ANORGASMIA FEMENINA Kinsey et al.

, sealaron que un 10% de las mujeres casadas no tenan orgasmo, igual nmero apunt Chesser. Para Hite seran el 11.6% y Rosen estima que acontece entre el 24 y 37% de las mujeres. En una reciente revisin de 34 estudios, las cifras de anorgasmia oscilan del 20% al 50%. En mujeres espaolas se estima una incidencia de entre un 5 y un 40%, mientras entre mujeres mexicanas la cifra slo alcanza al 6.8%. Algunos estudios se han centrado en la anorgasmia coital poniendo de manifiesto que entre el 50 y el 75% de las mujeres no tienen orgasmo durante el coito pero s bajo otras circunstancias.

En The Second Internacional Consultation on Sexual Medicine se defini el trastorno del orgasmo como a pesar de una adecuada excitacin hay ausencia, notable disminucin de la intensidad o retraso del orgasmo, con cualquier tipo de estimulacin. En una reciente revisin de 34 estudios, las cifras de anorgasmia oscilan del 20% al 50%. En mujeres espaolas se estima una incidencia de entre un 5 y un 40%, siendo, despus del deseo sexual hipoactivo, la segunda causa de consulta entre las pacientes que acuden al Instituto Andaluz de Sexologa y Psicologa (IASP). Pero a pesar de la alta incidencia no existen medidas farmacolgicas especficas habindose usado con poco xito mirtazapina, yohimbina, inhibidores de la fosfodiesterasa cinco y apomorfina. En los ltimos aos se ha prodigado mucho el uso de geles clitorideos y del Eros device. Para Billups y colaboradores con el Eros mejoran el 42% de las mujeres que presentan alguna disfuncin sexual, sin embargo, en el IASP slo el 125% encontraron satisfaccin con el aparato. En cuanto a los geles clitorideos, como el Viacrem, Donacreme, etc., en el IASP se puso de manifiesto una eficacia del 625%. En definitiva, no existe ningn frmaco que haya demostrado ser claramente eficaz, tal como ocurre en la disfuncin erctil del varn por lo que la estrategia teraputica ms efectiva en la actualidad sigue siendo la terapia sexual. Palabras clave: Anorgasmia. Disfuncin orgsmica. Eros device. Gel clitorideo. Terapia sexual. INTRODUCCIN La dcima revisin de la clasificacin internacional de las enfermedades, se refiere a los trastornos sexuales en su captulo cinco (ICD-10) y establece la disfuncin orgsmica cuando "el orgasmo no ocurre o est notablemente retrasado". Ms completa es la definicin del DSM-IV TR2 :

Inhibicin recurrente y persistente del orgasmo, manifestada por su ausencia tras una fase de

