Amenaza de Parto Prematuro

GINECOLOGA Y PATOLOGA OBSTTRICA
AMENAZA DE PARTO PREMATURO
DEFINICIN: Cuadro caracterizado por la presencia de contracciones uterinas con una frecuencia e intensidad superior a los patrones normales para la edad gestacional, que puede provocar modificaciones cervicales. Edad gestacional ocurrida entre 22-36,6 semanas. Presencia de contracciones uterinas con frecuencia de 2 ms en 10 minutos, que no cedan con el reposo de 1 hora, detectables al examen fsico y con una duracin mnima de 25``, con modificaciones cervicales (con dilatacin mayor a 1 cm.) Aparicin de contracciones uterinas propias del trabajo de parto, con membranas integras entre las 20 y 37semanas de embarazo, calculadas a partir del primer da de la FUM Parto prematuro es la causa nica ms importante de morbilidad y mortalidad perinatal. Su incidencia es aproximadamente 8 a 10% del total de partos. Algunos pases (Suecia y Dinamarca, por ejemplo) tienen incidencias menores del 6%. El parto prematuro es considerado esencialmente una enfermedad social, lo que explica que pases pobres, o las minoras postergadas de otros, presenten cifras de incidencia superiores al 20% de los partos. Excluidas las malformaciones congnitas, el 75% de las muertes perinatales y el 50% de las anormalidades neurolgicas son atribuibles directamente a prematurez, lo que ilustra la magnitud del problema. Aun cuando la incidencia de esta patologa no ha mostrado modificaciones significativas en los ltimos aos, la morbimortalidad neonatal atribuible a ella muestra una tendencia descendente. Esta reduccin se atribuye a la mejora en el cuidado neonatal de los prematuros, ms que al xito de las estrategias preventivas y teraputicas del trabajo de parto prematuro.
DRA.FABIOLA ASCUE RAMIREZ

ETIOPATOGENIA:
Parto prematuro es el resultado de tres entidades clnicas que se distribuyen aproximadamente en tercios cualquiera sea el centro perinatal en que l se evale. Ellas son parto prematuro idioptico, parto prematuro resultante de rotura prematura de membranas en embarazos de pretrmino (RPM), y parto prematuro "iatrognico", o que resulta de la interrupcin mdica prematura del embarazo por causa materna y/o fetal. Considerar la existencia de estos tres grupos es relevante porque tiene implicancias diagnsticas, pronsticos y teraputicas. Resume una serie de condiciones que constituyen factores predisponentes para parto prematuro. Durante los ltimos 5 aos las investigaciones conducidas en el rea de trabajo de parto prematuro han modificado los conceptos tradicionales. Parto prematuro se concibe hoy como un sndrome, es decir una condicin causada por mltiples patologas, cuya expresin ltima y comn denominador son las contracciones uterinas y dilatacin cervical iniciadas antes de las 37 semanas de gestacin. Evidencias clnicas, anatomo patolgicas, microbiolgicas, experimentales y bioqumicas han permitido identificar hasta hoy las siguientes causas: Infeccin intraamnitica, isquemia tero-placentaria, malformaciones fetales, sobre distensin uterina, factores inmunolgicos y stress. Si bien, entonces, parto prematuro puede ser el resultado del gatilla miento precoz de mecanismos fisiolgicos, debe ser considerado en s mismo un proceso patolgico. En este sentido, las etiologas que hemos mencionado se encuentran, en su mayora, en etapa de comprensin de los mecanismos fisiopatolgicos involucrados, as como de la determinacin de su prevalencia. Para el caso de infeccin, sin embargo, existe convincente evidencia de que ella juega un rol fundamental. SIGNOS DE ALARMA Signos de Alarma: Curva de Dilatacin del Trabajo de parto se desplaza hacia la derecha hacindose ms plano en el parto grama con curva de alerta. Disminucin de la intensidad, frecuencia o duracin de las Contracciones uterinas. Detencin de la dilatacin o el descenso. Formacin de un anillo de contraccin doloroso en el tero que se puede evidenciar al examen clnico. Duracin del parto mayor de 12 horas DIAGNOSTICO:
El diagnstico de trabajo de parto prematuro se basa en la presencia de dinmica uterina y de modificaciones cervicales
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El diagnstico de trabajo de parto prematuro es fundamental y es el factor que ms dificulta la evaluacin de resultados con diferentes protocolos teraputicos. Esto es, porque no existe, en primer lugar, consenso en la definicin. En segundo lugar, tampoco existe acuerdo en las diferentes publicaciones en relacin a lo que debe llamarse xito teraputico (algunos autores usan prolongar la gestacin en 24 horas, otros 48 horas, 7 das, llegar a las 34 o 36 semanas, alcanzar las 37 semanas, alcanzar un peso neonatal de 2500 gr, reducir la morbimortalidad perinatal). Finalmente, la mayor parte de los estudios muestra que el embarazo se mantiene ms all del perodo de observacin, o se frena espontneamente, en el 50% de los casos tratados slo con placebo, lo que hace muy difcil demostrar beneficios con cualquier terapia. De hecho, hasta ahora no se ha modificado la incidencia de parto prematuro a pesar del uso masivo y universal de agentes toco ltico.
