Dissertação VRA

MARIA CAROLINA MARCONDES VERSOLATTO
RELAES ENTRE DESENVOLVIMENTO SENSRIO MOTOR, CARACTERISTCAS

INDIVIDUAIS E DESEMPENHO NA AUDIOMETRIA DE REFORO VISUAL EM
CRIANAS DE CINCO A NOVE MESES DE IDADE

MESTRADO EM FONOAUDIOLOGIA

PONTIFCIA UNIVERSIDADE CATLICA DE SO PAULO

So Paulo
2005

3


Dissertao apresentada Banca Examinadora da
Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo, como
exigncia parcial para a obteno do ttulo de
MESTRE em fonoaudiologia, sob a orientao da
Prof Dr Beatriz C. A. Caiuby Novaes.

So Paulo
2005

4
Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo

Programa de Estudos Ps Graduados em Fonoaudiologia

Coordenadora do curso de ps-graduao: Prof Dr Beatriz C.A. C. Novaes

5


Presidente da banca: Prof Dr ______________________________________

BANCA EXAMINADORA

Prof Dr _______________________________________________
Prof Dr _______________________________________________
Prof Dr _______________________________________________

Aprovada em ____/____/_______

6

Ao Centro Audio na Criana (CAC).
7
Dedico...

A minha me Eliana e a meu pai Flvio,
pelo amor, pelo apoio e por todo incentivo
que sempre depositam em mim...

For Matthew, for your constant companionship,
for your patience and most importantly for
constructing new dreams together with me...

8
Agradecimento especial

Profa. Dra. Beatriz C. A. C. Novaes, a quem devo muito da minha formao
acadmica e profissional, pelos ensinamentos sobre o desenvolvimento de
crianas pequenas e a deficincia de audio, pelo modo cuidadoso e
atencioso de orientar, por toda disponibilidade ao longo do estudo
e em especial pelas muitas oportunidades oferecidas....
Muito obrigada!

9
Agradecimentos

Profa. Dra. Maria Angelina N. de Souza Martinez, pelas contribuies oferecidas na
elaborao do projeto de pesquisa, no exame de qualificao e nas etapas conclusivas
do estudo, por toda disponibilidade, pelo incentivo, pela ateno constante e pelos
valiosos ensinamentos. Muito obrigada!

Profa. Dra. Marisa Frasson de Azevedo, pelas sugestes e contribuies
apresentadas no exame de qualificao.

Terapeuta Ocupacional Rosa Vernaglia, pela contribuio, disponibilidade e ateno
oferecida no julgamento do desenvolvimento das crianas selecionadas.

Phd. Judith S. Gravel, pelos valiosos ensinamentos sobre audiologia infantil e a
tcnica de audiometria de reforo visual, pela ateno oferecida e pelas sugestes e
contribuies to importantes para a concluso deste estudo.

Profa. Dra. Beatriz C. A. Mendes, pelos ensinamentos constantes no Centro Audio
na Criana, por todo incentivo e apoio nas etapas finais deste estudo. Thank you a lot !

Profa. Dra. Clay Rienzo Balieiro, pelos ensinamentos sobre a clnica da criana
deficiente auditiva e pelas valiosas supervises.

Profa. Dra. Dors Ruth Lewis, pelos ensinamentos sobre os procedimentos do
diagnstico audiolgico peditrico.

Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico CNPq, pela
bolsa de estudos concedida.

clnica DERDIC - Diviso de Educao e Reabilitao dos Distrbios da
Comunicao da PUC-SP e ao Centro Audio na Criana (CAC), pela autorizao
concebida para a realizao do estudo.

s amigas Fgas. Renata de S. L. Figueiredo e Talita S. Donini, pelo apoio to
importante que vocs me deram, por todo incentivo, pelo companheirismo constante e
pela disponibilidade oferecida sempre que precisei em todas as etapas de elaborao e
concluso deste estudo vocs estiveram ao meu lado. Muito obrigada!
10
Aos meus irmos Brenno e Marcus, pelo apoio e pelas tradues.

s minhas famlias Marcondes, Versolatto e Cavanaugh, pelos momentos de
compreenso da minha ausncia.

Fga. Elisa B. Hopman, por estar sempre presente e disposta a ajudar, pelo incentivo,
pelo apoio e pela disponibilidade oferecida sempre.

Fga. Marielaine I. M. Martins, pelo apoio amigo oferecido sempre.

s Fgas. Juliana W. Coutinho, Gerissa N.M.S Cordeiro, Aline M. Amoril, Daniela B.
Calil, Iamara Jacinto, Fernanda M. Campos e Renata Padilha, por estarem sempre por
perto no Centro Audio na Criana.

s Fgas. Vanessa Sinelli e Patrcia, pela ajuda dada na seleo das crianas.

Fga. Cludia Perrota, pela ateno e pela valiosa reviso do portugus.

Carmem S. de Andr, pela ateno e pelo trabalho estatstico.

arquiteta Gisele Bizzo, pelo cuidado com a figura apresentada no estudo.

Ktia secretria do Centro Audio na Criana (CAC), pela ateno e ajuda dada
nas buscas pelos pronturios dos bebs avaliados.

Marli secretria do Programa de Ps-Graduao em Fonoaudiologia da PUC-SP,
pela ateno, pelo incentivo e por resolver as questes administrativas do estudo.

Marilu secretria da clnica ECO, pelo cuidado com as listas do estudo.

Ao Joo e Marilei funcionrios da biblioteca da DERDIC/PUC-SP pelas orientaes
necessrias na busca literria do estudo.

E finalmente,

Aos bebs que participaram de todas as etapas de elaborao desta pesquisa e suas
atenciosas famlias, pelos longos caminhos percorridos, sempre dispostos a contribuir
voluntariamente tornando possvel assim a concretizao do presente estudo.
11
Sumrio

Dedicatria ..................................................................................................................v

Agradecimento especial ............................................................................................vii

Agradecimentos ........................................................................................................viii

Lista de figuras ..........................................................................................................xii

Lista de tabelas ........................................................................................................xiv

Lista de abreviaturas .................................................................................................xv

Resumo ....................................................................................................................xvi

Abstract

1. INTRODUO .....................................................................................................01

1.1.Objetivo ..............................................................................................03

2. REVISO DA LITERATURA ...............................................................................05

2.1. Avaliao audiolgica peditrica e a observao do comportamento auditivo
.............................................................................................................................05

2.2. Tcnica de Audiometria de Reforo Visual .....................................................13

2.2.1. Aplicabilidade ............................................................................16

2.2.2. Reforo visual ............................................................................22

2.2.3. Estmulo acstico ......................................................................24

2.2.4. Meio de apresentao do estmulo acstico .............................25

2.2.5.Protocolos ...................................................................................29

2.2.6. A questo da tcnica de condicionamento .................................32

2.3. O desenvolvimento do beb ............................................................................34

3. MATERIAL E MTODO .......................................................................................46

3.1 Local de pesquisa ............................................................................................47

3.2 Sujeitos ............................................................................................................47

12
3.3. Material ............................................................................................................48

3.4. Procedimentos ................................................................................................51

3.5. Analise dos dados ...........................................................................................61

4. RESULTADOS E DISCUSSO ...........................................................................63

4.1. Caractersticas individuais e comportamentos observados nas crianas .......63

4.2. Observao do desenvolvimento neuromotor e sensrio-motor ...................75

4.3. Desempenho das crianas na audiometria de reforo visual .........................80

5. CONSIDERAES FINAIS ..........................................................................108

6. ANEXOS .............................................................................................................111

7. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ..................................................................191

13
Lista de figuras

Figura 1. Reforos visuais utilizados na realizao da audiometria ........................ 49

Figura 2. Brinquedos-distrao utilizados na audiometria de reforo visual ...........50

Figura 3. Materiais disponveis para a observao do desenvolvimento sensrio motor
...................................................................................................................................... 50

Figura 4. Protocolo clnico de audiometria de reforo visual adaptado de Gravel (2000)
........................................................................................................................................54

Figura 5: Posicionamento dos participantes na sala acstica ..................................56

Figura 6. Perfis individuais do nvel mnimo de resposta auditiva (dBNA) ...............81

Figura 7. Valores individuais e perfil mdio do nvel mnimo de resposta auditiva ..81

Figura 8. Diagrama de disperso da proporo de respostas adequadas e idade ...82

Figura 9. Diagrama de disperso do tempo total e Idade .........................................89

Figura 10. Diagrama de disperso do tempo total das freqncias e Idade ...........92

Figura 11. Perfis individuais do tempo total de cada freqncia ..............................93

Figura 12. Valores individuais e perfil mdio do tempo total de cada freqncia ......93

Figura 13. Diagrama de disperso do tempo de condicionamento e Idade ............94

Figura 14. Grfico dos valores individuais e mdias da idade nos grupos com e sem
condicionamento .......................................................................................................98

14
Figura 15. Diagrama de disperso do nmero de estmulos sonoros e idade ........99

Figura 16. Perfis individuais do nmero de estmulos sonoros ..............................101

Figura 17. Valores individuais e perfil mdio do nmero de estmulos sonoros ......101

Figura 18. Diagrama de disperso do total de estmulos controles e idade ..........103

Figura 19. Perfis individuais do nmero de estmulos controle ..............................104

Figura 20. Valores individuais e perfil mdio do nmero de estmulos controle ....104

Figura 21. Diagrama de disperso de proporo de respostas inadequadas e idade.105

15
Lista de tabelas

Tabela 1. Mdia de limiares auditivos obtidos em campo livre ................................53

Tabela 2: Comportamentos observados durante a avaliao do desenvolvimento
sensrio motor das crianas avaliadas, de acordo com os parmetros propostos pela
Escala de investigao do desenvolvimento infantil (Martinez e Vernaglia)
........................................................................................................................................77

Tabela 3 - Estatsticas descritivas para o nvel mnimo de resposta auditiva ..........81

Tabela 4 - Estatsticas descritivas para o tempo de cada freqncia ......................93

Tabela 5. Estatsticas descritivas para a idade nos grupos com e sem
recondicionamento ...................................................................................................97

Tabela 6. Estatsticas descritivas para o nmero de estmulos sonoros ................101

Tabela 7. Estatsticas descritivas para o nmero de estmulos controle ................104

16
Lista de abreviaturas

AAS Aparelho de amplificao sonora

APADAS Associao de Pais e Amigos da Crianas Deficiente Auditiva

BSID Bayle Scales of Infant and Toddler Development

BOA Behavior Observation Audiometry - Audiometria de Respostas Comportamentais

CAC Centro Audio na Criana

COR Conditioned Orientaton Reflex Audiometry - Reflexo de Orientao
Condicionada

dB DeciBell

dBNA DeciBell Nvel de Audio

dBNPS DeciBell Nvel de Presso Sonora

DERDIC Diviso de Educao e Reabilitao dos Distrbios da Comunicao

EOA Emisses Otoacsticas

EOAET Emisses Otoacsticas Evocadas por Estmulo Transiente

EOAE PD Emisses Otoacsticas Evocadas - Produto de Distoro

Hz Hertz

IT-MAIS Infant Toddler: Meaningful Auditory Integration Scale (Escala de Integrao
Auditiva Significativa para Crianas Pequenas)

LRF Limiar de Reconhecimento de Fala

PEATE Potencial Evocado Auditivo do Tronco Enceflico

PEATE-FE Potencial Evocado Auditivo do Tronco Enceflico - Freqncia Especfica

PEAEE Potenciais Evocado Auditivos de Estado Estvel

PTAN Programa de Triagem Auditiva Neonatal

SNC Sistema Nervoso Central

SNAC Sistema Nervoso Auditivo Central

UPRF Avaliao do ndice Percentual da Fala

VRA Visual Reinforcement Audiometry - Audiometria de Reforo Visual
17
Resumo

Objetivo: investigar o conjunto de relaes entre o desenvolvimento sensrio motor,
caractersticas individuais e o desempenho na tcnica de audiometria de reforo visual
(VRA) na obteno dos nveis mnimos de resposta auditiva em um grupo de treze
bebs ouvintes entre cinco e nove meses de idade. Discutimos, ainda, as contribuies
da incluso destes aspectos no protocolo de avaliao audiolgica de bebs desta
faixa etria. Mtodo: envolveu trs procedimentos que, analisados em conjunto,
permitiram a identificao das singularidades de cada criana e a discusso de suas
implicaes na obteno de nveis mnimos de respostas auditivas vlidas e confiveis
na utilizao da tcnica de audiometria de reforo visual. (1) O registro de
comportamentos do beb desde sua chegada e permanncia na sala de espera para o
atendimento e durante as avaliaes; (2) A anlise minuciosa da aplicao da tcnica
estudada e das respostas das crianas; (3) A observao dos aspectos relativos ao
desenvolvimento neuromotor e sensrio-motor das crianas selecionadas. Resultados:
Os resultados obtidos, apesar do pequeno nmero de sujeitos avaliados, revelaram
uma tendncia de que bebs mais novos levaram mais tempo para concluir a avaliao
por terem sido necessrios estmulos sonoros mais longos e intervalos maiores na
volta posio de linha mdia. Caractersticas individuais de cada beb, conforme
visualizado nos grficos de disperso justificaram os achados. Este estudo apontou a
discusso das implicaes clnicas na aplicabilidade da audiometria de reforo visual
que incluram caractersticas e atitudes de bebs entre cinco

e nove meses de idade,
com desdobramentos importantes na utilizao da referida tcnica com bebs e a
necessidade da flexibilidade durante a realizao dos agendamentos. Consideraes
Clnicas: Este estudo permitiu algumas reflexes sobre a importncia da coordenao
de esquemas primrios, da construo da imagem mental e das caractersticas
individuais das crianas alm dos aspectos motores na aplicabilidade da audiometria
de reforo visual. Demanda, portanto que a formao do fonoaudilogo inclua
conhecimento sobre desenvolvimento infantil dos primeiros anos de vida, em relao
aos aspectos relacionados ao desenvolvimento motor e sensrio motor, aliados ao
conhecimento das tcnicas de avaliao comportamental da audio que possibilitem
adaptar a situao de avaliao, conforme as necessidades da criana para que nveis
mnimos de resposta auditiva possam ser obtidos com confiabilidade.
18
Summary

The goal of the present study was to discuss the relationship between sensory
motor development, individual characteristics and performance during visual
reinforcement audiometry in thirteen infants five to nine months of age. The
contributions of these aspects during visual reinforcement audiometry (VRA) are
discussed, as well as clinical implications in the diagnosis process. Method: The three
procedures were described and discussed and allowed for the identification of individual
characteristics of each particular infant and, consequently the implications on the
validity and reliability of the minimal auditory responses obtained during VRA. 1)
Description of babies behavior since his first entrance at the Center, behaviors at the
waiting room and during observation of sensory motor skills; 2) Meticulous analysis of
the videotapes during VRA; 3) Application of the sensory motor scale based on Piagets
Theory. Results: The findings demonstrated that, in spite of the small number of
subjects, there was a tendency that younger babies took longer to finish the VRA
session and needed longer stimuli and pauses to return to the midline position.
However, age was not a factor if pauses were not considered. Individual characteristics
of the infants explained the variance. Clinical implications are discussed related to the
utilization of the VRA technique, particularly those related to individual characteristics
and attitudes of babies between five and nine months. Flexible schedules and
systematic behavior observation are discussed. Conclusions: This study allowed for
considerations about coordination of primary schemes, construction of mental image,
cognitive and motor abilities and the relationship with the utilization of VRA. Implications
of the finding are also discussed regarding the audiologists background in child
development during the first year of life allowing for different clinical settings during the
evaluation depending on child characteristics aiming at more valid and reliable results.

19
1. INTRODUO

A observao do comportamento auditivo do beb e/ou criana pequena
procedimento base da audiologia clnica. Surgiu antes das medidas fisiolgicas e dos
registros eletrofisiolgicos e possibilita a obteno de mais um dado sobre a audio do
paciente, a ser posteriormente correlacionado a outros exames.

Por meio da observao comportamental, o fonoaudilogo pode conhecer
aspetos do desenvolvimento maturacional da funo auditiva e da interao desse
sistema com o sistema nervoso central (SNC). No entanto, esse tipo avaliao sofre
grande influncia de aspectos maturacionais. Por essa razo, preciso estar atento ao
desenvolvimento global do beb, para que a seleo do procedimento a ser aplicado
seja a mais adequada.

A motivao para realizar este estudo partiu, ento, da necessidade de
refletirmos sobre essas questes para, cada vez mais, encontramos maneiras eficazes
de precisar o diagnstico da deficincia auditiva o mais cedo possvel. Como foco,
escolhemos a tcnica de audiometria de reforo visual, que possibilita avaliar com
confiabilidade a acuidade auditiva de bebs maiores de cinco meses e tambm
daqueles nascidos pr-termo maiores de oito meses de idade corrigida (Widen, 1990;
Moore, Thompson e Folson, 1992; Widen et al 2000).

Por meio da obteno de audiogramas tonais possvel validar os resultados
obtidos nos exames fisiolgicos e eletrofisiolgicos, pois, muitas vezes, lidamos com
bebs que apresentam distrbios sensoriais, prematuridade ou outros quadros
associados, sendo ento bastante freqente a ocorrncia de inconsistncias nesses
testes objetivos.

Alm disso, quando o beb deficiente auditivo j foi diagnosticado e est nas
etapas iniciais de interveno fonoaudiolgica, momento de indicao e adaptao do
dispositivo de amplificao sonora, a audiometria de reforo visual auxilia em outra
validao, a da amplificao sonora (prescrio do ganho do aparelho), por meio da
obteno do ganho funcional realizado em campo livre.

Porm, antes de aplicar essa tcnica, o fonoaudilogo deve se certificar de que
o beb avaliado possui algumas habilidades motoras fundamentais para ver um
20
estmulo visual, tais como controle de cabea e coordenao de esquemas sensrio-
motores. Em muitos casos, essas observaes iniciam na prpria sala de espera, local
onde ocorrem o primeiro olhar clnico, o primeiro contato com a famlia, e se estendem
pelo corredor da instituio at chegar sala de atendimento e/ou de exame. O
fonoaudilogo, ento, vai observando se o beb faz contato de olho, se j anda sozinho
ou ainda necessita de apoio para os primeiros passos, se estranha pessoas que no
conhece, se sorri, etc. Essas primeiras impresses, certamente, auxiliam o clnico a
organizar o perfil da criana. Nesse trajeto ocorre tambm a primeira escuta.

Considerando esses aspectos, abordamos no presente estudo a importncia de
se agregar ao protocolo de avaliao audiolgica no primeiro ano de vida a observao
do desenvolvimento cognitivo do beb, sem que seja necessria a aplicao de uma
escala psicomtrica como a Bayley - Scales of Infant and Toddler Development BSID,
1969 que, no entanto somente profissionais certificados podem aplica-la, o que
implicaria em um psiclogo disponvel para todos os agendamentos, o que no a
realidade da maioria dos centros especializados no diagnstico audiolgico peditrico
de alta complexidade, e, alm disso, o tempo dispensado na aplicao desse tipo de
escala costuma ser extenso.

Para efetivar esse tipo de observao, importante que o fonoaudilogo
conhea o desenvolvimento cognitivo, principalmente no que diz respeito construo
do esquema de ouvir e construo da imagem mental.

De fato, na perspectiva das autoras Martinez, Novaes e Mendes (2004), que se
basearam nos princpios do modelo da teoria piagetiana, a observao do
comportamento auditivo requer a compreenso do desenvolvimento sensrio-motor,
para que as capacidades cognitivas, alm das maturacionais, neuromotoras e
caractersticas individuais, sejam mapeadas. Com isso, possvel estabelecer o perfil
clnico do beb e/ou criana pequena, favorecendo, desse modo, o estabelecimento
adequado da situao de avaliao e de indcios da confiabilidade dos resultados,
principalmente em relao tcnica audiometria de reforo visual, foco deste estudo.

Na literatura internacional, h diversos estudos discutindo a audiometria de
reforo visual em crianas ouvintes com o desenvolvimento neuropsicomotor normal,
sem comprometimentos visuais, em diferentes faixas etrias. Entretanto, as crianas
que no so rapidamente condicionadas so dispensadas. Assim, h muitas
21
pesquisas baseadas em grupos rigorosamente selecionados de sujeitos com a
audio normal, a fim de se estabelecer valores mnimos de nveis de resposta
auditiva, mas h poucos estudos que investigam o conjunto de observaes que o
profissional deve realizar em relao aos comportamentos e ao desenvolvimento do
beb.

Por essa razo, as relaes entre o desenvolvimento sensrio motor do beb e
a aplicabilidade da tcnica de audiometria de reforo visual tm sido estudadas,
buscando-se aprofundar, com isso, o conhecimento sobre a aplicabilidade da tcnica
em diferentes populaes e faixas etrias. No entanto, a literatura pouco discute
diferentes comportamentos e atitudes de bebs que j apresentam a capacidade
cognitiva para a utilizao da tcnica audiometria de reforo visual, mas que, por
outras caractersticas, acabam trazendo dificuldades para o fonoaudilogo-
examinador, comprometendo muitas vezes a confiabilidade nos nveis mnimos de
respostas auditivas obtidos.

A discusso desses comportamentos bastante importante, na medida em que
h grande variabilidade entre as crianas em fase de diagnstico de perdas
auditivas, tanto em relao ao desenvolvimento sensrio motor como no que se
refere a outros aspectos de ordem psicolgica, direta ou indiretamente relacionados
s razes pelas quais a criana foi encaminhada.

O objetivo deste estudo , ento, investigar o conjunto de relaes entre o
desenvolvimento sensrio motor, caractersticas individuais e o desempenho na tcnica
de audiometria de reforo visual na obteno dos nveis mnimos de resposta auditiva
em um grupo de treze bebs ouvintes entre cinco e nove meses de idade. Discutimos,
ainda, as contribuies da incluso destes aspectos no protocolo de avaliao
audiolgica de bebs desta faixa etria.

Para subsidiar as discusses entre as relaes do desenvolvimento sensrio-
motor, buscamos na literatura referncias tericas sobre a teoria piagetiana do
desenvolvimento sensrio-motor, por revelarem contedos importantes para a
compreenso das significncias da construo dos esquemas da audio.

Piaget foi um dos primeiros pesquisadores a realizar uma srie de anlises
minuciosas de micro-comportamentos do desenvolvimento sensrio-motor e intelectual
do beb nos primeiros meses de vida. A premissa era de que o conhecimento no seria
22
pr-determinado desde o nascimento, como afirmavam os estudos inatistas, nem
resultante do registro de percepes e informaes recebidas, conforme definiam os
empiristas.

De acordo com a epistemologia gentica de Jean Piaget, a maturao
neurolgica determina a forma da funo cerebral que possibilita o desenvolvimento de
estruturas cognitivas. Estas, segundo o autor, so universais, no por serem herdadas,
mas porque as experincias comuns vividas no mundo dos objetos e das pessoas
levam todas as crianas a chegarem s mesmas concluses. Os esquemas sensrios
motores formados durante a primeira infncia constituem as estruturas organizacionais
inicias.

Ressaltamos que, ao longo da apresentao dos captulos, nos referimos ao
termo nvel mnimo de resposta auditiva em vez de limiar auditivo, de acordo com a
sugesto de Matkin (1977), que refere a probabilidade de melhora da resposta auditiva
ao longo do desenvolvimento maturacional do SNC at a idade adulta.

Optamos tambm por nos referir tcnica de audiometria de reforo visual
utilizando a sigla em ingls VRA, que significa visual reinforcement audiometry, pois
este termo ainda comumente utilizado pelos profissionais brasileiros que atuam na
rea da audiologia infantil, embora publicaes recentes utilizem a sigla em portugus,
obviamente invertendo-a para ARV.

23
2. REVISO DA LITERATURA

Este captulo est organizado em trs partes. Na primeira - Avaliao
audiolgica peditrica e a observao do comportamento auditivo - abordamos,
de modo geral, toda a bateria de exames necessria para a realizao do diagnstico
audiolgico diferencial no primeiro ano de vida e tambm alguns estudos sobre a
avaliao comportamental da audio.

Na segunda - Audiometria de reforo visual - apresentamos a literatura da
rea seguindo o critrio cronolgico. O contedo organizado nos seguintes subitens:
aplicabilidade, reforo visual, meio de apresentao do estmulo sonoro, estmulo
sonoro, freqncias avaliadas, protocolos, estabelecimento dos nveis mnimos de
resposta auditiva e fatores determinantes para a aplicao da audiometria de reforo
visual. importante ressaltar que no pretendemos detalhar os diversos estudos que
envolvem a audiometria de reforo visual, embora faamos referncias a vrios deles.

E por fim, a terceira parte - O desenvolvimento do beb - traz o referencial
terico piagetiano do desenvolvimento cognitivo infantil e tambm aspectos do
desenvolvimento neuropsicomotor, ambos focados no primeiro ano de vida do beb,
particularizando estudos que identificam atitudes e comportamentos presentes na
aplicabilidade da audiometria de reforo visual.

2.1. Avaliao audiolgica peditrica e observao do comportamento auditivo

Apresentamos, aqui, somente a bateria de exames utilizada no diagnstico
audiolgico peditrico no primeiro ano de vida, pois, com o aumento de procedimentos
disponveis para avaliar crianas, os profissionais da rea vm procurando aprofundar
seus conhecimentos para melhor selecionar testes vlidos e apropriados a cada fase
do desenvolvimento, a fim de evitar resultados equivocados.

A bateria de procedimentos para o diagnstico audiolgico peditrico envolve
desde procedimentos objetivos de captao de potencias auditivos evocados e registro
de emisses otoacsticas (EOA), que independem das habilidades cognitivas do
paciente, at tcnicas comportamentais, que, nos quatro primeiros meses de idade,
24
so complementares, at que seja possvel a utilizao da tcnica de audiometria de
reforo visual.

De acordo com a literatura, para o diagnstico audiolgico peditrico
recomendam-se, ento, os seguintes procedimentos (Joint Committee on Infant
Hearing, 2000; Gravel, 2000; Sininger, 2003 e Martinez, 2004):

Obteno das Emisses Otoacsticas (EOA) com o objetivo de verificar a
integridade da funo coclear. Para essa medida fisiolgica, recomenda-se a
pesquisa das emisses otoacsticas evocadas por estmulo transiente
(EOAET), eliciadas por um estmulo breve (clique ou tom burst), e das emisses
otoacsticas evocadas - produto de distoro (EOAE -PD), eliciadas por um
par de tons puros apresentados de modo simultneo.

Estabelecimento da medida timpanomtrica com o objetivo de verificar a
funo da orelha mdia. Esse procedimento avalia a variao da imitncia do
sistema auditivo conforme a varivel de presso introduzida no meato acstico
externo, sendo a sonda de 1.000Hz recomendada por apresentar respostas
mais fidedignas.

Pesquisa da medida do reflexo acstico para verificar a integridade e o
processo maturacional da vias auditivas aferentes e eferentes e as respostas
dessas estruturas frente a um estmulo sonoro ativador de reflexos, geralmente
um tom puro de 500Hz a 4.000Hz, apresentado por meio de fones auriculares ou
fones de insero, com estmulos calibrados em dBNA.

Registro do potencial evocado auditivo de tronco enceflico (PEATE), com a
finalidade de avaliar o status neuromaturacional do sistema nervoso auditivo
central (SNAC) e a integridade da atividade neural ao longo da conduo do
estmulo sonoro pela via aferente em direo ao crtex auditivo. O registro pode
ser induzido a partir de estmulo sonoro clique por meio de via area e/ou por via
ssea.

Para a verificao do tipo, grau e da configurao da deficincia auditiva e
obteno do audiograma eletrofisiolgico, recomenda-se o registro do potencial
evocado auditivo de tronco enceflico - freqncia especfica (PEATE-FE),
com estimulao de tom burst em vez do estmulo clique para a estimao da
sensitividade auditiva do paciente, desde as freqncias baixas at as altas
25
freqncias (Gorga et al 1988, Stapells e Oates 1997). Diferente da pesquisa de
PEATE com estmulo clique, que avalia freqncias contidas entre 2.000Hz e
4.000Hz, o PEATE-FE com o estmulo tom burst possibilita avaliar tambm
freqncias entre 500Hz e 8.000Hz. Na literatura, diversos estudos referem
relaes vlidas entre os audiogramas eletrofisiolgicos e aqueles obtidos na
audiometria tonal (Stapells e Oates, 1997; Stapells, Gravel e Martin, 1995;
Stapells 2000).

Observao do comportamento auditivo, procedimento este recomendado para
verificar o desenvolvimento da funo auditiva e aplicado como o crooscheck da
avaliao audiolgica peditrica do beb com idade cronolgica e/ou corrigida
entre zero e quatro meses de idade.

Recentemente, as atenes tm se voltado, tambm, para os potenciais
evocados auditivos de estado estvel (PEAEE), especificamente queles que so
obtidos com freqncias de estimulao rpida, entre 70 e 110Hz. Os PEAEE so
respostas obtidas mediante a apresentao de um tom contnuo, com amplitude e
freqncias moduladas, sendo analisados em freqncias especificas com tcnicas de
anlise espectral. A estimativa de limiares determinada estatisticamente, sendo
obtida de maneira automtica e objetiva, tornando possvel pesquisar limiares
eletrofisiolgicos em freqncias especificas, que podem ser usadas para estimar o
audiograma tonal (Rickards and Clark, 1984; Cone-Wesson, 2002).

De acordo com Martinez (2004), a possibilidade que se tem de obter o
audiograma eletrofisiolgico por meio do PEATE-FE e PEAEE no diminui a
importncia da aplicao de uma tcnica de avaliao audiolgica comportamental,
que permite ao fonoaudilogo avaliar as possibilidades de ateno e reconhecimento
auditivo do beb. Antes dos quatro meses de idade, a observao do comportamento
auditivo de bebs desta idade pode fornecer ao fonoaudilogo, tambm, informaes
sobre a maturao do Sistema Nervoso Auditivo Central (SNAC). Segundo a autora,
essa tcnica de avaliao no exige equipamentos tecnolgicos, mas sim capacitao
e conhecimento sobre o desenvolvimento neuropsicomotor, sobre o sistema nervoso
central (SNC) e SNAC.

Assim, embora o diagnstico audiolgico nessa faixa etria esteja fortemente
fundamentado em resultados de exames objetivos, s estar completo quando for
26
determinado o tipo, o grau e a configurao da deficincia auditiva, ou quando no
existirem dvidas quanto normalidade da audio do beb, sempre confrontando a
compatibilidade dos exames objetivos com as observaes de comportamentos.

Novaes e Balieiro (2004) tambm salientam a importncia da observao clnica
do comportamento auditivo da criana deficiente auditiva abaixo de um ano de idade
para o esclarecimento de eventuais inconsistncias e variabilidade de resultados dos
exames eletrofisiolgicos e eletroacsticos, que, alm de independerem da resposta
ativa da criana, podem suscitar dvidas quanto calibrao de cada equipamento.

Antes do surgimento das medidas de imitncia acstica, EOAs, PEATE, PEATE-
FE e PEAEE, os profissionais tinham de confiar em observaes comportamentais da
criana, a partir da apresentao de um estmulo sonoro no calibrado ou calibrado
para estimar o audiograma, a chamada audiometria de respostas comportamentais
- Behavior observation audiometry (BOA). A tcnica consiste na observao das
reaes do beb aps a apresentao de um estmulo sonoro, avalia a acuidade
auditiva e utiliza respostas no condicionadas ao estmulo sonoro. Envolve,
principalmente, a observao de respostas reflexas do beb e de reaes sistemticas
que se associam apresentao de um estmulo sonoro em maior intensidade, a fim
de eliciar as respostas observveis (Thompson e Weber 1974).

Para a realizao da observao do comportamento auditivo nos primeiros
meses de vida da criana, Hodgson (1985) recomenda em seu estudo a utilizao de
estmulos acsticos calibrados e no calibrados. O autor afirma que a avaliao
comportamental possibilita identificar crianas com deficincia auditiva de grau severo
e profundo, pois normalmente elas so caracterizadas por apresentarem falhas
constantes em responder para os estmulos sonoros de baixa intensidade e/ou
apresentar respostas consistentes a estmulos sonoros intensos. Por se tratar de
observao geralmente qualitativa, e no quantitativa, o fonoaudilogo deve ser capaz
de observar se o beb apresenta audio dentro dos padres de normalidade e
diferenciar aqueles que podem apresentar deficincia auditiva daqueles que podem
apresentar outros tipos de comprometimentos.

Nessa medida, segundo o autor, o resultado do comportamento auditivo do beb
no momento da observao profissional se relaciona a outros fatores, tais como: idade
27
mental, idade cronolgica, desenvolvimento neurolgico, nvel de audio, disposio
para a realizao do teste, experincias anteriores e, ainda, ambiente do teste.

Lloyd e Cox (1975) apontam que uma das vantagens a possibilidade do
estabelecimento das correlaes entre os resultados da audiometria de respostas
comportamentais e os resultados da audiometria eletrofisiolgica. De acordo com os
autores, quando respostas adequadas no so obtidas na tcnica BOA e quando no
podem ser obtidas por meio da audiometria ldica condicionada, a aplicao da
audiometria de reforo visual recomendada.

