Universidad Jurez del Estado de Durango Facultad de Medicina de Gmez Palacio, Dgo. Licenciatura de Psicologa Psico atologa !

ema "# E$amen mental

%onciencia & estado s'uico (E$amen mental). En esta seccin es necesario efectuar un examen mental mediante el cual se obtiene informacin respecto al grado de alerta, el juicio, la inteligencia, la memoria, el estado de nimo. Estos son aspectos que forman parte de la evaluacin del estado mental de una persona y es necesario saber identificarlos y analizarlos. Habitualmente, mientras transcurre la conversacin con el paciente, se captan distintos aspectos: la forma cmo se viste, cmo se desenvuelve, cmo conversa, cmo analiza la situacin, el tipo de preguntas que hace, etc. Esto mismo permite tambi n formarse una idea del nivel de conciencia, la inteligencia, el estado an!mico, su educacin, etc. Esta evaluacin debe estar de acuerdo al nivel cultural de la persona. "i su instruccin es muy bsica, no se podrn solicitar operaciones complejas de tipo matemtico o que requieran conocimientos que nunca adquiri. Entre los aspectos que se analizan en la evaluacin del estado mental, destacan: 1) NIVEL DE CONCIENCIA. Este parmetro se refiere al compromiso cuantitativo de conciencia #o nivel de alerta$ y la capacidad de ubicarse u orientarse #capacidad de identificarse a s! mismo, orientacin en el tiempo, respecto al lugar en dnde est, reconocimiento de personas$. Capacidad de orientarse: %ara evaluar esta capacidad se investigan aspectos como los siguientes: Orientacin respecto a s mismo: &'mo se llama( &qu edad tiene( &en qu trabaja( &con qui n vive(... Orientacin en el tiempo: &En qu fecha estamos( &En qu mes( &En qu a)o( &*u d!a de la semana es hoy(... Orientacin en el espacio: &+nde se encuentra usted( &Est en un hospital( &En su casa( &*u hospital es(... Orientacin respecto a personas: &*ui n soy yo( &*u labor desarrollo( "i est presente un familiar: &*ui n es esa persona( El saber el nombre o aspectos muy personales de s! mismo, es de las ,ltimas cosas que se pierden. En todo caso, este conjunto de preguntas permiten formarse una idea de lo l,cido o desorientado # conf so$ que pueda estar el paciente. Compromiso c antitati!o de conciencia: "e eval,a el grado de lucidez o el compromiso cuantitativo de conciencia, especialmente en lo referente a la dificultad

para despertar y dar respuestas ante est!mulos e-ternos. .a diferencia de los distintos niveles se va determinando seg,n el tipo de est!mulo que es necesario aplicar y la calidad de las respuestas que se obtienen. .os est!mulos van desde hablarle a la persona #con voz normal o ms fuerte$, producir un ruido, tocarlo o remecerlo, hasta est!mulos capaces de producir un dolor # nociceptivos$, pero sin da)arlo. Estos ,ltimos pueden ser un pellizco en la regin infraclavicular, presionar con los nudillos sobre el esternn, presionar un lecho ungueal o aplicar presin sobre uno de los procesos masto!deos. +e acuerdo a los resultados obtenidos, se pueden determinar los niveles de compromiso de conciencia: L cide". Estado de plena alerta. 'orresponde a la persona normal, que es capaz de mantener una conversacin y dar respuestas atingentes a las preguntas que se le formulan. #omnolencia. El paciente impresiona durmiendo pero al llamarlo por su nombre o hablarle en voz ms fuerte abre los ojos, mira al e-aminador, responde preguntas y luego nuevamente sigue durmiendo. O$n $ilacin. /a es necesario tocar o agitar al paciente, como tratando de despertarlo. 0nte esto, abre los ojos, mira al e-aminador, pero responde lentamente y est algo desorientado #confuso$. 1o muestra inter s en el medio ambiente. #opor. Es una etapa ms avanzada de compromiso cuantitativo de conciencia. %ara obtener respuestas es necesario aplicar est!mulos dolorosos. .as respuestas verbales son lentas o, incluso, ausentes. 1o tiene conciencia de s! mismo ni del ambiente. Coma. Es el nivel ms avanzado de compromiso cuantitativo de conciencia. En esta etapa no es posible obtener respuestas ni siquiera aplicando est!mulos dolorosos. 0lgunas reacciones que se pueden presentar, son, en realidad, reflejos #por ejemplo, reacciones de descerebracin$. .os signos vitales se mantienen. %) LEN&'A(E 0l evaluar el lenguaje se aprecia si la persona es capaz de : entender preguntas. responder preguntas en forma atingente. entender te-tos escritos escribir un idea. nombrar objetos que se le muestran.

