Semiologa Clnica

Dr. Matas Candioti Busaniche

"Para una voluntad firme, nada es imposible,
no hay fcil ni difcil;
fcil es lo que ya sabemos hacer,
difcil, lo que an no hemos aprendido a hacer bien.


Bernardo Houssay



DISCIPLINA SEMIOLOGIA MDICA.

GUIA DE TRABAJ OS PRACTICOS.


TALLER Nro. 3: Examen fsico de cabeza y cuello.


Para la exploracin clnica de cabeza y cuello se utilizan las 4 tcnicas bsicas de la exploracin:
inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin. La inspeccin y la palpacin son las ms
utilizadas es esta regin; la percusin y la auscultacin se utilizan en el sentido que existen casos
en los que no se deben omitir. En algunas enfermedades estos dos mtodos no son de utilidad
diagnstica.

Instrumentos: estetoscopio (para auscultar), oftalmoscopio (fondo de ojo), otoscopio (nariz y odo
externo), lmpara (senos paranasales, cavidad oral y faringe), baja lenguas, diapasn, linterna
Ubicacin: Derecha del paciente
Orden a proceder:
Todo examen fsico debe de ser ordenado, para no dejar escapar una regin sin examinar. En
general, el examen fsico de cabeza y cuello es desde arriba hacia abajo.



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Crneo
La cabeza es un segmento de gran importancia semiolgica, en ella se puede realizar los 4
procedimientos bsicos del examen fsico, aunque la percusin tiene menos jerarqua.

Crneo: Inspeccin y Palpacin
1. Tamao: Normalmente el dimetro longitudinal de la cabeza es mayor que el dimetro
transversal de la misma en una relacin 5:3. Cuando el dimetro longitudinal es el que
aumenta hablamos de dolicocefalia, frecuente en pacientes leptosmicos, mientras que si
predomina el dimetro transversal se habla de braquicefalia, mas frecuente en pacientes
de constitucin pcnica. El crneo tiene forma ovalada, guarda una relacin con el tamao
del cuerpo, si bien esto varia con la edad, se calcula que el tamao del crneo en un adulto
es 1:8 del cuerpo, La disminucin de su tamao se denomina microcefalia y macrocefalia
cuando es mayor a lo normal. Este apartado es de importancia peditrica, para conocer el
tamao del crneo en proporcin a la edad. Proporcionalmente la cabeza de un RN es ms
grande que la de un nio, y a su vez, ms grande que la de un adulto. Adulto =1:8 o 1:9
del volumen total del cuerpo, Nio =40%, RN =30%. La presencia de macrocefalia si bien
puede ser constitucional, en nios se puede deber a hidrocefalia, y en un adulto en
periodo normal de crecimiento puede corresponder a acromegalia, por excesiva hormona
de crecimiento. Adems la enfermedad de Paget se presenta con macrocefalia.

2. Simetra: que se define como la igualdad entre el lado izquierdo y derecho de un rgano.
As, un rgano puede ser simtrico o asimtrico. Cuando la asimetra es de uno de los
rganos tenemos que especificar que la produce. Causas de asimetra pueden ser
prominencias, masas o depresiones. Cuando se describe que un rgano es asimtrico debe
considerarse su causa y describirla. Ej. =el crneo es asimtrico por prominencia de temporal
derecho (hemangioma o quiste).

3. Forma: normal o patolgica. Si es patolgico se describe el tipo de anomala que se
observa. Ej. oxicefalia, dolicocefalia o turricefalia (crneo en torre). Podemos observar tambin
posiciones anormales, la mas frecuentes son la dorsiflexion o tortcolis, y la retroflexin como
ocurre en el ttanos o meningitis.

4. Anomalas: prominencias o depresiones. Cranestosis. Se describen las regiones
anatmicas como las conocemos: en el crneo las regiones se describen segn el hueso
subyacente (regin frontal, parietal, temporal, etc.). Es importante la bsqueda por inspeccin o
palpacin de anomalas localizadas, presencia de quistes, lipomas o sarcomas.

