Expediente

Publicao: Frum Sul da Sade (PR. SC e RS) e Centro de Educao e Assessoramento Popular de Passo Fundo (CEAP) Elaborao do texto: Henrique Kujawa, Valdevir Both e Volmir Brutscher (Educadores populares) Reviso de texto: Adriana Sandini Mioto (adrianamioto@yahoo.com.br) Planejamento grfico e ilustraes: Leandro Malsi Dro (leandrodoro@bol.com.br) . Tel.: (51)92160160

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Apresentao

Sumrio
Apresentao.....4 Conceito de sade.....5 Elementos do histrico das polticas pblicas de sade no Brasil no sculo XX.....13 Princpios do SUS.....21 Controle social.....31 Organizao e funcionamento do sistema.....39 Avaliao do SUS.....51 Educao popular e sade.....61 Anexo 1....69 Anexo 2.....77 4

Conceito de sade

Hoje existem dois conceitos de sade. Um que considera a sade como ausncia da doena e outro que a considera igual qualidade de vida. Este, portanto, est relacionado com moradia, trabalho, alimentao, lazer, relaes sociais etc. A forma como as pessoas concebem a sade (conceito de sade) no algo pronto e ocasional, mas construdo historicamente e permeado por determinada ideologia. Histrico, pois seu significado modificou-se em conformidade com os perodos histricos sofrendo influncia do contexto e das experincias de cada sociedade. Ideolgico, porque na construo da compreenso desse conceito est contida uma concepo de homem, de sociedade, de organizao da economia e da poltica. Demonstraremos, embora muito rapidamente, como nos diversos momentos histricos se construram conceitos de sade e modelos de ateno motivados pelo contexto do momento que, ao mesmo tempo, contemplava uma compreenso ideolgica. Conceito de Sade Feudal (sc. V - XV) A sociedade feudal foi marcadamente teocntrica, tendo em Deus a explicao de todas as coisas. Por meio de Deus se justificava a ordem social, principalmente a explorao dos senhores (donos das terras) sobre os servos (trabalhadores). Dentro desse contexto, o conceito de sade que se estabelece de que ela BNO DE DEUS. A morte para os servos era sinnimo de ir para o cu, pois a sua pobreza e misria eram justificadas e compensadas com a promessa de receber em troca o cu. Surgem, nesse contexto social de justificativas para explorao, processos de resistncia. Uma delas foram as BRUXAS que eram perseguidas e queimadas vivas nas fogueiras em praas pblicas pelos tribunais da Inquisio, porque faziam um processo de resistncia ao teocentrismo e dominao feudal. As bruxas praticavam a medicina atravs de rituais (no reconhecidos pela igreja) e da utilizao de chs, o que lhes permitia questionar o poder da igreja e o pensamento de que a sade e a morte eram determinaes divinas, pensamento esse hegemnico na poca.

Note como, na Idade Mdia, a sade era pauta para fazer a disputa de projeto poltico. No existia poltica pblica para a sade e o modelo de ateno era a caridade ao doente. Os doentes eram considerados um castigo de Deus (fruto dos pecados da sociedade) que deveriam ser escondidos ou afastados. Com isso surgem as prticas diferentes: as bruxas que so perseguidas por representar uma contestao. Idade Moderna (sc. XV XVIII) Nesse perodo, a economia pelo comrcio (mercantilismo) predominava. O poder poltico estava com os reis. As metrpoles (Portugal) buscavam as colnias (Brasil). Para ir em busca dessas colnias, domin-las e explor-las, precisava do aumento populacional. Ao mesmo tempo, vnhamos de um contexto de baixa densidade demogrfica devido aos problemas sofridos no sculo XIV e XV. Nesse contexto, o escravo valia dinheiro, pois era necessria grande quantidade de mo-de-obra. O aumento populacional, na poca, significava poder econmico para os reis. O objetivo era, ento, evitar epidemias, pois as pessoas no podiam morrer, porque seu A forma como as pessoas concebem a trabalho era necessrio para desenvolver a eco- sade(conceito de sade) no algo pronto e ocasional, mas construdo nomia. historicamente e permeado por determinada ideologia. Para manter as pessoas vivas e haver um crescimento populacional tambm era preciso dar ateno s condies de higiene. Comea-se exigir do Estado a poltica da sade, ou seja, exigir a interveno para se garantir crescimento populacional. Embora no seja objetivo analisar as polticas de sade adotadas em cada perodo, importante, a ttulo de ilustrao, transcrever a justificativa de um mdico da poca para convencer o rei investir na sade: Suponhamos que nos domnios do Rei existam 9 milhes de pessoas, das quais 360 morram a cada ano, e das quais nasam 440 mil. E suponhamos que, pelo avano da arte da medicina, morra uma quarta parte a menos. Ento, o Rei ganhar e poupar 200 mil sditos por ano que, avaliados em 20 libras por cabea, o mais baixo preo de escravos, significar 4 milhes de lucros para a coroa1. Petty, traduz claramente qual era a compreenso de sade do perodo mercantilista, bem como a concepo ideolgica contida ali. Os seres humanos, que no compunham a nobreza, eram considerados mercadoPETTY, William, citado por Jos Carlos de Souza Braga e Srgio Ges de Paula na obra Sade e Previdncia, Estudos de Poltica Social. S.P: Hucitec, 1986.
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rias. Por isso ter sade era considerado estar vivo, aumentar a populao para atender as necessidades econmicas da poca. Revoluo Industrial O desenvolvimento industrial traz consigo um conjunto de transformaes econmicas e sociais. Diversos tericos, at hoje, se ocupam da discusso e divergem sobre os benefcios e os prejuzos sociais trazidos pela industrializao. Sem pretenso de entrar nesse debate importante frisar que a Revoluo Industrial trouxe novos problemas sociais, entre eles destacam-se: necessidade de maior quantidade de mo-de-obra, diviso do trabalho, urbanizao, consolidao do assalariado (venda da fora de trabalho) e, portanto, de uma nova forma de explorao. A caracterstica central da Revoluo Industrial a mecanizao da produo, acompanhada da urbanizao forada pelas indstrias. As pessoas tinham que viver perto das fbricas para que o custo da produo baixasse. Na Europa, acontecero os cercamentos para criar ovelhas que produziriam matria-prima. Isso exigiu que as pessoas sassem de suas propriedades. Surge a lei dos pobres da Inglaterra que vai punir os andarilhos. Com isso todos iam para as cidades. O conceito de sade passa a ser ter condies de trabalhar nas fbricas Comea a discusso do saneamento e se cria, pela primeira vez, o conceito de que o pobre deve ter assistncia para se tornar mo-de-obra. A ateno, nesse perodo, diferenciada para os operrios e para os indigentes. Especial para os operrios, pois deles dependia a mo-de-obra das fbricas. A ateno com os indigentes apenas para no alastrar epidemias. Conceito Clssico de Sade (Pensamento Liberal) Nesse contexto histrico, da Revoluo Industrial, surgem os pensadores clssicos que fazem uma an-

lise da situao socioeconmica, embora no abordem diretamente a problemtica da sade. Essas formulaes permitem identificar diferentes posies entre os Liberais e os Socialistas. Os liberais no trabalham especificamente o conceito de sade e quando se referem a ela, atribuem um vis econmico. A maior preocupao era garantir, atravs de um rendimento mnimo, a sobrevivncia da fora de trabalho. Um dos grandes tericos do liberalismo foi Adam Smith que vai discutir o conceito de Estado. Para ele, o Estado no deveria interferir na economia. Nessa lgica, o Estado tambm no deveria discutir sade enquanto poltica pblica. Vai dizer que a sade uma questo de responsabilidade da sociedade. Portanto, a sade caridade. Isso ter peso muito grande na resistncia ao industrialismo. No se tinha nenhuma garantia de assistncia quando o operrio se machucasse na fbrica. Surge a fraternidade entre os empregados. As condies precrias de trabalho vo ser a base para a organizao do movimento operrio que passa a reivindicar melhores condies de trabalho e maioTodo homem tem direito a um res salrios. So esses movimentos que garantem as padro de vida capaz de assegurar, a si e sua famlia, sade e bem-esprimeiras leis trabalhistas. tar, inclusive alimentao, vestuOutro pensador liberal que vai se ocupar da rio, habitao, cuidados mdicos e os servios sociais indispensveis sade Malthus. Dentro da mesma lgica de considerar o ser humano uma mercadoria e analis-lo apenas pelo vis econmico, preocupou-se com o crescimento da natalidade, uma vez que, pela sua anlise, o crescimento populacional era superior ao crescimento econmico. Pois, conforme David Ricardo, a populao em boas condies de vida se reproduzir demasiadamente o que, certamente, ser um problema. Para Malthus, a produo cresceria de forma aritmtrica (2+2=4+2=6+2=8) e a populao cresceria de forma geomtrica (2x2=4x2=8x2=16). Para resolver esse problema, Malthus aborda, como poltica de sade, a necessidade do controle de natalidade efetivado, dentre outras formas, pelo estabelecimento de um salrio apenas suficiente para a sobrevivncia uma vez que quanto maior os obstculos, menor seria a natalidade. Marx, nesse mesmo perodo, o primeiro terico que aborda a temtica da sade dentro de uma perspectiva mais ampla, apontado que a sade fruto de diversos fatores, inclusive das condies de trabalho, de moradia, de alimentao etc. Nessa perspectiva, aponta que o Estado deveria garantir condies de trabalho que no explorassem e, ao mesmo tempo, garantir o tratamento da doena. Na anlise do capitalismo

e proposio do socialismo desenvolvidas por Marx com o objetivo de demonstrar os problemas do capitalismo e propor uma alternativa ao sistema socioeconmico do sculo XIX, o Estado assume papel fundamental para o desenvolvimento da sociedade. MARX no trabalha a sade como questo social, mas para ele a sade estava ligada estrutura econmica. Para Marx, as condies de trabalho so importantes para a sade. No capitalismo, o trabalhador nunca teria sade, pois sempre seria explorado. Suas condies de moradia, de alimentao e de trabalho sempre seriam determinadas pelo desejo de lucro do patro. Portanto, salrio sinnimo de msade, porque o salrio j sinnimo de explorao. Ou seja, por meio dele o trabalhador recebe apenas uma parte (e no todo o fruto de seu trabalho) deixando mais-valia (lucro) para o seu patro. Com isso o trabalhador no consegue suprir suas necessidades de sobrevivncia. Podemos perceber que no sculo XIX surgem dois conceitos de sade bem diferentes que expressam concepes de mundo desiguais, isto , so ideologicamente diferentes. Conceito Neoclssico Ps-Segunda Guerra Mundial (1939-45) surgiu a Guerra Fria. Uma disputa entre os EUA, representando capitalismo, e URSS, o socialismo. Os EUA surgem como a grande potncia capitalista e passam a influenciar na reconstruo da Europa destruda pela guerra e, ao mesmo tempo, espalhar pelo mundo a sua concepo de sade entendida como um negcio que visa ao lucro. Acontece o avano tecnolgico. No campo, o emprego da tecnologia vai provocar a revoluo verde. A tecnologia vai ser empregada no campo da sade. Isso vai representar a revoluo industrial da sade. O investimento em sade proporcionava desenvolvimento. Dava lucro direto (emprego na construo de hos-

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pitais) e indireto (materiais de construo e indstria farmacutica). Nesse processo entende-se a produtividade da doena. Os mdicos ganham por atendimento que fazem, ganham por produtividade. A indstria farmacutica se desenvolve e toma conta. Portanto, motivada pelo processo da industrializao, a lgica capitalista industrial abarcou o sistema de sade. Defende a modernizao da sade (hospitais, equipamentos etc.) e um grande investimento do Estado na sade privada, pois entendia que isso geraria desenvolvimento direto e indireto (construo de hospitais e empregos no sistema de sade) esse conceito neoclssico de sade que vai nortear as polticas de sade no Brasil nos anos 1940, 1950 e depois durante a ditadura militar. Mas no perodo neoclssico, vamos ter o desenvolvimento de um conceito de sade antagnico daquele entendido enquanto ausncia de doena. Alm de afirmar a sade como qualidade de vida, avana no sentido de entend-la enquanto direito fundamental. Terminada a Segunda Guerra Mundial, criouTodo homem tem direito a um se a ONU (Organizao das Naes Unidas) e a OMS padro de vida capaz de assegurar, a (Organizao Mundial da Sade). Em 1946, a OMS si e sua famlia, sade e bem-estar, inclusive alimentao, vestuj conceituava a sade como um estado de comrio, habitao, cuidados mdicos e os servios sociais indispensveis pleto bem-estar fsico, mental e social, e no apenas a ausncia de doenas(prembulo incorporado Constituio da Organizao Mundial da Sade). Na dcada de 60, um autor chamado Ren Dubos, num exerccio de explicar o conceito de sade adotado pela OMS, dir que sob o ponto de vista mdico, o homem , geralmente, mais um produto de seu ambiente do que de seus dotes genticos. A sade do povo determinada no por sua raa, mas por suas condies de vida. (...). Com efeito, os fatores sociais so de importncia to bvia como causa e controle de doenas que muitos socilogos, e at mdicos, esto inclinados a acreditar que reformas polticas e sociais so a maneira mais acertada de melhorar a sade das populaes destitudas. Portanto, reafirma-se, de forma categrica, que no podemos entender a sade como no estar doente, mas como ter qualidade de vida. Aps o trmino da guerra, a sade passa a ser entendida como direito fundamental de todo ser humano. Est claro na Declarao Universal dos Direitos Humanos, votada em 1948 pela ONU, que foi assinada pelos pases, incluindo o Brasil: todo homem tem direito a um padro de vida capaz de assegurar, a si e a sua famlia, sade e bem-estar, inclusive alimentao, vesturio, habitao, cuidados mdicos e os servi-

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os sociais indispensveis, (...). Nessa perspectiva, quando reconhecemos determinado direito, preciso que algum tenha responsabilidade de garanti-lo. Essa responsabilidade cabe ao Estado. Portanto, todos os pases que assinaram a declarao deveriam, a partir da, implementar polticas pblicas capazes de efetivar o direito sade para todos. Diferente da perspectiva de colocar a sade na mo do mercado minimizando o papel social do Estado, a lgica de entender a sade como direito fundamental maximiza o papel social do Estado. Essa concepo vai estar presente de forma muito forte na construo do SUS no Brasil. O que se observa novamente, neste perodo histrico, so dois conceitos divergentes de sade que vo estar em constante disputa.

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ELEMENTOS DO HISTRICO DAS POLTICAS PBLICAS DE SADE NO BRASIL NO SCULO XX

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Depois de entender que cada perodo histrico (contexto) desenvolveu um conceito de sade que expressava uma concepo de mundo (ideolgica), vamos descrever, brevemente, como foi sendo construda a compreenso de sade no Brasil. Na histria brasileira, a questo social foi, normalmente, tratada como problema social, classificada a partir de alguns critrios ticos e morais, mas sempre ligados necessidade da permanncia da ordem social (segurana social). Nessa perspectiva, os fenmenos sociais poderiam ser compreendidos de duas formas: a) injustia social (desemprego, pobreza, analfabetismo) considerada inaceitvel pela sociedade, mas tolerada por no representar, no imaginrio social, perigo ordem social; b) violncia social (homicdio, latrocnio, invaso da propriedade) alm de inaceitvel, tambm considerada intolervel por ameaar a ordem social e a segurana individual, portanto devendo ser prioridade para o Estado. Em outras palavras, s era intolervel, e ento atacada imediatamente, a violncia social que representava ameaa s propriedades e ordem. Podemos afirmar que a questo social da sade se enquadra, na perspectiva histrica brasileira, como injustia social, portanto tolervel. Por isso, o Estado brasileiro vai trat-la como poltica pblica s tardiamente. durante o sculo XX que podemos visualizar com maior intensidade a adoo de polticas pblicas de sade. S a partir de 1988, a sade torna-se um direito de todos. Dando nfase histria mais recente do Brasil, sculo XX, em seguida trataremos as diretrizes gerais definidas para a poltica de sade no ltimo sculo. Repblica Velha (1889-1930) O final do sculo XIX e incio do sculo XX foram marcados pela consolidao de um novo regime poltico, a Repblica e, ao mesmo tempo, pela construo da hegemonia de um novo grupo econmico, a burguesia cafeeira. Foi um perodo de diversificao econmica, de grande aumento das exportaes, de uma intensa imigrao europia, de urbanizao e da influncia sofrida pelas transformaes tecnolgicas e cientficas.

