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Presentacin Artculos Stroke

Mdulo Neurologa Adultos

Nombre: Danilo Jara Daz Profesor: Juan Claudio Lpez Fecha: 03/12/2012

Introduccin
La prdida de la motricidad como una parlisis parcial o completa, una de las discapacidades ms comunes resultantes de los accidentes cerebro vasculares (ACV), es causada por la prdida de control del cerebro sobre partes de su cuerpo. Sin su supervisin, sus msculos no se mueven, o caticamente solamente. Es bastante comn tener hemipleja parcial (parlisis en un lado del cuerpo) o un poco de espasticidad (contractura incontrolada de las extremidades). Las funciones neurolgicas son aquellas producidas por nuestro cerebro e intermediadas por los nervios y son esenciales para actividades diarias como caminar. Debido a esto, despus de un ACV o derrame cerebral, el impedimento cerebral resulta en la interrupcin del procesamiento y transmisin de la informacin a travs del sistema nervioso. Lo cual se traduce en problemas de motricidad o una prdida de motricidad, muerte neuronal y del conexionado provocando : Espasmos, parlisis, hemipleja, parlisis localizada (pierna, brazo, dedos de manos y pies, parlisis facial). Los daos motores no slo afectan a su vida profesional, pero a sus actividades diarias tambin. Muchas vctimas de accidentes cerebro vasculares pierden su independencia, y por lo tanto necesitan ayuda para desplazarse, vestirse o comer. El objetivo de la terapia fsica es recuperar cierta independencia. La terapia fsica es un proceso largo e intenso, con ejercicios diarios para aumentar la fuerza y la resistencia, entrenar a su cerebro para encontrar nuevas maneras de dirigir sus movimientos. La rehabilitacin despus de un ACV es esencial para hacer que usted use los miembros afectados y no los abandona. Uno de los procesos neurolgicos claves que apoya la rehabilitacin luego de un accidente cerebro vascular es la capacidad de nuestro cerebro de reorganizar las neuronas sanas para orquestar nuevos circuitos de informacin recuper ando la motricidad. Este proceso se llama neuroplasticidad.

Rehabilitacin del accidente cerebrovascular


Peter Langhorne, Julie Bernhardt, Gert Kwakkel

El accidente cerebrovascular es un problema sanitario comn, grave e incapacitante a nivel mundial, y la rehabilitacin es una parte importante de la atencin al paciente. Existe evidencia para dar soporte a que la rehabilitacion multidisciplinaria es efectiva en unidades de accidente vascular o mediante el suministro temprano de apoyo de los equipos de descarga. Dentro de las opciones beneficiosas de tratamiento para la recuperacin motora del brazo incluyen restriccin inducida por terapia de movimiento y robtica. Las intervenciones podran ser beneficioso para mejorar aspectos de la marcha incluyendo el entrenamiento fsico, la terapia de alta intensidad y el entrenamiento repetitivo de tareas; el cual puede mejorar las funciones de transferencia. La terapia ocupacional puede mejorar las actividades de la vida diaria; sin embargo, la informacin sobre el efecto clnico de diversas estrategias de rehabilitacin cognitiva y estrategias para afasia y disartria es escasa. Varios ensayos hablan de rehabilitacin y de nuevas terapias (por ejemplo, terapias de clulas madre, estimulacin magntica transcraneal repetitiva, la realidad virtual, terapias robticas, y el aumento de drogas) las cuales luego de su iplementacion daran base para una prctica futura argumentada. Introduccin El derrame cerebral es un problema global y comn de salud; grave e incapacitante; en la mayora de los pases, la apopleja es la causa ms comn, segundo o tercero de la muerte y uno de las principales causas de discapacidad en los adultos adquirido, debido a que la mayora de los pacientes con ictus

sobrevivirn a la enfermedad inicial, el mayor efecto de la salud generalmente es causada por las secuelas posteriores, de largo plazo o permanentes y que afectan a los pacientes y sus familias. Se espera que la prevalencia del accidente cerebrovascular aumentar en los prximos dos decenios, aunque se han hecho avances en la medicina para el control de la apopleja, pero que sin una aplicacin eficaz del tratamiento mdico despus del accidente cerebrovascular, el cuidado sigue dependiendo de las intervenciones de rehabilitacin. En esta revisin, nos centramos principalmente en la evidencia subyacente de rehabilitacin del accidente cerebrovascular, incluidos los principios de la prctica de rehabilitacin, los sistemas de atencin e intervenciones especificas. Tambin se discuten los efectos de las intervenciones relacionadas con el deterioro y la discapacidad. Preguntas acerca de estos problemas son los ms comunes que estn planteadas por los clnicos. La mayora de las investigaciones del accidente cerebrovascular han sido sobre el efecto de las rehabilitaciones e intervenciones en la recuperacin de las diferentes habilidades y capacidades. Nuestro nfasis esta centrado en los ensayos aleatorios y revisiones sistemticas en la relevancia en los accidentes cerebrovasculares de factores variables como la recuperacin espontnea y las intervenciones de rehabilitacin y el real progreso dentro de los 3 meses despus del stroke. Clasificacin del efecto de accidente cerebrovascular Trastornos incapacitantes como las secuelas de accidentes cerebrovasculares se pueden clasificar dentro de la escala de Clasificacin Internacional del funcionamiento, discapacidad y la salud WHO; que proporciona un marco para el efecto de ACV en el individuo (figura 1) en trminos de patologa (enfermedad o diagnstico), deterioro (sntomas y los signos), limitaciones en la actividad (discapacidad), y participacin de restriccin (handicap). Recuperacin del accidente cerebrovascular es heterognea en su naturaleza. La efecto a largo plazo de la carrera est determinada por el sitio y tamao de la lesin carrera inicial y por el grado de recuperacin posterior (figura 2). La recuperacin es un complejo proceso que se produce probablemente a travs de una combinacin de procesos espontneos y el aprendizaje dependiente, inrestitucin ING (restaurar la funcionalidad de daado reorganizacin neural tejido), la sustitucin (de parte- salvo las vas neurales que volver a aprender las funciones perdidas), y compensacin (mejora de la disparidad entre las habilidades deterioradas de un paciente y las exigencias de su medio ambiente). Aunque el resultado del paciente es hetero patrones de recuperacin heterogneos y las diferencias individuales, varios estudios de cohortes sugieren que la recuperacin del cuerpo funciones y actividades se puede predecir en los primeros das despus de un accidente cerebrovascular.

Figura 1: La clasificacin internacional del marco de funcin, la discapacidad y la salud de los efectos de derrame cerebral en un individuo. Esta figura resume las principales caractersticas de la Clasificacin Internacional del funcionamiento, la discapacidad, la salud y el modelo;las categoras ms relevantes afectados despus del accidente cerebrovascular, y ejemplos de medicinescalas utilizadas en dichas categoras. ADL = actividades de la vida diaria.

Estrategia de bsqueda y criterios de seleccin Se realizaron bsquedas en la Cochrane Library desde la primera publicacin de Octubre de 2010, con los trminos de bsqueda "stroke" y"Rehabilitacin" y varios trminos de temas especficos. Tambin bsquedas en el Grupo Cochrane Stroke seccin de la Cochrane Biblioteca, que contiene ms de 137 comentarios y protocolos(Los exmenes previstos en el desarrollo) de los cuales 39 opiniones y 13 protocolos son directamente relevantes para esta revisin. Para los datos que la revisin sistemtica Cochrane no termin de satisfacer como resultados, se realizaron otras bsquedas con la Base de Datos de Resmenes de Revisiones de Efectividad, adems de la busqueda sistemtica de revisiones y ensayos aleatorizados, tambin se trat de acceder a las ms avanzadas directrices hasta la fecha encontradas en la prctica clnica ya que demuestran un mayor consenso en anlisis de la evidencia dado que se han publicado en los ltimos masivamente estos dos ltimos 2 aos desde el Reino Unido, EE.UU, Australia y Europa. Tambin se utiliz revisiones basadas en la evidencia del sitio web rehabilitacin del accidente cerebrovascular para cotejar las conclusiones con la evidencia actual para asegurar que hay temas ms importantes que se pasen por alto. Rehabilitacin despus del accidente cerebrovascular En esta revisin se utiliza una definicin amplia de la rehabilitacin, intervenciones de atencin, que se seleccionan despus de un proceso de resolucin de problemas que tiene por objeto reducir la discapacidad y minusvala como resultado de un accidente cerebrovascular. Rehabilitacin del accidente cerebrovascular tpicamente implica un proceso cclico que incluye: (1) evaluar, identificar y cuantificar las necesidades del paciente, (2) establecer y definir metas realistas y alcanzables para la mejora; (3) intervencin, para ayudar en la consecucin de los objetivos; y (4) la reevaluacin, para evaluar el progreso en contra de acuerdo a metas. El deterioro causado ms reconocido por un accidente cerebrovascular es el motor, lo que limita la funcin en el movimiento muscular, movilidad. Otros inpedimentos comunes incluyen los de habla, lenguaje, deglucin, visin, sensacin, y la cognicin. Aunque parece que hay una moderada relacin no lineal entre el deterioro y la funcin en particular para alteraciones motoras; la evidencia todava es escasa para aseverar que el deterioro las terapias mejoran la reparacin neurolgica en el cerebro humano. Por el contrario, una fuerte evidencia muestra que la tarea orientada a la formacin puede ayudar al natural patrn de la recuperacin funcional, lo que apoya la opinin que la recuperacin funcional es impulsado principalmente por estrategias adaptativas que compensan las funciones deterioradas del cuerpo. Por lo tanto, la mayor parte de intervenciones de la rehabilitacin parecen funcionar de mejor nivel al que se estn dirigidos (panel 1).

Panel 1: Principios de rehabilitacin Establecimiento de objetivos: el establecimiento de objetivos especficos, mesurables, y dependientes del tiempo seran las metas de recuperacin para guiar el tratamiento. Alta intensidad prctica: la terapia o una intervencin mayor. Cuidado equipo multidisciplinario: un equipo de mdicos, enfermera, terapia ocupasional, y el personal de trabajo social que proporcionan rehabilitacin de entrada y coordinar su trabajo con reuniones peridicas. La tarea especfica de formacin: abordajes de rehabilitacin donde tareas especficas funcionales se practica repetidamente. Las intervenciones complejas de rehabilitacin Intervenciones de rehabilitacin cognitiva: abordar problemas cognitivos (por lo general proporcionada por terapeutas ocupacionales y psiclogos clnicos). Alta temprana apoyado de servicio: tiene como objetivo permitirpara una alta precoz y para la prestacin de rehabilitacin multidisciplinaria en casa. Integracin de las vas de atencin: documentacin fomal del pla n de atencin para promover coordinacin y eficiencia interdisciplinaria en la atencin al paciente. Unidad de Ictus Multidisciplinario: sala de hospital en el que pacientes con ictus son atendidos por un especialista equipo y multidisciplinario que coordinan su trabajo a travs de reuniones regulares. Rehabilitacin Ambulatoria: servicio que proporciona a travs de una clnica, hospital de da o en pacientes hogares a los pacientes que viven en el hogar. Las intervenciones de terapia ocupacional: Las intervenciones previstas por terapeutas ocupacionales (por lo general dirigidas a mejorar actividades de la vida diaria, la ocupacin y actividad de ocio). Intervenciones: Las intervenciones de fisioterapia proporcionados por fisioterapeutas (generalmente dirigido a equilibrio, la marcha y movimiento). Intervenciones para la terapia del habla y lenguaje: proporcionadas por fonoaudiologos. Los servicios de enlace con los trabajadores: apoyo social, educacin, provisin de informacin y enlaces con otros servicios. Terapia de rehabilitacin: servicio prestado por fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, o equipo multidisciplinario que contengan esas disciplinas. Los tratamientos especficos de rehabilitacin Ortesis tobillo-pie: Dispositivo para cambiar la posicin y apoyar un pie que se ve afectada por el deterioro neuromuscular, tales como la cada del pie. Las terapias conductuales para la incontinencia urinaria de comportamiento: intervenciones (por ejemplo, vaciamiento cronometrado y la conformacin muscular del suelo plvico) para reducir la severidad de la incontinencia urinaria. Trabajo de brazos bilateral: uso de ambos brazos para actividades idnticas de manera simultnea pero independiente.

