Esquizofrenia

Para otros usos de este trmino, vase Esquizofrenia (desambiguacin). Esquizofrenia

Autorretrato de un paciente con esquizofrenia, en el acto de su tratamiento.

Clasificacin y recursos externos

CIE-10

F20

CIE-9

295

CIAP-2

P72

OMIM

181500

DiseasesDB

11890

MedlinePlus

000928

eMedicine

med/2072

MeSH

F03.700.750

Aviso mdico

La esquizofrenia (del griego clsico schizein dividir, escindir, hendir, romper y phrn, entendimiento, razn, mente) es un diagnstico psiquitrico en personas con un grupo de trastornos mentales crnicos y graves, caracterizados por alteraciones en la percepcin o la expresin de larealidad.1 La esquizofrenia causa adems una mutacin sostenida de varios aspectos del funcionamiento psquico del individuo, principalmente de laconciencia de realidad, y una desorganizacin neuropsicolgica ms o menos compleja, en especial de las funciones ejecutivas, que lleva a una dificultad para mantener conductas motivadas y dirigidas a metas, y una significativa disfuncin social. El concepto de esquizofrenia comenz histricamente con el trmino demencia precoz de Bndict Morel a mediados del siglo XIX. En 1898 Emil Kraepelin delimit dentro de la demencia precoz varios trastornos como la hebefrenia y la catatonia. Precisamente, debido a las mltiples combinaciones sintomticas posibles, se ha sugerido que la esquizofrenia se tratara de varios trastornos y no de uno solo. Por esta razn, Eugen Bleuler prefiri utilizar el plural schizophrenias para referirse a esta patologa cuando acu el nombre en 1908. A pesar de su etimologa, la esquizofrenia no es lo mismo que el trastorno de identidad disociativo (o trastorno de personalidad mltiple, o de doble personalidad), con el que ha sido frecuentemente confundida.2 Actualmente, el manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales distingue cinco variables o subtipos dentro de la esquizofrenia, mientras que la Organizacin Mundial de la Salud distingue siete subtipos. Por otro lado, existe una amplia variedad de modelos categoriales y dimensionales que tratan de abordar y explorar los sntomas de la esquizofrenia y su diagnstico.3 4 Los sntomas de la esquizofrenia suelen comenzar en adultos jvenes y aproximadamente 0,4-0,6% de la poblacin se ve afectada.5 6 Una persona con esquizofrenia, por lo general, muestra un lenguaje y pensamientos desorganizados, delirios, alucinaciones, trastornos afectivos y conductainapropiada.7 El diagnstico se basa en las experiencias reportadas por el mismo paciente y el comportamiento observado por el examinador. No existen actualmente pruebas de laboratorio para el diagnstico de la esquizofrenia y ninguno de los sntomas es patognomnico de esta condicin, lo que dificulta el diagnstico. Algunos estudios sugieren que la gentica, defectos durante el neurodesarrollo, el entorno durante la infancia o procesos psicolgicos y sociales son factores importantes que pudiesen contribuir a la aparicin de la esquizofrenia. Ciertos medicamentos y el uso recreativo de drogas parecen causar o empeorar los sntomas. La investigacin psiquitrica actual se centra en el papel de la neurobiologa, pero no se ha encontrado ninguna causa orgnica.8 Se ha notado un consistente aumento en la actividad de la dopamina en la va

mesolmbica del cerebro en las personas esquizofrnicas. Sin embargo, la direccin de la causalidad biolgica contina siendo una incgnita. El tratamiento farmacolgico de primera lnea son los medicamentos antipsicticos, que fundamentalmente actan suprimiendo la actividad de la dopamina. Las dosis de los antipsicticos empleados son generalmente ms bajas que en las primeras dcadas de su uso. La psicoterapia y larehabilitacin profesional y social tambin son importantes. En casos ms graves, donde hay riesgo para el mismo paciente y para otros a su alrededor, puede ser indicada la hospitalizacin involuntaria, aunque la estada hospitalaria es menos frecuente y por perodos ms cortos que en tiempos pasados.9 Por lo general, los trastornos de la cognicin contribuyen a problemas persistentes de la conducta. Los pacientes esquizofrnicos suelen tener otros problemas de salud, incluyendo drogodependencia, depresin y trastorno de ansiedad,10 as como problemas sociales comodesempleo, pobreza y baja calidad de vida. La esperanza de vida de los pacientes con esquizofrenia es de 10 a 12 aos menor que los individuos sin la enfermedad, por razn de los problemas de salud y una mayor frecuencia de suicidio.11 12
ndice
[ocultar]

1 Historia

o o o o o

1.1 Antes de 1800 1.2 Demencia precoz 1.3 Esquizofrenia 1.4 Sntomas positivos y negativos 1.5 Presente

2 Epidemiologa

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2.1 Prevalencia mundial 2.2 Antecedentes familiares 2.3 Morbilidad y mortalidad 2.4 Factores demogrficos

3 Clasificacin 4 Etiologa

2.4.1 Gnero 2.4.2 Edad 2.4.3 Socioculturales

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4.1 Hiptesis multifactoriales 4.2 Aspectos genticos

o o o o

4.3 Factores prenatales 4.4 Factores sociales 4.5 Drogodependencia 4.6 Otras hiptesis

5 Patogenia

5.1 Anormalidades de la neurotransmisin

5.1.1 Dopamina 5.1.2 Serotonina 5.1.3 Glutamato

5.2 Hallazgos neuropatolgicos

6 Cuadro clnico

5.2.1 Hallazgos de neuroimagen 5.2.2 Hallazgos histopatolgicos

o o

6.1 Abordaje clnico 6.2 Semiologa de la esquizofrenia

6.2.1 Sntomas negativos 6.2.2 Sntomas positivos 6.2.3 Sndrome de desorganizacin

6.3 Evolucin natural

7 Diagnstico

6.3.1 Fase premrbida y prodrmica 6.3.2 Fase de progresin 6.3.3 Fase de recidivas estables

o o o o o

7.1 Sntomas caractersticos 7.2 Disfuncin social/ocupacional 7.3 Duracin 7.4 Otros criterios 7.5 Controversias sobre el diagnstico

8 Tratamiento

8.1 Farmacologa

8.1.1 Antipsicticos

8.1.1.1 Antipsicticos tpicos 8.1.1.2 Antipsicticos atpicos

 o o o o o

8.1.2 Benzodiazepinas

8.2 Rehabilitacin 8.3 Psicoterapia individual 8.4 Terapia electroconvulsiva 8.5 Educacin familiar 8.6 Terapia de grupo

8.6.1 Grupos de autoayuda

8.7 Derechos del paciente psiquitrico

9 Pronstico

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9.1 Desempeo social 9.2 Prognosis de remisiones y recidivas 9.3 Comorbilidad y esperanza de vida

10 Vase tambin 11 Referencias 12 Bibliografa 13 Enlaces externos

Historia[editar]
Vase tambin:

Historia de la depresin.

La idea de locura ha existido desde tiempos antiguos. Los primeros datos que pueden estar relacionados con sntomas psicticos datan del 2000 a. C. en el Libro de los corazones, parte del antiguoPapiro de Ebers. Sin embargo, un estudio reciente de la literatura de la Antigua Grecia y Roma mostr que, mientras la poblacin general probablemente tena conocimiento de los trastornos psicticos, no haba ninguna condicin equivalente al moderno criterio de diagnstico de esquizofrenia en aquellas sociedades. 13

Antes de 1800[editar]

Philippe Pinel (1755-1826), a quien se debe esta precisa descripcin de los pacientes: ... nada ms inexplicable y sin embargo nada ms comprobado que las dos formas opuestas que pueden tomar las melancolas. Es a veces un orgullo excesivo y la idea de poseer riquezas inmensas o un poder sin lmites, en otras el abatimiento ms pusilnime, una consternacin profunda hasta la desesperacin.14

Son muy raros los testimonios de sndromes similares a la esquizofrenia en la historia anterior a 1800, aunque los relatos de comportamientos irracionales, ininteligibles, o descontrolados s eran frecuentes. 15 Se ha producido una breve interpretacin citando que las notas en el Papiro Ebers del Antiguo Egiptopueden implicar esquizofrenia,16 pero otros estudios no han podido certificar dicha conexin.17 Una revisin de la literatura de la Antigua Grecia y Roma indica que si bien se ha descrito la psicosis, no son relatos que renan los criterios para la esquizofrenia.18 En la literatura mdica rabe y psicolgica de la Edad Media se observaron creencias y comportamientos psicticos raros, similares a algunos de los sntomas de la esquizofrenia. En el Canon de la Medicina, por ejemplo, Avicena describe una condicin parecida a los sntomas de la esquizofrenia que llam Junun Mufrit (locura grave), la cual diferenci de otras formas de locura (Junun), como la mana, la rabia y la psicosis manaco-depresiva.19 Sin embargo, nunca se lleg a reportar algo que se le asemeje a la esquizofrenia en la Ciruga Imperial por erafeddin Sabuncuoglu, un importante libro de texto mdico islmico del siglo XV.20 Dadas las escasas evidencias histricas, la esquizofrenia, al menos con la frecuencia con que se encuentra hoy, puede que sea un fenmeno moderno, o, alternativamente, puede haber permanecido oscurecida en los textos histricos dentro de conceptos relacionados, como la melancola o la mana. Un detallado reporte de un caso en 1797 en relacin con James Tilly Matthews, as como las descripciones publicadas por el francs Philippe Pinel (1755-1826) en 1809, son a menudo considerados los primeros casos de esquizofrenia en la literatura mdica y psiquitrica del pasado.15

Demencia precoz[editar]
La esquizofrenia como entidad nosolgica tiene una historia en realidad muy reciente. En 1853, el psiquiatra francs Bndict Morel acu el trmino demence prcoce, del francs demencia precoz, para describir un trastorno mental que afectaba a adolescentes y adultos jvenes y que conllevaba con el tiempo a un deterioro

del funcionamiento mental y a la discapacidad del sujeto,21 en contraposicin con la demencia clsica asociada a la senilidad. Luego, el trminodementia praecox se utiliz en 1891 en un reporte por Arnold Pick sobre un caso de trastorno psictico. En 1871 Ewald Hecker defini al mismo sndrome de demencia juvenil como hebefrenia, destacando su rpida evolucin hacia la estupidez, embrutecimiento y desorganizacin de las funciones psquicas.22 Tres aos ms tarde Karl Kahlbaum observ otra forma de alienacin mental caracterizada por trastornos motores, sensoriales y mutismo que denomin catatonia.23 La aproximacin contempornea al concepto de esquizofrenia se inici en 1887 con Emil Kraepelin, quien lleg tambin a la conclusin en 1898 de que la hebefrenia y la catatonia eran subtipos de una sola enfermedad.24 25 26 Despus de largas observaciones entre sus pacientes, logr sistematizar una buena cantidad de entidades psicopatolgicas que estaban confusas hasta entonces y distingui una forma de demencia que apareca en los jvenes, separndola de otras formas de insanidad mental, como la locura manaco depresiva, incluyendo tanto la depresin unipolar como la bipolar. A esta forma de dementia praecox le describi su curso deteriorante y su precocidad. Le dio mayor importancia a los sntomas negativos como debilitamiento de la voluntad y la falta de un desarrollo personal.27 Kraepelin crea que la dementia praecox era fundamentalmente una enfermedad del cerebro,28 una forma particular de demencia, que se distingue de otras formas de demencia, tales como laenfermedad de Alzheimer, que suelen ocurrir ms tarde en la vida.29 La clasificacin de Kraepelin fue poco a poco ganando aceptacin. Hubo objeciones a la utilizacin del trmino demencia, pese a los casos de recuperacin, y apologtica a favor de algunos de los diagnsticos que sustituy, tales como la locura del adolescente. 30

Esquizofrenia[editar]

Dementia Praecox, de Bleuler.