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As transformaes vivenciadas nesse perodo provocaram alguns problemas como, por exemplo, as epidemias que dizimavam grande nmero de vidas e, principalmente, repercutiam no modelo econmico exportador que estava se consolidando. O risco de contgio das doenas infecto-contagiosas estava prejudicando o comrcio, uma vez que diversos navios negavam-se a atracar em portos brasileiros para comprar o caf e trazer os produtos industrializados dos pases europeus e Estados Unidos. A imigrao comeou a diminuir, inclusive com indicaes oficiais, por parte de pases europeus, que seus membros evitassem vir para o Brasil. Esses problemas exigiram uma ao imediata que resultou na campanha de vacinao obrigatria e nos projetos de saneamento no Rio de Janeiro e no Porto de Santos. Os interesses econmicos garantiram que a sade fosse tratada como uma questo de po- Podemos afirmar que a questo social da sade se enquadra, na perslcia, para garantir os interesses nacionais. pectiva histrica brasileira, como A segunda dcada do sculo XX trouxe mais injustia social, portanto tolertransformaes: a abundncia de mo-de-obra e a di- vel. Por isso, o Estado brasileiro ficuldade de importao em funo da Primeira Guerra vai trat-la como poltica pblica s tardiamente. Mundial (1914-1918). Isso impulsionou um embrionrio processo de industrializao, ampliando a urbanizao e, ao mesmo tempo, o desenvolvimento de uma classe operria influenciada pelas teorias anarco-sindicalistas que passaram a exigir melhorias nas condies de trabalho. Eclodiram diversas greves em 1917, 1918 e 1919 que, embora reprimidas, possibilitaram avanos nas conquistas de direitos. Uma dessas conquistas resultou na lei que criou as Caixas de Aposentadorias e Previdncia CAPs (Lei Eli Chaves, 1923). Eram fundos constitudos nas fbricas e recebiam a contribuio dos empregados, dos empregadores e do governo. O objetivo era garantir a aposentadoria dos contribuintes e, gradativamente, desenvolver aes em sade. A constituio das CAPs se dava nas empresas que tinham um nmero maior de empregados. Eles conseguiam constituir maior presso e fora de reivindicao. Portanto, nas primeiras trs dcadas do sculo XX, podemos identificar a constituio de duas linhas de ao das polticas de sade, de um lado a ateno primria, saneamento e vacinao para combater e evitar novas epidemias e, por outro, a ateno a grupos operrios que conseguiam contribuir para a constituio de uma previdncia. Grande parte da populao continuava dependendo da caridade e da ao dos curandeiros.

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A Era Vargas (1930-1945) Esse perodo foi marcado por uma grande mudana na estrutura poltica e econmica do Brasil. O poder dos grandes oligarcas e coronis foi substitudo por um processo de centralizao poltica. A economia agro-exportadora do caf aos pouco foi dando lugar a um processo de diversificao econmica e de industrializao. Getlio Vargas buscou dar sustentao ao seu novo regime poltico atravs de uma aproximao com o movimento sindical e com as classes operrias. Entre as medidas tomadas com esse intento esto a criao das leis trabalhistas, o atrelamento do movimento sindical ao governo e a criao do Ministrio da Sade e do Trabalho. Isso significava avanos de direitos para classe trabalhadora, mas tambm a qualificao da mo-de-obra necessria industrializao. Na sade, as CAPs foram transformadas em IAPs Institutos de Aposentadoria e Previdncia. A unificao no foi nada mais do que aglutinar, em um nico instituto, todas as CAPs de uma mesma categoria profissional que antes eram organizadas por empresas. Isso permitiu uma maior centralizao dos recursos e, teoricamente, maior homogeneizao dos servios uma vez que as empresas maiores (sua arrecadao e seus servios) seriam padronizadas com as menores, porque os recursos iriam para o mesmo caixa. Nesse perodo, os IAPs aumentavam sua arrecadao constantemente em funo do nmero de empresas de cada setor e do nmero de operrios que crescia aceleradamente. Os recursos acumulados pelos IAPs (dinheiro dos trabalhadores) permitiram ao governo o financiamento do crescimento industrial, como a viabilizao de Volta Redonda e a Usiminas. Mais adiante abordaremos as conseqncias da utilizao, por parte do Estado, dos recursos da previdncia para o financiamento da indstria. A ateno ao combate s epidemias continuou, principalmente durante a Segunda Guerra Mundial,

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atravs de Servios Nacionais de Preveno. Entre suas aes destaca-se o combate malria na regio amaznica (essa epidemia prejudicava a extrao da borracha/ltex usada pelos EUA na Segunda Guerra Mundial). Contudo, a concentrao de recursos passara a localizar-se nos Institutos de Previdncia aos quais s os contribuintes tinham acesso. Portanto a Era Vargas, em suas fases democrticas ou ditatoriais, embora tenha promovido uma maior centralizao da previdncia e com isso uma maior interferncia do Estado, a ateno sade permaneceu restrita a quem tinha capacidade de contribuir e a poltica pblica concentrou-se nas regies perifricas objetivando evitar as epidemias que pudessem trazer mais prejuzos econmicos. A Redemocratizao e a Implemantao do Modelo Neoclssico (1945-1964) O perodo ps-Segunda Guerra Mundial foi Os recursos acumulados pelos marcado pelo impacto provocado pelo Holocausto, IAPs (dinheiro dos trabalhadores) pelas bombas atmicas, pelo grande desenvolvimenpermitiram ao governo o financiamento do crescimento industrial, to das cincias, notadamente a qumica, a fsica e a como a viabilizao de Volta Redonmedicina. Ao mesmo tempo, temos a constituio da da e a Usiminas. Guerra Fria que bipolarizou o mundo entre o bloco socialista, liderado pela URSS e o bloco capitalista, hegemonizado pelos EUA. Foi nesse perodo que o Brasil inicia uma era do desenvolvimentismo, com acelerado processo de industrializao tutelado pelo capital e pelas tecnologia externos. Em meio ao crescimento industrial e s influncias externas, ocorre a adoo do modelo neoclssico de sade sustentado pelo grande desenvolvimento qumico-farmacutico e pela grande quantidade de equipamentos de diagnstico. Grandes hospitais so construdos, volumosos investimentos em equipamentos e na indstria farmacutica so sustentados pela compreenso que a ateno sade deveria receber um tratamento como qualquer outro setor da produo industrial. Esse processo teve grande investimento dos IAPs, (dinheiro dos trabalhadores) que cresciam e aumentavam proporcionalmente ao aumento das indstrias e dos operrios que contribuam com seus institutos. Como j mencionamos, a sade passa a ser vista como um investimento industrial, como tal, deveria ser tratada com injeo de capital e com tecnologia externas e com garantia de produo de taxas excedentes (lucro) que justificassem os investimentos.

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Ditadura Militar Os militares assumem o poder para romper com um perodo de grande presso popular que pretendia promover reformas sociais (agrria, educacional, urbana) para tornar o Brasil mais justo. Entre as grandes reformas pretendidas estava a da sade, defendida e delineada na 3 Conferncia Nacional de Sade realizada entre 9 e 15 de dezembro de 1963. Ela sustentava duas teses fundamentais e que embasaram o SUS: a defesa da sade para todos e a municipalizao como o caminho. Em contraposio, aps o incio da ditadura militar, em maro de 1964, as polticas tomam outros rumos. As polticas desenvolvidas pelos militares vo reforar o modelo de sade capitalista que priorizou os hospitais, os remdios e reforou o modelo de atendimento somente a quem contribua com a previdncia. Em 1966, foi criado o INPS que centralizou todos os IAPs, formando assim um grande caixa de dinheiro. Ele foi utilizado, entre outros, para financiar obras como a Transamaznica e a Itaipu (necessrias para o capital se desenvolver) ou, ento, para fraudes gigantescas, pois os recursos no tinham nenhum controle ou fiscalizao. Na sade, a estratgia do governo foi subsidiar grupos privados para construrem grandes hospitais atravs de um fundo chamado Faz Que. Em seguida, o governo credenciava essas estruturas para prestarem servios ao INPS, o que garantia a eles os recursos para pagar suas prestaes. nesse perodo que, juntamente com a construo de grandes hospitais e com o aumento das consultas fornecidas pelo INPS (necessrias ao mercado da doena subsidiado pelo governo), reapareceram doenas e epidemias por falta de saneamento e de ateno bsica. Consolida-se, no Brasil, o conceito de sade como ausncia de doena. Tnhamos uma poltica militar que reprimia os movimentos sociais, investindo mal o dinheiro pblico da

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sade e permitia fraudes, e tambm atividades que aglutinavam profissionais, intelectuais e um movimento popular para construir uma nova proposta de poltica de sade chamado Movimento da Reforma Sanitria que vai gestar a nova poltica de sade para o pas. As Origens do SUS poltica econmica e de sade implantada pela ditadura seguiu-se a falncia da previdncia no incio da dcada de 80. Alm da corrupo em relao ao dinheiro da previdncia, o investimento em setores de infraestrutura que no mais retornou ao Estado (previdncia) e o aumento da crise no pas fizeram com que a previdncia quebrasse. Veio ento o descredenciamento dos hospitais privados que no queriam mais atender a populao com pagamento do Estado. Isto , quando a rede privada conseguiu se fortalecer com o dinheiro dos trabalhadores (subsdio para hospitais e equipamentos) e surgiu a crise da previdncia, sentiu-se autorizada a prestar assistncia somente de forma privada. Com o Estado sem dinheiro, a populao O princpio da racionalidade prev desempregada ou com salrios arrochados e a ini- que no haja oferta de procedimentos desnecessrios e, portanto, ciativa privada se descredenciando, o caos na sadesperdcio de recursos. de se instala. Para agravar o problema, o governo ditatorial esquece da sade pblica, o que faz epidemias antes controladas voltar. Esse contexto se torna favorvel lgica de sade hospitalocntrica que cada vez mais aumenta seus lucros, porque h pouca promoo e preveno e, conseqentemente, muitos doentes. Mas esse ambiente desperta tambm o que chamamos de contra-reao ao modelo hospitalocntrico. Ela liderada pelo movimento da Reforma Sanitria e parte do pressuposto, a partir de uma nova concepo de sade que atendia aos anseios dos movimentos sociais e da populao em geral, de que os brasileiros so cidados e, por isso, sujeitos de direitos e entre estes est a SADE. Nesse sentido, a sade um direito de todos, independente de ter carteirinha ou no e, para atingi-la, o sistema deveria ser integral, ou seja, dar conta da promoo proteo e recuperao (recupera o conceito de sade como qualidade de vida). Embora a proposio parea expressar o bvio e, dessa forma, todos deveriam concordar com ela, na realidade no bem assim. A proposta elaborada pelo Movimento da Reforma Sanitria mexeu com interesses e concepes de mundo. O setor privatista (grandes hospitais, laboratrios, clnicas,

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planos de sade) percebeu que ela se chocava com os seus interesses de tratar a sade como doena e ganhar dinheiro com atendimento mdico, remdios, exames, internaes hospitalares. Setores polticos no entendiam que todas as pessoas so cidados e, portanto, tm direito sade e, principalmente, que o dever de garantir esse direito do Estado. Esses setores achavam que o Estado deveria garantir ateno s para os pobres e os demais deveriam pagar planos particulares. O projeto do SUS nasce se contrapondo a esses interesses e exigindo muita luta de pessoas e movimentos comprometidos com um novo modelo de sade para o pas. Nesse percurso, houve dois momentos importantes: o primeiro a VIII Conferncia Nacional de Sade (1986) que, pela primeira vez na histria, teve grande participao popular e garantiu a aprovao da proposta do SUS elaborada pelo Movimento da Reforma Sanitria; o segundo a grande mobilizao social que pressionou a Assemblia Constituinte para que colocasse a proposta defendida pelos movimentos sociais na Constituio brasileira. Assim, em 1988, o SUS ganhou base legal. Com isso no queremos dizer que ele foi implementado. O projeto se confronta com interesses econmicos e ideolgicos e, portanto, a conquista da base legal apenas um passo da luta que continua at os dias de hoje para que ele seja efetivamente implementado.

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Princpios do SUS

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A memria da construo e conquista do SUS importante, porque no processo de luta, estavam um conjunto de anseios populares que se traduziram em princpios do Sistema, incorporados mais tarde na legislao do pas. O que significa que os fundamentos do novo sistema de sade no Brasil, a partir de 1988, no nasceram em quatro paredes, a partir de anlises e concluses de alguns tcnicos. Foram uma construo de grande parcela da sociedade (sintetizada no movimento pela reforma sanitria) a partir de experincias exitosas de outros pases e do contexto especfico por que passava o Brasil. Quando falamos em princpios do que estamos tratando? O dicionrio apresenta, entre outros significados, o seguinte:ato de principiar, momento em que alguma coisa tem origem; incio, comeo, causa primria; razo fundamental, base. Embora todos esses termos no esgotem a riqueza da palavra princpio, ajudam a entender o que so os princpios do SUS. Poderamos dizer que o princpio aquilo que d fundamento, a base sobre a qual a nova poltica pblica de sade foi construda. Ou, ainda, uma espcie de luz que faz enxergar o caminho que todas aes de sade devem seguir. Sem eles, ou quando no so seguidos, o SUS perde o que tem de mais essencial: a capacidade de garantir o direito sade para todos. O esforo de se construir em todo Brasil um sistema de sade regido pela mesma doutrina est assentado na idia de princpios. Portanto, diferente de todas as polticas de sade implementadas anteriormente no Brasil, o SUS no um servio ou uma instituio, mas um Sistema que significa um conjunto de unidades, servios e aes que interagem para um fim comum. (ABC do SUS, citao). E, sendo um sistema que se organiza em todo territrio nacional sob a mesma filosofia, de quem a responsabilidade pela sua implantao? Ela dos trs nveis de governo da federao: Unio, estados e municpios. PRINCPIOS Para tratar dos diferentes princpios do SUS, vamos dividi-los em dois: primeiro, os princpios que esto na base da construo do SUS. Em seguida, os princpios ou diretrizes que devem orientar a organizao do SUS em todo o pas.

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 Universalidade Conforme o artigo 196 da Constituio, a sade direito de todos e dever do Estado. Embora possamos dizer que essa frase expressa o bvio, importante repeti-la porque muitas vezes o bvio no garantido. Duas so as implicaes dessa passagem constitucional: a) A sade direito de todos. Se antes da Constituio de 1988 era preciso contribuir para a Previdncia Social para ter acesso sade pblica, agora todo cidado deve t-lo pelo simples fato de ser humano, no importando sexo, idade, crena religiosa, partido poltico, contribuio previdenciria etc. Est presente no SUS a lgica do conceito de sade contra-hegemnico do perodo neoclssico que entendia a sade como direito da cidadania. Entendida enquanto direito, a sade deve ser gratuita. Desrespeita a lei (portanto precisa Poderamos dizer que o princpio aquilo que d fundamento, a base ser punido), o prestador de servio pblico ou sobre a qual a nova poltica pbliprivado contratado pelo SUS que cobra qualquer ca de sade foi construda. quantia dos usurios. Entretanto, a gratuidade no um favor prestado pelo poder pblico. , antes de tudo, parte da dignidade humana (portanto ningum d um direito ao outro, mas este se constri e se conquista historicamente) e direito porque todos pagamos impostos. Por exemplo, ao adquirir qualquer produto para consumir, nele j est includo um imposto. Por isso, mais do que justo termos servios pblicos de qualidade como a sade. Se pagarmos pelos servios de sade (nos postos de sade, hospitais, clnicas ou adquirirmos um plano de sade), estaremos pagando duas vezes pela sade. b) A sade de responsabilidade do Estado (municpio, estado e Unio). Quando uma necessidade humana reconhecida como direito fundamental, algum deve ter a responsabilidade de construir as condies concretas para sua efetivao. Embora a sociedade em geral tenha um papel na implementao do SUS, a responsabilidade primeira ou mxima do Estado. Nesse sentido, a sade no favor prestado pelo vereador, prefeito, governador ou presidente da Repblica.

