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Rev Med (So Paulo) 2003 jan.-dez.;82(1-4)11-21.

Suporte nutricional no recm-nascido doente ou prematuro Nutritional support in the ill or premature newborn infant
Mrio Ccero Falco(1)

Falco MC. Suporte nutricional no recm-nascido doente ou prematuro. Rev Med (So Paulo) 2003 jan.dez.;82(1-4):11-21. RESUMO: Ao nascimento, o recm-nascido tem que se adaptar a uma nova maneira de nutrio, passando de um afluxo constante de praticamente todos os nutrientes, para uma alimentao intermitente, tendo que utilizar suas funes digestrias. Recm-nascidos de termo normais rapidamente superam essas barreiras. No entanto, recm-nascidos pr-termo ou mesmo recm-nascidos de temo doentes normalmente apresentam condies adversas que dificultam a sua nutrio plena. Nestes casos, um suporte nutricional deve ser institudo para que se possa promover uma nutrio adequada. Este suporte normalmente consiste na avaliao nutricional, no clculo das necessidades nutricionais e na monitorizao da terapia nutricional individualizada. DESCRITORES: Apoio nutricional. Avaliao nutricional. Recm-nascido. Prematuro. Necessidades nutricionais. Nutrio infantil.

O estado nutricional de uma criana ao nascer varia de acordo com as condies de vida intra-uterina as quais esteve submetida. A adequao nutricional do feto pode influenciar de forma significante a morbidade e a mortalidade do recm-nascido (RN). O objetivo principal do neonatologista identificar esse RN com risco de apresentar complicaes decorrentes da inapropriada taxa de crescimento intra-uterina, seja ela insuficiente ou exagerada e antecipar-se a essas complicaes, prevenindo suas seqelas.

O crescimento fetal influenciado por diversos fatores, como os genticos, hormonais, ambientais, placentrios, sade materna, incluindo sua prpria condio nutricional e oferta de nutrientes1. De acordo com o grau e o tipo de influncia exercida por alguns desses fatores, detecta-se benefcios ou prejuzos no crescimento intra-uterino1. importante ressaltar que o padro de crescimento fetal normal, que alcana uma velocidade muito grande no terceiro trimestre da gestao, bastante suscetvel influncia dos fatores citados acima.

(1) Doutor em Pediatria pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Mdico do Berrio Anexo Maternidade do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Professor Colaborador da Disciplina de Pediatria Neonatal do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Endereo para correspondncia: R. Vieira de Moraes, 45 - Apto. 51. CEP: 04617-010 Brooklin, So Paulo, SP. e-mail: falcao@node1.com.br

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A composio corprea do feto modifica-se no decorrer da gestao, ocorrendo progressiva diminuio da gua total e extracelular e dos ons sdio e cloro e concomitante aumento da gua intracelular, dos ons clcio e magnsio, de protenas, gorduras e glicognio2. Na prtica diria neonatal, as principais medidas antropomtricas utilizadas so o peso, o comprimento e o permetro ceflico (PC). As outras relaes, como por exemplo, a prega adiposa tricipital, a circunferncia braquial e o clculo da massa muscular do brao devem ser reservadas para fins especficos. Toda medida antropomtrica s ter valor diagnstico e prognstico quando realizada corretamente, de preferncia pelo mesmo observador e repetida a intervalos pr-determinados. Recomenda-se a medida de peso uma a duas vezes por dia, o comprimento e o permetro ceflico uma vez por semana. Estes dados devem ser transportados para grficos antropomtricos de idade gestacional (IG), onde sero feitas as devidas comparaes quanto a sua normalidade3, ressaltando-se que necessrio o uso da idade ps-conceptual, que a IG acrescida da idade cronolgica. As determinaes laboratoriais, alm de no poderem ser aplicadas em todas as situaes, mostram uma avaliao esttica e, s so teis, quando utilizadas em conjunto com a antropometria e a avaliao dinmica, ou seja, a monitorizao da velocidade de crescimento no perodo neonatal4. de suma importncia que se estabelea um roteiro ordenado de avaliao nutricional do RN. Segue abaixo uma sugesto de roteiro para tal avaliao5: 1) Anamnese com nfase nos dados maternos; 2) Exame fsico j corresponde a uma avaliao sumria da nutrio intra-uterina, da avaliao da massa muscular e da gordura subcutnea; 3) Classificao do RN ser detalhado adiante; 4) Antropometria ser detalhado adiante; 5) Avaliao da oferta nutricional, basicamente atravs de balanos; 6) Composio corprea atravs de mtodos biofsicos (bio-impedncia) e por imagem (ultra-sonografia e tomografia computadorizada), com padres pouco estabelecidos, principalmente no recm-nascido pr-termo (RNPT); 7) Avaliao laboratorial ser detalhado adiante. Classificao nutricional do recm-nascido: 1. Classificao do RN pelo peso de nascimento (PN)5 PN < 2500 g RN de baixo peso (RNBP); PN < 1500 g RN de muito baixo peso (RNMBP); PN < 1000 g RN de muitssimo baixo peso (RNMMBP); PN < 800 g RN microprematuro. 2. Classificao do RN pela idade gestacional (IG): 12

 Critrios para a determinao da IG; a) IG materna, segundo a regra de Naegele, que determina a gestao normal em 280 dias, de acordo com a data da ltima menstruao; b) IG avaliada por mtodo ultra-sonogrfico, realizado at a 12a semana de gestao6; c) clculo ps-natal da IG, pela avaliao clnica, com dados antropomtricos, exame fsico e neurolgico, aplicando-se ento, os mtodos de Capurro, Dubowitz, New Ballard, etc7,8,9. Na determinao da IG, os critrios acima descritos devem ser utilizados em ordem crescente, de forma que, ante uma IG materna confivel, os itens b e c sero automaticamente desconsiderados. IG < 37 sem. RNPT. IG entre 37 e 42 sem. RN de termo (RNT). IG > 42 sem RN ps-termo.

