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Identidades em Crise: imigrantes, emoes e sade mental em Portugal

Identities in Crisis: migrants, emotions and mental health in Portugal


Chiara Pussetti
PhD em Antropologia Cultural, Pesquisadora Associada Snior do Centro em Rede de Investigao em Antropologia (CRIA). Endereo: Av. Das Foras Armadas, 1600-083, Lisboa, Portugal. E-mail: chiaragemma.pussetti@gmail.com

Resumo
Este artigo, baseado em 4 anos de pesquisa de terreno num servio de sade mental especco para imigrantes em Portugal, discute criticamente o carcter da experincia migratria enquanto factor de risco e patologia psquica. As condies particularmente duras da migrao contempornea so consideradas como propcias a um aumento exponencial de psicopatologias. A ideia de que a emigrao esteja indissoluvelmente ligada a formas especcas de sofrimento psicolgico acabou para promover uma progressiva medicalizao da experincia migratria. Esta leitura patologizante da experincia migratria funda as suas concluses sobre o modelo de seleco negativa, isto : seriam os sujeitos fracos, pouco integrados na sociedade de origem, com escassas ligaes afectivas e estrutura familiar instvel a optar pela emigrao, levando a que os seus distrbios latentes se manifestassem particularmente no pas de acolhimento. A representao da vulnerabilidade psicolgica como caracterstica intrnseca dos migrantes no toma todavia em conta a relao mais ampla entre sofrimento individual e experincia de excluso, marginalizao social, discriminao e precariedade das condies habitacionais e laborais, entre outros factores. O esteretipo do imigrante como pessoa frgil do ponto de vista mental, com um elevado risco de desenvolvimento de patologias psiquitricas, permite transformar os problemas sociais, econmicos e polticos de grupos desfavorecidos em elementos potencialmente patolgicos que podem ser controlados e monitorizados farmacologicamente. Palavras-chave: Imigrantes; Sade mental; Patologizao; Polticas pblicas; Governabilidade.

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Abstract
Based upon four years of eldwork in a Portuguese mental health service for migrants, this paper critically discusses the nature of migratory experience as a risk factor and mental pathology. Several authors recently suggested that the very harsh conditions of contemporary migration are connected with an exponential increase in psychopathology. The idea of migration as inextricably linked to specic forms of mental suffering engenders a progressive medicalization of the migratory experience. This interpretation is based on the model of negative selection. According to this model, it would be the weaker subjects, poorly integrated into their own societies, with few emotional bonds and unstable family structures, who would most likely choose to migrate. As a consequence, their latent mental disorders emerge distinctly in the host country. This representation of psychological vulnerability as a migrants intrinsic characteristic, however, does not take into account the wider relationship between individual suffering and experiences of social exclusion, discrimination and shakiness of housing and working conditions, among other factors. The stereotype of the migrant as a mentally unstable person, with high risk of developing psychiatric disorders, transforms the social, economic and political matters of disadvantaged groups into mental problems that can be pharmacologically controlled and monitored. Keywords: Migrants; Mental Health; Pathologization; Public Health Policies; Clinical Governance.

Este artigo o resultado de um estudo comissionado pelo ACIDI, Alto Comissariado para a Imigrao e Dilogo Intercultural em parceria com o CEAS, Centro de Estudos de Antropologia Social, cujo objectivo era a avaliao da competncia ou sensibilidade cultural dos servios institucionalizados de sade mental para imigrantes em Lisboa, Portugal (2009). Por meio de entrevistas aprofundadas com tcnicos de sade mental e pacientes imigrantes e da observao participante das consultas clnicas, tentou-se, neste trabalho, averiguar o funcionamento destes servios, bem como a percepo e a interpretao do fenmeno por parte dos diferentes actores sociais envolvidos. A situao de sade mental dos imigrantes e dos grupos tnicos minoritrios considerada, ao nvel da Europa, pior do que a do cidado europeu mdio. Segundo a declarao de Amesterd -The Amsterdam Declaration Towards Migrant Friendly Hospitals in an ethno-culturally diverse Europe (Migrant-Friendly Hospitals, 2004) os imigrantes no recebem cuidados de sade ao mesmo nvel do que a mdia da populao em termos de diagnstico, tratamento e servios preventivos e os servios de sade no so suficientemente receptivos s necessidades especcas das minorias. Os prossionais da sade no possuem a preparao cultural adequada para se relacionar com pacientes provenientes de outros contextos, especialmente em campos como a psicologia e a psiquiatria onde o encontro teraputico prevalentemente dialogal. Alm disso, quase no existe colaborao interdisciplinar entre cincias mdicas e sociais. As sondagens europeias efectuadas pela equipe do projecto europeu COST Action Health And Social Care For Migrants And Ethnic Minorities In Europe (COST, s.d.), ao qual perteno, trabalhando sobre servios de atendimento psicolgico para imigrantes em Portugal, sublinham a alta percentagem de mal-entendidos entre operadores da sade e pacientes, mesmo quando estejam presentes mediadores lingusticos; e realam como o uso da categoria imigrante, proposta nestes programas teraputicos, homogeneza experincias e vivncias que podem ser completamente diferentes1. Os problemas de sade mental, ainda de acordo com os

1 Diferenas, por exemplo, entre migrantes laborais, ilegais, refugiados, menores no acompanhados, vitimas de trauma, requerentes de asilo poltico, imigrantes de primeira gerao ou seus descendentes, e ainda diferenas de gnero e de idade, etc.

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dados dos relatrios europeus, so agravados por uma deciente insero comunitria, por nveis sociais e econmicos mais baixos que o nvel mdio do pas de acolhimento, por barreiras lingusticas e culturais, etc2. Os imigrantes so considerados mais expostos a riscos de desenvolvimento de patologias mentais: apesar de explicaes genticas e bioqumicas terem sido por muitos anos a explicao privilegiada deste fenmeno (Littlewood e Lipsedge, 1997; Fernando 1988; 1991; 1995; 1998; 2002; 2003), estudos recentes sublinham o papel da excluso social e da discriminao como factores condicionantes da psicopatologia (Chakraborty e McKenzie, 2002; McKenzie, 2003; Hjern e col., 2004; Cantor-Graae e Selten, 2005). O processo migratrio, segundo alguns autores, constitui em si um factor de risco, na medida em que rene sete elementos de perda: da famlia e dos amigos, da lngua, da cultura, da casa, da posio social, do contacto com o grupo tnico e religioso. Esta srie de perdas vivenciada como um luto e sempre acompanhada por uma maior vulnerabilidade aos transtornos mentais e/ou s perturbaes emocionais (Desjarlais e col., 1995; Bibeau, 1997; Kirmayer e Minas, 2000; Persaud e Lusane, 2000; Murray e Lopez, 1996). Muitos autores realaram a maior vulnerabilidade que os imigrantes apresentam em relao a problemas de sade em geral (Carballo e col., 1998; Jans, 2004) e de sade mental em particular, devido no s dureza do processo migratrio (Keyes, 2000; Fox e col., 2001; Hermansson e col., 2002; Mollica e col., 2001; Steel e Silove, 2001; Maddern, 2004; Carta e col., 2005; Pumariega e col., 2005;), mas tambm exposio quotidiana a formas de discriminao (Fernando, 1984; Salgado de Snyder, 1987; Essed e Fernando, 1991; Comaz-Diaz e Greene, 1995; Kessler e col., 1999; Noh e col., 1999; Ren e col., 1999). Sem dvida, a fragilidade destes grupos no somente devida experincia da migrao, mas especialmente ligada sua situao socioeconmica mais precria, marginalizao, ilegalidade e falta de um apoio social adequado: condies que causam presso psicolgica, alm de constiturem factores de risco sanitrio no seu sentido mais am-