Aos ms tarde se puso de manifiesto que el trastorno descrito como demencia precoz no conduce necesariamente a un deterioro mental, ni slo afecta a personas jvenes,22 y en 1908 el psiclogo suizo Eugen Bleuler sugiri que el nombre era inadecuado, porque el trastorno no era una demencia, es decir, no llevaba necesariamente a un deterioro de funciones mentales como en la demencia senil tipo enfermedad de Alzheimer; muchos pacientes s mejoraban y adems, ocasionalmente debutaba en personas maduras.31 Bleuler sugiri la palabra esquizofrenia para referirse a una divisin de los procesos psquicos

consistente en la prdida de correspondencia entre el proceso de formacin de ideas y la expresin de emociones y para diferenciarlo de la enfermedad manaco-depresiva, en donde la expresin de las emociones de los pacientes reflejan con precisin sus pensamientos mrbidos.24 Hizo hincapi en que el trastorno fundamental era el deterioro cognoscitivo y lo conceptualiz como una divisin o escisin en la capacidad mental y propuso entonces el nombre con el que se conoce el trastorno hasta hoy. 23 32 Sugiri tambin dos divisiones con respecto a la sintomatologa de la esquizofrenia: la primera constituida por sntomas fundamentales, bsicos, especficos o permanentes que estaban presentes en todos los pacientes y durante toda la evolucin del trastorno y la segunda agrupaba los sntomas accesorios.22 Los sntomas fundamentales de Bleuler constituyen las cuatro aes:33 34

Asociaciones laxas del pensamiento Afectividad aplanada Ambivalencia y Autismo

Los sntomas accesorios incluan las ideas delirantes o delirios, alucinaciones, alteraciones del lenguaje y la escritura y los sntomas catatnicos, entre otros.22 Destaca que aquellos sntomas que llaman ms la atencin como los delirios y las alucinaciones Bleuler los considera accesorios. Esa diferencia es adecuada, porque la gravedad del trastorno est vinculada justamente a las caractersticas de laxitud asociativa y aplanamiento afectivo y autismo, los sntomas fundamentales de Bleuler.23 Bleuler tambin agrup a los sntomas de la esquizofrenia en primariosproducidos directamente por la esquizofreniay sntomas secundarios, que se deben al intento del organismo para adaptarse a los sntomas primarios.34

Sntomas positivos y negativos[editar]

Existe debate sobre si la divisin clsica entre sntomas negativos y positivos fue formulada por primera vez por John Russell Reynolds o por John Hughlings Jackson.35 34 En 1853 Reynolds, estudiando la epilepsia, public un artculo en la que distingua entre sntomas positivos que consideraba como meras acciones vitales modificadas, y negativos, que consideraba como la negacin de propiedades vitales. 34 36 37 Mientras tanto, en 1875, para Jackson los sntomas negativos eran motivo de una lesin, mientras que los sntomas positivos eran ocasionados por tejido no daado que trataba de compensar las prdidas, ocasionando un desequilibrio finalmente.34 37 La clasificacin que distingua entre sntomas negativos y positivos fue introducida por primera vez al mbito psiquitrico por De Clrambault en 1942. Clrambault sola ver los sntomas positivos como fenmenos intrusivos (alucinaciones y delirios) y a los sntomas negativos como fenmenos inhibitorios (deterioro del pensamiento y la atencin).35 34 37 Durante la primera mitad del siglo XX esta clasificacin permaneci discreta

y no fue sino hasta la dcada de los 80, gracias a los trabajos de Tim Crow, que se comenz a dar difusin nuevamente a los trminos que distinguen entre sntomas negativos y positivos.37 38

Presente[editar]
El trmino esquizofrenia es comnmente mal interpretado, dndole el sentido de que las personas afectadas tienen una doble personalidad. Aunque algunas personas con diagnstico de esquizofrenia pueden escuchar voces y pueden vivir las voces como personalidades distintas, la esquizofrenia no se trata de una persona que va cambiando entre distintas personalidades mltiples. La confusin surge en parte debido a los efectos del significado que le dio Bleuler a la esquizofrenia, literalmente escisin o ruptura de la mente. El primer uso indebido del trmino, dndole la interpretacin de doble personalidad, fue en un artculo del poeta T. S. Eliot en 1933.39 Durante la primera mitad del siglo XX, la esquizofrenia se consider un defecto hereditario, y en muchos pases los pacientes fueron sometidos a eugenesia. Cientos de miles fueron esterilizados, con o sin consentimiento la mayora en la Alemania nazi, los Estados Unidos y los pases nrdicos.40 41 Muchos con diagnstico de esquizofrenia fueron asesinados en el rgimen nazi junto a otras personas etiquetadas como mentalmente ineptas como parte del programa Aktion T4.42 Un gran aporte desde la semiologa provino de Klaus Conrad, quien publicara en 1954 La esquizofrenia incipiente, donde distingue, y an hoy mantiene en vigencia, ciertas fases del curso de la patologa bajo el concepto de esquizofrenia incipiente. Sin embargo, en los aos 1950 y 1960, la literatura psiquitrica estaba llena de artculos que sugeran que las causas de la psicosis se relacionaban con, interacciones complicadas entre el id-supery-ego, la debilidad del yo, la regresin, y perturbadas relaciones madre-hijo.43 A principios de los aos 1970, los criterios diagnsticos de la esquizofrenia fueron objeto de una serie de controversias que eventualmente llevaron a los criterios operativos utilizados hoy en da. Se hizo evidente despus del estudio diagnstico UK-USA de 1971 que la esquizofrenia se diagnosticaba en mucha mayor medida en los Estados Unidos que en Europa.44 Esto se debi en parte a los criterios de diagnstico ms flexibles en los EE.UU., donde se utiliz el manual DSM-II, en contraste con Europa y su CIE-9. El estudio realizado por David Rosenhan en 1972, publicado en la revistaScience con el ttulo Sobre estar cuerdo en centros para locos, lleg a la conclusin de que el diagnstico de esquizofrenia en los EE.UU. es a menudo subjetivo y poco fiable.45 Estos son algunos de los factores conducentes a la revisin no slo del diagnstico de esquizofrenia, sino de todo el manual de DSM, lo que conllev a la publicacin del DSM-III en 1980.46 Desde la dcada de 1970 se han propuesto y evaluado ms de 40 criterios de diagnstico para la esquizofrenia.4 En la Unin Sovitica, el diagnstico de esquizofrenia tambin fue utilizado con fines polticos. El prominente psiquiatra sovitico Andrei Snezhnevsky cre y promovi una nueva sub-clasificacin de la esquizofrenia de progresin lenta. Este diagnstico se utiliz para desacreditar y rpidamente encarcelar a los disidentes

polticos, con el fin de prescindir de un juicio potencialmente embarazoso. 47La prctica fue expuesta a los occidentales por una serie de disidentes soviticos y, en 1977, la Asociacin Mundial de Psiquiatra conden la prctica Sovitica en el Sexto Congreso Mundial de Psiquiatra.48 En lugar de defender su teora de que una probable forma latente de la esquizofrenia causaba que los disidentes se opusieran al rgimen, Snezhnevsky rompi todo contacto con el Occidente en 1980, renunciando a sus cargos honorficos en el extranjero. 49

Epidemiologa[editar]

Aos de vida potencialmente perdidospor la esquizofrenia por cada 100 000 habitantes en 2002.
no data 185 185197 197207 207218 218229 229240 240251 251262 262273 273284 284295 295

Se cree que la esquizofrenia afecta principalmente a la cognicin, pero tambin suele contribuir a la aparicin de problemas crnicos de comportamiento yemocin. Las personas con esquizofrenia pueden tener trastornos adicionales, incluyendo depresin y trastornos de ansiedad.10 Aproximadamente el 40 % de los pacientes esquizofrnicos han consumido drogas al menos en una ocasin durante sus vidas [cita requerida]. Ciertos problemas sociales, tales como el desempleo de larga duracin, la pobreza y la falta de vivienda, son frecuentes en estos pacientes.

Prevalencia mundial[editar]
La prevalencia de la esquizofrenia la proporcin de personas que es esperable que experimenten esta enfermedad en algn momento de sus vidas se ha establecido alrededor del 1 % de la poblacin,50 con escasas variaciones entre los pases.51 Sin embargo, una revisin sistemtica de numerosos estudios encontr en 2002 una prevalencia de vida de 0,55 %.6 Desde entonces, tambin se ha documentado una prevalencia menor de esquizofrenia en pases en vas de desarrollo.52 El anlisis de un total de 1.721 estimaciones de 188 estudios que abarcan 46 pases, calcul la mediana de las estimaciones de prevalencia en 4,6 por 1000 para la prevalencia puntual, definida como la prevalencia durante cualquier intervalo de menos de un mes; 3,3 para la prevalencia de perodo, definida como la prevalencia durante un perodo de 1 a 12 meses; 4,0 para la prevalencia de vida o la proporcin de individuos en la poblacin que alguna vez manifestar la enfermedad y que estn vivos en un da determinado; y el 7,2 de cada 1000 individuos para el riesgo mrbido de por vida, el cual intenta incluir toda la vida de una cohorte de nacimientos, tanto del pasado como del futuro, e incluye a los fallecidos en el momento de la encuesta. Estas cifras sugieren que el estimado de 0,5-1 % para la prevalencia publicada en muchos libros de texto es una sobreestimacin. El anlisis sistemtico de la realidad sugiere que es algo inferior, y los autores sugieren que es ms preciso decir que

alrededor de 7 a 8 por cada 1000 personas se vern afectadas.53Ms an, algunos estudios han demostrado que la prevalencia de la esquizofrenia vara dentro de los pases54 y a nivel local y de suburbios.55

Antecedentes familiares[editar]
La prevalencia de la esquizofrenia se incrementa al 10 % en los parientes de primer grado de sujetos con esquizofrenia, ndice an ms alto en familias con varios miembros que presentan la enfermedad. 56 La incidencia de la esquizofrenia aumenta cuando la consanguinidad es ms estrecha; cuando la similitud gentica es del 50 %, la incidencia oscila entre 8 % y 14 %; pero cuando la similitud es mayor, la incidencia se eleva hasta alcanzar entre 39 % y 47 %.56 57 Hay evidencia de que la heredabilidad de la esquizofrenia est por aproximadamente el 80 %.58 56 59 Un equipo del Instituto Salk de Estudios Biolgicos (La Jolla, California) ha logrado, gracias a la reprogramacin celular, estar un paso ms cerca de comprender la biologa que se esconde tras esta enfermedad. Y ha constatado que, sin duda, la esquizofrenia es "un trastorno gentico". Segn explica Fred H. Gage, coordinador del trabajo, "hemos convertido por primera vez clulas de la piel de pacientes esquizofrnicos en neuronas, un modelo que nos ha permitido observar que existe un dficit en la forma en que las neuronas de los afectados se conectan entre s y tambin nos ha revelado nuevos genes implicados en la enfermedad". El equipo aisl clulas de la piel de cuatro esquizofrnicos. Utilizando las tcnicas de reprogramacin las convirtieron en clulas iPS (Clula madre pluripotente inducida), que se caracterizan porque se pueden transformar en cualquier tipo celular del organismo (ya sean neuronas, hepatocitos....) y las cultivaron para que se transformaran en neuronas. Esta tcnica permite retroceder en el tiempo y llevar clulas adultas a un estado similar al de las clulas madre embrionarias. Repitieron el mismo proceso con personas sanas y despus, compararon las neuronas conseguidas de unos y otros. "Encontramos que las neuronas de los esquizofrnicos eran diferentes y se conectaban peor entre s". "Nadie sabe hasta qu punto los factores ambientales pueden contribuir al desarrollo de la esquizofrenia, pero al fabricar este modelo hemos podido sacar ese aspecto de la ecuacin y centrarnos slo en las causas genticas y biolgicas", indica Kristen Brennand, otra de las autoras. As, "identificamos casi 600 genes cuya actividad estaba mal regulada en las neuronas aisladas de los pacientes esquizofrnicos. El 25 % de estos genes ya se haban relacionado con la enfermedad anteriormente, pero los otros no", dice Brennand. Para Gage, "esto demuestra claramente que la esquizofrenia es una enfermedad gentica, que existe una disfuncin neuronal que es independiente del ambiente".60

