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Universidad Ciencias de la salud

2do. Semestre
Licenciatura en Enfermera

Datos bsicos generales del paciente


Datos de identificacin
Nombre ____________________________________________
Edad ______ Sexo ________ Edo. Civil __________________
Ocupacin _________________ EIH_____________________
Diagnostico medico ___________________________________
Medico Tratante______________________________________

Antecedentes personales no patolgicos


Procedencia:
Residencia:
Escolaridad:
Vivienda :
Alcoholismo:

Vacunas:

Antecedentes Personales Patolgicos


Antecedentes personales patolgicos
Enfermedades propias de la infancia

Alergias

Antecedentes quirrgicos ( y no
quirrgicos)

Incapacidades

Fracturas

Tipo Rh

Traumatismos
Accidentes
Transfusiones de sangre

Antecedentes Heredo familiares


Antecedentes heredofamiliares
Abuela materna Vive ( ) Finado ( )
Causa _____________________

Abuela paterna Vive ( ) Finado ( )


Causa _____________________

Abuelo materno Vive ( ) Finado ( )


Causa _____________________

Abuela paterno Vive ( ) Finado ( )


Causa _____________________

mama Vive ( ) Finado ( )


Causa _____________________

papa Vive ( ) Finado ( )


Causa _____________________
Hermanos vivos __________ finados _______

Tos : Vive ( ) Finado ( )


Causa _____________________

Causa _______________________

En caso de haber fallecido


Explicar la causa y la edad en que muri

Finado (muerte)

Antecedentes Gineco- Obsttricos:


Menarca ______ Telarca _____ Pubarca ______ Inicio de vida sexual _______
Gestas ____ Paras ____ Cesrea ____ Numero de parejas Sexuales __________
Abortos _____ Hijos vivos _______

Mtodo Anticonceptivo __________________

Ultimo Papanicolaou Fecha y Resultado _______________ Mastografa y/o


Ultrasonido (Fecha y Resultado) __________________

Valoracin Cfalo Caudal - Aparatos y Sistemas :


Aspecto General:
Talla:
Fc=

Peso:
Fr=

IMC :

T/A =

Tc=

Estado Mental:
Alerta: ______________Confuso__________ Aturdido________________
Orientado __________________ Desorientado ______________________
Deprimido _________ Irritable __________Mareado__________________
Cooperador ____________
Estado Neurolgico:
Escala de Glasgow _____________________
Orientado (tiempo Lugar y persona) ______________
Orientacin___________ Vrtigo_________ Sncope__________
Cefaleas_______ Crisis convulsivas________ Marcha__________
Temblores_______________ Reflejos: pupilares______________
Tendinosos____________
CABEZA Y CUERO CABELLUDO:
Tamao y forma:
Macrocefalia ______________________________
Microcefalia ______________________________
Normo cfalo _____________________________ Deformidad ______________
Heridas________ Fracturas__________ Cicatrices_______________________
Nota: Aparentes o visibles

Pupilas
Exotropa (desviacin del ojo hacia el lado temporal de la cabeza)___
Isotropa (desviacin del ojo hacia el lado nasal) _______________
Diplopa (visin doble)________ Nistagmos (movimiento espasmdico irregular
de los ojos_____________ Ceguera________________
Midriasis (pupilas grandes)__________________ Miosis (pupilas
pequeas)_________________
Reflejo foto-motor (reaccin a luz) __________________________ Pupilas
Reactivas a la luz __________________, Normo Reflexivas________________ Hiper
reflexivas _____ Hipo reflexivas _________
OJOS:
Lentes________ Lentes de contacto______________Prtesis _______________
Visin borrosa________ presentacin de cataratas_________________________
Tirigios________ hemorragias vasculares_________________________________
Petequias_______ ictericia______ palidez de la conjuntiva___________________

CARA:
Ictericia______ Edema______ Anemia_______ Redonda_______
Larga______ Acn, barros_______ Paos________

EXPLORACIN DEL CUELLO


Presencia de dolor_________ A la rotacin Interna ____ a la rotacin Externa _____
Presencia de ganglios___________ Venas del cuello dilatado___________