Existe otra consideracin que aqu debemos plantear. El criterio combinado de contracciones uterinas y modificaciones cervicales puede parecer claro, pero existen, sin embargo, dos situaciones que no lo son: a) contracciones uterinas persistentes sin modificaciones cervicales concomitantes. Esta situacin obliga a considerar como opcin diagnstica la presencia de una infeccin intraamnitica, coito reciente, uso de drogas ilcitas y/o stress materno; b) presencia de modificaciones cervicales en ausencia de actividad uterina detectable. Este hallazgo obliga a consideraciones especiales en su manejo, dado que aumentara el riesgo de una infeccin intraamnitica y parto prematuro consiguiente, debido a la exposicin de las membranas ovulares a la flora vaginal. TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES:
La observacin hospitalizada de la paciente, el reposo en cama y la hidratacin parenteral con soluciones cristaloides son medidas generales de fundamental importancia, porque permiten establecer con seguridad el diagnstico de trabajo de parto prematuro. Esto evita la administracin de medidas y drogas no exentas de efectos adversos en condiciones que no se asociarn a mejora del pronstico perinatal. a) reposo cama (en decbito lateral izquierdo). En embarazos gemelares se ha descrito ganancia significativa de peso al nacer, cuando se comparan RN de EG similares, lo que probablemente tendra relacin con un aumento en la perfusin uterina. Esto es importante, porque la mortalidad perinatal (MPN) disminuye en funcin de dos factores principales: EG y peso al nacer. Debe hacerse mencin aqu que, excepto en casos muy justificados, en pacientes con EG mayor de 36 semanas en las cuales no hay respuesta con el reposo, debe considerarse la resolucin del parto y la no utilizacin de toco lisis.

b) evaluacin materna y fetal. Es fundamental precisar el estado de salud materno, as como la deteccin de condiciones sistmicas que condicionen la necesidad de un tratamiento o manejo especfico. De particular importancia es descartar la existencia de condiciones que contraindiquen la prolongacin de la gestacin o el uso de toco lticos habituales. Respecto del feto debe asegurarse su vitalidad, su grado de bienestar (crecimiento y oxigenacin), as como la presencia de malformaciones que limiten severamente su sobrevivencia extrauterina. c) sedacin. Cuando es necesario el reposo en cama u hospitalizacin prolongados debe reconocerse el significativo stress que ello implica para estas pacientes que permanecen alejadas de su familia, casa, trabajo y vida habitual, por lo cual esta terapia tiene un rol en algunas pacientes.

SUFRIMIENTO FETAL
Generalidades El feto se encuentra encerrado dentro de la cavidad uterina flotando en el lquido amnitico a la manera de un astronauta , dependiendo para sus intercambios gaseosos de la circulacin materna que aporta al espacio inter velloso el oxgeno necesario y que capta el dixido de carbono en una de las ms importantes funciones de la placenta como pulmones del feto . Durante el embarazo y es ms frecuente durante el parto, el feto puede sometido a un dficit de oxigenacin que se denomina: sufrimiento fetal. Es decir que sufrimiento fetal es un proceso patolgico que se origina a consecuencia de la insuficiencia del oxgeno en la sangre y rganos fetales, lo que origina trastornos del equilibrio de cido base, por acumulacin de productos oxidados y como consecuencia acidosis. El dficit de oxigenacin lleva al feto a la hipoxia de tal manera que el sufrimiento fetales sntesis es igual hipoxia
Cuadro de hipoxia que afecta al feto durante el parto. Se caracteriza por la cada del pH en la sangre fetal como consecuencia de la hipoxia (acidosis), que se acompaa habitualmente de hipercapnia.
Cuando el sufrimiento fetal est provocado por una reduccin del aporte de oxgeno que recibe el feto, puede ocasionar lesiones irreparables en el tejido cerebral, y es necesario actuar con rapidez, generalmente realizando una cesrea de urgencia, a fin de evitar graves consecuencias para la salud.
EL SUFRIMIENTO FETAL SE DIVIDE EN DOS: 1.-Sufrimiento fetal agudo: Hipoxia Asfixia Hipoxemia
2-.Sufrimiento fetal crnico 1.-SUFRIMIENTO FETAL AGUDO
El Sufrimiento Fetal Agudo (SFA) es una perturbacin metablica compleja debida a una disminucin de los intercambios feto materno, de evolucin relativamente rpida, que lleva a una alteracin de la homeostasis fetal y que puede conducir a alteraciones tisulares irreparables o a la muerte fetal ETIOLOGA 1.-Ambientales: Grandesalturas, Algunas fbricas 2. Maternas: Anemia severa, Insuficiencia cardiaca, insuficiencia respiratoria Hipo o hipertensin arterial, Diabetes mellitus 3. Uterinas: Alteracin anatmica, Alteracin funcional del trabajo de parto 4. Placentarias: Posmadurez, Desprendimientoprematuro, Placenta previa
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Oligohidramios severo 5. Umbilicales: Longitud exagerada, Compresiones por, posicin inadecuada 6. Fetales: Pos madures prematuridad, Hemorragia fetal 7. Iatrogenias: Uso de diurticos e hipotensores, Uso de oxitcica FISIOPATOLOGIA Al reducirse los intercambios entre el feto y la madre, se reduce tambin el aporte de oxgeno al primero y la eliminacin de productos de metabolismo fetal. La retencin de CO2 (hipercapnia) produce acidosis gaseosa. Cuando disminuya el aporte de oxgeno hay una disminucin de la presin parcial del gas en la sangre fetal (hipoxemia fetal). Hay una hipoxia fetal cuando las clulas no reciben el oxgeno suficiente para mantener su metabolismo normal. Cuando hay hipoxia, los requerimientos energticos de las clulas son satisfechos por medio de un aumento del consumo de hidratos de carbonos y otras sustancias que se degradan por metabolismo anaerobio. La consecuencia de esto es que disminuye el consumo de oxgeno por las clulas y aumentan los hidrogeniones (acidosis metablicas), producindose tambin alteraciones en la relacin lactato-piruvato, a predominio del lactato. La cada del pH interfiere en el funcionamiento de las enzimas, lo que junto con el agotamiento de las reservas de glucgeno y la hipoxia produce alteraciones celulares que pueden hacerse irreversibles. El agotamiento del glucgeno, que es precoz y grave a nivel cardaco, se asocia a modificaciones del metabolismo del potasio por alteraciones del funcionamiento enzimtico y la hipoxia, produciendo una falla miocrdica. A esto le sigue el shock que agrava las alteraciones celulares y ambos pueden causar la muerte del feto. Reacciones compensatorias de adaptacin: la acidosis y la hipoxemia fetales producen un aumento prolongado del tono simptico, que se traduce por un aumento de la frecuencia cardaca. Cuando la PO2 disminuye por debajo del nivel crtico, aumenta el tono vagal y se reduce la FCF.

