Unidad 4 - Accidentologia

Ministerio de Educacin, Ciencia y Tecnologa Universidad Tecnolgica Nacional Facultad Regional Tucumn Anexo Concepcin SEGURIDAD I LA ORGANIZACIN INTERNA
A DE LA SEGURIDAD
UNIDAD 4 - TEORIA DE LA PREVENCION TECNICAS DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES.

1. INTRODUCCION El querer conocer las razones por las que ocurren los accidentes es el dato de mayor inters para todo profesional, ya que conociendo las causas que originan los accidentes se podrn aplicar las medidas correctivas pertinentes encaminadas a evitar su repeticin. La Investigacin de Accidentes es una actuacin preventiva cuyo punto de arranque es, paradjicamente, la previa existencia de un accidente de trabajo. Su importancia radica en la propia objetividad de los datos de un hecho consumado. Un accidente acontecido nos indica la existencia real de un riesgo que, no detectado o no valorado previamente, lo conocemos a travs de sus consecuencias. El registro de estos casos y su tratamiento estadstico proporcionan datos sobre cmo, dnde, cundo y cuntos accidentes se producen, pero no informan sobre el porqu ocurren (causas de los accidentes). Para que la Investigacin de Accidentes sea eficaz, es necesario tener presentes una serie de normas, procedimientos y metodologas cuyas lneas generales se presentan en esta unidad. En la Argentina hay 35 mil accidentes laborales por mes, en realidad seran muchos ms por la gran cantidad de empleo no registrado, donde no existen estadsticas. Industrias manufactureras y servicios lideran el ranking de accidentes. En el mundo mueren cada da unas 5 mil personas a causa de accidentes laborales o enfermedades relacionadas con el trabajo, esto arroja una cifra de casi 2 millones al ao, segn datos incluidos en el ltimo informe de la Organizacin Internacional del Trabajo (OIT).
C:\Users\usuario\Documents\UTN\Tecnicatura Seguridad e Higiene\Seguridad I - Medios y Organizacion\Apuntes de la Materia\2012\Unidad 4 Accidentologia\Unidad 4 - Accidentologia.doc Profesora Ing. Miriam L. Osteicoechea Pgina 1 de 63
2 de cada 10 muertes se producen por accidentes laborales, y una cifra similar tiene que ver con enfermedades profesionales, como la exposicin a sustancias qumicas. Por ao, se producen en el mundo 270 millones de accidentes de trabajo y 160 millones de casos de enfermedades profesionales. Estas cifras reflejan el estado de desproteccin, de falta de previsin y control en que se desenvuelve la accin laboral. En el mismo informe tambin se mide el impacto econmico: en un tercio de los casos de enfermedades vinculadas con el medio laboral, se produce una ausencia de por lo menos 4 das. Esto significa que ms de 1 billn de dlares por ao se pierde por ausencias, tratamientos, incapacidades y prestaciones. Una comparacin: se gasta 20 veces ms en paliar los efectos de las enfermedades laborales, que en la ayuda oficial para el desarrollo social. En Amrica Latina, el 37 % de los mineros, padece silicosis, una enfermedad mortal que afecta los pulmones. Segn la OIT, el 80 por ciento de los casos de accidentes y muertes podra prevenirse. En los pases desarrollados el foco est puesto en las consecuencias mentales y fsicas por tareas repetitivas y sobre el manejo de nuevas tecnologas y sustancias, por ejemplo qumicas. En los pases en desarrollo, la atencin sobre riesgos est orientada a la actividad en sectores bsicos como la agricultura, pesca, explotacin forestal. Qu pasa en la Argentina? - Se estima que, en promedio, se producen unos 35 mil accidentes laborales. Los sectores ms afectados son las industrias manufactureras y de servicios. Las Estadsticas de la Superintendencia de Riesgos de Trabajo, anualizada, marcaron una ltima tendencia al aumento. En el 2003 hubo 414.559 accidentes de trabajo, un 19,7 % ms que en el 2002. Segn los datos de la SRT, hubo 718 casos fatales en el 2003. Los sectores donde se produjeron mayor cantidad de accidentes laborales fueron en: Industrias manufactureras 109.755 casos (26.5%) Servicios 109.277 casos (26,3%) Comercio, restaurantes, hoteles 60.427 casos (14,6%) Transporte 35.324 casos (8,5%) Agricultura, pesca 32.421 casos (7,8%)
Hay que tener en cuenta adems un dato adicional. La medicin atiende slo a los empleados formales, en una economa que funciona con la mitad de sus trabajadores en negro. El 83,1 % (344.561) se los accidentes se produjo en el ambiente laboral . El 11,6 % (48.121) tuvo lugar en el traslado hacia el lugar donde se desempea la tarea; el 3,9 % (16.247) corresponde a casos de reagravacin o reingreso por accidente o enfermedad profesional que ya haba sido notificado y que el 1,4% (5.630) corresponde a enfermedades profesionales. Para reducir los accidentes laborales hay que evaluar varios aspectos: seguridad, salud y condiciones generales en las que se desarrolla el empleo. La SRT seal que hay que tener en cuenta para ello: la jornada de trabajo, cantidad de horas extras, turnos rotativos; organizacin del trabajo y ritmos de produccin; riesgos fsicos, qumicos; servicios de alimentacin y transporte.
2. FUNDAMENTOS DE ACCIDENTOLOGIA La accidentologa es el estudio cientfico de los accidentes. Un estudio cientfico implica la aplicacin de una metodologa. La materia de estudio de esta especialidad son los accidentes, que son hechos no planeado ni controlados. Salvo en los estudios de proteccin, no hay experimentacin, sino datos a posteriori de los hechos. Su campo es interdisciplinario, y muchos investigadores provienen de reas de las ciencias sociales y la psicologa. En Argentina, el tema est manejado prcticamente por profesionales de la ingeniera. Por otra parte, el hecho de que las Aseguradoras de Riesgo del Trabajo, deban investigar los accidentes, ha fomentado esta actividad en el pas, pero su enfoque es a travs de listas de chequeo. Las listas de chequeo, un invento americano, son la reduccin del mtodo cientfico a su mnima expresin Se distinguen en accidentologa del trabajo dos mtodos principales: a) El anlisis de accidente, mtodo para uso estadstico, prcticamente una lista de chequeo y b) Las investigaciones de accidentes, con uso de todos los recursos de la investigacin cientfica. Entre las metodologas se distinguen algunas fundamentales: Las metodologas basadas en cadenas causales Las metodologas basadas en el anlisis por cambios Las metodologas basadas en el anlisis de sistemas sociotcnicos 3. ANALISIS DE ACCIDENTES El anlisis de un accidente, cuando se tiene en cuenta que en su materializacin han intervenido mltiples factores de diferente naturaleza y que han tenido una influencia desigual en el desencadenamiento del suceso, exige que dispongamos de un mtodo que nos lleve progresivamente a un diagnstico profundo de la situacin que ha propiciado la materializacin del accidente. Adems, para no tratar cada accidente como un suceso aislado e independiente de la gestin de la prevencin de riesgos laborales de la empresa, el anlisis debe conducirnos al aspecto que ha fallado en el sistema de prevencin adoptado, para que su correccin permita prevenir situaciones similares que puedan originarse desde el fallo del sistema detectado. Se requiere, por tanto, ante todo, establecer los diferentes grupos de factores que presumiblemente intervienen en cualquier accidente. Adems, tener en cuenta que cada uno de estos factores genricos se subdivide en otros ms especficos que nos llevan a la determinacin de los que en un suceso concreto han intervenido. El anlisis de las causas de los accidentes e incidentes conlleva ciertas dificultades para poder realizarlo en profundidad. As por ejemplo, se observa que en el anlisis de causas, por una parte, suelen predominar las causas inmediatas, frente a las cusas bsicas u origen y fallos en el sistema y, por otra, que las causas se suelen centrar principalmente en factores tcnicos y humanos fundamentalmente y hay poca atencin en los fallos del sistema.
Todo esto dificulta profundizar en el anlisis de causas. La consideracin del accidente como una disfuncin del sistema de gestin abre el camino para profundizar en las causas que intervienen en los accidentes hasta encontrar los fallos en el sistema, cuya correccin va a posibilitar evitar y prevenir el mayor nmero posible de accidentes que estn en dependencia de la lnea causal analizada. El no tener en cuenta la realizacin de un adecuado anlisis de causas, pensando que ya se han encontrado soluciones para el accidente, tras la recogida de informacin, puede llevar a adoptar medidas preventivas equivocadas, o a no adoptar las medidas ms eficaces, pues no se actuar sobre las causas principales. Es necesario, por tanto, aplicar de forma sistemtica una metodologa de anlisis de causas que es una de las etapas ms importantes de la investigacin de los accidentes de trabajo. En ella, se debe formular la pregunta de por qu unos determinados hechos llevaron a la producir el accidente y, por medio de los antecedentes del mismo, llegar a conocer las causas principales que lo han producido. El anlisis de causas es el punto de partida para tomar medidas que eliminen o reduzcan al mnimo posible la repeticin del accidente. Slo si se detectan todas las causas, las medidas que se tomen sern eficaces. Para llevar a cabo un buen anlisis de causas, es fundamental que la etapa anterior de recopilacin de hechos y datos sea lo ms precisa y amplia posible, y que no se base en hiptesis y juicios subjetivos del investigador o personas entrevistadas. 4. CONCEPTOS Y DEFINICIONES: ANALISIS: Se entiende por anlisis a la distincin o separacin de las partes de un todo hasta llegar a conocer sus principios o elementos (Diccionario Manual de la Real Academia). Dado un hecho, que es el accidente, se buscarn todas sus partes o componentes. PREVENCIN: Se entiende por prevencin al conjunto de medidas o actividades en todas las fases de la actividad de la empresa con el fin de evitar o disminuir los riesgos derivados del trabajo. ACCIDENTE DE TRABAJO: Se define como tal a aquel hecho inesperado, no previsto ni deseado que interfiere en el desarrollo normal del trabajo. El dao ocasionado afecta la integridad del individuo. Puede entenderse tambin como el sntoma de una disfuncin, en la medida en que es el efecto de una interaccin defectuosa entre el hombre y el ambiente de trabajo. Podemos distinguir tres causas de accidente: o 1) Condicin insegura: es aquella circunstancia que posibilita el accidente, como por ejemplo: falta de resguardos de proteccin, piso deteriorado, iluminacin deficiente, falta de orden y limpieza, etc.
o 2) Acto inseguro: es aqul que, al realizarse u omitirse, hace factible que ocurra el accidente. Ejemplos: no respetar el mtodo de trabajo, violar normas de seguridad, no utilizar elementos de proteccin personal, utilizar herramientas inadecuadas o defectuosas, falta de atencin en el trabajo. o 3) Condicin insegura + Acto inseguro. LESION: Es el dao que padece el hombre en un accidente. Se diferencia del siniestro en cuanto a que en este ltimo lo que queda daado son mquinas, equipos, instalaciones, herramientas, materiales o tiempo y no el hombre. Existen distintos tipos de lesin, a saber: o -INCAPACITANTE. El trabajador necesita alejarse de su tarea durante ms de una jornada habitual de trabajo (un da ms adems de aqul en el que ocurri el accidente). o -NO INCAPACITANTE. A lo sumo se pierde el resto de la jornada en la cual se produjo el accidente. ENFERMEDAD DEL TRABAJO: Es la alteracin anatmica, funcional o psicolgica del individuo causada por su actividad laboral y que se manifiesta concretamente luego de un tiempo prolongado. Esto es lo que la diferencia del accidente de trabajo, en tanto ste se produce en forma sbita y violenta. o INCAPACIDAD: Es la consecuencia que puede producir una lesin cuando sta es grave. Puede ser: total o parcial temporal, si el trabajador se reintegra a su tarea sin que su capacidad laboral disminuya; parcialmente permanente, cuando se reintegra con disminucin de su capacidad laboral y total permanente, cuando implica el fin de la vida til de su capacidad laboral. 5. FUENTES Y CAUSAS DE ACCIDENTES Se toma por principio que los accidentes no suceden porque s, sino que tienen diferentes causas definidas. Fuentes de accidentes es cualquier actividad humana. En ella se encontrarn tres factores elementales de los accidentes: el hombre, el material y la mquina. Por ejemplo, en el esmerilado de una pieza un hombre sufre una lesin en los ojos; los tres factores elementales aqu presentes son: el hombre, la pieza y la amoladora. 5.1. CAUSAS INMEDIATAS Las causas ms prximas al accidente que son las que lo materializan, las denominamos Causas Inmediatas. Son las relacionadas con las condiciones materiales y ambientales del puesto de trabajo (condiciones inseguras) y las relacionadas con las acciones personales del o de los trabajadores que han intervenido en el accidente (actos inseguros) Se trata de las causas que se encuentran en el proceso secuencial prximas al suceso que desencadena el accidente. Lo fundamental es descubrir en esta etapa las causas inmediatas, de manera que una vez eliminadas, el accidente no se puede materializar o es muy difcil que se materialice. Las causas inmediatas se clasifican en dos grupos, de las que hay que sealar una o ms de una de cada grupo.
Estas causas, utilizando un smil derivado de los reconocimientos mdicos, se suelen denominar sntomas porque su presencia avisa de la naturaleza del peligro al que nos enfrentamos en el trabajo. A modo de ayuda, y de forma genrica, se suelen sealar dentro de este grupo las causas siguientes: CAUSAS INMEDIATAS
ACTOS INSEGUROS CONDICIONES PELIGROSAS
1. Operar equipos sin autorizacin 2. No sealar o advertir 3. Fallo en asegurar adecuadamente 4. Operar a velocidad inadecuada 5. Poner fuera de servicio los dispositivos de seguridad 6. Eliminar los dispositivos de seguridad 7. Usar equipo defectuoso 8. Usar los equipos de manera incorrecta 9. Emplear en forma inadecuada o no usar el equipo de proteccin personal 10. Instalar carga de manera incorrecta 11. Almacenar de manera incorrecta 12. Levantar objetos de forma incorrecta 13. Adoptar una posicin inadecuada para hacer el trabajo 14. Realizar mantenimiento de los equipos mientras se encuentran en marcha 15. Hacer bromas pesadas 16. Trabajar bajo la influencia del alcohol y/u otras drogas.
1. Protecciones y resguardos inadecuados 2. Equipos de proteccin inadecuados o insuficientes 3. Herramientas de proteccin inadecuadas o insuficientes 4. Espacio limitado para desenvolverse 5. Sistemas de advertencia insuficientes 6. Peligro de explosin o incendio 7. Orden y limpieza deficientes en el lugar de trabajo 8. Condiciones ambientales peligrosas: gases, polvos, humos, emanaciones metlicas, vapores 9. Exposiciones a ruidos 10. Exposiciones a radiaciones 11. Exposiciones a temperaturas altas o bajas 12. Iluminacin excesiva o deficiente 13. Ventilacin insuficiente
5.2. CAUSAS BASICAS Las causas del nivel intermedio, que se corresponden fundamentalmente con fallos en la aplicacin del sistema de prevencin, pueden ser de carcter personal (Factores personales) y de organizacin del trabajo (Factores del trabajo) y las denominamos Causas Bsicas.
Las causas bsicas son las que subyacen a los sntomas; son las razones que dan explicacin de que existan los actos y condiciones inseguras y son las que permiten un control ms profundo, ms extenso y ms exhaustivo de las condiciones de trabajo que pueden dar lugar a accidentes de trabajo. Se les suele denominar causas orgenes, causas reales, causas indirectas, causas subyacentes o causas contribuyentes. Esto se debe a que las causas inmediatas aparecen generalmente como bastante evidentes, pero para llegar a las causas bsicas y ser capaces de controlarlas, se requiere llevar la investigacin a un nivel ms profundo de las condiciones de trabajo y de todos los factores que intervienen en el mismo. Las causas bsicas ayudan a explicar por qu las personas realizan actos inseguros. Un trabajador no podr ejecutar un procedimiento adecuado de trabajo, si no se le ha enseado ese procedimiento. La formacin e informacin estn en el fondo de la manera de realizar nuestros actos. Se suelen citar, a modo de ejemplo, y con carcter genrico, las siguientes: CAUSAS BASICAS
FACTORES PERSONALES FACTORES DEL TRABAJO (MEDIO AMBIENTE LABORAL)
Capacidad inadecuada Fsica/fisiolgica Mental/sicolgica Falta de conocimiento Falta de habilidad Tensin (stress) Fsica/fisiolgica Mental/sicolgica Motivacin inadecuada
Liderazgo y supervisin insuficiente Ingeniera inadecuada Adquisiciones incorrectas Mantenimiento inadecuado Herramientas, equipos y materiales inadecuados Normas de trabajo deficientes Uso y desgaste Abuso y mal uso
Se estudiarn dos tipos de normas para el anlisis de accidentes: la correspondiente a la OIT, que es la norma adoptada por nuestro pas, y la norma americana ANSI Z 16.2. 1. NORMAS DE LA OIT Y NORMAS AMERICANAS Las normas de la OIT clasifican los accidentes de acuerdo con cuatro factores: o Forma del accidente o Agente material o Naturaleza de la lesin o Ubicacin de la lesin Estos cuatro factores permiten analizar a los accidentes y extraer conclusiones. LA FORMA DEL ACCIDENTE se refiere a las caractersticas del acontecimiento que ha tenido como resultado directo la lesin, es decir, la manera en que el objeto o sustancia en cuestin ha entrado en contacto con la persona afectada. EL AGENTE MATERIAL clasifica los accidentes de trabajo ya sea segn el agente material relacionado con la lesin o segn el agente material relacionado con el accidente.
a. Cuando esta clasificacin se utiliza para designar un agente material relacionado con la lesin, las rbricas elegidas para los fines de clasificacin debern referirse al agente material que ha ocasionado directamente la lesin, sin tener en cuenta la influencia que este agente haya podido ejercer en la fase inicial del acontecimiento ya clasificado segn la forma del accidente. b. Cuando esta clasificacin se utiliza para designar al agente material relacionado con el accidente, las rbricas elegidas para los fines de clasificacin debern referirse al agente material que por razn de su naturaleza peligrosa ha contribuido a precipitar el acontecimiento ya clasificado segn la forma del accidente. Esta es la forma adoptada en la RS MTSS-SRT 15/96 LA NATURALEZA DE LA LESIN clasifica lesiones provocadas por accidentes de trabajo o los accidentes en el trayecto, exceptuando la enfermedad profesional. LA UBICACIN DE LA LESIN. Indicar la parte del cuerpo donde se encuentra la lesin. Antes de clasificar como lesiones mltiples, debe tratarse de identificar la lesin ms grave. La norma Americana ANSI Z 16.2 provee un mtodo de computar hechos bsicos relacionados con lesiones experimentadas en el trabajo y con los accidentes que producen esas lesiones; este procedimiento no intenta ser aplicado al anlisis o compilacin de hechos relacionados con accidentes que no resultan en lesin. Se define al accidente como un evento que resulta en dao fsico a una persona. El dao fsico involucra lesin traumtica y enfermedad, as como otros efectos Adversos, ya sean mentales, neurolgicos o sistmicos resultantes de una exposicin o circunstancia. Se reconoce que la ocurrencia de una lesin frecuentemente es la culminacin de una secuencia de eventos relacionados y que una variedad de condiciones circunstancias pueden contribuir a la ocurrencia de un simple accidente; pero la inclusin de hechos subsidiarios o relacionados complicara el procedimiento estadstico hasta hacerlo impracticable. El procedimiento registra un solo hecho pertinente acerca de cada accidente en cada una de las categoras de anlisis. Como se ve, el anlisis de accidentes desde este punto de vista es limitado, y la misma norma especifica que no intenta idear un mtodo ptimo de investigar accidentes. Por eso el procedimiento ms completo se llamar investigacin del accidente y se ver ms adelante. Las categoras son las siguientes: a) Naturaleza de la lesin b) Parte del cuerpo afectado c) Fuente de la lesin d) Tipo de accidente e) Condicin insegura f) Agente del accidente g) Parte del agente h) Acto inseguro
5.3.
CATEGORAS SELECCIN.
ANALTICAS.
DEFINICIONES
REGLAS
PARA
LA
NATURALEZA DE LA LESIN: Identifica la lesin en trminos de sus caractersticas fsicas principales. Como regla bsica principal, nombrar la lesin bsica antes de su secuela. Cuando una lesin es obviamente ms severa que otra, seleccionar a la misma; en el caso de haber varias de igual importancia, clasificar como lesiones mltiples. PARTE DEL CUERPO AFECTADO: Indica la parte del cuerpo afectada por la lesin previamente identificada. FUENTE DE LA LESIN: Identifica el objeto, sustancia, exposicin, movimiento corporal que directamente produce o influye la lesin previamente identificada. TIPO DE ACCIDENTE: Identifica el evento que directamente result en lesin. CONDICIN INSEGURA: Identifica la condicin fsica insegura o circunstancia que permite u ocasiona la ocurrencia de este tipo de accidente. AGENTE DEL ACCIDENTE: Identifica el objeto, sustancia o lugar en el cual exista la condicin peligrosa. PARTE DEL AGENTE: Identifica la parte particular del agente del accidente alrededor de la cual existe la condicin peligrosa. ACTO INSEGURO: Identifica la violacin de un procedimiento seguro que directamente permite u ocasiona la ocurrencia del tipo de accidente ya mencionado.
Para un anlisis de accidente, de acuerdo con la norma ANSI Z 16.2, es conveniente usar una serie de preguntas. FACTOR DE RIESGO
a) Naturaleza de la lesin
PREGUNTAS A REALIZAR
Cul es la lesin? Qu parte del cuerpo fue afectada por la lesin nombrada en a? Qu objeto o sustancia infligi la lesin nombrada en a? Cmo entr en contacto la persona lesionada con el objeto o sustancia nombrada en c? Qu condicin peligrosa (fsica o ambiental) o circunstancia caus o permiti la ocurrencia del evento nombrado en d?
b) Parte del cuerpo afectado
c) Fuente de la lesin
d) Tipo de accidente
e) Condicin insegura
FACTOR DE RIESGO
f) Agente del accidente g) Parte del agente
PREGUNTAS A REALIZAR
De qu objeto o sustancia es una caracterstica la condicin insegura fsico o ambiental nombrada en d)? A qu parte especfica del objeto o sustancia nombrado en f) se aplic la condicin insegura nombrada en e)? Qu acto inseguro caus o permiti la ocurrencia del evento nombrado en d)?
h) Acto inseguro
6. EL ANLISIS ERGONMICO - SISTEMA HOMBRE MQUINA Se considera sistema a un conjunto de elementos que tienen por objeto cumplir una funcin. Sistema puede ser un conjunto de hombres (grupo humano), un conjunto de mquinas y hombres (sistema sociotcnico), una maquinaria, etc. Es de inters, en este caso, el estudio de los sistemas hombre mquina. Estos sistemas pueden ser representados de la siguiente manera
Respuestas Hombre Seales Maquina
La mquina suministra seales que indican su comportamiento y el hombre las interpreta y da las respuestas. Los sistemas Hombre Mquina actuales intercambian bsicamente informacin. Montmollin, introduce el concepto de sistemas Hombres Mquinas, constituidos por un conjunto de Hombres y Mquinas que interactan. Fundamentalmente, un sistema Hombres - Mquinas es un conjunto de puestos de trabajo. Es conveniente introducir un perfeccionamiento e esta concepcin e introducir la idea del Sistema Hombre(s) Mquina(s) abiertos, es decir, que intercambian materia, energa e informacin con el medio. Esto permite considerar un sistema Hombre Mquina, su vinculacin con el medio industrial interno y externo del establecimiento y los disfuncionamientos que aporta dicho medio, fundamentalmente como: a. Deficiencias en las condiciones de trabajo (ruido, calor, contaminantes, etc.) b) Perturbaciones al funcionamiento de la maquinaria (hardware) como variaciones de tensin elctrica, humedad, contaminacin, etc.
6.1.
FUNCIONAMIENTO DE LOS SISTEMAS HOMBRE(S) - MQUINA(S) Las funciones de un sistema dependen de una estructura causal. Parte de la estructura causal de un sistema industrial est relacionado con el flujo de materia y energa. Otra parte de las conexiones causales dependen del flujo de informacin que interconecta el equipo fsico y que quita grados de libertad de sistema de acuerdo al propsito de la operacin. Las restricciones a los estados del sistema a ser introducidos por la red de control dependen del propsito inmediato y del modo de operacin y servirn para mantener un estado del sistema, cambiarlo, o coordinar o sincronizar estados de varios subsistemas y obtener nuevas reconfiguraciones del sistema.
El intercambio fundamental en los sistemas H-M es la informacin