3. Classificao do RN por PN e IG: realizada atravs das curvas de crescimento fetal, de acordo com as diferentes idades gestacionais, utilizando-se o critrio de percentis3,10. Adequado para a IG (AIG) entre os percentis 10 e 90. Pequeno para a IG (PIG) abaixo do percentil 10. Grande para a IG (GIG) acima do percentil 90. 4. Classificao do recm-nascido pela relao entre o peso de nascimento e o peso no percentil 50 da curva de crescimento fetal (para a mesma idade gestacional). Inicialmente, esta relao, tambm chamada de Critrio de Kramer11, foi usada para mostrar o retardo de crescimento intra-uterino. Relaes abaixo de 0,70 revelavam um importante agravo nutricional. Atualmente, tambm utilizamos esta classificao para a adequao nutricional do RN, a saber: < 0,85 RN PIG; entre 0,90 e 1,10 RN AIG; > 1,10 RN GIG. Antropometria Avalia as relaes entre crescimento fetal intrauterino, estado nutricional e morbimortalidade perinatal, predizendo a evoluo ps-natal. Ao nascimento, a antropometria tem uma relao direta com a qualidade do crescimento fetal; posteriormente, em avaliaes seriadas, mostra o crescimento ps-natal e avalia a terapia nutricional11. 1. Peso O peso de nascimento varia com a idade gestacional, o estado nutricional e hidroeletroltico materno e do RN, sendo considerado o gold standard para a avaliao do crescimento perinatal e sua alterao mostra distrbios perinatais agudos e crnicos. A sua mensurao deve ser feita uma a duas vezes por dia e o RN com oferta nutricional

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adequada deve,crescer de 20 a 40 g por dia, conforme as 2000 uterino. A sua avaliao seriada reflete o aporte calricoRev Med So Paulo, 79(2-4):36-44, abr.-dez., protico neonatal13. curvas de crescimento intra-uterino. Vale a pena lembrar que os RN apresentam uma perda de peso fisiolgica, 7. ndice ponderal que varia de 10 a 20%, sendo inversamente proporcional A melhor maneira para se avaliar a relao entre IG. peso e comprimento atravs do ndice Ponderal de Rohrer (IP)3, 2. Comprimento IP = PN (g) x 100 PN: peso ao nascer Esta medida reflete o potencial gentico do CN3 (cm) CN: comprimento ao nascer crescimento e sofre menor influncia ante uma nutrio clculo este mais fidedigno para se demonstrar a fetal inadequada, alm de no se alterar com o estado de desnutrio intra-uterina. hidratao 11. Deve ser realizada ao nascimento e, posteriormente, uma vez por semana, esperando-se IP entre os percentis 10 e 90: crescimento de 1 cm por semana, conforme a comparao RNPIG simtrico ou proporcionado, ocorre na com as curvas de crescimento intra-uterino. desnutrio materna crnica. IP menor que o percentil 10: 3. Permetro ceflico RNPIG assimtrico ou desproporcionado, ocorre A medida do PC, at os 6 meses de idade, tem relao na desnutrio intra-uterina aguda. direta com o tamanho do encfalo e, o seu aumento A importncia desta classificao reflete-se na proporcional indica crescimento adequado e melhor evoluo destas crianas, pois os RNPIG proporcionados prognstico neurolgico11. a medida antropomtrica que podem cursar com dficit pondo-estatural e do menos afetada por uma nutrio inadequada e a primeira desenvolvimento neuropsicomotor. que cresce ao se atingir uma oferta protico-calrica ideal. Espera-se crescimento de 1 cm por semana, conforme a Avaliao laboratorial comparao com as curvas de crescimento intra-uterino. A primeira medida, normalmente realizada Basicamente avalia o status energtico-protico, entre 6 a 12 horas de vida, necessita de confirmao, 48 a podendo ser dividida em4: 72 horas aps, devido acomodao dos ossos do crnio. A) Avaliao do status das protenas sricas de curta durao: 4. Dobras cutneas a) pr-albumina: esta determinao pode ser A avaliao seriada dessa medida antropomtrica alterada pela presena de infeces ou traumas, doenas promove uma estimativa da quantidade e da incorporao hepticas ou renais e corticoterapia, sendo dependente de de gordura. No perodo neonatal utilizam-se as dobras uma funo heptica ntegra. Alm disso, como ela se altera bicipital, tricipital e escapular, salientando-se que a com a IG, ainda no existem padres definidos para o RNPT; presena de edema pode alterar a aferio, porm, b) protenas ligadas ao retinol: tambm dependem determinadas tcnicas minimizam esses erros. da funo heptica e das concentraes de zinco e de Atualmente, j existe padro de comparao das vitamina A. Alm disso, o RNPT pode ter nveis menores dobras por IG, porm um mtodo mais laborioso, dessa protena pela deficincia de vitamina A e no por necessitando de trs aferies e dependente de treino do sntese diminuda; observador12. c) transferrina: eleva-se com a IG e com o peso fetal, porm altera-se com a deficincia de ferro; 5. Permetro braquial Esta aferio antropomtrica avalia a massa B) Avaliao do status das protenas sricas de muscular e a quantidade de gordura do brao. uma tcnica longa durao: fcil de ser realizada, e tem relao direta e linear com o a) albumina: seus nveis podem estar normais, a status nutricional do RN. J existem curvas que despeito de uma nutrio inadequada e, para RNPT os relacionam o permetro braquial com o peso e a IG, valores ainda no esto totalmente estabelecidos, podendo confirmando a relao diretamente proporcional estar mais baixa tanto por menor produo quanto por maturidade do RN. Em RNPT uma medida mais acurada turnover mais acelerado. Esta protena um melhor do que o peso e o comprimento, quando em avaliaes marcador de uma avaliao nutricional mais prolongada, seriadas13,14,15. no servindo para avaliaes em curtos perodos de tempo. 6. Relao permetro braquial e ceflico Essa frao fornece informaes sobre a proporcionalidade do crescimento e tem uma relao linear e direta com a IG. Ao nascimento ela representa a nutrio fetal e portanto, tem uma relao com a morbidade perinatal, principalmente frente ao retardo de crescimento intraNecessidades nutricionais basais do recmnascido A) Necessidades hdricas16,17: Valores recomendados para o 1o dia de vida N T: 60 ml/kg/dia; 13

