NEUMO PERITONEO Tiene algunas caractersticas especiales q hacen tb q muchas de las actividades de las funciones de rganos !

sistemas se modifiquen" Es producir gases# ha! muchos gases que podemos utili$ar# el q mas se utili$a es el %O& pero no es cierto q no se pueda poner otros gases q est'n concentrado ! purificado# se puede poner o(igeno puro# se puede poner o(ido nitroso" El asunto es que vamos a introducir aire a presi n# introducimos entre)# *# + litros por minuto eso quiere decir que vamos a introducir en poco tiempo vol,menes de gas# ll-mese %O& o cualquiera de ellos# a presi n en forma deseada" %uando vamos hacer ciruga abdominal superior previamente utili$amos de ./0.1mm2g de presi n# cuando vamos hacer ciruga de abdomen inferior ( e3 resecci n de ovarios# histerectomas# etc tenemos q poner ma!or volumen ! ma!or presi n (q la carpa abdominal q tenemos que hacer tiene q ser mucho mas grande !a q los rganos est-n puestos en la celda p'lvica" Por lo tanto las diferentes presiones tb nos va hacer diferencia en las modificaciones q se van producir a esto se agrega que el pcte tiene q cambiar de posici n# la posici n de Trendelemburg es la mas solicitada esto va a depender de la escuela de los ciru3anos# los q han hecho en la escuela americana o los q han hecho en la escuela europea" 4a escuela francesa utili$a mas la del Trendelemburg con las piernas abiertas# Uds" la habr-n visto en el hospital# pero la escuela americana no o sea utili$an el Trendelemburg pero sin abducci n de

mientras menos hagas mientras menos pongan para obtener el mismo resultado# mientras menos invadas al pcte# mientras menos agredas al pcte ser- me3or eso es la tendencia moderna" Entonces en la t'cnica de microciruga666 es una t'cnica q facilita mucho al ciru3ano ! al pcte (q no lleva las grandes incisiones q se hacan normalmente uds tendr-n la oportunidad de ver pctes q tienen grandes cicatrice$" 5ien ! se usa como !o les deca para diferentes patologas" En ciruga general estas son las q mas frecuentemente se reali$an 7en diapo8 ! ginecoobstetricia tb se utili$a para hacer los q son histerectomas o ciruga de ane(os" Relacionado siempre con el neumoperitoneo hemos dicho que el gas q se utili$a mas es el %O& ! 9(q se utili$a mas6 :q es f-cil de encontrar ! ( su alto grado de solubilidad# vamos a ver las caractersticas de este gas prbablemente uds !a lo han estudiad en fsica# vamos aver q es un gas q tiene un alto grado de solubilidad# q se disuelve f-cilmente en la sangre# tiene una gran capacidad de difusin# entonces estamos hablando de sangre ! difusi n# puede ser absorbido en el abdomen por todos los vasos que circulan especialmente en el peritoneo# ( eso el peritoneo se distiende ! los vasos se distienden# uds saben q el peritoneo esta como si fuera;encogido# entonces a la hora q vamos a distender la carpa tb vamos a distender el peritoneo entonces la superficie vascular se va a incrementar# va haber un aumento de %O& q se llama HIPERCABIA # <( lo tanto es important q nosotros comprendamos este gsa ! como vamos hacerlo= ( la CAPNOMETRIA y los ANALISIS E !ASES EN SAN!RE " Entonces esto es importante q tienen q recordar desde el punto de vista del mane3o de un pcte q viene a ciruga laparoscopica" Esto es para cultura general m-s q todo# los insufladores electr nicos tienen una gran capacidad de flu3o ! una alta velocidad# entonces quiere decir q en poco tiempo vamos a recuperar rapidadmente las funciones de rganos ! sistemas" Esta es una tabla como sala con la q se hace video ciruga

los miif" Entonces ah tenemos los gases que pueden utili$arse# todos ellos# el q mas se usa Uds" saben es el q esta en la ultima fila por cuestiones de comodidad mas q todo"

Siendo el CO2, el gas de elecci eleccin por : Su alta solubilidad Gran capacidad de difusi difusin Al ser absorbido peritonealmente Hipercarbia, fcilmente ipercarbia, Que es f medible por : Capnometr! Capnometr!a AGA

