ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAO DE RISCO EM SERVIO HOSPITALAR DE EMERGNCIA: AVALIAO DA EQUIPE DE ENFERMAGEM

ECEPTION WITH RISK CLASSIFICATION IN HOSPITAL EMERGENCY SERVICE: EVALUATION OF THE NURSING TEAM ACOGIDA CLASIFICADORA DE RIESGO EN LOS SERVICIOS DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL: EVALUACIN DEL EQUIPO DE ENFERMERA
Jos Aparecido Bellucci Jnior1 Laura Misue Matsuda2

RESUMO
Estudo transversal de natureza quantitativa cujo objetivo foi avaliar o Acolhimento com Classicao de Risco, implantado no servio de emergncia de um hospital de ensino pblico. Os dados foram coletados no ms de maro de 2011, por meio da aplicao do instrumento de avaliao do Acolhimento com Classicao de Risco, com 45 trabalhadores da enfermagem. O referido instrumento consiste em uma escala do tipo Likert, composta por 21 questes e itens pautados nas dimenses Estrutura, Processo e Resultado. Obteve-se que a dimenso Estrutura foi classicada como Boa, apesar de os itens Sinalizao do ambiente, Conforto ao usurio e acompanhante, Privacidade nas consultas e Treinamento do Acolhimento com Classicao de Risco equipe serem classicados como Regulares. A dimenso Processo, tambm foi classicada como Boa, no entanto os itens Atendimentos no emergenciais, Atendimentos emergenciais, Segurana transmitida ao usurio e Comunicao com os usurios nas salas de espera foram classicados como timos. A dimenso Resultado foi avaliada como Boa, porm um de seus componentes, Encaminhamento de contrarreferncia, foi considerado Precrio. Concluiu-se que no servio de emergncia investigado, o Acolhimento com Classicao de Risco ainda no atende a todos os objetivos da humanizao propostos pelo Ministrio da Sade, haja vista que h necessidade de melhorias relacionadas aos itens Sinalizao do ambiente, Atuao dos trabalhadores conforme a proposta do Acolhimento com Classicao de Risco, Conforto aos usurios e Funcionamento dos mecanismos de contrarreferncia. Palavras-chave: Enfermagem; Avaliao em Sade; Acolhimento; Servio Hospitalar de Emergncia; Triagem.

ABSTRACT
Quantitative cross-sectional study aimed to evaluate the Reception with Risk Classication, deployed in the emergency department of a Public Teaching Hospital. Data were collected in March 2011, through the application of the assessment instrument with the Reception with Risk Classication of 45 nursing workers. This instrument consists of a Likert scale consisting of 21 questions / items guided dimensions: Structure, Process and Outcome. It was found that the size structure was classied as good, although the items signaling environment, the user comfort and companion, the appointments and Privacy in queries Reception with Risk Classication with the team to be classied as Regular. The Process Dimension, also rated as Good, but non-emergency items Attendances; Attendances emergency; Security transmitted to the user and communication with users in the waiting rooms were classied as Good. The Results Dimension was evaluated as good, but one of the items, routing cross-reference, was considered Precarious. It was concluded that the emergency department investigated, with the Reception with Risk Classication not yet meet all the objectives of humanization, proposed by the Ministry of Health, given that there is need for improvements related to the items of the signaling environment; Performance of workers as proposal of Reception with Risk Classication, Comfort and users, the operation of counter mechanisms. Keywords: Nursing; Health Evaluation; User Embracement; Emergency Hospital Service; Triage.

RESUMEN
Cuantitativo de corte transversal tuvo como objetivo evaluar la Acogida Clasicadora de Riesgo, implementado en el departamento de urgencias de un hospital pblico de enseanza. Los datos se recogieron en marzo de 2011, mediante la aplicacin del instrumento de evaluacin con la Acogida Clasicadora de Riesgo de bienvenida de 45 trabajadores de enfermera. Este instrumento consiste en una escala tipo Likert que consta de 21 preguntas y temas orientados dimensiones: estructura, proceso y resultado. Se encontr que la estructura de tallas fue clasicado como bueno, aunque los elementos de sealizacin de medio ambiente, la comodidad del usuario y de compaa, los nombramientos y la formacin de Privacidad Acogida Clasicadora de Riesgo con el equipo para ser clasicado como regular. La dimensin de los procesos, tambin el ndice ms elevado, pero no son de emergencia Asistencias artculos; Asistencias de emergencia, seguridad que transmite al usuario y comunicacin con los usuarios en las salas de espera fueron clasicados como buena. Resultados El tamao fue evaluado como bueno, pero uno de los elementos, la expedicin de referencias cruzadas, se considera precario. Se concluy que el servicio de urgencias investigados, con la Acogida Clasicadora de Riesgo principal que an no cumplen con todos los objetivos de la humanizacin, propuesto por el Ministerio de Salud, dado que no hay necesidad de introducir mejoras relacionadas con los temas del medio ambiente de sealizacin, el rendimiento de los trabajadores como Acogiendo con beneplcito la propuesta con Acogida Clasicadora de Riesgo Confort, y los usuarios, el funcionamiento de los mecanismos de venta libre. Palabras clave: Enfermera; Evaluacin en Salud; Acogimiento; Servicio de Urgencia en Hospital. Triaje.
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Enfermeiro. Mestre em Enfermagem. Docente do Curso de Enfermagem da Universidade Estadual do Norte do Paran (UENP). Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Docente do Departamento de Enfermagem da Universidade Estadual de Maring-PR. Endereo para correspondncia Rua Arthur Pelaio, 180. Bandeirantes SP. E-mail: bellucci@uenp.edu.br. Telefone: (14) 91352394.

