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UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGA

PSICOMORFOFISIOLOGA II

Dra. CABANILLAS TARAZONA LUZ

ANAMNESIS
CHUMACERO ZEGARRA LUIS TERCER CICLO

EVALUACIN NEUROPSICOLGICA
ANAMNESIS I. DATOS DE FILIACIN II. Nombre : Edad: Sexo: Femenino Lugar y fecha de nacimiento: Trujillo- 14/06/1992 Procedencia: Trujillo Direccin y Telfono: Ocupacin: Estudiante Idioma : Espaol Religin: Catlica Grado de instruccin: Dominancia manual: Diestra Nombre y confiabilidad del informante: Nombre del examinador: Luis Chumacero Zegarra Lugar y fecha de evaluacin: UPAO, sexto piso 17/03/2013

MOLESTIA PRINCIPAL

- Agresividad - Irritabilidad - Ansiosa - olvido III. Problema Actual Tiempo de problema: Hace 6 aos Forma de inicio: Paulatina

Curso de progresiva: Episdico La paciente me dio a conocer que tiene un problema de ansiedad, desde los 11 aos de edad, lo cual se manifest de manera paulatina y se desencaden debido a que sus hermanos viajaron a otros pases. La paciente manifiesta que esta situacin la hizo sentirse muy triste, ya que con sus hermanos comparta y pasaba momentos de alegra. La paciente refiere que su ansiedad le favoreci la mana de comerse las uas en determinados momentos, lo cual lo fue dejando a medida de su desarrollo. La paciente presenta un problema de agresividad y se manifiesta en el momento que no le salen las cosas como desea; se encierra en su cuarto y en ciertas ocasiones comienza a llorar y a gritar. La paciente expresa que tiene insomnio en la poca de verano, debido al calor. Tambin muestra irritabilidad, esto ocurre cuando abusan de su capacidad de tolerancia, con bromas o con situaciones que le son estresantes sin importar la naturaleza del conflicto (una clase aburrida, alguien que no est de acuerdo con sus ideas y la critica, un mal entendido, un mal examen, etc.). La paciente me indica que en ciertas oportunidades se olvida las cosas, debido a la presin del caso que se presente, se manifiesta en el momento de exponer o cuando se encuentra apurada. Actualmente, la paciente manifiesta que est mejorando en los problemas que presenta, an le falta mejorar el reforzamiento de algunos de ellos, lo cual no altera su desenvolvimiento en su vida diaria. No obstante, refiere que est controlando su ansiedad, porque ya entendi que su familia est separada por motivo de trabajo y en busca de un mejor futuro tanto para ella como para s mismos.

IV.

ANTECEDENTES

A. HISTORIA PERSONAL La paciente refiere que su desarrollo pre-natal fue espontneo, deseada y naci cerca a los 9 meses, dentro de una familia de padres casados. Refiere que su madre tuvo un parto natural y su lactancia fue natural hasta los 12 meses de nacida. Refiere tambin ser la cuarta de de cuatro hermanos. Acerca de su peso y su talla fueron adecuadas cuando naci, adems que de pequea tuvo una buena alimentacin y cuidados. Dentro de su desarrollo psicomotriz, la paciente manifiesta que comenz a gatear a los 8 meses y a caminar a los 12 meses. Manifiesta que comenz a pronunciar sus primeros monoslabos a los 8 meses. La paciente declara que desde pequea la relacin con sus padres era buena, debido a la comunicacin que tenan despus del almuerzo, confianza, amor; ella viva con sus padres, hermanos y ta. Refiere tambin que cuando sus hermanos se iban a estudiar y sus padres se iban a trabajar, ella se quedaba con su ta. La paciente manifiesta que cuando tuvo un ao se cambi de casa a una ms grande. La paciente refiere que en la infancia tena todos los bienes materiales y el cario de sus padres. La paciente manifest que a los 2 aos fue a la guardera, ya que no tena con quien quedarse en su casa, y no tuvo miedo alguno, al terminar el jardn aprendi a leer, luego que ingres a primer grado de primaria a los 5 aos de edad, aprendi a escribir, hacer clculos matemticos simples. As mismo manifiesta que en su primaria tuvo un rendimiento acadmico ptimo, adems