6.2. ANLISIS DE INTERFACES DE SISTEMAS Se ha dicho que entre las interfaces de un sistema hay intercambio de materia, energa e informacin. De acuerdo con la teora de Leplat, un accidente es un sntoma de disfuncionamiento de un sistema. En las interfaces entre sistemas o subsistemas es donde se producen la mayor cantidad de accidentes, por lo tanto resulta conveniente hacer un estudio de las distintas interfaces en el mbito organizativo, sea departamental, grupo de trabajo o individual. Para realizar un trabajo es necesario, por lo menos, un trabajador y un determinado equipo (tiles, materias primas, mquinas, etc.)
Individuo
Equipos
Cuando comienza un trabajo se inicia la relacin entre el individuo y los equipos. Esta interrelacin es la tarea; es la interfase entre el trabajador y los equipos. Esta tarea se desarrolla en etapas, relacionadas con el tiempo f (t).
A su vez, esta tarea se desarrolla en un medio ambiente M de determinadas caractersticas. Este constituye el puesto de trabajo.
Esta tarea puede realizarse mediante dos o ms trabajadores; se tendr una interfase de relacin L.
Pero un puesto de trabajo no es totalmente independiente, dado que puede ser influenciado por otros puestos de trabajo. Es decir, hay una interfase entre puestos de trabajo IPT.
Estos puestos de trabajo pueden estar influenciados por otros puestos de trabajo, no necesariamente en la proximidad, sino mediante una interaccin organizativa. Un ejemplo podran ser obreros que realizan trabajos de reparacin en un componente (lugar de trabajo LT1) y tienen una interaccin de tipo organizativo IO con la sala de control (lugar de trabajo LT2).
Concluyendo, un estudio de interfaces o interrelaciones del trabajo tendr que estudiar los siguientes puntos: T: Tareas M: Medio Ambiente L: Relacin entre los trabajadores en el puesto de trabajo IPT: Interacciones por proximidad entre distintos puestos de trabajo IO: Interaccin organizativa entre puestos de trabajo
Finalmente, y de acuerdo a lo indicado anteriormente, es conveniente usar el concepto de sistema abierto y estudiar las influencias del medio sobre los trabajadores y el equipo. El estudio de interfaces entre subsistemas puede hacerse en el mbito organizativo; sea, por ejemplo, el caso de un departamento de mantenimiento que interacta a su vez con los departamentos de operaciones y seguridad industrial. Para una mejor ilustracin del caso, se puede representar la situacin mediante diagramas de Venn. Sea, por ejemplo: A = Departamento de Operaciones B = Departamento Mantenimiento C = Departamento Seguridad
INTERFASE
INTERACCION
A B
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Pedido de Reparacin Planeamiento de la operacin Bloqueo de Equipos Reparacin Desbloqueo Puesta en marcha
A C B C
1. Planificacin 2. Supervisin 3. Planificacin 4. Supervisin 1. Interaccin en el lugar de la reparacin
A B C
7. EL ERROR HUMANO El estudio del error humano es de fundamental importancia en accidentologa. Se estima que el error humano es la causa del 80 al 90 por ciento de los accidentes. Una distincin fundamental debe hacerse entre el error humano y las limitaciones del ser humano. Las limitaciones humanas se refieran a todas las ocasiones donde las capacidades mentales y fsicas son inferiores a las requeridas por una tarea. La clasificacin de los errores humanos que se usa en esta investigacin de ha tomado de Reason La idea fundamental es que las acciones planeadas pueden fallar en sus objetivos por tres razones: 1) Las acciones no se realizan como fueron planeadas: el desliz (que est relacionado con la atencin) y el lapsus (que est relacionado con la memoria) 2) El plan en s mismo era inadecuado (equivocacin, en sus dos categoras, relacionadas con el conocimiento y relacionadas con las reglas) 3) Desviaciones del plan original (violaciones)
A continuacin se presenta una tabla aclaratoria de estos conceptos.