Porm, os resultados obtidos na audiometria de respostas comportamentais
podem ser influenciados por diversos fatores, sendo necessrio, portanto, que os
examinadores que aplicam a tcnica tenham uma previso das respostas que iro
encontrar.

Em alguns casos, os pais do beb tambm precisam concordar com a resposta
comportamental observada para que o resultado torne-se vlido. Os examinadores,
geralmente dois, devem se certificar, por exemplo, de que a me e/ou pai ou a pessoa
que segurou o beb no colo durante o exame permaneceram em postura adequada na
apresentao dos estmulos sonoros, principalmente os de alta intensidade, a fim de
evitar interferncias nas respostas, o que dificultaria o julgamento. Alm disso, no se
pode desconsiderar que as respostas obtidas nesse procedimento so influenciadas
pelo nvel de desenvolvimento do beb. Discute-se, tambm, que o estmulo sonoro
utilizado no suficientemente motivador para a manuteno de respostas
consistentes, fazendo com que a criana se habitue rapidamente s repetidas
apresentaes do estmulo sonoro (Wilson e Thompson, 1984).

Northern e Downs (1989), na quarta edio da reviso dos procedimentos de
avaliao audiolgica infantil, recomendaram a audiometria de observao do
comportamento auditivo para crianas de at 24 meses de idade, e a audiometria de
reforo visual para aquelas entre seis e 24 meses de idade. Tambm descreveram uma
escala de desenvolvimento do comportamento auditivo, baseada na observao de
respostas comportamentais de crianas frente a diferentes estmulos sonoros, que
inclui, para cada faixa etria (do nascimento aos 24 meses de idade), a intensidade
mais eficiente para eliciar uma reao comportamental natural. Nomearam a escala
como ndice de comportamento auditivo para bebs: estmulo e respostas,
28
ressaltando que, no decorrer do desenvolvimento da criana, a intensidade sonora
necessria para causar uma reao comportamental no beb diminui, e as respostas
aos estmulos sonoros se modificam.

Ainda de acordo com os autores, as etapas do desenvolvimento da funo
auditiva so:

Do nascimento 6 semana - abrir e piscar os olhos, espreguiar, despertar do
sono e se assustar com sons de 50 - 70dBNPS (instrumentos sonoros), 78dBNA
(tom puro) e 40 - 60dBNA (fala);

Da 6 semana ao 4 ms - abrir, movimentar e piscar os olhos, manter-se
quieto; tem incio a inibio das respostas reflexas;

Do 3 ao 4 ms - esforos rudimentares de movimentao de cabea em
direo fonte sonora para estmulos de 50 - 60dBNPS (instrumentos sonoros),
70dBNA (tom puro) e 47dBNA (fala);

Do 4 ao 7 ms virar a cabea e localizar a fonte sonora somente em plano
lateral, nas intensidades de 40 - 50dBNPS (instrumentos sonoros), 51dBNA (tom
puro) e 21dBNA (fala). Nessa etapa, os bebs apresentam atitude de ouvir, mas
ainda no localizam os estmulos sonoros apresentados abaixo e/ou acima do
nvel da cabea;

Do 7 ao 9 ms - localizao direta dos sons no plano lateral para estmulos de
45dBNA (tom puro) e 15dBNA (fala) e localizao indireta abaixo do nvel da
orelha para os sons de 30 - 40dBNPS (instrumentos sonoros);

Do 9 ao 13 ms - localizao direta de sons para ambos os lados no plano
lateral e para baixo, e indireta para acima do nvel da orelha, para estmulos
sonoros 25 - 35dBNPS (instrumentos sonoros), 38dBNA (tom puro) e 8dBNA
(fala);

Do 13 ao 16 ms localizao de sons diretamente no plano lateral, acima e
abaixo do nvel da cabea. Os estmulos sonoros so de 25 - 30dBNPS
(instrumentos sonoros), 32dBNA (tom puro) e 5dBNA (fala).

abaixo do nvel da cabea. Os estmulos sonoros so de 25dBNPS
29

abaixo do nvel da cabea. Os estmulos sonoros so de 25dBNPS

Costa (1998) contribuiu com o estabelecimento de padres de respostas
comportamentais em crianas. A autora avaliou a resposta de movimentao de
cabea em direo a estmulos sonoros no calibrados em 140 crianas de zero a seis
meses de idade, caracterizando-a quanto ao grau de movimentao em direo linha
mdia do corpo e latncia de tempo das respostas, segundo as variveis: lado de
resposta, sexo, tipo de estmulo sonoro e faixa etria. A autora referiu aumento
gradativo na freqncia de ocorrncia das respostas, conforme a progresso da idade,
atingindo, aos quatro meses de idade, reposta de movimentao de cabea bilateral
em prono.

Sabe-se que o desenvolvimento da funo auditiva de bebs abaixo de seis
meses de idade rudimentar (Costa, 1998). A audiometria de respostas
comportamentais baseia-se, somente, na observao para determinar se ocorreu
resposta a determinado estmulo sonoro, no sendo aplicada para definir os nveis
mnimos de respostas auditivas e o aproveitamento do uso da amplificao sonora.
Nesse sentido, isoladamente, a avaliao comportamental no um procedimento
confivel para se tirar concluses sobre a audio de bebs e/ou crianas pequenas, j
que existem falhas nas interpretaes dos comportamentos e critrios inconsistentes
de anlise das respostas falso-positivas.

Diante disso, recentemente, cada vez mais so introduzidos protocolos de
recomendao para a aplicao da tcnica, com restries considerveis. Por exemplo,
recomenda-se que o teste seja realizado quando o beb estiver sem fome, acordado e
quieto situao rara , que o local seja apropriado, ou seja, silencioso, no
reverberante e calibrado, e que os dois observadores concordem com os resultados
das respostas (Williamson, 2001).

Nessa perspectiva, muitos profissionais abandonaram o uso da audiometria de
respostas comportamentais por completo, enquanto outros relatam boa relao entre
os resultados da tcnica BOA e audiogramas posteriores. Muitos, ainda, aplicam as
escalas de desenvolvimento do comportamento auditivo para determinar se o beb
30
apresenta ou no desenvolvimento da funo auditiva dentro dos padres de
normalidade.

Entretanto, de acordo com Widen e OGrady (2002), essas escalas so
elaboradas para avaliar as respostas comportamentais do beb frente ao estmulo
sonoro, e no sua acuidade auditiva ao mesmo; sendo assim, os nveis auditivos
includos nessa tabela no so critrios para audiometria.

Segundo as autoras, a complexidade de estimar limiares auditivos por meio da
observao de comportamento faz com que muitos profissionais apliquem outros meios
de avaliaes, por exemplo, o uso de escalas funcionais, como a Escala de Integrao
Auditiva Significativa para Crianas Pequenas Infant Toddler: Meaningful Auditory
Integration Scale (IT-MAIS) descrita por Zimmerman, Osberger e Robbins (1997). Esse
instrumento de avaliao do comportamento auditivo suplementa os resultados de
exames fisiolgicos e eletrofisiolgicos. Trata-se de um questionrio dirigido famlia e
que pode ser aplicado por um profissional que acompanha o beb e ou criana
deficiente auditiva.

Conforme a literatura apresentada, a complexidade do procedimento de
avaliao audiolgica at os cinco meses de idade e a impossibilidade de, por meio de
uma avaliao comportamental da audio, determinar com preciso o tipo, grau e
configurao da deficincia auditiva de cada orelha separadamente fazem com que o
diagnstico audiolgico peditrico nos primeiros meses de vida esteja fortemente
fundamentado em exames fisiolgicos e eletrofisiolgicos, como apontado no incio do
captulo.

A partir do quinto e/ou sexto ms de idade para os bebs nascidos a termo, com
desenvolvimento neuropsicomotor dentro do padro de normalidade e que realizem a
coordenao de esquemas primrios e de novos esquemas, h a possibilidade da
seleo de outro procedimento comportamental, que utiliza respostas condicionadas ao
estmulo sonoro para a obteno do audiograma tonal por via rea e por via ssea. A
compatibilidade entre resultados fisiolgicos e eletrofisiolgicos e os nveis mnimos
obtidos na audiometria de reforo visual facilitam, ento, a caracterizao do grau e da
configurao da perda auditiva.

31
2. 2. Tcnica de audiometria de reforo visual

Embora a tcnica aqui em foco tenha sido desenvolvida com base no estudo de
Suzuki e Ogiba (1961), a partir de um outro procedimento de avaliao audiolgica
infantil, denominado Reflexo de Orientao Condicionada - Conditioned orientaton
reflex Audiometry - (COR) ou COR audiometria, o termo audiometria de reforo visual
foi designado por Lidn e Kankkunen no ano de 1969.

A tcnica COR consistia na apresentao de estmulos visuais aps a
apresentao de estmulos sonoros de tom puro em campo livre. Suzuki e Ogiba
(1961) utilizavam, ento, duas caixas acsticas localizadas esquerda e direita da
criana em um ngulo de 45 e dois reforos visuais (bonecos semitransparentes e
iluminados). A premissa dos autores era de que, se um estmulo sonoro desconhecido
fosse apresentado criana, ela movimentaria a cabea em direo caixa acstica
correspondente, indicando a presena do reflexo de orientao.

Segundo os autores, no se tratava de uma resposta aprendida, mas sim de um
movimento reflexo inerente. Desse modo, se esse reflexo fosse condicionado ao
estmulo sonoro, o beb passaria a responder assim que escutasse o tom puro,
realizando o movimento de orientao de cabea em direo fonte sonora antes do
reforo visual, que seria iluminado do mesmo lado. Assim, a resposta considerada
correta na tcnica era o movimento de cabea em direo a uma das duas caixas
acsticas, sendo o estmulo visual apresentado somente para reforar as respostas
adequadas da criana.

Os autores avaliaram a audio de 300 crianas utilizando esse procedimento e
obtiveram nveis mnimos de resposta auditiva em aproximadamente 45% dos bebs
de at 12 meses de idade, em 85.1% das crianas de 12 meses de idade, em 87.8%
das crianas de 24 meses de idade e limiares auditivos em 56.3% das crianas entre
36 meses a 48 meses de idade. Os valores dos nveis mnimos variaram em torno de
30dBNA em crianas de at 12 meses, de 25dBNA nas crianas de 12 meses
completos e de 15dBNA nas crianas de 24 meses de idade. Os autores concluram
que essa tcnica seria mais eficiente quando aplicada para avaliar a acuidade auditiva
de crianas entre 12 e 36 meses de idade.

32
Posteriormente, ento, Lidn e Kankkunen (1969) elaboraram uma adaptao ao
procedimento COR. Na nova tcnica, denominada Audiometria de Reforo Visual
Visual Reinforcement Audiometry (VRA), os autores estabeleceram como respostas
outras manifestaes da criana aps a apresentao do estmulo sonoro.

Nesse procedimento, os tons puros modulados nas freqncias entre 250Hz e
4.000Hz eram apresentados em campo livre, por meio de duas caixas acsticas
localizadas a quinze centmetros de cada orelha da criana, a fim de identificar
deficincias auditivas unilaterais, por meio da diferena dos nveis mnimos de repostas
obtidas direita e esquerda; quando a criana estava apta a responder ao som, a
intensidade do estmulo sonoro era reduzida para a determinao dos limiares
audiomtricos.

Os autores consideravam como resposta ao estmulo sonoro: comportamento
reflexo da criana (reflexo ccleo-palpebral - movimento brusco das plpebras dos
olhos - e reao de sobressalto); respostas de investigao (mudana na mmica facial,
procura da fonte sonora ou do examinador); respostas de orientao (localizao da
fonte sonora) e respostas espontneas (apontar a orelha, sorriso, gestos,
vocalizaes), que deveriam ento ser reforadas. As crianas examinadas tinham
entre trs meses e seis anos de idade, sendo que 120 eram ouvintes e 935
apresentavam diferentes graus de deficincia auditiva. Concluram que a audiometria
de reforo visual seria uma tcnica eficiente para avaliar a acuidade auditiva de
crianas acima de seis meses de idade e verificaram que os nveis mnimos de
repostas auditivas na faixa etria entre seis e 12 meses de idade situaram-se em torno
de 30dBNA a 40dBNA.

No entanto, sabe-se que a aplicao da tcnica atualmente difere do
procedimento descrito pelos autores citados acima. Na dcada de 70, diversas
pesquisas sobre a audiometria de reforo visual foram publicadas, sendo a maioria
realizada na Universidade de Washington, na cidade Seattle, no estado de Washington
- Estados Unidos, pelos autores Wilson, Thompsons, Moore, entre outros. A partir
desses diversos estudos, foi possvel concluir que a reposta considerada como
adequada na audiometria de reforo visual, aps o perodo de condicionamento, o
movimento condicionado de virada de cabea do beb e/ou criana pequena em
direo ao reforo visual aps a apresentao do estmulo sonoro, o qual deve ser
reforado por meio de brinquedos iluminados.
33

Na quarta edio da reviso dos procedimentos de avaliao audiolgica infantil,
Northern e Downs (1989) compararam a tcnica de Suzuki e Ogiba (1961) - COR - e a
audiometria de reforo visual. No procedimento COR, o beb e/ou criana pequena
realizam a localizao do estmulo sonoro e o movimento de orientao em direo ao
reforo visual, ou seja, exige-se do avaliado um processamento central complexo de
localizao e coordenao do espao auditivo - visual. J na tcnica de audiometria de
reforo visual, a criana detecta o estmulo sonoro para, em seguida, realizar o
movimento de virada de cabea em direo ao reforo visual; por essa razo, muitos
profissionais utilizam, apenas, uma unidade deste.

A diferena principal entre os dois procedimentos est, ento, no critrio de
resposta: na tcnica COR, aps a localizao do estmulo sonoro, o beb determina se
virar a cabea em direo ao reforo localizado a sua direita ou a sua esquerda;
assim o examinador julga se a resposta est adequada. E no VRA, o critrio de
resposta adequado a virada de cabea em direo ao reforo visual.

Em estudo, Gliddon, Martin e Green (1999) compararam a aplicabilidade da
audiometria de reforo visual de acordo com o protocolo proposto por Bamford e
McSporran (1994) e a aplicabilidade do teste de distrao uma das tcnicas de
avaliao comportamental da audio no condicionada que utiliza como reforo o
comportamento social incentivador ou reforo visual simples, localizado a um ngulo de
aproximadamente 135 em relao criana. Embora neste teste a resposta
considerada como adequada seja a mesma da tcnica VRA - o movimento de virada de
cabea -, h diferenas considerveis entre ambos os procedimentos.

Os autores estudaram, ento, as seguintes variveis: nmero de sesses de
avaliao para completar os resultados, tempo total utilizado, opinio dos pais e nveis
mnimos de reposta auditiva obtidos. Foram analisadas vinte crianas entre 12 e 25
meses de idade, sendo necessria para a realizao da pesquisa a aplicao das
avaliaes em duas ocasies distintas e em diferentes datas. Para avaliar a opinio
das famlias, os autores utilizaram dois questionrios, sendo que um deveria ser
preenchido no perodo que antecedia cada avaliao e o outro, ao trmino do exame.
Os resultados apontaram que 70% dos pais entrevistados optaram pela escolha da
tcnica de audiometria de reforo visual. Para a obteno dos nveis de respostas
auditivas, os autores concluram que a aplicao da tcnica VRA avalia a acuidade
34
auditiva de crianas com mais rapidez, eficincia e confiabilidade, quando comparada
ao teste de distrao. Alm disso, a tcnica VRA reduz o nmero de repostas
inadequadas (falso-positivo) durante a avaliao audiolgica.

Os autores referiram ainda que, em comparao com o teste de distrao, a
tcnica de audiometria de reforo visual pode ser facilmente aprendida pelo profissional
que a aplica, diminuindo, assim, as possveis interferncias geradas pelas habilidades
e experincias dos examinadores.

2.2.1. Aplicabilidade

Neste subitem apresentamos, ento, algumas publicaes que abordam a
aplicabilidade da tcnica em bebs que no apresentam desenvolvimento dentro dos
padres de normalidade.

Sabe-se que a audiometria de reforo visual vlida para avaliar a acuidade
auditiva de bebs com desenvolvimento dentro dos padres de normalidade a partir
dos cinco meses at os dois anos de idade.

Na literatura internacional, alguns artigos cientficos sobre esse procedimento
utilizam como parmetro do desenvolvimento infantil o score da idade mental do beb,
obtido por meio de escalas psicomtricas. De fato, o desenvolvimento mental interfere
no sucesso do procedimento de VRA e, com a aplicao de escalas padronizadas, a
idade de desenvolvimento evidenciada em relao idade cronolgica, que, a priori,
conforme a literatura, considerada fator preditor pobre do desempenho da criana.

Greenberg e Thompson (1978) investigaram a aplicabilidade da audiometria de
reforo visual em 41 crianas portadoras da sndrome de Down com idades entre seis
meses e seis anos, tendo como objetivo verificar, tambm, as relaes entre a idade
cronolgica, a idade de desenvolvimento e o sucesso no VRA. Para a avaliao
audiolgica comportamental de cada criana, foram necessrios dois examinadores,
uma unidade de reforo visual localizada esquerda da criana em um ngulo de 45,
sendo que foram apresentados 30 estmulos acsticos - rudos complexos, a fim de
facilitar as respostas das crianas quando comparadas aos estmulos sonoros de tom
puro. Foram apresentados aleatoriamente estmulos controles (control trial)
equivalentes a 30%. Das crianas selecionadas, 25 apresentavam menos idade e
35
foram avaliadas em relao ao desenvolvimento mental, por meio da escala Bayle -
Scales of Infant and Toddler Development - BSID
1
.

Os resultados apontaram que a obteno de resultados satisfatrios ou
insatisfatrios na audiometria de reforo visual est relacionada ao conhecimento que
se tem da idade cronolgica e, principalmente, equivalncia desta com a idade
mental e a idade psicomotora dos avaliados. Alm disso, a idade cronolgica foi um
fator preditor do sucesso no VRA pobre. Os autores concluram ainda que, a partir dos
scores de desenvolvimento obtidos na avaliao com a escala BSID, a audiometria de
reforo visual adequada para ser aplicada em bebs com sndrome de Down, a partir
dos 10 meses idade.

Em seu estudo, Widen (1990) props a triagem comportamental de bebs de
alto risco com a aplicao da tcnica de audiometria de reforo visual. A autora
descreveu a aplicabilidade de um sistema automtico de VRA em uma populao de
bebs nascidos pr-termo, sendo que 70% destes tambm apresentavam critrios de
risco para deficincia auditiva. O objetivo era correlacionar os resultados obtidos no
PEATE triagem com os resultados obtidos na audiometria de reforo visual, a fim de se
avaliar a eficincia da triagem auditiva na populao estudada.

Para a avaliao audiolgica comportamental, foi necessrio apenas um
examinador, que permanecia sentado frente do beb, fazendo com que o mesmo
mantivesse a postura de cabea em linha mdia. Apenas uma unidade de reforo
visual foi utilizada, e os estmulos apresentados foram o rudo de fala (speech noise) e
o rudo de banda estreita (narrow band noise). Tambm foram apresentados aos bebs
aproximadamente dez estmulos de controle, referente proporo de 30% em relao
aos estmulos sonoros que foram selecionados aleatoriamente e contabilizados pela
memria computadorizada do programa utilizado, por meio da qual a resposta
adequada de virada de cabea em direo ao reforo visual era certificada.

As apresentaes dos resultados da audiometria de reforo visual foram
divididas em duas partes. Na primeira, a autora apresentou o desempenho dos bebs
em relao idade corrigida, e na segunda, o desempenho dos bebs em relao ao
desenvolvimento mental, calculado a partir da aplicao da escala de desenvolvimento
infantil BSID.

1
O contedo avaliado na BSID est comentado no item desenvolvimento do beb. p.42-43
36
Dos 27 bebs com cinco meses de idade corrigida, 73% realizaram com
sucesso a audiometria de reforo visual; dos 507 bebs de seis meses de idade
corrida, 80% obtiveram respostas satisfatrias; dos 186 bebs entre sete e oito meses
de idade corrida, realizaram adequadamente o teste 86%; dos 199 bebs com idade
corrigida entre 12 e 14 meses, respostas satisfatrias foram obtidas em 95% dos
casos; e das crianas entre 18 e 24 meses de idade corrigida, a audiometria de reforo
visual foi realizada com sucesso em 90% dos casos.

E, do total de crianas avaliadas, cinco bebs apresentaram o score de idade
mental inferior a quatro meses; destes, apenas 20% realizaram a audiometria de
reforo visual. Dos 17 bebs que receberam score de idade mental entre quatro e 4.9,
obtiveram respostas satisfatrias 53%; dos 34 sujeitos avaliados que receberam score
entre cinco e 5.5, realizaram adequadamente o teste 79%; dos 144 bebs que
receberam score entre 5.6 e 6.5, 88% obtiveram respostas adequadas; e das 47
crianas que receberam score superior a 6.5, a audiometria de reforo visual foi
realizada com sucesso em 92% dos casos.

Os resultados gerais desse estudo revelaram que 87% (711) das crianas
avaliadas passaram na triagem neonatal com o uso do registro de PEATE e
posteriormente na tcnica VRA. Mas 13% (106) dos bebs que passaram na triagem
neonatal falharam na triagem com a audiometria de reforo visual; destes, 74%
apresentaram alteraes de orelha mdia, 12% no obtiveram respostas
condicionadas, 7% no se interessaram pelo reforo visual (crianas entre dois e trs
anos de idade), 4% repetiram os exames da triagem e passaram e 3% apresentaram
perda auditiva neurossensorial detectada com a realizao do VRA triagem.

A autora ressaltou a importncia dos programas de acompanhamento
audiolgico dos bebs de alto-risco para a interveno o mais cedo possvel. E
concluiu que a audiometria de reforo visual um procedimento eficiente para ser
aplicado em bebs com idade mental equivalente a cinco e seis meses.

Moore, Thompson e Folson (1992) investigaram a relao entre a aplicabilidade
da audiometria de reforo visual e o desempenho de bebs nascidos prematuros,
relacionando a idade corrigida e a idade mental como fator influente. Os autores
avaliaram 60 crianas com idade corrigida entre quatro e nove meses, dividindo-as em
trs subgrupos distintos: o grupo A era formado por 25 bebs entre quatro e cinco
meses de idade corrigida, o grupo B era constitudo por 18 bebs com idade corrigida
37
entre seis e sete meses e o grupo C contava com 17 bebs entre oito e nove meses de
idade corrigida.

Para a avaliao audiolgica comportamental de cada criana, foram
necessrios dois examinadores. Um deles permanecia dentro da cabina acstica,
sentado frente e em diagonal ao beb, fazendo com que o mesmo mantivesse a
postura de cabea em linha mdia. Em uma mesa, posicionada entre a criana e o
examinador, ficava o brinquedo-distrao, sendo utilizada uma nica unidade de
reforo visual. O examinador fora da cabina acstica manipulava o audimetro. Ambos
utilizavam fones de ouvido para facilitar a comunicao.

Durante a avaliao, foram apresentados, de modo aleatrio, intervalos de
estmulo controle aproximadamente aps quatro segundos do retorno da virada de
cabea do beb linha mdia, a fim de verificar a ocorrncia de respostas falso-
positivas.

Os resultados desse estudo revelaram o seguinte: no grupo A, 18 bebs, o
equivalente a 72%, apresentaram desempenho no satisfatrio na audiometria de
reforo visual; dois bebs, o que corresponde a 8%, demonstraram desempenho
marginal, e cinco bebs, o equivalente a 20% do total, apresentaram desempenho
satisfatrio. No grupo B, os desempenhos dos bebs tenderam a ser mais satisfatrios,
sendo que quatro deles, o equivalente a 22%, apresentaram desempenho no
satisfatrio e marginal; os 56% restantes foram compostos pelos desempenhos
satisfatrios. No grupo C, nenhum desempenho no satisfatrio foi observado; assim,
100% das crianas foram condicionadas, e o desvio de trs bebs para a categoria
marginal de desempenho ocorreu devido habituao. A maioria, 83%, demonstrou
zero ou apenas uma resposta falsa durante o intervalo de controle.

Os autores recomendaram, ento, que a quantidade de respostas falsas durante
o intervalo de controle oferecido no deve ultrapassar 25%. Ressaltaram que 100% dos
bebs que obtiveram o score de seis meses de idade mental na BSID foram
condicionados e concluram que a idade mental e a idade corrigida apresentaram
correlao significante no desempenho durante a avaliao audiolgica. Tambm
indicaram que bebs prematuros de oito meses de idade corrigida (10 meses de idade
cronolgica) e seis meses de idade mental apresentaram desempenho satisfatrio na
aplicao da audiometria de reforo visual. Porm, os autores advertiram que os dados
desse estudo no podem ser tomados como base para as escalas de comportamento
38
auditivo dos programas que atendem crianas prematuras abaixo de oito meses de
idade corrigida e seis meses de idade mental.

No Brasil, Azevedo (1993)
2
aplicou a tcnica de audiometria de reforo visual
com o uso do audimetro peditrico, um equipamento porttil e fcil de operar que gera
dois estmulos: o estmulo sonoro de tons puros modulados nas freqncias de 500Hz,
1.000Hz, 2.000Hz e 4.000Hz e nas intensidades de 20, 40, 60 e 80dBNA, e o estmulo
visual (luzes vermelhas que so acionadas, a fim de reforar a resposta do beb).

Foi ento caracterizado o comportamento auditivo de 396 crianas entre zero e
13 meses de idade, por meio da audiometria de respostas comportamentais,
audiometria de reforo visual e observao das respostas a estmulos verbais. Os
sujeitos foram divididos em dois grupos: o primeiro foi formado por 194 crianas
nascidas a termo (grupo de baixo risco), e o segundo, por 202 crianas nascidas pr-
termo (grupo de alto risco). A avaliao auditiva das crianas com idade superior a
seis meses de idade foi realizada com o uso do audimetro peditrico.

A autora verificou, ento, que, em mdia, o nvel mnimo de respostas auditivas
entre todos os bebs de seis a nove meses de idade foi de 60dBNA (nas freqncias
de 1.000Hz, 2.000Hz e 4.000Hz) e 80dBNA (na freqncia de 500Hz). Nas crianas
entre nove a doze meses de idade, os nveis mnimos de respostas auditivas obtidos
apresentaram mediana de 40dBNA. Desse modo a tcnica VRA pde ser aplicada em
94% das crianas entre seis e nove meses de idade do grupo de baixo risco e em 45%
das crianas entre seis e noves meses de idade, da populao de alto risco. O
comportamento auditivo das crianas do grupo de baixo risco seguiu os mesmos
padres de desenvolvimento propostos nas escalas internacionais, sendo que as
crianas de alto risco sem seqela neurolgica se recuperaram entre nove e 13 meses
de idade, mas as crianas com seqelas neurolgicas continuaram apresentando um
desvio de normalidade quando observadas aos 13 meses de idade. A autora referiu,
tambm, que crianas de nvel scio-econmico baixo apresentaram desenvolvimento
da funo auditiva no primeiro ano de vida semelhante s crianas estrangeiras,
sugerindo a presena do carter biolgico relacionado ao desenvolvimento e
maturao do sistema nervoso central.

2
O estudo tambm abordou questes relacionadas observao do desenvolvimento global das crianas avaliadas,
optamos por apresentar os resultados no item Desenvolvimento do beb, a fim de melhor contextualiz-lo com a
literatura.p.43.
39
Devido necessidade do estabelecimento de objetividade na aplicabilidade dos
procedimentos de avaliao comportamental da audio, Widen (1993) descreveu
simuladores de um sistema computadorizado de audiometria de reforo visual que visa
controlar a apresentao dos estmulos.

De acordo com a autora, a realizao da audiometria de reforo visual
controlada por um procedimento computadorizado reduziria as variabilidades dos
examinadores que aplicam a tcnica, determinando, desse modo, parmetros mais
vlidos e objetivos na avaliao. Alm desses aspectos, a autora sugere, ainda,
algumas providncias que poderiam ser tomadas em relao capacitao dos
profissionais no conhecimento/experincia de julgamento mais apurado de observao
durante a realizao de todas as tcnicas de avaliao comportamental da audio.

No Brasil, Schubert (2000) estudou a aplicabilidade da audiometria de reforo
visual informatizada - Intelligent visual reinforcement audiometry (IVRA) em 28 crianas
de seis a 24 meses de idade com desenvolvimento normal. A autora analisou, tambm,
as diferenas entre a avaliao utilizando fones TDH 39P e em campo livre, nas
diferentes faixas etrias, em relao s variveis: durao do teste, nmeros de
estmulo controle, nmeros de estmulos de confirmao e nmeros de interrupes
necessrias durante as avaliaes.

As crianas avaliadas foram divididas em trs grupos distintos: grupo 1 bebs
entre seis meses e 11 meses de idade; grupo 2 bebs entre 12 meses e 17 meses de
idade; grupo 3 crianas entre 18 meses a 24 meses de idade. A avaliao
audiolgica foi realizada apenas por uma examinadora, que se posicionava frente da
criana, fazendo com que esta mantivesse a cabea em linha mdia. Uma unidade de
reforo visual foi utilizada, sendo esta localizada a um ngulo de 90 direita da
criana. O estmulo sonoro apresentado foi o tom puro modulado (warble tone), nas
freqncias de 500, 1.000, 2.000 e 4.000Hz e o tempo de intervalo determinado para o
estabelecimento da resposta foi de, aproximadamente, cinco segundos.

A autora verificou que a durao mdia de cada avaliao foi de,
aproximadamente, onze minutos na pesquisa de limiares em campo livre e de,
aproximadamente, dez minutos com a utilizao dos fones convencionais. Dentre as 28
crianas examinadas em campo livre, somente treze permitiram a colocao de fones
supra-aurais. O nmero total de estmulos sonoros apresentados na avaliao com o
uso de fones foi de, no mnimo, 37 e, no mximo, de 58. A obteno de valores
40
maiores dos que foram encontrados nesse estudo pode indicar dificuldades na
aplicao da tcnica. A autora sugere, ento, o uso de uma escala de avaliao,
utilizando dados de nmeros de estmulos de confirmao corretamente respondidos,
tempo de avaliao e nmero de interrupes necessrias.

2.2.2. Reforo visual

Os primeiros autores que investigaram a eficincia da utilizao dos reforos
visuais no procedimento de avaliao audiolgica foram Moore, Thompson e
Thompson (1975). Eles analisaram a influncia de quatro reforos no comportamento
de localizao da fonte sonora de crianas ouvintes, sem indicadores de risco para a
deficincia auditiva e com desenvolvimento normal. Foram avaliadas 48 crianas entre
12 e 18 meses de idade, divididas em quatro grupos: no primeiro, nenhum estmulo
visual foi apresentado, no segundo foi apresentado um reforo social, no terceiro, uma
luz vermelha (brinquedo simples) e no quarto, um animal iluminado e mecanicamente
animado (brinquedo complexo) todos eles eram situados a 45 esquerda da
criana. Eram ento apresentados no mximo, 30 estmulos acsticos (rudo
complexo), sendo que o intervalo de tempo entre as apresentaes era julgado de
acordo com a necessidade da criana. No mnimo, esse intervalo foi de 10 segundos,
sendo que 10 estmulos controles foram apresentados aleatoriamente aps quatro
segundos do retorno de cabea linha mdia.

O resultado do estudo indicou que o comportamento das crianas foi
influenciado pelo tipo de reforo visual utilizado. Assim, os reforos visuais complexos
(um animal iluminado e animado) atraram a ateno por um perodo maior de tempo,
sendo que o reforo social foi o menos efetivo para produzir respostas condicionadas
de localizao da fonte sonora.

Poucos anos depois Moore, Wilson e Thompson (1977) investigaram o efeito do
reforo visual complexo (um brinquedo animado - urso colorido) nas respostas de
localizao sonora de crianas de at 12 meses de idade. Os autores avaliaram 60
bebs entre quatro e 11 meses de idade, sendo que trinta deles receberam reforo
visual complexo, e para os outros 30 (grupo controle) nenhum reforo foi apresentado.
O grupo experimental e o grupo controle foram subdivididos em trs grupos etrios: de
41
quatro meses, de cinco a seis meses de idade e de sete a 11 meses. Os reforos
visuais foram localizados a 45 direita da criana, sendo apresentados, no mximo,
30 estmulos acsticos (rudo complexo). O intervalo de tempo entre as apresentaes
era determinado de acordo com a necessidade da criana, mas foi de, no mnimo, 10
segundos; alm disso, 10 estmulos controles foram apresentados aleatoriamente aps
quatro segundos do retorno de cabea linha mdia.

Os autores referiram que no haver diferena estatisticamente significante para
as crianas de quatro meses de idade, em relao presena ou no do reforo visual
complexo. Tambm concluram que os bebs entre cinco e 11 meses de idade que
apresentam desenvolvimento dentro dos padres de normalidade responderam
adequadamente para, aproximadamente, 26 apresentaes de estmulos sonoros. A
tcnica, portanto, pode ser aplicada com eficincia a partir dos cinco meses de idade.