plo (altas taxas de traumatismos e incidentes no trabalho, por exemplo). Ironicamente, Abdelmalek Sayad, reectindo sobre a relao entre doena, sofrimento psquico e migrao, questiona se os problemas dos imigrantes sero verdadeiramente problemas dos imigrantes, ou antes problemas da sociedade e das instituies em relao aos imigrantes, problemas por outras palavras de origem sociopoltica (Sayad, 1999). a vulnerabilidade ligada a todos estes factores que conduz os imigrantes a um pedido de ajuda, e no contexto das consultas de apoio mdico e psicolgico que muitas vezes este sofrimento procura ser transmitido, em busca de respostas sensveis e culturalmente competentes. Infelizmente, constatamos, na maior parte dos casos, que os servios vocacionados para as populaes migrantes no representam um espao de escuta e de reconhecimento do outro. Apesar do reconhecimento de uma maior vulnerabilidade dos imigrantes face s problemticas da sade em geral e dos problemas mentais em particular, e de terem sido feitos esforos para a sensibilizao desta populao face aos riscos das doenas infecto-contagiosas (como a tuberculose, as hepatites e a SIDA), at agora, no contexto portugus, faltam reexes aprofundadas sobre a especicidade e necessidades destes grupos, em particular na rea da sade mental, onde continuam a ser reproduzidas atitudes universalistas, organicistas e biomdicas da doena. Os imigrantes nte no seu no estar que reside a culpa originria do imigrante: culpado de um reato latente, da violao de uma fronteira, da permanncia num pas sem permisso, da ocupao abusiva de lugares de trabalho, de concorrncia desleal (porque aceita salrios mnimos), assim como do consumo de recursos e servios dos quais somente os autctones deveriam ter direito. algum deslocado (dplace), suspenso entre dois mundos (Nathan, 1986), rfo da prpria cultura (Ben Jelloun, 1977), numa condio de des-identidade ou manque tre (Bastide, 1976). A maior parte dos imigrantes entrevistados para este trabalho, assim como noutras ocasies (Bordonaro e Pussetti, 2006), conta histrias que relatam o despedaamento da identidade, a parali-

2 Programme of Community Action in the Field of Public Health 2003-2008

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sia face multiplicidade e fragmentariedade das referncias espaciais e simblicas; exprime queixas de viver como zombies ou vampiros, nem vivos nem mortos, suspensos entre dois mundos sem pertencer a nenhum, reclusos numa priso invisvel. Ao contrrio do que acontece com outros grupos noutros contextos, tentando manter uma ubiquidade rdua, os imigrantes entrevistados no curso desta investigao queixam-se de no se situar nem aqui nem l: falam por outras palavras de um transnacionalismo incompleto ou impossvel, da incapacidade de se moverem livremente, da priso da irregularidade, da angstia da perseguio pela polcia, de um aprisionamento feito de controlos, requisies e discriminaes contnuas. A psicopatologia identicada no migrante seria nesta viso o resultado da passagem rdua entre uma cultura e a outra, da falta de integrao na sociedade de acolhimento, da crise identitria, da discriminao: ser a tentativa de uma mestiagem impossvel a geradora de patologias psquicas (Nathan, 1994), assim como a ambivalncia da posio do imigrante (Risso e Frigessi, 1982), a lacerao insanvel entre utopia e saudade (Bordonaro e Pussetti, 2006), entre iluses e sofrimento (Sayad, 1999). Duplamente alieno, o imigrante desde sempre considerado um indivduo frgil, predisposto aos distrbios mentais, vulnervel, irrequieto e deslocado, como a noo clnica de Heimweh3 ou nostalgia4 (Hfer, 1934; Frigessi Castelnuovo e Risso, 1982; Prete, 1992; Bolzinger, 1989; Beneduce, 1998; 2007) e a categoria de alin migrateur (Foville, 1875; Ballet, 1903)5 sintetizam emblematicamente. Designada Maladie du souvenir, home-sickness ou psicose dos imigrantes, a interpretao da nos-

talgia como patologia continuou por muitos anos a ser utilizada nos paradigmas nosolgicos da psicologia e da etnopsiquiatria da migrao. No nal de 1800, o estatuto do imigrante no era de facto muito diferente de um quadro psicopatolgico ou de um diagnstico mdico. O imigrante algum sem colocao: a instabilidade da sua vida interpretada como uma anomalia e correlacionada com uma potencial psicopatologia. Concorre criao desta imagem do imigrante como clandestino, irregular, ilegal, criminoso, delinquente e insano o endurecimento actual das polticas migratrias, que no favorecem em nada a integrao, mas antes pelo contrrio contribuem para alimentar esteretipos promotores de um clima hostil e de recusa em relao aos estrangeiros. A sua no colocao social torna o imigrante num ser simultaneamente invisvel e opaco, porque incomodamente presente, intimidativo enquanto smbolo das margens, do que a sociedade tenta excluir e pretende no ver; o criminoso, o ilcito, o irregular e, portanto, o bode expiatrio de qualquer problema social (Wacquant, 2002). No por acaso que a actual crise econmica, por exemplo, coincidiu com uma proliferao de campanhas anti-imigrao6. Directamente ligada a este incremento da intolerncia, muitos pases, como Itlia, Reino Unido, Espanha e USA, tornaram mais severas as restries relativas a imigrao7. As razes desta sobreposio semntica e os factores histricos e econmicos que a geram so todavia raramente examinados com rigor cientco: assiste-se, ao mesmo tempo, a uma des-civilizao da vida nas periferias das grandes cidades e a uma demonizao das minorias. Muitas vezes as

3 Palavra alem composta por ptria, casa (Heim) e dor, doena (weh). Para uma genealogia do conceito cf. Beneduce 1998, 2007. 4 Nostalgia uma palavra formada pelo prexo nostos, que signica regresso, e pelo suxo algos, ou seja dor. A palavra nostalgia nesta acepo foi proposta no nal do sculo XVII por Johannes Hofer, um mdico da Universidade de Basilea, na sua Dissertatio medica de Nostalgia oder Heimweh. 5 Para uma anlise desta categoria veja-se http://www.hopital-marmottan.fr/publications/F_CARO_memoire_DEA_Voyage_Pathologique_2005.pdf 6 Pensamos por exemplo greve das renarias no Reino Unido a demonstrar contra a assuno de trabalhadores imigrantes (nestes casos italianos), at a manifestaes mais graves como o assassinato por agresso fsica e incndio de Singh um imigrante indiano em Nettuno (Roma) por obra de cinco rapazes que queriam limpar a cidade ou o assassinato com motivaes racistas de Chehari Behari Diouf, cidado de origem senegals, residente em Itlia h vinte anos. 7 Talvez o exemplo mais relevante seja o italiano, onde o Primeiro-ministro Slvio Berlusconi, empenhando-se publicamente a cancelar os medos dos cidados nacionais e a garantir a segurana deles anunciou recentemente as novas medidas contra a imigrao ilegal, para facilitar a expulso dos indocumentados e conscar as propriedades que furtaram aos italianos! O crime de imigrar ilegalmente pode levar a uma deteno de quatro anos.

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estratgias repressivas ou de controlo sanitrio tornam-se as nicas formas viveis para enfrentar a falncia da integrao. As prises da Europa, assim como os hospitais psiquitricos, enchem-se progressivamente de cidados estrangeiros. No campo especfico da sade mental, assiste-se a uma sobreposio de noes como desviante, estranho, extico, e patolgico (Pussetti, 2006). Diversos autores realaram como os diagnsticos psiquitricos funcionam regularmente enquanto instrumentos de controlo e de opresso das experincias de segmentos marginais e subalternos da populao. A leitura patologizante ou medicalizante da diferena cultural ou de excluso social, prpria de muitos programas teraputicos, permite incorporar as caractersticas de grupos minoritrios como elementos potencialmente patolgicos que necessrio controlar e monitorizar (Conrad e Schneider, 1981; Fernando, 1988; 1991; 1995; 1998; 2002; 2003; Farrington, 1993; Littlewood e Lipsedge, 1997; McKenzie, 1999; Peirce e col., 1999; SantiagoIrizarry, 2001). O imigrante deve demonstrar continuamente a sua inocncia, quer face sociedade de origem que muitas vezes o considera um fugitivo, um traidor, quer face sociedade de acolhimento que o v como um intruso: sabe que para ser tolerado no pode incomodar, contestar, ou objectar. O seu espao o da invisibilidade social e moral. Diferentes autores armaram que exactamente a invisibilidade social ou a liminaridade da experincia migratria, amplicada pelas contradies das polticas migratrias e pelas barreiras burocrticas, que acabam por gerar perturbaes emocionais e patologias mentais (Lock e Scheper-Hughes, 1987; Farmer, 1992; Scheper-Hughes, 1994). Invisibilidade essa que se torna evidente consultando os processos clnicos dos utentes dos servios de sade mental para migrantes. As chas clnicas analisadas no curso do nosso trabalho de campo so expresso eloquente do silenciamento das vozes dos pacientes. Faltam sistematicamente elementos como: a transcrio da cidade de nascimento ou de provenincia (cingindo-se geralmente nacionalidade), a reconstruo da rvore genealgica (demasiado complexa, onde o parentesco no reproduza elmente o modelo Ocidental), a indicao dos diversos nomes pessoais que muitas vezes relatam etapas importantes