Biofeedback de fuerza y recuperacin de la posicin: proporcionando al paciente retroalimentacin auditiva o visual. Terapia de movimiento Induccion-Restriccin: repeticiones de tareas especficas en extremidades afectada y restriccin de la extremidad no afectada. Biofeedback electromiogrfico: el uso de electrodos exteriores que se aplican a los msculos para capturar elctrica potenciales de unidades motoras, convercin de los potenciales en informacin visual o auditiva. Marcha asistida por aparatos electromecnicos: dispositivos ele ctromecnicos (impulsando ortsis por medio de robot, placas basadas en los pies) se utilizan para dar a pacientes que no caminan ejercicios de movilidad intensiva. Electroestimulacin: se entrega a la sistema neuromuscular perifrico por electrodos internos o externos. Preparacin fsica o entrenamiento de la aptitud fsica: capacitacin de un rgimen planificado y estructurado de actividad fsica regular, ejercicio para mejorar el estado fsico; objetivo mejorar o mantener cualquier estado cardiorrespiratorio, fuerza y/o la resistencia muscular. Terapia de alta intensidad: un aumento en la cantidad de concentrado terapia en comparacin con otro grupo de referencia. La prctica mental con imgenes de motor: la prctica mental de un accin fsica que tiene como objetivo mejorar el movimiento. Espejo terapia: el uso de un espejo al lado de los no afectados las extremidades de modo que la imagen del espejo parece ser el afectadas las extremidades. Desplazamiento plataforma de formacin: de pie sobre una plataforma mvil permite a los pacientes a practicar responder a movimientos. Musicoterapia: el uso de la msica para mejorar la recuperacin (se puede orientar varias reas de recuperacin). Entrenamiento en tareas repetitivas: la prctica repetida dentro de un nico sesin de entrenamiento de una secuencia de motor activo que se dirige hacia un objetivo funcional claro. Marcha rtmica: el uso de pre-escucha auditiva (Por ejemplo, metrnomo) o visuales (por ejemplo, el indicador visual) para dar una entrada rtmica para mejorar el tiempo del movimiento. Robtica: Los dispositivos robticos pueden permitir repetitivo e interactivo, de alta intensidad, la tarea especfica de tratamiento de una extremidad. Frulas u ortesis: dispositivos externos removibles que pueden ser utilizados para mejorar el movimiento funcional, reducir la espasticidad y contracturas, prevenir dolor, estiramiento excesivo, y edema. Entrenamiento de fuerza: ejercicios de resistencia progresiva con el objetivo de mejorar la fuerza muscular. Soporte de entrenamiento pasarela rodante Ayudas para caminar: bastones, muletas, andadores y bastones de 3 puntos o 4 puntos, lo que tienen como objetivo mejorar el equilibrio y la estabilidad durante la marcha y de pie. Polticas de sentado y posicionamiento corporal: fomentar la enfoques ptimos para la colocacin del cuerpo.

Los mtodos especficos de terapia Enfoque mixto: utiliza los componentes del tratamiento de diversas enfoques tericos. Aprendizaje motor o la ciencia del movimiento: con base en conocimiento del aprendizaje (la ciencia del movimiento), tanto de personas que son saludables y los que estn lesionados; se centra en contextos especficos de aprendizaje con retroalimentacin y prctica. Neurofisiolgicos: enfoques teraputicos basados en teoras-por ejemplo, el enfoque Bobath. Desafos en la carrera basada en la evidencia La rehabilitacin del accidente cerebrovascular presenta retos especficos para la investigacin y para la aplicacin de las pruebas basadas en la prctica. En primer lugar, aunque el aprendizaje de habilidades y teoras de control motor son cruciales para la rehabilitacin muchas intervenciones, el fundamento de la neurofisiologa de la rehabilitacin es a menudo mal establecido. En segundo lugar, las intervenciones tienden a ser complejas y contienen varios componentes interrelacionados. En tercer lugar, los tratamientos podran apuntar a diferentes problemas de deterioros especficos para as mejorar la actividad y participacin. Las intervenciones pueden ocurrir en diferentes puntos en un continuo de complejidad que oscila entre tratamientos muy complejos (panel 2) y tratamientos especficos (panel 3). Los tratamientos de alta complejidad incluyen intervenciones proporcionados por ms de un individuo o por un nico operador (por ejemplo, un terapeuta o enfermera). Ellos comprenden ya sea un complejo tratamiento (por ejemplo, los equipos de rehabilitacin), el cual est preparado para adaptarse a los problemas individuales, o de otro los principios de rehabilitacin, tales como el establecimiento de metas. Tratamientos especficos comprenden la evaluacin de individuo, intervenciones reproducibles dirigidas a las secuelas especficas relacionadas con la discapacidad del acv -por ejemplo, en restricciones terapia del movimiento inducido y cinta de andar-reciclaje para caminar. Aunque estos tratamientos no son simples, que puede ser considerado como menos complejo.

Figura 2: Patrn hipottico de recuperacin despus del accidente cerebrovascular con la sincronizacin de las estrategias de intervencin Codificacin por colores de las estrategias de intervencin, coincide con la codificacin en la figura 1.

Principios de la rehabilitacin del accidente cerebro vascular Varios principios generales apuntan al proceso de rehabilitacin de ictus, y algunos han sido estudiados en ensayos aleatorios y en revisiones sistemticas; evidencia sustancial apoya a la atencin del equipo multidisciplinario como base para entrega de rehabilitacin del accidente cerebro vascular. La investigacin de la gestin integrada de las vas de atencin se ve limitada por unos pocos ensayos aleatorios, lo que sugiere que tales vas formales podran no ser ms efectiva que la atencin de un multi-funcional El buen resultado de la rehabilitacin parece estar asociada con pacientes de alta motivacin y compromiso (y tambin de la familia); fijar metas que se replican en la rehabilitacin como un objetivo especfico de un individuo podra mejorar los

resultados; aunque no hay trabajo extenso publicado todava existe para la fijacin de objetivos en movimiento, investigacin para otros trastornos son ms generalizadas. La tarea especfica y la formacin especfica del contexto estn bien aceptados en los principios del aprendizaje motor, lo que sugiere que la formacin debe apuntar a los objetivos que son relevantes para las necesidades de los pacientes; adems, el entrenamiento debe ser dado preferiblemente en el entorno del propio paciente (o contexto). Ambas reglas de aprendizaje son apoyados por diversas revisiones sistemticas, las cuales indican que los efectos de intervenciones especficas generalizar pobremente las tareas relacionadas que no estn directamente entrenadas en el programa. Varias revisiones sistemticas han explorado si una alta intensidad en la terapia mejora la recuperacin. Aunque no hay pautas claras para mejorar segn niveles de prctica, las de ayuda por alta intensidad son ampliamente aceptadas. Se ha acordado y generalizado que la rehabilitacin debe comenzar tan pronto como sea posible despus accidente cerebro vascular, mientras los ensayos clnicos de la movilidad y las intervenciones del habla estn en marcha. La recuperacin puede continuar durante meses o aos despus del accidente cerebro vascular, ms all de el perodo de rehabilitacin formal. Una revisin sistemtica de programas para la educacin de autogestin en la poblacin general ha demostrado beneficios positivos, fueron identificados los estudios que no encontraron beneficios especficos para stroke. Los sistemas complejos de cuidado Atencin hospitalaria organizada (unidad de accidentes cerebro vasculares) El Panel 2 resume la evidencia para las intervenciones en la rehabilitacin compleja; la rehabilitacin del accidente cerebrovascular ocurre en sistemas especficos de atencin muchos de los cuales han sido evaluados en ensayos aleatorios y revisiones sistemticas para formar la base de la planificacin de servicios. Un paquete de rehabilitacin en forma bien organizada ve como los resultados multidisciplinarios de la Unidad de Ictus han dado un mayor nmero de pacientes que sobrevive, vuelven a casa, y recuperan la independencia en las actividades cotidianas haciendo la rehabilitacin de las salas generales. Buenas descripciones indican que las caractersticas de estos servicios parecen ser importantes, incluyendo la presencia de un equipo multidisciplinario (mdico, enfermera y fisioterapia terapia ocupacional , terapia del habla y el personal de trabajo social) que coordinan su trabajo a travs de reuniones regulares. Los pacientes con el movimiento, de diferentes edades y gravedad de sntomas parecen beneficiarse de la atencin realizada en la unidad de ictus.

Las reuniones con los equipos multidisciplinarios para introducir a los pacientes al equipo y proporcionar un foro para el evaluacin multidisciplinaria, la identificacin de problemas, establecimiento de metas y toma de decisiones en la rehabilitacin a corto plazo y largo plazo.Las unidades de ictus suelen tener un programa de educacin y capacitacin continua y suelen incluir la participacin temprana de los cuidadores en el proceso de rehabilitacin. Panel 2: Resumen de la evidencia de las intervenciones en rehabilitaciones complejas (entregado por un servicio o un terapeuta) y su recomendacin en las guas clnicas Beneficioso: Unidad de cuidados multidisciplinario de accidente cerebro vascular para mejorar la independencia;recomendado (A) Servicios de apoyo primario para mejorar la independencia de descarga; recomendado (A) Terapia basada en servicios de rehabilitacin domiciliaria (dentro de 1 ao del episodio) para mejorar AVD; recomendada (A, B) Servicios de rehabilitacin para pacientes ambulatorios (hospital de da, el equipo de la comunidad) para mejorar la AVD; uso seleccionado (A, B) Servicios de rehabilitacin en centros de atencin a largo plazo para mejorar la AVD; uso seleccionado (B) Servicios de terapia ocupacional para mejorar la AVD; recomendada (A, B) Beneficio incierto Integracin de las vas de atencin para mejorar la independencia; uso seleccionado (B) Los servicios de enlace con los trabajadores para mejorar tiempos de independencia y participacin Suministro de informacin para mejorar el conocimiento y la independencia; recomendado (A) Terapia a base de servicios de rehabilitacin en casa (despus de 1 ao) para mejorar la ADL; uso seleccionado (B, C) Terapia del uso de palabras y de lenguaje para la afasia ; recomendada (B) Terapia del uso de palabras y de lenguaje para la disfagia;recomendada (B) Personal de las intervenciones dirigidas a mejorar la formacin de la higiene bucal; no se menciona o uso seleccionado (B) Rehabilitacin cognitiva para la negligencia espacial; no se menciona o uso seleccionado (B) Efecto desconocido Rehabilitacin cognitiva para dficits de atencin; no se menciona o uso seleccionado (B) Rehabilitacin cognitiva para dficits de memoria; no se mencionan o se selecciona uso (C)

Rehabilitacin cognitiva para la apraxia motriz; no se menciona o uso seleccionado (B, C) Las intervenciones para los trastornos de percepcin; no se mencionan o se selecciona uso (C) Terapia ocupacional para el deterioro cognitivo; no se mencionan o se selecciona uso (C) Inicio intervencin basada en la recuperacin del brazo; no se menciona Terapia del habla y lenguaje para la apraxia del habla; recomendada (C) Terapia del habla y lenguaje para la disartria; recomendada (C) Fijacin de metas en la rehabilitacin para mejorar la recuperacin; no se menciona o recomendado (C) Las terapias conductuales para la incontinencia urinaria; recomendada (C) Categoras de recomendacin: recommended = recomienda el uso de una proporcin sustancial de pacientes con accidente cerebrovascular; selected = uso podra considerarse en pacientes seleccionados o circunstancias, no se menciona especficamente recomendacin = no c no recomendado = no se recomienda para uso rutinario (fuera del contexto de un ensayo clnico). Grado de recomendacin: (A) = basado en informacin slida de los ensayos aleatorios que es aplicable a la poblacin diana, (B) = basado en menor cantidad de informacin slida (a partir de estudios experimentales), (C) = opinin de consenso o de expertos. Principios apoyados equipos en equipos multidisciplinarios En los ltimos 15 aos, los ensayos clnicos han explorado si el alta de los pacientes con ictus del hospital puede acelerarse y un programa equivalente de rehabilitacin proporcionada para seguir en su casa puede tener principios compatibles. Estos servicios se han dado lugar a los pacientes regresar a casa ms temprano con una menor necesidad de atencin institucional de a largo plazo y una mayor probabilidad de recuperacin de la independencia en las actividades cotidianas. Evidencia sugiere que estos servicios deben ser proporcionados por equipos multidisciplinarios calificados cuyo trabajo es coordinado con reuniones peridicas. Estos parecen ser ms eficaces para un subgrupo de pacientes con leve o moderada discapacidad; La terapia de rehabilitacin en su casa Los tratamientos de un fisioterapeuta, terapeuta ocupacional,o un equipo multidisciplinar en pacientes con accidente cerebrovascular que viven en el hogar puede prevenir el deterioro de las actividades de la vida diaria; aunque el efecto sea completamente modesto. Hay informacin clara sobre la intensidad ptima de tal intervencin. Los ensayos de terapia ocupacional tienen hecho la mayor contribucin a este