El incre"ento del CO# se lla"a $ipercarbia " Puede ser q nosotros monitoricemos este gas ! c mo lo vamos a hacer mediante la Capno"etria y los an%lisis de gases en sangre& Esto es mu! importante q ustedes puedan recordar c mo hacer el mane3o en un pcte q ser- sometido a ciruga videosc pica" 5ien ac- tenemos que la tecnologa ha permitido utili$ar este tipo de t'cnica operatoria que facilita""para el ciru3ano ! mas q todo para el pcte# Uds" deben haber escuchado de la cirugia mnimamente invasiva que usan los implementos modernos de la medicina actual#

"nsufladores
#os modernos permiten establecer un $eumoperitoneo seguro por : %ermitir predeterminar el ni&el m m'imo de presi presin intra abdominal (elocidad de flu)o del CO2

4os insufladores tienen una gran capacidad de flu3o ! una alta velocidad latente# quiere decir q en poco tiempo vamos a mane3ar r-pidamente la funci n de rganos ! sistemas# eso es lo m-s importante"

Esto es una imagen cuando !a se ha hecho la carpa# tons se trata e obtener una distensi n# tons la carpa abdominal nos permite visuali$ar los diversos te3idos q nosotros queremos visuali$ar# aqu se esta haciendo prehension de la fosa vesicular ! se esta haciendo la disecci n# ustedes !a lo han visto en t'cnicas"

El neumoperitoneo permite mantener las Viseras en suspensin = buena exposicin

Esto es una sala como la de cualquier hospital donde se hace video ciruga# aqu esta la mesa de operaciones# el equipo de video ciruga# el electrobisturi# un equipo de ra!os para hacer la colangiografia e(ploradora# esto es el equipo de anestesia# esto para el monitoreo# el monitoreo de las im-genes q se sacan en radiologa"

NE'MOPERITONEO El neumoperitoneo es la insuflaci n en alta presi n# a alto flu3o ! en corto tiempo# debe insuflarse con %O& por lo tanto ustedes han visto q se forma como un bal n# tons esa presi n va hacer necesariamente una alteraci n de muchos rganos ! sistemas q a nosotros nos interesan ! q a ustedes como m'dicos generales o ciru3anos tienen q tener en cuenta# de repente les van a decir a ustedes como clnico# cardi logo# lo q sea q si pueden operar con video ciruga# entonces tiene q percatarse si el pacte es diab'tico# es hipertenso# etc ! si es recomendable como medico q se haga en el pacte dicho procedimiento"

PROPIEDADES FISICAS DE LOS GASES

AL ERACIO!ES FISIOLOGICAS
A#,+*AC"O$+S *+S%"*A,O*"AS A#,+*AC"O$+S H+/O."$A/"CAS A#,+*AC"O$+S *+$A#+S A#,+*AC"O$+S GAS,*O"$,+S,"$A#+S A#,+*AC"O$+S /+,A-O#"CAS

%*+S"O$ "$,*AA-.O/"$A#
(A*"A-#+ C"*0G"A G"$+CO#OG: 21 231 mmHg CO#+C"S,+C,O/"A #A%4 51 256 mmHg #a 7iperpresi 7iperpresin abdominal &a producir &arias modificaciones en la fisiolog! fisiolog!a corporal especialmente t tra' 8 abdomen

Entonces esos pctes van a a presentar problemas de tipo = respiratorio# hemodin-mica mucho# renales q a veces no se recuerda mucho# alteraciones gastrointestinales ! metab lica# son las m-s importantes ! las m-s frecuentes# vamos a tratar de ver cada uno de ellos"

Estas diapositivas de arriba las pas.