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Por fim, como a sade de relevncia pblica, quem tem obrigao de fiscalizar o Estado e, quando houver necessidade, fazer com que cumpra com seu papel o Ministrio Pblico. Seu papel fazer cumprir a lei. Esse um importante ente do Poder Judicirio, do qual muitas vezes estamos longe, que precisamos procurar em caso de dificuldade de acesso sade. Integralidade O SUS parte de uma concepo de homem que est presente em toda sua estruturao. Compreende-o como um ser integral, bio-psico-social, e dever ser entendido com essa viso integral por um sistema de sade integral, voltado a promover, proteger e recuperar sua sade.(ABC do SUS, citao). Nesse sentido, o princpio da integralidade do SUS entendido de duas formas: a) Integralidade vertical, em que o ser humano entendido como um todo, no-fragmentado, integrado a uma comunidade e vivendo num contexto especfico. Quando as aes em sade no levam em conta todos os aspectos envolvidos na vida do ser humano (biolgicos, psquicos, sociais etc) fragmenta-o e atua sobre a parte. Mesmo no de forma explcita, essa forma de entender o ser humano faz parte da indstria da doena, conforme mencionado no captulo anterior. b) Integralidade horizontal. Ao dizer que o ser humano um todo, precisa estar atendido por um sistema de sade que d conta desse todo. Isso quer dizer que temos direito s diversas aes em sade: promoo, preveno, recuperao e reabilitao que precisam estar articuladas. Conforme o art. 198 da Constituio, temos direito ao atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo dos servios assistenciais. Isso significa que o importante promover e prevenir as doenas para que o

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ser humano viva bem. Mas, em certos momentos, a promoo e a preveno no so suficientes, pois somos atingidos por molstias. Nesse caso, temos direito aos servios assistenciais tanto de tratamento como de reabilitao. Se no esto disponveis num determinado municpio, este deve encaminhar a pessoa a outro que os tenha. Eqidade O princpio da eqidade no SUS busca oferecer aes em sade conforme a peculiaridade e a necessidade das pessoas. Nascemos com traos biolgicos particulares e nos construmos enquanto seres humanos dentro de realidades geogrficas, culturais e sociais diversas. O SUS prev que esses aspectos sejam levados em conta na sua implementao. Isso significa que, ao mesmo tempo em que igualamos as pessoas no nvel do direito (princpio da universalidade todos tm direito ao SUS), diferenciamo-las do ponto de vista das suas necessidades especficas, garantindo aes em sade conforme essas necessidades. Por exemplo: embora o princpio da universalidade preveja que todos tenham direito a um transplante de corao, no Temos direito ao atendimento intesignifica que o SUS vai se preparar para transplantar gral, com prioridade para as ativi180 milhes de coraes (nmero total da populao dades preventivas, sem prejuzo dos servios assistenciais. brasileira). Isso seria praticamente insustentvel do ponto de vista financeiro. Ao mesmo tempo, sabe-se que nem todas as pessoas precisam de transplante de corao. Os problemas de sade se diferenciam de uma pessoa para outra (citamos um exemplo no nvel da assistncia, mas isso tambm se traduz no nvel da promoo e da preveno). O sistema precisa estar preparado para garantir os diferentes servios para todas as pessoas. Em sntese: o princpio da eqidade garante aes em sade desiguais para as pessoas desiguais (eqidade vertical) e aes de sade iguais para os iguais (eqidade horizontal). O princpio da universalidade se completa somente dessa forma. DIRETRIZES ORGANIZATIVAS DO SUS A organizao do SUS deve ter como base os princpios detalhados anteriormente. Quando um determinado local no segue essa doutrina, no est implementando a lei da sade e est desrespeitando a cidadania. Para que o SUS seja, de fato, um sistema de sade de qualidade que garanta sade para todos deve ser

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organizado luz dos princpios da universalidade, integralidade e eqidade. Esses princpios devem se traduzir numa forma organizacional do sistema regida pelo que podemos chamar de diretrizes organizativas do SUS. Diferente das outras polticas de sade implementadas antes de 1988, essas diretrizes vo garantir um sistema nico. Regionalizao Segundo a Constituio, as aes e servios pblicos de sade integram uma rede regionalizada (...)(cf. art. 198). Essa idia remonta a Conferncia de Alma Ata (URSS) que afirmava a importncia de organizar a sade perto da casa das pessoas. As aes em sade devem estar organizadas numa rede que garanta alcance fcil e qualificado ao cidado. Nossas necessidades de sade exigem formas simples de acesso ao sistema, o mais prximo possvel de nossas casas. O SUS prev que as aes em sade devem ser organizadas a partir de regies delimitadas (da o surgimento do conceito da regionalizao), desde o nvel municipal (o municpio, conforme suas caractersticas, pode se subdividir em regies sanitrias), passando pelo nvel estadual at o federal . A base para a organizao das aes em sade deve ser as caractersticas epidemiolgicas, culturais e geogrficas das regies delimitadas. Quanto mais perto da populao forem executadas as aes, maior a capacidade de agir sobre as causas dos problemas de sade de determinada regio. Hierarquizao A regionalizao prev acesso fcil e qualificado ao sistema de sade. Mas isso no significa que todos os municpios ofertem todas aes e servios em sade. Isso seria irracional e insustentvel! Por isso, o SUS prev

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que as aes de sade estejam articuladas entre si de forma hierarquizada, desde o nvel primrio da ateno, at o nvel de mdia e alta complexidade. A lei prev que as aes e servios pblicos de sade, alm de regionalizados, (...)integram uma rede hierarquizada(...), constituindo, assim, um sistema nico. (Cf. art. 198) Ou seja, os problemas de mais fcil soluo seriam resolvidos perto da populao porque no exigem procedimentos mais especializados e, portanto, menos onerosos financeiramente (isso no quer dizer que so menos importantes). Os problemas que exigem procedimentos mais complexos seriam tratados em hospitais e centros especializados. Entretanto, quando o cidado entra em qualquer unidade de sade do sistema, mesmo que ela no tenha condies de resolver o problema, tem a responsabilidade de encaminh-lo imediatamente a uma outra unidade mais especializada. Em sntese, a hierarquizao quer garantir que todas as pessoas tenham disponveis todas as aes em sade de que precisam . Isso ultrapassa as fronteiras de organizao poltica do pas. Os municpios, estados e Unio no podem pensar a sade somente Em sntese, a hierarquizao quer dentro de seu territrio federativo. garantir que todas as pessoas tenham disponveis todas as aes em Descentralizao sade de que precisam. A descentralizao prope-se a resolver um problema srio do setor de sade at a aprovao do SUS. Havia uma centralizao do poder de deciso e de recursos em Braslia junto ao Ministrio da Sade. A capacidade gerencial da poltica e de recursos, por parte do Ministrio, era muito limitada, porque a caracterstica geopoliticocultural do Brasil muito grande. Se, por um lado, isso desperdiava recursos em determinados locais, fazendo faltar em outros, de outro, havia uma dificuldade de responsabilizao dos diferentes nveis de governo. A descentralizao fundamenta-se na teoria de que, quanto mais perto do fato a deciso for tomada, mais chance haver de acerto (ABC...). A garantia constitucional est no art. 198, descentralizao, com direo nica em cada esfera de governo. Com isso, os estados, mas principalmente os municpios, ganham poder para organizar a sade de acordo com a sua realidade especfica. a municipalizao da sade em que quem executa tem o poder de deciso. Conforme a Constituio Federal, aos estados e Unio cabe a responsabilidade de cooperarem tcnica e financeiramente (cf. Art. 30, inciso VII). importante ressaltar que depois da aprovao do SUS, muito do que se fez com o argumento da descentralizao foi uma municipalizao da sade. O municpio teve que assumir um compromisso cada

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vez maior nas aes e servios, mas dependendo dos recursos centralizados no governo federal, com quem fica a quantia maior dos impostos dos cidados. Isso desvirtua o real sentido do que o movimento sanitarista queria com a descentralizao. Racionalizao e Resoluo As aes e servios devem ser definidos e organizados de modo a responder aos problemas de determinadas regies. Para isso, os indicadores epidemiolgicos so importantes para qualquer planejamento em sade, pois oferecem um quadro situacional da sade em regies determinadas. O princpio da racionalidade prev que no haja oferta de procedimentos desnecessrios e, portanto, desperdcio de recursos. O que dever definir a construo e a aquisio de estruturas (hospitais, aparelhos, remdios) e servios no este ou aquele grupo de sade que amigo do vereador ou do prefeito e que somente est interessado em ganhar dinheiro, mas a real demanda da populao. Por isso, o sistema deve ser resolutivo, isto , procurar ao mximo possvel resolver o problema do cidado num tempo, custo e sofrimento mnimo possvel. O cidado no ser mandado bater de porta em porta, porque ao entrar em qualquer porta do sistema, este dever buscar a soluo sem exigir procedimentos desnecessrios para cobrar mais servios do SUS. Complementaridade do Setor Privado O SUS prev que as aes e servios sejam garantidos a partir da estrutura do setor pblico. Mas quando essa estrutura for insuficiente, o gestor poder recorrer ao setor privado que atuar de forma complementar ao sistema. A forma de participao ser acordada com o gestor pblico por meio de contrato ou convnio. Nessa participao privada, ter preferncia o setor filantrpico (no-lucrativo) do SUS. Mas a prestao de servios pelo setor privado no tira o carter pblico do SUS. O cidado, quando for atendido no setor privado, da mesma forma como no pblico, estar garantindo a efetivao do seu direito sade. Por isso, quem dever dar as regras nessa contratao de servio privado o SUS. Essa prerrogativa est na Lei 8.080/90, art. 22: na prestao de servios privados de assistncia sade, sero observados os princpios ticos e as normas expedidas pelo rgo

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de direo do Sistema nico de Sade SUS quanto s condies para seu funcionamento. No contrato ou convnio, ter sempre primazia o fim pblico (direito sade do cidado) e no o fim privado (lucro). O prestador privado dever estar de acordo com os princpios e normas tcnicas do SUS. Precisa, ainda, se integrar ao processo de regionalizao e de hierarquizao dos servios de sade da determinada regio a qual pertence. Participao da Comunidade Se o princpio da descentralizao parte da mxima de que quanto mais perto do fato for tomada a deciso, mais chance de acerto, o princpio do controle social parte da mxima de que quanto mais envolvimento houver da sociedade na construo e fiscalizao do SUS, mais chance haver de xito. Todos os sujeitos envolvidos no SUS tm papel na sua implementao. Profissionais, prestadores, gestores e, principalmente, usurios que esto na ponta do sistema e que acompanham o cotidiano da poltica pblica. Antes da aprovao do SUS, um dos problemas estruturais da poltica de sade no Brasil era o distanciamento da sociedade na sua definio e acom- . O cidado, quando for atendido no panhamento, principalmente em funo da ditadusetor privado, da mesma forma como no pblico, estar garantindo a ra. Embora experincias embrionrias tenham sido efetivao do seu direito sade. feitas com a Cims (1983) e, mais tarde, com a aprovao do Suds (1987), a efetivao constitucional da participao social deu-se em 1988 na nova Constituio Federal. Ela contempla, em seu artigo 198, a participao da comunidade. Mais tarde, a lei 8.142/90 traduziu o texto constitucional em duas formas de participao: os Conselhos de Sade e as Conferncias de Sade nos trs nveis de governo: Unio, estados e municpios. A conquista do controle social na sade e outras polticas pblicas vm contemplar o anseio histrico da sociedade de radicalizar cada vez mais a democracia, em que o poder est com e emana do povo. Nesse sentido, os Conselhos de Sade no possuem carter meramente consultivo, como querem e defendem alguns, mas deliberativo. Tm poder de deciso sobre a poltica da sade. O exerccio do controle social a democratizao do conhecimento, estimulando a organizao da sociedade para o efetivo exerccio da democracia direta na gesto do Sistema nico de Sade. a garantia constitucional de que a populao, atravs de suas entidades representativas, participar do processo de formulao das polticas de sade e do controle social de sua execuo, em todos os nveis desde o federal at o

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local. Dada a importncia que o controle social teve na construo do SUS, a importncia que tem e ter na sua implementao e reinveno, importante aprofundar essa reflexo. Ele no apenas mais um, mas um princpio por excelncia para o movimento popular, pois atravs principalmente de seu exerccio que depende a sade do SUS. O SUS j est em sua fase de adolescncia, portanto j se passaram alguns anos que estamos trilhando o caminho de sua implementao. fundamental que nos debrucemos sobre o papel que o controle social cumpriu nesse perodo e quais os grandes desafios que so colocados para o movimento popular para o prximo perodo. Esse ser o objetivo do prximo captulo.

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Controle social

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Como vimos, uma das diretrizes fundamentais e inovadoras do SUS a garantia da participao popular na definio das polticas de sade e na fiscalizao de sua implementao pelos gestores nas trs esferas de governo. Isso nos remete aos anos 70 e 80, quando a luta popular garantiu na Constituio, e depois nas Leis Orgnicas da sade que a sociedade teria dois espaos institucionais para garantir o controle social: as Conferncias e os Conselhos. Esses espaos seriam paritrios, ou seja, as entidades usurias teriam o mesmo nmero de representante das demais entidades (prestadores, gestores e profissionais de sade) em conjunto. O objetivo da definio da paridade era assegurar que a sociedade civil pudesse garantir a representatividade de seus interesses e romper com a concepo de que quem deve definir as aes do Estado somente a sociedade poltica (atravs de seus tcnicos ou dos interesses clientelistas e eleitoreiros dos polticos que tratam as polticas pblicas como troca de favores). Durante a dcada de 90, a totalidade dos estados e a grande maioria dos municpios instituiu os seus conselhos de sade, respeitando a lei da paridade. Os movimentos sociais e a sociedade civil como um todo ocuparam suas cadeiras de conselheiros. Contudo, permanece uma inquietao: a constituio de Conselhos paritrios garante o efetivo exerccio do controle social, a democratizao do poder e os interesses da sociedade civil? No temos a menor dvida de que o processo histrico desenvolvido, a instituio do princpio do controle social, da paridade numrica, a criao dos conselhos e das conferncias, a participao dos movimentos nesses espaos foram grandes avanos. Mas gostaramos de apontar alguns elementos que consideramos fundamentais e que podem contribuir para qualificar o controle social.

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 Superao da cultura poltica oligrquica dos gestores Historicamente, no Brasil, h uma cultura poltica de que o poder deve estar com quem sabe, com os engravatados. O povo no sabe das coisas. Portanto, o poder deve estar com os prefeitos, os vereadores, os deputados etc. O que o povo deve fazer votar e ter uma boa relao com os polticos, porque quando precisar de algum favor, os polticos iro atend-lo. Quem brigar com os polticos nunca conseguir nada. essa compreenso que alimentou, durante a nossa histria, o que chamamos de clientelismo, de coronelismo, de polticas dos favores, do toma-l-d-c. Infelizmente essas idias esto presentes em grande parte dos nossos polticos. Ainda hoje comum ouvir que os Conselhos de Sade tiram o poder dos prefeitos e dos vereadores. Que os conselhos devem aprovar o que o prefeito e seu secretrio querem, pois so eles que sabem das coisas, foram eles que foram eleitos, porContudo, permanece uma inquietao: tanto so eles que devem mandar. a constituio de Conselhos Ainda comum prefeitos escolherem os ami- paritrios garante o efetivo exerccio do controle social, a demogos polticos como representantes dos usurios, o cratizao do poder e os interesses secretrio de sade ser o presidente do Conselho, deda sociedade civil? finir a pauta, no descentralizar as informaes, marcar as reunies dos conselho para o dia que ele quiser ou, at mesmo, fazer a ata e mandar um carro da prefeitura pegar a assinatura dos conselheiros em suas casas. Ao mesmo tempo h representantes de associaes de moradores e outras entidades que acreditam que no podem brigarcom o prefeito/secretrio com medo de o gestor pblico no ajudar no futuro. A qualificao do controle social depende da superao dessas conceitos. Os polticos, a populao e os representantes das entidades precisam ter claro que sade um direito de todos e os governos tm o dever de garanti-la. No podemos mais admitir que se pense que as consultas, as internaes e os atendimentos mdico-hospitalares sejam entendidos como concesso de favores dos polticos que, em troca, querem votos para se perpetuar no poder. A democracia precisa ser entendida em sua plenitude. Se verdade que os prefeitos e vereadores so eleitos e, portanto, representam a populao, tambm verdade que eles devem prestar conta de suas aes, devem ouvir a populao e respeitar as decises dos Conselhos de Sade que so deliberativos.

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 Qualificao dos conselheiros So constantes as consideraes, por parte de conselheiros ou de estudos acadmicos, de que um dos maiores obstculos para o bom funcionamento dos conselhos a falta de capacitao de seus representantes. Acreditamos que essa apenas parte da verdade. No temos dvidas de que para uma melhor atuao dos conselheiros fundamental que eles se apropriem da legislao que regulamenta o SUS, que tenham noes de oramento pblico e conheam minimamente o funcionamento do sistema. Por outro lado, temos certeza que a maioria dos gestores no quer compartilhar o poder, no repassa as informaes necessrias de forma clara, esconde-se atrs de uma carapua de poder poltico e do saber tcnico para impor suas propostas. Por isso, fundamental que os conselheiros se qualifiquem tecnicamente, mas, ao mesmo tempo, a mesma importncia deve ser atribuda para a qualificao poltica para superar a concepo de que o saber tcnico tem maior valor e de que a populao e seus conselheiros tm o direito de receber as informaes em tempo hbil e de forma clara para que possam tomar as devidas decises. Portanto, os programas de formao devem superar a dicotomia entre conhecimento tcnico e poltico. Quem deve pensar e desenvolver os programas de formao deve ser as prprias entidades populares que conhecem a realidade local e social superando a perspectiva de que tcnicos so capazes de transmitir o valoroso conhecimento para os representantes populares. Relao entre os conselheiros e suas entidades A funo dos conselheiros representar os interesses das entidades e segmentos da sociedade a que pertencem. Portanto, quanto maior o vnculo do conselheiro com sua entidade e de sua entidade com a socie-

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dade (base), maior ser o espao de dilogo e a possibilidade do Conselho representar os verdadeiros interesses da sociedade, bem como de ser respeitado pelo gestor. Nesse sentido, faz-se necessrio superar as freqentes composies de conselhos em que os conselheiros esto legalmente representando entidades, mas na prtica representam apenas interesses pessoais. As entidades que compem os conselhos precisam ter claro que devem construir as condies para que o seu representante desempenhe sua funo e exigir permanentemente que as pautas do conselho sejam discutidas em suas instncias diretivas e em suas bases. Quando isso no ocorre, as decises tomadas pelos conselheiros no tm representatividade e, na maioria das vezes, os gestores no as implementam, pois a sociedade no sabe o que o conselho definiu e As entidades que compem os tampouco pressiona o gestor para implementar a poconselhos precisam ter claro que ltica. devem construir as condies para Em funo disso, fundamental que o com- que o seu representante desempenhe promisso de compor o conselho seja da entidade e sua funo e exigir permanentemenno dos indivduos e que a capacitao tcnica e pol- te que as pautas do conselho sejam discutidas em suas instncias tica deva ser da entidade. Ela precisa estar atenta e diretivas e em suas bases. substituir seu representante no Conselho quando no desempenha satisfatoriamente o seu papel. Conscientizao da populao de seus direitos e da sua condio de cidadania Mesmo que a Constituio tenha quinze anos e consolida a sade como direito de todos e dever de Estado, a grande maioria da populao no conhece esse direito. No assimilou a importncia de seus representantes definir as polticas de ateno sade, de fiscalizar as aes dos gestores. Foram permanentes, durante todo esse perodo, as campanhas publicitrias buscando demonstrar que o SUS no funciona, que os Conselhos so ineficazes. Ainda est muito presente a compreenso poltica de que quem sabe so os tcnicos e quem tem poder so os polticos, restando para a populao o dever de no conflituar para receber os benefcios dos polticos. Existem muitos vereadores e prefeitos que ainda se elegem em troca de fichas de consultas, de autorizaes para internaes e exames e de transporte de doentes. Os conselhos e as entidades sociais devem lutar para superar esse quadro, para isso fundamental que

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ampliem sua atuao nos conselhos e, principalmente, aumentem esse debate junto populao em geral. necessrio que se estabeleam fruns populares da luta pela sade que sirvam para articular todas as entidades e movimentos populares que lutam pela sade. Esses fruns podem cumprir o papel de: preparar os debates e disputas nos conselhos, garantindo que eles aprovem as polticas que representam os interesses da comunidade; levar at a comunidade todos os debates realizados nos conselhos; pressionar os gestores para que implementem as polticas definidas pelos conselheiros; pensar momentos de formao permanentes em que as entidades tenham espao para refletir e qualificar sua ao e fazer o debate com a sociedade sobre a implementao do SUS. Conselhos de Sade: Constituio e Papel Criao: O conselho Municipal deve ser institudo por lei municipal ou regulamentado por decreto do prefeito, se j constar na Lei Orgnica do Municpio, obedecendo s normas das legislaes estaduais e, centralmente, da Lei Federal 8.142/90. O indicado que o Conselho seja institudo por Lei Municipal para que qualquer alterao a ser feita na referida legislao tenha que tramitar na Cmara Municipal. Constituio: Os Conselhos devem obedecer paridade devendo 50% dos seus componentes ser entidades usurias e os demais 50%, divididos entre profissionais de sade, prestadores de servios e governo.