da vida e processos de construo da identidade e das relaes familiares (com indicao apenas do nome ocial), ou a interpretao individual do sofrimento e da doena. Trata-se de uma verdadeira amnsia prossional selectiva (Beneduce, 2007), expresso daquele distanciamento etnocntrico pelo qual esquecemos que o imigrante tambm um emigrante, isto , algum proveniente de um local no qual possua ligaes, afectos, uma posio social especca, e de um contexto social e histrico denso de signicados. Tal cesura contribui a exasperar aquela diviso identitria, dupla conscincia, ou dupla ausncia que so prprias de quem passa pela experincia da migrao, e que podem manifestar-se atravs de sintomas (Sayad, 1999). As condies particularmente duras da migrao, juntamente com o peso de um passado colonial silenciado, mas todavia ainda prximo e presente em muitos preconceitos e esteretipos, so propcias a um aumento exponencial do mal-estar nos imigrantes, no somente por causa de bvias fracturas identitrias ligadas, por exemplo, distncia da cultura de acolhimento, ruptura das ligaes com o contexto de origem, a uma condio de ubiquidade impossvel e de provisoriedade permanente (Sayad, 1999) mas especialmente devido a factores econmicos e polticos. Um aspecto adicional acresce o sofrimento dos imigrantes: o facto de os imigrantes serem provenientes de pases outrora colonizados, e muitas vezes residentes (e hospitalizados) nos pases que foram colonizadores. Uma ligao histrica dolorosa e difcil, uma verdade colonial que geralmente omitida, mas que emerge atravs do sintoma, atravs da linguagem do corpo e do sofrimento. A representao da vulnerabilidade psicolgica como caracterstica intrnseca dos migrantes, assim presente nos discursos dos servios sociais, no toma em conta a relao mais ampla entre sofrimento individual e experincia de excluso, marginalizao social, passado colonial, discriminao e precariedade das condies habitacionais e laborais, entre outros factores. Para evitar os mal-entendidos e os problemas metodolgicos ligados a um emprego acrtico de categorias diagnsticas (category fallacies a expresso proposta por Arthur Kleinman a este respeito), diferentes autores tentaram apresen-

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tar um mtodo capaz de pr em relao, sem determinismos, as biograas individuais e as narrativas colectivas com as vicissitudes histricas, polticas e econmicas que desde sempre acompanharam o movimentos das pessoas (Kleinman, 1988; Littlewood, 1990; Bibeau, 1997; Kirmayer, 2006). O esteretipo do imigrante como pessoa frgil do ponto de vista mental, com um elevado risco de desenvolvimento de patologias psiquitricas, de acordo a experincia de campo desenvolvida em centros de sade mental portugueses, est todavia ainda muito presente. Que a experincia migratria esteja indissoluvelmente ligada emergncia da patologia mental por exemplo a opinio do psiquiatra catalo Joseba Achotegui, que chegou a identicar uma nova categoria diagnstica para denir exactamente este mal-estar: a Sndrome de Ulisses (sndrome de stress mltiplo e crnico ligado migrao; Achotegui, 2004). Para j, podemos considerar esta categoria como o exemplo mais recente da medicalizao sob a forma de uma perturbao psquica ou distrbios do comportamento da experincia migratria: a Sndrome de Ulisses traduz os conitos sociais em idiomas psicopatolgicos, desviando a ateno do contexto poltico e econmico mais amplo para se concentrar no indivduo como corpo despolitizado e naturalizado. Todavia, esta leitura medicalizante do processo migratrio est a impor-se como hegemnica, como o revela o facto de o Parlamento Europeu estar a apoiar a investigao sobre esta doena, e de a categoria vir a ser includa na prxima edio do DSM. No stio de Internet do Alto Comissariado para a Imigrao e o Dilogo Intercultural (ACIDI, Portugal), a Sndrome de Ulisses indicada como doena psicolgica provocada pela solido, o sentimento de fracasso, a dureza da luta diria pela sobrevivncia, e o medo e falta de conana nas instituies, que est a afectar cada vez mais os imigrantes, ao ponto de j terem sido diagnosticados milhares de casos. Esta patologia nasceu em directa relao ao endurecimento progressivo das polticas migratrias e tornou-se imediatamente uma emergncia de sade pblica (Dias, 2005). Dada a particular vulnerabilidade dos imigrantes a perturbaes mentais com-

parativamente populao autctone, doze pases europeus8 juntaram-se num projecto nanciado pela Comisso Europeia Health and Consumer Protection DG (SANCO) para reectir sobre os problemas da sade mental dos imigrantes, e discutir em particular a importncia da interveno farmacolgica da criao de servios de sade mental culturalmente sensveis e de Hospitais Amigos dos Migrantes. Escassa foi a reexo, todavia, sobre a possibilidade de que as prprias polticas migratrias e sanitrias constituam factores de risco e patologia: as constries polticas, sociais e econmicas que bloqueiam os imigrantes nas margens da sociedade de acolhimento so completamente esquecidas nos encontros clnicos com os pacientes imigrantes. A medicalizao da condio de imigrante um dos problemas mais srios dos programas teraputicos de sade mental destinados a estes pacientes. Assim como acontece com a categoria da Sndrome de Ulisses, muitos destes programas acabam por es tereotipar e reicar a experincia migratria, ao atribuir-lhe um estatuto ontolgico, e por tornar homo gneas vivncias emocionais que so individuais, heterogneas e irredutveis a modelos pr-estabelecidos. Estes modelos e categorias silenciam a diferena individual, visando simplicar o uso de programas de diagnstico e tratamento. Mas o que sucede nesta constituio de um paciente imigrante estereotipado como sujeito psiquitrico a reproduo de uma ideologia mdica que sistematiza caractersticas e comportamentos socioculturais num conjunto de sintomas psicopatolgicos. A leitura medicalizante da condio do imigrante permite por outras palavras transformar os problemas sociais, econmicos e polticos de grupos desfavorecidos em elementos potencialmente patolgicos que podem ser controlados e monitorizados farmacologicamente.

Emoes Migrantes: introduo etnopsiquiatria e psiquiatria transcultural


O meu interesse acadmico sobre a sade mental dos imigrantes e a minha experincia no campo da

8 Nomeadamente: ustria, Alemanha, Dinamarca, Grcia, Espanha, Finlndia, Frana, Irlanda, Itlia, Holanda, Sucia, e Reino Unido.

