REVISIN DE COMPONENTE FEMORAL

Dr. Octavio Caso de la Parra R4 Asesores: Dr. Arnoldo Abrego Trevio Dr. Tomas Ramos Morales

INTRODUCCIN
A

pesar del xito obtenido con la mayora de las prtesis de cadera primarias, factores relacionados con la vida media de los implantes y una poblacin mas activa y mas joven han conducido a un aumento significativo en el numero de prtesis de revisin de cadera.

EPIDEMIOLOGIA
Primary and Revision TJA Procedures Performed in the US
2500000 Projections*

Number of Procedures

2000000

1500000

Primary TJA Revision TJA

1000000

500000

0 2000 2005 2010 2015 Year 2020 2025 2030

INTRODUCCIN

Ciruga de revisin

Se enfrentan retos
Preoperatorios Transoperatorios Postoperatorios

Planeacin preoperatoria es crucial para obtener un buen resultado.

VALORACIN PREOPERATORIA

Realizar una Historia clnica detallada

Interrogar sobre enfermedades Procedimientos dentales recientes Evaluar el patrn de la marcha. Interrogar especficamente sobre el dolor:

Hora del da En reposo Al inicio de actividades Acompaado de sudores nocturnos

VALORACIN PREOPERATORIA

DOLOR Diagnostico diferencial

Identificar la causa para poder ofrecer tratamiento.

Dolor sobre el trocnter mayor es frecuentemente encontrado en bursitis trocantrica.

Dolor manejado con infiltracin de anestsico local

Dolor en cara posterior de muslo

Descartar problemas lumbares Interrogar sobre dolor en espalda baja

VALORACIN PREOPERATORIA

Dolor en cara anterior de muslo o en rodilla

Sospechar aflojamiento de componente femoral

Dolor de inicio

Sensacin de inestabilidad Acortamiento de extremidad Rotacin externa de extremidad Infeccin oculta siempre debe ser considerada como causa de dolor en cadera posterior a RTC

VALORACIN PREOPERATORIA

Dolor en cara anterior de muslo o en rodilla

Sospechar aflojamiento de componente femoral

Dolor de inicio

Sensacin de inestabilidad Acortamiento de extremidad Rotacin externa de extremidad Infeccin oculta siempre debe ser considerada como causa de dolor en cadera posterior a RTC

INDICACIONES QUIRRGICAS
Aflojamiento asptico Ostelisis femoral progresiva Aflojamiento sptico Luxacin recurrente de prtesis primaria con mala posicin de componentes o un offset inadecuado.

DOLOR

ESTUDIOS RADIOGRFICOS
AP de pelvis AP y lateral de la cadera afectada

Valorar en las mismas la interfase entre el implante, cemento y hueso

Comparar las radiografas con unas previas

Valorar migracin de componentes Osteolisis progresiva Desgaste de polietileno Falla del cemento

Fractura Radiolucencia circunferencial entre el implante y el cemento.

Fractura del Vstago

ESTUDIOS RADIOGRFICOS
AP de pelvis AP y lateral de la cadera afectada

Valorar en las mismas la interfase entre el implante, cemento y hueso

Comparar las radiografas con unas previas

Valorar migracin de componentes Osteolisis progresiva Desgaste de polietileno Falla del cemento

Fractura Radiolucencia circunferencial entre el implante y el cemento.

Fractura del Vstago

ESTUDIOS RADIOGRFICOS
AP de pelvis AP y lateral de la cadera afectada

Valorar en las mismas la interfase entre el implante, cemento y hueso

Comparar las radiografas con unas previas

Valorar migracin de componentes Ostelisis progresiva Desgaste de polietileno Falla del cemento

Fractura Radiolucencia circunferencial entre el implante y el cemento.

Fractura del Vstago

ESTABILIDAD RADIOGRFICA
Tres
1.

tipos
Fijacin de integracin sea

Ausencia de migracin Ausencia de lneas radiolcidas alrededor Ausencia de hipertrofia endstica No formacin pedestal

2.

