Monografía Prevenar PMAW

PREVENAR 13 MONOGRAFA CLNICA
I N D I C A C I N E N
A D U L T O S
RESUMEN Y GENERALIDADES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 .................................................. 3 Generalidades de las recomendaciones del ACIP para Prevenar 13 CARGA DE LA ENFERMEDAD NEUMOCCICA EN ADULTOS DE 50 AOS O MS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4-10 Principales sndromes clnicos de enfermedad neumoccica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Impacto de la enfermedad neumoccica invasiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Impacto de la neumona adquirida en la comunidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Acercamiento a los costos de la NAC por grupo de edad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 NAC y S. pneumoniae . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 IMPACTO DEL S. PNEUMONIAE RESISTENTE A LOS ANTIBITICOS
.................................................
11-13
TECNOLOGA DE LAS VACUNAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 MECANISMO DE ACCIN DE PREVENAR 13 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Mecanismo de accin de las vacunas conjugadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 MEDIDAS DE CALIDAD DE LA VACUNACIN ANTINEUMOCCICA Y SU IMPACTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16, 17 Nuevas medidas de calidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 HEDIS: una nueva medida de desempeo para la vacunacin antineumoccica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 GUAS DE LOS CDC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18, 19 Cmo establece el ACIP sus polticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 DESCRIPCIN Y CARACTERSTICAS QUMICAS DE PREVENAR 13 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 INDICACIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....... 21 Adultos de 50 aos o ms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Nios de 6 semanas a 5 aos de edad Mecanismo de accin de Prevenar 13 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 INMUNOLOGA CLNICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22, 23 Qu es el OPA? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Qu es el ELISA? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Consideraciones metodolgicas generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
TABLA DE CONTENIDO
ESTUDIOS CLNICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24-32 Estudios claves de la inmunogenicidad y seguridad de Prevenar 13 en adultos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24, 25 Estudios clnicos llevados a cabo en individuos no vacunados previamente con PPSV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Estudios clnicos llevados a cabo en individuos previamente vacunados con PPSV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 SEGURIDAD Y TOLERABILIDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33-39 Administracin concomitante con vacuna antiinfluenza trivalente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Informacin importante de seguridad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Eventos adversos serios en los estudios clnicos de adultos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40, 41 Manejo de las reacciones alrgicas u otras reacciones adversas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Limitaciones de la efectividad de la vacuna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Inmunocompetencia alterada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Contraindicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Categora B en el embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Madres lactantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Uso geritrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Carcinognesis, mutagnesis, alteracin de la fertilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Inmunizaciones concomitantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Terapias inmunosupresoras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sobredosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DOSIS Y ADMINISTRACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Esquema de vacunacin para adultos de 50 aos o ms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Preparacin para la administracin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Informacin sobre la administracin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PRESENTACIN, ALMACENAMIENTO Y MANIPULACIN
....................................................................
[764
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INFORMACIN Y ASESORA PARA EL PACIENTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 REFERENCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46-51
[575
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ii
RESUMEN Y GENERALIDADES
Con excepcin de la disponibilidad de agua limpia, la prevencin de las enfermedades infecciosas mediante la inmunizacin ha tenido un mayor impacto sobre la mortalidad que cualquier otra medida de salud pblica. En el siglo pasado1, muchas enfermedades infecciosas que una vez fueron comunes en el mundo desarrollado se volvieron raras debido principalmente a la inmunizacin extendida2. Los programas rutinarios de vacunacin han salvado la vida de cientos de millones de personas y han producido una enorme reduccin del gasto en salud pblica y del sufrimiento humano2,3. Como resultado de los esfuerzos de inmunizacin, la prevencin es actualmente un componente importante y viable de la lucha contra las enfermedades infecciosas. Sin embargo, a pesar de la disponibilidad de vacunas, cerca de 50.000 adultos mueren cada ao en los Estados Unidos por enfermedades infecciosas prevenibles mediante vacunacin 4. Es claro que los adultos y los adolescentes requieren, adems de los nios, inmunizacin rutinaria. De hecho, la mortalidad por enfermedades prevenibles con vacunas es cerca de 200 veces mayor en los adultos que en los nios en los Estados Unidos5. Actualmente, el nmero de muertes prevenibles con vacunas excede al nmero de casos de polio en su apogeo y tambin al nmero de muertes causadas cada ao en los Estados Unidos por cncer de mama o de prstata6. La enfermedad neumoccica, una enfermedad prevenible en gran parte con vacunas, se asocia en todo el mundo con morbimortalidad y costos signicativos, tanto en adultos como en nios, pero su impacto se subestima con frecuencia, particularmente en la poblacin no anciana7,8. Mltiples estudios han mostrado que el Streptococcus pneumoniae es la principal causa de neumona adquirida en la comunidad (NAC) que requiere hospitalizacin, la cual se estima que cuesta al sistema de salud 17.000 millones de dlares anualmente9. Actualmente, las vacunas continan a la vanguardia en la prevencin de varias formas de enfermedad neumoccica en nios y adultos.
PREVENAR 13 PARA LA VACUNACIN ANTINEUMOCCICA EN ADULTOS DE 50 AOS O MS