AL ERACIO!ES FISIOLOGICAS

RESPIRA ORIAS
.isminuci .isminucin de la Compliance %ulmonar
+fecto directo del neumoperitoneo +fecto dependiente de los cambios de posici posicin

@umento de presi n en cuDa pulmonar 7P%P8 >isminuci n del flu3o ?enoso Bemoral

Ai vemos r-pidamente q ha! disminuci n de la R?P# R?A# etc# va a haber menor e!ecci n de sangre ! menor retorno venoso# alterando tanto el sistema arterial como el venoso" ALTERACIONES RENALES FISIOLOGICAS

.isminuci .isminucin de la reser&a respiratoria .isminuci .isminucin de la capacidad residual funcional

ALTERACIONES (ISIOLO!ICAS RESPIRATORIAS Entonces de las alteraciones fisiol gicas desde el punto de vista respiratorio va a haber disminuci n de la compliance pulmonar# esto !a lo tienen q saber# esto es por un efecto directo del neumoperitoneo ! un efecto dependiente de los cambios de la posici n# todo esto tiene q ver q la compliance pulmonar se vea complicada" >isminuci n de la reserva respiratoria por la hiperpresi n# tb disminuci n de la capacidad residual funcional# entonces all tenemos caractersticas mu! importantes q tienen q ver con la fisiologa respiratoria del acto operatorio# nosotros hemos dicho de q la monitori$aci n de los pactes desde el punto de vista cardiovascular ! respiratorio es necesario# m-s aun si ha! alg,n pacte con alguna patologa# es decir en t'rminos generales tanto los vol,menes como la reserva van a ser afectados ! la reserva inspiratoria puede verse alterado# pero esto en pactes asm-ticos# enfisematosos# bufosos# tuberculosos tiene q tener en cuenta todo esto"
AL ERACIO!ES FISIOLOGICAS

@umento de la Presi n ?enosa Renal ( la hipertension Incremento en la presi n capilar intraglomerular# la presion abdominal hace presion sobre las fosas lumbares#q trae como consecuencia >isminuci n del flu3o plasm-tico renal efectivo q lleva a >isminuci n de la filtraci n glomerular ! asi a >isminuci n de diuresis# que puede ser incrementado con uso de opi-ceos" FISIOLOGICAS

ALTERACIONES GASTROINTESTINALES

Predisposici n a la regurgitaci n a pesar q los pctes est-n en a!unas "4a laparo tbm puede ser utili$ada para hacer PRO%E>IMIENTOA >:#( e3emplo mu3eres 3 venes q vienen ( una hemorragia q se confunde con abdomen agudo #con apendicitis ! puede ser un embara$o ectopico# se har- una video d( para no hacer una laparotoma d(" @umento de la presi n intraabdominal Bactores predisponentes para Regurgitaci n E-strica= Obesidad 2ernia hiatal @nticolin'rgicos asociado a motilidad g-strica

RESPIRA ORIAS
Aumento de la %resi %resin %ico "nspiratoria Aumento del S7unt intrapulmonar Aumento del espacio muerto .isminuci .isminucin del pH

ALTERACIONES METABOLICAS

FISIOLOGICAS

?a a haber= @umento de la Presi n Pico Inspiratoria @umento del Ahunt intrapulmonar @umento del espacio muerto >isminuci n del Ph desde el punto de vista pulmonar puede generar la hidrorespiratoria66 Todo lo anterior producido por la distensi n abdominal" ALTERACIONES (ISIOLO!ICAS )EMO INAMICAS >esde el punto de vista cardiovascular hemodin-micamente va a haber = @umento de la R?A7REAIATEN%I@ ?@A%U4@R AIATEMI%@8 @umento de la R?P7REAIATEN%I@ ?@A%U4@R PERIBERI%@8 @umento de gasto cardiaco 7@A@ ICII8# estos pctes con @A@ ICII hasta parecen sanos" 4os pactes q tienen un estado de salud venido a menos tienen= >isminuci n del Indice %ardiaco 7@A@ IIICI?8

2ipotermia= fludos e"v" F %O& abdominal Todo esto se va a producir ( aumento de la presi n6696 abdominal sobre la c,pula renal# q comprime tbm las suprarrenales" 4a hipotermia (q el co& es mu! fro 7hielo seco8 #mu! difusible 7en todo el cuerpo8 adem-s los fluidos como sangre q est-n en el refrigerador" Todo esto lleva a una insuficiencia respiratoria ! a una acidosis metab lica" E AL!ACI"N PREOPERATORIA Contraindicacin relati*a 2ipertensi n endocraneana >erivaci n ventrculo peritoneal"4os q tienen 2TE 7 ( causa de hematomas #etc8 a estos pctes antes de la G( se les hace una derivaci n ventrculo peritoneal# el 4%R se deriva hacia la vena o hacia el peritoneo" Balla cardiaca congestiva Pacientes cardi patas Pacientes con disfunci n deberan tener evaluaci n cardiol gica que inclu!a E%O%@R>IOER@BI@"

