Tratamento psicoterpico da fobia social abordagem comportamental cognitiva

Mariangela Gentil Savoia1, Tito Paes de Barros Neto2

Res mo
A abordagem comportamental cognitiva tem proposto e divulgado diversas tcnicas no tratamento da fobia social. Neste artigo, so descritos a exposio ao vivo, o treino de habilidades sociais e a reestruturao cognitiva. O treino de habilidades sociais propicia repertrio social adequado para a exposio, tra endo maior confiana no enfrentamento da tarefa e das situa!es sociais. O procedimento psicoter"pico pode ser reali ado individualmente ou em grupo, e este #ltimo apresenta vantagens em relao ao individual, aqui comentadas. !nitermos" $obia social% &erapia comportamental cognitiva% &erapia de grupo.

#bstract
T$e cognitive be$avioral approac$ to social p$obia &he cognitive behavioral approach has proposed and reported man' techniques for treating social anxiet' disorder. &he present article describes live exposure, cognitive reconstruction and social abilit' training. &he latter provides an adequate social repertoire for exposure, that in turn leads to more confidence for facing tas(s and social situations. )s'chotherap' ma' be performed on an individual or group basis. &he advantages of group therap' over individual therap' are discussed. %e&'ords* +ocial anxiet' disorder% ,ognitive behavioral therap'% -roup therap'.

(ntrod )*o
A abordagem comportamental cognitiva tem proposto e divulgado diversas tcnicas no tratamento da fobia social. Neste artigo, iremos descrever os procedimentos das seguintes* treino de habilidades sociais, terapia baseada em exposio, terapia de base cognitiva e terapia comportamental cognitiva em grupo. .as tcnicas propostas, a exposio ao vivo /s situa!es temidas a mais largamente reconhecida como central e efica na reduo das rea!es de ansiedade fbica 01arlo2, 34556. .iversos estudos examinaram a efic"cia da exposio, em sua forma pura, no tratamento da fobia social 0Al78ubais' et al., 3449% Alstrom et al., 345:% &urner et al., 344: e ;laslo et al., 344<6. =sses estudos envolvem procedimentos em comum* 3. A construo, em colaborao do terapeuta e do paciente, de uma lista de situa!es eliciadoras de ansiedade fbica.

9. ,onfrontao progressiva, sistem"tica e por tempo prolongado pelo paciente das situa!es temidas, trabalhando desde a situao que elicia menor ansiedade para a mais ansiog>nica. .e acordo com .'c( 0344?6, um dos princ@pios da terapia comportamental cognitiva no tratamento dos transtornos de ansiedade a exposio do paciente /s situa!es geradoras de ansiedade. Agindo assim, espera7se que, ao longo do tratamento, haAa uma habituao e que o paciente tenha uma resposta de ansiedade diminu@da perante esses est@mulos, quando tratamos de ansiedade social, patolgica e social. A exposio em questo mais dif@cil de se reali ar em pacientes com fobia social que em outros transtornos ansiosos, tendo sido descrita na literatura com mais de uma dcada de atraso em relao ao emprego da exposio para agorafobia ou transtorno obsessivo7compulsivo. A utili ao da tcnica de exposio em fobia social mais complexa, uma ve que a fobia social apresenta caracter@sticas que dificultam a utili ao do procedimento. A imprevisibilidade de algumas situa!es sociais quanto / sua ocorr>ncia 0festas, por exemplo6 e a curta durao de outras 0por exemplo, assinar em p#blico6 dificultam a habituao 01utler, 345B6. +abe7se que a exposio efica deve ser feita com freqC>ncia elevada e por tempo prolongado. O problema pode ser contornado com algumas adapta!es. )ode7se construir uma hierarquia, buscando7se um tema comum, como conversar com as pessoas. )rocura7se, assim, fa er com que o paciente comece a se expor com quem tenha menos dificuldade de relacionamento e gradualmente avance em direo /s pessoas com quem apresenta maior dificuldade. Duanto / durao restrita de algumas situa!es, o problema pode ser compensado por um aumento na freqC>ncia da exposio 0por exemplo, fa er pequenas compras no supermercado v"rias ve es ao dia e pagar sempre com cheque6. 1oa parte das dificuldades relativas / exposio so minimi adas, conforme veremos adiante, quando o procedimento reali ado em grupo. O simples fato de estar com outras pessoas A" funciona como um procedimento de exposio.