Primus (1987) comparou a resposta condicionada ao reforo na aplicao da
tcnica VRA com a resposta de localizao sonora utilizada na tcnica COR. Apontou
que o uso do reforo visual favoreceu a manuteno de respostas adequadas nas
crianas avaliadas antes do perodo de habituao. O autor advertiu, tambm, que o
critrio de resposta na tcnica COR baseado em um processamento central
(localizao e coordenao do espao auditivo / visual), j a resposta critrio na
audiometria de reforo visual a simples deteco sonora seguida do reforo visual, o
que favorece o aumento das respostas obtidas ao longo da avaliao.

Recentemente, Schmida et al (2003) investigaram o nmero de viradas de
cabea adequadas de 40 crianas de dois anos de idade antes da habituao,
comparando dois tipos diferentes de reforos visuais: o reforo em forma de imagem
digital em vdeo (Digital Vdeo Disc - DVD) e o reforo convencional (brinquedos
iluminados que se movimentavam mecanicamente). Do total de sujeitos avaliados, 20
realizaram a avaliao audiolgica utilizando o reforo visual convencional, sendo que
os restantes foram avaliados com o reforo em vdeo.

Os resultados desse estudo indicaram que a mdia de nmero das viradas de
cabeas corretas antes da habituao no grupo de reforo visual em vdeo foi de,
aproximadamente, quinze; e no outro grupo foi de, aproximadamente, onze. Os autores
apontaram que a imagem em vdeo minimiza o efeito de habituao da criana, por ser
mais interessante em relao aos reforos convencionais.
42
2.2.3. Estmulo acstico

Neste subitem, apresentamos algumas publicaes que demonstram a
efetividade da utilizao de estmulos acsticos na aplicabilidade da tcnica de
audiometria de reforo visual.

Em estudo, Thompson e Thompson (1972) verificaram, em um grupo de
crianas entre sete e 36 meses de idade, o efeito de cinco estmulos acsticos distintos
(sendo eles sinais complexos e tom puros), apresentados em diferentes nveis de
intensidade, na aplicabilidade da audiometria de reforo visual. Os autores observaram
variaes nas respostas auditivas e apontaram que o tom puro eliciou menor nmero
de respostas nas crianas estudadas, quando comparados s respostas obtidas para
os estmulos acsticos complexos e de fala.

McCormick (1992) recomenda a partir dos oitos meses de idade a realizao a
pesquisa do limiar de reconhecimento de fala (LRF) utilizando vocabulrio do repertrio
do conhecimento da criana, assim como a avaliao do ndice percentual da fala
(UPRF) por meio da utilizao de figuras e/ou desenhos.

Recentemente, Shaw e Nikolopoulos (2004) avaliaram a movimentao natural
de virada de cabea em direo fonte sonora de 100 crianas entre seis e 30 meses
de idade durante o procedimento de audiometria de reforo visual. O objetivo do estudo
foi investigar qual seria a taxa de respostas no condicionadas ao estmulo, quando
apresentado em campo livre. Para tanto, foram utilizados inicialmente dois tipos de
estmulos acsticos diferentes, o rudo de banda estreita (narrow band noise) em
1.000Hz e o tom puro modulado em 1.000Hz.

Os autores constataram, ento, uma diferena estatisticamente relevante, sendo
que 69% das crianas responderam para o rudo de banda estreita de 1.000Hz em
70dBNA e 25% responderam ao tom puro modulado tambm apresentado na mesma
freqncia e intensidade. Portanto, o rudo de banda estreita na freqncia de 1.000Hz
apresentou maior efetividade em eliciar a resposta de localizao da fonte sonora nas
crianas avaliadas.

43
2.2.4. Meio de apresentao do estmulo acstico

A tcnica de audiometria de reforo visual no est restrita ao procedimento
realizado em campo livre. A utilizao de fones convencionais e/ou fones de insero
tornou-se importante, j que estes dispositivos permitem testar as orelhas
separadamente, possibilitando a obteno de audiogramas tonais bilaterais por via
rea e por via ssea.

Atualmente, a obteno de nveis mnimos de resposta auditiva por meio de
fones de insero vem aumentando, pois o uso deles garante maior conforto criana
em relao aos fones convencionais, evita ondas estacionrias que podem ocorrem em
campo livre e tambm o colabamento do meato acstico externo.

Por meio da tcnica de VRA, Gravel e Traquina (1992)
3
avaliaram a acuidade
auditiva de 211 crianas entre seis e 24 meses de idade (em casos de prematuridade,
a idade foi corrigida). As autoras investigaram o nmero de crianas que obtiveram
sucesso na audiometria de reforo visual e o nmero especfico das que realizaram a
audiometria de reforo visual por via area (utilizando fones convencionais) e por via
ssea. A avaliao audiolgica foi realizada por apenas um examinador, por meio de
dois procedimentos distintos, sendo que 109 crianas foram avaliadas com a utilizao
de procedimento computadorizado de controle dos estmulos e as outras 102 avaliadas
com aplicao manual do audimetro e acionamento dos reforos visuais.

Os resultados apontaram que das 109 crianas que realizaram a audiometria de
reforo visual com o procedimento automtico, 93 (85%) completaram com sucesso a
avaliao audiomtrica em ambas as orelhas, sendo que 15% no obtiveram
desempenho satisfatrio nas etapas iniciais, ainda no perodo de treinamento
(condicionamento), ou no aceitaram os fones. J das 102 crianas que realizaram a
tcnica VRA com o procedimento manual, 84 (82%) completaram com sucesso a
avaliao audiomtrica em ambas as orelhas; 56 (55%) completaram a avaliao por
via area e via ssea com o uso da mascaramento; 28 (27%) obtiveram resultados
considerados limitados, embora tenham sido realizados audiogramas para cada orelha
separadamente; 13 (13%) necessitaram do procedimento em campo livre, e somente

3
Este estudo poderia tambm ter sido apresentado no subitem 2.2.1 deste capitulo. Optamos por no dividi-lo e cita-
lo nesse subitem em funo da especificidade aqui abordado.
44
cinco (5%) no realizaram a avaliao, devido ao no condicionamento. Sendo 90%
dos bebs entre seis e 24 meses de idade obtiveram pelo menos trs nveis mnimos
de repostas auditivas (com fones convencionais e em campo livre).

As autoras concluram que foi possvel estabelecer audiogramas tonais em mais
de 80% das crianas avaliadas, sendo que a maioria precisou de somente uma sesso
para concluir a avaliao. Tambm observaram que os bebs mais novos so mais
tolerantes colocao dos fones convencionais em relao aos bebs com mais idade,
sendo mais difcil colocao desse meio de apresentao do estmulo sonoro na faixa
etria de 18 e 24 meses. Sugeriram, ento, a colocao de uma faixa de tecido
confortvel no arco de suporte dos fones convencionais e do vibrador sseo, a fim de
reduzir a irritao da criana. As autoras comentaram que, ao longo das apresentaes
dos estmulos sonoros e do reforo visuais, a resistncia da criana na colocao dos
fones tende a diminuir. Ressaltaram, ainda, que a permanncia de apenas um
examinador apresenta vantagens econmicas, mas que algumas limitaes tambm
so consideradas, principalmente na avaliao de crianas com mais idade. Neste
caso, com a utilizao da tcnica VRA manual, a observao de respostas
inadequadas (falso - positivas) se torna mais difcil.

Em estudo Day, Bamford, Parry, Shepherd, Quigley (2000) investigaram,
primeiramente, a eficincia da utilizao do fone de insero e a aplicao da tcnica
VRA em campo livre e, depois, compararam a eficincia da audiometria de reforo
visual nas crianas com menos idade em relao quelas com idade superior. Para
tanto, avaliaram 41 crianas pr-termo sem risco para deficincia auditiva e com
desenvolvimento normal com idades entre 20 a 42 semanas de idade, subdividindo-as
em dois grupos. O primeiro foi avaliado com a apresentao dos estmulos sonoros em
campo livre, e o segundo examinado com fones de insero. A avaliao audiolgica
foi realizada nas freqncias de 500Hz, 1.000Hz, 2.000Hz e 4.000Hz, sendo o estmulo
sonoro apresentado o tom puro modulado. Como protocolo, foram sugeridos dois
examinadores, que se comunicavam por meio de fones de ouvido - um operava o
audimetro e o outro controlava a ateno do avaliado dentro da cabina acstica.
Foram utilizadas duas caixas de reforos visuais localizadas a dois metros de distncia,
esquerda e direita da criana, em um ngulo de 75.

Os autores observaram que 25% dos bebs com idade inferior a sete meses
obtiveram nveis mnimos de resposta auditiva com a utilizao dos fones de insero
45
em uma ou duas freqncias, e em 36% dos maiores de sete meses os nveis mnimos
de resposta auditiva foram concludos em duas ou mais freqncias distintas. As
crianas maiores de oito meses (64%) obtiveram um ou mais resultados de nveis
mnimos de resposta auditiva. A pesquisa dos nveis mnimos de resposta auditiva em
campo livre proporcionou a obteno de resultados em mais freqncias quando
comparada ao procedimento realizado por meio dos fones de insero.

Os resultados desse estudo apontaram que a utilizao dos fones de insero
durante a tcnica aumenta a irritao da criana durante a avaliao, e que a
audiometria de reforo visual com fones de insero em crianas entre cinco a seis
meses de idade pode ser realizada com sucesso, embora o nmero de sesses para
completar a avaliao tenha sido considerado em maior proporo quando relacionado
ao grupo de crianas com mais idade.

Parry, Hacking, Bamford e Day (2003) estabeleceram os nveis mnimos de
resposta auditiva em 46 bebs com audio normal entre oito e 12 meses de idade.
Todos haviam realizado a triagem neonatal aos sete meses de idade, por meio dos
procedimentos de timpanometria e EOAE por estmulo transiente e audiometria de
observao comportamental. A avaliao audiolgica foi realizada nas freqncias de
500Hz, 1.000Hz, 2.000Hz e 4.000Hz, sendo o estmulo sonoro apresentado o tom puro
modulado. Como protocolo, foram sugeridos dois examinadores, que se comunicavam
por meio de fores de ouvido - um operava o audimetro e o outro controlava a ateno
do avaliado dentro da cabina acstica. Foram utilizadas duas caixas de reforos visuais
localizadas esquerda e direita da criana em um ngulo de 75. No perodo de
treinamento (condicionamento), a intensidade inicial apresentada era de 60dBNA,
sendo a escolha da freqncia aleatria. As apresentaes dos estmulos duravam at
quatro segundos. Se o beb realizasse a virada de cabea adequada, o reforo visual
era apresentado em conjunto com o tom puro modulado por um perodo aproximado de
dois segundos. Do contrrio, o reforo visual era apresentado aps aproximadamente
quatro segundos, com o examinador (2) chamando a ateno do beb para o reforo
visual.

Nesse estudo, uma vez estabelecido o nvel mnimo de reposta auditiva, o
examinador (1) determinava uma nota de facilidade de obteno para cada freqncia
avaliada, indicando a dificuldade em obter aquele nvel de resposta auditiva. As notas
caracterizadas variaram de um a trs sendo que a nota trs indicava que um nvel
46
mnimo de resposta auditiva confivel era muito fcil de obter e um, que a resposta
auditiva confivel era obtida, no entanto, com menor facilidade.

Os resultados encontrados pelos autores foram: vinte e cinco nveis mnimos de
respostas auditivas nas freqncias de 500Hz e 4.000Hz; vinte e seis respostas de
nveis mnimos de audio nas freqncias 1.000Hz e 2.000Hz. Das crianas includas
no estudo, 19% obtiveram resultados nas quatro freqncias avaliadas, 17% obtiveram
respostas em trs freqncias, 37% forneceram dois nveis mnimos de resposta
auditiva e 26% obtiveram um nvel mnimo de resposta.

Esses resultados foram obtidos em, no mximo, duas visitas. Dos bebs
selecionados, 31% compareceram em apenas uma visita, enquanto 15% necessitaram
de duas. Mais da metade das crianas avaliadas obteve pelo menos dois resultados
em uma nica visita. Os resultados do estudo indicaram nveis mnimos de resposta
auditiva elevados em bebs, com diferenas maiores ocorrendo nas freqncias
baixas.

No Brasil, Agostinho (2004) caracterizou a efetividade da utilizao de fones
convencionais (TDH 50-P) na tcnica de audiometria de reforo visual. Avaliou 27
crianas ouvintes entre cinco e 16 meses de idade, nascidas a termo, sem
intercorrncia pr, peri e ps-natais e com EOA presentes. As freqncias avaliadas
foram: a de 500Hz, 1.000Hz, 2.000Hz e 4.000Hz, e o estmulo sonoro apresentado foi o
tom puro modulado. Duas caixas de reforos visuais foram localizadas esquerda e
direita da criana em um ngulo de 90. A intensidade inicial do estmulo sonoro
escolhido foi entre 50dBNA e 60dBNA, sendo gradativamente diminuda de 10dBNA
em 10dBNA at a obteno do nvel mnimo de resposta auditiva.

Os resultados dos nveis mnimos de resposta auditiva encontrados no estudo
indicaram diferena estatisticamente significante em todas as freqncias em relao
ao gnero. As crianas do gnero feminino obtiveram mdia de 12,5dBNA (500Hz) e
15dBNA (1.000Hz, 2.000Hz 4.000Hz), e as crianas do gnero masculino obtiveram
mdia de 20dBNA (500Hz, 1.000Hz, 2.000Hz 4.000Hz).

Segundo a autora, em 93,1% da populao avaliada podem ser utilizados fones
convencionais. A durao do procedimento variou, em mdia, 18 minutos, sendo que
as crianas entre 12 e 16 meses necessitaram mais tempo em relao s crianas
entre cinco e 11 meses de idade. Foi possvel concluir que a avaliao da acuidade
47
auditiva de crianas pequenas com o uso de fones supra-aurais torna a obteno do
nvel de resposta auditiva confivel.

2.2.5.Protocolos

O primeiro protocolo de aplicao para tcnica VRA aqui apresentado o
proposto por Gravel (2000), sendo tambm utilizado no delineamento metodolgico do
presente estudo, porm com algumas adaptaes.

Sobre a organizao da avaliao, a autora sugere dois examinadores e uma
unidade de reforo visual localizada em um ngulo de 90 da criana, que tanto pode
estar acomodada no colo do responsvel quanto em uma cadeira alta (cadeiro).
Quanto ao estmulo acstico, recomenda o rudo de banda estreita, sendo que a
avaliao deve ser iniciada em campo livre na freqncia de 500Hz e na intensidade de
30dBNA. Aps quatro respostas adequadas da criana, inicia-se a avaliao, com a
reduo da intensidade em intervalos que podem variar de 20 a 10dBNA e, quando
prximo ao nvel mnimo de resposta auditiva, de cinco em cinco dBNA (regra
ascendente - descendente). A ordem de apresentao das freqncias seria 500Hz,
2.000Hz, 4.000Hz e, posteriormente, 1.000Hz.

Aps essa etapa de avaliao, a autora sugere a continuao da audiometria
com o uso dos fones de insero. No entanto, caso a criana no responda aos
30dBNA apresentados no incio da fase de treinamento-condicionamento, a
apresentao deve ser realizada mais uma vez; se nenhuma resposta for observada,
aumenta-se a intensidade do rudo para 50dBNA, sendo o critrio de incio da
avaliao o mesmo. Porm se a criana no responder adequadamente intensidade
apresentada, aumenta-se para 70dBNA, e se no responder a duas apresentaes do
estmulo acstico, encerra-se a avaliao momentaneamente.

O comportamento condicionado deve ser realizado a partir da sensao ttil e
no mais auditiva (via rea), sendo aplicada a tcnica VRA com o uso do vibrador
sseo. Para tanto, a autora recomenda, tambm, a utilizao do rudo de banda
estreita nas freqncias de 250Hz ou 500Hz, com intensidade que pode variar de 40 a
55dBNA, de acordo com o julgamento do examinador. Se desse modo a criana
completa a avaliao por via ssea, seguindo os mesmos critrios de avaliao
48
descritos anteriormente, a colocao dos fones de insero deve ser realizada, e a
avaliao prossegue na pesquisa de nveis mnimos de respostas auditiva por via rea.

Em estudo, Widen et al (2000) estabeleceram os nveis mnimos de resposta
auditiva de 3.134 crianas nascidas pr-termo e de risco para deficincia auditiva, entre
oito e 12 meses de idade corrigida. Os autores descreveram tambm o protocolo de
audiometria de reforo visual utilizado no estudo.

A coleta dos resultados envolveu sete diferentes centros. A tcnica de
audiometria de reforo visual foi aplicada como procedimento de validao dos
resultados do PEATE, EOAE produto de distoro, EOAE por estmulo transiente,
procedimentos estes realizados quando os bebs ainda eram recm-nascidos, por
meio da triagem auditiva neonatal universal.

Para a avaliao audiolgica de cada criana, foram necessrios dois
examinadores, sendo que um operava o audimetro e o outro controlava a ateno da
criana linha mdia dentro da cabina acstica. Para a organizao da avaliao,
foram utilizadas duas caixas de reforos visuais localizadas esquerda e direita da
criana em um ngulo de 90. Foram avaliadas aleatoriamente as freqncias de
1.000Hz, 2.000Hz, 4.000Hz e fala, por meio de fones de insero. O estmulo sonoro
apresentado foi o tom puro modulado e se limitava a oito apresentaes, sendo
considerada audio dentro dos padres de normalidade resultados de nveis mnimos
de resposta auditiva para 20dBNA. Em relao aos estmulos controles os autores
sugeriram em publicao a razo de 50% em relao aos estmulos sonoros,
entretanto nos resultados do estudo observou-se que as apresentaes dos estmulos
controles foram introduzidas razo de 25 a 30%.

Os autores referiram que, apesar de ser uma prtica comum iniciar a
audiometria de reforo visual apresentando o estmulo sonoro em campo livre, o
protocolo sugerido estipulou que a audiometria deveria iniciar com o uso dos fones de
insero, para o condicionamento inclusive. A intensidade inicial do exame foi de
30dBNA. Caso o beb realizasse o movimento de virada cabea naturalmente, o
reforo visual era apresentado no lado no qual o beb virou a cabea; no segundo
movimento correto de cabea, era iniciada a pesquisa dos nveis mnimos de reposta
auditiva.

Ao protocolo elencaram tambm alguns aspectos a serem observados para
avaliar o desempenho das crianas durante a aplicao da tcnica so eles: o nmero
49
de estmulos utilizados no perodo do condicionamento; se houve a necessidade do
recondicionamento, se sim quantos ao longo da avaliao; a proporo de respostas
adequadas ao estmulo controle; quantidade de estmulos sonoros apresentados
criana; tempo de durao da avaliao, o julgamento do examinador em relao
confiabilidade da avaliao, sendo este item composto de trs julgamentos (bom,
razovel e ruim); se houve a necessidade de pausa ou de intervalos ao longo da
audiometria e o se foi necessrio o retorno, se sim o nmero de retornos necessrios
para a concluso da avaliao.

Os resultados indicaram que apenas 139 (ou 4,4%) das crianas avaliadas no
obtiveram nveis mnimos de respostas auditivas confiveis - 20% apresentavam
deficincia visual e 80% no apresentaram respostas condicionadas. Em 95% dos
casos, o sucesso do retorno das famlias para o acompanhamento e a realizao da
audiometria de reforo visual comprovaram a possibilidade de obter dados de
audiogramas monoaurais de crianas dessa faixa etria.

Os autores concluram que nveis mnimos de resposta auditiva considerada
dentro do padro de normalidade puderam ser obtidos em 95% das crianas entre oito
e 12 meses de idade corrigida, sendo que em 90% dos casos puderam ser realizados
audiogramas com quatro freqncias para cada orelha, 94% dos bebs apresentaram
nveis mnimos de resposta auditiva de 20dBNA, 2,2% apresentavam deficincia
auditiva bilateralmente e 3,4% deficincia auditiva em apenas unilateral. Mais de 80%
das orelhas com deficincias apresentavam perdas auditivas de grau leve a moderado.

Day et al (2001) descreveram algumas consideraes favorveis aplicao da
tcnica VRA. Segundo eles, o ambiente de avaliao deve conter pouca informao
visual, ser agradvel ao paciente, bem ventilado e, quando possvel, com ar
condicionado. Em relao organizao da avaliao, sugeriram a participao de dois
examinadores com comunicao por meio de fones, a utilizao de duas unidades de
reforo visual - duas caixas acsticas posicionadas a 45 ou a 90 da criana - e uma
mesa de apoio para o brinquedo-distrao. A criana pode ser acomodada no colo do
responsvel ou em uma cadeira alta. Caso no seja obtida resposta adequada ao
estmulo sonoro tom puro modulado, os autores recomendaram o uso do rudo de
banda estreita, ressaltando a importncia da familiarizao da criana ao ambiente no
perodo que antecede a audiometria. Tambm elencaram os comportamentos que
desfavorecem a avaliao, inclusive em relao s atitudes dos examinadores, e
50
aconselharam para as crianas que apresentam distrbios visuais, a remoo dos
vidros escurecidos das unidades/caixas de reforo visual, a fim de facilitar a
visualizao do flash de luz. Para as crianas com outros distrbios e com outros
comprometimentos neurolgicos ou de ordem psicolgica, sugeriram o vibrador sseo
no perodo de condicionamento ou a msica para controlar as respostas auditivas.

2.2.6. A questo da tcnica de condicionamento na resposta para o
estmulo visual

Na audiometria de reforo visual, o estmulo visual acionado aps cada
movimento de virada de cabea em direo ao estmulo sonoro, a fim de reforar
positivamente a ao realizada pela criana. Assim, encontramos na literatura que o
condicionamento operante um fator determinante para a obteno de resposta
consistente de nveis mnimos de respostas auditivas.

O fundador dessa vertente behaviorista foi John Watson, que considerava o
comportamento humano como objeto de estudo da psicologia. Nessa poca, o mtodo
de anlise era inteiramente objetivo e tudo que pertencia ordem subjetiva era
descartado. A preocupao maior da psicologia centrava-se em manter a predio e o
controle nas investigaes. Watson preocupava-se com as noes de "estmulo" e
"resposta", por acreditar que o comportamento humano seria controlado por esses dois
aspectos. Valorizava, ainda, os estudos laboratoriais mediante o uso de tcnicas e
aparelhos sofisticados, a fim de que as observaes pudessem ser sistemticas e
descritivas do comportamento dos indivduos (Keller, 1974).

Nesse mesmo perodo, um fisilogo russo, Ivan Petrovich Pavlov, em 1897,
observou minuciosamente a atividade digestiva de ces e, com suas anlises
sistemticas de comportamento animal, desenvolveu um mtodo experimental de
estudos das aquisies de relaes entre estmulo - resposta (Pessotti, 1979).

Pavlov formulou o princpio do reflexo condicionado, teoria da psicologia
fisiologista muito utilizada na prtica audiolgica com crianas, durante a aplicao de
tcnicas de audiometria condicionada. A premissa de que o reforo positivo,
conseqentemente, leva a uma resposta forma as bases para a anlise do princpio do
condicionamento operante descrito por Skinner anos mais tarde, em 1932.

51
Para Skinner, o condicionamento operante emitido e no eliciado. Sendo
assim, ele necessariamente precisa de um estmulo para control-lo, pois so poucas
as respostas reforadas automaticamente pelo organismo sem interferncia do meio
externo; ou seja, por meio da manipulao do reforo, possvel obter-se o controle do
comportamento voluntrio produzido pelo condicionamento (Skinner, 1953).

Thompson e Folson (1984) investigaram, em um grupo de 60 crianas de alto
risco entre aproximadamente 12 e 24 meses de idade corrigida, dois procedimentos
diferentes de condicionamento para a aplicabilidade da tcnica de audiometria de
reforo visual. As crianas foram divididas igualmente em dois grupos - para o grupo 1,
composto de 30 participantes, foi apresentado o estmulo sonoro em 30dBNA e
estabelecidas, apenas, duas tentativas de condicionamento na fase de treinamento. No
grupo 2, o estmulo sonoro apresentado foi de 60dBNA, sendo que cinco tentativas de
condicionamento foram apresentadas. Os autores verificaram que no ocorreram
diferenas significantes entre os procedimentos, no entanto, as crianas de 24 meses
necessitaram de um nmero maior de apresentaes de estmulos sonoros quando
comparadas s crianas de 12 meses de idade. E em relao s respostas
inadequadas (falso-positivas), 8.9% as crianas maiores de 24 meses (mtodo de
60dBNA) apresentaram esse comportamento, enquanto as crianas menores de 12
meses (mtodo 30dBNA) apresentaram 16.9% de respostas inadequadas; porm, a
diferena no foi estatisticamente significante entre a ocorrncia de falso-positivo,
idade cronolgica e mtodo de avaliao.

A possibilidade do estabelecimento do comportamento de resposta nos bebs
pode ser compreendido, tambm, a partir da teoria piagetiana, que traz outra viso do
condicionamento e, em alguns termos, confronta-se com o princpio do reflexo
condicionado. De fato, so teorias da psicologia que surgem a partir de contextos
distintos - uma origina-se da observao do comportamento animal e a outra de
anlises do comportamento humano desde o nascimento.

Neste sentido, torna-se relevante, no s estabelecer a etapa de
desenvolvimento da criana, como tambm a caracterizao dos comportamentos dos
diferentes estgios de desenvolvimento, j que estes podem interferir no processo de
condicionamento, na organizao da avaliao, no posicionamento do beb para a
52
realizao da tcnica VRA, na ordem e caractersticas dos estmulos apresentados e
na escolha do reforo visual.

No presente estudo, este aspecto foi particularizado, j que todas as crianas
tinham idade e desenvolvimento considerado dentro dos padres de normalidade para
serem submetidas ao procedimento de audiometria de reforo visual.

2.3. Desenvolvimento do beb

Para Piaget (1936)
4
, o reflexo condicionado , essencialmente, frgil e instvel
se no for constantemente confirmado pelo meio externo. medida que isso ocorre,
ele deixa de ser uma simples associao, que reduz as operaes ativas da
inteligncia em mecanismos passivos decorrentes da automatizao de operaes
superiores que envolvem, inclusive, a inteligncia, para inserir-se em um esquema
mais complexo das relaes entre necessidades e satisfao, logo das relaes de
assimilao ativa da coordenao de esquema.
Por exemplo, para realizar a tcnica audiometria de reforo visual, a criana
necessita coordenar os esquemas primrios da audio e da viso.

Segundo a raiz do desenvolvimento da inteligncia est no comportamento
primitivo sensrio-motor. O beb inicia o desenvolvimento intelectual desde o
nascimento, coordenando suas aes e esquemas perceptivos para, em seguida,
organizar seu espao mental (Piaget ,1936),

A teoria piagetiana aponta que o desenvolvimento da criana passa por fases
e/ou perodos que tm estruturas com caractersticas prprias e ordem de sucesso
constante e hierrquica. Os fatores genticos e maturacionais do organismo so
dependentes da execuo de aes realizadas pela criana para que sejam
impulsionados. A ao funciona como elemento estruturante da inteligncia, e a ao
individual que permite a organizao mental.

4
Piaget J. La naissance de Iintelligence chez Ienfant. 5 edio ed. Neuchtel, Delachaux et Niestl, 1966 (1 ed;
1936).
Piaget J. O nascimento da inteligncia na criana. Rio de Janeiro: 4 ed. Livros tcnicos e cientifico editora; 1987.
53
Nesse sentido, o desenvolvimento cognitivo no resultado nem do
amadurecimento do organismo nem da influncia do meio isoladamente, e sim da
interao entre ambos. Na concepo piagetiana, para a construo do conhecimento,
a experincia necessria, desde que a criana j possua estrutura cerebral formada,
sendo que a construo de cada estrutura nova deriva das aes e interaes da
criana. Essa interao entre as estruturas tornou possvel a diviso do
desenvolvimento em grandes perodos e sub-perodos.

Para compreender o desenvolvimento do funcionamento intelectual,
consideramos importante a apresentao de alguns conceitos. O primeiro o de
organizao e o segundo o de adaptao, que abrange duas subpropriedades
intimamente relacionadas, mas conceitualmente distintas: a assimilao e a
acomodao. Para o autor, essas so invariantes que definem o funcionamento
intelectual e tambm caractersticas que vigoram no funcionamento biolgico. Por
exemplo, um ser vivo possui propriedades de organizao que possibilitam a
adaptao ao seu ambiente. O funcionamento intelectual apenas um prolongamento
especial do funcionamento biolgico em geral. Nessas invariantes est o elo entre a
biologia e a inteligncia (Piaget, 1936).

A adaptao se d sempre que um determinado intercmbio organismo-
ambiente tem como efeito modificao do organismo. O processo de modificao dos
elementos do meio, de modo a incorpor-los estrutura do organismo, chamado
assimilao; isto , os elementos so assimilados ao sistema, incorporando qualquer
dado de experincia. J a acomodao ocorre quando o organismo precisa acomodar
seu funcionamento s caractersticas especficas do objeto que est tentando assimilar;
a inteligncia modifica esquemas anteriores para ajust-los aos novos dados. O
esquema a condio primeira da ao, ou seja, a troca do organismo com o meio
aquilo que generalizvel numa determinada ao (Ramozzi-Chiarottino, 1984).
Assim como no caso da assimilao, os detalhes do processo de acomodao so
variveis, o que no varia a sua existncia, como o processo em toda a adaptao.

O funcionamento constante da assimilao e da acomodao fornece origem,
durante o sistema sensrio-motor, a uma organizao de esquemas cada vez mais
elaborados e complexos. Quanto mais a inteligncia se desenvolve, mais a assimilao
do real ao funcionamento do individuo se transforma em compreenso real,
convertendo-se assim o ato motor principal da atividade intelectual em necessidade de
54
incorporar as coisas ao sistema prprio do sujeito. Nesse sentido est a importncia
das interaes realizadas pela criana e pelas pessoas, objetos e eventos que
constituem seu mundo social e fsico.

O beb desenvolve-se a partir de um nvel neonatal, reflexo de completa
indiferenciao entre o eu e o mundo, para uma organizao coerente de aes
sensrio-motoras diante das situaes oferecidas pelo meio. O beb o centro de
inmeras relaes que preparam os signos, os valores e as regras da vida social e que
se desenvolvem at que a criana constitua a noo de objeto.

Piaget (1936) discriminou seis fases ou estgios principais no perodo de
desenvolvimento da criana, que sempre emergem progressivamente em uma escala
ordinal e no em uma escala com intervalos. Embora a seqncia de padres de
comportamento cada vez mais complexos no se modifique nunca, a idade cronolgica
em determinada fase pode variar consideravelmente. A nova fase no substitui a
passada, mas a supera e ajuda a explicar a seguinte - assim ocorre durante todo o
curso de desenvolvimento cognitivo.

As fases ou estgios descritos por Piaget (1936) so:

De 0 a 1 ms de idade - nessa primeira fase da vida, caracterizada pelo
exerccio dos reflexos, o comportamento do beb predominantemente reflexo. O
recm-nascido realiza poucos comportamentos, alm de atividades descoordenadas
como os reflexos com os quais nasceu e que ainda no possuem significados. uma
fase extremamente importante para o surgimento da inteligncia sensrio-motora, por
meio de aes reflexas motoras, das primeiras formas de suco, viso, audio e
vocalizaes. Poucas semanas aps o nascimento, j possvel observar as primeiras
acomodaes simples, sendo que, no final do primeiro ms de vida, o beb j comea
a fazer distines entre os objetos, comportamento que no est presente ao
nascimento.

Em relao aos aspectos auditivos, Martinez (1997) refere que, apesar do
sistema auditivo j detectar sons de fraca intensidade, os bebs dessa idade s
reagem a estmulos sonoros superiores a 90dBNA, ainda assim com resposta reflexa,
como o reflexo ccleo palpebral e reao de sobressalto (Azevedo, 1995).

Ushakova (2000) refere que as primeiras formas de vocalizaes so claras e
distintas: o nascimento acompanhado pelo choro.
55
Do 1 ao 4 ms de idade - os comportamentos do perodo anterior comeam a
ser modificados. Essa segunda fase caracterizada pelas primeiras adaptaes
adquiridas e pela reao circular primria. As atividades reflexas do beb comeam a
passar por modificaes isoladas decorrentes da experincia e a se coordenarem
mutuamente de diversas maneiras complexas. Surgem as aquisies sensrio-motoras
elementares e a descoberta do espao frontal.

A partir do terceiro ms de vida, a percepo visual comea a predominar - a
criana capaz de acompanhar o movimento dos objetos aps terem desaparecido do
seu campo visual. Com o desenvolvimento do sistema nervoso central (SNC), comea
a desenvolver uma postura mais simtrica de equilbrio para que, em torno dos seis
meses de idade, possa ter condies de sentar, com o alinhamento de cabea e
simetria. Nessa fase, o beb desenvolve tambm outros aspectos perceptuais, como
as condutas udio-viso-cinestsicas, ou seja, a coordenao entre a audio e viso.
Por exemplo, capaz de realizar o movimento de rotao de cabea em busca da
fonte sonora na procura de um objeto, para, em seguida, querer agarr-lo e lev-lo
boca.

Nessa fase sensrio-motora de desenvolvimento, ocorre tambm o que Martinez
(1997) denominou esquema de ouvir, que diferente de escutar. Ao nascer, o beb
escuta o som, recebe a energia acstica, mas s comea a ouvir, ou seja, a utilizar o
esquema de ouvir para reconhecer e construir significaes auditivas, depois do
primeiro ms de vida.