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etnopsiquiatria clnica comeou em Itlia, seguindo o percurso terico e prtico do professor Roberto Beneduce, psiquiatria e antroplogo, fundador do Centro Frantz Fanon, o primeiro servio destinado investigao e prtica clnica na rea da sade mental dos imigrantes. O objectivo principal deste centro, composto de um grupo interdisciplinar de psiclogos, psiquiatrias, mediadores culturais, antroplogos e socilogos, era oferecer um servio clnico que se reconhecesse em primeiro lugar como crtico. A herana da psiquiatria democrtica, e em particular do psiquiatra italiano Franco Basaglia, porquanto no paralela experincia etnopsiquitrica, condicionou provavelmente o incremento de uma modalidade crtica auto-reexiva sobre a histria da psiquiatria e das suas instituies, sobre o espao fsico e simblico da loucura, e sobre o seu signicado nas redes simblicas de outros universos sociais. Ao mesmo tempo, a minha pesquisa de doutoramento no mbito da antropologia das emoes e da etnopsicologia indgena entre os Bijags da Guinea Bissau (2005), assim como os meus cinco anos de ps-doutormento dedicados anlise das prticas teraputicas e das polticas pblicas para a sade mental dos imigrantes em Portugal, levaramme a aprofundar a questo das emoes e das suas perturbaes como factos polticos e sociais. Se nos ltimos vinte anos amplicou-se o interesse acadmico pelas emoes em diferentes campos disciplinares, nas disciplinas que se confrontam com as vivncias emocionais dos migrantes caso da antropologia e psicologia transcultural , os debates recentes continuam infelizmente a reproduzir dicotomias como natureza/cultura ou genes/ambiente, herdadas do pensamento do sculo XIX. Podemos dividir a maior parte dos estudos sobre as emoes produzidos nas ltimas dcadas em dois ramos tericos opostos: o dos biologistas e o dos construtivistas sociais. Os biologistas sustentam que as emoes so essncias universais, inatas e geneticamente determinadas: fenmenos biolgicos interiores passivos e involuntrios, de carcter no cognitivo, ligados memria logentica e no aprendizagem individual, desinteressantes, e inacessveis portanto aos mtodos da anlise cultural. O conceito da unidade psquica dos seres humanos justica ao nvel terico

uma possibilidade de compreenso imediata entre pessoas de culturas diferentes: antroplogos e psiclogos poderiam assim entender empaticamente as emoes dos outros enquanto idnticas s suas, e utilizar sem problemas as prprias categorias para descrever as vivncias afectivas desses outros. exactamente esta a perspectiva adoptada por uma certa psiquiatria transcultural de derivao kraepeliniana, ao basear as suas pretenses de uma eccia transcultural no pressuposto da unidade biopsquica da humanidade.

Psiquiatria transcultural Do ponto de vista da psiquiatria transcultural, o ser humano seria composto por dois nveis sobrepostos: a um slido e uniforme substrato siolgico e psicolgico universal, ncleo duro profundo comum a todos os seres humanos, sobrepor-se-ia a mudana, a variabilidade, e a multiplicidade cultural dos costumes. Nesta ptica, biologia e psicologia seriam indissociveis, enquanto consideradas subjacentes aos, e determinantes dos, aspectos socioculturais. E todos os processos cognitivos, emoes, e experincias de carcter psquico armar-se-iam como invariantes naturais, cujo carcter universal exclui possibilidades de contextualizao sociocultural. As emoes, ainda segundo esta perspectiva, situar-seiam no foro ntimo dos indivduos, numa dimenso pr-cultural, ligada memria logentica mais do que aprendizagem individual. Tratar-se-ia, em suma, de fenmenos naturais e biolgicos de carcter no cognitivo, universais e inatos. Podemos assim encarar a psiquiatria transcultural como uma psiquiatria que reivindica, sem nunca pr em causa as prprias premissas epistemolgicas relativas, uma aplicao global por meio das culturas. Com essa misso, emprega os contributos da antropologia para possibilitar uma adaptao da psiquiatria geral a contextos onde predominam representaes diferentes de pessoa e das suas perturbaes, que no cabem nos quadros ociais psiquitricos. A psiquiatria transcultural impe globalmente a sua hegemonia cientca atravs da suposta autoridade dos seus manuais, categorias diagnsticas e modelos teraputicos. A cultura constitui meramente, segundo este ponto de vista, um factor inuenciador que atenua ou regulamenta uma ex-

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presso emotiva que na essncia universal, ltrada por regras de exibio locais; ou condiciona a sua interpretao por intermdio dos culos opacos das crenas particulares. E pela sua imposio de signicados, categorias e explicaes, a psiquiatria transcultural dissimula as relaes de fora e poder que o seu saber exerce, revelando assim alguma ligao com a psiquiatria colonial. O acto de compreenso, nesta perspectiva, reduzido a uma classicao das experincias e narrativas dos outros nos termos do prprio horizonte lexical e categorial, ou noutras palavras, a um exerccio de traduo imediata das palavras de uma lngua para as de uma outra lngua. A falta evidente de uma correspondncia lingustica directa no interpretada como contradio da tese de universalidade das emoes, mas antes como sinal de uma limitao das capacidades introspectivas e de expresso emocional de alguns grupos humanos (nomeadamente os africanos e os americanos africanos). O trabalho de terreno conduzido num servio de psiquiatria transcultural em Lisboa conrma a falta de resposta, na maior parte dos casos, dos cuidados mdicos em relao aos desaos da diversidade, pela sua subordinao a modelos e paradigmas rgidos que continuam a reproduzir. Uma abordagem caracterizada pelo reducionismo biolgico, diagnsticos baseados em testes uniformizados, e orientados em paralelo por uma psicoterapia alicerada na farmacologia para resoluo dos sintomas, circunscreveu neste servio as dinmicas culturais da alteridade. Considerando os instrumentos tericos e tcnicos empregues pelo corpo mdico, notvel a tendncia para a homogeneizao das prticas clnicas, que acaba por impedir o desenvolvimento de cuidados culturalmente especcos ou medida de cada indivduo. Aquela tendncia estandardizadora est directamente associada ao emprego de protocolos uniformes de diagnstico e tratamento (por exemplo, os testes da psicologia clnica ou os modelos propostos pelo DSM, cuja eccia com pacientes de outras culturas j havia sido amplamente criticada por Frantz Fanon). Contudo, os instrumentos e medidas padronizadas so como o termo indica dirigidos aos pacientes padro, sendo consequentemente

inadequados para atendimento a pacientes que se distinguem da norma. Esta desadaptao conduz a que as respostas aos testes psicolgicos acabem por ser pobres, fragmentadas e estreis. Mas, face ausncia de questionamento sobre a pertinncia do emprego destes instrumentos diagnsticos com imigrantes, a falta de respostas adequadas interpretada como conrmao de problemas psicolgicos ou at cognitivos. Da mesma forma, nunca problematizada, nos modelos diagnsticos ociais, a abordagem biologista, que correlaciona os sintomas sempre com caractersticas cognitivas, problemas fsicos ou neuroqumicos e dces genticos, e jamais, em contrapartida, com o contexto interpretativo, o grau de hegemonia cultural de determinados cdigos comunicativos e categorias, ou com as experincias e representaes especcas do sofrimento que lhes esto associadas. Por outras palavras, o sintoma nunca pensado numa perspectiva semntica, desprezando interpretaes alternativas, outras, que apesar de constituintes centrais na construo da experincia de mal-estar, so marginalizadas enquanto divergentes do modelo hegemnico. Mesmo com escassa informao sobre a histria do paciente, a sua biograa, nomes, cidade, ou famlia, um diagnstico psiquitrico proposto aps um encontro breve e fragmentrio, muitas vezes conduzido por enfermeiros. Diagnstico que apesar disso reivindica legitimidade com base numa presumvel objectividade metodolgica (emprego dos testes psicodiagnsticos, por exemplo), validando uma crescente subministrao de psicofrmacos. Frmulas como psicose reactiva, esquizofrenia atpica, ou delrio tornam-se muitas vezes termos tampo9 para um conjunto de sintomas incompreensveis. Nem sempre, portanto, os modelos mdicos fazem sentido para as experincias pessoais dos doentes, especialmente no caso de praticarem outras formas de interpretar, denir, explicar e agir face doena. Face s formas diferentes de vivenciar o corpo, o sofrimento e as emoes, a resposta farmacolgica como nica opo teraputica revela-se estril e incapaz de oferecer o espao de escuta e dilogo que o elemento fundamental de qualquer

9 Aqui muitas vezes aplicado o termo container diagnoses (Van Dijk, 1998)

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servio que se pretenda transcultural. Numa metfora elucidativa: se o psiquiatra transcultural um prossional que viaja pelo mundo, e no retorno a casa abre a mala para dela extrair dicionrios para a sua biblioteca e objectos curiosos para adornar os seus quartos, o etnopsiquiatra tambm viajante, mas que no regresso j no tem mala, veste-se de outras formas, e perdeu a casa, sendo portanto obrigado a pensar e construir um outro espao, que desta vez no pode deixar de ser colectivo. Ou nas palavras de Piero Coppo (2003), enquanto a psiquiatria transcultural prope e divulga a psiquiatria em todas as lnguas do mundo, a etnopsiquiatria tenta edificar um sistema de saberes e prticas complexo, mltiplo, plural, onde a psiquiatria Ocidental apenas um dos elementos presentes. Se a primeira classica saberes e prticas diferentes segundo os prprios cdigos, a segunda explora outros modelos do corpo, do sofrimento e das emoes, outras terapias e conhecimentos, e integra-os, reconhecendo-lhes o estatuto de teoria e deixando-se alterar por eles. a partir destas consideraes que se inicia a reexo relativista e construtivista social que caracteriza a etnopsiquiatria clnica, na acepo de Tobie Nathan.

