Cardiotocografa continua (CTG) como una forma de monitoreo electrnico (MEF) para la evaluacin fetal durante el trabajo de parto

Con excepcin de la reduccin en la incidencia de convulsiones neonatales, no hubo beneficios a corto o largo plazo del monitoreo electrnico fetal continuo de rutina. Su uso estaba asociado a aumentos significativos en los ndices de cesreas y de partos vaginales asistidos. Comentario de la BSR por Nardin JM

1. RESUMEN DE LA EVIDENCIA
Esta revisin sistemtica Cochrane (1) evalu la efectividad y la seguridad de la cardiotocografa continua (CTG) (que se define como un intento de generar un registro impreso continuo y simultneo de la frecuencia cardiaca fetal y de las contracciones uterinas en tiempo real durante el trabajo de parto con el fin de monitorear el bienestar fetal) al comparar la CTG continua con: a) un grupo sin monitoreo fetal; b) auscultacin intermitente (AI) de la frecuencia cardiaca fetal con un estetoscopio de Pinard o ecodoppler manual; y c) CTG intermitente. Se llev a cabo una bsqueda exhaustiva y adecuada en la bibliografa, basada en el estrategia usada por el Grupo de Embarazo y Parto (Pregnancy and Childbirth Group) de la Colaboracin Cochrane. Se considera que las medidas de resultado propuestas por los autores son de suma importancia en la valoracin del monitoreo electrnico para la evaluacin fetal. La metodologa que se us para la extraccin, el anlisis y la presentacin de los datos es slida. En la revisin se incluyeron, en total, 12 estudios en los que participaron 37 615 mujeres. Once de estos estudios compararon la CTG continua con la auscultacin intermitente y seis usaron muestreo complementario de sangre fetal. Un estudio compar la CTG continua con la CTG intermitente, en el que se realiz un muestreo de sangre fetal en ambos grupos. En la revisin, los autores incluyeron estudios clnicos aleatorizados y cuasi aleatorizados, lo que dio lugar a una diversidad metodolgica o heterogeneidad en los datos disponibles para la revisin. Tres de los estudios incluyeron slo mujeres de bajo riesgo, cinco reclutaron slo mujeres de riesgo alto, mientras que los cuatro restantes evaluaron mujeres de riesgo mixto. Cuatro de los estudios incluidos tuvieron un ocultamiento inadecuado de la asignacin, lo que representa un total de 17 235 mujeres, cifra equivalente a la mitad del tamao muestral; lo que puede haber afectado los resultados globales. Sin embargo, para superar este problema, los autores realizaron un anlisis de subgrupos basados en la calidad metodolgica. Es necesario mencionar dos problemas metodolgicos con relacin a la presente actualizacin de la revisin. En primer lugar, la principal diferencia con la versin anterior (2) es la inclusin de un estudio con asignacin alternada que aporta 14 618 mujeres de bajo riesgo a la comparacin de CTG continua versus la auscultacin intermitente (3); y segundo, los datos del estudio de 3 ramas que compara la CTG continua con muestreo de sangre del cuero cabelludo del feto o sin l (4) se manejaron con una divisin arbitraria de la cantidad de controles para evitar la duplicacin del recuento al comparar las mujeres incluidas en este grupo con las de los dos grupos experimentales. Estos datos tambin se deben interpretar con cautela, ya que los controles se dividieron en dos grupos no aleatorizados, lo que podra debilitar la potencia estadstica y la calidad del estudio original. 1.1 CTG continua versus CTG intermitente Segn un estudio clnico que incluy a 4044 mujeres con riesgo de complicaciones bajo a moderado, no se hallaron diferencias significativas entre la CTG continua y la CTG intermitente (5). No obstante, se observ una tendencia favorable a la CTG intermitente en la mayora de los resultados evaluados en la revisin (comparacin 05), entre ellos la cesrea [riesgo relativo (RR): 1.29, intervalo de confianza del 95% (IC 95%): 0.84 a 1.97], parto vaginal instrumental (RR: 1.16, IC 95%: 0.92 a 1.46), puntaje de Apgar menor de siete a los cinco minutos (RR: 2.65, IC 95%: 0.70 a 9.97) e ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) (RR: 1.34, IC 95%: 0.91 a 1.98).