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INTRODUO No Brasil, h grande demanda de usurios por atendimento em Servio Hospitalar de Emergncia (SHE), os quais, em sua maioria, apresentam casos de baixa complexidade que poderiam ser tratados nas Redes Bsicas de Sade.1 A elevada demanda nos SHEs, alm de resultar em abordagem de acordo com a ordem de chegada,1 tambm provoca situaes que comprometem a qualidade do atendimento como: trabalhadores estressados, insucincia de recursos, taxa de ocupao acima de 100%, desmotivao para o trabalho, dentre outras.2 Atualmente, em virtude da crescente exigncia da populao mundial quanto qualidade da assistncia sade, diversos pases do mundo tm promovido discusses e mudanas sobre a ateno em SHE.3 Nesse sentido, com o propsito de melhorar a qualidade da assistncia em sade no Brasil, o Ministrio da Sade (MS) props, em 2004, a Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e da Gesto do SUS (HumanizaSus) a qual apresenta o Acolhimento ao usurio como um dos pontos-chave humanizao do atendimento e das relaes de trabalho.4 Acolhimento definido como ao de receber hospedagem, abrigo, agasalho.5 No mbito da sade, o conceito Acolhimento denido como uma ao que coloca o usurio como participante ativo no processo de construo das relaes de produo do cuidado.4 Em relao qualidade dos servios prestados em SHE, o MS apresenta o Acolhimento articulado com as aes de Classicao de Risco.4 Nessa perspectiva, a diretriz Acolhimento com Classicao de Risco (ACCR) tem como objetivos principais acolher classicar o risco do agravo e direcionar o usurio ao atendimento mdico de acordo com a gravidade do caso.1 Ressalte-se que o Acolhimento ao usurio em SHE pode ser realizado por qualquer prossional de sade treinado para esse m, porm a Classicao de Risco de competncia do enfermeiro1 e deve se realizar por meio da Consulta de Enfermagem, na qual, com base em um protocolo preestabelecido,6 o usurio classicado em um sistema de cores que pode ser assim discriminado: Vermelho emergncia; Amarelo urgncia; Verde menor urgncia; e Azul no urgncia.4 Apesar de o ACCR ter sido institudo no Brasil como diretriz para a promoo da qualidade em sade, somente em 20044 ocorreram registros na literatura de que os primeiros hospitais brasileiros a utilizar o ACCR no atendimento foram o Hospital Municipal de Paulnia, em 1993, e o Hospital Municipal Dr. Mario Gatti, em Campinas, em 2001. Nessas instituies, um dos principais resultados obtidos foi o controle da demanda por meio da priorizao dos casos de maior gravidade para o atendimento.7 Corroborando esse dado, em outro estudo realizado em 2010, na cidade de Ourinhos, interior de So Paulo, constatou-se que a implantao do ACCR culminou na diminuio das las de espera, na priorizao dos casos graves para o atendimento e em relatos favorveis,
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por parte dos trabalhadores quanto organizao do servio.8 Em relao avaliao do ACCR, o que se tem visto so publicaes que, por meio de abordagens qualitativas, buscam expressar o grau de satisfao dos trabalhadores com o ACCR9 sem utilizar instrumentos especcos para esse m. Destarte, a nosso ver, a utilizao de instrumentos especcos para a avaliao de novas tecnologias que visem humanizao e qualidade no atendimento em SHE, no caso, o ACCR, proporciona resultados que vo alm da interpretao de fenmenos, pois propiciam equacionamento das relaes de causaefeito ao permitir a incluso de maior nmero de participantes. Dada a importncia da utilizao de instrumento especco para a avaliao do ACCR em SHE, associada escassez de publicaes relacionadas a essa temtica, pergunta-se: Como os prossionais de sade de uma instituio pblica de ensino avaliam a diretriz ACCR com base na aplicao de um instrumento construdo para esse m? Para responder a essa questo, prop-se a realizao deste estudo, cujo objetivo foi avaliar o ACCR implantado no Servio de Emergncia de um Hospital de Ensino Pblico. A realizao deste estudo se justica pelo fato de que, at o presente momento, no foram encontrados resultados de pesquisas que avaliassem o ACCR em SHE utilizando um instrumento especco. Alm disso, as informaes resultantes podem subsidiar discusses e interesses voltados para a implantao do ACCR e melhoramento da qualidade do atendimento em SHE. METODOLOGIA Estudo transversal e descritivo com abordagem quantitativa, desenvolvido, no perodo de 25 a 30 de maro de 2011, no SHE de um hospital de ensino pblico. O referido Servio iniciou suas atividades em 20 de janeiro de 1989; atualmente atende por volta de 47 mil pacientes/ano; possui rea com 31 leitos, porm acomoda, em mdia, 90 pacientes/dia; referncia no atendimento de alta complexidade no trauma; oferece atendimento mdico presencial e de retaguarda nas principais especialidades (cardiologia, neurologia, cirurgia, ortopedia, dentre outras) e implantou o ACCR em dezembro de 2010. O quadro de trabalhadores da enfermagem do servio em foco composto por 50 tcnicos de enfermagem; 15 enfermeiros assistenciais; 2 enfermeiros administrativos (1 enfermeiro chefe de diviso e 1 enfermeiro encarregado, que tambm atua como enfermeiro assistencial). Para a coleta de dados, utilizou-se o Instrumento de Avaliao do Acolhimento com Classicao de Risco,10 criado com base em informaes contidas na cartilha Acolhimento com Classicao de Risco do MS1 e nas dimenses donabedianas de avaliao em sade.11