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Este ltimo grupo deve ser dividido em 50% trabalhadores, 25% prestadores e 25% gestores. Por exemplo, se o Conselho tem 32 componentes: 16 sero usurios, 8, trabalhadores, 4, prestadores e 4, gestores. Deve-se ressaltar que h inmeras crticas em relao a essa distribuio do ltimo grupo, afirmando a no-paridade entre os trs segmentos (a paridade seria 16,6% para cada segmento). Funcionamento: O conselho tem autonomia para estabelecer, atravs do seu regimento interno, suas regras de funcionamento. Alguns pontos so fundamentais para ser observados no regimento, entre eles: Estabelecer reunies ordinrias, no mnimo mensais, com calendrio, horrio e local definidos (ex.: segunda quinta-feira de cada ms s 19 horas na Cmara de Vereadores). Isso importante para que todos os conselheiros e a comunidade em geral se programem para participar, evitando tambm que o gestor marque reunies de ltima hora com o objetivo de esvaziar o Os Conselhos devem obedecer plenrio. paridade devendo 50% dos seus com Secretariar todas as reunies para que fiquem ponentes ser entidades usurias e registradas em ata que deve ser lida, aprovada e assi- os demais 50%, divididos entre profissionais de sade, prestadores de nada pelos conselheiros. servios e governo. Formular resolues das principais decises do Conselho. Estabelecer algumas comisses internas para facilitar os trabalhos. Por exemplo: comisso de fiscalizao, comisso de finanas, comisso tcnica etc. Essas comisses devem estudar as matrias especficas e levar seus pareceres para o plenrio do Conselho, facilitando o entendimento do assunto e, com isso, as votaes. As pautas das reunies ordinrias dos conselhos devem ser definidas com antecedncia pela coordenao da mesa, mas, preferencialmente, pela plenria da reunio anterior, para que todos os conselheiros estejam preparados para debat-las. Por exemplo: a pauta do ms de junho definida pela reunio de maio e todas as informaes sobre os temas da reunio devem chegar nas mos dos conselheiros, no mnimo, oito dias antes da reunio. Os assuntos emergenciais podem entrar no ponto assuntos gerais, ou, quando necessrio, convocada uma reunio extraordinria, desde que os conselheiros sejam avisados com antecedncia. Essa dinmica permite ainda que os Fruns de Sade tenham tempo para debater essas pautas e contribuir com a posio a ser definida pelos conselheiros.

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 Principais funes dos conselhos: Avaliar e contribuir na definio das polticas de sade do municpio; Aprovar ou no os planos de aplicaes do gestor; Apreciar o relatrio trimestral de gesto; Fiscalizar a movimentao do Fundo Municipal da Sade; Encaminhar para o Ministrio Pblico as atas ou resoluo no homologada pelo prefeito; Receber e encaminhar as reclamaes dos usurios quanto ao no ou mau funcionamento do sistema de sade; Convocar junto com o gestor, ou de forma autnoma quando este no o fizer, a Conferncia de Sade no municpio; Denunciar para o Ministrio Pblico e para a comunidade qualquer irregularidade cometida pelos gestores.

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Organizao e funcionamento do Sistema

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O SUS pressupe um novo conceito de sade. Nele, busca-se superar um modelo centrado na assistncia individual doena somente a partir da procura do servio pelo usurio. O salto que o SUS se prope a dar um modelo de sade que olhe tambm para os problemas coletivos da populao, relacionando entre si aes de promoo, proteo, recuperao e reabilitao. Vai exigir do Poder Pblico atitude pr-ativa sobre a coletividade e no somente a busca de solues para doenas a partir da procura individual do cidado. Para a implementao desse novo conceito, os princpios nos oferecem orientaes gerais. A partir deles, foi construda a Lei Orgnica da Sade (LOS) que normatiza a organizao e o funcionamento das aes de sade. A LOS formada por duas leis: a Lei 8080/90 que trata das condies de promoo, proteo e recuperao da sade, normatiza a organizao e o funcionamento dos servios de sade e d outras providncias e a Lei 8142/90 que trata da participao da comunidade na gesto do SUS, normatiza as transferncias intergovernamentais de recursos financeiros na rea da sade e d outras providncias. Essas leis tm carter de diretrizes gerais nacionais e buscam dar corpo doutrina constitucional do SUS. A partir da Constituio e da LOS, construram-se gradativamente as regras estratgicas e tcitas operativas de organizao do SUS no pas (NOBs e outras legislaes). Muito mais que apresentar e analisar todo esse emaranhado de leis em relao ao SUS, o que muitas vezes confunde, atrapalha e at desanima o controle social em funo da sua diversidade e complexidade, queremos explicitar alguns aspectos em relao a elas referentes organizao e ao funcionamento do sistema que julgamos importante.

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 Recursos Humanos: para que o SUS funcione bem, preciso que tenha profissionais qualificados e valorizados. O contato do cidado com o sistema se d principalmente por meio dos trabalhadores que tm o dever de atender bem o cidado. Para isso, devem estar preparados tecnicamente para a funo e em constante atualizao. Mas somente isso no basta. Se o trabalhador no se sente valorizado, tem pouca motivao para atender bem o cidado. Isso passa principalmente por condies de trabalho apropriadas e planos de carreira, de cargos e de salrios consistentes e compatveis com as funes. Desde a criao do SUS, os recursos humanos no foram alvo de ateno pela grande parcela dos gestores. A lgica de contratao dos trabalhadores do SUS passa pela terceirizao dos servios, onde o trabalhador, em muitos casos, sequer tem garantido os direitos previstos em lei. Isso o obriga a fazer uma jornada de trabalho muito superior quela desejada e em mais de Para a implementao desse novo um local. conceito, os princpios nos oferePara responder a essa falta de poltica nacional cem orientaes gerais. A partir deles, foi construda a Lei Orgde recursos humanos no SUS, foi construda e apronica da Sade (LOS) que normatiza vada a NOB-RH-SUS. Entre outras, a NOB-RHa organizao e o funcionamento SUS concebe os recursos humanos como estratdas aes de sade. gicos na implementao do SUS, reconhece a responsabilidade dos trabalhadores com os princpios do SUS, prev o concurso pblico como nica forma de ingresso ao servio pblico, a implantao de planos de carreira, de cargos e de salrios e a qualificao da gesto dos recursos humanos. fundamental que o controle social incida para que essa poltica de recursos humanos seja implantada no diversos nveis de gesto do SUS. Os mecanismos de implantao passa principalmente pela instalao das comisses interinstitucionais de recursos humanos e das mesas de negociao. Essa no uma luta somente dos trabalhadores da sade, como em muitos casos aconteceu e acontece. Se os recursos humanos so pea-chave para sade pblica, esta deve ser uma luta conjunta de toda sociedade. Financiamento: falar em um sistema de sade de qualidade implica necessariamente falar de recursos financeiros suficientes para sua implementao. Como diria um velho ditado, de boas intenes, o inferno est cheio. A briga por recursos no SUS acompanhou-o desde seu nascimento.

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Segundo a Constituio, o sistema nico de sade ser financiado, (...) com recursos do oramento da seguridade social, da Unio, dos estados, do Distrito Federal e dos municpios, alm de outras fontes. Ou seja, a responsabilidade de financiamento do SUS est nas trs esferas de governo. Mas de quanto deve ser este financiamento? Segundo a Lei 8.080/90, em seu art. 31, o oramento da seguridade social destinar ao Sistema nico de Sade (SUS) de acordo com a receita estimada, os recursos necessrios realizao de suas finalidades(...). Somente com a EC-29/2000, definiu-se um percentual fixo entre as trs esferas de governo. Segundo ela, at o ano de 2004, um percentual mnimo dever ser aplicado em sade pela Unio, estados e municpios. Essa lei foi uma conquista importante para a sade, embora traga ainda problemas no percentual a ser investido pelos trs nveis de governo. Ou seja, a Unio que fica com a quantia maior dos impostos investe proporcionalmente menos que estados e municpios. Quem sai como maior prejudicado so os municpios e obviamente os seus cidados. Nos ltimos anos, grande parte dos recursos que deveriam ser investidos na sade foram usados pelo governo federal para pagar juros e encargos da dvida brasileira, como veremos mais frente. Alm da importncia de aumentar o montante de recursos na sade, precisamos discutir a forma de gesto deles e como devero ser distribudos por todo pas. Do ponto de vista da gesto, a Lei 8.080/90 dir que os recursos financeiros do Sistema nico de Sade (SUS) sero depositados em conta especial, em cada esfera de sua atuao, e movimentados sob fiscalizao dos respectivos Conselhos de Sade. imprescindvel a criao do fundo municipal de sade (no mbito municipal) para um melhor acompanhamento do controle social.

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Em relao forma de distribuio de recursos, a Lei 8.080/90 preceitua os seguintes critrios: I perfil demogrfico da regio; II perfil epidemiolgico da populao a ser coberta; III caractersticas quantitativas e qualitativas da rede de sade na rea; IV desempenho tcnico, econmico e financeiro no perodo anterior; V nveis de participao do setor sade nos oramentos estaduais e municipais; VI previso do plano qinqenal de investimento da rede; VII ressarcimento do atendimento a servios prestados para outras esferas de governo. Embora tenhamos esses critrios, nos ltimos anos tivemos mais de 80 formas de repasse de recursos por parte do Ministrio da Sade, principalmente por A mortalidade infantil de menores meio de programas. Isso significa uma centralizao de cinco anos de idade, aps o sobre os recursos por parte do Ministrio que no primeiro ano de vida, est ligada fortalece a descentralizao da sade. (ver mais sobre principalmente a doenas infectocontagiosas por falta de investifinanciamento no anexo 1 desta cartilha). mento em saneamento bsico. Organizao do Modelo de Assistncia Entendendo a NOAS-SUS 01/02 A NOAS 01/02 veio substituir a NOAS 01/01. Ela j foi alterada no incio de 2003 pela portaria 384/03 no que se refere aos critrios de responsabilidades, requisitos e prerrogativas. A NOAS 01/02, com suas modificaes, a Portaria atual que busca normatizar a assistncia sade. Do ponto de vista estratgico, centra sua fora na regionalizao como forma de organizar hierarquicamente os servios de sade e aumentar a eqidade. Essa estratgia um esforo de garantir o acesso, o mais prximo possvel da residncia, de todas as aes e servios a todos os cidados de forma qualificada. A regionalizao se concretiza a partir da elaborao do Plano Diretor de Regionalizao PDR nos estados e Distrito Federal. Esse instrumento divide o territrio estadual em regies/microrregies e mdulos assistenciais. Regio de Sade: um determinado territrio onde se planeja a assistncia sade. A responsabilidade

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de coordenar essa diviso da Secretaria Estadual de Sade que a faz com base nas especificidades de regionalizao da sade dos estados, caractersticas demogrficas, socioeconmicas, geogrficas, sanitrias, epidemiolgicas, oferta de servios, relaes entre os municpios, entre outras. Conforme a demanda e caracterstica dos estados, podem se dividir em macrorregies, regies e/ou microrregies. Mdulo Assistencial: territrio formado por um municpio ou mais que tenha capacidade de resolver problemas do chamado primeiro nvel de referncia que so: atividades ambulatoriais de apoio diagnstico e teraputico e de internao hospitalar. O mdulo assistencial formado por um municpio quando: a) este est em Gesto Plena do Sistema Municipal (GPSM) ou; b) Gesto Plena da Ateno Bsica Ampliada (GPAB-A) com capacidade de ofertar o primeiro nvel e no precisa ser referncia para outros municpios. formado por mais municpios quando um municpio, estando ou em GPSM ou GPAB-A, tem capacidade de ofertar o primeiro nvel a toda sua populao e contemplar tambm a populao dos municpios referenciados nele. Municpio-plo: municpio que no processo de regionalizao desempenha papel de referncia em qualquer nvel de ateno a outros municpios. Unidade territorial de qualificao na assistncia sade: base territorial mnima para qualificao na assistncia sade. Deve apresentar nvel de complexidade acima do mdulo assistencial e pode ser uma regio ou microrregio. A responsabilidade de construo do PDR da Secretaria Estadual, que deve faz-lo com base no Plano Estadual de Sade e envolver o conjunto dos municpio.

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Conforme a NOAS 01/02, as aes do nvel bsico devem ser garantidas por todos os municpios. So elas: o controle da tuberculose, a eliminao da hansenase, o controle da hipertenso arterial, o controle da diabetes mellitus, a sade da criana, a sade da mulher e a sade bucal. As aes de mdia complexidade so divididas em dois nveis. Um primeiro nvel (M1) engloba um conjunto mnimo de servios de mdia complexidade: atividades ambulatoriais de apoio diagnstico e teraputico e de internao hospitalar. No precisam ser ofertados por todos os municpios, portanto, so objeto de referncia intermunicipal. Ou seja, um determinado municpio no precisa dispor desses servios no seu municpio, mas precisa ter um municpio chamado referncia para onde ir encaminhar seus cidados quando necessitarem dessas aes. Devem ser ofertados por um ou mais mdulos assistenciais numa determinada microrregio. Um segundo nvel (MC) so aes e servios Municpio-plo: municpio que no ambulatoriais e hospitalares que visam atender os prinprocesso de regionalizao desemcipais problemas de sade da populao, cuja prtica penha papel de referncia em qualclnica demande a disponibilidade de profissionais quer nvel de ateno a outros municpios. especializados e a utilizao de recursos tecnolgicos de apoio diagnstico e teraputico. Podem ser ofertados tanto em mbito microrregional, regional ou estadual, conforme demanda e organizao nos estados. As aes e servios de alta complexidade so concebidos como aqueles que demandam profissionais e estrutura tecnolgica com alta capacidade resolutiva. So os servios mais caros e, portanto, mais difceis de ser ofertados. Como os servios de mdia complexidade, os municpios tambm precisam ter referncia para aes e servios de alta complexidade. Fortalecimento da capacidade de gesto A implementao do SUS deve passar pela descentralizao do poder poltico e de recursos. Isso requer o fortalecimento e a qualificao das instncias gestoras da poltica de sade (Ministrio da Sade, secretarias estaduais e municipais de sade) e estabelecer, de forma clara, as responsabilidade de cada nvel de governo: federal, estadual e municipal. A NOAS procura dar um passo nesse sentido esclarecendo responsabilidades