Clasificacin de los Errores Humanos.
Categora de error
Subcategora
Descripcin
Plan de accin satisfactorio pero accin desviada de la intencin de alguna manera involuntaria
Causa
Falla de atencin: intromisin, omisin, inversin, rdenes mal impartidas, accin a destiempo
Condicin predisponente
Condicin psicolgica: Captura de la atencindistraccin o preocupacin por cosas ajenas a la tarea inmediata y, por lo tanto, falta de capacidad de atencin para controlar el progreso de las acciones en curso. Condicin circunstancial: (i) Cambio de naturaleza de la tarea (ii) Cambio del entorno en el cual se realiza la tarea
Desliz
Ninguna
Lapsus
Equivocaciones relativas a las reglas
Mala aplicacin de una buena regla Aplicacin de una mala regla Desviacin habitual de una prctica regulada Transgresiones no habituales, aparentemente dictadas por circunstancias locales
Equivocacin
Equivocaciones relativas al conocimiento Habitual
Falla de memoria: omisin /repeticin de tems planeados, prdida de lugar, olvido de intenciones Inadvertencia de seales que indican la necesidad de otro enfoque
Violacin
Excepcional
Natural tendencia humana a seguir el camino del menor esfuerzo Causas surgidas de la gran variedad de condiciones locales
Situacin relativamente infrecuente, atpica pero no necesariamente anormal Entrenamiento inadecuado Procedimientos ambiguos o imprecisos Ambiente de relativa indiferencia (es decir, raras veces hay castigo o premio por buen comportamiento) No se consideran tareas o circunstancias particulares ni se planifica en previsin de ellas
Nota: Hay un tipo de violacin, llamada deliberada, que puede asignarse a la categora general de sabotaje. Esta queda excluida en la mayora de los escenarios de investigacin de accidentes.
Errores Humanos
Accin Deliverada
Accin Involuntaria
Violacin
Equivocacin
Tipos Bsicos de Errores
Lapsus
Desliz
Violaciones habituales Equivocaciones relativas a Violaciones excepcionales las reglas Equivocaciones relativas al Actos de sabotaje conocimiento
Fallas de Memoria
Faltas de Atencin
Determinacin de Precondiciones (CPE)
7.1.
CONDICIONES QUE PROVOCAN ERRORES Existen condiciones que favorecen el error (o las violaciones) que estn en la base de los actos inseguros. Las Condiciones que Provocan Errores (o Violaciones) (CPE) presentes desde antes de la iniciacin del acto inseguro dan en las tablas siguientes de una lista de condiciones que originan violaciones (sin orden de calificacin). CONDICIONES QUE PROVOCAN LOS ERRORES (En orden Decreciente de Importancia) CATEGORIA CONTEXTO
Situacin potencialmente peligrosa o importante, que es nueva o infrecuente. Condicin en la cual una persona tiene que pensar y tomar decisiones crticas por s sola, con escasa o nula experiencia previa Escasez de tiempo disponible para la deteccin o correccin de errores. El apremio de tiempo es un generador de errores sumamente poderoso, y deteriora la calidad de la decisin. Baja relacin seal/ruido en las comunicaciones entre grupos que trabajan separadamente. El equipo no transmite al usuario informacin vital-espacial o funcional- o tiene controles que chocan con las expectativas de aqul. El sistema o equipo est en conflicto con la visin del mundo que tiene el usuario y que
Desconocimiento
Escasez de tiempo
Seales ruidosas (confusas) Deficiente interfaz sistema/personal Desinteligencia entre diseador y Usuario
CONDICIONES QUE PROVOCAN LOS ERRORES (En orden Decreciente de Importancia) CATEGORIA CONTEXTO
imagin el diseador. Frecuentemente se ignoran las ideas del usuario porque no concuerdan con las del diseador. Sistema o equipo intolerante, que no admite la correccin de los errores detectados. Situacin en la cual el usuario recibe informacin importante simultneamente, por ms de un conducto. Necesidad de descartar una tcnica y aplicar una nueva que requiere una filosofa opuesta o accin inversa. Necesidad de transferir conocimientos / entrenamiento de tarea a tarea sin prdida. Discrepancia entre el riesgo real y su percepcin Sistema, situacin o equipo que da al usuario retroalimentacin incompleta, ambigua o tarda en cuanto a los efectos de acciones previas. Entrenamiento o experiencia insuficiente, inicialmente al menos para las exigencias del trabajo Insuficiente informacin sobre el trabajo suministrada por la interaccin personal con el supervisor o por procedimientos escritos Escaso o nulo control o prueba independiente del trabajo hecho. Consumo de alcohol o drogas que afectan la ejecucin del trabajo. Discrepancia entre el nivel de realizacin educacional del individuo y las exigencias del trabajo Incentivos para usar otros procedimientos ms peligrosos. Ciertos aspectos del trabajo exceden las capacidades fsicas normales. Un ambiente deficiente u hostil, por debajo del 75% de lo normal para la salud, o severidad amenazante para la vida. Grupos de trabajo en los cuales el nimo es bajo y hay prdida de confianza en la estructura de supervisin y gerencia. Inactividad prolongada o ciclo muy repetitivo de tareas de escasa exigencia mental.
Irreversibilidad Sobrecarga de informacin Desaprendizaje de la tcnica Transferencia de conocimientos Mala percepcin del riesgo Retroalimentacin deficiente
Inexperiencia Instrucciones o procedimientos deficientes Control inadecuado Consumo vicioso Inadaptacin educacional Cultura machista/incentivos peligrosos Capacidades fsicas excedidas Ambiente hostil Desnimo
Monotona y tedio Ciclos de sueo alterados Imposicin externa del ritmo de tareas
Trastorno de los ciclos de sueo normales Imposicin externa, inadvertida, del ritmo de
CONDICIONES QUE PROVOCAN LOS ERRORES (En orden Decreciente de Importancia) CATEGORIA CONTEXTO
tareas, por ejemplo, por presin de un supervisor.
7.2.
CONDICIONES QUE FAVORECEN VIOLACIONES 1) Cultura de seguridad deficiente 2) Conflicto entre el personal y la gerencia 3) Desnimo 4) Supervisin y control deficientes 5) Normas inadecuadas 6) Mala percepcin del riesgo 7) Percepcin de indiferencia de la gerencia 8) Falta de estima por el trabajo 9) Falsa sensacin de seguridad 10) Baja autoestima 11) Sensacin de desampara, de descuido por parte de la gerencia 12) Sensacin de estar fuera del alcance de las reglas 13) Normas confusas 14) Cultura del se puede 15) Exceso de presin o de dedicacin al trabajo
8. TECNICAS DE SEGURIDAD 8.1. TCNICAS DE SEGURIDAD GENERALES: Conjunto de actuaciones dirigidas a la deteccin y correccin de los distintos factores que intervienen en los riesgos de accidentes de trabajo y al control de sus posibles consecuencias. TCNICAS DE SEGURIDAD ESPECFICAS: Son aquellas que siendo desarrollo de las tcnicas generales, estn aplicadas a la deteccin y correccin de causas correspondientes a riesgos concretos. Por Ej.: Riesgo Elctrico Incendio Proteccin de Mquinas Aparatos sometidos a Presin
8.2.
9. CLASIFICACION DE LAS TECNICAS DE SEGURIDAD GENERALES

TECNICAS ANALITICAS POSTERIOR AL ACCIDENTE
1. NOTIFICACIN DE ACCIDENTES 2. REGISTRO DE ACCIDENTES 3. INVESTIGACION DE ACCIDENTES 4. ANALISIS ESTADISTICO
PREVIAS AL ACCIDENTE
1. INSPECIONES DE SEGURIDAD
TECNICAS OPERATIVAS DE CONCEPCION

1. SEGURIDAD EN DISEO. PROYECTO DE INSTALACIONES 2. SEGURIDAD EN DISEO Y PROYECTO DE EQUIPOS. 3. SEGURIDAD EN DISEO DE METODOS DE TRABAJO
DE CORRECCION
1. ADAPTACION DE SISTEMAS DE SEGURIDAD. 2. ADAPTACION DE DEFENSAS Y RESGUARDOS. 3. UTILIZACION DE PROTECCIONES PERSONALES 4. IMPLANTACION DE NORMAS DE SEGURIDAD 4. SEALIZACION DE ZONAS DE RIESGOS. 5. MANTENIMIENTO PREVENTIVO.
FACTOR TECNICO
FACTOR HUMANO
1. SELECCIN DE PERSONAL. 2. FORMACION 3. ADIESTRAMIENTO
1. ACCION DE GRUPO 2. DESARROLLO DE INCENTIVOS 3. DISCIPLINA.
10. FASES DE PLANTEAMIENTO DE LAS TECNICAS DE SEGURIDAD Se identifican 3 fases: 1) Fase de Localizacin de Riesgos. 2) Fase de Prevencin de Riesgos. 3) Fase de Proteccin de Riesgos Frente a las Consecuencias del Accidente. 10.1. FASE DE LOCALIZACION DEL RIESGO: Corresponde al conjunto de Tcnicas Analticas: Notificacin y registro de Accidentes. Investigacin de Accidentes. Inspecciones de Seguridad. Anlisis Estadsticos.
10.2. FASE DE PREVENCION DEL RIESGO Corresponde al conjunto de Tcnicas Operativas: Tcnicas Operativas de Concepcin. Tcnicas Operativas de Correccin. 10.3. FASE DE PROTECCION DE RIESGOS FRENTE A LAS CONSECUENCIAS DEL ACCIDENTE Tcnicas Operativas de Correccin:
Adaptacin de Sistemas de Seguridad. Adaptacin de Dispositivos y Resguardos. Normas de Seguridad y Sealizacin de Riesgos. Divulgacin y Acciones de Grupos. Disciplina e Incentivos.
11. INVESTIGACION DE ACCIDENTES Se entiende por investigacin de accidentes a la accin de indagar y buscar con el propsito de descubrir relaciones causas-efecto. Una investigacin no est limitada a la aplicacin de una norma de tipo estadstico sino que trata de encontrar todos los factores del accidente con el objeto de prevenir hechos similares, delimitar responsabilidades, evaluar la naturaleza y magnitud del hecho, e informar a las autoridades y al pblico. La labor del investigador o investigadores concluir en un informe a ser elevado a aquella autoridad que orden la investigacin. Los pasos a seguir en un proceso de investigacin son los siguientes: Recoleccin de informacin Anlisis de los datos Conclusiones Recomendaciones
Este proceso es obvio y cada uno de ellos puede constituir un captulo del informe de la investigacin. La investigacin exhaustiva y rigurosa de los accidentes e incidentes es un elemento imprescindible de una poltica de seguridad de la Organizacin y una fuente insustituible de adopcin de medidas correctivas, que eviten la repeticin de hechos similares o de otros, con las mismas causas y fallas de gestin. POR QU SE DEBE INVESTIGAR? Para reducir el nmero y gravedad de los accidentes mediante la deteccin de ausencias, fallas y/o errores existentes, fundamentalmente de gestin, susceptibles de ser corregidos. En un estudio sobre 1.186 muertes acaecidas como consecuencia de accidentes, se obtuvo: El 61 % fue debido a fallas de gestin El 18 % atribuible a fallas de los trabajadores El 12 % a causa de fallas compartidas entre la gestin y los trabajadores El 9% no clasificados QUIN DEBE INICIAR Y REALIZAR LA INVESTIGACIN? La investigacin debe iniciarse por el mando responsable directo de la instalacin o equipo involucrado en el accidente incidente, junto con sus colaboradores inmediatos y el propio accidentado, si es posible. Las razones de esto son varias:
Conoce mejor que nadie las circunstancias presentes del accidente. Puede aportar interesantes medias correctoras Al sentirse implicado, por tener que dar parte de todos los accidentes, tendr mayor inters en tomar las medidas necesarias para evitarlos. Es un medio para involucrar directamente y responsabilizar a los mandos en la seguridad integrndolos. En algunos casos especiales o complejos, la investigacin se realiza o complementa por el Especialista en Prevencin, acompaado por el mando directo y otro personal de la lnea relacionado con el caso. QU SE DEBE INVESTIGAR? Se deben investigar en principio todos los accidentes e incidentes, independientemente de su gravedad, dado que sta tiene un cierto carcter fortuito. CMO SE DEBE INVESTIGAR? Existen diferentes modelos para el anlisis de los accidentes incidentes. Uno de los ms utilizados es el INRS que corresponde al mtodo del rbol de causas que se aplica al hecho concreto y permite averiguar las causas bsicas de estos sucesos 11.1. EVALUACIN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO La evaluacin del accidente de trabajo, obliga a una rpida accin del rea productiva, que debe complementarse con una pronta informacin del rea de Higiene y Seguridad, que encarnar la investigacin del hecho. LAS CAUSAS DE UN ACCIDENTE DEBEN BUSCARSE EN: Una condicin insegura Un acto inseguro Una conjuncin de ambas La condicin insegura es fcilmente detectable por observacin directa. El acto inseguro es ms fcil de detectar y puede tener origen en: A. Falta de Aptitud Fsica y/o Psquica 1. Visin deficiente 2. Audicin deficiente 3. Contextura fsica inadecuada 4. Inestabilidad emocional, etc. B. Actitudes Indebidas: 1. Exceso de confianza. 2. falta de atencin 3. Indolencia 4. Suficiencia 5. Falsa hombra: No respeta el mtodo de trabajo, Viola normas de seguridad, No utiliza elementos de proteccin personal, Bromea durante el trabajo, Utiliza herramientas defectuosas o inadecuadas.
C. Falta de Conocimiento y/o Entrenamiento 1. Desconocimiento del mtodo de trabajo. 2. Ignorancia de los riesgos vinculados a la tarea 3. Entrenamiento deficiente. De la gran cantidad de variables que influyen en el acto inseguro, en la actualidad, el acto inseguro tradicional, se subdivide en: 1. Acto inseguro propiamente dicho: comprende el rubro de Actividades Indebidas. 2. Factor personal inseguro: comprende los rubros de Falta de Aptitud Fsica y/o psquica y falta de conocimiento y/o entrenamiento. De esta manera, es posible simplificar la investigacin del accidente y optimizar las medidas correctivas a implementar. 11.2. ETAPAS DE LA INVESTIGACIN 11.2.1. RECOLECCIN DE INFORMACIN: El primer paso de un proceso de investigacin es obtener informacin sobre lo ocurrido. Se debe llegar al lugar del hecho lo antes posible a fin de evaluar la magnitud de los daos, asegurar el lugar y ubicar testigos circunstanciales. Los pasos a realizar en esta etapa son los siguientes: Asegurar el lugar mediante vigilancia, a fin de poder conservar las evidencias, e impedir su desaparicin, ya sea intencional o fortuita. Buscar evidencias transitorias, tales como manchas de agua, huellas, derrames de lquido, etc. Tomar fotografas, hacer mapas y diagramas. En lo posible las fotografas debern ser tomadas por un fotgrafo profesional teniendo en cuenta la posibilidad de ubicar el lugar donde fueron tomadas. Esto se logra mediante anotaciones sobre la fotografa o mejor an, haciendo entrar en la misma algn punto de referencia. Esto es de vital importancia en el caso de evidencias transitorias; es comn fotografiar indicaciones de instrumentos. La sealizacin en mapas permite ubicar la zona del accidente y el uso de diagramas sirve para indicar la zona afectada, localizar la posicin de los lesionados, etc. El objeto de estas tcnicas es ayudar al investigador a formarse una imagen visual de lo ocurrido. RECOLECTAR OBJETOS FSICOS. En el lugar donde ocurri un accidente quedan por lo general, objetos tales como trozos provenientes de roturas o proyectados.
Adems, en ciertos casos es necesario tomar muestras de materiales para determinar caractersticas fsicas y qumicas de los mismos (por ejemplo: material de estructuras para ser analizado, muestras de aceite, de combustible, etc.) ENTREVISTAS CON TESTIGOS. La informacin recolectada a travs de entrevistas con testigos constituye la parte ms importante de la etapa de recoleccin de informacin. Primeramente se tomarn las referencias del individuo como nombre, edad, cargo, etc. Posteriormente se debe pedir al mismo una descripcin de los hechos y recin entonces hacer las preguntas pertinentes. Es importante no tratar de inducir respuestas en concordancia con la idea del investigador. 11.2.2. ANLISIS DE LOS DATOS A partir de los primeros datos recolectados se formularn hiptesis que conducirn a la bsqueda de datos para su conformacin o rechazo. Este proceso de formulacin de hiptesis y bsqueda de datos es ayudado mediante tcnicas analticas. La recoleccin indiscriminada de datos as como la formulacin de hiptesis no basadas en datos son de poca utilidad. Se vern dos tcnicas analticas en particular: el anlisis secuencial y el anlisis por cambios. Dentro de las teoras causales sobre el origen de los accidentes se encuentran la Teora Secuencial y la Teora Multifactorial. La Teora Secuencial propuesta originalmente por Kepner y Tregoe. Sostiene que los accidentes se originan debido a una encadenacin de hechos, constituyendo lo que se denomina una cadena causal. La Teora Multifactorial sostiene que la concurrencia simultnea de los factores origina el accidente. Estoes un caso de causalidad conjuntiva. Ambas teoras no son contradictorias sino que se complementan como se podr ver al hacer un anlisis secuencial de un accidente. EL ANLISIS SECUENCIAL El uso de diagramas secuenciales es muy til para organizar una investigacin, confirmando o negando la validez de los datos recogidos. Esta tcnica puede ser muy til en la investigacin de accidentes automovilsticos. Los factores causales de un accidente pueden ser clasificados como: directos, contribuyentes o sistmicos
Factores Directos
Factores Contribuyentes
Factores Sistmicos
Generalmente un accidente no es el resultado de una sola secuencia de eventos, sino de varias secuencias en forma simultnea. Existen dos formas de hacer un anlisis secuencial: a) Mediante secuencias de transferencia de energa. Este tipo de estudio no slo revela lo ocurrido, sino que tambin descubre que barreras o controles fallaron o no fueron incluidos como medida de prevencin b) Mediante secuencias de eventos y factores causales. Consiste en graficar en forma secuencial eventos y factores causales directos, contribuyentes y sistmicos. Este tipo de anlisis incluye a las secuencias de transferencias de energa. Los criterios generalmente adoptados para graficar secuencias son los siguientes: Colocar los eventos en cadenas de izquierda a derecha. Colocar los eventos en cadenas en serie o en cadenas en paralelo para representar secuencias simples o secuencias simultneas. La parte central del diagrama debe reservarse para los eventos que conducen directamente al accidente. Los eventos supuestos por el investigador deben distinguirse de los dems por algn tipo de notacin. Los eventos que no tengan un orden secuencial deben dejarse en suspenso hasta la finalizacin del diagrama.
Los criterios de descripcin de eventos son los siguientes: Describir en forma simple el hecho ocurrido, no estados, condiciones o circunstancias.
Basarse solamente en hechos comprobados. Cuantificar los eventos en la medida de lo posible. La descripcin debe hacerse de modo que provengan del evento precedente. En el caso que una condicin combinada con un evento, produzca otro evento, es preferible usar para la misma algn smbolo distinto como un valo.
EJEMPLO DE APLICACIN: Se analiza un accidente descripto en la revista Seguridad Industrial YPF. El accidente se produjo cuando el trabajador se dispona a realizar una soldadura en un tambor de 200 litros. Al comenzar la operacin se produjo una explosin, desprendindose el fondo del tambor que golpe al operario en la cara y atraves el techo de fibrocemento del galpn. El trabajador, que muri como consecuencia de las heridas, realizaba tareas de soldadura desde haca seis aos. El tambor no haba sido inertizado ni se le haban retirado los tapones. Construccin del diagrama secuencial: Dado que el obrero tena seis aos de experiencia en la funcin, se lo considera como causante directo del accidente, aunque como causas contribuyentes se consideran la falta de inertizacin y el hecho que no se destaparan los recipientes al llegar al taller. Adems, es probable, (por eso se incluye en un valo) que el sistema de supervisin y control no funcionara en forma aceptable. La secuencia se desarrolla hasta que se produce la lesin en el trabajador y se contina hasta que la tapa llega al techo para tener una secuencia meticulosa de las transferencias de energa. Esta tcnica analtica, que ha sido utilizada con xito en la investigacin de accidentes automovilsticos, puede ser utilizada provechosamente en la investigacin de accidentes de trabajo. En el caso analizado permite identificar factores sistmicos (supuesto como: falta de supervisin y control, factores indirectos como: falta de inertizacin y retiro de tapones, y factores directos, trabajador descuidado). De este modo, la gerencia puede determinar dnde debe dirigir sus esfuerzos para prevenir hechos similares.
Falta de Supervisin y Control
CADENA EVENTOS Y FACTORES CAUSALES
Llegada de los Tambores al
Falta de Inertizacion y Retiro de los Tapones
EL ANLISIS POR CAMBIOS La experiencia indica que uno de los factores ms importantes en la generacin de accidentes son los cambios que se generan en un sistema, en un proceso o en una tarea. Intuitivamente se dice, cuando ocurre un accidente: qu pas?, es decir, qu cambios ocurrieron? En toda investigacin de accidentes debe establecerse un marco de referencia de condiciones en las que no ocurren accidentes y luego comparar con la situacin accidental. El proceso de anlisis por cambios se ha derivado de una metodologa de anlisis de problemas ideado por Kepner y Tregoe. Estos autores definen como problema a toda desviacin de una norma o de algo establecido. En este caso, un accidente es un hecho que no debiera ocurrir y que no est planeado. EL PROCESO DE ANLISIS POR CAMBIO INVOLUCRA SEIS PASOS: 1) Considerar la situacin accidental. 2) Establecer una situacin similar pero sin accidentes. 3) Comparar las situaciones 1) y 2). 4) Establecer todas las diferencias, aunque parezcan irrelevantes. 5) Analizar las diferencias para encontrar relaciones entre ambas situaciones. 6) Integrar la informacin en el proceso investigado. En la siguiente figura se presentan en forma esquemtica los seis pasos anteriores.
Situacin Accidental
Analizar las Integrar la diferencias, informacin en el Establecer C:\Users\usuario\Documents\UTN\Tecnicatura Seguridad e Higiene\Seguridad I - Medios y Organizacion\Apuntes de la Materia\2012\Unidad 4 - de Comparar buscando su efecto proceso Accidentologia\Unidad 4 - Accidentologia.doc Diferencias sobre el accidente investigacin Profesora Ing. Miriam L. Osteicoechea
Pgina 26 de 63
EJEMPLO DE APLICACIN: Se analizar el mismo caso anterior. Para realizar este tipo de anlisis es conveniente utilizar una planificacin estndar que se muestra en la figura anterior. Del exmen de la misma surge que los principales cambios son: La falta de cumplimiento de procedimientos correctos y La falta de controles de direccin, referidos a una situacin normal, es decir, la situacin en que se debern realizar tareas. Ambas tcnicas analticas son complementarias, ya que su aplicacin simultnea permite detectar distintos aspectos caractersticos de un accidente. As, por ejemplo, en el caso precedente analizado, el anlisis secuencial determin como causante principal del accidente el error del trabajador, mientras que el anlisis por cambios producidos en la ejecucin de la tarea descripta, demuestra diferencias con respecto al procedimiento operativo habitual. En sntesis, la aplicacin de metodologas sistemticas en el anlisis de accidentes de trabajo, permite evaluar ciertas causales de los mismos que de otra forma podran pasar inobservadas. PLANILLA DE ANALISIS POR CAMBIOS
Factores Situacin Presente Situacin Anterior Comparable Diferencias Cambios
Qu? Objeto Energa Defecto Dispositivo Protector Dnde? En el objeto En el proceso Lugar Cundo? En tiempo En proceso
Falta de inertizacin Con tapones puestos
Inertizado Sin tapones
Falta de inertizacin Con tapones
No se cumple con procedimientos correctos
---------------
------------
NO
NO
---------------
------------
NO
NO
PLANILLA DE ANALISIS POR CAMBIOS