Las modificaciones cardiovasculares producidas por la estimulacin del sistema nervioso autnomo disminuyen los efectos perjudiciales de la perturbacin de la homeostasis fetal. Como el feto de trmino reacciona a la administracin de adrenalina y noradrenalina en forma similar al adulto, se han podido inferir las siguientes conclusiones fisiopatolgicas: a) Aumento de la circulacin en el encfalo y miocardio, porque los vasos de estos rganos no responden a la accin de dichas hormona b) Aumento de la circulacin en los vasos de las vellosidades coriales por el mismo motivo c) Disminucin del gasto sanguneo en otros parnquimas no vitales. La disminucin de la FCF producida por el estmulo del vago actuara como mecanismo de ahorro de energa para el corazn.

CUADRO CLNICO

Disminucin del movimiento fetal sentido por la madre. La aparicin de meconio en el lquido amnitico. Signos cardiotocogrficos Disminucin del movimiento fetal sentido por la madre. La aparicin de meconio en el lquido amnitico. Acidosis fetal Niveles elevados de lactato en sangre fetal, que indica que el beb tiene una acidosis lctica.
Aumento de la lnea basal (taquicardia compensadora). Recuperacin en niveles inferiores (bradicardia). Lento retorno a la lnea basal. Duracin superior a 60 segundos y disminucin de la FCF por debajo de 70 latidos por minuto
DIAGNOSTICO La importancia del reconocimiento de SFA radica en que cuando el problema se detecta rpidamente y se trata de manera apropiada e inmediata, se impide el dao. Entre los mtodos de monitoreo ante parto para evaluar la vitalidad fetal deben mencionarse. Estetoscopio de Pinar
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detector Doppler
TRATAMIENTO 1.-El tratamiento del SFA debe estar destinado a corregir las alteraciones del intercambio feto materno para mejorar el aporte de oxgeno al feto a la vez que se favorece la eliminacin de catablicos cidos. 2.- Cuando el SFA persiste o sus causas no pueden corregirse, se debe extraer el feto por el procedimiento que corresponda segn las circunstancias, ya que el SFA representa un estado de shock. En lo posible, debera tratarse de reanimar al feto en el tero antes de extraerlo 3.-La inhibicin de las contracciones con uteroinhibidores aumenta el flujo de sangre a travs de la placenta, aumentando as tambin el intercambio metablico entre la madre y el feto 4.-La orciprenalina, droga B estimulante con escasa accin sobre receptores alfa, es un potente uteroinhibidor, lo que la convierte en el medicamento de eleccin para el tratamiento del SFA intraparto, etiolgicamente relacionado con la falla en el intercambio transplacentario causado por contracciones uterinas. 4.- La administracin de oxgeno puro a la madre produce un aumento de la presin parcial del gas en los tejidos del feto. Generalmente la PO2 en los tejidos fetales comienza elevarse en el primer minuto de administracin del gas a la madre y contina aumentando en los 5 minutos siguientes, para luego decaer lentamente hasta niveles incluso inferiores a los basales, es por ello que se aconseja la administracin discontinua, por perodos no mayores de 1 hora a 7 u 8 litros por minuto 6.-Mantener la presin arterial materna en valares normales 7.-Evitar los esfuerzos fsicos
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COMPLICACIONES La tabla 2 refleja la morbilidad durante el embarazo, y muestra las mayores diferencias de las adolescentes en relacin con el grupo control en la desnutricin por defecto (24,2 %), la amenaza de parto pre trmino (9,0 %) y la enfermedad hipertensiva gravdica (4,2 %).
Morbilidad durante el embarazo Anemia Sepsis urinaria Desnutricin por defecto Amenaza parto pre trmino Enfermedad hipertensiva gravdica Gastrorragia Rotura prematura de membranas
1.1.-HIPOXIA Hipoxia por anemia en la cual si bien la presin de oxigeno arterial es normal ,la cantidad de hb para el transporte esta disminuida La hipoxia cerebral ocurre cuando no llega suficiente oxgeno al cerebro. El cerebro necesita un suministro constante de oxgeno y nutrientes para funcionar. La hipoxia cerebral se refiere a la parte externa del cerebro, un rea llamada hemisferio cerebral. Sin embargo, el trmino con frecuencia se utiliza para referirse a la falta de suministro de oxgeno a todo el cerebro. La cantidad de oxigeno de la sangre arterial, que est determinada por la concentracin de hemoglobina, tipo de hemoglobina y Pa02 y de una circulacin adecuada.