Etnopsiquiatria Se, ao considerar as diferentes formas de acompanhamento psicolgico dos migrantes, colocamos a psiquiatria transcultural clssica no lo terico dos biologistas, na posio construtivista e relativista cultural, podemos inserir a etnopsiquiatria francesa la Tobie Nathan10. Nesta viso, examinar a dimenso cultural torna-se um passo fundamental para compreender as dimenses de signicado que os modelos biolgicos no conseguem captar e explicar. A posio relativista da etnopsiquiatria nathaniana acolhe o ponto de vista da antropologia das emoes segundo o qual estas derivam da interpretao e avaliao de estmulos, ou seja, de um processo de atribuio de sentido e valor histrica e culturalmente especco. As emoes so consideradas construes sociais, variveis como qualquer outro fenmeno cultural: portanto paradoxal falar

de emoes inatas e universais, idnticas atravs das culturas e do tempo. Do facto de que a emoo no independente da cultura, mas pelo contrrio constituda por modelos de experincia adquiridos, historicamente situados e continuamente modicados pelas diferentes vivncias e discursos polivalentes individuais, decorre que as suas perturbaes no possam ser consideradas objectivas e neutras, mas antes, um conjunto de conotaes, metforas, signicados, valores e ideologias. Noutros termos, cada sociedade ter as suas prprias emoes e doenas, que no podem mais ser consideradas formas puras, universalmente denidas e imutveis ou objectos naturais, como pretenderia o paradigma biomdico. Representaes diferentes das emoes, da pessoa, e do corpo, esto na base de horizontes nosolgicos diversos, de experincias diferentes da aio, do mal-estar e da cura. Torna-se ento necessrio abandonar pretenses de universalidade e aceitar a presena simultnea de outros saberes baseados em diferentes denies do indivduo, da normalidade e da anomalia, e em interpretaes e representaes alternativas da sade, do sintoma, da doena e da cura. Na perspectiva nathaniana, portanto, tambm a psicologia e a psiquiatria Ocidentais so consideradas etno-psico-saberes ou psicologias locais/indgenas, na medida em que se organizaram e instituram no interior de um determinado contexto histricocultural. Nas palavras de Tobie Nathan, a etnopsiquiatria no pode, como a psiquiatria, basear-se em descries clnicas externas nas quais somente o observador possui o quadro das referncias em que o observado integrado, porque este ltimo tambm o nosso principal informante sobre o seu prprio quadro referencial (Nathan, 2006: 43). Os prossionais de sade que se confrontam com utentes imigrantes colocam em prtica quotidianamente, e sem terem conscincia disso, a dimenso etno do saber que representam, devido diculdade de compreender mal-estares e comportamentos no presentes nos quadros diagnsticos psiquitricos. A etnopsiquiatria, enquanto disciplina intersticial, mestia e em si mesma migrante,

10 Psiclogo, psicanalista, e discpulo de Georges Devereux, criou em 1979 o primeiro ambulatrio de etnopsiquiatria em Frana, no Hospital Avicenne. Em 1993, fundou o Centre Georges Devereux, centro clnico-acadmico de investigao e apoio psicolgico a famlias imigrantes.
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tenta responder a este desao redenindo saberes e prticas teraputicas numa ptica interdisciplinar e intercultural. A questo que se coloca no somente a de fazer coexistir culturas e conhecimentos diversos, mas a de faz-los encontrar-se, cruzar-se e fundir-se, activando em simultneo mtodos e teorias de disciplinas diferentes (psicologia, psiquiatria, etnologia, antropologia, losoa, medicina e biologia) assim como saberes teraputicos de outros contextos culturais. A etnopsiquiatria um saber pluriforme (Beneduce, 1995), pluriterico (Nathan, 1996), nmada (Nathan, 1986), situado nas fronteiras (Bastide, 1965) entre contextos sociais, entre representaes do Eu e das prprias vivncias, entre saberes e disciplinas, entre universos simblicos e culturais. Constitui portanto uma disciplina completamente distinta da psiquiatria transcultural, que apenas descodica atravs de um exerccio de traduo a diferena do outro no interior de um sistema pensado como universalmente vlido. Pelo contrrio, a etnopsiquiatria dedicase, como condio de possibilidade, a um exerccio de des-narcizao do saber biomdico Ocidental. Esta proposta consiste em oferecer uma leitura polissmica do mal-estar, atravs de um esforo essencialmente hermenutico: o desao procurar, para alm dos sintomas manifestos, o sentido que se constri na articulao da histria individual e do contexto sociocultural (Bibeau, 1988; 1992; 1993; Corin, 1989; 1993; Corin e col., 1990; 1993; Bibeau e Corin, 1994). Tal demanda implica uma abordagem no somente multidisciplinar mas tambm pluriteraputica, capaz de juntar mltiplos actores diferentes, entre mdicos, terapeutas tradicionais, objectos de culto e entidades invisveis, com as suas tcnicas e poderes curativos especcos. Apenas neste contexto o paciente aceder a um espao de dilogo entre referncias simblicas diferentes, e no percurso original de mltiplas interpretaes assim gerado, o signicado da sua doena. Quando a etnopsiquiatria assume posicionamen-

tos excessivamente relativistas ou construtivistas acaba, todavia, por revelar-se perigosa e politicamente discriminatria. Existe, efectivamente, o risco de cair no extremo oposto: em vez de procurar ou inventar espaos originais de dilogo, mediao e confronto de saberes, a perspectiva relativista acaba por se tornar porta-voz de pressupostos de incomensurabilidade da experincia humana. A este respeito, o mdico e socilogo Didier Fassin (2000) salientou os riscos gerados pela reicao do conceito de cultura e por uma culturalizao excessiva dos instrumentos e estratgias metodolgicas dos antroplogos e dos psiquiatras que estudam as emoes humanas. Em contextos controversos como o das polticas dirigidas aos migrantes, podem assim ser reproduzidas formas de racismo cultural, ao considerar as culturas como irredutivelmente distintas, intraduzveis e incompatveis entre si. Um tal abuso da noo de cultura que postula a incomensurabilidade de mundos humanos diferentes conna o Outro numa diversidade autnoma e fechada em si mesma, agravando o risco de segregar os imigrados e as suas necessidades. Com base em trabalho etnogrco realizado em Lisboa, possvel salientar o uso regular, nestes servios especficos para migrantes, de noes estereotipadas, essencializadas e biologizantes de cultura e etnia, confundindo de facto estes conceitos com o de raa. Muitos autores realaram a forma como a frequente sobreposio das noes de biologia e cultura nos programas teraputicos que lidam com migrantes acaba por naturalizar as diferenas entre grupos (Lee e col., 2001; Fernando, 2003). Ainda nas palavras de Fassin, esta atitude simultaneamente carrega e oculta o fantasma da Raa disfarado de Cultura. A restrio de tal foco carrega o perigo de omisso de outras variveis relevantes, de incongruncias e contradies, ou simplesmente da inuncia dos agentes individuais sobre a prpria histria, num processo de naturalizao ou des-historicizao das diferenas11.

