SISTEMA ENDOCRINO El sistema endocrino est formado por un grupo de rganos, ampliamente distribuidos y que secretan molculas (hormonas)

que actan en rganos diana, situados a distancia del lugar donde fueron sintetizados. - Hipfisis - Tiroides - Suprarrenales - Paratiroides - Pncreas endocrino - Ovario testculo - Difuso o clulas diseminadas en otros rganos: Ejemplo: Tubo digestivo bronquios (clulas paracrinas) GLANDULA TIROIDES Ubicada en la regin cervical por debajo y por delante de la larnge. Esta formada por dos grandes lbulos laterales unidos por un istmo relativamente fino. El peso de la tiroides en adulto normal es de 15 a 20 gr. Constituido a nivel histolgico por una serie de lobulillos formados por 20 a 40 folculos dispuestos de manera homognea. Los folculos presentan un tamao uniforme o variable, se encuentran revestidos por epitelio cbico o cilndrico bajo de clulas foliculares. El lumen se encuentra ocupado por la tiroglobulina. En el estroma interfolicular existe adems una poblacin de clulas parafoliculares, llamadas tambin clulas C, que sintetizan y secretan la hormona calcitonina. Esta hormona estimula la absorcin de calcio por el sistema esqueltico e inhibe la reabsorcin de hueso por los osteoclastos. Clasificacin de la Patologa Tiroidea: (desde el punto de vista de su patogenia). I.- Inflamatoria: a.- Infecciosas b.- Autoinmunes: Tiroiditis de Hashimoto Enfermedad de Graves. II. - Hiperplsicas: a.- Hiperplasia difusa y nodular. III.- Neoplsicas: a.- Originadas en clulas foliculares: Benignas: Adenoma folicular; Malignas (carcinoma papilar Carcinoma folicular carcinoma anaplsico). b.- Originada en clulas C o parafoliculares: Carcinoma medular. I.- ENFERMEDADES INFLAMATORIAS AUTOINMUNES ENFERMEDAD DE GRAVES Inflamacin tiroidea de etiologa autoinmune. Es la causa ms frecuente de hipertiroidismo endgeno. Edad: 20 40 aos Hombre: Mujer = 1: 4-7 Patogenia: Se presentan inmunoglobulinas circulantes que estimulan la Tiroides (TSI), unindose a recep. de TSH de clulas foliculares, induciendo mayor produccin de tiroxina. La causa precipitante de la produccin de estas inmunoglobulinas (IgG) es desconocida, se ha observado una predisposicin gentica con presencia de Ag de histocompatibilidad HLA-B8 y HLA DR3. - Triada clnica: - Hipertiroidismo - Oftalmopata infiltrante. - Dermopata infiltrante 1

- Estos pacientes presentan mayor frecuencia de asociacin con otras enfermedades autoinmunes como Lupus Eritematoso Sistmico, anemia perniciosa, Addison, etc., con respecto a la poblacin general. ANATOMA PATOLOGICA: Macroscopa: Aumento de tamao simtrico y difuso de la glndula (hasta 80 grs.). Cpsula lisa, intacta (no adherida). Parnquima carnoso. Histologa: Folculos tiroideos tapizados por epitelio con hiperplasia e hipertrofia difusa de sus clulas (Clulas foliculares altas de mayor tamao, sobrepuestas hasta formar papilas sin ejes) folculos con escaso coloide festoneado. Intersticio rico en linfocitos, ocasionalmente formando folculos linfoides con centros germinales. Tratamiento: Mdico: Propiltiouracilo: Propanolol: Yodo radioactivo. Quirrgico: Tiroidectoma ms tratamiento de substitucin TIROIDITIS DE HASHIMOTO Inflamacin tiroidea destructiva de origen autoinmune. Es la causa ms frecuente de hipotiroidismo (en regiones donde no existe dficit de yodo). Ms frecuente en mujeres: 10:1 Promedio de edad: 40 60 aos. Existe una tendencia familiar, con mayor frecuencia presentan antgeno HLA-DR5. La frecuencia de otras enfermedades autoinmunes como Lupus Artritis Reumatoidea, es mayor en estos pacientes que en la poblacin general. ANATOMIA PATOLOGICA: Macroscopa: Aumento de tamao difuso del tiroides con cpsula intacta, bien delimitada de rganos adyacentes. Parnquima pardo claro blanquecino, firme, algo nodular. Microscopa: El parnquima presenta extenso infiltrado inflamatorio de tipo mononuclear (linfocitos plasmocitos), formando folculos linfoides con centros germinales. Los folculos tirodeos se observan en reas atrficos, revestidos por epitelio con metaplasia oxfila, es decir con abundante citoplasma granular, eosinfilo, ncleos vesiculosos con nuclolo marcado, conocidas tambin con el nombre de clulas Hrtle. El intersticio presenta reas de fibrosis variable. Clnica: En una primera etapa se observa aumento de tamao indoloro, generalmente simtrico de la glndula asociado a hipertiroidismo fugaz, seguido de hipotiroidismo mantenido y disminucin progresiva del tamao de la glndula. El 5 % de pacientes desarrolla enfermedad maligna: Ca. papilar, linfoma clulas de estirpe B. TIROIDITIS DE QUERVAN Inflamacin tiroidea ms frecuente en mujeres (3-4:1) entre los 30 y 50 aos. Patogenia: Se piensa que es por infeccin viral o postviral, ya que las pacientes presentan antecedentes de infeccin respiratoria aguda de la va area superior antes de la inflamacin de la glndula. Los agentes encontrados han sido entre otros adenovirus, papova, echovirus, influenza, E. Barr; Cocksackie. Las pacientes tienen con mayor frecuencia HLA B 35. El virus presentara antgeno nuevo a los macrfagos, activndose los linfocitos T. citotxicos que lesionan las clulas foliculares. La respuesta autoinmune es autolimitada a diferencia de las otras enfermedades autoinmunes. ANATOMA PATOLGICA: Macroscopa: 2

