa de amido para 100 ml de gua. Para cada deglutio fora administrado 10 ml do alimento pastoso, oferecido em colher medida.

Avaliao da Deglutio com Doppler Contnuo Preparo de Consistncia Alimentar Pastosa O espessante alimentar instantneo utilizado foi o da marca Thick&Essy (HORMEL HEATH LABS. SWISS), composto de amido, apresentando como composio nutricional por 100 g, 375 kcal, 100 g de carboidratos e 125 mg de sdio.
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A posio do paciente durante a avaliao foi sentado permanecendo com a regio do pescoo livre. Como indicao do melhor local para posicionamento do transdutor, seguiu-se a orientao apresentada por TAKAHASHI (10) e optou-se como melhor adaptao do transdutor e melhor captao do sinal sonoro, o local sobre a regio 185

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Figura 3. Posicionamento do transdutor para avaliao.

lateral da traquia, imediatamente inferior cartilagem cricidea, no lado direito (Figura 3). O transdutor foi adaptado ao pescoo do paciente utilizando o gel contact, para facilitar o contato entre o transdutor e a pele. O feixe do transdutor foi posicionado para formar um ngulo de 30o a 60o.
Figura 4. Onda sonora da deglutio captada pelo Sonar Doppler.

Anlise Acstica do Sinal Sonoro da Deglutio Para a anlise acstica do sinal sonoro foi utilizados o software VOX METRIA, desenvolvido por CTS informtica e elaborado por BEHLAU & MIHAELIS (12).Para a captao do sinal sonoro pelo equipamento de doppler contnuo, o volume do aparelho foi ajustado no volume 3, por ter sido o melhor ajuste ao sinal de udio detectado pelo software. Parmetros acsticos Os seguintes parmetros acsticos foram estudados (Figura 4): (FI) - Freqncia Inicial (F1P) - Freqncia Primeiro Pico (F2P) - Freqncia Segundo Pico (II) - Intensidade Inicial (IF) - Intensidade Final (T) - Tempo 1) Freqncia inicial (FI) do sinal sonoro foi definido como o primeiro traado da onda sonora. Para representar as diferentes degluties optou-se pela seguinte legenda: (FI1) - deglutio seca; (FI2) - deglutio lquida e (FI3) - deglutio pastosa. 2) Freqncia do Primeiro Pico (FIP) que foi definido 186

como sendo o primeiro pico observado na onda sonora da deglutio. Definiu-se como: (FP1) - deglutio seca; (FP2) - deglutio lquida e (FP3) - deglutio pastosa. 3) Freqncia do Segundo Pico foi representado como sendo o segundo pico da onda acstica da deglutio. Definiu-se como: (F2P1) - deglutio seca: (F2P2) deglutio lquida e (F203) - deglutio pastosa 4) A Intensidade inicial (I) foi definida como a intensidade inicial do traado acstico registrado pelo Doppler durante o evento da deglutio Os valores de intensidade foram analisados com um limite inferior de 10 dB e um limite superior de 140 dB. Definiu-se como: (II1) deglutio seca; (II2) - deglutio lquida e (II3) deglutio pastosa. 5) A Intensidade final (IF) foi definida como a intensidade final, o segundo pico da onda registrado pelo Doppler durante o evento da deglutio, obtendo a amplitude do sinal de udio. Os valores de intensidade foram analisados com um limite inferior de 10 dB e um limite superior de 140 dB). Definiu-se como: (IF1) - deglutio seca; (IF2) - deglutio lquida e (IF3) - deglutio pastosa.
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6) O tempo da deglutio na anlise acstico foi definido como aquele a partir do ponto de apnia da deglutio at a liberao gltica expiratria ps-deglutio, formando a relao total da deglutio como T:dA, (dA - deglutition apnea) segundo MACKAIG (1999). Definiu-se como: (T1)- deglutio seca; (T2) - deglutio lquida e (T3) - deglutio pastososo.