Fijacin estable fibrosa

Mnima o no migracin Lnea reactiva no progresiva (1-1.5mm) Pedestal variable Artfia mnima proximal o no

ESTABILIDAD RADIOGRFICA
Tres tipos 3. Fijacin inestable

Migracin progresiva Inestabilidad rotatoria Componente en varo Lnea esclertica progresiva divergente Hipertrofia del rea proximal

CLASIFICACIN DE A.A.O.S.
TIPO
Tipo I A B C Tipo II

DEFECTO
Deficiencias segmentaras Proximal Intercalar Trocnter mayor Deficiencias cavitarias

A
B

Esponjoso
Cortical

CLASIFICACIN DE A.A.O.S.
TIPO
Tipo III Tipo IV A B Tipo V Tipo VI

DEFECTO
Deficiencias combinadas Mala alineacin Rotacional Angular Estenosis femoral Discontinuidad femoral

CLASIFICACIN DE PAPROSKY
DEFECTO
Tipo I

PRDIDA
Mnima perdida de hueso esponjoso metafisiario Prdida extensa de hueso esponjoso metafisiario y difisis intacta Metfisis severamente daada y no soporta carga Metfisis severamente daada y no soporta carga

METAFISIS
Intacta

DIFISIS
Intacta

Tipo II

Extensa

Intacta

>4 cm de Istmo Severamente Daada

Tipo IIIA

<4 cm de Istmo Severamente Daada

Tipo IIIB

Tipo IV

Prdida extensa a regin subtrocantrica

Muy Extenso dao

Daada y con ensanchamiento de canal. Istmo no soporta carga

Defecto Femoral
Soporte metafisiario?

Tipo I
Vstago Cementado Vstago Cubierta porosa proximal Vstago cubierta porosa extensa 6

Perdida Hueso Istmo

Tipo II

> 4 cm Istmo

Vstago cubierta porosa extensa 6 Vstago cementado largo Prtesis Modular proximal

Tipo IIIA

Soporte Diafisiario

Tipo IIIB
Vstago cubierta porosa extensa 8 Prtesis modular distal Impacto aloinjerto Vstago cubierta porosa extensa 10 Impacto aloinjerto Prtesis modular distal

Tipo IV
Aloprotesis Prtesis Modular distal Endoprotesis femoral total

OBJETIVO

Prtesis primaria y revisin

Lograr estabilidad inmediata Restaurar funcin biomecnica de la cadera

Corrigiendo offset Discrepancia de longitud

Restaurar integridad acetabular y femoral Crear rangos normales de movimiento de la cadera NO DOLOROSO

PLANEACIN PREOPERATORIA

Plantillas

Todos las medidas y longitudes de las prtesis Prtesis con reemplazo de calcar Curvas y rectas

Abordaje posterolateral o el mejor para el cirujano. Nivel de la Osteotoma Mnimo de 4cms de el canal distal es requerido Remocin de prtesis, aclarado el canal retiro tapn Inicio de rimado AML cilndricas .5 inicio 7mm Reemplazo de calcar o longitud de cuello Mantener ante versin Se puede aplicar alambrado profilctico o Struts

PRTESIS CEMENTADA
Resultados no satisfactorios a largo plazo Indicaciones precisas Tcnica de cementado

INDICACIONES

Es necesaria
Spsis Falla Mecnica

FRACTURA PERDIDA ASEPTICA OSTEOLISIS PERFORACION DEL CANAL

REVISIN DE COMPONENTE FEMORAL

Prtesis no cementada porosa Mayor problema en revisin es perdida sea fmur proximal Incrementa la dificultad de uso de prtesis porosa proximal Necesidad de prtesis cubierta extensa para la fijacin rgida y adecuada integracin en la porcin integra de la difisis

PRTESIS POROSA EXTENSA

1977

Utilizo una prtesis modificada de Austin-Moore Vstago recto Componente femoral poroso hecha de cobalto-cromo

Se

inicio con poros de 100 luego a 250microm Con porosidad hasta el 80% del vstago Medidas de 205-250mm de longitud

PRTESIS POROSA EXTENSA

Revisin

de prtesis con pedida sea proximal

Uso de prtesis compuesta Uso de empaquetamiento seo Utilizando cemento Utilizando struts

Para

evitar el uso de injerto, la prtesis puede ser soportada por el resto del hueso Entonces se puede lograr la estabilidad axial, la estabilidad rotacional es mas difcil de lograr Inestabilidad reportado 1%

INDICACIONES

Pueden ser usadas en grandes defectos proximales. En los ancianos con osteoporosis es donde hay mas falla Osteotomas como la de Wagner Fracturas peri protsicas

RIESGOS DE LAS PRTESIS

La

carga de estrs (Stress Shielding) en la prtesis es el de mayor importancia.

Mayores de 13.5mm Cubierta porosa extensa Clasificacin en 4 grados de reabsorcin sea
1.

