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GUAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE NEUMOLOGA 1. CANCER BRONCOGNICO CIE C.34.

9 Fue Agrcola, en 1521, y posteriormente Engelschal y Henckel, quienes describieron entre los mineros de Scheeberg, Inglaterra, un padecimiento respiratorio que fue atribuido a un proceso tuberculoso pulmonar o a un linfosarcoma de ganglios mediastinales.Las investigaciones han demostrado que era causado por cancer broncognico. La primera descripcin anatomopatolgica del padecimiento se debe a Morgagni, el estudio clnico a Stokes y la diferencia entre esta y la tuberculosis pulmonar fue hecha por Laenec. La importancia estadstica del proceso fue esbozada por primera vez, por Adler quien en 1912 reuni 374 casos recopilados en la bibliografa mdica. La biopsia endoscpica fue hecha inicialmente por Jackson, en 1920. La primera neumonectoma la realizo Graham, en el ao de 1933. EPIDEMIOLOGA El cncer Broncognico permanece como un problema de salud en todo el mundo. La Sociedad Norteamericana contra el cncer estableci que en 1993, habran 170,000 casos nuevos de cncer pulmonar con una relacin entre el sexo masculino y femenino de 1.4:1, as mismo se estim que 1994 las muertes por cncer broncognico serian de alrededor de 153,000. Mientras la frecuencia de otros tumores ha disminuido o se mantiene estable, la del cncer broncognico continua aumentando de manera dramtica. El cncer pulmonar permanece como la primera causa de muerte entre el sexo masculino, con 94,000 muertes, que corresponden al 33% de todas las muertes por cncer. Entre las mujeres las muertes por cncer broncognico han sobrepasado a aquellas por cncer de mama, con 59,000, es decir 23% de todas las muertes por cncer. En Mxico en 1995, Navarro y colaboradores establecieron la tasa de frecuencia y de mortalidad referida de acuerdo al reporte anual contra el cncer, reportando un incremento enorme del cncer broncognico en relacin a otros tumores con una relacin hombre mujer de 1.5:1. En general, el aumento en la mortalidad del cncer broncognico, esta en relacin no solo con la frecuencia creciente del mismo sino lo que es ms importante, su baja tasa de curacin, ya que cuando el diagnstico se efecta la mayora de los casos se encuentran en etapas muy avanzadas. Por ejemplo el 20% de los casos tiene la enfermedad localizada en e momento del diagnstico, el 25% ya se encuentra diseminado a ganglios linfticos regionales y en el 55% ya presentan metstasis a distancia. En la actualidad, la probabilidad de que una persona al nacer fallezca tarde o temprano de cncer broncognico es del 8% para los hombres y 4% para las mujeres. Como se ha visto la frecuencia sigue siendo alta en los hombres tanto en la mortalidad como en la morbilidad, aproximadamente de 2:1, aunque hay aumento progresivo en el sexo femenino, las cifras se duplican para ambos sexos cada 15 aos. La edad de presentacin de este cncer se menciona que es entre los 55 aos a 65 aos de edad, aunque algunos reportes mencionan casos desde los 35 aos de edad. ETIOPATOGENIA Aunque la etiologa precisa no ha sido aclarada por completo, existe evidencia estadstica que asocia esta neoplasia a la inhalacin de sustancias carcinogneticas; por otra parte, es muy probable que haya susceptibilidad determinada por factores familiares, raciales e inmunolgicos. Se ha demostrado que existe relacin entre la distribucin demogrfica del hbito de inhalar humo de tabaco, y la del carcinoma broncognico, asi como la relacin dosis-respuesta entre el hbito y el tumor; para el hombre y para la mujer, el riesgo es directamente proporcional a la cantidad de humo inhalado, que a su vez es funcin del nmero de cigarrillos fumados por da y por vida, la duracin en aos del hbito, la edad al iniciarlo, la profundidad de la inhalacin y los niveles de alquitrn y nicotina del tabaco. Comparados con los no fumadores, los fumadores tienen de 10 a 35 veces ms probabilidades de desarrollar cncer broncognico; para los ex-fumadores, las probabilidades disminuyen de 4 a 10 aos despus, segn la intensidad del hbito.

GUAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE NEUMOLOGA De entre los numerosos carcinogneticos, han recibido atencin especial el 3-4 benzopireno y el polonio 210, sin embargo hasta la fecha hay mas de 2000 agentes qumicos en el humo del cigarro, varios de los cuales actan como carcinogneticos o co-carcinogneticos. En el humano el tabaquismo, induce un amplio espectro de cambios histolgicos en el epitelio bronquial, mismos que no se observan en los no fumadores, estos cambios incluyen prdida de los cilios, hiperplasia epitelial y anormalidades nucleares, la severidad de dichos cambios aumentan en los grandes fumadores y tienden a ser menos severos en aquellos que fallecen de cncer broncognico. Las alteraciones en la mucosa bronquial pueden disminuir ms lentamente en aquellos individuos que han abandonado el hbito. Otros carcinogenticos son el arsnico (tambin presente en el tabaco), asbesto, cromio, nquel, gas mostaza, teres clorometlicos, uranio, hematites y radiaciones ionizantes ; el asbesto tambin es carcinogentico pleural y peritoneal. Con todos ellos el perodo de induccin es largo, y hay un efecto aditivo con el humo de tabaco. Por otra parte, se han descrito carcinomas originados en pulmones con lesiones como silicosis, fibrosis intersticial difusa en fase terminal y especialmente en cicatrices de tuberculosis. Aunque no es posible afirmar el papel que desempea el aire contaminado de las grandes ciudades, consideramos que su efecto es, cuando menos, aditivo al de otros factores, en especial del humo de tabaco. MANIFESTACIONES CLNICAS Y CLASIFICACIN. La clasificacin histolgica de las neoplasias pulmonares es muy importante, ya que tanto la variante histolgica como la etapa del cncer fundamentarn el manejo. La siguiente clasificacin es la propuesta por la Organizacin Mundial de la salud y hasta el momento es la base de cualquier diagnstico histolgico: 1. Carcinoma de clulas escamosas. A) Epidermoide.

2. Carcinoma de Clulas pequeas A) Avenoide B) Intermedias C)Combinadas 3. Adenocarcinoma A) B) C) D) Acinar Papilar Bronquioloalveolar Slido con formacin de moco

4. Carcinoma de clulas grandes A) B) Gigantes Claras

5. Adenoescamoso ( mixtos )

6. Carcinoide

GUAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE NEUMOLOGA 7. Carcinoma de glndulas bronquiales A) B) C) Adenoideo-qustico Mucoepidermoide Otros