>isminuci n de la concentraci n de vasopresina @umento de @drenalina plasm-tica @umento de Noradrenalina

5UEN@ 2istoria ! e(amen clnico

Pero si aun asi si ha! necesidad de G( ha! q hacer un buen monitoreo "a parte del q vimos en anest" Eeneral tiene q ser un monitoreo mas invasivo"

Monitoreo invasivo= %lase funcional II o ma!or Bracci n de E!ecci n menor del 1/H

PREME#ICACION$ tbm llamada medicacin preanestesica. Primero hay que hacerle una buena historia al paciente.

@nsiolisis Profila(is de nauseas ! v mitos# puede haber una broncoaspiracion Pro%ila&is de la aspira'i( del 'o(te(ido )*stri'o = sonda nasog-strica 7ANE8 prevenir la broncoaspiracion Ranitidina o @nti 2& para me3orar la situaci n8"

MONITORIJ@%ION# es un poquito mas especiali$ado que la anestesia general# entre todo ello hay que resaltar la capnografia,es la imagen de la onda, del volumen y de "o%

Pre+edi'a'i( Premedicaci n tradicional @nsiolisis @ntisialogogos @tropina" %ru$a 52E" >elirio postoperatorio Elicopirrolato" Progastrocin'ticos Inhibidores 2& @INEA Profila(is antitromb tica

EKE F Brecuencia de pulso" "apnografia O(imetria P@ Invasiva# No invasiva "olor y aspecto de piel& hipo'emia, cianosis enfisema. importante.como cuando me paso, hace tiempo me iba de via(e y el auto marcaba ) tanque de gasolina, el carro se malogro y era pro lo que faltaba gasolina, y era por q se malogro el marcador. Temperatura" >iuresis horaria# poniendo una sonda vesical" Entonces deci"os +ue se diferencia con la otra cirug,a e la cano"etria y en la "edida de diuresis

Posi'i( del Pa'ie(te Empieza cuando el paciente esta decubito dorsal y despus va a cambiar de posicin para que la crapa que se ha formado aca sea mas grande, y todo lo que esta adentro esta en mas ampliacin >ec,bito supino e inducci n anest'sica causan disminucin hasta del 30 del !" P#$. Evitar compresiones de MMAA ! MMII# porque ha! menor retorno venosos# a veces ha! un a!udante que esta apo!ado en las piernas cuando esta cansado# uno ha! que estar como matamosca" @si tbm evitamos compresiones nerviosas" @ngulos m-(imos de colocaci n no deben superar &/I 4a insuflaci n debera empe$arse lentamente hasta alcan$ar flu3os topes de *0+ltCmin"para hacer neumoperitoneo

Es un equipo maravilloso# pero sino ha! quien interprete fue""

Este es la onda respiratoria la que esta a la i$quierda# es la inspiraci n ! espiracion" T,'(i'a a(est,si'a

>epende=

Tipo de ciruga Tipo de paciente Equipamiento 2abilidad del ciru3ano

*+o mayor de ,- minutos., la reevaluacin no debe durar mas de ese tiempo.

Tcnica Anestsica: Medidas Generales

Anestesia General con intubacin tra9ueal4 :#/; < cirug!as cortas4 8=o diagnsticas4 (entilacin controlada4 %osicin en ,rendelenburg moderado4 Sonda nasogstrica: aspiracin frecuente4 Aspiracin tra9ueal frecuente4 /edicin de diuresis 7oraria4 *egulacin t>rmica4 /onitoreo de CO2