.os hallazgos dependern del trastorno que e-ista. E!al acin del len) a*e. "e conversa con el paciente y se eval,a cmo es la comunicacin que se logra. "i se aprecia un trastorno, podr!a ser necesario ir a un nivel ms bsico, con preguntas u rdenes simples, como: 2"aque la lengua3, 2.evante las manos3, 2'ierre los ojos3, etc. "i el paciente responde en forma adecuada, significa que es capaz de comprender la orden y entregar una respuesta atingente, aspectos que no siempre van de la mano. 4na afasia es una p rdida o alteracin del lenguaje y sus caracter!sticas dependern de la ubicacin del da)o cerebral. %uede ser: afasia )lo$al: p rdida casi completa de la comprensin y emisin del lenguaje afasia motora o de +roca: la persona comprende lo que se le dice o se le muestra, pero no logra emitir las palabras para comunicarse. Es frecuente que la lesin est en la porcin posterior de la tercera circunvolucin frontal izquierda, reas corticales frontales vecinas y sustancia blanca subyacente. El paciente tiene adems una hemiplej!a derecha. afasia sensorial o de ,ernic-e: en este caso la persona no comprende lo que se le dice, aunque es capaz de emitir palabras, pero de todas formas no se le lograr entender ya que intercala parafasias #sustitucin de una palabra por otra, con distinto significado, aunque tengan alg,n parecido en la fon tica$, y termina siendo una jerigonza. .a lesin puede estar en la regin temporal posterior izquierda. 'on frecuencia, el paciente no presenta hemiplej!a. 1o se debe confundir con una disartria, que es una dificultad en la articulacin de las palabras, ni con una disfona, que se relaciona con cambios del tono de la voz.

4na alexia es una incapacidad para comprender un te-to escrito y una a)rafia es una incapacidad para escribir. .) /E/O0IA. Es la capacidad de recordar #acontecimientos recientes o ms antiguos$ y de retener nueva informacin. /emoria de 1ec1os remotos. %ara investigarla se pregunta sobre cumplea)os, fechas nacionales memorables, respecto a la familia, dnde estudi, dnde trabaj, etc. .as personas que estn desarrollando una demencia, como se ve en la enfermedad de 0lzheimer, tienden a recordar mejor los hechos remotos que los recientes. /emoria de 1ec1os recientes. "e pregunta por acontecimientos ocurridos en el d!a #ojal que puedan ser ratificados de modo de evitar una confabulacin, que ser!a inventar hechos para compensar defectos de la memoria$. %or ejemplo, a qu hora ten!a la entrevista m dica, en qu veh!culo fue a la consulta, personas con las que haya estado ese d!a. Capacidad para aprender cosas n e!as o memoria inmediata. "e le mencionan al paciente tres objetos #por ejemplo, lpiz, auto, reloj$, y se le repite hasta que lo memorice. +espu s de conversar un rato de otros temas, se le pide a la persona que vuelva a mencionar los tres objetos. 2) 3'NCIONE# CO&NI4IVA# #'5E0IO0E#.

5ensamiento a$stracto. "e altera en situaciones en que la conciencia y la concentracin estn