Factores Situacin Presente Situacin Anterior Comparable Diferencias Cambios
Quin? Operador Compaeros Supervisor Otros Tarea Objeto Procedimiento Cualidad Condicin de Trabajo Medio Ambiente Sobretiempo En horario Relaciones Evento Desencadenante
---------------
------------
NO
NO
Procedimiento cambiado
Procedimiento comn
SI
Cambios en Procedimiento
---------------
------------
NO
NO
---------------
------------
NO
Falta de control Anlisis de peligros Vigilancia Revisin de riesgos
NO
Controles de la Direccin Cadena de controles Anlisis de peligros Monitoreo Revisin de riesgos
NO NO NO NO
SI SI SI SI
Falta de controles de la Direccin
11.2.3.
CONCLUSIN O SNTESIS La sntesis es la recomposicin de lo separado por el anlisis, es decir la integracin de los factores en un conjunto coherente. La sntesis o conclusin es el resultado que engloba dentro de s al cmulo de apreciaciones que se hicieron a lo largo de todo el proceso de investigacin. Es evidente que no hay una sola causa del accidente, sino un conjunto de causas. La incorporacin de causas probables en una conclusin es legtima, y no debe desdearse su uso. RECOMENDACIONES Son todos aquellos cambios que deben realizarse para evitar la repeticin del accidente; deben ser medidas de orden prctico. Si se llevan a cabo, el paso del tiempo constituir la mejor prueba de su efectividad.
11.2.4.
12. METODOLOGAS DE INVESTIGACIN DE ACCIDENTES 12.1. MTODOS BASADOS EN LA ERGONOMA DEL SISTEMA Un disfuncionamiento es un hecho no habitual o una modificacin ocurrida en una situacin de trabajo. Este disfuncionamiento perturba la actividad del Sistema HombreMquina y lo aparta temporaria o definitivamente de su objetivo pudiendo producirse incidentes o accidentes. Pueden darse los siguientes casos (Leplat) 1) Un disfuncionamiento origina un accidente
D A
2) Un disfuncionamiento origina accidentes e incidentes

A D I
3) Un disfuncionamiento origina incidentes que a su vez causan accidentes
I1
I2
I3
Este tercer caso es el ms comn. Es importante relacionar estos conceptos con los de Wanner basados en la experiencia de la industria aeronutica. Wanner establece que un accidente ocurre cuando el punto de disfuncionamiento del sistema rebasa un lmite de seguridad. Un sistema tiene un nmero de parmetros, cada uno de los cuales debe estar dentro de lmites determinados. O sea, el estado del sistema puede ser descripto de la siguiente manera: qI = (p1, p2 ... pn)
Sea, por ejemplo, p1 velocidad de rotacin, p2 temperatura, etc.
Para cada uno de esos parmetros pi, tendremos una zona 1 de funcionamiento normal, una zona 2 de funcionamiento anormal y una zona 3 de funcionamiento peligroso.
Esto ocurre para cada uno de los parmetros y se podra representar el funcionamiento del sistema mediante un punto en un espacio de n dimensiones; cuando el punto de funcionamiento sobrepasa uno de los lmites, puede ocurrir un accidente. Se puede hablar entonces de un dominio Q = qi de estado de funcionamiento normal, del cual se puede pasar a un dominio de funcionamiento anormal o a otro dominio de funcionamiento peligroso. Los incidentes que pueden desestabilizar el sistema pueden clasificarse en las siguientes categoras. I1 : Falla de operador I2 : Perturbaciones del medio I3 : Fallas de Componentes I4 : Falla de operacin de recuperacin (Ver tareas secundarias)
LA TAREA Se ha visto que la interaccin entre el hombre y la mquina constituye la tarea. Las tareas son secuenciales y se componen de diversas operaciones i; al cabo de cada una de ellas el sistema presenta un estado bien definida qi. Cuando se termina una etapa y el sistema est en un estado qi, se debe emitir una orden Si para cambiar del estado qi qi + 1. Esquemticamente una tarea puede describirse Q = Q0 (estado inicial) Q1 Q2 Qf (fin de la tarea)
Quinot establece que para llevar a cabo una tarea son necesarios: a) la accin de los mecanismos S de control del Sistema (regulacin automtica, decisiones, etc.) y b) los cambios de estado qi del sistema Es decir, se tiene por un lado a la maquinaria vs el programa de produccin. Este programa incluye tomas de decisin, humanas u ordenes automticas.
Ordenes por decisin del programa
so
s1
sr-1
sr
qo
q1
qr-1
qr
Estados del Sistema
Algunas transiciones qi qi + 1 (o Si al objetivo.
Si + 1) permiten introducir opciones al sistema para llegar
EJEMPLO Descripcin de la salida de un tren desde la estacin E0, a la hora H1 para llegar a la terminal T, parando 10 minutos en cada estacin intermedia. Q0 : Estacionamiento en E0 S0 : Orden de partida de E0, a la hora 10 q1 : Recorrido E0 E1 S1 : Orden de detencin cuando el tren llega a E1, (h1) q2 : Estacionamiento en E1 S2 : Orden de partida de E1 a la hora h1 + 10 min Sf : Detencin cuando el tren llega a T q1 : Estacionamiento en T Sf : Otra operacin TAREAS NORMALES Un sistema se concibe para concretar un objetivo definido; la tarea para llevarlo a cabo es la tarea normal. Esta tarea se compone de una secuencia de operaciones T = 0 = Si, qi) Las tareas pueden estar perfectamente programadas, como ocurre en el trabajo en serie, o dejar cierto margen de decisin al trabajador, como en el mantenimiento. Una tarea normal puede representarse simblicamente por una lnea que une el origen de la operacin con el objetivo. T = 0 Origen 0 objetivo
Esta lnea resume el conjunto de secuencias para llegar al objetivo
PERTURBACIN DE LA TAREA NORMAL: Tareas substitutas Los incidentes sobrevienen an en las tareas ms planificadas y en ese caso el trabajador debe idear tareas apropiadas, es decir otra secuencia de operaciones. Cuando la secuencia principal T de una operacin tcnica deja lugar a una secuencia secundaria T1 no programada, el sistema no est controlado en un sentido estricto y se est frente a una situacin riesgosa. Hay tres tipos de comportamiento en estos casos. Tipo I: Recuperacin total del incidente. El trabajador interrumpe la tarea y busca resolver el incidente con los mismos medios y tiles que los asignados originalmente.
0 X X= Incidente
Tipo II: En muchos casos, el trabajador reemplaza en el momento del incidente la tarea programada por otra menos formalizada que debe idear para lograr el objetivo
T1
Esta tarea nueva T, compuesto de una secuencia de operaciones 1 (Si, qi) que se denomina tarea substituta o vicaria. Esta tarea substituta puede a su vez ser interrumpida por un nuevo incidente (incidente I4) que d origen a otra tarea substituta T2, y as sucesivamente. En procesos automatizados es de gran importancia preveer cules pueden ser esas eventuales tareas substitutas. Tipo III: En los casos anteriores y a pesar de la perturbacin de la tarea normal, ha podido llegarse al objetivo; en cambio, hay situaciones en que se interrumpe la tarea sea porque el trabajador no puede idear una tarea substituta o porque se altera la integridad del Sistema Hombre-Mquina. Esto constituye un accidente (dao o bienes a personas) y se designa con un circulo. Es necesario, antes de proceder a la recuperacin y retorno a la tarea normal, atender a los lesionados, reparar daos a las maquinarias y eventualmente revisar globalmente la tarea normal. Los accidentes pueden ocurrir en el curso de la tarea normal, pero se los encuentra generalmente en las tareas substitutas.
0 X
T1
X
T2
12.1.1.
EL ANLISIS DE SEGURIDAD EN EL TRABAJO Se denomina anlisis de seguridad en el trabajo (Job Safety Analysis) a una tcnica que permite identificar las causas potenciales de los accidentes y estudiar las medidas para eliminarlas en una tarea determinada. En rigor, un anlisis de seguridad en el trabajo es un anlisis de la tarea. Un anlisis de seguridad en el trabajo tiene cuatro pasos: 1) Seleccin de la tarea Debe analizarse prioritariamente aquellos trabajos en que haya mayor frecuencia y severidad de accidentes. 2) Delimitar las operaciones de la misma El trabajo debe descomponerse en sus pasos sucesivos u operaciones; esto puede hacerse observando el desempeo de un empleado experimentando y registrando cada etapa con un estudio de mtodos. 3) Identificar los peligros asociados a cada etapa
Esto puede hacerse mediante observacin pero tambin a travs de la experiencia obtenida de accidentes acaecidos previamente. Para cada etapa el analista debe preguntarse: Si el trabajador puede golpearse, o ser golpeado o ser golpeado por un objeto, si puede ser apretado, raspado, etc. Si corre el riesgo de cadas o esfuerzos excesivos. Si est expuesto a gases, humos, cidos, etc.
4) Recomendar controles y procedimientos Las reglas y procedimientos se formularn para evitar los peligros previamente identificados; a veces sern necesarios cambios en equipos y materiales mientras que otras veces se requerirn cambios en procedimientos. Los problemas se tratarn en forma especfica evitando el sea cuidadoso o tome precauciones. A continuacin se da un ejemplo de anlisis del trabajo Hay planillas tipo de gran utilidad para sistematizar el Anlisis de Seguridad en el Trabajo. 12.2. MTODOS BASADOS EN ANLISIS DE CADENAS CAUSALES Este mtodo est basado en el modelo causal de prdidas, el cual pretende, de una manera relativamente simple, hacer comprender y recordar los hechos o causas que dieron lugar a una prdida. Para analizar las causas se parte de la prdida y se asciende lgica y cronolgicamente a travs de la cadena causal pasando por cada una de las etapas que estn indicadas en la siguiente figura. En cada etapa se buscan los antecedentes, en la etapa anterior, preguntando por qu.
En la cadenas causales pueden usarse dos tipos de compuertas lgicas, las compuertas y y las compuertas o. Las compuertas y se representan de la siguiente manera A R B Como puede verse, las causas A y B solo conducen a R cuando ambas estn presentes. Por lo tanto A y B son necesarios, pero no son condiciones suficientes. No pueden, por si mismas, causar R.
Una segunda posibilidad de combinar las causas A y B, es mediante una compuerta O
A B
Las causas A y B llevan a R, cuando al menos una de ellas est presente. Ambas son causas necesarias y suficientes. Este tipo de compuertas lgicas no se usa en anlisis retrospectivos, como son los anlisis de accidentes de trabajo, s se usan en los anlisis prospectivos (tambin llamados rboles de eventos) Los pasos a seguir para realizar el anlisis son los siguientes: ANOTAR TODAS LAS PRDIDAS. El resultado de un accidente es la "prdida" que puede involucrar a personas, propiedad, procesos y, en ltima instancia, a las capacidades de produccin. Como primer paso en el anlisis de las causas se deber anotar cada prdida EJEMPLO: HERIDA INCISO CONTUSA EN MANO DERECHA 12.2.1. ANOTAR LOS CONTACTOS O FORMAS DE ENERGA QUE CAUSARON LA PRDIDA Este es el suceso anterior a la "prdida", el contacto que podra causar o que causa la lesin o dao. Cuando se permite que existan las causas potenciales de accidentes, queda siempre abierto el camino para el contacto con una fuente de energa por encima de la capacidad lmite del cuerpo o estructura. A continuacin se ofrecen algunos de los tipos ms comunes de transferencia de energa: Golpear contra (corriendo hacia o tropezando con). Golpeado por (objeto en movimiento). Cada a distinto nivel (ya sea que el cuerpo caiga o que cada el objeto y golpee el cuerpo). Cada al mismo nivel (resbalar y caer, volcarse). Atrapado entre (aplastado o amputado). Contacto con (electricidad, calor, fro, radiacin, substancias custicas, substancias txicas, ruido), etc. Cuando se permite que existan condiciones inseguras (tales como: mquinas o herramientas desprotegidas) o cuando se permiten actos inseguros (como en la limpieza con gasolina), existe siempre la posibilidad de contactos e intercambios de energa que daan a las personas, a la propiedad y/o al proceso.
El segundo paso del anlisis de causas consiste en anotar al lado de cada prdida y anteponindola a las mismas, los contactos que dieron lugar a la prdida. Ejemplo: HERIDA INCISO CONTUSA EN MANO DERECHA PALMA DE LA MANO HERIDA POR LA PUNTA DE UN DESTORNILLADOR MANO DERECHA AMPUTADA INFECCIN EN HERIDA POR NO SER DESINFECTADA
12.2.2.
ELABORAR LISTADO DE CAUSAS INMEDIATAS (ACTOS Y CONDICIONES INSEGURAS O SUBESTNDAR). Las "causas inmediatas" de los accidentes son las circunstancias que se presentan justo ANTES del contacto. Por lo general, son observables o se hacen sentir. Se suelen dividir en "actos inseguros" (o comportamientos que podran dar paso a la ocurrencia de un accidente) y "condiciones peligros as" (o circunstancias que podran dar paso a la ocurrencia de un accidente). Son actos y condiciones subestndar, que constituyen las causas inmediatas por lo general, Por ejemplo las siguientes: CONDICIONES PELIGROSAS O SUBESTANDAR Protecciones y resguardos inadecuados - Equipos de proteccin inadecuados o insuficientes - Herramientas de proteccin inadecuada o insuficiente - Espacio limitado para desenvolverse - Peligro de explosin o incendio - Condiciones ambientales peligrosas: gases, polvos, humos, emanaciones metlicas, vapores, entre otros. El tercer paso del anlisis de causas consiste en anteponer para cada contacto las causas inmediatas que lo originaron. El proceso se consigue preguntando el por qu de cada contacto. Se pueden utilizar como referencia listas de actos y condiciones inseguras. Ejemplo: PERDIDAS: HERIDA INCISO CONTUSA EN MANO DERECHA PALMA DE LA MANO HERIDA POR LA PUNTA DE UN DESTORNILLADOR
CONTACTO:
ACTOS INSEGUROS O SUBESTANDAR