Morbilidad y mortalidad[editar]
Se sabe que la esquizofrenia es una de las principales causas de discapacidad. En un estudio de 1999 de 14 pases, la psicosis activa ocupa el tercer lugar despus de la parlisis cerebral y la demencia, y por delante de la parapleja y la ceguera.61

Las personas con esquizofrenia tienen un riesgo de suicidio del 10 %. La mortalidad tambin aumenta a causa de enfermedades mdicas, debido a una combinacin de estilos de vida poco saludables, los efectos secundarios de la medicacin, y una baja calidad de atencin sanitaria. Debido a estos factores, la esperanza de vida de estos pacientes es de 10 a 12 aos inferior a la de la poblacin sana (vase epgrafe sobre pronstico).11

Factores demogrficos[editar]
No hay una demostracin clara de la influencia del sexo o de la raza en la incidencia de la enfermedad,50 mientras que el clima, la cultura o la clase social pueden influenciar la aparicin de esquizofrenia en sujetos genticamente susceptibles.62
Gnero[editar]

La esquizofrenia se produce por igual en hombres y mujeres.63 No obstante, existen evidencias de que el pronstico es mejor en mujeres, relacionndose este dato con una tendencia a un inicio ms tardo en ese sexo, probablemente por el efecto antidopaminrgico del estrgeno.50 Generalmente aparece antes en los hombres: el pico de aparicin son las edades 20-28 aos para los hombres y 26-32 aos para las mujeres.7 Las mujeres tambin suelen tener mejor respuesta a los tratamientos.
Edad[editar]

Los nios mayores de cinco aos pueden desarrollar esquizofrenia, pero es muy raro que esta enfermedad se presente antes de la adolescencia,64 como lo es tambin su inicio en la tercera edad.65Algunos nios que desarrollan esquizofrenia tienen peculiaridades de la personalidad o del comportamiento que preceden a la enfermedad. Los sntomas comunes en los adultos, las alucinaciones y los delirios, son extremamente raros antes de la pubertad.50
Socioculturales[editar]

Un hallazgo estable y reproducible demostr una asociacin entre vivir en un medio ambiente urbano y el diagnstico de esquizofrenia, incluso despus de controlar factores de sesgo estadstico tales como el uso de drogas, el grupo tnico y el tamao del grupo social.66 En los pases desarrollados los pacientes con esquizofrenia suelen tener niveles socioeconmicos bajos.34 Igualmente suele pronosticarse la mala adaptacin social a largo plazo en aquellos pacientes que perciben que su red social se est desintegrando, sea cierto o no.67

Clasificacin[editar]
Histricamente, la esquizofrenia en Occidente ha sido clasificada en simple, catatnica, hebefrnica o paranoide. El Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales contiene en la actualidad cinco tipos de esquizofrenia y la CIE describe siete. stas son:

1. (F20.0/295.3) Tipo paranoide: predominan los sentimientos de persecucin, delirio de grandeza y alucinaciones auditivas el DSM exige que no haya desorganizacin en el lenguaje niafectividad inapropiada o plana.68 2. (F20.1/295.1) Tipo desorganizado o hebefrnica: predomina el discurso y comportamiento desorganizado sin ningn propsito, as como una afectividad inapropiada o plana.69 3. (F20.2/295.2) Tipo catatnico: con importantes alteraciones psicomotoras tales como la flexibilidad crea (como mueco de cera); puede llegar hasta el estupor catatnico, conllevando a una incapacidad para cuidar de sus necesidades personales.63 4. (F20.3/295.9) Tipo indiferenciado: hay sntomas psicticos, pero no cumplen criterios para los tipos paranoide, desorganizado o catatnico. 5. (F20.5/295.6) Tipo residual: donde los sntomas positivos estn presentes tan slo a baja intensidad. Los cifras entre parntesis indican los cdigos CIE/DSM respectivamente. El tipo desorganizado se conoce an ampliamente como esquizofrenia hebefrnica. La Organizacin Mundial de la Salud reconoce adems los tipos: 1. (F20.4) Depresin post-esquizofrnica: trastorno de tipo depresivo, a veces prolongado, que surge despus de un trastorno esquizofrnico. Durante l pueden persistir algunos sntomas esquizofrnicos, pero no predominan en el cuadro clnico. Raramente son tan importantes como para realizar un diagnstico de depresin grave. 2. (F20.6) Esquizofrenia simple: su desarrollo es insidioso, no manifiesta alucinaciones ni delirios, es menos psictica y muestra fundamentalmente sntomas negativos.

Etiologa[editar]
Artculo principal:

Etiologa de la esquizofrenia.

La causa de la esquizofrenia permanece desconocida, y posiblemente no sea nica. Lo ms probable es que varios factores intervengan en su aparicin, tal como el estrs ambiental, y ciertas condiciones psicosociales. Aunque mltiples investigaciones apuntan a un origen orgnico del trastorno, todava se carece de un modelo consensual que explique su variada sintomatologa clnica, por lo cual se clasifica dentro de los trastornos funcionales y no puramente orgnicos, como la enfermedad de Alzheimer.70 En vista de que los sntomas positivos de la esquizofrenia son atenuados por medicamentos adecuados, se reconoce implcitamente una base no slo funcional, sino tambin neurolgica del trastorno. Adems, se sabe con certeza que en la esquizofrenia aparece un exceso de dopamina, un neurotransmisor cerebral.71

Hiptesis multifactoriales[editar]

Algunos autores consideran a la esquizofrenia como psicosis endgena, y a veces se la agrupa junto a la psicosis manaco depresiva, tambin considerada endgena.72 El trmino endgeno73deriv de la idea de degeneracin como desviacin malsana de un individuo, surgida en el siglo XIX, asocindola fuertemente a la idea de predisposicin hereditaria degenerada. Posteriormente lo endgeno fue modificndose hacia la idea de disposicin, ms que degeneracin, y luego design simplemente un origen desconocido,74 75 una psicosis sin base somtica conocida, aunque se deja entrever que probablemente la tenga. Aunque es un desafo delimitar bien el trastorno dado que muchas otras enfermedades pueden presentar sntomas similares a la esquizofrenia, entre ellas el trastorno afectivo bipolar, la depresin, y otros sndromes delirantes,72 hay evidencia suficiente que sugiere que en la esquizofrenia existe una vulnerabilidad gentica sobre la que actan estresores ambientales para, finalmente, desencadenar la condicin. 76 La idea de una vulnerabilidad intrnseca, denominada ditesis, presente en algunas personas, puede conllevar a un deterioro psictico por intermedio de estresores biolgicos, psicolgicos o medio-ambientales, una teora integradora conocida como el modelo de ditesis-estrs.77 78 La evidencia sugiere que aunque la esquizofrenia tiene un importante componente hereditario, el inicio del cuadro est significativamente influenciado por factores ambientales o de estrs.79 La idea de que los factores biolgicos, psicolgicos y sociales son todos importantes, se conoce como el modelo biopsicosocial.80 Sin embargo, el peso relativo de cada uno de estos factores est lejos de ser precisado y es objeto de continuos debates. La esquizofrenia probablemente derive de un tipo de herencia bastante complejo.81 Varios genes que se han propuesto como candidatos probablemente interacten entre s, originando la vulnerabilidad para el trastorno, o posiblemente estn en la base de algunos de sus elementos que en conjunto permiten el diagnstico.82

Aspectos genticos[editar]

Organizacin del gen SYN2, uno de los genes donde se sospecha ocurre un polimorfismo de nucletido simple asociado a la esquizofrenia.83

Hay evidencia sobre la heredabilidad de la esquizofrenia,59 que ha llegado a estimarse por sobre un 80% y hasta un 87%.84 Aun as, la investigacin actual estima que el ambiente juega un considerable rol en la expresin de los genes involucrados en el trastorno.81 Esto es, poseer una carga gentica importante no significa que la condicin vaya a desarrollarse necesariamente.81 La mejor prueba de ello son las tasas de concordancia gentica, es decir, la proporcin de parejas de gemelos en que ambos tienen la condicin, que se han estimado en alrededor de un 48% para gemelos monocigticos y un 4% para gemelos dicigticos.85 Esto es, en el 48% de las parejas de gemelos monocigticos los dos coinciden en el diagnstico. Esto indica la alta heredabilidad de la esquizofrenia, pero tambin muestra la enorme influencia del ambiente,

ya que el resto de las parejas gemelas slo tienen a un miembro con la condicin, a pesar de que los gemelos monocigticos comparten la casi totalidad de sus genes. Los estudios an estn sujetos a interpretacin. 86 Un campo abierto a la investigacin actual y de rpido y continuo desarrollo es la gentica molecular, que ha tratado de identificar los genes que pueden elevar el riesgo de desarrollar una esquizofrenia. 43 Sus resultados an son frgiles, y es claro que pueden variar en los prximos aos. La bsqueda de genes y loci cromosmicos ha sido lenta y frustrante, probablemente porque existen mltiples genes de susceptibilidad,62 cada uno con un efecto pequeo, que acta ligado a procesos epigenticos y factores ambientales.43 La investigacin tambin ha sido dificultosa por problemas prcticos, como la ausencia de formas monognicas o mendelianas de herencia,87 y la ausencia de un diagnstico neuropatolgico u otros marcadores biolgicos del o los sndromes. Entre los genes involucrados, se ha notado la ausencia de CACNA1B y DOC2A en pacientes con esquizofrenia, que son genes que codifican protenas de sealizacin mediados por calcio en la excitacin de neuronas.88 Otros dos genes, RET y RIT2, que se hallan implicados en la formacin del tubo neuronal, presentan variantes especficas en pacientes con esquizofrenia.88 Existe evidencia sustancial, aunque no incontrovertible, de que el gen de la Neurregulina 1 (NRG1), en el brazo largo del cromosoma 8, estara implicado en la susceptibilidad a la esquizofrenia.89 Un hecho destacable es la aparente asociacin entre los genes que predisponen a la esquizofrenia y a los trastornos bipolares,90 91 incluyendo varios genes candidatos prometedores como el genG72/G30.92 Adems de las evidencias genticas, para Nil Kaymaz y Jim van Os el inicio de ambas tiene lugar entre la adolescencia y la edad adulta joven, con un inicio ms temprano en los hombres, incidencias y prevalencias parecidas, factores de riesgo similares, estudios de neuroimagen que revelan cambios parecidos y algunas similitudes en los cuadros clnicos apoyan la interrelacin de estas dos enfermedades, poniendo en crtica la clsica divisin entre esquizofrenia y bipolaridad o entre trastornos psicticos afectivos y no afectivos en los manuales de diagnstico DSM y el CIE.93 Por otro lado, la esquizofrenia y el trastorno bipolar son indudablemente enfermedades heterogneas, hecho planteado originalmente desde Kraepelin y reflejan ser la influencia de numerosos factores ambientales y genticos.94 Por ejemplo, la posibilidad de padecer de esquizofrenia no aumenta si un familiar en primer grado es diagnosticado de enfermedad bipolar, como tampoco aumenta la posibilidad de tener una enfermedad bipolar si un familiar padece de esquizofrenia.95 Es probable que los trastornos esquizoafectivos, que poseen una sintomatologa tanto esquizofrnica como afectiva en distintas proporciones, tengan en algunos casos una base gentica. Sin embargo, los estudios de ligamiento de estos trastornos no han producido resultados concluyentes debido a la implicacin de muchos genes con efectos pequeos.96 Estos resultados ponen de manifiesto algunas de las dificultades de estudiar enfermedades tan complejas.