NEval/a'i( de la i(%ertilidad$ mu3er casada 3 venes que O o ) aDos no tienen hi3os a veces es hipoplasia del ovario # entonces a veces es importante hacer un monitoreo de c mo est-n los ovarios # las trompas # el ,tero NEval/a'i( del dolor p,lvi'o6 mapeo consciente del dolor M generalmente en mu3eres a veces viene con dolor en BI> # puede apendicitis o ruptura de ovario# ovario ectopico entonces hacemos un e(ploraci n con la videoc-mara NLisis de ad3ere('ias$ paciente postoperados con dolores colico $ ha! ciertas persona que tienen ma!or facilidad para hacer cicatrices # adherencias abdominales " NTe'(olo)4a e( reprod/''i( asistida mu3eres que se quieren embara$ar # es un procedimiento mu! cortos de .1 a &/ minutos esta mu! de moda ahora NLaparos'opia de se)/(da +irada NEvaluaci n en t picos de emergencia NLi)ad/ra de tro+pas # en mu3eres con parto NAT!RAL # NO CESAREA#AS # se hace dentro & o Odias posterior al parto porque el ,tero todava esta distendido ! ha levantado las trompas entonces est-n mucho mas accesibles# mu3eres q han dado parto normal ! !a no quieren tener mas hi3os entonces se hace facilito se hace con este procedimiento ! o hacemos con anestesia epidural"

Anestesia Loco Regional + Sedacin ?

%or respiracin espontnea insuficiente4 .istensin abdominal ? ,rendelemburg, 9ue fa&orece: /A#A (+$,"#AC"O$

@nestesia Eeneral con intubaci n traqueal" 74M8 L cirugas cortas" !Co diagn sticas"# con mascara laringea aun en las cortas;!a hemos hablado de ello" ?entilaci n controlada Posici n en Trendelenburg moderado" Aonda nasog-strica= aspiraci n frecuente" o3o Aspira'i( )*stri'a - Aspira'i( tra./eal siempre lo mas frecuente medici n de la diuresis la re)/la'i( t,r+i'a por la aspiraci n de un )as 0CO12 que es sumamente %ri # por eso les digo que pueden usar otro gas o(igeno # o(ido nitroso # como ser Polari$ado el uso del CO1 que es una gas FRIO la HIPOTERMIA va ser una amena$a en toda la ciruga "

Hipo'ia ? Hipercapnea $o *ecomendable

Laparoscopia y anestesia local

+&aluacin de la infertilidad +&aluacin del dolor p>l&ico: mapeo consciente del dolor #isis de ad7erencias ,ecnolog!a en reproduccin asistida #aparoscopia de segunda mirada +&aluacin en tpicos de emergencia #igadura de trompas

veamos un poquito de fisiopatologa que va pasar cuando hagamos una a(estesia lo'o re)io(al o re)io(al 5 que es la anestesia epid/ral o espi(al q !a hemos e(plicado en la clase # va haber un resultado producto del bloqueo q se va hacer desde la $ona de colocaci n de la anestesia hacia aba3o # ! producir una disfunci n del diafragma # una disfunci n de la respiraci n entonces = La respira'i( espo(t*(ea va ser i(s/%i'ie(te# el paciente no puede mover su ca3a tor-cica porque su diafragma esta seriamente o medianamente comprometido va haber #iste(si( abdo+i(al porque vamos a hacer el NE!MOPERITONEO con hiperpresion hacia arriba del t ra( la posi'i( de Tre(dele+b/r) nos va a!udar todava mas M entonces todo esto va ser resultado de una MALA ENTILACI"N ! en una malaventilacion va haber 3ipo&ia - rete('i( de CO1 0Hiper'ap(ea2 P eso no es recomendable = por tanto la ANESTESIA REGIONAL ES NO RECOMEN#ABLE77777777777$ (o ./iero de'ir ./e (o se 3a)a si(o . es (o re'o+e(dable $ salvo para pro'edi+ie(tos 'ortos dia)(sti'os. Entonces es ME8OR HACER ANESTESIA GENERALQQQ Estan induciendo ah

Se p/ede 3a'er 'ir/)4a laparos'opi'a 'o( a(estesia LOCAL o a(estesia REGIONAL5 2aber ustedes q dicen M algunas escuelas dicen q si # !o personalmente no so! adepto a eso pero vamos a aceptarlo que se utilice sobre todo para estudios de diagnostico por e3emplo en=

