BAB I PENDAHULUAN Proses belajar memiliki berbagai metode pembelajaran dalam rangka mencapai sasaran belajar dan kompetensi

yang diharapkan untuk mahasiswa yang bersangkutan. Salah satu metode pembelajaran tersebut adalah dengan metode Problem Based Learning, yakni suatu metode belajar dengan model diskusi pembelajaran bersama terhadap skenario kasus tertentu yang menuntut mahasiswa berperan aktif secara individu. Tujuan dari pbl ini yaitu : a. Mengembangkan kemampuan untuk mengidentifikasi masalah kesehatan dari skenario masalah yang berisi patient problem. b. Melatih kemampuan generic learning skills, dan memahami serta menghubungkan basic sciences dengan clinical sciences. c. Meningkatkan penguasaan soft skills yang meliputi kepemimpinan, profesionalisme, ketrampilan komunikasi, kemampuan untuk bekerja sama dan bekerja dalam tim, ketrampilan untuk berpikir secara kritis,serta kemampuan untuk menyelesaikan masalah yang dihadapi d. Melatih karakter student centred learning,self directed learning dan adult learning. alam memahami dan mendalami permasalahan yang telah tersedia melalui penerapan seven jumps, yaitu: !. "larifikasi istilah #. $atasan masalah %. &nalisa masalah '. Pembahasan masalah (. "esimpulan Pada kasus P$) *Problem $ased )earning+ kedua blok ,SS ini, kami membahas mengenai meningoencephalitis tuberculosis. Pada pembahasan kali ini, kami harus benar-benar memahami mulai dari apa itu encephalitis dan meningitis, mengapa kuman tuberculosis bisa menjadi penyebab terjadinya penyakit ini, fakor predisposisi, patogenesis,

patofisiologi,

penegakkan

diagnosis,

penatalaksanaan,

komplikasi,

pencegahan serta pencegahannya.

BAB II PEMBAHASAN Mengantuk terus... RPS Tn M. .sia %/ tahun datang ke 01 diantar keluarganya dengan keluhan penurunan kesadaran sejak ! jam yang lalu ketika sedang tiduran. Sebelumnya 2 jam sebelum masuk rumah sakit, pagi hari setelah bangun tidur pasien mengeluh sakit pada kepalanya yang semakin lama semakin hebat hingga pasien muntah, keluhan ini tidak hilang dengan mengonsumsi obat penghilang rasa sakit. Sehingga oleh keluarganya Tn.M dibawa ke rumah sakit, ditengah perjalanan Tn.M mengalami kejang selama 3!4 menit. Sesampainya di 01 pasien mengalami kejang kembali selama 3 ( menit. Seminggu sebelum masuk rumah sakit pasien merasa demam. Pasien mempunyai riwayat ! bulan yang lalu, pasien mengeluh batuk, sering berkeringat pada malam hari dan pasien merasakan berat badannya turun sehingga dengan keluhan ini pasien berobat ke dokter. 5leh dokter, pasien dilakukan foto rontgen dan diketahui terdapat infeksi pada paru-parunya. Pasien diharuskan meminum obat yang tidak boleh putus sama sekali selama 2 bulan, akan tetapi karena keterbatasan biaya pasien tidak berobat kembali. RPD a. 6iwayat hipertensi disangkal b. 6iwayat M disangkal c. 6iwayat penyakit jantung disangkal d. 6iwayat kejang sebelumnya disangkal e. 6iwayat trauma kepala disangkal PEMERIKSAAN FISIK "eadaan umum "esadaran : penurunan kesadaran : 7#M%8#

8ital sign

:T , S

: !#49/4 mmhg : !44 :9menit : %; o<

66 : #' :9menit 5rientasi a. =aktu b. 5rang c. Tempat "epala dan leher a. "epala b. )eher c. Mata ?antung Paru : mesochepal, tanda trauma * jejas + *-+ : kaku kuduk *>+ : dbn : dbn : stridor : jelek : jelek : jelek

STATUS NEUROLOGIS !. Pemeriksaan nervus kranialis a. , 000 : 5 S 5S : bentuk pupil bulat isokor diameter %mm : reflek cahaya langsung dan tidak langsung

*>+ sedikit berkurang b. , 80 c. , 800 #. %. Pemeriksaan sensibilitas Pemeriksaan neurologis a. Tes kaku kuduk b. Tes brud@inki : *>+ : *>+ : kesan parese , 8000 bilateral : parese facial sinistra tipe sentral : sulit dinilai

c. Tes kernig '. Pemeriksaan fisiologis (. "ekuatan motorik keempat ekstrimitas 2. Pemeriksaan patologis a. 6eflek babinsky

: *>+ : *>+ meningkat : sulit dinilai, kesan kelemahan pada

: >9>

PEMERIKSAAN PENUN ANG !. arah lengkap *Ab. )eukosit, At, trombosit, hitung jenis+ 1 S, ureum kreatinin, elektrolit a. Ab b. )eukosit c. Trombosit d. Aematokrit e. 1 S f. .reum g. kreatinin h. kalium i. natrium j. "lorida #. T$ 0<T %. Eoto Thora: '. $rain <T scan a. gambaran tuberculoma : !' gr9dl : !B4449mm% : !(4.444 mm% : '# C : !'( mg9dl : #% mg9 dl : 4,B mg9dl : ' meD9l : !'4 meD9l : !4! meD9l : *>+ : gambaran T$ milier paru kanan kiri

b. tidak tampak hidrocephalus c. tidak tampak infark (. )umbal pungsi a. =arna b. )eukosit c. ,eutrofil : :antokrom : B(4 : !4 % 9ml : FB( C

d. Perbandingan glukosa <SS : plasma F (4 C

ASSESMENT iagnosis klinis : penurunan kesadaran, meningeal sign *>+, parese

, 000, , 80, parese , 800 sinistra tipe sentral iagnosis topis iagnosis etiologi iagnosis banding : meningeal, encephalon : meningoencephalitis e.c tuberkulosa : menigoencephalitis e.c virus Meningoencephalitis e.c parasit Prognosis Eungsional 8itam Sanam TERAPI a. 08E &sering #4 tpm b. 5# liter9menit c. e:amethason 08 bolus 4,% mg9 kgbb9hari : : dubia ad malam : dubia ad malam : dubia ad malam

d.

ia@epam !4 mg iv pelan

e. Phenitoin % : !44 mg iv f. Paracetamol % : (44 mg * jika panas+ g. <ausa i. Tahap 0 * # bulan+ a+ isonia@id %44 mg b+ rifampisin 244 mg c+ pira@inamid # gram d+ etambutol B(4 mg ii. Tahap lanjut * B G !4 bulan+ a. 0sonia@id %44 mg b. 6ifampicin 244 mg