Factores prenatales[editar]

Nieve en Miln: Las personas esquizofrnicas que nacieron en la ciudad tienen una probabilidad ms alta de haber nacido durante el invierno.23

Algunos estudios han obtenido evidencia de que en ocasiones la esquizofrenia puede ser ocasionada por factores no genticos. En los casos que no exista un desorden esquizofrnico en la historia familiar de una persona esquizofrnica, es muy probable encontrar una historia de complicaciones en o alrededor del momento del nacimiento, tales como infecciones por virus influenza durante el primer trimestre del embarazo, desnutricin materna,43 o asfixia perinatal,97teniendo como resultado mayor probabilidad de presentar los sntomas de esa enfermedad. Se cree que algunos factores causales se renen a principios del desarrollo neurolgico del individuo aumentando su riesgo de desarrollar esquizofrenia despus del nacimiento. Un hallazgo curioso es que las personas diagnosticadas con esquizofrenia tienen ms probabilidades de haber nacido en primavera oinvierno, al menos en el hemisferio norte.98 Existen ahora pruebas de que la exposicin prenatal a ciertas infecciones aumenta el riesgo de desarrollar esquizofrenia ms tarde en la vida,23 proporcionando ms evidencia de un vnculo entre ciertas enfermedades del desarrollo intrauterino y el riesgo de desarrollar la enfermedad.99 Otro factor muy investigado es la posibilidad de una migracin neuronal anormal durante el neurodesarrollo resultante en un defecto estructural que ocurre temprano en la vida100 y produce deficiencias que, junto con precipitantes ambientales, por ejemplo, el estrs, llevan a sntomas esquizofrnicos en laadolescencia y la edad adulta.101

Factores sociales[editar]
Ciertos factores ambientales suelen actuar como desencadenantes y nunca como causa principal de aparicin. Se ha encontrado que el vivir en un medio urbano puede ser un factor de riesgo que puede contribuir al desarrollo de la esquizofrenia.102 66 Otro factor de riesgo es la desventaja social, tal como la pobreza103 y la migracin relacionada con la adversidad social, la discriminacin racial, la exclusin social, la disfuncin familiar, el desempleo o las deficientes condiciones de vivienda.104 Ciertas experiencias vividas durante la infancia, incluyendo el abuso o traumatismos, tambin han sido implicadas como factores de riesgo de un diagnstico de esquizofrenia ms tarde en la vida.105 106 Mientras tanto, investigaciones realizadas por Paul Hammersley y John Read establecieron que aproximadamente dos tercios de pacientes con

esquizofrenia han sufrido abusos fsicos y/o sexuales durante la infancia.107 La paternidad o maternidad no puede considerarse responsable de la esquizofrenia de un hijo, pero las relaciones disfuncionales pueden contribuir a incrementar el riesgo de padecer esta enfermedad.108 109 El psicoanlisis de Jacques Lacan sostiene que se trata de una ruptura en la cadena significante,110 para identificar un modelo esttico propio, es decir, una falla en la instauracin de la Ley Principal o alternancia funcional entre inteligencia y afectividad que regula el desarrollo psicolgico del nio y que produce un punto en el paciente esquizofrnico donde se da al inconsciente la estructura psquica del trastorno. 111 Muchos PostFreudianos consideran que se trata de una falla en el maternizaje temprano, entre ellos, Viktor Tausk,112 Melanie Klein Paul C. Racamier, Jos Bleger, Harold Searles, Helene Deutsch113 y otros. Las definiciones sociales como causa de la esquizofrenia difieren enormemente segn las escuelas.24 Sigmund Freud consider la esquizofrenia como una manifestacin del ego debilitado e incapacidad para recurrir a las defensas del ego para afrontar los conflictos con las fuerzas instintivas del Ello.114 Adolf Meyer crea que la esquizofrenia era una respuesta a una serie de situaciones traumticas de la vida un deterioro de hbitos.115 Theodore Lidz menciona que durante los aos formativos de sujetos esquizofrnicos, sus familias no eran, por lo general, felices, manifestando constantes conflictos y tensiones.115 Ramn Sarr Burbano divulg en Espaa el concepto de Henri Ey, para el cual "el sueo es en relacin a la dormicin lo que el delirio es al proceso generador de las psicosis y neurosis, es decir en ambos casos la actividad subsistente o positiva". Para Jacques Lacan, que introdujo el uso de la lingstica en la psiquiatra, todo discurso incoherente sera un discurso psictico, en tanto evidenciara un conflicto con la realidad.[cita requerida]

Drogodependencia[editar]

Las correlaciones biolgicas entre toxicomana y esquizofrenia tienen una base ms clara en el caso de las drogas alucingenas y anfetamnicas que en lasopiceascomo la herona en el caso de la imagen.116

Aunque alrededor de la mitad de todos los pacientes con esquizofrenia abusan de drogas, como el licor, ha sido difcil de demostrar una clara relacin de causalidad entre el consumo de drogas y la esquizofrenia. Las dos explicaciones ms apeladas para esta causalidad son que el uso de sustancias provoca esquizofrenia o que el uso de sustancias es una consecuencia de la esquizofrenia, y es posible que ambas sean

correctas.117 Un meta-anlisis del 2007 calcula que el consumo de cannabis est estadsticamente asociado con un aumento dosis-dependiente del riesgo de desarrollo de trastornos psicticos, incluyendo la esquizofrenia.118 Hay poca evidencia para sugerir que otras drogas como el alcohol causen la psicosis, o que los individuos psicticos eligen frmacos especficos para su automedicacin; existe cierto apoyo a la teora de que se usan las drogas para hacer frente a los estados desagradables como la depresin, la ansiedad, el aburrimiento y la soledad.119 La adiccin alcohlica comrbida con esquizofrenia en hombres y mujeres se relaciona con un mal cumplimento del tratamiento psicofarmacolgico y con tasas ms altas de hospitalizacin, comparada con esquizofrenia sola y puede tener un curso extraordinariamente desfavorable debido al hecho de que la adiccin alcohlica lleva a una reduccin de las funciones sociales y cognitivas. 120

Otras hiptesis[editar]
Algunos autores afirman que el agrandamiento progresivo de los ventrculos laterales, reducciones en las sustancias blanca y gris de los lbulos frontal y temporal, entre otros hallazgos en los cerebros de pacientes con esquizofrenia no descarta un proceso neurodegenerativo,121 por lo que sigue siendo estudiada bajo esa premisa, como la enfermedad de Parkinson y la depresin.122 El deterioro estructural podra ser consecuencia de la esquizofrenia o una causa predisponente.123 La hiptesis que postula una asociacin entre la esquizofrenia con la respuesta inmune no es nueva, pero slo ahora con los avances de la biologa molecular comienza a ser evaluada.124 Algunos investigadores en el rea de inmunogentica se han abocado a demostrar la influencia del complejo Antgeno Leucocitario Humano (ALH) en algunas enfermedades psiquitricas, incluyendo la esquizofrenia.125 Varios estudios han involucrado consistentemente al cromosoma 6, donde se encuentra localizado el ALH. Otros hallazgos sugieren que la esquizofrenia se acompaa de alteraciones metablicas previas a la administracin de medicamentos.126 Mientras tanto, se ha visto una gran variedad de diferenciasendocrinas entre pacientes esquizofrnicos y los sujetos normales, pero an no se ha demostrado que alguna de estas variables sea significativa.24 Se ha sugerido que la esquizofrenia est asociada a una reduccin de la actividad metablica de la corteza prefrontal y a un aumento en el lbulo temporal.123 La esquizofrenia est relacionada con la infeccin de la toxoplasmosis.127

Patogenia[editar]
Se ha visto que una serie de mecanismos psicolgicos estn implicados en el desarrollo y el mantenimiento de la esquizofrenia.122 Los ltimos hallazgos indican que muchas personas diagnosticadas con esquizofrenia son emocionalmente muy sensibles, especialmente frente a estmulos negativos o estresantes, y que esa vulnerabilidad puede causar sensibilidad a los sntomas o al trastorno.128 129 130 Algunos datos indican que el contenido de las creencias delirantes y experiencias psicticas pueden reflejar causas emocionales de la

enfermedad, y que la forma en que una persona interpreta esas experiencias puede influir en la sintomatologa.131 132 133 134 El uso de conductas de seguridad para evitar las amenazas imaginadas puede contribuir a la cronicidad de los delirios.135 Otra prueba del papel que juegan los mecanismos psicolgicos proviene de los efectos de las terapias sobre los sntomas de la esquizofrenia.136

Anormalidades de la neurotransmisin[editar]
Dopamina[editar]

La tomografa por emisin de positrones (TEP) en el momento de una tarea de memoria indica que cuanto menos se aceleran los lbulos frontales (en rojo), ms observamos un aumento anormal de actividad de la dopamina en el striatum (en verde), que estara relacionada a los dficits cognitivos de un paciente con esquizofrenia.