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5. Movimientos anormales: Ej., el signo salutatorio de Musset, que son tenues flexiones de
la cabeza, rtmicas, que se producen por el latido cardaco en los casos de insuficiencia aortica.




Cuero Cabelludo
Para examinar el cuero cabelludo se debe separar el cabello para buscar y describir cicatrices,
lesiones, abrasiones, escaras, ndulos, quistes sebceos, etc., mencionando su localizacin y
tamao (lo ms aproximado posible y en mm. o cm.). El tamao es importante describirlo en
masas, quistes, ndulos, tumores, desde su inicio hasta que consulta, con el objetivo de conocer
su evolucin. En general, los procesos malignos son de crecimiento rpido, mientras que los
procesos benignos son de crecimiento lento.
Se debe describir la presencia o no de seborrea, y de ella describir su cantidad (escasa o
abundante) y la regin.



Cabello
Las caractersticas del cabello nos permiten muchas veces confirmar o sospechar la presencia de
una enfermedad. Se describe:
Color: negro, castao, rojo, rubio, etc. Este aspecto no es diagnstico en algunos casos, a
menos que tenga condiciones especiales: canicie prematura o mechones blancos son
caractersticos del Sndrome de Wallenburg.
Consistencia: fino, grueso o normal. La consistencia depende muchas veces de tintes,
que cambian las caractersticas del cabello, puede ser spera por tintes previos; se debe
preguntar si el paciente se tie el cabello. Si el paciente no se tie el cabello y es grueso,
spero y se desprende con facilidad, puede ser sospecha de hipotiroidismo (acompaado de
adinamia, somnolencia, debilidad), y si es fino, sedoso y fcilmente desprendible, puede ser
indicativo de hipertiroidismo.
Cantidad: normal, escasa, abundante. Cuando el cabello es escaso (alopecia difusa) es
importante preguntar al paciente si su cabello siempre ha sido escaso, esto puede indicar
normalidad o consecuencia a una enfermedad. A la prdida de cabello difusa o circunscrita se
le conoce con el nombre de alopecia. Cuando exista alopecia debe describirse el tipo. La
alopecia puede ser siempre clasificada como: 1) Universal, en dnde no se observa cabello y
vello en ninguna parte del cuerpo, 2) andrognica, en donde se observan escaso o ningn
cabello en ambos lados del hueso frontal (entradas a ambos lados de la frente), hereditaria y
secundaria a un defecto andrognico hereditario o a hipo o hipergonadismo, 3) aleata, en
donde se forma un espacio alopcico (como moneda) en uno o varios lugares del crneo, 4)
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difusa, en donde se observa escasez generalizada. La alopecia puede apreciarse en la sfilis
secundaria como una mordida en la coronilla.
Carcter: liso, ondulado o rizado, natural o artificial, seco o grasoso. Si est seco
preguntar si recientemente se ha lavado el cabello.
Implantacin: normal o fcilmente desprendible, y el nivel de implantacin es muy alto o
bajo en el cuello.

Frente
Existen muchas formas de frentes, que no son mas que variantes anatmicas de la normalidad.
Reviste jerarqua la llamada frente olmpica, amplia, tipo Beethoven, la cual era frecuente de hallar
en los casos de sfilis y raquitismo.
Es de destacar que se debe investigar las caractersticas de la piel, cicatrices, abombamientos o
retracciones, asi como los movimientos de los pliegues al hacer fruncir el seo a la persona que se
examina. En casos de parlisis facial los mismos se hallan borrados.