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ETIOLOGIA La gran mayora de las causas de hipoxia perinatal son de origen intrauterino. Aproximadamente el 5% ocurre antes del inicio del trabajo de parto, 85% durante el parto y expulsivo y el 10% restante durante el perodo neonatal. La asfixia intrauterina se expresa clnicamente al nacer como una depresin cardiorrespiratoria, que si no es tratada oportunamente agravar esta patologa. Otras causas que pueden presentarse como una depresin cardiorrespiratoria, son: las malformaciones congnitas, los prematuros, las enfermedades neuromusculares y las drogas depresoras del SNC administradas a la madre durante el parto. 1.2.-ASFIXIA Asfixia significa etimolgicamente falta de respiracin o falta de aire. Clnicamente es un sndrome caracterizado por la suspensin o grave disminucin del intercambio gaseoso a nivel de la placenta o de los pulmones, que resulta en hipoxemia, hipercapnia e hipoxia tisular con acidosis metablica. La asfixia va a menudo acompaada de isquemia, la cual agrava a su vez la hipoxia tisular, y de acumulacin de productos del catabolismo celular. Hablamos de asfixia perinatal porque sta puede ocurrir antes del nacimiento, durante el embarazo, el trabajo de parto y el parto, como tambin despus del nacimiento. La asfixia afecta todos los rganos y sistemas en diverso grado segn su intensidad y duracin. Es en el Sistema Nervioso Central donde se produce la injuria ms relevante por sus consecuencias en cuanto a mortalidad y secuelas. El dao causado por la asfixia depender en ltimo trmino de la medida en que se altera la entrega de oxgeno a los tejidos, la cual depende de: La cantidad de oxigeno de la sangre arterial, que est determinada por la concentracin de hemoglobina, tipo de hemoglobina y Pa02
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Factores preparto Hipertensin con toxemia gravdica Anemia o iso-inmunizacin Hemorragia aguda Infeccin materna Diabetes Rotura Prematura de membranas Gestacin post-trmino Factores intraparto Distocia de presentacin Actividad fetal disminuida Frecuencia cardaca fetal anormal Meconio en lquido amnitico Hipertona uterina Prolapso de cordn Circulares irreductibles
La asfixia produce alteraciones principalmente en la fisiologa respiratoria y circulatoria. stas son semejantes en el feto y el recin nacido. Como consecuencia de ellas disminuye el aporte de oxigeno a los tejidos y se altera el metabolismo y funcionamiento celular. El feto y recin nacido tienen una mejor capacidad adaptativa a situaciones de hipoxia, gracias a su menor utilizacin energtica tisular y al mayor contenido de glicgeno del msculo cardaco; esto les permite mantener la funcin cardaca por perodos mas prolongados que el adulto. 1. Perodo inicial de respiraciones profundas 2. Cese de los movimientos respiratorios: Apnea primaria, hay cianosis pero el tono muscular est conservado. En este momento la respiracin puede reiniciarse en la mayora de los casos con estmulos tctiles y administracin de O2. Si la asfixia contina se produce: 3. Perodo de respiraciones profundas y jadeantes 4. Apnea secundaria que se manifiesta como cianosis y palidez, hipotensin y ausencia de tono y reflejos. En este periodo en RN responde a estmulos y puede fallecer si no se inicia oportunamente ventilacin asistida con oxgeno.
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1.3.-HIPOXIMIA Perturbacin de la oxigenacin de las hemostasias fetal debido a un trastorno de la oxigenacin fetal que se produce durante el trabajo de parto Se manifiesta por un acidosis fetal, y por un trastorno de la adaptacin a la vida intrauterina.
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HIPOTENSIN ARTERIAL. Implica una disminucin del flujo de sangre arterial materna hacia la placenta y puede estar producida por una hemorragia aguda durante el embarazo, por la ingesta de frmacos hipotensores o por el sndrome de decbito supino, que se produce por la compresin de la vena cava inferior por el tero gestante. HIPOXIA MATERNA. Ciertas cardiopatas, una anemia grave o una insuficiencia respiratoria pueden hacer disminuir el flujo placentario de oxgeno hacia el feto durante el embarazo. ACIDOSIS MATERNA. Se produce en las gestantes con diabetes insulinodependientes, que se descompensan. El fracaso renal y los trastornos metablicos importantes dan lugar a acidosis por agotamiento de las reservas de glucosa. Todo esto da lugar al paso de radicales cidos de la madre al feto. - Hipertensin arterial. Tanto la hipertensin arterial crnica (HTA) como la hipertensin inducida por el embarazo, pueden dar lugar a un crecimiento intrauterino retardado y a sufrimiento fetal. CAUSAS PLACENTARIAS. Ciertas alteraciones de la placenta (desde infartos hasta placenta previa), la senescencia placentaria (envejecimiento propio de la placenta en el embarazo que se prolonga) y el desprendimiento placentario (el ms grave) pueden dar lugar a sufrimiento fetal. CAUSAS FUNICULARES. Se refieren al cordn umbilical. La circulacin libre de la sangre en el cordn umbilical es necesaria para el mantenimiento de un intercambio metablico adecuado entre el feto y la madre. Esta circulacin puede alterarse cuando se produce un nudo verdadero, una vuelta de cordn al cuello del beb o a uno de sus miembros, o cuando existe un cordn corto, que dificulta la salida del beb a travs del canal del parto.
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CAUSAS FETALES. El sufrimiento fetal se produce debido a que la cantidad o calidad de la sangre fetal que llega a la placenta no es la adecuada. Puede deberse a una anemia hemoltica fetal por incompatibilidad del Rh o por accin directa de una toxina (infecciones, txicos o radiaciones). CAUSAS UTERINAS. Un tumor o una malformacin uterina tambin pueden provocar sufrimiento fetal. Es comn el sndrome del decbito supino, que se produce en algunas gestantes, cuando adoptan la posicin de decbito supino; el tero comprime la vena cava contra el abdomen (parte posterior) y dificulta el retorno venoso (sobre todo, en caso de tero voluminoso), lo que produce una disminucin rpida del gasto cardiaco e hipotensin, que lleva a sufrimiento fetal. Es frecuente en el tercer trimestre del embarazo 2.-SUFRIMIENTO FETAL CRNICO
El sufrimiento fetal crnico se produce cuando la falta de oxigenacin y de aporte de nutrientes se instala en forma lenta, dndole tiempo al beb a acostumbrarse a este medio desfavorable. Generalmente se asocia con disminucin del crecimiento del beb, es decir bebs con menor peso para su edad gestacional y la causa ms frecuente es la hipertensin arterial, pero puede darse por otras razones.