Prevenar 13 est indicada para la prevencin de enfermedad neumoccica invasiva y neumona en adultos > 50 aos causada por S. pneumoniae serotipos 1; 3; 4; 5; 6A; 6B; 7F; 9V; 14; 18C; 19A; 19F y 23F. En los estudios clnicos de adultos de 50 aos o ms, Prevenar 13 demostr10 :
Respuesta de anticuerpos funcionales en adultos no vacunados previamente (estudio de no inferioridad) Respuesta de anticuerpos funcionales en adultos previamente vacunados (estudio de no inferioridad) Perl de seguridad generalmente comparable con el de la vacuna antineumoccica polisacrida (PPSV) en adultos vacunados o no vacunados previamente.
LOS CENTROS PARA EL CONTROL Y LA PREVENCIN DE ENFERMEDADES (CDC) CAMBIAN LAS RECOMENDACIONES PARA LA VACUNACIN CONTRA LA ENFERMEDAD NEUMOCCICA EN ADULTOS
El Comit Asesor en Prcticas de Inmunizacin (ACIP) de los CDC recomienda actualmente iniciar la vacunacin antineumoccica de rutina con Prevenar 13 en los adultos de 50 aos o ms, independientemente de las comorbilidades o la vacunacin previa11. Este documento examina en profundidad la carga de enfermedad neumoccica en los adultos y la necesidad de la vacunacin antineumoccica en esta poblacin creciente de pacientes. Adems, usted encontrar un anlisis detallado del uso de Prevenar 13 en adultos de 50 aos o ms.
[751/
[766/
[751/
[257/
[751/
GRUPO DE EDAD
EST APROBADO EL USO DE PREVENAR 13 ?
HAN CAMBIADO LAS RECOMENDACIONES DEL ACIP?
CULES SON LAS RECOMENDACIONES DEL ACIP PARA LA VACUNA CONJUGADA (PREVENAR 13 )?
CULES SON LAS RECOMENDACIONES DEL ACIP PARA LA VACUNA POLISACRIDA (PPSV)?
[759/
0-512 6-1812 19-4912
S 12 NO12 NO12
NO13,14 NO13,14 S 11,13
IGUALES IGUALES
Dirjase por favor a http://www.cdc.gov/vaccines/pubs acip-list- sup/acip-sup-pneumo.htm para ver las recomendaciones
IGUALES IGUALES PD
[751/
[751/ PD
50-64 11
S 11
S 11,13
Prevenar 13 se recomienda para todos los individuos que no tengan contraindicaciones, independientemente de los factores de riesgo/comorbilidades o de la vacunacin previa
[751/ [114/
65 11
S 11
S 11,13
Prevenar 13 se recomienda para todos los individuos que no tengan contraindicaciones, independientemente de los factores de riesgo/comorbilidades o de la vacunacin previa
PD
PD= Por definir.
CARGA DE LA ENFERMEDAD NEUMOCCICA EN LOS ADULTOS DE 50 AOS O MS La enfermedad neumoccica (EN) se reere a las infecciones causadas por la bacteria S. pneumoniae. La presentacin ms comn de la EN en los adultos es la neumona neumoccica8. Al igual que los virus, los hongos y otras bacterias, S. pnemoniae es un microorganismo que puede causar neumona15. Sin embargo, el S. pneumoniae es el causante de la neumona adquirida en la comunidad hasta en 36% de los casos, requiriendo con frecuencia hospitalizacin en la UCI8,9. La neumona no se considera una enfermedad invasiva a menos que se acompae por bacteremia8. No obstante, la EN se dene como invasiva cuando el paciente afectado muestra evidencia de S. pneumoniae en [4/1042/3/1-13] un sitio del cuerpo que normalmente es estril (ej. sangre, lquido cefalorraqudeo o, menos frecuentemente, articulaciones o lquido pleural). La meningitis y la bacteremia son ejemplos de enfermedad neumoccica invasiva (ENI)16. [112/34/4/8-9] Figura 1: Principales sndromes clnicos de enfermedad neumoccica8,17
Bacteremia Casos anuales: >50.000 Tasa de letalidad por caso: Global 20% 8 Ancianos 60% 8
[575/20/12.1/1/1-15] Meningitis [650/2/C/2] Casos anuales: 3.000-6.000 Tasa de letalidad por caso: [575/20/12.1/1/1-15] Global 30% 8 Ancianos 80% 8 [39/314/3/1-15] [39/315/1/1-2]
Neumona Casos anuales: 500. 000 17 Tasa de letalidad por caso: Global 5% a 7% 8
CARGA DE LA ENFERMEDAD NEUMOCCICA EN LOS ADULTOS DE 50 AOS O MS
Huang y sus colegas desarrollaron un modelo para caracterizar el uso del sistema de salud . y los costos de la EN en los Estados Unidos. Los datos se obtuvieron a partir de las Encuestas Nacionales (Hospitalarias) de [751/235/1/1-3 Atencin Mdica Ambulatoria, la Encuesta Nacional de Egresos Hospitalarios y los datos de vigilancia de los [751/235/2/9-1 CDC de 2004-200518.
[86/1/T op T able] Se estim que 31% de todos los casos de EN* en adultos de 50 aos o ms ocurrieron en adultos de 50-65 aos [767/1/T op T able y que 69% de los casos ocurrieron en adultos de 65 aos o ms (ver la figura 2)18. Esto produjo costos mdicos directos de 3.700 millones de dlares, de los cuales 66% fueron causados por adultos de 50-65 aos (17%) y de 65 aos en adelante (49%)18. [86/1/T op T able]
Figura 2: Porcentaje del total de casos de EN en adultos de 50 aos o ms, por grupo de edad18*
31%
50-65 aos ms de 65 aos
69%
*Casos denidos como neumona en paciente ambulatorio, neumona en paciente hospitalizado, meningitis y bacteremia/sepsis 16.
[86/1/T op T able]
[86/1/2/1-3]
[86/1/T op T able]
[585/1/2/11-12 [720/4957/4/1-
-5] -5] 1-7]
IMPACTO DE LA ENFERMEDAD NEUMOCCICA INVASIVA (ENI) Con base en los reportes de los CDC, las tasas de letalidad por caso de bacteremia neumoccica y meningitis neumoccica en adultos son signicativos y pueden ser tan altas como 20 y 30%, respectivamente. Los CDC estiman que en el anciano las tasas de letalidad por caso de bacteremia neumoccica y meningitis neumoccica pueden ser tan altas como 60 y 80%, respectivamente8. Aunque con frecuencia la ENI se asocia principalmente con el anciano, los datos de vigilancia de los CDC de 2009 muestran que el nmero de casos de ENI en los adultos de 50-64 aos de edad es casi tan alto como en el grupo en mayores de 65 aos (ver gura 3)19,20.
e 2]
ure 2]
Figura 3: Casos de ENI* en la red de vigilancia ABC por grupo de edad: Estados Unidos, 2009 [622/S3/3/1-11]
1.500
19
[774/Prev-Imm 1-3]
ure 2]
1.200
Tabla 4: Medi
Casos
900
600
Con base en las estimaciones MEDIDA de los CDC, el nmero de casos de ENI en el grupo de 50 a 64 aos de edad fue Evaluacin 86% del nmero de casos . en el grupo de 65 aos o ms19Vacuna ant [622/S4/T able 2]
300
Hemocultiv
e 2]
0 <1 1 2-4 5-17 18-34
Cese del ta
35-49 50-64 65 Edad (aos)
Oportunida
Seleccin i (pacientes *Incluye meningitis, bacteremia sin foco y neumona con bacteremia19 La enfermedad invasiva por S. pneumoniae contina siendo una amenaza seria para mltiples grupos de edad, particularmente para los adultos de 50 aos o ms7,21.
Seleccin pacientes
Seleccin pacientes
Vacuna ant
[524/3/6/9-12]
[524/6/T able 1]
IMPACTO DE LA NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)
La NAC es un problema serio en los Estados Unidos, donde se estima que afecta a cuatro millones de personas, responde por ms de un milln de egresos hospitalarios y excede los 17.000 mil millones de dlares en costos directos8,22. Aunque la mayora de los pacientes con NAC se tratan ambulatoriamente, muchos requieren [605/Figure 2} [60 hospitalizacin23. Adicionalmente, un reciente anlisis de las hospitalizaciones por enfermedades infecciosas en los Estados Unidos entre 1998 y 2006 encontr que la neumona por cualquier causa fue el principal diagnstico de la hospitalizacin en todos los grupos de edad y el segundo ms comn en los pacientes de 50 aos o ms24.
En los pacientes que requieren hospitazacin por NAC debida a S. pneumoniae se observ una tasa de letalidad por caso de 12%25. Esto se bas en un estudio de vigilancia poblacional de la enfermedad invasiva causada por S. pneumoniae en nueve reas geogrcas de Norteamrica entre 1995 y 1997, que involucr a una poblacin [605/T able 1] [60 de 22.149.215 personas25. La Agencia para la investigacin y la Calidad del Servicio de Salud (AHRQ) calcula que aproximadamente 92% del costo asociado con el tratamiento de la NAC est vinculado con la atencin hospitalaria22. La rehospitalizacin contribuye con una parte importante de los costos por hospitalizacin. Uno de cada diez pacientes (principalmente los ancianos) es hospitalizado nuevamente despus del tratamiento hospitalario inicial por NAC, debido generalmente a exacerbacin de las comorbilidades26.
ACERCAMIENTO A LOS COSTOS DE LA NAC POR GRUPO DE EDAD Los datos de un importante asegurador de salud para el ao transcurrido entre julio de 2006 y junio de 2007 muestran la proporcin de casos de neumona ambulatoria y hospitalaria en diversas categoras de riesgo para los dos millones de miembros de 50 aos o ms. Ms de 21.600 miembros tuvieron diagnstico de NAC, la mayora de ellos en el grupo de bajo riesgo23.
2]
5-8] 8-11]
23 23 Tabla 1: Cmo Tabla se determinan 1: Cmo se los determinan grupos de riesgo? los grupos de riesgo?
4]
GRUPO DE RIESGO GRUPO DE RIESGO
FACTORES DETERMINANTES FACTORES DETERMINANTES
Alto (inmunosuprimidos) Alto (inmunosuprimidos)
8] 14] 4]
Constituye un Constituye diagnstico un diagnstico primario; dos primario; o ms dos o ms quejas (VIH, neoplasia, reclamaciones sndrome (VIH, neoplasia, nefrtico, sndrome nefrtico, insuficienciainsuficiencia renal crnica, renal trasplante crnica, de trasplante rganos) de rganos) y cdigos CPT y cdigos para apoyar CPT para el diagnstico apoyar el cuando diagnstico cuando sea posible. sea posible.
3]
Constituye diagnstico un primario diagnstico o secundario; primario o secundario; Moderado (enfermedad Moderado (enfermedad mdica crnica) mdica crnica) Constituye un dos o ms quejas dos o (insuficiencia ms reclamaciones cardiaca, (insuficiencia cardiaca, miocardiopata, miocardiopata, diabetes, EPOC, diabetes, enfermedad EPOC, enfermedad hepheptica, asplenia, tica, enfermedad asplenia, enfermedad de clulas falciformes, de clulas falciformes, alcoholismo,alcoholismo, asma, enfermedad asma, enfermedad coronaria; no coronaria; se no se incluye el tabaquismo). incluye el tabaquismo).
[751/234/5/1-1 CARGA DE CARGA LA ENFERMEDAD DE LA ENFERMEDAD NEUMOCCICA NEUMOCCICA EN LOS ADULTOS EN LOS ADULTOS DE 50 AOS DE O 50 MS AOS O MS [257/137/2/1-2 [770/S6/T able 1 [770/S6/6/1-3] [770/S5/5/4-5] La gura 4 muestra la distribucin del total de episodios de NAC por grupo de riesgo en pacientes de 50 aos o [10/2/11/1-2] [769/Figure ms (N=27.659). Casi la mitad (44%) de ellos fueron del grupo de bajo riesgo23. [769/Figure 23 [257/130/1/9-2 Figura 4: Porcentaje Figura 4:de Porcentaje episodios de de episodios NAC en pacientes de NAC en 50 pacientes aos por 50 categora aos por de categora riesgo de riesgo 23
[322/3403/T able
Riesgo moderado, Riesgo edad moderado, 50 aos edad 50 aos
39% 39% 44% 44% 17% 17%
Riesgo alto, edad Riesgo 50 aos alto, edad50 aos Riesgo bajo, edad Riesgo 50 bajo, aos edad50 aos
[585/2/3/1-20] [585/2/6/1-7] [769/Figure [257/134/7/1-3 [257/136/6/1-4 [373/770/2/1-6 [373/770/3/1-5
[720/4959/4/1 [720/4960/1/1 La gura 5 muestra la proporcin de episodios de hospitalizacin por NAC en pacientes de 50 aos o ms por [629/231/3/17 categora de riesgo. Es importante notar que, de aproximadamente 21.000 pacientes con diagnstico de [629/231/4/1-5 neumona, 29% fueron hospitalizados con cdigo de neumona. Casi la mitad (48%) de estos pacientes [605/Figure 23 hospitalizados eran del grupo de riesgo bajo . [771/T able 7] Figura 5: Porcentaje Figura 5:de Porcentaje episodios de de episodios hospitalizacin de hospitalizacin por NAC en por pacientes NAC en pacientes 50 aos por 50 categora aos por categora 23 de riesgo (N de = 6.103) riesgo (N = 6.103) 23 [720/4959/4/1 [720/4959/1/1 [396/2048/2/6 Riesgo moderado, Riesgo edad moderado, 50 aos edad 50 aos [396/2045/Figu [605/Figure Riesgo alto, edad Riesgo 50 aos alto, edad 50 aos
37% 37% 48% 48% 15% 15%
Riesgo bajo, edad Riesgo 50 bajo, aos edad 50 aos
[322/3403/F Considerando que el costo de tratar una neumona por cualquier causa aumenta despus de la edad de 50 aos18, y que aproximadamente 36% de los casos de NAC se debe a S. pneumoniae 8, prevenir la EN en los adultos de 50 aos o ms, incluyendo los pacientes de bajo riesgo, podra reducir las hospitalizaciones y los costos asociados.
[751/234/5/
NAC S. PNEUMONIAE La NAC afecta a 5-6 millones de norteamericanos anualmente, siendo el S. pneumoniae el patgeno causante hasta el 36% de los casos 8,9,27,28. La NAC por S. pneumoniae se asocia con morbilidad y costos signicativos9. Estos costos son particularmente altos en los adultos de 50 aos o ms. Con base en una estimacin de los costos por uso del sistema de salud de los Estados Unidos en 2004, Huang y sus colegas estimaron que los adultos de 50 aos o ms responden por ms de la mitad de las prdidas laborales y de productividad18. Si se observan enfermedades concurrentes con la NAC, como eventos cardiacos agudos, y se consideran las secuelas de la NAC a largo plazo y la reduccin de la productividad, adems de la creciente poblacin de adultos mayores, es probable que la carga total de la NAC debida a S. pneumoniae se incremente sustancialmente7,9,29. Se requieren claramente mejores estrategias de tratamiento y prevencin para reducir la carga econmica y clnica de la NAC y las dems manifestaciones del S. peneumoniae27,30. De acuerdo con las actuales cifras del censo, los adultos de 50 aos o ms constituyen casi un tercio del total [129/2/Figure 1] de la poblacin estadounidense y una poblacin creciente de adultos de 50 aos o ms puede signicar que ms pacientes estarn en riesgo31. A pesar de los esfuerzos por prevenir y manejar esta enfermedad en los adultos, la carga global de la EN en los adultos de 50 aos o ms contina siendo sustancial21,32.
Por favor teng
Es evidente que, para ayudar a reducir los altos costos asociados con la EN, la vacunacin de los adultos debe GRUPO DE convertirse en una prioridad de salud pblica.
EDAD (AOS)
EST E PRE
0-512 6-1812
12 19-49
ure 2]
[576/2/1.0/1/1-2] [765/Q2/Figure 1] [128/2/Figure 1] [129/2/Figure 1] [128/3/Figure 2]
11 50-64
2]
6511
10
IMPACTO DEL S. PNEUMONIAE RESISTENTE A LOS ANTIBITICOS
IMPACTO DEL S. PNEUMONIAE RESISTENTE A LOS ANTIBITICOS La aparicin de resistencia a los antimicrobianos se ha convertido en un reto importante para los profesionales de la salud en su esfuerzo por controlar diversas enfermedades infecciosas. De hecho, la Sociedad Americana de Enfermedades Infeccionsas (IDSA) ha declarado que Hasta hace poco, los esfuerzos de investigacin y desarrollo haban proporcionado nuevos medicamentos a tiempo para tratar las bacterias que se han vuelto resistentes a los antibiticos ms antiguos, pero este ya no es el caso33. El manejo del S. pneumoniae se ha complicado signicativamente por la aparicin de resistencia a los antimicrobianos, particularmente resistencia a mltiples medicamentos, denida como la resistencia a tres o ms clases diferentes antimicrobianos34,35. El S. pneumoniae es citado por la IDSA como uno de los bichos malos, que se caracterizan por su capacidad para desarrollar cepas multirresistentes rpidamente33. La siguiente es una lista completa de tales organismos multirresistentes, desarrollada por la IDSA (ver tabla 2)33. El S. pneumoniae es un patgeno contra el cual se pueden usar vacunas para ayudar en la prevencin de la enfermedad. Tabla 2: Lista de bichos malos de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas33
[753/5/T able [75 4
[754/1020/3/ [75 [755/e31/T able [75
[755/e24/5/1 [75 [755/e24/6/1 [75 [754/1017/5/ [75
[756/1922/2/ [75 [496/2/1/4-14 [49 [496/5/2/2-8] [49
[496/4/5/2-4] [49 [545/680/1/1 [54 [545/680/2/5 [54

NOMBRE
ALIAS
[545/678/4/1 [54 [545/680/T able [54
Acinetobacter spp Clostridium difcile Enterobacterias* Enterococcus spp Mycobacterium tuberculosis Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis
NF-GNF C difcile MDR-GNB VRE TB NF-GNB MRSA o ORSA CoNS
Streptococcus pneumoniae
* Incluye Escherichia coli , Klebsiella pneumoniae , Enterobacter spp y Salmonella spp. NF-GNF = gnero de gramnegativos no fermentadores MDR-GNB = bacilo gramnegativo multirresistente NF-GNB = bacilo gramnegativo no fermentador MSRA = S. aureus resistente a la meticilina ORSA = S. aureus resistente a la oxacilina CoNS = Staphylococcus negativo para coagulasa
Strep pneumo
.
[83/1/1/1][83
11
En los Estados Unidos, la prevalencia de S. pneumoniae multirresistente se calcula en 28%36. De acuerdo con las cifras estadounidenses de vigilancia, los siete serotipos de S.pneumoniae que muestran resistencia frecuente a los antibiticos son 6A, 6B,9V,14, 19A, 19F y 23F, 37, 38. En estos dos estudios clnicos se usaron los criterios de interpretacin de la concentracin inhibitoria mnima del Instituto de Estndares Clnicos y de Laboratorio (CLSI) previos a 2008 para determinar la sensibilidad a la penicilina. Estos umbrales antiguos podran sobrestimar las tasas actuales de resistencia37,38. Con la prevalencia creciente de las cepas multirresistentes de neumococo, la seleccin del tratamiento antibitico efectivo se ha vuelto un reto ms grande39,40. La infeccin por neumococos resistentes en pacientes que requieren hospitalizacin se asocia con mayor estada hospitalaria y mayores costos, as como con un aumento del riesgo de mortalidad en los pacientes con ENI, incluyendo aquellos con meningitis, bacteremia sin foco y neumona con bacteremia40,41.
4]
Figura 6: Costos hospitalarios* de la NAC asociados con S. pneumoniae sensible o no sensible a los macrlidos en pacientes que no respondieron a 2 das de tratamiento ambulatorio con un macrlido41. Figura 6: Costos hospitalarios* de la NAC asociada con S. pneumoniaesensible o no sensible a los 41 macrlidos en pacientes que no respondieron a 2 das de tratamiento ambulatorio con un macrlido
$15.000 $12.000 $9.000 $6.000 $3.000 0 $15.000 $12.000 $9.000 $6.000 $3.000 0
$14.153 $14.153
Sensible a los Sensible macrlidos a los macrlidos No sensible a No los sensible macrlidos a los macrlidos
$9.014
$9.014
n=35
n=35
n=87
n=87
*Costo promedio *Costo porpromedio paciente en por 2004 paciente en 2004
Afortunadamente, los CDC han instituido una campaa para prevenir la resistencia a los antimicrobianos en los escenarios de atencin de la salud. El primer paso de la campaa de los CDC para la prevencin de la resistencia global a los antibiticos en el entorno hospitalario incluye la vacunacin antineumoccica de los pacientes en riesgo (ver tabla 3) 42.
12
12
IMPACTO DEL S.S PNEUMONIAE A LOS ANTIBITICOS IMPACTO DEL PNEUMONIAERESISTENTE RESISTENTE A LOS A LOS ANTIBITICOS
Tabla 3: Pasos Tabla de 3:los Pasos CDC de para los prevenir CDC parala prevenir resistencia la resistencia a los antimicrobianos a los antimicrobianos en los escenarios en los escenarios de de 42 atencin de atencin la salud de la salud42.
[83/1]
[4/1042/3/1-1 Campaa CAMPAA de losDE CDC LOS para CDC PARA prevenir PREVENIR la LA resistencia RESISTENCIA A a LOS los antimicrobianos ANTIMICROBIANOS en los EN escenarios LOS ESCENARIOS de DE atencin ATENCIN de DEla LA salud SALUD 12 pasos 12 para prevenir la resistencia a losaantimicrobianos en pasos para prevenir la resistencia los antimicrobianos enlos adultos hospitalizados los adultos hospitalizados.
Prevenga la Prevenga infeccinla infeccin
Paso 1. Vacune Paso 1. Vacune Administre lasAdministre vacunas antiinfluenza las vacunasy antiinuenza antineumococo y antineumococo a los pacientes a en losriesgo pacientes antes en del riesgo egreso. antes del egreso. Vacnese anualmente contra la influenza. Vacnese anualmente contra la inuenza. Paso 2. Extraiga Paso los 2.catteres Extraiga los catteres Use catteres slo Use cuando catteres sea slo esencial. cuando sea esencial. Use el catter correcto. Use el catter correcto. Use protocolos Use adecuados protocolos de insercin adecuados y cuidado de insercin del catter. y cuidado del catter. Remueva los catteres Remueva cuando los catteres ya no sean cuando esenciales. ya no sean esenciales.
[112/34/4/8-9
[575/20/12.1/1 [650/2/C/2]
Diagnostique y trate efectivamente Diagnostique y trate efectivamente la infeccin la infeccin

