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235 CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA

Ciruga Radical en el Aparato Locomotor


Dr. Oscar Fernndez Mendoza
Dr. ngel Gonzles Moreno
AMPUTACIN, DESARTICULACIN: DEFINICIN, INDICACIONES;
NIVELES DE AMPUTACIN EN MIEMBRO SUPERIOR E INFERIOR: TIPOS
18
DE ORTESIS O PRTESIS; AMPUTACIN EN NIOS Y EN
ENFERMEDADES VASCULARES PERIFRICAS; TCNICAS
OPERATORIAS
1. AMPUTACIN
Es la remocin o reseccin total o parcial de una extremidad seccionada
a travs de uno o ms huesos, en forma perpendicular al eje longitudinal del
miembro. En relacin al mecanismo de produccin puede ser de dos tipos:
a) Amputacin Primaria o Traumtica.- Es aqulla producida por un agente
traumtico.
b) Amputacin Secundaria o Quirrgica.- Es aqulla electiva o programada
para ser realizada por medio de un acto quirr-gico.
2. DESARTICULACIN
Es cuando el nivel de amputacin pasa a travs de una interlnea articular.
La conservacin de los cndilos femorales y del codo, por el largo brazo
de palanca del mun, ofrecen dificultades para la correcta adaptacin de un
aparato protsico. Sin embargo, son de gran utilidad en los nios porque
conservan la lmina de crecimiento.
2.1. GENERALIDADES
La amputacin es irreversible; ningn miembro artificial posee percepcin
sensitiva, de manera que es importante no eliminar una extremidad que
tenga intacta su sensibilidad (aunque con dolor tolerable), aun cuando
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haya desaparecido la funcin motora.
La mayor parte de las tcnicas de amputacin en los adultos son tiles
tambin para nios, pero, en estos casos, los factores de crecimiento
corporal general y de crecimiento del mun son bastante significativos.
Por ejemplo, una amputacin en la mitad del muslo en un nio de cinco
aos, puede dar por resultado un mun extremadamente corto a la edad
de catorce aos, porque se elimin la epfisis femoral inferior; en contraste,
una amputacin por debajo de la rodilla en la que se preserva un mun
muy corto a los cinco aos, puede determinar un mun satisfactorio a
los catorce aos, porque habr continuado el crecimiento de la epfisis
tibial superior.
3. MUN O MIEMBRO RESIDUAL
Es lo que queda de la extremidad despus de la amputacin, y para que
sea funcional, es necesario que tenga un brazo de palanca suficiente para el
manejo de una prtesis, que no sea doloroso y que sea capaz de soportar
roces y presiones. Por lo tanto, hay que fabricar un mun que sea capaz de
recibir y adaptarse a una prtesis, y para que ello suceda, es necesario que el
nivel sea el conveniente, que las articulaciones del mun sean suficientemen-
te mviles. Si el mun tiene una musculatura potente, si no hay trastornos
circulatorios y si la piel est bien endurecida, se puede considerar como un
buen mun.
4. MUN PATOLGICO
Es aqul que no rene los requisitos anteriores.
5. REAMPUTACIN
Es el acto quirrgico realizado sobre un mun, para la correccin de
dificultades que no le permiten ser utilizado como tal.
6. NIVEL DE AMPUTACIN
Se considera dividiendo en tercios los segmentos brazo, antebrazo, muslo,
pierna o las articulaciones cercanas, como es el caso de la interescpulo
torcica, hombro, codo, mueca, hemipel-viectoma, cadera, rodilla, tobillo,
mediotarsiana y transmeta-tarsiana.
Cuanto ms elevado es el nivel de amputacin, ms articulaciones se
pierden y hay menos potencia, debido a la prdida muscular y al menor brazo
de palanca para controlar una prtesis. Siempre es preferible una buena
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amputacin a cualquier nivel, que una amputacin de mala calidad a nivel ms
bajo.
Por lo tanto, se debe preservar lo ms posible de la extremidad compro-
metida, tomando en consideracin no slo su longitud, sino los niveles
funcionales de la misma, es decir, las articulaciones.
Actualmente las prtesis pueden adaptarse a niveles no ortodoxos de
amputacin. Otros prefieren respetar los niveles tradicionales establecidos. Lo
importante es que el nivel de amputacin debe permitir el uso de una prtesis.
Cualquier nivel puede ser usado para realizar una amputacin, es decir,
son infinitos desde la raz del miembro hasta la porcin ms distal. Muchas
veces el nivel lo determina la extensin de la lesin o enfermedad que compromete
el miembro. Sin embargo, frente a ellos tenemos los que se ha dado en llamar
niveles ideales. Se les denomina as, porque conservan buena movilidad, fuer-
za y buen brazo de palanca que les permiten la adaptacin y manejo de la
prtesis.
7. INDICACIONES DE LA AMPUTACIN
I. Enfermedad Vascular. La falta de circulacin en un miembro constituye
una indicacin absoluta para amputacin. La insuficiencia circulatoria
secundaria a enfermedad vascular arterioesclertica, constituye la causa
ms frecuente de amputacin. Generalmente va asociada a diabetes
mellitus, y puede llegar a la necrosis (gangrena) en las extremidades con
o sin infeccin agregada. Tambin se debe considerar a la tromboan-
geitis obliterante o enfermedad de BUERGER.