Durante o perodo entre o nascimento ao quarto ms de idade, a resposta
auditiva observvel na criana em relao ao som o abrir e arregalar os olhos,
mudanas oculares, despertar do sono a sons de 90dBNPS em ambiente ruidoso e a
50dBNPS no silncio, reao de sobressalto e reflexo ccleo-palpebral (Northern e
Downs 1989; Azevedo, Vieira e Vilanova, 1995), alm do inicio da ateno e
reconhecimento da voz da me e famlia.

A reao circular bastante tpica no que se refere comunicao. O beb
responde com reaes positivas nessa fase, como sorrir, que pode ocorrer quando
reconhece um evento e lembra de um esquema mental previamente adquirido, sendo a
presena do balbucio ainda marcado por uma articulao incerta, vaga, que revela a
imaturidades do fenmeno (Ushakova, 2000).

56
Do 4 ao 8 ms de idade - a terceira fase caracterizada pelas reaes
circulares secundrias. O beb comea a realizar aes mais definidas orientadas para
os objetos e eventos externos alm do prprio corpo. Em tentativas de reproduzir
repetidas vezes os efeitos ambientais conseguidos inicialmente por meio de aes
causais, o beb demonstra um indcio de intencionalidade ou de direo para
determinado alvo. Por exemplo, pega e manipula objetos que pode alcanar,
demonstrando coordenao entre viso e tato.

Com o desenvolvimento das coordenaes ente viso, audio, preenso e
fonao no final da segunda fase, o beb comea a manifestar um novo padro de
comportamento denominado reao circular secundria. Esse padro se assemelha s
reaes circulares primrias difere das reaes secundrias medida que esto mais
centradas no corpo da criana do que dirigidas para fora, para a manipulao de
objetos; ou seja, na segunda fase, a criana dedica-se principalmente a atividades do
seu prprio corpo, por exemplo, suga pelo prazer de sugar, pega pelo prazer de pegar,
etc., interessando-se pouco pelos efeitos dessas atividades no ambiente.

Nessa fase, o beb est mais interessado pelas conseqncias ambientais de
suas aes. A reao circular secundria consiste justamente em tentativas de manter,
por meio de repetio, uma mudana ambiental interessante que sua prpria ao
produziu sem intencionalidade. A assimilao reprodutiva que a criana realiza garante
a tentativa de conservar uma nova aquisio, repetindo atos por muitas vezes. Os
esquemas primrios foram construdos dessa maneira e, assim, as reaes circulares
secundrias nascem de um contexto de reaes primrias. A reao circular primria
mais autocntrica, mais centrada no prprio funcionamento da criana, enquanto a
reao circular secundria mais alocntrica, mais orientada para fora, alm do eu. O
interesse do beb por acontecimentos externos d origem aos primeiros sensrio-
motores das classes e reaes. Quanto s classes, chocalho considerado como um
exemplo de coisas para agitar e ouvir, a boneca como algo para empurrar e ver o
movimento. Esto presentes relaes quantitativas entre a intensidade do ato da
criana e a intensidade do seu resultado.

Ao final do quarto at o stimo ms de vida do beb, pode-se observar o
estabelecimento da coordenao do esquema de audio x viso, preenso x viso,
viso x preenso, preenso x suco, audio x fonao. Essa nova capacidade de se
perceber como um ser diferente, mas ao mesmo tempo similar, move a relao de
57
comunicao dos bebs dessa terceira fase de desenvolvimento. Assim, aos poucos,
percebem que tambm podem controlar o comportamento do outro, causam uma ao
e percebem o efeito de mudana.

Com o aumento da idade cronolgica, a criana ir procurar acomodar mais
ativamente as novidades trazidas pelos objetos novos e/ou desconhecidos. Quando
mais nova, tende a desconsiderar esses aspectos, simplesmente assimilando
esquemas habituais; ou seja, trata o objeto como se tivesse todas as propriedades de
um objeto familiar que lhe seja mais semelhante. As vrias conquistas da terceira fase
tm importncia para Piaget em funo de um problema diferente: essa uma fase de
transio no desenvolvimento da cognio intencional.

A intencionalidade - busca deliberada de um objeto por meio de comportamentos
instrumentais subordinados a esse objeto - uma das caractersticas distintivas da
inteligncia, porm restrita ainda. Nesse perodo sensrio-motor, d-se uma evoluo
notvel de hbitos no intencionais para atividades experimentais e exploratrias que
so intencionais ou orientadas para um objetivo. Contudo, um ato intencional aquele
que consiste muito mais em uma adaptao deliberada a uma situao nova do que
uma repetio simples de esquemas habituais. No entanto, a intencionalidade do
terceiro estgio possui algumas limitaes definidas - ocorre uma forma de transio
entre a no intencionalidade e a intencionalidade, que pode surgir depois de uma
repetio de seqncia ativa, ou antes, de uma seqncia, orientando novas aes da
criana desde o incio.

Aos cinco meses o controle de cabea j est completamente estabelecido; aos
seis meses de idade, o beb j se senta confortavelmente com apoio. Em relao aos
aspectos auditivos, segundo Northern e Downs (1989), os bebs j realizam
movimentos de localizao direta da fonte sonora para ambos os lados, em uma
intensidade mdia, e aos sete meses de idade j localizam os sons indiretamente para
baixo.

Nas vocalizaes, de acordo com Ushakova (2000), h variaes fonticas e
so observadas tambm diferentes formas de chorar, alm de o balbucio passar a ser
cannico, com a repetio de vrias slabas (da-da-da, pa-pa-pa). A autora refere
que o balbucio cannico uma reao circular secundria, com elementos
parcialmente voluntrios.

58
Resumindo, a terceira fase aquela em que a criana se diverte repetindo
esquemas como abrir e fechar as mos, balanar, puxar, bater em objetos suspensos e
tantos outros, mas sempre comandando tais movimentos mediante ao esquema visual
(Seber, 1989).

Dos 8 ao 12 ms de idade a quarta fase caracterizada pela coordenao
recproca de esquemas primrios. O beb cria outras maneiras de se relacionar com as
aes e atitudes interpessoais: ele consegue seguir uma pessoa com o olhar e olha
para onde uma pessoa olha; segue com o olhar o que a pessoa aponta; pede ajuda por
meio do olhar; aponta o objeto que quer; olha para os olhos da outra pessoa que o est
olhando. Esses so pequenos passos do desenvolvimento do beb que Piaget (1967)
6

descreveu quando abordou a construo do conceito de espao.

As coordenaes entre os esquemas que definem essa fase so os primeiros
comportamentos inequivocadamente intencionais. Antes dessa fase, no existe forma
de distinguir a inteno do ato que supostamente expressa. Para o autor, as condutas
dessa fase contemplam, pela primeira vez, a definio de inteligncia, pois apresentam
duas caractersticas: a modalidade e a intencionalidade.

possvel notar a presena de intencionalidade, que se manifesta nas primeiras
seqncias de ao - a criana se limita a empregar apenas padres de
comportamentos familiares ou habituais como meio para enfrentar situaes novas e
apresenta uma srie de novas realizaes intelectuais. Em funo da construo
desses quadros, j capaz, por exemplo, de tentar alcanar um objeto escondido de
sua viso, caso tenha visto o objeto ser escondido, porque j utiliza os indcios para
antecipar os acontecimentos.

As habilidades motoras esto mais finas, e os bebs dessa fase tm o interesse
de pegar objetos menores para explor-los visualmente com mais detalhe; aos oito
meses, j se colocam sentados; aos nove meses, param de p apoiando-se em um
mvel e engatinham arrastando-se pelo abdmen; aos 10 meses, caminham se algum
lhes segura pelas duas mos e engatinham sobre os joelhos e mos; aos 11 meses, j
engatinham e locomovem-se, tentam ficar de p e tambm j trocam passos, apoiando-
se nos mveis com uma mo.

6
Piaget J. La construction du rel chez Infant. 3 edio ed. Neuchtel, Delachaux et Niestl, 1963 (1 ed; 1937).
Piaget J. A construo do real na criana. 3 edio ed. tica, 1996.

59
Em relao aos indcios auditivos, podemos observar que o beb comea a
bater palma quando ouve uma msica que algum sempre canta a ele; pra de mexer
em algo quando ouve a palavra no, alm de compreender algumas palavras
(Martinez, 2000).

As vocalizaes nessa fase, quando comparadas s anteriores, esto mais
maduras e acompanhadas das diversas aes da criana, sendo as primeiras formas
de imitao de palavras observadas (Ushakova, 2000).

Dos 12 ao 18 ms de idade - na quinta fase caracterizada pelas reaes
circulares tercirias pela primeira vez, a criana procura por outros meios a novidade
com um fim em si, realiza adaptaes novas por meio da formao de novos
esquemas. Com a construo progressiva dos sistemas de significaes e pela
maturao do SNC, o beb marca o incio de um comportamento verdadeiramente
inteligente, cujo desenvolvimento partiu das atividades reflexas (primeira fase) do
recm-nascido. Nessa fase, a criana visualiza claramente os objetos como causa de
possveis fenmenos que so externos as suas aes.

Auditivamente, reconhece ordens simples, localiza indiretamente os sons
produzidos acima do nvel da cabea (Northern e Downs 1989), imita padres de
entonao e faz uso das primeiras palavras (Martinez, 2000).

Dos 18 meses de idade em diante - na sexta e ltima fase do perodo sensrio
motor que se caracteriza pelo aparecimento dos primeiros esquemas simblicos
finalmente, a criana comea a realizar reapresentaes internas, simblicas dos
problemas sensrio-motores, a inventar solues por meio de comportamentos
implcitos de ensaio-e-erro, em vez de realizar comportamentos explcitos. O
desenvolvimento dessas primeiras representaes elementares transpe os limites
entre o sistema sensrio-motor e o pensamento pr-operacional. A criana conquista a
funo semitica, permitindo a distino entre significado e significante. Surgem os
primeiros esquemas simblicos, e ela capaz de construir mentalmente possveis
solues, reconhecer frases e ordens mais extensas.

Concomitante s fases da evoluo sensrio-motora geral da criana, ocorre
tambm a construo sensrio-motora especial da imitao, do brinquedo, dos objetos,
do espao, da causalidade e do tempo - sendo finalizada com a descrio acerca do
pensamento pr-operacional. Contudo, isso no implica no fim do desenvolvimento
60
sensrio-motor; significa que o desenvolvimento intelectual contar mais com a
atividade representacional do que com a atividade motora. Somente a partir dos trs
anos a criana j consegue discernir, entre os esquemas internos disponveis, a melhor
maneira de solucionar problemas e a controlar e coordenar suas aes. Esse momento
marca a transio do perodo sensrio-motor para o seguinte, caracterizado pelo
aparecimento da funo semitica e conhecido como pr-operacional ou simblico, que
persiste dos trs at os sete anos e idade, aproximadamente.

Na perspectiva dessa teoria de desenvolvimento, alguns centros especializados
no diagnstico audiolgico de alta complexidade j aplicam sistematicamente
protocolos de observao global do comportamento infantil.

No presente estudo, optamos por utilizar a escala de investigao do
desenvolvimento infantil (anexo 6), at o presente momento no padronizada, pois
apresenta comportamentos de fcil observao e que se assemelham, em alguns
aspectos, s escalas aplicadas nos mtodos de estudos que avaliam nveis mnimos
de respostas auditivas em crianas.

Na literatura internacional referente a audiometria de reforo visual, observamos
que diversos estudos aplicaram a Bayley Scales of Infant Development BSID (1969)
para o estabelecimento da idade de desenvolvimento das crianas avaliadas. Este
teste psicolgico padronizado e organizado em trs partes - a escala mental,
composta por 163 itens a serem analisados, cujo resultado obtido em
Desenvolvimento Mental; a escala motora, com 81 itens, sendo os resultados
expressos pelo ndice de Desenvolvimento Psicomotor, e o registro do Comportamento
Infantil, que avalia as questes relacionadas ao comportamento social da criana frente
ao ambiente, observadas por meio de atividades. Em 1993 a segunda edio da escala
foi publicada, sendo a mais recente a terceira verso (2005). Embora alguns aspetos
tenham se modificado como, por exemplo, a ampliao da faixa etria, a incluso e
excluso de alguns aspectos, visando a maior validade e fidedignidade do teste a
organizao geral das escalas avaliadas manteve-se similar a primeira edio.

Quanto aos parmetros encontrados pela autora Bayley (1969), inclui-se na
escala mental a avaliao para a faixa etria de um a 12 meses de idade os seguintes
comportamentos que correspondem observao de freqncia de 5%, 50% e 95%,
valores que correspondem s respectivas idades apresentadas a seguir: reage ao som
61
(0 ms), tem coordenao visual horizontal (0, 0 e 2 meses); vocaliza uma ou duas
vezes (0,0 e 3 meses); apresenta sorriso social (0, 1 e 4); vocaliza dois sons diferentes
(1, 2 e 5 meses); brinca com o chocalho (2, 2 e 5 meses); tenta agarrar o objeto
suspenso (1, 3 e 5); leva o objeto boca (2,3 e 6 meses); vira a cabea para o som do
sino (2, 3 e 6 meses); discrimina pessoas estranhas (3, 4 e 8 meses); recupera o
chocalho (4, 4 e 8 meses); sorri para a imagem no espelho (3, 5 e 12 meses); transfere
objeto de uma mo para a outra (4, 5 e 8 meses); puxa o barbante adaptativamente (5,
6 e 10 meses); coopera em jogos (5, 7 e 9 meses); diz da-da-da ou outras slabas
duplicadas (5, 7 e 14 meses); procura pelo brinquedo escondido (6, 8 e 12); responde a
perguntas verbais (6,9 e 14 meses); pe o cubo na xcara sob ordem (6, 9 e 13); inibi-
se com ordens (7, 10 e 17 meses).

Na escala motora, segundo a autora, incluem-se, as avaliaes dos seguintes
comportamentos na criana: mantm a cabea ereta e firme (0, 1 e 4 meses); vira-se
de lado para costas (0, 1 e 5 meses); eleva-se pelos braos (0, 2 e 5 meses); mantm
as mos predominantemente abertas (0, 2 e 6 meses); puxa-se para a posio sentada
(4, 5 e 8 meses); fica sentada sozinha por alguns segundos (5, 6 e 8 meses); senta-se
sozinha firmemente (5, 6 e 9 meses); arrasta-se ou engatinha (5, 7 e 11 meses); tem
preenso em pina inferior (6, 7 e 10 meses); caminha com ajuda (6, 8 a 12 meses);
bate palminha (7, 9 e 15 meses); mantm-se em p sozinha (9, 11 e 16 meses);
caminha sozinha (9, 11 e 17 meses); joga bola (9, 13 e 18 meses de idade).

Azevedo (1993, 1995 e 1997), tambm escreve sobre a importncia da
observao do desenvolvimento global da criana antes da realizao da avaliao
audiolgica recomendando a utilizao do Roteiro de Observao do Desenvolvimento
Global, adaptado do proposto por Costa et al (1992)
5
elaborado a partir do
levantamento das manifestaes comportamentais motoras, psquicas, auditivas e de
linguagem. Este instrumento de avaliao foi aplicado no estudo da autora que
caracterizou o comportamento auditivo de 396 nascidas a termo e pr-termo.

Sendo que as observaes do desenvolvimento neuromotor em relao faixa
etria selecionada no presente estudo, envolveu os seguintes comportamentos entre
trs e cinco meses a criana: segue objeto em movimento; sustenta a cabea; de

5
Costa AS, Gentile C, Pinto ALPG, Perissinoto J, Pedromnico MRM, Azevedo MF. Roteiro de diagnstico e
acompanhamento do desenvolvimento de crianas de 0 a 36 meses de idade (1992) apud Azevedo MF. Azevedo
MF, Vieira RM, Vilanova LCP. Desenvolvimento auditivo de crianas normais e de risco. So Paulo. Editora Plexos.
1995.
62
bruos, levanta a cabea no ngulo de 90; vocaliza; brinca com as mos; grita; volta a
cabea quando chamado. Entre os cinco e sete meses de idade o beb: senta-se com
apoio; levanta a cabea e tronco apoiando-se com as mos; sustenta a cabea quando
sentado; rola; arrasta-se; pega objetos, volta a cabea quando chamado; ri alto e
vocaliza. Dos sete e nove meses de idade transfere objetos de uma mo para a outra;
senta-se sem apoio momentaneamente; fica de p momentaneamente ao ser segurado
pelas mos; pega dois objetos um em cada mo; come bolacha sozinho, brinca
chacoalhando um brinquedo; balbucia (produz slabas) e aumenta o balbucio na
presena de pessoas. Na faixa etria dos nove aos 11 meses de idade a criana j:
senta-se sem apoio; realiza a preenso fina, fica de p com apoio; levanta do bero;
engatinha; brinca de esconde-esconde, balbucio duplicado e reconhece ordem simples.
Os resultados obtidos apontam diferena estatisticamente significante entre o grupo de
crianas nascidas pr-termo do grupo a termo.

Dienfendorf (2003) aponta que necessrio consideramos dois aspectos para a
aplicao da tcnica de audiometria de reforo visual em crianas. Caso o beb seja
pr-termo, o primeiro o ajuste da correo da idade em relao ao tempo de
prematuridade. E o segundo o estabelecimento da idade mental, pois possvel que
haja intervalos a serem corrigidos entre a idade cronolgica da criana e sua idade de
desenvolvimento. Segundo o autor, esses so os preditores principais para o
desempenho do beb.

A correo da idade cronolgica , de fato, uma prtica comumente aplicada
pelos profissionais, porque o clculo fcil de ser estabelecido, uma vez que se tenha
o histrico hospitalar. J a avaliao do desenvolvimento da criana um
procedimento mais demorado e que exige capacitao profissional. O autor recomenda
para o check-list do desenvolvimento da criana os parmetros propostos por Dedrick
6
,
da Universidade Florida do Sul, na cidade de Tampa B, estado da Florida - Estados
Unidos.

Segundo a autora os aspectos a serem observados nas crianas entre cinco e
nove meses de idade (faixa etria avaliada no presente estudo) de acordo com a idade
mdia esperada e em relao variabilidade na idade do estabelecimento do
comportamento considerado dentro dos padres de normalidade. So quanto ao

6
Dedrick C. Development milestones. Pediatric development and behavior. http://www.dbpeds.org/milestones.html.
Acessado em 17/09/2005.
63
desenvolvimento neuromotor (Gross motor) as crianas: em prono levanta a cabea e
braos (aos 3 meses ou entre 2 a 5); em prono levanta a cabea com os braos
entendidos (aos 4 meses ou entre 3 a 6); rola de barriga para baixo (aos 4 meses ou
entre 3 a 6), rola de barriga para cima (aos 5 meses ou entre 4 a 7); senta com apoio
(aos 5 meses ou entre 4 a 7); senta sozinho (aos 6 meses ou entre 5 a 9); arrasta-se
com a barriga (aos 7 meses ou entre 5 a 10), engatinha com mos e joelhos (aos 8
meses ou entre 6 a 11), fica em p (aos 9 meses ou entre 6 a 12).

Quanto habilidade motora fina (Fine motor/adaptive) os bebs: bats at objevts
(aos 3 meses ou entre 2 a 5 meses); traz os objetos a linha mdia (aos 4 meses ou
entre 3 a 6); transfere os objetos (aos 5 meses ou entre 4 e 7); Raking grasp (aos 7
meses ou entre 5 a 10; pega os dedos do p (aos 7 meses ou de 5 a 10), movimento
primitivo de pina (aos 8 meses ou entre 6 e 10) e preenso rdio digital ( aos 9 meses
ou entre 7 a 10).

Em relao aos aspectos scios emocionais a criana, tem a permanecia do
objeto (aos 9 meses ou entre 6 a 12); estranha pessoas novas (aos 9 meses ou de 6 a
12); trocas afetivas (aos 10 meses ou entre 9 a 18); usa a me como apoio (aos 12
meses ou entre 9 a 18). Sobre linguagem oral o beb: vira quando chamado (aos 4
meses ou entre 3 e 6); resmunga / vocaliza (aos 5 meses ou entre 4 a 8); balbucio (aos
6 meses ou entre 5 a 9); pronuncia imprecisamente slabas duplicadas /da-da-da/ (aos
8 meses ou entre 6 a 10) jogos gestuais (aos 9 meses ou entre 7 e 12), entende o
no (aos 10 meses ou entre 9 e 18) e pronuncia precisamente slabas duplicadas /da-
da-da/.

64

3. MATERIAL E MTODO

Para atender aos objetivos deste trabalho, o delineamento metodolgico
envolveu trs procedimentos que, analisados em conjunto, permitiram a identificao
das singularidades de cada criana e a discusso de suas implicaes na obteno de
nveis mnimos de respostas auditivas vlidas e confiveis na utilizao da tcnica de
audiometria de reforo visual.

Foram eles:

O registro de comportamentos do beb desde sua chegada e permanncia na
sala de espera para o atendimento e durante as avaliaes;

A anlise minuciosa da aplicao da tcnica de audiometria de reforo visual e
das respostas das crianas;

A observao dos aspectos relativos ao desenvolvimento neuromotor e
sensrio-motor das crianas selecionadas.

Quanto tcnica de audiometria de reforo visual, utilizamos o protocolo clnico
adaptado de Gravel (2000), detalhadamente descrito no item 3.4.6 deste captulo. Para
a investigao dos aspectos relacionados ao desenvolvimento neuromotor e sensrio-
motor, aplicamos a Escala de Investigao do Desenvolvimento Infantil: zero a dois
anos de idade, comentada no item 3.3.5. (anexo 5). Os comportamentos e as atitudes
singulares de cada criana foram obtidos por meio de registros corridos e descries
das imagens filmadas em vdeo.

A apresentao do material e mtodo foi subdividida em duas partes.
Descrevemos primeiramente os recursos utilizados para a realizao da tcnica de
audiometria de reforo visual e os materiais utilizados para a observao do
desenvolvimento neuromotor e sensrio-motor. Em seguida, abordamos os aspectos
relacionados aos preceitos ticos e os procedimentos para a aplicao da tcnica de
audiometria de reforo visual, alm de descrevermos o enquadre das avaliaes do
desenvolvimento sensrio-motor das crianas selecionadas e o delineamento utilizado
para a anlise dos resultados.

65
3.1. Local de pesquisa

A pesquisa foi realizada no Centro Audio na Criana (CAC), clnica
especializada no atendimento a crianas com deficincia auditiva abaixo de trs anos
de idade, que atua como parte da clnica da DERDIC - Diviso de Educao e
Reabilitao dos Distrbios da Comunicao da Pontifcia Universidade Catlica de
So Paulo (PUC-SP), localizada no municpio de So Paulo, estado de So Paulo -
Brasil.

3.2. Sujeitos

3.2.1. Critrios de seleo dos sujeitos

A faixa etria escolhida incluiu bebs com os quais poderia ser utilizada a
tcnica de VRA e correspondem a faixa etria em que maioria dos bebs esto em
finalizao de diagnstico e adaptao de aparelhos de amplificao sonora individual
(AAS).

As crianas selecionadas para o presente estudo eram provenientes da
Maternidade Amparo Maternal, localizada no municpio de So Paulo, estado de So
Paulo, e do Programa de Triagem Auditiva Neonatal (PTAN) da clnica DERDIC, at o
ano de 2004, sendo o programa transferido para a clnica Centro Audio na Criana
(CAC) no ano de 2005.

Os critrios de incluso/excluso foram os seguintes:

Crianas entre cinco e nove meses de idade, nascidas a termo, de ambos os
sexos e sem queixas audiolgicas;

Crianas que no apresentassem indicadores de risco para perda auditiva,
conforme o Joint Committee on Infant Hearing, 2000 (anexo 1);

Crianas cujos pais e/ou responsveis negassem presena de distrbios
motores, neurolgicos, psicolgicos, visuais que pudessem prejudicar a
visualizao do reforo visual e/ou problemas graves de sade;

66
Crianas cuja inspeo do meato acstico externo indicasse no haver
obstruo ou impedimento para realizao de audiometria;

Crianas que apresentassem timpanometrias tipo A;

Crianas que apresentassem Emisses Otoacsticas Evocadas por Estmulo
Transiente (EOAT) presentes bilateralmente;

Crianas cujos pais e/ou responsveis aceitassem assinar o termo de
consentimento (anexo 2).

3.2.2. Caracterizao dos sujeitos

A amostra deste trabalho foi composta de treze crianas, entre cinco e nove
meses de idade, sendo cinco do gnero masculino e oito do gnero feminino, que
tambm j participaram como sujeitos de outras pesquisas desenvolvidas na Linha de
Pesquisa Audio na Criana do Programa de Ps Graduao em Fonoaudiologia da
PUC-SP.

3.3. Material

Foram utilizados os seguintes materiais para a avaliao audiolgica:

Otoscpio marca Heine, tipo Standard N 2.5 V de fibras ticas

Imitancimetro Interacoustics modelo AT 235/H;

Audimetro Interacoustics, modelo AC33, calibrado de acordo com as normas
ISO 389-1(1998), ISO 389-3 (1994), ISO 389-4 (1994) e IEC 675 (1992).

3.3.1. Sala acstica

As audiometrias foram realizadas em ambiente acusticamente tratado, com o
objetivo de eliminar interferncias do rudo ambiental.

As unidades/caixas de reforos visuais foram compactadas caixa acstica,
havia uma pia pequena embutida em um armrio, duas mesas, sendo uma utilizada
67
como apoio para o audimetro e outra, para os brinquedos-distrao, e ainda trs
cadeiras e um outro armrio. (figura 5).

3.3.2. Reforo visual

Foram utilizadas duas unidades/caixas de reforo visual prprias para a
realizao da tcnica, sendo um armrio/gabinete com vidro escurecido, contento no
interior quatro opes de brinquedos iluminados que se movimentavam quando
acionados, podendo ser ativados e iluminados juntos ou separados, conforme a
necessidade e o julgamento do profissional que operava o audimetro e os reforos
visuais.

As unidades/caixas de reforo visual foram postas uma sobre a outra, a fim de
obter-se um nmero maior de reforos visuais (no total, foram contabilizados oito,
sendo ao quatro do mesmo modelo), que estiveram posicionados esquerda da
criana em um ngulo de 90.

Nas avaliaes, alm dos oito brinquedos-reforos disponveis, foram utilizadas
algumas variaes na apresentao destes - ora foram apresentados simultaneamente
e ora de modo alternado, que poderia ser contnuo ou pulsatl.

Figura 1: Reforos visuais utilizados na realizao da audiometria.

68

3.3.3. Objeto de distrao

Foram escolhidos brinquedos-distrao pequenos, sendo alguns simples e
outros mais complexos, mas nenhum que produzisse som quando manipulado ou que
fosse to interessante a ponto de reter por completo a ateno das crianas.

Figura 2: Brinquedos-distrao utilizados na audiometria de reforo visual.

3.3.4. Brinquedos e objetos disponveis na sesso de observao do
desenvolvimento sensrio motor

Figura 3: Materiais disponveis para a observao do desenvolvimento sensrio motor
69
3.3.5. Escala de investigao do desenvolvimento infantil

O instrumento utilizado para auxiliar nas observaes do desenvolvimento dos
bebs selecionados foi a Escala de Investigao do Desenvolvimento Infantil: 0 a 2
anos de idade (anexo 5), elaborada pela terapeuta ocupacional Rosa Vernaglia e pela
fonoaudiloga Dra. Maria Angelina N. de Souza Martinez, atual gestora da Associao
de Pais e Amigos da Criana Deficiente Auditiva (APADAS), clnica especializada no
atendimento de crianas com deficincia auditiva, localizada no municpio de Sorocaba,
estado de So Paulo Brasil, e na qual o instrumento de avaliao foi desenvolvido.

A escala utiliza a descrio de comportamentos agrupados ms a ms, sendo
que o examinador tem a opo de julgar o comportamento como: sempre (2 pontos), s
vezes (1 ponto) ou nunca (0 pontos).

3. 4. Procedimentos

3.4.1. Procedimentos ticos

De acordo com os preceitos ticos da pesquisa com seres humanos, foram
elaborados uma carta de informao sobre os procedimentos da pesquisa e um termo
de consentimento a ser assinado pelos pais ou responsveis pela criana, para
permitir a participao desta. O documento continha: o objetivo do estudo, os
procedimentos, a garantia de sigilo quanto identidade e o asseguramento da
possibilidade de desistncia em qualquer fase da pesquisa ou no caso de a criana se
recusar a realizar os procedimentos (anexo 2).

O Comit de tica da PUC/SP, n 00017/2004 (anexo 3), e o Comit de
Pesquisa da DERDIC (anexos 4) afirmam que os procedimentos utilizados neste
estudo atendem os critrios ticos da Portaria 196/96 do Conselho Nacional de Sade
no que se refere pesquisa com seres humanos.

3.4.2. Entrevista com os pais e/ou responsveis pela criana

A entrevista com os pais e/ou responsveis teve como objetivo a investigao de
possvel histria de alterao otolgica e/ou auditiva, histria familiar de deficincia de
70
audio, intercorrncia durante a gravidez e/ou parto, desenvolvimento
neuropsicomotor, visual e o balbucio. Os comportamentos e as atitudes do beb e da
me foram tambm registrados, sendo integrados anlise do conjunto das avaliaes
realizadas.

3.4.3. Procedimentos de verificao dos critrios de incluso

Houve flexibilidade quando ordem de realizao dos procedimentos
apresentados a seguir, sendo utilizado como principal critrio a disponibilidade e a boa
disposio da criana em realizar a audiometria de reforo visual.

Inspeo do meato acstico externo

Com a finalidade de verificar a eventual presena de cermen ou de outras
secrees no meato acstico externo.

Timpanometria

Com a finalidade de verificar a integridade da orelha mdia e a adequao da
transmisso da onda sonora da orelha externa orelha interna.

3.4.4. Condies para a realizao da pesquisa

A audiometria de reforo visual foi agendada de acordo com a disponibilidade da
famlia e dos horrios dos equipamentos e das salas de atendimento disponveis do
CAC.

Com base nisso, as famlias dos bebs selecionados foram contatadas por
telefone, sendo o contedo desse primeiro contato mais informal. O objetivo era
comunicar, de modo generalizado e simples, o porqu desse tipo de pesquisa, assim
como de outros estudos que avaliam grupos de crianas ouvintes, justificando a
importncia da colaborao voluntria. Tambm era estimado o tempo de permanncia
na instituio, e garantido que nenhum desconforto seria causado ao beb. Se o
71
convite fosse aceito, todo o gasto financeiro com a conduo seria reembolsado e
ainda seria oferecido um lanche durante a permanncia na instituio.

Os horrios agendados foram confirmados pessoalmente pela fonoaudiloga-
examinadora com antecedncia de 24 horas. A partir desse convite por telefone,
observamos que compareceram para o exame 81% das crianas cujas mes
agendaram e confirmaram a presena.

Considerando que o tempo mdio para a realizao de todos os procedimentos
era de uma hora, procuramos manter um intervalo de 1 hora e 30 minutos entre um
beb e outro. Nos casos em que a criana encontrava-se agitada, chorosa e/ou
sonolenta, a audiometria de reforo visual era interrompida, podendo ser re-iniciada no
mesmo dia, uma vez que o CAC tem infra-estrutura que possibilita me alimentar seu
filho em sala especial, coloc-lo para dormir e/ou troc-lo, quando necessrio. Quando
houve a remarcao, repetimos a timpanometria no dia, a fim de eliminar a
probabilidade de alteraes condutivas que pudessem interferir na avaliao
audiolgica.

Alm dos cuidados com os agendamentos e com o suporte fsico para o
atendimento das crianas, tambm estvamos atentos na aplicao dos
procedimentos. Por exemplo, foi necessrio o estabelecimento da calibrao biolgica
da sala acstica para que fosse estabelecido o 0dBNA do audimetro. Realizamos,
ento, em seis adultos entre 23 e 28 anos de idade, e que apresentavam audio
dentro dos padres de normalidade, audiometria em campo livre, obtida a partir da
avaliao da audiometria tonal, realizada em cabina acstica devidamente calibrada.

Para a avaliao em campo livre, o estmulo sonoro apresentado foi o tom puro
modulado (warble tone), nas freqncias de 500Hz, 1.000Hz, 2.000Hz, 3.000Hz,
4.000Hz, com o sujeito posicionado a um ngulo de 0 da caixa acstica. Desse modo
foram obtidas as seguintes mdias em relao aos limiares auditivos obtidos em campo
livre.

Tabela 1. Mdia de limiares auditivos obtidos em campo livre

Campo livre Mdia de limiares auditivos (dBNA) para o tom puro modulado
500 Hz 1000 Hz 2000 Hz 3000 Hz 4000 Hz
Mdia 20 17 15 10 5
72

3.4.5. Protocolo da audiometria de reforo visual

Na literatura, diversas publicaes apontam a necessidade do estabelecimento
de protocolos para a realizao da audiometria de reforo visual. Com isso, possvel
aumentar a validade do procedimento, tornando-o, conseqentemente, mais confivel,
principalmente se o objetivo for, por exemplo, a uniformidade de dados em centros
especializados, devido circulao de diversos profissionais.