Paso 3. Ataque Paso al patgeno 3. Ataque al patgeno Tome cultivos. Tome cultivos. Dirija la terapia Dirija emprica la terapia a losemprica patgenos a los probables, patgenos segn probables, el antibiograma segn ellocal. antibiograma local. Dirija la terapia Dirija definitiva la terapia a los denitiva patgenos a los conocidos patgenos y segn conocidos los resultados y segn los de la resultados de la prueba de sensibilidad. prueba de sensibilidad. Paso 4. Entre Paso en contacto 4. Entre con en contacto los expertos con los expertos Consulte a los Consulte expertos a en los enfermedades expertos en enfermedades infecciosas para infecciosas los pacientes para con los infecciones pacientes con serias. infecciones serias. Paso 5. Practique de el los antimicrobianos Pasoel 5.control Practique control de los antimicrobianos Involcrese enInvolcrese los esfuerzos de control de los enlocales los esfuerzos locales deantimicrobianos. control de los antimicrobianos. Paso 6. Use los datos locales Paso 6. Use los datos locales Conozca su antibiograma. Conozca su antibiograma. Conozca su poblacin Conozcade supacientes. poblacin de pacientes. Paso 7. Trate Paso la infeccin, noinfeccin, la contaminacin 7. Trate la no la contaminacin Efecte una antisepsia adecuada para adecuada los hemocultivos y hemocultivos otros cultivos. Efecte una antisepsia para los y otros cultivos. Cultive la sangre, no la ni elno cono delni catter. Cultive la piel sangre, la piel el cono del catter. Use mtodos para obtener y procesar todos cultivos. adecuados Use mtodos adecuados para obtener y los procesar todos los cultivos.
CENTROS PARA EL CONTROL Y LA PREVENCIN DE ENFERMEDADES CENTROS PARA EL CONTROL Y LA PREVENCIN DE GENTE MS SEGURA Y SANA
[575/20/12.1/1
[39/314/3/1-1 [39/315/1/1-2
Use prudentemente los antimicrobianos Use prudentemente los antimicrobianos
DEPARTAMENTO SALUD Y SERVICIOS DEPARTAMENTO DE SALUD DE Y SERVICIOS HUMANOS HUMANOS GENTE MS SEGURA Y SANA
ENFERMEDADES
Las vacunas pueden cumplir un papel crtico en la prevencin de la EN resistente. Como los CDC han manifestado claramente: En una era de resistencia emergente a los antimicrobianos, la prevencin de las infecciones neumoccicas es primordial; las estrategias de vacunacin ofrecen un acercamiento importante al control del S. pneumoniae resistente a los medicamentos43.
[773/64/7
13
13
TECNOLOGA DE LAS VACUNAS
El uso efectivo de las vacunas ha conducido a la erradicacin o casi erradicacin de muchas enfermedades, incluyendo poliomielitis, difteria, sarampin, parotiditis, rubola y tosferina 44. Con el mayor entendimiento del sistema inmune se ha hecho un importante progreso en la tecnologa de las vacunas para inducir la inmunidad y prevenir la enfermedad infecciosa o sus secuelas al desencadenar potencialmente mejores respuesta inmunes45. El advenimiento de la tecnologa de las vacunas antineumoccicas polisacridas es un ejemplo de ese progreso. Sin embargo, las vacunas polisacridas son slo un tipo de tecnologa. Prevenar 13 es un ejemplo de un tipo diferente de vacuna, la primera y nica vacuna conjugada para los adultos. El mecanismo de accin conjugado de Prevenar 13 es similar al de otras vacunas conjugadas contra H. inuenzae tipo B y meningococo10,46. Se cree que la conjugacin de los polisacridos con protenas induce la memoria inmunolgica por medio de la activacin de las clulas T y B10. En el futuro podra disponerse de vacunas protenicas contra el S. Pneumoniae compuestas por factores de virulencia no capsulares, como las protenas de la supercie del neumococo47.
DESCRIPCI
[575/19/11.0/1/1-12] [575/19/11.0/2/1-7]
[575/19/11.0/1/1-12] [575/19/11.0/2/1-7]
14
[322/3399/3/1-5] [322/3399/8/1-5] [322/3399/10/1-7] [322/3401/T able 2] MECANISMO DE ACCIN DE PREVENAR 13
MECANISMO DE ACCIN DE PREVENAR 13
Prevenar 13 es la primera vacuna antineumoccica conjugada para adultos. Prevenar 13 contiene polisacridos de [322/3403/Figure 2] los antgenos capsulares de los serotipos 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F y 23F de S. pneumoniae, conjugados con la protena transportadora CRM19710.
Para comprender plenamente el mecanismo de accin de Prevenar 13 debemos examinar las vacunas polisacridas, que provocan una respuesta inmune en gran parte independiente de las clulas T. En ausencia de la [622/S3/3/1-11] ayuda de las clulas T, las clulas B estimuladas por polisacridos producen principalmente anticuerpos de tipo IgM, generalmente no hay maduracin de la anidad de los anticuerpos y no se generan clulas B de memoria. Las vacunas de polisacridos no conjugados se han asociado con poca o nula inmunogenicidad en nios menores de 24 [322/3403/Figure 2] [774/Prev-Imm 1 meses de edad y con falla para inducir memoria inmunolgica a cualquier edad10. En contraste, Prevenar 13 contiene polisacridos conjugados con protenas transportadoras altamente inmunognicas. Juntos se unen a clulas B especcas para los polisacridos, que comunican la protena transportadora a las clulas T (respuesta inmune dependiente de clulas T)10. Estas clulas T liberan citocinas que ayudan a las clulas B especcas para el polisacrido a transformarse en clulas plasmticas de corto plazo (que liberan inmediatamente anticuerpos de elevada anidad) y en clulas B de memoria que promueven la respuesta inmune de memoria.
[322/3401/T able 2] MECANISMO DE ACCIN DE LAS VACUNAS CONJUGADAS Figura 7. Las vacunas conjugadas estimulan la memoria inmune al inducir una respuesta inmune dependiente de clulas T10.
[622/S4/T able 2]
[524/3/6/9-12]
TECNOLOGA DE LAS VACUNAS MECANISMO DE ACCIN DE PREVENAR 13
ANTICUERPOS
CLULA PLASMTICA
CLULA B DE MEMORIA
[524/6/T able 1]
15
MEDIDAS DE CALIDAD DE LA VACUNACIN ANTINEUMOCCICA Y SU IMPACTO Para afrontar las deciencias en el manejo de la neumona, muchas organizaciones, como la Comisin Conjunta (TJC), los Centros para los Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) y la IDSA, han publicado medidas de calidad para abordar la prevencin y el tratamiento. Las guas enfatizan la importancia de la vacunacin y la necesidad del tratamiento antimicrobiano adecuado y oportuno. Desafortunadamente, la adherencia a estas guas ha sido subptima48. Como resultado, la TJC, en asociacin con los CMS, ha desarrollado medidas de calidad para la neumona con el n de mejorar la adherencia a las guas, el proceso global y la calidad de la atencin de los pacientes hospitalizados por neumona49. Tabla 4: Medidas de desempeo para la neumona avaladas por la TJC y los CMS48.
/1/1-12] /2/1-7]
/1/1-15]
MEDIDA DE DESEMPEO
SLO TJC
SLO CMS
AMBOS
Evaluacin de la oxigenacin Vacuna antineumoccica Hemocultivos Cese del tabaquismo Oportunidad de los antimicrobianos Seleccin inicial del antimicrobiano (pacientes inmunocompetentes)
Seleccin inicial del antimicrobiano, pacientes inmunocompetentes de la UCI Seleccin inicial del antimicrobiano, pacientes de la UCI
X X X X X X X X X
/1/1-15]
/1/1-15]
Vacuna antiinfluenza
El Foro Nacional de la Calidad (NQF) tambin ha identicado la atencin hospitalaria y la mortalidad por neumona como reas de alta prioridad para las cuales se requieren con urgencia medidas de desempeo reportadas pblicamente50. Para lograr esto, el NQF ha agregado dos medidas relacionadas con la neumona a sus estndares por consenso para la medicin del desempeo de la atencin hospitalaria: mortalidad hospitalaria por neumona y mortalidad por neumona a los 30 das50.
16
MEDIDAS [257/136/5/1-2] DE CALIDAD DE LA VACUNACIN ANTINEUMOCCICA Y SU IMPACTO