comprometidas. %ara evaluar este aspecto, se pregunta sobre: 5 semejanzas #ej.: &en qu se parece un avin a un barco( &una manzana a una pera($. 5 diferencias #ej.: &en qu se diferencia un enano de un ni)o( &un r!o de una laguna($. 5 sentido de un proverbio #ej.: 61o por mucho madrugar amanece ms temprano7$. C6lc lo aritm7tico 8 series in!ertidas. "e le solicita al paciente efectuar: 5 operaciones matemticas simples #ej.: sumas, restas, etc.: 8 9 : ; <...$. 5 inversin de series #ej.: contar desde =>, saltndose de = en =, o desde ?>>, saltndose < n,meros cada vez,... 100, 93, 86, etc.$. 5 deletrear palabras #ej.: la palabra @41+A, al rev s... o, d, n, etc.$. Capacidad para reprod cir n di$ *o. 0l paciente se le pasa una hoja en blanco y un lpiz y se le pide que haga un dibujo, como un reloj con sus punteros y horas, o que reproduzca un dibujo que el e-aminador previamente dibuj, como dos rombos o c!rculos entrecruzados. .a calidad de los dibujos que el paciente efect,a puede servir para seguir la evolucin de encefalopat!as metablicas como ocurre en cirrticos descompensados. 0l ir mejorando con el tratamiento, sus dibujos tambi n son de ms calidad. 9) E#40'C4'0ACI:N DEL 5EN#A/IEN4O ; 5E0CE5CIONE#. .a alteracin principal del e-amen mental en algunos pacientes est en la estructuracin del pensamiento, en su contenido y en una falla en la percepcin o interpretacin que hacen del medio ambiente. Esto lleva a distintas alteraciones de tipo c alitati!o de la conciencia, como son los estados confusionales, los delirios y las psicosis. Conf sin. En este estado, el paciente no es capaz de enjuiciar en forma correcta su situacin y presenta desorientacin en el tiempo y en el espacio, es incapaz de reconocer personas y objetos que le debieran ser familiares, no se concentra y su memoria falla. Delirio. El paciente impresiona desconectado de la realidad, con ideas incoherentes. %resenta cambios agudos y fluctuantes en su estado mental en comparacin a su estado basal y dificultades para concentrarse o seguir una conversacin. 0 esto se suma un pensamiento desorganizado, con un flujo de ideas ilgico, y alg,n grado de compromiso de conciencia #desde somnoliento a estar hiperalerta$. %uede presentar ilusiones, que ser!a una interpretacin errnea de est!mulos e-ternos reales #por ejemplo, un ruido lo interpreta como un mensaje$ o al cinaciones, que ser!a la percepcin de est!mulos e-ternos

sensoriales que no e-isten #por ejemplo, siente que le estn hablando o ve objetos que en la realidad no e-isten$. %odr!a ser el caso de un paciente con un s!ndrome de abstinencia alcohlica, o una persona mayor que se desorienta al ser hospitalizado por un cuadro infeccioso, etc. %uede presentar agitacin. 5sicosis. .a persona presenta una desorganizacin profunda del juicio cr!tico y de su relacin con la realidad. Esto se asocia a trastornos de la personalidad y del pensamiento. .a persona puede tener ideas delirantes y alucinaciones #por ejemplo, sentir voces que le ordenan efectuar determinadas misiones$. <) E#4ADO AN=/ICO ; 5E0#ONALIDAD. 0 medida que se conversa con el paciente, se analiza el contenido de sus observaciones y se aprecia su lenguaje 2no hablado3 #a trav s de sus gestos, su presentacin, etc.$. "e captan aspectos de su personalidad, su estado an!mico, sus emociones, sentimientos, forma de reaccionar, etc. 0 trav s de este proceso, se puede plantear, por ejemplo, si el paciente est angustiado o depresivo. E*emplos de trastornos del examen mental.

Demencia. 'uando se desarrolla en un adulto, habitualmente se va instalando lentamente y va