Por essa razo, utilizamos no presente estudo uma adaptao do protocolo de
audiometria de reforo visual proposto por Gravel (2000). A adaptao fez-se
necessria, pois, de acordo com a infra-estrutura do CAC, em vez de as avaliaes
audiolgicas serem realizadas em cabina acstica, so realizadas em salas acsticas,
tornando algumas modificaes importantes, principalmente em relao organizao
do procedimento.

Figura 4. Protocolo clnico de audiometria de reforo visual adaptado de Gravel (2000).

73
Apresentao do estmulo sonoro em campo livre
500Hz Tom puro modulado em 65dBNA (2x)
INCIO DA PESQUISA DO LIMIAR AUDITIVO; DIMINUIR
20DBNA; AUMENTAR 10DBNA; DIMINUIR 5DBNA E/OU
AUMENTAR PARA A OBTENO DO NVEL MNIMO DE
RESPOSTA AUDITIVA. (3 INVERSES)
Fase de treinamento: Resposta; Reforo; Critrio 4 respostas
corretas Iniciar o exame; diminuir 20dBNA; aumentar
10dBNA; Diminuir 5dBNA e/ou aumentar para a obteno
nvel mnimo de resposta auditiva.
(3 inverses)
Freqncia de 500Hz
Tom puro modulado intensidade 55dBNA
No apresenta resposta; repetir;
No apresenta resposta; aumentar os dBNA.
Fase de treinamento: Resposta; Reforo;
Repetir apresentao do estmulo sonoro e estmulo
controle: Critrio 4 respostas corretas iniciar o exame

NR
500Hz Tom puro modulado em 75dBNA (2x)
Fase de treinamento: Resposta; Reforo; Critrio 4 respostas
corretas Iniciar o exame; diminuir 20dBNA; aumentar
10dBNA; Diminuir 5dBNA e/ou aumentar para a obteno
nvel mnimo de resposta auditiva.
(3 inverses)
PARAR
Ordemde exame: 2000Hz, 4000Hz e 1000Hz.
Mesma regra para pesquisa do nvel mnimo de resposta
auditiva

A opo pela obteno dos nveis em campo livre deveu-se a preferncia em
no ter a interferncia dos problemas na colocao dos fones de insero e
recolocao dos mesmos, j que o tempo foi uma das variveis principais deste estudo.

Organizao da audiometria de reforo visual

Para a realizao da audiometria de reforo visual foram necessrios dois
fonoaudilogos. Foi denominado examinador (1) o profissional posicionado frente do
beb, com a responsabilidade de fazer com que a ateno deste estivesse voltada para
a linha mdia, garantindo o retorno do movimento de virada de cabea para a posio
inicial. A fonoaudiloga-pesquisadora foi responsvel por operar o audimetro e
controlar o acionamento dos reforos visuais.

Durante a realizao da audiometria, um brinquedo-distrao era apoiado em
cima da mesa de fundo branco, distante da criana e manipulado pelo examinador (1),
que permanecia no campo visual da criana ao longo de toda a avaliao, realizando
movimentos sempre contnuos para evitar que a criana condicionasse seu
comportamento a outra situao. Em alguns casos, a troca de brinquedos-distrao foi
necessria para a devida manuteno da ateno linha mdia.

Outro cuidado importante para que no ocorressem interferncias na
audiometria foi com o acompanhante, que, durante a preparao para a avaliao,
recebia orientaes e, dependendo das caractersticas individuais do beb, era
posicionado de uma ou outra maneira. Por vezes, sentava-se na cadeira localizada
esquerda e atrs da criana, enquanto esta era acomodada confortavelmente sozinha
em um cadeiro, localizado a distncia de 86 centmetros da caixa acstica. Outras
vezes, o cadeiro era excludo da sala acstica, e a criana acomodada
74
confortavelmente no colo do acompanhante, como ilustrado na figura 5 pelo crculo de
cor violeta.

Em alguns momentos, tambm foi importante que os examinadores se
comunicassem.

Figura 5: Posicionamento dos participantes na sala acstica.

AUDIO
RV
ARMRIO
PIA

Cmera filmadora Brinquedo-distrao Fonoaudiloga pesquisadora Examinadora (1)

Estabelecimento de situao confortvel

O estabelecimento de uma situao agradvel para o beb, antes da avaliao,
se fez necessrio, a fim de evitar qualquer alterao em seu comportamento que
pudesse se relacionar sensao de estranhamento, tais como: irritao e choro na
75
interao com a examinadora (1) e a fonoaudiloga-pesquisadora. Para cada criana,
foram registradas as estratgias necessrias para a criao de condio para a
avaliao.

Estmulo sonoro

O estmulo sonoro apresentado em campo livre foi o tom puro (warble tone),
descrito na literatura e recomendado pela American Speech Language Hearing
Association ASHA (1991) como o mais indicado para avaliar a audio de crianas,
por se tratar de um tom puro modulado, que facilita a manuteno da ateno durante
a realizao da avaliao audiomtrica.

Freqncias avaliadas

Foram avaliadas as freqncias de 500Hz, 2000Hz, 4000Hz e 1000Hz,
apresentadas nessa ordem, como sugere o protocolo de Gravel (2000).

Estabelecimento da resposta condicionada ao estmulo sonoro

Depois de certificado que o beb estava confortvel e bem posicionado, assim
como a me ou outro acompanhante, os examinadores iniciavam a etapa do
estabelecimento da resposta condicionada ao estmulo sonoro, nomeada fase de
treinamento (Gravel, 2000). Primeiramente era apresentado criana o estmulo
sonoro do tipo tom puro, modulado na intensidade de 55dBNA, na freqncia de
500Hz, em campo livre. A apresentao do estmulo sonoro durante esse perodo pr-
avaliao teve durao, aproximadamente, de trs a cindo segundos.

A resposta aps a apresentao do primeiro estmulo sonoro poderia ser em
reflexo de orientao. Assim, se o beb virasse naturalmente a cabea em direo
caixa acstica acoplada ao reforo visual, o brinquedo-reforo visual era apresentado
com um atraso de, aproximadamente, dois segundos.

Em outra situao, a resposta do beb poderia ser conduzida pelo examinador
(1), o que ocorria quando, aps a apresentao do primeiro estmulo para a reduo da
intensidade era o estabelecimento do movimento de virada de cabea da criana por
76
quatro vezes em direo ao reforo visual. Na quinta apresentao do estmulo sonoro,
com a reduo da intensidade, o estabelecimento da resposta condicionada era
verificado; caso a criana no respondesse adequadamente, a intensidade era
novamente elevada, e o treinamento, prolongado.

Caso o beb no virasse a cabea em direo ao reforo visual, a intensidade
sonora era elevada para 65dBNA, sendo aplicadas as mesmas regras para o
estabelecimento de respostas adequadas. Aps duas respostas corretas da criana,
iniciava-se a aplicao do protocolo. Entretanto, se no fossem observadas respostas
condicionadas at esse momento da fase de treinamento, a intensidade era
acrescentada em mais 10dBNA, sendo apresentado criana um estmulo sonoro de
75dBNA, a fim de facilitar o estabelecimento da resposta desejada. Desse modo, aps
duas respostas corretas da criana, iniciava-se a aplicao do protocolo.

Determinao dos nveis mnimos de respostas auditivas

Inicialmente, era apresentado ao beb o estmulo sonoro com intensidade de
55dBNA na freqncia de 500Hz e, subseqentemente, as demais freqncias
avaliadas. A medida dos nveis mnimos de repostas auditivas subseqentes seguiu os
mesmos critrios da regra de reduo (figura4).

As redues de intensidade dos estmulos sonoros que foram de menos
10dBNA ou 20dBNA poderiam variar conforme o julgamento da fonoaudiloga-
pesquisadora. A regra de reduo de 10dBNA e 5dBNA foi adotada por volta do nvel
mnimo de resposta auditiva estimado para a criana. Os critrios para a determinao
dos nveis mnimos de respostas auditivas foram os nveis mais baixos de respostas
nos quais a criana teria respondido corretamente por duas vezes consecutivas; ou,
quando o beb no confirmava a resposta encontrada devido disperso da ateno,
a mesma foi determinada de acordo com o julgamento da fonoaudiloga-pesquisadora,
seguindo critrios lgicos de julgamento e no aleatrios.

Os resultados finais da audiometria de reforo visual em campo livre de cada
criana foram definidos como sendo o menor nvel mnimo de resposta observado para
cada estmulo. Porm, quando uma criana precisou do retorno para complet-lo, a
avaliao dos resultados obtidos com maior confiabilidade foi considerada como a
estimativa final.
77

Reforo visual

Na fase de treinamento - perodo que antecedia a avaliao -, os reforos
visuais eram apresentados simultaneamente aos estmulos sonoros. J durante a
realizao da pesquisa dos nveis mnimos de respostas auditivas, os reforos visuais
eram apresentados a todas as respostas de virada de cabea adequadas da criana
aps a apresentao do estmulo sonoro, com um atraso de aproximadamente dois
segundos para evitar o risco de respostas inadequadas.

Nos casos em que a criana realizou movimentos espordicos de virada de
cabea com atraso superior a, aproximadamente, trs ou quatro segundos, o reforo
visual no foi acionado pela fonoaudiloga-examinadora e nenhuma resposta foi
considerada vlida.

Em alguns casos, nas situaes de presena de rudos ambientais externos,
foram observadas nos bebs viradas de cabea em direo ao reforo visual. Nessas
ocasies, as respostas tambm no foram reforadas e nenhuma resposta registrada,
sendo o tempo em segundos desses momentos destacados excludos do registro da
audiometria.

Estmulo de controle

No presente estudo, optamos por utilizar o termo estmulo controle como
traduo do termo em ingls control trial, conforme proposto por Schubert (2000).

Durante a audiometria, foram aplicados dois tipos de estmulos: a
apresentao do estmulo sonoro e de um intervalo de silncio, no qual eram
interrompidas as apresentaes sonoras. O objetivo desse incremento audiometria
a observao da evidncia ou no de falsas respostas, denominada no estudo
respostas inadequadas.

Com a aplicao do estmulo controle, torna-se possvel contabilizar o nmero
de respostas falsas que a criana realizou durante a avaliao. Na literatura, h
estudos que relacionam essa varivel ao estabelecimento da confiabilidade dos
resultados obtidos.

78
Na aplicabilidade da audiometria de reforo visual da presente pesquisa, foram
realizados intervalos de silncio (estmulo controle) aleatrios conforme o decorrer de
cada avaliao, sendo calculados aps aproximadamente quatro segundos do retorno
do movimento de cabea da criana posio de linha mdia, de acordo com o
mtodo de estudo utilizado por Moore, Thompson e Thompson (1975); Moore, Wilson e
Thompson (1977) e Moore, Thompson e Folson (1992).

Na literatura, encontramos poucos estudos que determinam exatamente a partir
de qual critrio analisar a ocorrncia dessas respostas, mesmo nas recomendaes
propostas por Gravel (2000), excluindo os estudos nos quais o IVRA foi aplicado e o
clculo realizado via mecanismos computadorizados.

Por essa razo, durante a avaliao, quando observamos que a criana virou a
cabea inadequadamente no curto perodo que antecedeu os aproximadamente quatro
segundos referidos acima, essas respostas inadequadas tambm foram contabilizadas,
mas destacadas e descritas separadamente.

3.4.6. Registro da audiometria de reforo visual

Para que o leitor pudesse visualizar o trabalho aqui em foco, as audiometrias de
reforo visual foram filmadas. Utilizamos duas cmeras filmadoras da marca Sony,
sendo uma posicionada frente, na diagonal do beb, e a outra posta de modo que
registrasse com clareza a imagem do monitor do audimetro (Figura 5).
Posteriormente, esse material foi descrito e transcrito, sendo que os acontecimentos
aps cada apresentao dos estmulos sonoros e estmulos controles foram
organizados de modo detalhado (anexo 6).

A seleo dos registros do comportamento observados nos bebs e das
transcries das avaliaes foi realizada a partir de diversas observaes minuciosas
dos vdeos, a fim de identificarmos o material que permitiria as reflexes sobre as
relaes aqui estudadas. Primeiramente, assistimos aos vdeos com o objetivo de
explorar o material coletado; depois, os assistimos vrias vezes, com a ateno
especialmente voltada para as anlises dos fenmenos a serem relacionados.

3.4.7. Observao do desenvolvimento sensrio-motor
79

Essa etapa de investigao tambm foi filmada, mas sendo realizada sem a
presena da fonoaudiloga-pesquisadora, em uma sala de atendimento ampla, bem
iluminada e com poucas informaes visuais, contendo uma mesa grande de apoio
para algumas atividades, cadeiras para o conforto dos participantes, colchonetes no
cho e, afastado do campo visual da criana, um computador apoiado em outra mesa.

Permaneceram na sala com a criana os responsveis por esta e uma terceira
fonoaudiloga, denominada examinadora (2), que interagia com o beb. Em alguns
casos, a examinadora (1) atuou tambm no lugar da examinadora (2), o que no
alterou os resultados obtidos, uma vez que havia um roteiro pr-sistematizado das
observaes.

Esse roteiro consiste em uma adaptao da avaliao da funo semitica
elaborada por Novaes (1981). A autora organizou e investigou a aplicabilidade de um
procedimento para avaliar o desenvolvimento da funo semitica de crianas
deficientes auditivas, por meio da observao de tarefas sistematizadas do jogo
sensrio-motor e da imitao, conforme a teoria piagetiana. Com isso, possvel
conhecer as caractersticas de cada fase do desenvolvimento sensrio-motor.

Desse roteiro, foram aplicadas no presente estudo as provas do jogo do
exerccio motor - procura do objeto desaparecido (objeto parcialmente desaparecido,
objeto completamente desaparecido), utilizao do prolongamento do objeto,
introduo de uma corrente dentro de um tubo e as provas de imitao, com os
movimentos de mo, de partes do corpo no visveis e de movimentos com objetos
(anexo 7).

Concomitante realizao da observao, a escala de investigao do
desenvolvimento infantil (Martinez e Vernaglia)
7
, era preenchida pela examinadora (1)
ou pela examinadora (2).

3. 5 Anlise dos dados

7
No publicada at o presente momento.
80
A anlise dos procedimentos foi realizada integralmente, a fim de construirmos e
explicitarmos, de forma clara e descritiva, o perfil de cada criana.

Em geral, o contedo da caracterizao dos sujeitos refere-se aos
comportamentos individuais observados desde a sala de espera, s atitudes das mes
e dos bebs durante a entrevista e, quando presentes, tambm dos pais ao longo de
todos os procedimentos.

Do material de pesquisa referente tcnica de audiometria de reforo visual,
foram analisadas as caractersticas individuais de cada beb e a ocorrncias das
variveis estudadas e quantificadas de acordo com: o tempo total em segundos da
aplicabilidade da tcnica; o tempo de condicionamento no perodo de treinamento; o
tempo em segundos de avaliao das freqncias, sendo excludos o tempo gasto na
freqncia at o momento do recondicionamento para as crianas que necessitaram
desse perodo; o tempo em segundos da fase de recondicionamento; a quantidade de
estmulos sonoros a cada freqncia avaliada e o total apresentado ao trmino de cada
avaliao; a quantidade de estmulos controles necessrios e o nmero de respostas
adequadas e inadequadas obtidas.

A opo da pesquisa do nvel mnimo de resposta auditiva ter sido realizada em
campo livre impossibilitou a anlise detalhada dos valores de nveis mnimos de
resposta auditiva encontrados j que a calibrao do campo livre, posio do beb e
das outras pessoas posicionadas na sala interferirem na calibrao.

Para a anlise dos registros do desenvolvimento sensrio-motor, foram
convidadas a participarem como juzas do comportamento observado nas gravaes as
autoras responsveis pela elaborao da escala de investigao - a fonoaudiloga Dra.
Maria Angelina N. S. Martinez e a terapeuta ocupacional Rosa Vernaglia -, alm da
examinadora (2), tambm fonoaudiloga, doutora que j publicou diversos estudos
sobre o desenvolvimento sensrio-motor em crianas.

A partir dessa etapa, foram entregues para cada juza as fitas em vdeos, assim
como a impresso da escala de investigao do desenvolvimento a ser preenchida
para cada criana. Aps a verificao e o preenchimento de cada juza, os dados foram
agrupados e relacionados em uma nica escala. Assim, foram estabelecidas as mdias
de pontos para cada comportamento observado. Quando apenas uma juza no
81
preenchia a lacuna de determinado comportamento, as somas dos pontos foram
dividas por dois, a fim de calcular a mdia correta do que foi preenchido pelas outras
duas juzas.

Os dados foram analisados em conjunto e individualmente para aquelas crianas
que apresentaram caractersticas consideradas muito acima ou abaixo do esperado
nos registros quantitativos da audiometria de reforo visual. Essas variaes foram
analisadas e discutidas no sentido de contribuir para a determinao de nveis mnimos
de respostas auditivas, por meio desta tcnica, em crianas com suspeita de perdas
auditivas.

4. RESULTADOS E DISCUSSO

Este captulo est organizado em trs partes. A primeira traz a descrio e as
particularidades dos bebs selecionados para o estudo. Na segunda, apresentamos os
dados relativos observao do desenvolvimento neuromotor e sensrio-motor. Na
terceira, abordamos os resultados do desempenho das crianas na audiometria de
reforo visual, articulando-os aos comportamentos discutidos na primeira e segunda
parte e analisando as implicaes dos achados na utilizao da tcnica no diagnstico
audiolgico peditrico de perdas auditivas.

4.1. Caractersticas individuais e comportamentos observados nas crianas

Foram avaliadas treze crianas, de cinco meses e cinco dias a nove meses e
26 dias de idade. Todas apresentavam audio e desenvolvimento neuromotor dentro
dos padres de normalidade, de acordo com o critrio de seleo estabelecido no
estudo. Nesta primeira parte, a caracterizao dos sujeitos feita de modo descritivo e
por extenso, visando a clareza dos aspectos individuais que particularizam cada
criana avaliada e possibilitam a compreenso de fatores mais especficos observados
durante a aplicabilidade da tcnica VRA.

De fato, de acordo com o conhecimento que comum a todos, os bebs
possuem caractersticas que lhes so individuais. Alguns choram com mais facilidade,
outros so mais quietos; alguns dormem em horrios relativamente regulares, outros,
em horrios irregulares; alguns esto constantemente se mexendo, outros ficam
82
quietos no cadeiro por longos perodos; alguns se mostram mais irritados, outros so
mais calmos; alguns so extrovertidos, outros, mais inibidos.

Por isso, a importncia de o fonoaudilogo estar atento aos humores da
criana, antevendo os diversos estilos de reao, alm de considerar as questes
relacionadas ao desenvolvimento neuromotor e sensrio motor. Com isso, possvel
determinar as estratgias para a organizao dos procedimentos do diagnstico
peditrico. Essas observaes, em geral, no constam nos protocolos de
desenvolvimento, pois so colhidas informalmente e raramente registradas. Neste
estudo, porm, essas informaes so valorizadas, na busca do melhor enquadre para
a realizao da tcnica VRA.
Para o trabalho fonoaudiolgico com bebs e crianas pequenas,
consideramos fundamentais os aspetos referidos por Dienfendorf (2003). Segundo o
autor, antes da avaliao audiolgica, importante o clnico estar atento a outras
questes, para que o perfil do paciente seja mapeado. O autor afirma que a impresso
inicial da criana e da famlia organiza a ordem e o enquadre de aplicao dos
procedimentos necessrios para o diagnstico. Para tanto, necessrio que o clnico
esteja atento a trs questes: primeira impresso; em seguida, escuta da conversa
informal estabelecida com a famlia na sala de espera, no trajeto at a sala de
atendimento ou de avaliao audiolgica; e por fim, necessariamente, s escalas de
investigao do desenvolvimento da criana.

Nessa perspectiva, so aqui descritos os comportamentos observados em
trs momentos. O primeiro compreende desde a chegada da criana ao Centro
Audio na Criana, o tempo de espera na sala apropriada, a entrevista com os pais, a
realizao da timpanometria; o segundo aborda o comportamento da criana durante a
audiometria de reforo visual e o terceiro, ao longo da avaliao do desenvolvimento
sensrio-motor e motor.

Criana 1: Gu

Com cinco meses e cinco dias de idade, Gu compareceu ao Centro Audio na
Criana acompanhado pela me, que o carregava nos braos embrulhado em um
cobertor. Tanto a fisionomia do beb quando o modo como a me o segurava
revelavam que Gu ainda era pequeno. Aps permanecerem um curto perodo de tempo
83
na sala de espera, ambos foram encaminhados, ento, para a realizao da
audiometria de reforo visual na sala acstica.

O beb permaneceu acomodado no colo da me, sendo necessrio posicion-lo
com apoio adequado de tronco, a fim de proporcionar boa estabilidade, facilitando
assim o movimento de virada de cabea. No incio da fase de condicionamento, ele
franzia a testa enquanto olhava para o rosto da examinadora (1). Esta, ento,
aproximou-se e conduziu o movimento de virada de cabea do beb em direo ao
reforo visual, mas mesmo assim ele no se interessou. Diante disso, a me, uma
tanto aflita, questionou se precisava movimentar o corpo do beb para o lado do
reforo. A fonoaudiloga-pesquisadora esclareceu que isso no era necessrio e
prolongou o tempo de durao da apresentao do estmulo sonoro. Aps algumas
apresentaes sem respostas, pela primeira vez Gu realizou o movimento de virada de
cabea, que ainda era um pouco rudimentar. Ao longo da avaliao, percebemos que o
balanar de cabea antevia o movimento de virada, consecutivamente a latncia do
tempo de resposta tambm se mostrou aumentada. Por vezes, Gu no esperava pela
iluminao do reforo visual, retornado a cabea linha mdia rapidamente Manteve-
se sempre tranqilo, e algumas vezes apresentou bocejos; em uma dessas ocasies, o
recondicionamento foi necessrio para a manuteno das respostas adequadas.

Durante a observao do desenvolvimento infantil na sala de atendimento, Gu
interessou-se em olhar, manipular os objetos que lhe eram entregues, trazendo-os para
a linha mdia. Quando caam de suas mos e saam de seu campo visual, era como se
no existissem mais. Tambm puderam ser observadas vocalizaes de vogais.
Quando o beb resmungava choroso, era facilmente acalmado pela me com chupeta
ou amamentao.

Criana 2: An

An, um beb de cinco meses e 11 dias de idade, chegou instituio carregado
pelos braos da me, que estava bem ofegante devido ao calor do dia e preocupada
com o fato de ter se atrasado quase uma hora para a avaliao.

A fonoaudiloga-pesquisadora e a examinadora (1), ento, logo deram incio
audiometria de reforo visual. Na sala acstica, An foi acomodada no colo da me, que
a segurava pela cintura. No decorrer da audiometria, os brinquedos-distrao
84
precisaram ser trocados por outros com bastante freqncia, j que o tempo de
ateno da criana linha mdia ia se reduzindo em relao ao incio da avaliao.
Algumas respostas inadequadas aos estmulos-controle puderam ento ser
observadas, sendo que, em uma dessas ocasies, a me disse ao beb: ningum te
engana (sic), advertindo com essa fala que, de alguma forma, An sabia da presena
de brinquedos por de trs dos vidros escurecidos da unidade de reforo visual. Ao final
da audiometria, mais cansada, An apoiava as costas no corpo da me com freqncia,
e foi ficando mais atenta.

Na sala de atendimento, durante a observao do desenvolvimento infantil, An
permaneceu sentada no cho, com o colo da me lhe servindo de apoio. Demonstrou
interesse pelos objetos, experimentando peg-los quando estes eram postos longe de
seu alcance. Nesses momentos projetava o corpo para frente, mesmo sem controle de
tronco suficiente para arrastar-se pelo colchonete.

An mostrou ser uma criana pouco inibida perante as novas situaes; a me
tambm se mostrava extrovertida, conversando a todo o momento com a filha e com a
examinadora (1).

Criana 3: Fer

Com seis meses e sete dias de idade, Fer compareceu instituio
acompanhada pelos pais, sendo que a me a carregava nos braos embrulhada em
um cobertor, devido ao frio do dia. Na sala de espera, enquanto aguardavam pelo
chamado, Fer demonstrou ser uma criana quieta e observadora. Segundo relato dos
pais, devido ao horrio de trabalho de ambos, desde a licena maternidade da me a
criana permanecia sob os cuidados da av paterna.

Para a realizao da audiometria de reforo visual, o pai permaneceu na sala
acstica, pois demonstrou interesse em participar da avaliao audiolgica, sendo
orientado a permanecer fora do campo visual do beb e em silncio durante toda a
audiometria. Fer foi acomodada no colo da me, que a segurava pela cintura. No incio
da avaliao, a cada virada de cabea adequada de Fer em direo ao reforo visual, a
me sorria, feliz por observar as capacidades da filha. A criana demonstrou ser
observadora e permaneceu quieta quase todo o tempo. Apenas em alguns momentos
85
olhou para o rosto da me e sorriu e, ao final da avaliao, apresentou comportamento
mais agitado.

Na sala de atendimento, o pai, bastante interessado em acompanhar o beb,
sentou-se prximo filmadora e permaneceu em silncio quase todo o tempo. Durante
a observao do desenvolvimento infantil, foi possvel constatar que Fer ainda no se
sentava sem apoio, e quando um objeto era posto fora de seu campo visual, era como
se tivesse desaparecido. Em determinadas atividades, quando precisava de ajuda, Fer
dirigia o olhar ao pai e me, inibindo-se ao tentar alcanar um objeto que fora posto
fora de seu alcance. Ao final da sesso, mais familiarizado com a situao e com a
examinadora (1), o beb esboou alguns sorrisos.

Criana 4: Jo

Jo compareceu para o exame acompanhado pela me, que o carregava nos
braos, e pelo pai. Com sete meses e cinco dias de idade, o beb aparentava ser mais
velho, pois era grande, bastante esperto e vivaz. Por essa razo, foi esclarecido
famlia que somente um acompanhante poderia entrar na sala de avaliao
audiolgica, no intuito de evitar qualquer outra possibilidade de distrao.

Em poucos minutos, Jo entrou na sala acstica juntamente com a me, que o
acomodou em um cadeiro. Durante a maior parte da avaliao, ele permaneceu
inquieto, movendo-se muito; nesses momentos, olhava para o rosto da me e sorria e
por diversas vezes tambm virava o corpo e a cabea por trs do cadeiro. Ao final da
audiometria, a criana apresentou um comportamento ainda mais agitado, e a me foi
orientada a ficar mais prxima, acomodando-se ao lado de Jo.

Na sala de atendimento, durante a observao do desenvolvimento infantil, foi
permitido que o pai entrasse. Bastante interessado em acompanhar o filho, sentou-se
prximo filmadora e permaneceu em silncio. Jo j sentava sem apoio e demonstrou
interesse pelos objetos, trazendo-os linha mdia e levando-os boca; ateve-se,
tambm, aos movimentos de mo e rosto realizados pela examinadora (2). Ele sorria
algumas vezes, e quando se interessava por objetos colocados fora de seu alcance,
arrastava-se para peg-los.

Criana 5: Ka
86

No dia da avaliao, Ka, um beb de sete meses e 13 dias de idade,
compareceu instituio acompanhado pela me. Segundo esta, o filho estava um
pouco indisposto e apresentava indcios de conjuntivite.

Para a realizao da audiometria de reforo visual na sala acstica, Ka foi
acomodado no cadeiro. Durante quase toda a avaliao, permaneceu inquieto,
movendo-se e vocalizando. A fonoaudiloga-pesquisadora e a examinadora (1), ento,
modificaram a posio de avaliao, mas como isso no surtiu efeito, um intervalo foi
proposto.

A me, ento, foi chamada sala de atendimento para que a observao do
desenvolvimento de Ka fosse realizada. O beb permaneceu quieto a maior parte do
tempo e esboou poucos sorrisos examinadora (2). Quando um objeto mantinha sua
ateno, Ka no demonstrava interesse por outros, novos e desconhecidos. Sentado
no cho, o beb no procurou pela a me e permaneceu na mesma posio durante
toda a atividade. Ao final da sesso, chorou, demonstrando irritao.

De volta sala acstica para a concluso da avaliao, Ka foi acomodado no
colo da me. Novamente, durante quase toda a audiometria continuou com o mesmo
comportamento inquieto e vocalizando bastante. Entretanto, as respostas adequadas
foram mais consistentes, embora tenham sido necessrios dois perodos de
recondicionamento. Ao final da audiometria, o beb precisava ser trocado pela me e a
fonoaudiloga-pesquisadora acompanhou ambos at o fraldrio. Nesse trajeto, Ka no
parou de chorar; paciente, a me embalou o filho no colo aps a troca da fralda e disse
que ele estava com sono e precisava dormir. De fato, isso ocorreu aps alguns
instantes, e foi possvel realizar ento o procedimento de timpanometria.

Criana 6: Isa

Com aproximadamente duas horas de atraso em relao ao horrio agendado,
Isa chegou instituio nos braos da me, que estava acompanha pela madrinha do
beb.

Isa estava com sete meses e 20 dias de idade. Na sala de espera, demonstrava
comportamento desinibido, retribuindo aos gracejos da fonoaudiloga-pesquisadora. A
87
me e madrinha tambm eram pessoas accessveis, que conversavam e sorriam a
todo o momento.

Para a realizao da audiometria de reforo visual, o beb foi acomodado no
cadeiro. Ao longo de toda a avaliao audiolgica, permaneceu tranqilo, mas, ao
final, demonstrou cansao e, com isso, passou a no responder ao estmulo sonoro. No
intuito de reverter essa situao, a posio da avaliao foi modificada e Isa passou a
permanecer sentada no colo da me. Ela chorou um pouco, mas retornou a responder
adequadamente a avaliao.

Na sala de atendimento, durante a observao de seu desenvolvimento, Isa
interagiu com a examinadora (2), trocando olhares com ela e sorrindo a todo o
momento. O beb se interessava pelos objetos, levando-os boca quase sempre e
engatinhando para alcan-los quando estes eram postos fora de seu alcance. A
fonoaudiloga comentou, ento, que Isa era muito simptica.

Criana 7: Geo

Geo, um beb de sete meses e 26 dias de idade, compareceu acompanhado
pela me, que logo necessitou troc-lo, sendo acompanhada at o fraldrio pela
fonoaudiloga-pesquisadora. Esta segurou Geo em seus braos enquanto a me
preparava a troca da fralda. A criana olhava atentamente para a fonoaudiloga-
pesquisadora, correspondendo a suas brincadeiras e a seus gracejos, no se
incomodando com a nova situao, to pouco estranhando novos rostos. A me
tambm iniciava a conversa com naturalidade, comentando sempre o trabalho que Geo
lhe dava - a criana era sua primeira filha.

Para a realizao da audiometria de reforo visual, Geo foi acomodada no
cadeiro. Ao longo de toda a avaliao audiolgica, procurava pela me e sorria e, em
alguns momentos, vocalizava, permanecendo agitada ao trmino da avaliao.

Na sala de atendimento, durante a observao de seu desenvolvimento, Geo
interagiu com a examinadora (2), trocando olhares e sorrisos com ela e vocalizando
poucas vezes. Tambm sorriu muitas vezes para a me; apenas ao final da sesso
demonstrou cansao, manha e choro.

88
Criana 9: Gil

Gil compareceu instituio acompanhada pelos pais. O beb estava com oito
meses e 17 dias de idade e permaneceu no colo da me enquanto aguardava o
atendimento. No primeiro contato com a fonoaudiloga-pesquisadora, pareceu ser uma
criana tmida e observadora, no esboando sorrisos com as brincadeiras e gracejos
e demonstrando estranhamento. Os pais tambm pareceram ser pessoas
introspectivas, embora no contato telefnico tenham mostrado disposio e interesse
em contribuir com a pesquisa.

O pai no entrou na sala acstica para a realizao da audiometria de reforo
visual, mas foi esclarecido sobre o procedimento da seguinte forma: a fonoaudiloga-
examinadora apresentou-lhe um estmulo sonoro em 55dBNA, na freqncia de 500Hz,
em campo livre. Como o pai o escutou com dificuldade, a intensidade sonora foi
elevada. Aps a famlia ter compreendido como seria o andamento do exame,
iniciamos a organizao dos participantes na sala.

Gil foi acomodada no cadeiro, permanecendo quieta e observadora. No incio
da avaliao, assustou-se (tremendo o corpo) com o reforo visual nmero (1), que
ento no foi mais utilizado. Ao longo de toda a avaliao audiolgica, moveu-se pouco
e permaneceu atenta aos brinquedos de distrao manipulados pela examinadora (1).

Na sala de atendimento, durante a observao de seu desenvolvimento, o pai
esteve presente e se mostrou bastante interessado em acompanhar a filha. Sentou-se
prximo filmadora e permaneceu em silncio quase todo o tempo. A criana interagiu
com a examinadora (1), trocando olhares e vocalizou poucas vezes. Ao longo da
sesso, pareceu ser uma criana quieta e bastante atenta e, ao final, demonstrou
comportamento menos acanhado e interessou-se por ficar em p, apoiando-se em nos
mveis da sala.