[633/1/1/5-7]
[605/Figure 2] NUEVAS MEDIDAS DE CALIDAD
Los nuevos esquemas de pago, bajo la resolucin FY 2014, incluyen ahora la inmunizacin antineumoccica. [177/1026/1/5-8] Esta nueva medida reeja el consenso de las partes involucradas acerca de que deben aplicarse ampliamente [177/1032/1/8-11] las especicaciones de atencin. Especcamente, se ha revisado la medida actual de calidad para el paciente hospitalizado con el n de incluir a todos los pacientes de 65 aos en adelante49. La medida revisada tambin incluye a todos los pacientes de 50 a 64 aos que estn en riesgo49, incluyendo a las personas con ciertos [129/2/Figure [768/225/3/1-4] factores de riesgo o trastornos mdicos como asma, diabetes, enfermedad cardiaca, EPOC y a las personas que fuman. La recoleccin de los datos comenzar en enero de 2012. [768/223/7/1-8] Las nuevas medidas de calidad y las recomendaciones recientemente implementadas por los CDC ayudarn en [768/223/8/5-14] ltima instancia a establecer la vacunacin de los adultos contra la EN como un componente integral de las mejores prcticas. [768/224/1/3-4] [633/1/1/5-7] [354/550/3/1-3] HEDIS: UNA NUEVA MEDIDA DE DESEMPEO PARA LA VACUNACIN ANTINEUMOCCICA El Grupo de Datos e Informacin de la Efectividad de la Atencin de la Salud (HEDIS) es otro sistema de medicin usado a nivel nacional para proporcionar informacin estandarizada acerca de la calidad de las organizaciones de atencin mdica administrada (MCO). Especcamente, el Comit Nacional de Aseguramiento de la Calidad (NCQA) desarroll una medida HEDIS para la vacunacin antineumoccica en Medicare, con apoyo y aporte sustancial de los CMS, los CDC y otras organizaciones. [576/2/1.0/1/1-2] Con base en la experiencia con las medidas HEDIS existentes, se anticipa que la medida HEDIS para la [765/Q2/Figure 1] vacunacin antineumoccica inducir a las MCO a implementar medidas para mejorar la calidad. Una revisin sistemtica de la Fuerza de Tareas de los Servicios Comunitarios Preventivos acerca de los estudios llevados a [128/2/Figure 1] cabo en entidades mdicas peditricas y de adultos en relacin con diversas vacunas, ha revelado que tales [129/2/Figure 1] intervenciones tienden a producir una mediana de incremento de 16% en las tasas de vacunacin en las MCO51 . [128/3/Figure 2] Un anlisis de costo-benecio llevado a cabo por Ahmed y sus colegas en 225 MCO de Medicare, con un total de 5,6 millones de personas inscritas, estim que dichas intervenciones para mejorar la calidad, repetidas anualmente, podran conducir en un lapso de cinco aos a una reduccin de 1.700 casos de ENI, una ganancia de 3.400 aos de vida, y un ahorro de ms de 20 millones de dlares51. Estos hallazgos sugieren que la medida HEDIS para la vacunacin no slo reducir la morbimortalidad debida a EN sino que tambin disminuir los gastos en atencin de la salud, particularmente si la intervencin para mejorar la calidad de la vacunacin antineumoccica se combina con una para la vacunacin antiinuenza51.
MEDIDAS DE CALIDAD DE LA VACUNACIN ANTINEUMOCCICA Y SU IMPACTO
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GUAS DE LOS CDC El ACIP recomienda actualmente iniciar la vacunacin antineumoccica rutinaria con Prevenar 13 para los adultos de 50 aos o ms, independientemente de la comorbilidades o la vacunacin previa. Incluso los pacientes que han recibido previamente la vacuna antineumoccica polisacrida deben recibir una dosis de Prevenar 1311. Esta revisin de las recomendaciones es el primer cambio importante de la posicin de los CDC acerca de la vacunacin antineumoccica en varios aos. Por favor tenga en cuenta: no se ha establecido el tiempo para la revacunacin con Prevenar 13
GRUPO DE EDAD (AOS) EST APROBADO EL USO DE PREVENAR 13 ? HAN CAMBIADO LAS RECOMENDACIONES DEL ACIP? CULES SON LAS RECOMENDACIONES DEL ACIP PARA PREVENAR 13 ? CULES SON LAS RECOMENDACIONES DEL ACIP PARA LA VACUNA POLISACRIDA (PPSV)?
m 1-3]
0-5 12 6-18 12 19-4912
S12 NO12 NO12
NO13,14 NO13,14 S 11,13
IGUALES IGUALES
Dirjase por favor a http://www.cdc.gov/vaccines pubs/acip-list-sup/acip-suppneumo.htm. para ver las recomendaciones.
IGUALES IGUALES PD
50-6411
S11
S 11,13
Prevenar 13 se recomienda para todos los individuos que no tengan contraindicaciones, independientemente de los factores de riesgo/comorbilidades o de la vacunacin previa.
PD
65 11
S11
S 11,13
Prevenar 13 se recomienda para todos los individuos que no tengan contraindicaciones, independientemente de los factores de riesgo/comorbilidades o de la vacunacin previa.
PD
18
[327/3/4/1-3]
GUAS DE LOS CDC
[371/198/7/1-7] CMO ESTABLECE EL ACIP SUS POLTICAS? [772/1456/1/1-4] El ACIP forma grupos de trabajo para abordar los temas relacionados con las diferentes vacunas. Estos grupos de trabajo CDC y miembros de enlace. [327/12/1/1-11] Los grupos de trabajo examinan la evidencia en relacin con la seguridad, la ecacia, la efectividad, el costo-efectividad y la aceptabilidad del agente inmunizante, y considera la calidad y la cantidad de los datos publicados o no publicados, la informacin proporcionada por el fabricante, la etiqueta o informacin para prescribir y la viabilidad de incorporar la vacuna en los programas domsticos de inmunizacin. Los grupos de trabajo deliberan y presentan sus recomendaciones al ACIP en pleno para votacin y aprobacin.
GUAS DE LOS CDC
[327/11/T able 3] [327/12/2/1-14]
[575/19/11.0/1 [575/19/11.0/2
[575/19/11.0/1 [575/19/11.0/2
11
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DESCRIPCIN Y CARACTERSTICAS QUMICAS DE PREVENAR 13
DESCRIPCIN Y CARACTERSTICAS QUMICAS DE PREVENAR 13 Prevenar 13 (Vacuna Neumoccica Conjugada 13-valente [Protena Diftrica CRM197]) es una vacuna de polisacridos neumoccicos conjugados que se presenta como suspensin estril para inyeccin intramuscular. Los sacridos de los antgenos capsulares de los serotipos 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F y 23F de S. pneumoniae son ligados individualmente a la protena diftrica no txica CRM197. Cada serotipo se cultiva en caldo de peptona de soya. Los polisacridos individuales se purican mediante centrifugacin, precipitacin, ultraltracin y cromatografa en columna. Los polisacridos se activan qumicamente para hacer sacridos, los cuales se conjugan directamente mediante aminacin reductiva con la protena transportadora CRM197 para formar el glicoconjugado. La protena CRM197 es una variante no txica de la toxina diftrica que se asla de los cultivos de la cepa C7 (197) de Corynebacterium diphteriae, cultivada en un medio de casaminocidos y extracto de levadura. La protena CRM197 se purica mediante ultraltracin, precipitacin con sulfato de amonio y cromatografa de intercambio inico. Los glicoconjugados individuales se purican mediante ultraltracin y cromatografa en columna y se analizan para evaluar su relacin sacrido:protena, peso molecular, tamao molecular y proporcin de sacridos y protenas libres10. Los glicoconjugados individuales se combinan para preparar Prevenar 13. La potencia de la vacuna preparada se determina mediante cuanticacin de cada uno de los antgenos sacridos y de la relacin sacrido:protena en los glicoconjugados individuales. Cada dosis de 0,5 mL de la vacuna se presenta como suspensin estril y se prepara para contener aproximadamente 2,2 g de sacridos de cada uno de los serotipos 1, 3, 4, 5, 6A, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F y 23F, 4,4 g de sacridos del serotipo 6B, 34 g de la protena transportadora CRM197, 100 g de polisorbato 80, 295 g de tampn de succinato y 125 g de aluminio como adyuvante de fosfato de aluminio.
20
INDICACIONES
INDICACIONES [575/19/11.0/1/1-12] [575/19/11.0/2/1-7] ADULTOS DE 50 AOS O MS Prevenar 13 est indicada para la prevencin de enfermedad neumoccica invasiva y neumona en adultos > 50 aos causada por S. pneumoniae serotipos 1; 3; 4; 5; 6A; 6B; 7F; 9V; 14; 18C; 19A; 19F y 23F.
NIOS DE 6 SEMANAS A 5 AOS DE EDAD [575/20/12.1/1/1-15] El uso de Prevenar 13 est aprobado para la inmunizacin de nios de 2, 4, 6 y 12 a 15 meses de edad para prevenir enfermedades pneumoccicas invasivas. Inmunizacin activa de lactantes a partir de las 6 semanas de edad, contra la neumona y la otitis media causada por S. pneumoniae serotipos 1; 3; 4; 5; 6A; 6B; 7F; 9V; 14; 18C; 19A; 19F y 23F. [575/20/12.1/1/1-15]
[575/20/12.0/1
MECANISMO DE ACCIN DE PREVENAR 13

DESCRIPCIN Y CARACTERSTICAS QUMICAS DE PREVENAR 13
[575/20/12.1/1/1-15] Para comprender plenamente el mecanismo de accin de Prevenar 13 es necesario examinar primero las vacunas polisacridas, que provocan una respuesta inmune en gran parte independiente de las clulas T. En ausencia de la ayuda de las clulas T, las clulas B estimuladas por polisacridos producen principalmente anticuerpos de tipo IgM, generalmente no hay maduracin de la anidad de los anticuerpos y no se generan clulas B de memoria. Las vacunas de polisacridos no conjugados se han asociado con poca o nula inmunogenicidad en nios menores de 24 meses de edad y con falla para inducir memoria inmunolgica a cualquier edad10.
[575/20/12.0/2
inmune
En contraste, Prevenar 13 contiene polisacridos conjugados con protenas transportadoras altamente inmunognicas. Juntos se unen a clulas B especcas para los polisacridos, que comunican la protena transportadora a las clulas T (respuesta inmune dependiente de clulas T). Estas clulas T liberan citocinas, que ayudan a las clulas B especcas para los polisacridos a transformarse en clulas plasmticas de corto plazo (que liberan inmediatamente anticuerpos de elevada anidad) y en clulas B de memoria que promueven [575/20/12.0/2 la respuesta inmune de memoria10.
TECNOLOGA DE LAS VACUNAS MECANISMO DE ACCIN DE PREVENAR 13
LA B DE ORIA
15
21
INMUNOLOGA CLNICA
-3] -3]
Para estimar la ecacia de Prevenar 13 contra la ENI en los lactantes se us una concentracin srica de anticuerpos contra los polisacridos de 0,35 g/mL, medida un mes despus de la tercera dosis o como nica concentracin de anticuerpos de referencia. La prueba usada para esta determinacin fue el ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA) estandarizado, que incluy una absorcin previa del suero de prueba con el polisacrido C y el polisacrido del serotipo 22F del neumococo para reducir la reactividad inespecca de fondo. El nico valor de referencia de los anticuerpos se bas en las estimaciones de ecacia conjuntas de tres estudios controlados con placebo que evaluaron la ecacia contra la ENI con Prevenar (Vacuna Neumoccica Conjugada 7-valente [Protena Diftrica CRM197]) o la vacuna 9-valente en investigacin de polisacridos neumoccicos conjugados con CRM197. Esta concentracin de referencia es aplicable slo a nivel poblacional y no puede usarse para predecir la proteccin individual contra la ENI. Tambin se evaluaron en los lactantes los anticuerpos funcionales provocados por la vacuna, medidos con el ensayo de opsonofagocitosis (OPA)10. No se ha denido en los adultos el nivel de anticuerpos antipolisacridos de tipo IgG que predice la proteccin contra la enfermedad neumoccica invasiva o la neumona no bactermica. Sin embargo, los datos clnicos y no clnicos apoyan la nocin de que los anticuerpos funcionales, medidos con el OPA, contribuyen a la proteccin contra la enfermedad neumoccica. El OPA proporciona una medicin in vitro de la capacidad de los anticuerpos sricos para eliminar al neumococo, al promover la fagocitosis mediada por el complemento, y se cree que reeja los mecanismos relevantes in vivo de la proteccin contra la enfermedad neumoccica. Los ttulos del OPA se expresan como la medida recproca de la mayor dilucin que reduce la supervivencia del neumococo en por lo menos 50%. Los estudios claves de Prevenar 13 se disearon para mostrar que la respuesta de anticuerpos funcionales en el OPA para los serotipos incluidos en Prevenar 13 no es inferior, y que para algunos serotipos es superior, en comparacin con la respuesta para los serotipos que tiene en comn con la vacuna polisacrida aprobada actualmente (PPSV23).
-2] -2] -3]
1/1-15]
QU ES EL OPA? El OPA proporciona una medicin in vitro de la capacidad de los anticuerpos sricos para eliminar al neumococo al promover la fagocitosis mediada por complemento y se cree que reeja los mecanismos relevantes in vivo de la proteccin contra la EN. Los ttulos del OPA se expresan como la medida recproca de la mayor dilucin que reduce la supervivencia del neumococo en por lo menos 50%. Los estudios claves de Prevenar 13, resumidos en las siguientes secciones, se disearon para mostrar que la respuesta de anticuerpos funcionales en el OPA para los serotipos incluidos en Prevenar 13 no es inferior, y que para algunos serotipos es superior, en comparacin con la respuesta para los 12 serotipos que tiene en comn con la PPSV aprobada actualmente10.
1/1-15]
22
INMUNOLOGA CLNICA
QU ES EL ELISA? ELISA es una tcnica bioqumica estandarizada utilizada para detectar la presencia de un anticuerpo o un antgeno en una muestra. Para efectuar la prueba se une una cantidad desconocida de antgeno a una supercie slida y se adiciona la muestra: si el anticuerpo est presente, se unir al antgeno. Luego se lava la muestra y se adiciona otra muestra junto a otro anticuerpo, que se liga con una enzima. Se lava nuevamente la muestra y se agrega el sustrato de la enzima: si el complejo antgeno/anticuerpo est presente, el color cambiar. Si el complejo antgeno/anticuerpo no est presente, no habr cambio de coloracin50.
[575/27/14.3/ CONSIDERACIONES METODOLGICAS GENERALES No se ha denido en los adultos el nivel de anticuerpos antipolisacridos de tipo IgG que predice la proteccin contra la ENI o la neumona no bactermica. Sin embargo, los datos clnicos y no clnicos apoyan la nocin de que los anticuerpos funcionales, medidos con el OPA, contribuyen a la proteccin contra la enfermedad neumoccica. Los estudios claves de Prevenar 13 se disearon para mostrar que la respuesta de anticuerpos funcionales en el OPA para los serotipos incluidos en Prevenar 13 no es inferior, y que para algunos serotipos es superior, en comparacin con la respuesta para los serotipos que tiene en comn con la PPSV aprobada actualmente.
[575/28/14.3/ [575/28/14.3/5
[575/28/14.3/
[575/28/14.3/
[575/28/14.3/
[575/29/14.3/
INMUNOLOGA CLNICA
23
ESTUDIOS CLNICOS La tabla 5 resume los estudios clnicos llevados a cabo en adultos para la aprobacin de Prevenar 13 . Tabla 5: Estudios claves de la inmunogenicidad y seguridad de Prevenar 13 en adultos10
ESTUDIO CLNICO/DESCRIPCIN MEDICIN Y CRITERIOS ESTADSTICOS
La respuesta de anticuerpos funcionales se midi mediante el OPA, que cuantica la capacidad del suero inmune para matar al S. pneumoniae mediante las clulas fagocticas10. Se midieron los ttulos geomtricos promedio (TGP) en el OPA para los serotipos especcos, un mes despus de cada vacunacin. La no inferioridad entre las vacunas se deni como un lmite inferior del intervalo de conanza (IC) bilateral de 95% para la relacin geomtrica promedio (RGP) entre los TGP mayores de 0,5 (criterio del doble). La respuesta signicativamente mayor (estadsticamente) se deni como un lmite inferior del IC 95% bilateral para la RGP mayor de 110. La respuesta para el serotipo adicional 6A, contenido por Prevenar 13 pero no por la PPSV, se evalu mediante la demostracin de un incremento del ttulo especco en la OPA cuatro veces por encima del ttulo previo a la inmunizacin. La superioridad de la respuesta con Prevenar 13 se deni como un lmite inferior mayor de cero para el IC 95% bilateral de la diferencia en el porcentaje de adultos que tuvieron un aumento de cuatro veces en el ttulo OPA10.
Pacientes no vacunados previamente: Estudios clnicos llevados a cabo en pacientes no vacunados previamente con PPSV (no vacunados con PPSV)10* Estudio clnico con control activo y doble ciego modicado (estudio de no inferioridad en adultos no vacunados con PPSV) de Prevenar 13 frente a PPSV en los Estados Unidos10: Se asignaron al azar adultos de 60-64 aos de edad para recibir PPSV o Prevenar 13 (PPSV n=367-402; Prevenar 13 n=359-404)10. Los adultos de 50-59 aos recibieron una dosis de Prevenar 13 (etiqueta abierta) (Prevenar 13 n=350-384)10. * Cada estudio reclut lo siguiente: adultos sanos de 50 aos o ms y adultos inmunocompetentes de 50 aos o ms con enfermedades subyacentes estables, stas incluyeron enfermedad cardiovascular crnica, enfermedad pulmonar crnica, trastornos renales, diabetes mellitus y enfermedad heptica crnica, incluyendo enfermedad heptica alcohlica y alcoholismo. stas son enfermedades comunes en los adultos de 50 aos o ms, que incrementan el riesgo de NAC por neumococo y ENI10.
/1-10]
Pacientes previamente vacunados: Estudios clnicos llevados a cabo en pacientes vacunados previamente con PPSV (prevacunados con PPSV)10. Estudio clnico con control activo y doble ciego modicado (estudio de no inferioridad en adultos prevacunados con PPSV) de Prevenar 13 frente a PPSV en los Estados Unidos:10 Adultos prevacunados con PPSV, de 70 aos o ms y que recibieron una dosis de PPSV 5 aos antes, recibieron Prevenar 13 o PPSV (Prevenar 13 n=400-426; PPSV n=395-445)10
Los mismos criterios de medicin enumerados arriba
24
ESTUDIOS CLNICOS
Tabla 5: Estudios claves de la inmunogenicidad y seguridad de Prevenar 13 en adultos (continuacin)10.
[575/29/14.3/T abl
ESTUDIO CLNICO/DESCRIPCIN
Administracin concomitante con vacuna trivalente inactivada (TIV) Estudios clnicos llevados a cabo en pacientes adultos no vacunados con PPSV para evaluar la inmunogenicidad de Prevenar 13 administrada con TIV (A/H1N1, A/H3N2, y cepas B)10 Estudio clnico aleatorizado y doble ciego (estudio de compatibilidad con TIV en adultos no vacunados con PPSV) de Prevenar 13 en los Estados Unidos: adultos de 50-59 aos recibieron TIV y Prevenar 13 o TIV y placebo10. Estudio aleatorizado y doble ciego (estudio de compatibilidad con TIV en adultos no vacunados con PPSV) de Prevenar 13 en Europa adultos de 65 aos o ms aos recibieron TIV y Prevenar 13 o TIV y placebo10.
MEDICIN Y CRITERIOS ESTADSTICOS