anlisis. Hallazgos de un meta-anlisis mostraron que la terapia ocupacional siendo entregada como servicio en el hogar luego de 1 ao de tratamiento existen mejoras en las actividades de la vida diaria . Sin embargo, una relacionada con intervenciones tardas (ms de 1 ao despus de accidente cerebrovascular) entreg pruebas insuficientes para establecer el efecto de tales servicios. Otra interrogante en la rehabilitacin ambulatoria es si puede ser mejor proporcionado en las instalaciones de los servicios hospitalarios durante el da o en el casa del paciente. Otros sistemas de atencin Una revisin de varios ensayos en el que han examinado los efectos de la rehabilitacin de pacientes ancianos (muchos con accidente cerebrovascular con discapacidad relacionada) en instalaciones de cuidado a largo plazo los que mostraron que la provisin de intervenciones en la rehabilitacin fsica podra tener una mayor seguridad y proporcionar una mejora de la independencia. Adems, los ensayos de los servicios de enlace con accidente cerebrovascular, trabajadores que se incorporan a intervenciones de un derrame cerebral con una enfermera, trabajador social, o profesional de la salud que ayudan con la provisin de informacin, resolucin de problemas, y reintegracin a la vida normal han obtenido buenos resultados en varios aspectos de satisfaccin. Sin embargo, ninguno ha mostrado subjetivamente efecto sustancial en la recuperacin de las actividades de la vida diaria o el estado de salud. La terapia ocupacional ha demostrado que aumenta las posibilidades de que los pacientes recuperen independencia en las actividades de la vida diaria y ampliado actividades de la vida diaria (panel1). Suministro de informacin a los pacientes y cuidadores Una revisin Cochrane de 17 ensayos registraron algunas pruebas que apoyan el suministro regular de informacin a los pacientes con accidente cerebrovascular y sus familias, lo que mejora el conocimiento y las puntuaciones de la reduccin de la depresin del paciente. Las estrategias que involucran a pacientes y cuidadores parecen ser las ms eficaces, aunque la mejor forma de proporcionar informacin an no se conoce. Las intervenciones especficas: Deterioro motor En el Panel 3 se resume la evidencia de tratamientos para la rehabilitacin especfica; 19 categoras de intervencin han sido identificados a partir de revisiones sistemticas o ensayos aleatorizados. En el Panel 1 se describen algunos de los principales enfoques que han descrito y el panel 3 muestra la evidencia relacionada. El entrenamiento bilateral de restriccin e inducin de la terapia de movimiento a modificado dosis, de estimulacin elctrica, de terapia de alta intensidad, del entrenamiento en tareas repetitivas,robtica, y entablillado han sido probados para mejorar la funcin de la mano, sin embargo, ninguno de ellos ha mostrado una mejora constante.

Diferentes enfoques de tratamiento se han probado para mejorar la funcin del brazo, incluida la capacitacin bilateral, modificando la terapia de movimiento, por restriccin e inducin, el biofeedback electromiografico, la estimulacin elctrica, terapia de alta intensidad, la prctica mental, entrenamiento en tareas repetitivas, la robtica, terapia espejo y frulas u ortesis. La terapia de movimiento por restriccin e inducin incorpora la modificacin de la terapia, la robtica y la prctica mental, han demostrando ser beneficioso en la mejora de la funcin del brazo (al menos dentro de las poblaciones seleccionadas). La tecnica de tarea repetitiva especfica,el biofeedback electromiografico, la terapia de alta intensidad, la terapia espejo, y la estimulacin elctrica tuvieron un incierto beneficio en la recuperacin. Aunque muchas de estas conclusiones se basan en un pequeo nmero de pacientes, las conclusiones de terapia de restriccin-movimiento inducido (incluyendo forma modificada ) parecan ser slidas, por lo menos para los estudios que comenzados despus de los primeros meses del accidente cerebrovascular. Un reto importante la terapia restriccin e induccion de movimiento es que las pruebas sean centradas en las poblaciones selectivas (en particular los con algunos preservacin de extensin de mueca y dedo los que fueron capaces de tolerar perodos de restriccin). Estudios de entrenamiento bilateral del brazo y la terapia espejo han sido limitados por el pequeo nmero de estudios controlados y que poseenn pocos participantes. Intervenciones para el bi la mejora de la tarea repetiva especfica funcional del sentado-parado han sido probados por su efecto en el biofeedback electromiografico. Tareas especficas de formacin podra mejorar dicha funcin. Adems, varios ensayos han probado biofeedback, moviendo la plataforma retroalimentacin y el trabajo del entrenamiento repetitivo mejora los aspectos de equilibrio en bipedestacin. Biofeedback con una plataforma de fuerza o una plataforma mvil parece mostrar una mejora en la simetra independiente, y las intervenciones con entrenamiento en tareas repetitivas tambin muestran patrones generales de beneficio. El entrenamiento Cardio-respiratorio Mixto y el entrenamiento de fuerza han demostrado ser eficaces para mejorar la aptitud fsica y la movilidad de los pacientes con accidentes cerebro vascular moderados. Adems, los efectos beneficiosos se han registrado para la terapia de alta intensidad, entrenamiento en tareas repetitivas y entrenamiento de marcha electromecnicos. Se ven beneficios inciertos en los programas de estimulacin auditiva rtmica de la marcha fortalecimiento de piernas. Sin embargo, las conclusiones de estos exmenes podran ser anuladas por un relativamente pequeo nmero de estudios neutros. Aunque el entrenamiento de peso corporal en treadmill mostr un beneficio incierto, el entrenamiendo caminata superficial para los pacientes con dficit de movilidad y velocidad; puede beneficiar aspectos de la marcha. Las ortesis de tobillo-pie tambin puede mejorar el rendimiento para desplazarse y reducir el gasto energtico en la marcha de los pacientes que tienen pie cado persistente.

Panel 3 Resumen de la evidencia para los tratamientos de rehabilitacin especficos Beneficiosos o que pueden ser beneficiosa (**CIMT = Terapia de restriccin - induccin del movimiento) Brazo CIMT o CIMT modificado por deterioro de la funcionalidad del brazo y motor; uso seleccionado (A, B) Entrenamiento con asistencia de robot para la funcin del miembro superior;uso seleccionado (A, B) Pierna Marcha asistida por aparatos electromecnicos para obtencin de caminata; uso seleccionado (B) Tarea formacin orientada a la aptitud fsica para caminar; recomendado (A) Entrenamiento de la aptitud cardiorrespiratoria en bpedo; recomendado (A) Terapia de Alta intensidad para la recuperacin de la marcha; recomendada (B) Entrenamiento en tareas repetitivas para la velocidad de la marcha y las transferencias; recomendada (A, B) Velocidad dependiente de la cinta de correr entrenamient o para velocidad de la marcha y a poca distancia; uso seleccionado (A, B) Beneficio incierto Brazo Capacitacin Bilateral para la funcin motora del brazo; no hay uso mencionado o seleccionado (B) La prctica mental para la funcin del brazo; pacientes seleccionados (B, C) Alta intensidad de la terapia para la funcin del brazo; no se recomienda o recomendada (B) Entrenamiento en tareas repetitivas para la funcin del brazo; no recomendado o recomendada (B) Electroestimulacin para la funcin del brazo; no se mencionan no hay uso recomendado, o seleccionado (B) biofeedback electromiogrfico de la funcin del brazo; no hay uso recomendado o seleccionado (A, B) Espejo terapia para el brazo (o pierna) por deterioro; uso seleccionado (A, B) CIMT CIMT o modificado para la funcin de la mano; uso seleccionado (A, B) EMG biofeedback para la funcin de la mano; no se menciona o no se recomienda (B)

Electroestimulacin para la funcin de la mano; no se menciona o no se recomienda (B) Robtica para la funcin de la mano; uso seleccionado (B) Pierna Estimulo externo (auditivo) marcha rtmica pre-escucha para mejorar caminar; no se menciona o uso seleccionado (B) Biofeedback (fuerza y posicin) para mantener el equilibrio o funcin de la pierna; uso no recomendado o seleccionado (B) Al mover la plataforma para mantener el equilibrio o la funcin de la pierna; No hay uso mencionado o seleccionado (B) Entrenamiento en pasarela rodante y apoyo de peso corporal para caminar por pacientes mviles; uso seleccionado (B) Movilizacin inmediata para la movilidad; recomendada (B) Fortalecimiento de los programas de la pierna para andar; uso seleccionado (B) Ortesis tobillo-pie para el pie cado; uso seleccionado (B) Estimulacin elctrica funcional para el pie cado; seleccionar pacientes (B, C) Otro Los enfoques teraputicos especficos (Bobath, reaprendizaje motor,mixto), ningn enfoque recomendado (A) Efecto desconocido Brazo Inmovilizacin o ortesis para la funcin del brazo; no recomendada (B, C) Pierna Ayudas para caminar sobre la marcha; recomendada (B, C) Intervenciones para la apraxia motriz; no se menciona Asientos y polticas de posicionamiento; recomendada (B, C) Otro Intervenciones para el deterioro del campo visual; no se menciona o uso seleccionado (B, C) Los tratamientos para discapacidades sensoriales; no se menciona o uso seleccionado (B, C) Acupuntura para la recuperacin del accidente cerebro vascular; no se menciona o no recomendada (B) Musicoterapia para la recuperacin del accidente cerebro vascular; no se menciona

Categoras de recomendacin: Recomendado= para un uso recomendado en proporcin sustancial en los pacientes con accidente cerebro vascular; Seleccionados = uso podra considerarse en determinados pacientes o circunstancias, No se menciona especficamente recomendacin = no se hizo No recomendado = no se recomienda para uso rutinario (fuera del contexto de un ensayo clnico). Grado de recomendacin: (A) = basa en informacin slida desde ensayos aleatorios que es aplicable a la poblacin diana, (B) = basado informacin menos slida (a partir de estudios experimentales), (C) = consenso o la opinin de expertos.

Deterioros cognitivos y otros De las revisiones que han abordado el efecto de diferentes intervenciones de rehabilitacin cognitiva (principalmente estrategias compensatorias) en dficit de atencin, dficit de memoria, negligencia espacial, y trastornos de la percepcin; la evidencia ha indicado que el entrenamiento puede mejorar el estado de alerta y capacidad de atencin para los pacientes con dficit de atencin. Sin embargo, poco se sabe sobre el efecto de la rehabilitacin de memoria o intervenciones para los trastornos perceptivos en la recuperacin despus del ACV. Aunque para la rehabilitacin cognitiva e intervenciones para la negligencia espacial (el entrenamiento de la exploracin visual, estrategias compensatorias, pueden mejorar rendimiento), menos datos estn disponibles para el efecto sobre actividades de la vida diaria y la independencia. La evidencia es escasa sobre la eficacia de la apraxia motriz para reduccin de la discapacidad. Varios Estudios del apraxia del habla han sido revisados tambin de terapias del habla y lenguaje para la afasia y disartria en pacientes despus de accidente cerebro vascular, pero no hay conclusiones claras todava. La prctica comn sera proporcionar tempranamente un entrenamiento intensivo de un discurso y lenguaje automatizado, el terapeuta debera proporcionar varias estrategias para mejorar lenguaje y comunicacin. Para la gestin de los disfagia en el accidente cerebro vascular agudo, algunas evidencias muestra que los tratamiento especficos de deglucin (estrategias de compensacin y modificacin de textura) pueden mejorar la recuperacin temprana de la alimentacin y podran prevenir la infeccin de pecho.

Los estudios tambin han investigado las intervenciones especficas para la mejora de discapacidad sensorial, discapacidad visual (Por ejemplo, haemianopia, diplopa y nigtagmo) con tcnicas de compensatorias y lentes para los defectos del campo, y incontinencia (reentrenamiento vesical, ejercicios de suelo plvico, continencia y sida), pero las pruebas muestran un beneficio incierto y la informacin es insuficiente para guiar la prctica.

Nuevas terapias Varias terapias novedosas se estn desarrollando y probando, incluyendo terapia de clulas madre, estimulacin magntica transcraneal repetitiva y de corriente continua estimulacin; imagen motora, realidad virtual, terapias robticas, aumento del ejercicio con drogas como anfetaminas, agonistas de la dopamina, y antidepresivos. Estas intervenciones suelen ser combinadas con la tradicional tarea especfica de prueba y ensayo. Aunque estas intervenciones no dan an resultados funcionales, las principales novedades en estas reas de las terapias combinadas sern vistas prximamente.

