Prctica Cuidados Pre-operatorios En el contexto hospitalario, y en especial en el escenario quirrgico, el paciente ser el centro de atencin constante para brindar

una atencin integral y de calidad en la que el personal de enfermera juega un papel importante, sin embargo, el trabajo en equipo es indispensable para lograr la calidad durante las etapas peri-operatorias, clasificadas de la siguiente manera: a) Etapa pre-operatoria: Durante esta etapa se inicia la identificacin correcta del paciente, examen fsico minucioso, exmenes de laboratorio y de radiologa, preparacin fsica (preparacin de la piel y, en especial, la preparacin psicolgica). b) Etapa trans-operatoria: Es el periodo que transcurre desde que el paciente se sujeta al procedimiento quirrgico, hasta su traslado a la sala de recuperacin. c) Etapa post-operatoria se puede dividir en tres partes: El periodo inmediato que incluye la atencin que se proporciona al paciente en la sala de recuperacin y durante las primeras horas en la sala de hospitalizacin. El periodo intermedio incluye la atencin durante la convalecencia de la ciruga, hasta la pre-alta del paciente. La tercera etapa de la post-operatoria consiste en la planeacin de alta, enseanza de cuidados en el hogar y recomendaciones especiales. Cuidado del paciente en la etapa pre-operatoria Esta etapa comprende desde el momento en que se decide la ciruga, hasta que da inicio la misma. La asistencia de enfermera en esta etapa influye sobre la experiencia peri-operatoria global del paciente, por lo que es primordial valorar la respuesta psicolgica (ansiedad) y fisiolgica del paciente. Iniciaremos por los aspectos psicolgicos: Ansiedad pre-operatoria La ansiedad y el estrs en el paciente es un factor esencial que especialmente el personal de enfermera debe afrontar como un reto a vencer, ya que no existe un patrn de rutina, sino debe ser enfocado en forma particular a cada paciente y el desafo consiste en identificar, planear y proporcionar un plan de asistencia que cubra las necesidades especficas de cada paciente. Tomando en cuenta la edad, evaluacin fsica y psicolgica, aspectos socioculturales, grado de temor elevado, moderado o escaso. Una intervencin quirrgica origina ansiedad o estrs o ambas situaciones que dan respuestas fisiolgicas y psicolgicas, cuyo grado depende de mltiples factores, de los cuales mencionaremos algunos:

Temor a lo desconocido, incertidumbre en relacin al resultado de la ciruga o desconocimiento acerca de la experiencia quirrgica (paciente que es intervenido por primera vez). Temor a la anestesia, miedo a una induccin desagradable, a imprevistos durante la anestesia, a despertarse durante la

Un masaje en a los pacientes ciruga.

intervencin quirrgica o a sentir dolor mientras est bajo los efectos. Este temor suele estar relacionado con prdida de control mientras se est bajo la anestesia, acciones o situaciones verbales fuera de control y el miedo a lo desconocido. Temor al dolor o a una analgesia post-operatoria no adecuada o no efectiva, el cual es un temor habitual. Temor a la muerte, es frecuente que el paciente experimente esta sensacin a pesar de los avances cientficos y tecnolgicos en cuanto a ciruga y anestesia se refiere, no existe ninguna intervencin quirrgica ni anestesia totalmente segura. No obstante, en la vida diaria los individuos nos enfrentamos a riesgos mayores que lo que respecta a una ciruga.

Temor a la separacin, el paciente queda separado de su entorno familiar y de trabajo, el dejar tareas, contratos, el temor a no retornar por un tiempo o definitivamente. Temor a la alteracin de los patrones de la vida, el temor a una capacidad temporal o definitiva, posterior a la ciruga. La recuperacin interfiere en forma variable en las actividades cotidianas, de trabajo y en las profesionales. Temor a la mutilacin o prdida de una parte del cuerpo. Se debe considerar que la ciruga altera la integridad corporal y amenaza la imagen corporal. El paciente peditrico requiere de una atencin especial y apropiada, nivel de desarrollo, personalidad, historia y experiencia pasadas con profesionales de la salud y hospitales, antecedentes generales, entorno familiar, socioeconmico y cultural, los cuales servirn de referencia a la creacin de un plan de asistencia para hacer frente a sus temores, de los cuales podemos sealar: a) Dao fsico, lesin corporal, dolor, mutilacin, muerte, etc. b) Separacin de los padres. c) Ambiente extrao y desconocido. d) Confusin e incertidumbre sobre sus lmites de conducta esperada. e) Prdida del control de su mundo y de su autonoma. f) Temor a la anestesia. g) Temor al procedimiento quirrgico. Respuestas emocionales y defensivas

Al valorar la ansiedad o estrs en un paciente en etapa preoperatoria, es necesario examinar conductas que en ocasiones son exageradas o que nos pueden dar la pauta para ayudar al paciente a superarlas.