11 Em particular, Fassin ataca abertamente Tobie Nathan fundador de uma das prticas e teorias etnopsiquitricas mais originais dirigindo-lhe duas crticas: a de considerar a cultura como uma entidade denida, fechada, delimitada por fronteiras que impossibilitam a mtua compreenso; e a de procurar nesta cultura a origem e cura do mal-estar dos outros, sem considerar as dinmicas sociais, histricas e polticas mais amplas. Na posio rigidamente relativista do autor, so a mestiagem e o confronto cultural os geradores de patologias psquicas, constituindo-se assim como soluo a reproduo de cada cultura especca em guetos autnomos e fechados em si mesmos.

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A assero da coerncia dos sistemas de representaes, baseada numa abordagem essencialista da cultura que frequentemente assume o relativismo absoluto, torna conceptual e metodologicamente difcil a compreenso da heterogeneidade e indeterminao interna daqueles sistemas, que os indivduos utilizam para construir, criativa e estrategicamente, a prpria identidade e emoes. Para descrever a complexidade e mutaes da vida social e experincia individual, necessrio compor uma nova abordagem, que oferea espaos de autonomia e liberdade ao indivduo, rejeitando em igual medida o determinismo psicobiolgico e o sociocultural. Da anlise de consultas de apoio psicolgico transcultural evidenciam-se duas estratgias, regularmente utilizadas face incompreensibilidade do paciente migrante (duplamente alienado, porque doente e estrangeiro): ou a negao implcita da diferena cultural, com a reduo de qualquer comportamento ou sintoma s categorias da nosologia Ocidental; ou, pelo contrrio, a localizao dos motivos para o mal-estar do imigrante exclusivamente na sua cultura de origem. No segundo caso, o procedimento habitual a procura, ainda que supercial, de informao culturalmente especca sobre o seu grupo tnico ou pas. Se certo que conhecer a perspectiva dos pacientes sobre a doena e modos de cura nos seus pases de origem constitui uma mais-valia, por outro lado, o imigrante tem at por denio de ser localizado entre (no mnimo) duas culturas. No h possibilidade alguma de conhecer exclusivamente com base nas representaes indgenas de doena e cura a complexa combinao de noes culturais pelas quais aquele indivduo idiossincraticamente sofre e procura apoio teraputico.

Servios de Sade Mental Culturalmente Sensveis: um retrato portugus


De boas intenes est o inferno cheio. Adgio popular portugus Um relatrio recente da Organizao Mundial para as Migraes (IOM, 2005) incentiva a adopo na Europa de polticas de sade culturalmente sen-

sveis ou competentes, no sentido de melhorar a qualidade dos servios de sade para uma populao que cada vez mais multicultural. Um esforo para a criao de reexo crtica na rea da sade mental transcultural est a ser levado a cabo por diversos pases na Europa. Nas polticas da sade dirigidas aos imigrantes, o enfoque colocado sobre o carcter imprescindvel da interdisciplinaridade, da investigao (em particular nas reas da antropologia mdica e da etnopsiquiatria) e de uma formao antropolgica contnua dos tcnicos de sade visando a competncia cultural destes face aos pacientes imigrantes e as suas especicidades (como as de menores no acompanhados, vtimas de tortura, refugiados e requerentes de asilo poltico). Os inquritos europeus sublinham a alta percentagem de mal-entendidos produzidos entre operadores da sade e pacientes imigrantes, mesmo na presena de mediadores lingusticos. focada a importncia de uma colaborao de mediadores culturais e de terapeutas imigrantes com os tcnicos de sade e cientistas sociais. Estas so algumas das prioridades da UE (Programme of Community Action in the Field of Public Health, 2003-2008), da OMS e da OIM, sobretudo face a diculdades sanitrias onde a dimenso cultural se torna especialmente signicativa, como no caso do sofrimento psquico agudo, dos menores em risco, e das vtimas de trauma. Em Portugal, a tentativa de criar sinergia na relao entre prossionais da rea da sade mental e imigrantes recente, e a reexo terica sobre o assunto praticamente inexistente. O mesmo vlido para as guras prossionais do Mediador Lingustico e do Mediador Transcultural, porquanto s presentemente a sua necessidade comea a ser considerada no contexto clnico geral, e menos ainda na rea da sade mental. As experincias europeias mostram como a colaborao de prossionais da sade, cientistas sociais e mediadores pode de facto mudar a relao entre comunidades antes praticamente invisveis e os servios sanitrios nacionais. Nos projectos-piloto criados na Holanda, assim como em Frana, Alemanha e Itlia, foram criadas equipas multidisciplinares de colaborao entre cientistas sociais e tcnicos de sade de diversas formaes (e no caso francs, tambm diferentes origens e nosologias), com o m de fornecer explicaes originais

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e traar percursos teraputicos inditos. As prticas e saberes teraputicos dos quais os imigrantes so portadores no tm sido at ao momento valorizados no mbito da sade pblica em Portugal, pelo que esta colaborao auspiciada pelos documentos europeus no se encontra ainda em curso. Esto porm a ser desenvolvidas campanhas de sensibilizao cultural dos servios de sade pblica, e a ser criada uma reexo nova sobre a questo da gesto social do pluralismo teraputico e da criao de servios de sade mental multiculturais. Neste sentido, importa lembrar que Portugal est includo no European Survey on Migration and Health (IMISCOE/IOM), assim como na Action Cost IS0603 Health and Social Care for Migrants and Ethnic Minorities in Europe. Estes estudos situam todavia Portugal como um dos pases com maiores limitaes no que diz respeito em particular aos cuidados de sade mental dirigidos a imigrantes, sublinhando a escassez de investigao acadmica assim como a impermeabilidade do ambiente mdico presena de cientistas de outras reas e formao. O ltimo inqurito europeu sublinhou a falta de preparao dos tcnicos de sade para assuntos culturais e o desenvolvimento de um dilogo transcultural ecaz, a falta de pesquisa e de colaborao interdisciplinar, e a escassez de intrpretes lingusticos e mediadores culturais (De Freitas, 2003; 2006). Por outras palavras, os clnicos tomam as prticas culturais exticas como algo por sua natureza hostil normalidade racional, cujo restabelecimento constituiria o objectivo das aplicaes teraputicas. Associa-se a este cenrio o facto de Portugal e a Grcia serem os nicos dois pases da Unio Europeia que no produzem dados acerca da sade mental dos imigrantes (IMISCOE, 2006), o que circunscreve este trabalho a uma rea pouco desenvolvida e de grande importncia prtica a nvel da interveno. Se em linha geral os hospitais e os centros de sade Portugueses no ofereciam servios especcas para imigrantes, em anos recentes houve uma tentativa interessante de criao de um servio de sade mental para imigrantes mais culturalmente competente e sensvel. Em 2004, o Ncleo Portugues de Psiquiatria e Psicologia Transcultural, fundado em 2002, inaugurou um centro de sade mental

culturalmente sensvel para imigrantes no hospital Miguel Bombarda. Como at agora, em Portugal, fornecer servios melhores para imigrantes nunca foi uma prioridade da sade pblica, podemos considerar esta experincia inovadora e signicativa. O ncleo foi criado por uma psiquiatra, que, tendo desenvolvido um interesse pessoal pela psiquiatria transcultural, conseguiu criar uma equipe de prossionais e voluntrios para fornecer este gnero aos imigrantes que vivem na rea servida pelo hospital Miguel Bombarda. Apesar deste empenho, esta experincia se revelou conituosa e problemtica a diferentes nveis e, depois de trs anos de actividade, o servio fechou. Por meio de entrevistas com tcnicos de sade, antroplogos e utentes, tentei analisar os limites e problemas mais signicativos do servio. De um ponto de vista geral, podemos armar que os imigrantes no zeram grande emprego deste servio: dicilmente procuraram apoio de forma espontnea e, em geral, raramente os pacientes decidiram continuar as consultas. A anlise estatstico quantitativa dos casos acompanhados pelo servio evidencia o limitado nmero de casos clnicos conjugado a uma elevada incidncia de abandono do tratamento aps as primeiras sesses. Analisando as entrevistas feitas com imigrantes hospitalizados, tornou-se ao mesmo tempo aparente a desconana no sistema pblico de sade mental e sua percepo negativa e estigma sobre a imagem dos hospitais psiquitricos. No aqui a inteno de assumir um posicionamento crtico-exponencial ou antipsiquitrico, armando que os tcnicos de sade so agentes sociais de controlo, onde o objectivo primrio seria o controle do ser desviante: neste sentido, no pretendo alegar considerao homogeneidade deste tipo de comportamento dentre dos prossionais desta rea. O objectivo aqui , em primeiro lugar, repensar o que nos indicam estes dados, confront-los com o meio clnico a saber onde est o desencontro no tratamento teraputico e a perceber o que signicam estas ausncias. Em segundo lugar, o nosso intuito apresentar a perspectiva dos pacientes entrevistados sobre a instituio psiquitrica: para a maioria deles, o hospital era considerado de forma muito similar polcia, priso, e a outras formas de deteno e controle. A interveno psiquitrica, na