 Aumento de tamao uni o bilateral, firme, con cpsula intacta. Presencia de adherencias laxas, escasas, a las estructuras adyacentes. Las reas de parnquima afectadas son duras, blanco amarillentas. Microscopa: Las lesiones son parcelares y se presentan en distintos estadios en un mismo caso. - Fase inicial: Microabscesos con destruccin de folculos tiroideos. - Fase tarda: Alrededor de los folculos destruidos se observa infiltracin inflamatoria constituida por linfocitos, histiocitos, clulas plasmticas. Adems clulas gigantes multinucleadas. - Fase final: Se produce fibrosis e inflamacin crnica que reemplazan el parnquima. Clnica: Presentacin brusca o gradual de dolor cervical irradiado hacia arriba. Fiebre, fatiga, mialgias, anorexia y aumento de tamao tiroideo. En una primera fase se presenta con hipertiroidismo transitorio (2 6 semanas) seguido por un perodo de hipotiroidismo (2 8 semanas). En 6 8 semanas la recuperacin es total. TIROIDITIS DE RIEDEL Patologa infrecuente. Se presenta en mujeres mayores. Etiologa desconocida, se plantea un posible trastorno sistmico en relacin con fibroblastos. Macroscopa: Glndula aumentada de peso con adherencias fibrosas firmes a rganos vecinos. Microscopa: Glndula reemplazado por tejido fibroso que se extiende ms all de la cpsula tiroidea, hacia los tejidos vecinos con infiltrado de linfocitos y plasmocitos en el intersticio. Clnica y quirrgicamente se asemeja a una neoplasia maligna del tiroides. Puede producir disnea y estridor por compresin traqueal, disfagia y disfona por compromiso del nervio recurrente larngeo. II.- HIPERPLASIA TIROIDEA: BOCIO DIFUSO Y MULTINODULAR La disminucin de sntesis de horma tirodea causa una elevacin compensadora del nivel srico TSH, lo que a su vez hper estimula la glndula causando hipertrofia e hiperplasia de las clulas de los folculos tiroideos con el consecuente aumento del tamao de la glndula. El grado de crecimiento glandular esta en relacin a la magnitud y duracin del dficit hormonal. El bocio o hiperplasia glandular puede ser endmico o espordico. En los casos de bocio endmico, ste se produce en zonas geogrficas en que el contenido de yodo dietario es bajo o la poblacin ingiere, como parte de su dieta habitual, substancias que interfieren en la sntesis de la hormona. El bocio espordico es menos frecuente que el anterior. En ellos existe un predominio en el sexo femenino con su mxima incidencia en la pubertad o primeros aos de vida adulta. Entre sus causas se cuenta la ingestin de sustancias que interfieren en la sntesis de hormonas tiroideas. Macroscopa: Glndula tiroidea aumentada de tamao de manera simtrica y difusa en los primeros estadios, describindose en pacientes de ms larga evolucin la aparicin de mltiples ndulos de distintos tamaos que dan a la glndula un aspecto asimtrico y multilobulado. El peso de la glndula se encuentra aumentado en grados variable. Su parnquima presenta un aspecto nodular, pardo coloideo con tabiques fibrosos de dimensiones variables, y reas de calcificacin, hemorragia e involucin qustica. Microscopa: La glndula presenta un aspecto heterogneo, nodular, con folculos de distintos tamaos revestidos por epitelio aplanado en una monocapa, alternndose con reas de epitelio hiperplstico, los lmenes glandulares contienen cantidades variables de coloide. En el estroma se observan reas de fibrosis colgena con grados variables de inflamacin, presencia de histiocitos 3

espumosos, depsito de hemosiderina, ocasionales focos de hemorragia, calcificacin y depsitos de cristales de colesterol. Las manifestaciones clnicas que predominan son las causadas por el efecto de masa de la glndula aumentada de tamao. La mayora de los pacientes son eutiroideos, pudiendo desarrollarse con baja frecuencia ndulos hiperfuncionantes. Con baja frecuencia el bocio puede asociarse a signos clnicos de hipotiroidismo. La hiperplasia nodular tiroidea puede simular enfermedades neoplsicas propias del tiroides cuando se presenta con uno de sus ndulos dominantes o enmascarar dicha patologa. III.- NEOPLASIAS TIROIDEAS Generalmente se presentan como ndulos tiroideos solitarios. En estudios de pacientes sanos, se observa que el 4 a 7 % tienen ndulos en el tiroides, de ellos, menos 5 % son malignos. De los casos restantes, el 30 % son neoplasias foliculares benignas y el resto son bocios multinodulares, tiroiditis de Hashimoto, tiroiditis Subaguda. Son ms frecuentes en mujeres (4 veces) Puede tratarse de: 1) Ndulo prominente de bocio multinodular. 2) Adenoma tiroideo solitario 3) Tumores tiroideos malignos. ANATOMIA PATOLOGICA I.- Neoplasias benignas: Adenoma: Es la neoplasia ms frecuente del tiroides (30 % son ndulos nicos) Relacin Mujer: Hombre = 4:1 Se presentan a cualquier edad. Derivan del epitelio folicular, no se malignizan. Se denomina adenoma folicular. Macroscopa: Lesin nica, redondeada, encapsulada, bien delimitada, tamao variable, color depende de contenido de clulas y coloide (grisceo o rojo pardo). Otras caractersticas son reas de: hemorragia, fibrosis y calcificacin. Microscopa: La delimitacin del parnquima adyacente es por una cpsula fibrosa intacta que comprime el parnquima vecino, las clulas neoplsicas forman folculos de aspecto homogneo con coloide. Las clulas epiteliales tienen escasas variaciones de tamao y forma. El grado de atipia no es criterio diagnstico de malignidad. Debe realizarse un estudio cuidadoso de la cpsula para identificar criterios de malignidad que se mencionarn a propsito de carcinoma folicular. Clnica: La mayora son ndulos fros. Un bajo porcentaje son hiperfuncionantes con hipertiroidismo, lo ms frecuente es que sean eutirodeos. II.- Neoplasias malignas: Carcinomas. Los tipos histolgicos ms frecuentes son: a) Ca. papilar= 75 % - 85 % de casos b) Ca. Folicular= 10 % - 20 % de casos c) ca. Medular= 5 % de casos d) Ca. Anaplsico = menor a 5 % de casos. CARCINOMA PAPILAR Se presenta a cualquier edad, en promedio entre los 30 y 50 aos, puede hacerlo como ndulo nico o mltiples, frecuentemente son multifocales. Puede ser de contorno encapsulado o infiltrante. Puede haber reas de fibrosis, calcificacin o involucin qustica. El parnquima es granular, velloso, pardo. El diagnstico definitivo es histolgico. Microscopa: Las clulas neoplsicas se disponen formando papilas o folculos. Son carac. necesarias para el diagnstico: > Ncleos sobrepuestos > Ncleos claros > Ncleos hendidos 4

