1

INFERTILIDAD
CONCEPTOS
Eficiencia del proceso reproductivo humano
20 25% por ciclo (Jacobs, 1988)
Cada 100 parejas expuestas a embarazo:
50% lo lograrn en el primer semestre
30% lo lograrn en el segundo semestre
5% lo lograrn en el segundo ao
15% sern estriles
2
Infertilidad
DEFINICION
Incapacidad de lograr un embarazo
despus de un tiempo razonable de
relaciones sexuales sin el uso de
mtodos anticonceptivos.
Infertilidad
FACTORES EPIDEMIOLOGICOS
Edad
EIP (Enfermedad inflamatoria pelviana)
Hbitos fsicos y alimentarios
Hbitos txicos (tabaco alcohol)
Drogadiccin
Txicos ambientales y ocupacionales
3
ETIOLOGIA
Factor masculino 40-50%
Trastornos ovulatorios 30%
Enf. tubaria / uterina 20%
Factor cervical 5%
ESCA 20%
Jaffe y Jewelewicz. Fertil Steril. 56:599,1991
Infertilidad
ETIOLOGIA MULTIPLE ETIOLOGIA MULTIPLE
Estudios de Infertilidad(ESHRE-1996)
Primera categora:
Espermograma
Histerosalpingografa
Estudios para detectar ovulacin
Segunda categora:
Test post-coital
Histeroscopa
Anticuerpos antiespermticos
Tercera categora:
Fechado de endometrio
Deteccin de varicocele
4
Estudio del Factor Masculino
Anamnesis
Examen fsico
Espermograma
Espermograma
SEMEN
Espermatozoides
Plasma seminal
Testculo
Epiddimo
Prstata
Vesculas seminales
Glndulas bulbouretrales
5
Factor Masculino
Espermograma
Masturbacin o recolector especial
2 a 7 das de abstinencia sexual
Examinar dentro de la hora de su
recoleccin
Evitar cambios bruscos de
temperatura
Espermograma
CARACTERSTICAS FSICAS
Volumen 1,5 ml o ms
Coagulacin inmediata
Licuefaccin dentro de los 60 min.
Color blanco amarillento o
gris opalescente
pH 7,2 o ms
Aspecto homogneo
Viscosidad hasta 2 cm
6
Espermograma
Examen microscpico
Concentracin
Movilidad
Morfologa
Aglutinacin
Vitalidad espermtica
Recuento de clulas redondas
Anticuerpos antiespermticos
Investigacin bacteriolgica
Espermograma
Concentracin Espermtica
7
Espermograma
Movilidad Espermtica (OMS 1999)
a) Mviles progresivos rpidos
b) Mviles progresivos lentos
c) Mviles no progresivos
d) Inmviles
Movilidad Espermtica (OMS 2010)
- Mviles progresivos (PR)
- Mviles no progresivos (NP)
- Inmviles
Morfologa Espermtica (OMS - 2010)
8
Morfologa Espermtica
Criterio estricto de Kruger (1987)
NORMAL
Cabeza oval
Largo: 4 - 5 m
Ancho: 2,5 - 3,5 m
Cociente L/A: 1.5/1.75
Acrosoma: 40 -70%
Cuello, pieza interm. y
cola sin defectos
Vitalidad espermtica
9
Otros elementos celulares
Clula epitelial Clula epitelial Espermtide Espermtide Neutrfilo Neutrfilo
Anticuerpos Antiespermticos
Reaccin anti-globulinas mixtas (MAR)
(Bronson, 1984)
Inmunoesferas (Bronson, Clarke, 1982 )
10
Espermograma
Examen bacteriolgico
Valores Normales (OMS, 1999)
Volumen 2,0 ml o ms
pH 7,2 o ms
Concentracin 20 millones/ml o ms
Movilidad > 50% con movilidad progresiva (a+b) o
> 25% o ms de progresivos rpidos (a)
Morfologa * (En estudio Valor sugerido > 15%
Vitalidad 50% o ms vivos
Leucocitos < 1 x 10
6
/ml
MAR test < 50% con partculas adheridas
Inmunobead test< 50% con partculas adheridas
11
Valores Normales (OMS, 2010)
Volumen 1,5 ml o ms
pH 7,2 o ms
Concentracin 15 millones/ml o ms
Cantidad total 39 millones o ms
Movilidad total (PR+NP) 40% o ms
Movilidad Progresiva (PR) 32% o ms
Morfologa 4% o ms de formas normales
Vitalidad 58% o ms vivos
Leucocitos < 1 milln/ml
Espermograma
Nomenclatura (OMS 2010)
Normozoospermia Eyaculado normal segn OMS
Oligozoospermia Cantidad de esp. < a 39 x 10
6
Astenozoospermia < de 32% de mviles progresivos
o < 40% de mviles totales
Teratozoospermia < de 4% de formas normales
Oligoastenoteratozoospermia Alteracin de las tres variables
Azoospermia Ausencia de espermatozoides
Aspermia Ausencia de eyaculado
12
Espermograma
C
o
n
c
e
n
t
r
a
c
i

n
M
o
v
i
l
i
d
a
d
Morfologa
Capacitacin espermtica
TECNICAS
Migracin (Swim-up)
Centrifugacin en Gradientes de
Densidad de Slica Coloidal
(Percoll, Isolate, PureSperm)
13
Capacitacin espermtica
Ms de 3x10
6
espermatozoides: IIU
Entre 1 y 3x10
6
espermatozoides: FIV
Menos de 1x10
6
espermatozoides: ICSI
Factor Masculino
ETIOLOGIA
Anomalas genticas
Anomalas congnitas
Alteraciones hormonales
Eyaculacin retrgrada
Drogas
Txicos ambientales
Txicos ocupacionales
Secuelas quirrgicas
Infecciones
Varicocele
MS FRECUENTES MS FRECUENTES
Varicocele (38%) Varicocele (38%)
Obstructivas (14%) Obstructivas (14%)
14
Factor Masculino
La etiologa de la esterilidad masculina
raramente puede ser establecida con certeza.