Conclusiones Los principales avances se han producido en los ltimos 20 aos en el desarrollo y en testeos de intervenciones para la rehabilitacin del accidente cerebro vascular, pero aun hay muchas lagunas y deficiencias en la base de evidencia para la prctica clnica. Por lo Tanto, en el futuro es previsible que muchas de las decisiones clnicas se siguen confiando en el conocimiento y opinin de profesionales de la salud individualizados. A pesar de las mejoras en la gestin se han observado que la investigacin sigue siendo necesaria para definir rutinas de intervencin en el contexto clnico buscando claramente un efecto en la rehabilitacin especfico, para entender mejor los mecanismos que conducen a lo que son ahora las recuperaciones de los deterioros, secuelas y sus limitaciones de tiempo asociadas a la enfermedad. Aunque los modelos de neuroplasticidad sugieren que los resultados de la capacitacin de una regulacin es positiva, hay factores que promueven el crecimiento neuronal en la mayora de las primeras 4 semanas despus del accidente cerebro vascular, este proceso debe ser estudiarse ms a fondo en los seres humanos.

Qu pacientes realmente aprenden durante la recuperacin funcional en trminos de restitucin de deficiencias del aprendizaje y estrategias de adaptacin que debiesen tambin estudiarse ms a fondo? Hay una ausencia de coherencia entre los investigadores y los mdicos en el uso de la terminologa que describe cambios en la capacidad motora despus del accidente cerebro vascular. La recuperacin es un proceso dinmico que no se puede encapsular en un punto de Tiempo. Las nuevas intervenciones que se deben desarrollar deben buscar el ampliar una construccin biolgica vlida despus de un enfoque estandarizado, incluyendo estudios de rango -dosis que a menudo estn ausentes en las investigaciones de rehabilitacin. La tarea y especificidad debe entenderse para superar problemas de la deficiente transferencia de una tarea a otra. Los ensayos tendrn definir claramente la poblacin objetivo e intervenciones de rehabilitacin porque en ningn tratamiento probablemente sea aplicable a todos los pacientes. Por otra parte, los ensayos clnicos que han aplicado metodologa correcta con poder estadstico suficiente debern evitar resultados positivos falsos en su desarrollo; es necesario aumentar la cooperacin entre los investigadores durante la fase de diseo, lo ideal sera incluir un conjunto bsico de resultados e intervenciones estandarizadas para permitir en el futuro un meta-anlisis. La aplicacin de rutinas intervencionistas complejas en el contexto clnico, incluyendo barreras potenciales, y otras intervenciones que aun deben ser mejor entendidas en su eficacia para la llegada a la clnica. El crecimiento sustancial en el nmero de ensayos clnicos de rehabilitacin en los ltimos 10 aos pone de manifiesto la creciente inters de los mdicos en la rehabilitacin basada en la evidencia y el xito del desarrollo de la investigacin de la atencin multidisciplinaria de profesionales de la salud que ofrecen terapias a las personas con accidente cerebro vascular. Los ensayos en curso de entrenamiento en tareas repetitivas, movilizaciones primarias, entrenamiento en pasarela rodante, capacitacin para mejora de la condicin fsica, el entrenamiento del habla y lenguaje para la afasia- disartria son de alta calidad, multifocal, de variados estudios disciplinarios de intervenciones complejas, lo que busca satisfacer muchas de las recomendaciones anteriores; los resultados de estos ensayos esperan proporcionar una mejor informacin para gua prctica futura.

Rehabilitacin de la funcionalidad del brazo despus del accidente cerebro vascular. Revisin de la literatura

Abstracto Introduccin. En la reciente literatura podemos encontrar muchos artculos sobre rehabilitacin de las extremidades superiores en pacientes con accidente cerebro vascular. Las nuevas tcnicas, todava en fase de evaluacin, se estn convirtiendo en las aplicaciones prcticas del concepto de plasticidad cerebral despus de un stroke. Mtodos. - Esta revisin se centra en los estudios de control aleatorios, opiniones y meta-anlisis publicados en el idioma Ingls a partir de 2004 a 2008. La investigacin se realiz en MEDLINE con las siguientes palabras: extremidad superior, derrame cerebral, rehabilitacin. Resultados. - Se revisaron 66 estudios. Las estrategias teraputicas principales son: activacin de la corteza motora ipsilesional, la inhibicin de la corteza motora contraria a la lesin y la modulacin de los aferentes sensoriales. El mantener una representacin cortical de la extremidad distal del miembro superior podra impedir la utiliazacin beneficiosa de este fenmeno. La propuesta de modulacin de las aferencias sensoriales es el uso de : electro estimulacin cutnea distal, anestesia de la extremidad sana, la terapia espejo, la realidad virtual. Intensificar la atencin en la rehabilitacin supone aumentar el total de horas de dedicadas a la extremidad parsica (estimulacin propioceptiva y movimientos repetitivos). Esta rehabilitacin especfica se ve facilitada por robot con ayuda de terapia en la tarea activa-asistida, electroestimulacion neuromuscular y entrenamiento bilateral .Intensificando el programa de entrenamiento en la rehabilitacin se mejoran significativamente los resultados cuando se realiza la funcin del brazo durante la rehabilitacin subaguda accidente cerebrovascular (<seis meses).

La neuro estimulacin Ipsilesional as como la prctica mental optimizan el efecto de los gestos repetitivos de deficiencias motoras leves. La neuro estimulacin Contralesional o anestesia de la mano sana busca mejorar tanto la destreza de la mano de partica a travs de una disminucin de la inhibicin transcallosa. Este mecanismo fisiopatolgico podra tambin explicar el impacto positivo de la terapia de restriccin-induccin del movimiento en un medio ambiente ajustado para pacientes secuelados crnicos de accidente cerebro vascular. Conclusin: Para garantizar un resultado positivo funcional, los programas de rehabilitacin de accidentes cerebro vasculares se basan en la tarea orientada a la formacin repetitiva. Esta revisin de la literatura muestra que el ejercicio de la mano y la mueca hemiparetica es esencial en todas las etapas de un programa de rehabilitacin del accidente cerebro vascular. Nuevos datos derivados de las neurociencias sugieren que la excitabilidad ispsilateral corticoespinal debe ser una prioridad. Palabras clave: las extremidades superiores; Stroke; Rehabilitacin 1.1. Introduccin En la literatura podemos encontrar muchos artculos recientes que se ocupan de rehabilitacin de la discapacidad del miembro superior en los pacientes con accidente cerebro vascular. Nuevas tcnicas, an en evaluacin, referencian la prctica del concepto de adaptacin de la plasticidad cerebral despus de la lesin. 1.2. Mtodos Para esta revisin de la literatura se centra en la rehabilitacin con gestin del deterioro motor de las extremidades superiores despus del accidente cerebrovascular, se analizaron las publicaciones de estos ltimos 5 aos (MEDLINE desde 2004 hasta 2008; palabras clave'' stroke'', Extremidad superior'', rehabilitacin). Slo se seleccionaron estudios controlados (RCS), revisiones de literatura y meta-anlisis publicado en el idioma Ingls para los que el principal criterios de juicio incluy la evaluacin de deterioro motor y / o la capacidad de la funcin del brazo. As, entre 103 estudios inicialmente identificados, 66 fueron seleccionados (56 RCS, tres meta-anlisis, revisiones bibliogrficas siete). Los resultados se presentan por separado para accidentes cerebrovascular subagudos (<6 meses) y accidente cerebro vascular crnicos (> 6 meses). Hemos diferenciado los sujetos severamente deteriorados de los moderadamente alterada de acuerdo con las escalas disponible para cada estudio (Brunstrom motor etapas clasificacin, Fugl-Meyer puntuacin - miembro superior, brazo de investigacin-accin Calificacin de la prueba, etc) o si estos no estaban disponibles basamos nuestro diferenciacin de la presencia o no de motricidad voluntaria distal (extensin activa de la mueca y los dedos ms o menos de 108). En la primera parte, subrayamos el marco terico. En la segunda parte, se describen las tcnicas de rehabilitacin que se encuentran bajo evaluacin experimental (estimulacin sensorial, la activacin de la corteza motora ipsilesional, la inhibicin de el hemisferio sano). La tercera parte se centra en la

tcnicas de rehabilitacin evaluados bajo condiciones clnicas (Horario dedicado a la formacin clsica de rehabilitacin, electro estimulacin neuromuscular, CIMT, la realidad virtual y la terapia asistida por robot). En conclusin, se propone una estrategia teraputica basada en la fase y la gravedad de la enfermedad. 1,3. Nuevos datos derivados de las neurociencias 1.3.1. Aprendizaje del fenmeno de no utilizacin La parlisis inducida por las lesiones en el cerebro conduce a una disfuncin espontnea neuromuscular auto-promovida y auto-agravado. Este es conocido con fenmeno de no utilizacin (o amnesia funcional motora del paciente hemipljico acuerdo a Meige). Este fenmeno clnico est directamente vinculado a la reorganizacin post-lesin del somatopismo cortical, dentro de las principales reas somatomotriz del hemisferio lesionado. En esta zona de lesin la plasticidad se establece muy rpidamente en unas pocas horas despus de accidente cerebro vascular. 1.3.2. El concepto de la mala adaptacin a la plasticidad Las estrategias de rehabilitacin funcional de las extremidades indemnes a travs de la extremidad sana puede perpetuar las enseanzas fenmeno de no utilizacin. La inhibicin del hemisferio sano se convierte en un objetivo teraputico (restriccin o anestesia de la salud superior extremidad, de baja frecuencia de estimulacin magntica transcraneal saludable para la corteza motora). 1.3.3. Lmites conceptuales El hemisferio sano no juega un papel unvoco despus de un accidente cerebro vascular. La recuperacin espontnea de la extremidad superior desde el punto de vista neurolgico despus de un derrame cerebral puede ocurrir a travs del reclutamiento de la corteza motora contralesional. Esta reorganizacin bihemisfrica permite al hemisferio sano contribuir eficazmente a una tarea motora unilateral del brazo partico. La facilitacin motora observado en el modo bilateral podra ser explicada por el hecho de que el hemisferio sano elimina su inhibicin en el hemisferio lesionado. Adems, las fibras corticoespinales derivadas del hemisferio sano, no decusadas, podra ser reclutadas y destinadas para la motricidad proximal. 1.3.4. El modelo propuesto para la rehabilitacin por la neurociencia 1.3.4.1. Las crticas al enfoque del desarrollo neurolgico. El enfoque del desarrollo neurolgico de acuerdo con la teora Bobath es ampliamente aceptado y sin ninguna duda es validada de su superioridad. La teora Bobath, con el objetivo de restaurar la control postural, teniendo como requisito previo el entrenamiento de la tarea repetitiva, y fisiolgicamente esta postura, se opone a las teoras inspiradas por Carr y Shepherd en donde el

programa motor de formacin debe centrarse en la realizacin de una tarea funcional, independientemente de las estrategias de utilizadas en la movilidad autnoma . El entrenamiento fisiolgico (es directamente vinculado a actividades de la vida diaria), promueve la capacidad gesto adquirido ( Tabla 1 ). El entorno sensorial debe ser enriquecido con estmulos multimodales (por ejemplo, propioceptivo, visual, etc).