> Presencia de inclusiones nucleares > Presencia de cuerpos Psammoma (calcificaciones concntricas) > La diseminacin se realiza por va vascular linftica a ganglios cervicales. Clnica: Presentacin mayoritaria como Ndulo asintomtico o puede ser como adenopata cervical en menor frecuencia. La presencia de disfagia, tos y disnea indica enfermedad avanzada. Sobrevida global a 10 aos es 98 % en cncer papilar. 5 % a 20 % sufren recidivas locales o regionales. 10 % - 15 % desarrollan metstasis a distancia. Peor pronstico en: Ancianos. Compromiso extratiroideo Metstasis a distancia. CARCINOMA FOLICULAR La frecuencia es del 10 al 20 % de los cnceres tirodeos (2 frecuencia). Promedio de edad: 5 - 6 decenios (mujer de edad mayor que en ca. papilar). Mayor incidencia en zonas de dficit de yodo dietario. No se ha comprobado su origen de adenomas preexistentes. Metstasis son sanguneas con frecuencia a hueso: fractura en hueso patolgico como 1 manifestacin. Macroscopa: Ndulos nicos. Sus mrgenes pueden ser encapsulados o infiltrantes. En los casos encapsulados se debe hacer diagnstico diferencial con adenoma (buscar infiltracin Macroscpica de la cpsula, en caso de carcinoma). Color caf canela rosado grisceo, eventual fibrosis y calcificacin focal. Microscopa: Folculos revestidos por clulas uniformes, contienen coloide (parecido a Tiroides normal) o presentan clulas de Hrthle. Diagnstico diferencial con adenoma se basa en la presencia de: a) Infiltracin transcapsular franca o mnima por clulas neoplsicas, pudiendo comprometer el parnquima vecino. b) Invasin vascular en la cpsula o ms all de ella por clulas neoplsicas. Si existen estos criterios de malignidad la probabilidad de metstasis a distancia al momento del diagnstico es mayor al 50%. Se manifiestan clnicamente como ndulos indoloros de crecimiento lento, la mayora son fros (no captan yodo). Las metstasis sanguneas son ms frecuentes que linfticas a hueso, pulmn, hgado. El pronstico depende del tamao de la lesin, cuanta de invasin vascular o capsular. Tratamiento = Ciruga (tiroidectoma total) ms radio yodo en metstasis, con un pronostico reservado. CARCINOMA ANAPLASICO > Provienen de epitelio folicular y son pobremente diferenciados. > Son muy agresivos, con mortalidad de 100 % > Su frecuencia es menor a 5 % de todos los cnceres de tiroides > Se presenta en edad ms avanzada, en promedio a los 65 aos > Se piensa que se desarrolla a partir de un tumor ms diferenciado porque el 20 % de los pacientes tienen antecedente de otro cncer tiroideo previo y 20 % a 30 % tienen otro tumor tiroideo simultneo. Macroscopa: Contorno infiltrante, color gris blanquecino con necrosis y hemorragia. Microscopa: Constituido por clulas muy anaplsicas de distintos tamaos, con ocasionales focos mejor diferenciados, mitosis frecuentes. Clnica: Tumor cervical voluminoso, de crecimiento rpido. Al momento del diagnstico la mayora presentan invasin a tejidos adyacentes del cuello o metstasis pulmonares. Puede presentarse con sntomas son de compresin o infiltracin de estructuras. Tratamiento: No existe. Invariablemente mortal en alrededor de 1 ao. CARCINOMA MEDULAR > Neoplasia neuroendocrina derivada de clulas C o parafoliculares. 5

> Las clulas tumorales secretan calcitonina (otros productos de secrecin son: antgeno carcinoembrionario, somotostatina, serotonina, VIP). > Puede ser: - Espordicos (80 %) Familiares: Asociados a MEN II A o II B. No asociados a MEN. - Espordicos: Se presentan en promedio alrededor de la 5 a 6 dcada, los asociados a MEN II se presentan en jvenes, an nios. Macroscopa: Se presentan como lesiones nicas o mltiples. En los casos espordicos son ms frecuentes los ndulos nicos; en los casos familiares son ms frecuentes las lesiones bilaterales y mlticntricas. Es frecuente encontrar reas de necrosis y hemorragia. El parnquima es firme y gris bronceado. Microscopa: Sus clulas son poligonales o fusiformes, se agrupan en nidos, trabculas, folculos. Se producen depsitos de amiloide procedentes de molculas alteradas de calcitonina. En los casos familiares hay hiperplasia de clulas C asociada. La tincin inmunohistoqumica para calcitonina es positiva y la de rojo congo se usa para identificar amiloide. Clnica: Los casos espordicos se presentan como tumor cervical con o sin sntomas compresivos o de infiltracin a estructuras adyacentes. Adems pueden presentrse como sind. paraneopl. por secresin ectpica de homonas. Los casos faliares son + frtemente. asintomatidos. Pronstico: Los casos espordicos y MEN II B metastizan por va hemtica. La sobrevida a 5 aos es del 50%. Los casos familiares no asociados a MEN son bastante indolentes, la diseminacin es por invasin local, metstasis linftica o hematgena. GLANDULA SUPRARRENAL rgano encapsulado constituido por corteza y mdula, distintas en estructura y funcin. Cada glndula pesa 44 grs. en el adulto. Histologa: >Corteza: o Zona glomerular. o Zona fascicular corresponde al 75 % de la corteza. o Zona reticular La corteza sintetiza: Mineralocorticoides: aldosterona en zona glomerular Glucocorticoides: cortisol en fona fascicular Esteroides sexuales: Estrgeno andrgeno en zona reticular >Mdula Secreta catecolaminas, principalmente adrenalina. PATOLOGIA CORTICAL: o Hiperfuncin. o Hipofuncin. Hiperfuncin: se presentan 3 sndromes Clnicos. a) Cushing: Por exceso de cortisol b) Hiperaldosteronismo c) Sd. Adrenogenital o virilizante (exceso de andrgenos). a) CUSHING: Patogenia: Cuatro causas de hipercortisolismo (1 exgena y 3 endgenas) 1. Exceso de administracin de corticoides externos (la mayora). 2. Patologa hipotlamo hipofisiaria con hipersecrecin de ACTH. 3. Hipersecrecin de cortisol por neoplasia o hiperplasia nodular suprarrenal. 4. Secrecin ectpica de ACTH por neoplasia no endocrina.