Mais familiarizados tambm e vontade para conversar, ao final do atendimento
o casal solicitou alguns esclarecimentos sobre a audio. O pai comentou que no
ouvia de um dos ouvidos, sendo que, segundo seu relato, essa perda auditiva teria
ocorrido h pouco tempo e repentinamente. Bastante preocupado, contou que estava
fazendo avaliaes audiolgicas. No momento da despedida, a conversa se prolongou
at o estacionamento da clnica.

89
Criana 10: Fe

Com oito meses e 16 dias de idade, Fe compareceu instituio acompanhada
pela me, permanecendo em seu colo enquanto aguardavam na sala de espera. No
primeiro contato com a fonoaudiloga-pesquisadora e com as examinadoras, o beb
esteve sorridente e no pareceu estranh-las. A me, ainda na sala de espera,
comentou a dificuldade que foi ter sado de casa para comparecer clnica, pois,
segundo ela, tinha muitos afazeres naquele dia.

Para a realizao da audiometria de reforo visual, Fe foi acomodada no
cadeiro. Ao longo de toda a avaliao audiolgica, a criana manteve-se quieta,
sendo que a no-resposta ao estmulo sonoro foi observada apenas em alguns
momentos. Por isso, foi necessrio um perodo de recondicionamento, aps o qual
respondeu com mais rapidez aos estmulos sonoros apresentados. Prximo ao trmino
da avaliao, demonstrou cansao e irritao, quase chegando a chorar. A me
comentou que a filha talvez estivesse com clicas estomacais, por isso o
comportamento mais irritado.

Na sala de atendimento, durante a observao de seu desenvolvimento, Fe
interagiu com a examinadora (1) e vocalizou poucas vezes. Aps alguns minutos
sentada no cho e longe da me, esboou um choro, sendo necessrio fazer uma
pausa na sesso para que a criana fosse alimentada. Durante esse momento, a me
conversou com as examinadoras e contou que Fe tinha mais cinco irmos, sendo ela a
filha tempor da famlia. Ressaltou tambm que o filho mais velho iria ser pai em pouco
tempo, e que ento Fe seria tia dentro de poucos dias.

Criana 11: Tha

Tha, com oito meses e 24 dias de idade, chegou instituio acompanhada pela
me e com bastante antecedncia em relao ao horrio agendado. A criana j havia
participado de outra pesquisa na mesma instituio, realizando ento o procedimento
PEATE-FE. A me demonstrou bastante interesse em participar do presente estudo e
solicitou alguns esclarecimentos sobre a audio e o desenvolvimento de Tha. Na sala
de espera, enquanto aguardavam, era possvel observar o quanto tratava-se de uma
90
criana muito sorridente, adaptvel e socivel, pois chegava a chamar a ateno das
outras famlias presentes.

Durante a realizao da audiometria de reforo visual, Tha, acomodada no
cadeiro, manteve-se agitada, movimentando-se e batendo as mos na mesa plstica
durante toda a avaliao. Por diversas vezes, virava a cabea e o corpo para olhar
para trs. Diante desse comportamento e no intuito de evitar novas distraes, a
fonoaudiloga-pesquisadora permaneceu agachada, fora do campo de viso do beb,
e continuou a controlar o audimetro e a apresentao dos reforos visuais. As
ocorrncias de no-respostas ao estmulo sonoro aps o condicionamento estiveram
presentes no incio da avaliao; por isso, houve a necessidade do perodo de
recondicionamento. Ao final da avaliao, j cansada, Tha no respondia prontamente
como no incio, e o tempo de teste da ltima freqncia apresentada estendeu-se por
mais alguns segundos.

No encerramento da avaliao, na expectativa de um melhor desempenho de
Tha, que no respondeu adequadamente a diversos estmulos sonoros apresentados,
a me demonstrou ansiedade. Mesmo sabendo que seu beb tinha audio normal,
perguntou fonoaudiloga-pesquisadora e examinadora (1) qual era o objetivo do
exame, ainda que este j tivesse sido esclarecido a anteriormente.

Na sala de atendimento, durante a observao de seu desenvolvimento, Tha
interagiu com a examinadora (2) trocando olhares com esta. Quando determinado
objeto a interessava muito, no mantinha a ateno s novas brincadeiras propostas.
Tha engatinhava quando queria pegar um objeto que estava longe de seu alcance; e
quando percebeu que a examinadora (1) filmava a avaliao, seguiu-a engatinhando
pela sala algumas vezes, mais uma vez demonstrando comportamento desinibido
diante de novas situaes e novas pessoas.

Criana 11: Mar

Com nove meses e quatro dias de idade, Mar compareceu instituio
acompanhado pelos pais. O beb permaneceu no colo da me enquanto aguardava o
atendimento. No primeiro contato com a fonoaudiloga-pesquisadora, pareceu ser uma
criana agitada, e aps as brincadeiras realizadas, sorria, mas tambm mostrava certo
estranhamento.

91
Durante o procedimento de timpanometria realizado antes da audiometria de
reforo visual, foi possvel notar a preocupao dos pais em relao inflamao de
orelha mdia que Mar havia apresentado certa vez. A obteno da timpanometria no
foi um procedimento simples de ser realizado com o beb, que ameaava chorar
durante a insero da sonda, sendo possvel notar o temperamento intenso da criana
diante de novas situaes.

Devido idade de Mar, a famlia foi esclarecida de que somente um
acompanhante poderia entrar na sala de avaliao, com o objetivo de evitar distraes.
A me, ento, entrou com o beb. Para a realizao da audiometria de reforo visual,
Mar foi acomodado no cadeiro. Porm, como ele escorregava muito, o movimento de
virada de cabea no estava sendo favorecido. A examinadora (1) aproximou-se dele e
procurou acomod-lo mais adequadamente, mas Mar, amedrontado, chorou
intensamente, e a posio para o teste foi ento modificada.

Enquanto a fonoaudiloga-pesquisadora retirava da sala acstica o cadeiro que
no seria mais utilizado, o pai, que aguardava na sala de espera, foi at o corredor da
clnica, interessado em saber o porqu do choro do filho.

Ao retornar sala acstica, a fonoaudiloga-pesquisadora sorriu e fez gracejos a
Mar, que retribuiu com outro sorriso, misturado ao choro irritado.

Quando a avaliao foi retomada, Mar estava mais calmo. Mas, ao longo de toda
a audiometria, manteve-se agitado, movimentando-se no colo da me, impulsionando o
corpo para trs a fim de descer ou deitar-se. Nesses momentos, a me o acalmava
fazendo carinhos em sua barriga.

A avaliao foi realizada rapidamente em razo da curta disponibilidade da
criana em permanecer tranqila. Foi necessrio mudar constantemente os brinquedos
de distrao, para outros mais interessantes. Ao final, j cansado, Mar no respondia
prontamente como no incio do exame.

Na sala de atendimento, durante a observao de seu desenvolvimento, Mar
balbuciou um pouco slabas duplicadas; tambm demonstrou interesse pelos objetos e
interagiu com a examinadora (1), com troca de olhares e sorrisos espordicos, e
demonstrou seu interesse por engatinhar. A me, ento, antes acomodada na cadeira,
optou por tambm se sentar no cho ao lado do filho. Mar apresentou curta ateno s
novas brincadeiras propostas e continuava demonstrando que queria engatinhar pela
sala, explorando o ambiente. Caso fosse contrariado, logo iniciava o choro. Ao final da
92
avaliao, no momento da sada da clnica, o pai comentou a agitao do filho,
relatando seu temperamento intenso diante de determinadas situaes e desculpando-
se.

Criana 12: Gi

Gi compareceu instituio acompanhada pela me, que a segurava em seu
colo enquanto aguardavam o chamado na sala de espera. O beb tinha nove meses e
oito dias de idade.

Para a realizao da audiometria de reforo visual, Gi foi acomodada no
cadeiro, permanecendo tranqila e observadora. Ao longo de toda a avaliao,
manteve-se atenta aos brinquedos de distrao, embora por diversas vezes tenha
virado a cabea em direo me, sorrindo.
Na sala de atendimento, durante a observao de seu desenvolvimento, Gi
interagiu com a examinadora (2), trocando olhares com ela e vocalizando poucas
vezes. Tambm nessa sesso pareceu ser uma criana quieta, bastante atenta e um
pouco tmida. Por exemplo, antes de realizar o movimento de alcanar um objeto que
estava fora de seu alcance, olhava para me e, em seguida, para a examinadora (2),
demorando um pouco para tomar a iniciativa de agarr-lo. Ao final da sesso,
demonstrou mais disposio para engatinhar e explorar o ambiente, mas sempre se
remetia ao olhar de aprovao da me.

Criana 13: Ma

Com nove meses e 20 dias de idade, Ma compareceu acompanhado pela me.
Na sala de espera, permaneceu no colo dela todo o tempo e no demonstrou
estranhamento quando abordado pelas examinadoras, sorrindo para elas.

Para a realizao da audiometria de reforo visual, o beb foi acomodado no
cadeiro. Ao longo da avaliao, Ma ficou agitado, apresentando vocalizaes com
intenes comunicativas, associadas a movimentos de mos. Nesses momentos, o
beb abria e fechava uma das mos, como se estivesse querendo pegar o brinquedo
de distrao que a examinadora (2) manipulava a sua frente; s vezes, olhava para
me e pedia ajuda com a mo e com balbucio.

93
Prximo ao encerramento da avaliao, as examinadoras optaram pela
alterao na posio para o teste e acomodaram o beb no colo da me; no entanto,
mesmo assim, ele no apresentou um nmero satisfatrio de respostas adequadas. Ao
encerramento da avaliao, apresentou irritao e um retorno para a concluso da
avaliao audiolgica foi sugerido me, que aceitou a proposta.

Assim, o novo horrio escolhido baseou-se nos horrios da rotina de Ma, uma
vez que as dificuldades na obteno de respostas auditivas confiveis ocorreram
tambm por causa do comportamento da criana, que no se interessou tanto pelos
reforos visuais, concentrando sua ateno nos brinquedos de distrao, mesmo que
simples, como por exemplo, uma argola plstica colorida. Conforme o relato da me,
no perodo da manh o beb costumava se mostrar mais bem disposto em relao ao
perodo da tarde, horrio em que dormia e no qual tambm eram realizadas as
audiometrias de reforo visual.

No intervalo de tempo entre a realizao da tcnica VRA e a observao do
desenvolvimento infantil, a criana, j mais familiarizada com a clnica a com os
profissionais, demonstrou que o que queria era engatinhar pelos corredores e salas,
explorando o ambiente. Nesses momentos, a me seguia a criana, controlando seus
caminhos.

Na sala de atendimento, durante a observao do desenvolvimento infantil, Ma
permaneceu no cho a maior parte do tempo, interagiu com a examinadora (2)
trocando olhares com ela a todo o momento. Porm, quando um objeto chamava sua
ateno, no atendia aos chamados e no se interessava pelas novas brincadeiras
propostas.

O retorno

Com nove meses e 26 dias de idade, Ma compareceu novamente instituio
acompanhado pela me. Na sala de espera, o beb parecia bem disposto e sorridente.
A me, mais familiarizada com a clnica e com as examinadoras, tambm pareceu mais
vontade para conversar.

Na sala acstica, Ma foi acomodado novamente no cadeiro. Os brinquedos
selecionados para essa avaliao foram os mais simples, visto que na avaliao
anterior o interesse da criana em peg-los foi bastante presente. Na avaliao
audiolgica, o comportamento desejado foi estabelecido facilmente, mas ela manteve-
94
se agitada, embora menos irritada em relao primeira avaliao. Apresentou, ento,
as mesmas vocalizaes com inteno comunicativa, associada a movimentos de
mos, como descrito anteriormente. Ao final, apresentou cansao e irritao.

4.2. Observao do desenvolvimento neuromotor e sensrio-motor dos bebs
selecionados

A utilizao da Escala de investigao do desenvolvimento infantil, proposta
por Martinez e Vernaglia e ainda no publicada, permitiu a caracterizao do
desenvolvimento neuromotor e sensrio-motor dos bebs selecionados neste estudo.
No entanto, pelo fato de ainda no ter a aplicao padronizada, alguns problemas
foram encontrados pelos juzes na atribuio dos valores da escala a partir do vdeo
tape de uma sesso. Alguns desses problemas deveram-se a limitaes da observao
de uma nica sesso; a incluso ou no das informaes analisadas por meio dos
vdeos e no avaliadas pelo examinador, mas referidas pela me; o fato de os juizes
no terem sido orientados a somente encerrar o preenchimento quando o beb
comeasse a no apresentar os comportamentos, limitando, desse modo, uma
observao mais abrangente dos perodos de transio.

No entanto, apesar dessas lacunas, a tendncia do aparecimento de
comportamentos por idade pde ser observada. A tabela 2 descreve todas as crianas
avaliadas, considerando-se a mdia dos registros das trs juzas em relao aos
comportamentos da escala. As clulas em branco correspondem aos comportamentos
que no apareceram na sesso de gravao, o que no significa que a criana no os
apresentasse. O valor 0 (zero) refere-se aos comportamentos nunca ou quase nunca
observados durantes as atividades; o valor 1 (um) refere-se a comportamentos s
vezes observados, e o valor 2 (dois), aos comportamentos j estabelecidos no
desenvolvimento da criana, e por isso julgados como sempre presentes.

95
Tabela 2: Comportamentos observados durante a avaliao do desenvolvimento
sensrio motor das crianas avaliadas, de acordo com os parmetros propostos pela
Escala de investigao do desenvolvimento infantil (Martinez e Vernaglia)
8
.

Legenda:

* Comportamento no observado durante o atendimento.
Comportamento observado nunca ou quase nunca na criana.
Comportamento observado s vezes na criana.
Comportamento sempre observado na criana.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
4
4.1. Passa de supino para os decbitos laterais
* 1.5 *

4.2. Coordenao de esquemas primrios: audio - viso
2 2 2

4.3. Coordenao de esquemas primrios: preenso-viso
2 2 2

4.4. Coordenao de esquemas primrios: viso preenso,
2 2 2

4.5. Coordenao de esquemas primrios: preenso - suco,
2 2 2

4.6. Coordenao de esquemas primrios: audio - fonao.
2 1 2

4.7. Inicia a preenso (ulnar-palmar) dos objetos e a explorao oral.
2 2 2
5
5.1. Em supino: pega e suga os ps.
1 1.5 *

5.2. Localiza direto para os lados um estmulo sonoro de mdia intensidade
1.5 * *

5.3. Acompanha objetos por todo o campo visual (vira a cabea).
2 2 2

5.4. Vocaliza (variao de intensidade e entonao e com inteno comunicativa).
2 1 *

5.5. Balbucia sons duplicados (/dadada/).
0 0 *

5.6. Inicia o rolar, em geral, de prono para
1 1.6 1.6

5.7. Procura pegar objetos fora de seu alcance.
1.3 1.6 1

5.8. O controle de cabea est completamente estabelecido em qualquer posio.
2 2 2
6
6.1. Movimento de pivotar em prono e supino. Brinca nos decbitos laterais.
* 0 * 2 * 2 2 * 2 2 *

6.2. Segue seus arredores. Faz a busca dirigida pelo olhar.
0 0.3 1.6 2 2 2 2 2 2 2 2

6.3. Imita modelos visveis conhecidos.
0 0 0 1.3 1.3 1.6 2 2 1.5 1.3 1.3

6.4. Comea a reconhecer as primeiras palavras.
0 * * * * 1.5 2 * * * 2

6.5. Balbucio mais variado com funo comunicativa
0 0.3 * * 0 * * 2 * 2 1.3

6.6. Mantm-se sentado, sem apoio externo ou das mos, por curtos perodos.
0 0.6 1 2 2 2 2 2 2 2 2

6.7. Segue com os olhos os objetos que caem de suas mos ou que se deslocam rpido ao seu redor.
0.6 1 1.6 1.6 2 2 2 2 2 2 2

6.8. Transfere objeto de uma mo para a outra.
1 0.6 1 2 2 2 2 2 2 2 2

6.9. Inicia mascagem de alimentos pastosos. Come sozinha uma banana.
* * 2 * * * * 2 2 2
7
7.1. Arrasta-se (em prono). Brinca nos decbitos laterais (apoiada no antebrao).
0 2 * 2 2 2 2 2 2 * *

7.2. Localiza o objeto no espao perto e longe.
* 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

7.3. Procura objeto parcialmente escondido
1.3 2 0.3 2 2 1.6 2 2 2 2 2

7.4. Reconhece alguns nomes de membros da famlia.
0.5 * * 2 2 2 * * 2 2 *

7.5. Sentado: costas eretas; transferncias de peso para as laterais e a rotao de tronco; mos livres para brincar.
0.5 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

7.6. Mantm um objeto em cada mo.
1.3 2 2 2 2 2 2 2 1.3 2

7.7. Volta a pegar objeto que cai de suas mos.
1.6 2 2 2 2 2 2 2 2 2

7.8. Alimentos semi slidos. Incio da lateralizao de lngua.
2 * 2 2 * 2 2 * 1.5 *

7.9. Localiza o som indiretamente para baixo
* * * * * * * * 2 * 2

8
No publicada at o presente momento.
96
8
8.1. Engatinha (homolateral ou recproco).
0 0 2 1 * 0 2 0 1.6 2

8.2. Passa da posio de gato para sentado (passando pela posio sentado de lado e vice-versa).
1 0 2 1 1.5 1 2 1.6 1.6 2

8.3. De gato passa para de joelhos, com apoio dos membros superiores.
0 0 2 0 * 0.6 2 2 * *

8.4. Sentado: realiza a rotao do tronco. Estabilidade e mobilidade.
1 1 1.6 1 1.3 1.3 2 2 1.6 2

8.5. Preenso rdio-digital mais evoluda (pina inferior).
0.6 1 * * 1.6 1 1.6 2 1.5 2

8.6. Bate um objeto contra o outro.
0 1.3 1 1 1.6 1.3 1.6 2 1 2

8.7. Interesse em pegar e explorar objetos menores. Inverso e rotao dos objetos para explorao visual.
0.3 * 0 0 1.6 1 1.6 2 0 2

8.8. Faz uso de indcios.
* * * * * * * * 0 *

8.9. Imita modelos visveis novos.
0 0 0 1 1.3 1 1 2 0.3 *

8.10. Procura objeto totalmente escondido
1 0 0 0 0.6 1.6 1 2 0 2

8. 11. Coordenao intencional de esquemas secundrios.
1 0 0 0.6 1 1 1.6 2 0 2
9
9.1. Realiza as passagens posturais:
* * *

9.2. De gato para de joelhos.
1 2 2 2

9.3. Habilidades motoras mais finas de mo durante as atividades de auto alimentao.
0 * * 0

9.4. V e pega objetos pequenos. Explorao visual de detalhes
0 0 0 1.3

9.5. Procura objeto totalmente escondido (prontamente).
0 0 1.6 2

9.6. Realiza as passagens posturais:
* 0 *

9.7. De joelhos para semi-ajoelhado e para de p, com apoio dos membros superiores.
* 0 *

9.8. Compreende vrias palavras. Reage ao no.
1 2 1

9.9. Imita modelos visveis e novos (mais freqentemente)
0 2 *

9.10. Sentado: controle de tronco suficiente para desenvolver habilidades motoras mais finas de MMSS.
0 1 2

9.11. Segura com as duas mos e bebe de um copo com a ajuda de algum
* * *

9.12. Sentado, localiza a fonte de um estmulo sonoro de 25 a 35 dB NPS, diretamente para os lados e para baixo
* * *
10
10.1. Usa mais freqentemente as posies e passagens posturais: de gato de joelhos semi ajoelhado de p.
*

10.2. De p apia-se em uma mo e roda o seu tronco.
*

10.3. Pina inferior. Iniciando gestos da mmica. Movimentos mais variados de lngua e lbios.
*

10.4. Troca passos apoiado nos mveis ou por algum.
*

10.5. V e pega objetos pequenos e que esto longe.
0.5

10.6. Retira objetos de dentro de recipientes.
1.5

10.7. Compreende algumas ordens simples do seu cotidiano.
*

10.8. Usa jargo.
1

10.9. Alimentos slidos.
*
Todas as crianas selecionadas no estudo possuam capacidades cognitivas e
neuromotoras que possibilitaram que realizassem a tcnica de audiometria de reforo
visual. Os comportamentos observados demonstraram as tendncias do surgimento e
estabelecimento de comportamentos esperados para cada idade, de acordo com a
teoria piagetiana e com os aspectos do desenvolvimento neuromotor.

As tendncias gerais dos comportamentos observados no presente estudo esto
de acordo os parmetros da escala de avaliao mental e motora BSID (1969). Essa
escala bastante aplicada nos mtodos de estudos que avaliam nveis mnimos de
respostas auditivas em crianas, de acordo com os estudos Greenberg e Thompson
(1978); Widen (1990); Moore, Thompson e Folson (1992).

Azevedo (1993, 1995 e 1997) tambm escreve sobre a importncia da
observao do desenvolvimento global da criana antes da realizao da avaliao
audiolgica, recomendando a utilizao do Roteiro de Observao do Desenvolvimento
Global, adaptado do proposto por Costa et al (1992)
9
.

9
Costa AS, Gentile C, Pinto ALPG, Perissinoto J, Pedromnico MRM, Azevedo MF. Roteiro de diagnstico e
acompanhamento do desenvolvimento de crianas de 0 a 36 meses de idade (1992) apud Azevedo MF. Azevedo
97

Dienfendorf (2003) recomenda para o check-list do desenvolvimento da criana
antes da realizao da avaliao da audio os parmetros propostos por Dedrick
10
, da
Universidade Flrida do Sul, na cidade de Tampa B, estado da Flrida - Estados
Unidos.

Embora nenhum dos instrumentos citados acima aborde diretamente os
aspectos observveis do desenvolvimento sensrio motor como, por exemplo, a
coordenao entre os esquemas sensrios motores primrios, so compostos tambm
por observao do desenvolvimento cognitivo da criana. O instrumento que salienta
mais claramente esse aspecto a escala BSDI (1969). No entanto, como j apontamos
na introduo, somente profissionais certificados podem aplic-la, o que implica na
presena de um psiclogo disponvel para todos os agendamentos, o que no a
realidade da maioria dos centros especializados no diagnstico audiolgico peditrico
de alta complexidade. Alm disso, o tempo dispensado na aplicao desse tipo de
escala costuma ser extenso.

O instrumento citado por Azevedo (1993, 1995 e 1997) tambm aborda questes
do desenvolvimento sensrio motor, como por exemplo: segue objetos com o olhar
(entre os trs e cinco meses de idade), pega o objeto (entre cinco e sete meses), brinca
chacoalhando um brinquedo (entre sete e nove meses), brinca de esconde-esconde,
reconhece ordem simples (entre nove e 11 meses de idade), etc. Aborda, ainda, as
observaes propostas por Dedrick, em relao permanncia do objeto, ao balbucio,
compreenso do significado da palavra no.

A escolha da escala proposta por Martinez e Vernaglia neste estudo deveu-se,
principalmente, ao fato de que, alm da incluso de comportamentos motores
presentes em outras escalas, permitiu analisar a identificao daqueles que, a partir da
teoria piagetiana, demonstram a coordenao de esquemas primrios, necessria para
a realizao da audiometria de reforo visual. Nessa escala, a identificao de
comportamentos observados informalmente em situaes estabelecidas permite a
caracterizao da criana, levando ao estabelecimento do melhor enquadre para a

MF, Vieira RM, Vilanova LCP. Desenvolvimento auditivo de crianas normais e de risco. So Paulo. Editora
Plexos. 1995.

10
Dedrick C. Development milestones. Pediatric development and behavior. http://www.dbpeds.org/milestones.html.
data de modificao do documento 2000. Acessado em 17/09/2005.
98
realizao da tcnica VRA. Essas observaes incluem, especialmente, a identificao
da coordenao dos esquemas da audio com os esquemas da viso.

Alm do desenvolvimento neuromotor, a coordenao entre os esquemas
primrios da viso e da audio um aspecto importante para a aplicao da tcnica
de audiometria de reforo visual. Segundo Piaget (1967), essa coordenao surge a
partir do segundo ms de idade e incio do terceiro. A criana procura olhar objetos que
emitem sons, estabelecendo, desse modo, parentesco entre determinados sons e
certos quadros visuais. O fato de esperar ver alguma coisa inspira na criana que
escuta o som uma tendncia a considerar o quadro visual como preexistindo
percepo. Da mesma forma, qualquer coordenao intersensorial (entre suco e a
preenso, a preenso e a viso e etc.) contribuem para suscitar muitas antecipaes.

Na aplicabilidade da audiometria de reforo visual, a percepo da criana ao
estmulo acstico proporciona que ela antecipe o quadro visual, realizando o
movimento de virada de cabea em direo ao reforo visual antes do aparecimento
deste. A descoberta do quadro visual anunciada pelo som, de acordo com a teoria
piagetiana, apenas o prolongamento do ato de procurar ver - uma conquista realizada
pouco a pouco, por meio de assimilaes simples.

No entanto, para as crianas com dficit sensorial auditivo, essas antecipaes
de eventos relacionados audio tornam-se mais difceis, pois provavelmente no
utilizam os esquemas de ouvir (Martinez, 1997) para realizar a antecipao de quadros
visuais.

Nessa perspectiva, citamos no captulo introdutrio do presente estudo que, para
efetivar esse tipo de observao, importante que o fonoaudilogo conhea o
desenvolvimento cognitivo, principalmente no que diz respeito construo do
esquema de ouvir (Martinez 1997) e construo da imagem mental. A utilizao de
situaes estabelecidas cria oportunidades que permitem ao profissional a identificao
de comportamentos que indiquem o estabelecimento de tal coordenao de esquemas
na criana.

Atento a esses aspectos, o fonoaudilogo pode adaptar novo enquadre na
situao de avaliao, para que nveis mnimos de resposta auditiva possam ser
obtidos com confiabilidade.

99
No caso da criana que no responde aos estmulos acsticos por via area,
Gravel (2000) sugere como protocolo clnico a utilizao da sensao ttil (quadro ttil)
para que a vibrao ssea ao reforo visual (quadro visual) possa ser assimilada e, em
seguida, as sensaes prximas da orelha possam ser mais sensibilizada, facilitando a
percepo do estmulo acstico apresentado por via area.

Day et al (2001) recomendaram para avaliar as crianas que apresentam
distrbio sensorial visual (no esquema visual) a remoo dos vidros escurecidos das
unidades/caixas de reforo visual, a fim de facilitar a visualizao do flash de luz. Para
aquelas com outros distrbios e com outros comprometimentos neurolgicos ou de
ordem psicolgica, os autores sugeriram, alm da sensao ttil com o uso da vibrao
ssea, a msica para controlar as respostas auditivas.

4.3. Desempenho das crianas na audiometria de reforo visual

No presente estudo foi possvel realizar a audiometria de reforo visual nas
crianas com idade entre cinco e nove meses de idade, confirmando os resultados
apontados em pesquisas e recomendaes dos autores: Lidn e Kankkunen (1969);
Thompson e Thompson (1972); Lloyd e Cox (1975); Moore, Wilson e Thompson (1977);
Northern and Downs (1989); Widen (1990); Moore, Thompson e Folson (1992); Gravel
e Traquina (1992); Azevedo (1993); Schubert (2000); Day, Bamford, Parry, Shepherd e
Quigley (2000); Gravel (2000); Widen et al (2000); Day et al (2001); Sininger (2000);
Agostinho (2004) e Martinez (2004).

No entanto, no iremos discutir com a literatura os aspectos relacionados aos
resultados de nvel mnimo de resposta auditiva obtidos, uma vez que a audiometria de
reforo visual foi realizada em campo livre, o que interfere na calibrao. Tambm
fatores como posio do beb e das outras pessoas presentes na sala impediram esse
tipo de discusso.

Tabela 3 - Estatsticas descritivas para o Nvel mnimo de resposta auditiva.

Freqncia N Mdia DP Mnimo Mediana Mximo

500

13

36,2

4,2

30

35

45
100

1000

13

27,7

5,3

20

25

35

2000

13

33,5

5,6

25

35

45

4000

13

33,9

5,8

25

35

45

Figura 6. Perfis individuais do nvel mnimo de resposta auditiva (dBNA).
Figura 7. Valores individuais e perfil mdio do nvel mnimo de resposta auditiva

Freqncia (Hz)
N
v
e
l

m
n
i
m
o

d
e

r
e
s
p
o
s
t
a

a
u
d
i
t
i
v
a

(
d
B
N
A
)
4000 2000 1000 500
45
40
35
30
25
20
Criana
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
1
13
2

Freqncia (Hz)
N
v
e
l

m
n
i
m
o

d
e

r
e
s
p
o
s
t
a

a
u
d
i
t
i
v
a

(
d
B
N
A
)
4000 2000 1000 500
45
40
35
30
25
20
13
12 11 10
9
87
6
5
4
3
2
1 13
12
11 10
9
8 7
6
5
4
3
2
1
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
32
1
13 12
11
10
9 8
7
6
5
4 3 2
1

(15) (16)
Foi detectada diferena entre as mdias do nvel mnimo de resposta auditiva
nas quatro freqncias (p=0,000). Pelo mtodo de Tukey, obtivemos que a mdia em
1000 Hz menor que nas demais freqncias. Os p-valores obtidos foram p = 0,000,
p=0,006 e p=0,003, respectivamente, nas comparaes entre a mdia em 500 Hz com
as mdias em 1.000 Hz, 2.000 Hz e 4.000 Hz.

A Figura 8 demonstra a proporo de respostas adequadas observadas nas
crianas avaliadas em correlao
11
idade (em dias).

Figura 8. Diagrama de disperso da proporo de respostas adequadas e idade

11
A correlao foi quantificada por meio do coeficiente de correlao linear de Pearson (r).
101
Idade (dias)
P
r
o
p
o
r
o

d
e

r
e
s
p
o
s
t
a
s

a
d
e
q
u
a
d
a
s
300 275 250 225 200 175 150
0,75
0,70
0,65
0,60
0,55
0,50
0,45
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1

r = -0,137; p = 0,657

Utilizamos o termo respostas adequadas para designar o comportamento de
virada de cabea aps a apresentao do estmulo sonoro, assim como tambm foi
considerada resposta adequada no virar a cabea durante o perodo do estmulo
controle. O total de respostas adequadas observadas foi posto na razo do resultado
da soma do nmero de estmulos sonoros e do nmero de estmulos controles
apresentados ao longo de toda a aplicabilidade da audiometria de reforo visual.

Optamos por incluir o grfico estatstico em disperso na parte introdutria deste
item, a fim de ilustrar a tendncia do fenmeno observado de que todas as crianas
avaliadas tinham condies de realizar a audiometria de reforo visual, e que, portanto,
respostas adequadas estavam dentro do esperado em relao idade de todas elas.

Essa observao tambm nos levou a refletir sobre outras variveis da
aplicabilidade da tcnica de audiometria de reforo visual. So elas: o tipo de reforo
utilizado e a distrao adequada realizada pela examinadora (1).
Compreendemos que, se respostas adequadas foram obtidas em quantidade
satisfatria no presente estudo, isso significa que os brinquedos-distrao, utilizados
para manter a ateno da criana linha mdia no intervalo entre as apresentaes
dos estmulos sonoros, e os brinquedos-reforo, utilizados para reforar as respostas
102
adequadas, foram suficientemente interessantes para manter o desempenho dos
bebs avaliados.

Esse dado est de acordo com o estudo de Moore, Thompson e Thompson
(1975), que investigaram a eficincia da utilizao dos reforos visuais na tcnica VRA.
Aps analisarem a influncia de quatro reforos no comportamento de localizao da
fonte sonora de crianas ouvintes entre 12 e 18 meses de idade, os autores apontaram
que os reforos visuais complexos (animal mecanicamente animado) eram mais
eficientes na manuteno das respostas.

Moore, Wilson e Thompson (1977) tambm analisaram o efeito do reforo visual
complexo (brinquedo-colorido urso animado) nas respostas de localizao sonora de
crianas de at 12 meses de idade, utilizando um grupo controle para comparar a
presena ou no de significncias dos resultados. Os autores referiram no haver
diferena estatisticamente significante para as crianas de quatro meses de idade em
relao presena ou no do reforo visual complexo.

A partir dessas consideraes, podemos discutir o comportamento observado na
criana (1), identificada como Gu
12
. Esse beb foi avaliado aos cinco meses e cinco
dias de idade, poucas semanas de diferena em relao aos avaliados pelos autores
comentados acima. Ao longo da audiometria, aps o movimento adequado de virada
de cabea em direo ao reforo visual, por diversas ocasies Gu no esperava pela
iluminao do brinquedo-reforo, retornando rapidamente a cabea linha mdia. O
perodo de condicionamento tambm foi prolongado, pois, no incio da avaliao, a
criana no se interessava pelo brinquedo-reforo, e sim pela examinadora (1). Ou
seja, o que observamos no presente estudo em relao ao tipo de reforo visual no
caso (1), que no foi tambm no foi significante para a manuteno constante das
respostas adequadas aos estmulos sonoros, na perspectiva dos estudos de Moore,
Wilson e Thompson (1977) que referem no haver diferena estatisticamente
significante para as crianas de quatro meses de idade em relao presena ou no
do reforo visual complexo.