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e ampliando novas formas de repasse de recursos, alm de criar instrumentos de gesto para os trs nveis de gesto. Responsabilidades Unio (Ministrio da Sade) cabe elaborar a agenda nacional de sade, analisar os planos de sade, quadro de metas e relatrios de gesto de todos os estados. Tem ainda a funo de elaborar seus relatrios de gesto e responsvel pela PPI Nacional. Na garantia do acesso da populao referenciada, a Unio assume, de forma solidria, com os Estados e o Distrito Federal, a responsabilidade sobre pacientes referenciados entre estados (alta complexidade). Aos estados (Secretarias Estaduais de Sade) cabe a elaborao da agenda de sade, quadro de metas, relatrio de gesto, plano diretor de regionalizao, programao pactuada integrada e estadual e analisar os planos de sade e relatrios de gesto municipais. Na garantia do acesso da populao referenciada, o estado assume, de forma solidria, com os municpios referncia, a responsabilidade de todos os servios no-disponveis nos determinados municpios (mdia complexidade). Os municpios (secretarias municipais de sade) assumem a elaborao da agenda de sade, plano municipal de sade, quadro de metas, relatrio de gesto municipal e da programao das aes de sade municipal. Alm de assumirem as aes de nvel bsico, o gestor municipal tem a responsabilidade de, em conjunto com o gestor estadual, garantir o acesso referenciado de sua populao para aes no-disponveis no municpio (assistncia bsica). Instrumentos de gesto Agenda de sade: considerada o primeiro momento do planejamento em sade e tem por objetivo a definio de grandes linhas de interveno na sade. Deve ser elaborada pelos governos federal, estadual e municipal todos os anos, ouvindo as Comisses Intergestoras e os Conselhos de Sade; Plano de sade: instrumento estratgico para o SUS, porque prev um planejamento das aes para um perodo de quatro anos. importante que seja elaborado no primeiro ano de mandando de determinado gestor. Ou seja, enquanto no primeiro ano administra a sade baseado no plano da gesto anterior, elabora o

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prximo. Deve ser elaborado a partir dos resultados da conferncia e dados epidemiolgicos. Deve apresentar aes estruturais de incidncia na sade. O gasto em sade deve estar baseado no plano. Deve ser elaborado pelo gestor nacional, estadual e municipal. Conforme a Lei 8.080/90, no 2, vedada a transferncia de recursos para o financiamento de aes no previstas nos planos de sade, exceto em situaes emergenciais ou de calamidade pblica, na rea de sade. Quadro de metas: na perspectiva de facilitar o monitoramento e a avaliao do planejamento em sade, foi institudo o quadro de metas que pretende definir claramente objetivos e resultados a ser alcanados com as aes em sade. Deve ser elaborado pelo gestor nacional, estadual e municipal todos os anos. Relatrio de gesto: instrumento que objetiAgenda de sade: considerada va apresentar s instncias de controle social do SUS o primeiro momento do planejamento e comunidade em geral um relato das aes em sade e tem por objetivo a definio de grandes linhas de interimplementadas durante o ano. Busca, ainda, apresentar como as aes esto dando conta ou no dos ins- veno na sade. Deve ser elaborada pelos governos federal, estadual e trumentos de planejamento. Deve ser feito anualmen- municipal todos os anos, ouvindo as te. Comisses Intergestoras e os Conselhos de Sade; Plano Diretor de Regionalizao (PDR): um instrumento que procura organizar a assistncia sade de forma regionalizada e hierarquizada. Programao Pactuada e Integrada (PPI): instrumento que procura organizar as aes e servios de assistncia ambulatorial e hospitalar. A PPI se prope tambm a alocar recursos entre municpios, deixar mais clara e definida a responsabilidade dos municpios estados e unio. Formas de habilitao e financiamento A NOAS cria duas condies de habilitao para os municpios: Gesto Plena da Ateno Bsica Ampliada (GPAB-A): para se habilitar na Gesto Plena da Ateno Bsica Ampliada, o municpio assume, entre outras, a responsabilidade de elaborao do plano municipal de sade que deve ser aprovado pelo Conselho Municipal de Sade. O plano deve ter a agenda de sade municipal articulada s agendas nacional e estadual e ter o quadro de metas (o relatrio de gesto deve ter o quadro de

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metas como referncia para prestao de contas). Nessa condio, o municpio deve organizar a rede de ateno bsica, assumindo a gesto de prestadores privados quando houver este nvel de ateno. Gesto Plena do Sistema Municipal: para habilitao na Gesto Plena do Sistema Municipal, o municpio assume, entre outras, a responsabilidade de elaborao do plano municipal de sade que dever ser aprovado pelo Conselho Municipal de Sade, contendo as agendas nacional e estadual de sade alm do quadro de metas. Na Gesto Plena, o municpio assume todo sistema municipal, incluindo a gesto sobre os prestadores de servios de sade vinculados ao SUS, independente da sua natureza jurdica ou nvel de complexidade, exercendo comando nico, ressalvando as unidades pblicas e privadas de hemoncleos/hemocentros e laboratrios de sade pblica (que so responsabilidades do estado). Enquanto determinado municpio no tiver a habilitao, cabe Secretaria Estadual a gesto do SUS no mesmo. Entre outros, dois so os requisitos importantes para o controle social tanto para se qualificar na GPABA como GPSM: a) comprovar a operao do Fundo Municipal de Sade; b) comprovar o funcionamento do Conselho Municipal de Sade Do ponto de vista financeiro, o municpio que vier a se habilitar na GPAB-A ter o repasse de recursos de forma regular e automtica do dinheiro referente ao Piso da Ateno Bsica Ampliado (PAB-A) correspondente ao financiamento do elenco de procedimentos bsicos e do incentivo de vigilncia sanitria. Ter, ainda,

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a transferncia regular e automtica dos recursos referentes ao PAB varivel, desde que qualificado conforme as normas vigentes. O municpio que se habilitar em GPSM ter a transferncia, de forma regular e automtica, dos recursos referentes ao valor per capita definido para o financiamento dos procedimentos do M1, aps qualificao da microrregio na qual est inserido, para sua prpria populao e, caso seja sede de mdulo assistencial, para a sua prpria populao e a dos municpios abrangidos. Recebe, tambm, diretamente no Fundo Municipal de Sade, o montante total de recursos federais correspondente ao limite financeiro programado para o municpio, compreendendo a parcela destinada ao atendimento da populao prpria e aquela destinada ao atendimento populao referenciada, condicionado ao cumprimento efetivo do Termo de Compromisso para Garantia de Acesso firmado. Olhar crtico sobre a NOAS De antemo, preciso dizer que todo esforo Enquanto determinado municpio no no sentido de ter uma boa normatizao do SUS tiver a habilitao, cabe Secretaria Estadual a gesto do SUS no relevante. Portanto, no se est simplesmente critimesmo. cando o fato da NOAS ser feita por A ou B, mas devese fazer um esforo no sentido de como ela contribui ou no para dar corpo aos grandes princpios constitucionais do SUS. Desrespeito ao controle social: segundo o Ministrio da Sade, o texto da NOAS foi discutido e aprovado pelo Conselho Nacional de Sade. Verso no confirmada pelo Conselho Nacional que diz no ter aprovado esse texto editado em portaria. Com isso, ficou complicado mais uma vez a relao do gestor com o controle social que seria o ente legtimo para fazer essa discusso. Burocratizao do SUS: uma das crticas que se faz no campo da sade no Brasil, aps a aprovao do SUS e suas Leis Orgnicas, a grande quantidade e complexidade de legislao que se produziu, sem falar de um problema ainda pior que a contradio interna entre elas e/ou com os princpios do SUS. A NOAS vem referendar essa lgica. Cria novos e confusos processos para gestores e para o controle social. Citamos, como exemplo, os instrumentos de gesto: agendas de sade, planos de sade, planos de vigilncia sanitria e epidemiolgica, quadro de metas, relatrio de gesto, plano diretor de regionalizao e programao pactuada

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e integrada. O problema fica ainda maior na medida em que esses instrumentos esto descolados dos instrumentos constitucionais do PPA (Plano Plurianual), da LDO (Lei de Diretrizes Oramentrias) e da LOA (Lei Oramentria Anual). Ou seja, como introduzir novos instrumentos de gesto e de planejamento margem da lei maior que rege todo planejamento e investimento do poder pblico? Recentralizao do poder: um dos maiores problemas da NOAS a sua direo oposta aos princpios da descentralizao, ao mesmo tempo em que a prega como princpio e estratgia. Se, de um lado, aumenta a responsabilidade do municpio na execuo da poltica (ao acrescentar novas aes ateno bsica), de outro, tira poder de deciso do municpio sobre a poltica da sade. A NOAS prev que a Unio seja responsvel pela alta complexidade, o estado com a mdia e o municpio com a ateno bsica. Sua incidncia centra-se somente na ateno bsica. Com isso, o municpio fica refm dos outros nveis de governo. Nova esfera de governo: ao criar as regies de sade, a NOAS pode estar diminuindo o poder dos municpios como se fosse uma nova esfera de governo, no prevista na CF. A lgica pensar em regies que, na maioria das vezes, iro reforar e repetir as divises administrativas dos estados, no caso, coordenadorias ou delegacias de sade. Isso d poder aos estados, mas essas divises no apresentam poder legislativo e a atuao dos Conselhos de Sade, que no esto previstos para essas esferas intermedirias regionais (onde tm), pode se sobrepor a dos municpios ou estados. Isso configura caminho aberto para as prticas clientelistas histricas no Brasil que o SUS quer acabar. Ou seja, determinado poltico influente na regio acaba tendo muito poder de deciso. Desabilitao sem direito defesa: o no-direito defesa quando for desabilitado de uma das formas de gesto previstas na NOAS mais uma amostra do poder sobre os municpios. Quando pensamos a lgica de tenses existentes entre diversos gestores, tanto municipais como destes com os estados e com a Unio (caracterizado pelos diferentes partidos polticos que representam projetos de sociedade diversos), possvel concluir que o municpio fica muito vulnervel ao nvel federativo superior. E a coisa fica pior, porque o municpio no tem direito defesa.

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Avaliao do SUS

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Podemos dizer que o Brasil construiu um dos sistemas de sade mais avanado do mundo, aprovado em sua Constituio de 1988, mas podemos afirmar, sem medo de errar, que desde a aprovao do SUS, todo esforo feito pela sade privada, pelo governo federal, por grande parte dos governos estaduais e por parte dos governos municipais foi no sentido de no implementar essa lei. Mas a que se daria tanta dificuldade de implementao do SUS? Entre muitos motivos, encontra-se o modelo de sociedade neoliberal capitalista que se afirma nos anos noventa, no exato momento em que deveramos comear a implementar o SUS no pas. Conseqncia disso, o Brasil chegou em 2000, ano previsto em 1978 pela Conferncia de AlmaAta (Organizada pela OMS e Unicef) como o marco em que teramos sade para todos (O lema era: Sade para todos at o ano 2000), no 125 lugar no atendimento sade no ranking da OMS. Foram pesquisados 191 pases. Embora sendo a 10 economia do mundo, na sade est atrs de pases como Tonga, Albnia e Senegal cujas economias pouco podem ser comparadas ao Brasil. Realidade da sade no Brasil nos ltimos anos Para fazer a anlise da sade nos ltimos anos, vamos dividi-la em dois: Uma anlise mais ampla da realidade socioeconmica por que passa o Brasil. Esse ponto fundamental, dado que nosso conceito de sade dialoga diretamente com as condies de vida da populao; Anlise de indicadores especficos sobre a sade no pas. Uma anlise qualificada da sade deve levar em considerao, alm dos dados estruturais da realidade, os dados especficos que mostram aspectos de morbidade e mortalidade. Os dois pontos esto intrinsecamente ligados entre si. Realidade socioeconmica brasileira A legislao do SUS, alm de conceber a sade como direito fundamental de todos, conseguiu

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pensar num sistema nico e integrado de promoo, preveno e assistncia. Como no poderia ser diferente, prioriza aes de promoo e preveno, evitando que as pessoas sejam afetadas por molstias e garantindo o bem viver de todos. Nessa perspectiva, vamos expor alguns indicadores sociais e econmicos para perceber o nvel de qualidade de vida da populao e, por conseqncia, o nvel de sua sade. O Brasil figura entre as dez maiores economias do mundo, mas, conforme dados de 1998, 50,1 milhes de brasileiros (32,7%) vivem na pobreza. Destes, 21,4 milhes de pessoas (13,9%) vivem na indigncia. Os 10% mais ricos controlam cerca de 50% da renda e aos 50% mais pobres restam apenas cerca de 10% da renda. O desemprego aumentou de 7%, em 1996, para 9,4% da populao economicamente Mas a que se daria tanta dificuldade de implementao do SUS? Entre ativa em 2001..2 muitos motivos, encontra-se o modeEsses indicadores mostram que um dos mailo de sociedade neoliberal capitaores problemas do pas continua sendo, no o seu lista que se afirma nos anos novenpotencial e capacidade de produo de riquezas, mas ta, no exato momento em que devera sua distribuio. A desigualdade que assola o pas amos comear a implementar o SUS no pas. a grande responsvel pela produo da pobreza e pela m qualidade na sade da populao. De acordo com o PNUD Relatrio de Desenvolvimento Humano de 1999, 15,8% da populao no tem acesso s condies mnimas de higiene, educao e sade; 11,4% morrem antes de completar 40 anos; 16% so analfabetos.3 Esses indicadores mostram que, para uma grande parcela da populao, o direito sade ainda no passa de uma conquista formal, pois essas pessoas no tm a mnima qualidade de vida. Entre os diferentes fatores determinantes das desigualdades descritas acima est o ajuste estrutural. Conforme dados do relatrio n 121 do Conselho Nacional de Sade, a Dvida Consolidada da Unio, em 31.05.2002, era de R$ 1 trilho e 47 bilhes. No perodo de 31.12.2000 at 31.05.2002 (17 meses), o pas pagou em Encargos Financeiros da Unio EFU , 150,6 bilhes. Entretanto, no mesmo perodo a dvida cresceu R$
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BARROS e MENDONA, 2000. In: Situao dos Direitos Humanos no Brasil. Texto-Base apresentado pelo MNDH na CIDH/OEA em 15/ 10/02 3 Situao dos Direitos Humanos no Brasil. MNDH. Op. Cit.

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230 bilhes. Prioriza-se o direito de alguns especuladores internacionais ao invs dos direitos humanos de todos os cidados, como a sade, assumidos em diversos pactos internacionais e na Constituio do pas. Quando os governos priorizam seus compromissos com o capital financeiro, o corte nas polticas pblicas, como a sade, so inevitveis. Falar em indicadores sociais e econmicos falar de sade, principalmente no nvel da promoo. Embora o governo brasileiro tenha restringido por muito tempo sua poltica de sade somente no mbito da assistncia, ao tratarmos da qualidade de vida das pessoas no estamos inventando a roda, mas apenas reforando o que prev a legislao do pas. Aps uma anlise estrutural que incide de modo direto na efetivao, ou no, do direito sade, faremos agora uma reflexo especfica sobre a realidade da sade. luz de alguns princpios do SUS, apontaremos os principais entraves (obs: no voltaremos a discutir o princpio do controle social aqui em funo da reflexo feita anteriormente). Universalidade e Integralidade das Aes e Servios Conforme os preceitos da Constituio Federal, a sade um direito de todos. Na ltima dcada, com a conquista do SUS, tivemos avanos no sentido de garantir o acesso sade para mais pessoas. Entretanto, na anlise do princpio da universalidade, no podemos deixar de expor as iniciativas do governo brasileiro que relutava em reconhecer que a sade direito de todos, independente do cidado ser contribuinte ou no. (A universalidade implica em gratuidade. Gratuidade no significa que o SUS no seja pago pelos cidados. O cidado que paga impostos sobre o conjunto de bens e servios no deve pagar mais pelos servios de sade.