Treino de $abilidades sociais

O treino de habilidades sociais tem sido indicado para tratamento da fobia social porque, em geral, os fbicos sociais apresentam dficits de habilidades sociais que dificultam as situa!es de exposio. Em repertrio de habilidades sociais pode facilitar no s a exposio, como tambm auxiliar na modificao das crenas disfuncionais devido / reduo de ansiedade no confronto interpessoal. =m uma investigao reali ada no AF1AN, +avoia et al. 0no publicado6, observaram que esse treino propiciou aos pacientes repertrio adequado para a exposio e aumentou a confiana dos pacientes no enfrentamento das situa!es sociais. +egundo &urner et al. 0344B6, o treino de habilidades sociais consiste em um modelo de contracondicionamento. ,aballo 0344G6 definiu habilidade social como o conAunto de comportamentos emitidos por uma pessoa em um contexto interpessoal que expressa sentimentos, atitudes, deseAos, opini!es ou direitos de um modo adequado / situao, respeitando7se os demais. -eralmente, resolve os problemas imediatos da situao, com probabilidade de minimi ar problemas futuros. As classes de resposta que definem habilidades sociais so* H Iniciar e manter conversao J as pessoas com pouca habilidade social, muitas ve es, relatam que no t>m assunto, acham que o que vo di er no pertinente ou no inteligente. H $alar em p#blico J em um semin"rio, uma aula ou uma confer>ncia. H $a er elogios J saber di er, por exemplo* Kcomo voc elegante!K H Aceitar elogios "Eu tambm acho esta blusa bonitaK, ao invs de di er KVoc acha? velha".

H )edir favores J saber receber um no como resposta. +olicitar um favor no implica em que o outro deva atender ao nosso pedido. H =xpressar sentimentos J tanto positivos quanto negativos. H .efender os prprios direitos J KQuer parar de conversar en uanto eu assisto ao filmeLK KEstamos discutindo um caso e vocs est!o fa"endo barulhoK. H $a er cr@ticas J saber criticar o que a pessoa fe 0o ato6, no a pessoa. H Meceber cr@ticas J avaliar o que tem de correto na cr@tica, admitir o erro e apresentar a sua avaliao do fato. H .esculpar7se J em situao que ofendeu algum, pedir desculpas. H Admitir ignorNncia J no precisamos saber tudo, no h" nada errado em admitir ignorNncia de algum fato. H Mecusar pedidos J K#!o$ eu n!o vou poder ir at o aeroporto buscar a sua sograK. H $a er acordos J no adianta querer fa er prevalecer o seu ponto de vista, tente encontrar no ponto de vista do outro o que poder" ser comum e, a partir da@, fa er um acordo. H =xpressar opini!es pessoais 0inclusive discordantes6. Os componentes da habilidade social incluem a comunicao no verbal que expressa atravs do olhar, da expresso facial, da orientao corporal, dos gestos, e o comportamento verbal, avaliado por meio do tom de vo , volume, inflexo, fluide , clare a, velocidade. Os padr!es comportamentais resultantes desses componentes so* o assertivo, que se expressa, o no assertivo, que evita confronta!es, e o agressivo, que explode. ,onsideremos a seguinte situao* voc> comprou uma mercadoria com defeito e vai at a loAa para troc"7la. O vendedor di que muito f"cil consertar e se prop!e a fa >7lo para voc>. A pessoa no assertiva diria algo mais ou menos assim* %em$ eu ueria trocar a mercadoria..., Kmas$ se voc conserta$ est& bem". O agressivo* K tro ue'a agora mesmo! #!o vim buscar um conserto. (rrume outra )&K. O assertivo J K prov&vel ue possa consertar$ mas prefiro ue tro ue por outra mercadoriaK. No quadro 3 so apresentados os comportamentos e as emo!es resultantes desses tr>s padr!es comportamentais, tendo como enfoque os dois momentos da interao social, o suAeito enquanto emissor e receptor.

