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Resumen Pginas 227 a 242 Gestin documental de las historias clnicas Produccin, recuperacin, consulta, almacenamiento, retencin y disposicin

final de la Historia Clnica, teniendo en cuenta los aspectos legales, tcnicos y administrativos, en pro de mejorar la calidad de la atencin del servicio mdico asistencial.

Definicin de historia clnica Artculo 34:"La Historia Clnica es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente. Es un documento privado, sometido a reserva, que nicamente puede ser conocido por terceros con previa autorizacin del paciente o en los casos previstos por la Ley". Esta definicin incorpora tres conceptos de especial consideracin: La historia debe contener todos los datos relativos a la salud de una persona, es decir que no habr historias separadas por programa o especialidad. La persona no necesariamente deber estar enferma para contar con una Historia Clnica, ya que en este documento debe incorporarse la informacin correspondiente a la atencin tanto preventiva como curativa y de rehabilitacin brindada a una persona en relacin con su estado de salud. El tercero, se relaciona con la palabra persona, lo cual significa, que la Historia Clnica es un documento para atencin individual.

Caractersticas Tres caractersticas particulares deben complementar la anterior definicin a saber: Los conceptos de unicidad, uniformidad y estructura de la Historia Clnica. Unicidad Historia Clnica nica implica incluir en un solo documento toda la informacin relativa a la salud de una persona, a lo largo de su vida, independiente del lugar donde se brinde la atencin. Uniformidad Uniformidad de la historia hace referencia al contenido y diseo de la misma.

Estructura Existen dos tipos de estructura bsica que pueden darse a la Historia Clnica: la "tradicional" y la "orientada hacia los problemas del paciente". En la historia tradicional, los datos estn organizados segn su fuente: informes del paciente, notas de enfermera, informes auxiliares de diagnstico, etc. La historia orientada hacia los problemas del paciente, incluye una hoja permite listar los problemas del paciente y organizar la historia de tal manera que se puedan visualizar, y facilitar el razonamiento y las acciones por desarrollar para solucionarlos.

Usos La Historia Clnica, al proporcionar evidencia documentada sobre la evolucin del estado de salud y tratamiento brindado al paciente, cumpliendo papeles fundamentales a saber: En primer lugar contribuye a mejorar la calidad de la atencin brindada al servir como "ayuda memoria" al responsable de la atencin y como instrumento de comunicacin entre todos los miembros del equipo de salud e instituciones que intervienen. En segundo lugar, facilita el control y evaluacin de la calidad y eficacia de la atencin brindada al paciente. La historia clnica en el campo de la investigacin de las ciencias sociales puede brindar aportes significativos para establecer la cotidianidad, usos, costumbres, creencias y situacin socio-econmica de todas las personas que han solicitado asistencia mdica, en una poca determinada.

Caractersticas y Estructura del Contenido de la Historia Clnica En consideracin a que la Historia Clnica es el nico documento oficial reconocido universalmente para el tratamiento del paciente, se hace indispensable el establecimiento de normas para su diligenciamiento, las cuales son de obligatorio cumplimiento, pues se constituye en un documento de valor probatorio, y adems, el principal medio de comunicacin entre los profesionales del equipo de salud. Por lo tanto, sin excepcin alguna, todo usuario debe contar con una Historia Clnica.

Documentos que conforman la Historia Clnica: Formulario de Historia Clnica General u Odontolgica Hoja de seguimiento Epicrisis (cierre del expediente) rdenes de Remisin Especialistas Laboratorio o Centro Especializado Frmulas Clnicas y Hospitales Historia clnica remisin a especialistas Solicitud de Exmenes Paraclnicos

Se debe hacer nfasis en la conservacin de los resultados de los exmenes paraclnicos por parte del paciente. Sin embargo, en la Historia Clnica Odontolgica se deben conservar las panormicas de odontologa para determinar la evolucin del tratamiento aplicado al paciente.

Diligenciamiento de los Documentos Recomendaciones Generales Utilizar los formularios establecidos. Garantizar la nitidez de la tinta. Se recomienda emplear tinta negra. Escribir con letra clara y legible de fcil interpretacin para cualquier lector. Se sugiere la letra imprenta. Escribir sin enmendaduras ni borrones.

Recomendaciones especficas El mdico debe relatar en forma concreta pero completa los hallazgos del examen clnico practicado, las hiptesis diagnsticas que surjan de la evaluacin y el resultado de los exmenes solicitados, destacando los datos relevantes. Es indispensable dejar constancia del estado de salud del usuario y de la justificacin de todo procedimiento, terapia o examen paraclnico que se ordene y/o se efecte.

Los resultados de los exmenes de laboratorio clnico, rx, patologas, imgenes diagnsticas, endoscopias y otros que surjan del estado del paciente deben quedar registrados por escrito en la hoja de seguimiento. El mdico debe hacer nfasis al paciente sobre la necesidad de conservar todos los exmenes paraclnicos que se le practiquen, con el objeto de facilitar la realizacin de cuadros comparativos.

Secciones de la Historia clnica Se han considerado cinco secciones con el fin de facilitar su organizacin y consulta. 1. Informacin mdica u odontolgica, que permite establecer las condiciones de salud del usuario 2. Remisiones a especialistas 3. Remisiones a laboratorios 4. Remisiones de drogas 5. Remisiones a clnicas u hospitales (atencin urgencias o cirugas programadas).

