Dolor Oncologico.

Caractersticas distintivas
Dr. Carlos Jara Unidad de Oncologa Mdica Fundacin Hospital Alcorcn
El Escorial, 18 julio 2007

Epidemiologa

Globalmente, el dolor constituye el sntoma ms frecuente y temido entre los pacientes con cncer.
Sin embargo: La prevalencia vara entre distintos cnceres La intensidad tambin es variable

Epidemiologa
Prevalencia del Dolor en el Cncer Avanzado (*) Cncer de Estmago Cncer de Esfago Cncer de Colon y Recto Cncer de Pulmn Cncer de Mama Cncer de Prstata Linfomas y Leucemias Cncer de Cabeza y Cuello Tumores Ginecolgicos 43 % 51 % 40 % 51 % 52 % 61 % 58 % 72 % 78 %

* WHO International Study, 1996

Epidemiologa
Prevalencia segn la intensidad del dolor (*) Sin dolor Ligero Moderado Intenso 24 % 24 % 30 % 21 %

* Ahmedzai S. Eur J Cancer 1997

Dolor Oncolgico

Clasificacin

Clasificacin Patognica del Dolor

1-. Dolor Nociceptivo Dolor Somtico Dolor Visceral 2-. Dolor Neuroptico 3-. Dolor Psicgeno-Psicosocial

Dolor Nociceptivo 1. Dolor somtico

Obedece a activacin directa de nociceptores ubicados en piel, partes blandas y sistema msculoesqueltico. Ejemplos: metstasis seas, dolor incisional postquirrgico, artropata... Dolor bien localizado, generalmente sordo y continuo, pero a menudo con exacerbaciones de tipo mecnico. En general, la respuesta es buena a analgsicos opiodes y no opioides. En el caso del dolor seo son particularmente tiles los AINE. Sin embargo, algunos dolores de origen miofascial responden mejor a otras maniobras: miorrelajantes, inyeccin local de anestsicos, etc.

Dolor Nociceptivo 2. Dolor visceral

Activacin de nociceptores por infiltracin, traccin, compresin, distensin o isquemia de vsceras. Se incluye el espasmo de la musculatura LISA. Ejemplos: metstasis hepticas, derrame pleural, carcinomatosis peritoneal... Es un dolor profundo, opresivo, de localizacin imprecisa; de hecho, es frecuente la irradiacin, como: Hombro derecho: origen hepato-biliar. Cinturn epigstrico: origen pancretico / retroperitoneal. Se acompaa -sobre todo si es agudo- de cortejo vegetativo: nuseas, vmitos, diaforesis, taquicardia...

Dolor Neuroptico Generalidades

Lesin tumoral o yatrgena de nervios perifricos o mdula espinal. Cuadros ms frecuentes en Oncologa: Plexopata lumbosacra o braquial (infiltracin tumoral, radioterapia). Neuropata perifrica diabtica o txica (Taxol, cisplatino). Compresin medular Intenso, de ritmo caprichoso, en forma de sensacin continua de disestesia (hormigueos, quemazn), o bien en forma lancinante (punzadas o calambres paroxsticos). Es frecuente la hiperpata o alodinia: el simple roce es doloroso.

Dolor Neuroptico Bases teraputicas

Responde mal a analgsicos habituales, en particular a opioides. A veces son tiles los corticoides (mecanismo compresivo). No obstante, suele aparecer sin estmulos obvios, por activacin reverberante de circuitos neuronales, que se aplacan con antidepresivos tricclicos (dolor disestsico) o con anticonvulsivantes (dolor lancinante). Rara vez obedece a lesiones del sistema simptico, que se puede bloquear con anestsicos.

Tipos Patognicos de Dolor Resumen

Dolor nociceptivo
Lesin a menudo demostrable Sndrome clnico bien definido Control relativamente fcil

Dolor neuroptico
Dao neurolgico no siempre objetivable Dolor impreciso, de tinte urente o parestsico Rebelda teraputica

Dolor agudo y dolor crnico

Dolor Psico-social
Concepto e implicaciones
Dolor crnico Sin significado defensivo y de ritmo impredecible. Empeoramiento progresivo. Sntomas asociados: SUFRIMIENTO insomnio, anorexia, anhedonia, estreimiento, letargia... Influencia negativa de factores externos: - Angustia, miedo. - Aislamiento, soledad. - Conflictos familiares.

Dolor psicosocial
Sospecharlo si: altas dosis de analgsicos, sin eficacia Disolverlo, sin atenerse a los meros analgsicos.