1.2 CTG continua versus auscultacin intermitente De los once estudios clnicos de esta comparacin, slo dos tuvieron un ocultamiento adecuado de la asignacin (13 314 mujeres); en cinco de ellos, no estaba claro (3032 mujeres), y cuatro tuvieron un ocultamiento inadecuado de la asignacin (17 235 mujeres). No hubo diferencias en cuanto a muerte perinatal, encefalopata hipxica y trastornos en el neurodesarrollo a los 12 meses de vida. El metanlisis de nueve estudios clnicos demostr una disminucin del 50% en las convulsiones neonatales (RR: 0.50, IC 95%: 0.31 a 0.80). La CTG continua mostr una tendencia hacia un mayor riesgo de parlisis cerebral (RR: 1.74, IC 95%: 0.97 a 3.11). Sin embargo, este resultado est fuertemente influenciado por un estudio clnico pequeo, con el 35% de los casos excluidos despus de la aleatorizacin (peso al nacer >1750 g), que analiza los datos de la cohorte restante de neonatos con un peso al nacer entre 700 y 1750 g (6 7). Los autores de la revisin tambin describieron un incremento global estadsticamente significativo en las cesreas (RR: 1.66, IC 95%: 1.30 a 2.13) y en partos vaginales instrumentales (RR: 1.16, IC 95%: 1.01 a 1.32) en el grupo de CTG continua.

2. RELEVANCIA EN LUGARES DE ESCASOS RECURSOS

2.1. Magnitud del problema
La oxigenacin del feto exige el suministro adecuado de sangre materna a la placenta, una placenta que funcione adecuadamente y una vena umbilical permeable en el cordn umbilical. Las contracciones uterinas durante el trabajo de parto pueden disminuir o detener completamente la circulacin de sangre materna hacia el feto, comprometiendo as el bienestar fetal. La mayora de los fetos tienen una reserva suficiente de oxgeno para soportar la reduccin en el aporte de oxgeno, pero en una cantidad limitada de casos, la falta de oxgeno deriva en sufrimiento fetal. La compresin del cordn umbilical durante el trabajo de parto tambin puede ser causa de sufrimiento fetal (8). Varios factores de riesgo prenatales e intraparto se han asociado al desarrollo de encefalopata neonatal, parlisis cerebral o incluso, muerte perinatal (9). Sin embargo, el monitoreo del bienestar fetal no ha mejorado demasiado durante las ltimas dcadas y las intervenciones que se utilizan en la actualidad en los pases en vas de desarrollo no son muy distintas de aquellas que se usaban muchos aos atrs. Adems, mientras que el uso de la CTG continua es frecuente en pases desarrollados, no es una prctica habitual en muchos lugares de escasos recursos.

2.2. Aplicabilidad de los resultados

Slo uno de los estudios incluidos se realiz en un pas en vas de desarrollo. Este estudio incluy a 200 mujeres de alto riesgo (todas tenan lquido amnitico teido de meconio). Los autores de esta revisin slo pudieron acceder a los datos no publicados de este estudio, quienes consideraron que el estudio tena un ocultamiento inadecuado de la asignacin (10). Los otros once estudios clnicos se realizaron en pases desarrollados, y la mayora de ellos, bajo protocolos de investigacin estrictamente controlados. Por lo tanto, los resultados de esta revisin no seran fcilmente extrapolables a lugares de escasos recursos, donde se dispone de pocos cardiotocgrafos y, a veces, de ninguno; el personal es escaso y su formacin limitada, y los recursos para el mantenimiento y los insumos son insuficientes. En estos lugares sera difcil reproducir las condiciones ideales para la CTG continua.

2.3. Implementacin de la intervencin

A partir de la informacin evaluada, no se recomienda el uso de la CTG continua en lugares de escasos recursos. Los responsables de la toma de decisiones y los administradores de salud que consideren la implementacin de esta poltica deberan tener en cuenta que la CTG continua, en general, no demostr tener ventajas sobre otros mtodos evaluados y su introduccin aumentara considerablemente los costos en la atencin de la salud materna. Si se implementa esta poltica, posteriormente se debera llevar a cabo una evaluacin o una auditora meticulosa.