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RNPT: 80 ml/kg/dia. Valores recomendados para o final da 1a semana de vida: 120 a 160 ml/kg/dia. B) Necessidades calrico-energticas: deve-se atingir 120 kcal/kg/dia na 2a semana de vida, oferecendo-se calorias na proporo de 40% em hidratos de carbono e 60% em gorduras18,19. Obs: deve-se respeitar a relao nitrognio/calorias no proticas de 1/160. C) Necessidades lipdicas: em torno de 1 a 1,5 g/kg/ dia18,19. Obs: caso seja prescrito um valor maior, fazer controles de triglicrides e colesterol sricos. D) Necessidades de eletrlitos, minerais e microelementos20: Na: 2 a 3 mEq/kg/dia; at 8 mEq/kg/dia em RNMBP; K: 2 a 3 mEq/kg/dia; Cl: 1,5 a 2,5 mEq/kg/dia; Mg: no RNPT: 8 mg/kg/dia, no RNMBP: 10 mg/kg/dia; Ca: no RNPT: 200 mg/kg/dia; no RNMBP: 240 mg/kg/dia; P: no RNPT: 120 mg/kg/dia; no RNMBP: 140 mg/kg/dia; Zn: 100 a 300 mg/kg/dia; no RNMBP: at 500 mg/kg/dia; Cu: 20 mg/kg/dia, no RNMBP: at 90 mg/kg/dia; Mn: 1 mg/kg/dia; Cr: 0,2 mg/kg/dia; Se: 2 mg/kg/dia; Md: 0,25 mg/kg/dia. E) Necessidades vitamnicas21: Vitamina A: 1500 a 2800 UI/dia; Vitamina D: 800 UI/dia; Vitamina K: 0,5 a 1 mg ao nascimento. Terapia nutricional no recm-nascido pr-termo A nutrio adequada do RNPT tem por objetivos suprir suas necessidades e promover crescimento e desenvolvimento adequados, sem efeitos indesejveis (acidose metablica, persistncia do canal arterial, enterocolite necrosante, hipercolesterolemia, hiperuremia, hiperamonemia, entre outros)22. Recomendao de oferta diria para o RNPT23 gua (ml/kg) 80-160 Energia (Kcal/kg) 120-160 (mdia de 130) Protenas (g/kg) 2,5-3,0 Lpides (g/kg) 0,5-1,5 14

Na (mEq/kg) K (mEq/kg) Ca (mg/kg) P (mg/kg) Mg (mg/kg) Cl (mEq/kg)