padro de 56,91. No entanto, quarenta e nove indivduos (98%), na deglutio do alimento pastoso, apresentaram o primeiro pico da onda (FP3) com uma mdia de 885 Hz, num intervalo de confiana de 867Hz 903 Hz e desvio padro de 62,33. A mdia da freqncia do segundo pico para a deglutio seca (F2P1) foi de 1070,37 Hz, com um intervalo de confiana de 1061,60 Hz a 1079,15 Hz e erro padro de 30,88; na deglutio de lquido (F2P2) a mdia foi de 1095,89Hz, com intervalo de confiana de 1091,91Hz a 1099,86 Hz e erro padro de 13,99; na deglutio de pastoso (F2P3) a mdia foi de 1096,44Hz com um intervalo de confiana de 1089,12 Hz a 1103,77 Hz e erro padro de 25,78. A mdia da intensidade inicial (II) tanto para a deglutio seca (II1), como para a deglutio de lquido (II2) e deglutio de pastoso (II3) foi de uma mdia de 51 dB( IC de 95%= 50-52). A mdia da intensidade final (II) tanto para a deglutio seca (II1), como para a deglutio de lquido (II2) e deglutio de pastoso(II3) foi de uma mdia de 91 dB (IC de 95%= 90-92). O tempo da deglutio seca (T1) apresentou uma mdia de 1,331s, com o intervalo de confiana de 1,25s a 1,44s e o erro padro de 025; na deglutio de 10 ml de lquido (T2), foi observada uma mdia de 1,679s, com intervalo de confiana de 1,62s a 1,73 s e erro padro de 0,20; por fim na deglutio de 10 ml de pastoso (T3), a mdia foi de 1, 858s, num intervalo de confiana entre 1,82s a 1,89s e o erro padro de 0,12.

Anlise Estatstica Os dados de freqncia, intensidade e tempo, na deglutio seca, com lquido e pastoso foram digitados em planilha Excel e transportados para o programa Statistic, verso 5.0, com o intuito de elaborar tabelas e grficos. Foram calculadas as mdias, o Intervalo de Confiana (IC) que representa a reprodutibilidade dos resultados em amostra similar, caso fosse estudada novamente na mesma metodologia, com 95% de confiana.Para anlise da significncia dos valores obtidos nas mdias dos parmetros acsticos entre masculino e feminino realizou-se o Test t de Student para amostra independente, considerando o a=0,05 (5%), se p<0,05 diferena significativa. Para anlise do nvel de significncia das mdias das trs consistncias estudadas, utilizou-se a anlise da varincia (ANOVA) considerando o a=0,05 (5%), se p<0,05 a diferena significativa. Parmetros Acsticos As variveis de tempo; freqncia e intensidade so apresentadas em sua mdia, o intervalo de confiana de 95% (I.C. 95%) e erro padro.

DISCUSSO RESULTADOS
A mdia da freqncia inicial (FI1) para a deglutio seca foi de 567 Hz, com um intervalo de confiana de 557,53 - 576,47 Hz e erro padro de 33,31; na deglutio de lquido a mdia foi de 587Hz (FI2), com intervalo de confiana de 580,49 - 593,73 Hz e erro padro de 23,29; na deglutio de pastoso (FI3) a mdia foi de 592 Hz com um intervalo de confiana de 585,09 - 599,89 Hz e erro padro de 26,04. Para a freqncia do primeiro pico, quarenta e seis indivduos (92%) apresentaram um pico inicial da onda acstica a mdia parada deglutio seca (FP1) foi de 905,92 Hz, com um intervalo de confiana de 893,06 918,79 Hz e erro padro de 43,32 .Na deglutio para lquidos, quarenta e seis indivduos (92%) apresentaram o primeiro pico (FP2) com uma mdia de 901 Hz, num intervalo de confiana entre 884 Hz a 918 Hz e desvio
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Um crescente contingente de tecnologias est atualmente disponvel para avaliar os vrios aspectos da funo e disfuno da deglutio. Essas tecnologias permitem a mensurao dos movimentos das estruturas nela envolvidas e da ao muscular atravs de aspectos espaciais e temporais. Essa variada tecnologia pode fornecer diferentes peas analticas de todo o processo. Ao propor utilizar um novo instrumento para anlise dos sons da deglutio, preciso ter em mente um projeto de um aparelho de fcil utilidade, baixo custo e com possibilidade de interpretao dos resultados obtidos. Consideraes que podem ajudar no desenvolvimento de aparelhos instrumentais foram discutidas por BLESS (19) que ressalta no dever existir restrio ao mecanismo da deglutio, permitindo a representao do comportamento tpico; verificar se o equipamento mostra reprodutibilidade na coleta de dado de um mesmo experimento; na existncia de 187