Retraimiento Suele manifestar aumento del tiempo de sueo, falta de disposicin para hablar, desinters, falsas ilusiones. Ira Manifiesta un comportamiento hostil con resentimiento, agresividad, falta de adaptabilidad, maldiciones, presuncin, intentos para obtener el control e independencia. Negacin Bromas, actitud descuidada, risa inapropiada, rechazo inminente al hablar de la ciruga.

Medidas para disminuir la ansiedad y el estrs La valoracin del paciente antes de 1. Establecer una relacin de confianza. 2. Estimular la verbalizacin de sentimientos una ciruga requiere de auscultacin. (exteriorizacin). 3. Utilizar el tacto para comunicacin con inters genuino. 4. Evitar proporcionar falsas seguridades, utilizar resultados realistas. 5. Utilizar tcnicas para reducir el estrs. Una tcnica consiste en pedirle al paciente que imagine un cielo azul y claro, con una nube mullida blanca. Se pide al paciente se concentre por 10 minutos, esta tcnica a menudo permite la relajacin de mente y cuerpo, otra alternativa sera, hacer que el paciente imagine un lugar o paisaje favorito. 6. Escuchar con atencin al paciente para detectar y dialogar sobre los factores estresantes que originan retraimiento, ira o negacin. 7. Cuando el paciente empiece a relajarse, reforzar el xito logrado. Ayudarlo a reconocer su fuerza y progresos. Asimismo, estimularlo para que se mantenga alerta ante la tensin creciente y revierta de inmediato el aumento de sta.

Respuesta fisiolgica a la ciruga En las personas sanas, la homeostasis se mantiene gracias al sistema de mecanismos de control autorregulados, a travs del sistema neuroendcrino y hormonal dirigidos a conservar la energa y a facilitar la reparacin de las lesiones.

1. La respuesta metablica al estrs quirrgico se caracteriza por la liberacin de catecolaminas, glucocorticoides, hormona del crecimiento y glucagn, con la supresin de insulina, dando como resultado una reaccin catablica. La duracin y magnitud de la respuesta fisiolgica depende de la extensin de la lesin quirrgica, las enfermedades existentes, de las infecciones, medicamentes, inanicin, anestesia, estado psicolgico y diversos factores especficos de cada paciente. 2. El paciente puede presentar variacin en los signos vitales, aumento de la tensin arterial de la frecuencia respiratoria y cardiaca. Vasoconstriccin de vasos sanguneos perifricos, dedos de manos y pies fros con ligero aumento del llenado capilar. Vasoconstriccin de vasos renales, con disminucin del gasto urinario con relacin a la ingesta de lquidos. Vasoconstriccin de vasos gstricos y mesentricos manifestado por nuseas y vmitos, distensin abdominal con flatos, disminucin de los ruidos intestinales, hiperactividad y diarrea. Valoracin prequirrgica La valoracin proporciona datos bsicos del paciente, iniciando con al somatometra, cifras de signos vitales, anamnesis, historia clnica, el estado nutricional, de hidratacin, etc. Historia clnica Es importante hacer un interrogatorio completo que incluya datos que debern tomarse en cuenta y algunos documentarse con fechas, los cuales pueden dar la pauta y prevenir de complicaciones trans y post-operatorias, como son:

La valoracin del paciente es importante antes de un procedimiento quirrgico.