Operar equipos sin autorizacin - No sealar o advertir - Fallo en asegurar adecuadamente - Operar a velocidad inadecuada - Poner fuera de servicio los dispositivos de seguridad, entre otros. CAUSAS INMEDIATAS: Uso de destornillador de tamao inadecuado Punta de destornillador gastada Ranura de insercin en tornillo de material muy blando Se sujeta el tornillo sin usar equipo de proteccin individual Se reutiliza un tornillo gastado Velocidad excesiva por finalizar el trabajo antes de fin de turno 12.2.3. ELABORAR LISTADO DE CAUSAS BSICAS (FACTORES PERSONALES Y FACTORES DEL TRABAJO) Las causas bsicas corresponden a las causas reales que se manifiestan detrs de los sntomas; a las razones por las cuales ocurren los actos inseguros y condiciones peligrosas; a aquellos factores que, una vez identificados, permiten un control significativo. A menudo, se les denomina causas orgenes. Esto se debe a que las causas inmediatas (los sntomas, los actos inseguros y condiciones peligrosas) aparecen, generalmente, como bastante evidentes, pero para llegar a las causas bsicas y ser capaces de controlarlas, se requiere un poco ms de investigacin. Las causas bsicas tienen que ver con aspectos como los que se indican a continuacin, y se dividen en dos categoras importantes: FACTORES PERSONALES. Entre los que cabe sealar: Capacidad inadecuada - Falta de conocimiento Falta de habilidad - Tensin (stress), entre otros. FACTORES DEL TRABAJO (MEDIO AMBIENTE LABORAL): Diseo inadecuado - Compras incorrectas - Herramientas, equipos y materiales inadecuados, entre otros. El cuarto paso del anlisis de causas consiste en anteponer para cada acto inseguro o condicin insegura subestndar las causas bsicas (factores personales y factores del trabajo) que lo originaron. El proceso se consigue preguntando el por qu de cada acto inseguro o condicin insegura o subestndar. Se puede utilizar como referencia listas de factores personales y factores del trabajo. EJEMPLO: Uso de destornillador tamao inadecuado de
CAUSA INMEDIATA:
Seleccin inadecuada de la herramienta Normas de inadecuadas CAUSAS BSICAS: trabajo
Conocimiento deficiente en el uso y seleccin de las herramientas Falta de instrucciones previas escritas del trabajo
12.2.4.
ELABORAR LISTADO DE FALTAS DE CONTROL El control es una de las cuatro funciones esenciales de la Gerencia: planificacin - organizacin direccin y control. Estas funciones corresponden a la labor que debe desempear cualquier mando. Sin un Sistema de Prevencin, con sus normas y procedimientos, y sin un control del mando adecuado se da origen a la secuencia de causa-efecto y, a menos que se pueda corregir a tiempo, va a conducir a prdidas. Existen tres razones comunes que originan una falta de control. Existencia de: 1) sistemas de prevencin no adecuados, 2) normas procedimientos del sistema no adecuadas, y 3) incumplimiento de las normas y procedimientos. El quinto paso del anlisis de causas consiste en identificar precisamente que normas o procedimientos del sistema de prevencin no son adecuados, no existen no se cumplen (evaluacin de riesgos, programa de inspecciones, programa de formacin, vigilancia de la salud, control de contratas, etc), y que por lo tanto pueden dar origen a toda la cadena causal.
MEDIDAS CORRECTIVAS
Formacin/Informac in - Instruccin en el trabajo diario - Procedimiento de trabajo Norma
CAUSAS BASICAS
FACTORES PERSONALES -Seleccin inadecuada de la herramienta. No evala la herramienta Necesaria -Conocimiento deficiente.
CAUSAS INMEDIATAS
ACTOS INSEGUROS - Uso de destornillador de tamao inadecuado - Sujecin de tornillo sin usar equipo de proteccin personal - Reutilizar un tornillo gastado - Velocidad excesiva por finalizar trabajo antes de fin de turno
CONTACTO PERDIDAS Y ACCIDENTE LESIONES / INCIDENTE