1.Patologa Hipotlamo Hipofisiaria: Mas del 50 % de los casos endgenos son por hipersecrecin primaria de ACTH (Enfermedad de Cushing propiamente tal). - Adenoma hipofisiario secretor de ACTH. - Hiperplasia de clulas corticotropas hipofisiarias. - Hiperestimulacin hipofisiaria por hipotlamo. 2.Patologa de Glndula Suprarrenal: Puede presentar hiperplasia nodular cortical o neoplasias productoras de cortisol. Las neoplasias suprarrenales primarias son responsables del 15 % - 30 % de sndrome de Cushing: Puede ser Adenomas o carcinomas. En adultos el adenoma y carcinoma presentan igual frecuencia; en nios es ms frecuente el carcinoma. Secresin ectpica de ACTH: ftemente. ca de cel. pequeas del pulmn, tambin tumores Carcinoides, Carcinomas medulares de tiroides o tumor de islotes pancreticos. Las causas antes mencionadas de hipercortisolismo pueden dar variadas morfologas. > ATROFIA CORTICAL es bilateral y difusa en administracin exgena de cortisol con disminucin de ACTH plasmtica. > HIPERPLASIA DIFUSA: Se ve en 60 % - 70 % de los casos de sndrome de Cushing, Las glndulas se ven de mayor tamao y peso en forma bilateral (25 40 grs.), engrosamiento difuso cortical amarillento a expensas de zona fascicular y reticular. > HIPERPLASIA NODULAR: Es una posible evolucin de la hiperplasia difusa, ambas glndulas desarrollan ndulos amarillos que miden entre 0,5 a 2 cm. de dimetro. > NEOPLASIAS: Pueden ser secretoras o no secretoras, y ambos tipos no son distinguibles micro ni macroscpicamente, tampoco predecir que hormona secretar (cortisol aldosterona, etc.) Neoplasias que producen Cushing puede ser: Benignas o Malignas. Ambas son ms frecuentes en mujeres entre 30 y 60 aos. - Benignas: Adenoma: tumor redondeado, encapsulado, amarillento, generalmente menos de 30 grs. Microscpicamente formados por clulas parecidas a zona fascicular, bien delimitados por cpsula intacta, sin compromiso vascular ni capsular. - Malignas: Carcinoma: tienden a ser de mayor tamao que adenomas, son no encapsulados o la cpsula es discontinua por compromiso tumoral, en general pesan ms que los adenomas, aproximadamente 200 300 grs., constituidos por clulas atpicas, infiltran rganos vecinos, vasos sanguneos o cpsula tumoral. En ambos casos la suprarrenal adyacente y contralateral es atrfica, por disminucin de secrecin de ACTH, por cortisol plasmtico elevado. b) HIPERALDOSTERONISMO Puede se Primario o Secundario: > PRIMARIO: Produccin excesiva y autnoma de aldosterona Clnicamente se observa retencin de sodio y excrecin de potasio (HTA e hipopotasemia) Causas: Neoplasia crtico suprarrenal: Adenoma (ms frecuente) carcinoma. Hiperplasia crtico-suprarrenal. El 80 % de los casos son por adenoma; Conocido como sndrome de Conn en adultos de edad media, relacin hombre: mujer = 1:2 > SECUNDARIO: 7

Se produce por activacin del sistema renina angiotensina. En estos casos se observa elevacin de renina plasmtica (por ejemplo en insuficiencia cardiaca congestiva, hipoperfusin renal, hipoalbuminemia, embarazo). Morfologa: En el caso de las neoplasias, ya sea adenoma carcinoma o hiperplasia crtico suprarrenal, su aspecto macro y microscpico es indistinguible de los que se observa en sndrome de Cushing. c) SINDROMES ADRENOGENITALES Corresponden a alteraciones de diferenciacin sexual del tipo VIRILIZACION. Causas: Trastornos gonadales primarios; Trastornos suprarrenales; Trastornos suprarrenales: Neoplasias corticales suprarrenales, Hiperplasia suprarrenal congnita NEOPLASIAS ASOCIADAS A VIRILIZACION: Adenoma carcinoma, siendo ms frecuente carcinoma que adenoma. Morfologa: Es igual a la observada en las anteriores patologas. >HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGENITA: Es un grupo de alteraciones hereditarias autosmicas recesivas. Existe dficit o ausencia de una de las enzimas que intervienen en la produccin de esteroides corticales, en concreto el cortisol. Consecuencias: - Se desva la esteroidognesis hacia la produccin de andrgenos, con virilizacin consecuente. - Disminucin de cortisol produce aumento de ACTH e hiperplasia suprarrenal. - Disminucin de secrecin de aldosterona que lleva a una prdida de sodio. - Existen otros dficits en que slo se altera la produccin de aldosterona o slo se altera la eficacia de las hormonas. Morfologa: Mayor tamao y peso bilateral (10 15 veces) por estimulacin mantenida de ACTH. Corteza engrosada, aspecto nodular. Histologa es igual a hiperplasia difusa o nodular de otras causas. En hipfisis anterior se observa hiperplasia de clulas corticotropas (producen ACTH). > INSUFICIENCIA SUPRARRENAL Puede ser: - Insuficiencia crtico suprarrenal aguda primaria - Insuficiencia crtico suprarrenal crnica primaria - Insuficiencia crtico-suprarrenal secundaria INSUFICIENCIA CORTICO SUPRARRENAL AGUDA PRIMARIA a) Crisis en pacientes con insuficiencia suprarrenal crnica, en los que por estrs que requieran un aumento rpido de esteroides y la glndula no pueden responder a la demanda. b) Paciente con ingesta crnica de corticosteroides exgenos, los que se les retira abruptamente, o dosis insuficiente de corticoides ante estrs en glndulas atrficas. c) Hemorragia suprarrenal masiva: Recin nacido con parto prolongado; Paciente anticoagulados; Post operados con CID. Infeccin bacteriana: sndrome de Waterhouse Friderichsen. Sndrome Waterhouse Friderichsen Raro, generalmente fatal. Caracterizado por: - Infeccin bacteriana fulminante (meningococcemia, estafilococo, etc.) - Hipotensin progresiva hasta shock - CID con prpura principalmente en piel. - Insuficiencia suprarrenal rpidamente progresiva. 8

Macroscopa: Suprarrenales rojas hemorrgicas bilaterales. Microscopa: Parnquima reemplazado por hemorragia que se inicia en la mdula. INSUFICIENCIA CORTICO SUPRARRENAL CRONICA (ENFERMEDAD DE ADDISON) Destruccin progresiva de la suprarrenal. Clnicamente aparecen sntomas cuando la destruccin es mayor al 90 % de ellas. Pueden ser Insuficiencias primarias y secundarias. > Insuficiencia Primaria: 90 % son primarias, en ellas los niveles de ACTH sanguneos son altos y no responden a la administracin exgena de esta hormona. Las causas principales son: - Adrenalitis autoinmunitaria. - Tuberculosis. - Metstasis de carcinoma. Las adrenalitis autoinmunes corresponden al 60 70 % de estos casos. Pueden ser espordicas o familiares y con frecuencia se asocian a otras enfermedades autoinmunes. Las metstasis provienen con mayor frecuencia de carcinoma diseminado de pulmn y mama. Menos frecuentemente se originan en aparato gastrointestinal, hematolgico y melanoma. ANATOMIA PATOLOGICA: Depender de la causa de la insuficiencia. > Autoinmune: Se observa gran involucin adiposa, la glndula original es difcil de identificar. Microscpicamente se observa gran infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario intraglandular. > Tuberculosis e infeccin mictica: Presentan la morfologa igual a otros parnquimas. > Metstasis: Presentan aumento de tamao bilateral de la glndula y microscpicamente se observa segn el tipo histolgico de origen. > Insuficiencia Secundaria: Los niveles de ACTH plasmticos son bajos y la suprarrenal responde a la administracin exgena de esta hormona. Sus causas son: - Trastornos hipotlamo hipofisiario con niveles bajos de ACTH plasmtico como: Carcinomas metastsicos a hipotlamo - hipfisis, infeccin, infarto, radiaciones. - Administracin exgena crnica de glucocorticoides lo cual produce una disminucin de secrecin de ACTH con la consecuente disminucin de la funcin suprarrenal. Anatoma Patolgica: Las glndulas suprarrenales se observan disminuidas de tamao, difciles de identificar tanto macro como microscpicamente RESUMEN DE LA MORFOLOGIA DE NEOPLASIAS SUPRARRENALES: Las caractersticas morfolgicas no permiten diferenciar neoplasias suprarenales funcionantes de las que no lo son, eso es determinacin clnica o por medio de tinciones especiales (inmunohistoqumica). - Adenomas: La mayora son no funcionantes. Macroscopa: Lesin nodular bien delimitada tamao promedio de 2,5 cm. de dimetro, expanden la glndula. Los de mayor tamao tienen reas de hemorragia, degeneracin qustica y calcificacin. Cpsula de grosor variable rodea la lesin. Corteza adyacente normal en los casos no funcionantes y atrfica en funcionantes. Color: Amarillo pardusco. Microscopa: Clulas similares a las de glndula normal. - Carcinomas: Cualquier edad. Son con ms frecuencia funcionantes que adenoma. Macroscopa: Son de gran tamao y altamente malignos. 9