Aqu se incluye el carcinoma in situ, que es una displasia severa, localizada, que antecede a la anaplasia. El carcinoma de clulas escamosas o epidermoide, es responsable de 30% de todas las neoplasias malignas del pulmn, de localizacin central, se ha reportado que 80% de los casos, cursan con necrosis central por la falta de vascularidad en el centro, por lo que adems puede cursar con absceso pulmonar ms fcilmente; el carcinoma de clulas pequeas, tambin de localizacin central, es de evolucin ms rpida, ya que se disemina por va linfgena,y hematgena , por lo que la presencia de metstasis a distancia es mas frecuente en este tumor que en los otros 3 principales tipos ( epidermoide, clulas grandes y adenocarcinoma ) .El adenocarcinoma y el cncer de clulas grandes, ambos son de localizacin perifrica. El adenocarcinoma produce mucho ms secrecin mucosa que los otros. El carcinoma bronquioloalveolar es una variante del adenocarcinoma y se origina de las clulas que rodean la superficie alveolar. El adenocarcinoma predomina en el sexo femenino y ms en los grupos de no fumado. Este tipo de tumor es ms frecuente en cicatrices de padecimientos previos como la tuberculosis, la fibrosis intersticial y el infarto pulmonar; adems existen los carcinoma mixtos, que se refiere a que un mismo tumor tiene doble componente histolgico, y algunos otros tumores poco comunes, como el angiosarcoma, carcinoides bronquiales, carcinomas adenoqusticos, entre otros. El ms comn de todos es el adenocarcinoma y su frecuencia es cada vez mayor. El tumor carcinoide tiene tres tipos: el tpico, que se considera una lesin benigna y que tiene su origen en las clulas de Kultchinsky; el atpico, que si se considera una lesin maligna, y el que se parece al carcinoma de clulas pequeas y que con mayor frecuencia produce sndrome carcinoide que se caracteriza por cianosis intermitente, prpura, telangectasias, cuadros diarreicos con dolor abdominal, edema en cara y brazos, disea y sibilancias. Este carcinoide produce a, el cido 5-hidroxiindolactico, el 5-hidroxitriptfano y la 5-hidroxitriptamina, por lo que la cuantificacin de la primera en orina ayuda al diagnstico. Predomina en el sexo femenino entre la quinta y sexta dcadas de la vida, pero puede verse en jvenes. Es un tumor central y puede dar metstasis a ganglios regionales, hgado, hueso y piel. Los mdicos generales tiene una participacin muy importante en la detccin de esta neoplasia. Los datos clnicos dependen de la afectacin de estructuras vecinas, de las metstasis extratorcicas y las alteraciones por sndromes paraneoplsicos.

Sin embargo, existen algunos datos que deben hacer sospechar la posibilidad de neoplasia : a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) k) Modificacin del tipo de expectoracin. Presencia de expectoracin hemoptoica o hemoptisis. Neumona de repeticin o que no se resuelve. Absceso pulmonar de paredes irregulares. Sibilancia localizada. Hipocratismo digital. Enfermedades previas o concomitantes, como tuberculosis o asbestosis. Astenia, anorexia o prdida de peso. Disfona. Sndrome de derrame pleural inexplicable. Tos que cambia en su tipo, sobre todo cuando es crnica y cambia en su manera de presentarse. l) Obstruccin de vena cava superior. m) Sndrome de Pancoast. n) Disfagia. o) Elevacin diafrgmatica. 3

GUAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE NEUMOLOGA Un tumor en el vrtice del pulmn se llama tumor de Pancoast . Afecta a las estructuras que se encuentran en el sulcus superior y el hueco supraclavicular, como afectacin de la pleura parietal, destruccin costal y vertebral, afeccin del plexo braquial. Este tumor se acompaa de dolor en el hombro y miembro torcico, parestesias y prdida de la fuerza muscular. Existe otro tipo que cuando afecta al ganglio simptico cervical se acompaa con sndrome de Claudio Bernard Horner, caracterizado por ptosis, miosis, enoftalmos y alteraciones vasomotoras de la hemicara del lado afectado. Las metstasis hematgenas de todas las estirpes son a glndulas suprarrenales, hgado, cerebro, rin y hueso. Cada una tiene sntomas especficos de acuerdo al sitio anatmico de afectacin. Los sndromes paraneoplsicos pueden presentarse antes de que la lesin aparezca o con la presencia de la lesin tumoral, ya que las clulas de tumor producen las sustancias responsables del sndrome. Los tumores que con mayor frecuencia las producen son el carcinoma indiferenciado de clulas pequeas y el tumor carcinoide. Entre las manifestaciones paraneoplsicas ms frecuentes estn: Las neuromusculares : Miopatas ( polimiositis, miastenia gravis ) Neuropata perifrica Degeneracin cerebelosa subaguda Encefalopata Mielopata necrosante

Las seas y de la piel : Osteoartropata pulmonar hipertrfica Acantosis nigricans

Las endocrinas y metablicas : Sndrome de Cushing Sndrome carcinoide Hiperparatiroidismo, hipercalcemia Ginecomastia Acromegalia Hipoglucemia