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Portanto, diferente da concepo de caridade.) Seis anos aps a aprovao do SUS na Constituio, o ento presidente da Repblica, Fernando Henrique Cardoso, enviou proposta de modificao da Constituio para alterar o artigo 196: Sade direito de todos e dever do Estado. Sua proposta acrescentava, ao final dessa frase, nos termos da lei. Isso lhe permitia a criao de legislao paralela que poderia acabar com a universalidade. Na mesma linha, argumentou o ento ministro da Sade Carlos Albuquerque ...em nenhum momento (a legislao brasileira) afirma, pelo contrrio, que obrigao do Estado assumir integralmente a prestao ou financiamento da sade (Folha de So Paulo, 19. 10.1997). Sem um compromisso efetivo do governo fica muito mais difcil a garantia do direito sade. Em muitos casos, o nico recurso que resta s pessoas Seis anos aps a aprovao do SUS garantir seu direito na justia, que, por vezes, tamna Constituio, o ento presidenbm tem dificuldade de reconhecer a sade como te da Repblica, Fernando Henrique Cardoso, enviou proposta de modidireito fundamental. Mas, quando esse direito gaficao da Constituio para alterantido judicialmente, isso ocorre em morosidade rar o artigo 196: Sade direito muito grande, ao passo que a doena continua avande todos e dever do Estado. Sua ando. Existem tambm, o que consideramos mais proposta acrescentava, ao final dessa frase, nos termos da lei. grave, casos em que a justia concede o direito a gestores de exigir comprovante de renda e de residncia para o atendimento no SUS. Uma clara violao da universalizao do SUS por quem deveria garanti-la. Nesse sentido, o governo est violando duplamente a universalidade. Primeiro, porque enquanto Poder Executivo deveria garanti-la na implementao da poltica. Segundo, porque no garante um aparato jurdico eficiente ao qual o cidado possa recorrer quando da violao de seus direitos. Estamos, portanto, diante de um problema central, em se tratando de poltica pblica: a quebra de sua universalidade. Eqidade (mortalidade e morbidade) Com o SUS, outro grande princpio aprovado foi a eqidade, para garantir as aes de sade conforme as necessidades de grupos e dos indivduos como um todo. Esse princpio se torna mais importante porque, como exposto acima, no pas h inmeras desigualdades. A eqidade no pode servir como argumento, como

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em alguns casos o , para cobrar sobre os servios das pessoas com melhores condies de vida, para assim propiciar melhor atendimento a quem mais precisa (no caso os mais pobres). A eqidade tem sentido, porque se fundamenta no fato de os indivduos e grupos serem sujeitos de necessidades diferentes e precisarem de aes de sade conforme suas especificidades. dever do Estado implementar polticas pblicas que atendam tais particularidades. Sob o olhar da eqidade queremos analisar alguns nmeros da situao da sade nos ltimos anos no Brasil. Os dados gerais mostram que em alguns aspectos a sade melhorou. Entretanto, aqum do necessrio e possvel. Levando em considerao os indicadores especficos, veremos que as dificuldades permanecem. A mortalidade infantil, que um importante indicador de medio da qualidade da sade da populao, diminuiu entre os anos 1990-2000. Mas se na regio Sul, a taxa de mortalidade caiu de 28,72, em 1990, para 20,34, em 2000, na regio Nordeste, o nmero percentual passou de 72,88 para 52,31, nos respectivos anos. (Todos os dados sobre mortalidade infantil aqui esto relacionados por mil.) importante lembrar, mais uma vez, que o PIB per capita no Nordeste, conforme dados do IBGE, de 1997, era de R$ 2.494,00 enquanto no Sul era de R$ 7.434,00, no mesmo perodo. Esses nmeros indicam que o nvel de mortalidade diretamente proporcional ao desenvolvimento socioeconmico de cada regio, persistindo inaceitvel desigualdade no pas. Alm disso, a queda na mortalidade infantil, em percentual, nas regies mais desenvolvidas, foi proporcionalmente maior do que nas regies menos desenvolvidas. A mortalidade infantil de menores de 5 anos de idade, aps o primeiro ano de vida, est ligada principalmente a doenas infecto-contagiosas por falta de investimento em saneamento bsico. Nesse sentido, na regio do pas economicamente mais pobre (Nordeste), a mortalidade era de 66,8, em 2000, enquanto no Sul estava em 28,2, no mesmo ano. Se levarmos em conta o critrio de raa, veremos que os ndices aumentam em crianas negras. No Nordeste, a taxa de mortalidade de crianas menores de 5 anos era de 102,1, no ano de 1996. No Sudeste, o ndice de mortalidade infantil entre brancos e negros tambm obedece a uma grande desigualdade. No ano de 1996, era de 25,1 para brancas e 43,1 para negras. O percentual de mortalidade para menores de 5 anos era de 30,9 para brancas e de 52,7 para negras.4

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A mortalidade materna tambm aponta para a necessidade de qualificarmos a poltica pblica da sade. No III Encontro Internacional Mulher e Sade, que aconteceu na Costa Rica, no ano de 1987, j havia um consenso de que 98% das mortes maternas poderiam ser evitadas. Elas acontecem em sua absoluta maioria, 99%, em pases do terceiro mundo, e 90% entre a populao que ganha at dois salrios mnimos e mora nas regies perifricas das grandes cidades (Arajo, 2000). No Brasil, a mortalidade materna uma das mais altas da Amrica Latina. Por isso, no ano de 1996, foi instalada, no Congresso Nacional, uma Comisso Parlamentar de Inqurito (CPI) para aprofundar o alto ndice de mortalidade materna. No mesmo ano, eram 110 bitos maternos por 100 mil nascidos vivos, relacionados com a falta de atendimento no perodo pr-natal, no parto e no puerprio. Sobre as doenas epidmicas, que historicamente representaram um dos maiores problemas da sade no pas, tivemos um impacto positivo em alguns caA mortalidade infantil de menores sos, mas o ndice continua alto ou pior, em outros. O de 5 anos de idade, aps o primeicaso positivo est na erradicao da poliomielite e ro ano de vida, est ligada principalmente a doenas infecto-condois anos sem nenhum caso de sarampo. Isso uma visvel conseqncia da ampla preveno atravs, prin- tagiosas por falta de investimento em saneamento bsico. cipalmente, da vacinao. Mas, ainda somos o segundo pas do mundo nos casos de hansenase, perdendo somente para ndia. Voltaram altos ndices de dengue nos ltimos anos, causando verdadeiro pnico entre as pessoas. Se em 1990 o nmero de casos de dengue estava em 39 mil, em 2000 chegou a 240 mil. Nessa matria, importante que se diga que o governo brasileiro foi diretamente responsvel, porque demitiu, no final dos anos 90, um conjunto de profissionais que atuavam permanentemente na preveno, o que ajudou a disseminao rpida da epidemia. Portanto, em 14 anos de vigncia do SUS, conseguimos bons resultados em alguns ndices que medem o nvel e qualidade da poltica pblica. Mas estamos aqum do esperado, porque no conseguimos resolver problemas estruturais, como as desigualdades, e porque o governo no assume seu compromisso integral com o SUS, como ficou provado acima.
HERINGER, Rosana. Desigualdades Raciais no Brasil. In: Direitos Humanos no Brasil 2001 Relatrio da Rede Social de Justia e Direitos Humanos em parceria com Global Exchange, 2001.
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Descentralizao Conforme Castillo (1998; OPS, 1997), a descentralizao definida como transferncia de poder, competncias e recursos a instncias e atores alm dos ncleos do governo central.5 A Constituio estabeleceu a descentralizao como princpio bsico da organizao do SUS. Mas a implementao da descentralizao est sendo feita num ritmo extremamente lento e, pior, aes por parte do governo federal contrariaram esse princpio nos ltimos anos. Se, por um lado, luz da descentralizao, a responsabilidade das aes de sade posta sobre os estados e municpios, de outro, h uma recentralizao do poder de deciso e recursos por parte do governo federal. Segundo o mdico sanitarista Gilson Carvalho, existem hoje cerca de oitenta maneiras de passar dinheiro do MS para os municpios. Cada uma delas com cada vez mais exigncias e mais complicaes. Inmeros municpios, mesmo que queiram, no do conta de vencer a burocracia para se habilitar e acabam perdendo dinheiro.6 Fica evidente que essa forma de repasse do governo federal no respeita a legislao, pois, continua o autor, no leva em considerao nenhum plano municipal feito com a populao e o Conselho. Essa lgica de distribuio de recursos permite ao governo supervit primrio, pois obriga os estados e municpios implementarem as aes discutidas pelo Ministrio e no de acordo com as suas necessidades. Atravs da centralizao de recursos, o Ministrio da Sade acaba diminuindo o repasse alm de dirigir a poltica de sade em todo pas. S recebe recursos quem executa os programas pensados pelo governo central. A conseqncia de o governo federal dirigir de forma centralizada a poltica da sade, atravs dos diversos mecanismos como a distribuio dos recursos, traz trs graves conseqncias: a falta de racionalidade dos recursos. Quando um estado ou municpio executa um determinado programa com o objetivo maior de acessar mais recursos (caso contrrio no os acessa), e no porque faz parte das suas demandas principais, investe em aes que muitas vezes no so as mais prioritrias naquele contexto. tira a autonomia dos estados e municpios na gesto do SUS. A capacidade dos gestores incidirem no sistema local, do qual so responsveis, torna-se muito pequena. desrespeita as instncias de controle social que tm poder deliberativo sobre os recursos. Tanto as
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In: Sade e Debate p. 63. CARVALHO, Gilson. FHC: Programa, Promessas e a Realidade na Sade, 2002.

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deliberaes da Conferncia e do Conselho transformam-se em meros instrumentos figurativos porque no h recursos para que sejam implementadas. Recursos Financeiros A sade do SUS depende fundamentalmente de aporte de recursos financeiros. Conforme a Constituio, a sade ser financiada com recursos dos municpios, estados e Unio. Se analisarmos os ltimos anos, veremos que o governo federal vem reduzindo gradativamente o investimento na sade. Os recursos que a Unio deveria investir na sade so alvo do governo federal para conseguir supervit primrio. Se em 95, as despesas com sade representavam 8,006% das despesas da Unio, em 2001 caram para 3,076%. No mesmo perodo, as despesas com juros da dvida cresceram, no ano de 2001, em 315,017% em relao a Se, por um lado, luz da descentralizao, a responsabilida95; com a amortizao da dvida, o crescimento foi de de das aes de sade posta sobre 975,860%; com sade, um aumento pfio de 83,359%. os estados e municpios, de outro, O gasto per capita da Unio, transformado em dlar, h uma recentralizao do poder de 7 deciso e recursos por parte do gocaiu de US$ 81,23, em 95, para 59,13, em 2001. verno federal. O investimento em sade caiu, mas no significa que as contribuies sociais diminuram. Se em 1995, o oramento do Ministrio da Sade correspondia a 50% das contribuies sociais arrecadadas pela Secretaria da Receita Federal; em 2000, se tivesse acompanhado essa proporo, deveria, no mnimo, estar em 38,7 bilhes, considerando-se que foram arrecadados, em contribuies, 77,4 bilhes.8 Em seu relatrio de 7.2.2001, a Comisso de Oramento do Conselho Nacional de Sade assim se expressou: A comisso considera relevante continuar dando destaque para EFU (juros + amortizao da dvida), pois essa a nica explicao para as dificuldades que o Ministrio da Sade tem encontrado no sentido de obter as suplementaes oramentrias e financeiras necessrias. Em se tratando do financiamento da poltica pblica de sade, nos ltimos anos, salta aos olhos o descaso do governo brasileiro com o direito sade da populao. Temos cincia de que para implementao e qualificao do SUS h um conjunto de aspectos que precisam ser considerados. Mas pouco valem todos os esforos se no forem investidos os recursos financeiros necessrios ou, no mnimo, possveis, para garantir sade de qualidade para todos.

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Desafios para o Prximo Perodo Afirmar cada vez mais a sade como direito humano fundamental para todos, conforme a Constituio e outros pactos internacionais, como o Pidesc. Isso pode parecer bvio, mas esse texto mostrou que h tentativas de acabar com essa grande conquista popular; Avanar significativamente na implementao da justia social no Brasil. preciso que os governos adotem polticas capazes de diminuir as desigualdades sociais e econmicas como condio de efetivar o direito sade; Fazer com que a Unio, estados e municpios respeitem as leis j conquistadas em relao ao financiamento do SUS, principalmente a EC 29. Ao mesmo tempo, preciso aumentar os investimentos na sade, o que significa impor condies de pagamento da dvida pblica; Fazer do SUS um sistema de sade eficiente e eficaz que garanta a integralidade das aes de sade para todos. Para isso, preciso adotar polticas pblicas que dialoguem com as desigualdades sociais e econmicas do pas; Implementar o princpio constitucional da descentralizao do poder e de recursos da sade aos diferentes rgos federados. No vivel, racional e possvel, o SUS se qualificar a partir somente das aes prescritas pelo governo central (ministro da Sade); Apostar no e qualificar o controle social. Os sujeitos sociais precisam estar convencidos de que o SUS s ser implementado se todos cuidarem dele com carinho: desde a ocupao e qualificao dos espaos institucionais, at a ao articulada entre os sujeitos sociais, alm desses espaos. Em mbito federal, o governo deve garantir uma nova relao com as instncias do controle social, diferente da forma como vinha sendo feita nos ltimos anos. Deve reconhec-las como espaos autnomos e deliberativos sendo, para isso, indispensvel que o Conselho Nacional seja coordenado por um usurio. O Conselho Nacional dever ainda qualificar sua secretaria executiva, sendo ela espao puramente administrativo-operacional. Qualificar os processos de educao popular como meio de fortalecer o controle social do SUS. O controle social somente se efetiva se existirem cidados ativos, qualificados e convictos. Eis o papel da educao popular.
7 8

GUADAGNIN, REZENDE e ALVES, 2002. CONSELHO NACIONAL DE SADE, 2002.

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Educao popular e sade

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Partindo do que foi visto, propomos o esforo de perceber como a educao popular contribui na organizao dos sujeitos sociais populares e a importncia desses na luta pela garantia do direito sade. Conceito de educao popular O que educao popular? H muita confuso a respeito. Muitos pensam que se trata de educao reservada s classes populares. Outros a contrape educao formal das escolas. Mas o significado do conceito, historicamente produzido, dialoga diretamente com determinado projeto poltico e, enquanto tal, sua centralidade o comprometimento terico e prtico com a emancipao das classes oprimidas e, em conseqncia, a libertao do ser humano em geral. Ela tem compromisso com a prxis libertadora. Por isso, preocupa-se em realizar a educao articulada com a organizao e luta do povo. A educao popular surge e se desenvolve na resistncia opresso. Logo, seu grande propsito sempre foi transformar a realidade, as relaes, a estrutura, enfim, a sociedade opressora. Pois entende que a opresso desumaniza as pessoas, a sociedade e o mundo e que a educao tem compromisso em contribuir para desenvolver a humanidade. Segundo Paulo Freire, a transformao s vai acontecer a partir da ao organizada dos oprimidos, ou seja, dos sujeitos populares. Assim, a educao popular sabe que sua funo contribuir pedagogicamente na organizao poltica dos grupos oprimidos, levando-os condio de sujeito da prpria libertao. Hurtado lembra que a educao popular o processo de formao e capacitao que se d dentro de uma perspectiva poltica de classe e que toma parte ou se vincula ao organizada do povo, das massas, para alcanar o objetivo
9

HURTADO, Carlos Nunez. Educar para Transformar Transformar para educar. (Trad. Romualdo Dias). Petrpolis, RJ, Vozes, 1993, p. 44.

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de construir uma sociedade nova, de acordo com seus interesses.9 Na verdade, a reflexo a partir da prtica e organizao de sujeitos populares. Ainda, conforme Brando, a educao popular visa participar do esforo que fazem as categorias de sujeitos subalternos na organizao poltica em vista da conquista de sua liberdade e de seus direitos. Nesse sentido, a libertao passa necessariamente pela pedagogia dos oprimidos. A educao popular prope-se contribuir para que eles levantem a voz, rompam com a cultura do silncio e digam basta opresso. Significa criar condies para que toda pessoa possa reconhecer que ela sujeito de direitos e de conhecimentos e exigir o reconhecimento pblico disso. constituir um povo sujeito da transformao e do prprio projeto poltico e histrico de desenvol- Mas o significado do conceito, hisvimento. O que requer, junto educao, organizatoricamente produzido, dialoga diretamente com determinado projeto o e luta. Fica claro, aqui, a dimenso poltica da edupoltico e, enquanto tal, sua cao popular. A compreenso de que a transformacentralidade o comprometimento o da estrutura social injusta s vai acontecer atra- terico e prtico com a emancipao das classes oprimidas e, em consevs da organizao popular em espaos pblicos democrticos, criando uma nova cultura poltica do di- qncia, a libertao do ser humano em geral. reito e da participao, forando a transformao da relao clientelista e da estrutura burguesa de Estado. Em resumo, a educao popular prope a transformao humana, social e cultural. Ela no pretende trocar a classe opressora, mas acabar com a opresso em todos os nveis. Segundo Freire, a pedagogia do oprimido deve ter como horizonte a pedagogia do homem, ou seja, acabar com a opresso, para que no haja oprimidos e nem opressores, mas homens livres. Esse um desafio que passa, necessariamente, pela postura valorativa, organizativa, dialgica e participativa dos grupos oprimidos na luta por direitos e justia social. No Brasil, a educao popular aparece com fora no incio dos anos 60, com a alfabetizao de adultos e com a organizao popular em torno das reformas de base (agrria, poltica, bancria, urbana, educao...), e reaparece com mais fora ainda nos anos 70 e 80 na luta pela redemocratizao do pas. So momentos de forte esperana e real possibilidade de se implementar um outro projeto de desenvolvimento: um projeto popular.
10

VASCONCELOS, Eymard Mouro. Educao Popular em tempos de democracia e ps-modernidade: uma viso a partir do setor sade, In: Educao Popular Hoje. (org. Marisa Vorraber Costa). SP, Loyola, 1998, p. 71.