Coloracin amarillenta con frecuentes reas de hemorragia, degeneracin qustica y necrosis Rodeado por cpsula incompleta. Microscopa: Grados variables de atipias citolgicas. Con gran tendencia a infiltrar vena suprarrenal, vena cava y linfticos. Infiltracin capsular y vascular por la neoplasia. Metstasis ganglionares y vasculares (ms frecuente hacia pulmn). MEDULA SUPRARRENAL. Formada por clulas provenientes de la cresta neural (neuroendocrinas), llamadas cromafines y por clulas de sostn. Las cels. cromafines sintetizan y secretan, siendo la principal fuente de H. en el organismo. Las enfermedades ms importantes en esta localizacin son las neoplasias. Las neoplasias originadas en clulas cromafines de la mdula suprarrenal se denominan feocromocitomas. FEOCROMOCITOMA Neoplasia poco frecuente de clulas cromafines que secretan catecolaminas y a veces otros pptidos (ejemplo: ACTH). El 85 % de feocromocitomas son de Mdula suprarrenal. El 15 % restante se originan en otras clulas cromafines extraadrenales llamadas paraganglios. El 90 % de casos son espordicos; 10 % asociados a sndrome familiares (MEN, von Hippel Lindau, etc.) Los casos espordicos se ven entre los 40 60 aos, con leve predominio femenino, slo 10 % a 15 % son bilaterales. Los casos familiares pueden afectar nios y predomina en varones, la mayora son bilaterales (70 %). Es ms frecuente el comportamiento maligno en casos extra suprarrenales (20 40 %) que suprarrenales (10 %) Morfologa: Macroscopa variable, desde pequeos y circunscritos a grandes masas hemorrgicas (desde 1 gr., hasta 4.000 gr.), promedio 100 grs. Puede verse suprarrenal comprimida en la periferia, bien vascularizado, con trabculas fibrosas que lo separan en lbulos, puede haber hemorragia y degeneracin qustica, color pardo amarillento. Microscopa: Muy variable. Clulas poligonales en pequeos nidos, rodeados por clulas fusiformes con rica vascularizacin estromal. Citoplasmas finamente granulares por grnulos de catecolaminas que se tien con tcnicas inmunohistoqumicas especficas (cromogranina, sinaptofisina, enolasa). En los casos malignos se observan metstasis a ganglios linfticos regionales o hgado pulmn hueso, o invasin a rganos vecinos. Clnica: Hipertensin arterial con taquicardia, cefalea, sudoracin temblor, etc., SINDROMES DE NEOPLASIAS ENDOCRINAS MULTIPLES (MEN) Grupo de enfermedades familiares en las que se asocian hiperplasias y/o neoplasias de varios rganos endocrinos. Herencia autosmica dominante. > MEN I o SINDROME WERMER: Se altera paratiroides, hipfisis y pncreas. Raro: Ms frecuente manifestacin es hiperparatiroidismo primario, producto de hiperplasia o adenoma de la glndula. Tumor de pncreas secretor de insulina, glugagn, gastrina, etc. En hipfisis lo ms frecuente es prolactinoma. El defecto gentico es en cromosoma 11 10

> MEN II: - Tipo II A - Tipo II B Carcinoma Medular de tiroides familiar. - II A: sndrome de Sipple. En este se asocian: Feocromocitoma: en 40 50 % de casos, frecuentemente bilaterales y extraadrenales. Carcinoma medular tiroideo: se ve en 100 % de casos, frecuentemente multifocales y asociado a hiperplasia de clulas C. Hiperplasia paratirodea: en 10 % - 20 % de casos. La alteracin gentica se relaciona al protooncogen RET del cromosoma 10. - II B: tambin conocido como III Parecido clnicamente a II A pero distinto genticamente. Se producen adems neuromas o ganglioneuromas en piel, mucosa bucal, ojos, aparato respiratorio y gastrointestinal, lo que lo diferencia clnicamente de II A. CARCINOMA MEDULAR: Se diferencia de II A y II B por ser la nica manifestacin. PANCREAS ENDOCRINO DIABETES MELLITUS DEFINICION: desorden del metabolismo de los carbohidratos, grasas y protenas caracterizada por deficiencia relativa de insulina, hiperglicemia en ayunas, glucosuria y una tendencia a desarrollar ateroesclerosis, microangiopata, nefropata y neuropata. La insulina se sintetiza como pro insulina en el RER de las clulas beta de los islotes de Langerhans, pasando luego al Golgi. La sntesis y liberacin se controla por los niveles plasmticos de glucosa. La liberacin se verifica en dos fases, primero la insulina almacenada y luego la que se sintetiza en forma activa. Se produce un aumento intracelular de Calcio y de AMPc que interactan con los microtbulos y microfilamentos, produciendo extrusin de insulina. Otros agentes que producen liberacin de Insulina son: gastrina, secretina, pancreozimina, enteroglucagn, glucagn pancretico y ACTH. Estos actan por mecanismo similar, no siendo capaces de inducir la sntesis, lo mismo que la sulfonilureas. La insulina es una hormona anablica mayor y acta en el transporte transmembrana de glucosa y aminocidos. Estimula la formacin de glicgeno en el hgado y msculo esqueltico. Convierte la glucosa en triglicridos, estimula la sntesis de cidos nucleicos y la sntesis proteica. Su principal funcin es promover la entrada de glucosa en el msculo estriado, miocardio e incluso en fibroblastos y clulas grasas. La descripcin de la enfermedad se remonta a 1500-1200 AC. El trmino diabetes significa fluir a travs de un sifn que fue utilizado por Areteo de Capadocia 30-90 AC. Willis 1674 seal que la orina de los diabticos era dulce. Banting y Best 1921 descubren la insulina y los hipoglicemiantes orales aparecen en 1942. La prevalencia de la enfermedad es variable en distintas poblaciones. En los indios Pima norteamericanos llega a 40%. En Alaska y Groenlandia es muy baja. En Chile se han dado cifras de 1.2 % en obreros mayores de 20 aos. En empleados de ms de 30 aos un 3%. Los diabticos tipo I y II tienen trastornos metablicos comunes, pero el origen de su enfermedad es diferente. En la diabetes tipo I los niveles de insulina son muy bajos, atribuible a una disminucin de la masa de clulas beta del pncreas. Hay tres mecanismos interrelacionados: infecciones virales, vulnerabilidad gentica y autoinmunidad. En la DM tipo II hay un dao primario con secrecin de insulina retrasada y/o insuficiente en proporcin a la carga de carbohidratos, as como una incapacidad de los tejidos de responder a la insulina. MORFOLOGIA: Los cambios morfolgicos dependen de la duracin y la gravedad de la enfermedad, pudiendo no haber ninguno o ser mltiples. 11