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O instrumento de Avaliao referido um questionrio composto por 21 questes, dispostas na forma de escala do tipo Likert, com valores que variam de Discordo totalmente (valor 1) a Concordo totalmente (valor 5). (FIG.1). Dentre as 21 questes, 12 tm sentido positivo e 9, negativo. Essas questes esto assim distribudas no instrumento: avaliao da dimenso Estrutura = questes de 1 a 7; avaliao da dimenso Processo = questes de 8 a 14; e avaliao da dimenso Resultado = questes de 15 a 20 (ANEXO).11 As armaes que corresponderam forma negativa na escala Likert, na fase de tratamento dos dados, foram invertidas (positivadas) e, na anlise dos dados, o valor 3 da escala foi considerado como Sem opinio. Semelhante conduta foi tomada nos casos em que as opes de respostas estiveram em branco. A abordagem aos prossionais foi realizada no ambiente de trabalho dos sujeitos, durante o turno de servio e

de forma individualizada. No momento da aplicao do questionrio aos trabalhadores do SHE, 4 estavam afastados por licena mdica, 2 por licena maternidade, 10 em perodo de frias e 6 no responderam alegando falta de tempo. Dessa forma, 45 instrumentos foram preenchidos. O critrio de incluso utilizado para selecionar os participantes da pesquisa foi pertencer ao quadro da enfermagem (auxiliares, tcnicos e enfermeiros) desde a implantao do ACCR no SHE investigado. A amostra constituda somente por prossionais de enfermagem se justifica pelo fato de que esses trabalhadores so os principais responsveis pela viso de atendimento institucional que o cliente leva para si, por prestarem cuidado integral durante 24 horas. Com isso, as diculdades e/ou facilidades observadas no ambiente de trabalho, que so focos dos processos avaliativos, so mais bem observadas por eles.

FIGURA 1 Itens avaliados nas dimenses Estrutura, Processo e Resultado. Maring 2011
Fonte: Bellucci Jnior10

TABELA 1 Escores para a classicao geral do ACCR. Maring 2011

Pontuao obtida 94,4 a 105 73,5 a 94,3 52,5 a 73,4 21 a 52,4
Fonte: Brasil12

Intervalo de classe 10,6 20,8 20,9 31,4

Percentual (escores) 90 a 100% 70 a 89,9% 50 a 69,9% 0 a 49,9%

Representatividade Final timo Bom Regular Precrio

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Para a avaliao de cada dimenso, calculou-se a mdia dos valores dos itens e, a seguir, essas mdias foram comparadas aos dados da TAB. 2. No tocante avaliao dos itens de cada dimenso, calculou-se a mdia da pontuao atribuda pelos participantes cujos valores, tambm, foram comparados aos escores da mesma tabela. TABELA 2 Escores utilizados para a classicao das dimenses e dos itens avaliados no ACCR. Maring 2011
Mdia Obtida 31,5 a 35 24,5 a 31,4 17,5 a 24,4 7 a 17,4
Fonte: Brasil12