La respuesta inmune provocada por la TIV se midi mediante inhibicin de la hemaglutinacin (IHA), un mes despus de la vacunacin con TIV. La respuesta inmune se midi como la proporcin de sujetos que presentaron un aumento 4 veces en el ttulo IHA (respondedores) para cada cepa de la TIV un mes despus de la vacunacin. El criterio de no inferioridad fue alcanzado para cada antgeno de la vacuna TIV cuando el lmite inferior del IC 95% para la diferencia en las proporciones fue 10%10. La respuesta inmune de Prevenar 13 se evalu cuando Prevenar 13 se administr con TIV en comparacin con cuando se administr Prevenar 13 sola. La respuesta inmune provocada por Prevenar 13 se midi mediante la concentracin geomtrica promedio (CGP) de IgG medida con ELISA, un mes despus de la vacunacin con Prevenar 13. El criterio de no inferioridad se alcanz cuando el lmite inferior del IC 95% bilateral para la relacin entre las CGP de IgG (Prevenar 13 y TIV en relacin con Prevenar 13 sola) fue >0,5 (criterio del doble)10.
Doble ciego modicado signica que el personal del sitio que dispens y administr la vacuna no fue ciego, pero el resto del personal y los sujetos del estudio s fueron ciegos.
[575/29/14.3/T ab
[575/28/14.3/7
ESTUDIOS CLNICOS
[575/28/14.3/7
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ESTUDIOS CLNICOS LLEVADOS A CABO EN INDIVIDUOS NO VACUNADOS PREVIAMENTE CON PPSV En un estudio con control activo y doble ciego modicado* (estudio de no inferioridad en adultos no vacunados con PPSV) de Prevenar 13 en los Estados Unidos, adultos de 60-64 aos no vacunados previamente con PPSV fueron asignados al azar (1:1) a recibir Prevenar 13 o PPSV. Adicionalmente, se reclutaron adultos de 50-59 aos que recibieron una dosis de Prevenar 13 (etiqueta abierta)10. El parmetro principal de valoracin de este estudio fue la no inferioridad. Los TGP de la gura 8 se usaron para calcular la relacin geomtrica promedio (RGP) y los IC 95%. La RGP se calcul dividiendo los niveles con Prevenar 13 por los niveles con la PPSV. Figura 8: Respuesta de anticuerpos funcionales en adultos de 60-64 aos no vacunados previamente10.
Ttulo geomtrico promedio (TGP) en el OPA
2/1-5 ]
3/1-5]
5.000 4.000 3.000 2.000 1.000 0 1 3 4 5 6A 6B 7F 9V Serotipo 14 18C 19A 19F 23F
Prevenar 13 60-64 aos (n=359-404) PPSV 60-64 aos (n=367-402)
* Doble ciego modicado signica que el personal del sitio que dispens y administr la vacuna no tuvo cegamiento, pero el resto del personal y los sujetos del estudio s tuvieron cegamiento. Este fue un estudio de no inferioridad. El serotipo 6A es nico de Prevenar 13.
LAS OBSERVACIONES CLAVES DE ESTE ESTUDIO INCLUYERON: En los adultos de 60-64 aos, las respuestas de anticuerpos OPA provocados por Prevenar 13 no fueron inferiores a las provocadas por la PPSV para los 12 serotipos comunes a ambas vacunas10. Para el serotipo 6A, que es nico de Prevenar 13, la proporcin de individuos con un aumento de cuatro veces fue signicativamente mayor despus de la administracin de Prevenar 13 (88,5%) que despus de la PPSV (39,2%), en adultos de 60-64 aos no vacunados con PPSV10. Los TGP OPA para el serotipo 6A fueron signicativamente mayores desde el punto de vista estadstico despus de la administracin de Prevenar 13 que despus de la administracin de la PPSV10.
26
ESTUDIOS CLNICOS
Figura 9: Respuesta de anticuerpos funcionales en adultos de 60-64 aos no vacunados previamente10

1 3 4 5
[575/29/14.3/1/
6A
S erotipo
6B 7F 9V 14 18C 19A 19F 23F
0,0
0,5
1,0
2,0 3,0 4,0 5,0 8,0 Ttulo geomtrico promedio (TGP) en el OPA*
12,0
[575/29/14.3/3/
[575/29/14.3/T ab
Se desconoce la signicacin clnica .de esto10
El parmetro principal de no inferioridad se alcanz para todos los serotipos. La no inferioridad estadstica se deni como un lmite inferior del IC 95% bilateral para la RGP mayor de 0.5 Figura 10: Respuesta de anticuerpos funcionales en adultos de 60-64 aos no vacunados previamente10
1 3 4 5
6A
S erotipo
6B 7F 9V 14 18C 19A 19F
Respuesta no inferior de anticuerpos Respuesta de anticuerpos signicativamente mayor (estadsticamente)|| nico de Prevenar 13
23F
0,0
0,5
1,0
2,0 3,0 4,0 5,0 8,0 Ttulo geomtrico promedio (TGP) en el OP A||
12,0
Se desconoce la signicacin clnica de . esto10
El parmetro secundario de respuesta signicativamente mayor (estadsticamente) de anticuerpos se alcanz para 8 de los 12 serotipos compartidos. La respuesta signicativamente mayor (estadsticamente) se deni como un lmite inferior del IC 95% bilateral para la RGP mayor de 1. Prevenar 13 tambin demostr una respuesta de anticuerpos funcionales para los serotipos comnmente resistentes a los antibiticos: 6A, 6B, 9V, 14, 19A, 19F y 23F10,38.
27
OBSERVACIONES CLAVES EN ADULTOS DE 50-59 AOS NO VACUNADOS PREVIAMENTE Las respuestas OPA provocadas por Prevenar 13 en los adultos de 50-59 aos no fueron inferiores a las respuestas a Prevenar 13 en los adultos de 60-64 aos para los 13 serotipos10. Nueve de los 13 serotipos exhibieron respuestas signicativamente mayores (estadsticamente) en los adultos de 50-59 aos que en los adultos de 60-64 aos10.
ble 18]
ESTUDIOS CLNICOS LLEVADOS A CABO EN INDIVIDUOS PREVIAMENTE VACUNADOS CON PPSV En los Estados Unidos y Suecia se llev a cabo un estudio de Prevenar 13 de fase 3 con control activo y doble ciego modicado* (estudio de no inferioridad en adultos prevacunados con PPSV). Adultos de 70 aos o ms que haban recibido una dosis de PPSV 5 aos antes fueron asignados al azar (1:1) a recibir Prevenar 13 o PPSV10. El parmetro principal de valoracin de este estudio fue la no inferioridad. Los TGP de la gura 11 se usaron para calcular la relacin geomtrica promedio (RGP) y los IC 95%. La RGP se calcul dividiendo los niveles con Prevenar 13 por los niveles con la PPSV.
ble 18]
ble 18]
/1-4]
ble 18]
/T able 18] ble 19]
28
ESTUDIOS CLNICOS
Figura 11: Respuesta de anticuerpos para la PPSV y Prevenar 1310

