Ms all del ABO y Rh

Dr. Oscar A Canle Unidad de Hemoterapia HNRG

gutierrez_hemoterapia@buenosaires.gob.ar

Servicio de Medicina Transfusional SMD

oscar.canle@sanatoriomaterdei.com.ar CABA Agosto 2013

Grupos Sanguneos mas all del ABO y Rh

Objetivos 1. Reconocer la nomenclatura de los antgenos y anticuerpos 2. Bioqumica y gentica 2. Los alelos principales y la frecuencia del fenotipo en la poblacin 3. Describir las caractersticas serolgicas de los anticuerpos: - Tipo de inmunoglobulina - Temperatura optima de reaccin - Tratamiento con enzimas - Fijacin de complemento - Efectos dosis 4. Implicancia Clnica: en RTH (Reacciones Hemolticos Transfusionales), y EHRN (enfermedad hemoltica del recin nacido) 5. Si existe relacin con alguna enfermedad

Trminos bsicos para recordar

1.

Clnicamente significativo: anticuerpos asociados con disminucin de la sobrevida eritrocitaria Reacciones transfusionales hemolticas EHRN Clnicamente no significativos : anticuerpos que no causan destruccin eritrocitaria

2.

3.

Anticuerpos fros: aquellos cuya aglutinacin es mejor observada a temperatura ambiente o menos (4C) Anticuerpos Calientes: aglutinacin es mejor observada a 37C

4.

Sistema de Grupo Sanguneo Kell (y Kx)

Introduccin
1946 Coombs, Mourant y Race descubren del Anti-K en el suero de la Sra Kell responsable de una EHRN 1949 Levine describe el anti-k o Cellano, como alelo antittico del anterior 1957 Allen y Lewis demuestra que los Ag Kpa y Kpb pertenecen al Sistema Kell. En 1979 es descripto el tercer alelo Kpc 1957 Se describe el fenotipo Ko o Kellnull... Un fenotipo con un descenso marcado de antgenos Kell es descripto y denominado fenotipo Mc Leod 1958 Es descubierto en anti- Jsa y el antittico Jsb en 1963 El cuarto par de anticuerpos que definen antgenos antitticos son el KELL 11, de alta y el KEL 17, de baja incidencia.

Antgenos Anticuerpos Fenotipos

Es un Sistema de Grupo sanguneo altamente polimrfico existiendo ms 30 aloantgenos relacionados al sistema Es un sistema en el cual los pares de alelos producen Ag antitticos una de baja y otro de alta incidencia Los antgenos de mayor importancia clnica son los K, k, Kpa, Kpb,Jsa y Jsb Los antgenos suelen estar presentes en el feto desde la 10ma semana de gestacin, encontrndose perfectamente desarrollados en los Glbulos Rojos del Recin Nacido Debido a su alta inmunogenicidad ocupan un lugar muy importante luego del ABO y Rh Los Anticuerpos anti-K pueden causar reacciones transfusionales as como anemia fetal en caso de incompatibilidad materno-fetal

La Sociedad Internacional de Transfusin Sangunea (ISBT) propuso para estandarizar la denominacin de los diferentes antgenos, en una nomenclatura numrica
Numrica KEL1 Alfabtica K Incidencia Relativa Baja Comentario Antittico con KEL 2

KEL2
KEL3

k
Kpa

Alta
Baja

Antittico Con KEL1

Antittico con KEL4 y KEL21

KEL4 KEL5
KEL6

Kpb Ku
Jsa

Alta Alta
Baja

Antittico Con KEL3 y KEL21 Ausente Slo en clulas K0

Antittico con KEL7

KEL7
KEL10 KEL11 KEL12 KEL13 KEL14 KEL16 KEL17 KEL18 KEL19

Jsb
Ula Ct Boc K13 San k-smil Wka K18 Sub

Alta
Baja Alta Alta Alta Alta Alta Baja Alta Alta

Antittico con KEL6

Antittico con KEL17 Para-Kell Para-Kell Para-Kell

Antittico con KEL11 Para-Kell Para-Kell

KEL20
KEL21
KEL22 KEL23 KEL24

Km
Kpc
K22 K23 Cls

Alta
Baja
Alta Baja Baja

Ausente slo en K0 y Mc Leod

Antittico con KEL3 y KEL4
Para-Kell Para-Kell Para-Kell

KEL8 (Kw), KEL9 (Kl) y KEL15(Kx) son obsoletos AABB 1990

Antgenos del Sistema Kell de Grupo Sanguneo (modificado de Marsh and Redman 1990, Mollison) Nombre Kell Cellano Penny Rautemberg Peltz (Ko) Sutter Mathews Letra K k Kpa Kpb Ku Jsa Jsb Kw Claas Karhula KL Ula Nmero K1 K2 K3 K4 K5 K6 K7 K8 K9 K10 Frecuencia antgenica (%) 9 99.8 2 >99.9 >99.9 < 1en blancos 19.5 en negros > 99.9 en blancos 99.9 en negros 5 >99.9 2.6 en finlandeses > 1 en otros

Antgenos del Sistema Kell de Grupo Sanguneo (modificado de Marsh and Redman 1990, Mollison)
Cot
Bockman Sgro Santini

K11
K12 K13 K14

>99.9
>99.9 >99.9 >99.9

Kx* (pertenece al Sistema Xk)

K-like

K15

>99.9

K16

99.8

Weeks
Marshall

Wka

K17
K18

0.3
>99.9

Sublett Km

K19 K20

>99.9 >99.9

Levay
Ikar Centauro Callois

Kpc

K21
K22

<0.1
>99.9 <0.1 <2

Cent Cls

K23 K24

Sistema Kell Frecuencias de Fenotipos

Fenotipo Blancos (%) 91 9 0.2 <0.1 2.3 98 0 Rare 100 Negros(%) 97 4 <0.1 0 Rare 100 1 19 80

K- k+
K+k+ K+kKp (a+b-) Kp (a+b+) Kp (a-b+) Js (a+b-) Js (a+b+) Js (a-b+)

Bioqumica y Gentica
Gen Kell: Autosmico es un complejo gentico con al menos 5 sub-locus. Ubicado en el cromosoma 7q33.

Los antgenos suelen expresarse en forma de alelos por ejemplo K1 y K2 (KellCellano).

Puede expresar un gen silente Ko. Si hereda en doble dosis Ko Ko ,no expresa Ag Kell. Fenotipo Kellnull o Ko

La falta de Ag Kell aumenta la expresin del Ag Kx, pero por Western blot se detecta disminuida en cantidad de protena

Bioqumica y Gentica

Gen XK: ligado al sexo. Ubicado en el brazo corto Xp21.2

Tiene 2 alelos XK1, y Xko. El primero codifica al Ag Kx, y el segundo no produce Kx dando como resultado el fenotipo Mc Leod.

Es importante tener presente que cuando falta el Ag Kx, existe una dbil expresin de los antgenos Kell. Reciprocidad

Bioqumica y gentica
Los Sistemas Kell y Kx se interrelacionan, debido a que la protena Kell donde se ubican los antgenos Kell, y la protena XK donde su ubica el antgeno nico Kx, se encuentran unidas en forma covalente por un puente disulfuro Los puentes S-S (disulfricos) son importantes para mantener la integridad de los antgenos. Por lo tanto son sensibles al tratamiento con agentes reductores Los Ag Kell se encuentran en una glicoprotena de membrana de 93 kD El sistema Kell una protena de membrana con un dominio N-terminal intracelular y otro terminal-C extracelular Adems es considerado una enzima perteneciente a la familia de las endopeptidasas neutras fijadores de zinc La proteina XK tiene 50.9 kD, y es propuesta como protena de transporte

Sistemas de Grupos Sanguneos Antgenos eritrocitarios. Esquema de la membrana

I M M U N O H E M AT O L O G Y, VO L U M E 2 0 , N U M B E R 4 , 2 0 0 4

Complejo proteco Kell/Kx

Localizacin de los residuos de aminocidos responsables del polimorfismo del Sistema Kell

Bioqumica y Gentica

Fenotipo Ko: fenotipo nulo No expresa Ag Kell Expresin aumentada de Kx Los GR carecen de todos los antgenos K, k, Kpa, Kpb,Jsa y Jsb Los pacientes podran generar un anticuerpo denominado anti-Ku (K5), Ag presente en todos los GR, excepto los Ko Existen fenotipo Kell atenuados : K mod caraterizado por una dbil pero detectable expresin de Ag Kell de alta incidencia. Son necesarias pruebas adsorcin elucin para detectarlos.

Sistema de Grupo sanguneo Kx

Compuesto por un antgeno simple Kx La funcin de la protena Kx es desconocida postulada como de transporte Su ausencia se encuentra en el fenotipo Mc Leod caracterizado por acantocitosis. En formas tardas se desarrollan alteraciones neuromusculares, cardiacas, conocida como Sndrome Mc Leod Serolgicamente existe ausencia del Ag Kx y una dbil expresin de los Ag Kell Relacin Fenotipo Mc Leod y Enfermedad Granulomatosa crnica (EGC) Estos pacientes desarrollan anti-KL =anti-Kx + anti-Km por lo tanto no pueden recibir unidades Ko Relacin Fenotipo Mc Leod sin Enfermedad Granulomatosa crnica (EGC) Producen anti-Km si pueden recibir unidades Ko

Caractersticas Serolgicas

Los Anticuerpos del sistema reaccionan en forma ptima en fase antiglobulnica pudiendo presentar efecto dosis El PEG puede aumentar la reaccin Algunos ejemplos pueden no reaccionar cuando se utiliza LISS o LIM-P Algunos pueden presentarse como naturales y aglutinantes Menos del 20 % fija complemento Hay casos descritos de autoanticuerpos anti-Kpb

Caractersticas Serolgicas
Anti-K: suele encontrarse como aloanticuerpos con frecuencia, ya que el Ag K es el ms inmunognico luego del Ag D. Anticuerpo de tipo IgG Inducido bsicamente por transfusin y/o embarazo Han sido reportados raros casos de anticuerpos de tipo IgM La probabilidad de desarrollar el Ac en un paciente K transfundido con GR K+ es del 10 % Clnicamente significativos en el caso de requerir transfusin deber ser con GRD compatibles antgenos negativos Puede presentarse como autoanticuerpo (anti-KEL1)

Caractersticas Serolgicas
El anti-K o KEL1 no suele presentar problemas a la hora de hallar GRD compatibles Ag negativo. El 90 % de las unidades suelen presentar las caractersticas descriptas El anti-k o KEL2 suele presentar problemas a la hora de hallar GRD compatibles Ag negativo. 1 cada 500 personas es fenotpicamente semejante Los Anticuerpos anti-Kpa, anti-Kpb, antiJsa y anti-Jsb son menos frecuentes , observndose caractersticas semejantes del punto de vista serolgico y clnico Ante anticuerpos dirigidos contra antgenos de alta incidencia suele ser necesario recurrir a registros de donantes con fenotipos raros Los anti-Ku o anti-K5 aparecen en personas Ko inmunizadas dirigidos contra un solo determinante

Caractersticas Serolgicas

Los antgenos son sensibles al tratamiento con reactivos sulfhidrlicos como: 2-ME 2- mercaptoetanol DTT ditiotreitol AET, El bromuro de 2-aminoetilsotiuronio ZZAP, DTT ms papana activada Pueden comprometer otros antgenos (Lwa, Doa, Dob, Yt)

Guidelines for compatibility procedures in blood transfusion laboratories Recommendations for the selection of blood for patients with red cell alloantibodies
Transfusion Medicine 14 (1), 59-73. doi: 10.1111/j.0958-7578.2004.00482.x

System ABO Rh Rh Anti-A1 Anti-D, -C, -c, -E, -e Anti-Cw

Antibody

Recommendation IAT crossmatch compatible at 37 C Antigen negative* IAT crossmatch compatible

Kell Kell
Kidd MNS MNS MNS MNS Duffy P Lewis Lutheran Diego H All

Anti-K, -k Anti-Kpa
Anti-Jka, -Jkb Anti-M (active 37 C) Anti-M (not active 37 C) Anti-N Anti-S, -s, -U Anti-Fya, -Fyb Anti-P1 Anti-Lea, -Leb, -Lea + b Anti-Lua Anti-Wra (anti-Di3) Anti-HI (in A1 and A1B patients) Others active by IAT at 37 C

Antigen negative* IAT crossmatch compatible

Antigen negative* Antigen negative* IAT crossmatch compatible at 37 C IAT crossmatch compatible at 37 C Antigen negative* Antigen negative* IAT crossmatch compatible at 37 C IAT crossmatch compatible at 37 C IAT crossmatch compatible at 37 C IAT crossmatch compatible IAT crossmatch compatible at 37 C Seek advice from Blood Centre

The above guidance is also suitable for patients undergoing hypothermia during surgery (Mollison et al., 1993).

IAT, indirect antiglobulin test. *Antigen negative and crossmatch compatible. These recommendations apply when the antibody is present as a sole specificity. If present in combination, antigennegative blood may be provided by the blood centre, to prevent wastage of phenotyped units.

Importancia Clnica

Reacciones HemolticasTransfusionales inmediatas y Tardas (RHT)

Enfermedad hemoltica del Recin Nacido (EHRN)

Reacciones Hemolticas Transfusionales inmediatas

Los anticuerpos del Sistema Kell pueden ser responsables de este evento debido a la falla en la deteccin de aloanticuerpos frente al panel globular detector y el crossmatch No es frecuente pero es importante descartarlos como causa

La presentacin clnica y de laboratorio de destruccin eritrocitaria

Reacciones Hemolticas Transfusionales Tardas

Secundarias a una reexposicin antignica Aumento de la concentracin del anticuerpo Existen antecedentes de embarazos y / o transfusin Frecuentemente no hay signos de hemlisis DAI que se positiviza 7 a 10 das pos transfusional PAD positiva (campo mixto) la elucin es til para el diagnstico

Reacciones Hemolticas Transfusionales Tardas

Puede cursar con fiebre, cada del hematocrito, leve aumento de la bilirrubina y hemoglobinuria No requieren tratamiento, salvo que hubiere compromiso renal Las futuras transfusiones debern ser negativas para el antgeno que gener la respuesta inmune Los servicios de Medicina Transfusional deberan disponer de tcnicas efectivas para la deteccin e identificacin de aloanticuerpos clnicamente significativos Es fundamental a la hora de transfundir un exhaustivo interrogatorio inmunohematolgico, as como de conservar los registros de anticuerpos e informar al paciente para el caso en que se transfunda en otra institucin

Importancia Clnica
Enfermedad hemoltica del Recin Nacido (EHRN) El anti-KEL1 es el segundo anticuerpo en frecuencia luego del del del anti-D en causar complicaciones durante el embarazo Rutina Inmunohematolgica prenatal. La importancia de la DAI frente a panel globular comercial Son capaces de causar una profunda anemia en el feto debido a la inhibicin de la eritropoyesis por sobre la hemlisis eritrocitaria La glicoprotena Kell es expresada en forma temprana en las clulas progenitoras, por lo tanto existe una precoz destruccin inmune por macrfagos El titulo de anticuerpos, ni los valores de bilirrubina maternos son buenos predictores de la anemia fetal. Es fundamental la fenotipificacin fetal. Cuando la madre es KEL1 negativo, los glbulos el padre deberan ser fenotipados al K- k. De ser K+ Se debera estudiar al feto para determinar si es necesario tomar intervencin.

Conclusiones
El Sistema de Grupo Sanguneo Kell es el ms importante sistema luego del ABO y Rh, debido al alto polimorfismo y antgenos fuertemente inmunognicos Existen ms de 30 antgenos y todos ellos resultado de mutaciones simples en los nucletidos que cambian simplemente un aminocido determinado Entre los diferentes Ag, el Kell, es el ms inmunognico pudiendo causar reacciones transfusionales y anemia fetal en el caso de una incompatibilidad fetomaterna Los Sistemas de Grupo Sanguneo Kell y Kx se interrelacionan debido a la protena Kell, que sostiene a los Ag Kell, y la protena Kx, que sostiene el Ag Kx, ambas se encuentran unidas en forma covalente sobre la membrana eritrocitaria a travs de un puente simple disulfrico Serolgicamente, la ausencia de Ag Kx , sumado a dbil expresin de Ag Kell sobre el GR identifican al fenotipo Mc Leod manifestndose por la presencia de acantocitosis y el posterior desarrollo de anomalas neuromusculares conocido como el Sndrome Mc Leod

Mansilla

S D E <b U S T S M A N T E

G A L L o

Paraguay

Caso Clinico N 1

Paciente de sexo femenino, de 10 aos de edad, con IRC, a quien le solicitan 1 unidad de GRD condicional por colocacin de un cteter venoso central. En la solicitud remitida presenta un Hto de 25%, sin otro dato relevante.

Caso Clinico N 1
Previo a la obtencin de una muestra- con y sin anticoagulantepara realizar la Rutina inmunohematolgica correspondiente, es consultada la madre de la paciente quien hace referencia a mltiples transfusiones de GRD durante internaciones previas, por SUH.

Rutina Inmunohematolgica Bsica Peditrica

(RIB-P)
4 meses de edad en adelante
Fase globular Fase srica

DAI
FRENTE A PANELGLOBULAR COMERCIAL

ABO Factor Rho

testigos salino y albuminoso

Muestra con y sin anticoagulante

INVERSA
frente a globulos AyB en pacientes conocidos solo se les realizara la DAI ampliando el estudio si fuera necesario

PAD: no de rutina. solo tendrn validez las realizadas a partir de muestras anticoaguladas y dentro de las 24 hs de efectuada extraccin. PAD+ : evaluar con monoespecficos. + por IgG y C 3b/d evaluar individualmente cada caso Du: realizar por duplicado y validar con PAD negativa Fenotipo Rh/Hr: se realizara en todo paciente Rh negativo

DAI AUSENTES
en pacientes futuros congelar el suero en paciente transfundidos tendr validez de 3 das

Caso Clinico N 1

Resultados Grupo O, factor Rh positivo DAI Presentes Fase globular: completar con el fenotipo Rh/Hr y la PAD (R1R2 y Negativa respectivamente) Fase Srica: Panel Identificador

Caso clnico N 1

Caso clnico N 1

Caso Clinico N 1
Se trata de una paciente con los siguientes resultados inmunohematolgicos : Fase Globular: grupo sanguneo O Factor Rh positivo, fenotipo Rh/Hr Cde/cDE (R1R2), con PAD Negativa. Fase Srica: se detect e Identific en el suero de la paciente -frente a panel globular comercial lote N x- un aloanticuerpo de tipo IgG, en medio antiglobulnico, denominado anti-K. .Este pertenece al Sistema de Grupo sanguneo Kell-Cellano. Se trata de un anticuerpo clnicamente significativo, o sea capaz de producir reacciones hemolticas transfusionales, as como incompatibilidad feto-materna. En el caso de requerir transfusiones de GRD, siempre deber recibir unidades compatibles Ag K Negativas. Se entrego un informe completo a la madre de la paciente.

Caso Clinico N 2
Paciente embarazada de 32 aos que se interna para dar a luz. Antes de realizar la extraccin de sangre de rutina, la paciente refiere, al completar la ficha obstetrica-neonatal, ser grupo O factor Rh negativo, relatando no haber realizado ningn control inmunohematolgico prenatal. Como antecedentes inmunohematolgicos refiere transfusin de 2 unidades de GRD, luego de la primera gesta.

Investigaciones Inmunohematolgicas Obsttrico-Neonatales

En sangre materna Grupo ABO Factor Rh (IgM/IgM) Deteccin de Anticuerpos Sricos Irregulares (DAI) Identificacin de anticuerpos sricos irregulares, si estuvieran presentes

En sangre de cordn Grupo ABO Factor Rh (IgM/IgG) Prueba Antiglobulnica Directa (PAD) Elucin de los Glbulos Rojos , si la PAD es positiva Identificacin del anticuerpo en el eludo globular

Caso Clnico N 2

Caso Clnico N 2

Caso Clnico N 2

MM Grupo O, Factor Rh Negativo, Fenotipo Rh/Hr rr (ce/ce) DAI Presentes Completar : PAD Negativa, Identificacin Anti-K Titulo 8 Fenotipo kk

BB Grupo A, factor Rh positivo, Fenotipo Rh/Hr R1/r (Cde/ce) PAD Positiva (+w) con sueros poliespecfico y monoespecfico anti-IgG Fenotipo kk Deteccin de anticuerpos IgG anti-A en suero de cordn: Presentes incompatibilidad ABO Elucin de GR fetales

Caso N 2

Conclusin: al momento del estudio la mama desarrollo un aloanticuerpo anti-K, probablemente luego del estmulo transfusional. Apoyaban esa idea la DAI ausentes al momento del parto de la primera gesta, dado que disponamos registro previo. El dato concluyente result ser que los glbulos del padre resultaron Ag K negativo. En lo que respecta al RN se trataba de una incompatibilidad en Sistema ABO. La paciente fue informada, adems haberle entregado una copia del informe.