Os procedimentos do treino de habilidades sociais geralmente acontecem como se segue. Inicialmente se fa uma avaliao minuciosa e detalhada, descrevendo7se a situao7problema. =ssa forma de avaliao chamada pelos tericos comportamentais de an"lise funcional. Nesse momento do processo terap>utico, descreve7se no s o problema de inabilidade, mas tambm em que situa!es ele se apresenta e que conseqC>ncias tem para o paciente. Em dos tpicos importantes a ser investigado na an"lise funcional a identificao dos pensamentos disfuncionais que podem estar influenciando o comportamento socialmente inadequado do paciente. +o chamados de disfuncionais os pensamentos que t>m a funo de desencadear um comportamento inadequado. Os fbicos sociais t>m algumas cogni!es que os impedem de se engaAar em comportamentos sociais, como, por exemplo, preocupao exacerbada com a percepo da sua ansiedade pelos outros, preocupao com sua atividade autonOmica, temor da avaliao negativa, sensao de ser inferior ou mais inadequado que os demais, tend>ncia a rebaixar seu prprio comportamento, ateno seletiva para aspectos negativos da situao, fantasias negativas que produ em ansiedade antecipada, conceitos r@gidos sobre a conduta social apropriada e sensibilidade excessiva / desaprovao e cr@tica. ,om a descrio do que o paciente fa normalmente nas situa!es de inabilidade social, deve7se avaliar os poss@veis comportamentos que possam ter na situao e tambm considerar as limita!es impostas pela realidade. )or exemplo, seria de pouco bom senso ser assertivo em um assalto ou ao receber uma incumb>ncia desagrad"vel de um superior. Aps o levantamento das poss@veis conseqC>ncias a curto e longo pra os das diferentes possibilidades de ao, decide7se por um determinado comportamento e passa7se a treinar o paciente. =ntre as estratgias para treino de habilidades sociais, est" o ensaio comportamental, que consiste na descrio da situao7problema e uma representao do que o paciente normalmente fa . Aps a escolha da resposta adequada, que dramati ada, pode7se fa er a inverso de papis J terapeutaPpaciente J e representao exagerada de papis, terminando com o ensaio pelo paciente da resposta escolhida.

Duando feita em grupo, essa tcnica mais efica , porque os membros do grupo participam da dramati ao, propiciando v"rias interpreta!es da mesma situao e a possibilidade de incluso de diversos papis que uma situao complexa pode oferecer. )or exemplo, quando algum fura uma fila, tem7se a oportunidade de fa er uma fila e treinar o comportamento adequado para essa situao, da mesma forma que uma simulao de festa pode ser criada no grupo com a representao de v"rias situa!es ansiog>nicas, por exemplo, conversar, comer e beber, o que no seria poss@vel em uma terapia individual. Ema das situa!es freqCentemente ensaiadas a de iniciar e manter conversao. Os pacientes so orientados no sentido de fornecer informao gratuita e pessoal, ao invs de mostrar um comportamento retra@do com respostas curtas, vagas, que podem ser interpretadas pelo interlocutor como desinteresse na conversa. Ema situao fict@cia ocorrida em uma livraria pode ilustrar o que foi dito acima. Ema moa com fobia social, ao ser abordada por um rapa por quem se interessou, poderia utili ar respostas curtas e monossil"bicas ou desviar demais o olhar, o que seria por ele interpretado como desinteresse. ,onseqCentemente ele se afastaria, porque ela no conseguiu manter o di"logo. No treino de habilidades sociais, seria feito um levantamento das alternativas de respostas que poderiam demonstrar interesse por parte da moa e sustentar o di"logo entre eles. Os componentes do grupo, ou o prprio terapeuta, fariam o reve amento de papis com o paciente. =sses comportamentos treinados em sesso devero ser trabalhados tambm fora da sesso. Q por isso que ns, terapeutas comportamentais, solicitamos aos pacientes que reali em Ktarefas de casa.K Algumas ve es solicitado ao paciente que faa registros e observe o seu comportamento, e, em outras, solicita7se que ele0a6 emita comportamentos que no faam parte do seu repertrio, como pedir uma informao em um balco de shopping, por exemplo.