tena una buena relacin con sus compaeros y sus padres, sin ocasionar problema alguno. La paciente cuenta que tuvo una buena relacin con sus familiares, sin embargo existi discusiones leves como en todo hogar. Dentro del desarrollo emocional y sexual, la paciente declara que a la edad de 12 aos fue su primera menstruacin y que esa experiencia fue aceptada con normalidad. Indica que ha tenido tres enamorados y que ninguno de ellos han sido los adecuados. Tambin indica que no ha tenido relaciones sexuales. Por ltimo, la paciente expresa que actualmente se encuentra en el cuarto ciclo en la carrera de psicologa y en sus ratos libres vende cosmticos y perfumes cyzone, anhela terminar su carrera con xito. B. HISTORIA PSICOSOCIAL La paciente explica que desempea el papel de hija y dependiente, debido que depende de su padre y madre. En su composicin familiar, tiene madre y padre y tres hermanos mayores con los que goza confianza y libertad d expresin. Dentro de su dinmica familiar sus padres aportan en la manutencin y crianza de la paciente. En el aspecto de carcter, la paciente expone que su madre es de carcter y temperamento fuerte y en ciertas circunstancias choca con su carcter, su padre es mucho ms pasivo.

C. ANTECEDENTES PATOLGICOS, NEUROPSIQUITRICOS

PSICOPATOLGICOS

La paciente no sufri ninguna enfermedad psicolgica, pero a los 9 aos de edad sufri de hepatitis, que fue contagiada en su escuela y estuvo minuciosamente cuidada y controlada por sus padres. Tambin detall que en su familia existen antecedentes de enfermedades orgnicas como la diabetes. D. ESTADO SOCIO- ECONMICO La paciente manifiesta que tiene una vivienda en Laredo, la cual goza de los servicios bsicos y de entretenimiento como la televisin, equipo de sonido, computadora, etc. Su hogar cuenta con 6 dormitorios, una sala- comedor, azotea. Indica que su apetito es normal, consume alimentos variados y balanceados y a sus horas. Su familia goza de una economa estable y que a ella desde pequea nunca le ha faltado nada en el aspecto econmico. V. REVISIN POR SISTEMAS La paciente no presenta problemas de sueo debido a que refiere dormir sin dificultad sus 8 horas de descanso diario. No presenta problemas en el apetito ya que prefiere tener hambre normal, sin embargo refiere consumir algunas veces comida chatarra y prefiere tener una alimentacin adecuada y balanceada que proporcione los nutrientes necesarios para el sistema inmunolgico y nervioso. No presenta problemas en su funcin sexual debido a que la paciente no ha tenido ninguna relacin sexual, adems actualmente no tiene pareja.

Con respecto al estado y funciones motoras, la paciente no presenta ni un problema de motricidad. EXAMEN DE LAS FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES I. APRECIACIN GENERAL La examinada se identifica como Pierina Gereldine Pozo Vera, orientada en las tres esferas mentales como son persona, tiempo y lugar, lcido y coherente en la expresin de sus ideas y pensamientos con un lenguaje entendible, aparenta una edad de 17 aos aproximadamente, por la forma de vestirse y de arreglo personal. En el momento de la entrevista se encontraba sentada y puesta un pantaln jean de color azul, polo rosado y sandalias, presenta un arreglo normal y un aseo personal adecuado para la ocasin. Su aspecto fsico est caracterizado por una contextura gruesa, estatura de 1.58 m y un peso de 58 kg aproximadamente, presenta test clara, ojos medianos de color marrn oscuro, cejas pobladas, nariz normal y mentn grueso. La evaluada mostr una postura sentada, gestos pausados, piernas cruzadas, con timbre de voz promedio; es decir se situaba dentro de los lmites normales. La paciente se mostr colaboradora durante todo el proceso de evaluacin y entrevista; sin embargo hubo momentos en que se rea y tena apariencia de estar cansada. Al momento de relatar su molestia se mostr amigable y se present de buen humor, con cierta amabilidad al momento de responder las preguntas. a) Nivel de conciencia Dentro del nivel de conciencia, la evaluada se mostro en estado de alerta concentrada, atenta y razonable ante las preguntas que se le

hizo en la evaluacin, mostrndose lcida y coherente con sus expresiones verbales y no verbales en todo momento. b) Nivel de Actividad Motriz Dentro de su actividad motriz la paciente demostr movimientos moderados de manos y pies. Sus gestos fueron pausados de acuerdo a la ocasin conforme lo que iba expresando verbalmente, se encontraba sentado, el movimiento de sus ojos no fue ni lento ni rpido y su tono de voz fue promedio. c) Nivel de Atencin Para evaluar su nivel de atencin se le aplic a la paciente las siguientes pruebas: se le hizo la prueba de series, en donde se le dijo que deba contar en forma descendente desde 100 y se tena que retroceder de 7 en 7. La serie lo realiz correctamente, no se equivoc y se demor en ciertas ocasiones, y continu hasta el final. Tambin se le aplicaron otras series como (40-3), lo cual le fue ms fcil. Y en la serie (20-1) no present ninguna dificultad. Tambin se le aplic el ejercicio de levantar la mano derecha cada vez que escuchara la letra A. Sin embargo, el evaluado present un solo error por comisin debido a que levant la mano derecha cuando se ley la letra diferente a A. Con estos ejercicios se puede determinar que el grado de atencin de la paciente fue ptima, se encontraba alerta y atenta ante las preguntas planteadas. d) Estado emocional:

Para evaluar su estado emocional, se evalu la tonalidad de su expresin lo cual fue ni bajo ni alto; es decir normal, por momentos present un tono de voz promedio. Su estado subjetivo expresaba estar cansada, con un poco de sueo pero casi siempre mostrando una sonrisa. e) Pensamiento Para evaluar el contenido de su pensamiento se le plante la pregunta: Qu es lo que ms le preocupa?, lo cual la evaluada respondi que lo que ms le preocupaba es la salud de su familia, sus estudios. Y tambin se le hizo la pregunta: Qu es lo que piensa con ms frecuencia?, por lo cual la evaluada respondi que pensaba constantemente cuando iba a venir su sobrinita de Argentina. Con esto se pudo evaluar tambin el curso de su pensamiento, por lo cual se indujo que el paciente muestra un pensamiento moderado, coherente y razonable. f) Actitud Social La paciente manifiesta que como hija actualmente no aporta a la familia y su carcter es promedio. Dentro de su grupo social, la paciente manifiesta ser una persona sociable, lo cual est en constantemente comunicacin con sus dems amigos, y por ltimo dio a conocer que le gusta socializar y conocer gente nueva.

g) Lateralidad

Se le hizo una serie de preguntas como por ejemplo, con qu mano lanzaba la pelota, usaba una tijera, usaba la cuchara, tapaba la botella, usaba el cuchillo, se peinaba, abra la puerta y pateaba la pelota; el evaluado respondi todas estas preguntas que lo haca con la mano derecha. II. MINI EXAMEN COGNOSCITIVO

ORIENTACIN La evaluada se encuentra orientada en las tres esferas mentales como son persona, espacio y tiempo. Para ello se le aplic ejercicios en donde tena que decir que da, fecha, estacin, ao, ciudad, provincia y nacin en donde se encontraba; para lo cual respondi correctamente. Haciendo un total de 5 puntos FIJACIN Se le pidi a la paciente que repita tres palabras hasta aprendrselas: Pesos- Caballo-Manzana. Realiz 1 intento y lo aprendi. En este ejercicio la paciente hizo 3 puntos en total. Esto significa que la capacidad de fijacin es adecuada. CONCETRACIN Y CLCULO Se le dio a la paciente tres ejercicios a resolver, los cuales consistan en decirle a la paciente: - Si tiene 30 soles y va gastando de 3 en 3; cuantos le va quedando?, a lo cual la paciente lo hizo correctamente. En este ejercicio hizo 5 puntos de 5 puntos en total. - Repita: 5, 9,2 hasta que se lo aprenda, y contar los intentos. En este ejercicio la paciente hizo 1 intento por aprendrselo, lo hizo correctamente, luego se le pidi hacer lo mismo pero en forma inversa hacia atrs, en el cual hizo 1, lo cual realiz correctamente. En este ejercicio hizo 3 puntos.

La paciente hizo 8 de 8 puntos en total, lo cual significa que no presenta dificultad en el rea de concentracin y clculo. MEMORIA Para evaluar su memoria se pidi al paciente que recordara las palabras que se le mencion anteriormente (Peso- Caballo- Manzana), donde respondi de manera correcta. En este ejercicio la paciente hizo 3 de 3 puntos en total. Lo que determina que su rea de memoria est funcionando correctamente. LENGUAJE Y CONSTRUCCIN Para evaluar su capacidad de lenguaje y construccin se le mostr un lapicero y se le pregunt que era, se le pidi que repita la frase: En un trigal haba cinco perros, se le pregunt que era el rojo y el verde, que era un perro y un gato, tambin se le pidi que doblara un papel por la mitad con la mano derecha y que lo ponga en el suelo. La paciente respondi de manera correcta a todos los ejercicios propuestos. Luego se le pidi a la evaluada leyera esta frase: CIERRA LOS OJOS e hiciera lo que se le pide, por lo cual realiz lo manifestado, y se le pidi a la evaluada que escriba que escriba una frase espontnea, lo cual escribi: tengo sueo. Por ltimo se le pidi que copiara un dibujo, lo cual lo realiz correctamente. En estos ejercicios hizo 11 de 11 puntos en total. El total de todo el Mini Mental de Folstein fue el de 35 puntos, lo cual indica que no tiene problemas en el rea cognoscitiva.