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dados confiveis, de estudos prvios, validar os resultados do novo equipamento e garantir que a rotina de procedimento do novo equipamento previna atos desnecessrios tornando-o eficiente e com boa relao custo-benefcio. Na proposta de um novo mtodo instrumental para investigao dos sons da deglutio, deve-se ter conhecimento da anatomia e fisiologia da deglutio, alm dos conhecimentos bsicos de fsica e mecnica para a correta manipulao do instrumento. Os instrumentos de anlise no invasivos, pode-se dizer que so objetivos e documentveis. BEHLAU (12), ao descrever os laboratrios de anlise acstica, definiu a objetividade no somente no sentido de - determinar a quantidade ou valor de -, mas tambm no sentido de avaliar com rigor. Quanto a serem documentveis, a mesma autora, pontuou que as utilidades de um laboratrio de anlise so inmeras, como; (a) oferecer maior entendimento acstico e estreitar as linhas de associao entre anlises perceptivo-auditivas e acstica; (b) prover dados normativos para diferentes realidades, quer sejam, idade, sexo, patologias; (c) oferecer uma documentao suficiente para traar linhas de base de um indivduo; (d) monitorizar a eficcia de um tratamento e comparar resultados de diferentes procedimentos; (e) acompanhar o desenvolvimento ao longo de um perodo, e (f) servir como instrumento de deteco precoce de problemas larngeos. Porm, existem limites de interpretao dos dados que devem ser respeitados para que no ocorram falhas com a correlao clnica e com as avaliaes ps-instrumentais invasivos. A incluso neste estudo, de somente indivduos normais sem queixa de deglutio, permite estabelecer padres de normalidade dos parmetros acsticos da onda sonora da deglutio, bem como, estabelecer um banco de dados de referncia para futuras pesquisas. TITZE (20) descreve que ao definir padres importante observar quatro aspectos bsicos. Primeiramente os padres educam, ou seja, ao elaborar dados de padronizao de qualquer natureza, dispensada muita ateno ao tpico, proporcionando produo de conhecimento de forma direta ou indireta. Um segundo aspecto, os padres simplificam, sendo possvel criar valores de referencia para reduzir a faixa de variao de um determinado evento estudado. O terceiro aspecto de que os padres economizam tempo e dinheiro, e a informao passa a ser de domnio de um nmero maior de indivduos. Ao criar normatizaes, os padres popularizam e barateiam o uso das novas tecnologias. O quarto aspecto diz respeito de que os padres certificam. Por outro lado, o autor ressalta que os padres devem ser questionados, 188