2,5-8,0 2,0-3,0 200-240 100-140 6-12 1,5-2,5

Recomendao de vitaminas para o RNPT23 D (UI) 400-800/dia A (UI) 1500-2500/dia E (UI) 6-12/dia K (mg) 1-2/semana Nutrio enteral O leite produzido pela prpria me do RNPT o mais indicado para a sua alimentao, porm, para os RN muito imaturos, este leite pode apresentar deficincias em relao a protenas, energia, sdio, clcio, fsforo, microelementos e algumas vitaminas, sendo ento necessrio o uso de aditivos do leite materno24,25. Na impossibilidade do uso do leite materno, lanase mo de frmulas especiais para prematuros que, apesar de no serem substitutas, preenchem algumas deficincias destas crianas, principalmente em relao a protenas, clcio e fsforo26. O incio da alimentao deve ser o mais precoce possvel, assim que as condies clnicas o permitam. O volume, assim como o incremento deste, est intimamente relacionado ao peso do RN. O intervalo entre as mamadas pode variar entre 2 a 3 horas. 1. Sugesto de esquema alimentar para o RNPT Peso de nascimento: > 1250g entre 1000-1250g > 1250g Incio (idade): 6 h 24 h 48 h Volume da 1a mamada: 5 ml 2 ml 1 ml Periodicidade: 3/3 h 3/3 h 2/2 ou 3/3 h Incremento: 20 ml/kg/dia (para qualquer peso) 2. Rotina alimentar Normalmente utilizam-se as sondas nasogstricas e/ou orogstricas. As primeiras apresentam como vantagens uma fixao mais fcil e duradoura, porm, provocam um aumento na resistncia das vias areas, inclusive, propiciando a ocorrncia de apnias. Em relao ao uso de sondas intragstricas ou tranpilricas, estudos no demonstraram reduo de incidncia de pneumonias aspirativas nem melhor tolerncia ao volume alimentar com a sonda jejunal. Teoricamente, o uso da gavagem contnua reduziria a ocorrncia de apnias, de distenso abdominal e de refluxo gastro-esofgico, porm aumentaria a ocorrncia de infeces (maior exposio dos tubos ao ambiente) e de alteraes fsico-qumicas da dieta infundida.

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A Med gavagem gstrica contnua pode ser uma opo 2000 Com o objetivo de utilizar as vantagens que o leite Rev , So Paulo, 79(2-4):36-44, abr.-dez., valiosa em RN imaturos, principalmente sob ventilao humano proporciona e torn-lo adequado para atender as mecnica, pois, a oferta de uma quantidade pequena porm necessidades nutricionais do RNPT tm sido realizados contnua de alimento no trato gastrointestinal propicia a esforos para se obter solues que adicionadas ao leite nutrio trfica da mucosa, impedindo a translocao humano, atendam estas necessidades. Estes compostos, bacteriana e preparando o intestino para receber dieta lctea atualmente j disponveis no mercado, so denominados adequada posteriormente. aditivos do leite humano. A sonda nasogstrica deve ser trocada a cada 24 horas e a orogstrica a cada 72 horas. Preconiza-se a Indicaes e utilizao administrao da dieta atravs da gravidade e no em No existe uma recomendao unnime quanto bolo. Antes da cada oferta deve-se aspirar a sonda para utilizao destes aditivos, que podem ser sob a forma de se verificar a presena de resduo e aps a administrao, p ou lquido. No entanto, a maior parte dos estudos sugere o RN dever ser colocado em decbito ventral elevado. Se o RNPT recusar a alimentao adequada ou o seu uso em RN com peso de nascimento menor que 1500 gramas, e outros, em RN com idade gestacional menor que apresentar resduo gstrico deve-se detectar a causa. Caso 32 semanas. Existem sugestes para sua utilizao em ocorram vmitos, cianose ou distenso abdominal a dieta populaes de risco, como por exemplo, em prematuros deve ser suspensa, pois, qualquer alterao quanto com doena pulmonar crnica, aps cirurgias ou durante aceitao alimentar pode ser o primeiro sinal de doena o uso de corticoterapia, ou seja, em situaes que nessas crianas. aumentem o catabolismo ou alterem a incorporao protica Em RN abaixo de 34 semanas de IG a alimentao e mineral28. deve sempre ser iniciada atravs de gavagem, contnua ou Atualmente, existem vrios preparados para este intermitente, orogstrica ou naso-jejunal. Entre 34 e 36 fim, cujas composies variam em relao quantidade e semanas, deve-se observar se o RN apresenta sucofonte protica, clcio, fsforo, presena e quantidade de deglutio coordenadas, para ento, ser liberada a oligoelementos e vitaminas, fonte de carboidratos (lactose alimentao por via oral. Nos RNPT com 36 semanas, ou polmeros de glicose, como a dextrino-maltose), que normalmente, o seio materno j pode ser prescrito desde por sua vez influenciar a osmolaridade. as primeiras mamadas. Recomenda-se iniciar a adio destes preparados quando o RN estiver recebendo pelo menos 100 ml/kg/dia Aditivos do leite humano de leite humano ou 50 a 80% das suas necessidades nutricionais por via enteral. Sugere-se que esta introduo O leite humano, alm das vantagens nutricionais, seja gradual, conforme o esquema abaixo: proporciona inmeras outras vantagens para o recmincio - 1/4 da dose recomendada; nascido, como defesas contra agentes infecciosos, aps 2 a 3 dias, aumenta-se para 1/2 da dose promoo do trofismo gastrintestinal, melhor contato entre recomendada; a me e o RN. No entanto, seu contedo mineral e protico, aps 2 a 3 dias aumenta-se para 2/3 da dose em situaes especficas, pode no atender adequadamente recomendada e; as necessidades nutricionais do RNPT27. aps 2 a 3 dias oferece-se a quantidade total As recomendaes para a oferta de clcio e fsforo recomendada. no so unnimes; a Academia Americana de Pediatria sugere uma oferta de 200 a 250 mg/kg/dia de clcio e de Nutrio enteral mnima 120 mg/kg/dia de fsforo, com o objetivo de obter uma incorporao mineral semelhante intra-uterina. No O jejum prolongado, por seus efeitos deletrios no entanto, a Sociedade Europia de Gastroenterologia e epitlio intestinal (atrofia da mucosa, diminuio da Nutrio Peditrica recomenda uma oferta menor, em torno absoro e ausncia de competio da flora intestinal), de 120 mg/kg/dia de clcio e de 70 mg/kg/dia de fsforo propicia a translocao bacteriana, aumentando a chance para atender s necessidades nutricionais deste grupo de de ocorrer enterocolite necrosante e sepse. Este efeito pode recm-nascidos, que seria suficiente para a incorporao ser minimizado pela oferta enteral precoce, pois a adequada destes minerais28. fermentao bacteriana dos carboidratos resulta em cidos Para atender s necessidades nutricionais dos graxos de cadeia curta, principalmente o butrico, que RNPT e para substituio do leite humano em situaes apresentam uma funo trfica sobre o epitlio intestinal. em que as mes no conseguem oferecer seu prprio leite, Alm disso, a nutrio enteral melhora a tolerncia glicose, frmulas lcteas especficas foram industrializadas. No por gerar precursores neoglicognicos (piruvatos, lactatos, entanto, elas no conseguem substituir o leite humano alanina e glicerol), cidos graxos no esterificados e corpos completamente, pois no contm substncias que conferem cetnicos (beta-hidroxibutirato e acetoacetatos)31. proteo contra infeces, fatores de amadurecimento e Existe uma grande discusso a respeito da oferta trofismo intestinal, entre outras29,30. enteral em RN infectados, pois a prpria alimentao pode 15