Podemos nos reportar, tambm, teoria do desenvolvimento sensrio motor
elaborada por Piaget (1939). Quando mais nova, a criana tende a tratar os novos

12
A transcrio completa da audiometria de reforo visual est no anexo 6 (p.119)
103
objetos como se tivessem todas as propriedades de um objeto familiar a eles
semelhantes, desconsiderando as particularidades daqueles e, simplesmente,
assimilando-as a esquemas habituais.

Em contraposio, quanto mais idade tiver a criana, mais os reforos visuais
complexos contribuem para a manuteno das respostas adequadas (Moore,
Thompson e Thompson,1975; Moore, Wilson e Thompson, 1977). Com o aumento da
idade cronolgica, a criana procura acomodar mais ativamente as novidades trazidas
pelos objetos novos e/ou desconhecidos.

Recentemente, Schmida et al (2003) compararam dois tipos diferentes de
reforos visuais: o reforo em forma de imagem digital em vdeo (Digital Vdeo Disc -
DVD) e o reforo convencional (brinquedos iluminados que se movimentavam
mecanicamente). Avaliaram 40 crianas de dois anos de idade, por meio do
procedimento VRA. Desse total, 20 realizaram a avaliao audiolgica utilizando o
reforo visual convencional e 20 foram avaliados com o reforo em vdeo. Os autores
apontaram que a imagem em vdeo minimiza o efeito de habituao da criana, por ser
mais interessante em relao aos reforos convencionais.

A criana (13)
13
, por exemplo, denominada Ma, era a que tinha mais idade -
nove meses e 26 dias - e precisou de duas sesses para completar a audiometria de
reforo visual. Manteve-se agitada em ambas, apresentando vocalizaes com
intenes comunicativas, associadas a movimentos de mos. O beb abria e fechava
uma das mos, como se estivesse querendo pegar o brinquedo de distrao que a
examinadora (2) manipulava a sua frente; s vezes, olhava para me e pedia ajuda
com a mo e com balbucio.

Para Ma, os brinquedos-distrao, mesmo sendo simples, pareceram mais
interessantes do que o reforo visual, pois estavam a seu alcance. De fato, nessa idade
a criana j apresenta localizao no espao perto/longe. Talvez o reforo visual nesse
caso no tenha sido to interessante a ponto de manter-se como nico objeto de
interesse da criana.

Embora a tcnica tenha sido aplicada com confiabilidade na obteno de nveis
mnimos de resposta auditiva, mostrou-se compatvel aos estudos que apontam que

13
104
brinquedos-reforos complexos auxiliam a manuteno das respostas adequada dadas
pelas crianas e na diminuio do efeito de habituao, que ocorre, em geral, quando
os bebs se cansam de um evento especfico, devido apresentao repedida ou
exposio prolongada. Na tcnica VRA, as crianas olham para o reforo visual por
intervalos cada vez menores, at desviarem o olhar por completo; nesse sentido, o
reforo visual complexo bastante importante (Moore, Thompson e Thompson, 1975;
Moore, Wilson e Thompson, 1977).

Quanto s vocalizaes observadas em Ma (13), elas vo ao encontro dos
achados de Ushakova (2000), que apontou que na ltima fase do primeiro ano de vida,
que vai dos oito aos 12 meses de idade, as vocalizaes so mais maduras. Em
estudo, observou uma ocorrncia especial de balbucio no observado em fases
anteriores. As vocalizaes mais longas e douradoras que acompanham vrias aes
so um fenmeno bastante difundido entre os oito e 10 meses de idade. Em relao
comunicao, o beb cria outras maneiras de se relacionar com as aes e atitudes
interpessoais: ele pede ajuda por meio do olhar; aponta o objeto que quer; olha para os
olhos da outra pessoa que est olhando para ele. Tudo isso foi observado em Ma, que,
com movimentos de mo em direo examinadora (1) ou me, tentava buscar
ajuda para lhe fosse entregue o brinquedo-distrao.

Esses so pequenos passos do desenvolvimento do beb que Piaget (1967)

descreveu quando abordou a construo do conceito de espao. As coordenaes
entre os esquemas que definem essa fase so os primeiros comportamentos
inequivocadamente intencionais. Antes dessa fase, no existe forma de distinguir a
inteno do ato que supostamente expressa. Para o autor, as condutas dessa fase
contemplam, pela primeira vez, a definio de inteligncia, pois apresentam duas
caractersticas: a modalidade e a intencionalidade.

Diante do grfico, podemos destacar o comportamento da criana (6)
14
,
identificada como Isa. Ela apresentou quantidade menor de respostas adequadas em
relao aos outros bebs avaliados. Nesse caso, foi necessrio, ao longo da
audiometria de reforo visual, o perodo de recondicionamento na intensidade de
2.000Hz, devido a no-resposta para intensidades consideradas audveis, como por
exemplo, em 55bBNA.

14
105

Alm de, no decorrer da avaliao, Isa (6) ter permanecido agitada, apresentou
ao trmino da pesquisa nvel mnimo de resposta auditiva em 1000Hz, choro, cansao
e desconforto no cadeiro, sendo necessrio o estabelecimento de pausa e mudana
na organizao do procedimento para que se sentisse mais confortvel e amparada no
colo da me.

O cansao da criana pode ter sido ocasionado pelo fato de terem chegado
muito atrasadas clnica. Como a fonoaudiloga-pesquisadora e as examinadoras (1)
e (2) no mias aguardavam o beb, todo enquadre para a realizao da pesquisa j
havia sido desfeito (posicionamento das cmeras na sala acstica, distribuio dos
brinquedos-distrao e etc). Quando Isa chegou, tudo foi reorganizado de forma rpida
e simples, a fim de evitar que ela precisasse aguardar por mais tempo. Demos incio,
ento, observao do desenvolvimento sensrio motor. Desse modo, a audiometria
de reforo visual foi a penltima avaliao a ser realizada, e como j era perodo de fim
de tarde, Isa no tinha dormido e estava bem cansada, apresentando ento uma
quantidade maior de no-respostas s apresentaes do estmulo sonoro e menor
quantidade de respostas adequadas.

Nesse caso, observamos a importncia de se preparar antecipadamente
situao de avaliao. Para evitar que Isa (6) aguardasse por mais tempo para ser
atendida, tambm houve a necessidade da flexibilidade durante a realizao dos
agendamentos, que geralmente ocorre para atender as necessidades do beb. A infra-
estrutura da clnica tambm um aspecto importante - a famlia e a criana devem se
sentir bem acomodadas no ambiente, que deve disponibilizar uma sala especial para
que a me alimente o beb, coloque-o para dormir e, quando necessrio, possa troc-
lo.

Como j foi dito, Day et al (2001) referem que o ambiente de avaliao, em
especial a sala de realizao da audiometria de reforo visual, deve ser agradvel, com
pouca informao visual, bem ventilado e, quando possvel, com ar condicionado.

importante ressaltar que o audiograma obtido, por meio da aplicao da
tcnica VRA pouco revela ao outro profissional que examina o pronturio da criana
sobre a confiabilidade dos resultados, principalmente em centros especializados no
diagnstico audiolgico peditrico de alta complexidade e instituies nas quais o
106
nmero de profissionais que circulam grande e diversificado. Analisar o resultado de
uma audiometria de reforo visual no somente observar os nveis mnimos de
respostas auditivas obtidos; importante, pois, conhecer a organizao da avaliao.

Por essa razo, como vimos na literatura, diversas publicaes apontam a
necessidade do estabelecimento de protocolos para a realizao da audiometria de
reforo visual. Com essa medida, possvel aumentar a validade do procedimento,
tornando-o, conseqentemente, mais confivel (Bamford e McSporran 1994, Gravel,
2000; Widen et al 2000; Day et al, 2001).

Podemos considerar que a escolha de um protocolo de aplicao o primeiro
passo que possibilita ao clnico obter parmetros de confiabilidade e do desempenho
de um grupo de criana e tambm entre elas.

Widen et al (2000) elencaram alguns aspectos para a avaliao do desempenho
da criana durante a aplicao da tcnica. So eles: o nmero de estmulos utilizados
no perodo do condicionamento; se houve a necessidade do recondicionamento e, se
sim, quantos ao longo da avaliao; a proporo de respostas adequadas ao estmulo
controle; a quantidade de estmulos sonoros apresentados criana; o tempo de
durao da avaliao, o julgamento do examinador em relao confiabilidade da
avaliao, sendo este item composto de trs julgamentos (bom, razovel e ruim); se
houve a necessidade de pausa ou de intervalos ao longo da audiometria, se foram
necessrios retornos para a concluso da avaliao e, se sim, quantos.

Em estudo Parry, Hacking, Bamford e Day (2003), a partir de determinado
protocolo para aplicao da tcnica VRA, estabeleceram que o examinador que
operava o audimetro determinava uma nota de facilidade de obteno para cada
freqncia avaliada, indicando a dificuldade em obter aquele nvel de resposta auditiva.
As notas caracterizadas variaram de um a trs - sendo que trs indicava que um nvel
mnimo de resposta auditiva confivel era muito fcil de ser obtido e um, que essa
resposta era obtida com menor facilidade.

No sentido de ressaltar os aspetos relacionados ao desempenho das crianas
na audiometria de reforo visual ao longo deste item, apresentamos a seguir os
resultados e as discusses das variveis analisadas durante a aplicabilidade da
tcnica, a fim de estabelecer a caracterizao geral do desempenho do grupo avaliado.
107
Algumas crianas tambm so comentadas em relao as suas caractersticas
individuais, ao desenvolvimento sensrio motor e ao que foi observado na situao de
avaliao, referente s atitudes da fonoaudiloga-pesquisadora, das examinadoras e
da famlia.

Os subitens esto organizados do seguinte modo:

4.3.1.Tempos totais da audiometria de reforo visual

4.3.1.1.Tempo total das freqncias

4.3.1.2.Tempo total de cada freqncia avaliada

4.3.1.3.Tempo de condicionamento

4.3.1.4. Recondicionamento

4.3.2. Totais de estmulos sonoros apresentados durante a avaliao

4.3.2.1.Total de estmulos sonoros apresentados

4.3.2.1.Total de estmulos sonoros em cada freqncia avaliada

4.3.3. Totais de estmulos controles apresentados durante a avaliao

4.3.3.1.Total de estmulos controles apresentados

4.3.3.2.Total de estmulos controles em cada freqncia avaliada

4.3.4. Respostas inadequadas
4.3.1.Tempos totais da audiometria de reforo visual

4.3.1.1.Tempo total das freqncias

No que se refere ao tempo total de avaliao, consideramos como o intervalo
compreendido entre o tempo necessrio para a fase de condicionamento, acrescentado
do tempo de avaliao de cada freqncia e do tempo de recondicionamento.

Podemos observar na figura 9 a tendncia diminuio no tempo de avaliao
conforme o aumento da idade.

Figura 9. Diagrama de disperso do tempo total e Idade
108

Idade (dias)
T
e
m
p
o
T
o
t
a
l
(
s
e
g
)
300 275 250 225 200 175 150
700
600
500
400
300
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1

r = -0,473; p= 0,102

Ressaltamos que a no significncia das correlaes entre a idade e o tempo
total no implica, necessariamente, na ausncia de correlao entre a varivel e a
idade, uma vez que o diagrama de disperso sugere a existncia da correlao
inversa, sendo que o pequeno tamanho da amostra do presente estudo diminui o poder
dos testes estatsticos.

Na figura 9 h trs crianas que apresentam parmetros de tempo total de
avaliao rebaixados em relao a todo o grupo, sendo elas a criana (3)
15
, identificada
por Fer, a criana (9)
16
, Gil, e por fim a criana (12)
17
, denominada Gi.

Em comum, elas mostraram comportamento mais inibido, pouco sorrindo para a
fonoaudiloga-pesquisadora e para as examinadoras, precisando de mais tempo para
se descontrarem. As trs no necessitaram do perodo de recondicionamento, ou de
pausa durante a avaliao, permaneceram tranqilas e quietas ao longo de toda
audiometria e na observao do desenvolvimento neuromotor e sensrio motor.

15
16
17
109

Durante a realizao da audiometria de reforo visual, Fer (3), ento com seis
meses e sete dias de idade, mostrou um comportamento mais tranqilo - demonstrou
ser uma criana observadora e a sua ateno linha mdia foi um procedimento
simples de ser realizado pela examinadora (1). Fer permaneceu quieta quase todo o
tempo, de modo geral respondendo prontamente aos estmulos sonoros que lhe foram
apresentados. Apenas em alguns momentos olhava para o rosto da me e sorria.

Se relacionarmos esse comportamento s etapas de desenvolvimento da teoria
piagetiana, observaremos que as crianas de seis meses de idade esto em um
momento de transio no que se refere ao desenvolvimento sensrio-motor, que se
inicia ao final do quarto ms e encerra-se no incio do stimo ms de idade. Nesse
perodo, ocorre o estabelecimento da coordenao dos esquemas de audio x viso,
preenso x viso, viso x preenso, preenso x suco, audio x fonao. Assim, aos
poucos, os bebs percebem que tambm podem controlar o comportamento do outro,
causam uma ao e percebem o efeito de mudana. No entanto, devido ao no
estabelecimento de intencionalidade em seus atos, as crianas nessa faixa etria
tendem a apresentar comportamento mais passivo perante as situaes.

Nesse contexto, vale lembrar os resultados do estudo de Gravel e Traquina
(1992) citados no captulo da reviso da literatura. Ao avaliaram a acuidade auditiva de
211 crianas entre seis e 24 meses de idade, os autores observaram que os bebs
mais novos so mais tolerantes colocao dos fones convencionais em relao
queles com mais idade, sendo mais difcil a colocao desse meio de apresentao
do estmulo sonoro na faixa etria entre 18 e 24 meses.

Outro aspecto a ser destacado ainda no caso de Fer (3) foi o interesse do pai em
participar da avaliao audiolgica, sendo orientado a permanecer fora do campo
visual do beb e em silncio durante toda a audiometria. E tambm a felicidade da me
ao observar as capacidades da filha - no incio da avaliao, a me sorria, feliz a cada
movimento de virada de cabea adequada que Fer realizava em direo ao reforo
visual.

Esses achados tm, de fato, implicaes importantes. Outros estudos j
mostraram que, nessa faixa etria, em que, no geral, a me acompanha o beb em
todos os procedimentos, como PEATE e EOA, os esclarecimentos so determinantes
110
no processo de aceitao e compreenso do diagnstico audiolgico e nos
desdobramentos do processo de indicao da amplificao e na interveno.

Nessa perspectiva, Ribeiro (2005) aponta a importncia do profissional estar
atento famlia durante a realizao das avaliaes. Refere que, ao conhecer os
sentimentos desencadeados na famlia, os fonoaudilogos podero refletir sobre sua
prtica, modificando sua conduta, deixando de se preocupar, somente, em concluir a
avaliao para tambm buscar aes que visem auxiliar a famlia nos casos de
suspeita da deficincia da audio na criana.

Quanto s crianas Gil (9) e Gi (12), suas caracterstica individuais refletiram-se
no desdobramento da audiometria de reforo visual, que foi realizada nos menores
tempo observados. Gi realizou a avaliao em aproximadamente seis minutos e 35
segundos e Gil obteve o menor tempo do grupo, aproximadamente cinco minutos e 56
segundos.

A criana deste estudo que apresentou maior tempo total de avaliao foi Jo
(4)
18
. Ela precisou de mais tempo durante o perodo de condicionamento, alm de uma
pausa durante a audiometria, obtendo no total, aproximadamente, onze minutos de
avaliao para as quatro freqncias em campo livre.

Widen et al (2000), que avaliou crianas por meio da tcnica VRA com a
utilizao de fones de insero, obtendo resultados em ambas as orelhas, em trs
freqncias e na fala, portanto, um total de oito respostas auditivas, observou que o
grupo de crianas que obteve desempenho considerado bom necessitou de,
aproximadamente, nove minutos e 92 segundos de avaliao. J as crianas que
apresentaram desempenho fraco obtiveram sesses de aproximadamente 16 minutos.

4.3.1.2.Tempo total de cada freqncia avaliada

A figura 10 mostra os valores obtidos quanto ao tempo utilizado para avaliar os
nveis mnimos de resposta auditiva nas quatro freqncias testadas. Para o clculo do
tempo total das freqncias, foram excludos os segundos em tempo utilizados para o

18
111
recondicionamento, para as pausas, para os intervalos e para a eventual presena de
rudos ambientais externos sala acstica.

Figura 10. Diagrama de disperso do tempo total das freqncias e idade

Idade (dias)
T
e
m
p
o

t
o
t
a
l

d
a
s

f
r
e
q
u
n
c
i
a
s

(
s
e
g
)
300 275 250 225 200 175 150
500
450
400
350
300
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1

r = -0,028 p=0,928

A tabela a seguir refere-se comparao
19
das mdias do tempo de cada
freqncia

Tabela 4 - Estatsticas descritivas para o tempo de cada freqncia

Freqncia (Hz)

N

Mdia

DP

Mnimo

Mediana

Mximo

500

13

97

25,84

62

100

162

1000

13

115,2

44,4

63

107

216

2000

13

95,3

41,1

47

77

183

4000

13

107,7

46,4

60

94

191

19
A tcnica de anlise de varincia com 1 fator e medidas repetidas (Neter et al., 1996) foi utilizada para comparar
as mdias das variveis
112

Figura 11. Perfis individuais do tempo total de cada freqncia (segundos).

Figura 12. Valores individuais e perfil mdio do tempo total de cada freqncia (seg).

Freqncia (Hz)
T
e
m
p
o

d
e

c
a
d
a

f
r
e
q
n
c
i
a

(
s
e
g
)
4000 2000 1000 500
225
200
175
150
125
100
75
50
Criana
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
1
13
2

Freqncia (Hz)
T
e
m
p
o
4000 2000 1000 500
225
200
175
150
125
100
75
50
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1

(9) (10)

A tcnica de anlise de varincia com medidas repetidas no detectou
diferenas entre as mdias do tempo total de cada freqncia nas quatro freqncias
(p=0,592).

No presente estudo, todas as crianas avaliadas obtiveram nveis mnimos de
resposta auditivas nas quatro freqncias avaliadas. Os autores Day, Bamford, Parry,
Shepherd, Quigley (2000) apontaram que a pesquisa dos nveis mnimos de resposta
auditiva em campo livre proporciona a obteno de resultados em mais freqncias
quando comparada ao procedimento realizado por meio dos fones de insero.

J Shubert (2000) referiu que a audiometria de reforo visual necessita de maior
tempo para ser realizada quando comparada aplicao da tcnica por meio de fones
convencionais.

4.3.1.3.Tempo de condicionamento

Ao analisarmos o tempo necessrio para o estabelecimento do condicionamento
em relao idade das crianas, observamos a no significncia da correlao entre a
idade e o tempo de condicionamento. Entretanto, esse fato no implicou
necessariamente na ausncia de correlao entre a varivel e a idade, uma vez que o
diagrama de disperso sugere a existncia de correlao inversa, sendo que o
113
pequeno tamanho da amostra analisada no presente estudo diminuiu o poder do testes
estatsticos, de acordo com a figura 13.

Figura 13. Diagrama de disperso do tempo de condicionamento e idade
Idade (dias)
T
e
m
p
o

c
o
n
d
i
c
i
o
n
a
m
e
n
t
o

(
s
e
g
)
300 275 250 225 200 175 150
200
150
100
50
0
13
12
11
10
9
8
7 6
5
4
3
2
1

(r = -0,437 p = 0,135)

No encontramos na literatura estudos que relacionassem o tempo de
condicionamento idade, embora existam aqueles que relacionam a quantidade de
estmulos necessrios para que o comportamento condicionado seja estabelecido.
Compreendemos que, quanto mais rapidamente a criana responde aos estmulos
sonoros audveis, menos tempo de condicionamento necessrio. Podemos destacar
essas consideraes em nossos achados, que foram influenciados pela idade.

No presente estudo, de acordo com o protocolo adaptado de Gravel (2000), o
critrio para o incio da pesquisa dos nveis mnimos de resposta auditiva foi a resposta
adequada da criana frente a quatro estmulos sonoros no momento da fase de
condicionamento. As crianas Gu (1), An (2)
20
, Fer (3), Jo (4), Isa (6), Geo (7)
21
, Tha
(10), Mar (11)
22
e Gi (12) precisaram de mais estmulos no perodo de

20
21
22
114
condicionamento. Gi precisou apenas de mais um estmulo sonoro (total cinco
apresentaes) e Ka, na avaliao pr-intervalo, necessitou de mais estmulos para
condicionar-se em relao avaliao de retorno.

Em relao ao grupo avaliado, podemos notar na figura 3 que duas crianas
esto afastadas da disperso do grupo. So elas: Jo (4) e Mar (11). O resultado quanto
ao tempo de condicionamento prolongado em ambos os casos ocorreu devido ao
comportamento peculiar e s caractersticas individuais observadas nas duas crianas.

No perodo que antecedeu o incio da avaliao, ainda na fase de treinamento-
condicionamento, o beb Jo (4) permaneceu agitado todo o tempo, virando a cabea
em direo me diversas vezes, no apresentando comportamento adequado de
ateno situao de avaliao. Em relao aos outros tempos registrados na
audiometria de reforo visual, podemos verificar que o tempo de condicionamento,
expresso na figura 13, o tempo total da avaliao, conforme figura 10, e o tempo total
da freqncia tambm foram elevados em relao a todo o grupo.

A criana Mar (11) obteve o segundo maior tempo no perodo de
condicionamento, devido a uma pausa que ocorreu antes do incio da pesquisa dos
nveis mnimos de respostas auditivas. Como j foi relatado, o beb estava
escorregando do cadeiro e, ento, a examinadora (1) decidiu re-acomod-lo para
facilitar que seu movimento de virada de cabea em direo ao reforo visual fosse
realizado com mais facilidade. O beb estranhou a situao e chorou intensamente,
somente se acalmando depois de acomodado no colo da me. Devido a esse fato
peculiar, o tempo inicial de avaliao de Mar apresentou-se elevado em relao aos
outros tempos calculados ao longo da avaliao.

O choro intenso observado em Mar (11) assemelha-se s consideraes de
Ushakova (2000). Segundo a autora, na quarta fase de desenvolvimento, as
vocalizaes incluem diferentes tipos de choros como respostas a situaes
desagradveis.

Outro aspecto a ser destacado diz respeito criana Gu (1), que, no perodo de
condicionamento-treinamento, demorou a condicionar-se aos estmulos sonoros,
embora, de acordo com os resultados observados no grfico, seu tempo no esteja
afastado da tendncia observada.
115

A partir do referencial terico abordado no presente estudo, consideramos que a
associao entre um som e a percepo visual no , apenas, passiva, podendo ser
explicada por uma assimilao ativa, pois exige da criana a relao de compreenso,
de reconhecimento de significados. Gu ainda estava estabelecendo essas capacidades
cognitivas, precisando, desse modo, de um perodo maior de experincias para
assimilar.

Na segunda fase de desenvolvimento, com o incio da coordenao primria
entre os esquemas auditivos e os esquemas visuais, voltando a acomodar-se ao som,
a criana acaba, automaticamente no caso da voz humana, percebendo um quadro
visual interessante (o rosto que corresponde). assim que as assimilaes simples se
desenvolvem e, mais tarde, a criana procura os sons correspondentes aos objetos
vistos. Com o incio da terceira fase, em torno dos quatro meses de idade, ao procurar
ver o que ouve e ouvir o que v, a criana pouco a pouco percebe que um mesmo
objeto tanto pode ser fonte sonora com quadro visual (Piaget, 1936).

Essas consideraes sobre o desenvolvimento sensrio motor e de capacidades
cada vez mais elaboradas de acordo com o amadurecimento das estruturas cognitivas
so aspectos que vo ao encontro dos estudos que analisam a progresso da idade
ou, ento, os scores das idades de desenvolvimento nessa fase de transio, entre o
quarto, o quinto e o sexto ms, na aplicabilidade da tcnica VRA (Widen, 1990; Moore,
Thompson e Folson (1992).

Como j citado Widen (1990) descreveu a aplicabilidade de um sistema
automtico de VRA em uma populao de bebs nascidos pr-termo. Na primeira fase
de seus resultados, a autora apresentou o desempenho dos bebs em relao idade
corrigida, e na segunda, o desempenho dos bebs em relao ao desenvolvimento
mental, calculado a partir da aplicao da escala de desenvolvimento infantil BSID.
Outro estudo que tambm investigou a relao entre a aplicabilidade da audiometria de
reforo visual e o desempenho de bebs nascidos prematuros, relacionando a idade
corrigida e a idade mental como fator influente, foi a pesquisa de Moore, Thompson e
Folson (1992), que obteve resultados semelhantes aos de Widen (1990).

Day, Bamford, Parry, Shepherd, Quigley (2000) investigaram a eficincia da
audiometria de reforo visual nas crianas com menos idade em relao quelas com
116
idade superior, por meio da avaliao realizada em campo livre e com o uso de fones
de insero. Como vimos, os resultados desse estudo apontaram que a pesquisa dos
nveis mnimos de resposta auditiva em campo livre proporcionou a obteno de
resultados em mais freqncias quando comparada ao procedimento realizado por
meio dos fones de insero.

4.3.1.4. Recondicionamento

Na Tabela 5
23
apresentamos os valores observados de estatsticas descritivas
(mdia, desvio padro, mnimo, mediana e mximo) da idade nos grupos com e sem
recondicionamento. Os valores observados e mdias da idade em cada grupo podem
ser visualizados no grfico de valores individuais apresentado na Figura 8.

Tabela 5. Estatsticas descritivas para a idade nos grupos com e sem
recondicionamento.

Recondicionamento N Mdia DP Mnimo Mediana Mximo
No 8 241,6 48,4 63 250 302
Sim 5 229,4 44 157 234 268
Figura 14. Grfico dos valores individuais e mdias da idade nos grupos com e sem
condicionamento.

Recondicionamento
I
d
a
d
e

(
d
i
a
s
)
Sim No
300
275
250
225
200
175
150
10
8
6
5
1
13
12
11
9
7
4
3
2
: mdia

(p=0,656)

23
As mdias da Idade nos grupos com e sem recondicionamento foram comparadas por meio do teste t-Student.
117
Em relao aos perodos de recondicionamento, no foram observados no
presente estudo resultados significantes, de acordo com teste t-Student No entanto,
consideramos importante destacar as observaes de Schubert (2000). Segundo o
autor, ao longo da realizao da audiometria de reforo visual, devido aos momentos
em que a criana no recebe estmulos audveis, o comportamento condicionado aos
estmulos sonoros no se mantm. De modo geral, o decrscimo da intensidade e a
aplicao de estmulos controles prejudicam o condicionamento.

4.3.2. Totais de estmulos sonoros apresentados durante a avaliao

4.3.2.1.Total de estmulos sonoros apresentados

A figura 15, apresentada abaixo, indica a tendncia ao aumento da quantidade
de estmulos sonoros de acordo com aumento da idade. A significncia foi de 0,05,
sendo detectada a existncia de correlao positiva entre total de estmulos sonoros e
idade (p = 0,043).

Figura 15. Diagrama de disperso do nmero de estmulos sonoros e idade
118
Idade (dias)
T
o
t
a
l

d
e

e
s
t
m
u
l
o
s

s
o
n
o
r
o
s
300 275 250 225 200 175 150
45
40
35
30
25
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3 2
1

r = 0,570; p= 0,042.

A tendncia observada no presente estudo no que diz respeito ao aumento de
estmulos em relao ao aumento da idade tambm foi observada por Thompson e
Folson (1984), que referem que crianas a partir dos 24 meses de idade necessitam de
um nmero maior de apresentao de estmulos sonoros para concluir a avaliao
audiolgica em relao s crianas prximas aos 12 meses de idade.

No geral, o grupo se aglomerou entre o intervalo de tempo compreendido entre
aproximadamente 25 e 35 apresentao de estmulos sonoros, o que se aproxima do
recomendado nos estudos, j anteriormente citados, de Moore, Thompson e Thompson
(1975), que apresentou, no mximo, 30 estmulos acsticos, e de Moore, Wilson e
Thompson (1977), tambm apresentando 30 estmulos, sendo que as crianas
estudadas responderam adequadamente a 26 apresentaes sonoras.

Schubert (2000) observou aumento na mdia de nmeros de estmulos sonoros
apresentados s crianas avaliadas, obtendo um nmero mximo de 87 estmulos e
mnimo de 36 estmulos sonoros. No entanto, a autora refere que o exame no foi
realizado em cabina e nem em sala acusticamente tratada; desta forma, salienta a
questo do mascaramento do sinal pelo rudo.
119
Em relao ao beb (5), nomeado Ka
24
, podemos notar na figura 4 resultados
inferiores em relao disperso dos outros avaliados. Em se tratando de
caractersticas individuais, Ka necessitou de um intervalo durante a avaliao para que
nveis mnimos de resposta auditiva fossem obtidos com mais confiabilidade, pois ela
vocalizou durante toda a audiometria. Mesmo assim, Ka continuou apresentando
comportamento similar ao observado da primeira sesso de VRA, embora, de fato, na
segunda avaliao observamos que as respostas foram obtidas mais confiveis.

Isso confirma as contribuies de Thompson, Thompson e McCall (1992).
Segundo os autores, durante o intervalo na sesso da audiometria de reforo visual,
para a criana se alimentar, se distrair com outras situaes, o clnico pode realizar a
medida timpanomtrica, o que tende a maximizar a obteno de respostas extras na
sesso subseqente.

Durante a realizao da audiometria de reforo visual na pesquisa de nveis
mnimos de resposta auditiva inferiores a 30dBNA no puderam ser obtidas estando a
mdia de resultados do beb em todas as freqncia em 36.5dBNA.

Segundo Ushakova (2000), na terceira fase de desenvolvimento no s as
vocalizaes aumentam, mas tambm a durao delas, sendo que algumas formas
especiais aparecem e, por isso, podem ser classificadas como aes voluntrias.

De acordo com Piaget (1939), a terceira fase caracterizada pelas reaes
circulares secundrias, que se revelam nas aes repetidas, por meio das quais o beb
tenta reproduzir algumas aes interessantes no ambiente. Essa fase tem incio por
volta dos quatro meses at os oito meses de idade. As vrias conquistas desse
momento tm importncia para Piaget em funo de um problema diferente: essa
uma fase de transio no desenvolvimento da cognio intencional.

24
120
4.3.2.1.Total de estmulos sonoros em cada freqncia avaliada

Tabela 6. Estatsticas descritivas para o nmero de estmulos sonoros.

Freqncia

N

Mdia

DP

Mnimo

Mediana

Mximo

500

13

7,8

2,8

5

8

14

1000

13

9,5

3,0

6

9

16

2000

13

6,7

2,5

4

6

13

4000

13

8,7

3,1

5

7

14

Figura 16. Perfis individuais do nmero de estmulos sonoros.

Figura 17. Valores individuais e perfil mdio do nmero de estmulos sonoros.

Freqncia (Hz)
N
m
e
r
o

d
e

e
s
t
m
u
l
o
s

s
o
n
o
r
o
s
4000 2000 1000 500
17,5
15,0
12,5
10,0
7,5
5,0
Criana
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
1
13
2

Freqncia (Hz)
N
m
e
r
o

d
e

e
s
t
m
u
l
o
s

s
o
n
o
r
o
s
4000 2000 1000 500
16
14
12
10
8
6
4
13
12
11
10
9
8
7
6
5 4
3
2
1
13
12 11 10
9
8
7
6 5
4
3
2
1
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
13
12
11
10
9
8
7
6
5 4
3
2
1

(11) (12)

Detectamos uma diferena entre as mdias do nmero de estmulos sonoros
nas quatro freqncias (p=0,035) (isto implica que as mdias do nmero de estmulos
sonoros no so iguais nas quatro freqncias). Aplicando ento o mtodo de Tukey,
obtivemos que a mdia em 1.000 Hz foi maior que em 2.000 Hz (p=0,025).

121
4.3.3. Totais de estmulos controles apresentados durante a avaliao

4.3.3.1.Total de estmulos controles apresentados

Na aplicabilidade da audiometria de reforo visual, outro aspecto bastante
importante e recomendado, alm das respostas das crianas em relao aos estmulos
sonoros, diz respeito s observaes no perodo de apresentao do estmulo controle
Na literatura, os primeiros estudos que exploravam a tcnica j recomendavam a
utilizao desses estmulos controles, a fim de avaliar se a criana estava mesmo
respondendo adequadamente aos estmulos sonoros.

Desse modo, as repostas inadequadas e/ou nomeadas falso-positivas podem
ser facilmente identificadas, revelando ao clnico o teor de validade e/ou confiabilidade
das respostas observadas (Moore, Thompson e Thompson, 1975; Moore, Wilson e
Thompson, 1977; Greenberg e Thompson, 1978; Widen, 1990; Moore, Thompson e
Folson, 1992; Gravel 2000; Widen et al, 2000; Day, Bamford, Parry, Shepherd, Quigley,
2000).