Anestesia General I V !n Videocirugia

9 tie(e : Tie+pos REC!PERACI"N

6 IN#!CCI"N $ MANTEMIENTO 9

Manejo Anestsico
"nduccin /antenimiento *ecuperacin

+s un buen m>todo 8 seguro "nduccin puede ser con %entotal 6 A mg=Hg en bolo e&4 %ropofol ,C" A I ug=ml /antenimiento: %ropofol 6 A ug=ml o demanda4 Analgesia: Fentanilo 511 561 ug en bolos repetidos c=D1J

Manejo Anestsico

ah tenemos un modelo de a(estesia )e(eral I(trave(osa # 4o que ha! q rescatar de aqu es que cuando hablamos de una a(estesia )e(eral INHALA#A En cuanto a la aplicaci n de la anest'sico hablamos de PORCENTA8ES 0>2 En cambio cuando hablamos de a(estesia )e(eral I(trave(osa -a (o 3abla+os de por'e(ta?e si(o de #OSIS
KCirug!a con o sin intubacinL

Induccin
Hipnosis
-arbit@ricos %ropofol

Analgesia
Opioides

*ela)acin muscular
*/$. de accin corta

Coad8u&antes
%re&encin de nauseas 8 &mitos Anti7istam!nicos 8 corticoides Antibiticos

4a i(t/ba'i( e(to('es es +a(datoria

Manejo Anestsico

Induccin

@ manera de recuerdo vemos que la IN>U%%IRN empie$a con la HIPNOSIS con BARBIT;RICOS de a''i( /ltra'orta # agentes farmacol gicos NO BARBIT;RICOS #e a''i( /ltra'orta como el PROPOFOL # 4a a(al)esia con OPIOI>EA ! 4a rela3aci n muscular con un RELA8ANTE M!SC!LAR NO #ESPORALI<ANTE 0RMN#2 de ACCION CORTA 6 el UNI%O (o despolari=a(te q se usa la s/''i(il'oli(a7777770 fi3a dice8 $ de a''i( 'orta 6 (q despu's q nosotros hemos intubado !a no necesitamos mas rela3antes " Aiempre preve('i( de (a/seas - v+itos ! siempre usando algunos f-rmacos= @ntihistamnicos corticoides ! @ntibi ticos" @h ven que p/ede Haber e( BOLO pero pasa el prof la diapo 'q dice q todav/a no somos anestesilogos pero 'siaca se las pongo ah/

Un tercio de las muertes asociadas a cirugas videoendoscpicas fueron relacionadas a complicaciones anestsicas durante anestesia sin intubacin

ah les traigo una frase = 0n tercio de las muertes asociadas a cirug/as videoendoscpicas fueron relacionadas a complicaciones anestsicas durante anestesia sin intubacin. # que nos da ha entender esto # el profe dice q el en todas las cirugas entuba para evitarse problemas
Agentes "ar#acolgicos en Videocirug$a

Anestesia General en Videocirugia

Anestesia "n7alatoria: Se&orane o "soflurano "nduccin: %entotal 6 A mg=Bg -olo "( *ela)ante /uscular: (ecuronio 141C6mg=B *ocuronio 14A mg=Bg -olo " ( Se&oflurano al 2 D E Analgesia: Fentanilo 511 561 ug complemento a demanda4 G usando gas de $21 al 61 E :cirug!as cortas;

%&I'% (ITR%S%

-uen analg>sico e&ita usar opiceos, &erstil 8 fcilmente re&ersible Solubilidad D1 &eces superior a la del $itrgeno Se acumula en espacios cerrados 9ue contengan aire4 $useas %ost Op4 %osibilidad de $eumotora' 8 +mbolia gaseosa4 $o recomendable en cirug!as ? de 3 Hrs4

el o(ido nitroso dice que tb se puede usar pero otros dicen q no # (q tambi'n tiene alto )rado de sol/bilidad # se puede acumular en espacios cerrado e INCREMENTAR la NA!SEAS POSTOPERATORIAS $ ha! q tener cuidado la venta3a q tiene es

que cuando usamos o(ido nitroso -a (o /sa+os opi*'eos # los opi*'eos tienen una acci n (a/seosa - vo+itiva i+porta(te 0acci n farmacol gica2

El N&O tb se puede usar pq tiene un alto grado de solubilidad" 4a venta3a que tiene es q evita el uso de opi-ceos# !a q estos opi-ceos tienen una acci n nauseosa importante"