Palma de la mano herida por la punta de un destornillador Herida inciso contusa en mano derecha
MANO AMPUTADA
de - Falta de preparacin
MEDIDAS CORRECTIVAS
CAUSAS BASICAS
CAUSAS INMEDIATAS
CONDICIONES PELIGROSAS - Punta de destornillador gastada - Ranura de insercin en tornillo de material muy blando
CONTACTO PERDIDAS Y ACCIDENTE LESIONES / INCIDENTE
Direccin exigiendo en el uso y seleccin instruccin previa al de herramientas. trabajo FACTORES DEL TRABAJO - Normas de trabajo inadecuadas. .-No existen normas escritas sobre el tipo de herramienta a utilizar -Direccin deficiente. No se dan instrucciones previas al trabajo, a falta de normas de trabajo
Infeccin en herida por no ACTOS INSEGUROS - El trabajador se venda la ser desinfectada herida en su casa sin desinfectar. .- No acude al mdico .- Ni el trabajador ni sus compaeros informan del suceso al encargado CONDICIONES PELIGROSAS - No existen botiquines de primeros auxilios en los talleres ni local de primeros auxilios en la Fbrica .No existe personal cualificado en primeros auxilios
A continuacin presentamos un cuadro de anlisis causal en el triple nivel de causas anteriormente mencionado, En el que partiendo de los fallos de sistema y siguiendo el encadenamiento causal se llega al accidente ANALISIS CAUSAL EN TRIPLE NIVEL FALLAS EN EL SISTEMA DE PREVENCION DE RIESGOS LABORALES Planificacin Sistema de la formacin de los trabajadores Entrenamiento de la administracin Procedimiento vigilancia de la salud Evaluacin de riesgos Sistema de evaluacin del programa Inspecciones planeadas Controles de ingeniera Anlisis de procedimientos de trabajo Consulta y participacin trabajadores Investigacin de accidentes/incidentes Procedimiento de comunicaciones con Procedimientos planeados del trabajo grupos Preparacin para emergencias Coordinacin actividades Reglamentos de la organizacin empresariales Contratacin y colocacin Controles de adquisicin equipos FACTORES PERSONALES FACTORES DEL TRABAJO Capacidad inadecuada Supervisin insuficiente o Fsica/fisiolgica Diseo inadecuado o Mental/sicolgica Adquisiciones incorrectas Falta de conocimiento Mantenimiento inadecuado Falta de habilidad Herramientas, equipos y materiales Tensin (stress) Inadecuados o Fsica/fisiolgica Normas de trabajo deficientes o Mental/sicolgica Uso y desgaste Motivacin inadecuada Abuso y mal uso ACTOS INSEGUROS CONDICIONES INSEGURAS Operar equipos sin autorizacin Equipos de proteccin inadecuados o No sealar o advertir Insuficientes Fallo en asegurar adecuadamente herramientas de proteccin Inadecuadas o Insuficientes Operar a velocidad inadecuada Espacio limitado para desenvolverse Poner fuera de servicio los dispositivos de seguridad Sistemas de advertencia insuficientes Eliminar los dispositivos de seguridad Peligro de explosin o incendio Usar equipo defectuoso Orden y limpieza deficientes en el lugar de Trabajo Usar los equipos de manera incorrecta Condiciones ambientales peligrosas: Emplear en forma inadecuada o no usar gases, Polvos, humos, emanaciones los equipos de Proteccin personal metlicas, Vapores. Instalar carga de manera incorrecta Exposiciones a ruidos Almacenar de manera incorrecta Exposiciones a radiaciones Levantar objetos de forma incorrecta Exposiciones a temperaturas altas o Adoptar una posicin inadecuada bajas Realizar mantenimiento de los equipos Iluminacin excesiva o deficiente en marcha Trabajar bajo la influencia del alcohol Ventilacin insuficiente y/u otras drogas FORMA DEL ACCIDENTE
FALLOS DEL SISTEMA CAUAS BASICAS CAUSAS INMEDIATAS
A C C I D E N T E
ANALISIS CAUSAL EN TRIPLE NIVEL Golpe contra (tropezando o chocando) Cogido en (agarrado, colgado) Golpeado por (un objeto en Cogido entre (aplastado, amputado) movimiento) Contacto con (electricidad, calor, Cada a un nivel inferior fro, Radiacin, productos casticos, productos Txicos, ruido) Cada al mismo nivel Sobretensin Atrapado entre objetos CALIFICACION DE LOS DAOS SALUD PROPIEDAD PROCESO
CATASTRFICO MAYOR SERIO Y MENOR CATASTRFICA MAYOR SERIA - MENOR
LESIN O ENFERMEDAD (MUY GRAVE GRAVE LEVE)
12.3.
MTODO DEL ARBOL DE CAUSAS Se trata de un diagrama que refleja la reconstruccin de la cadena de antecedentes del accidente, indicando las conexiones cronolgicas y lgicas existentes entre ellos. En este sentido podemos decir que el rbol de Causas es la representacin grfica, del encadenamiento de causas que han provocado directa o indirectamente el accidente. A partir del accidente se construye el rbol, interrogando a cada hecho sobre su causa y sobre el carcter necesario y suficiente de la misma. El rbol causal refleja grficamente todos los hechos recogidos y las relaciones existentes sobre ellos, facilitando, de manera notable, la deteccin de causas aparentemente ocultas y que el proceso metodolgico seguido nos lleva a descubrir. Inicindose en el accidente, el proceso va remontando su bsqueda hasta donde tengamos que interrumpir la investigacin. El rbol finaliza cuando: 1. Se identifican las causas primarias o causas que, propiciando la gnesis de los accidentes, no precisan de una situacin anterior para ser explicadas. Estas causas estn relacionadas con el sistema de gestin de prevencin de riesgos laborales de la empresa. 2. Debido a una toma de datos incompleta o incorrecta, se desconocen los antecedentes que propiciaron una determinada situacin de hecho. La investigacin de accidentes, ayudada por la confeccin del rbol de causas, tiene como finalidad averiguar las causas que han dado lugar al accidente y determinar las medidas preventivas recomendadas tendentes a evitar accidentes similares y a corregir otros factores causales detectados, en particular los referentes a los fallos del sistema de gestin de prevencin de riesgos laborales. En este encadenamiento, pueden aparecer cuatro tipos de relaciones lgicas entre los sucesos vinculados al accidente: una CADENA: un hecho, una nica causa. una CONJUNCIN: un hecho, varias causas. una DIVISIN: Varios hechos, derivan de una causa.
una INDEPENDENCIA: un hecho no es antecedente de causa (independencia). 12.3.1. NATURALEZA DE LAS LESIONES Como se sabe los accidentes que afecten sal hombre son consideradas como lesiones, pudiendo determinarse las mismas como: 1. LESIN INCAPACITANTE: implica prdidas de das de trabajo. El trabajador permanece alejado de su tarea durante ms de una jornada habitual. 2. LESIN NO INCAPACITANTE: sin prdidas de das de trabajo 3. INCAPACIDAD TOTAL O PARCIAL TEMPORAL 4. INCAPACIDAD PARCIAL PERMANENTE: el trabajador se reintegra con disminucin de capacidad laboral5. INCAPACIDAD TOTAL: implica el fin de la vida til de trabajo. El accidente de trabajo puede involucrar a hombres, mquinas, equipos, instalaciones, herramientas, materiales (materia prima, en proceso o producto terminado). o Cuando el accidente involucra al hombre, decimos que este ha sufrido una LESION. o Cuando el accidente involucra equipos, mquinas, instalaciones, herramientas o tiempo, no personas, decimos haber sufrido un SINIESTRO. o Cuando el accidente, no produce daos (ni lesin, ni siniestro) se define como INCIDENTE. EJEMPLO: 1. Herida cortante con herramienta filosa (lesin) 2. Choque de autoelevador con estiba (siniestro) 3. Cada de una pieza desde banco de trabajo sin afectar al operador (incidente)
12.3.2.
CARACTERISTICAS DEL METODO: Permite el anlisis de los accidentes de trabajos con miras a la prevencin Presenta un lgica de pensamiento distinta a la convencional, excluyendo la bsqueda de culpables Permite detectar factores recurrentes en la produccin de los mismos con el fin de controlar o eliminar los riesgos en la fuente. Permite confrontarse a los hechos de manera rigurosa Facilita una mejor gestin en la prevencin y permite una disminucin del nmero de accidentes Establece una prctica de trabajo colectivo
12.3.3.
CMO SURGI ESTE MTODO? 1960: Comunidad Europea del Carbn y del Acero -CECA (Alemania, Blgica, Francia, Italia, Luxemburgo, Pases Bajos) 1960-70- Programa: Factores Humanos-Seguridad (actitudescomportamientos, etc) Institutos de investigacin de los 6 pases se abocan al tema. Analizan al accidente como un sntoma ndice de disturbios funcionales en la empresa. Determinan los factores que intervienen en la gnesis de los accidentes. 1970-82: INRS Investiga y publica Travail et segurit- la causa y el culpable, perfeccionamiento de un mtodo para el anlisis de accidentes, etc. Incorpora un matemtico para lgica de cdigo grfico INPACT Ergnomo Robert Villatte public libro sobre el M.A.C. Fue traducido y publicado en Argentina en 1990 1990 Ergnomo Jean Claude Davidson en CEIL-PIETTE-CONICET capacit sobre su aplicacin y cmo ensearlo. A partir de esa fecha se difunde en Argentina.
12.3.4.
PARA QU SIRVE ESTE MTODO? Analizar los accidentes de trabajo en vistas a su prevencin Excluir la bsqueda de la culpabilidad como causa del accidente Detectar factores recurrentes con el fin de controlar o eliminar los riesgos en su misma fuente.
12.3.5.
SEGN ESTE MTODO: El accidente no es casual y siempre obedece a una causalidad El accidente obedece a una conjunto de elementos en interaccin: Sistema Hombre Mquina Medio, el cual a su vez es un sistema evolutivo. Es por ello que no existen errores meramente humanos ni meramente tcnicos.
12.3.6.
ETAPAS DEL MTODO El mtodo del rbol de causas se divide en 4 etapas: Etapa I: Recoleccin de la informacin / Toma de Muestras Etapa II: Construccin del rbol de Causas que ha conducido al accidente-incidente Etapa III: Determinacin de las Medidas y Acciones Correctivas posibles Etapa IV: Discusin y decisin
ETAPA I: RECOLECCIN DE LA INFORMACIN Para poder realizar el rbol de causas, previamente es necesario haber llevado a cabo una toma de datos. Se trata de reconstruir in situ las circunstancias que concurrieron en el momento inmediatamente anterior al accidente y que permitieron o posibilitaron la materializacin del mismo. Ello exige recabar todos los datos sobre el accidente, el tiempo, el lugar, el agente material, las condiciones del agente material, el puesto de trabajo, las condiciones del puesto de trabajo, la formacin y experiencia del accidentado, los mtodos de trabajo, la organizacin de la empresa, etc. Todos aquellos datos complementarios que se juzguen de inters para describir secuencialmente cmo se desencaden el accidente. PARA REFLEXIONAR CUL ES EL DISCURSO DE CADA UNO?
GERENTE TEC SHA DELEGADO SINDICAL TRABAJADOR
CULPABLE
CALIDAD DE LA INFORMACION: A continuacin se hace referencia al mismo hecho de tres maneras diferentes: Durante el perodo Julio 2001 Junio 2002 hubo un 20 % menos de accidentes que los denunciados durante el ao inmediatamente anterior.
La disminucin de la accidentologa se debe a una reduccin de la actividad laboral. La gestin preventiva llevada a cabo por las ART son satisfactorias. Cada formulacin tiene un contenido distinto: la primera se trata de un hecho, la segunda de una interpretacin, y la tercera un juicio. HECHOS: Son las afirmaciones, (igual que los datos). Pueden ser verdaderos o falsos. Las afirmaciones son muy caractersticas, son una unidad de informacin. Se encargan de describir o medir. INTERPRETACIONES: Son una evaluacin. Un hecho o un dato es evaluado por un cuerpo de conocimientos jurdicos, legislativos o cientficos. Estos ltimos son los que el conjunto acepta como norma LOS JUICIOS: son una evaluacin, pero con un calificativo. El que emite el juicio, se constituye a l mismo como norma o ley. El juicio es lo subjetivo. En la accin de recabar los datos anteriores hay que tener presente varios criterios: Evitar la bsqueda de responsabilidades. Una investigacin tcnica del accidente persigue identificar causas (factores), nunca responsables. Aceptar solamente hechos probados. Se deben recoger hechos concretos y objetivos, nunca suposiciones ni interpretaciones. Evitar hacer juicios de valor durante la toma de datos. Los mismos seran prematuros y podran condicionar desfavorablemente el desarrollo de la investigacin. Realizar la Investigacin del Accidente lo ms inmediatamente posible. La toma de datos deber realizarse en el mismo lugar donde haya tenido lugar el accidente, verificando que no se han modificado las condiciones del lugar. Comprobar si la situacin de trabajo en el momento del accidente se corresponda a las condiciones habituales o se haba introducido algn cambio ocasional. Obtener declaraciones, si es posible, del propio accidentado, testigos presenciales, otros trabajadores que ocupen o hayan ocupado ese puesto de trabajo, mandos, miembros de la organizacin preventiva de la empresa y representantes de los trabajadores (delegados de prevencin). Es conveniente realizar las entrevistas de forma individualizada. Descomponer la situacin de trabajo en elementos de indagacin: Lugar, Horario, Tarea, Mquinas y Equipos, Individuo, Ambiente fsico, Organizacin. Recopilar prioritariamente todos los hechos diferenciales o cambios acaecidos en relacin con la rutina normal de trabajo.
Comenzar por la lesin y remontar lo ms lejos posible. La informacin que se deber solicitar es un relato cronolgico de lo que sucedi hasta el desencadenamiento del accidente. Si es preciso, efectuar fotografas y recoger muestras para realizar su posterior anlisis. En su caso, realizar mediciones ambientales. Es conveniente tratar de detectar el mayor nmero de factores causales posibles. Analizar cuestiones relativas tanto a condiciones materiales de trabajo, como organizativas y de comportamiento humano aumenta la riqueza preventiva de la investigacin. ETAPA II: CONSTRUCCIN DEL RBOL DE CAUSAS ORGANIZACIN DE LOS DATOS RECABADOS El rbol de causas o diagrama de factores del accidente, persigue evidenciar las relaciones entre los hechos que han contribuido a la produccin del accidente. Existe un cdigo grfico para la identificacin de variaciones o hechos permanentes y ocasionales:
Hecho Ocasional Hecho Permanente
El rbol de causas o diagrama de factores del accidente, persigue evidenciar las relaciones entre los hechos que han contribuido en la produccin del accidente El rbol acostumbra a construirse de arriba hacia abajo partiendo del suceso ltimo: dao o lesin, aunque puede tambin construirse de derecha a izquierda o de izquierda a derecha partiendo en todos los casos de la lesin o del dao. A partir del suceso ltimo se delimitan sus antecedentes inmediatos y se prosigue con la conformacin del rbol remontando sistemticamente de hecho en hecho, respondiendo a las preguntas siguientes: Qu tuvo que ocurrir para que este hecho se produjera? Tuvo que ocurrir alguna otra cosa? Qu antecedente (Y) ha causado directamente el hecho (X)? Dicho antecedente (Y) ha sido suficiente, o han intervenido tambin otros antecedentes (Y,Z,...)?
En la bsqueda de los antecedentes de cada uno de los hechos podemos encontrarnos con distintas situaciones: PRIMERA SITUACIN (CADENA): El hecho (X) tiene un slo antecedente (Y) y su relacin es tal que el hecho (X) no se producira si el hecho (Y) no se hubiera previamente producido.
(X) e (Y) se dice que constituyen una cadena y esta relacin se representa grficamente del siguiente modo: Cadena (Y) --------------(X) Ejemplo de cadena: Se rompe el gancho (Y) de una gra y se cae la carga suspendida (X). La cada de la carga, el hecho (X) tiene su antecedente en la rotura del gancho (Y). SEGUNDA SITUACIN (CONJUNCION): El hecho (X) no se producira si el hecho (Y) no se hubiese previamente producido, pero la sola produccin del hecho (Y) no entraa la produccin del hecho (X), sino que para que el hecho (X) se produzca es necesario que adems del hecho (Y) se produzca el hecho (Z). El hecho (X) tiene dos antecedentes (Y) y (Z). Se dice que (Y) y (Z) forman una conjuncin que produce (X) y esta relacin se representa grficamente del siguiente modo (Y) Conjuncin (X) (Z) (Y) y (Z) son hechos independientes no estando directamente relacionados entre s, es decir, para que se produzca (Y) no es preciso que se produzca (Z) y a la inversa. Ejemplo de conjuncin: Una tubera de la instalacin de aire comprimido golpea en la cabeza (X) a un trabajador que pasaba por el lugar (Y), al producirse la rotura de la tubera (Z) por accin de la presin. La rotura de tubera (Z) y la presencia del trabajador en el lugar (Y) en el lugar de la instalacin que se rompe son dos hechos independientes entre s, pero que se requiere que sucedan simultneamente para que tenga lugar el accidente TERCERA SITUACIN - DISYUNCION: Varios hechos (X1), (X2) tienen un nico hecho antecedente (Y) y su relacin que ni el hecho (X1), ni el hecho (X2) se produciran si previamente no se produjera el hecho (Y). Esta situacin en que un nico hecho (Y) da lugar a distintos hechos consecuentes (X1) y (X2) se dice que constituye una disyuncin y esta relacin se representa grficamente del siguiente modo: (X1) Disyuncin (Y) (X2) (X1) y (X2) son hechos independientes no estando directamente relacionados entre s, es decir, para que se produzca (X1) no es preciso que se produzca (X2) y a la inversa. Ejemplo de disyuncin. Un corte imprevisto de corriente elctrico (Y) origina el fallo de una mquina (X1) y la cada por las escaleras de un trabajador por falta de visibilidad (X2). En este caso el corte imprevisto de la corriente elctrica (Y) da lugar a dos hechos consecuentes: el fallo de la mquina (X1) y la cada del trabajador por las escaleras
(X2). Por otra parte, el fallo de la mquina (X1) y la cada de un trabajador por las escaleras (X2) son dos hechos independientes que no estn relacionados entres si. En efecto, para que se caiga el trabajador por las escaleras (X2), no es necesario que falle la mquina (X1). CUARTA SITUACIN- (INDEPENDENCIA): No existe ninguna relacin entre el hecho (X) y el hecho (Y) de modo que (X) puede producirse sin que se produzca (Y) y viceversa. Se dice que (X) e (Y) son dos hechos independientes y en su representacin grfica, (X) e (Y) no estn relacionados. Independencia (Y) (X)
Ejemplo de independencia. El atrapamiento de la mano de un operario en el punto de operacin (X) y la rotura de un gancho de una gra (Y) distante de la mquina. EJEMPLO DE APLICACIN DEL MTODO DEL RBOL DE CASUAS: En una empresa dedicada a la fabricacin de pan, y situada en las afueras de una poblacin, se efecta diariamente el reparto de los productos fabricados en jornada de noche, para lo cual, el conductor-repartidor utiliza un camin de reparto de la empresa. El da del accidente, dicho conductor, al ir a poner en marcha el camin, se encuentra con que no arranca, razn por la cual decide utilizar una furgoneta antigua, tambin de la empresa, y que se utiliza excepcionalmente como auxiliar. Ordena que carguen la furgoneta y, aunque se da cuenta que el pedido del da es mayor del habitual, decide sobrecargarla para no tener que efectuar dos viajes. Al salir de la fbrica, la carretera que conduce a la ciudad est colapsada debido a la lluvia, por lo que decide tomar una carretera secundaria, en la que existen pendientes pronunciadas. Al descender por una de dichas pendientes, no le responden adecuadamente los frenos, y choca contra un rbol, resultando gravemente herido. La mencionada furgoneta no se somete al mantenimiento que se efecta en el camin de reparto y una posterior revisin, demostr que los frenos estaban en mal estado.
Lesin del Conductor
Choque con rbol
No responden los Frenos
Pendiente Fuerte
Frenos en mal Estado No se revisa la furgoneta
Sobrecarga Furgoneta Auxiliar
Va Alternativa
Va Usual Colapsada Lluvia
Camin Habitual No Arranca
Evitar un segundo Viaje
ETAPA III: DETERMINACIN DE LAS MEDIDAS Y ACCIONES CORRECTIVAS Una vez que se han establecido las causas iniciales que han conducido al acontecimiento no deseado, se podrn observar los hechos que seran suficientes suprimir para que no ocurriera. Tambin se podrn identificar los Factores Potenciales de Accidentes (FPA). En esta etapa se concreta una lista de soluciones posibles para evitar la aparicin del mismo o similar accidente y/o la reduccin del riesgo. ETAPA IV: DISCUSIN Y DECISIN Esta ltima etapa consiste en provocar una reunin para discutir las medidas posibles planteadas y decidir cules se llevarn a cabo. Cada medida es analizada, utilizando los siguientes criterios: Estabilidad de la medida en el tiempo Simplicidad para el operador No desplazamiento del riesgo Alcance general de la medida Acciones que actan prioritariamente sobre las causas bsicas, antes que sobre las causas inmediatas Plazo de aplicacin Relacin eficacia/costo. CUNDO SE DEBE INICIAR LA INVESTIGACIN?
Es un hecho evidente que con el transcurso del tiempo se pierden detalles que pueden ser importantes para la investigacin. Salvo por razones de fuerza mayor, se debe iniciar la investigacin en un tiempo no superior a 24 horas. Se debe inculcar al personal de mando su obligacin de contribuir en los 4 puntos bsicos siguientes: Invitacin a todo el personal para que informe sobre cualquier acontecimiento indeseable Colaboracin cuando se le requiera para la investigacin de accidentes incidentes Facilitacin de la comunicacin de las enseanzas obtenidas de las investigaciones Certeza de la implementacin de las medidas que se decidan adoptar ETAPA V - ANALISIS ESTADISTICO El anlisis estadstico de los accidentes del trabajo como tcnica general analtica de seguridad, es fundamental ya que de la experiencia pasada bien aplicada, surgen los datos para determinar, los planes de prevencin, y reflejar a su vez la efectividad y el resultado de las normas de seguridad adoptadas para orientar las tcnicas operativas. En resumen los objetivos fundamentales de las estadsticas son: Detectar, evaluar, eliminar o controlar las causas de accidentes. Dar base adecuada para confeccin y poner en prctica normas generales y especficas preventivas. Determinar costos directos e indirectos. Comparar perodos determinados, a los efectos de evaluar la aplicacin de las pautas impartidas por el Servicio y su relacin con los ndices publicados por la autoridad de aplicacin. De aqu surge la importancia de mantener un registro exacto de los distintos accidentes del trabajo (algo que a pesar de ser exigido en el art. 30 de la Ley 19587,donde se informa de la obligatoriedad de denunciar los accidentes de trabajo, no ha sido posible realizar estadsticas serias debido al marcado subregistro de los mismos.). Es por esto, que en la Ley de riesgos del trabajo, Art. 31,se obliga a los empleadores a denunciar a la A..R.T y a la Superintendencia de Riesgos del Trabajo, todos los accidentes acontecidos, caso contrario, la A.R.T, no se halla obligada a cubrir los costos generados por el siniestro. Estos datos son vitales para analizar en forma exhaustiva los factores determinantes del accidente, separndola por tipo de lesin, intensidad de la misma, reas dentro de la planta con actividades ms riesgosas, horarios de mayor incidencia de los accidentes, das de la semana, puesto de trabajo, trabajador estable reemplazante en esa actividad, etc. Se puede entonces individualizar las causas de los mismos, y proceder por lo tanto a diagramar los distintos planes de mejoramiento de las condiciones laborales y de seguridad, para poder cotejar ao a ao la efectividad de los mismos. Con la idea de medir el nivel de seguridad en una planta industrial se utilizan los ndices de siniestralidad expuestos en el punto 14.
INSPECCIONES DE SEGURIDAD
Es la tcnica de seguridad de carcter preventivo, que tiene como objetivo principal la deteccin de riesgos de accidentes Como Tcnica de Seguridad, la Inspeccin de Seguridad puede quedar planteada, tanto para el conjunto de las condiciones de trabajo existentes en un empresa, como en una seccin o puesto de trabajo.
12.4.