A. KLARIFIKASI ISTILAH !. "ejang : "ejang adalah suatu kejadian paroksismal yang disebabkan oleh lepas muatan hipersinkron abnormal dari suatu kumpulan SSP*Price, #442+. "ejang juga merupakan suatu kondisi dimana otot tubuh berkontraksi dan relaksasi secara cepat dan berulang, oleh karena abnormalitas sementara dari aktivitas elektrik di otak, dapat karena kelainan intrakranial, ekstrakranial, atau metabolik *,elson, #444+. #. Penurunan "esadaran : "esadaran dapat didefinisikan sebagai keadaan yang mencerminkan pengintegrasian semua impuls aferen dan impuls eferen. ?umlah impuls aferen menentukan derajat kesadaran,

sedangkan cara pengolahan impuls aferen yang menelurkan pola-pola impuls eferen menentukan kualitas kesadaran *Sidharta, #44;+. %. Tingkat kesadaran : adalah ukuran dari kesadaran dan respon seseorang terhadap rangsangan dari lingkungan, tingkat kesadaran dibedakan menjadi : ,o. 0stilah !. Sadar "arakteristik !. Sadar penuh akan sekeliling #. 5rientasi dikatakan baik terhadap orang, tempat dan waktu %. "ooperatif '. #. 5tomatisme apat mengulang beberapa angka beberapa menit setelah diberi tahu !. Tingkah laku relatif normal * misal mampu makan sendiri+ #. apat berbicara dalam kalimat tetapi kesulitan mengingat dan memberi penilaian %. Tidak ingat peristiwa Gperistiwa sebelum periode hilangnya kesadaran '. kali (. $eritindak secara otomatis tanpa dapat mengingat apa yang baru saja atau telah %. "onfusi dilakukannya 2. apat mematuhi perintah sederhana !. Melakukan aktivitas yang bertujuan * misal, menyuapkan makanan ke mulut+ dengan gerakan yang canggung #. isorientasi waktu, tempat dan 9 atau orang * bertindak seakan-akan tidak sadar+ %. 1angguan daya ingat, tidak mampu mempertahankan ekspresi atau pikiran '. $iasanya sulit dibangunakan '. elirium (. Tidak kooperatif !. isorientasi waktu, tempat dan ruang apat mengajukan pertanyaan yang sama berulang

#. Tidak kooperatif %. &gitasi, gelisah, bersifat selalu menolak * mungkin berusaha keluar dan turun dari tempat tidur, gelisah di tempat tidur, membuka baju+ (. Stupor %. Sulit dibangunkan !. iam, mungkin tampaknya tidur #. $erespon terhadap rangsang suara yang keras %. Terganggu oleh cahaya 2. Stupor dalam '. $erespon baik terhadap rasangan rasa sakit !. $isu #. Sulit dibangunkan * sedikit respon terhadap rangsang nyeri+ %. $erespon terhadap nyeri dengan gerakan otomatis B. "oma yang tidak bertujuan !. Tidak sadar #. Tubuh Elaksid %. Tidak berespon terhadap rangsangan nyeri maupun verbal /. '. 6efleks masih ada : muntah, lutut, kornea "oma ireversibel !. 6efleks hilang dan kematian #. Pupil terfiksasi dan dilatasi %. Pernapasan dan denyut jantung berhenti

B.

BATASAN MASALAH I!ent"tas #as"en ,ama .mur : Tn.M : %/ tahun

?enis kelamin : laki-laki "eluhan utama: penurunan kesadaran 5nset : sejak ! jam yang lalu Eaktor memperberat : *-+

Eaktor memperingan : *-+ 1ejala penyerta : "ejang selama 3 !4 menit

- "ejang selama 3 ( menit - Sakit kepala - Muntah 6P : - Seminggu sebelum masuk 6S pasien merasa demam - ! bulan yang lalu pasien mengeluh batuk, sering berkeringat pada malam hari, $$ turun - Eoto rontgen terdapat infeksi pada paru-paru, pasien diharuskan minum obat yang tidak boleh putus sama sekali selama 2 bulan, tapi pasien tidak berobat kembali.

$. ANALISIS MASALAH % !. Penjelasan lebih lanjut tentang kesadaran #. Patofis dari gejala *kejang, sakit kepala,muntah+ %. Pasien sakit kepala, tetapi knapa tidak berkurang setelah minum obat penghilang sakit kepalaH '. Macam-macam nyeri kepala (. Proses infeksi 2. Mengapa pada encephalitis hanya kaku kuduk saja yang positifH B. $erdasarkan pemeriksaan fisik tingkat kesadaran yang didapat apaH /. Spesifikasikan kejang dan apa saja yang terjadi saat kejang, dan secara anatomi, apa yang terkena sehingga bsa menimbulkan kejang

;. Pemeriksaan tanda# refleks dan patologis beserta alasan dilakukan pemeriksaan tersebut !4. Perbedaan meningitis dengan encephalitis

D. ANALISIS MASALAH & !. efinisi, etiologi, faktor resiko, diagnosis differential meningoencephalitis tuberculosis #. Patofisiologi dan patogenesis meningoencephalitis tuberculosis %. Penegakan diagnosis meningoencephalitis tuberculosis '. Penatalaksanaan tuberculosis (. "omplikasi dan prognosis meningoencephalitis tuberculosis 2. Tunjukkan gambaran tuberculoma *farmako dan non farmako+ meningoencephalitis

E. PEMBAHASAN ANALISIS MASALAH % !. "esadaran "esadaran dapat didefinisikan sebagai keadaan yang

mencerminkan pengintegrasian semua impuls aferen dan impuls eferen. ?umlah impuls aferen menentukan derajat kesadaran, sedangkan cara pengolahan impuls aferen yang menelurkan pola-pola impuls eferen menentukan kualitas kesadaran *Sidharta, #44;+. 6eseptor-reseptor pancaindera mengirimkan impuls aferen melalui jaras spinothalamicus, trigeminothalamicus, lemniskus medialis, dan

lemniskus lateralis ke nucleus-nukles di thalamus yang kemudian mengirimkan impuls aferen ke korteks tertentu. aerah korteks penerima impuls aferen itu dikenal sebagai daerah reseptif primer. Penghantaran impuls aferen itu berlangsung dari titik ke titik secaraspesifik sehingga dinamakan jaras sensorik spesifik *Sidharta, #44;+. Pada jaras sensorik non-spesifik, setiap impuls yang dikirimkan oleh jaras sensorik spesifik dialirkan ke neuron-neuron di substansia retikularis melalui kolateran lintasan sensorik spesifik. ,euon-neuron substansia retikularis menyusun lintasan sensorik non-spesifik, yang menghantarkan setiap impuls aferen ke korteks cerebri kedua hemisphere. ?aras ascenden ini, yang dibentuk oleh neuron-neuron substansia retikularis sepanjang medulla spinalis dan batang otak, akan berakhir di inti intralaminar thalami. Secara anatomi, lintasan ascenden non-spesifik ini dinamakan diffuse ascending reticular system * &6S+. Pada lintasan ascenden ini, setiap impuls aferen dari sisi manapun dihantarkan ke ujung substansia retikularis thalami kedua sisi yaitu ke nucleus intralaminaris thlami kedua sisi. 0nti tersebut yang akan mengirimkan impuls ke kortks cerebri ipsilateral *Sidharta, #44;+. )intasan sensorik spesifik akan menghantarkan impuls aferen ke area reseptif primer, sedangkan lintasan sensorik non-spesifik yang melalui &6S akan menghantarkan impuls aferen dari titik manapun ke korteks cerebri kedua sisi *Sidharta, #44;+. Penilaian kesadaran yang dapat digunakan selain 1lasgow coma scale adalah &8P. *&lert-8erbal-Pain.nresponssive+. &: &lert, pasien dalam kondisi sadar penuh 8: 8erbal, mampu merespon rangsal verbal yang diberikan P: Pain, mampu merespon rangsal nyeri yang diberikan .: .nresponssive, tidak merespon berbagai rangsang yang diberikan, termasuk rangsang nyeri dalam. #. Patofisiologi dari gejala