Este es un monitor# ! lo q deben recordar es q nos da el control del %O&Q

4os opi-ceos son los q m-s se utili$an actualmente para las cirugas endosc picas" O3o en la c( de vescula# pq q es lo q m-s temen los ciru3anos en estas operaciones66 G se quede un c-lculo en el col'doco# ! estos opi-ceos lo q producen es espasmo del esfnter de Oddi# ! esto produce a la R( simple# im-genes compatibles a la presencia de c-lculos en el col'doco" Seno ! el ciru3ano al ver esta imagen va querer abrir el coledoco# aumentando as el riesgo de complicaciones" Otro efecto com,n es la producci n de nauseas ! v mitos# ! acordarse q la ma!ora de complicaciones ocurren pq el pacte se aspira por el v mitoQ @dem-s los opi-ceos producen un efecto depresor sobre la respiraci n" Entonces sumamos estos dos efectos depresores= el farmacol gico q es de tipo central ! el mec-nico que es causado por la hiper presi n 7neumoperitoneo8"

%on un monitor nosotros podemos medir la presi n con la q estamos dando la inspiraci n"

@qu b-sicamente lo que debemos hacer el monitori$ar el %O&"

4o anterior ni lo le! # dice q no vieneQ >esde el pto de vista hemodin-mica# muchas veces puede haber un E% disminuido q puede ser por;"

Tb se puede producir# en algunos casos se ha visto por falla de t'cnica# ha! hemos puesto e(plosiones pero lo q pasa es q dentro del abd son chispas# se produce quemadura de los te3idos# porq !a se ha visto q el electro bistur levanta hasta 1mil amperios de potencia como ra!o laser sale por la punta del electrobisturi entonces q es lo q hacen con el pcte6 4e echan alcohol !odado ! est-n tan apurados q no se termina ni de secarse la piel ! meten le pun$on# q est-n haciendo6 Introduciendo el alcohol !odadoQ P hacen la primera hemostasia# saltan las chispas ! boommQQQ El embolismo gaseoso# es mu! frecuente tb ! las arritmias hemos dicho porq se producen

(!*M%T%RA&
CAUSA
PASO DEL GAS A RAVES DE P"! OS DE#ILES O DEFEC OS CO!G$!I OS DEL DIAFRAG%A&

Se pue'e establecer inme'iatamente 'espu(s el neumoperitoneo&

TRATAMIENTO
COLOCACIO! DE "#O DE DRE!A)E ORACICO

%ompresi n de vena cava por el neumo >epresi n miocardica# drogas# acidosis metabolica o respiratoria Embolismo por %O&# debido a la alta difusi n del gas"

se pue'e continuar con el proce'imiento laparoscopico 'e ser el caso&

El neumot ra( o la mec-nica de gases# !a hemos visto la causa ! el tto colocaci n de tubo de drena3e tor-cico ! el pcte no se olviden q esta intubado# !a hemos hablado en una practica q cuando ha! neumot ra( lo primero q vamos hacer es intubar al pcte# luego proceder al dren# este caso el pcte estaba !a con intubaci n

!(,IS!MA S*-)*TA(!%
MECANISMO
SE DA AL I! ROD"CIR LOS ROCARES * SE DESGARRA EL PERI O!EO PARIE AL * POR LA +IPERPRESIO! EL CO, -"E DISECA LE! A%E! E EL E)IDO CEL"LAR S"#C" A!EO&

Esta t'cnica generalmente no produce ninguna complicaci n en los pctes# sin embargo el dolor es la complicaci n m-s com,n" Para prevenir esto# lo q debemos hacer es 7al termino de la operaci n8 sacar todo el aire q se pueda por el abdomen ! luego cambiar al pcte de posici n para q termine de salir todo el aire# ! esto se hace pq el aire en el abdomen va producir dolor$ (a/seas v+itos7777 P mane3arlo con la a(al)esia preve(tiva que consiste en colocar un analg'sico de mediano o ma!or intensidad antes de q culmine la anestesia 7.10&/min antes8" Ai el pcte no tiene analgesia en el post operatorio# entonces va a hipoventilar# ! esto hace q se deprima ! al deprimirse puede )o#plicaciones provocar nauseas ! v mitos ! puede q el pcte se aspire" Entonces para evitar todo esto debemos colocar la analgesia preventiva" Transoperatorias
+nfisema pulmonar, el ms frecuente $eumomediastino $eumoperocardio4 +nfisema subcutneo 8 far!ngeo4 .ificultad respiratoria4 %roduccin de CO 2 +'plosiones4 +mbolismo gaseoso: M C12 espNrado ? %4A cae 8 aumenta %(C con %4 Art4 %ulmonar4 Hipercapnea marcada Acidosis resp4 Arritmias, .isminucin GC 8 %4A4

+specialmente en : %acientes ancianos por su piel, la'a 8 redundante A 9ue los orificios de)ados por los trcares a tra&>s de la fascia 8 peritoneo no 9uedan sellados adecuadamente4 Dia.nstico / Capnometr0a 1 PE CO,

El enfisema subcut-neo# mu! frecuente# dentro de ese .H# porq se produce el enfisema subcutaneo# en el momento de introducir los trocares# se desgarra a veces el te3ido# uno entra al presi n ! aveces el te3ido del pcte todo mal nutrido# desnutrido# est-n sumamente deshidratos# entonces se desgarra ! en esa $ona q queda libre por )o#plicaciones +ost la hiperpresion del gas# entra el gas por un%peratorias punto abierto en la una vena o va a disecar la pared del te3ido# la fascie# entonces se desgarra el peritoneo ! por la hiperpresion diseca el %O& el tcsc# (O/",OS 8 .O#O* %*+(+$C"G$: entonces relacionados le pcte se empie$a a cru3ir# se ve mu(o con: a inflar ! empie$a -uena empat!a4 mas en pcte ancianos tiene piel la(a ! mu(o mas en pcte gorditos Ansiedad preq operat4 Farmacos: *anitidina, o gorditas q han adelga$ados# c-ncer q ba3an de peso en .istensin gstrica4 los q tiene Ondasetrn, %ropofol, dos# tres meses como ./# .1 Tilos entonces les sobra piel etc4 ! todo eso Opioides: Fentanil metoclopramiada, te3ido redundante es f-cilmente distendible# como lo d(6 Aiempre Ag4 "n7alados: Se&o Adecuada 7idratacin monitori$ando el %O& "soflurano $214 +&itar sobreestimular
$eostigmine :*e&er; ,rendelemburg sist4 #aberintico mo&iendo sua&emente ,rat4 /ultimodal del dolor

Pa hemos dicho q uno de las complicaciones m-s frecuentes son los v mitos ! el dolor# ha! q ingresar al pcte con una sonda g-strica ! si usamos los opiodes ha! q tener cuidado con el postop mu! atentos# o utili$ar bloqueadores neuromusculares# en el caso de usar revertir la a( del rela3ante porq si el pcte esta mu! rela3ado ! queda en el pcte gas en el abd;7clau no te ahoguesQQ un escuchoo =0A 8# una buena emp-tica con el pcte siempre importante# utili$ar un buen f-rmaco # tener una buena hidrataci n esta en relaci n con tener una buena piel n el momento q se va a introducir los trocares# evtar sobreestimular al laberinto# moviendo suavemente al pcte ""pone el e3emplo del interno q se botaaa en el postop 3a3a! el pcte se cae porq ha! efecto residual# la movili$aci n de todo pcte postop debe ser secuencial# q debemos hacer6 4evantarlo d el cama# sentarlo 1min# sentarlo al borde de la cama con un soporto ! en tercer termino reci'n paralo# pero nunca paren a un pcte dsp de haber terminado una c(# q es un tto multimodal# utili$ar distintos fcos q tiene la misma a( para conseguir el mismo fin

)%()L*SI%(
DESDE EL PUNTO DE VISTA ANESTESICO, LA LAPAROSCOPIA ES :
0n procedimiento seguro siempre 8 cuando se conoOca bien las repercusiones cardiorespiratorias del neumoperitoneo 8 sus posibles complicaciones Si se utiliOa una t>cnica adecuada seg@n el caso4 Se utiliOa el monitoreo adecuado intraoperatorio para el mane)o del CO24

podemos concluir q#P le!ooo BINNNNNNQQQQQQ