Con 10 a 15 aos de evolucin ocurre microangiopata renal, retiniana, drmica, siendo la ateroesclerosis ms acentuada que la de los controles. ENGROSAMIENTO DE LA MEMBRANA BASAL Y MICROANGIOPATIA: El engrosamiento de la membrana basal es caracterstico de la DM. Cuando compromete a capilares se llama microangiopata. Las alteraciones microvasculares son ms evidentes en los capilares de la piel, msculo esqueltico, retina, glomrulo renal y mdula renal. Sin embargo, estas alteraciones se encuentran en los tbulos renales, cpsula de Bowman, nervios perifricos, placenta, y otros sitios. Ocurre un depsito de colgeno tipo IV que reemplaza la estructura normal de la membrana, provocando estrechamiento del lumen de los capilares afectados. Se observa un engrosamiento hialino amorfo de las paredes de capilares, PAS positivas que a pesar de esto son en la prctica ms permeables y funcionalmente alteradas (insudacin). Actualmente se acepta que el engrosamiento de la membrana es un trastorno metablico caracterstico de la DM. El factor de riesgo ms importante es la duracin de la enfermedad, pero se han reconocido otros dos factores: el nivel de la glucosa plasmtica y la presin sistlica sobre 170 mm Hg. PANCREAS: Los cambios habitualmente son inconstantes y de escaso valor diagnstico, asociados habitualmente a DM tipo I. A. Reduccin en el nmero y en el tamao de los islotes en una enfermedad que progresa rpidamente, con acentuada destruccin y sin reponer el nmero de islotes. Se observa tambin en enfermedades que hayan evolucionado crnicamente por largos periodos de tiempo. B. Puede haber un aumento del nmero de islotes, que se observa en recin nacidos de madres diabticas. Es posible verlo en pacientes con DM tipo I inicial. C. La degranulacin de las clulas beta que implica deplecin de insulina almacenada D. Acumulacin de glicgeno dentro de las clulas beta aparece como vacuolas intracitoplasmticas PAS +. Es un cambio reversible, probablemente por largos perodos de hiperglicemia. E. Reemplazo de los islotes por amiloide, material amorfo, eosinoflico, encontrado entre las clulas y alrededor de los capilares, obliterando los islotes en estados avanzados de la DM, pero tambin es posible verlos en ancianos no diabticos. F. Infiltracin linfocitaria de los islotes, que se presentan en dos patrones: como insulitis, infiltrado linfocitario observado en la DM tipo I y tambin en conejos y vacas inmunizados por sueros heterlogos; el segundo es un patrn eosinoflico en recin nacidos. SISTEMA VASCULAR: Con 10 a 15 aos de evolucin la mayora de estos enfermos tienen algn dao vascular. El 80% de ellos muere por alguna causa vascular, incluyendo las renales. Todos los vasos resultan afectados. La ateroesclerosis es lo ms comn en los diabticos. La principal causa de muerte es el infarto agudo al miocardio, siendo tan frecuente en hombres como en mujeres. La gangrena por insuficiencia vascular de las extremidades inferiores es 100 veces ms frecuente en diabticos. Las lesiones vasculares por la hipertensin son ms frecuentes en DM y no son especficas de la enfermedad. Se manifiesta como depsito hialino PAS + que engruesa capilares, observndose a todo nivel, en particular en rin y retina. RION: rgano blanco primario de la DM. Segundo despus del infarto agudo al miocardio como causa de muerte. Se han descrito 4 tipos de lesiones en el rin, que se llaman en forma colectiva Nefropata diabtica. Estas son: - Lesiones glomerulares - Lesiones vasculares renales (principalmente arterioloesclerosis) - Pielonefritis incluyendo papilitis necrotizante - Cambios grasos y acumulacin de glicgeno en el epitelio tubular 12

Las lesiones glomerulares corresponden a glomeruloesclerosis difusa, nodular (Kimmelstiel-Wilson) y las lesiones exudativas, que son las cubiertas de fibrina y las gotas capsulares. Las lesiones esclerticas destruyen el rin, comprometiendo los canales vasculares glomerulares. Los tbulos sufren isquemia, se atrofian, dilatan y son reemplazados por tejido fibroso intersticial. En fases avanzadas esto se traduce en disminucin del flujo sanguneo renal, velocidad de filtracin disminuida. La progresiva alteracin de la membrana basal conduce a albuminuria, edema y sndrome nefrtico. La etapa final es la insuficiencia renal, hipertensin arterial y anemia. La GLOMERULOESCLEROSIS est en el 90% de los pacientes con ms de 10 aos de enfermedad. Hay engrosamiento de la membrana difuso, en toda su longitud con depsito de un material PAS+ en el mesangio. Esto aparece en el tallo vascular y pueden ser la continuidad de lo encontrado en la arteriola aferente. Las clulas glomerulares pierden sus podocitos y esto se traduce en proteinuria y eventualmente en un sndrome nefrtico. La GLOMERULOESCLEROSIS NODULAR esta caracterizada por depsitos ovoides, laminados de material hialino. Comienzan en la periferia del glomrulo y aparecen en el mesangio rechazando los capilares glomerulares. Esto se llama tambin glomrulo esclerosis intercapilar y/o lesiones de Kimmelstiel y Wilson. Las lesiones se distribuyen al azar. El depsito es PAS+ como en la glomeruloesclerosis difusa, presentado mucopolisacridos, lpidos y fibrillas. Se observa en un 10 a 35% de los diabticos y pueden coexistir con lesiones de tipo difuso. Esta forma de glomerulopata se observa slo en la DM. Las lesiones exudativas son depsitos de un material eosinfilo homogneo, que recuerda el vidrio. Las gotas capsulares estn en el lado parietal de la capsula de Bowman y cuelgan hacia el espacio urinifero. Las cubiertas de fibrina son lesiones similares, entre el epitelio visceral de la cpsula de Bowman y la membrana basal, no siendo una lesin especfica de la diabetes. El origen de estas lesiones es an obscuro. Las lesiones ateroesclerticas renales y la arterioloesclerosis es slo parte del compromiso sistmico de la enfermedad. Los cambios morfolgicos en s son inespecficos, pero la ateroesclerosis hialina compromete tanto la arteriola aferente como eferente, lo que es para algunos slo observados en la diabetes. La pielonefritis aguda y crnica es una inflamacin del rin que comienza en el intersticio y compromete a los tbulos y los glomrulos en las ltimas etapas. La forma aguda es una infeccin bacteriana, la crnica se produce por inflamaciones agudas a repeticin y por una serie de fenmenos ms complejos. Un patrn especial es la PAPILITIS NECROTIZANTE (necrosis medular renal). Se ve fundamentalmente en diabticos pero tambin en obstruccin urinaria y en abuso de analgsicos. Se trata de una necrosis aguda de la papila renal. Los diabticos son ms susceptibles a la lesin por la microangiopata que produce isquemia y tambin mayor susceptibilidad a las infecciones bacterianas. El compromiso puede ser mltiple y bilateral. Cuando el fenmeno es masivo produce necrosis medular renal. Las lesiones tubulares se caracterizan por el depsito de glicgeno dentro de las clulas epiteliales de las porciones dstales de los tbulos contorneados proximales y algunas veces en la porcin descendente del asa de Henle. La lesin se llama infiltracin por glicgeno, nefrosis por glicgeno o lesiones de Armani-Ebstein. Se debera a grandes perodos de hiperglicemia previos a la muerte, siendo reversibles y el nico diagnstico diferencial son las glicognesis sistmicas. COMPROMISO OCULAR: Puede ser glaucoma, catarata o retinopata diabtica. Retinopata consiste en hemorragias intra y preretinales, exudado y edema. Hay dilatacin venosa, engrosamiento de la pared capilar con microaneurismas. Los exudados pueden ser blandos (microinfartos), duros (depsitos de lpidos y protenas del plasma). Los microaneurismas son dilataciones saculares discretas. Seran por degradacin y prdida de pericitos, adems de edema de la retina que resulta de aumento de la permeabilidad capilar y causa colapso focal llevando a shunt venosos que pueden producir dilataciones aneurismticas.

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Algunas veces estos microaneurismas se acompaan de neovascularizacion y fibrosis lo que se conoce como retinopata proliferativa. Las hemorragias vtreas resultan de la rotura del los capilares de neoformacin. La mitad de estos pacientes tienen glomeruloesclerosis. SISTEMA NERVIOSO: La neuropata diabtica puede ser central o perifrica. La ms importante es el compromiso perifrico, simtrico de extremidades inferiores tanto de la funcin motora como sensorial. Esto puede acompaarse de lesiones viscerales que llevan a la enteropata diabtica, alteraciones de la funcin vesical e impotencia sexual. El dao ocurrira a nivel del axon con alteracin segmentara, degeneracin walleriana y dilataciones saculares. A nivel cerebral las lesiones derivan de la microangiopata pudiendo haber degeneracin neuronal global. Hay tendencia a infartos y hemorragias por la hipertensin. HIGADO: Esteatosis y esteatohepatitis se observa en diabticos de larga evolucin. En el 10 a 20% de los casos hay vacuolizacin nuclear por glicgeno. La esteatohepatitis diabtica es morfolgicamente indistinguible de la forma alcohlica. MUSCULO: Presenta degeneracin probablemente por microangiopata. PIEL: Existen una variedad de lesiones. El xantoma diabeticorum corresponde a colecciones localizadas en la dermis y subcutneo de macrfagos llenos de lpidos. No son especficos de la DM y se asocian a hiperlipidemias. Otro cambio cutneo es la necrobiosis lipodica diabtica, que son reas locales de necrosis en la dermis y tejido subcutneo en cualquier parte del cuerpo. TUMORES DE LAS CELULAS DE LOS ISLOTES PANCREATICOS (PANCREAS ENDOCRINO) Son de menos frecuencia que los originados en pncreas exocrino. Edad: Adultos Ubicacin: Cualquier zona del Pncreas y tejidos peripancreticos. Pueden ser nicos o mltiples, benignos o malignos, con metstasis ms frecuentes a ganglios linfticos e hgado. Las clulas constituyentes del tumor pueden ser funcionantes o no funcionantes. Tres sndromes clnicos se definen en relacin a tumor de clulas de los islotes: 1. Hiperinsulinismo. 2. Hipergastrinemia y sndrome de zollinger Ellison. 3. Neoplasia endocrina mltiple. 1. INSULINOMA (HIPERINSULINISMO) Es el ms frecuente de los tumores endocrinos pancreticos. Originados en clulas Beta productoras de insulina. Triada clnica: a) Crisis de hipoglicemia. b) Crisis de estupor, confusin, prdida de conciencia. c) Crisis desencadenadas por ayuno o ejercicio y ceden con administracin de glucosa. 80 % de casos presentan hipoglicemia leves o asintomticos y 20 % son severas. Anatoma Patolgica: Macroscopa: La mayora son lesiones nicas e intrapancreticas. 10 % de ellas son malignas y presentan invasin local y metstasis a distancia. Generalmente pequeas, menos a 2 cm. de dimetro, color rojo pardusco, encapsulados. 14

Microscopa: Constituido por clulas monomorfas que tienden a remedar estructura de un islote, disponindose en cordones, acinos, grupos slidos. Las caractersticas celulares no permiten diferenciar entre tumores benignos y malignos, siendo necesario para esto evaluar presencia de metstasis ganglionares peripancreticas o a distancia e invasin a tejidos vecinos. Los citoplasmas contienen grnulos de neurosecresin, evidenciables por inmunohistoqumica o microscopa electrnica. En algunos casos el hiperinsulinismo no se debe a tumor sino a hiperplasia de los islotes como por ejemplo en recin nacidos de madre diabtica que se adapt a hiperglicemia mantenida. De este modo presentan hipoglucemias severas despus del parto. 2. SINDROME DE ZOLLINGER ELLISON (gastrinomas) Tumor productor de gastrina desarrollado en pncreas, tejido peripancretico y duodeno. Se asocian lesiones de islotes pancreticos, hipersecrecin de cido gstrico y lceras ppticas en 90% - 95 % de casos, frecuentemente duodenales. Ms del 50 % de gastrinomas presentan infiltracin local o han metastizado al momento del diagnstico. Se presentan como casos espordicos o asociados a neoplasias endocrinas mltiples. Morfolgicamente no pueden diferenciarse de insulinomas. Clnica: Presencia de lceras frecuentemente mltiples de preferencia duodenales, que son resistentes al tratamiento habitual. Diarrea se presenta en 50 % de casos. Tratamiento: Mdico: Bloqueo de los receptores de histamina. Quirrgico: Retirar el tumor. 3. GLANDULA PARATIROIDES Son cuatro glndulas dispuestas en relacin a los polos superior e inferior de lbulos tirodeos. 10 % de las personas tienen 2 3 glndulas. Pesan entre 35 y 40 mg. Sus clulas secretan hormona paratirodea )PTH) La actividad de las glndulas est ms influenciada por el nivel de calcio libre en sangre que por hormonas trficas hipotlamo hipofisiarias. Si disminuye el calcio libre en sangre, aumenta la secrecin de PTH. Las Patologas clnicas de estas glndulas se asocian principalmente con hiperfuncin y secrecin excesiva de PTH, tambin existen patologas asociadas con hipofuncin. > HIPERPARATIROIDISMO Es una causa importante de hipercalcemia. Puede ser primario o secundario. PRIMARIO: Responsable del 30 % de hipercalcemias. Otras causas de hipercalcemia: Enfermedades malignas, exceso de VITD, hipertiroidismo, inmovilizacin, etc. Una enfermedad maligna es la causa ms comn de hipercalcemia clnicamente significativa en adultos, debido a compromiso seo por metstasis o por elaboracin de un factor de movilizacin del calcio por la neoplasia (factor activador osteoclasto, VITD smil, PTH, etc.) El hiperparatiroidismo primario tiene laboratorio con - nivel alto de parathormona - hipercalcemia - hipopotasemia - excrecin urinaria de calcio aumentada Clnicamente el hiperparatiroidismo se presenta con fatiga, debilidad, alteraciones neurosiquitricas, nefrocalcinosis, clculos renales, reabsorcin excesiva de calcio del hueso, con osteitis fibrosa 15