2. 3. 4.

nicamente la parte proximal del borde medial del corte del cuello femoral es redondeado Combinado con perdida de la densidad de cortical medial Mas extensin de la perdida de densidad hacia difisis Perdida de la densidad dentro de la difisis femoral

No

se a demostrado que prtesis de vstago poroso extenso sea la causa.

VSTAGO POROSO PROXIMAL

Indicaciones

Se utiliza en perdida sea grado I y II. Podra usarse en tipo III pero es mejor la prtesis recubrimiento extenso. No se usa en grado IV.

CONTRAINDICACIONES
Pacientes con promedio de vida corto Paciente con baja actividad Con marcada perdida acetabular o femoral El paciente no deambula Infeccin activa

PRTESIS MODULARES

MODULARIDAD

Articulaciones modulares cabeza-cuello

Materiales cermica-metal Habilidad remocin de la cabeza Evitar discrepancias de extremidades posterior haber colocado vstago Reducir inventario y costos. Algunas complicaciones en el ensamble de componentes
Disociacin, friccin, liberacin de partculas, y corrosin, fracturas. Mnimas desventajas

TIPOS DE VSTAGOS
Cementada No

cementada

Press Fit

Mejor

ajuste en hueso adecuado que uno osteoportico, o daado por revisin Relacin dimetro difisis-metfisis

Prtesis porosa completa Prtesis Capa Hidroxiapatita Prtesis titanio

Fijacin

proximal

TIPOS

TIPO DE IMPLANTE MODULAR

Modularidad distal Necesita que el vstago sea mas pequeo distal El canal es llenado al agregar un tubo o cartucho

distal del vstago

a la parte

Modularidad medial Se encuentran a mitad

de camino

Modularidad proximal Llene la parte distal y camisa proximal Cambio de versin Es usada en mal alineacin rotacional En luxacin congnita Despus de trauma Osteotoma

INDICACIONES

Generales

Cuando la prtesis monoltica no se ajuste diafisiaria y metafisiaria Deformidades angulares

Osteoartrosis avanzada DDC

Especificas

Cambio de Versin Osteotoma femoral

Expansin Reduccin Angular Rotacional Exposicin Liberacin femoral Acortamiento femoral

COMPLICACIONES

Liberacin de partculas

AGREGADO DE HIDROXIAPATITA
Reparacin y correccin de las defectos seos en la revisin son mandatorios El uso de cubiertas de hidroxiapatita ha obtenido excelentes resultados en prtesis primarias Se han visto resultados similares en prtesis de revisin Formado por el 40% proximal de cubierta HA Son capaces de rellenar espacios de 1-2mm La fijacin puede ser obtenida entre la cubierta HA y el rea metafisiaria o diafisiaria

CUBIERTA DE HIDROXIAPATITA

Los osteoclastos actan remodelando hueso al actuar con HA, y se estimulan los osteoblastos para rellenar las lagunas con nuevo hueso. Adecuada viabilidad y vascularizacin del fmur proximal El injerto seo mejora la estabilidad mecnica y la calidad sea La integracin es obtenida a los 3 meses Se obtienen resultados favorables clnicos y radiolgicos

ALOINJERTOS MASIVOS Y STRUTS

Restaurar la integridad del hueso es parte importante de la ciruga de revisin Conocimiento de reparacin y consolidacin del hueso as como inmunogenicidad Lexer 1908 primer aloinjerto Curtis 1959 congelado-inmunogenicidad Mankin 1970,s tumores Aloinjertos de RTR-r 1980,s

USO DE ALOINJERTOS EN CADERA

Inicio

en los 90,s Las mas comunes complicaciones eran

Infecciones profundas 4 a 6% No uniones del 7 al 19% Luxaciones del 16 al 28 %
Buenos

y excelentes resultados 45% Factores de unin sea

Fijacin protsica Estabilidad de aloinjerto-husped

El

cementado tiene mejores resultados

Con mejor unin Menos fracturas aloinjerto(picos de 2 y 3 aos)

INDICACIONES Y PRINCIPIOS
Cuando

no hay suficiente hueso femoral para revisin Hay duda de la estabilidad para el soporte del vstago femoral Struts tienen la ventaja de la viabilidad

Excelente para defectos regionales

El

defecto regional mas comn

La del calcar medial, ostelisis y stress Con el consecuente colapso en varo de la prtesis

es

DEFORMIDAD EN VARO

GRACIAS