Alergias a medicamentos, alimentos yodo povidona y al ltex, que pueden ser de leves a letales. Tomar en cuenta la dosis de los frmacos actuales prescritos y no prescritos, va de administracin de todos los medicamentos tomados durante los ltimos 6 meses. Hacer un anlisis por aparatos y sistemas de los antecedentes de problemas mdicos y quirrgicos del paciente, sin olvidar la historia familiar y enfermedades infectocontagiosas con el fin de tomar las medidas pertinentes. Experiencias quirrgicas previas como: Hemorragia, infeccin, tromboembolia y dificultad respiratoria. Complicaciones relacionadas con la anestesia como: Hipertermia maligna, sueo prolongado, sin olvidar las complicaciones post-operatorias inmediatas, mediatas y tardas. Tabaquismo, alcoholismo y consumo de drogas. Es importante tambin considerar la reaccin alrgica a sustancias utilizadas que se emplean para asepsia de la piel, ya que se han encontrado casos de

quemaduras (ampollas flictenas) en zonas donde abundan las glndulas sudorparas con el uso de yodo povidona. Para evitar este problema, se recomienda utilizar un antisptico cloroxidante electroltico hipoalergnico que posee amplio espectro contra bacterias grampositivas y gramnegativas, cido resistentes, hongos, esporas y virus.

Valoracin fsica del paciente por Es necesario tener cuenta los siguientes puntos:

aparatos

sistemas

Cardiovascular: Estos trastornos disminuyen la capacidad del paciente para resistir y reaccionar a los cambios hemodinmicos durante la ciruga. Datos de hipertensin, arteriosclerosis, angina de pecho, infarto del miocardio previo a 6 meses, insuficiencia cardiaca congestiva y arritmias. Respiratorio: Se debe tener en consideracin la presencia de enfermedades crnicas y antecedentes de tabaquismo, ya que existe el riesgo de atelectasia, disminuyendo la difusin de oxgeno a los tejidos, la prdida de elasticidad de los pulmones, reduce la eficacia de la eliminacin del agente anestsico. El tabaquismo aumenta la concentracin carboxi-hemoglobina circulante, lo que a su vez disminuye el suministro de oxgeno a los tejidos. Renal: Se debe considerar que una disfuncin renal afecta la filtracin y la secrecin de los productos de desecho, que a su vez puede trastornar el equilibrio de lquidos y electrlitos. La funcin renal anormal puede disminuir el ndice de excrecin de los medicamentes anestsicos y trastornar su eficacia. Nervioso: La valoracin de los niveles de conocimiento, orientacin, capacidad o deficiencia afecta al paciente para determinar el tipo de cuidados que se requieren durante el periodo peri-operatorio. Estado nutricional: La desnutricin y la obesidad ocasionan aumento de complicaciones quirrgicas. La obesidad aumenta considerablemente los riesgos anestsicos y quirrgicos, tcnicamente es difcil para el cirujano la intervencin. En la cicatrizacin de la herida debido al contenido de tejidos grasos, existe propensin a la infeccin y dehiscencia de herida. Sistema musculoesqueltico, valoracin de exmenes de laboratorio y radiolgicos. Considerar antecedentes de ciruga en espalda, xifosis, artritis cervical, que requieren de disposiciones especiales para procedimiento de la aplicacin de la anestesia. Sistema endocrino: Evaluar los antecedentes como: Diabetes, hipertiroidismo, hipotiroidismo, hiperlipidemia y establecer el plan de tratamiento.

Datos de laboratorio Las pruebas de laboratorio tienen como finalidad, el ser una referencia del estado de salud del paciente y estar alerta ante posibles complicaciones. Las muestras se toman 24 a 48 antes de la ciruga (programada). La seleccin de los estudios vara segn el criterio mdico y del hospital, pero los ms frecuentes a practicar son: Anlisis de orina, biometra hemtica completa, glucemia, tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina y electrlitos. Datos radiolgicos Los estudios radiolgicos se basan en las necesidades individuales del paciente, segn la naturaleza del procedimiento quirrgico y antecedentes mdicos. La radiografa de trax es de rutina para la valoracin cardiopulmonar del paciente, determina el tamao y contorno del corazn, los pulmones y grandes vasos, los cuales darn la pauta al anestesilogo para el manejo de anestsicos. La presencia de infiltrado neumnico cancelara o retrasara el procedimiento quirrgico. Consentimiento del paciente para la prctica de la ciruga

Para la intervencin quirrgica del paciente se debe obtener una autorizacin, y para que sta tenga validez, debe contener tres criterios bsicos:

La decisin del paciente debe ser voluntaria. El paciente debe estar informado. El paciente debe ser competente (en pleno uso de sus facultades).

Los familiares directos del paciente, cnyuges e hijos podrn firmar el consentimiento solamente que se compruebe que el paciente es incompetente. El trmino incompetente se utiliza para describir a las personas que no pueden participar de las decisiones, relativas a su propio cuidado. La informacin que debe conocer el paciente con respecto a su ciruga es la siguiente: 1. Naturaleza y motivo de la ciruga. 2. Todas las opciones disponibles y los riesgos concomitantes de estas opciones. 3. Los riesgos del procedimiento quirrgicos y los posibles resultados. 4. Los riesgos relacionados con la administracin de la anestesia. ADVERTENCIA

No se debe administrar ningn medicamento preanestsico al paciente antes de que firme el consentimiento. Se considera que entre los efectos del preanestsico, la mente del paciente podra estar alterada y estara consciente para tomar ese tipo de decisiones (puede generarse un problema de tipo legal)

Preparacin del paciente para la ciruga Una vez evaluado el paciente de acuerdo al procedimiento quirrgico que se le va practicar, se prepara el equipo necesario para llevar a efecto los procedimientos de determinacin de signos vitales, tricotoma de la zona quirrgica, instalacin de venoclisis, sondas y administracin de medicamentos preanestsicos. Ayuno: El ayuno se debe mantener 6 a 8 horas antes de la ciruga, para cualquier tipo de intervencin quirrgica, independientemente del tipo de anestesia que se administre. El N.P.O. (nada por va oral) incluye la no ingesta de agua y fumar, ya que la nicotina estimula la secrecin gstrica. Con estas medidas se asegura que el estmago no contenga secreciones gstricas y as se evita la posibilidad de aspiracin. De practicarse la tricotoma se tomarn en cuenta las siguientes pausas: 1. La tricotoma debe practicarse no ms de dos horas antes de la ciruga. Este lapso se considera que limita la proliferacin bacteriana debido a la prdida de integridad de la piel. 2. El rea de la tricotoma debe determinarla el cirujano. Los lmites de acuerdo a la ciruga a practicar se presentan sombreados. 3. Preparar el equipo necesario como: Rastrillo, navajas, o bien, rasuradora o depilador qumico, guantes y asegurar una buena iluminacin. 4. Proveer un ambiente cmodo y proteger la individualidad del paciente. 5. El vello de la zona determinada, se debe humedecer y enjabonarse por completo antes de afeitar, con el objeto de facilitar el rasurado y prevenir abrasiones en la piel. 6. El vello debe rasurarse en direccin del crecimiento y no en contra de l. 7. Realizar la tricotoma en una forma profesional y tranquila, ayudando al paciente a reducir su ansiedad o vergenza, sin apresurarse, ya que se pueden ocasionar heridas o erosiones. 8. * Despus de terminar la tricotoma, se debe practicar la asepsia de la zona con un antisptico cloroxidante hidroelectroltico, el antisptico de amplio espectro acta contra bacterias grampositivas, gramnegativas, cidoresistentes, hongos, esporas y virus. 9. Evitar rasurar las cejas o cortar las pestaas, nicamente se realiza si est indicado por escrito en el expediente clnico. 10. Evitar (raspar) cortar el cabello del cuero cabelludo, solamente si est indicado especficamente en el expediente clnico. Tomar en cuenta en caso de corte del cabello, que es propiedad del paciente y quiz quiera conservarlo. 11. Informar y documentar siempre cualquier lesin creada durante la tricotoma. Si existen lunares o verrugas o irregularidad en la piel se debe evitar lesionarlas durante el procedimiento

Enema: En los pacientes que van a ser sometidos a ciruga abdominal, plvica o perineal mayor se realiza la evacuacin del intestino. La preparacin del intestino se realiza para prevenir lesin del colon, para lograr una buena visualizacin del rea y reducir el nmero de bacterias intestinales. Una forma prctica y rpida es la aplicacin de enema por irrigacin, para esto se utiliza un equipo desechable el cual ya cuenta con cnula prelubricada. Otra forma es administrado un enema de fosfato, el cual es de efecto rpido y eficaz y no produce dolor y espasmos al paciente, adems de ser de fcil aplicacin. Depende de la preferencia del cirujano. Venoclisis: La instalacin de venoclisis se inicia antes de la ciruga, y la eleccin de lquidos y electrlitos ser de acuerdo a las necesidades del paciente, es importante la eleccin del sitio de venopuncin, debe ser en un sitio donde no exista riesgo de infiltracin y que permita el flujo adecuado. Sondeo: Al paciente sometido a ciruga general abdominal de vas genitourinarias, ortopdicas y gineco-obsttrica, suele indicrsele la instalacin de sonda urinaria a permanencia, con el propsito de conservar la vejiga vaca y valorar la funcin renal. La sonda Foley de ltex revestida de tefln y de silicona, ofrecen mayor confianza en su instalacin, poseen ms elasticidad. La de silicona 100% con punta redondeada que permite la remocin de cogulos y dos ojos de drenaje adicional presentacin de 2 y 3 vas y en calibre 8 Fr al 30 Fr. La sonda nasogstrica suele instalarse antes de una intervencin de urgencia o de una ciruga abdominal mayor, con el propsito de descomprimir o vaciar el estmago y la parte superior del intestino. Medicamentos pre-operatorios: La seleccin de los medicamentes preanestsicos se basa en la edad del paciente, estado fsico y psicolgico, antecedentes patolgicos y el tratamiento medicamentoso que est recibiendo el paciente. Los preanestsicos se administran para disminuir la ansiedad y facilitar la induccin de la anestesia e inhibir las secreciones gstricas y farngeas. La administracin de los frmacos se realiza por va I.M. o I.V. cuando existe contraindicacin para esta va. Las combinaciones de frmacos que se utilizan se encuentran en un analgsico y en un neurolptico, un analgsico y un hipntico y un ansioltico, aadiendo un anticolinrgico. Tradicionalmente las combinaciones de medicamentos preoperatorio consiste en un sedante o tranquilizante Diazepan, que reduce la ansiedad y facilita un estado pre-operatorio en calma, y un anticolinrgico disminuye las secreciones y contrarresta los efectos vagales PRECAUCIONES

Despus de haber administrado los medicamentos preanestsicos, advertir el paciente que no puede bajarse de la cama, adems de elevar los barandales de la misma. El paciente se encontrar somnoliento por los efectos del medicamento y su equilibrio estar afectado.

ADVERTENCIA

En el paciente que est recibiendo tratamiento con algunos frmacos como: Anticoagulantes (puede aumentar la prdida de sangre), inhibidores de la monoaminooxidasa (puede provocar interacciones peligrosas con algunos anestsicos) e hipoglucemiantes (puede producir hipoglucemia cuando el paciente est en ayuno), se debe considerar si se interrumpe el tratamiento o modificarse la dosis.

Higiene: El propsito de la prctica del aseo corporal antes de la ciruga, es eliminar las impurezas y microbios que se encuentran en la piel e inhibir su proliferacin. El bao con agua tibia ayuda al paciente a sentirse cmodo y relajado. El paciente prequirrgico requiere ser desmaquillado y sobre todo despintar las uas de esmalte de las manos y de los pies, con la finalidad de estar valorando el llenado capilar y datos de cianosis. Posterior a la higiene se colocar una bata clnica limpia, adems si est indicado el uso de medias antiemblicas y/o vendaje de miembros inferiores como medida profilctica. Objetos de valor y prtesis: El paciente no debe portar alhajas al ingresar al quirfano (los objetos metlicos pueden producir quemaduras cuando se utiliza bistur elctrico). Las joyas y objetos de valor se deben etiquetar con los datos del paciente y resguardar de acuerdo a las polticas institucionales o entregarse a los familiares con una relacin y descripcin de los mismos, de preferencia con firma de recibido y en presencia de un testigo. Las prtesis dentales se deben retirar para evitar que se desplacen hacia la garganta. Los lentes de contacto se deben quitar para evitar las lceras de crneas o desplazamientos. Lista de verificacin pre-operatoria: La lista de verificacin pre-operatoria sirve para confirmar que la tcnica quirrgica planeada y realizada con un mnimo de error en su preparacin, se auxilia de toda la documentacin y del expediente clnico