Orgenes del Dolor en el paciente oncolgico

Tumor

Complicaciones o Enfermedades Asociadas

Dolor producido por

Tratamiento Oncolgico

Otras Causas

1. 2. 3. -

AFECTACION OSEA Metstasis vertebrales Metstasis mltiples Fracturas costales DOLOR POR AFECTACION NERVIOSA Compresin medular Plexopata cervical Plexopata braquial Plexopata lumbosacra Carcinomatosis menngea Dolor postciruga Polineuropatas Dolor simptico Otros DOLOR ABDOMINAL Sndrome de compresin gstrica Estreimiento Dolor heptico Dolor pancretico Dolor plvico Otros

Dolor visceral: reas de irradiacin del dolor

Pulmn y diafragma Hgado y vescula Intestino delgado Ovarios Apndice Urter Colon Vejiga urinaria Rin Corazn Estmago Pncreas Hgado y vescula

- Snd. Cncer Esfago Dolor causado por el Tumor - Snd. Cncer Gstrico - Snd. Doloroso heptico -Snd. Cncer pncreas -Snd. Doloroso Plvico

Snd. Dolor Visceral Dolor seo Sndr. Obstructivos Compresin nerviosa

Tumor
- Dolor Vertebral - Infiltracin de Mdula osea - Compresin Mdula Espinal - Huesos largos, pelvis

Dolor
- Neuralgia facial, trigeminal,
glosofarngea

- Plexopat Braquial, lumbosacra -Radiculopata -Polineuropata

Cncer (Indirectamente) o por Incapacidad

Dolor

Neuralgia post-herptica Ulceras de decbito Estreimiento Linfedema

Dolor

- Snd. Posttoractoma del Cncer - Snd. Postmastectoma - Snd. Por Diseccin Cervical - Snd. De Miembro Fantasma

Tratamiento

Dolor PostCiruga Dolor post-Quimioterapia Inflamacin o fibrosis post-radiacin

- Neuropata Perifrica - Mucositis - Enterocolitis neutropnica - Necrosis asptica sea

Otros: Estreimiento (inducido por opioides)

Dolor bien localizado Asociado a dolor incidental Comienzo insidioso Agravamiento: Fractura?

C2: Irradiado a regin occipital C7- D1: suele referirse como banda interescapular Claude-Bernard-Horner: afectacin paravertebral del simptico cervical

Dolor seo

FRACTURAS COSTALES dolor toracico ms o menos localizado, incidental se exacerba con

cambios de posicion tos inspiracin torsin del tronco

Puede ser constante. Puede desaparecer si el crecimiento tumoral fija la fractura

COMPRESION MEDULAR Alto grado de sospecha ante cualquier

paciente con antecedente de dolor en raquis junto a alteraciones de fuerza y la sensibilidad en extremidades y funcionalismo de los esfnteres rectal y vesical. El 90% de los pacientes tienen antecedentes de dolor en raquis. El 70% de las compresiones afectan a columna dorsal. Dolor incrementado con decbito supino y mejora con la sedestacin o la bipedestacin. Suele aadirse un nivel sensitivomotor y disfuncin autonomica.

PLEXOPATA CERVICAL (C1-C4) Dolor neuroptico en la regin cervical latero-posterior y rea retroauricular. El dolor en el odo puede aparecer cuando se afectan las ramas sensitivas de los pares craneales VII, IX y X. Causa habitual: lesiones infiltrantes por tumores de cabeza y cuello o por compresin adenoptica a este nivel.

Afectacin nerviosa

PLEXOPATA LUMBOSACRA En el 85% de los casos hay afectacin radicular. La afectacin alta (D12-L1) produce dolor infraumbilical y referido a articulacin coxo-femoral con alteracin sensitiva pero raramente motora. Las lesiones de las races lumbares y sacras afectan toda la extremidad produciendo alteraciones motoras, sensitivas y troficas acorde con el grado y tiempo de evolucin. Las lesiones de la cola de caballo (L4-SS) se caracterizan por dolores radiculares citicos, anestesia o hipoestesia en silla de montar e incontinencia fecal y urinaria.

PLEXOPATA BRAQUIAL (C5-C8, D1) Se aaden comnmente debilidad muscular y trastornos troficos. La lesin del plexo braquial superior (C5-C6) afecta el hombro, brazo, antebrazo y dedos ndice y pulgar. La lesin de plexo inferior (C8- D1) afecta al hombro, brazo, codo y rea cubital de antebrazo y mano. El sindrome de Claude-Bernard-Horner frecuentemente aparece asociado en las lesiones C8-D1. Debe diferenciarse la plexopatia braquial tras radioterapia

DOLOR POSTMASTECTOMIA Aparece en el 5% de las pacientes La causa es la lesin tras la diseccin axilar de la rama cutnea del nervio intercostobraquial (originado en races de D1 y D2). Suele aparece tras varias semanas despues de la intervencin. Dolor de caractersticas neuropticas con zonas de hipo/hiperestesia y alodinia. Localizado en axila y cara interna del brazo y regin torcica prxima a la axila

DOLOR POSTORACOTOMIA Suele aparecer entre 1 y 2 meses postoracotoma. Dolor neuroptico referido en la zona de la cicatriz. Se debe a la afectacin quirrgica de los nervios intercostales. Si hay afectacin pleural el dolor puede adquirir una distribucin ms difusa afectando todo el hemitrax. Cambios en el dolor o en su distribucin deben alertar sobre posibles recurrencias.