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Nos anos 60, essa possibilidade foi frustrada pela ditadura militar. A possibilidade representada pela redemocratizao passou a enfrentar a resistncia neoliberal que acabou se impondo e deu continuidade ao antigo projeto em curso. No entanto, a educao popular segue viva, atravs dos sujeitos sociais populares, na luta contra todo tipo de opresso, pela transformao do projeto de desenvolvimento, por direitos e justia social. Agora, j estamos em condies de procurar perceber por onde passa a contribuio da educao popular na luta pelo direito sade. Educao popular em sade Qual a relao da educao popular com a sade? Hoje existem dois conceitos de sade em disputa: um compreende a sade como qualidade de vida e outro, como tratamento de doenas. Este ltimo se consolida a partir do desenvolvimento tecnolgico ligado a interesses do capital e do mercado. Aquele, de que sade qualidade de vida, se deve muito aos esforos e lutas resultantes dos processos de educao popular. Nos anos 70, a participao de profissionais de sade nas experincias de educao popular possibilitou uma cultura de relao com os sujeitos populares o que, por sua vez, viabilizou o surgimento de uma nova concepo de sade e a elaborao gradativa de um novo projeto de sade para o Brasil. A educao popular, enquanto participao na organizao poltica das classes populares que buscam conquistar sua liberdade e seus direitos tornou-se, no setor sade, um instrumento de reorientao da globalidade das prticas de sade, possibilitando uma relao prxima dos profissionais de sade com a populao e seus movimentos organizados. O Movimento Sanitarista que se afirma nos anos 70 e 80 um movimento de profissionais de sade que buscam uma prtica alternativa e engajada com a luta popular. Assim, convivendo com a dinmica de adoecimento e de cura no meio popular, relacionando-se com movimentos sociais locais e com outros grupos militantes, muitos profissionais reorientam sua prtica, rompem com o carter mercantil e tecnicista da prtica mdica dominante e procuram encarar os problemas de sade de forma mais global, no ignorando a sua relao com

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o contexto social. Os servios de sade acontecem praticamente em todos os bairros o que, por sua vez, favorece o desenvolvimento da educao popular em sade. Muitos profissionais passam a residir nos bairros em que trabalham e acabam fortalecendo a organizao social na localidade. Aqui convm citar Brando, texto que Vasconcelos insiste em recordar: a educao popular no visa criar sujeitos subalternos educados: sujeitos limpos, polidos, alfabetizados, bebendo gua fervida, comendo farinha de soja e utilizando-se de fossas spticas. Visa participar do esforo que j fazem hoje as categorias de sujeitos subalternos, do ndio ao operrio, para a organizao do trabalho poltico que abre caminho para a conquista de sua liberdade e de seus direitos.10 Nesse texto, fica explcita a nfase poltica da educao popular em sade, ou seja, a insero na luta por direitos e justia social. Assim, a sade, atravs do Movimento Sanitarista, assume carter de destaque na redemocratizao do Brasil e na luta sociopoltica em geral. Foi unindo o O Movimento Sanitarista que se conhecimento tcnico dos profissionais de sade com afirma nos anos 70 e 80 um movia organizao poltica dos sujeitos populares que pos- mento de profissionais de sade que buscam uma prtica alternativa e sibilitou o surgimento e a conquista de um novo proengajada com a luta popular. jeto de sade pblica para o Brasil: o SUS. Isso deveu-se especialmente VIII Conferncia Nacional de Sade, em 1986, e Constituinte Nacional, em 1988. Educao popular e o SUS A relao entre a educao popular e o SUS bastante familiar. Podemos dizer que o SUS filho da educao popular. No entanto, assim como o SUS nasce da educao popular, ele tambm precisa dela para crescer, para se consolidar. Sendo resultado da organizao e da conquista popular, o SUS tem, entre seus princpios constitucionais, a participao popular. sobretudo via esse princpio que ele segue requerendo e mantendo uma ligao prxima com a educao popular. Continuando a metfora, podemos dizer que a participao popular representa o cordo umbilical do SUS com a educao popular. O SUS, para funcionar efetivamente, precisa da participao popular, ou seja, de controle social. O controle social no apenas a comunidade organizada fiscalizar os servios de sade, mas , sobretudo, partici-

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par na elaborao e deciso das polticas de sade. A lei do SUS prev a participao institucional da comunidade nas conferncias e nos conselhos de sade, espaos onde se elabora e se decide a poltica de sade. Para ocupar de forma qualificada esses espaos, os sujeitos populares precisam de formao e de articulao. a que entra a contribuio da educao popular. Uma das funes da educao popular criar as condies para o exerccio do controle social da poltica de sade. Ela pode contribuir no aprofundamento de temas especficos ligados ao SUS, tais como: legislao, organizao e funcionamento, gesto, financiamento, controle social... Isto , qualificar tecnicamente os sujeitos populares para atuarem no controle social da sade. Mas a principal contribuio da educao popular est na organizao dos sujeitos populares para a disputa poltica dos projetos de sade. Neste sentido, aparece como fundamental a organizao de outros espaos de controle social que ultrapassem os espaos institucionais, dos quais j falamos anteriormente. Ou seja, o controle social feito a partir do espao dos movimentos sociais. Ou ainda, a ampla articulao entre os movimentos ou sujeitos sociais em fruns especficos de elaborao de polticas de sade e de estratgias de disputa dessas polticas. Significa proporcionar, atravs da qualificao tcnica e poltica, as condies para que a comunidade participe efetivamente da implementao do SUS. Assim a educao popular est contribuindo para a formao de uma nova cultura poltica de participao popular e de exerccio da cidadania. Educao popular e o empoderamento dos sujeitos populares Atravs da qualificao humana e tcnica e da organizao poltica, a educao popular contribui para o empoderamento dos sujeitos sociais populares. Faz com que eles assumam posio de sujeitos-cidados, tanto de forma individual quanto coletiva. Os princpios da educao popular buscam romper com uma cultura de

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submisso, afirmando que todos tm conhecimentos, que todos os sujeitos tm direito de dialogar e de defender suas propostas, at porque nem sempre as propostas do doutor e do prefeito so as melhores para a populao. Nem sempre eles tm a mesma concepo de sade que o povo. Temos direito sade e o doutor e o prefeito devem garantir esse direito. (Sade um direito de todos e um dever do Estado.) Portando, quando eles garantem os servios de sade no um favor que esto prestando, mas um dever e por isso so eleitos. Quando no o fazem cabe a ns exigir. Nessa perspectiva, a educao popular, ao afirmar que todos somos sujeitos, que todos temos direitos, que devemos romper com a opresso e com a cultura de submisso, gera um empoderamento das classes populares. O presidente da associao de moradores, ou a liderana da pastoral, ou simplesmente o usurio do SUS passa a no ter mais medo de ir ao Conselho e debater suas idias com o gerente do hospital ou o dono do laboratrio. Passa a entender que o usurio que deve debater e elaborar propostas sobre como deve funcionar o sistema de sade. Mas a principal contribuio da Como podemos ver, o empoderamento se educao popular est na organid em dois sentidos: no individual e no coletivo. zao dos sujeitos populares para Faz com que a pessoa reconhea que ela tem vaa disputa poltica dos projetos lor, que ela cidad, tem direitos e que imporde sade. tante ela participar de espaos polticos, onde pode dizer o que pensa e o que necessita e deseja. No entanto, o empoderamento aumenta quando as pessoas se articulam (em pastorais, associaes, movimentos, fruns...) e participam dos espaos e das definies polticas de forma organizada. Por exemplo, diferente a reivindicao de uma pessoa isolada da reivindicao de um integrante de uma associao de moradores que representa a vontade de um bairro ou localidade. Pois este, se no for atendido pelo agente governamental, pode reagir com uma manifestao pblica ou, ento, cobra atravs do voto, em perodo de eleies, pois no estar sozinho e ter o apoio da comunidade. assim que a educao popular vem contribuindo para a criao e fortalecimento de vrios e diversos sujeitos sociais populares que se constituem em interlocutores de seus direitos. O que est contribuindo para a organizao da sociedade civil e afirmando uma nova cultura poltica de participao popular que conquistar, gradativamente, um novo projeto de desenvolvimento para o Brasil. Pois, a educao popular acredita na fora

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do desejo de justia, na fora da organizao popular e na fora do direito beleza que consiste na sade e vida para todos.

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ANEXO 1

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METODOLOGIA DE PLANEJAMENTO PARTICIPATIVO Enias da Rosa11 O controle social na sade, tanto no mbito institucional como fora dele, pressupe sujeitos sociais organizados e comprometidos com o SUS. Mas somente boas intenes no basta. O controle social requer dos sujeitos aes capazes de incidir estruturalmente na realidade da sade. comum observarmos entidades apaga-incndio. Ou seja que, em sua grande maioria, executam somente aes demandadas pela conjuntura ou pelo gestor, correndo sempre atrs do prejuzo. Queremos dizer que essas aes fazem parte do cotidiano das entidades e que precisamos tambm respond-las. Mas enquanto fizermos apenas isso, ser difcil mudar os contextos da sade que so complexos e requerem profundidade para o enfrentamento. Para que avancem na proposio de aes mais qualificadas a mdio e longo prazo (alm de ser bons bombeiros), as entidades precisam PLANEJAR suas aes. Na inteno de contribuir com essa discusso, apresentamos alguns elementos de contedo e passos metodolgicos para qualificar as metodologias de planejamento nas entidades. Introduo preliminar MPP Basta fazer um levantamento bibliogrfico sobre mtodos ou processos de planejamento para ver quo vasta sua rea de produo. Disso decorrem diversas interpretaes e conceitos sobre o tema, de acordo com os diferentes modos de olhar dos autores e da posio na qual se encontram no momento em que projetam esse olhar. Elementos de tal carter influenciam direta ou indiretamente o procedimento e os resultados finais de um processo metodolgico de planejamento. No entanto, em muitos casos, os processos metodolgicos so praticamente os mesmos, mas para aparentar novidade criam-se novos adjetivos, isto , novos termos para nomear velhos conceitos.12 O planejamento participativo (contrariamente ao planejamento centralizado) se apia em alguns referenciais ou princpios bsicos que o identificam e definem que a participao s acontece, e legtima, no momento em que tanto beneficirios como executores, em nveis comuns ou especficos, participam ativamen11 12

Educador popular no CEAP, formando em Filosofia. Para fazer referncia a Carlos Matus, em Adeus Senhor Presidente: governantes e governados.

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te no processo de construo de acordos, bem como de decises. Portanto, todos os sujeitos envolvidos devem ser agentes de mudana e de transformao e no meros expectadores do processo em construo. Como os processos de planejamento participativo so muito recentes do ponto de vista histrico 13, compreensvel que exista, em muitos casos, desinteresse ou at espanto em relao ao desconhecido, ao que historicamente no fez parte das prticas cotidianas. Mas tambm h muito que se despertar de uma dimenso humana que por tempos fora retrada a partir de compreenses e prticas controladoras e dogmticas, ou seja, a participao um campo a ser melhor explorado. Pressupostos tericos bsicos para uma MPP Uma metodologia de planejamento participativo deve partir da globalidade, do todo da realidade. A fragmentao um dos piores indcios que pode acontecer num processo de planejamento. Constatar problemas ou equvocos tcnicos, polticos ou at metodolgicos no decorrer da implementao do processo planejado algo que faz parte da dinmica dos processos histricos executveis. Perceb-los pode ser um sinal claro de que o processo legtimo porque constata problemas e permite correo de rumos. O que no pode acontecer que o planejamento, por vcio de origem de qualquer ordem, elabore uma estrutura fragmentada que sobrevalorize determinada dimenso e omita outras. Compreender a globalidade do processo significa levar em conta todos os aspectos presentes nela. Realidade global existente e realidade global desejada14 Embora a apreenso da realidade signifique, do ponto de vista universal, algo sempre limitado, partimos de uma compreenso de que a realidade existente diz respeito quilo que determinado grupo, instituio, governo, percebe da realidade na qual se insere, como, por exemplo, seus problemas, seus desafios, suas esperanas etc. Essa primeira aproximao da realidade, no , ainda, ou, pelo menos, no necessita ser uma abordagem cientfica. , antes, um dar-se conta, um situar-se no mundo, um sentir problemas e esperanas...O que h um
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Ao menos do ponto de vista da sociedade moderna ocidental que historicamente desconsiderou a dinmica organizativa de vida dos povos primitivos (selvagens). 14 A presente formatao quer dar a tnica da universalidade, frisando o cuidado para com os extremismos correntes em processos de planejamento que ora so essencialmente praticistas, ora teoricistas.

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ver sem uma prvia determinao de seu contedo e sem estabelecimento prvio (explcito e grupal) dos critrios para julgar essa realidade.15 Portanto, muito normal que nesse momento alguns elementos da realidade chamem muita ateno, outros fiquem na obscuridade e outros nem sequer apaream. Mesmo que a realidade seja complexa e, em certo sentido, sempre mais ampla que o alcance da apreenso no momento em que sobre ela lanamos o olhar, no podemos abrir mo da dimenso utpica, isto , da realidade desejada. Esse o momento em que se expressa a utopia social no seu sentido de permanente movimento. preciso, portanto, expor as opes existentes levantadas no momento de leitura da realidade e fundament-las analtica e teoricamente. o momento da fundamentao explcita da proposta poltico-social que se quer enquanto horizonte articulador e condutor das prticas de determinado grupo ou instituio. Podemos dizer que o resultado desse trabalho representa uma clara disposio dos sujeitos envolvidos de determinado plano ou projeto em participar de um processo de planejamento com carter participativo. Em primeiro lugar, por aglutinar as diferenas e potenciais de seus participantes e, em segundo lugar, por ser global e se colocar qualificadamente na busca do que se quer enquanto coletivo em seus diferentes nveis. Nvel operacional e nvel estratgico Quando nos propomos a construir processos de planejamento participativo devemos ter claro que existem pelo menos dois nveis bem distintos de ao, a saber, o nvel operacional e o nvel estratgico. A distino que ora estabelecemos no tem a pretenso de marcar um diferencial no grau de importncia entre um e outro nvel no todo do projeto, mas afirmar que o todo do projeto estar garantido no momento em que cada nvel executar suas especificidades em consonncia com o outro. O normal, ou o que geralmente acontece nos processos de planejamento, uma sobreposio do nvel operacional sobre o nvel estratgico. Com certeza no podemos prescindir dos acontecimentos provocados pelos diferentes movimentos feitos ao longo do caminho que se percorre, alm do mais, em grande medida, tais acontecimentos no dependem unicamente do sujeito que os presencia e os vive. (Caso dependessem poderia evit-los como o faz com os possveis.) No entanto, deve-se assegurar que, ao colocar-se a caminho, o sujeito tenha, a partir da sua experincia de vida e de uma anlise mais profunda de elementos estruturais que
15

GANDIN, Danilo. A prtica do Planejamento Participativo. Editora Vozes, 8 edio, Petrpolis, 2000. Pg, 79.

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envolvem a sociedade, um horizonte que queira atingir nessa investida. Isto , todos os movimentos e momentos vo ganhando sentido em vista do lugar que se quer chegar. H uma conexo e uma relao de interatividade entre os meios e os fins. Se, para fins de clareza metodolgica, quisermos estabelecer elementos que melhor diferenciem um nvel do outro, mas ao mesmo tempo contemplem a globalidade do planejamento, poderemos ver que perguntas cada nvel responde. Partindo desse parmetro pode-se dizer que o nvel estratgico responde s perguntas para que e para quem e que o nvel operacional responde s perguntas como e com que.16 Tais perguntas, se analisadas em seu sentido mais global, dialogam basicamente com o futuro levando em conta o presente, com os fins levando em conta os meios, com a eficincia buscando a eficcia e com os problemas sem descuidar das necessidades. Enfim, com a globalidade abordando suas especificidades. Como se pode perceber os dois tm igual importncia no processo de construo de uma realidade e devem interligar-se para que se possa definir para onde se quer ir e para que se realizem as aes para aproximar, cada vez mais, a realidade que se tem quela que se quer. Esse o processo de ao-reflexo aplicada no planejamento. Momentos estruturais de planejamento participativo Levando em considerao os elementos tericos ordenadores dos processos de planejamento participativo, temos quase como unanimidade entre os diferentes mtodos (salvaguardando alguns desdobramentos especficos que no alteram a lgica da construo geral), trs momentos estruturais que conformam a globalidade17 do plano ou do projeto em questo. Planejamento do plano do projeto Dentro dessa concepo do projeto e de seu ciclo de vida, o ponto inicial o processo de sensibilizao e envolvimento dos diferentes sujeitos sociais que o mesmo engloba, direta ou indiretamente. Esse, portanto, no um momento de menor importncia na elaborao de um plano, pois um dos primeiros fundamentos da participao o nvel de envolvimento e representatividade dos beneficirios na elaborao do plano que se
16 17

Idem, pg.55. O mtodo ZOPP chama esse processo contnuo na busca da globalidade do projeto de ciclo de vida de um projeto.