Orejas - Odo
Forma: no todas las orejas son normales. Hay una gran cantidad de patologas
congnitas, genticas o cromosmicas que tienen anormalidad en las orejas. Tenemos que
describir que tipo de deformidad (en forma de copa, forma de coliflor), agenesia o hipoplasia (de
las orejas, lbulos o tragos), disfuncin. Describir ambos lados
Tamao: normal, agenesia, hipoplasia
Nivel de insercin: es importante. Normal o bajo. El nivel normal es aquel en el que la
entrada del conducto auditivo est a la altura de ngulo del ojo. Hay muchas condiciones en el
que el nivel baja como en el Sndrome de Down.
Patologas: lesiones, quistes, tofos, cianosis, hemorragias, cicatrices. Describir con detalle
la localizacin y el tamao. E.g. tamao de cicatriz, tofo, etc.
Sensibilidad: normal, hiper o hipo sensible. En la palpacin tenemos que mencionar si hay
dolor o si no hay dolor. Especialmente es importante la palpacin de los tragos (con el dedo
ndice y un lado primero y el otro lado despus), porque el dolor en los tragos puede indicar
otitis externa.
Funcin auditiva: La audicin a veces puede estar exaltada: hiperacusia. La Hipoacusia
es cuando se encuentra disminuida. Los ruidos en el odo pueden ser sntomas frecuentes. Se
llaman tinitus a los ruidos agudos y acufenos a los graves.
Orejas - Odo

Tmpanos
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Con el otoscopio se observan ambos tmpanos. Debemos describir la integridad o discontinuidad,
prominencia, color, brillantez u opaca, cono de luz. Se exploran y describen cada uno de los dos
tmpanos.

Conducto Auditivo Externo (CAE)
Se explora halando la oreja hacia atrs, arriba y afuera. Se coloca el otoscopio y visualizan la
membrana timpnica a menos que se obstaculice el cerumen. Se describe el color de la mucosa, la
presencia o no de hiperemia, rugosidades, hemorragias o lesiones. Todo hallazgo debe ser
ubicado segn las agujas del reloj o en cuadrantes. Las secreciones deben de ser descritas en
cantidad (escasa, moderada, abundante) y caractersticas (serosa, purulenta, sanguinolenta,
sanguinopurulenta, etc.), si hay otorraquia u otorrea.

Mastoides
Se palpan. Las mastoides se palpan colocando la mano del examinador izquierda a la altura del
occipital (apoyando la cabeza sobre esta mano) y se presiona la mastoides de un lado y luego del
otro. Se debe mencionar si las mastoides presentan edema o sensibilidad dolorosa a la palpacin.


Crneo: Percusin y Auscultacin.
La percusin y auscultacin no se hace en todas las regiones ni en todos los casos. Puede haber
sensibilidad dolorosa asociada a masas (dolor asociado a neoplasias) o a inflamacin superficial o
profunda. Al haber visto o palpado una masa no puede dejar de hacerse la percusin, porque
la sensibilidad dolorosa sugiere la presencia de inflamacin. En casos especiales como en el
Hidrocfalo la percusin se escucha como en "chasquido de olla" (que recuerda vasija llena de
agua), dada por el aumento de LCR, en el Hiperparatiroidismo se escucha como "meln de agua",
por la cambio en la densidad de los huesos producido por la hormona paratiroidea.
La auscultacin en el crneo no es un examen de rutina pero hay casos en los que no se debe de
obviar. En ambas sienes y por encima de los globos oculares. Un murmullo o un soplo que se
localiza en o dentro del crneo puede deberse a placas ateroscleroticas, fstulas arteriovenosas,
malformaciones vasculares, aneurismas arteriales, meningioma vascular, o compresin de una
masa o tumor sobre una arteria grande, lo que simula un shunt A-V. Sobretodo en un paciente con
una cefalea severa o con sospecha de tumor cerebral, no puede dejar de auscultarse el crneo. A
veces se escuchan soplos que son sincrnicos con pulso (siempre que se escuche un soplo o un
murmullo palpen el pulso para ver si son sincrnicos) y pueden abolirse o modificarse al comprimir
la arteria cartida ipsilateral (del mismo lado) o intensificarse al hacerlo en el lado contrario (si se
permite que todo el flujo pase por el lado enfermo).

Cara
En la cara debemos describir si es simtrica, si los movimientos son normales, las fascies, si hay
anomalas en la piel y a qu nivel como edema angioneurtico o edema facial, rash malar, acn,
urticaria gigante o enfermedad el Quincke etc. Cualquier enfermedad o anomala debe describirse.
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Glndulas Partidas
Estas deben inspeccionarse y palparse, buscando hipertrofia o dolor a la palpacin. La parotiditis
es la inflamacin de la glndula. Esta se encuentra tumefacta y dolorosa por delante y algo por
debajo del pabelln auricular.