Se ha prestado atencin especial al papel de la dopamina en las neuronas de la va mesolmbica del cerebro.137 La dopamina se ha implicado desde hace ms tiempo que cualquier otra sustancia qumica en los estudios de los neurotransmisores en la esquizofrenia.138 Este enfoque es el resultado en gran medida del hallazgo accidental de que un medicamento que bloquea el grupo funcional de la dopamina, conocido como las fenotiazinas, era capaz de reducir los sntomas psicticos del esquizofrnico. Tambin se apoya con el hecho de que las drogas psicotrpicas, como la cocana y las anfetaminas, provocan la liberacin de la dopamina y suelen exacerbar los sntomas psicticos en la esquizofrenia.139 Una teora influyente, conocida como la hiptesis dopamina de la esquizofrenia, propone que el exceso de activacin de los receptores D2 es la causa de los sntomas positivos de la esquizofrenia.140 Aunque se postul la teora durante unos 20 aos, basada en el bloqueo D2 (que es el efecto comn de todos los antipsicticos), no fue sino hasta mediados de los aos 1990 que estudios de imgenes provenientes del TEP y TEPS proporcionaron pruebas en su favor, verificando un aumento de receptores dopaminrgicos en esquizofrnicos.140 141
Serotonina[editar]

Actualmente se piensa que la hiptesis de la dopamina es excesivamente simplista debido a la aparicin de frmacos ms nuevos llamados antipsicticos atpicos, como la clozapina, pueden ser igualmente eficaces que

los antipsicticos tpicos, que son ms antiguos.67 Los antipsicticos atpicos tienen la cualidad de afectar la funcin de la serotonina y puede que tengan un efecto menor en el bloqueo de la dopamina.142 Esto ha llevado a plantear la hiptesis serotoninrgica de la esquizofrenia, en la que se presume que este neurotransmisor tambin juega un papel importante en su afeccin.24 Las hiptesis propuestas para explicar el papel de la serotonina en la esquizofrenia hacen referencia a alteraciones en la funcin de la serotonina durante el desarrollo del sistema nervioso central,143 la activacin de la corteza prefrontal por medio de un receptor 5HT2A que est alterado,34 67 o bien a una interaccin aberrada entre la dopamina y la serotonina. Mientras tanto, hallazgos por parte de Williams y colaboradores apuntan a una vinculacin entre una variabilidad gentica del receptor de la serotonina y la esquizofrenia, sin embargo, su presencia no es suficiente como para poder causarla.144
Glutamato[editar]

Tambin se ha notado gran inters en el neurotransmisor glutamato y la reduccin de la funcin de los receptores de glutamato NMDA en la esquizofrenia. Esto ha sido sugerido por los niveles anormalmente bajos de receptores de glutamato en cerebros postmortem de personas previamente diagnosticadas con esquizofrenia145 y el descubrimiento de que las drogas bloqueadoras del glutamato, como la fenciclidina y ketamina, pueden simular los sntomas y los problemas cognitivos asociados con la enfermedad.146 El hecho de que la reduccin en la actividad del glutamato est vinculada con los malos resultados en pruebas que requieren la funcin del lbulo frontal y el hipocampo, y que la accin del glutamato puede afectar la funcin de la dopamina (todos los cuales han estado implicados en la esquizofrenia), ha sugerido una mediacin importante, y posiblemente causal, del papel del glutamato en la patogenia de la esquizofrenia.147 Sin embargo, los sntomas positivos no ceden con medicamentos glutamatrgicos. 148

Imagen por resonancia magntica funcional de un cerebro, una de las tcnicas usadas para el estudio de la patogenia de la esquizofrenia.

Hallazgos neuropatolgicos[editar]
Hallazgos de neuroimagen[editar]

Ciertos estudios que utilizaron pruebas neuropsicolgicas y de neuroimagen, tales como las tecnologas de imagen por resonancia magntica funcional (IRMf) y la tomografa por emisin de positrones (TEP) para examinar las diferencias funcionales en la actividad cerebral, demostraron que las diferencias parecen ocurrir ms comnmente en los lbulos frontales, hipocampo y lbulos temporales,149 vinculados al dficit neurocognitivo que a menudo se asocia con la esquizofrenia.150 Los trastornos del lenguaje, de la atencin, el pensamiento abstracto, el juicio social y la planificacin de acciones futuras, todos caractersticos en la esquizofrenia, estn ntimamente ligados a las funciones del lbulo frontal. Tambin ha habido hallazgos relacionados con diferencias en el tamao y la estructura de determinadas reas cerebrales en la esquizofrenia. Un metaanlisisen 2006 de resonancia magntica nuclear de todo el cerebro revel que el volumen del hipocampo y la amgdala se ven reducidos y que el volumen ventricular se incrementa en pacientes con un primer episodio psictico en comparacin con controles sanos. 151 50 El promedio de los cambios volumtricos en estos estudios son, sin embargo, cercanos al lmite de deteccin de la metodologa de la resonancia magntica, por lo que queda por determinar si la esquizofrenia es un proceso neurodegenerativo que comienza aproximadamente en el momento de la aparicin de los sntomas, o si se caracteriza mejor como un proceso de neuro-desarrollo anormal del cerebro que produce como resultado un volumen anormal a una edad temprana.152 En el primer episodio de psicosis, los antipsicticos tpicos como el haloperidol se asociaron con reducciones significativas en el volumen de materia gris, mientras que los antipsicticos atpicos como la olanzapina no mostraban tal asociacin.153 Los estudios en primates no humanos demostraron reducciones, tanto en la materia gris como blanca, para los antipsicticos tpicos y los atpicos.154 Tambin se ha reportado cambios en la estructura microscpica del lbulo temporal de esquizofrnicos. 155 Un metaanlisis del 2009 de estudios de imgenes de resonancia por difusin, identific dos lugares coherentes de reduccin de la anisotropa fraccional en la esquizofrenia. Una regin, en el lbulo frontal izquierdo, es atravesada por vas provenientes de la materia blanca con interconexin hacia el lbulo frontal, tlamo y giro cingulado; la segunda regin en el lbulo temporal es atravesada por vas de interconexin de la materia blanca hacia el lbulo frontal, nsula, hipocampo, amgdala, lbulo temporal y occipital. Los autores sugieren que dos redes de interconexiones por parte de la materia blanca pueden verse afectadas en la esquizofrenia, con una probable desconexin de las regiones de materia gris que enlazan.156 Mediante estudios de imagen por resonancia magntica funcional (IRMf) se ha demostrado que hay una mayor conectividad en el cerebro de pacientes esquizofrnicos en la red de neuronas encargadas de la actividad cerebral cuando el sujeto no est enfocado en el mundo exterior, as como de la red de atencin dorsal encargada de los sistemas de orientacin sensorial, y puede reflejar la excesiva orientacin hacia la atencin introspectiva y extrospectiva, respectivamente. La lucha contra la mayor correlacin entre las dos redes sugiere excesiva rivalidad entre dichas interconexiones.157 Por su parte, los sntomas positivos alucinativos, los delirios y el trastorno del

pensamiento estn asociados con una disfuncin del lbulo temporal o de las estructuras que conforman el sistema lmbico como la amgdala y el hipocampo.
Hallazgos histopatolgicos[editar]

En estudios histolgicos de cerebros de pacientes esquizofrnicos se han demostrado cambios significativos en la distribucin de algunas poblaciones neuronales, conllevando a una mala distribucin de las neuronas intersticiales en la sustancia blanca del lbulo frontal, estando disminuidas en ciertas zonas de la sustancia blanca y aumentada su densidad en otras.158 El desplazamiento selectivo de estas neuronas de la sustancia blanca del lbulo frontal del cerebro de pacientes esquizofrnicos puede indicar un patrn alterado durante la migracin de las neuronas o en el patrn de muerte celular programada.100 Ambos casos podran llevar a circuitos corticales defectuosos en el cerebro de pacientes esquizofrnicos, especialmente, las funciones que dependen del lbulo frontal.70 Se han demostrado cambios en otras regiones de cerebros de pacientes esquizofrnicos, incluyendo atrofia del rea de Broca y disminucin del rea de la sustancia gris y blanca del rea de Wernicke,159 as como un aumento de los axones liberadores de glutamato en la corteza de la circunvolucin del cngulo.160

Cuadro clnico[editar]
No existe un signo o sntoma que sea patognomnico de la esquizofrenia.161 Es una enfermedad que se presenta con una variedad de sntomas a tal punto que se manejan diferentes formas de agruparlos basados en el elemento clnico esencial de cada categora.3 162 La definicin actual de las psicosis obliga a que los sntomas de la esquizofrenia estn presentes durante al menos un mes en un perodo de al menos seis meses.163 Una psicosis de tipo esquizofrnica de menor duracin se suele denominar trastorno esquizofreniforme.164 La esquizofrenia suele presentarse por primera vez en la adolescencia o juventud temprana; es ms precoz en los hombres que en las mujeres, y tiene en ellos un curso ms deteriorante. Muchas veces es una condicin que persiste toda la vida de una persona, pero tambin hay quienes se recuperan de ella.165 Los prejuicios cognitivos identificados en personas esquizofrnicas, o con riesgo de esquizofrenia (especialmente cuando estn bajo estrs o en situaciones confusas), incluyen: demasiada atencin a posibles amenazas, el saltar a conclusiones, hacer atribuciones externas, problemas de razonamiento acerca de situaciones sociales y estados mentales, la dificultad para distinguir el discurso interior del de una fuente externa, y dificultades con los principios de procesamiento visual y de mantener la concentracin.166 167168 169 Algunas caractersticas cognitivas reflejan un dficit neurocognitivo global en la memoria, la atencin, la capacidad para resolver problemas o la cognicin social, mientras que otros pueden estar relacionados con situaciones y experiencias particulares.170 108

Muchos modelos que caracterizan los sntomas de la esquizofrenia incluyen dos cuadros sindrmicos constantes, los sntomas positivos y los sntomas negativos.171 Otros modelos aaden otros tipos de trastornos como los cognitivos, afectivos y los dficits de integracin social.138

Los sntomas de la esquizofrenia pueden desarrollarse a lo largo de semanas o meses, donde se compromete progresivamente la funcionalidad social, segn sea la intensidad, la premura y persistencia de las experiencias psicticas.

Abordaje clnico[editar]
Existen dos perspectivas o formas de abordar el cuadro y el diagnstico clnico de la esquizofrenia. La perspectiva categorial trata de delimitar las distintas variantes importantes y recurrentes que se puedan ir presentando para poder identificarlas como subtipos de una entidad mayor.3 El primer esfuerzo en este sentido lo representa Kraepelin, ya que fue el primero en distinguir entre psicosis manaco-depresivas y demencia precoz en 1887 y el primero en identificar a la catatonia, hebefrenia y la esquizofrenia paranoide como subtipos de una entidad mayor en 1898.24 Por otro lado, existe la perspectiva dimensional que trata de englobar todas las variantes en una entidad nica a expensas de ir agregndole dos o ms dimensiones que agrupan una serie de signos y sntomas caractersticos (sndromes).3 El primer esfuerzo en este sentido es representado por los trabajos de Tim Crow, que redujo la esquizofrenia a dos entidades en 1980, luego Nancy Andreasen, que la redujo a una entidad unidimensional de dos polos, y finalmente Peter F. Liddle, que la limit a una entidad nica de tres dimensiones sindrmicas en 1987.3 Cada perspectiva tiene sus inconvenientes. Por ejemplo, en los modelos categoriales, aquellos cuadros clnicos que sean de difcil clasificacin normalmente son asignados a una categora atpica que puede resultar demasiado abultada, mientras que en los modelos dimensionales se puede terminar por englobar entidades nosolgicas distantes escasamente similares o de dudosa filiacin. 3

Semiologa de la esquizofrenia[editar]

Durante la dcada de los 80 Tim Crow retom, bajo la ptica del mbito psiquitrico, la distincin entre sntomas negativos y positivos dadas durante elsiglo XIX y por De Clrambault.3 37 34 38 Para Crow, cada cuadro sindrmico equivala a una entidad diferente, los cuales denomin esquizofrenia tipo I y tipo II. 3 Con el devenir del tiempo esta rgida clasificacin, en donde no se podan ver gradualidades intermedias entre los cuadros clnicos de una u otra entidad, cedi paso a otros modelos.37 Nancy Coover Andreasen propuso un modelo unidimensional con dos polos sindrmicos opuestos, donde las distintas graduaciones entre uno y otro se expresaban en sntomas que se excluan entre s, es decir, a mayor expresividad clnica de sntomas positivos menos sera la expresividad de los sntomas negativos y viceversa.3 172 173 174 En 1987 Peter F. Liddle agrup tanto a la sintomatologa negativa como a la positiva una serie de sntomas no excluyentes entre s y tom otra serie de sntomas anteriormente incluidos en esas dos categoras para conformar una nueva categora.3 175 176 177 178 As pues, Liddle conform un modelo tridimensional caracterizado por sntomas positivos, sntomas negativos y sndrome de desorganizacin.24 El modelo de Liddle ha gozado de la aceptacin de otros investigadores y en 1996 Lenzenweger y Dworkin, considerando los dficits en el ajuste social en la etapa premrbida, agregaron una dimensin ms para terminar de conformar un modelo tetradimensional.3 179 Para Lenzenweger y Dworkin la presencia de mayores niveles de habilidades sociales premrbidas pueden moderar el grado de expresividad y distorsin de la realidad en la aparicin posterior de sntomas positivos.179 Mientras tanto, las evidencias genticas que muestran similitudes entre el trastorno bipolar y la esquizofrenia, as como una serie de coincidencias entre datos epidemiolgicos, factores de riesgo, estudios de neuroimagen y entre otras cosas, han llevado en 2009 a investigadores como Nil Kaymaz y Jim Van Os a plantear un nuevo modelo clnico de cinco dimensiones basado en esas similitudes y que consiste en sntomas negativos, deterioro cognitivo, psicosis o sntomas positivos, mana y depresin.180
Sntomas negativos[editar]