progresivamente deteriorando a la persona en sus condiciones intelectuales. "u nivel de alerta se mantiene normal hasta etapas avanzadas. +estaca un compromiso de la memoria para hechos recientes y la capacidad de retener informacin nueva. En cambio, la memoria de hechos remotos se mantiene. El comportamiento tiende a ser normal o enlentecido, pero en etapas avanzadas puede llegar a ser inadecuado. 'on alguna frecuencia se compromete le lenguaje teniendo la persona dificultad para encontrar las palabras que desea e-presar. %uede terminar en una afasia. El nimo es bastante plano y puede desarrollar una depresin. .os procesos mentales se van empobreciendo. Delirio. .a instalacin tiende a ser aguda y la evolucin es fluctuante. En las noches el compromiso tiende a ser mayor. El ritmo sue)o5vigilia se altera #tendencia a estar despierto en la noche y dormir en el d!a$. El nivel de atencin y la capacidad de concentrarse se comprometen. .a persona puede estar somnolienta o agitada, y puede alternar a lo largo de las horas. El nimo tambi n es fluctuante. El pensamiento se altera y la persona impresiona desorientada #confusa$, incoherente, pudiendo presentar ilusiones y alucinaciones. Depresin. .a persona presenta poco inter s en cosas que antes le interesaban, no disfruta de actividades que le eran placenteras #anhedonia$, rehusa actividades sociales, con frecuencia presenta trastornos del sue)o, siente poca energ!a, le cuesta levantarse en las ma)anas, le cuesta dirigirse a su trabajo, est pesimista, le cuesta concentrarse y tomar decisiones, nota que la memoria le falla, est muy sensible, pudiendo presentar un llanto fcil, siente que su vida tiene poco sentido, est autorreferente, y en casos graves, puede concebir ideas suicidas. El apetito tiende a estar disminuido, come menos, baja de peso, desarrolla ms constipacin. Otros trastornos: 5 somnolencia> o$n $ilacin> sopor o coma #compromido cuantitativo de conciencia, que ya fueron descritos$. 5 trastornos de ansiedad #dentro de los cuales estn los trastornos de pnico, las fobias sociales, los trastornos obsesivos ; compulsivo, etc.$. 5episodios manacos o 1ipomanacos #incluye trastornos bipolares en los que e-iste alternancia entre estados man!acos y depresivos$. 5 psicosis de distinto tipo #incluyendo las es? i"ofrenias, psicosis por drogas, etc.$. EVAL'ACI:N DE 'NA 5O#I+LE DE/ENCIA. 4n test que se usa para evaluar una posible demencia es el /ini@/ental #tat s Examination A//#E) de Bolstein, que da un puntaje m-imo de C> puntos. Es un test que se usa para evaluar la funcin cognitiva y para hacer

seguimiento en etapas posteriores. "e eval,an cinco aspecto #Arientacin, Degistro de informacin o @emoria inmediata, 'oncentracin y 'lculo, Decuerdo diferido, 'omprensin del lenguaje$, a trav s de once pruebas. /ini /ental 4est 0. Orientacin: #puntaje m-imo: ?> puntos$ Orientacin en el tiempo: &*u fecha es hoy( &En qu mes estamos( &En qu a)o estamos( &En qu estacin del a)o estamos( &En qu estacin del a)o estamos( Orientacin de l )ar: &En qu pa!s estamos( &En qu ciudad estamos( &En qu provincia o regin estamos( &En qu lugar estamos( #casa, hospital, etc.$ > > > > ? ? ? ? > > > > > ? ? ? ? ? 5 nt acin

&En qu piso estamos( > ? E. 0e)istro de informacin o /emoria inmediata: #C puntos$ 1ombrar tres objetos al paciente y pedirle que los repita: .piz 0uto > > ? ?

Deloj > ? '. Concentracin 8 c6lc lo: #F puntos$ Elegir slo na de las siguientes dos alternativas: "olicitar que el paciente reste < partiendo de ?>> por cinco veces: ?>> ;5 < G HC HC ;5< G :I :I ;5 < G <H <H ;5 < G <= <= ;5 < G IF +eletrear la palabra @41+A al rev s: A + 1 4 @ > > > > > > > > > > ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

0ec erdo diferido Acomo parte de la memoria): #C puntos$ %untuacin: "olicitar que la persona repita las tres palabras que se mencionaron en el punto sobre Bijacin #E$: .piz 0uto > > ? ?

Deloj Comprensin del len) a*e: %untuacin: @ostrar dos objetos para que el paciente identifique: #= puntos$ .piz Deloj

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"olicitar al paciente que diga: #? punto$: 21i s!, ni no, ni pero3 Entregar al paciente un papel en el que est escrito: 2'ierre los ojos3 y p!dale que lea y obedezca la instruccin: #? punto$ El paciente cierra los ojos > ? Entregue al paciente una hoja de papel y d!gale que siga las siguientes instrucciones: #C puntos$ Jome el papel con la mano derecha +oble el papel por la mitad 'oloque el papel sobre el escritorio > > > ? ? ?