Unidades de Conservacin Cada uno de los expedientes estar conformado por el conjunto de documentos que conforman la Historia Clnica organizados por secciones, dentro de una carpeta. Se recomienda el uso de una carpeta multifolder con la impresin de los datos institucionales, junto con una carpeta de aleta vertical plastificada. De no ser posible la adquisicin de la carpeta multifolder. Las carpetas se marcarn con rtulos que los identifiquen y garanticen su adecuada localizacin y ubicacin en la estantera. Los documentos se archivarn en la seccin correspondiente en orden cronolgico y se foliarn en el extremo superior derecho con lpiz, en orden consecutivo, por seccin. Dado que la perforacin de los documentos afecta la estabilidad de los mismos al manipularlos, porque pueden ser objeto de rasgaduras; en lo posible debera empezar a motivarse su no perforacin.

Colocacin de las Historias Clnicas en los Estantes Las Historias Clnicas se organizarn en los estantes, en orden alfabtico, iniciando por el primer apellido del usuario. En los casos de mujeres casadas, siempre se archivarn por el apellido de soltera. Para facilitar la localizacin en la estantera ser necesaria la utilizacin de separadores con las letras del alfabeto. Guas de Archivo inactivo Para la transferencia y conservacin de las historias clnicas del archivo de gestin al archivo central, se emplearn cajas de archivo inactivo.

Archivos de Historias Clnicas Retencin En el archivo central se conservarn durante cinco aos los expedientes de historias clnicas. Vencido este plazo se proceder a la microfilmacin de los documentos establecidos (formulario de historia clnica general o de odontologa, junto con las hojas de seguimiento y la epicrisis de la historia clnica de los usuarios) o a la totalidad de los documentos de la historia clnica, si el mdico as lo determino. Disposicin Final Una vez microfilmados los documentos descritos en el numeral anterior. Se proceder a su eliminacin de acuerdo con lo establecido en la tabla de retencin documental, la cual est sujeta a aprobacin por parte del archivo general de la nacin. Previo a la eliminacin, se deber seleccionar para su conservacin permanente el l0% de la documentacin, y se preferirn para esta seleccin. Aquellas historias clnicas que se consideren de inters especial. Adems, se deber diligenciar el acta de eliminacin. Seguridad La responsabilidad por el mantenimiento y seguridad de las historias clnicas recae en todo el personal que participa en la atencin del usuario del servicio mdico, con el apoyo del comit de administracin de documentos, para la aplicacin de

las medidas necesarias que garanticen la adecuada y segura conservacin de la documentacin. Para lograr el adecuado mantenimiento y seguridad de las historias clnicas se deben tener en cuenta las siguientes recomendaciones: Destinar un espacio fsico adecuado. Evitar la accin del sol, del agua o la humedad sobre los documentos. Establecer la prohibicin de fumar y colocar fuentes de calor como parrillas, hornos, velas, lquidos inflamables, entre otros, cerca del rea de archivo de las historias clnicas. Colocar en sitios visibles ilustraciones sobre tipos de incendios y la manera de extinguirlos. Solicitar peridicamente la revisin de las instalaciones elctricas, equipos de iluminacin e instalaciones hidrulicas. Fumigar peridicamente con polvo qumico contra insectos y roedores. Instalar alarmas sonoras y usuales de humo que permitan detectar oportunamente la iniciacin de siniestros o violacin de entradas. Evitar armarios de madera para conservar las historias clnicas. Controlar la entrada de personas ajenas al archivo. Ilustrar ampliamente al personal asignado al archivo, sobre el manejo y consulta de la historia clnica, con el fin de garantizar un adecuado uso de la informacin.

Conservacin Los elementos que se empleen para la organizacin de los archivos debe: reunir todas las condiciones y requerimientos tcnicos que garanticen la adecuada conservacin de Los documentos.

Las Nuevas Tecnologas En El Manejo De La Historia Clnica No se puede dejar de plantear la necesidad de adquirir un software o adicionar al que se tiene actualmente, un mdulo para el manejo de las historias clnicas, con el objeto de sistematizar la informacin de la historia clnica. Esta opcin facilita el control, la bsqueda y recuperacin de informacin, y la produccin de los auxiliares descriptivos (ndices e inventarios) de no contar con esta opcin, se recomienda por lo menos disear en una hoja electrnica con los ndices alfabticos de las historias clnicas que se encuentren.

La microfilmacin por los bajos costos en su utilizacin y por estar reconocida legalmente como valor de prueba, es un medio tcnico empleado por excelencia para asegurar la adecuada conservacin y consulta de los documentos y porque facilita la recuperacin gil y efectiva de la informacin. Por ltimo, la incorporacin de tecnologas de punta en la administracin de los archivos, pudiendo utilizar cualquier soporte documental por medio tcnico, electrnico, ptico, informtico o telemtico, debe cumplir los requisitos que establece el archivo general de la nacin mediante la circular 02 de 1997.

Conclusiones Encontrar una orientacin tcnica sobre normalizacin de las historias clnicas, que responda a una investigacin con carcter cientfico, es muy complicado; por esto, nos es grato poner a disposicin de archivistas y docentes, igual que a los estudiantes de la ciencia de la informacin y la documentacin, bibliotecologa y archivstica, el protocolo para la gestin documental de las historias clnicas. Confiamos en que la comunidad archivstica con base en este protocolo pueda adelantar otros estudios y que este trabajo sirva de referencia para nuevas investigaciones sobre las historias clnicas, lo mismo que para aquellas unidades de informacin que presenten la misma problemtica en su gestin documental.