Los sntomas negativos, o sndrome de actividad psicomotora disminuida, consisten en la deficiencia de movimientos espontneos, el habla y falta de inters.24 Dicho de otra forma, por lo general se consideran como una prdida o disminucin de funciones psicomotoras que incluyen al afecto embotado o plano, apata, alogia (limitacin en la fluidez y productividad del habla), abulia yanhedonia.8 138
Sntomas positivos[editar]

Los sntomas positivos, o sndrome de distorsin de la realidad, consisten en alucinaciones y delirios.24 Tambin estos sntomas en general reciben el nombre de psicosis.3 Kurt Schneider distingui diferencias entre la esquizofrenia y otros trastornos que pueden producir psicosis como la depresin, mana, psicosis reactivas y otros. Schneider identific y dividi en dos grupos once

sntomas, siete caracterizados por una extraa sensacin de invasin proveniente del exterior y cuatro en alucinaciones auditivas y difusin del pensamiento:181
Sensacin de invasin del exterior Alucinaciones auditivas

1. 2. 3. Sntomas schneiderianos 4. 5. 6. 7.

Percepcin delirante. Experiencias de pasividad somtica 1. Pensamientos de salida del cuerpo 2. Insercin de los pensamientos 3. Imposicin de los sentimientos 4. Imposicin de los impulsos Imposicin de los actos voluntarios Difusin del pensamiento Voces que discuten Voces que comentan las acciones propias Audicin del pensamiento

Aunque en muchos lugares esta clasificacin todava tiene aplicabilidad y para Schneider esos sntomas eran patognomnicos, se ha discutido la confiabilidad de los sntomas de primer grado para diagnosticar la esquizofrenia.182 Por otro lado, Vzquez-Barquero subdividi en 1996 la sintomatologa positiva en factor paranoide y no paranoide, mientras que en 1998 Peralta y Cuesta describieron cinco componentes de los sntomas positivos consistentes en alucinaciones, ideas delirantes no schneiderianas, ideas delirantes schneiderianas, trastorno formal del pensamiento y conducta atpica.183 184
Sndrome de desorganizacin[editar]

Los trastornos afectivos y cognitivos, o sndrome de desorganizacin, consisten en la fragmentacin de las ideas, prdida asociativa de ideas y expresin emocional inadecuada.24 Los trastornos cognitivos se caracterizan por el deterioro de la atencin, de la memoria, del procesamiento de la informacin, de la asociacin lgica, pobreza ideativa o dificultad de elaborar nuevas ideas, dificultad para el aprendizaje en serie, y trastorno de las funciones ejecutivas como planificar, secuenciar, priorizar, mantener la atencin en la tarea y adaptarse a los cambios en el entorno. Los dficits cognitivos de la esquizofrenia son un factor que determina el nivel de discapacidad de los pacientes en mayor medida, quizs, que los sntomas positivos y negativos propios de la enfermedad.185 Entre los trastornos afectivos caractersticos se encuentra la respuesta inapropiada de las emociones y la presencia de una conducta extraa.8 En menor medida tambin suelen coexistir otrostrastornos afectivos como la mana y la depresin,180 siendo muy caracterstica la presencia de la depresin postpsictica que puede desencadenar intentos suicidas.186 Sin embargo, se debe distinguir entre afecto inapropiado y afecto embotado, ya que el primero pertenece al sndrome de desorganizacin, mientras que el segundo es propio de los sntomas negativos.8

Los esquizofrnicos algunas veces son capaces de controlar o compensar sus delirios o alucinaciones durante las interacciones sociales, sin embargo, los trastornos afectivos y cognitivos tienen un efecto deteriorante mucho mayor.8

Evolucin natural[editar]
La esquizofrenia se presenta en diferentes fases o episodios crticos agudos con tiempos de evolucin variables desde algunas semanas hasta varios meses, dependiendo del tratamiento y diferentes modos de resolucin y sntomas residuales, que constituyen la esquizofrenia crnica.163
Fase premrbida y prodrmica[editar]

Lieberman considera una evolucin ms o menos tpica, que se inicia con una fase premrbida entre el nacimiento y los 10 aos.187 Luego existe un perodo prodrmico, entre los 10 y los 20 aos que puede durar unos 30 meses.188 En este perodo y antes de la aparicin de la psicosis propiamente dicha suele aparecer alguna sintomatologa negativa y se interrumpe el funcionamiento normal del individuo. Por ejemplo, abandona la escuela o no logra iniciar un noviazgo,189 descuido en el vestir e higiene personal.190 Los pacientes con marcadas anormalidades estructurales en el cerebro suelen tener un comienzo temprano, anterior al de los sntomas psicticos.155

Casa decorada con escritos extraos. Se presume que su habitante padece de esquizofrenia.

Fase de progresin[editar]

Despus de la primera fase prodrmica comienza el perodo de 1 a 6 meses, caracterizado por progresin del trastorno,191 donde aparecen los primeros episodios agudos con los sntomas ms llamativos, mayormente sntomas positivos como delirios y alucinaciones,163 aunque no son stos los ms importantes para realizar el diagnstico. Los sntomas aparecen en brotes con exacerbaciones y remisiones parciales, y frecuentemente acompaados de un deterioro progresivo.186 Con frecuencia, al salir de los sntomas psicticos, aparece la depresin, que puede conllevar a ideas e intentos suicidas.186

Un episodio que se inicia con gran intensidad de sntomas positivos (por ejemplo, intenso delirio, alucinaciones, agitacin psicomotora, lo que se conoce como un episodio florido y en forma ms o menos brusca), tiene mejor pronstico que una presentacin insidiosa y con sntomas negativos como la desorganizacin ms que el delirio.128 192 Sea que se presente de manera florida o insidiosa, los pacientes muy raramente van a solicitar ayuda. 193 Con frecuencia sern las personas con las que viven o trabajan las que van a solicitarla, motivados por la observacin de una serie de conductas extraas o que perciben como amenazadoras. 23A pesar de que las intervenciones familiares han demostrado su eficacia en la disminucin de recadas psicticas, mejorar el clima familiar y el funcionamiento social, siguen sin tener una implantacin suficiente en la atencin habitual del paciente esquizofrnico.194 La realidad es que slo una minora de las familias que tienen contacto con pacientes esquizofrnicos han recibido apoyo e informacin sobre la enfermedad.194 Las conductas del paciente que parecen ms extraas (como hablar solo, por ejemplo) en realidad responden a vivencias psicticas actuales, como contestarle a voces que est escuchando. 161Tambin pueden gritarle a las personas de manera incomprensible o gritar obscenidades en pblico, que podra estar en realidad respondiendo a un delirio de persecucin o dao. A la larga, el deterioro social del paciente parece estar ms relacionado con el compromiso de funciones cognitivas, tales como el abandono, descuido y desaseo personal, y no tanto con los sntomas propiamente psicticos positivos, como las alucinaciones y delirios. 23 Si el paciente no se recupera por completo, con o sin tratamiento, aparece la enfermedad recidiva, es decir, de forma repetida con o sin recuperacin completa cada vez.195 A los 5 aos en tratamiento continuo, solo el 20 % de los pacientes no presentan recidiva.34
Fase de recidivas estables[editar]

Por ltimo viene el perodo de estabilizacin, residual y/o agotamiento, aproximadamente sobre los 40 aos de edad, en el que predomina la sintomatologa negativa y los dficits cognitivos (aunque estos ya estn presentes desde el inicio del trastorno),196 es decir, con el paso del tiempo la esquizofrenia puede comprometer ms o menos profundamente a la persona, lo que se conoce como esquizofrenia crnica. Sobre sta pueden aparecer nuevos episodios de reagudizacin, con sntomas caractersticos de los episodios agudos, pero al salir normalmente se retorna a niveles de recuperacin previos a las recidivas.187

Diagnstico[editar]
El diagnstico de la esquizofrenia se basa en la cuidadosa observacin de signos y sntomas, en la exploracin metdica de las vivencias de una persona, y en la acumulacin de antecedentes desde todas las fuentes posibles: familia, amigos, vecinos, trabajo. No existen pruebas de laboratorio ni exmenes de imgenes que ayuden a establecer el diagnstico, como no sea para descartar otras enfermedades. 71

Se han propuesto varios criterios a lo largo del siglo XX, dependiendo del variable concepto que se tenga de la esquizofrenia. Actualmente existen dos manuales de criterios diagnsticos que, en lo esencial, son muy similares, y tienen por objeto tanto permitir un registro estadstico ms o menos confiable, como mejorar la comunicacin entre profesionales. Sin embargo en la prctica clnica, las personas esquizofrnicas tienen una riqueza sintomtica que excede largamente el contenido de los manuales, y hay una gran variedad de cuadros que pueden estar a medio camino de las categoras nosolgicas contenidas en ellos. Estos manuales son el Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM) de la Asociacin Americana de Psiquiatra y la Clasificacin internacional de las enfermedades (CIE) de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Las versiones ms recientes son CIE-10 y DSM-IV-TR. Para diagnosticar una esquizofrenia, segn el DSM-IV-TR, el cuadro de la persona debe cumplir ciertos criterios:197
Sntomas caractersticos[editar]

Dos o ms de los siguientes, cada uno presente durante una parte significativa de un perodo de un mes, o menos, si ha sido tratado con xito. Slo se requiere uno de estos sntomas si los delirios son extraos, o si los delirios consisten en una voz que comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si dos o ms voces conversan entre ellas.

Delirios. Alucinaciones auditivas. Discurso desorganizado, por ejemplo, frecuentes descarrilamientos o incoherencia. Comportamiento catatnico o gravemente desorganizado. Sntomas negativos, como el aplanamiento afectivo, que es una falta o disminucin de respuesta emocional, alogia (falta o disminucin del habla), o abulia (falta o disminucin de la motivacin).

Disfuncin social/ocupacional[editar]

Durante una parte significativa del tiempo desde el inicio de la alteracin una o varias reas importantes de actividad, como son el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, estn claramente por debajo del nivel previo al inicio del trastorno. Cuando el inicio es en la infancia o adolescencia, puede ocurrir el fracaso en cuanto a alcanzar el nivel esperable de rendimiento interpersonal, acadmico o laboral.
Duracin[editar]

Persisten signos continuos de la alteracin durante al menos seis meses. Este perodo de seis meses debe incluir al menos un mes de sntomas caractersticos, o menos si se ha tratado con xito, y puede incluir los perodos prodrmicos o residuales. Durante estos perodos los signos de la alteracin pueden manifestarse slo por sntomas negativos o por dos o ms sntomas de la lista de sntomas caractersticos, presentes de forma atenuada, por ejemplo, creencias inusuales y experiencias perceptivas no habituales.