En una hoja de papel solicite al paciente que escriba una frase #que tenga sentido y est bien estructurada$ #? punto$ El paciente escribe la frase > ? "olicite al paciente que copie un dibujo en el que se representan dos pentgonos que se entrecruzan #el e-aminador hace previamente el dibujo sobre el papel$ #? punto$ El paciente copia el dibujo en forma aceptable %untaje m-imo: Arientacin Bijacin 'oncentracin y clculo @emoria 'omprensin de lenguaje > ?> puntos C F C H ?

4otal .B p tos "e considera sugerente de una demencia valores bajo =C puntos y la descartan valores sobre =8 puntos #otra interpretacin ha sido aceptar que el paciente puede tener demencia si su puntaje es inferior a =>, siendo los valores entre =? y =F menos concluyentes$. %ara aplicar este test el paciente no de$e tener delirio. .os resultados dependen un poco del nivel cultural #en personas con menos educacin se bajan los l!mites para considerar demencia$. E!al acin del compromiso de conciencia mediante la Escala de &las)oC: Esta escala se usa bastante en salas de tratamiento intensivo para evaluar el grado de compromiso de conciencia, basado en tres aspectos: Compromiso motor: obedece comando verbal respuesta a dolor y localiza dolor Ble-in5retiradaK movimiento sin control Digidez de decorticacin Digidez de descerebracin "in respuesta 5 nta*e I F 8 C = ?

0esp esta Ver$al: Arientado y conversa +esorientado y conversa %alabras inapropiadas "onidos incomprensibles "in respuesta Apert ra de o*os: 0pertura espontnea 0l comando verbal 0l dolor "in respuesta 5 nta*e /6ximo: 8 C = ? ?F F 8 C = ?

Mediante la Anamnesis recopilamos los datos inherentes al problema del paciente, cliente o usuario y a los acontecimientos histricos correspondientes a los antecedentes personales, familiares y socio econmicos; los cuales posibilitaran el ordenamiento de los sntomas para la explicacin del problema y para la valoracin integral de la personalidad y del entorno social respectivamente. a anamnesis se complementa con el examen clnico y ambos deben ser implementados simult!neamente posibilitando la contrastacin y verificacin de los datos a obtenerse. Mediante la observacin del examinador se obtiene los signos clnicos.

"l examen clnico permite estudiar minuciosamente las manifestaciones compartam#ntales, afectivas y cognitivas como efectos y caractersticas del problema y como expresiones de la personalidad del paciente, los $ue adem!s deben constituirse en recursos terap#uticos y preventivos.

%e recomienda efectuar el examen clnico mediante el estudio de las siguientes !reas& '. Aspectos (enerales& )orte, *omportamiento y Actitud ''. Atencin conciencia y orientacin '''. engua+e ',. "stado afectivo ,. Actitudes y tendencias dominantes ,'. Memoria y funciones intelectuales ,''. %ociabilidad ,'''. *omprensin de la enfermedad 0 'ontinuacin hemos puesto un ejemplo de EL0@E1 @E1J0. el cual esperamos que les pueda servir de