aperfeioados, modificados, ou mesmo descartados, para que o conhecimento continue a evoluir. O conhecimento dos fenmenos ondulatrios que ocorrem na natureza (som, luz, etc.) permitiram o desenvolvimento de uma vasta gama de tecnologias aplicveis a quase todas as atividades humanas. Em particular, a descoberta do Efeito Doppler permitiu um avano bastante significativo no desenvolvimento de novas tcnicas de medio. Como mencionado anteriormente, o aproveitamento do Efeito Doppler em ondas ultra-snicas propagandose atravs dos tecidos biolgicos a base de uma srie de tcnicas para estudo, de forma no invasiva, das estruturas mveis do interior do corpo humano. ZAGZEBSKI (18) em seus estudos aponta que a recepo dos sinais de eco refletidos e dispersos fornece informaes sobre as propriedades acsticas, tornando possvel a produo de imagens e permitindo a deteco do movimento de estruturas no meio. No foi identificado na literatura, nenhum trabalho que tenha realizado o estudo dos padres acsticos da deglutio captados pelo instrumento do Doppler, com metodologia similar. Alguns estudos apontam a observao atravs do Doppler da deglutio do feto; a deglutio em crianas lactentes (21) e o estudo do RGE em bebs (22) porm sem padres de avaliao. Nos prximos pargrafos sero discutidos os resultados dos parmetros da onda sonora da deglutio obtidos na avaliao com o Doppler contnuo. Na anlise destes padres, a varivel sexo, demonstrou no haver influncia nos parmetros acsticos dos sons da deglutio. Outros estudos tambm no identificaram diferenas dos padres acsticos da deglutio entre os sexos (13). A marca acstica da deglutio pode ser discutida em termos de freqncia do sinal; amplitude (intensidade) e durao (tempo) da onda. Em relao s caractersticas de freqncia do sinal da deglutio, MCKAIG (3), ressaltou que a energia sonora do processo est na faixa de 0 a 2000 Hz. TAKAHASHI (10), observaram dois picos, um abaixo de 110 Hz e outro pico em 621 Hz. No entanto, observou-se discrepncia aos achados realizados por HAMLET (9), que encontraram em seus estudos um pico inicial de som em 556 Hz e um segundo pico em 1.384 Hz. No presente estudo, na representao das mdias acsticas, identificou-se uma freqncia inicial do registro
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do sinal sonoro com uma mdia de 587 Hz. A representao deste sinal acstico inicial discutida na reviso de CICHERO & MURDOCH (13) como a primeira freqncia da ressonncia do trato vocal em aproximadamente 500 Hz. O pico inicial da onda apresentou uma freqncia de 905 Hz, para a deglutio seca (FP1); mdia de 901 Hz para a deglutio de lquido (FP2) e 885 Hz para a deglutio do pastoso. Nestes dados pode se observar uma razo inversa da consistncia mais fluda para a pastosa, quanto maior a consistncia menor a representao sonora da freqncia. Dos 50 indivduos avaliados, 46 (92%) apresentaram o primeiro pico na deglutio seca, 46 (92%) na deglutio para lquido e 49 (99%) para deglutio do pastoso. HAMLET (8) estabelece o pico inicial da onda como um fraco sinal associado ao levantamento larngeo e passagem do bolo pela faringe. O segundo pico, ou como fora denominado neste estudo, o pico final da onda, pode se observar que na deglutio seca (FF1) registrou-se uma mdia de 1.070 Hz; para a deglutio de lquido (FF2) uma freqncia final de 1095 Hz e para deglutio de pastoso uma freqncia final de 1096 Hz. Para HAMLET (8), este sinal representa um forte som associado com a abertura do cricofarngeo. Os dados obtidos da freqncia do pico inicial e do pico final vm de encontro com a pesquisa realizado por HAMLET (14). Na anlise das representaes acsticas da onda sonora, observou-se a amplitude (intensidade) da onda sonora e identificou-se uma intensidade inicial de 51 dB. No registro do sinal acstico da deglutio, identificou-se uma intensidade final da onda sonora de 91 Hz para as degluties de saliva, lquido e pastoso. Com relao durao do sinal acstico, estudos apontam diferenas para a deglutio de alimentos lquidos e pastosos(3). Houve concordncia, entre os investigadores, que a durao do sinal para a deglutio de lquido de 500 ms. MCKAIG (3), ressalta que o tempo especfico para cada indivduo, pois algumas pessoas podem apresentar uma deglutio que dura um total de 1 segundo, enquanto outras, duram 3 segundos, sem apresentar disfagia. Nesse estudo, observou-se para o tempo para deglutio seca (saliva) - T1 = 1,33 s; para deglutio de 10 ml de lquido T2= 1,67 e para deglutio de 10 ml de pastoso T3= 1,85 s. possvel identificar que o tempo da deglutio maior conforme a consistncia do material deglutido. Os dados deste estudo, demonstram a viabilidade
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do uso do Sonar Doppler contnuo como instrumento auxiliar na avaliao dos sons da deglutio. Pode se identificar os parmetros acsticos da deglutio de indivduos adultos normais. O Sonar Doppler apresenta-se como um promissor mtodo de diagnstico e monitoramento teraputico, tanto em adultos como em crianas e bebs por no ser invasivo e de baixo custo. Sem dvida, as informaes no dependeram somente da experincia do examinador, mas da utilizao apropriada da tcnica e do instrumento. Futuras investigaes sobre, os padres acsticos da deglutio obtidos com o Sonar Doppler contnuo, nas disfagias e em crianas devem ser encorajadas. A anlise acstica o produto de toda as condies do equipamento, da metodologia e do preparo do avaliador associado aos eventos fisiolgicos e fisiopatolgicos da deglutio. Sem dvidas que a anlise acstica traz grande contribuio para os estudos da deglutio, qualificando e quantificando a evoluo dos distrbios da deglutio. No que diz respeito rea cientfica, ela cada vez mais requisitada e discutida. A Fonoaudiologia est em evoluo constante, demonstrando seu amadurecimento clnico e cientfico. O tratamento dos distrbios da deglutio requer importante atuao por parte do fonoaudilogo que integra as equipes envolvidas no assunto. A capacidade em selecionar o planejamento teraputico adequado, est diretamente ligada a habilidade de realizar uma avaliao minuciosa e completa, bem como, relacionar esses resultados com os achados dos exames complementares de diagnstico.