3. INVESTIGACIN

A pesar de que las convulsiones neonatales disminuyeron significativamente con el uso de la CTG continua en comparacin con la auscultacin intermitente, se desconocen los factores que favorecieron esta disminucin. Para investigar dichos factores y sus posibles consecuencias a largo plazo, es necesario realizar estudios clnicos con un seguimiento a largo plazo de los recin nacidos. Por otra parte, en muchos hospitales en pases en vas de desarrollo no se considera al uso de la CTG continua como un procedimiento estndar y, a veces, jams se emplea. En cambio, en muchos casos se considera y se acepta como prctica estndar la combinacin de la CTG intermitente y la auscultacin intermitente con dispositivos manuales o con un estetoscopio de Pinard. Esta combinacin permite optimizar el uso de una cantidad a menudo escasa de cardiotocgrafos e insumos. Las comparaciones entre la CTG continua versus la CTG intermitente no tuvieron la potencia estadstica suficiente para detectar diferencias entre los grupos. En un futuro, se debern realizar estudios clnicos controlados aleatorizados con la potencia adecuada, con el fin de explorar la posibilidad de comparar las dos variaciones mencionadas del mtodo en pacientes de riesgo moderado a alto. Esta comparacin debera incluir la evaluacin de los costos asistenciales totales teniendo en cuenta los cardiotocgrafos, los insumos y el mantenimiento de los equipos, as como la necesidad de una formacin adecuada en la interpretacin de los resultados. Es necesario realizar estudios clnicos controlados aleatorizados para evaluar el resultado de la CTG continua en comparacin con la auscultacin intermitente en embarazos de bajo y alto riesgo con respecto a los resultados a largo plazo, la parlisis cerebral y las discapacidades del neurodesarrollo. Tambin se deben tener en cuenta las opiniones y el grado de satisfaccin de las madres y de los prestadores de salud.

Referencias
1. Alfirevic Z, Devane D, Gyte GML. Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour (Cochrane Review). The Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 3, 2006;Chichester, UK: John Wiley & Sons. 2. Thacker SB, Stroup D, Chang M. Continuous electronic heart rate monitoring for fetal assessment during labor. The Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 2, 2001;Chichester, UK: John Wiley & Sons. 3. Leveno KJ, Cunningham FG, Nelson S, Roark ML, Williams ML, Guzick DS, et al. A prospective comparison of selective and universal electronic fetal monitoring in 34,995 pregnancies. New England Journal of Medicine1986;315:615-619. 4. Haverkamp AD, Orleans M, Langendoerfer S, McFee J, Murphy J, Thompson HE. A controlled trial of the differential effects of intrapartum fetal monitoring. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1979;134:399-412. 5. Herbst A, Ingemarsson I. Intermittent versus continuous electronic fetal monitoring in labour: a randomized study. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1994;101:663-668. 6. Luthy DA, Shy KK, van Belle G, Larson EB, Hughes JP, Benedetti TJ, et al. A randomized trial of electronic fetal monitoring in preterm labor. Obstetrics and Gynecology 1987;69:687-695. 7. Shy KK, Luthy DA, Bennett FC, Whitfield M, Larson EB, van Belle G, et aI. Effects of electronic fetal heart rate monitoring, as compared with periodic auscultation, on the neurologic development of premature infants. New England Journal of Medicine 1990;322:588-593. 8. Neilson JP. Fetal electrocardiogram (ECG) for fetal monitoring during labour. The Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 2, 2003;Chichester, UK: John Wiley & Sons. 9. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Use Of Electronic Fetal Monitoring: The use and interpretation of cardiotocography in intrapartum fetal surveillance. Evidence-based Clinical Guideline Number 8. London: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Press;UK, 2001. 10. Azhar NA, Neilson JP. Randomised trial of electronic intrapartum fetal heart rate monitoring with fetal blood sampling versus intermittent auscultation in a developing country. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 2001;(unpublished data extracted from Cochrane systematic review):Chichester, UK: John Wiley & Sons. Este documento debera citarse como: Nardin JM. Cardiotocografa continua (CTG) como una forma de monitoreo electrnico (MEF) para la evaluacin fetal durante el trabajo de parto: Comentario de la BSR (ltima revisin: 9 de enero de 2007). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud.