RPUBLIQUE FRANAISE 31 juillet 2002

Mise au point sur le fluor et la prvention de la carie dentaire

La carie dentaire, classe troisime flau mondial par l'OMS est une maladie encore largement rpandue en Europe. Depuis 1970, une diminution significative de la carie a t observe dans la plupart des pays industrialiss. Cette diminution est multifactorielle (changement des habitudes alimentaires, brossage rgulier des dents, utilisation de fluorures) mais c'est vraisemblablement l'utilisation des fluorures sous diverses formes (comprims, eau, sel de table, dentifrices) qui a jou un rle dterminant dans l'amlioration de l'tat dentaire des enfants. Cependant, depuis quelques annes, la supplmentation fluore est remise en question. Certaines publications, se rfrant aux nouvelles recommandations en vigueur aux Etats-Unis et au Canada mettent en garde les praticiens franais l'gard du risque de fluorose et prconisent de ne suplmenter qu' partir de l'ge de 6 mois. L'Agence Franaise de Scurit Sanitaire des Produits de Sant a rvalu l'intrt de la prescription fluore dans la prvention de la carie chez le nourrisson et chez la femme enceinte, et propos des recommandations de bon usage de la prescription fluore.

Les sources dapport en fluor

Le sel fluor Il reprsente le plus gros apport alimentaire de fluor. Il contient 250 mg/kg de fluorures sous forme de fluorures de potassium. Sur l'tiquetage de ce sel figure la mention " sel fluor ". Le sel fluor est autoris dans les cantines scolaires depuis 1993, mais n'est pas autoris en France dans les prparations industrielles. Avant l'ge de deux ans, l'enfant consomme trs peu de sel. Aprs deux ans, on value environ 0.25 mg/j la dose moyenne de fluor absorbe par l'intermdiaire de sel fluor lors des repas. Les eaux de distribution La teneur maximale autorise dans les eaux de distribution, fixe par une directive de la CEE est de 1.5 mg/l. 85 % de la population franaise vit dans des communes o la teneur en fluor de l'eau de distribution est infrieure ou gale 0,30 mg/l. Seulement 3 % des franais dispose d'une eau de distribution dont la teneur en fluor est suprieure ou gale 0,7 mg/l (rpartis dans quelques communes de 8 dpartements : 02, 33, 37, 41, 47, 59, 77, 86). En cas de doute, il est possible de vrifier le taux local de fluor sur les brochures d'information accompagnant la facture d'eau, ou de se renseigner auprs de la mairie ou de la DDASS. Les eaux minrales naturelles embouteilles Les eaux minrales embouteilles contiennent des quantits variables de fluor, allant de moins de 0.1 mg 9 mg/l. Le risque de fluorose existe par la seule consommation de certaines eaux minrales taux de fluor lev. L'Agence Franaise de Scurit Sanitaire des Aliments a fix une valeur limite en fluor dans les eaux minrales embouteilles en dessous de laquelle les nourrissons et les enfants peuvent consommer de l'eau minrale sans risque d'apparition de fluorose. Cette limite est fixe 0,5 mg/l lorsquil ny a pas de supplmentation mdicamenteuse fluore, et 0,3 mg/l sil y a supplmentation mdicamenteuse. Sur l'tiquetage de ces eaux minrales figurent la mention : " convient pour la prparation des aliments des nourrissons " Les mdicaments sous forme de comprims, gouttes, dentifrices , gels et vernis fluors.

Point sur la fluorose dentaire

Dfinition La fluorose est due un surdosage en fluor pendant plusieurs mois ou annes (suprieur 1.5 mg/jour chez l'enfant et suprieur 0.1 mg/kg chez le nourrisson) survenant lors de la priode de minralisation des dents, qui dbute ds le troisime mois de vie in utero et se termine vers 12 ans environ. Elle se caractrise par un aspect tachet de l'mail dentaire. Souvent, tort, les comprims et les gouttes fluores ont t dsigns comme responsable de la fluorose. En ralit, un nourrisson ne risque pas de fluorose s'il n'a pas d'autre apport de fluor que l'administration mdicamenteuse conseille. L'accumulation et la mconnaissance des sources d'apport de fluor sont l'origine de la plupart des cas de fluorose dentaire. Contexte Suite l'augmentation de la prvalence des formes lgres de fluorose au Canada et aux Etats-Unis, certaines publications prconisent de ne supplmenter qu' partir de l'ge de 6 mois , voire mme 3 ans. Aux Etats-Unis et au Canada, les cas de fluorose s'expliquent par le contexte de surcharge d'apports fluors. Ainsi, 53 % de la population amricaine vit dans des rgions o la teneur en fluor dans l'eau de distribution est suprieure 0.7 mg/l, ce qui entrane une augmentation de la teneur en fluor des aliments et des boissons. En France, la situation est diffrente : 85% de la population vit dans des zones o la teneur en fluor est infrieure ou gale 0.3 mg/l. Par ailleurs, le taux de fluorose dentaire est faible et stable depuis 10 ans (2.75%). Seules des fluoroses lgres ou trs lgres sans prjudice esthtique ou fonctionnel ont t rapportes. Prescription Les publications qui prconisent de ne prescrire du fluor qu' partir de l'ge de 6 mois (date estime de la premire ruption dentaire) argumentent que l'action du fluor serait essentiellement topique. Or, l'action systmique des fluorures intervient pendant toute la phase de minralisation des couronnes, c'est dire ds la naissance pour la premire molaire permanente et ds le 5-6 me mois pour les incisives. L'action topique des fluorures n'est que complmentaire de l'action systmique et agit seulement aprs l'ruption dentaire sur les processus de reminralisation de surface et sur l'activit bactrienne de la plaque. Ne prescrire du fluor qu' partir de l'ge de 6 mois ne protgera pas du risque d'apparition de fluorose car la minralisation des incisives suprieures permanentes dbute aux alentours de 6 mois. De plus, la premire molaire permanente (dent la plus frquemment atteinte par la carie) serait prive de l'action bnfique du fluor.

La carie est toujours un problme de sant publique ; en revanche le risque de fluorose dentaire est faible et peut tre facilement prvenu par un meilleur contrle des apports en fluor.

Recommandations
Dans les rgions o leau de distribution contient plus de 0,3 mg/l de fluor, les comprims ou gouttes fluores ne doivent pas tre prescrits. Dans les autres rgions (ce qui reprsente 85% de la population franaise), la supplmentation fluore doit tre maintenue ds la naissance et jusqu' l'ge de 12 ans environ, car l'action systmique des fluorures intervient pendant toute la priode de minralisation des dents temporaires et dfinitives. Cependant, la matrise des apports fluors est indispensable car la multiplication des sources potentielles de fluor (eaux de distribution et minrales, sel fluor, mdicaments) peut conduire des surdosages. Afin d'viter les cumuls, les praticiens doivent tablir un bilan personnalis des apports journaliers en fluor (cf. supra sources dapport) avant toute prescription mdicamenteuse de fluor. La supplmentation fluore ne dispense pas d'une bonne hygine bucco-dentaire et alimentaire : limitation des sucres, tout particulirement sous forme de grignotages et de boissons sucres entre les repas, ducation prcoce au brossage des dents aprs chaque repas avec un dentifrice fluor adapt l'ge, consultation rgulire chez le chirurgien-dentiste.

Dans les rgions o leau de distribution contient moins de 0,3 mg/l de fluor, la dose prophylac tique optimale est de 0.05 mg de fluor/kg/jour sans dpasser 1 mg/j, tous apports fluors confondus. Chez le nourrisson de 0 2 ans : En l'absence d'autres sources d'apport en fluor reprsentes par les eaux de boisson ou de prparation des biberons, la prescription de fluor sous forme de gouttes ou de comprims est systmatique. Pour la prparation des biberons, il faut utiliser de l'eau non fluore ou trs faible teneur en fluor (infrieure ou gale 0.3 mg/l). Chez l'enfant de 2 6 ans : La prescription mdicamenteuse doit tre adapte aux autres sources d'apport en fluor (eau embouteille, sel de cuisine fluor et dentifrice fluor) de manire ne pas dpasser la dose recommande. Les enfants de moins de 6 ans doivent utiliser des dentifrices dont la teneur en fluor est infrieure ou gale 500 ppm/100g (50 mg/100g). La quantit de dentifrice utiliser doit tre de la grosseur d'un pois et les enfants doivent bien se rincer la bouche et recracher le dentifrice. Chez l'enfant de 6 12 ans : Le fluor est ventuellement apport par l'eau fluore et par le sel fluor. les enfants de plus de 6 ans peuvent utiliser des dentifrices doss partir de1000 -1500 ppm de fluor/100g (100 150 mg de fluor /100g).

Aprs 12 ans :

La minralisation des dents tant termine, seule l'utilisation de dentifrices fluors est recommande.

Chez la femme enceinte Un certain nombre d'tudes pidmiologiques ont t entreprises afin d'valuer l'efficacit d'une fluoration prnatale. Mais l'heure actuelle, aucune tude n'a montr une efficacit statistiquement significative de la prvention de la carie sur les dents de lait avec une supplmentation pr et post-natale, compare une suppl mentation post-natale seule.