Otros criterios[editar]

Los dems criterios permiten excluir que el trastorno derive de trastornos afectivos o del estado de nimo, de trastornos por uso de sustancias psicoactivas o condiciones mdicas y de trastornos generalizados del desarrollo.

Controversias sobre el diagnstico[editar]

Diversos autores han sostenido que el diagnstico de esquizofrenia es inadecuado porque se basa en categoras dicotmicas,198 que involucran la discriminacin precisa entre enfermedad mental aquello que satisface los criterios diagnsticos y sanidad mental. Van Os y otros autores han argumentado que esta divisin precisa tiene poco sentido,199 200 en la medida que existen muchas personas normales que tienen experiencias psicticas o ideas cuasi-delirantes,201 sin que esto les signifique algn tipo de problema, alguna incapacidad, o que puedan ser diagnosticados por el sistema categorial. Debe destacarse que la diferenciacin de un sntoma la realiza un observador de un modo bastante subjetivo, y suele basarse en definiciones relativamente inconsistentes o al menos imprecisas. Tambin se ha discutido que los sntomas psicticos no constituyen una buena base para realizar un diagnstico de esquizofrenia, dado que la psicosis es la fiebre de la enfermedad mental un indicador grave pero impreciso.202 Algunos estudios han demostrado que la tasa de consistencia entre dos psiquiatras enfrentados al diagnstico de esquizofrenia llega al 65 % en el mejor de los casos.203 Estos elementos han llevado a algunos crticos a sugerir que el diagnstico de esquizofrenia debera revaluarse.204 205 En 2004 Japn aboli el diagnstico de esquizofrenia y lo reemplaz por trastorno de la integracin.206 Otros autores han propuesto un modo de aproximacin diagnstica basado en las deficiencias neurocognitivas especficas y no en los sntomas psicticos como son la atencin, funciones ejecutivas y resolucin de problemas. Estas deficiencias causan la mayor parte de la discapacidad de la esquizofrenia y no tanto los sntomas psicticos, que se pueden controlar de modo ms o menos efectivo con la medicacin. Sin embargo, este argumento todava es novedoso y es difcil que el mtodo de diagnstico vare en el corto plazo. El papel de los factores socioculturales como la clase social, la religin, la industrializacin, y especialmente los cambios de cultura en la esquizofrenia ha sido estudiado por parte de movimientos deantipsiquiatra,207 que argumentan que son las presiones de la sociedad las que conllevan al sujeto a la locura. 34 El modelo mdico, basado en la psiquiatra tradicional, permite entonces el control social de estos individuos que la sociedad encuentra indeseables, condenndolos a la reclusin y al abandono. 115 Aunque la visin sociogentica de la antipsiquiatra ha sido a su vez cuestionada por presentar poca argumentacin cientfica, ha colaborado, sin embargo, en el desarrollo de formas no asilares de tratamiento con participacin de la comunidad y la reintegracin de esquizofrnicos a la vida comunitaria.208

Tratamiento[editar]

Recomendaciones clnicas
Se debe iniciar la terapia antipsictica al momento del diagnstico de la esquizofrenia, demora en el tratamiento puede empeorar los resultados a largo plazo.

Nivel B: Recomendacin basada en evidencias inconsistentes o de limitada calidad orientada al paciente.209 210
Se debe monitorizar el peso de los pacientes que toman antipsicticos de primera o de segunda generacin.

C: Recomendacin basada en consensos, prctica habitual, opinin, evidencia orientada a la enfermedad o estudios de casos.
Se debe monitorizar la glicemia y la lipidemia en pacientes que toman antipsicticos de segunda generacin.

Nivel C: Recomendacin basada en consensos, prctica habitual, opinin, evidencia orientada a la enfermedad o estudios de casos.211 212

La esquizofrenia es un proceso crnico, pero con buena respuesta al tratamiento. Dado que es un trastorno complejo, el tratamiento debiera ser multifactico. Existe un cierto consenso en el uso simultneo defrmacos antipsicticos, y de terapias psicolgicas como el modelo cognitivo-conductual y psicoanaltica,213 214 y otros, y un enfoque psicosocial de redes asistenciales, hogares y talleres protegidos, que evitan las hospitalizaciones prolongadas. En estas condiciones, la esquizofrenia ha mejorado considerablemente de pronstico en los ltimos 20 aos. Se calcula que la respuesta a los frmacos puede estar condicionada hasta en un 85 % por factores genticos, por lo que ya existen en el mercado tests que recogen la informacin farmacogentica del paciente para que el mdico pueda valorar qu tratamiento va a funcionar mejor en el paciente con esquizofrenia, en funcin de sus caractersticas genticas.215 La duracin prolongada de la psicosis no tratada puede representar una forma diferente y ms grave de la esquizofrenia que, por s misma, se asocia a una peor evolucin.216 El equipo del Instituto Salk de Estudios Biolgicos ha logrado, gracias a la reprogramacin celular, estar un paso ms cerca de comprender la biologa que se esconde tras esta enfermedad para probar la eficacia de los frmacos. Tras administrar diversos antipsicticos descubrieron que slo loxapina aumentaba la capacidad de las neuronas para establecer conexiones con sus vecinas y tambin afectaba a la actividad de varios genes. 217 "Los frmacos para la esquizofrenia tienen ms beneficios de los que pensamos. Pero por primera vez tenemos un modelo que nos permite estudiar cmo funcionan en vivo y empezar a correlacionar los efectos de la medicacin con los sntomas", explican los autores. "Esta investigacin da un paso ms hacia la medicina

personalizada. Nos permite examinar neuronas derivadas del propio paciente y ver qu frmaco es el que le viene mejor. Los enfermos se convierten en sus propias cobayas", afirma Gong Chen, profesor de Biologa que tambin ha colaborado en el trabajo. "La esquizofrenia ejemplifica muchos de los retos de investigacin que suponen las enfermedades mentales. Sin entender las causas y la biologa del trastorno perdemos la capacidad de desarrollar tratamientos efectivos o de tomar medidas de prevencin. Por eso este trabajo es tan importante, porque abre una nueva puerta al estudio de la patologa", concluye Fred H. Gage.218

Farmacologa[editar]
Antipsicticos[editar]
Artculo principal:

Antipsictico.

Los antipsicticos son los frmacos de primera lnea utilizados en el tratamiento de la esquizofrenia y de las enfermedades relacionadas con ella. Inicialmente se llamaron tranquilizantes mayores oneurolpticos, en oposicin a los tranquilizantes menores, conocidos ahora como ansiolticos, por su capacidad para producir determinados efectos secundarios neurolgicos.161 En los ltimos aos el trmino antipsictico, que hace referencia a su accin teraputica, se utiliza de forma casi universal. Desde el descubrimiento del primer frmaco con efecto antipsictico en 1952,161 los avances en la psicofarmacoterapia de los delirios y alucinaciones asociados a la esquizofrenia han permitido que la mayora de las personas afectadas por esta enfermedad puedan vivir fuera de los asilos y hospitales en los cuales eran recluidas en el pasado debido a los desajustes conductuales asociados a lapsicosis.97 Los antipsicticos llegan al cerebro y bloquean diversos receptores celulares para neurotransmisores, y destaca la accin sobre receptores para la dopamina (en especial receptores D2) y laserotonina.50
Antipsicticos tpicos[editar]

Algunos antipsicticos clsicos o tpicos son el haloperidol, la clorpromazina y la flufenacina.219 El mecanismo de accin de este grupo de medicamentos no est por completo aclarado; el bloqueo dopaminrgico parece importante para el control de los sntomas psicticos (alucinaciones y delirios), pero no todos los pacientes responden igual ni todos los sntomas mejoran de la misma forma.219 Los antipsicticos clsicos confieren un mayor riesgo de efectos secundarios extrapiramidales, tales como distona, sntomas parkinsonianos y una incapacidad para quedarse quieto.161 Ladiscinesia tarda es un trastorno crnico del sistema nervioso caracterizado por movimientos involuntarios de sacudida, principalmente de la cara, lengua y mandbula y a menudo se considera un efecto secundario extrapiramidal de los antipsicticos tpicos. Sin embargo, es en realidad un fenmeno nico y diferente.
Antipsicticos atpicos[editar]

Los principales antipsicticos atpicos modernos son la clozapina, la olanzapina y la risperidona,50 esta ltima se presenta tambin en formulacin depot para facilitar la adecuada cumplimentacin teraputica. El efecto benfico de los antipsicticos atpicos sobre los sntomas negativos sigue siendo controvertido. 220 Debido al perfil ms favorable de los antipsicticos de segunda generacin se utilizan con frecuencia en el tratamiento inicial del primer episodio de psicosis.216 Este rgimen inicial suele ser conservador de incremento progresivo de la dosis, no slo porque parecen ms eficaces, sino tambin porque es menos probable que produzcan efectos adversos clnicamente importantes, como los sntomas extrapiramidales.221 Otros efectos secundarios a los que los antipsicticos atpicos se han asociado es al aumento de peso, dislipidemias, agranulocitosis o aparicin de convulsiones. Adems, estos son pacientes que suelen requerir nicamente dosis iniciales bajas para el control y remisin de los sntomas. 219

El tratamiento con diazepam puede ser til para prevenir la progresin sintomtica en pacientes con esquizofrenia que rechazan el tratamiento antipsictico.222

Benzodiazepinas[editar]
Artculo principal:

Benzodiazepina.

Las benzodiazepinas se han utilizado solas o en combinacin con antipsicticos, administradas a dosis muy elevadas con la finalidad de minimizar la agitacin, los trastornos del pensamiento, las ideas delirantes y las alucinaciones.222 Las benzodiazepinas facilitan la neurotransmisin del GABA, que puede a su vez inhibir la neurotransmisin de la dopamina. La respuesta individual es muy variable y suele ser ms efectiva como coadyuvante de los antipsicticos.

Rehabilitacin[editar]
Artculo principal:

Rehabilitacin psicosocial.

La rehabilitacin psicosocial incluye varias intervenciones no mdicas para las personas con esquizofrenia y enfatizan la capacitacin social y vocacional para ayudar a los pacientes recin diagnosticados o que han estado enfermos por un tiempo a superar dificultades en las reas cognitivas o de habilidades socialesafectadas.223 Una de las razones principales de complementar el tratamiento farmacolgico con tratamientos psicoteraputicos es que los primeros solo tienen mayor efectividad sobre los sntomas positivos pero poco ante los negativos no logrando una mejora en la integracin social del paciente. 224 Los programas

pueden incluir asesoramiento vocacional, capacitacin para el trabajo, tcnicas para solucionar problemas de la vida diaria, administracin del dinero, uso del transporte pblico y aprendizaje de destrezas sociales para interactuar mejor con otras personas.63 Estos mtodos son muy tiles para los pacientes tratados en la comunidad, porque proporcionan las tcnicas necesarias para poder llevar mejor la vida en comunidad a los pacientes que han sido dados de alta del hospital,225 lo que conlleva a disminuir las recadas, adquirir habilidades, disminuir los sntomas negativos e incrementar el ajuste social. 226

Psicoterapia individual[editar]
Artculo principal:

Psicoeducacin.