RESULTADOS E DISCUSSO A apresentao dos resultados e da discusso ser efetuada de acordo com as dimenses donabedianas11 de avaliao em sade, conforme consta a seguir. Avaliao da dimenso Estrutura A dimenso Estrutura obteve pontuao mdia (PM) de 26,8 e foi classicada como Boa. Na avaliao da dimenso Estrutura, os itens Comunicao entre a equipe, Ambincia acolhedora e Acolhimento ao acompanhante foram classicados como Bons. Esse um dado importante porque a Ambincia, que conceituada pelo MS como o tratamento dado ao espao fsico de uma unidade de sade, cujo objetivo proporcionar acolhimento e conforto ao usurio,13 se somada s aes de ACCR, seguramente contribui para a qualidade do cuidado em SHE. No SHE avaliado, apesar de existir climatizao e boa circulao de ar ambiente nos locais onde os usurios aguardam pelo atendimento, quando se fala em acomodao das pessoas, a classicao Regular dos itens Conforto ao usurio e acompanhante e Privacidade nas consultas aponta que as mudanas no espao fsico ainda necessitam de melhorias. A classicao Regular desses itens pode ser, em parte, justicada pelo fato de que o ACCR foi implantado no servio apenas trs meses antes de este estudo ser realizado. Com isso, as mudanas estruturais para o acolhimento aos usurios e acompanhantes ainda no estavam concludas. O item que obteve a menor PM nessa categoria foi Sinalizao do ambiente, que tambm foi classicado como Regular. De acordo com o MS, todo hospital

Intervalo de classe 3,5 6,9 6,9 10,4

Percentual (escores) 90 a 100% 70 a 89,9% 50 a 69,9% 0 a 49,9%

Classicao timo Bom Regular Precrio

Os dados foram analisados por meio do software Excel 7.0. Quanto aos aspectos ticos, o projeto desta pesquisa foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos da Universidade Estadual de Maring-PR, sob o Parecer no 606/2010, e para participar, aps receberem informaes a respeito do estudo, todos os sujeitos assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Cabe ressaltar que este estudo produto da dissertao de mestrado intituladaAvaliao do processo de implantao do programa Acolhimento com Classicao de Risco no pronto-socorro do Hospital Universitrio de Maring-PR e foi financiado pela Fundao Araucria Apoio ao Desenvolvimento Tecnolgico e Cientco do Paran.

TABELA 3 Pontuao mdia dos itens da dimenso Estrutura. Maring 2011

Itens avaliados Conforto ao usurio e acompanhante Ambincia acolhedora Treinamento sobre ACCR equipe Privacidade nas consultas Acolhimento ao acompanhante Sinalizao do ambiente Comunicao entre a equipe Mdia da pontuao total Classicao
*Pontuao mdia (PM) ** Classicao

PM* 22,4 30,4 21,8 24,2 30,6 19,4 29,2

CL** Regular Bom Regular Regular Bom Regular Bom 26,68 BOM

N 45 45 45 45 45 45 45

% 100 100 100 100 100 100 100

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deve conter em seus servios placas de sinalizao e informaes em linguagem clara e representativa, no excluindo portadores de necessidades especiais.13Vale salientar que a boa avaliao desse item fundamental para a qualidade do atendimento em SHE porque a ineccia dos sistemas de informaes, alm de gerar desordem no ambiente de trabalho,14 propicia o no entendimento dos usurios quanto necessidade de priorizao no atendimento dos casos de maior complexidade. Quando se fala de sinalizao em SHE, a adequao desse item em situaes de emergncia pode proporcionar rapidez e agilidade no atendimento por direcionar as aes da equipe para o transporte de usurios, realizao de exames. uxo de materiais, dentre outros. Com isso, a sinalizao em ambiente hospitalar, especialmente em locais crticos como o caso do Servio/Setor/ Unidade de Emergncia, deve proporcionar o arranjo dos espaos com uxos adequados que favoream o bom andamento do processo de trabalho.1 Ainda em relao ao quesito ambincia, vale ressaltar que em SHE esse item deve ser mais bem classicado, tendo em vista que a sua adequao no necessita de grandes investimentos em estrutura e processo de trabalho.2 O item Treinamento no ACCR equipe foi igualmente classificado como Regular. Esse dado indica que a instituio investigada necessita implementar aes e programas de educao em servio, a m de evitar riscos e prejuzos aos trabalhadores e cliente. Apesar de aes proativas serem sempre bem-vindas, independentemente do segmento ou da atividade, a literatura aponta que grande parte das instituies de sade brasileiras desenvolve programas de treinamento voltados para o carter curativo, ou seja, observando problemas que ocorrem no servio.15 Nesse sentido,