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provocar a translocao bacteriana, a enterocolite e a sepse. Por outro lado, o jejum, levando atrofia da mucosa e alterao da flora, com predominncia de germes livres, tambm aumenta a ocorrncia de infeces. Este estado de jejum tambm vai contra o processo de maturao natural do intestino, que comea na vida intra-uterina, onde o lquido amnitico deglutido tem papel nutricional sobre mucosa intestinal, propiciando a formao de uma barreira intestinal ntegra31,32,33. A flora intestinal do RN, que normalmente comearia a ser colonizado por germes da flora vaginal materna, alterada por alguns fatores: parto cesariano, anti-sepsia e uso de antibiticos da largo espectro. Estes fatores levariam ao rompimento do equilbrio da barreira intestinal, com crescimento anormal da referida flora e facilitando a translocao bacteriana31. A prtica da nutrio enteral mnima, j nos primeiros dias de vida, apresenta alguns aspectos vantajosos para se prevenir uma infeco ou mesmo, para se evitar a progresso de um quadro infeccioso j instalado, alm de no aumentar a incidncia da enterocolite. Esta nutrio trfica pode ser iniciada nos primeiros dias de vida, com 0,5 a 1 ml/h de gua destilada, atravs de infuso orogstrica contnua. Este procedimento tem por finalidade repor a gua livre, manter a motilidade intestinal e preparar o intestino para receber a dieta lctea. No momento em que o RN apresentar alguma estabilidade, devese iniciar a nutrio enteral hipocalrica com leite materno, atravs de infuso orogstrica contnua, na velocidade de 0,5 a 1 ml/hora, aumentando-se paulatinamente at se atingir uma nutrio enteral adequada. Nutrio parenteral no recm-nascido O aporte nutricional adequado, de fundamental importncia, especialmente para os RN de muito baixo peso, encontra dificuldades diversas no que concerne nutrio enteral inicial. A menor tolerncia presente nessas crianas, mesmo sem patologias relevantes, deve-se, em parte, ao menor comprimento do intestino, menor motilidade intestinal, funes diminudas de enzimas intestinais, imaturidade da regulao do fluxo sanguneo intestinal e da imaturidade (com risco de enterocolite necrosante)31. Assim, tem importncia fundamental o recurso da nutrio parenteral (NP), que pode coexistir, por perodo variado, com a nutrio enteral mnima. Como norma prtica, o objetivo inicial da NP no o ganho de peso, mas o fornecimento de calorias e nitrognio suficientes para prevenir catabolismo e promover balano nitrogenado positivo. Os RN submetidos NP por perodos mais prolongados necessitam calorias adicionais para ganho ponderal. Indicaes A NP indicada quando a alimentao enteral no for possvel ou quando as necessidades calricas e 16