qustica. Tambin se pueden ver hipertensin, pancreatitis, colelitiasis, lcera pptica. Depsito de pirofosfato de calcio puede causar enfermedad articular (condrocalcinosis). Causas ms frecuentes: Adenoma 75 a 80 %. Hiperplasia primaria: 10 % - 15 %, (difusa o nodular) Carcinoma de paratiroides: menor a 5 %. Adenomas: Pueden ser espordicos en 95 % de los casos o familiares en contexto de MEN. Ocurren en edad media y en cualquier sexo. Macroscopa: Son ms frecuentemente solitarios y pueden encontrarse en sitios ectpicos que reflejan una migracin anormal de la glndula durante el desarrollo (intratirodeo, intratmico, retroesofgico, pericrdico). Se presenta como ndulo bien delimitado, pardo bronceado, blando rodeado por cpsula fina que pesa entre 0,5 y 5 grs. tamao menor a 2 cm. Las glndulas restantes son de tamao normal o ms pequeas por retroalimentacin negativa producto de altos niveles de calcio. Microscpicamente pueden estar compuestas de un slo tipo celular (clulas principales, la mayora) o pueden ser combinacin (mixtos) de algunos tipos celulares: clulas principales, oxiflicas, o clulas con citoplasma transparente (clulas claras). Caractersticamente la grasa del estroma esta ausente. Se pueden ver estructuras foliculares que contienen material proteinceo, difcil de distinguir de parnquima tiroideo. Como en otras neoplasias endocrinas puede haber atipias celulares marcadas, lo que no es un criterio de malignidad; las mitosis son raras. Un anillo de paratiroides normal comprimido en el borde de la lesin es un signo til para distinguir un adenoma de una hiperplasia. Tinciones de grasa en material congelado demuestran la ausencia de lpidos intracelulares en los adenomas, en contraste con el tejido glandular adyacente, no neoplsico. Hiperplasia primaria: Puede se espordica parte de sndrome MEN I o MEN II A. Macroscopa: Lo ms frecuente es que se vean afectadas en forma asimtrica 1 2 glndulas y las otras estn respetadas lo que dificulta su diferenciacin de adenoma. El peso conjunto de esas glndulas rara vez supera 1 gr. Microscopa: Lo ms frecuente es hiperplasia de clulas principales que se disponen en forma difusa o nodular con escaso tejido adiposo estromal. Carcinoma paratirodeo: Son muchas veces bien circunscritos, difciles de diferenciar de adenomas. Macroscopa: Aumento de tamao glandular, lo que se presenta como masas irregulares blanco grisceas, mayor a 10 gr. Microscpicamente: Constituido por clulas parecidas a lo normal dispuestas en forma nodular o difusa y rodeadas por una cpsula fibrosa incompleta. Son criterios fidedignos de malignidad la infiltracin local (vascular, capsular o tejidos vecinos) o metstasis a ganglios regionales y a distancia. Puede haber recidivas locales. Alteraciones morfolgicas de otros rganos que merecen una mencin especial son las esquelticas y las renales. Las alteraciones esquelticas consisten en una hiperplasia de osteoclastos que erosionan la matriz sea y movilizan las sales de calcio, sobre todo en las metfisis de los huesos tubulares largos. La resorcin sea va acompaada de una mayor actividad osteoblstica y de la formacin de nuevas trabculas seas. En muchos casos, el hueso resultante contiene trabculas delicadas y ampliamente espaciadas que recuerdan a las de la osteoporosis. En los casos ms graves, la corteza sufre un adelgazamiento macroscpicamente visible y la mdula contiene mayor cantidad de tejido fibroso al que acompaan focos de hemorragia y formacin de quistes (ostetis fibrosa qustica). En ocasiones, los agregados de osteoclastos, clulas gigantes reactivas y restos hemorrgicos forman masas que pueden confundirse con neoplasias (tumores pardos del hiperparatiroidismo). La hipercalcemia inducida por la PTH favorece la formacin de clculos urinarios (nefrolitiasis) y la calcificacin del intersticio y los tbulos renales (nefrocalcinosis). 16

Tambin en otros lugares, como el estmago, los pulmones, el miocardio y los vasos sanguneos, pueden encontrarse calcificaciones metastsicas secundarias a la hipercalcemia. SECUNDARIO: Aparece ante cualquier trastorno que signifique disminucin crnica de calcio srico, lo que implica hiperactividad compensadora de las glndulas paratiroides. La causa ms frecuente es insuficiencia renal crnica. Morfologa: Las glndulas se presentan hiperplsticas indistinguibles de las de etiologa primaria. > HIPOPARATIROIDISMO Mucho menos frecuente que hiperparatiroidismo. Sus causas son mltiples: Quirrgico: Extraccin accidental durante ciruga tiroidea. Ausencia congnita de todas las glndulas. Atrofia primaria o idioptica: Autoinmune. Familiar: Suele asociarse a candidiasis mucocutnea crnica y a insuficiencia suprarrenal primaria. Clnica: Atribuible a hipocalcemia dependiendo de su duracin e intensidad. Ejemplo: Tetania irritabilidad muscular. Inestabilidad emocional, ansiedad, confusin hasta psicosis. Manifestaciones intracraneales: edema papila movimientos involuntarios. Cardiovasculares: QT prolongado. Alteraciones dentales: hipoplasia, defecto esmalte, etc., cuando hipoparatiroidismo, se da en primeras fases del desarrollo. > Pseudohipoparatiroidismo El Pseudo hipoparatiroidismo es un trastorno hereditario asociado a manifestaciones de hipoparatiroidismo, a pesar de los niveles elevados o normales de PTH, incluyen alteraciones como estatura baja, cuello corto, cara redonda, metacarpianos y metatarsianos cortos, limitacin intelectual. El defecto parece estar en la incapacidad de respuesta de los rganos efectores.

Dra. Laura Carreo T. 2013

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