Tabla 1 La evolucin conceptual de la rehabilitacin del accidente cerebrovascular promoviendo los movimientos repetitivos para realizar tareas funcionales en un ambiente mediante estmulos diferentes. Nuevas tcnicas de rehabilitacin hacen que esta capacitacin sea posible, incluso en caso de parlisis severa (terapia con ayuda de robot, la prctica mental,etc) 1.3.4.2. Estudio de la excitabilidad corticoespinal ipsilesional. Clnicamente, el mejor factor de pronstico para la evaluacin de la probabilidad de recuperar la destreza de la mano es la de Capacidad motorora voluntaria EESS despus de un mes del accidente cerebro vascular. La localizacin de lesin del cerebro, su tipo y tamao tambin se reconocen como factores pronsticos para predecir el resultado final de la recuperacin funcional del paciente Es posible evaluar la excitabilidad corticoespinal la primera semana despus del ictus. Dentro de este marco de tiempo, la presencia de potencial evocado motor (PEM) en los msculos intrnsecos de la mano prefigura un mejor resultado que la falta de el. Sin embargo, el valor predictivo negativo para la falta de MEP es dbil, el inicio de una respuesta cortical evocada puede tomar varios meses y el enlace entre la mano distal y la recuperacin de funciones del miembro superior distal es compleja. El estudio de la anisotropa fraccional (FA) de la cpsula interna de tensor de difusin de imgenes puede detectar y cuantificar la degeneracin existente en el tracto corticoespinal. En el paciente con accidente cerebro vascular crnico, la

disminucin de la relacin de FA (lesionado / hemisferio saludable) se correlaciona con el grado de motricidad distal voluntaria. Stinear et al mostraron que la respuesta potencial a apopleja crnica en rehabilitacin motora se puede predecir mediante la evaluacin de la excitabilidad del tracto corticoespinal y el valor de la anisotropa fraccional. La persistencia de una respuesta motora evocada en la mano permite notables mejoras funcionales hasta 3 aos post-ictus. Cuando se enfrenta a la ausencia de una respuesta motora evocada, ms de 75% predice que sern muy limitados los beneficios que se obtendrn con este entrenamiento. Estos indicadores extra clnicos no son parte de nuestra prctica mdica en la vida cotidiana. Los estudios mencionados en este artculo ponen de manifiesto su importancia como herramientas para el establecimiento de estrategias teraputicas (reparacin y compensacin de una capacidad motora), basado en el conocimiento de la excitabilidad del tracto corticoespinal. 1,4. Evaluacin en condiciones experimentales 1.4.1. Estimulaciones sensoriales Durante el entrenamiento motor, el medio ambiente sensorial del sujeto puede ser modulada por la disminucin o el aumento de la cintica, informacin exteroceptiva, visual y atencin. El incremento de estas respuestas probablemente son muy tiles para la rehabilitacin de la funcionalidad del brazo. 1.4.1.1. Informacin atencional. La puede usarse la retroalimentacin verbal mientras el sujeto realiza una tarea motora. En caso de moderado deterioro motor, dar alguna informacin para el paciente en para aumentar la eficacia en la calidad de su coordinacin interarticular; obteniendo informacin peridica sobre su rendimiento en la tarea. Este resultado es coherente con los obtenidos para los movimientos de compensacin por la restriccin tronco en casos de grave deterioro motor. Desaferencias y deseferencias parciales del miembro superior pueden ser tratadas con una anestesia regional selectiva de la parte superior de las races de los nervios del plexo braquial. Esta tcnica, junto con reciclaje motor distal, podran obtener importantes mejoras funcionales para la mano hemiparetica (estudio sobre siete casos crnicos). La idea sera la de reorganizar la mapas sensoriales y motoras en favor de la baja representatividad en la extremidad distal despues un accidente cerebrovascular. En este estudio, la exploracin por MEP parece corroborar esta hiptesis. Podemos ver la importancia de esta tcnica en el accidente cerebrovascular subagudo cuando hay un mnimo motricidad distal inoperante por patrn de sincinesia proximal. 1.4.1.2. Fisioterapia. Dos horas de estimulacin neurosensitiva transcutnea son suficientes para mejorar la funcin de la mano partica de pacientes con accidente cerebrovascular crnica. La estimulacin somatosensorial de los nervios mediano, cubital y radial se entrega a nivel de la mueca paretica. Teniendo en cuenta antes de la sesin de entrenamiento de rehabilitacin, que este estmulo impulsar la capacidad de un impacto motor, probablemente por activacin de una desinhibicin ipsilesional intracortical

Uso de la estimulacin trmica (TS), donde los pacientes se animan a colocr su brazo paretico lejos cuando sienten una sensacin incmoda, podra promover la recuperacin de motricidad proximal en la rehabilitacin temprana. El efecto de la acupuntura sobre la recuperacin de la extremidad superior del motor no es concluyente. Por otra parte, la electroacupuntura (EA), la tcnica ms cercano a la transcutnea, aumenta las mejoras funcionales de la clsica rehabilitacin temprana. 1.4.1.3. Espejo terapia. La Terapia espejo consiste en crear la ilusin de sincronizacin bilateral perfecta, inicialmente utilizada para el tratamiento de los dolores del miembro fantasma de los amputados, recientemente ha sido objeto de algunas publicaciones de casos. Los pacientes son instruidos para llevar a cabo movimientos bimanuales de flexin-extensin de las muecas y los dedos (30 min / da, con una duracin de 4 semanas). Su miembro partico no es visible: o esta escondido detrs de un sencillo panel (control grupo) u se oculta por un espejo que refleja los movimientos de la miembro sano (grupo experimental). Adems a ambos grupos se les da un tratamiento de neurodesarrollo. Espejo terapia da una mayor capacidad motora de autonoma y las puntuaciones de las tareas que implican en el miembro superior y los resultados adquiridos durante de 6 meses de utilizacipon de la terapia. En esta se incluyeron a 40 pacientes con accidente cerebrovascular, todos tenan una lesin en su hemisferio dominante, una caracterstica que podra mejorar una respuesta positiva a esta terapia bimanual. Resultados: la interpretacin es bastante limitada debido a dos hechos: no consistente demora despus del ictus (3 meses a 1 ao) y la falta de control sobre el tiempo empleado en el entrenamiento de rehabilitacin clsico (de 2 a 5 horas por da). 1.4.2. La activacin de la corteza motora ipsilesional 1.4.2.1. Terapia de restriccin e induccin del movimiento. Los experimentos clnicos en monos hemipareticos que haban sufrido de desaferenciacin se encontraron hallazgos la reversibilidad por el fenmeno de no utilizacin; adquirido por el obligatorio uso de la extremidad parsica. Por lo tanto, la terapia de CI tal como se describe por Taub et al. es la aplicacin ms completa de la funcionalidad tarea paradigma. El entrenamiento de rehabilitacin para el brazo paretico es bastante intensivo (60 horas, 6 horas / da, durante un perodo de 10-das). Los ejercicios que se aplican de acuerdo a la enfoque de prctica de masa intensiva, es decir, descomponer una tarea de la funcin del brazo en tareas simples de realizar por separado y se repite varias veces, ya que los participantes mejoraron el rendimiento, la complejidad y dificultad de las tareas se incrementaron para de esa forma seguir desafiandolos. Los sujetos utilizaron un dispositivo de retencin en la extremidad sana durante el da para para obligarlos a usar su extremidad partica y para realizar sus actividades de tareas diarias. El estudio Liepert et al muestra la utilizacin de del mapeo cortical por estimulacin magntica transcraneal y muestra una modificacin persistente de la actividad cortical despus de la terapia de CIMT.

Otras observaciones sugieren una correlacin entre los cambios corticales actividad y la respuesta teraputica CIMT. Esta serie de casos revelan una gran variabilidad interindividual con respecto a los patrones de activacin provocados por el entrenamiento de tareas. Esta plasticidad horizontal, principalmente la ampliacin de la representacin partica de mano ms all de las reas motores de somatopia primaria no son especficas, puesto que se observa despus de entrenamiento bimanual. 1.4.2.2. Las imgenes mentales. Las imgenes mentales se puede definir como la representacin consciente de una accin y se basa en un activacin subliminal del sistema de la motoneurona. Este ltimo no slo participan en la realizacin de un movimiento, sino tambin en acciones imaginarias, reconocimiento de diversas herramientas, entendiendo el comportamiento de las personas y el aprendizaje observacional. Formacin de imgenes mentales es utilizado por los atletas para adquirir nuevos habilidades motoras. Debemos diferenciar las imgenes mentales de los ejercicios realizados en la primera y tercera persona. En el caso primero el sujeto es el actor realiza un movimiento imaginario ('' Imgenes cinestsicas''), en el segundo caso que l o ella es la espectador de una representacin mental de su propio cuerpo en movimiento (imaginacin visual). Para los pacientes con accidente cerebro vascular, muchos estudios argumentan a favor de la primera tcnica ('' imgenes cinestsicas), pero la reciente revisin Braun et al contrarresta estos resultados: RCS son raros, la protocolos aplicados varan de un estudio a otro, aunque por lo general consisten en individuos mentalmente repitiendo una tarea diaria han visto previamente realizado por un tercer . El impacto positivo de la formacin de imgenes mentales puede ser traducido en el aumento de las capacidades funcionales del brazo (brazo de investigacin-accin Test), pero no en trminos de deterioro motor (fuerza de pellizco). Este efecto positivo se limita a las tareas practicada tanto mentalmente y fsicamente, en ese caso, las imgenes mentales deben puede considerarse nicamente como una tcnica secundaria. Un reciente RCS versus placebo sugiere que la imaginera mental, realizada despus ejercicios de rehabilitacin fsica, mejora considerablemente capacidades motoras deterioradas y la funcionalidad del brazo. Los pacientes incluidos en este estudio son pacientes con accidente cerebro vascular crnica de moderado deterioro motor y sin graves trastornos cognitivos. Sin embargo, en una evaluacin cognitiva ms especfica sera til diferenciar los sujetos capaces de realizar correctamente ejercicios de imgenes mentales de aquellos que son incapaces de realizar de manera correcta (imgenes de'' motor'' catico) o ni siquiera pueden realizarlo en absoluto. Estas herramientas estn disponibles para la evaluacin de esta aptitud y para el cumplimiento del tratamiento (por ejemplo: Motor Imagery Questionnaire). Por ltimo, la eficacia en el accidente cerebrovascular subagudo y / o en caso de discapacidad motora severa rara vez ha sido estudiado a pesar de que es en estas condiciones que las imgenes mentales podran compensar la falta de opciones teraputicas.

1.4.2.3. Capacitacin movimiento Bilateral. La aptitud para coordinar a ambas extremidades superiores durante una fase bilateral (BIP) es tarea parcialmente retringida en el paciente con ictus. El entranamiento bilateral de movimiento validado por el meta-anlisis de Stewart et al., no aparece claramente superior o incluso tan eficiente como el modo unilateral en algunos otros estudios . Muchos factores podran explicar estos resultados divergentes: retardo despus del ictus, grado de deterioro motor, tipo de movimiento bilateral, la propuesta de formacin (proximal o distal, funcional o sensorio- motora) y la cantidad de repeticiones de movimiento. 1.4.2.4. Estimulacin de alta frecuencia magntica transcraneal estimulacin (TMS) Estimulacin magntica transcraneal repetitiva (EMTr) modula la excitabilidad motora cortical. Su efecto de inhibir o facilitar est directamente relacionado con la frecuencia de estimulacin elegida como demostrada por la'' dos a dos pulsos de estimulacin'' tcnica descrito por Kujirai et al. . En este experimento de estimulacin, los estmulos subliminales acondicionado a suprimir las respuestas electromiogrficas (EMG) por el relajado los msculos a los estmulos de prueba suprathreshold magnticos a corto intervalos interestmulo (Isis) (1-5 ms) debido al efecto de Inhibicin GABArgicas en la corteza motora. Larga ISI (6 -15 ms) facilitar la primera estimulacin (glutamatrgica interneuronas). Adems, durante la estimulacin repetida, la frecuencia de estimulacin modula la excitabilidad cortical: un frecuencia inferior a 1 Hz refuerza la inhibicin intracortical a la inversa, una frecuencia superior a 5 Hz facilita la cortical excitabilidad. Los efectos de la EMTr puede persistir despus transitorio estimulacin. Este efecto persistente se basa en la induccin de una fenmeno de depresin a largo plazo (LTD) y sinptica de largo potenciacin a largo plazo (LTP). En neuropsiquiatra EMTr es la el foco de varios estudios clnicos: en la depresin resistente a los medicamentos en el que se podra ofrecer una alternativa real a electroconvulsiva terapia, en el tratamiento del tinnitus, movimientos anormales y ms recientemente pacientes postictus . En este ltimo caso, clnica estudios frente a placebo son posibles con el grupo control recibir estimulacin magntica por debajo de 10% del motor en reposo umbral. El paciente percibe el ruido y las vibraciones desencadenada por la estimulacin magntica y se siente la dbil corriente elctrica inducida en el nivel del cuero cabelludo. 1.4.2.4.1. Sesin nica de rTMS ipsilesional. Este estudio cruzado rTMS-placebo incluy 15 pacientes con accidente cerebro vascular crnica los cuales posean una deficiencia motora leve. Esta sesin nica de rTMS ipsilesional (10 Hz, 80 % del umbral motor) incluyendo trenes de impulsos, y cada unos fue seguido de inmediato por la repeticin de una tarea motora compleja de los dedos particos. Despus de la rTMS, la precisin y la velocidad de ejecucin de la tarea motora