1.500 1.200 900 600 300 0 1 3 4 5 6A 6B 7F 9V Serotipo 14 18C 19A 19F 23F
Prevenar 13 (n=400-426) PPSV (n=395-445)
[575/30/14.3/2
Ttulo geomtrico promedio en el OPA
[575/30/14.3/T a
*Doble ciego modicado signica que el personal del sitio que dispens y administr la vacuna no tuvo cegamiento, pero el resto del personal y los sujetos del estudio s tuvieron cegamiento. Este fue un estudio de no inferioridad. El serotipo 6A es nico de Prevenar 13 .
LAS OBSERVACIONES CLAVES DE ESTE ESTUDIO INCLUYERON: Cuando Prevenar 13 y la PPSV se administraron mnimo cinco aos despus de la PPSV, las respuestas de anticuerpos OPA provocadas por Prevenar 13 para los 12 serotipos en comn no fueron inferiores a las provocadas por la PPSV10. Uno de estos serotipos el 6A, es nico de Prevenar 13. La respuesta inmune al serotipo 6A se examin usando un criterio diferente y ms estricto. Los TGP OPA para el serotipo 6A fueron signicativamente mayores (estadsticamente) despus de Prevenar 13 que despus de la PPSV10.
[575/30/14.3/T a
29
Este estudio clnico demostr que en adultos de 70 aos o ms, prevacunados con PPSV 5 aos antes, la vacunacin con Prevenar 13 provoc mejores respuestas inmunes en comparacin con la revacunacin con PPSV10. Figura 12: Respuesta de anticuerpos funcionales en adultos de 70 aos o ms prevacunados con PPSV 11
1 3 4 5
6A
e 19 ]
S erotipo
6B 7F 9V 14 18C 19A 19F 23F
0,0
0,5
1,0
2,0 3,0 4,0 5,0 7,0 Ttulo geomtrico promedio (TGP) en el OPA*
10,0
Se desconoce la signicacin clnica de esto.10
El parmetro principal de no inferioridad se alcanz para todos los serotipos. La no inferioridad estadstica se deni como un lmite inferior del IC 95% bilateral para la RGP mayor de 0,5.
] -4
] -4
30
ESTUDIOS CLNICOS
Figura 13: Respuesta de anticuerpos funcionales en adultos de 70 aos o ms prevacunados con PPSV11.
1 3 4 5
[575/29/14.3/T a [575/30/14.3/T a
6A
S erotipo
6B 7F 9V 14 18C 19A 19F 23F
Respuesta no inferior de anticuerpos Respuesta de anticuerpos signicativamente mayor (estadsticamente)|| nico de Prevenar 13
[575/29/14.3/T a [575/30/14.3/T a
[575/33/14.3/1
0,0
0,5
1,0
2,0 3,0 4,0 5,0 7,0 Ttulo geomtrico promedio (TGP) en el OPA||
10,0
Se desconoce la signicacin clnica de esto . 10
[575/28/14.3/3
El parmetro secundario de respuesta de anticuerpos signicativamente mayor (estadsticamente) fue alcanzado para 10 de los 12 serotipos compartidos. La respuesta signicativamente mayor (estadsticamente) de anticuerpos se deni como un lmite inferior del IC 95% bilateral para la RGP mayor de 1. Como se anot anteriormente, 7 de los 13 serotipos contenidos en Prevenar 13 (6A, 6B, 9V, 14, 19A, 19F y 23) son comnmente resistentes a los medicamentos10,28 .
[575/2/1.2/4/1
[575/2/1.2/5/1
31
ESTUDIOS CLNICOS
CONCLUSIONES Estos estudios clnicos demuestran la inmunogenicidad de una dosis de Prevenar 13 en diferentes grupos de edad de adultos de 50 aos o ms, incluyendo individuos no vacunados o prevacunados con PPSV10. Las respuestas de anticuerpos funcionales provocadas por Prevenar 13 en los adultos de 50 aos o ms cumplieron los criterios estadsticos de no inferioridad, en comparacin con las provocadas por la PPSV para los 12 serotipos en comn y fueron signicativamente superiores (estadsticamente) para muchos o la mayora de los serotipos10. Adicionalmente, dos estudios clnicos aleatorizados y doble ciego demostraron que Prevenar 13 puede administrarse simultneamente con TIV en adultos de 50 aos o ms, con una respuesta inmune aceptable tanto a Prevenar 13 como a TIV (TBD)10. Cada estudio incluy adultos sanos y adultos inmunocompetentes con enfermedades subyacentes crnicas (como enfermedad cardiovascular crnica, enfermedad pulmonar crnica, trastornos renales, diabetes mellitus o enfermedad heptica crnica, incluyendo enfermedad heptica alcohlica y alcoholismo), debido a que se sabe que stas son enfermedades comunes en los adultos que aumentan el riesgo de NAC neumoccica y ENI serias10. Prevenar 13 est indicada para la inmunizacin activa para prevenir la enfermedad neumoccica (incluyendo la neumona y la enfermedad invasiva) causada por los serotipos 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F y 23F de S. pneumoniae en adultos de 50 aos o ms10. Esta indicacin se basa en las respuestas de anticuerpos funcionales provocadas por Prevenar 13, en comparacin con la vacuna neumoccica polisacrida. No ha habido estudios controlados en humanos que demuestren una reduccin de la ENI o la neumona neumoccica luego de la vacunacin con Prevenar 13.
ble 19]
/1-3]
/1-4]
ble 19]
32
SEGURIDAD Y TOLERABILIDAD
SEGURIDAD Y TOLERABILIDAD La seguridad de Prevenar 13 en adultos se evalu en seis estudios clnicos que incluyeron a 6.198 pacientes de 50-95 aos de edad. Prevenar 13 se administr a 5.667 adultos: 2.616 fueron de 50-64 aos y 3.051 de 65 aos o ms. De los pacientes que recibieron Prevenar 13, 1916 haban sido vacunados previamente con PPSV por lo menos tres aos antes y 3.751 no haban sido vacunados con PPSV10. La evaluacin principal de la seguridad de Prevenar 13 se llev a cabo en dos estudios de adultos no vacunados con PPSV, en los que se us PPSV como comparador, y en dos estudios que incluyeron adultos de 68 aos o ms que haban sido prevacunados con PPSV. Adems, hubo una evaluacin de la seguridad de la administracin concomitante de Prevenar 13 con TIV, usando los datos de otros dos estudios10.
[575/12/6,2/ [575/13/6,2/
Tabla 6: Evaluacin de la seguridad de Prevenar 13 en adultos no vacunados con PPSV, usando la PPSV como comparador (2 estudios) 10
DEMOGRAFA DE LOS PACIENTES Mujeres Hombres Blancos Afroamericanos Indgenas americanos o nativos de Alaska Nativos de Hawai u otra isla del Pacfico Hispanos o latinos Otros Asiticos PROPORCIN DE LA POBLACIN TOTAL DE PACIENTES (% ) 53,5 a 61, 8 38,2 a 46, 5 94,2 a 97, 0 1,0 a 3,6 0 a 1,0 0 a 0,2 2,0 a 3,1 0 a 1,4 0.0 a 1,4
[575/12/6,2/1/1 [575/12/6,2/2/1 [575/12/6,2/3/1 [575/12/6,2/4/1 [575/13/6,2/1/1 [575/13/6,2/2/1
33
5/12/6,2/4/1-2] 5/13/6,2/2/1-9]
Tabla 7: Evaluacin de la seguridad 13 enla adultos de 68 de aos o ms que haban sido de 68 aos o ms que haban sid Tablade 7: Prevenar Evaluacin de seguridad Prevenar 13 en adultos 10 10 prevacunados con PPSV (2 estudios) prevacunados con PPSV (2 estudios)
4]
DEMOGRAFA DE LOS PACIENTES DEMOGRAFA DE LOS PACIENTES DISTRIBUCIN DEMOGRFICADISTRIBUCIN DEMOGRFICA Hombres Hombres
3] 6] 2] 5] 9]
Estudio 1: 44,3% Estudio 1: 44,3% Estudio 2: Estudio 2: 50,3% (Grupo 1, PPSV como comparador) 50,3% (Grupo 1, PPSV como compara 52,3% (Grupo 2, PPSV como comparador) 52,3% (Grupo 2, PPSV como compara
Mujeres
Mujeres
Estudio 1: 55,7% Estudio 1: 55,7% Estudio 2: Estudio 2: 47,7% (Grupo 1, PPSV como comparador) 47,7% (Grupo 1, PPSV como compara 49,7% (Grupo 2, PPSV como comparador) 49,7% (Grupo 2, PPSV como compara 95,9% a 97,8% 1,5% a 2,6% 95,9% a 97,8% 1,5% a 2,6% 0,1% a 0,2% 0,6% a 1,1% 0,3% a 1,7% 0,0 % a 0,4% 0,0% a 0,4%
Blancos Afroamericanos
Blancos Afroamericanos
Indgenas americanos o nativos de Alaska a 0,2% Indgenas americanos o nativos de 0,1% Alaska Hispanos o latinos Asiticos Otros Hispanos o latinos Asiticos Otros 0,6% a 1,1% 0,3% a 1,7% 0,0 % a 0,4%
2] 5]
Nativos de Hawai u otra isla del Pacfico 0,0% a 0,4% Nativos de Hawi u otra isla del Pacfico
2/6,2/1/1-4] 2/6,2/2/1-3] 2/6,2/3/1-6] 2/6,2/4/1-2] 3/6,2/1/1-5] 3/6,2/2/1-9]
En las tablas 8 y 9 se muestra la incidencia y la severidad de las reacciones adversas indagadas que se presentaron en los 14 das posteriores a cada dosis de Prevenar 13 o PPSV administradas a adultos en cuatro estudios (se presentan los datos de seguridad de dos estudios de adultos no vacunados con PPSV y dos estudios de adultos prevacunados con PPSV)10.
34
34
SEGURIDAD Y TOLERABILIDAD SEGURIDAD Y TOLERABILIDAD
: Porcentaje de individuos con eventosde sistmicos en los 14 das posteriores la14 vacunacin con a la vacunacin con Tabla 8: Porcentaje individuos con eventos sistmicos en a los das posteriores 10 estudios ar 13 o PPSV en cuatro o PPSV en cuatro estudios10 Prevenar 13
ESTUDIO DE NO ESTUDIO DE ESTUDIO DE NO ESTUDIO EN ADULTO S ESTUDIO DE NO ESTUDIO S INFERIORIDAD ENEN ADULTO SEGURIDAD EN INFERIORIDAD EN NO VACUNADOS INFERIORIDAD EN ADULTOS ADULTO NO S VACUNADOS ADULTO S ADULTO S CON PPSV CON PPSV NO VACUNADOS CON PPSV PREVACUNADOS PREVACUNADOS PREVACUNADOS CON PPSV CON PPSV CON PPSV 50-59 60-64
a
ESTUDIO DE NO INFERIORIDAD EN ADULTOS NO VACUNADOS CON PPSV 50-59 Edad (aos)