Evaluacin del Dolor

Evaluacin del dolor oncolgico

Historia mdica del paciente Historia psicolgica Examen clnico Pruebas diagnsticas

Diagnstico
Etiopatognico De intensidad Escalas de Cuantificacin

Tratamiento

Cuantificacin del dolor oncolgico

Dolor es lo que el paciente dice que siente, no lo que el mdico piensa que es o espera que sea
Toda herramienta de medida debera considerar, al menos, 6 dimensiones: Fisiolgica (localizacin, duracin, etiopatogenia). Sensorial (intensidad, cualidad). Afectiva (estado de nimo, bienestar). Cognitiva (significado del dolor para el paciente). Conductual (conducta ante el dolor). Socio-cultural (familia, trabajo).

1. Herramientas unidimensionales
Valoracin de la intensidad Escalas verbales (ninguno, ligero, moderado, intenso, muy intenso). Escalas numricas. Escalas visuales analgicas. Escalas pictricas (expresiones faciales). Valoracin del componente afectivo Escalas verbales. Escalas visuales. Subescala afectiva del cuestionario Mc Gill. Valoracin de la localizacin Dibujo del cuerpo humano.

Instrumentos de Medida

Escala analgica visual de intensidad

Anverso (paciente)

Un instrumento unidimensional

SIN DOLOR

MXIMO DOLOR

10

Reverso (mdico)

Escalas verbales y pictricas de intensidad

Otros instrumentos unidimensionales

SIN DOLOR

Suave

Mediano

Fuerte

Muy fuerte

MXIMO DOLOR

Cuestionarios multidimensionales (a cumplimentar por el paciente)

Brief Pain Inventory.
Mide intensidad, localizacin y calidad del dolor. Recoge efectos del dolor sobre el humor y funciones personales.

Memorial Pain Assessment Card.

Mide la intensidad del dolor, su cualidad, el grado de elivio obtenido y la repercusin sobre el humor.

Mc Gill Pain Questionnaire.

Mide la intensidad y naturaleza del dolor, y su impacto vital y emocional. Componente sensitivo: 10 cuestiones; Componente afectivo: 5 cuestiones; Componente cognitivo: 1 cuestin; Miscelnea: 4 cuestiones.

Dolor Irruptivo

Definicin laxa, desde la perspectiva del paciente: dolor es aquello que la persona que lo experimenta dice que es, y que existir mientras l o ella diga que existe. Debiera ser innecesario recordar -desde la pura medicina paliativa- que no es el mdico ni la familia quienes experimentan el dolor, sino el paciente.

El dolor irruptivo se define como una exacerbacin transitoria, de moderada a severa intensidad, en el fondo de un dolor crnico generalmente bien controlado con tratamiento opioide. Acontece en pacientes sometidos terapia analgsica crnica cuando la intensidad del dolor alcanza en algunos puntos tal severidad que la dosis analgsica de la medicacin administrada a intervalos regulares no es capaz de controlarlo.
Componentes del Dolor Crnico Oncolgico

Medicacin de base

1. Dolor Irruptivo

Per si
Tiempo

l or 2. Dotente
s

Caractersticas
Media de episodios/da: 4 Duracin media: 30 minutos (desde unos pocos segundos a varias horas) Intervalo desde la aparicin hasta el acm: 3 min Carcter autolimitado. Intensidad severa Suele localizarse en el mismo lugar que el dolor basal. Elevada prevalencia: 40-80% No factores precipitantes en 50% de las veces
Caraceni A. Breakthrough pain characteristics and syndromes in patients with cancer pain: archivo de intercambio international survey. Pallat Med 2004; 18: 17783.

Tipos
Dolor incidental: desencadenado por distintas actividades como movimiento en la cama, deambulacin, bipedestacin, la tos, etc. factor precipitante involuntario: distensin abdominal, la distensin de la pelvis renal o de los urteres, etc. El dolor incidental por enfermedad sea es dificil de controlar. Idioptico: aparicin de dolor irruptivo de forma espontnea y por causas desconocidas. Dolor de fin de dosis: empeoramiento del dolor ocurre al final del intervalo del esquema analgsico. Se presenta hasta en dos tercios de los pacientes con dolor crnico bien controlado. En la actualidad no se considera como dolor irruptivo esta subentidad.

Manejo: Qu frmaco utilizar?