Cejas y Pestaas
Observar si son completas, si estn pobladas o si son escasas. Debe observarse anomalas:
tumoraciones, quistes sebceos, arrugas, etc. En estos rganos, como todos los rganos largos,
se mencionan anomalas en tercios: tercio externo, medio o interno.
La cada de estos pelos, especialmente en relacin a sus extremos externos se observa en el
mixedema ( hipotiroidismo )y en la sfilis.

Ojos:
Los ojos son asiento de una rica semiologa.
Parpados: Su valoracin se realiza en ambiente con buena luz, y con parpados abiertos y
cerrados. La inspeccin permite describir la presencia de edema. Este es bastante frecuente por
las caraceristicas del tejido celular subcutaneo. Si este es bilateral se debera considerar edema
de causa renal como el sindrome nefrotico, y, con menos frecuencia mixedema, anemia. El edema
de origen renal suele manifestarse o evidenciarse mejor a la maana temprano, disminuyendo por
gravedad con el correr del dia. Si su origen es hormonal ( hipotiroidismo) no se modifica con las
horas ni la posicin del paciente. Si es unilateral se debera pensar en causa alrgica, traumatica,
inflamatoria, picaduras o Chagas.
La inflamacin de los parpados se denomina blefaritis. Su eversion se llama ectropion y su
inversin entropin.
La caida del parpado se denomina ptosis palpebral y puede ser bilateral en casos de miastenia
gravis o unilateral.
La imposibilidad de levantar el parpado en forma unilateral pude acompaarse de miosis,
enoftalmia y anhidrosis. Estos son elementos del llamado Sndrome de Claude Bernard Horner, por
compromiso del simptico cervical.
Cuando el parpado no se puede ocluir, se llama lagoftalmos. Se lo puede observar en casos de
exoftalmia o parlisis facial.
En el sndrome de Down se observa un repliegue palpebral en forma de semiluna en su ngulo
interno que se llama repliegue epicantico.
En la piel de los parpados se puede observar manchas amarillentas, habitualmente en relacion con
dislipemias, que se llaman xantelasmas.
Se llama orzuelo a una enfermedad inflamatoria, habitualmente por infeccin estafilococica, que
afecta al folculo piloso de una pestaa. Es un nodulo rojo, inflamatorio, doloroso que puede drenar
secrecin purulenta.
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El chalazion, se origina en las llamadas glndulas de Melbonio, es un granuloma indoloro, y se
localiza en la cara anterior del parpado, no en el borde.
La dacriocistitis es la inflamacin del saco lagrimal, por lo que se evidencia como una formacin en
la cara interna, cerana a la nariz. Si se lo aprieta drena hacia el parpado.

La conjuntiva palpebral es un buen sitio para apreciar la anemia. Se debe observar su color, este
se halla disminuido en casos de anemia.
En ocaciones se observan petequias embolicas en casos de bacteriemia, habitualmente asociados
a endocarditis infecciosa. En esta enfermedad se suele acompaar de hemorragias retinianas,
llamadas manchas de Roth, hemorragias en astillas bajo las uas, manchas hemorragicas en
palma y planta llamadas manchas de J aneway y los llamados nodulos de Osler.
El edema de la conjuntiva bulbar se llama quemosis y se puede observar en el LES, el mixedema,
sndrome nefrtico y alergia.
En casos de conjuntivis se evidencia conjuntiva eritematosa, congestiva con secreciones serosas o
purulentas. Puede ser de origen infeccioso, viral o bacteriano, o inflamatorio.
El aumento del lagrimeo se llama epifora y su disminucin xeroftalmia.