a
ESTUDIO DE SEGURIDAD EN ADULTO S PREVACUNADOS CON PPSV

Prevenar 13 * Nb=638-733
[575/14/6,2/T ab
os)
60-64
60-64
>70
60-64
>68
>70
>68 [575/15/6,2/T able 10]
Prevenar 13 Prevenar 13 Nb=137-248 Nb=180-27 7
Prevenar Prevenar 13 * 13 PPSV Prevenar PPSV PPSV 13 13Prevenar Prevenar 13 Prevenar 13 Prevenar PPSV 13 PPSV PPSV b b Nb=185-27 3 NbN =263-32 4 NbN =127-17 3Nb=185-273 Nb=299-35 0 Nb=304-36 7Nb=127-137 =137-248 =180-277 Nb=299-350 Nb=304-367 Nb=638-73 3 Nb=263-324
sistmico
% % Evento sistmico
%%
%%
%%
%%
Fiebre 1,5 100,4F 7,1 5,9 4,2 1,5 3,8 1,5 0,8 0,0 0,4 0,0 0,0 0,0 50,5 63,3 49,7 65,9 19,9 19,6 8,6 14,2 3,1 6,9 NA NA 14,7 25,3 46,9 61,8 22,0 39,9 15,5 31,5 14,0 25,6 1,6 7,1 0,8 3,9 0,0 0,6 0,8 0,0 0,0 0,0 49,1 63,2 46,1 54,0 26,9 23,5 13,4 16,5 3,1 3,9 NA NA 23,0* 21,3 51,5 56,2 32,5* 32,6 23,8 24,4 21,1 24,9 1,0 5,9 1,0 1,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 34,0 61,5 23,7 54,4 7,9 24,1 7,3 13,0 1,7 5,4 NA NA 10,4 21,7 36,8 57,8 20,6 37,3 12,6 30,1 11,6 21,4 2,3 4,2 2,0 3,8 0,0 0,8 0,3 0,4 0,0 0,0 43,3* 50,5 26,0 49,7 11,2 19,9 16,4* 8,6 1,3 3,1 NA NA 11,5 14,7 44,7* 46,9 27,5* 22,0 14,9 15,5 16,5 14,0 1,6 0,8 0,0 0,8 0,0 1,1 0,8 0,0 0,3 0,0 1,0 1,0 0,0 0,0 0,0 2,3 2,0 0,0 0,3 0,0 43,3* 26,0 11,2 16,4* 1,3 NA 11,5 44,7* 27,5* 14,9 16,5 1,1 0,8 0,0 0,3 0,0 34,4 26,1 7,5 8,4 0,9 14,5 11,2 25,3 12,3 12,8 9,7 1,5 100,4F 3,9 a 101,1F 1,1 0,0 101,2F 0,6 a 102,0F 0,0 0,0 102,1F 0,0 a 104,0F 0,0 0,0 >104,0F 0,0 63,3 Fatiga 63,2 65,9 Cefalea 54,0 19,6 Escalofro23,5 14,2 Erupcin 16,5 6,9 Vmito NA Diarrea 3,9 NA 0,0 61,5 54,4 24,1 13,0 5,4 NA
0,4F
,4F a 101,1F
,2F a 102,0F
,1F a 104,0F
4,0F
49,1 34,4 34,0 46,1 26,1 23,7 26,9 7,5 13,4 8,4 3,1 0,9 7,9 7,3 1,7
ro
NA 14,5 NA 23,0* 11,2 10,4 51,5 25,3 36,8 32,5* 12,3 20,6 23,8 12,8 12,6 21,1 9,7 11,6
in del apetit o
25,3 21,3 21,7 Reduccin del apetito 61,8 56,2 57,8 Dolor muscular generalizado nuevo 39,9 32,6 37,3 Dolor muscular generalizado agravado 31,5 24,4 30,1 Dolor articular generalizado nuevo 25,6 24,9 21,4 Dolor articular generalizado agravado
muscular lizado nuev o
muscular lizado agravado
rticular lizado nuev o
rticular lizado agravado
estadsticamente significativa, P <0,05 *Diferencia estadsticamente signicativa, P < 0,05 aAdministracin con abierta. cin de Prevenar 13 etiqueta de Prevenar 13 con etiqueta abierta. bNmero decualquier individuosreaccin con valores conocidos para cualquier reaccin local. individuos con valores conocidos para local.
35
35
Tabla 9: Porcentaje de individuos con reacciones locales en los 14 das posteriores a la vacunacin con Prevenar 13 o PPSV en cuatro estudios10.
ESTUDIO DE NO INFERIORIDAD EN ADULTOS NO VACUNADOS CON PPSV Edad (aos) 50-59
a
ESTUDIO EN ADULTOS NO VACUNADOS CON PPSV 60-64
ESTUDIO DE NO INFERIORIDAD EN ADULTOS PREVACUNADOS CON PPSV >70
ESTUDIO DE SEGURIDAD EN ADULTOS PREVACUNADOS CON PPSV >68
e 10]
60-64
Prevenar 13 Prevenar 13 Prevenar 13 Prevenar 13 PPSV PPSV PPSV PPSV Prevenar 13 Nb=152-322 Nb=193-331 Nb=190-301 Nb=270-370 Nb=134-175 Nb=306-362 Nb=324-383 Nb=664-777
Reaccin local
Eritemac Cualquiera Leve Moderado Severo Hinchaznd Cualquiera Leve Moderada Severa Dolore Cualquiera Leve Moderado Severo Limitacin del movimiento del brazo e Cualquiera Leve Moderada Severa 40,7 38,6 2,9 2,9 28,5 26,9 2,2 1,7 30,8 29,3 3,8 4,3 23,5 22,7 1,2 1,1 28,2 26,1 3,1 2,3 10,5 10,3 0,3 0,7 27,6* 25,2* 2,6* 3,0* 16,2 14,8 1,6 1,6 88,8 85,9 39,5 3,6 80,1 78,6* 23,3 1,7 73,4 68,6 30,0 8,6* 69,2* 66,1* 20,1 2,3 58,3 52,9 21,7 0,8 51,7 50,1 7,5 1,3 58,5 54,1 23,6* 2,3 51,0 49,4 9,0 0,2 21,7 20,6 4,3 0,0 19,3 15,6 8,2 0,6 13,1 10,1 4,4 1,1 10,0 8,2 3,8 0,0 10,4 6,1 7,6 0,0 10,4 8,9 4,0 0,0 23,1* 14,0* 13,6* 4,8* 12,8 10,9 5,5 0,6 15,8 15,2 5,0 0,7 20,2 15,9 8,6 1,7 14,2 11,2 4,9 0,0 12,2 8,3 6,4 1,2 11,2 9,7 3,9 0,8 10,8 9,5 4,7 1,7 22,2* 13,5 11,5* 4,8* 14,3 12,6 6,5 1,1
d Leve = conciencia del sntoma pero ste es fcilmente tolerable, *Diferencia estadsticamente signicativa, P < 0,05 aAdministracin de Prevenar 13 con etiqueta abierta. moderada = suciente malestar para causar interferencia con las actividades usuales, bNmero de individuos con valores conocidos para cualquier reaccin local. severa = incapacitante con imposibilidad para ejecutar las actividades usuales. e Leve = alguna limitacin para mover el brazo, moderada = incapacidad para c El dimetro se midi en unidades de calibre con nmeros enteros de 1 a 21 o mover el brazo por encima de la cabeza pero no para moverlo por encima del ms de 21, Una unidad de calibre = 0,5 cm, La medicin se redonde al siguiente nmero entero, La intensidad del eritema y la hinchazn se clasicaron hombro, severa = incapacidad para mover el brazo por encima del hombro. luego como leves = 2,5 a 5,0 cm, moderadas = 5,1 a 10,0 cm y severas >10,0 cm.
36
Las reacciones adversas indagadas con Prevenar 13 se vigilaron mediante un registro de las reacciones locales y sistmicas por parte de los individuos, usando un diario electrnico durante los 14 das consecutivos posteriores a la vacunacin. Los eventos adversos no indagados se registraron durante un mes despus de la vacunacin. Adems, durante todo el periodo de estudio se registraron los eventos adversos serios10. En seis estudios clnicos (incluyendo los dos estudios que evaluaron el uso concomitante de TIV) de 6.198 adultos de 50-95 aos de edad, las reacciones adversas locales ms comnmente reportadas (>20%) fueron eritema, hinchazn y dolor en el sitio de la inyeccin, as como limitacin del movimiento del brazo10. La mayora de estas reacciones se clasicaron como leves10. Cuando se compar una sola dosis de Prevenar 13 con una sola dosis de PPSV en los adultos no vacunados con PPSV, la frecuencia de las reacciones locales y sistmicas fue generalmente similar en todos los grupos de vacunacin. En los adultos prevacunados con PPSV, la frecuencia de las reacciones locales (eritema, hinchazn, dolor, limitacin del movimiento del brazo) y sistmicas (ebre, fatiga, escalofro, reduccin del apetito y dolor muscular) fue generalmente mayor en quienes recibieron PPSV que en quienes recibieron Prevenar 1310. Se not un aumento de ciertas reacciones sistmicas indagadas cuando se administr Prevenar 13 simultneamente con TIV, en comparacin con la administracin de TIV sola (cefalea, escalofro, erupcin, reduccin del apetito, dolor muscular y articular) y con la administracin de Prevenar 13 sola (cefalea, fatiga, escalofro, reduccin del apetito, dolor articular)10. Debido a que los estudios clnicos se llevan a cabo en condiciones ampliamente variables, las tasas de reaccin adversa observadas en los estudios clnicos de una vacuna no pueden compararse con las tasas de los estudios clnicos de otra vacuna y pueden no reejar las tasas observadas en la prctica. Al igual que con cualquier vacuna, existe la posibilidad de que el uso amplio de Prevenar 13 revele reacciones adversas no observadas en los estudios clnicos.
[575/16/6
ADMINISTRACIN CONCOMITANTE CON LA VACUNA ANTIINFLUENZA TRIVALENTE En los dos estudios de la administracin concomitante de Prevenar 13 con TIV en adultos de 50-59 aos y en adultos de 65 aos o ms que no haban sido vacunados con PPSV, la frecuencia de las reacciones locales fue similar cuando se administr Prevenar sola o con TIV10. La tabla 10 muestra la incidencia de las reacciones sistmicas indagadas que ocurrieron en los 14 das posteriores a la administracin concomitante de Prevenar 13 y TIV en comparacin con la administracin de Prevenar 13 o TIV solas.
37
Tabla 10: Porcentaje de individuos* con eventos sistmicos en los 14 das posteriores a la vacunacin con Prevenar 13administrada concomitantemente con TIV, en comparacin con la administracin de Prevenar 13 o TIV solas10a
ADULTOS DE 50-59 AOS
Prevenar 13 +TIV Nd=261-399 Prevenar 13 c Nd=247-350 TIVb Nd=257-382
ADULTOS 65 AOS
Prevenar 13 +TIV Nd=428-476 Prevenar 13 c Nd=420-456 TIV b Nd=431-468
[575/3 [575/3 [575/3 [575/3
Evento sistmico
Fiebre 100,4F 100,4F a 101,1F 101,2F a 102,0F 102,1F a 104,0F >104,0F Fatiga Cefalea Escalofro Erupcin Vmito Reduccin del apetito Dolor muscular generalizado nuevo Dolor muscular generalizado agravado Dolor articular generalizado nuevo Dolor articular generalizado agravado 3,4 1,5 1,5 0,4 0,0 58,1 65,9* 31,4 12,6 5,3 30,2 65,5

2,5 1,2 0,8 0,4 0,0 51,8 50,9 24,6 9,5 6,1 25,8 59,1 36,7 27,4 23,8
1,2 1,2 0,0 0,0 0,0 52,4 56,5 21,0 4,9 3,4 22,6 37,7 24,1 24,7 18,0
4,2 3,0 1,4 0,0 0,0 37,4* 32,6* 13,8* 6,9 3,0 16,9* 26,9* 18,7 16,2* 15,7*
3,6 3,1 1,0 0,0 0,0 28,5 24,7 9,1 6,8 1,7 11,3 23,4 15,0 11,5 8,6
3,2 1,9 1,2 0,2 0,0 31,9 29,7 9,1 3,4 3,4 14,6 16,7 14,0 13,1 13,0
34,7 33,0 21,2
*Diferencia estadsticamente signicativa, P <0,05: Prevenar13+ TIV vs, Prevenar . 13 Diferencia estadsticamente signicativa, P <0,05 Prevenar13+ TIV vs, TIV. a Ningn individuo haba recibido PPSV.
b Se administr TIV y placebo un mes antes de Prevenar 13 c Se administr TIV y placebo un mes antes de Prevenar 13 d Nmero de individuos con valores conocidos para cualquier reaccin local.
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INFORMACIN IMPORTANTE DE SEGURIDAD

EN ADULTOS DE 50 AOS O MS La reaccin alrgica severa (ej. analaxia) a cualquier componente de Prevenar 13 o a cualquier vacuna que contenga toxoide diftrico es una contraindicacin para el uso de Prevenar 1310
Prevenar 13 no proporciona una proteccin de 100% contra los serotipos presentes en la vacuna ni protege contra los serotipos ausentes en la vacuna10.
Cuando Prevenar 13 se administra al mismo tiempo que otras vacunas inyectables, debe administrarse siempre con jeringas diferentes y en sitios de inyeccin diferentes. No mezcle Prevenar 13 con otras vacunas o productos en la misma jeringa10. En pacientes que usan tratamientos inmunosupresores (incluyendo radiacin, corticoesteroides, antimetabolitos, agentes alquilantes y agentes citotxicos), la respuesta inmune a Prevenar 13 puede reducirse10. Prevenar 13 debe usarse en el embarazo slo si es claramente necesaria10. En los estudios clnicos, las reacciones adversas locales ms comnmente reportadas (>20%) fueron eritema, hinchazn y dolor en el sitio de inyeccin as como limitacin del movimiento del brazo. Las reacciones adversas sistmicas ms comnmente reportadas (>20%) fueron cefalea, fatiga, escalofro, reduccin del apetito, dolor muscular y dolor articular10.
575/4/5.1
[575/4/5.
EVENTOS ADVERSOS SERIOS EN LOS ESTUDIOS CLNICOS DE ADULTOS En los seis estudios de 6.198 adultos se requiri el reporte de los eventos adversos serios durante todo el periodo de estudio. En el mes siguiente a la vacunacin, se reportaron eventos adversos serios en 0,2% a 1,1% de quienes recibieron Prevenar 13 y en 0,4% a 1,7% de quienes recibieron PPSV. En los seis meses posteriores a la vacunacin, se reportaron eventos adversos serios en 1,2% a 5,8% de quienes recibieron Prevenar 13 y en 2,4% a 5,5% de quienes recibieron PPSV10. En los seis estudios hubo 16 muertes (0,26%), ninguna de las cuales se consider como relacionada con la vacunacin. Las muertes ocurrieron entre los das 20 y 302 en 0.21% (12/5.667) de quienes recibieron Prevenar 13 y en 0,28% (4/1.391) de quienes recibieron PPSV, despus de la vacunacin con Prevenar 13, Prevenar 13 administrada concomitantemente con TIV o PPSV. En las 16 muertes se reportaron trastornos cardiacos (8), neoplasias (4), tuberculosis (1), choque sptico (1), embolia pulmonar (1) y peritonitis (1)10.
[575/4/5.
[575/5/5.
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ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES MANEJO DE LAS REACCIONES ALRGICAS U OTRAS REACCIONES ADVERSAS