a. "ejang Peningkatan T0" akibat adanya inflamasi di otak atau meningens maupun sebab lain akan dikompensasi tubuh dengan mengurangi volume )<S. "etika kompensasi ini gagal, tubuh akan mengurangi pasokan darah ke otak. Saat pasokan darah ke otak tinggal '4 C dari normal atau adanya inflamasi yang menyebabkan gangguan metabolism sel-sel otak terjadi penurunan &TP. &TP digunakan untuk menjalankan pompan ,a>9"> yang berada di membrane sel. &kibat penurunan &TP pompa ,a>9"> tidak dapat berfungsi normal sehingga "> intrasel tidak dapat keluar, akibatnya terjadi depolarisasi terus menerus. Saat terjadi depolarisasi, terjadi influk <a#> yang memicu pelepasan neurotransmitter eksitatorik seperti asetilkolin. "arena depolarisasi berlebih, asetilkolin yang dilepaskan pun menjadi sangat tinggi sedangkan neurotransmitter inhibitor seperti 1&$& jumlahnya justru menurun sehingga terjadi kontraksi terus menerus yang bermanifestasi kejang. )okasi kejang dipengauruhi oleh lokasi lesi di otak *1insberg, #44/I Price, #44(+.

b. ,yeri kepala $eberapa struktur otak yang peka akan nyeri adalah a. meningeal media, sinus venosus, bridging vein, dura mater, dan berbagai pembuluh darah besar di otak. Saat terjadi peningkatan T0", terjadi pembendungan dan pergeseran mekanoseptor yang peka nyeri sehingga timbulah nyeri kepala. $egitu pula ketika terjadi inflamasi pada bagian yang peka nyeri yang dapat dideteksi oleh nosiseptor akan menimbulkan nyeri kepala. ,yeri kepala biasanya timbul pada pagi hari karena selama tidur P<5# meningkat akibat depresi pernafasan. Saat bangun pagi hari, tubuh mengkompensasi tingginya P<5# dengan meningkatkan aliran darah otak sehingga terjadi peningkatan T0" yang dapat menyebabkan nyeri kepala *1insberg, #44/I Price, #44(+.

c. Muntah *Sylvia, #44(+

6angsangan ,. vagus atau oleh rangsangan emetik

Pusat muntah * di posterior medulla oblongata didsar ventrikel ke '

&ktivasi <TJ *chemoreceptor trigger zone+

aferen

eferen

7kspulsif otot abdomen, gastrointestinal dan pernafasan terkoordinasi

muntah

%. "enapa sakit kepalanya tak kunjung hilang walaupun sudah minum obatH "arena pada pasien ini keluhan sakit kepalanya itu terjadi karena adanya bakteri yang menumpuk diselaput otak sehingga bakteri itu akan menyebabkan peradangan dan penyumbata sinus-sinus disekitarnya sehingga cairan )<S yang seharusnya dialirkan melalui sinus malah tertumpuk dilapisan selaput otak, karena cairan )<S it uterus menumpuk lama kelamaan akan terjadi tegangan dan cairan )<S yang menumpuk itu akan mendesak duramater dimana pada duramater itu ada banyak sekali pembuluh darah dan serabut saraf sehingga menimbulkan nyeri. Pada kasus ini obat yang diminum pasien adalah obat ,S&0 bekerja hanya pada reseptor nyeri. dimana obat itu

'. Macam-macam nyeri kepala

,yeri kepala terbagi menjadi # bagian, yaitu nyeri kepala primer dan nyeri kepala sekunder. $eberapa nyeri kepala yang penting diketahui: a. ,yeri "epala Primer Migraine a+ <ommon migraine : nyeri kepala yang pasling sering ditemukan, sifat nyeri berdenyut dengan interval bebas dan disertai gejala otonom seperti mual dan muntah. b+ <lassic migraine : disebabkan oleh adanya depolarisasi neuron. isertai gejala visual seperti halusinasi dan gangguan visus. c+ $enign paro:imal vertigo : nyeri kepala disertai dangguan keseimbangan, dan adanya nistagmus. Tension type headache ,yeri kepala yang timbul akibat neurobiologis. engan

sifat nyeri yang tidak berdenyut tidak unilateral, dan tidak bertambah berat ketika beraktivitas, dan tidak menunjukan gejala otonom seperti mual dan muntah. $iasanya timbul akibat adanya penekanan pada otot perikranial. $iasanya dilakukan penekanan pada otot ftontal, maseter, temporal, pterygoideus, splenius dan trape@ius. <luster Aeadche ,yeri pada daerah orbita, supraorbita, temporal. Serangan antara !(-!/4 menit. $iasanya disertai gejala unilateral berupa injeksi konjunctiva, lacrimasi, kongesti hidung, rinorea, berkeringat pada dahi dan wajah.

b. ,yeri kepala sekunder

,yeri kepala akibat tumor dan infeksi selaput otak Tumor otak : berdasarkan lokasinya, tumor otak bisa terletak di supratentorial dan infra tentorial. ,yeri kepala disebabkan oleh adanya desakan tumor yang menyebabkan peningkatan tekanan intra cranial. $ias disertai gangguan keseimbangan gangguan visual, gangguan motorik tergantung letak tumor pada otak. Meningitis : pada meningitis nyeri kepala timbul akibat adanya infeksi bakteri maupun virus yang dapat dilihat dari rangsang meningeal lengkap.

(. Proses 0nfeksi Tahap-tahap infeksi: a. Tahap ! Mikroba patogen bergerak menuju tempat yang menguntungkan *pejamu9penderita+ transmission+. Penularan langsung Melalui droplet nuclei yang berasal dari petugas, keluarga9pengunjung, dan penderita lainnya. "emungkinan lain melalui darah saat transfusi darah. Penularan tidak langsung a+ 8ehicle-borne, yaitu penyebaran9penularan mikroba patogen melalui benda-benda mati. b+ 8ector-borne, yaitu penyebaran9penularan mikroba patogen dengan perantara vektor seperti lalat. c+ Eood-borne, yaitu penyebaran9penularan mikroba patogen melalui makanan dan minuman. Mikroba patogen dapat ikut melalui mekanisme penyebaran *mode of

menyertainya sehingga menimbulkan gejala dan keluhan gastrointestinal, baik ringan maupun berat. d+ =ater-borne, kemungkinan terjadinya penularan9penyebaran penyakit infeksi melalui air. e+ &ir-borne, infeksi melalui udara

b. Tahap 00 .paya berikutnya dari mikroba patogen adalah melakukan invasi ke jaringan9organ pejamu *penderita+ dengan cara mencari akses masuk untuk masing-masing penyakit *port dKentree+ seperti adanya kerusakan9lesi kulit atau mukosa dari rongga hidung, rongga mulut, orificium urethrae, dan lain-lain. Mikroba patogen masuk ke jaringan9organ melalui lesi kulit. Aal ini dapat terjadi sewaktu melakukan insisi bedah atau jarum suntik. Mikroba patogen yang dimaksud antara lain virus Aepatitis $ *8A$+. Mikroba patogen masuk melalui kerusakan9lesi mukosa saluran urogenital karena tindakan invasif, seperti: a+ tindakan kateterisasi, sistoskopi b+ pemeriksaan dan tindakan ginekologi *curretage+ c+ pertolongan persalinan per-vaginam patologis, baik dengan bantuan instrumen medis, maupun tanpa bantuan instrumen medis. engan cara inhalasi, mikroba patogen masuk melalui rongga hidung menuju saluran napas. Partikel in feksiosa yang menular

berada di udara dalam bentuk aerosol. Penularan langsung dapat terjadi melalui percikan ludah *droplet nuclei+ apabila terdapat individu yang mengalami infeksi saluran napas melakukan ekshalasi paksa seperti batuk atau bersin. ari penularan tidak langsung juga dapat terjadi apabila udara dalam ruangan terkontaminasi. )ama kontak terpapar *time of e:posure+ antara sumber penularan dan penderita akan meningkatkan risiko penularan. <ontoh: virus 0nfluen@a dan &l. tuberculosis. engan cara ingesti, yaitu melalui mulut masuk ke dalam saluran cerna. Terjadi pada saat makan dan minum dengan makanan dan minuman yang terkontaminasi. <ontoh: Salmonella, Shigella, 8ibrio, dan sebagainya.