nutricionais, fornecidas por via enteral, no forem suficientes. Normalmente indica-se a NP em RN com peso de nascimento inferior a 1500 g, submetidos ventilao mecnica, na presena de sepse, de asfixia perinatal (alto risco para desenvolver enterocolite necrosante), de patologias cirrgicas e em ps-operatrio, ou ante qualquer patologia que impea a alimentao enteral34. A recomendao atual a introduo precoce, ou seja at 48 horas de vida, desde que no haja contraindicao da NP. Vias de administrao A NP pode ser administrada atravs de veias perifricas ou cateter central. A NP perifrica est indicada para os RN que vo utiliz-la por perodo relativamente curto (10-14 dias). A concentrao de glicose nas solues de NP perifrica deve limitar-se a 12,5% pelo risco de esclerose venosa e leses cutneas. A NP perifrica em combinao com as solues de lipdes podem ofertar 60-80 kcal/kg/ dia permitindo balano nitrogenado positivo. A NP atravs de cateter central est mais indicada para os RN com falta de acesso venoso, aumento das necessidades calricas ou que necessitem restrio hdrica e especialmente, quando utilizada por perodo superior a 2 semanas. D-se preferncia aos cateteres de silicone introduzido por via percutnea; na falta destes as disseces venosas, com tcnica de tunelizao, esto indicadas. A ponta do cateter deve localizar-se na juno da veia cava com o trio direito. Os cateteres umbilicais tem maior risco de infeco, devendo ser evitados. A via central tambm a preferencial nos RN que recebem alta hospitalar necessitando suporte de NP domiciliar. Componentes da nutrio parenteral 1. Fluidos Os determinantes prticos que estabelecem as necessidades hdricas so o peso, a diurese e a densidade urinria. Dbitos urinrios entre 20 e 24 ml/kg/dia e densidades urinrias entre 1004 e 1010 geralmente indicam oferta adequada de volume. A recomendao atual bem ampla, situando as necessidades entre 60 e 180 ml/kg/dia, ressaltando-se que quanto menor e mais imaturo o RN, maiores sero suas perdas insensveis e, consequentemente, suas necessidades hdricas35. Quadro 1. Necessidades hdricas dirias, segundo o peso de nascimento (PN) e a idade do recm-nascido
PN(g) 750-1000 1001-1250 1251-1500 1501-2000 2001 1o e 2o dia 105 100 90 80 70 3o dia 140 130 120 110 80 15o -30o dia 150 140 130 130 130

Falco MC. Suporte nutricional no rcem-nascido. Quadro 2. Composio da soluo de aminocidos Rev Med, So Paulo,20-30ml/kg/dia. 79(2-4):36-44, abr.-dez., 2000 Fototerapia: aumentar

Calor radiante: aumentar 20-30ml/kg/dia. Suporte ventilatrio mecnico: diminuir 30%. 2. Energia As necessidades calricas de um RN em crescimento, alimentado por via parenteral, variam de 80 a 90 kcal/kg/dia. Esses valores so basais, devendo ser ajustados de acordo com a atividade, temperatura corprea, estresse e estados hipercatablicos. Em algumas situaes, atualmente bastante comuns, como na displasia broncopulmonar, as necessidades calricas podem chegar a 150 kcal/kg/dia, o que no se obtm exclusivamente com a NP23. 3. Carboidratos O carboidrato universalmente utilizado em NP a glicose, embora o RNPT apresente uma limitada capacidade em metaboliz-la. Nesses RN recomenda-se uma velocidade inicial de infuso de 4 mg/kg/min, pelo risco de apresentarem hiperglicemia e glicosria, podendo ser elevada at 6 mg/kg/min. Incrementos acima deste valor devem ser feitos lentamente e com monitorizao laboratorial. Nos RNT a velocidade inicial de infuso de 6 mg/kg/min, podendo ser elevada at 10 mg/kg/min. A taxa de infuso de glicose depende fundamentalmente da tolerncia particular de cada criana e o objetivo maior promover aporte calrico adequado, sem provocar hiperglicemia em nveis potencialmente deletrios, como a hiperosmolaridade e a desidratao19. 4. Protenas As protenas so indispensveis para o crescimento, embora sejam de pouca valia como fonte energtica. O nitrognio deve ser fornecido em quantidade adequada sntese protica requerida para um crescimento normal e para a renovao e o reparo tecidual. Os RN em NP recebem nitrognio atravs das solues de aminocidos (essenciais e no essenciais), com o objetivo de promover um aminograma plasmtico semelhante ao perfil de um RN alimentado com leite humano36. A tendncia atual de se introduzir a soluo de aminocidos j no primeiro dia da administrao da NP, iniciando-se com 1g/kg/dia, aumentando-se 0,5 a 1 g/ kg/dia, at se atingir 3 a 3,5 g/kg/dia. Para a mxima utilizao do nitrognio deve haver uma relao de 1/ 160 a 1/200 entre gramas de Nitrognio e calorias no proticas, lembrando que 6,25 g de aminocidos fornecem 1 grama de Nitrognio. As solues habitualmente prescritas so: Aminoped 10%, Aminoplasmal 10% e Pediamino PLM 10%.

(AminopedR) 10% Aminocidos essenciais L - isoleucina: - 6,4 g/l L - leucina - 10,75 g/l L - lisina - 7,09 g/l L - metiona 4,62 g/l L - fenilalanina 4,57 g/l L - treonina - 5,15 g/l L - triptofano - 1,83 g/l L - valina - 7,09 g/l L - cistena - 0,38 g/l Aminocidos semi-essenciais L - arginina - 6,40 g/l L - histidina - 4,14 g/l Aminocidos no essenciais Glicina - 4,14 g/l L - alanina - 7,16 g/l L - serina - 9,03 g/l L - prolina - 16,19 g/l L - tironina - 5,49 g/l