METODO DEL SCRA (SINTOMA-CAUSA-REMEDIO-ACCION) La metodologa denominada SCRA (Sntoma -> Causa -> Remedio -> Accin) se utiliza para resolucin de problemas triviales en el mbito de la calidad y puede ser utilizada de forma sencilla para el anlisis de causas de accidentes e incidentes de consecuencias leves moderadas y potencial de la misma magnitud y en los que el suceso no tiene gran complejidad. ste anlisis se realizar en grupo, por el equipo ms adecuado de investigacin del accidente/incidente. El anlisis se basa en los siguientes pasos: SINTOMA: Accidente /Incidente ocurrido y hechos. CAUSA: Anlisis de las causas del accidente/incidente preguntndose repetidamente, hasta 5 veces, porqu? , hasta encontrar la causa raz del accidente/incidente. REMEDIO: Propuesta de soluciones recabando aportaciones del equipo que investiga. ACCION: Concrecin de las propuestas de soluciones en actuaciones detalladas, en un plan de accin. La parte del anlisis de causas, como se indica, se basa en preguntarse hasta cinco veces por qu?, comenzando por el accidente. A cada paso la respuesta se convierte en consecuencia y su porqu sera la causa antecedente. La causa real suele manifestarse en el nivel de la quinta causa:
Accidente
1 Causa
2 Causa
3 Causa
4 Causa
5 Causa
Causa Real
Apliquemos el mtodo al ejemplo del conductor repartidor de pan que hemos utilizado para ilustrar el mtodo del rbol de causas. SINTOMA Qu?: Al descender por una pendiente pronunciada, no responden los frenos y choca contra un rbol resultando gravemente herido. Quin? : conductor- repartidor Dnde?: En pendientes pronunciadas de carretera secundaria Cundo?: cuando efectuaba el reparto diario de productos fabricados en jornada de noche, por una carretera alternativa, al estar la va habitual colapsada por la lluvia. Cmo?: Con la furgoneta auxiliar sobrecargada, al no arrancar el camin de reparto, y no querer efectuar dos viajes. CAUSA
Choque con un rbol No responden los frenos Fuerte pendiente Va alternativa auxiliar Va usual colapsada Lluvia Frenos en mal estado No se revisa la furgoneta Furgoneta auxiliar Camin no arranca Sobrecarga Evitar un segundo viaje
REMEDIO Revisar peridicamente furgoneta auxiliar. Incluir frenos como aspecto crtico. No sobrecargar furgoneta Chequeo previo de camin Buscar otra ruta alternativa sin pendientes ACCION Establecer un plan de accin para adoptar las medidas preventivas establecidas, sealando responsable, plazo de ejecucin y presupuesto. 12.5. DIAGRAMA DE ISHIKAWA O ESPINA DE PESCADO (DIAGRAMA CAUSA-EFECTO) El Diagrama de Ishikawa es un mtodo de anlisis de causas utilizado habitualmente para problemas complejos en el rea de calidad. El mtodo puede tambin ser utilizado para el anlisis de accidentes e incidentes. Sobre todo en casos de accidentes graves incidentes de alto potencial, en los que el anlisis adems puede presentar complejidad y no se sabe a priori cules pueden ser las causas principales. Para el desarrollo del Diagrama se agrupan las causas en los cuatro aspectos que influyen en el desarrollo de la actividad de un puesto de trabajo, como son: MTODO: Se debe determinar si existe instruccin o procedimiento de trabajo que especifique cmo debe desarrollar el trabajo el operario en condiciones de seguridad. PERSONA: Se deben determinar los aspectos humanos que pueden haber contribuido a que ocurra el accidente/incidente. Situacin anmica, permanencia en el trabajo, falta de formacin,... MATERIAL: Se debe determinar qu Equipos de proteccin individual utilizaba el operario en el momento del suceso, si estos son los adecuados o se deben mejorar e incluso si es necesario disponer de algn EPP ms para desarrollar la actividad. Lo mismo puede ser para productos y sustancias peligrosas desde el punto de vista higinico o ergonmico,... MQUINA/EQUIPO/INSTALACIN: Se deben determinar todos los factores de la mquina, equipo o instalacin que durante el proceso de trabajo completo puedan haber sufrido una variacin y contribuir as a que ocurra el accidente /incidente. Para la representacin del Diagrama, se parte a la derecha de la hoja del suceso que ha ocasionado la prdida y desde la izquierda se traza una flecha que divide la hoja en la que lo estamos representando por la mitad. Hacia esta lnea central se dirigen cuatro flechas que agrupan cada una a los aspectos indicados (mtodo, persona, material, equipo). Las causas que tienen que ver con cada uno de estos aspectos se agrupan en torno a cada flecha siguiendo el mismo sistema.
Para completar dichas causas se puede utilizar el sistema de los cinco porqus. Cada antecedente encontrado al preguntar por qu, se sita en una flecha que segn el nivel de por qu se va situando de forma paralela a la central que va a parar a la flecha principal del aspecto. As, el siguiente antecedente estar en una fecha paralela a la del aspecto y que termina en la anterior horizontal. Y as hasta llegar a las causas raz en cada rama. El aspecto que toma el Diagrama es el de una espina de pescado, por eso tambin se denomina Diagrama de espina de pescado.
EQUIPO
MATERIAL
ACCIDENTE INCIDENTE
PERSONA
METODO
EJEMPLO
Se colocan las piezas que se cambian fuera de la zona de paso en las proximidades de los laterales de la plataforma
Plataforma de Trabajo con pequea abolladura en el borde
EQUIPO
Hay que dejar el material en esa zona dado que las proximidades de la caja son zona de paso de los operarios que estn realizando el cambio .
Altura de Cada de 55 cm, no hay barandillas (no lo exige la Norma)
MATERIAL
Pisada en vaco al borde de la plataforma de trabajo
La Plataforma llega hasta un motor. El motor impide ampliarla en la zona cercana al hueco. No hay procedimiento Escrito del cambio NO haba ningn operario con experiencia No se han respetados Los perodos de formacin No se ha tutorizado la incorporacin de operarios nuevos No conoce bien la operacin
Operacin realizada en la proximidad del borde de la plataforma Posible desequilibrio al manipular manualmente la placa de cambio (18Kg.)
No hay sistema de manipulacin mecnica Primera vez que realiza la operacin No se ha estudiado posible Sistema de manipulaci n mecnica
Manipulacin manual de la placa. Sacarla de la torre y llevarla hasta la zona en la que se dejan los materiales del cambio y colocarla en el suelo.
PERSONA
METODO
13. ANLISIS SISTMICO DE ACCIDENTES Y FALLAS SISTMICAS En este mtodo se estudian los componentes adicionales en una investigacin de accidentes, es decir todos los elementos organizativos y de sistemas que influyen sobre el accidente. La investigacin de accidentes es, una investigacin sobre hechos acaecidos, carece de parte experimental, salvo en lo relativo a equipos (por ejemplo en estudios de estructuras de automviles, donde se prueba la resistencia mediante choques, los ensayos de equipos de proteccin personal, tales como resistencia a impactos en cascos, resistencia a la traccin de cinturones de seguridad, etc.) Por otra parte, es comn que los resultados de una investigacin sean influenciados por la organizacin; en efecto, sus resultados pueden afectar directa o indirectamente tanto a la organizacin como a sus miembros, por lo que se ejercen fuertes presiones para acomodar los resultados. En este caso, como en los estudios de Elton Mayo, donde el investigador (u observado) por su sola presencia, influa en los resultados, tambin se da en las investigaciones de accidentes, pero de una manera distinta. El observador es observado por los directivos y la organizacin, y estos influyen en los resultados de la investigacin (por ejemplo, en los casos de accidentes areos).
Los componentes sistmicos de los accidentes han sido estudiados por Jop Groenenweg y otros como Leplat y Trist. Estos estudios se refieren a sistemas sociotcnicos, ms que a la organizacin en si misma. Un sistema sociotcnico es un estudio de la organizacin, los equipos o mquinas (hardware) y la gente, que estn interactuando durante el proceso de produccin. Esto difiere de los sistemas hombre maquina, donde solo se consideran dos factores. En los sistemas sociotcnicos se incluye la empresa o institucin, con todas sus exigencias y metas, que hace interactuar muchos hombres y muchas mquinas en un mbito para la produccin (entendiendo la produccin el cumplimiento de los objetivos de la empresa o institucin, por lo cual tambin se puede incluir a la enseanza, por ejemplo, como un sistema sociotcnico). Estos sistemas sociotcnicos, como todas las cosas, tienen falles. Dichas fallas se denominan Fallas de Tipo General (Groeneneg) o mejor Fallas Sistmicas FS, que pueden ser fallas de la Empresa, fallas de la Gente y fallas de Maquinaria y equipos 13.1. FALLAS SISTMICAS DE LA EMPRESA Las fallas de Empresa o Institucin son deficiencias de la estructura de la compaa o en la forma en que desarrolla sus actividades y para el caso en estudio estn relacionadas con la cultura de seguridad que tenga la empresa. Las empresas efectivas se caracterizan por su autoevaluacin permanente y las correcciones Esto esta ntimamente vinculado con los temas de calidad Las fallas sistmicas relacionadas con la empresa o institucin son: Objetivos Incompatibles IG Fallas de la Organizacin OR Fallas de Comunicacin CO Entrenamiento TR Procedimientos PR Mantenimiento MA
13.2. FALLAS DE LA GENTE Las fallas de la gente son errores que cometen las personas durante la interaccin con la maquinaria y otras personas. Si bien son conocidos por todos que hay muchos accidentes provocados por errores de las personas, debe recalcarse que el error es parte de la fatiga, por lo tanto, la conocida excusa de la falla humana, muchas veces es una falla de la organizacin. La organizacin tiene una marcada preferencia en encontrar que las causas de los accidentes estn relacionadas en primer lugar con las personas, y en segundo lugar con la maquinaria y equipo. Orden y Limpieza Insuficiente HK Condiciones que refuerzan el error EEC 13.3. FALLAS DE MAQUINARIA Y EQUIPOS
Las fallas de maquinarias y equipos son Mquinas y Equipos HW Diseo DE Defensas DF 13.4. FALLAS SISTMICAS FS A continuacin se describen las fallas sistmicas y las principales causas de su aparicin La Fallas Sistmicas o Fallas de un Sistema Sociotcnico son las siguientes: Condiciones que refuerzan el error (EEC) Defensas inadecuadas (DF) Procedimientos Inadecuados (PR) Diseo inadecuado (DE) Defectos de los equipos (HW) Mantenimiento deficiente (MA) Orden y limpieza deficientes (HK) Entrenamiento Inadecuado (TR) Falla de comunicacin (CO) Fallas Organizacionales (OR) Objetivos Incompatibles (IG)
13.5. CONDICIONES QUE PROVOCAN ERRORES EEC Se entiende por condiciones que provocan errores a condiciones relacionadas con el individuo o el lugar de trabajo, que pueden llevar a la ejecucin de actos inseguros. Los actos inseguros son de dos tipos distintos: errores y violaciones. Los errores surgen de problemas de informacin y se dividen en tres categoras: a) deslices y lapsus, basados en las habilidades, b) equivocaciones relacionadas con las reglas, y c) equivocaciones basadas en la actividad cognitiva. Las violaciones se deben a problemas de motivacin y, a su vez, se dividen en cuatro categoras: violaciones habituales (atajos, es decir, omisin de ciertas precauciones para ganar tiempo y evitar esfuerzos), violaciones por optimizacin (readaptacin de procedimientos sobre la marcha), violaciones intencionales de los procedimientos y actos de sabotaje (ver el error humano) 13.6. DEFENSAS INADECUADAS (DF) Se entiende por defensa inadecuada una defensa que no cumple con alguna de las cuatro funciones bsicas: deteccin/advertencia, recuperacin, proteccin/contencin y escape. Las fallas en una o ms de esas funciones constituyen una Falla de Tipo Sistmica Los problemas pueden clasificarse en relacin con las funciones defensivas arriba enumeradas. Percepcin del Peligro Inadvertencia de los peligros probables asociados con el lugar de trabajo. Deteccin y Advertencia. Los problemas comunes son las fallas de deteccin, falsas alarmas y fallas de informacin.
Recuperacin. Los sistemas de recuperacin pueden ser humanos o mecnicos. Los seres humanos son poco perspicaces para advertir sus errores de diagnstico (el ndice de deteccin es de 40% aproximadamente), pero relativamente buenos para descubrir deslices y lapsus (ndice de deteccin de 75% aproximadamente).
Los sistemas de recuperacin por medios de ingeniera pueden fallar por infrecuencia de pruebas, o porque los problemas que se descubren no se corrigen con suficiente rapidez. Proteccin y contencin. Las violaciones que involucran la inhabilitacin de barreras fsicas o el prescindir de elementos de proteccin personal se halla entre los tipos ms comunes de abandono de defensas. * Escape y evacuacin. Una de las lecciones importantes de los Accidentes mayores es que los accidentes serios pueden tomar formas inesperadas. Los planes de escape que no contemplan todas las posibilidades pueden ser letales (caso Piper Alpha). Todo incidente o accidente revela cmo las defensas pueden ser vulneradas. 13.7. PROCEDIMIENTOS INADECUADOS (PR) Los procedimientos comunican el conocimiento y la pericia necesaria para las tareas. Un procedimiento es deficiente cuando sus instrucciones son confusos o incorrectos, o por otras causas no son utilizables. Muchos actos inseguros tienen sus races en procedimientos deficientes. Los procedimientos son necesarios porque muchas tareas son demasiado complicadas para que los empleados intuyan sus pasos individuales se hagan evidentes por s solos; porque la informacin es mucha o porque hay rotacin de personal. Rara vez se tiene en cuanta que la existencia de procedimientos muchas veces es ignorada por el personal 13.8. DISEO INADECUADO (DE) El diseo es una falla de tipo general cuando origina accidentes o conduce a ejecucin de actos inseguros evitables.. Muchas fallas de diseo se deben a la distancia fsica y profesional que media entre el diseador y el usuario final, y al hecho de que a menudo el diseador tiene con respecto al elemento diseado un modelo mental diferente del de la persona que ha de usarlo. Las fallas de diseo se originan en tres grupos de causas: a) falta de conocimiento de los diseadores, b) discrepancias entre los modelos mentales del diseador y del usuario y c) excesiva carga mental para el usuario durante la operacin y falta de consideracin a los posibles errores humanos.
13.9. DEFECTOS DE LOS EQUIPOS (HW) La categora de equipos comprende la calidad y la disponibilidad de herramientas y equipos. No incluye deficiencias del diseo. Los problemas de los equipos pueden clasificarse en tres grandes grupos: - Antigedad del equipo, que est relacionada con el nmero de desperfectos y la necesidad de mantenimiento correctivo.
- Standards de construccin. Puede haber problemas entre las especificaciones de los equipos y las necesidades operacionales de sus usuarios, debido a diferencias de opinin en cuanto a las especificaciones, compra de marcas baratas y errores en la compra de los equipos. Son seales de problemas en esta rea la repeticin de pedidos de un mismo equipo, los frecuentes reclamos a los fabricantes, la alta incidencia de desperfectos, una necesidad de tiempo de mantenimiento mayor que la esperada, el gran nmero de pedidos de repuestos y de equipos no usados o abandonados. -Disponibilidad. No se encuentran los equipos necesarios Los problemas de los equipos se cuentan entre los ms fcilmente identificables y remediables de las Fallas Sistmicas En su mayora las acciones correctivas surgen directamente de una identificacin precisa del problema subyacente. Por ejemplo, los problemas del ciclo de vida pueden solucionarse mediante el reemplazo, la reparacin o el mantenimiento; los problemas de construccin pueden abordarse mejorando las especificaciones o comprando elementos de alta calidad; los problemas de disponibilidad pueden minimizarse mejorando los sistemas de pedido y registro y reforzando la vigilancia. 13.10. MANTENIMIENTO DEFICIENTE (MA) Este Tipo general de Falla est ms relacionado con la administracin del mantenimiento que con la ejecucin de tareas de mantenimiento (sta corresponde a otros tipos de fallas). Muchos estudios revelan que las fallas de la administracin del mantenimiento contribuyen a provocar accidentes en forma significativa. La administracin del mantenimiento est relacionada con los costos operativos y una de las fallas que la gerencia trata de ocultar La administracin del mantenimiento puede fallar por falta de un programa adecuado, exclusin de equipos del programa y existencia de sistemas, planeamiento y ordenamiento cronolgico deficientes. Muchos problemas de mantenimiento surgen del conflicto entre los costos y la seguridad. En una situacin ideal, los recursos de mantenimiento deberan estar determinados por los objetivos del mantenimiento. En la realidad, a menudo estn limitados por factores de costo. Pero tambin hay otros factores no intencionales, por ejemplo, falta de coordinacin de las actividades (particularmente con operaciones), falta de planeamiento, falta de supervisin y comunicacin. 13.11. ORDEN Y LIMPIEZA DEFICIENTES (HK) La deficiencia del orden y la limpieza constituyen un Tipo General de Falla cuando ha estado presente durante largo tiempo. Constituyen un sntoma de disfuncionamiento del sistema La deficiencia en el orden y la limpieza no pueden quedar sin correccin durante largos perodos, a menos que sean fallas de la gerencia. ENTRENAMIENTO INADECUADO (TR) Esta falla sistmica implica que el personal operativo no tiene conocimientos ni habilidades adecuadas a la tarea. El entrenamiento es una responsabilidad de la organizacin, dado que la gente que carece de entrenamiento rara vez es consciente de ello. Debera pedir ms entrenamiento o negarse a trabajar sin entrenamiento adecuado, pero ello es sumamente raro. Muchas veces la gerencia obstruye el entrenamiento del personal 13.13. FALLA DE COMUNICACIN
13.12.
Las fallas de comunicacin comprenden un Tipo General De Falla; se da ste cuando la informacin necesaria para el funcionamiento seguro y eficaz de la organizacin como un todo, o de alguna parte de ella, no llega a sus verdaderos destinatarios de manera clara, inequvoca o inteligible. ASPECTOS PRINCIPALES Las fallas de la comunicacin organizacional se agrupan en tres categoras: - Fallas del sistema, en las cuales los necesarios canales de comunicacin no existen, no estn en funciones o no se usan regularmente. - Fallas de mensaje, en las cuales los canales existen pero no se transmite la informacin necesaria. - Fallas de recepcin, en las cuales lo canales existen y se transmite el mensaje preciso, pero el destinatario no lo interpreta bien o lo recibe demasiado tarde. 13.14. FALLAS DE ORGANIZACIN Las fallas de organizacin son deficiencias de la estructura de la compaa o de la forma en que desarrolla sus actividades, deficiencias que hacen confusas las responsabilidades en materia de seguridad y dan lugar a la omisin, mas comnmente al ocultamiento sistemtico de la seales de advertencia
14. EL RIESGO La mera consulta de un diccionario sobre el significado de los vocablos usados comnmente en seguridad, indica la ambigedad de nuestro idioma sobre los distintos trminos usados. Segn el Diccionario Manual de la Real Academia Espaola. Peligro es: Riesgo o contingencia inminente de que suceda algn mal. // Paraje, paso, obstculo u ocasin que aumenta la inminencia de un dao Riesgo: efecto de daar, definiendo a dao como Causar deterioro, perjuicio, menoscabo, dolor o molestia Detrimento es: Destruccin leve o parcial. //Prdida, quebranto de salud o intereses. De esto se desprende que es necesario tener un lxico ms preciso para usos en Seguridad. En general la palabra riesgo se usa en seguridad ms frecuentemente que peligro. Se puede decir que peligro es algo eminente, que suceder indefectiblemente si se hace o se deja de hacer tal o cual cosa. POR EJEMPLO: PELIGRO - No abrir la puerta con el tren en movimiento En cambio, Riesgo tiene un doble significado, como: a) La probabilidad de que suceda algo: Correr el riesgo de morir en la operacin b) Consecuencia: riesgo de muerte.
Otro concepto ms especfico es el valor medio de la consecuencia, o sea la esperanza matemtica de la consecuencia que tambin suele definirse como riesgo X = E (x) = pi xi Y el dao es ese valor medio multiplicado por el nmero total de eventos N que nos da la prdida por la sociedad, organizacin o empresa. Ejemplo: D = E (x) . N Consideramos el caso de la Comisin de Energa Atmica de Estados Unidos, que entre 1943/1970 tuvo los siguientes casos de accidentes de todo tipo:
Cantidad de Muertes 1 2 3 4 5 Total
Nmero de Accidentes (1943/1970) 247 13 3 2 1 266
El total de muertes es 295. La esperanza matemtica dar el valor medio de la consecuencia.
E (x) = S pi . xi = __fi__ xi ft
= 247 x 1 + 13 x 2 + 3 x 3 + 2 x 4 + 1 x 5 = 1,1085 Muertos 266 266 266 266 266 Accidente El dao que sufra la organizacin, es decir, el nmero total de muertes. D = NT x E (x) = 266 x 1,1085 = 294,86 14.1. CLASIFICACIN DE LOS RIESGOS Los riesgos pueden ser clasificados de distintas maneras, una de las formas ms comunes es la siguiente: o con respecto a las personas; o con respecto a la consecuencia; o con respecto al origen. 14.1.1. CON RESPECTO A LAS PERSONAS Se pueden considerar dos tipos de riesgo: El riesgo individual El riesgo social.
El riesgo individual es el que afecta a una persona considerada en forma aislada. A su vez el riesgo individual puede ser clasificado como voluntario o involuntario, aunque la lnea divisoria no es siempre clara. Riesgo voluntario es aqul que es posible aceptar o rechazar, como por ejemplo: fumar, viajar en moto, etc.; e involuntario en cambio es aqul que no es posible de evitar; por ejemplo: cadas accidentales, enfermedades. Desde el punto de vista laboral, se presupone que el trabajador est aceptando un riesgo inherente a su actividad, en cambio, no se supone lo mismo para el resto de la comunidad. Por ejemplo: Cuando se calculan riesgos individuales se considera que toda la poblacin est expuesta; sin embargo para algunas actividades es preferible expresar el riesgo en funcin de la poblacin realmente expuesta. Por ejemplo: los accidentes laborales: para ello existen diversos ndices de riesgo que son considerados ms adelante. El riesgo social est relacionado con el nmero de individuos afectados por una clase de eventos, enfermedad, etc. El riesgo social es el detrimento que sufre la sociedad como consecuencia de una enfermedad, tipo de accidente, etc. 14.1.2. CON RESPECTO A LAS CONSECUENCIAS Los distintos tipos de consecuencias pueden ser: a. b. c. d. e. Muerte Lesiones Das de trabajo perdidos Daos materiales a bienes (costo en $) Reduccin de la esperanza de vida
Generalmente los riesgos se expresan sobre la base de la consecuencia. 14.1.3. CON RESPECTO AL ORIGEN Se puede distinguir entre riesgos naturales y riesgos inducidos por el hombre. Por ejemplo: la electrocucin por rayos versus los accidentes automovilsticos. 14.2. TASAS DE RIESGO Toda tasa es una proporcin. Se establece una relacin entre el nmero de individuos afectados por muerte, lesin, das de trabajo perdidos o das de esperanza de vida perdida y la poblacin total, durante un perodo de tiempo. O sea el nmero de individuos que padecieron el riesgo sobre el nmero total de
individuos expuestos. Tambin se puede hablar de costo de una clase de eventos, divididos el nmero total de eventos. En las tasas de riesgo especficas se relaciona la consecuencia con un grupo particular, por ejemplo: el IFAM (ndice de Frecuencia de Accidentes Mortales) que da el nmero de muertes por 100 millones de horas-hombre, en una actividad industrial; la tasa de gravedad de accidentes, etc. TASA DE RIESGO RIESGO INDIVIDUAL OBSERVACIONES Es el riesgo de muerte de un individuo de una poblacin dado, en un perodo de tiempo, generalmente anual. Por ejemplo: en la Argentina el riesgo individual de muerte por accidente en general (1977) es
RI
Muerte Persona Ao
r i = 4,325 x 10-4 muerte Persona ao