c. Tahap 000 Setelah memperoleh akses masuk, mikroba patogen segera melakukan invasi dan mencari jaringan yang sesuai *cocok+. Selanjutnya melakukan multiplikasi9berkembang biak disertai dengan tindakan destruktif terhadap jaringan, walaupun ada upaya perlawanan dad pejamu. Sehingga terjadilah reaksi infeksi yang mengakibatkan perubahan morfologis dan gangguan fisiologis9 fungsi jaringan. 0nfeksivitas kemampuan mikroba patogen untuk berinvasi yang merupakan langkah awal melakukan serangan ke pejamu melalui akses masuk yang tepat dan selanjutnya mencari jaringan yang cocok untuk melakukan multiplikasi. 8irulensi )angkah mikroba patogen berikutnya adalah melakukan tindakan destruktif perusaknya. terhadap jaringan dengan kerusakan menggunakan jaringan atau en@im cepat $esar-kecilnya

lambatnya kerusakan jaringan ditentukan oleh potensi virulensi mikroba patogen. &ntigenitas Selain memiliki kemampuan destruktif, mikroba patogen juga memiliki pertahanan kemampuan tubuh merangsang melalui timbulnya terbentuknya mekanisme antibodi. pejamu

Terbentuknya antibodi ini akan sangat berpengaruh terhadap reaksi infeksi selanjutnya. Toksigenitas Selain memiliki kemampuan destruktif melalui en@im perusaknya, beberapa jenis mikroba patogen dapat menghasilkan toksin yang sangat berpengaruh terhadap perjalanan penyakit. Patogenitas Sifat-sifat infeksivitas, virulensi, serta toksigenitas mikroba patogen pada satu sisi, dan sifat antigenitas mikroba patogen pada sisi yang lain, menghasilkan gabungan sifat yang disebut patogenitas. ?adi sifat patogenitas mikroba patogen dapat dinilai sebagai Lderalat keganasanM mikroba patogen atau respons pejamu terhadap masuknya kuman ke tubuh pejamu. 0nfeksi menjalar dari paru scara hematogen sampai ke otak. Penyebaran melalui hematogen secara tidak langsung melewati arteri meningeal yang kemudian akan menginvasi daerah otak. Perkembangan kuman dan mikroorganisme akan menghasilkan @at toksik, hal tersebut dikarenakan adanya reaksi tubuh yang melakukan perlindungan diri. *,oNl = et al, #44#+

2. Mengapa pada encephalitis hanya kaku kuduk yang positifH

Sebab pada pemeriksaan kernigs dan brud@insky tes kalau terjadi gangguan sampai ke medulla spinalis, sedangkan pada meningitis hanya pada meningens. 7tiologi terjadinya kaku kuduk dapat disebabkan oleh neuritis bakterialis ple:us brachialis, meningitis, dan encephalitis. .ntuk membedakan menigeal sign perlu dilakukan pengecekan brud@inski leg signKs yang bertujuan untuk mengetahui ada tidaknya kelainan di meningens.

B. $erdasarkan pemeriksaan fisik tingkat kesadaran yang didapat apaH ".: penurunan kesadaran "esadaran: 7#M%8# 5riantasi: jelek *waktu,orang,dan tempat+ total skor 1<S: B "lasifikasi total skor 1<S : a. Skor !'-!( : compos mentis b. Skor !#-!% : apatis c. Skor !!-!# : somnolent d. Skor B-!4 : stupor e. Skor F B : koma Tingkat kesadaran: Stupor Stupor: gerakan spontan, menjawab secara refleks terhadap rangsangan nyeri, pendengaran dengan suara keras dan penglihatan kuat. 8erbalisasi mungkin terjadi tapi terbatas pada satu atau dua kata saja. ,on verbal dengan menggunakan kepala.

/. Spesifikasikan kejang dan apa saja yang terjadi saat kejang, dan secara anatomi, apa yang terkena sehingga bsa menimbulkan kejang. "ejang adalah kelainan akibat gangguan neurologis yang disebakan oleh lepas muatan paroksismal yang berlebihan dari suatu populasi neuron yang sangat mudah terpicu atau disebut juga fokus kejang. "ejang dapat diakibatkan oleh beberapa hal berikut ini, * Price, #44(+ : a. Perubahan keseimbangan asam basa atau elektrolit b. 1angguan metabolism c. 0nfeksi intrakranium d. 1ejala putus obat

e. 0ntoksikasi obat f. 7nsefalopati hipertensi Tabel klasifikasi kejang * Price, #44(+ ,o "lasifikasi !. PARSIAL a. Parsial Sederhana "arakteristik "esadaran utuh walaupun mungkin berubah I fokus hanya disuatu bagian tapi dapat menyebar ke bagian lain !. apat bersifat motorik *gerakan abnormal unilateral+ #. apat bersifat sensorik * merasakan, membaui, mendengar sesuatu yang abnormal+ %. apat $ersifat &utonomik * takikardia, bradikardia, takipnu, kemerahan, rasa tidak enak di epigastrium+ '. apat bersifat psikis * disfagia, gangguan daya ingat+ b. Parsial "ompleks (. $iasanya berlangsung kurang dari ! menit !. imulai dari kejang parsial sederhana kemudian berkembang menjadi kejang yang disertai oleh a. 1ejala motorik, gejala sensorik, otomatisme * mengecap-ecapkan bibir, mengunyah, menarik-

narik baju+ b. $eberapa kejang parsial komplek mungkin berkembang menjadi kejang generalisata c. $iasanya berlangsung !-% menit #. "ejang .mum * generalisata+ !. "ejang absens 1angguan kewaspadaan dan responsivitas itandai dengan tatapan terpaku yang umumnya berlangsung kurang dari !( detik &walan dan akhiran cepat, setelah itu kembali waspada dan konsentrasi penuh .mumnya dimuali pada usia antara ' dan !' tahun dan sering sembuh dengan sendirinya pada usia !/ tahun. #. "ejang Mioklonik "edutan G kedutan involunter pada otot atau sekelompok otot yang terjadi mendadak. Sering terjadi pada orang sehat selama tidur, tetapi bila patologik, berupa kedutan- kedutan singkron dari leher, bahu, lengan atas, dan kaki. .mumnya berlangsung kurang dari !( detik dan terjadi didalam kelompok. "ehilangan kesadaran hanya sesaat.

%. "ejang Tonik-"lonik iawali dengan hilangnya kesadaran disaat tonik, kaku umum pada otot ekstremitas, batang tubuh dan wajah, yang langsung kurang dari ( menit.

apat disertai dengan hilangnya control kandung kemih dan usus. Tidak ada respirasi dan sianosis. Saat tonik diikuti dengan gerakan klonik pada ekstremitas atas dan bawah.