Gravel (2000) afirma a importncia da utilizao do estmulo controle para o
julgamento da confiabilidade dos resultados obtidos; no entanto, no recomenda
exatamente a proporo mais adequada, mas cita o valor recomendado pela literatura
como parmetro que indica a confiabilidade. Na perspectiva da autora, que sugere o
protocolo clnico para a aplicao da tcnica VRA, o importante que o examinador
tenha conhecimentos dos valores considerados permitidos para o julgamento de
confiabilidade, uma vez que, para a aplicao clnica da audiometria de reforo visual,
a determinao do nmero mdio de estmulos sonoros necessrios, em muitos casos,
no pode ser prevista. Aponta que, se mais de 45% respostas inadequadas forem
observadas durante a avaliao, necessrio o agendamento de um retorno, a fim de
realizar outra pesquisa de nveis mnimos de respostas auditivas, com maior
confiabilidade, descartando os resultados obtidos nessa sesso.

Em estudo, Moore, Thompson e Thompson (1975), Moore, Wilson e Thompson
(1977), Greenberg e Thompson (1978), Widen (1990) apresentaram s crianas
avaliadas, de modo aleatrio, uma proporo de 30% de estmulos sonoros em relao
quantidade de estmulos acsticos.
122
J Widen et al (2000), em publicao do protocolo da tcnica VRA, sugeriram a
razo de 50% em relao aos estmulos sonoros; entretanto, nos resultados do estudo,
observaram que as apresentaes dos estmulos controles foram introduzidas razo
de 25 a 30%.

Os autores Moore, Thompson e Thompson (1975), Moore, Wilson e Thompson
(1977) e Moore, Thompson e Folson (1992) referiram que os estmulos controles
devem ser utilizados, aproximadamente, quatro segundos aps o retorno de virada de
cabea do beb linha mdia.

De acordo com esse critrio, a figura 18 demonstra os resultados obtidos no
presente estudo em relao quantidade de estmulos controles utilizados.

Figura 18. Diagrama de disperso do total de estmulos controles e idade
Idade (dias)
T
o
t
a
l

d
e

e
s
t
m
u
l
o
s

c
o
n
t
r
o
l
e

300 275 250 225 200 175 150
25,0
22,5
20,0
17,5
15,0
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1

r = -0,038; p = 0,901

123
4.3.3.2.Total de estmulos controles em cada freqncia avaliada.

Tabela 7. Estatsticas descritivas para o nmero de estmulos controle.

Freqncia N Mdia DP Mnimo Mediana Mximo

500

13

5,0

1,5

3

5

7

1000

13

5,1

1,8

3

5

9

2000

13

5,3

1,5

3

5

8

4000

13

4,8

1,7

2

5

8

Figura 19. Perfis individuais do nmero de estmulos controle.
Figura 20. Valores individuais e perfil mdio do nmero de estmulos controle.

Freqncia (Hz)
N
m
e
r
o

d
e

e
s
t
m
u
l
o
s

c
o
n
t
r
o
l
e
4000 2000 1000 500
9
8
7
6
5
4
3
2
Criana
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
1
13
2

Freqncia (Hz)
N
m
e
r
o

d
e

e
s
t
m
u
l
o
s

c
o
n
t
r
o
l
e
4000 2000 1000 500
9
8
7
6
5
4
3
2
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
13
12
11 10
9
8
7 6
5
4
3
2
1
13 12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1 13
12
11
10 9
8
7
6
5
4
3
2
1

(13) (14)

No foram detectadas diferenas, pela tcnica de anlise de varincia com
medidas repetidas, entre as mdias do nmero de estmulos controles nas quatro
freqncias (p=0,811).

4.3.4. Respostas inadequadas

Em relao quantidade de respostas inadequadas observadas no presente
estudo no que diz respeito varivel idade, observamos que a diferena no foi
124
estatisticamente significante, embora tenhamos observado uma tendncia diminuio
de respostas inadequadas com o aumento da idade. De acordo com a figura 21.

Figura 21. Diagrama de disperso de proporo de respostas inadequadas e idade

Idade (dias)
P
r
o
p
r
o

d
e

r
e
s
p
o
s
t
a
s

i
n
a
d
e
q
u
a
d
a
s
300 275 250 225 200 175 150
0,35
0,30
0,25
0,20
0,15
0,10
0,05
0,00
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1

(r=-0,207; p = 0,496).

Os achados distribudos no grfico de disperso relacionam-se aos resultados
do estudo de Thompson e Folson (1984). Como j foi referido, em um grupo de 60
crianas de alto risco entre, aproximadamente, 11 e 24 meses de idade corrigida, os
autores investigaram dois procedimentos diferentes de condicionamento para a
aplicabilidade da tcnica de audiometria de reforo visual. As crianas foram divididas
igualmente em dois grupos - para o grupo 1, composto de 30 participantes, foi
apresentado o estmulo sonoro em 30dBNA e estabelecidas, apenas, duas tentativas
de condicionamento na fase de treinamento. No grupo 2, o estmulo sonoro
apresentado foi de 60dBNA, sendo que cinco tentativas de condicionamento foram
apresentadas.

Os autores tambm relacionaram as variveis ocorrncia de resposta
inadequada e a idade cronolgica. Os resultados obtidos em relao s respostas
inadequadas observadas (falso-positivas) apontaram que 8.9% as crianas maiores de
24 meses (mtodo de 60dBNA) apresentaram esse comportamento, enquanto as
125
crianas menores de 12 meses (mtodo 30dBNA) apresentaram 16.9% de respostas
inadequadas; contudo, ressaltam que a diferena no foi estatisticamente significante
entre a ocorrncia de falso-positivo, idade cronolgica e mtodo de avaliao.

De acordo Greenberg e Thopson (1978), Widen (1990), se mais de 30% de
respostas inadequadas forem observadas ao longo da audiometria de reforo visual, os
resultados podero ser considerados no satisfatrios. Widen (2000) referiu o intervalo
entre 25 a 30%.

Moore, Thompson e Folson (1992) investigaram a relao entre a aplicabilidade
tcnica de audiometria de reforo visual e o desempenho de 60 bebs nascidos
prematuros (entre quatro e nove meses de idade corrigida), relacionando a idade
corrigida e a idade mental. Nele, foi determinado metodologicamente como sendo o
estmulo controle o intervalo de aproximadamente quatro segundos do retorno de
virada de cabea do beb linha mdia. Os autores observaram que a maioria (83%)
das crianas entre oito e nove meses de idade corrigida demonstrou zero ou somente
uma resposta inadequada (falso-positiva). Recomendaram, tambm, que a quantidade
de respostas inadequadas durante o intervalo de estmulo controle no deve
ultrapassar 25%.

Schubert (2000), utilizando o IVRA para obter nveis mnimos de resposta
auditiva em crianas entre seis e 24 meses de idade, em oposio literatura
apresentada acima, considerou como estmulo controle a quantidade de respostas
corretas, em nosso estudo denominada resposta adequada da criana nos intervalos
em que no eram apresentados os estmulos sonoros. Ou seja, a autora quantificou as
respostas adequadas da criana em relao aos estmulos controles e no as
inadequadas. Observou que, em relao s crianas com menos idade, aquelas com
idade entre 18 e 24 meses apresentaram baixos ndices de respostas inadequadas. Em
mdia, 84.02% delas responderam adequadamente aos estmulos controles na
avaliao realizada por meio dos fones convencionais, e 85.65% na avaliao em
campo livre. Esse dado est de acordo com a tendncia apresentada no presente
estudo.

De acordo com a literatura e com a figura 21, a maioria das crianas aqui
avaliadas obtiveram resposta satisfatrias em relao proporo de respostas
126
inadequadas. Observamos, assim, a tendncia do grupo em permanecer prximo ou
abaixo dos 25% recomendados.

No entanto, podemos notar os casos extremos dispersos no grfico - figura 21.
So eles: Isa (6), de sete meses e 20 dias de idade, que obteve maior ndice de
resposta inadequada, correspondente a 31% em um total de 16 estmulos controles
apresentados; por cinco vezes ela virou a cabea inadequadamente em direo aos
reforos visuais; para Mar (11), de nove meses e quatro dias de idade, foi apresentado
a um total 23 estmulos controles.

Quanto s caractersticas individuais das duas crianas, embora haja oposio
nos resultados porcentuais referentes s respostas inadequadas, no observamos
discrepncias nos comportamentos gerais. Ambas permanecerem inquietas ao longo
da avaliao, cada uma com suas particularidades - Isa (6) mais cansada e pouco
atenta aos estmulos sonoros e Mar (11) mais agitada, com atitudes mais determinadas
e intensas.

Outro aspecto a ser ressaltado antes da concluso deste captulo refere-se
organizao da avaliao. No presente estudo, a participao de dois profissionais
para a realizao da tcnica de audiometria de reforo visual mostrou-se necessria
para que nveis mnimos de respostas auditivas fossem obtidos adequadamente,
dentro das particularidades de cada caso avaliado, evitando que outros aspectos
influssem na avaliao. Em alguns casos, alm de cuidar da ateno adequada linha
mdia, foi responsabilidade do fonoaudilogo-examinador estar atento s atitudes da
criana, controlando a qualidade da organizao da avaliao. Como exemplo,
podemos citar a criana (10), Tha
25
, que, ao longo de toda a avaliao, permaneceu
inquieta no cadeiro, precisando ser re-acomodada algumas vezes, e tambm Isa (6),
Geo (7)
26
Mar (11) e Ma (13).

25

26
127
5. IMPLICAES CLNICAS E CONSIDERAES FINAIS

Este estudo permitiu a discusso das implicaes clnicas na aplicabilidade da
tcnica de audiometria de reforo visual, que incluram caractersticas e atitudes de
bebs entre cinco

e nove meses de idade.

Apesar dos importantes desdobramentos na utilizao da referida tcnica com
bebs em processo diagnstico de deficincias auditivas, os aspectos aqui destacados
tm sido pouco discutidos na literatura, embora, muitas vezes, acabem trazendo
dificuldades para o fonoaudilogo-examinador, que podem, inclusive, comprometer a
confiabilidade dos nveis mnimos de respostas auditivas obtidos.

Nesse sentido, ressaltamos a importncia para o processo diagnstico
audiolgico peditrico da integrao da equipe profissional de centros especializados de
alta complexidade e de instituies nas quais grande o nmero de profissionais que
circulam, alm de serem diversas as especialidades. Analisar o resultado de uma
audiometria de reforo visual no somente observar os nveis mnimos de respostas
auditivas obtidos; importante conhecer, tambm, a organizao da avaliao, em
relao ao protocolo utilizado. Podemos considerar que a escolha de um protocolo de
aplicao o primeiro passo que possibilita ao clnico obter parmetros de
confiabilidade e do desempenho de um grupo de crianas e tambm entre elas.

Sabe-se que, a partir dos cinco meses de idade, o beb tem capacidade motora
e cognitiva para ser submetido audiometria de reforo visual. No entanto, conforme
discutido neste estudo por meio dos treze casos examinados, caractersticas individuais
podem demandar ajustes e adaptaes, flexibilizadas no protocolo utilizado, no sentido
de obter nveis mnimos de respostas auditivas vlidos e confiveis.

Observamos que, embora os resultados obtidos no tenham sido
estatisticamente significativos devido ao pequeno nmero de sujeitos avaliados, bebs
mais novos levaram mais tempo para concluir a avaliao por terem sido necessrios
estmulos mais longos e intervalos maiores na volta posio inicial. No entanto, a
idade no foi um fator significativo, se considerarmos somente o tempo utilizado na
obteno dos nveis mnimos de resposta auditiva e descontarmos as pausas.
Caractersticas individuais de cada beb, conforme visualizado nos grficos de
128
disperso, acabam justificando o fato de alguns deles, como Fer (3), Gil (9) e Gi (12),
terem realizado a avaliao entre os menores tempos do grupo. Esses trs bebs
precisaram de mais tempo para se descontrarem, tanto na realizao da audiometria
de reforo visual como na observao do desenvolvimento sensrio motor.

Em relao ao desempenho das crianas avaliadas, foram abordados os aspectos
referente aos tempos totais da audiometria de reforo visual, que englobou o tempo de
cada freqncia, tempo de condicionamento e o recondicionamento; nmeros totais de
estmulos sonoros e de estmulos controles apresentados e a quantidade de respostas
inadequadas observadas nas crianas ao longo da avaliao.

Embora no tenhamos encontrado resultados estatisticamente significativos,
observamos algumas tendncias referentes ao grupo avaliado. As crianas com mais
idade obtiveram menor tempo de condicionamento e de avaliao total em relao
quelas com menos idade. Observamos, tambm, a tendncia de aumento de
apresentao de estmulos sonoros de acordo com o aumento da idade e a tendncia
de diminuio das respostas inadequadas com o aumento da idade.

A presena da me na sala acstica permitiu que fossem identificados
comportamentos que demonstraram a ansiedade por ter a audio de seu beb
avaliada e da expectativa do melhor desempenho, mesmo sabendo que no havia
problemas nesse aspecto. Este achado tem implicaes importantes quanto aos
esclarecimentos para a me durante a avaliao do que est sendo encontrado, o que
determinante no processo de aceitao e compreenso do diagnstico e nos
desdobramentos na indicao da amplificao e durante a interveno.

As observaes no momento da chegada dos bebs, do comportamento na
sala de espera, na relao com a me e/ou acompanhante, durante a anamnese e
outros procedimentos para o diagnstico realizado pela equipe so, em geral,
informalmente assimiladas pelo fonoaudilogo na compreenso do caso, mas no
sistematicamente interpretadas no sentido de contribuir para o enquadre a ser
utilizado na aplicao da tcnica VRA. Este estudo, no entanto, sugere que uma
observao mais sistemtica de todos esses momentos pode ser determinante na
obteno de limiares vlidos e confiveis.

Destacamos que a aplicao da escala pelo fonoaudilogo no aumentou
significativamente o tempo do beb no Centro, e permitiu a observao de aspectos
129
tanto ligados diretamente ao desenvolvimento sensrio motor quanto a
caractersticas individuais do beb. H que se destacar a necessidade da
flexibilidade durante a realizao dos agendamentos, que geralmente ocorre para
atender as necessidades do beb. A infra-estrutura da clnica tambm um aspecto
importante - a famlia e a criana devem se sentir bem acomodadas no ambiente.

As questes levantadas neste estudo tm implicaes importantes na avaliao
de bebs em processo diagnstico para perdas auditivas. Em primeiro lugar,
dependendo da etiologia da deficincia, grande parte deles tem outros
comprometimentos, como os prematuros. Apesar da literatura propor correes para
adequao dos comportamentos motores e cognitivos para a idade, este
desenvolvimento nem sempre harmnico, e uma compreenso individual de cada
beb possibilita ao fonoaudilogo o preparo do enquadre a ser utilizado na audiometria
de reforo visual.

Outros estudos so necessrios, especialmente voltados para crianas com
suspeita de distrbios auditivos, sendo que, nesses casos, mltiplas variveis podem
afetar a realizao da audiometria de reforo visual. Compreendemos que este um
dos procedimentos de avaliao audiolgica mais importantes do conjunto de
avaliaes propostas no processo de diagnstico audiolgico peditrico.

Este estudo permitiu refletir sobre a importncia de o fonoaudilogo
compreender alguns aspectos do desenvolvimento cognitivo, principalmente no que diz
respeito construo do esquema de ouvir e construo da imagem mental.
Ressaltamos a importncia de um instrumento de avaliao que inclua aspectos de
comportamentos motores e de aspectos relacionados identificao daqueles que, a
partir da teoria piagetiana, demonstram a coordenao de esquemas primrios,
necessria para a realizao da audiometria de reforo visual. A aplicao deve ocorrer
por meio de situaes estabelecidas, a fim de caracterizar o perfil da criana, levando
ao estabelecimento do melhor enquadre para a realizao da tcnica VRA.

Atento aos aspectos aqui apontados, o fonoaudilogo pode adaptar novo
enquadre situao de avaliao, para que nveis mnimos de resposta auditiva
possam ser obtidos com confiabilidade.

130
6. ANEXOS

Anexo 1
Indicadores de risco para perda auditiva (Joint Commitee on Infant Hearing, 2000).

Neonatos com idade at 28 dias:

1. Doenas ou quadros clnicos que necessite internao em unidade de terapia intensiva neonatal por
perodo maior ou igual a 48 horas;

2. Sndromes associadas deficincia auditiva condutiva ou neurossensorial;

3. Histria familiar de perda auditiva congnita;

4. Anomalias craniofaciais, incluindo alteraes morfolgicas de pavilho auricular e conduto auditivo externo;

5. Infeco congnita por citomegalovirs, herpes, toxoplasmose ou rubola.

Neonatos maiores que 28 dias at crianas de dois anos de idade:

1. Suspeitas dos pais com relao audio, linguagem ou outro atraso no desenvolvimento;

2. Histria familiar de perda auditiva permanente na infncia;

3. Sinais ou outro achado associado a sndromes conhecidas com indicadores de perda auditiva
neurossensorial, condutiva ou disfuno tubria;

4. Infeces ps-natais associadas perda auditiva neurossensorial incluindo meningite bacteriana;

5. Infeces durante a gestao tais como: citomegalovirs, herpes, rubola, sfilis e toxoplasmose;

6. Indicadores neonatais como a hiperbilirrubinemia com exangineo transfuso, hipertenso pulmonar
persistente associado ventilao mecnica:

7. Sndromes associadas perda auditiva progressiva tais como as neurofibromatoses, osteoporoses e
sndrome de Usher;

8. Desordens neuro-degenerativas, tal como a sndrome de Hunter, ou neuropatias como ataxia de Friederich
e Charcot-Marie-Tooth;

9. Traumatismo craniano;

10. Otite mdia persistentes ou recorrentes com efuso por no mnimo menos trs meses.
131
Anexo 2


Programa de Ps Graduao em Fonoaudiologia

Comit de tica

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para os Pais e/ou Responsveis
pelo Sujeito da Pesquisa

Nome do participante: ___________________________________________________ Data: __ / __ / __

Pesquisador Principal: Maria Carolina Marcondes Versolatto
Rua Monte Alegre, 984 Perdizes SP

1. Ttulo do estudo: Relaes entre desenvolvimento sensrio-motor, caractersticas individuais e desempenho na
audiometria de reforo visual em crianas de cinco a nove meses de idade.
2. Propsito do estudo: o propsito deste estudo investigar, o conjunto de relaes entre o desenvolvimento
sensrio motor, caractersticas individuais e o desempenho na tcnica de audiometria de reforo visual na
obteno dos nveis mnimos de resposta auditiva em um grupo de 13 bebs ouvintes entre cinco e nove meses
de idade, as. Pretendemos ainda discutir as contribuies da incluso destes aspectos no protocolo de
avaliao audiolgica de bebs desta faixa etria.
3. Procedimentos: A criana ter sua audio avalia por meio dos seguintes testes: audiometria tonal e medida da
funo da orelha mdia Os teste duraram aproximadamente 20 minutos envolvendo somente a utilizao de
fones de ouvido. Todos os testes sero agendados segundo a convenincia dos pais e/ou responsveis.
4. Riscos e desconfortos: No existem riscos mdicos ou desconfortos associados a este projeto, embora a
criana possa experimentar alguma fadiga e/ou estresse durante o teste.
5. Benefcios: Compreendo que no existem benefcios mdicos diretos para mim como responsvel do
participante deste estudo. Entretanto, os resultados desta pesquisa podem ajudar os pesquisadores a
estabelecer um resultado fidedigno do exame, a partir das informaes precisas sobre o desempenho da
criana na sesso de avaliao.
6. Direitos do participante: Eu posso retirar a criana deste estudo a qualquer momento ou no caso da criana se
recusar a realizar o teste sua vontade ser acatada. Caso a criana apresente perda auditiva ter o direito a um
tratamento na instituio.
7. Compensao financeira: Eu estou ciente que a clnica no pagar nenhum valor em dinheiro ou qualquer outro
bem pela participao da criana assim como o (a) Sr. (a) no ter nenhum custo adicional. Como quaisquer
outros pais e/ou responsveis pelo paciente o (a) Sr. (a) no ter que arcar com as despesas de conduo.
8. Confidencialidade: A avaliao ser registrada em um protocolo, haver gravaes udio e de imagens. O
protocolo ser analisado pelos investigadores e pelos membros autorizados do grupo de pesquisa. Compreendo
que os resultados deste estudo podero ser publicados em jornais e revistas profissionais ou apresentados em
congressos profissionais, e que, neste ltimo caso, a avaliao da criana poder ser utilizada para ilustrao,
mas que a identidade no ser revelada, a menos que a lei a requisite.
9. Se tiver dvidas, posso telefonar para Maria Carolina no nmero (11) - - - - - - - - - - - - - a qualquer momento.

Eu compreendo os direitos da criana como um sujeito de pesquisa e voluntariamente consinto em autorizar a
participar deste estudo. Compreendo sobre o que, como e porque este estudo est sendo feito. Receberei uma
cpia assinada deste formulrio de consentimento.

So Paulo, ___ de _____________________ de 2005.

Assinatura do responsvel Assinatura do pesquisador
132

7. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

Agostinho CV. Audiometria com reforo visual com fones em crianas de 5 a 16 meses
de idade [Monografia de especializao]. So Paulo: Escola Paulista de Medicina;
2004.

American - Speech - Language Hearing Association. Guidelines for the audiologic
assessment of children from birth through 36 months of age. ASHA, 1991; 33 (5): 37-
43.

Azevedo MF. Desenvolvimento auditivo de crianas normais e de risco [Tese de
doutorado]. So Paulo: Escola Paulista de Medicina; 1993.

Azevedo MF, Vieira RM, Vilanova LCP. Desenvolvimento auditivo de crianas normais
e de risco. So Paulo. Editora Plexos. 1995.

Azevedo MF. Avaliao audiolgica no primeiro ano de vida. In: Tratado de
fonoaudiologia. Editor: Otaclio LF et al. Editora Roca. 1997.

Bamford JM, McSporran E. Visual reinforcement audiometry. In: McCornick B. Editor
Pediatric Audiology 0-5 years. London. Whurr. 1994

Bayley N. Bayley scale of infant development : Birth to two years. San Antonio. Texas:
Psychological Corp, 1969.

Bayley N. Bayley scale of infant development second edition. San Antonio:
Psychological Corporation, 1993.

Bayley N. Bayley scale of infant and toddler development third
edition.http://www.hardcourtassessment.com, 2005.
133

Cone-Wesson B, Rickards F, Poilis C, Parker J, Tan L, Pollard J. The auditory steady-
state response: clinical observations and applications in infants and children. In: Special
Issue: The auditory steady-state response part 2. Journal of the American Academy of
Audiology 2002; 13 (5): 270 - 282.

Costa SA. Resposta de movimentao da cabea, em direo ao som, em crianas:
evoluo no primeiro semestre de vida [Tese de doutorado]. So Paulo: Escola
Paulista de Medicina; 1998.

Day J, Bamford J, Gliddon M, Green R, Munro K, Parry G, Sutton G, Wood S. Neonatal
hearing screening and assessment: Visual reinforcement audiometry testing of infants
a recommended test protocol. http://www.unhs.org.uk. 2001.

Day J, Bamford J, Parry G, Shepherd M, Quigley A. Evidence on the efficacy of insert
earphone and soundfield VRA with young infants. British Journal Audiology 2000; 34:
329-334.

Dedrick C. Development milestones. Pediatric development and behavior.
http://www.dbpeds.org/milestones.html.2000.

Dienfendorf AO. Behavioral hearing assessment: Considerations for the young child
with development disabilities. Seminars in Hearing 2003; 24 (3):189-200.

Gliddon ML, Martin AM e Green R. A comparison of clinical features of visual
reinforcement audiometry and the distraction test. British Journal of Audiology 1999;
33:335-365.

Gorga MP, Kaminski JR, Beauchanine KA, Jesteadt W. Auditory brainstem responses
to tone burst in normal- hearing subjects. Journal of speech and hearing research;
1988; 31:87-97.

Gravel JS, Traquina DN. Experiance with audiology assessment of infants and toddlers.
International Journal of Otorrinolaringology 1992; 23:59-71.
134

Gravel JS. Audiologic assessment for the fitting of hearing instruments: big challenges
from tiny ears. In: Seewald RC. A sound foundation through early amplification:
Proceedings of an international conference. Edited by Richard C Seewald, Phd.
National Center of audiology, London Ontrio Canad; 2000.

Greenberg DB, Wilson WR, Moore JM, Thompson G. Visual reinforcement audiometry
(VRA) with young Downs symdrome children. Journal of Speech and Hearing Disorder
1978; 43: 448-458.
Hodgson WR. Evaluation of infants and young children. In: Katz J. Handbook of clinical
audiology. 3 edio. Baltimore, Williams & Wilkins;1985. p. 642-63.

ISO 389-1:1998 Referance zero for the calibration of audiometric equipment
(reference equivalent threshold sound pressure levels for pure tones and supra-aural
earphones).

(reference equivalent threshold sound force levels for pure tones and bone vibrators).

(reference levels for narrow-band masking noise).

JCIH. Joint committee on infant hearing 2000 position statement: principles & guidelines
for early hearing detection & intervention programs. Audiology Today; 2000. special
edition.

Lidn G, Kankkunen A. Visual reinforcement audiometry. Acta OtoLaryngology 1969;
67: 281-92.

Lloyd LL, Cox BP. Behavioral audiometry with children. Symposium on sensorineural
hearing loss im children: Early detection and intervetion. Otolaryngologic clinics of north
america. 1975; 8:1: 89-93.

135
Martinez MANS. Estudo sobre a relao entre cognio e linguagem no deficiente
auditivo: o papel da imagem mental na interao psico-social. [Tese de doutorado].
So Paulo: Universidade de So Paulo - USP; 1997.

Martinez MANS. Funo auditiva e paralisia cerebral. In: Paralisia cerebral processo
teraputico em linguagem e cognio (pontos de vista e abrangncia). Organizadora
Limongi, SCO. Carapicuba, So Paulo: Pr-Fono departamento editorial; 2000.

Martinez MANS. Avaliao audiolgica na criana. In: Tratado de Fonoaudiologia.
Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia. So Paulo: Rocca 2004.

Martinez MANS, Novaes BCAC, Mendes BCA. The role of assessment of cognitive
development in amplification and intervention of hearing impaired babies. In: XXVIIth
International Congress of Audiology. Phoenix, Arizona 2004 Abstracts of XXVIIth
International Congress of Audiology 2004; 1: 55-55.

Matkin N. Assesment of hearing sensitivity during the preschool years. In: Bess FH.
Childhood deafness: causation, assesment e management. New York: Grune and
Stratton 1977.

McCornick B. Paediatric audilogy 0 5 years. London: Whurr, 1992.

Moore JM, Thompson G, Thompson M. Auditory localization of infants as a function of
reinforcement conditions. Journal of Speech Hearing Disorders 1975; 40: 29-34.

Moore JM, Wilson WR, Thompson G. Visual reinforcement of head-turn response in
infants under 12 months of age. Journal of Speech Hearing Disorders 1977; 42: 328-
334.

Moore JM, Thompson G, Folson RC. Auditory Responsiveness of premature infants
utiling visual reinforcement audiometry. Ear and hearing 1992; 13:3. p. 187-194.

Neter J, Kutner MH, Nachtsheim CJ, Wasserman W. Applied Linear Statistical Models.
4th ed, Irwin, Chicago. 1996.
136

Northen JL, Downs MP. Teste audiolgicos clnicos de crianas. In: Audio em
crianas. 3 edio: So Paulo: editora Manole, 1989. p. 143 -196.

Novaes BC. Organizao de um procedimento para avaliao da funo semitica
visando a sua aplicao em crianas deficientes auditivas[Dissertao de mestrado].
So Paulo: Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo; 1981.

Novaes BC, Balieiro CR. Terapia fonoaudiolgica da criana surda. In: Tratado de
Fonoaudiologia. Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia. So Paulo: Rocca 2004.

Parry G, Hacking C, Bamford J, Day J. Minimal reponse levels for visual reinforcement
audiometry in infants. International Journal of Audiology 2003; 42: 413 - 417.

Pavlov IP. Conditioned Reflexes. Oxford University Press. London.1927.

Pessotti I. Pavlov. So Paulo: Editora Atca; 1979.

Piaget J. La naissance de Iintelligence chez Ienfant. 5 edio ed. Neuchtel,
Delachaux et Niestl, 1966 (1 ed; 1936).

Piaget J. O nascimento da inteligncia na criana. Rio de Janeiro: 4 ed. Livros tcnicos
e cientifico editora; 1987.

Piaget J. La construction du rel chez Infant. 3 edio ed. Neuchtel, Delachaux et
Niestl, 1963 (1 ed; 1937).

Piaget J. A construo do real na criana. 3 edio ed. tica, 1996.

Primus MA. Response and reinforcement in operant audiometry. Journal of speech and
hearing disorders 1987; 52:3: 294-299.

Ramozzi-Chiarottino Z. Em busca do sentido as obra de Jean Piaget. So Paulo.
Editora tica, 1984.

137
Ribeiro FG. Da triagem auditiva neonatal ao diagnstico os pais diante da deficincia
auditiva no filho. [Dissertao de mestrado]. So Paulo: Pontifcia Universidade
Catlica de So Paulo; 2005.
Rickards FW, Clark GM. Steady state evoked potentials to amplitude-modulated tones.
In Nodar RH, Barber C. (Eds.), Evoked Potentials II. Boston: Butterworth. 1984. p.163 -
168.

Schmida MJ, Peterson HJ, Tharpe AM. Visual reinforcement audiometry using digital
video disc and conventional reinforcers. American Journal of Audiology. 2003; 12 (1):
35-40.

Schubert S.H. Avaliao audiolgica em crianas de 6 a 24 meses de Idade utilizando
a audiometria de reforo visual informatizada [Dissertao de mestrado]. So Paulo:
Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo; 2000.

Seber MG. A construo da inteligncia pela criana Atividades do perodo pr-
operatrio. 1 edio.So Paulo: Scipione; 1989.

Shaw P, Nikolopoulos T. The effect of intial stimulus type for visual reinforcement
audiometry. International Journal of Audiology 2004; 43 (4): 193-197

Sininger YS. Audiologic assessment in infants. Current Opinion in Otolaryngology &
Head and Neck Surgery 2003; 11:378-382.

Skinner BF. O mito da Liberdade. Traduo de Goulart L, Goulart MLF. Editora Bloch.
1953.

Stapells DR. Frequency-Specific evoked potential audiometry in infants. In: Seewald
RC. A sound foundation through early amplification: Proceedings of an international
conference. Edited by Richard C Seewald, Phd. National Center of audiology, London
Ontrio Canad; 2000.

138
Stapells DR, Gravel JS, Martin BA. Thresholds for auditory brain stem responses to
tones in notched from infants and young children with norma hearing or sensorineural
hearing loss. Ear and hearing; 1995; 16: 361-371.

Stapells DR, Oates P. Estimation of the pur-tone audiogram by the auditory brainstem
response: a review. Audiology neurootology; 1997; 2:257-280.

Suzuki T, Ogiba Y. Conditioned orientation audiometry. Arch. Otolaryngology 1961; 74:
192-198.

Thompson G, Weber BA. Responses of infants and young children to behavior
observation audiometry (BOA). Journal of Speech and Hearig Disorder 1974; 39: 140-7.

Thompson G, Folson RC. A comparation of two conditioning procedures in the use of
visual reinforcement audiometry (VRA). Journal of Speech and Hearing Disorders
1984:49:241-245.

Thompson M, Thompson G. Response of infant and young children as a function of
auditory stimulus and test methods. Journal speech hear res 1972; 15 (4):699-707.

Thompson M, Thompson G, McCall A. Stretegies for increasing response behavior of 1
and 2 year old chlidren during visual reinforcement audiometry (VRA). Ear and Hearing
1992; 13 (4): 236-240.

Widen JE. Adding objectivity to infant bahavioral audiometry. Ear and Hearing 1993; 14:
49- 57.

Widen JE. Behavioral screening of high-risk infants using visual reinforcement
audiometry. Seminars in hearing 1990; 11(4):342-356.

Widen JE, Folsom RC, Cone-Wesson B, Carty L, Dunnell JJ, et. Al. Indentification of
neonatal hearing impairment: hearing status at 8 to 12 months corrected age using a
visual reinforcement audiometry protocol. Ear and Hearing 2000; 21: 471- 487.

139
Widen JE, OGrady GM. Using visual reinforcement audiometry in the assessment of
hearing in infants. The Hearing Journal 2002; 55 (11): 28-36.

Wilson WR, Thompson G. Behavior audiometry. In Pediatric Audiology; 1984.
Williamson T. Neonatal hearing screening and assessment: Behavioral observation
audiometry a recommended test protocol. http://www.unhs.org.uk . 2001.

Ushakova TN. Language emergence in infants. European Psychologist 2000; 5 (4) 285-
292.

Zimmerman P, Osberger MJ, Robbins AH. Infant-Toddler: Meaningful Auditory
Integration Scale (IT-MAIS). Indianapolis: Indiana University School of Medicine, Dept.
Otolaryngology head and neck surgery, 1997.

140

Dissertação VRA

Загружено:

Сведения о документе

Исходное описание:

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Dissertação VRA

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

MARIA CAROLINA MARCONDES VERSOLATTO

RELAES ENTRE DESENVOLVIMENTO SENSRIO MOTOR, CARACTERISTCAS

Вам также может понравиться