Las vasculares y hematolgicas: Tromboflebitis Prpura Anemia

DIAGNSTICO El diagnstico de cncer broncognico siempre estar basado en la historia clnica completa y en los exmenes de gabinete y de laboratorio complementarios. 4

GUAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE NEUMOLOGA Siempre se deber de demostrar la extirpe histolgica ya que de esto depender el tratamiento y la sobrevida. Existen diferentes imgenes radiogrficas que sugieren la posible presencia de una neoplasia, como la atelectasia, sndrome de derrame pleural, neumonitis, ndulo pulmonar solitario, opacidad homognea parenquimatosa, crecimiento ganglionar, ensanchamiento mediastinal, compresin de la traquea; otros exmenes son la citologa de la expectoracin en carbowax, sustancia que tiene como base al formaldehdo y que mantiene a las clulas sin deteriorarse para poder ser observadas por el patlogo, as mismo la fibrobroncoscopa con cepillado y lavado bronquial deben de procesarse de igual manera para conseguir una posibilidad diagnstica de cerca del 90%, adems puede aumentar dicha posibilidad a el 95% cuando se agrega la biopsia endobronquial. Si existe sndrome de derrame pleural deber de realizarse toracocentesis, o bien documentar el diagnstico con biopsia pleural cerrada, o pleuroscopia para tomar lquido pleural y biopsia pleural al mismo tiempo. Es posible llevar a cabo otros estudios diagnsticos como la cavografa,angioneumografa, acigografia, mediastinostoma, mediastinoscopia, biopsia transtracica con aguja fina y finalmente con tomografa axial computada, estudio muy valioso en esta patologa, porque con los datos que obtenemos se pueden evitar estudios de los ya mencionados. La tomografa axial computada ayuda a evaluar el tumor y los ganglios mediastinales, as como establece la etapa clnica de acuerdo a la clasificacin TNM. La clasificacin internacional TNM se aplica para tumores de clulas no pequeas del pulmn. TNM significa T tumor; N ndulo o ganglio, y M metstasis. Entonces con las radiografas simples de trax ( PA y Lateral),la citologa de expectoracin, el examen endoscpico y la historia clnica es posible clasificar y estudiar integralmente a un paciente con cncer broncognico. El papel del mdico general es fundamental en la deteccin y manejo, debe de conocer muy bien la enfermedad y saber que hacer en cada etapa, ya que esta enfermedad ser en el futuro un problema de salud pblica nacional y mundial.Por otro lado, deber de desestimar el uso de tabaco y evitar contaco con los neumotxicos mencionados.

GUAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE NEUMOLOGA TRATAMIENTO El tratamiento ideal para el cncer broncognico, nico que puede curarlo es la ciruga. Slo se debe realizar en casos en etapa Ia, Ib,IIa,Iib y IIIa ; en los casos IIIb y IV nicamente se usa como diagnstico, cuando los otros estudios han sido infructuosos. Se consideran contraindicaciones para ciruga a las metstasis o ganglios mediastinales contralaterales, parlisis de cuerda vocal izquierda, tumor a menos de 2 cm de la carina principal, derrame pleural con citologa a clulas malignas, tumor central con invasin a trquea y metstasis extratorcicas. El carcinoma de clulas pequeas no se clasifica en TNM, ya que esta es slo para el carcinoma de clulas no pequeas del pulmn. El carcinoma de clulas pequeas se clasifica como limitado nicamente en 30% de los casos, llamado as cuando esta confinado un solo pulmn o que tiene ganglios del mismo lado de la lesin, tanto hiliares y paratraqueales del mismo lado e incluso hiliares contralaterales. Todo lo que sea mayor a esto se le llama enfermedad diseminada, que representa 70% de los casos. La ciruga curativa se indica exclusivamente para un grupo muy bien escogido de casos, ya que debe estar dentro de las etapas ya mencionadas y con estudios de extensin negativos. En los casos que se operan, slo debe de realizarse, resecciones segmentarias o lobares, evitando al mximo las grandes resecciones, con lo que la mortalidad aumenta notablemente, sobre todo en individuos de 60 aos. La ciruga puede utilizarse en casos en que se requiera realizar pleurectoma o abrasin pleural, para casos de derrame pleural recidivante maligno. La radioterapia se debe aplicar cuando exista una lesin pequea en un paciente con mal estado general, en una lesin que se encuentra a menos de 1.5cm de la carina principal , tratamiento adyuvante a la ciruga o casos inoperables con fines paliativos. El cncer broncognico del tipo epidermoide y el indiferenciado de clulas pequeas so los que mejor responden a la radioterapia. Son contraindicaciones para la radioterapia, los derrames pleurales muy extensos, los tumores con necrosis e infeccin concomitante y las alteraciones hematolgicas de cualquier tipo. La quimioterapia es muy efectiva en casos de adyuvancia y coadyuvancia a la radioterapia en tumores broncognicos, como en el adenocarcinoma y el indiferenciado de clulas pequeas. As mismo, mejora la calidad de vida del paciente en casos intervenidos o no quirrgicamente. Puede indicarse sola o como complemento de la radioterapia. Las drogas que con mayor frecuencia se utilizan son metotrexate, viscristina, ciclofosfamida, adriamicina, bleomicina y 5-fluoracilo: las combinaciones brindan, segn el caso, ventajas que la radioterapia por s sola no ofrece. La quimioterapia tambin puede usarse en el manejo del sndrome de derrame pleural recidivante, ya que es posible lograr que ambas pleuras se adhieran y dejen de producir lquido, sellndose el espacio pleural. Para esto se debe de evacuar el lquido pleural con una sonda de drenaje y a travs de la misma se administra la quimioterapia correspondiente, dejndola por espacio de 6 a 8 horas, para posteriormente dejarla salir, una vez que se obtengan diariamente menos de 100 ml de drenaje pleural, se podr retirar dicho drenaje. Tambin se ha utilizado el lser Nd:YAG para la reseccin de tumores de la va area grande y mediana, con buenos resultados, as mismo, la braquiterapia intraluminal, sobre todo en casos donde ya no se puede aplicar las radiaciones externas .En numerosas ocasiones es necesario realizar todos los mtodos de diagnstico y de tratamiento disponibles, pero existirn casos donde no se deba de realizar ningn procedimiento. En el paciente con cncer siempre hay algo que ofrecer y hacer, ya que existen una variedad de tratamientos paliativos que se pueden dar para mejorar la calidad de vida del enfermo. BIBLIOGRAFIA 1.- Direccin General de Epidemiologa. Registro Histopatolgico de Neoplasias en Mxico. Secretara de Salubridad, 1996, pp. 49-50 2.- Ramrez CE., Cicero RS., Ziga GC., Novelo RV., Navarro RF., Casanova,JM. El Cncer Broncognico en el Hospital General de Mxico. Estudio de dos Dcadas. Salud Pblica de Mxico.Mar-Abr. 1995. Vol. 37.No. 2 pp.155161. 6

GUAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE NEUMOLOGA 3.- Fishman AP.,Pulmonary Diseases and Disorders, Mcgraw-Hill, Nueva York, 1998, pp. 1719-1851. 4.-Mountain CF., Dressler CM., Regional lymph node Clasification for Lung Cancer Staging. Chest, 1997, 111: 17181723. 5.- Mountain CF. Revisions in the International System for Staging Lung Cancer, Chest, 1997, 111:1710-1717 . 6.- Vzquez CJ., Navarro RF, Prez RA., Rentera PN, Cicero SR, Reseccin de lesiones traqueobronquiales con broncoscopa lser Nd:YAG. Estudio Preliminar. Neum. Cir. Tor. 1997, 53. 4. 92-98