El globo ocular puede estar protuido hacia delante, esto se denomina exoftalmia Puede ser
bilateral y se observa en la Enfermedad de Graves Basedow. Si es unilateral habitualmente se
debe a tumores.
El hundimiento del globo ocular se llama enoftalmia. Si es bilateral se la puede observar en la
deshidratacin o desnutricin. La enoftalmia unilateral puede formar parte del S. De Claude
Bernard Horner.
Normalmente los globos oculares se mueven armnicamente manteniendo cierto paralelismo entre
los ejes. Cuando uno de ellos se desva hablamos de estrabismo, el que puede ser hacia adentro
(convergente), hacia fuera (divergente), hacia arriba (sursumvergente) o hacia abajo
(deosumvergente).
El temblor rtmico, rpido e involuntario de los globos oculares se denomina nistagmus.
La pinguecula consiste en una lesion amarillenta, habitualmente triangular, a un o ambos lados de
la cornea.
El pterigion, (pterigo: ala ), es una membrana alada que aparece en los angulos del ojo.

La cornea es normalmente transparente, Se opacifica en el caso de catarata. Con la edad aparece
habitualmente un anillo grisceo en su parte perifrica que se llama arco senil. En la enfermedad
de Wilson hay un anillo pigmentado de color caf llamado Anillo de Kayser Fleischer.

Pupilas
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Tamao de la pupila: Normalmente son redondas e iguales, se contraen con la luz y se
dilatan en la oscuridad. Cuando son iguales se llaman isocricas. Si son diferentes de llaman
anisocricas. Podemos encontrar midriasis (dimetro pupilar aumentado) y miosis (dimetro
pupilar disminuido). Es de recordar que el iris limita a la pupila circular y simtrica, de 2 a 4
mm. El dimetro aumenta en la oscuridad y visin lejana, y disminuye con la luz y visin
cercana.
Se deben examinar los reflejos de acomodacin, el reflejo de la luz y el reflejo
consensual.
Funcin visual:
La ceguera se llama amaurosis, la disminucin de la visin se llama ambliopa. La ceguera de la
mitad del campo de algn ojo se llama hemianopsia y la ceguera bien delimitada de un campo
visual e llama escotoma. Si la luz produce molestia, incomodidad o dolor en la visin se llama
fotofobia.
Causas de ojo rojo
Este es un motivo frecuente de consulta medica.

Fuente: Semiologia. Argente Alvarez

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Nariz:
Debe investigarse por inspeccion y palpacion. Se utiliza rinoscopio u pantoscopio, Con el paciente
frente al examinador, con buena iluminacin, se levanta ligeramente la cabeza y el borde anterior
de la nariz. La mucosa nasal normal tiene un color rosado vivo, la enfermedad alrgica la torna
plida, como carne de pescado lavado. La enfermedad infecciosa la torna eritematosa con
secreciones. Los polipos, en intima relacion con la enfermedad alergica, se pueden observar y se
caracterizan por su consistencia gelatinosa y su aspecto .

Existen gran variedad de formas, algunas de ellas como la nariz en silla de montar se relaciona con
la sfilis. El eritema en alas de mariposas se puede observar en el LES.
En pacientes que inhalan cocaina se puede observar destruccin del tabique nasal.

Boca:
El examen comienza en los labios, en estos se debe destacar la presencia de labio leporino. Se
puede observar herpes labial, estomatitis angular. La cavidad bucal se examina con baja lenguas
y luz. Una de las lesiones mas fecuentes es el herpes simple, este consiste en la aparicion de
multiples vesiculas en los labios, que duelen bastante y son recidivantes.
La estomatitis angular consiste en una lesion fisurada, dolorosa en los angulos de los labios,
Las aftas son ulceras pequeas, multiples, de diferentes formas, pueden confluir, duelen y arden.
La candidiasis se puede manifestar por manchas blanquecinas. Se observa en casos de
inmunodepresin.
Se examinan los dientes, encas, paladar, lengua.
La inflamacin en las encas se denomina gingivitis. Se observan eritematosas, congestivas y
edematizadas, con tendencia al sangrado,
El ribete de Burton es una linea negruzca o azulada en las encias, que se observa en los casos de
impregnacin, no intoxicacin, por plomo.
En las encias pueden aparecer manchas. Por ejemplo en la enfermedad de adisson existen
manchas hiperpigmentadas. Las manchas de Koplic, que preceden 2 a 3 dias a las lesiones
cutaneas por sarampin, se evidencia como manchas de color blanquecino sobre un area
eritematosa, como granos de sal o arena en un area enrojecida. Se localizan en la cara interna de
las mejillas, suelen desaparecer al segundo o tercer dia de la erupcion.
La lengua normal esta hmeda rosada y papilada.
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La lengua saburral, con hipertrofia de papilas, en casos de fiebre o ayuno.
El aumento del tamao de la lengua se denomina macroglosia, por ej en el hipotiroidismo o
acromegalia. Su disminucin se llama microglosia.
La atrofia de las papilas linguales, lisa, palida y sensible se puede observar en el dficit de
vitamina B. Otras formas de lengua : geografica, escrotal.
Hay que evaluar el estado y la cantidad de las piezas dentarias.
Se debe constatar el estado del paladar, faringe y amgdalas.
La faringitis virales permiten observar edema, enrojecimiento y foliculos linfoideos en la cara
posterior de la garganta,
Cuello