excitacin normal y producida a travs de una estimulacin que pueda considerarse adecuada en intensidad, duracin y tipo. En The Second Internacional Consultation on Sexual Medicine se defini el trastorno del orgasmo cuando a pesar de una adecuada excitacin hay ausencia, notable disminucin de la intensidad o retraso del orgasmo, con cualquier tipo de estimulacin Sera conveniente establecer un perodo concreto durante el cual, si la anorgasmia se mantiene, otorgarle una entidad clnica, ya que a lo largo de la vida de la mujer son muchas las ocasiones en que la respuesta sexual no va a culminar con la sensacin orgsmica, sin que se pueda considerar por ello patolgico. Habra tambin que fijar un tiempo de aprendizaje, a partir del cual determinar que existe disfuncin orgsmica porque para la mayora de las mujeres, dicho aprendizaje acontece despus de un tiempo de iniciadas las relaciones sexuales. Son las mujeres con experiencia en masturbacin las que ms fcilmente responden de forma satisfactoria. As en el Instituto Andaluz de Sexologa y Psicologa (IASP), casi el 98% de las mujeres que acuden a consulta quejndose de anorgasmia primaria, no se han masturbado con anterioridad . Se puede afirmar por tanto, que la forma ms fcil de experimentar el orgasmo es por autoestimulacin, especialmente del cltoris, mtodo utilizado por el 952% de las mujeres que se masturban. La insercin digital es una de las formas menos facilitadoras de la respuesta y conduce al orgasmo slo al 09% de las mujeres. Otras frmulas, tiles para algunas mujeres, puede ser la simple presin de las piernas (27%), acaricindose los pechos (12%) o fantaseando exclusivamente. Entre las mujeres que acuden al IASP, la forma ms fcil de acceder al orgasmo, despus de la estimulacin manual, es a travs de la estimulacin bucal, a continuacin la penetracin en cabalgada con estimulacin manual al mismo tiempo, le sigue la penetracin a tergo (ella tendida bocabajo y l penetrando por detrs) con estimulacin clitoridea, posteriormente la penetracin en cabalgada sin estimulacin y por ltimo la postura del misionero. Variabilidad de demandas en el IASP : Nunca ha habido orgasmo bajo ninguna circunstancia. Anorgasmia salvo en sueos. Orgasmo slo con autoestimulacin. Slo por presin del chorro de agua de la ducha. Slo apretando las piernas. Slo con estimulacin manual propia. Slo por estimulacin manual propia y de la pareja.

Slo con estimulacin oral. Slo por estimulacin manual de la pareja pero no con autoestimulacin. Orgasmo con penetracin y estimulacin clitoridea al mismo tiempo. Con unas parejas pero no con otras. Unas pocas veces en su vida. Orgasmo de baja intensidad. Que quieren tener ms de un orgasmo seguido. Que no estn seguras de tener orgasmos.

La fisiologa del orgasmo es bastante compleja, de forma que cualquier alteracin orgnica o funcional que interfiera con alguno de los mltiples mecanismos implicados, puede ocasionar la inhibicin de la respuesta. No obstante, parece que slo en el 5% de las anorgasmias aparecen factores de carcter orgnico, el resto se debera a causas psicolgicas.

En el IASP, se lleva a cabo una estrategia que recoge elementos de todos los modelos mencionados y consta de los siguientes pasos: 1. Potenciacin de la erotofilia En primer lugar se trabaja en el sentido de eliminar las actitudes negativas y prejuicios en torno a la sexualidad en general. En este apartado se dedica tiempo a explicar la respuesta sexual femenina, combatir las creencias errneas y comentar las distintas formas de expresar la sexualidad por parte de otras parejas y diferentes culturas. Para facilitar el proceso se recomiendan lecturas sobre sexualidad de carcter educativo, lecturas erticas y visualizacin de pornografa. 2. Autoestimulacin Desde el principio se ensean tcnicas de relajacin, que en nuestro caso ser una modificacin de la sistemtica de Shoultz y los ejercicios de Kegel. As, la mujer aprende a concentrarse en las distintas partes de su cuerpo, a sentirlo y, acto seguido, puede comenzar a explorarlo. Las mujeres con una anorgasmia de toda la vida deben comenzar con la exposicin de los genitales al espejo y exploracin manual de los mismos sin intencionalidad respecto a la excitacin. Despus iniciar la autoestimulacin con el chorro de agua de la ducha, lo que en nuestra experiencia constituye la manera ms fcil para iniciar una respuesta orgsmica. La mujer debe dirigir, con una presin consistente, el agua hacia el cltoris dedicndole un tiempo mnimo de cinco minutos. De no haberse presentado dificultades pasaremos a lo que denominamos extensin sensorial, es decir