En algunas situaciones (las menos) se puede
prescribir un tratamiento racional.
S se puede definir, a veces, criterios
pronsticos para evaluar la fertilidad potencial
de una pareja y aconsejar:
Esperar fertilidad natural
Indicar tratamientos de fertilidad asistida
de baja o alta complejidad.
Evaluacin de la Mujer
Anamnesis Examen fsico
Factor ovulatorio
Factor cervical
Factor uterino
Factor tubo-peritoneal
15
Evaluacin de la Mujer
ANAMNESIS
Antecedentes personales
Historia familiar
Antecedentes patolgicos
Antecedentes gineco-obsttricos
Historia menstrual
Sntomas y signos relacionados a trastornos
ovulatorios
Hbitos
Historia sexual
Evaluacin de la Mujer
EXAMEN FISICO
General : Peso, altura, tensin arterial, galactorrea,
distribucin pilosa, acn, desarrollo mamario
Ginecolgico: Anomalas anatmicas, masas
pelvianas, infecciones, signos sugestivos de
endometriosis o adherencias, PAP, colposcopa.
cultivos (mycoplasmas, clamydias, neisseria)
16
Evaluacin de la Mujer
ESTUDIOS PRECONCEPCIONALES
Ig G Rubeola
Ig G Toxoplasmosis
Ig G CMV
Chagas
HIV
Ag HBs
Ig G HC
VDRL
Grupo sanguneo y Factor Rh
Factor Ovulatorio
Monitoreo ecogrfico transvaginal
17
Factor Ovulatorio
DOSAJES HORMONALES
LH
Progesterona
0
2
4
6
8
10
12
14
16
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27
Da del ciclo
LH
Progesterona
Factor Ovulatorio
Factores endocrinos relacionados a
disfunciones ovulatorias:
Tiroideopatas: THS basal y T
4
Alteraciones de la prolactina: PRL
Alteraciones hipotlamo-hipfisiarias: FSH y LH
Alteraciones ovricas: E
2
en fase folicular
temprana
Hiperandrogenismo: Testosterona,
androstenediona, DHEAS, 17-OH progesterona
Insulinoresistencia: glucemia e insulina en
ayunas, ndice HOMA
18
Factor Ovulatorio
EVALUACION DE RESERVA OVARICA
FSH, LH, E
2
, TSH y PRL da 3 (2-4) del
ciclo
Inhibina B
Hormona antimulleriana (AMH)
Ecografa da 2-3 del ciclo
Recuento de folculos antrales
Determinacin del volumen ovrico
Factor Tuboperitoneal/Uterino
HISTEROSALPINGOGRAFIA (HSG)
19
Factor Tuboperitoneal/Uterino
LAPAROSCOPIA
Factor Tuboperitoneal/Uterino
LAPAROSCOPIA
20
Factor Tuboperitoneal/Uterino
HISTEROSCOPIA
Factor Cervical
CULTIVO DE MOCO CERVICAL
Aerobios
Anaerobios
Ureaplasma
Mycoplasma
Chlamydia
PRUEBA POST-COITAL o
TEST DE SIMS-HUHNER
21
Esquema de estudios (1
er
ciclo)
XXXX
1 14 28
ESPERMOGRAMA
FSH LH E2
TSH - Prl
LH (opc)
TPC (opc)
Progesterona
Cultivo Cx
Eco (opc) Eco (opc) Eco
Esquema de estudios (2
do
ciclo)
XXXX
1 14 28
ESPERMOGRAMA
HSG
22
Etiologas de factor femenino
Anomalas anatmicas
Vagina, cuello, tero, trompas u ovarios,
congnitas o adquiridas
Alteraciones del moco cervical
Acidez del moco cervical
Moco escaso o ausente
Infeccin cervical
Anticuerpos antiespermatozoides
Etiologas de factor femenino
Trastornos ovulatorios
Anovulacin
Oligo-ovulacin
Fase lutea inadecuada
Obstruccin tubaria
Infecciosa (EIP)
Quirrgica (Embarazo ectpico)
Endometriosis
23
ESCA
Infertilidad de 2 aos de evolucin
Anamnesis y examen fsico normales
Frecuencia coital adecuada
Espermogramas normales
Ciclos menstruales ovulatorios con fase
ltea > a 12 das
Moco cervical y TPC normal
LH, FSH, PRL T y P normales
HSG y laparoscopa normales