El sufrimiento fetal crnico, no es una urgencia obsttrica sino una indicacin de extremar los controles del beb e intentar modificar la causa que lo provoca hasta que el beb sea lo suficientemente maduro para nacer. Generalmente, est asociado a los bebs que presentan un bajo peso para su edad gestacional y la causa ms frecuente es la hipertensin arterial materna, aunque existen otras razones. Extremando los controles en la madre y en el beb, con tratamiento, se puede intentar modificar la causa que lo provoca hasta que el beb sea lo suficientemente maduro para nacer.
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ETIOLOGIA Anemia severa Anticuerpos Anti fetales Enfermedad Cardiovascular DIAGNOSTICO Peso materno estacionario. Circunferencia abdominal y altura uterina (detencin de su crecimiento). Estriol urinario seriado (se garantiza por parte de enfermera su realizacin y donde sea posible). Lactgeno placentario (si se dispone de la tcnica). Cardiotocografa simple, cada 72 h, o menos si es necesario. Prueba de la tolerancia a las contracciones, de acuerdo con los resultados de la cardiotocografa simple. Perfil biofsico por ultrasonido. Si no se dispone de los mtodos anteriores, se procede a la valoracin del lquido amnitico por amnioscopia y/o amniocentesis.
TRATAMIENTO SUFREMIENTO FETAL CRONICO disminucin de la tensin arterial mejora del estado nutricional disminucin de la actividad fsica
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EMBARAZO PROLONGADO
INTRODUCCIN
El embarazo prolongado (EP) es una patologa obsttrica que afecta a un nmero importante de gestantes, produciendo aumento de la morbilidad materna y morbimortalidad perinatal. Un aspecto importante es hacer el diagnstico de esta patologa y consecuentemente realizar un manejo adecuado y oportuno para no cometer errores en desmedro del nacimiento de un nio sano, sin riesgos para la madre, adems de evitar problemasmdicos que se suscitan en casos con resultados desfavorables. En embarazos de ms de 42 semanas los resultados perinatales demuestran su condicin de alto riesgo para el recin nacido. El EP cuando sobrepase 40 semanas sin que el parto se produzca y 42 sin sntomas produce: Tensin, Stress tanto al mdico como a la paciente y sus familiares. El EP se ha asociado a malos resultados perinatales. Cambios fisiolgicos asociados a la gestacin prolongada El embarazo prolongado contribuye al aumento de la morbimortalidad perinatal en 1902, fue el primero en describir este problema Cliff Ord describe el sndrome de pos madurez asociado a disfuncin placentaria (3,4) y desde 1970 se reconoce el incremento de la mortalidad perinatal por esta patologa y cmo su reconocimiento y diagnstico oportuno podran contribuir a la disminucin de las complicaciones asociadas mediante la induccin del parto . El objetivo de este captulo es definir el embarazo prolongado, cmo se diagnostica, y proponer pautas de manejo basadas en la mejor evidencia disponible. Tipo I: El recin nacido presenta aspecto de alerta, con los ojos abiertos, la piel flcida por prdida de grasa subcutnea y reduccin de la masa muscular, especialmente de los muslos y nalgas. La piel es seca sin vrnix, despellejada y agrietada especialmente en las zonas palmares y plantares. Tienen uas y pelos largos. Tipo II: Se agrega a las caractersticas anteriores la impregnacin de la piel, del cordn umbilical y de las uas con meconio verde. Tipo III: A las caractersticas de los dos tipos anteriores se agrega la pigmentacin amarillo brillante de la piel, uas y cordn umbilical, como consecuencia de la impregnacin con meconio antiguo.
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ETIOLOGIA La etiologa del embarazo prolongado no ha sido aclarada. Se conocen condiciones que se asocian a una gestacin prolongada, como es la anencefalia fetal. El feto anencefalia carece de hipfisis, lo que condiciona una insuficiencia renal suprarrenal por lo tanto niveles de cortisol y el desencadenamiento del parto en el embarazo prolongado. La etiologa del embarazo prolongado no ha sido dilucidada. Sin embargo, factores hormonales, mecnicos y fetales han sido relacionados con su gnesis. Factor hormonal, como la disminucin de la produccin de estrgenos y progesterona, que alteran el determinismo del parto. Factor mecnico, como la disminucin del volumen uterino, que impide o retrasa el inicio del trabajo de parto. Factor fetal, dado que los fetos anenceflicos tienden a prolongar su gestacin, lo que se explica por los bajos niveles de cortisol, secundario a la insuficiencia suprarrenal provocada por la ausencia de hipfisis. INCIDENCIA
Emb. Cronolgicamente PROLONGADO FUNCION PLACENTARIA BIENESTAR FETAL PARTO NEONATO CRECIMIENTO FETAL
FISIOLOGICA
PATOLOGICA
NORMAL SI DISTOCIAS MECANICAS NORMAL CONTINUA
DISMINUIDA RIESGO DE SFA Y MUERTE FETAL RIESGO DE SFA HIPOXIA, SAM, HIV, SX CLIFFORD SE DETIENE
Por FUM 7.5% Por USG Precoz 2.5%
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FUM + USG Precoz 1%
OBJETIVO Definicin: Segn la FIGO el Embarazo Prematuro es la gestacin que sobrepasa los 294 das (42 semanas) contados a partir del primer da de la ltima regla normal (URN), que fue seguida de ovulacin dos semanas despus. La incidencia es variable de acuerdo a los criterios usados para el diagnstico, y varan de un 7.5% por URN a 2.5% por ecografa precoz. Con respecto a la incidencia Wirtgen reporta que es menos del 6% de embarazos, pero Boisselier y Vott encontraron resultados superiores. Se debe tomar en cuenta la fecha de la URN y el control prenatal temprano con ecografas repetidas. ETIOLOGIA: No est definida completamente pero se la relaciona frecuentemente con: Insuficiencia suprarenohipofisiaria fetal. Anencefalia. Deficiencia de sulfatasa placentaria, que es un trastorno recesivo ligado cromosoma en fetos masculinos. Sobrepeso materno antes y durante la gestacin. Antecedentes de embarazo prolongado ya que 50% de las gestantes lo repiten. La edad y la paridad no tienen relacin con el EP.
al
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FACTORES DE RIESGO RIESGOS PERINATALES EN EL EMBARAZO PROLONGADO La mortalidad fetal aumenta despus de las 42 semanas y se duplica a las 43 semanas. Aproximadamente un tercio de las muertes se deben a asfixia intrauterina por insuficiencia placentaria, contribuyendo adems, la mayor incidencia de malformaciones, especialmente del sistema nervioso central. A la asfixia perinatal contribuyen, adems, la compresin del cordn umbilical y el sndrome de aspiracin meco nial. El retardo del crecimiento y la macrosoma fetal son condiciones que se observan con mayor frecuencia en el embarazo en vas de prolongacin. La macrosoma constituye factor de riesgo para traumatismo obsttrico (fractura de clavcula, parlisis braquial, cfalo hematoma). Otros riesgos son la dificultad para regular la temperatura y complicaciones metablicas como hipoglicemia y policitemia. El 20 a 25% de los recin nacidos pos trmino concentra el alto riesgo perinatal. La monitorizacin de la condicin fetal y la interrupcin oportuna de la gestacin permite reducir significativamente la mortalidad fetal, el embarazo prolongado condiciona el doble de mortalidad perinatal cuando se compara de embarazo de trmino. Un 30% de estas muertes se debe a asfixia intrauterina por la insuficiencia placentaria. No obstante tambin contribuye a una mayor mortalidad fetal la mayor incidencia de malformaciones en el sistema nervicio central. Como consecuencia del mayor riego de asfixia fetal, se observa en el embarazo prolongado una mayor incidencia de cesaras, frceps, puntaje de apgar bajo, sndromes espirativo de meconio y encefalopatas y hipoxico-squemicas. De vido a la mayor incidencia de macrosomia fetal, los traumatismos obsttricos como fracturas de clavcula, parlisis braquial, hematomassubdurales y cefalohematomas, se observa con mayor frecuencia que en el parto con feto.
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CUADRO CLINICO Signos Y Sntomas En El Embarazo. El embarazo produce cambios Obvio y sutiles que afectan muchos sistemas orgnicos, pero que son ms pronunciados en el sistemas reproductor. Las alteraciones (signos sntomas) tienen una variabilidad muy amplia, por lo cual se clasifican en: DE PRESUNCION DE PROBABILIDAD DE CERTEZA 1. AMENORREA: Cese de la menstruacin, debido a la elevacin de los niveles de gonadotropina corionica. 2. NAUSEA Y VOMITO, AVERSION POR LOS LAIMENTOS: Casi lamitad de las mujeres se queja de estos sntomas en los primeros tres meses, se presentan con mayor frecuencia en la maana. 3. HIPERSENSIBILIDAD Y PRURITOS MAMARIOS: La congestin mamaria en las primeras semanas del embarazo es causada por estimulacin iatrognica del sistema de conductos mamarios. POLAQUIURIA E IMPERIOSIDAD URINARIA: es causada por los estrgenos y la progesterona. CONSTIPACION: Aparece por los cambios en los hbitos de alimentacin posteriormente puede ser causada por crecimiento uterino FATIGA: Se desconoce la causa. MOVIMIENTOS FETALES: Se perciben los movimientos fetales en la 6ta semana o en las 14 semanas. AUMENTO DE PESO: Ocurre un aumento constante desde la 10 semanas a las 36 semanas, esto se debe a las sobrealimentacin. EFECTOS MEETABOLICOS se pueden notar desde la sexta semana , algunas se quedan de adelgazamiento y reblandecimiento de sus uas , TEMPERATURA, la elevacin de la temperatura corporal basal durante ms de tres semanas. SIGNOS Hiperpigmentacin Cutnea la melanosis facial y obscurecimiento de la frente en el dorso de la nariz y los pmulos se manifiesta a partir de la semana 16. EPULIS la hipertrofia de las papilas gingivales ocurre con frecuencia despus del primer trimestre LEUCORREA las cifras elevadas de estrgenos y de progesterona aumentan el moco cervical
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CAMBIOS MAMARIOS: Crecimiento mamarios(6ta a 8tava semana) Areola secundaria que es un enrojecimiento rosado peri areolar y la hipertrofia de las glndulas sebceas que circundan al pezn Calostro, es producida primordialmente por la prolactina despus de las semana 16. CRECIMIENTO ABDOMINAL prominencia del hemiabdomen inferior (semana14) Cambios En rganos Plvicos Cianosis de la vagina Reblandecimiento del extremo del crvix Reblandecimiento del istmo Reblandecimiento y el crecimiento irregular discretos en el fondo sobre el sitio o aun lado de la implantacin (5ta semana) Crecimiento generalizado y el reblandecimiento difuso del cuerpo uterino (8tava semana) Las estructuras ligamentosas y Oseas de la pelvis, pueden sufrir una relajacin leve pero no definitiva. EMBARAZO PROBABLE SINTOMAS :los mismos SIGNOS: CRECIMIENTO UTERINO: la correlacin del tamao uterino con la duracin de la amenorrea, adquiere significado hasta la 6ta a 28va semana. Manifestaciones positivas de embarazo Sntomas: no existen manifestaciones subjetivas que puedan ser consideradas como diagnosticas del embarazo SIGNOS Constituyen una evidencia mdica y legal del embarazo Auscultacion del latido cardiaco fetal su frecuencia es mayor al pulso materno y recuerda al tictac de un reloj bajo la almohada (12 semana (ultrasonografa de doppler)) Palpacin del contorno fetal Percepcin de movimientos fetales Activos a la 8va semana Por la 16 o18va semana pasivos Identificacin radiolgica del esqueleto fetal una placa oblicua lateral puede revelar partes seas fetales desde la 12va semana Ultrasonografa
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Durante esta etapa el mdico controlar la evolucin del feto sometindote cada 2 das a pruebas de ultrasonido. Nada es ms importante que estar convencidos del buen estado de salud del feto. El especialista observa el flujo sanguneo, la frecuencia cardiaca, funcionamiento de los rganos y los movimientos del feto. Verifica si el lquido amnitico est en sus niveles normales porque de lo contrario traera riesgos sobre el feto Identifica si la placenta est envejecida o ha madurado demasiado, dejando de ser un medio para la alimentacin del bebe. Observa si el feto est eliminando meconio (primeras heces). Si se produjera alguna obstruccin en el cordn umbilical los nutrientes de madre a beb dejarn de llegar. El desarrollo pulmonar del feto tambin es necesario considerar porque si no estn en condiciones de funcionar al nacer, el beb no podra respirar por s mismo.
DIAGNS TICO El diagnstico se realiza mediante el clculo adecuado de la edad gestacional: Fecha de ltima menstruacin confiable (F UM) La edad gestacional se debe calcular por una FUM confiable; si sta no cumple con ese requisito, no debe tenerse en cuenta. La FUM es confiable si: Los ciclos son regulares (tres ltimos). La paciente recuerda el primer da de la FUM. No present sangrados en el primer trimestre. No us anticonceptivos hormonales en los tres meses anteriores.
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Si la FUM es confiable, ste es el primer parmetro que se debe tener en cuenta para el clculo de la edad gestacional; si no, debe ser usado el ultrasonido. Se basa en el conocimiento exacto de la edad gestacional para esto se necesita que el elemento clnico como la amenorrea, cl aculada en base al primer da de la fecha de la ltima menstruacin, sea concordante con el tamao uterino El diagnstico de embarazo en vas de prolongacin y prolongado est basado en el conocimiento exacto de la edad gestacional. Esta es determinada por la amenorrea calculada desde el primer da del ltimo perodo menstrual, cuando es segura y confiable, y/o por examen ultrasonogrfico practicado antes de las 20 semanas de amenorrea. El verdadero problema que plantea el embarazo prolongado es saber si se debe a una ovulacion retardada para un fallo en el desencadenamiento del parto, el cual esta poniendo en peligro la vida del feto. Todo paciente con amenorrea a los 294 dias es sospechosa de padecer un fracaso en el desencadenamiento del parto, esto es que exista una insuficiencia placentaria,claro que esto es poco probable, por cuanto en mas de un 90 % el ambarzo prolongado se debe a una ovulacion retardada,pero nos obliga a considerar el embarazo como de alto riesgo y hacer un diagnostico de insuficiencia placentario . El diagnostico de embarazo se hace usualmente sobre la base de ausencia menstrual, sntomas y signos hallados durante la exploracin fsica o pruebas de embarazo. Diagnostico De Embarazo Manifestaciones Presuntivas Probables Positivas DIAGNOSTICO DE EMBARAZO PRESUNTIVAS SINTOMAS: Amenorrea Nuseas y Vmitos 50% Mamas Movimientos fetales Tracto urinario: irritabilidad, infeccin Elevacin de la temperatura Piel
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DIAGNOSTICO DE EMBARAZO PROBABLES SIGNOS: rganos Plvicos: Chadwick Hegar Piskasek Noble Budin Leucorrea Huesos y Ligamentos Crecimiento Abdominal Contracciones Uterinas DIAGNOSTICO DE EMBARAZO POSITIVOS Los signos y sntomas de embarazo son confiables pero no son diagnsticos; El diagnostico positivo se hace sobre hallazgos objetivos: 1. tonos cardiacos fetales 2. Palpacin fetal 3. Ultrasonido DIAGNOSTICO DE EMBARAZO PRUEBAS HCG Suero Orina DIAGNOSTICO DE EMBARAZO EDAD GESTACIONAL Parmetros Clnicos Ultrasonido Tamao uterino Movimientos fetales Tonos cardiacos fetales
CAUSAS DE UN EMBARAZO PROLONGADO Un embarazo prolongado complica la salud de la madre y del feto. Conoce otras causas que lo originan.
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Tomar medicamentos semanas antes del parto impide que las contracciones aparezcan naturalmente. Algunos analgsicos suelen tener este efecto. Algunas mujeres tienen el cuello del tero ms alargado y eso ocasiona que el parto tarde ms tiempo en llegar. Las mujeres primerizas demoran ms en dar a luz porque el cuello del tero necesita adaptarse para el trabajo de parto. MANEJO La norma de manejo se utilizar en embarazos de evolucin fisiolgica, descartndose su aplicacin cuando exista otro factor de riesgo obsttrico. Evaluacin de la condicin fetal: se iniciar a las 41 semanas y se realizar mediante los siguientes mtodos: Registro basal no estresante (R.B.N.E.) Amnioscopia (AMCP) para visualizar el lquido amnitico (L.A.). Ultrasonografa para evaluar la cantidad de L.A. Se considera oligoamnios la presencia de bolsillos de L.A. menores de dos centmetros, medidos con el transductor en sentido vertical. Evaluacin de las condiciones cervicales: estandarizadas por el ndice de Bisho. Con R.B.N.E. reactivo, lquido amnitico en cantidad normal y de aspecto claro a la AMCP, y condiciones cervicales desfavorables (Bisho<7), se continuar con la gestacin, repitiendo igual evaluacin a las 72 horas, que al resultar normal permitir la prolongacin del embarazo hasta las 42 semanas. Un R.B.N.E. no reactivo repetido o sospechoso debe ser seguido por un test de tolerancia a las contracciones (T.T.C.), que, al ser negativo, permitir proseguir con la gestacin hasta la siguiente evaluacin a las 72 horas. La interrupcin del embarazo se practicar frente a cualquiera de las siguientes condiciones: Test de .tolerancia a las.contraciones. positivo Visualizacin de meconio a la amnioscopia Oligoamnios Condiciones obsttricas favorables (Bishop > 7).
Completadas las 42 semanas de amenorrea la conducta es la interrupcin del embarazo. En pacientes con condiciones obsttricas desfavorables, se efecta induccin ocitcica monitorizada, hasta en tres das sucesivos, si la condicin fetal es normal. Si la indicacin de interrupcin es oligoamnios, el parto debe resolverse en el primer da de induccin.
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Ante un compromiso fetal evidente y crvix desfavorable, se practica operacin cesrea. En nuestra experiencia, con este protocolo de manejo, el 80% de los partos se resolvieron por va vaginal, sin diferencias estadsticas significativas en la frecuencia de asfixia neonatal evaluada por test de Apgar, al compararla con la poblacin general. FACTORES QUE PREDISPONEN EL EMBARAZO PROLONGADO La causa ms frecuente de un aparente embarazo prolongado es un error en la estimacin de la edad gestacional. Cuando un embarazo pos trmino realmente existe, la causa usualmente es desconocida. Los factores de riesgo ms comnmente identificables son la primiparidad y un embarazo pos trmino previo, pudiendo estar asociado a la deficiencia de sulfato placentario o la anencefalia fetal. La predisposicin gentica interviene en la prolongacin del embarazo. Vainsanen-Tomimiska M. y colaboradores realizaron un estudio en Finlandia en 2004 donde concluyen que la reduccin en la liberacin de los niveles de xido ntrico cervical puede contribuir al embarazo prolongado. Se pueden considerar predisponentes del embarazo prolongado: El bajo nivel socioeconmico puede vincularse con una amenorrea no confiable. El antecedente de embarazo prolongado puede aumentar en 50% la probabilidad de repeticin. Macrosoma fetal. La hidrocefalia, la trisoma 18, hipoplasia congnita de las suprarrenales y defectos en el tubo neural en el producto (anencefalia), son descritos como precursores de embarazos prolongados. Factores mecnicos como son: la desproporcin cfalo plvica
y/o resistencia anormal de cuello uterino, secundaria a una anomala de la maduracin de origen metablico. Hipotiroidismo materno, as como lapre eclampsia. Es ms frecuente en la raza blanca. La edad materna y la paridad son factores an controversiales El sexo masculino puede estar asociado con la prolongacin del embarazo. Mujeres que trabajan en turnos nocturnos.
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TRATAMIENTO EMB PROLONGADO TIPO I EMB PROLONGADO TIPO II Cesare induccin del trabajo de parto (prueba de trabajo de parto) el periodo expulsivo es muy peligroso para el poster mino INDUCCION DEL TDP Prostaglandinas. Oxitcicos Amniotoma Maniobra de Hamilton Butilhioscina
COMPLICACIONES Por definicin, el embarazo pos trmino est directamente relacionado con el riesgo fetal. La tasa de mortalidad perinatal (bito fetal, muerte neonatal temprana) ms all de la semana 42 de gestacin es el doble que el embarazo a trmino (4-7 muertes versus 23 muertes por 1000 nacimientos) y se incrementa an ms a la 43 semanas de gestacin. La insuficiencia tero placentaria, sndrome de aspiracin de meconio y la infeccin intrauterina contribuyen al incremento en la tasa de muertes perinatales.7 El embarazo pos trmino es un factor de riesgo independiente para niveles bajos de pH arterial umbilical y baja calificacin de Apagar a los 5 minutos. Por estas razones, la tendencia, en nuestro medio, ha sido la interrupcin del embarazo a las 41 semanas completas, eligiendo la va de acuerdo con las condiciones fetales y cervicales.
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Riesgos Fetales y Ovulares Macrosoma y distocia de hombros, Oligohidramnios con sus riesgos de
compresin del cordn, restriccin del Crecimiento Intrauterino, Mayor incidencia de lquido amnitico meconial, con incremento en el neonato de Sndrome de Aspiracin de Meconio, bito., Insuficiencia placentaria
Riesgos Maternos Aumento de la posibilidad de induccin y cesreas, Aumento de la posibilidad de parto intervenido
CONCLUSIN El embarazo prolongado es una complicacin que se asocia a mor-bimortalidad perinatal, por lo cual su diagnstico debe ser parte del manejo adecuado del control prenatal; ste se confirma con el clculo de la edad gestacional por FUM y ecografa temprana. Las complicaciones ms frecuentemente encontradas son los partos obstruidos por fetos macrosmicos, la aspiracin de lquido amnitico meconiado, la patologa funicular, el bito y el sndrome de pos madurez del neonato. La tendencia actual es a realizar un parto electivo entre las semanas 41-42 como estrategia para disminuir la morbimortalidad perinatal, por lo que esta patologa cada vez va a ser menos frecuente.
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BIBLIOGRAFIA
Andrs Mongrut Steane ginecologa obsttrica tercera edicin 2000 Jos A. Clavero Nez 1993 Benzon Rlphc Manual de ginecologa obsttrica 1986 stima edicin Ren Cervantes B 1996 Carlos Ramrez Bravo 1954 Luis Cabero Roura 2006 Parto prematuro
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DEDICATORIA
"Este trabajo en primer lugar se lo quiero dedicar a Dios, que durante todo este tiempo me estuvo acompaando, iluminando y guindome para llegar a mi meta.
A mis padres que con su amor incondicional me apoyaron en todo momento, en mis momentos de fortaleza y de debilidad, siempre estuvieron para incentivarme a seguir adelante.
A mi profesora que con su dedicacin, paciencia, esmero y profesionalismo me dirigi durante todo este trayecto, con el objetivo de ensearme e instruirme para mi futuro.
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Amenaza de Parto Prematuro

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