5. Gorduras Os lpides so as fontes calricas de maior densidade, fornecendo 9 calorias por grama. A grande vantagem da adio de gorduras na NP, principalmente no perodo neonatal, reside no alto valor calrico associado isotonicidade, facilitando sua administrao inclusive atravs de veias perifricas, alm de, j em pequenas quantidades (0,5 g/kg/dia) prevenirem a deficincia de cidos graxos. As solues contendo leo de soja so as mais recomendadas por apresentarem quantidades maiores de cido linolnico23. Atualmente recomendam-se as solues a 20%, pela melhor relao entre as gorduras e os fosfolpides e maior densidade calrica. Inicia-se com 0,5 g/kg/dia, em torno de 4 o ou 5 o dia de vida, com incrementos dirios de 0,5 g/kg/dia, at o mximo de 3,5 g/kg/dia. Nos RNPT, os nveis de triglicrides e colesterol devem ser verificados mais amide, pois essas crianas so menos tolerantes s gorduras. Nveis de triglicrides acima de 200 mg/dl justificam a diminuio ou a suspenso da gordura ofertada endovenosamente. Os riscos potenciais do excesso de lpides incluem depsito de gordura no sistema reticuloendotelial, com consequente comprometimento da sua funo, alm de plaquetopenia e diminuio da capacidade de difuso do oxignio em territrio pulmonar23. A soluo de gordura habitualmente infundida em 24 horas, no excedendo a velocidade de 0,15 g/kg/hora. Em vigncia da fase aguda da sepse, plaquetopenia ou hiperbilirrubinemia deve-se diminuir a quantidade infundida de lpides. As solues habitualmente prescritas so: Intralipid 20%, Lipofundim MTC 20% e Lipovenus 20%. 17

Rev Med (So Paulo) 2003 jan.-dez.;82(1-4):11-21. Quadro 3. Composio da soluo de gorduras (IntralipidR) 20% IntralipidR (20%): leo de soja - 200g fosfolpide da gema de ovo - 12g glicerol - 22,5g gua destilada qsp - 1000 ml

6. Eletrlitos34 As necessidades eletrolticas variam com a condio clnica do RN, sendo dependente de vrios fatores, como a funo renal, o estado de hidratao e o uso de diurticos. A. Sdio As necessidades bsicas de sdio giram em torno de 3mEq/kg/dia, porm os RN de muito baixo peso podem necessitar de at 8mEq/kg/dia; nesta condio imprescindvel controle laboratorial frequente. Habitualmente o sdio introduzido a partir de 48 horas de vida, sendo que 2 a 4 mEq/kg/dia, normalmente, so suficientes para manter nveis sricos em torno de 130 a 150 mEq/l. B. Potssio As necessidades habituais de potssio esto em torno de 2 a 3 mEq/kg/dia, devendo a oferta ser iniciada a partir de 48 horas de vida, logo aps a estabilizao da diurese. Nos RN de muito baixo peso, em virtude de uma menor taxa de filtrao glomerular, aliada presena de acidose metablica e balano calrico negativo, os nveis de potssio, nos primeiros dias de vida, podem ser mais elevados, devendo-se assim, evitar a reposio sem determinao srica prvia. C. Cloro As necessidades dirias variam de 2 a 3 mEq/kg/dia, sendo fornecido em forma de NaCl e KCl. D. Acetato O acetato, in vivo, rapidamente metabolizado em bicarbonato e, portanto, pode ser utilizado para a preveno da acidose metablica. O on acetato compatvel com todos os componentes da NP, no provocando precipitaes. Ainda no foram estabelecidas as necessidades dirias de acetato. 7. Minerais34 A. Clcio As necessidades bsicas de clcio variam de 10 a 50 mg/kg/dia de clcio elementar. Essas quantidades devem ser fornecidas sob a forma de gluconato e glicerofosfato de clcio, porm os sais de clcio e os fosfatos formam complexos insolveis nas solues, quando em concentraes elevadas e, nem sempre possvel fornecer as quantidades ideais de clcio e fsforo que preveniriam a doena metablica ssea. 18

B. Fsforo Alm da funo estrutural, o fsforo exerce ao no transporte de energia e liberao de oxignio, influenciando ainda a fagocitose leucocitria. As recomendaes habituais de fsforo variam de 0,5 a 2,0 mMol/kg/dia (20 a 60 mg/kg/dia). Relao Clcio/Fsforo: No leite humano esta relao de 2, permitindo assim, uma mineralizao ssea adequada. A relao das solues utilizadas na NP situam-se em torno de 1,7, relativamente prxima da situao ideal. Relaes inversas podem causar hipocalcemia, aumento na secreo do paratormnio e osteopenia. C. Magnsio As doses habituais de manuteno situam-se entre 0,6 e 1,0 mEq/kg/dia (7 e 10 mg/kg/dia). Recomenda-se a monitorizao srica antes da reposio de doses mais elevadas de magnsio.
Quadro 4. Solues utilizadas na NP e seus equivalentes por ml Sdio NaCl 20% Acetato de sdio 10% Acetato de sdio 27,2% KCl 19,1% KCl 2 mEq/ml Gluconato de clcio 10% Fosfato dicido de K 25% 1 ml = 3,4 mEq 1 ml = 2,0 mEq 1ml = 0,74 mEq 1 ml + 2,5 mEq 1ml = 2,0 mEq 1ml = 1,5 mEq 1 ml = 1,8 mEq 1ml = 2,9 mEq 1 ml = 0,8 mEq 1 ml = 1,0 mEq 1ml = 4,0 mEq

Potssio Clcio Fsforo

Fosfato monocido de K 25% Magnsio MgSO4 10% MgSO4 12,3% MgSO4 50%

8. Vitaminas21 As vitaminas so fornecidas em solues multivitamnicas, que so adicionadas soluo parenteral. As doses enterais recomendadas servem apenas como base, j que as solues endovenosas podem sofre influncias em relao ao recipiente utilizado e fotodegradao. As vitaminas hidrossolveis compreendem a vitamina C e as do complexo B. As quantidades dessas vitaminas, por via endovenosa, devem ser maiores do que as ofertadas por via enteral, pois uma grande parte excretada pelos rins. Elas so habitualmente adicionadas NP em quantidades trs vezes maiores do que as doses orais. As vitaminas lipossolveis compreendem as vitaminas A, D, E e K. Essas vitaminas, quando ofertadas em excesso, podem acumular-se no organismo, com risco de provocarem intoxicaes. As solues vitamnicas no contm a vitamina K. Esta deve ser ofertada, semanalmente, na dose de 1 mg, por via intramuscular.