NDICE DE FRECUENCIA DE ACCIDENTES MORTALES Da el numero de muertes por 100 millones de Horas hombre en una actividad Industrial, o sea, el numero de accidentes mortales de un grupo de 1000 personas durante su vida laboral
IFAM = NTAB x 1.000.000__

H-H
Representa el N accidentes con bajas que se han producido por cada milln NTAB = Numero Total de Accidentes de horas trabajadas con Bajas Tasa de Gravedad de acuerdo a la ley INDICE DE GRAVEDAD nacional N 19.87
IG =
NTJP x 1000_____ N Total de HH Trabajadas
Representa el nmero de jornadas perdidas por accidentes con bajas por cada mil horas trabajadas o de exposicin al riesgo
INDICE DE INCIDENCIA
II = N T ACCIDENTES X 1000
N PROM DE TRABAJADORES
Tasa de Incidencia de acuerdo a la ley nacional N 19.87
INDICE DE PERDIDA
IP = N DIAS CAIDOS X 1000

N PROM DE TRABAJADORES
Representa el N jornadas de trabajo perdidas por cada mil trabajadores expuestos al riesgo
14.3.
ACTITUD COMUNITARIA HACIA EL RIESGO
Un factor muy importante a tener en cuenta es la magnitud del accidente, por ejemplo en nmero de muertos. Si se comparan dos tipos de riesgo: El primero se produce con una frecuencia de una vez al ao y con una magnitud de 1 muerto por accidente. 1 accidente Ao Comparado con otro riesgo: 1 accidente x 10.000 muertos = 1 muerto 10.000 ao Accidentes Ao El segundo caso tiene mayor impacto psicolgico. En general el pblico acepta ms los pequeos accidentes, con gran efecto en la sociedad, que los grandes accidentes que tienes menor efecto en la sociedad. Por ejemplo, los accidentes de automviles en comparacin con los de aviacin. La actitud comunitaria hacia el riesgo puede variar por muchos factores; a veces, una pelcula del tipo cine catstrofe hace que pblico reclame medidas de seguridad que antes no exiga. x 1 muerto_ = Accidente 1 muerto Ao

Unidad 4 - Accidentologia

Загружено:

Сведения о документе

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Unidad 4 - Accidentologia

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

Ministerio de Educacin, Ciencia y Tecnologa Universidad Tecnolgica Nacional Facultad Regional Tucumn Anexo Concepcin SEGURIDAD I LA ORGANIZACIN INTERNA

UNIDAD 4 - TEORIA DE LA PREVENCION TECNICAS DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES.

b) Parte del cuerpo afectado

Respuestas Hombre Seales Maquina

El intercambio fundamental en los sistemas H-M es la informacin

1. Planificacin 2. Supervisin 3. Planificacin 4. Supervisin 1. Interaccin en el lugar de la reparacin

A continuacin se presenta una tabla aclaratoria de estos conceptos.

Equivocaciones relativas a las reglas

Equivocaciones relativas al conocimiento Habitual

Tipos Bsicos de Errores

Determinacin de Precondiciones (CPE)

9. CLASIFICACION DE LAS TECNICAS DE SEGURIDAD GENERALES

TECNICAS OPERATIVAS DE CONCEPCION

1. SELECCIN DE PERSONAL. 2. FORMACION 3. ADIESTRAMIENTO

1. ACCION DE GRUPO 2. DESARROLLO DE INCENTIVOS 3. DISCIPLINA.

Falta de Supervisin y Control

CADENA EVENTOS Y FACTORES CAUSALES

Llegada de los Tambores al

Falta de Inertizacion y Retiro de los Tapones

Falta de inertizacin Con tapones puestos

Inertizado Sin tapones

Falta de inertizacin Con tapones

No se cumple con procedimientos correctos

PLANILLA DE ANALISIS POR CAMBIOS

Controles de la Direccin Cadena de controles Anlisis de peligros Monitoreo Revisin de riesgos

Falta de controles de la Direccin

2) Un disfuncionamiento origina accidentes e incidentes

3) Un disfuncionamiento origina incidentes que a su vez causan accidentes

Estados del Sistema

Algunas transiciones qi qi + 1 (o Si al objetivo.

Si + 1) permiten introducir opciones al sistema para llegar

Esta lnea resume el conjunto de secuencias para llegar al objetivo

Una segunda posibilidad de combinar las causas A y B, es mediante una compuerta O

ACTOS INSEGUROS O SUBESTANDAR

Seleccin inadecuada de la herramienta Normas de inadecuadas CAUSAS BSICAS: trabajo

CONTACTO PERDIDAS Y ACCIDENTE LESIONES / INCIDENTE

CONTACTO PERDIDAS Y ACCIDENTE LESIONES / INCIDENTE

FALLOS DEL SISTEMA CAUAS BASICAS CAUSAS INMEDIATAS

LESIN O ENFERMEDAD (MUY GRAVE GRAVE LEVE)

Lesin del Conductor

Choque con rbol

No responden los Frenos

Frenos en mal Estado No se revisa la furgoneta

Sobrecarga Furgoneta Auxiliar

Va Usual Colapsada Lluvia

Camin Habitual No Arranca

Evitar un segundo Viaje

Altura de Cada de 55 cm, no hay barandillas (no lo exige la Norma)

Pisada en vaco al borde de la plataforma de trabajo

Cantidad de Muertes 1 2 3 4 5 Total

Nmero de Accidentes (1943/1970) 247 13 3 2 1 266

El total de muertes es 295. La esperanza matemtica dar el valor medio de la consecuencia.

r i = 4,325 x 10-4 muerte Persona ao

IFAM = NTAB x 1.000.000__

NTJP x 1000_____ N Total de HH Trabajadas

Tasa de Incidencia de acuerdo a la ley nacional N 19.87

IP = N DIAS CAIDOS X 1000

ACTITUD COMUNITARIA HACIA EL RIESGO

Вам также может понравиться