IMPRESIN DIAGNSTICA
DIAGNSTICO ETIOLGICO Familia disfuncional sufrimiento post -natal

DIAGNSTICO SINDRMICO Agresividad Irritabilidad Inseguridad Sndrome amnsico Impulsividad

SNTOMAS Y SIGNOS, TOPOGRAFA La paciente identificada como Pierina, presenta sntomas de ansiedad y estrs, una conducta ansiosa producto de la separacin con sus hermanos y padres, ya que ella era la ltima, lo cual se quedaba sola en casa con su ta. Segn los varios autores la ansiedad, constituye una reaccin emocional ante la percepcin de una amenaza o peligro, y su finalidad es la proteccin del individuo. Adems es un sentimiento de miedo, desasosiego y preocupacin. La ansiedad puede presentarse de forma crnica, como un rasgo de personalidad presente durante casi toda la vida del individuo ("trastorno de ansiedad generalizada") o en forma de episodios recortados de gran intensidad. En cuanto a las causas, hablamos de ansiedad primaria y secundaria. En la ansiedad primaria no encontramos ninguna causa que justifique el cuadro, mientras que la secundaria se debe siempre a otro trastorno (consumo de drogas como alcohol, anfetaminas y cocana, hipertiroidismo, etc.).

La paciente presenta conducta agresiva, lo cual podemos considerar que la agresividad es cualquier accin o reaccin, sin importar su grado o intensidad, que implica provocacin y ataque. Es as, que la paciente lo demostraba a travs de sus gritos, tiraba sus cosas de su cuarto cuando no le sala las cosas como lo deseaba. La agresividad, al igual que la ansiedad, es una reaccin ms que se puede tener ante estmulos y situaciones que nos afectan y es un comportamiento normal y necesario para la supervivencia. La paciente presenta un sndrome amnsico; ya que al veces se olvida las cosas. El sndrome amnsico se caracteriza por un deterioro de la capacidad de aprender nueva informacin o incapacidad para recordar informacin previamente aprendida. Las principales estructuras neuroanatmicas relacionadas con el sndrome amnsico son el diencfalo (ncleos dorsomedial y de la lnea media del tlamo) y formaciones medias del lbulo temporal (hipocampo, cuerpos mamilares y amgdala). La paciente presente sufrimiento post-natal, debido a que sufri una asfixia por ahogamiento; debido que se adelant el parto Desde la antigedad se pensaba que el estado emocional de la madre embarazada poda afectar al feto. De hecho la mayora de las embarazadas intuyen que su estado anmico influye en su beb y cuando estn estresadas suelen manifestar su preocupacin por cmo afectar su nerviosismo al beb. Por ltimo, la paciente expresa que tiene una familia disfuncional, en la cual existen discusiones que no sobrepasan los lmites de normalidad. La familia disfuncional es una familia donde los conflictos crecen a medida que las comunicaciones cesan o desaparecen enteramente. Le Bon fue el investigador ms distinguido entre los que estudiaran la dinamia de los grupos, seguido por otros quienes aplicaran los principios del conocimiento psicoanaltico para formular el entendimiento del proceso generado por las interacciones familiares. Un patrn de conductas no adaptables e

indeterminadas que presenta de manera permanente uno o varios integrantes de una familia.

CONCLUSIONES Despus de evaluar a la paciente Pierina, puedo afirmar que presenta signos y sntomas de agresividad, adems de una ansiedad controlada, sndrome amnsico y rasgos de impulsividad, producto de trastornos de estado de nimos. PLAN DE TRABAJO Para mejorar el estado de salud mental del paciente, se requiere tomar en cuenta las siguientes indicaciones: Encontrar un equilibrio entre exigencia y tolerancia Usar tcnicas de relajacin Establecer hbitos de estudio Abrazoterapia Mejorar la relacin entre los miembros de la familia Psicoterapia Psicoeducacin Cognitiva conductual Regulacin de ritmos biolgicos y sociales Desarrollar la capacidad de inteligencia emocional: Poseer suficiente grado de autoestima Ser personas positivas Ser capaz de expresar adecuadamente los sentimientos positivos como los negativos. Superacin de las dificultades y frustraciones

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

http://acecho.net/archivos/acecho.net/Familia%20funcional%20y% 20disfuncional.pdf http://www.monografias.com/trabajos48/familiadisfuncional/familia-disfuncional.shtml

http://www.cop.es/colegiados/S-02633/ANSIEDAD.html http://www.psycoweb.roche.com.ar/Secci%C3%B3n+P%C3%BAblic a/Ansiedad/default_ES.htm http://www.terapia-psicologica.com.mx/agresividad.php http://www.avizora.com/publicaciones/psicologia/textos/psicopato logia_memoria_0041.htm