En el examen del cuello destacan estructuras como las vrtebras cervicales, los msculos trapecio
y esternocleidomastodeo (ECM), el hueso hioides, los cartlagos tiroides y cricoides, la trquea, los
ganglios linfticos, la glndula tiroides, las arterias cartidas y las venas yugulares.
Se debe examinar:
forma y movimientos.
ganglios linfticos.
glndula tiroides.
pulsos carotdeos.
pulso venoso yugular.
Los cuellos largos y delgados son ms fciles de examinar.
Normalmente, las personas deben ser capaces de mover el cuello en las cuatro direcciones (arriba,
abajo y ambos lados), y efectuar movimientos de rotacin.
En presencia de una discopata cervical o de lesiones musculares, es frecuente que se produzca
dolor y el rango de los movimientos est restringido.
La descripcin del cuello tiene ser detallada y completa. Primero se mencionan las las
caractersticas generales como: si es simtrico o asimtrico, en el caso de ser asimtrico explicar
por qu (masa o una lesin); si los movimientos son normales o no, y si no son normales en qu
consiste; si hay tortcolis; la configuracin del cuello, normal o muy corto, por ejemplo en el
Sndrome de Klippel-Feil hay una fusin de las vrtebras cervicales, entonces el cuello es muy
corto, casos contrarios hay ocasiones en el que el cuello es muy largo, por eso lo llamados "cuello
de ganso" o "cuello de cisne". Hay que observar la piel del cuello si es intacta o si hay lesiones
como cicatrices, escrfulas, abscesos, ulceras etc., describiendo la regin y el tamao.

Arterias Cartidas
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En el caso de cartidas hay que inspeccionar, palpar y auscultar. En la inspeccin podemos
notar si estas son tortuosas, por ejemplo si tienen cuello de pollo. A la palpacin notamos las
pulsaciones y cmo son (normales, aumentadas o disminuidas). A la auscultacin se verifica la
presencia o no de soplos, describiendo su intensidad (suave-moderado-intenso) y su sincronicidad
con el pulso. Su configuracin elongacin, tortuosidad, aneurismas, cuello de ganso, y si hay Thrill
a la palpacin.
Se trata de reconocer la calidad de los latidos y si existen soplos. En pacientes de edad avanzada
la palpacin debe ser con delicadeza para evitar lesionar placas de ateroma que pudieran generar
pequeos mbolos de colesterol y plaquetas.
Se puede presentar bradicardia al palpar o masajear el bulbo carotdeo de una persona, debido a
un reflejo vagal.
A veces se encuentran soplos. Si estos se ubican inmediatamente por arriba de las clavculas,
pueden corresponder a soplos irradiados desde el corazn (ej.: en una estenosis artica o en
estados hiperdinmicos). Si se ubican en la parte ms alta del cuello, donde la arteria cartida
comn se bifurca, pueden deberse a una estrechez por placas ateromatosas que generan flujos
turbulentos.