a trasladar el orgasmo desde la ducha, a las manos o a un vibrador (hace unos aos costaba que las pacientes los usaran, pero en la actualidad no suele haber ninguna dificultad). Al aconsejar el vibrador, se resalta que lo interesante es el uso externo, es decir, su aplicacin sobre el cltoris, aunque se puede jugar con la introduccin vaginal. En la actualidad estn resultando de suma utilidad los vibradores digitales. Se recomienda a la mujer que practique para obtener el orgasmo de las formas, posturas y situaciones ms diversas. En pareja se dedica una parte de la terapia a mejorar la comunicacin, para ello se puede emplear un paquete del tipo The Minnesota couple communication program40, al mismo tiempo se comienza con la erotizacin sensual y la erotizacin genital. 3. Erotizacin sensual y orgsmica Una vez que la mujer ha conseguido el orgasmo con la autoestimulacin y ha practicado con xito en distintas circunstancias, se intenta la extensin sensorial en pareja, es decir, practicar el orgasmo por autoestimulacin delante de l, para progresivamente pasar a que sea el compaero quien con las caricias, dirigidas por ella, provoque el orgasmo. 4. Capacitacin orgsmica a. Penetracin con autoestimulacin clitoridea: Tras haber superado con xito la erotizacin orgsmica se le recomienda a ella que practique la autoestimulacin tendida bocabajo y cuando domine la tcnica, su pareja pasara a la penetracin en la postura a tergo (pentracin vaginal por detrs). En una primera fase ella estimular su cltoris durante la penetracin hasta conseguir el orgasmo con el pene dentro. b. Penetracin con heteroestimulacin clitoridea: El paso siguiente, si ha progresado satisfactoriamente en la fase anterior, consiste en entrenar la consecucin del orgasmo con la penetracin posterior mientras el compaero le estimula el cltoris. En esta fase resulta de suma utilidad que l utilice un vibrador digital. c. Penetracin sin estimulacin clitoridea: Si se ha superado la fase anterior, se puede dar por concluida con xito la terapia. No obstante, muchas parejas en nuestro medio desvalorizan el orgasmo conseguido con estimulacin clitoridea concomitante y no se conforman con la situacin. En estos casos, se intenta que la mujer se estimule hasta estar cerca del punto de no retorno, mientras el varn mantiene un ritmo lento de empujes vaginales. Una vez ah, la mujer avisar y el compaero acelerar el ritmo, dejando ella de acariciar el cltoris y manteniendo la mente ocupada en la elaboracin de fantasas erticas. Cuando se consigue el orgasmo se instruye a ambos miembros de la pareja en la coital alignment technique (CAT) propuesta por Eichel, que

segn algunos autores incrementa de forma notable la habilidad para obtener el orgasmo . La bibliografa disponible defiende la postura en cabalgada mientras ella se acaricia el cltoris y empleando adems los ejercicios vaginales de Kegel durante la posicin en cabalgada. Sin embargo, en el IASP no se han visto beneficios con las contracciones de Kegelen esta postura. Por el contrario, se constat que las mujeres pierden la concentracin en las fantasas cuando estn haciendo las contracciones vaginales. Adems, cuando alcanzan el orgasmo por autoestimulacin clitoridea durante la penetracin en cabalgada, rara vez se consigue la extensin orgsmica a otras posturas o la consecucin del orgasmo sin estimulacin. En suma, la posicin a tergo aporta mejores resultados. Llegados aqu se recomienda, al igual que en otras disfunciones, dejar un nmero de posibles encuentros erticos para repasar ejercicios, tales como, la masturbacin de ella sola delante de la pareja y alcanzar el orgasmo por estimulacin de l sin penetracin. Cuando se trata de un trastorno del orgasmo secundario, si se ha descartado que sea a consecuencia de la ingesta de medicamentos o a una enfermedad orgnica, el pronstico va a ser por lo general muy pobre. En estos casos la estrategia teraputica que ms resultado da a largo plazo, es generar habilidades de comunicacin en pareja, haciendo una terapia similar a la que se emplea para el tratamiento del deseo sexual hipoactivo. En suma, hasta ahora la terapia sexual en pareja y ms concretamente el entrenamiento en autoestimulacin que conforma parte de la misma, sigue siendo la estrategia ms efectiva y la nica empricamente validada para la resolucin de la disfuncin orgsmica.