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opinio de muitos imigrantes entrevistados, constitui implicitamente um juzo de valor, defendendo os privilgios de uma classe social avantajada, e fomentando o reforo dos esteretipos acerca do imigrante negro urbano, como necessariamente ilegal/clandestino, criminoso, estranho, contagioso, e assim, insano. Os meus informantes, geralmente, desacreditam as prticas psiquitricas e os tratamentos, ainda mais pela imagem da deteno coerciva do tratamento forado, do emprego de medicamentos e seus efeitos no corpo e na mente. Neste contexto, as consideraes e medos so particularmente significativos medida em que consideramos o diagnstico psiquitrico como algo directamente ligado ao estigma, ao isolamento e excluso social. O pedido de cura do outro, assim como a sua resistncia ou colaborao escassa, revela as contradies e os pontos fracos do sistema biomdico: confrontados com a oposio do paciente, os tcnicos indicam subtilmente desconhecimento das carncias especcas das prticas que conduzem, dos modelos interpretativos referidos, tornando-se incapazes de dar repostas adequadas a perguntas diferentes. Muitos dos mdicos entrevistados armam que a psicoterapia com pacientes imigrantes muitas vezes destinada ao insucesso, por um lado pela incapacidade dos pacientes de se exprimirem, utilizando um lxico abstracto, por conta de uma suposta menor capacidade de verbalizar, por outro lado, porque no compreendem as perguntas, se recusam a colaborar com os terapeutas, chegam atrasados, faltam aos apontamentos e fechando-se num silncio obstinado. Estes comportamentos hostis e obstinados acabam por inuenciar e conrmar os quadros diagnsticos propostos pelos tcnicos de sade - juntamente com supostas diculdades de auto-reexo e de verbalizao emocional - dicultando ou inviabilizando o dilogo teraputico com o paciente estrangeiro. O silncio persistente e o encerramento do corpo e da mente nas suas prprias subjectividades, impossibilitando a exposio dos sintomas, no carregam na interpretao dos tc-

nicos de sade entrevistados qualquer teor poltico. O silncio considerado um sintoma de problemas de sade mental, excluindo a possibilidade de que se trate de uma forma extrema e desesperada de resistncia, encarada como nica possibilidade. Os tcnicos optam por leituras em termos de desistncia, baixo cumprimento do paciente, ou colaborao escassa do grupo familiar, armaes que podem antes indiciar a reduzida qualidade do servio oferecido, uma supercialidade da terapia farmacolgica e uma incapacidade dos terapeutas em responder a dinmicas relacionais complexas. Durante todo o nosso trabalho de campo, remarcamos que no mbito da sade mental pblica a ateno clnica destinada aos imigrantes foi bastante marcada por esteretipos. Os prossionais da sade que aceitaram colaborar neste estudo consideram, por exemplo, que quando os pacientes imigrantes se decidem a colaborar, geralmente para propor interpretaes irracionais do seu sofrimento, baseadas em crenas e supersties. O termo crena, em oposio a conhecimento, muito frequentemente utilizado pela equipa mdica durante as entrevistas para se referir a interpretaes e prticas diferentes. Tal dependncia de rituais religiosos, crenas e supersties seria a causa, identicada por quase todos os tcnicos de sade entrevistados, pela qual a relao teraputica com os africanos seria a mais problemtica. Dentro dessa categoria, so referidos em particular os imigrantes de primeira gerao por estarem pretensamente mais ligados aos cultos animistas e aos rituais l da terra e especicamente os Guineenses12. Paradoxalmente, apesar das melhores intenes, os tcnicos de sade mental acabam por patologizar as opinies, comportamentos e prticas culturalmente diversos ao l-los como formas imprprias e errneas de interpretar a experincia humana ou como sintomas de perturbaes mentais. A ttulo de exemplo, de acordo com um dos entrevistados, as explicaes que os imigrantes (e nomeadamente os guineenses) fornecem no dilogo teraputico so geralmente desorganizadas, apresentam uma

12 A ttulo de exemplo, apresentam-se algumas das expresses utilizadas para caracteriz-los: animistas, com crenas mais fortes do que os outros imigrantes africanos na feitiaria e na magia, usam muitos amuletos, em comparao aos Moambicanos ou aos Caboverdianos, por exemplo, so mais ancestrais, acreditam muito em espritos, antepassados, entidades, e isto acaba por perturb-los, tm uma interpretao do mal-estar no cientca e baseada em supersties.

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estrutura narrativa fragmentria e ilgica, e juntam casos concretos a elementos de fantasia. As suas interpretaes mesmo que despertem um interesse extico, ou que possam fornecer indcios da cultura de origem do paciente so assim consideradas pelos prossionais sanitrios como fabulaes contrrias racionalidade que estes pretendem restabelecer e que constitui o objectivo das aplicaes teraputicas. Para alm disto, saliente nestas entrevistas o emprego inadequado de certas categorias, nomeadamente uma denio de cultura ligada a modelos evolucionistas, uma reicao do conceito de etnia como espelho de efectivas diferenas fsicas e culturais (e portanto ignorando os efeitos da taxonomia colonial), ou uma sobreposio confusa dos conceitos de cultura e etnia com o de raa. tambm frequente nos discursos sobre a sade dos imigrantes o uso de termos como educar, ensinar, ajudar, civilizar, ou corrigir, assim como um tom de paternalismo e compaixo, que evidenciam a sobreposio perversa de diferentes motivaes como sejam a lantropia, o empenho humanitrio, a educao/civilizao de mentes mais simples ou condicionadas por dogmas religiosos arcaicos, a rejeio das tradies teraputicas locais (consideradas como crenas, supersties, magias) ou o domnio e controlo hegemnicos, em nome da cincia, da higiene, e da modernidade. Partindo de uma crescente linha de investigao preocupada com as formas de governo no liberalismo avanado, mas fazendo uma contribuio signicativa com pesquisa etnogrca num centro de apoio psiquitrico para imigrantes, tentamos portanto analisar os mltiplos nveis em que as ideias, projectos e tcnicas tentaram inuenciar e transformar o comportamento desviante dos imigrantes de forma a alinh-lo com as ideias de ordem social e bem-estar da sociedade de acolhimento, tentando gerar cidados competentes, capazes de se governar: o objectivo foi tentar perceber como estas intervenes pretendem construir formas normativas de subjectividade, fundadas habitualmente em assumpes morais culturalmente especcas de cariz etnocntrico. O intuito o de ajudar o migrante, cur-lo, oferecer-lhe apoio e assistncia, nomeando o

