H.

AYUNTAMIENTO DEL CARMEN INSTITUTO DEL DEPORTE Y LA JUVENTUD DEL CARMEN CENTRO DE INICIACIN Y FORMACIN DEPORTIVA DE VOLEIBOL CEDULA DE INSCRIPCION DE VOLEIBOL DE SALA ENERO JUNIO 2014 LIGA DE VOLEIBOL CIFVB NOMBRE DEL EQUIPO: Categora: ____________
Color de uniforme Camiseta: Short
Rama: ___________________

Deportista

A. Paterno A. Materno Nombres(s) Fecha Nac. CURP Lugar Nac Ocupacin Escuela Domicilio Ciudad Padecimiento Servicio Mdico

Aos de prctica Alcance Salto s/impulso Salto c/impulso Peso Estatura Seleccionado Si ( No ( ) )

1
No.

CP.
Telfono

Firma

TELEFONO CASA TELEFONO TRABAJO

Em@il:
A. Paterno A. Materno Nombres(s) Fecha Nac. CURP Lugar Nac Ocupacin Escuela Domicilio Ciudad Padecimiento Servicio Mdico Telfono Aos de prctica Alcance Salto s/impulso Salto c/impulso Peso Estatura Seleccionado Si ( No ( ) )

Deportista

2
No.

CP.

Firma

Em@il:

Deportista

A. Paterno A. Materno Nombres(s) Fecha Nac. CURP Lugar Nac Ocupacin Escuela Domicilio Ciudad Padecimiento Servicio Mdico

Aos de prctica Alcance Salto s/impulso Salto c/impulso Peso Estatura Seleccionado Si ( No ( ) )

3
No.

CP.
Telfono

Firma

Em@il:

Deportista

A. Paterno A. Materno Nombres(s) Fecha Nac. CURP Lugar Nac Ocupacin Escuela Domicilio Ciudad Padecimiento Servicio Mdico

Aos de prctica Alcance Salto s/impulso Salto c/impulso Peso Estatura Seleccionado Si ( No ( ) )

4
No.

CP.
Telfono

Firma

Em@il:

Deportista

A. Paterno A. Materno Nombres(s) Fecha Nac. CURP Lugar Nac Ocupacin Escuela Domicilio Ciudad Padecimiento

Aos de prctica Alcance Salto s/impulso Salto c/impulso Peso Estatura Seleccionado Si ( No ( ) )

5
No.

CP.
Telfono

Firma

Servicio Mdico

Em@il:

Deportista

A. Paterno A. Materno Nombres(s) Fecha Nac. CURP Lugar Nac Ocupacin Escuela Domicilio Ciudad Padecimiento Servicio Mdico

Aos de prctica

Telfono

Firma

Em@il:

A. Paterno A. Materno Nombres(s) Fecha Nac. CURP Lugar Nac Ocupacin Escuela Domicilio Ciudad Padecimiento Servicio Mdico

Aos de prctica Alcance Salto s/impulso Salto c/impulso Peso Estatura Seleccionado Si ( No ( ) )

Deportista

7
No.

CP.
Telfono

Firma

Em@il:

Deportista

A. Paterno A. Materno Nombres(s) Fecha Nac. CURP Lugar Nac Ocupacin

Aos de prctica Alcance Salto s/impulso Salto c/impulso Peso Estatura Seleccionado Si ( )

8
No.

Escuela Domicilio Ciudad Padecimiento Servicio Mdico Telfono

Seleccionado

No (

CP.

Firma

Em@il:

Deportista

A. Paterno A. Materno Nombres(s) Fecha Nac. CURP Lugar Nac Ocupacin Escuela Domicilio Ciudad Padecimiento Servicio Mdico

Aos de prctica Alcance Salto s/impulso Salto c/impulso Peso Estatura Seleccionado Si ( No ( ) )

9
No.

CP.
Telfono

Firma

Em@il:

Deportista

A. Paterno A. Materno Nombres(s) Fecha Nac. CURP Lugar Nac Ocupacin Escuela Domicilio Ciudad Padecimiento Servicio Mdico

Aos de prctica Alcance Salto s/impulso Salto c/impulso Peso Estatura Seleccionado Si ( No ( ) )

10
No.

CP.
Telfono

Firma

Em@il:

A. Paterno A. Materno Nombres(s) Fecha Nac. CURP

Aos de prctica

Lugar Nac ENTRENADOR Ocupacin Escuela Domicilio Ciudad Padecimiento Servicio Mdico Telfono

Firma

Em@il:

Nota:
1.- Todo jugador que en esta cdula quede inscrito, se compromete a acatar sin excepcin alguna el reglamento vigente de voleibol de la temporada Enero Junio 2014, TENIEDO UN MINIMO DE 9 Y UN MAXIMO DE 2O JUGADORAS INSCRITAS 2.- TODO EQUIPO PARTICIPANTE ESTAR BAJO SU PROPIO RIESGO Y LOS GASTOS MDICOS SERN DE ACUERDO AL SERVICIO A QUE PERTENECE.

Nombre y firma del capitn del equipo

Prof. Arnulfo Gmez Marn Nombre y firma del presidente de la Liga

LEF. Ren Daz Montejo Delegado Municipal de Voleibol