Venas Yugulares
Mencionar si estn distendidas en forma permanente o si hay ingurgitacin venosa. Colocar al
paciente en la posicin acostada y luego sentarlo para describir si las yugulares se vacan a 90.
Pulso venoso yugular.
Las venas yugulares se notan en mayor o menor grado segn el largo del cuello, el grosor del
panculo adiposo y la presin venosa. Normalmente, en una persona reclinada en la cama, las
venas se ven algo ingurgitadas, llegando hasta la mitad del cuello. En la inspiracin, se colapsan
(presin negativa intratorcica), y en la espiracin, al toser o pujar, se ingurgitan. En pacientes
deshidratados estn colapsadas y en una insuficiencia cardaca que compromete al ventrculo
derecho, estn ingurgitadas, e incluso se palpan tensas. Las venas yugulares externas son las que
se ven con ms facilidad; las internas, que se ubican por debajo del msculo
esternocleidomastoideo, en la prctica no se distinguen.
Para observar el pulso venoso, conviene que el paciente est semisentado, en un ngulo de 45
respecto al plano horizontal (totalmente acostado, se ven ms ingurgitadas y sentado o de pie, se
notan menos). En la vena se distinguen unas leves oscilaciones relacionadas con el ciclo cardaco.
Para lograr una mejor visin conviene que el cuello est despejado y la cabeza girada hacia el lado
opuesto. Una luz tangencial ayuda a distinguir mejor. Es frecuente que estas ondas sean difciles
de notar o sencillamente, no se vean.
Mirando la ingurgitacin de las venas yugulares se puede estimar la presin venosa central, o sea,
la presin de la sangre a nivel de la aurcula derecha. Si es alta, la vena se ve ms ingurgitada; si
existe hipovolemia, est colapsada.
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Descripcin pulso venoso yugular
Se distinguen fundamentalmente dos ondas, la "a" y la "v".
La primera, la onda "a", ocurre justo antes del sstole, y se debe a la contraccin de la aurcula
derecha al vaciarse en el ventrculo derecho. El colapso de la vena despus de la onda "a", es el
descenso "x" y se debe a la relajacin de la aurcula.
La onda "v" ocurre durante el sstole, cuando la vlvula tricspide est cerrada mientras el
ventrculo derecho se contrae. En ese momento, la aurcula derecha se est llenando pasivamente
con la sangre que viene desde las venas cavas superior e inferior. El colapso que se observa
despus de la onda "v", se denomina el descenso "y", que corresponde al momento que se abre la
vlvula tricuspdea y la sangre pasa de la aurcula al ventrculo.
Con registros muy finos, se describe una pequea muesca ubicada en el descenso de la onda "a",
que se ha llamado la onda "c", atribuda al cierre de la vlvula tricuspdea al comenzar el sstole,
pero no es posible de ver a simple vista.

De acuerdo a lo anterior, la secuencia de las ondas del pulso venoso yugular son:
la onda "a", que ocurre antes del sstole (dato mnemotcnico: contraccin auricular).
y la onda "v", que ocurre durante el sstole (dato mnemotcnico: llene venoso).
Para diferenciar si la onda que uno est viendo es antes o durante el sstole, conviene estar
palpando un pulso arterial, como el radial o el carotdeo del lado opuesto. La onda "a" antecede al
pulso arterial y la "v" coincide con l. El descenso "x" sigue a la onda "a" y el descenso "y", a la
onda "v".
En condiciones patolgicas estas ondas presentan alteraciones, que pueden ser:
1. onda "a" grande en cuadros de hipertensin pulmonar, o estenosis de la vlvula pulmonar
o tricspide, por la resistencia que encuentra la aurcula derecha para vaciarse al
ventrculo.
2. onda "v" muy grande en caso de una insuficiencia tricuspdea, debido al reflujo de sangre
que ocurre durante el sstole.
3. ausencia de onda "a", en caso de existir una fibrilacin auricular.
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4. Un caso especial, que es muy difcil de distinguir, es en la pericarditis constrictiva en que el
descenso de la onda "y" es muy brusco, para luego ascender debido a la poca
distensibilidad del ventrculo.


Trquea
Indicar su posicin, si esta desplazada hacia un lado o hacia otro. Tumor en el esfago o bocio
puede desplazar a la traquea. Si no est desplazada se menciona que no est desplazada.
Describir si hay protusiones o pulsaciones palpables sincrnicas con el pulso. Si hay tiraje se debe
de describir si hay tiraje supraclavicular y si no hay tiraje negarlo. Debe palparse la traquea con los
dedos ndice y pulgar para determinar su consistencia y para detectar pulsaciones que se pudieran
dar.