seu sofrimento, classificando os seus sintomas, diagnosticando o seu comportamento e julgandoo no interior de um recinto clnico. Uma inteno lantrpica e humanitria acaba assim por legitimar a imposio de normas, prticas e critrios biomdicos cientcos e at morais, ignorando os valores e interpretaes do Outro sobre o seu prprio sofrimento. As dimenses assistenciais, clnica e higienista cruzam-se numa forma subtil e quase invisvel de violncia simblica: impondo regras e signicados, denominando, etiquetando e alterando comportamentos em direco a uma suposta normalidade, sobretudo atravs do discurso de poder e conhecimento da sade mental. A lsofa Isabelle Stengers produz reexes parecidas no campo especco da etnopsiquiatria da migrao. Existe, na sua opinio, uma tentao dos prossionais de sade mental para se aproveitarem da cura para fazer pedagogia, aliando o paciente imigrante aos valores Ocidentais da racionalidade e universalidade (Stengers, 2003). Por outras palavras, Stengers denuncia a abordagem assimilacionista dos programas de sade mental para imigrantes, que patologizam a diferena e utilizam a cura enquanto meio de transformao do paciente no modelo de pessoa hegemnico na sociedade de acolhimento. E se porventura o imigrante no aceita, se rebela, se afasta deste percurso em direco racionalidade, civilidade e cincia, interpretado como naturalmente incapaz de se modernizar (por falta das capacidade cognitivas sucientes), ou como corrompendo voluntariamente a sua cura (por um desvio social ou psicolgico que deve ser controlado, corrigido e limitado). Estes preconceitos explicam a surpresa dos mdicos quando o paciente imigrante decide percorrer um caminho teraputico alternativo ao da biomedicina noutros termos, quando aquele que se acreditava ter aderido nalmente aos valores gravados sada da caverna decide tentar outra coisa (Stengers, 2003, p. 31). Continua a existir, em contexto mdico, pouco interesse nas motivaes destas escolhas, da resistncia, e do universo de signicados do qual o imigrante portador. As posies dos tcnicos entrevistados parecem oscilar entre plos opostos: o Outro encarado ora como idntico a ns do ponto de vista psquico (embora sempre com a necessidade

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de o ajudar a evoluir), ora como totalmente diferente ( assim porque africano; isto um comportamento tpico dos indianos, etc.). Em ambos os casos, as interpretaes, explicaes e histrias dos pacientes so desprovidas de utilidade, salvo na medida em que contribuem para o argumento do distrbio ou da alteridade radical, que naturaliza e reica a diferena cultural. O antroplogo frequentemente consultado para conrmar exactamente estas representaes ingnuas do Outro, que se resumem a esteretipos estreis, totalmente inadequados para dar conta da complexidade das vivncias individuais. Nos contextos clnicos em que pde ser observada a interaco entre cientistas sociais e mdicos, o antroplogo foi interpelado apenas para obter detalhes sobre as especicidades tpicas dos diferentes grupos (Como que curam isso em frica? Qual a relao dos indianos com a alimentao? Como se comportam as mulheres ciganas?); para traduzir uma linguagem plena de imagens, metforas e crenas no idioma cientco da medicina (a que se refere o paciente ao falar de feitiaria e possesso, o que signica realmente?); ou para receber aconselhamento sobre como ajudar os imigrantes a modicar as suas prticas do ponto de vista dos mdicos consideradas inadequadas, insalubres, incmodas, dicultadoras do trabalho dos enfermeiros ou transtornantes para outros pacientes. Num texto bastante provocador, intitulado Culture as Excuse, Rob van Dijk critica abertamente o facto de o emprego do saber antropolgico no meio clnico se resumir muitas vezes a uma passagem de informaes estereotipadas que em nada melhoram a qualidade do servio: The mood is optimistic and can be described as give us the tools and we do the job. Such a reaction is not exceptional. Barna observes a similar process with inter-cultural training programmes for developing workers. To counteract the anxiety, clients demand the only thing they know to dispel the feeling: culture-specic information. Trainers comply by offering a smattering of the language, getting-around information, and whatever dos and donts they believe are appropriate (Van Dijk, 1998, p. 244).

Matizao das teorias psiquitricas com traos culturais uma expresso amplamente empregue para denir esta utilizao demasiado supercial do saber antropolgico no contexto clnico. A mera tonalidade cultural das disciplinas mdicas e psicolgicas reproduzida atravs do estabelecimento, pelas teorias na base destas metodologias de interveno, de uma distino marcada entre os elementos psquicos e os culturais, considerando os ltimos como superciais e inconsequentes face ao ncleo duro e universal do psiquismo humano. Na prtica, a psiquiatria transcultural fortalece a relao entre antropologia e domnio, ao pedir primeira o fornecimento dos saberes que lhe permitem adaptar a sua retrica a povos e contextos outros, aos quais se impe como saber hegemnico. Considerando os poucos casos em que a psiquiatria considera a cultura dos pacientes como varivel importante na formulao dos diagnsticos ou na escolha da abordagem teraputica, a relevncia atribuda limita-se aos aspectos mais simblicos analisando rituais, cosmogonias, religies etc. sem considerar as contradies econmicas, as relaes de fora e os conitos morais, assim como os efeitos da violncia colonial na memria individual e colectiva. As experincias de trabalho de terreno em servios de psiquiatria transcultural conrmam que os nicos elementos dos contextos de origem dos pacientes tornados signicativos na prtica clnica so os ligados vida ritual/religiosa. So, por outras palavras, os elementos que oferecem um toque de folclore (ou de exotismo) aos processos clnicos. A varivel da diferena cultural includa superficialmente na formulao do diagnstico, sobretudo para legitimar as pretenses de transculturalidade do servio oferecido, sem que sejam, com efeito, consideradas as contradies econmicas, as relaes de fora, a violncia estrutural, material e simblica que marcam a vida dos migrantes. Os cuidados mdicos no responderam aos desaos da diversidade, estando subordinados a modelos e paradigmas rgidos, que no deixam espao de manobra a factores sociais e culturais. Reducionismo biolgico e abordagens psicolgicas que prevem diagnsticos por meio de testes, orientados em paralelo a uma psicoterapia que se utiliza da farmacologia como resoluo dos sinto-

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mas, circunscreveram as dinmicas culturais da diversidade. Reparamos a existncia de uma forte tendncia estandardizao e ao emprego de protocolos de diagnsticos e tratamentos uniformes (os testes da psicologia clnica, ou os modelos propostos pelo DSM, por exemplo). Infelizmente, instrumentos diagnsticos e tratamentos estandardizados por denio funcionam bem somente aos pacientes standard. So, portanto, completamente inadequados para se confrontar diversidade. Da mesma forma, seguindo os modelos diagnsticos oficiais, a presena ou ausncia de um sintoma psicopatolgico - em todos os casos acompanhados - foi sempre posta em relao com caractersticas cognitivas, problemas fsicos ou neuroqumicos, deficit genticos e, paradoxalmente, nunca em relao com o contexto interpretativo, o grau de hegemonia cultural de cdigos comunicativos e categorias particulares, com as suas especcas capacidades de substiturem outras experincias ou representaes do sofrimento. O sintoma nunca foi pensado de forma semntica, relevando a relao de pontos de interpretao s outras palavras que o possam constituir, participando ento de um processo de construo e de produo da doena, das suas expresses socialmente reconhecidas ou, pelo contrrio, marginalizadas. O paciente imigrante em busca de apoio psicolgico s poder ser acompanhado e tratado de forma ecaz na condio de encontrar servios ao mesmo tempo psico e antropologicamente competentes. Estes servios caracterizam-se por serem no apenas culturalmente sensveis, mas ainda capazes de considerar o mais amplo contexto social, histrico, econmico e poltico que molda o sofrimento do imigrante, as dinmicas quotidianas nas sociedades de acolhimento, a produo social e cultural das nossas categorias e prticas, as economias morais em que se desenvolvem as vivncias clnicas dos utentes, e os fenmenos de discriminao muitas vezes na origem dupla do mal-estar do paciente e do desencontro teraputico. Estes servios so marcados sobretudo por uma abertura possibilidade de estratgias mestias, hbridas, e provisrias, passveis de resistir seduo ou compulso diagnstica (Beneduce, 2007) prprias da prtica clnica contempornea que sente a necessidade de classicar e nomear para explicar e compreender.

Referncias
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Recebido em: 20/09/2008 Aprovado em: 13/01/2009


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