se mejor inmediatamente, este resultado se correlaciona con la mejora de la excitabilidad cortical ipsilesional (amplitud del MEP). No se informaron eventos adversos, pero no el seguimiento se llev a cabo para este estudio. Este estudio sugiere que la rTMS facilita el reciclaje motor despus de un accidente cerebrovascular. Cmo siempre la eleccin de las tareas motoras complejas conduce a un factor de confusin: la mejora podra estar vinculada a los parmetros de atencin. 1.4.2.5. Estimulacin elctrica transcraneal. Esta estimulacin elctrica de la corteza motora es ipsilesional ha sido propuesto para mejorar las funciones del brazo del accidente cerebro vascular en paciente crnica. Hummel et al. dirigi un estudio doble ciego, controlado, cruzado estudio para probar la hiptesis de que no estimulacin invasiva de la corteza motora podran mejorar motor funcin en la mano paretic de los pacientes con accidente cerebro vascular crnica. Esta fue posible debido a la corriente suministrada al grupo placebo fue de intensidad baja (1 mA) tal que el sujeto no poda diferenciar, despus de unos segundos, si la electro estimulacin sigui o se detuvo. Los seis sujetos examinados fueron al menos 2 aos despus del ictus y el caso slo uno tena una lesin cerebral de la corteza. En todos los casos, la corteza motora primaria se salv por la lesin. El deterioro motor del mmss (ue) es muy ligero (96% de la Puntuacin Fugl-Meyer). La estimulacin se realiza durante 20 minutos al rea motora primaria de la mano paretica. Funcin de la mano se midi utilizando la prueba de la mano Jebsen-Taylor (JTT) medido en la mano paretica mejorando significativamente solamente la estimulacin transcraneal no invasiva de corriente continua (TDCS). En paralelo, la corticoespinal ipsilesional experiment un aumento de la excitabilidad tambin. El efecto clnico se qued en 25 minutos despus de la sesin, pero desapareci despus de 10 das. Estos resultados funcionales son comparables a los obtenidos por los rTMS. La estimulacin elctrica de la corteza motora primaria utilizando implantados electrodos corticales epidural se utiliza para mejorar brazo voluntario capacidad funcin. Brown et al. obtenido muy resultados alentadores, sin eventos adversos graves en seis crnicas pacientes con accidente cerebrovascular que haban sufrido un ictus isqumico al menos 4 meses antes de la inclusin causando persistente a moderada debilidad del brazo. La estimulacin elctrica era slo entregado durante las sesiones de rehabilitacin, ya sea en un intensidad correspondiente a la mitad de la que poder accionar nivel un movimiento electroinducida, o si no hay movimiento en 6,5 mA. En el grupo control, cuatro pacientes con accidente cerebrovascular crnica recibir entrenamiento de rehabilitacin similar, sin electricidad estimulacin. La superioridad del tratamiento experimental es demostrado en el deterioro del motor (extremo superior Puntuacin Meyer), sin embargo el grupo de control tiene una significativamente mayor demora despus del ictus constituye un sesgo vlido. En las 12 semanas de seguimiento debe ampliarse. Estos resultados motores tambin se encuentran en una RCS con semejante metodologa. Este estudio incluy a 24 pacientes (con un moderado deterioro

motor, postictus mediana 33 meses) fueron comparados el reciclaje motor corticoestimulativo + con el reciclaje motor solamente durante un perodo de 6 semana. Se registraron mejoras importantes en el la extremidad superior que se describen despus de un 4 semanas de seguimiento. La pregunta es: qu estmulo, elctrico o magntico, transcraneal o epidural, presenta la mejor relacin beneficio / riesgo? Esta pregunta sigue sin respuesta hasta la fecha. 1.4.2.6. Estimulacin conjunta. Otras perspectivas pueden ser de inters: por ejemplo, facilitando el comando motor central por la estimulacin cortical podra mejorarse mediante el acoplamiento a un estimulacin del nervio perifrico o para la electroestimulacin distal (EMG-stim), no hay asociacin tcnica estudiada hasta la fecha. 1.4.3. La inhibicin del hemisferio sano 1.4.3.1. Baja frecuencia de la estimulacin magntica transcraneal 1.4.3.1.1. RTMS sola sesin en la corteza motora sana. Una sesin de estimulacin simple (1 Hz, 90% de la motor umbral) realiza 7 das despus del accidente cerebrovascular isqumico inmediatamente mejora la destreza manual (prueba Nine Hole Peg), pero no la fuerza de agarre presin palmar. Esta RCS doble ciego incluy a 12 pacientes con accidente cerebrovascular ; no se informaron eventos adversos. Takeuchi et al. llev a cabo un RCS doble ciego en 20 en pacientes con ictus crnico, un grupo recibi estimulacin rTMS (1 Hz, en 90% del umbral motor) en hemisferio sano, y el otro una estimulacin placebo. La aleatorizacin fue precedida por una fase de entrenamiento con el fin de determinar el umbral y excluye cualquier impacto de la capacitacin en resultados posteriores. La evaluacin se bas en la tarea pizca entre el pulgar y el ndice parsico. La velocidad de movimiento se mejorado, pero no la fuerza de pellizco agarre; este efecto no dur ms de 30 minutos despus de la estimulacin. En paralelo, se observ una clara disminucin de la inhibicin transcallosa. El estudio pone de manifiesto el impacto positivo de la EMTr en la mano partica funciones, pero la relevancia clnica sigue siendo muy limitada; principalmente muestra que la eficacia de la estimulacin de la corteza es saludable debido a la disminucin de la inhibicin transcallosa. 1.4.3.1.2. Sesiones repetitivas de EMTr sobre el hemisferio durante un perodo de 5-das. El doble objetivo de este estudio fue primero mostrar que la rTMS tuvieron un mayor y efecto ms persistente con sesiones repetidas durante un perodo de 5 das; y segundo para validar la seguridad de este mtodo. El estudio incluy a 15 pacientes por lo menos un ao despus del ictus. Ellos fueron aleatoriamente divididos en dos grupos: (rTMS cinco sesiones sobre la corteza primaria motora, en el 100% del umbral motor y a una frecuencia de 1 Hz) y la estimulacin

placebo. La asignacin al azar se precedida por una fase de entrenamiento. Los pacientes fueron evaluados antemano, y durante 2 semanas despus del final del tratamiento. Podemos ver una disminucin de la excitabilidad cortical motora en el hemisferio sano junto con un incremento en el lado lesionado. La evaluacin funcional se basa en el JTT, la Purdue Pegboard y pone a prueba, con un tiempo de reaccin, simple y mltiples opciones. Todos estos criterios son significativamente mejores en el grupo rTMS, incluso 15 das despus del seguimiento. Aparece una correlacin entre la funcin mano(JTT) y los cambios en la excitabilidad cortical de la hemisferio lesionado. La seguridad del mtodo ha sido validado por una evaluacin cognitiva y un electroencefalograma (EEG). Los autores slo reportan un episodio de dolor de cabeza por un sujeto en cada grupo y un sujeto que sufre de ansiedad. Se pueden observar mejores resultados con sesiones de rTMS repetitivos y la mayora de los efectos positivos tienen una mayor duracin. Sin embargo, podemos preguntarnos si las diferentes y numerosas pruebas administradas en este estudio no podran aumentar el riesgo de resultados presentado fortuitos. Por otra parte la mayora de los pacientes sufrieron accidente cerebrovascular izquierdo subcortical, lo que limita la validez externa de la estudio. 1.4.3.1.3. EMTr de alta y baja frecuencia: La revisin sobre el RCS se resume en la Tabla 2 . Al Estimular el hemisferio lesionado podra ser beneficioso que las conexiones corticales estn presentes pero funcionalmente silenciosas alrededor de la lesin. La eficacia de la estimulacin del hemisferio sano podra conducir al mismo fenmeno por la disminucin de la inhibicin transcallosa. En que caso, podemos discutir el posible efecto inhibidor aplicado a las fibras corticoespinales no decusadas, en parte, responsables de la capacidad motora proximal. Su inhibicin por baja frecuencia rTMS podra ser perjudicial y este aspecto no een debe tenerse en cuenta por los dos estudios mencionados (los autores slo evalan capacidad motora distal). Adems, podemos traer a colacin algunos factores de confusin de riesgos: la mejora del estado de nimo puede tener un impacto indirecto y por lo tanto dar lugar a una mayor motivacin para el rehabilitacin de entrenamiento post accidente cerebrovascular. rTMS no se puede utilizar en todos los pacientes, la principal contraindicacin es el embarazo y la epilepsia. Sin embargo, convulsiones slo se informaron en menos de 10 pacientes de ms de decenas de miles de pacientes que se beneficiaron de una estimulacin. Los eventos adversos informados en esta revisin son benignas (dolores de cabeza). El efecto teraputico de una sola sesin slo perdura durante unos pocos minutos y por lo tanto no presenta una beneficio prctico real; la estimulacin repetitiva consecutiva parece dar lugar a efectos ms persistentes. Este efecto parece ser dosis-dependiente (nmero de das de tratamiento y el nmero de trenes de impulsos por sesin). Las poblaciones estudiadas no son realmente representante de las tpicas poblaciones ictus isqumico. En hecho, estos pacientes slo tenan ligeras impedimentos motores en EESS.

En conclusin, tenemos que ser cautelosos. La estimulacin respuesta es heterogneo y es necesario llevar a cabo ms estudios sobre los resultados teraputicos, sino tambin en el potencial daino efectos de los estmulos diarios durante largos perodos de tiempo.

Tabla 2 La estimulacin magntica transcraneal (EMT), RCS revisin.

1.4.3.2. Terapia de restriccin induccin del movimiento: La co-accin de la extremidad superior saludable es relevante para estudiar tanto los efectos del entrenamiento CIMT intensivo en una RCS. Podemos discutir la eficacia de la restriccin fsica que refiere los siguientes resultados: uso combinado de CIMT con restriccin fsica del miembro superior saludable (2 horas / da) el entrenamiento de rehabilitacin clsico no obtuvo ninguna mejora adicional funcional. Tambin podemos observar los mismos resultados cuando la restriccin fsica se propone solamente para rehabilitacin del accidente cerebro vascular crnico cuando el paciente est de vuelta en casa. Finalmente, manteniendo el protocolo de entrenamiento, mientras se da la restriccin de la extremidad superior saludable, esta produce significativas mejoras funcionales . 1.4.3.3. La anestesia de la extremidad superior saludable. La anestesia de la mano sana se puede lograr con una compresin venosa de la isquemia inducida en la mueca. Esto conduce la mejora del rendimiento motor de los dedos de cada 13 particos crnicos pacientes con accidente cerebro vascular. Esto sugiere una disminucin de la inhibicin transcallosa aplicada por el hemisferio sano.

1,5. Tcnicas de mezcla en condiciones clnicas 1.5.1. Entrenamiento de rehabilitacin clsico: El impacto de la rehabilitacin intensa sobre atencin al paciente con ictus corresponde a fisioterapia no estandarizada y terapia ocupacional, los servicios de rehabilitacin se basan (en proporciones variables segn diferentes autores) en la rehabilitacin con diversas tcnicas conocidad (Bobath, estimulacin funcional elctrica proximal o distal (FES), ejercicios bilaterales, actividades compensatorias con la extremidad superior saludable, etc..) En promedio, el ejercicio clasico bsico tiene un tiempo de duracin total de 10 horas: 30 minutos por da, 5 das a la semana y la estancia media en un centro de rehabilitacin centro es de alrededor de 4 semanas para los pases de habla inglesa. 1.5.1.1. Rehabilitacin del accidente cerebrovascular temprana. Aun aumentando el total de cantidad de atencin de rehabilitacin clsica por 5 horas, no ceden las mejoras funcionales, a pesar de que el tratamiento se inicia en el da despus del ictus. Cinco estudios sugieren que 15 a 20 horas adicionales de rehabilitacin especfica, teniendo lugar durante el primer trimestre postictus, pueden llevar a mejoras clnicamente significativas de la funcin de la mano en el largo plazo. El grado de deterioro motor condicionara el acceso a una tcnica que si bien se centra especficamente en sensorimotor y mejoras funcionales . Para los ejercicios el brazo se tiende trabajar en un estado bsico; buscando con el estndar sensoriomotor una rehabilitacin dedicada a los pacientes gravemente deteriorados. En un RCS multicntrico que incluyendo 62 pacientes con accidente cerebro vascular (40 das postictus), tres tratamientos se compararon. La base del entrenamiento de brazo, La terapia Bobath y la rehabilitacin clsica fueron medidas; los dos primeros grupos se beneficiaron despues de 15 horas de ejercicio experimental en la parte superior con la rehabilitacin clsica la cual fue de comn para los tres grupos de programas. La intensificacin en s (+ 15 BASES Brazo horas o Bobath + 15 horas) no di ninguna mejora funcional adicional, estas mejoras eso si fueron an mejores en el grupo control (clsico entrenamiento de rehabilitacin). Sin embargo, el grupo de fundamentos ligados a entrenamiento de brazo ha alcanzado las mejores puntuaciones de motor despus del tratamiento. Este estudio pone de relieve los lmites de un intensivo entrenamiento sensoriomotor en pacientes gravemente afectados con accidente cerebro vascular dado que esta tcnica, solo no puede mejorar las funciones de la mano y la destreza manual. 1.5.1.2. Rehabilitacin del accidente cerebrovascular crnica. Un ao despus del accidente cerebrovascular, pasando de 9 horas de readaptacin funcional no produce ningn resultados clnicos (en caso de deficiencia motora moderada). Por el contrario, 57 horas de entrenamiento de rehabilitacin clsico, administrados fuera del entorno de centro de rehabilitacin especializada, son eficiente de deterioro motor moderado.