Morfina oral de liberacin inmediata: Efecto analgsico aparece a los 20-30 minutos (con pico plasmtico en 40-60 minutos). Va intravenosa: inconvenientes obvios: requerimiento de persona experimentada o cualificada para la administracin, precio superior. Fentanilo transmucoso Elevacin rpida en la concentracin plasmtica del frmaco con rpida redistribucin efecto de corta duracin. La comparacin de fentanilo transmucoso frente a morfina oral, mostr que aqul proporcionaba mejor alivio del dolor en todos las etapas de evaluacin Interrogados acerca de sus preferencias, los pacientes se decantaron por fentanilo transmucoso.

Payne R, Coluzzi P, Hart L, et al. Long-term safety of oral transmucosal fentanyl citrate for breakthrough cancer pain. J Pain Symptom Manage 2001; 22: 575-83.

Dosificacin
Se asume una relacin entre la dosis de frmacos opioides para el control del dolor basal y la dosis precisa para el control del dolor irruptivo. Probablemente esta asociacin sea apropiada para el dolor irruptivo no incidental (o idioptico) y de fin de dosis. Recomendaciones: 5-10% de la dosis total diaria cada 2-3 h (si precisa) la dosis cada 4 h utilizada como dosis de rescate cada 1-2 h 25-50% de la dosis cada 4 h administrada cada 4 h. Una estrategia comn: Doblar la dosis de rescate si la respuesta analgsica es inferior al 50% Incrementar la dosis en un 50% si la respuesta es del 50100%
AJUSTE DE DOSIS
Dosis individualizada en un proceso de tanteo, inicindose siempre a dosis bajas a fin de minimizar efectos secundarios y mejorar tolerancia.

Otras medidas
Medicacin adyuvante: Uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE), esteroides u otros. En situaciones de dolor neuroptico: antidepresivo o un anticonvulsivante. Medidas encaminadas a evitar los factores precipitantes: antitusgenos, laxantes, antiperistl-ticos, etc. Identificacin de componentes no fsicos del dolor puede ser de gran utilidad. Tcnicas psicolgicas como la distraccin, o los cambios posturales ayudarn a disminuir la frecuencia e intensidad del dolor incidental.

Qu significa el dolor para los pacientes?

Mal pronstico o muerte cercana.
particularmente cuando el dolor va empeorando

Disminucin de la autonoma personal.

empeoramiento de la funcin fsica y social

Disminucin del bienestar y de la calidad de vida. Amenaza a la dignidad personal. Amenaza de incremento del sufrimiento fsico

Dolor Total

El sndrome del dolor total es la expresin ms intensa de su persistencia en una persona porque es capaz de convertirse en el centro de su vida, bloquear su relacin con los dems y representar una amenaza para su existencia

Dolor Total: el sentido del sufrimiento

Dolor Total: sufrimiento El sufrimiento es multifactorial y el paciente oncolgico tiene todos sus componentes

Dolor Total: sus componentes

Aspectos Fsicos
(tipos de dolor, otros sntomas)

Depresin
(prdida de papel social y de papel familiar, sentimiento de impotencia, soledad, incomunicacin, ...)

DOLOR TOTAL

Clera
(Problemas diagnsticos, fracaso teraputico, Reacciones indeseables tratamiento, ...)

Ansiedad
(Incertidumbre sobre el futuro, inquietudes familiares, problemas financieros y espirituales, desesperanza,...)

Impacto en la Calidad de vida

Soledad y aislamiento social Ansiedad y trastornos de personalidad Deprimirse Hacerse introvertidas Cuidar de uno mismo Disfrutar de la vida Deterioro de las relaciones familiares y sociales Capacidad para trabajar

Dolor Dolor

Factores de inters en el alivio del Dolor Total

Control del Dolor Control de otros sntomas (debilidad,falta de apetito, insomnio, ...) Comunicacin mdico-paciente Apoyo psico-social Mejorar la educacin sanitaria Trabajo en equipo

El dolor total es el ms urgente de todos los sntomas

H.K. Beecher

Comunicacin Mdico-Paciente
La comunicacin mdico-paciente es un elemento clave En el caso de enfermedades crnicas de curso fatal, como el cncer, en proceso de informacin est enormemente bloqueado, entre otras razones, por el estigma asociado a esta enfermedad Sinnimo de muerte, dolor, sufrimiento y deformacin

Comunicacin Mdico-Paciente (II)

Es muy importante ofrecer una comunicacin e informacin adecuadas con el fin de mejorar el bienestar y la calidad de vida de los pacientes.

Comunicacin Mdico-Paciente (III)

Una buena relacin mdico-paciente, basada en la confianza y la franqueza, ayuda a que el paciente acepte la informacin sobre su enfermedad y a los tratamientos a los que ser sometido Adems, el desarrollo de una buena comunicacin permite al mdico mostrar al paciente que tiene inters y tiempo para intentar captar el significado de sus palabras y gestos y as ayudarle mejor en el futuro