CONCLUSES
A analise dos sons da deglutio com o instrumento do Sonar Dopller permitiram a este estudo concluir que: 1 - Os padres de freqncia, amplitude e tempo da onda sonora foram: 1.1. Para freqncia inicial da deglutio seca foi de 567 Hz; para a deglutio de 10 ml liquido foi 587,11 Hz e para a deglutio de 10 ml de pastoso 592,49 Hz; 1.2. Para freqncia do primeiro pico da deglutio seca foi de 905,92 Hz, para a deglutio de 10 ml liquido foi 901,25 Hz e para a deglutio de 10 ml de pastoso 885,51 Hz; 1.3. Para freqncia do segundo pico da deglutio seca foi de 1070,37 Hz, para a deglutio de 10 ml liquido foi 1095,89 Hz e para a deglutio de 10 ml de pastoso 1096,44 Hz; 1.4. Para intensidade inicial da deglutio seca foi de 52,85 dB, para a deglutio de 10 ml liquido foi 50,93 dB e para a deglutio de 10 ml de pastoso 52,01 dB; 189

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1.5. Para intensidade final da deglutio seca foi de 91,12 dB, para a deglutio de 10 ml liquido foi 91,81 dB e para a deglutio de 10 ml de pastoso 91,07 dB; 1.6. Para o tempo da deglutio seca foi de 1,33 s, para a deglutio de 10 ml liquido foi 1,67 s e para a deglutio de 10 ml de pastoso 1,85 s; 2 - As diferenas da freqncia, amplitude e tempo da onda sonora da deglutio (1) seca; (2) com lquido e (3) com pastoso apresentaram significncia estatstica exceto a freqncia do primeiro pico com um p=0,167063. Os dados deste estudo demonstram a viabilidade do uso do Sonar Doppler contnuo como instrumento auxiliar na avaliao dos sons da deglutio. Foi possvel identificar os parmetros acsticos da deglutio de indivduos adultos normais. O Sonar Doppler apresenta-se como um promissor mtodo de diagnstico e monitoramento teraputico, tanto em adultos como em crianas e bebs por no ser invasivo e de baixo custo. Futuras investigaes sobre os padres acsticos da deglutio obtidos com o Sonar Doppler contnuo nas disfagias e em crianas devem ser encorajadas. Sem dvida que a anlise acstica traz grande contribuio para os estudos da deglutio, qualificando e quantificando a evoluo dos distrbios da deglutio. No que diz respeito rea cientfica, ela cada vez mais requisitada e discutida. O tratamento dos distrbios da deglutio requer importante atuao por parte do fonoaudilogo que integra as equipes envolvidas no assunto. A capacidade em selecionar o planejamento teraputico adequado est diretamente ligada habilidade de realizar uma avaliao minuciosa e completa, bem como relacionar esses resultados com os achados dos exames complementares de diagnstico.

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