1.5.1.3. Sntesis. Estos resultados contrastan e ilustran dos de los puntos esenciales de la atencin temprana en la rehabilitacin del accidente cerebrovascular. En primer lugar, los resultados indican una falta global de eficacia en caso de graves de deterioro motor . De hecho, el entrenamiento sensoriomotriz slo mejorara las funciones de la mano y la rehabilitacin funcional conduce a resultados decepcionantes en lo que respecta a los altos costos de rehabilitacin: 50 horas de entrenamiento de rehabilitacin . En segundo lugar, los resultados ponen de manifiesto el impacto de la duracin el tratamiento en caso de deficiencia motora moderada. Podemos estimar que el 25 por ciento de las horas de rehabilitacin son necesarios en caso de deterioro motor moderado. El desarrollo del nuevo reciclaje motor se centra en tcnicas con dos objetivos. El primero es aumentar el nmero de repeticiones del gesto durante cada sesin. La segunda es para que esta repeticin gestual sea posible en caso de deficiencia motora severa. El objetivo final es acortar el tiempo de hospitalizacin. En rehabilitacin del accidente cerebrovascular crnica, el objetivo es la elaboracin de los programas de rehabilitacin que se pueden realizar en hogar con un mnimo de intervencin humana (fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales). Las tcnicas propuestas son neuroestimulacin muscular, ayuda de robot para la terapia y la realidad virtual. 1.5.2. Electroestimulacin neuromuscular Electroestimulacin convencional o funcional Estimulacin (FES) se centra en las fibras nerviosas eferentes en la va intramuscular. Se trata de una neuroestimulacin externa administrado por electrodos de superficie colocados en puntos motores del msculo. La Electroestimulacin distal (de los extensores de la mueca y los dedos) se utiliza en la rehabilitacin de la apopleja temprana y crnica. Lo que se puede utilizar para variar el grado de deterioro motor, en casa es establecer, con buen cumplimiento. La eleccin de la estimulacin parmetros sigue siendo emprico y todava tiene que ser cientficamente validado. En los estudios clnicos, encontramos datos muy similares: bifsica corriente de 200 a 300 ms, frecuencia de 20 a 50 Hz, intensidad de 30 a 45 mA con el fin de obtener un movimiento indoloro en toda la gama conjunta de movimiento (ROM). La Distal EMG-stim combina la deteccin, por la superficie de la electromiografa, debilidad de la actividad muscular voluntaria (a partir a 50 mV) producida por los msculos particos y la estimulacin elctrica de estos mismos msculos cuando el umbral es cruzado. Esta tcnica da a FES dos bonos: intencin y esfuerzo del paciente. Cuando se utiliza solo como una tcnica de de rehabilitacin la Distal EMG-stim, mejora la extensin activa de mueca y dedos, as como la destreza en pacientes con alteraciones motoras moderadas por secuela de accidente cerebrovascular crnica. Este resultado se obtiene cuando el la estimulacin se realiza una vez por minuto, 90 min / da, para un total de 4 das durante un perodo de 2 semanas . Las mejoras funcionales obtenidas en distal con la EMG-stim parece superior a las

obtenidas con la FES, pero los estudios comparativos por s solos no son suficiente para validar esta conclusin. En un meta-anlisis y una revisin, vase Bolton et al. y De Kroon et al; Cauraugh et al. mostr que el uso combinado de EMG-stim y movimientos bilaterales distales producian resultados notablemente mejores (Box y Bloque de prueba) en comparacin con distal EMG-stim para pacientes en periodo crnico post accidente cerebrovascular y con discapacidad motora moderada. El acuerdo bilateral de los movimientos de la mueca y las extensiones activas de los dedos se realizaron simultneamente (en fase) (6 horas). Para el grupo de los pacientes despus del programa de capacitacin se incluyo movimientos bilaterales electro-asistidos, se observa una generalizacin de las mejoras motor distales a la musculatura proximal. El uso combinado de estimulacin EMG- estimulacin distal y proximal (deltoides anterior y trceps braquial) podran ser ms eficiente a nivel funcional [40] . A la inversa, proximal el FES en (supraespinoso y deltoides posterior) sera irrelevante. De hecho, un placebo RCS frente realizado en 176 pacientes (menos de 10 das despus de un ataque cerebral isqumico) no hicieron reporte de cualquier mejora la funcin del brazo despus de 3 meses de tratamiento (FES durante 1 hora, tres veces al da ms de un 4 veces por semana). Estos resultados deben ser interpretados con cautela desde la rehabilitacin administrada dado en los dos grupos no fuero cuantificados. Sin embargo, tambin puede ser interpretado de acuerdo al concepto siendo comparado con lo hallado. De acuerdo con este concepto, el reforzamiento de los msculos proximales en la rehabilitacin de accidente cerebro vascular agudo mientras que estos msculos son los primeros en recuperarse espontneamente, es perjudicial para la representacin cortical distal de los msculos y por lo tanto tienden a limitar para la recuperacin al movimiento de la mano. Para la electro estimulacin distal, no parece ser una relacin dependiente de la dosis, tal vez debido a la gran intervariabilidad individual (impedancia de la piel, grado de denervacin secundaria a la lesin central). La Electroestimulacin mejora la motricidad voluntaria del estimulo motor de los msculos, pero no hay prueba de las funciones mejoradas del brazo. Los estudios recientes convergen hacia la evaluacin y validacin de la electroestimulacin distal como parte de una estrategia de teraputica funcional. 1.5.2.1. Electro estimulacin distal como parte integral de una estrategia funcional. La electroestimulacin provoca una sensible retroalimentacin que cuando se combina con movimientos repetitivos, induce una potenciacin sinptica a largo plazo. La excitabilidad cortical facilita el aprendizaje motor; el uso de la electro estimulacin sirve para facilitar la apertura de la mano durante los ejercicios de liberacin; que optimizara las mejoras funcionales obtenidas con el entrenamiento de rehabilitacin clsico (Sin electroestimulacin) . En estos estudios de caso los resultados deben ser validados por RCS. Uso de una toxina botulnica con EMG-estimulacin y CIMT se debe observar en un poco ms, la inactividad forzada de algunos msculos espsticos complementa

el refuerzo de la utilidad de los msculos deteriorados a inhibicin precoz de syncinesia (Flexin del codo y el secuestro de elevacin del hombro) ; con un bloqueo neuromuscular transitorio sigue siendo una interesante opcin teraputica que todava tiene que ser examinado. 1.5.3. CIMT La tcnica original (descrito anteriormente) no ha sido ampliamente adoptadas por los mdicos sobre todo porque algunos cambios notables son necesarios para que sea ms prctico para los equipos de rehabilitacin; en primer lugar, es evidente que la terapia de CI slo debe ser ofrecido a pacientes altamente motivados, libres de graves trastornos cognitivos y no tengan riesgo de cadas. Estos pacientes tambin tienen que tener una mnima capacidad distal motora (extensin activa de dedos y de la mueca). Algunos cambios fueron sugeridos tales como el uso de una estacin de trabajo robotizada semi-liberar el 75% del tiempo al fisioterapeuta durante una sesin o utilizar un guante en vez de un sistema de retencin cabestrillo para no poner en peligro adaptaciones posturales. El cambio principal es reducir la inmovilizacin vez en 5 horas / da, 5 das a la semana y los reciclaje ejercicios de 30 minutos / da, 3 das / semana, este programa se debera llevar a cabo durante un perodo de 10-semanas. 1.5.3.1. Fase temprana rehabilitacin del accidente cerebrovascular. Antes del da 10 post-ACV partir con CIMT dara ms importantes mejoras funcionales a la extremidad superior en oposicin a la rehabilitacin clsica de entrenamiento con la misma cantidad de entrenamiento total 15 horas. Sin embargo, los estudios sola han intervenido en 10 pacientes solamente. Adems, en el programa de entrenamiento de rehabilitacin clsica inclua dn los ejercicios utilizacipon de musculatura accesoria a la realizacin de tareas bsicas de la funcin del brazo con compensacin funcional de la extremidad superior saludable. Otro estudio que tomo como punto de referencia CIMT y a la formacin clsica de rehabilitacin, ambos con el mismo nivel de intensidad; se centr en el miembro superior partico durante las sesiones (3 horas / da; ms de un perodo de 2 semanas) [5] . Los sujetos fueron incluido antes del da 15 despus del ictus. No hay ninguna significativa diferencia entre los dos mtodos, sin embargo se observ una mejor resultados con la terapia de CI (Fugl-Meyer score) despus del tratamiento y en el 3-meses de seguimiento. Poder limitado del estudio (23 sujetos) podra haber enmascarado una diferencia significativa entre el dos grupos [5] . Otro equipo (Myint et al.) Encontraron ms slido resultados con 43 pacientes de menos de 16 semanas despus del ictus. CI La terapia se compara con el enfoque del desarrollo neurolgico (mismoa cantidad de entrenamiento:. 40hrs) las capacidades funcionales son mejores en el grupo de tratamiento con CIMT. La RCS multicntrico de Wolf et al. se llev a cabo en 222 pacientes con accidente cerebrovascular; reclutados entre el tercer y noveno mes despus del ictus . El tratamiento experimental duro 14 das y incluye 6 horas / da de entrenamiento intensivo funcional del brazo partico mientras lleva puesto un obstculo fsico en su sano extremidad durante el 90% de la luz del da. El grupo de control no se

realiz tareas de reciclaje, pero algunos pacientes se beneficiaron de la fisioterapia. El palmar-pinch agarre fuerza y las capacidades de la funcin del brazo se miden con la Prueba de funcin Lobo Motor (WMFT). El rendimiento en un entorno ambiental es medido con un cuestionario autoadministrado; el Registro de Actividades Motoras (MAL). El tratamiento experimental mejora las capacidades de la funcin del brazo, con una retencin de 2-aos. Sin embargo, para ambos grupos no progreso notable para el deterioro motor distal. 1.5.3.2. Rehabilitacin del accidente cerebrovascular crnica. Un estudio reciente frente placebo de Taub et al. subraya la eficacia de la tcnica para pacientes con accidente cerebrovascular crnico . Por lo tanto, la calidad y frecuencia de uso de la extremidad parsica en 30 actividades de la vida diaria fueron mejoraban rpida y notablemente despus de la terapia de CI (MAL). Sin embargo, la evaluacin de las funciones del brazo, utilizando la WMFT, slo dio resultados muy modestos limitando la ejecucin de velocidad en las tareas propuestas. La primera RCS comparando CI terapia y el desarrollo neurolgico tratamiento incluy 66 pacientes. El tratamiento no es slo registrado como superior tanto para Discapacitados motores y funcionales de brazo, sino que tambin informan de que CI terapia mejora el uso paresia del brazo en un entorno ambiental. En dos RCS (CI terapia frente a la terapia del neurodesarrollo) el anlisis del movimiento cinemtico arroja diferencias objetivas durante una tarea de captacin / retencin. Los resultados apuntan hacia la terapia CI para una mejor planificacin (tiempo de reaccin) y un mejor control del movimiento en el espacio y tiempo (segmentacin), pero no muestra cualquier evolucin de la velocidad mxima (correlacionada con el deterioro del motor). rTMS podra ser relevante en la mejora de la estrategias de neurorrehabilitacin ; se propuso y llevo a cabo en asociacin con la terapia de CI en un RCS sobre 19 pacientes con accidente cerebro vascular crnico. Sin embargo, esta estimulacin ipsilesional aplicada durante 10 das consecutivos (20 Hz, 90% del umbral motor) no produjo ningna mejoras adicional funcional. La frecuencia elegida por los autores fue particularmente alta (no hubo datos disponible en una eventual localizacin cortical de las lesiones) sin eventos adversos informados y con un mes de 6 seguimientos. Durante una estimulacin ipsilesional a 20 Hz (110% del umbral motor), otros autores informaron electromiografa anomalas que sugieren un riesgo no despreciable de convulsiones. 1.5.3.3. Terapia CI: debate. Se utiliza slo cuando en una entorno ambiental; parece notablemente superior a otras terapias. Sin embargo, la herramienta utilizada (MAL) es sobre la base de una apreciacin subjetiva (por el sujeto o de un tercero partido) y es retrospectiva. Una herramienta de evaluacin ambulatoria es necesaria para validar los resultados MAL [22108] .