Antes de la administracin de cualquier dosis deben tomarse todas las precauciones para prevenir reacciones alrgicas u otras reacciones adversas. Esto incluye una revisin de la historia de inmunizaciones del paciente en busca de posible sensibilidad a la vacuna o a vacunas similares y de reacciones adversas relacionadas con vacunas previas, con el n de determinar la existencia de cualquier contraindicacin para la inmunizacin con Prevenar 13 y permitir una evaluacin de los riesgos y benecios. Debe disponerse de epinefrina y otros agentes usados para el control de las reacciones alrgicas inmediatas por si ocurre una reaccin analctica despus de la administracin de la vacuna10.
LIMITACIONES DE LA EFICACIA DE LA VACUNA

Prevenar 13 puede no proteger a todos los individuos que reciben la vacuna. Prevenar 13 no protege contra los serotipos de S. pneumoniae que no estn presentes en la vacuna ni contra los serotipos no relacionados con los presentes en la vacuna. Tampoco previene contra otros microorganismos. Esta vacuna no trata la infeccin activa. Se desconoce la duracin de la proteccin proporcionada por la inmunizacin10.
INMUNOCOMPETENCIA ALTERADA
No se dispone de datos acerca de la seguridad y la efectividad de Prevenar 13 cuando se administra a individuos inmuno suprimidos (ej. individuos con disfuncin esplnica congnita o adquirida, infeccin por VIH, cncer, trasplante de clulas hematopoyticas progenitoras o sndrome nefrtico)10. Los individuos de estos grupos pueden tener una respuesta de anticuerpos reducida ante la inmunizacin activa, debido a su capacidad limitada de respuesta. La vacunacin de grupos de alto riesgo debe considerarse individualmente10.
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ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES
CONTRAINDICACIONES Las reacciones alrgicas severas (ej. analaxia) a cualquier componente de Prevenar 13 o a cualquier vacuna que contenga toxoide diftrico es una contraindicacin para el uso de Prevenar 1310.
CATEGORA B EN EL EMBARAZO Un estudio reproductivo llevado a cabo en conejas, con la misma dosis usada en los humanos, no revel evidencia de deterioro de la fertilidad o lesin fetal debido a Prevenar 13. Sin embargo, no hay estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas. Debido a que los estudios de reproduccin animal no siempre predicen la respuesta en los humanos, esta vacuna debe usarse durante el embarazo slo si es claramente necesario10.
[575/18/7 [575/18/7 [575/17/7
[575/18/7 MADRES LACTANTES Se desconoce si esta vacuna se excreta en la leche humana. Debido a que muchos medicamentos se excretan en la leche humana, debe tenerse precaucin cuando se administre Prevenar 13 a mujeres lactantes10.
ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES
USO GERITRICO Prevenar 13 ha mostrado ser segura e inmunognica en la poblacin geritrica. De los 5.667 adultos reclutados en los seis estudios del programa de desarrollo clnico que recibieron Prevenar 13 sola, 31,5% tenan 65-74 aos y 22,3% tenan 75 aos o ms. No se observaron diferencias clnicamente signicativas en la seguridad o en la inmunogenicidad entre estos dos grupos de edad.
[575/19/1
CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, DETERIORO DE LA FERTILIDAD No se ha evaluado el potencial carcinognico o mutagnico de Prevenar 13 . Un estudio reproductivo llevado a cabo en conejas, con la misma dosis usada en los humanos, no revel evidencia de deterioro de la fertilidad o lesin fetal debido a Prevenar 13
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INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
INMUNIZACIONES CONCOMITANTES En adultos, Prevenar 13 se administr concomitantemente con TIV. Cuando Prevenar 13 se administre al mismo tiempo que otras vacunas inyectables, las vacunas deben administrarse siempre en jeringas diferentes y aplicarse en diferentes sitios de inyeccin. No mezcle Prevenar 13 con otras vacunas o productos en la misma jeringa10. TERAPIAS INMUNOSUPRESORAS Los individuos con respuesta inmune deteriorada debido al uso de tratamientos inmunosupresores (incluyendo radiacin, corticoesteroides, antimetabolitos, agentes alquilantes y agentes citotxicos) pueden no responder ptimamente a la inmunizacin activa10. SOBREDOSIS La sobredosicacin de Prevenar 13 es improbable debido a su presentacin como jeringa prellenada. Sin embargo, en lactantes y nios mayores se ha reportado sobredosicacin de Prevenar 13, denida como la administracin de dosis consecutivas ms frecuentemente de lo recomendado. En general, los eventos adversos reportados tras la sobredosicacin son coincidentes con los reportados con las dosis administradas en el esquema recomendado de Prevenar 13
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DOSIS Y ADMINISTRACIN
DOSIS Y ADMINISTRACIN
ESQUEMA DE VACUNACIN PARA ADULTOS DE 50 AOS O MS Prevenar 13 debe administrarse como dosis nica a adultos de 50 aos o ms, incluyendo aquellos previamente vacunados con la vacuna antineumoccica polisacrida. No se ha establecido la necesidad de revacunacin con una dosis posterior de Prevenar 13 . Para guas especcas, dirjase por favor a las recomendaciones ociales del ACIP10. PREPARACIN PARA LA ADMINISTRACIN Debido a que este producto es una suspensin que contiene un adyuvante, agtelo vigorosamente antes de usarlo para obtener una suspensin blanca homognea en el contenedor de la vacuna. No use la vacuna si sta no puede resuspenderse. Los medicamentos parenterales deben inspeccionarse visualmente antes de la administracin en busca de partculas y decoloracin. Este producto no debe usarse si se encuentran partculas o decoloracin. No mezcle Prevenar 13 con otras vacunas o productos en la misma jeringa10.
[575/33/1 [575/33/1 [575/33/1 [575/33/1
INFORMACIN ACERCA DE LA ADMINISTRACIN Slo para administracin intramuscular. No inyectar por va intravenosa, intradrmica o subcutnea. Cada dosis de 0,5 mL debe inyectarse por va intramuscular. Los sitios preferibles para la inyeccin son la cara anterolateral del muslo en los lactantes menores y el msculo deltoides en los dems nios y los adultos. La vacuna no debe inyectarse en la regin gltea ni en reas donde pueda haber troncos nerviosos o vasos sanguneos importantes10.
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS/ DOSIS Y ADMINISTRACIN
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PRESENTACIN, ALMACENAMIENTO Y MANIPULACIN
PRESENTACIN, ALMACENAMIENTO Y MANIPULACIN Prevenar 13 se presenta como una jeringa prellenada de dosis nica de 0,5 mL. La cubierta de la aguja y el mbolo de caucho de la jeringa son libres de ltex. Prevenar 13 debe almacenarse y refrigerarse entre 2C a 8C. No debe permitirse el congelamiento de Prevenar 13. La vacuna debe desecharse si se congela10.
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INFORMACIN Y ASESORA PARA EL PACIENT E
INFORMACIN Y ASESORA PARA EL PACIENTE

Antes de administrar esta vacuna, los profesionales de la salud deben informar al paciente acerca de los benecios y riesgos potenciales y la importancia de completar la serie de inmunizaciones a menos que est contraindicado10. Instruya al paciente para que reporte cualquier reaccin adversa sospechada a su profesional de la salud10.
PRESENTACIN, ALMACENAMIENTO Y MANIPULACIN/INFORMACIN Y ASESORA PARA EL PACIENTE
45
REFERENCIAS
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Por favor ver informacin para prescribir anexa.
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CHIPRE1812073
51
Mayor informacin en el Departamento de Informacin Mdica de Pzer. Avda. Cerro El Plomo 5680, Piso 16 (Torre 6), Las Condes, Santiago, Chile. Tel (02) 22412035. Wyeth es ahora una subsidiaria de propiedad total de Pzer Inc. La fusin de las entidades locales de Wyeth y Pzer puede estar pendiente en varias jurisdicciones y est sujeta a completar diversas obligaciones legales y regulatorias locales.
Enero 2013 Pzer Inc.

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PREVENAR 13 MONOGRAFA CLNICA

[585 [585 [585 [585 [751

[257 [257 [257 [257 [257 [257 [257

PREVENAR 13 PARA LA VACUNACIN ANTINEUMOCCICA EN ADULTOS DE 50 AOS O MS

EST APROBADO EL USO DE PREVENAR 13 ?

HAN CAMBIADO LAS RECOMENDACIONES DEL ACIP?

0-512 6-1812 19-4912

NO13,14 NO13,14 S 11,13

PD= Por definir.

CARGA DE LA ENFERMEDAD NEUMOCCICA EN LOS ADULTOS DE 50 AOS O MS

50-65 aos ms de 65 aos

-5] -5] 1-7]

CARGA DE LA ENFERMEDAD NEUMOCCICA EN LOS ADULTOS DE 50 AOS O MS

IMPACTO DE LA NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)

GRUPO DE RIESGO GRUPO DE RIESGO

FACTORES DETERMINANTES FACTORES DETERMINANTES

Alto (inmunosuprimidos) Alto (inmunosuprimidos)

39% 39% 44% 44% 17% 17%

[585/2/3/1-20] [585/2/6/1-7] [769/Figure [257/134/7/1-3 [257/136/6/1-4 [373/770/2/1-6 [373/770/3/1-5

37% 37% 48% 48% 15% 15%

Riesgo bajo, edad Riesgo 50 bajo, aos edad 50 aos

CARGA DE LA ENFERMEDAD NEUMOCCICA EN LOS ADULTOS DE 50 AOS O MS

Por favor teng

[576/2/1.0/1/1-2] [765/Q2/Figure 1] [128/2/Figure 1] [129/2/Figure 1] [128/3/Figure 2]

IMPACTO DEL S. PNEUMONIAE RESISTENTE A LOS ANTIBITICOS

[753/5/T able [75 4

[754/1020/3/ [75 [755/e31/T able [75

[755/e24/5/1 [75 [755/e24/6/1 [75 [754/1017/5/ [75

[756/1922/2/ [75 [496/2/1/4-14 [49 [496/5/2/2-8] [49

[496/4/5/2-4] [49 [545/680/1/1 [54 [545/680/2/5 [54

[545/678/4/1 [54 [545/680/T able [54

NF-GNF C difcile MDR-GNB VRE TB NF-GNB MRSA o ORSA CoNS

*Costo promedio *Costo porpromedio paciente en por 2004 paciente en 2004

Diagnostique y trate efectivamente Diagnostique y trate efectivamente la infeccin la infeccin

Use prudentemente los antimicrobianos Use prudentemente los antimicrobianos

TECNOLOGA DE LAS VACUNAS

[322/3399/3/1-5] [322/3399/8/1-5] [322/3399/10/1-7] [322/3401/T able 2] MECANISMO DE ACCIN DE PREVENAR 13

MECANISMO DE ACCIN DE PREVENAR 13

CARGA DE LA ENFERMEDAD NEUMOCCICA EN LOS ADULTOS DE 50 AOS O MS

TECNOLOGA DE LAS VACUNAS MECANISMO DE ACCIN DE PREVENAR 13

MEDIDAS [257/136/5/1-2] DE CALIDAD DE LA VACUNACIN ANTINEUMOCCICA Y SU IMPACTO

[605/Figure 2] NUEVAS MEDIDAS DE CALIDAD

0-5 12 6-18 12 19-4912

S12 NO12 NO12

NO13,14 NO13,14 S 11,13

GUAS DE LOS CDC

GUAS DE LOS CDC

[327/11/T able 3] [327/12/2/1-14]

DESCRIPCIN Y CARACTERSTICAS QUMICAS DE PREVENAR 13

MECANISMO DE ACCIN DE PREVENAR 13

TECNOLOGA DE LAS VACUNAS MECANISMO DE ACCIN DE PREVENAR 13

-2] -2] -3]

Los mismos criterios de medicin enumerados arriba

Tabla 5: Estudios claves de la inmunogenicidad y seguridad de Prevenar 13 en adultos (continuacin)10.

MEDICIN Y CRITERIOS ESTADSTICOS

Prevenar 13 60-64 aos (n=359-404) PPSV 60-64 aos (n=367-402)

Figura 9: Respuesta de anticuerpos funcionales en adultos de 60-64 aos no vacunados previamente10

6B 7F 9V 14 18C 19A 19F 23F

Se desconoce la signicacin clnica .de esto10

6B 7F 9V 14 18C 19A 19F

Se desconoce la signicacin clnica de . esto10

/T able 18] ble 19]

Figura 11: Respuesta de anticuerpos para la PPSV y Prevenar 1310

6B 7F 9V 14 18C 19A 19F 23F

Costo promedio Costo porpromedio paciente en por 2004 paciente en 2004