ao se pensar em qualidade do atendimento em SHE, importante que os gestores desenvolvam programas de treinamentos que visem modicar posturas e hbitos imprprios ao desenvolvimento seguro das atividades prossionais. Para atuar de maneira proativa no ACCR, o MS sugere que, desde o incio da implantao desse dispositivo em SHE, a equipe de sade seja treinada e acompanhada periodicamente quanto utilizao correta dos protocolos de classificao de risco e das aes de acolhimento previamente pactuadas entre a equipe.1 Estudo recente revela que a capacitao da equipe de sade para a implantao do ACCR em SHE, alm de ser considerada ponto-chave para o sucesso das mudanas que ocorrem nos uxos de atendimento, fortalece o plano de trabalho porque proporciona a denio de metas e a identicao dos problemas em conjunto.16 Com base nos resultados obtidos na avaliao da dimenso Estrutura e dos respectivos itens, sugere-se a instalao de maior nmero de placas informativas no SHE em questo no sentido de orientar o uxo de atendimento e encaminhamento dos usurios no interior desse servio. Alm disso, a realizao de programas de educao em servio e aes que visem adequao da estrutura fsica no sentido de proporcionar conforto e segurana ao usurio e ao acompanhante tende a beneciar, tambm, o trabalho da equipe. Avaliao da dimenso Processo A dimenso Processo, que retrata como o trabalho realizado no SHE pesquisado, obteve PM de 29,2 e foi classicada como Bom. Apesar de a PM ser classificada como Boa, os itens Atendimentos no emergenciais e Atendimentos

TABELA 4 Pontuao mdia dos itens da dimenso Processo. Maring 2011

Itens avaliados Atendimentos no emergenciais Conhecimento das condutas no ACCR Relacionamento entre liderana/liderados Segurana transmitida ao usurio Discusses sobre o uxograma com a equipe Atendimentos emergenciais Comunicao com o usurio nas salas de esperas Mdia da pontuao total Classicao
*Pontuao mdia (PM) **Classicao

PM* 34,6 21,2 23,2 32,2 23,0 34,5 33,4

CL** timo Regular Regular timo Regular timo timo 29,2 BOM

N 45 45 45 45 45 45 45

% 100 100 100 100 100 100 100

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emergenciais foram classicados como timos. Esses achados indicam que todos os usurios que adentram ao servio passam pelo ACCR e so atendidos de acordo com a gravidade do caso. Em consonncia com esses resultados, no tocante aos servios prestados em SHE, o HumanizaSus prope que a priorizao no atendimento dos casos mais graves e a ordenao do atendimento aos casos de menor complexidade sejam alguns dos seus princpios.4 Em relao organizao do processo de trabalho em SHE, estudo avaliativo recente, realizado num hospital pblico, refere que o ACCR dinamiza os uxos de entrada do usurio no sistema, alm de conferir maior segurana e estabilidade durante o processo de atendimento.9 Desse modo, no servio em foco, percebese que o processo de trabalho est estruturado para se desenvolver com base em aes que priorizam os casos de maior gravidade para o atendimento. Vale ressaltar que, alm da organizao do processo de trabalho, os SHEs que implantaram o ACCR tambm esto legalmente amparados em relao ao cuidado prestado ao usurio porque, desde o atendimento inicial, quando realizada a Consulta de Enfermagem, so anotadas as condies de sade daqueles que procuram o servio. No obstante os itens que versam a respeito do uxo de atendimento aos usurios serem classicados como timos , aqueles referentes ao Conhecimento das condutas do ACCR, Discusses sobre o Fluxograma e Relacionamento entre liderana/liderados foram classicados como Regulares. Saliente-se que a escassez de reunies de Treinamento no ACCR equipe, discutida na dimenso anterior, pode ser um dos fatores responsveis pela classicao obtida nos trs itens relacionados acima porque a existncia de programas institucionais de capacitao

prtica, alm de propiciar aos trabalhadores maior segurana na realizao das atividades assistenciais,17 tambm proporciona momentos de interao e troca de experincias vivenciadas no quotidiano dos servios. Os itens Comunicao com os usurios e Segurana transmitida ao usurio foram classificados como timos. Esses dados indicam que, no setor investigado, os usurios so assistidos e informados em relao ao provvel tempo de espera pelo atendimento mdico, reavaliao dos casos de baixa complexidade e ao estado de sade dos usurios em atendimento interno. O ato de informar o usurio sobre as condies de atendimento coopera para a produo de vnculo, no qual, de acordo com o MS, pode produzir ao teraputica e melhora das relaes de atendimento em sade.1 Na rea hospitalar, a comunicao, alm de favorecer o vnculo entre a equipe e o usurio, tambm proporciona conforto aos familiares e acompanhantes porque a hospitalizao uma condio que gera muitas angstias nas pessoas, principalmente quando estas no so informadas corretamente sobre o estado de sade do seu ente ou outra pessoa prxima.18 Com vista a melhorar a qualidade do atendimento por meio de adequaes no processo de trabalho, com base nos resultados obtidos nessa dimenso, prope-se que as lideranas do servio investigado realizem maior nmero de encontros entre trabalhadores e gestores para tratar de assuntos relativos s condutas a tomar no ACCR, associados ao desenvolvimento de mecanismos que efetivem a escuta e a troca de informaes entre a equipe de sade e o usurio. Avaliao da dimenso Resultado A dimenso Resultado obteve PM de 27,88 e foi classicada como Boa.