1.5.4. La realidad virtual La realidad virtual ofrece una retroalimentacin sensorial importante, mientras que el sujetos estn inmersos en un entorno de realidad virtual testigos de su propio cuerpo en movimiento. Se espera que los avances Tecnolgico sirvan para reducir la cinetosis vinculada al tiempo de retardo entre la informacin visual recibida por el sujetos y sus movimientos realizados en inmersin total. La dificultad de los ejercicios de funcin de brazo puede ser modulada acuerdo con el desempeo, la motivacin del sujeto es mayor por el aspecto ldico de la formacin. Formacin en un entorno bidimensional (1 hora / da, durante un Perodo de 4 semanas) mejor la capacidad del funcionamiento del grupo de los cinco pacientes crnicos avivados en comparacin con cinco sujetos de control que no se beneficiaron de este entrenamiento en realidad virtual. Estos ejercicios se asociaron a una retroalimentacin aumentada en el rendimiento y los resultados para cada objetivo-llegar a probar. La autores describen un enfoque ipsilesional del sensoriomotor de la actividad cortical en estos cinco sujetos despus del tratamiento. 1.5.5. Robot con ayuda de la terapia 1.5.5.1. Unimanual robot El dispositivo de asistencia robtica parece ser el apoyo ideal sensorimotor en cuanto se resuelve el problema de los costos humanos involucrados con la rehabilitacin. El dispositivo de robot de asistencia tiene la ventaja de varias modalidades para facilitar el voluntario movimiento de acuerdo al mandato del motor: pasiva y activa- asistida, activa, contra-resistencia ajustados para cada sesin, uni o trabajo bimanual. El refuerzo de la retroalimentacin sensorial es permitido mediante el uso de un dispositivo exterior (de un objetivo aproximado en una pantalla a la inmersin total en una virtual interactivo medio ambiente) donde los sujetos pueden visualizar el camino que describir. En el modo activo-asistido, la formacin es sin errores ya que los dispositivos robticos pueden complementar el voluntario movimiento para cada intento. 1.5.5.1.1. Rehabilitacin del accidente cerebrovascular temprana. El NeReBot'''' permite movimientos repetitivos bsicos del hombro y codo en el espacio tridimensional mediante la eliminacin de la gravedad. El antebrazo est atado a una plataforma horizontal rgida en s suspendida por cables. Los pacientes mueven activamente su brazo hacia varios puntos, predeterminados al comienzo de cada perodo de sesiones, de acuerdo con sus aptitudes . Esta forma de rehabilitacin se ofrec el da 7 despus del ictus (35 pacientes con discapacidad motora severa) . El grupo experimental se sometio a 20 horas de terapia asistida por robot en la parte superior con rehabilitacin de entrenamiento clsico. La intensificacin muy temprano conduce a una mejor funcin proximal mano voluntaria (Fugl-Meyer) comparado con el grupo control. Las mejoras que ha aportado esta terapia se sigue comparando con 8-meses de seguimiento. La evolucin de las capacidades funcionales de la mano no se ha estudiado con precisin.

1.5.5.1.2. Rehabilitacin del accidente cerebrovascular crnica. Dos estudios sucesivos han explorado la importancia de la resistencia activa frente a formacin con la ayuda de un InMotion2 robot unimanual para los sujetos con deficiencia motora moderada. Los primeros resultados muestran que quien trabaja en el entrenamiento de resistencia mejora los movimientos y este efecto se extiende a las capacidades motoras de la mueca. Esta difusin de las capacidades motoras distales no se observa para el grupo de trabajo en el modo activo-asistido. En el segundo estudio y con un mayor nmero de sujetos no parece haber no hay diferencia entre los dos grupos. El motor mejora tos observados despus de 18 horas de tratamiento no son clnicamente significativos y no se diseminan a capacidades motoras distales. Esta especificidad reciclaje est de acuerdo con otros estudios sobre rehabilitacin de la apopleja temprana y crnica tal como la de los Volpe y col. en el ao 2000

1.5.5.2. Bimanual robot La terapia asistida por robot que puede subrayar el impacto de movimientos intensivos repetitivos bilaterales en el marco de un enfoque sensoriomotor. 1.5.5.2.1. Rehabilitacin del accidente cerebrovascular temprana. Movimientos bilaterales Distales y son asistidos por el robot para flexoextensinn y pronosupinacin de la mueca. Su repeticin mejora las capacidades motoras voluntarias del brazo gravemente afectada en muchos pacientes. El tratamiento experimental consiste en un diario de 20 perodo de minutos, 5 das de los 7 durante un perodo de 6 semanas [45] . El robot utilizado ('' Bi-ManuTrack'') se puede ajustar la velocidad, ROM y resistencia al movimiento de acuerdo con la aptitud del paciente. Se permite un elevado nmero de tareas repetitivas (40/min). El tratamiento de control por distal EMG-stim no incluye movimientos bilaterales, que tiene la misma cantidad de horas de ejercicio, pero que de intensidad es menor (un electro inducida por extensin por minuto). Los dos grupos tambin reciben un adicional de 7 horas de terapia de neurodesarrollo. Debemos tener en cuenta que la puntuacin Fugl-Meyer proximal motora superior del miembro tambin se mejora por tanto las intervenciones, lo que sugiere una extensin no especfica a la uni o modo bimanual.

1.5.5.2.2. Rehabilitacin del accidente cerebrovascular crnica. Movimientos proximales bilaterales. Mirror'' imagen facilitador movimiento'' (MIME) El robot permite repeticiones simtrica (en fase) de movimientos bilaterales en caso de deficiencias motoras severas con mejores resultados que la terapia de neurodesarrollo. Las mejoras funcionales estn restringidas por la capacidades motoras distales y que no son clnicamente significativos (puntuacin Fugl-Meyer) a pesar de las 24 horas de entrenamiento durante un perodo de 2 meses. La formacin'' brazo bilateral con pautas auditivo rtmico'' (BATRAC) es un dispositivo similar al robot MIME pero tambin con permisos para alternar (simtricamente) en fase y (no-simetra elctrico) anti-fase movimientos de acuerdo con un ritmo guiado por retroalimentacin auditiva. El entrenamiento se propone que por 20 minutos da, 3 das a la semana durante un perodo de 6 semanas para los sujetos con graves impedimentos motores. Las 6 horas de terapia asistida por robot no dan ninguna mejora motora adicional en comparacin con el mismo nmero de horas empleadas en la terapia del neurodesarrollo. Las mejoras funcionales sobre la capacidad diestro manual son limitado a la velocidad de ejecucin de las tareas que el paciente haba ya domina antes del tratamiento. Para concluir, BATRAC- formacin de tipo sigue siendo especfico a las capacidades motoras entrenados. 1.5.6. Sntesis En las Tablas 3a y 3b hay una lista de todo el RCS se mencionado en este captulo. Para obtener ms horas de formacin ( Tabla 3a ), se observ que 25 horas de entrenamiento de rehabilitacin producir ms mejoras que 10 horas de formacin bsica en la rehabilitacin del ictus temprano (Prrafo 1). Debemos concluir que con ayuda la ayuda en la terapia se puede reducir el tiempo fisioterapeuta con el paciente durante estas horas y en consecuencia el tiempo de hospitalizacin? Los resultados obtenidos con el robot son positivos. Sin embargo, cul es la relevancia funcional del intensivo reforzamiento de los msculos proximales en carrera temprana rehabilitacin (representacin cortical del miembro superior)? Durante la rehabilitacin del accidente cerebrovascular crnica, el robot prximo con ayuda de La terapia no produce ningna mejora motora clnicamente relevante para los sujetos gravemente afectados. Y esto es cierto tanto asi que los movimientos se realizan en las uni-, bimanual, activo-asistidos o contraresistencia modo (InMotion2, MIME, BATRAC). Para una cantidad similar de horas de formacin ( Tabla 3b ), clnicamente se obtienen mejoras funcionales significativas cuando la capacidad motora distal est especficamente e intensamente estimulada. Una deficiencia motora grave debe orientarse hacia distal para electroesimulacin, formacin bimanual o con un dispositivo robot de asistencia. En caso de deficiencias moderadas, la CIMT puede ser considera superior a las tcnicas de neurodesarrollo pero no a la formacin clsica de rehabilitacin. En todos los casos, la terapia de neurodesarrollo sigue siendo inferior a tcnicas experimentales.

En el plano metodolgico, la puntuacin motora Fugl-Meyer (Extremidades superiores) es de los criterios de evaluacin ms utilizado a menudo utilizado. Se puede dividir en subpuntuaciones proximales y distales. Estas dos partes rara vez se separan en RCS cuando hay una clara relacin entre el comando voluntario distal y de la funcin manual. Tabla 4 Estrategia teraputica de acuerdo con la etapa (aguda o crnica) y la gravedad de la alteracin motora.

1.6. Conclusin En la Tabla 4 , se propone una estrategia teraputica basada en la la gravedad de la deficiencia motora y la demora despus del ictus. El enfoque del desarrollo neurolgico se refiere a un marco conceptual prestado y en parte obsoleto por los nuevos datos derivados de las neurociencias. La revisin de la literatura actual muestra que hay muchas maneras de modificar esta plasticidad post lesin para mejorar rpidamente, en prioridad, las capacidades motoras del MMSS distal. En conclusin, se pondr nfasis a cuatro puntos que pueden servir como Directrices para el diseo de un programa de rehabilitacin post-ictus MMSS: Las mejoras funcionales objetivas generalmente ocurren despus de 25 horas del reciclaje motor en la rehabilitacin del ictus temprano (Rehabilitacin funcional en caso de discapacidad motora moderada, la formacin clsica de rehabilitacin en caso de grave discapacidad y alteracin motora); Tcnicas de promocin de las capacidades motoras distales (EMG-stim, robot con ayuda de la terapia, los movimientos bilaterales) parecen ser eficientes independientemente de uso en el tiempo despus del ictus (en ausencia de validados criterios neurofisiolgicos); una mayor participacin a las tareas diarias despus de la CIMT en caso de insuficiencia crnica moderada; y la aparicin de la neuromodulacin central puede complementar entrenamiento motor.

Discusin sobre resultados Implicaciones para la prctica Los pacientes con accidentes cerebrovasculares agudos tienen una mayor probabilidad de sobrevivir, regresar al hogar y recuperar la independencia si reciben una atencin hospitalaria organizada (unidad de accidentes cerebrovasculares). sta es proporcionada habitualmente a travs de un equipo multidisciplinario coordinado que funciona dentro de una unidad exclusiva para accidentes cerebrovasculares, que puede ofrecer un perodo significativo de rehabilitacin en caso de ser necesario. No hay bases slidas para restringir el acceso a estas unidades de acuerdo con caractersticas como la edad de los pacientes, el sexo o la gravedad del accidente cerebrovascular. Las unidades de accidentes cerebrovasculares deben tratar de reproducir aquellas caractersticas fundamentales que deben tener los servicios y que han sido identificadas en ensayos aleatorios. Los beneficios absolutos de la atencin hospitalaria organizada (unidad de accidentes cerebrovasculares) parecen ser suficientemente grandes como para justificar la reorganizacin de los servicios. Implicaciones para la investigacin Los ensayos que se realicen en el futuro deben examinar componentes potencialmente importantes de la atencin en una unidad de accidentes cerebrovasculares y hacer comparaciones directas entre diferentes modelos de atencin organizada en unidades de accidentes cerebrovasculares. Las medidas de resultado no slo deben incluir los resultados de muerte, dependencia e institucionalizacin, sino tambin otros dominios relacionados con la satisfaccin de los pacientes, la calidad de vida y los costes. La colaboracin programada de antemano entre los ensayos comparables podra aliviar algunos de los problemas de las revisiones sistemticas retrospectivas como asegurar que variables/resultados similares se registren en cualquier ensayo futuro. Cualquiera que est realizando un ensayo aleatorio sobre componentes de los servicios para atender accidentes cerebrovasculares.