)etargi, konflusi, dan tidur dalam fase postical.

'. "ejang &tonik Ailangnya tonus secara mendadak sehingga menyebabkan kelopak mata turun, kepala menunduk atau jatuh ke tanah. Singkat, dan terjadi tampa peringatan * Price, #44(+

"ejang terjadi akibat lepas muatan paroksismal yang berlebihan dari suatu populasi neuron yang sangat mudah terpicu *fokus kejang+ sehingga mengganggu fungsi normal otak. Tetapi, kejang juga bisa terjadi dari jaringan otak normal di bawah kondisi patologik tertentu, seperti perubahan keseimbangan asam-basa atau elektrolit *Price dan =ilson, #44(+. Pat'("s"')'g" ke*ang a. "ejang terjadi akibat lepas muatan paroksismal yang berlebihan dari sebuah fokus kejang atau jaringan normal yang terganggu akibat suatu keadaan patologik. b. &ktivitas kejang bergantung pada lokasi lepas muatan berlebihan tersebut: lesi di otak tengah, thalamus, dan korteks cerebri kemungkinan besar bersifat epileptogenikI sedangkan lesi di cerebellum dan batang otak umumnya tidak memicu kejang. c. Eokus kejang memperlihatkan beberapa fenomena biokimiawi di tingkat sel, sebagai berikut: 0nstabilitas membrane sel saraf, sehingga lebih mudah mengalami pengaktifan

,euron-neuron hipersensitif dengan threshold *ambang+ untuk melepaskan muatan yang apabila neuron-neuron tersebut terpicu akan melepaskan muatan secara berlebihan

"elainan polarisasi yang disebabkan oleh kelebihan asetilkolin atau defeisiensi asam gama aminobutirat *1&$&+ "etidakseimbangan ion yang mengubah keseimbangan asam-basa atau elektrolit, yang mengganggu homeostasis kimiawi neuron sehingga terjadi kelainan pada depolarisasi neuron *kelebihan neurotransmitter eksitatorik atau kekurangan neurotransmitter inhibitorik+ *Price dan =ilson, #44(+.

;. Pemeriksaan tanda - tanda refleks dan patologis beserta alasan dilakukan pemeriksaan tersebut a. "aku kuduk Tujuan pemeriksaan ini adalah untuk melihat rangsang meningeal. "aku kuduk dapat ditemukan pada beberapa penyakit yaitu meningitis, encephalitis, neuritis ple:us brachialis infeksiosa. .ntuk membedakan antara neuritis ple:us dengan infeksi selaput otak perlu dilakukan meningeal sign. engan pemeriksaan burd@inski neck sign dapat dinilai bahwa *>+ apabila timbul fle:i reflektorik dari kedua sendi lutut dan panggul penderita, menandakan bahwa hal itu bukan merupakan neuritis ple:us brachialis. Pemeriksaan meningeal sign kaku kuduk dinilai untuk mengetahui secara sederhana letak lesi yang artinya bernilai positif apabila ada infeksi di meningen otak, sedangkan burd@inski bernilai positif menandakan bahwa infeksi meningens sudah mencapai selaput di medulla spinalis. b. Pemeriksaan "ernig <ara pemeriksaan: Posisikan pasien untuk tidur terlentang Eleksikan sendi panggul tegak lurus *;4O+dengan tubuh, tungkai atas dan bawah pada posisi tegak lurus pula.

Setelah itu tungkai bawah diekstensikan pada persendian lutut sampai membentuk sudut lebih dari !%(O terhadap paha. $ila teradapat tahanan dan rasa nyeri sebelum atau kurang dari sudut !%(O, karena nyeri atau spasme otot hamstring 9 nyeri sepanjang ,.0schiadicus, sehingga panggul ikut fleksi dan juga bila terjadi fleksi involuter pada lutut kontralateral maka dikatakan "ernig sign positif. *Sidharta, !;;;+

Tujuan dilakukan pemeriksaaan : .ntuk mengetahui adanya iritasi di selaput medulla spinalis dengan melakukan penarikan pada n. 0schiadicus yang nantinya akan menyebabkan perangsangan serabut-serabut sensorik radiks posterior )'-S%. ?ika ada lesi disana maka pasien akan merasakan nyeri dan akan terajadi fleksi reflektoris lutut kontralateral. *Sidharta, !;;;+ c. 6eflekk $abinski 6efleks ini normal jika dijumpai pada neonates hingga anak usia # tahun, namun rata-rata reflek babinski menghilang pada usia ! tahun. Aal ini terjadi karena pada traktus kortikiospinal telah matur. Pada dewasa normal, adanya reflek babinski menunjukan adanya lesi di .M,. ,ormalnya, pada pemeriksaan reflek babinski akan terdeteksi

rangsang oleh nosiseptor di dermatom S!. 6angsang kemudian dibawa melaluli n. tibialis menuju radiks )(-S! yang kemudian akan bersinaps dengan motor neuron. 6espon akan dibawa melalui n. tibialis ke jari kaki yang akan menimbulkan plantar fleksi. ?ika ada fleksi, tubuh akan merespon dengan ekstensi, pada dewasa normal respon ini disupresi oleh .M,. ?ika terjadi gangguan pada .M, khususnya traktus piramidalis, tubuh akan kehilangan control lengkung reflek untuk mensupresi respon ekstensi. Sehingga terjadi dorso fleksi jari kaki. &danya dorso fleksi jari kaki menunjukan adanya lesi di .M, *?uwono, !;;4+.

!4. Perbedaan antara meningitis bakterialis dengan encephalitis Meningitis $akterialis adalah peradangan pada meningen *selaput otak+, arachnoid, piameter dan cairan cerebrospinal di dalam sistem ventrikel.yang disebabkan oleh bakteri. Meningitis paling sering menyerang anak-anak usia ! bulan- # tahun. )ebih jarang terjadi pada dewasa, kecuali mereka yang memiliki faktor resiko khusus. "arena terdapat peradangan tersebut, akibatnya akan terjadi infiltrasi sel radang disertai reaksi radang dari jaringan dan pembuluh darah didalamnya. ?uga terjadi eksudasi dari fibrinogen yang sesudah beberapa waktu akan menjadi fibrin. Aal diatas yang disebabkan oleh toksin yang dibuat bakteri akan memberikan gejala SINDROMA MENINGITIS yaitu berupa: a. emam

b. ,yeri kepala hebat c. 1angguan kesadaran d. "ejang G kejang an ditandai pula dengan adanya tanda RANGSANGAN

MENINGEAL+ berupa :

a. "aku kuduk b. Tes brud@insky positif c. Tes kernig yang positif $erdasarkan pada kasus tersebut disebutkan bahwa pasien sebelumnya mempunyai riwayat ! bulan yang lalu, mengeluh batuk, sering berkeringat pada malam hari dan pasien merasakan berat badannya turun sehingga dengan keluhan ini pasien berobat ke dokter. 5leh dokter, pasien dilakukan foto rontgen dan diketahui terdapat infeksi pada paru-parunya. Pasien diharuskan meminum obat yang tidak boleh putus sama sekali selama 2 bulan, akan tetapi karena keterbatasan biaya pasien tidak berobat kembali. Sehingga dapat disimpulkan sementara bahwa pasien menderita Tuberculosis. "omplikasi dari penyakit tuberculosis sendiri salah satunya dapat mengakibatkan meningitis, sebab Mycobacterium tuberculosis dapat menyebar ke meningens maupun parenkim otak melalui jalur hematogen. 1ejala klinis meningitis tuberculosa disebabkan ' macam efek terhadap sistem saraf pusat yaitu , *Tunkel &. #44'+ : a. 0ritasi mekanik akibat eksudat meningen, menyebabkan gejala perangsangan meningens, gangguan saraf otak dan hidrosefalus. b. Perluasan infeksi ke dalam parenkim otak, menyebabkan gejala penurunan kesadaran, kejang epileptik serta gejala defisit neurologi fokal. c. &rteritis dan oklusi pembuluh darah menimbulkan gejala defisit neurologi fokal. d. 6espons alergi atau hipersensitifitas menyebabkan edema otak hebat dan tekanan tinggi intrakranial tanpa disertai hidrosefalus. 1ambaran klasik meningitis tuberkulosa terdiri dari : a. Stadium Prodromal