TABELA 5 Pontuao mdia dos itens da dimenso Resultado. Maring 2011

Itens avaliados Capacitao ao atendimento Humanizao do atendimento Integrao entre a equipe de sade Reavaliao dos casos em espera Classicao de risco Encaminhamento de contrarreferncia Satisfao com os resultados do ACCR Mdia da pontuao total Classicao
*Pontuao Mdia (PM) **Classicao

PM* 33,0 23,9 28,2 21,4 34,8 17,0 31,6

CL** timo Regular Bom Regular timo Precrio timo 27,88 BOM

N 45 45 45 45 45 45 45

% 100 100 100 100 100 100 100

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O item Classicao de risco foi um dos que obtiveram a maior PM da dimenso Resultado, sendo classicado como timo. De acordo com o MS, as instituies que utilizam de maneira eficaz a Classificao de Risco cooperam para que ocorra a extino das prticas de excluso do usurio, porque se distanciam do conceito tradicional de triagem, j que todos sero atendidos no servio.4 Em termos gerais, apesar de o servio investigado ainda necessitar de ajustes na estrutura para o acolhimento ao usurio, percebe-se que, dada a ocorrncia de classicao de risco a todos os que procuram por atendimento, no se v a prtica de excluso dos usurios no momento da abordagem de porta. Quanto classicao tima, obtida no itemCapacitao ao atendimento e Satisfao com os resultados do ACCR, vale ressaltar que, apesar de ocorrer pouco treinamento sobre ACCR com a equipe, os trabalhadores se esforam em aprender e apreender as condutas de enfermagem contidas no Protocolo de Classicao de Risco, utilizado pela instituio. Os itens que versam a respeito da Humanizao em SHE Humanizao do atendimento e Reavaliao dos casos em espera foram classicados como Regulares. Em uma anlise mais pontual sobre esses quatro ltimos itens avaliados, percebe-se um contraponto: os trabalhadores se sentem capacitados ao atendimento, no entanto referem que a humanizao no servio prestado Regular. Nesse sentido, provvel que o conceito de Humanizao no seja aplicado em todas as fases do atendimento do SHE investigado, porque, desde a abordagem primria ao usurio at a alta deste, os trabalhadores so os principais responsveis pela valorizao do sujeito no processo de produo de sade. A classicao Precrio para o item Encaminhamentos de contrarreferncia denota que, mesmo com todos os arranjos feitos, a porta de entrada do sistema de sade continua sendo os SHE. Vale salientar que quando os mecanismos de referncia e contrarreferncia so falhos em SHE, a qualidade no atendimento aos usurios classicados como verdes e azuis diretamente prejudicada, porque a classificao pode se tornar superficial e inadequada. 9 Desse modo, a elevada demanda de casos que poderiam ser atendidos na rede bsica de sade torna-se fator agravante para a promoo da qualidade no SHE.1 O item Integrao entre a equipe de sade foi classicado como Bom. No nosso entender, a referida integrao quesito fundamental para a qualidade do cuidado prestado porque, dentre outros aspectos, possibilita a troca de experincias que podem fortalecer a produo do cuidado e as relaes entre os trabalhadores.19,20 Nessa perspectiva, com a classicao obtida nesse item, entende-se que no servio estudado os prossionais esto satisfeitos com o relacionamento que se desenvolve na equipe que promove o cuidado. Com base nos dados da avaliao dos itens e da dimenso Resultado, infere-se se que a gesto do SHE

investigado deve realizar aes de pactuao entre o servio e a Rede Bsica de Sade do municpio no sentido de melhor distribuir os encaminhamentos de usurios considerados como falsa demanda que no necessitam de atendimento emergencial. Estudo realizado em 2009 aponta que o crescimento de falsa demandapara o atendimento em SHE ocasionado pela diversidade de concepes que os usurios, a populao e os prossionais de sade tm a respeito desse servio.21 Desse modo, fazem-se necessrios a denio de responsabilidades e sistemas de referncia e contrarreferncia, efetivamente pactuados, de modo que as distores existentes nas portas de entrada desses servios possam ser corrigidas.21 Avaliao geral do acolhimento com classicao de risco O ACCR total obteve 83,22 pontos e foi classicado como Bom. A frequncia das classicaes dos itens avaliados nas trs dimenses est distribuda na TAB. 6, a seguir. TABELA 6 Frequncia das classicaes dos itens avaliados. Maring 2011
CL* DM** Estrutura Processo Resultado Total
*Classicao ** Dimenso