Terapia em gr po
A principal vantagem da terapia em grupo em relao / terapia individual para o fbico social que o grupo funciona como uma situao social vivida pelo paciente e observada pelo terapeuta. Nos grupos, o paciente poder" exercitar tarefas comportamentais com outros pacientes, de forma a sedimentar as cogni!es recm7 adquiridas na prpria sesso, alm de submeter7se a exerc@cios de exposio /s situa!es sociais temidas durante as sess!es. Alm disso, h" sempre a possibilidade de se criar situa!es por meio do ensaio comportamental 0por exemplo, fa er um discurso para o grupo ou mesmo uma festa6. Duando o ensaio feito em grupo, facilita7se a possibilidade de v"rios papis de uma mesma situao serem representados, tornando7 os mais prximos do real. .e acordo com a reviso de $alcone 0344B6, as vantagens do tratamento em grupo da fobia social so variedade de ensaio comportamental com um n#mero maior de pessoas, generali ao mais r"pida dos ganhos terap>uticos, maior quantidade de feedbac* efetivo dos desempenhos 0reforo social6, maior experi>ncia com um n#mero maior de situa!es7problema e mais suporte para solucion"7las, mais disponibilidade de modelos m#ltiplos, intensificao da aprendi agem de discriminao e maior generali ao de novos comportamentos de enfrentamento para uma faixa mais ampla de situa!es. Na situao do ensaio comportamental, propiciada pelo grupo, o tratamento da fobia social atinge grande efic"cia, sobretudo no treino de habilidades sociais que propicia ao paciente a possibilidade de observar modelos adequados a situao, os outros membros do grupo. =mbora as pessoas de um mesmo grupo tenham, em geral, dficits de habilidades sociais, as situa!es em que as apresentam podem ser diferentes% dessa forma, pacientes com dficits de habilidades sociais em uma situao podem ser modelos em outras situa!es. R" descri!es, na literatura, de recursos terap>uticos no maneAo da fobia social com a terapia comportamental cognitiva, que s so poss@veis nas terapias em grupo. Albano et al. 0344B6 citam um exemplo de uma terapia em que os terapeutas estabeleciam pausas ao longo da sesso. .urante essas pausas, itens do tratamento eram revistos informalmente, por meio de exerc@cios de miniexposio que tinham como alvo dficits sociais espec@ficos de cada membro do grupo, mas compartilhados com todo o grupo.

Alm das vantagens do grupo como recurso terap>utico, Reimberg 0344G6 aponta que o grupo tambm uma boa maneira do terapeuta monitorar se o paciente est" assimilando o tratamento de forma adequada. .e acordo com o autor, muito mais dif@cil para o terapeuta perceber se o paciente em terapia individual aprendeu adequadamente a aplicar suas tarefas cognitivas em situa!es de vida real, A" que no poder" acompanhar a sua pr"tica comportamental no dia a dia. No grupo, essa possibilidade pode ser concreti ada* o terapeuta coloca7se no papel de espectador, enquanto os pacientes ensaiam as situa!es sociais ansiog>nicas e p!em em pr"tica os novos comportamentos sociais aprendidos. Assim, na presena do terapeuta, o paciente pode, durante o ensaio, refutar cogni!es problem"ticas, perceber a relevNncia dessas cogni!es em relao / ansiedade e esquiva, A" que elas viro / tona no momento do ensaio, em uma situao KcontroladaK, mas que serve de treino para a vida real. )ode, ainda, enfati ar o impacto da mudana dessas cogni!es ou at mesmo a extino delas para possibilitar respostas comportamentais mais adaptativas. O grupo apontado como o melhor mtodo de integrar as parcelas cognitiva e comportamental, de acordo com Reimberg et al. 034456. )odemos, portanto, afirmar com .'c( 034??6 que o grupo, por ser uma forma de exposio cont@nua a uma situao social o prprio grupo, torna mais f"cil a execuo de situa!es pr"ticas propostas, e o aspecto da superviso pelo terapeuta em Ktempo realK. Ainda, segundo o autor, essas situa!es presenciadas pelo terapeuta t>m maior valor que aquelas desempenhadas pelo paciente fora das sess!es e apenas relatadas ao terapeuta, no caso da terapia individual. $inalmente, .'c( 0344?6 aponta que esse formato de tratamento apresenta uma relao custo7benef@cio melhor que o individual. )or todas essas considera!es, conclu@mos que o procedimento em grupo tem vantagens sobre a terapia individual e que o treino de habilidades sociais propicia repertrio adequado / exposio, tra endo ao paciente maior confiana para enfrentar as situa!es sociais.

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