La psicoterapia individual o terapia personal incluye sesiones programadas con regularidad en las que el paciente conversa con su psiclogo o psiquiatra. Las sesiones pueden centrarse en problemas actuales o pasados, experiencias, pensamientos, sentimientos o reacciones personales. El paciente puede llegar a entender gradualmente ms acerca de s mismo y de sus problemas al compartir experiencias con una persona capacitada para entenderlo y que tiene una visin objetiva. Tambin puede aprender a distinguir entre lo real y lo distorsionado. Los mtodos cognoscitivos y de comportamiento ensean tcnicas de adaptacin, solucin de problemas y dotan al individuo de estrategias de afrontamiento. 227 A pesar de sus beneficios, la psicoterapia no es un sustituto de los medicamentos antipsicticos, y resulta ms til una vez que el tratamiento con medicamentos ha aliviado los sntomas psicticos.

Terapia electroconvulsiva[editar]
Artculo principal:

Terapia electroconvulsiva.

La terapia electroconvulsiva (TEC) ha sido usado en el tratamiento de la esquizofrenia desde su aparicin en 1934, sin embargo, debido en parte a sus efectos deletreos en la memoria y a los riesgos de lesiones osteomusculares durante la convulsin producida por la corriente elctrica, su utilizacin ha menguado a nivel mundial.228 La Asociacin Americana de Psiquiatra establece en sus directrices que la terapia electroconvulsiva rara vez se utiliza como tratamiento de primera lnea para la esquizofrenia, pero se considera su indicacin especialmente para tratar las psicosis concurrentes resistentes a los antipsicticos.229 Puede tambin ser considerado en el tratamiento de pacientes con trastorno esquizoafectivo o esquizofreniforme.230 Las directrices del Instituto britnico de Excelencia Clnica (National Institute for Health and Clinical Excellence) no recomienda el electroshock para la esquizofrenia, basado en evidencias metaanalticas que demuestran escasos beneficios en comparacin con el uso de una sustancia placebo, ni siquiera en combinacin con medicamentos antipsicticos, incluyendo la clozapina.231

Educacin familiar[editar]
Con frecuencia los pacientes son dados de alta del hospital y quedan a cuidado de sus familias, por esta razn es importante que los familiares aprendan todo lo que puedan acerca de los desafos y problemas asociados

con la enfermedad. La colaboracin con la familia en la rehabilitacin tiene dos objetivos fundamentales, prevenir las recadas y fomentar comportamientos que lleven a una rehabilitacin satisfactoria, desalentando las conductas que impidan este proceso.223 Es necesario que los familiares conozcan los servicios disponibles para asistirles durante el perodo posterior a la hospitalizacin. El educar a la familia en todos los aspectos de la enfermedad y su tratamiento se llama psico-educacin familiar. La psico-educacin familiar incluye aprender estrategias para manejar la enfermedad y tcnicas de solucin de problemas. En lugar de simular estar de acuerdo con declaraciones que parecen extraas o son decididamente falsas por parte del paciente, los miembros de la familia y amigos pueden reconocer que las cosas parecen diferentes para el paciente y deben indicar que no ven las cosas de la misma manera o que no estn de acuerdo con sus conclusiones.232 De igual forma, es til llevar un registro de los sntomas que van apareciendo, los medicamentos (incluyendo las dosis) que toma y los efectos que han tenido los diversos tratamientos. Al saber qu sntomas estuvieron presentes anteriormente, los familiares pueden tener una idea ms clara de lo que puede suceder en el futuro.232 Adems de colaborar a obtener ayuda, la familia, los amigos, y los grupos de personas con condiciones similares, pueden proporcionar apoyo y fomentar que el paciente esquizofrnico recupere sus capacidades.233 Es importante plantearse metas alcanzables ya que un paciente que se siente presionado o criticado probablemente tendr estrs, lo que puede causar un empeoramiento o una recada. Al igual que otros, las personas con esquizofrenia necesitan saber cundo estn haciendo bien las cosas. A largo plazo, un enfoque positivo puede ser til y quizs ms eficaz que la crtica.232

Terapia de grupo[editar]
Artculo principal:

Terapia de grupo.

La terapia de grupo en la esquizofrenia, as como la aplicacin de tcnicas de discusin en grupo y lecturas de apoyo, se ha mostrado similar en eficacia a la psicoterapia individual y en algunos casos ms an, aumentando el entusiasmo de pacientes y terapeutas, disminuyendo recadas y rehospitalizaciones, mejorando cumplimiento, relaciones sociales y funcionamiento global.227 La terapia de grupo, al margen de ser menos costosa, aporta una serie de beneficios en las habilidades sociales del paciente psictico: ofrece un contexto realista, igualitario, seguro, horizontal y neutral donde se desarrollan mltiples y multifocales interacciones que favorecen la realimentacin y aprendizaje interpersonal, pudiendo proceder la ayuda de cualquier miembro del grupo y no slo del terapeuta.227
Grupos de autoayuda[editar]

Los grupos de autoayuda para los familiares que tienen que lidiar con la esquizofrenia son cada vez ms comunes. Aunque no son liderados por un terapeuta profesional, estos grupos son teraputicos a travs del

mutuo apoyo que se brindan los miembros. El compartir experiencias con personas que estn en una situacin parecida proporciona consuelo y fortaleza. Los grupos de autoayuda tambin pueden desempear otras funciones importantes, tales como solicitar que se hagan estudios de investigacin y exigir que existan tratamientos adecuados en los hospitales y clnicas de su comunidad. Los grupos tambin tienen un papel importante para hacer que el pblico tome conciencia de los casos de abuso y discriminacin.

Derechos del paciente psiquitrico[editar]

El paciente puede necesitar ayuda de los profesionales de los programas teraputicos residenciales, los administradores de programas de acogida temporal para las personas que se encuentran sin vivienda, los amigos o compaeros de vivienda, los profesionales que manejan el caso clnico, las autoridades religiosas de iglesias y sinagogas, as como de su familia.232 A menudo el paciente se resiste a recibir tratamiento, por lo general porque cree que no necesita tratamiento psiquitrico y que los delirios o alucinaciones que experimenta son reales.234 A menudo es la familia o son los amigos los que deben tomar decisiones para que el enfermo sea evaluado por un profesional. Cuando otras personas tomen decisiones de tratamiento, los derechos civiles del enfermo deben ser tomados en consideracin. El consentimiento informado es un derecho del paciente psiquitrico establecido por la Declaracin de la Asociacin Mundial de Psiquiatra de Hawi en 1977235 y la de la Asociacin Mdica Mundial de Lisboa en 1981.236 Hay leyes que protegen a los pacientes contra el internamiento involuntario en hospitales.234 Estas leyes varan de pas a pas, pero fundamentalmente el paciente en pleno uso de sus facultades mentales puede negarse a realizar los procedimientos indicados, por escrito,237 ejerciendo su derecho a vivir su enfermedad o su derecho a la enfermedad. Debido a las restricciones impuestas por la ley, la familia puede sentirse frustrada en sus esfuerzos de ayudar al enfermo mental grave.232 Generalmente la polica solo puede intervenir para que se realice una evaluacin psiquitrica de emergencia o sea hospitalizado cuando el estado del enfermo representa un peligro para s mismo o para otros. Si el enfermo no va por su voluntad a recibir tratamiento, en algunas jurisdicciones, el personal de un centro de salud mental de la comunidad puede ir a su casa para evaluarlo.

Pronstico[editar]
Entender el posible curso de la enfermedad puede ayudar a guiar su tratamiento. Los factores ms frecuentemente asociados con un mejor pronstico general incluyen el ser mujer, la aparicin rpida, en oposicin a la instalacin insidiosa de los sntomas, la edad avanzada para el momento del primer episodio, sntomas predominantemente positivos en lugar de negativos y el buen funcionamiento previo a la enfermedad.238 239 La determinacin o capacidad de recuperacin psicolgica tambin se han asociado con un mejor pronstico.240

Desempeo social[editar]

La esquizofrenia sin sntomas negativos se ha relacionado a menudo con un buen ajuste social entre las crisis.8 Los pacientes con esquizofrenia tienen una alta tasa de abuso de sustancias, y los que consumen drogas tienen sus primeras hospitalizaciones a edades ms tempranas, tienen hospitalizaciones ms frecuentes y tienen ms disfuncin en sus relaciones interpersonales y familiares. 241 La fuerza del cometido de los pacientes a sus ilusiones es directamente proporcional a la probabilidad de que sea reingresado a un centro asistencial e inversamente proporcional a suresiliencia.240 Algunos pacientes se vuelven tan psicticos y desorganizados que no pueden satisfacer sus necesidades bsicas, tales como resolucin de problemas, establecer y alcanzar metas futuras, proveer su propia vivienda, comida, vestido y pueden requerir un mayor apoyo para mantener su independencia. Este tipo de pacientes tienen una mayor probabilidad de comportamiento agresivo que aquellos con menos sntomas psicticos.242 Los pacientes con esquizofrenia tambin tienen una tasa disminuida de matrimonio y aumentada de divorcios.243 A menudo, aunque en una proporcin menor, las personas con enfermedades mentales graves, como la esquizofrenia, se encuentran en precariedad y no reciben el tratamiento que necesitan. No obstante otros terminan curndose, como es el caso de John Forbes Nash, o bien recibiendo tratamiento mdico alternativo a los frmacos con lo que consiguen alcanzar una mejor calidad de vida y superar obstculos y limitaciones.

Prognosis de remisiones y recidivas[editar]

Una vez que se establece el diagnstico correcto de esquizofrenia, existen para la mayora de los pacientes cuatro posibilidades fundamentales en el curso de su enfermedad:195 1. La resolucin completa de los sntomas con o sin tratamiento sin recidiva nunca, el caso de aproximadamente 10-20 % de los pacientes. 2. El paciente mejora completamente pero presenta recidivas de forma repetida con recuperacin total cada vez, lo que ocurre en 30-35 % de los casos. 3. Se presentan recidivas repetidas con recuperacin parcial e incompleta sin que los sntomas se vuelvan ms pronunciados cada vez, lo que ocurre en 30-35 % de los casos. 4. La enfermedad sigue un curso natural de empeoramiento rpido e inevitable desde la aparicin de los sntomas, el caso de aproximadamente 10-20 % de los pacientes. Sin tratamiento, 75 % de los pacientes diagnosticados con esquizofrenia sufren recadas al cabo de un ao. Bajo tratamiento controlado con neurolpticos, solo el 15 % recaen al final de un ao y al cabo de 5 aos, un 20 %.34

Comorbilidad y esperanza de vida[editar]

La esperanza de vida de las personas con el trastorno es de 10 a 12 aos menos que la de quienes no lo tienen, probablemente debido al aumento de problemas de salud fsica y una mayor tasa desuicidios.11 La enfermedad cardaca precoz es la causa ms frecuente de muerte en pacientes con esquizofrenia, el riesgo de morir por enfermedad cardiovascular es de dos a tres veces mayor que en la poblacin general.244 Este riesgo se acelera debido a que su tasa de consumo de cigarrillos es de 30-35 % superior a la de la poblacin en general.245 Las personas con esquizofrenia tambin fuman ms que los pacientes con otros trastornos mentales.246 Aunque varios estudios han demostrado que los pacientes con esquizofrenia fuman ms que la poblacin general, an no se ha producido una explicacin definitiva de esta diferencia. 247 El riesgo de suicidio est fuertemente asociado con la depresin postpsictica,186 los intentos previos de suicidio, abuso de drogas, agitacin o agitacin motora, el miedo a la desintegracin mental, la baja adherencia al tratamiento y enlutamientos recientes.248 249 La sobredosis con los medicamentos de su tratamiento como mtodo de suicidio no es comn porque los antipsicticos tienen un alto ndice teraputico, es decir, las dosis letales son muy superiores a las dosis que producen un efecto teraputico.