Stadium ini berlangsung selama ! G % minggu dan terdiri dari keluhan umum seperti : "enaikan suhu tubuh yang berkisar antara %/,# G %/,;4 < ,yeri kepala Mual dan muntah Tidak ada nafsu makan Penurunan berat badan &pati dan malaise "aku kuduk dengan brud@insky dan kernig tes positif efisit neurologi fokal : hemiparesis dan kelumpuhan saraf otak 1ejala TT0" seperti edema papil, kejang G kejang, penurunan kesadaran sampai koma, posisi dekortikasi atau deserebrasi. b. Stadium perangsangan meningen c. Stadium kerusakan otak setempat d. Stadium akhir atau stadium kerusakan otak difus Pembagian stadium meningitis tuberkulosis menurut Medical 6esearch <ouncil of 1reat $ritain * !;'/ + : a. Stadium 0 : Penderita dengan sedikit atau tanpa gejala klinik

meningitis. Tidak didapatkan kelumpuhan dan sadar penuh. Penderita tampak tak sehat, suhu subfebris, nyeri kepala. b. Stadium 00 fokal c. Stadium 000 : 1ejala diatas disertai penurunan kesadaran. Standar pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada pasien tersebut adalah : Selain gejala diatas bisa didapat gejala defisit neurologi

dengan melakukan pungsi lumbal. Sedangkan encephalitis sendiri merupakan infeksi jaringan otak yang disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme. *Tunkel &. #44'+ 7ncephalitis mengindikasikan adanya inflamasi di parenkim otak, dan bisa dibedakan dengan meningitis dari gejala-gejala gangguan fungsi otak yang muncul pada encephalitis. Sebagian besar kasus menunukan gejala gangguan status mental, defesit sensorik atau motorik, ataupun kelinan pergerakan. Manifestasi klinis yang khas dari encephalitis adalah munculnya trias encephalitis, yaitu demam, nyeri kepala, dan gangguan kesadaran. $eberapa gejala tambahan pada encephalitis seperti disorientasi, gangguan fungsi bicara dan perilaku, dan gangguan neurologis seperti kejang atau hemipharesis *1ould dan )autenbach, #44'+. 7ncephalitis sebagian besar disebabkan oleh virus, seperti Aerpes Simple: 8irus type ! *AS8-!+ dan arbovirus. 7ncephalitis yang disebabkan oleh AS8-! menyebabkan demam pada ;4C kasus. )esi oleh virus ini bisa mengenai salah satu atau kedua lobus temporal otak, manifestasi klinis yang muncul pertama adalah perubahan personality, dan selanjutnya menjadi afasia, anosmia, hemipharesis, dan kejang *1ould dan )autenbach, #44' +. Sedangkan, encephalitis yang disebabkan oleh arbovirus dimulai dengan gejala non-spesifik seperti demam, nyeri kepala, serta mual dan muntah. 1ejala-gejala gangguan system saraf pusat muncul di hari kedua atau ketiga seperti hemipharesis, tremor, kejang, dan gangguan nervus cranialis *1ould dan )autenbach, #44' +.

F. PEMBAHASAN ANALISIS MASALAH & !. efinisi, etiologi, faktor resiko, dan diagnosis differential meningoencephalitis tuberculosis a. efinisi dan etiologi Meningoencephalitis tuberculosis adalah suatu reksi peradangan akibat infeksi sekunder bakteri tuberculosis yang mengenai parenkim otak, satu

atau semua lapisan selaput yang membungkus jaringan otak dan sumsum tulang belakang, yang menimbulkan eksudasi berupa pus atau serosa *Mardjono, #44/+. b. Eaktor 6esiko Eaktor resiko dari meningoencephalitis tuberculosis antara lain adanya fraktur terbuka di daerah kepala sehingga meningkatkan kemungkinan untuk terpapar agen penyebab infeksi.. Selain itu, adnya infeksi di daerah lain seperti sinusitis, otitis media, mastoiditis, dan tuberculosis. Pada orang-orangh dengan imunocompromise seperti pada penderita A08 juga sangat rentan terkena meningoencephalitis *Mardjono, #44/+. c. iagnosis $anding Meningoencephalitis Tuberculosis Tumor otak "arena ada gejala-gejala peningkatan tekanan intracranial *muntah di pagi hari, nyeri kepala sangat hebat+ sehingga curiga ada pendesakan di ruang intracranial. Tuberculosis Aal ini di dasarkan pada anamnesis diketahui bahwa ! bulan yang lalu pasien didiagnosis menderita infeksi pada paru-parunya dan diharuskan meminum obat tanpa putus selama 2 bulan. Selain itu pasien juga mengeluh batuk, sering berkeringat pada malam hari dan pasien merasakan berat badannya turun yang menunjukkan adanya tuberculosis paru. "arena pengobatan terputus kurang dari ! bulan pengobatan, maka kemungkinan pasien masih menderita tuberkulosis paru. .ntuk dapat menegakkan diagnosis diperlukan pemeriksaan visik, tes darah lengkap, foto thorak, tes SPS *Aariadi, #4!4+. Meningitis Meningitis merupakan radang pada selaput otak. "ondisi pasien yang menderita T$ paru merupakan salah satu faktor resiko timbulnya

meningitis, karena T$ paru dapat menimbulkan komplikasi berupa meningitis T$ akibat penyebaran kuman T$ dari paru ke meningens secara hematogen. Saat terjadi penyebaran muncul gejala prodormal berupa demam yang juga dirasakan oleh pasien ! minggu sebelumnya. 1ejala klinis meningitis yang juga ada pada pasien adalah penurunan kesadaran, kejang, sakit kepala. .ntuk dapat menegakkan diagnosis ini diperlukan pemeriksaan tambahan berupa pemeriksaan fisik, tes babinsky, tes darah lengkap, <T scan, lumbal pungsi, tes kaku kuduk, tes brud@inski, tes kernig. Meningoencephalitis Meningitis sering dijumpai bersama dengan encephalitis. Tidak menutup kemungkinan pasien menderita encephalitis yang diakibatkan perluasan infeksi dari meningens. Tanda dan gejala pada encephalitis tidak jauh beda dengan meningitis. .ntuk menegakan diagnosis perlu dilakukan pemeriksaan seperti pada meningitis ditambah pemeriksaan nervus kranialis untuk memastikan adanya lesi di otak. #. Patofisiologi dan pathogenesis meningoencephalitis tuberculosis

a. Patofisiologi meningoencephalitis tuberculosis

"olonisasi di mukosa

)okal invasi

$akterimia

0nflamasi pembuluh darah otak

"aku kuduk

0nvasi Meninges emam

Peningkatan permeabilitas $$$

0nflamasi Subarachnoid

Serebral vaskulitis

7dem vasogenik

Peningkatan resistensi aliran )<S 7dem Sitotoksik Aidrosefalus

7dema intertisial Sefalgia Aerniasi Peningkatan T0" Muntah Penurunan aliran darah otak b. Pathogenesis meningoencephalitis tuberculosis 0skemia jaringan otak 7pilepsi