referencia durante sus entrevistas e intervenciones. E-amen 'l!nico %sicolgico #E-amen @ental$ 1ombre: MMMMMMMMMMMMMMMMM.EdadMMMM MMMM Becha de 1acimiento:MMMMM Nrado de Onstruccin: MMMM Acupacin:MMMMMMMMMMMMEstado 'ivil: MMMMMMMM Becha de 0plicacin:MMMMMMM .ugar de 0plicacin:MMM ?. 0spectos Nenerales: %orte, 'omportamiento y 0ctitud ?.?. 0pariencia general +ebe se)alar las caracter!sticas f!sicas, de la vestimenta, arreglo persona, higiene y estado de nutricin. ?.=. 'omportamiento &'mo es su e-presin Bacial( 0lerta %reocupacin Jristeza 0legre Nesticulaciones #0rruga la frente, abre mucho los ojos, parpadea constantemente, hace muecas, rechina los dientes, se muerde los labios, bosteza, etc.$ &'mo es su relacin con el psiclogo( 0mable +ependiente +esconfiado 0sequible 'omunicativo "umiso Hostil 0ltanero 0gresivo Ondiferente 'olaborador Despetuosos Jemeroso Evasivo Orritable Onsolente "uspicaz "arcstico ?.C. @olestia principal &*u le molesta ms a usted( &'mo le ha afectado a usted ese malestar( =. 0tencin conciencia y orientacin =.?. 0tencin "electiva 1o es "electiva Hipoatencin Hiperatecin +ispersa +ifusa 'onfusa +istraibilidad =.=. Estado de conciencia .a conciencia puede estar alterada en una de las dos direcciones: E-citabilidad: Onsomnio, agitacin, man!a y delirio +epresin: +eseo de dormir, somnolencia, estupor y coma "e halla desorientado en el tiempo, lugar y persona. 1o responde a est!mulos. =.C. Arientacin =.C.?. Jiempo &*u fecha estamos( &*u d!a es hoy( &En que mes estamos( &0)o( &*u hora es apro-imadamente( =.C.=. .ugar &*u lugar es este( &%ara que sirve este lugar( &+nde esta ubicado( &En que ciudad estamos( =.C.C. %ersona &'ul es su nombre( &*u hace en este lugar( &*ui n soy yo( &*u hago yo( C. .enguaje C.?. 'alidad 'laro 'omprensible Entrecortado 'onfuso C.=. Jono de voz Elevado Eajo @oderado C.C. Pelocidad .ento Dpido C.8. 'antidad Perbosidad .aconismo @utismo Escasa comunicacin C.F. 'urso 'oherencia Eloqueo %erseverancia Bluido .ocuaz @ontono 8. Estado afectivo 8.?. Estado de 0nimo 0legre Jriste +eca!do Orritable .bil Onafectivo Eufrico Estable 8.=. 'ongruencia 0fectiva #En lo que verbaliza y manifiesta$ 8.C. 0nsiedad @anifestaciones %sicolgicas: Jemores, etc. @anifestaciones B!sicas: "udoracin, palidez, etc. 8.8. Orritabilidad &'mo le tratan( &*u le da clera( 8.F. +epresin &.lora a menudo( &'onsidera que no vale la pena vivir( &%or que( &Jiene pensamientos trates de ello( F. 0ctitudes y tendencias dominantes F.?. Jendencias %esimistas &'mo le ha do las cosas desde que usted se siente mal(

&%iensa que es responsable de ello( F.=. Jendencia %aranoide &'mo le trata la gente( &.e parece que los dems no lo quieren( &*u tratan de hacerle( &Ha le!do en los diarios algo que pueda referirse a su persona( F.C. Jendencia +elusiva &%uede leer o adivinar el pensamiento de la gente( &.a gente puede leer sus pensamientos( &Jiene usted poderes mgicos( F.8. Jendencia Hipocondr!aca &%iensa usted que siempre esta enfermo( &.e preocupa mucho su salud( F.F. Jendencia Absesivo ; compulsivo &Jiene necesidad de realizar algo una y otra vez( &*u amuletos lleva para su defensa( F.I. Jendencia Bbica &0 que teme usted( F.<. Odeacin @egalomaniaza &*u proyectos tiene usted ahora( &4sted tiene grandes riquezas( I. @emoria y funciones intelectuales I.?. @emoria I.?.?. @emoria Botogrfica "e eval,a presentndole est!mulos visuales, auditivos y tctilesK #serie de n,meros sin sentido, objetos, figuras, etc.$. I.?.=. @emoria 'onceptual "e e-plora a partir de la compresin de lecturas de prrafos, interpretacin de refranes, etc. I.?.C. @emoria a 'orto plazo "e eval,a presentando est!mulos en serie, los cuales deben estar e-entos de una secuencia lgica. I.?.8. @emoria a .argo plazo I.?.F. 0 trav s de la historia personal I.=. Bunciones intelectuales I.=.?. 'apacidad de calculo @ultiplicaciones, sustracciones y divisiones, pruebas simples de razonamiento matemtico. I.=.=. Onformacin general +ias de la semana, el alfabeto, principales r!os, oracin #padre nuestro$, cuatro ,ltimos presidentes, etc. I.=.C. Jener los antecedentes educativos y culturales I.=.8. Bormaciones intelectuales elevadas #comprensin, razonamiento, formacin de conceptos$. ?. "ociabilidad #.imitaciones con las personas que lo

rodean$ Empatico 'arismtico @anipulador Ontrovertido E-trovertido 'olaborador =. 'omprensin de la enfermedad &'ree usted que esta enfermo o 2nervioso3( &'mo interpreta su situacin( &*u tratamiento necesita a su entender( &%ercibe mejor!a(