Ganglios Linfticos.
Cuando los ganglios del cuello son patolgicos, entonces se pueden describirlos. El tamao
normal de los ganglios linfticos del cuello no permite que sean ni palpables ni mucho
menos visibles, pues son muy pequeos. Cuando se palpan o son visibles son ganglios linfticos
patolgicos, y se debe detallar: el nmero (si son muchos se mencionan "mltiples" ms de 4-),
tamao (en mm. o cm.), si estn aislados o confluentes. La confluencia es importante porque hay
patologas como el Linfoma, especialmente el de Hodgkin, en que confluyen varios ganglios
formando una masa como pelota.
Otras caractersticas a observar son: movilidad (mviles o adheridos a piel o planos profundos),
consistencia (blandos, duros o ptreos, o de consistencia renitente consistencia que tiene los
quistes, como vejiga llena de agua, absceso para drenar es renitente, indica localizacin de lquido-
), localizacin en los diferentes tringulos y sensibilidad (dolor a la palpacin).
La exploracin requiere de un mtodo sistemtico. La palpacin de los ganglios se debe efectuar
siguiendo el presente orden:
1. Ganglios preauriculares.
2. Ganglios retroauriculares.
3. Ganglios occipitales.
4. Ganglios submentonianos.
5. Ganglios submaxilares.
6. Ganglios cervicales anteriores.
7. Ganglios cervicales posteriores.
8. Cadena cervical profunda.
9. Ganglios supraclaviculares.



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Dr. Matas Candioti Busaniche
Glndula Tiroides.

La glndula tiroides ocupa la regin anterior del cuello, estando situada por delante de la trquea,
del cartlago cricoides y parte inferior del cartlago tiroides; sus lbulos laterales (derecho e
izquierdo) miden alrededor de 5 cm de largo y 3 cm de espesor, son irregulares y de forma cnica.
La porcin lateral de cada lbulo est cubierta por el msculo esternocleidomastoideo.
Al momento de su exploracin se debe mencionar si es visible o si se palpa. Si no se mira se tiene
que escribir "no visible", si no se palpa "no palpable". No se escribe "tiroides normal", porque no se
sabe, puede que no la tenga reseccin quirrgica, atrofia, agenesia-.
La tcnica para explorar la tiroides es la siguiente:
1. Tener al paciente sentado frente al paciente en una posicin cmoda, palpar con los dedos
ndice y pulgar a un lado y al otro.
2. Luego de pie detrs del paciente, utilizando los dedos medio y anular en la lnea media de
los dos lados.
3. La tiroides se explora (mira y palpa) esttica y durante la deglucin.
4. La inspeccin y palpacin digital se efecta desde delante con los dedos ndice y pulgar.
5. Colocar la cabeza en hiperextensin.
6. Girar la cabeza a ambos lados
7. Palpacin bimanual desde atrs, colocando la punta de los dedos en la lnea media para
palpar sus lbulos.
Nota: personas sin prctica confunden la glndula tiroides con los tendones del
esternocleidomastoideo.
El crecimiento anormal de la tiroides se llama bocio.
Las caractersticas a observar en la inspeccin de la tiroides son:
Crecimiento: este puede ser nodular o difuso, uninodular y multinodular. predominio de
algn lbulo? del istmo?
Tamao: pequeo (se palpa no visible), moderado (se mira), grande, gigante. La glndula
tiroides puede estar aumentada de tamao en forma difusa como ocurre en la tiroiditis y en el
bocio simple; en otras circunstancias, el aumento de tamao es localizado, y as se observa en
el bocio nodular y en otros tumores de la glndula.
Consistencia: puede ser blanda, firme, dura, ptrea o renitente.
Movimiento: fija, mvil, desplaza con la deglucin.
Superficie: lisa, rugosa.
Sensibilidad: dolorosa a la palpacin, calor, eritema local.
En la auscultacin se puede escuchar thrill o soplos, generalmente en sospecha de
hipertiroidismo.
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