timo 04 03 07

Bom 03 01 04

Regular 04 03 02 09

Precrio 01 01

Dos itens avaliados no instrumento, percebe-se que sete (33,3%) foram classicados como timos; quatro (19%), como Bons; nove (42,6%), como Regulares e um (4,8%), como Precrio. Entre os classicados como timos, quatro se referiram dimenso Processo e trs ao Resultado. Com relao aos itens classicados como Regulares, quatro pertenciam dimenso Estrutura, trs ao Processo e dois ao Resultado. Considerando que os itens avaliados como timos se concentraram nas dimenses Processo e Resultado, pode-se afirmar que, de acordo com a opinio dos prossionais investigados, os processos de trabalho e os resultados obtidos no atendimento do ACCR contemplam satisfatoriamente algumas aes propostas pelo MS, quais sejam: Classicao de risco aos usurios com agravos emergenciais e no emergenciais, Segurana ao usurio e Escuta qualicada. Embora o resultado total da avaliao do ACCR o classique como Bom, a dimenso Estrutura concentrou a maior parte dos itens avaliados como Regular. Nessa dimenso, evidenciou-se que h necessidade de
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Acolhimento com classificao de risco em servio hospitalar de emergncia: avaliao da equipe de enfermagem

melhorias no conforto ao usurio e acompanhante, no sistema de sinalizao do ambiente e nas aes de treinamento sobre ACCR para a equipe de sade. Na dimenso Processo, a segunda com o maior nmero de itens classificados como Regular, e o principal problema encontrado se refere ao no conhecimento por toda equipe das condutas do ACCR. J na avaliao da dimenso Resultado, conforme apresentado na TAB. 5 e discutido em seguida, a principal diculdade observada foi falha nos mecanismos de contrarreferncia no atendimento, o que considerado potencialmente prejudicial ao desenvolvimento do ACCR, porque a melhoria da qualidade do atendimento prestado em SHE tambm depende de pactuaes internas e externas nos processos de trabalho e na gesto dos servios prestados.22 CONCLUSO A avaliao do ACCR por meio da aplicao de um instrumento especco possibilitou quanticar as opinies dos trabalhadores, identicar algumas potencialidades e fragilidades da diretriz implantada no servio e orientar condutas de melhorias nas dimenses avaliadas. Apesar de este estudo ser realizado por meio de abordagem quantitativa e o instrumento utilizado para a coleta de dados mencionar de maneira ampla os vrios aspectos referentes gesto do ACCR em SHE, destaque-se que os resultados apresentados so fruto da observao e interpretao da realidade percebida pelos trabalhadores e pesquisadores, no considerando REFERNCIAS

as percepes dos gestores e dos usurios do SHE. Dessa maneira, a participao do cliente e dos gestores uma limitao a ser considerada neste estudo. Com base na avaliao dos trabalhadores de enfermagem, conclui-se que o ACCR implantado no SHE estudado no atingiu ainda todos os objetivos de humanizao para os quais foi idealizado. A existncia de insatisfaes em alguns itens da Estrutura, Processo e Resultado sinaliza que ainda no esto xadas no processo de trabalho, todas as aes de Acolhimento ao usurio, preconizadas no HumanizaSus. Sugere-se gesto de enfermagem do SHE investigado que considere a necessidade de replanejamento estrutural do ACCR, dando nfase comunicao visual do setor, aes de treinamento aos trabalhadores em relao operacionalizao dessa diretriz e efetivao dos mecanismos de contrarreferncia. Para que o atendimento em SHE seja efetivado com base na humanizao e na qualidade, sugere-se que sejam realizadas novas pesquisas que abordem a implantao, o monitoramento e os resultados do ACCR. Agradecimentos Fundao Araucria Apoio ao desenvolvimento cientco e tecnolgico do Paran , pelo nanciamento da pesquisa. A todos os enfermeiros do Hospital Universitrio de Maring PR, em especial ao Marinaldo Santos e Hellen Rickli, pelas orientaes durante a coleta de dados no SHE, e ao professor Marcelo Wander Barros, pelas correes de lngua portuguesa.

1. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Acolhimento e classicao de risco nos servios de urgncia. Braslia: Ministrio da Sade; 2009. 2. Odwyer GO, Oliverira SP, Seta MH. Avaliao dos servios hospitalares de emergncia do programa QualiSUS. Cinc Sade Coletiva.2009;14(5):1881-90. 3. Domiciano V, Fonseca AS. Tempo mdio para atendimento do cliente em um departamento de emergncia de um hospital privado. Nursing.2008;11(119):182-8. 4. Brasil. Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto em Sade HumanizaSUS. Braslia: Ministrio da Sade; 2004. 5. Maia Jr R, Pastos N. Dicionrio Brasileiro da Lngua Portuguesa. So Paulo: Difuso Cultural do Livro;1999. 6. Souza RS, Bastos MAR. Acolhimento com Classicao de Risco: o processo vivenciado pelo enfermeiro. REME. 2008;12(4):581-86. 7. Grupo Brasileiro de Acolhimento com Classicao de Risco. Histria da Classicao de Risco. [citado 2007 out 30]. Disponvel em: <http:// www.gbacr.com.br/index.php?option=com_content&task=view&id=76&Itemid=110>. 8. Bellucci Jr JA, Matsuda, LM. Implantao do Programa Acolhimento com Classicao e Avaliao de Risco e uso do Fluxograma Analisador [resumo]. In: 9 Congresso da Rede Unida. Sade Construo da Vida no Cotidiano: Educao, trabalho e cidadania; 2010 Jul 17-21; Porto Alegre. Anais. Porto Alegre: Interface; 2010. p. 974-81. 9. Nascimento ERP, Hilsendeger BR, Neth C, Belaver GM, Bertoncello KCG. Classicao de Risco na Emergncia: Avaliao da equipe de enfermagem. Rev Enferm UERJ.2011;19(1):84-8. 10. Bellucci Jr JA. Avaliao do Acolhimento com Classicao de Risco em Servio Hospitalar de Emergncia [Dissertao]. Maring (PR): Programa de Ps-Graduao em Enfermagem, Universidade Estadual de Maring; 2011. 143 p. 11. Donabedian A. Basic approaches to assessment: structure, process and outcome. Michigan: Health Administration Press; 1980. Explorations in Quality Assessment and Monitoring; p. 77 125. 12. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria Nacional de Organizao e Desenvolvimento de Servios de Sade. Instrumento de avaliao para centros e postos de sade. Braslia: Ministrio da Sade; 1985. 13. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria-Executiva. Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao. HumanizaSUS: ambincia / Ministrio da Sade. Braslia: Ministrio da Sade; 2004.

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Data de submisso: 11/11/2011 Data de aprovao: 11/5/2012 ANEXO 1 INSTRUMENTO PARA AVALIAO DO ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAO DE RISCO Neste questionrio, composto por 21 armaes, o objetivo avaliar o acolhimento com classicao de risco neste servio hospitalar de emergncia. Por favor, leia atentamente cada uma das armaes e assinale um X no nmero da escala (de 1 a 5) que melhor representa sua opinio. Sua participao neste estudo muito importante.

1 Discordo totalmente N 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

2 Discordo

3 No concordo e nem discordo ITEM

4 Concordo

5 Concordo totalmente ESCALA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

continua...

A estrutura fsica para o Acolhimento com Classicao de Risco promove conforto ao usurio e acompanhante O Acolhimento com Classicao de Risco torna o ambiente mais acolhedor e humano No ocorrem reunies e treinamentos peridicos para os trabalhadores que atuam no Acolhimento com Classicao de Risco O espao fsico para consulta mdica e de enfermagem no proporciona privacidade ao usurio O espao fsico no suciente para acolher o acompanhante A sinalizao do ambiente clara e suciente para o direcionamento do usurio ao atendimento no Acolhimento com Classicao de Risco Os trabalhadores que atuam no Acolhimento com Classicao de Risco no se comunicam frequentemente com toda equipe do setor Todos os pacientes no graves que procuram por atendimento nesse servio de emergncia passam pelo Acolhimento com Classicao de Risco As condutas a serem tomadas, descritas no protocolo de Acolhimento com Classicao e Risco, no so conhecidas por todos que trabalham no setor As lideranas desse servio discutem com os funcionrios de forma democrtica e acolhedora as propostas de mudanas no servio de Acolhimento com Classicao de Risco

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1 Discordo totalmente N 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

2 Discordo

3 No concordo e nem discordo ITEM

4 Concordo

5 Concordo totalmente ESCALA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

Os prossionais que atuam no Acolhimento com Classicao de Risco contribuem para que o usurio se sinta seguro e confortvel O uxograma de atendimento do Acolhimento com Classicao de Risco discutido com a equipe e avaliado periodicamente quanto clareza e objetividade O atendimento primrio ao usurio ocorre de acordo com a gravidade do caso, e no de acordo com a ordem de chegada O usurio que no corre risco imediato, assim como seus familiares, informado sobre o tempo provvel de espera pelo atendimento Os prossionais que atuam no Acolhimento com Classicao de Risco esto treinados para atender o usurio e acompanhante de forma acolhedora e humana Nesse servio, a humanizao no atendimento no se faz presente em todas as etapas do atendimento ao usurio A equipe multiprossional que atua nesse servio trabalha de forma integrada e atenta s necessidades dos usurios Os usurios que passam pelo Acolhimento com Classicao de Risco e aguardam pelo atendimento mdico no so reavaliados periodicamente Mesmo com o Acolhimento com Classicao de Risco, os pacientes graves no so priorizados para o atendimento Os casos de baixa complexidade no so encaminhados rede bsica de sade Os prossionais que atuam nesse setor se sentem satisfeitos com a implantao do Acolhimento com Classicao de Risco no atendimento

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