Valoracin msculo-esqueltica
EXTREMIDADES:
Tamao__________ Forma____________ Simetra___________
Inflamaciones________ Temperatura________ color__________
Pigmentacin_______ Prtesis________ Cicatrices____________
Hematomas________ Contusiones_________ Fractura_________
Erupciones________ Ulceras_________ Paresias_____________
Parestesia_________Parlisis_______ Ayuda de sostn________
Catter perifrico ______ numero de catter _____________
Solucin Instalada ________Gts por minuto ____________
ARTICULACIONES:
Simetra______________ Movilidad activa__________________
Movilidad pasiva______________ deformaciones______________
Rigidez_________ Anquilosis_________ Masas_______________
Inflamacin___________ Derrames_________ Dolor__________
Crepitacin___________ Sensibilidad__________
MUSCULOS:
Simetra__________ Debilidad___________ Tamao__________
Calambres_________________ Contracturas________________
Espasmos_________________ Tono______________________
Rigidez___________________________
ESPALDA:
Edema de sacro__________________ Dolor_________________
Desviaciones de columna: Escoliosis (Desviacin del raquis con convexidad lateral)
_______________ Lordosis (corcova con prominencia anterior) ________________

Valoracin tegumentaria:
Color_________ pigmentacin____________ Sudacin_________
Lesiones____________________ sequedad_________________
Erupciones e irritaciones________________________________
Vascularizacin_______________ Contusiones_______________
Equimosis________________ manchas_____________________
Temperatura_________________ hemorragia________________
Masas_____________ Petequias____________ textura_______
Cicatrices_________ Lunares___________ hematomas_________
Turgencia____________ Edema________ Olores_____________
Prurito____________ Pelo____________ Uas______________
Callosidades_________ Hongos_________ Deformidades_______
Valoracin respiratoria:
NARIZ:
Simetra_________ Deformaciones__________ tabique________
Hemorragia______ sensibilidad_______ Enrojecimiento________
Deformaciones__________ Secreciones_________ olfato______
Dolor nasal__________ Edema_________

TORAX:
Tamao__________ Expansin_________ Forma_____________
Sensibilidad_________ Simetra________ Crepitaciones_______
Deformidades__________________

TRAQUEA:
Desviaciones__________ Anomalas__________ Osteoma_______

PATRONES RESPIRATORIOS:

Ritmo___________ profundidad__________ frecuencia________

Cianosis__________ Tiraje___________ Apnea______________

Dedos en palillo de tambor________ Ayudas respiratorias_______

Sonidos(especficos, tipo y caractersticas)___________________

__________________________________________________

Tos_________ Esputo__________ Hemoptisis_____________

VALORACIN CARDIOVASCULAR:
Patrones cardiacos:
Frecuencia________ Intensidad_________ regularidad________
Soplos_______ Ritmo_______ Movimientos precordiales________
Marcapasos__________________
Valoracin del sistema digestivo:
BOCA Y GARGANTA:
Olor____________ Garganta____________ caries___________
Inflamaciones__________ Habla__________ Encas__________
Prtesis dentaria________________ Infeccin_______________
Dolor__________ Mucosas____________ Mastica____________
Lengua___________ Traga__________ Dentadura____________
Lesiones___________ sensibilidad al fro o al calor____________
Edema_______ Reflejo vmito________ Oclusin dental________
Hemorragia______________ Paladar (deformidades) __________

ABDOMEN:
Tamao__________ Contorno_________ Simetra____________
Masas___________ Grasas__________ Vello_______________
Tono muscular________ Turgencia________ cicatrices_________
Ombligo________ Estras___________ Distensin____________
Gases__________ Borde heptico__________ Dolor__________
Ruidos ausentes__________ Desviaciones quirrgicas___________
Apetito_____ Anorexia_____ Diarrea_____ Estreimiento_________
RECTO:
Pigmentacin________ Hemorroides________ lesiones_________
Grietas_______ Abscesos_______ Masas_______ Dolor_______
Prurito_______ Sensibilidad__________ Quemazn___________
Valoracin del sistema reproductor femenino:
GENITALES:
Labios mayores____________ labios menores________________
Orificio vaginal_______ Secreciones_______ Inflamacin_______
Dolor_______ Sensibilidad_______ Prurito______ Regla_______
Menopausia____ Papanicolaou_____ Embarazos____ Cirugas_____
MAMAS:
Contorno_______ tamao______ Simetra_______ Color_______
Cicatrices_______ Masas______ Movilidad_______ Dolor______
Sensibilidad_______ Tumefaccin________ Piel de naranja______
PEZONES:
Color______ Secrecin______ Hemorragia______ Dolor________
Grietas_________ Inversin_________ Ulceras______________
AXILAS:
Adenopatas__________ Inflamacin_________ Aumento de tamao___________
Sensibilidad________________

Valoracin del sistema reproductor masculino:


PENE:
Tamao_____ Dolor______ secrecin______ Inflamacin_______
Ereccin________ Actividad sexual_________ Sensibilidad_____
ESCROTO:
Tamao______ Dolor______ Ndulos______ Ulceras__________
Inflamacin___________ Sensibilidad_________
TESTICULOS:
Ausencia_______ Tamao_______ Forma________ Masas______
Inflamacin____________