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quer. Se o primeiro movimento na criao de um espao participativo acontece no envolvimento das partes interessadas no plano, o movimento seguinte os deve colocar rumo ao levantamento dos problemas centrais que suscitaram a exigncia de um plano de ao. Eis a pelo menos duas questes fundamentais: a importncia de dinmicas e metodologias que favoream a participao efetiva dos indivduos envolvidos com as problemticas, e a importncia de uma anlise profunda dos problemas levantados para ver se de fato esses do conta do cerne da questo central. Levantado o problema central e seus entornos, parte-se para a elaborao dos objetivos. Esse procedimento passa basicamente por um processo de discusso e de anlise da situao desejada em relao situao atual. Disso, o que geralmente surge um conjunto de caminhos e possibilidades para a resoluo dos problemas. No entanto, assim como necessrio planejar, tambm prudente e metodologicamente correto que se estabeleam, segundo critrios organizativos, tcnicos e polticos prioridades de ao que possuam maior capacidade de xito.18 Operacionalizao do plano do projeto s etapas anteriores do planejamento, que tm como fundamento central levantar os problemas e traar objetivos para a soluo deles, segue-se a fase de execuo do plano atravs da implementao das aes. Tambm nesse momento da operacionalizao do plano exige-se um detalhamento mais preciso que defina as atividades, tarefas e/ou subatividades. Essas, por sua vez, devem definir, alm de metas, os responsveis e o cronograma de realizao das atividades, tarefas etc. nessa fase que se definem quais so os recursos humanos, tcnicos, financeiros etc necessrios
Para fins de esclarecimentos e de elaboraes de planos mais tcnicos e complexos, dentre outros mtodos, sugerimos o procedimento do mtodo ZOPP nominado matriz do plano do projeto: Ele traz em si toda a estratgia do projeto onde podem ser identificados, na sua estrutura matricial, o objetivo global (tambm chamado de superior ou estratgico), o objetivo do projeto, os resultados esperados (correspondentes aos objetivos especficos) e as atividades ou aes que so os meios para atingir os resultados. Alm disso, traz ainda os indicadores objetivamente comprovveis (tambm chamados de indicadores de impacto, de benefcio ou de resultados e que servem para medir os benefcios ou impactos desejveis do projeto), as fontes de verificao (que representam os documentos onde so encontrados os dados para avaliao processada pelos indicadores) e os pressupostos (tambm chamados de suposies e que so os fatores fora da governabilidade do projeto, porm essenciais para o xito do mesmo). H, ainda, um campo na matriz do plano do projeto destinado a apresentar, sucintamente, os custos e insumos do projeto. In Mtodo ZOPP, texto internet.
18

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para uma qualificada operacionalizao do plano. Tambm se elabora uma metodologia de monitoria, avaliao e sistematizao de todo o projeto. Enfim, nesse momento, a teoria se faz prtica e se reconceitualiza para uma sempre nova prtica participativa. Monitoramento, avaliao e sistematizao do plano do projeto sabido que o plano de um projeto s ser eficaz se comportar, em sua constituio, uma metodologia participativa que permita elaborao, mas tambm acompanhamento e, se necessrio for, correo de rumos. Em outras palavras, se faz necessrio um conjunto de procedimentos que possibilitem acompanhar e analisar o decorrer do projeto, pois sem esse conjunto, ele fica totalmente vulnervel s contingncias normais em qualquer processo de planejamento. Como cada elemento possui suas especificidades no todo, concordamos que o monitoramento diz respeito observao regular e sistemtica do desenvolvimento das atividades, do uso dos recursos e da produo dos resultados, comparando-os com o planejado. Ele deve produzir informaes e dados confiveis para subsidiar a anlise de razo de eventuais desvios, assim como das decises de reviso do plano. J a avaliao cumpre o papel de analisar criticamente o andamento do projeto segundo seus objetivos, tendo por base as informaes produzidas pelo monitoramento. 19 O processo de sistematizao tem uma relao direta com os processos de monitoria e avaliao, pois seu objetivo , atravs de processos narrativos, analticos, hermenuticos20, ressignificar a realidade para prticas sempre novas e mais qualificadas no todo da sociedade. Concluso sobre MPP Nosso exerccio nos leva a compreender que nenhum planejamento, por mais simples que seja, pode ser considerado como definitivo e vlido at seu total cumprimento. Esse processo, como a realidade sobre a qual opera, no esttico, fixo. Todos os processos participativos devem ser dinmicos e, como tais, esto sujeitos a mudanas nem sempre previsveis. Uma ao hoje planejada poder, no prximo ms, deixar de ser plausvel e haver a necessidade de readequ-la ou at mesmo exclu-la. Ainda, numa metodologia de planejamento participativo, h que se ter, sobretudo, um cuidado: qualquer
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ARMANI, Domingos. Pg. 69 No sentido da interpretao do que est na raiz de cada termo ou palavra.

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mudana que se processe num plano deve ser sempre de comum acordo entre as partes envolvidas, isso , manter o enfoque participativo durante toda a durao de determinado projeto. Essa reflexo oferece a possibilidade de afirmar que o planejamento participativo um processo e no uma atividade isolada e s continuar sendo enquanto seu horizonte for seu fim.

BIBLIOGRAFIA GANDIN, Danilo. A Prtica do Planejamento Participativo. Editora Vozes, 8 edio, Petrpolis, 2000. ARMANI, Domingos. Como Elaborar projetos? : Guia Prtico para Elaborao e Gesto de Projetos Sociais. Tomo Editorial, Porto Alegre, 2000. MATUS, Carlos. Adeus Senhor Presidente: governantes e governados (traduo de Luis Felipe Rodriguez Del Riego), Edies Fundap, So Paulo, 1996. Textos: Mtodo ZOPP-PCM; Mtodo PLAPP. Como podemos fiscalizar se o nosso municpio est cumprindo essa lei? a) o municpio no estava obrigado a investir 15% j no ano de 2000; b) entretanto, no pode comear a implementar a lei somente no ano de 2004, investindo 15%. O alcance desse percentual deve ser gradativo, conforme o investimento feito em 1999. Exemplo: se em 99 o municpio investiu 8% em sade, deve subtrair 15-8=7. Esta a diferena a ser acrescentada no percentual anterior at 2004. Deve dividir 7% por 5 (o tempo de 2000 a 2004) = 1,4. Em 2000, o investimento deve ser de 9,4; 2001, 10,8; 2002, 12,2; 2003, 13,6 e 2004, 15%.

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ANEXO 2

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CONSIDERAES SOBRE FINANCIAMENTO DO SUS O financiamento da sade, embora muitas vezes obscuro e complicado de entender, central na poltica do SUS. Os recursos financeiros no so a nica varivel para uma boa poltica de sade num pas, mas sem dinheiro definido e suficiente para a sade, tudo no passa de boas intenes. Nesse sentido, embora tenhamos trabalhado minimamente o financiamento anteriormente, optamos em fazer um anexo especfico sobre o tema, colocando algumas informaes gerais importantes para o controle social dos recursos pblicos. Em se tratando do financiamento do SUS, desde sua criao os recursos financeiros foram insuficientes, indefinidos e, em muitos casos, mal aplicados. Da a importncia da participao do controle social nos momentos estratgicos de definio das polticas e dos recursos de sade e de sua fiscalizao. Entre outras, trs elementos so indispensveis para se fazer o controle do financiamento do SUS: noes de legislao, saber o que a lei obriga o poder pblico a investir em sade e como; conhecimento dos instrumentos de gesto, conhecer os mecanismos de planejamento e de controle dos recursos aplicados; e a atuao firme e forte do controle social para acompanhar com competncia e exigir transparncia no trato financeiro do SUS. Em relao legislao do financiamento, preciso saber o que diz a Constituio Federal de 1988, especialmente a Emenda Constitucional 29, de 2000, e as Leis Federais 8.080 e a 8.142, de 1990. Aqui no podemos detalhar cada uma, mas fica o desafio para lerem e estudarem essas leis. A Constituio Federal, no seu Art.195, define as fontes de financiamento da seguridade social e do Sistema nico de Sade. O art. 198, atualizado pela EC n 29, define percentuais mnimos a serem aplicados em sade e a forma de calcular esses percentuais. O art. 77 do Ato das Disposies Constitucionais Transitrias (ADCT) regulamenta os investimentos mnimos em sade no perodo de 2000 a 2004. A Resoluo n 322, de 8 de maio de 2003, do Conselho Nacional de Sade, aprova diretrizes acerca da aplicao da EC n 29. Essa Resoluo resultado do esforo de interpretao da mesma. Ela simplifica e atualiza a leitura da EC 29, estabelecendo a base de clculo. A Unio deve aplicar um percentual mnimo calculado a partir do Produto Interno Bruto (PIB). A base de clculo o montante empenhado em 1999 e acrescido de, no mnimo, 5% em 2000. De 2001 a 2004 o valor do ano anterior corrigido pela variao nominal do PIB (inflao + variao real do PIB).

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Os estados devem aplicar 12% da sua arrecadao em sade. Essa porcentagem incide sobre os seguintes impostos: ICMS, IPVA, ITCMD (impostos de natureza estadual), Quota-Parte do FPE, do IPI Exportao e da Lei Complementar n 87/96 Lei Kandir (transferncias da Unio), IRRF e receitas da Dvida Ativa Tributria (impostos, multas, juros e correo), descontadas as transferncias constitucionais aos municpios (25% de ICMS, 50% de IPVA e 25% de IPI Exportao). Os municpios devem aplicar 15% da sua arrecadao em sade. Essa porcentagem incide sobre os seguintes impostos: ISS, IPTU, ITBI (impostos de natureza municipal), Quota-Parte do FPM, do ITR e da Lei Complementar n 87/96 (transferncias da Unio), IRRF, Quota-Parte do ICMS, do IPVA e do IPI Exportao (transferncias do estado) e receitas da Dvida Ativa Tributria (impostos, multas, juros e correo monetria). Os estados e municpios que investem menos que esses valores devem aumentar, gradativamente, seus investimentos em sade a ponto de atingir, a partir de 2004, o total do percentual definido. A regra do aumento considera o valor investido em 2000, quando o mnimo permitido foi de 7%, reduzindo um quinto da diferena por ano. Quem investiu mais que 7% em 2000 no pode reduzir esse valor e deve calcular a diferena a partir do que aplicou neste ano. Vejamos como fica o quadro de valores mnimos a serem investidos nos estados e municpios:
ANO 2000 2001 2002 2003 2004 ESTADO 7% 8% 9% 10% 12% MUNICPIO 7% 8,6% 10,2% 11,8% 15%

Pode ser considerado investimento em sade: a) vigilncia epidemiolgica e controle de doenas; b) vigilncia sanitria; c) vigilncia nutricional e orientao alimentar; d) educao para a sade; e) sade do trabalhador; f) assistncia sade; g) assistncia farmacutica; h) ateno sade dos povos indgenas; i) capacitao

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de recursos humanos do SUS; j) pesquisa e desenvolvimento cientfico e tecnolgico em sade; l) produo, aquisio e distribuio de insumos setoriais especficos, tais como medicamentos, sangue e equipamentos; m) servios de sade penitencirios; n) ateno especial aos portadores de deficincia; o) aes administrativas realizadas pelos rgos de sade, no mbito do SUS. No so considerados investimentos em sade: a) pagamento de aposentadorias e penses; b) assistncia sade de grupos fechados; c) merenda escolar; d) saneamento bsico; e) limpeza urbana e coleta de lixo; f) assistncia social; g) despesas de hospitais universitrios e militares. Todos os recursos da sade devem ser depositados no Fundo de Sade (FS). Na esfera municipal, tanto a Unio, quanto o estado e o municpio devem repassar os recursos arrecadados, conforme clculo j visto, ao Fundo Municipal de Sade. Os recursos do Fundo s podem ser investidos em aes e servios de sade. O Fundo Municipal de Sade pode ter mais que uma conta, mas o Conselho Municipal de Sade deve saber de todas elas e fiscaliz-las mensalmente. Conforme o art. 35 da lei 8.080/90, os critrios de repasse e distribuio dos recursos so os seguintes: I- perfil demogrfico da regio; II - perfil epidemiolgico da populao a ser coberta; III - caractersticas quantitativas e qualitativas da rede de sade na rea; IV- desempenho tcnico, econmico e financeiro no perodo anterior; V- nveis de participao do setor sade nos oramentos estaduais e municipais; VI - previso do plano qinqenal de investimentos da rede; VII - ressarcimento do atendimento a servios prestados para outras esferas de governo. O 1 da mesma lei prev que metade dos recursos destinados a estados e municpios ser distribuda segundo o quociente de sua diviso pelo nmero de habitantes, independentemente de qualquer procedimento prvio. Os critrios acima precisam ainda de regulamentao por outra lei. Conforme a lei 8.142/90 enquanto no for regulamentada a aplicao dos critrios previstos no art. 35 da Lei 8.080/90, de 19 de setembro de 1990, ser utilizado, para o repasse de recursos, exclusivamente o critrio estabelecido no 1 do mesmo artigo. Dessa forma, como ainda no foi regulamentado o art. 35, o nico critrio legal de repasse de recursos o coeficiente populacional. Entretanto, no ltimo perodo do governo FHC, tivemos mais de 80 formas (critrios) de repasses de recursos, principalmente por meio de programas. Diante disso, o desafio em torno dos repasses dos recursos que se respeite os critrios legais. Os recursos do Fundo Municipal de Sade exigem instrumentos de gesto que possibilitem o investi-

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mento de forma racionalizada, controlada e transparente. Os instrumentos de gesto orientam a Secretaria Municipal de Sade na sua atuao e facilitam a realizao do controle social por parte do Conselho Municipal de Sade. Os principais instrumentos de gesto so: plano municipal de sade, oramento pblico, plano de aplicao e relatrio de gesto trimestral e anual. O Plano Municipal de Sade deve ser o resultado das discusses e decises da populao nas Conferncias Municipais e no Conselho Municipal de Sade. Ele a base de orientao para a realizao de aes e servios de sade e para a elaborao das leis oramentrias. Deve haver uma lgica entre o Plano Municipal de Sade e a do oramento pblico de sade. Este deve partir do que est brevemente planejado para a sade. Por isso, o plano deve conter, de forma detalhada e operacionalizada, o conjunto das polticas definidas nas Conferncias de Sade. O sentido do oramento a organizao da gesto pblica a fim de viabilizar exatamente essas definies. Sobre a importncia do plano de sade, a lei 8.080/90, em seu 2 do art. 36 diz que vedada a transferncia de recursos para o financiamento de aes no previstas nos planos de sade, exceto em situaes emergenciais ou de calamidade pblica, na rea da sade. Resta ao controle social fiscalizar, na sua esfera, se o gestor est respeitando o plano de sade como referncia para o investimento de recursos, ou se desrespeita a lei tendo o plano s como fachada. O oramento pblico normatizado pela Constituio Federal, cabendo destacar o art. 165, pelas Leis Orgnicas dos estados e municpios e pela Lei de Responsabilidade Fiscal. Operacionalmente, o oramento se orienta pelas leis complementares: Plano Plurianual PPA , Lei de Diretrizes Oramentrias LDO e Lei Oramentria Anual LOA. O Plano Plurianual define as diretrizes, objetivos e metas da administrao pblica para as despesas de investimento e de programas de durao continuada. Ele elaborado e votado no primeiro ano de governo e vale para os quatro anos seguintes. A Lei de Diretrizes Oramentrias compreende as metas e prioridades da administrao pblica contidas no Plano Plurianual para o exerccio financeiro subseqente (ano seguinte) e orienta a elaborao dos oramentos anuais, dispondo sobre alteraes na legislao tributria e sobre o equilbrio entre receitas e despesas (arrecadao e gastos). A Lei Oramentria Anual discrimina a receita e a despesa pblica, especificando a poltica econmica

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financeira e o programa de trabalho do governo previstos no Plano Plurianal e na Lei de Diretrizes Oramentrias. Detalha o programa de governo em aes materializadas nos projetos e atividades oramentrias. Tambm especifica os recursos materiais e humanos necessrios para o desenvolvimento dessas atividades. Diferente do Plurianual e da Lei de Diretrizes, a Lei Oramentria Anual estabelece valores, tanto de entrada como de sada, para todas as aes e servios planejados. Ela no pode incluir aspectos no previstos no Plurianual como tambm no obriga que o executivo a cumpra, apenas o autoriza a gastar o montante previsto. O controle social deve acompanhar todas essas fases para incluir as prioridades da sade. O plano de aplicao solicitado pelo Decreto n 39.582 de 10 de junho de 1999. Com base no planejamento e no oramento, deve-se elaborar Planos de Aplicao trimestrais, constando as aes e o custeio do perodo. Em caso de receitas oriundas de convnios, exige-se Plano de Aplicao especfico. O objetivo deste facilitar o controle social uma vez que deve ser analisado e aprovado pelo Conselho Municipal de Sade. O Relatrio de Gesto uma solicitao da Lei 8.689/93 e o seu descumprimento punido pela Lei 8.429/92 que considera improbidade administrativa deixar de prestar contas quando obrigado a faz-lo. Ele deve descrever as atividades realizadas e os resultados alcanados, bem como deve apresentar um relatrio financeiro do trabalho executado. O relatrio de gesto deve ser apresentado trimestralmente ao Conselho Municipal de Sade e tambm a toda a comunidade em audincia pblica. No final do ano, o Conselho analisa e aprova, ou no, o relatrio de gesto anual. Se o relatrio apresentar irregularidades quanto s deliberaes do controle social (Conferncias e Conselhos), ao plano municipal, ao oramento pblico ou outros, o Conselho no pode aprov-lo e deve encaminhar ao Tribunal de Contas ou ao Ministrio Pblico para apurar as mesmas. A no-aprovao do Relatrio de Gesto pelo Conselho Municipal de Sade tranca o repasse de recursos por parte da Unio e do estado. Como podemos ver, o Conselho tem poder, porm preciso valer-se desses mecanismos. Podemos perceber como importante a rea do financiamento e o quanto estratgica a participao social nesse processo. De nada ou pouco adianta fiscalizar as aes e servios de sade se no participamos das definies polticas em relao sade. No adianta ter um plano de sade bem elaborado se na hora da definio do oramento pblico ele no considerado. O contrrio tambm vale, isto , se no momento da definio do oramento pblico no tem planejamento para se considerar. A participao dos conselheiros e lideranas de sade, com base nas Conferncias e no plano municipal de sade, na definio do oramento

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pblico e na anlise do relatrio de gesto fundamental para o bom funcionamento do controle social e, conseqentemente, do SUS. Por ltimo, a participao qualificada nesse processo requer organizao. Ela exige estudos em comisses e fruns especficos e tambm articulao entre as entidades do controle social a fim de garantir uma participao efetiva e evitar uma simples legitimao da poltica proposta muitas vezes pelo gestor da sade. A rea do financiamento, sem falar das demais, reivindica uma agenda de constante mobilizao do controle social.

Bibliografia

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