Pada meningoencephalitis kasus ini terjadi infeksi meningitis terlebih dahulu oleh Mycobacterium tuberculosis yang kemudian berlanjut menyebabkan inflamasi yang pada disebakan parenkim oleh otak. bakteri Patogenesis Tuberculosis menigoencephalitis

mycobacterium ini terjadi dalam dua langkah. )angkah pertama adalah ketika bakteri masuk ke dalam tubuh melalui inhalasi droplet, dan langkah kedua adalah ketika fokus bakteri rupture dan menyebar melalui spatium subarachnoidea. inhalasi droplet yang mengandung Mycobacterium tuberculosis

difagosit oleh makrofag

M. tuberculosis berkembang biak di dalam makrofag

M. tuberculosis terbawa sampai paru, dan membentuk kompleks primer melalui penyebaran secara limfatogen regional

bakterimia

bakteri basil M. tuberculosis menyebar sampai ke meninges dan parenkim otak

pembentukan fokus lesi kaseosa *6ich Eoci+ di subpial atau subependimal

fokus lesi kaseosa bertambah besar dan rupture di spatium subarachnoidea

meningitis

menyebar sampai parenkim otak membentuk tuberkuloma

encephalitis *6amachandran, #4!!+. %. Penegakan diagnosis meningoencephalitis tuberculosis a. "ebanyakan pasien meningoensefalitis menunjukkan gejala

meningitis seperti demam, sakit kepala, kekakuan pada leher, vomiting, diikuti oleh penurunan kesadaran, konvulsi, dan kadangkadang tanda-tanda neurologik, tanda peningkatan tekanan intrakranial atau gejala-gejala psikiatri. Mungkin juga gejala-gejala yang muncul berhubungan dengan infeksi di bagian tubuh lain. 1ejala Ggejala ensephalitis yang muncul berupa gejala peningkatan tekanan intrakranial seperti sakit kepala, vertigo, nause, konvulsi dan perubahan mental. 1ejala lain yang mungkin timbul termasuk photophobia, perubahan sensorik, dan kekakuan leher. Penegakan diagnosis dilakukan dengan prosedur seperti yang dilakukan pada meningitis pemeriksaan dan eksefalitis diantaranya <T pemeriksaan scan, M60 cairan dan serebrospinalI pemeriksaan darah termasuk didalamnya kulturI imaging, diantaranya elektroencephalogram. b. iagnosis meningoensephalitis pada pasien dapat ditegakkan berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik serta penunjang yang dilakukan pada pasien. pada pasien didapatkan keluhan demam yang berlangsung selama ( hari, merupakan salah satu keluhan atau gejala pada meningitis, selain demam juga didapatkan adanya keluhan mual tapi tidak sampai muntah ini menunjukkan adanya

peningkatan tekanan intrakranial pada pasien: &gen penyebab P reaksi local pada meninges P inflamasi meninges P peningkatan permiabilitas kapiler P kebocoran cairan dari intravaskuler ke interstisial P peningkatan volume cairan interstisial P edema P Postulat "ellie Monroe, kompensasi tidak adekuat P peningkatan tekanan intra cranialmenurunkan kesadaran. c. Pada pemeriksaan "ernigs sign *>+ dan $rud@insky sign *>+ menandakan bahwa infeksi atau iritasi sudah mencapai ke medulla spinalis bagian bawah. Pada pemeriksaan "ernig sign terdapat penarikan nervus 0schiadicus yang akan merangsang radi: posterior )' apabila ditemukan ada kelainan di medula spinalis timbul nyeri. d. Aasil pemeriksaan dan laboratorium yang menunjukkan adanya leukositosis menunjang terjadinya demam pada pasien, hasil pemeriksaan fisik juga menunjukkan adanya infeksi pada meningen yang belum mencapai medulla spinalis, oleh karena itu gejala yang didapat pada pasien ditunjang dengan pemeriksaan fisik dan penunjang maka sesuai dengan diagnosis meningitis. untuk mengetahui penyebab pastinya dibutuhkan adanya kultur. e. Pemeriksaan penunjang )aboratoriumI Pungsi lumbal penting sekali untuk pemeriksaan bakteriologik dan laboratorium lainnya. )ikuor serebrospinalis berwarna jernih, opalesen atau kekuning-kuningan *:antokrom+. Tekanan dan jumlah sel meninggi namun umumnya jarang melebihi !.(449% mm% dan terdiri terutama dari limfosit. "adar protein meninggi sedangkan kadar glukosa dan klorida total menurun. $ila cairan otak didiamkan maka akan timbul fibrinous web *pelikel+, tempat yang sering ditemukannya basil tuberkulosis.Pungsi lumbal ulangan dapat memperkuat diagnosis. Ta,e) %. Inter#retas" Ana)"sa $a"ran Sere,r's#"na)

Tes

Men"ng"t"s

Bakter"a) Tekanan Meningkat )P "eruh =arna Q !4449ml ?umlah sel ?enis sel Sedikit Protein 1lukosa meningkat ,ormal9menurun Predominan PM,

Men"ng"t"s -"rus $iasanya normal ?ernih F !449ml

Men"ng"t"s TB$ $ervariasi Xanthochromi a $ervariasi

Predominan M, Predominan ,ormal9meningkat $iasanya normal M, Meningkat 6endah

K'ntra"n!"kas" #ungs" )u.,a)/ a. 0nfeksi kulit di sekitar daerah tempat pungsi. 5leh karena kontaminasi dari infeksi ini dapat menyebabkan meningitis. b. icurigai adanya tumor atau tekanan intrakranial meningkat. 5leh karena pungsi lumbal dapat menyebabkan herniasi serebral atau sereberal. c. "elainan pembekuan darah. d. Penyakit degeneratif pada join vertebra, karena akan menyulitkan memasukan jarum pada ruang interspinal. '. Penatalaksanaan tuberculosis Pengobatan medika medika mentosa sesuai rekomendasi merican cademy of Pediatries !""#. Pemberian ' macam obat selama # bulan, diteruskan dengan pemberian ),A dan 6ifampisin selama !4 bulan. a. 0sonia@id *0,A+ (-!4 mg9kg$$9hari, dosis maksimum %44 mg9hari. b. 6ifampisin !4-#4 mg9kg$$9hari, dosis masksimum 244 mg 9hari. *farmako dan non farmako+ meningoencephalitis

c. Pira@inamid #4-'4 mg9kg$$9hari, dosis maksimum #444 mg9hari. d. 7tambutol !(-#( mg9kg$$9hari, dosis maksimum #(44 mg9hari. e. Predni@on !-# mg9kg$$9hari selama #-% minggu, dilanjutkan dengan lapering$off.. ?ika didapatkan hidrosefalus dapat dilakukan pemasangan %P$&hunt. Pengobatan suportif meliputi restrksi cairan, posisi kepala lebih tinggi dan fisioterapi pasif. *<aroline, #4!4+ Steroid diberikan untuk : a. b. c. d. e. !. #. Menghambat reaksi inflamasi Mencegah komplikasi infeksi Menurunkan edema serebri Mencegah perlekatan Mencegah arteritis 9 infark otak Penurunan kesadaran efisit nemologis fokal