Falco MC. Suporte nutricional no rcem-nascido. Quadro 5.Med Composio das solues multivitamnicas (Polivit 2000 AR e Polivit BR) Rev , So Paulo, 79(2-4):36-44, abr.-dez., Polivit AR: Vitamina A - 2300 Ui (10 ml) Vitamina D - 400 Ui Vitamina E - 7 mg Vitamina B - 1,2 mg
1

Polivit BR: (5ml)

Vitamina B - 20mg
7

Vitamina B - 140 mg
9

Vitamina B - 1 mg
12

Vitamina B - 1,4 mg
2

Vitamina B - 17 mg
3

Vitamina B - 5 mg
5

Vitamina B - 1 mg
6

Vitamina C - 80 mg
Polivit A = 4 ml/dia (RNMBP) e 6,5 ml/dia (RNT e RNPT > 1500 g) Polivit B = 2 ml/dia (RNT e RNPT)

9. Oligoelementos34 Apesar das solues bsicas de NP no conterem oligoelementos, estes podem estar presentes como contaminantes, alm da sua presena no sangue e outros hemoderivados que essas crianas possam receber. Os sinais clnicos da deficincia de oligoelementos dificilmente aparecem antes da 4a semana de vida e, a possibilidade de se ofertar dieta enteral, mesmo em pequenas quantidades, j so suficientes para prevenir a deficincia.
Quadro 6. Necessidades de oligoelementos e composio de Oliped e Neo-zinc
Oligoelemento Necessidade diria (mcg/kg/dia) Termo Pr-termo 250 20 1 0,2 400 20 1 0,2 Neo-zinc (mcg/ml) 200 Oliped (mcg/ml) 100 20 6 0,17

fosfatase alcalina na 2 semana de vida e depois, a cada 15 dias. O ideal que todos essas determinaes laboratoriais sejam realizadas atravs de micromtodos, para se evitar a espoliao de sangue e a necessidade de transfuses. Complicaes da nutrio parenteral 1 - Relativas tcnica de infuso: mau posicionamento do catter; tromboses; tromboflebites; infiltraes; infeces. 2 - Relativas limitada capacidade metablica do recm-nascido: hiperglicemia pela oferta excessiva, ou por alteraes em seu estado basal (infeces), ou por irregularidades no fluxo de infuso; hipoglicemia por interrupo da infuso, por uso inadequado de insulina ou na presena de infeces; hiperazotemia pela oferta excessiva de nitrognio; alteraes eletrolticas, de minerais e de vitaminas, por oferta inadequada; hipertrigliceredemia e aumento de cidos graxos, por oferta lipdica aqum da capacidade do recm-nascido. 3 - Relativas prpria infuso: aminograma alterado; hipercolesterolemia; hiperfosfolipidemia. 4 - Relativas ao mtodo: hipotrofia da mucosa digestiva; alteraes hepticas. 19

Zinco (mcg) Cobre (mcg) Mangans (mcg) Cromo (mcg)

RNT - Oliped (1 ml/kg/d) + Neo-zinc (0,75 ml/kg/d); RNPT - Oliped (1 ml/kg/d) + Neo-zinc (1,5 ml/kg/d)

Controles clnicos e laboratoriais Nos RN submetidos NP os seguintes parmetros devem ser avaliados: Peso: dirio; Permetro ceflico: semanal; Comprimento: semanal; Glicemia: no mnimo 1 vez por dia; Eletrlitos: 1 vez por semana; Uria e creatinina: 1 vez por semana; Transaminases: 1 vez cada 2 semanas; Protenas (total e fraes): 1 vez cada 2 semanas; Hematcrito e hemoglobina: 1 vez por semana e; Triglicrides: 1 vez por semana. Em RNPT, principalmente menores do que 32 semanas ou 1500 g, deve-se determinar clcio, fsforo e

Rev Med (So Paulo) 2003 jan.-dez.;82(1-4):11-21. Falco MC. Nutrition support in the ill or premature newborn infant. Rev Med (So Paulo) 2003 jan.dez.;82(1-4):11-21. ABSTRACT: The newborns need to adapt from a relative constant supply of all nutrients to an intermittent feeding. Normal term infants rapidly overcome this situation. However, preterm newborns or even ill term infants commonly exhibit special condition that injure their nutrition. In these cases, principles of nutritional support should be establish, in order to improve nutritional goals. The principles of nutritional support are: growth patterns, fetal body composition, nutritional assessment including growth and metabolic parameters, nutrient requirements and nutritional monitorization. KEYWORDS: Nutritional support. Nutritional assessment. Infant, newborn. Infant, premature. Nutritional requirements. Infant nutritional.

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