0ndikasi pemakaian steroid :

Steroid yang biasa dipakai yaitu de:ametason Peng',atan s".#t'.at"s a. Menghentikan kejang: D"a0e#a. 4,#-4,( mg9"g$$9dosis 08 atau 4,'-4,2 mg9"g$$9dosis rektal suppositoria, kemudian dilanjutkan dengan: P1en2t'"n ( mg9"g$$9hari 089P5 dibagi dalam % dosis atau P1en',ar,"ta) (-B mg9"g9hari 0M9P5 dibagi dalam % dosis

b. Menurunkan panas: &ntipiretika: Paracetamol !4 mg9"g$$9dosis P5 atau Ibuprofen !4 mg9"g$$9dosis P5 diberikan %-' kali sehari "ompres air hangat9biasa

Peng',atan su#'rt"(

a. <airan intravena b. 5ksigen. .sahakan agar konsentrasi 5# berkisar antara %4-(4C. Pera3atan/ a. Pada waktu kejang: )onggarkan pakaian, bila perlu dibuka Aisap lender "osongkan lambung untuk menghindari muntah dan aspirasi Aindarkan penderita dari rudapaksa *misalnya jatuh+

b. $ila penderita tidak sadar lama: $eri makanan melalui sonde <egah dekubitus dan pnemonia ortostatik dengan merubah posisi penderita jam <egah kekeringan kornea dengan boorwater9salep antibiotika sesering mungkin, minimal ke kiri dan ke kanan setiap 2

c. $ila mengalami inkontinensia urin lakukan pemasangan kateter d. $ila mengalami inkontinensia alvi lakukan lavement e. Pemantauan ketat Tekanan darah Pernafasan ,adi Produksi air kemih

Eaal hemostasis untuk mengetahui secara dini ada 0<

f. Eisioterapi dan rehabilitasi. *<aroline, #4!4+

(. "omplikasi dan prognosis meningoencephalitis tuberculosis a. "omplikasi akut/ 7dema otak Aipertenis intrakranial 8entrikulitis "ejang Meningkatnya tekanan intracranial *Tsumoto, #44!+ b. "omplikasi intermediet : 7fusi dubdural &bses otak Aidrosefalus emam *Tsumoto, #44!+

c. "omplikasi kronik Memburuknya funsgi kognitif "etulian "ecacatan motorik *Tsumoto, #44!+ Pr'gn's"s Tergantung dari :

!. umur penderita #. ?enis kuman penyebab %. $erat ringan infeksi '. )ama sakit sebelum mendapat pengobatan (. "epekaan kuman terhadap antibitik yang diberikan 2. &danya penyulit penanganan *Tsumoto, #44!+

4. Tun*ukkan ga.,aran tu,er5u)'.a a. 1ambaran tuberkuloma pada <T Scan *&nomin, #44/+

1ambar !.<T scan lobus frontal Pada beberapa slice <T Scan tampak gambaran tuberkuloma yang berada di lobus frontalis.

E!e. 6as'gen"k

tu,er5u)'.a

1ambar #. <T scan yang menunjukkan adanya gambaran tuberculoma

Slice pada <T Scan yang menunjukan adanya tuberkuloma di lobus frontalis. Tampak tuberkuloma berwarna putih dikelilingi oleh edem vasogenik. Secara histopatologi, tuberkuloma mempunyai inti berupa sel datia langhans yang dikelilingi nekrosis kaseosa. ,ekrosis kaseosa dikelilingi oleh sel epiteloid. Terdapat berbagai jenis leukosit disekitar tuberkuloma, baik leukosit polimorfonuklear maupun limfosit. Selait itu, terdapat fibroblast di sekitar tuberkuloma *6obbins, #44B+.

e#"te)'"!

se) !at"a )ang1ans

1ambar %. 1ambaran histopatologi tuberculoma

DAFTAR PUSTAKA &nonim, #44/. Tuberculoma of the Brain. &vaible from

http:99www.drvaishnav.com9tuberculomaRbrain.htm <aroline, #4!4. Presentasi 'asus Meningo (ncefalitis Tuberculosis. ?akarta: Eakultas "edokteran .niversitas Trisakti 1insberg, )ionel. #44/. Lecture )otes )eurologi (disi *. ?akarta: 7rlangga 1ould, <arolyn 8. dan )autenbach, 7bbing. #44'. 7vidence $ased infectious iseases. &vailable at : www.s5r",!.5'.9doc9%#(;B'B/9Medicine7vidence-$ased-0nfectious. &ccessed at: March, !/ #4!# Aariadi, Slamet. #4!4. Buku jar +lmu Penyakit Paru. Surabaya : r. Soetomo epartemen

0lmu Penyakit Paru E" .nair G 6S.

?uwono. !;;4. Pemeriksaan 'linik )eurologik ,alam Praktek. ?akarta: 71< Mardjono dan Sidharta. #44/. )eurologi 'linis ,asar. <etakan ke-!#. ?akarta: ian 6akyat ,elson, #444. 0lmu kesehatan anak volume ! edisi !(. ?akarta : 71< ,oNl =, Aassan@adeh 1, 6aes 1 et al. #44#. resistant and -susceptible mice. 0nfection stage-dependent

modulation of macrophage activation in Trypanosoma congolenseepartment of 0mmunology, Parasitology

and .ltrastructure, Elemish 0nteruniversity 0nstitute for $iotechnology, Eree .niversity $russels, $-!2'4 St-1enesius-6ode, ,ovIB4*!!+:2!/4-B. &vailable at : http:99www.ncbi.nlm.nih.gov9pubmed9!#%B;2;2. &ccessed at : March, !; #4!# -lesen. /es. %olume ndre Bes. 011#. 2ephalgia +nternational /ournal of headache 0# &upplement !. vailable at 3 www.ihs-

headache.org9upload9ctRclas9ihcR00RmainRnoRprint.pdfwww.ihs-. ccessed at3 March. 01 01!0 Price dan =ilson. #44(. Patofisiologi3 'onsep 'linis Prose$Proses Penyakit. 7d: 2. ?akarta: 71<. Aal !4'B, !!(; Price dan =ilson. #44(. Patofisiologi3 'onsep 'linis Prose$Proses Penyakit. 7d: 2. ?akarta: 71<. Aal !4'B, !!(; Price, Sylvia &nderson. #442. Patofisiologi 3 'onsep 'linis Proses$Proses Penyakit. %olume !. ?akarta : 71< Price, Sylvia. )orraine =ilson. #44(. Patofisiologi 'onsep 'linis Proses$Proses Penyakit. ?akarta: 71< 6amachandran, Tarakad S. #4!!. Tuberculous Meningitis. SonlineT. &vailable at .6): http:99emedicine.medscape.com9article9!!22!;4-overviewUshowall. iakses pada tanggal !; Maret #4!!. Sidharta, Priguna. #44;. )eurologi 'linis dalam Prektek 4mum. ?akarta: 6akyat. Alm ';2-B Sidharta, Priguna.!;;;. Pemeriksaan )eurologis dasar. ?akarta: ian 6akyat Tsumoto, S. #44!. 1uideline to meningoencephalitis <halenge Tunkel &. #44'. Practice The guideline for the management of the bacterial meningitis. <linical 0nfectious isease Society of &merica Phyladelphia iagnosis. ?S&0 "" ian

6obbins, Stanlay. 8inay "umar. #44B. Buku jar Patologi. ?akarta: 71<