La eleccin de la altura a que ha de realizarse la amputacin, depende en
primer lugar de la localizacin de la obliteracin y del estado de la
circulacin colateral. El examen del pulso, la auscultacin vascular y la
arteriografa nos pueden ofrecer importantes informaciones, aun cuando
al final, lo decisivo para la eleccin de la altura correcta de amputacin,
ser el estado en que encontremos los tejidos durante el acto quirrgico.
Existen en la actualidad exmenes especiales como el Doopler, el cual,
por un sistema similar al ultrasonido o la ecosonda, permite percibir por
medio de un sistema electrnico de emisin y recepcin de seales, el
pasaje de flujo sanguneo a travs de los vasos arteriales del ms simple
nivel. Otros mtodos predictivos de la cicatrizacin del mun, son la
determinacin de la presin sangunea del Hallux o la determinacin del
PO2 y PCO2, as como el aclaramiento cutneo del Xenn 133.
II. Traumticas. Accidentes de trabajo, trnsito, blicos, etc., como recurso
para salvar la vida, en la que hay prdida completa del sistema
neuromuscular, con aplastamiento grave, compromiso vascular y deterioro
marcado de la piel.
III. Infeccin. En ciertos casos, una infeccin agresiva localizada en una
extremidad, adems de producir compromiso focal, compromete
seriamente el estado general. Por ejemplo, osteo-mielitis, gangrena
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gaseosa, que hoy, con el advenimiento de los antibiticos y la ayuda
adicional del oxgeno hiperbrico, hacen que la amputacin raramente
sea necesaria.
En la lepra, en cierto nmero de casos, se presentan secuelas
neurolgicas de lceras perforantes del pie, y en osteomielitis crnica la
ciruga local puede llevar a la curacin, pero no son raras las recidivas
que pueden hacer necesaria la amputacin.
IV. Neoplasias. Sobre todo si son tumores malignos y primarios, requieren
un tratamiento radical, antes que den metstasis o si el dolor es intenso,
si la neoplasia se ha ulcerado, o por fractura patolgica.
Los tumores metastsicos secundarios son los que con mayor frecuen-
cia afectan a las extremidades, pero slo muy rara vez son tratados
mediante amputacin.
V. Deformidades. Sean stas congnitas o adquiridas. Nios con defectos
parciales o totales de la extremidad pueden requerir intervencin quirrgi-
ca para hacer ms funcional la extremidad afectada. En estos casos
debemos tener en cuenta dos factores: el econmico, pues la correccin
quirrgica de estas deformidades requieren varios actos operatorios, y el
psquico, ya que el paciente requiere una estabilidad emocional para
soportar dos, tres o ms aos de tratamiento. En caso de que no se
renan estos dos factores es ms aconsejable la amputacin.
La protetizacin de miembros inferiores en el nio amputado, coincide
con la necesidad de gatear y de ponerse de pie, esto es a los 8 a 12
meses aproximadamente.
VI. Lesiones nerviosas. Cuando hay lceras trficas en un miembro
anestsico e infectado. En los hemipljicos y cuadripljicos raramente
est indicada, porque los miembros ayudan al paciente a mantener el
equilibrio en la silla de ruedas y previene las escaras.
8. PRINCIPIOS Y TCNICAS QUIRRGICAS DE LAS
AMPUTACIONES
Las amputaciones pueden ser:
A) Abiertas (en guillotina, a la turca o a colgajos). Se practican en casos
de emergencia, cuando es improbable la cicatrizacin primaria, a la notoria
contaminacin o infeccin de la herida; estn indicadas en infecciones y
heridas de origen traumtico severas.
En la amputacin abierta circular, la cicatrizacin es bastante prolongada
y depende del uso de traccin cutnea constante de las partes blandas
sobre el extremo del mun, y dejan cicatrices irregulares. Otras veces
hay que reamputar ms alto.
Las amputaciones abiertas con colgajos cutneos invertidos, son de mejor
pronstico. Estn preparadas para el cierre secundario a los diez o catorce
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das sin acortamiento del mun. Este procedimiento se realiza cuando
se cuenta con colgajos cutneos viables, los cuales se fijan sobre un
gran apsito de gasa con unos cuantos puntos, y se cierra el mun
cuando se ha controlado la infeccin.
B) Cerrada o de eleccin, se realiza en pacientes previamente evaluados
y sin peligro de infeccin. El ideal es cerrar el mun de amputacin, bien
cicatrizado y altamente funcional.
- Colgajos cutneos: la piel del mun debe ser buena, mvil y tener
conservada la sensibilidad. La cicatriz no debe estar adherida al hueso
subyacente, porque dificulta la adaptacin protsica.
- Msculos: en las amputaciones convencionales, los msculos se
seccionan inmediatamente por debajo del nivel de seccin sea planeado,
de modo que sus extremos se retraigan hasta ese nivel. Pero en las
amputaciones mioplsticas o aquellas que utilizan miodesis a tensin,
se les debe seccionar por lo menos 5 cm por debajo del nivel de seccin
sea anticipado, entonces se les sutura a los grupos musculares
antagnicos, con tensin apropiada.
- Nervios: aislarlos, traccionarlos con suavidad en sentido distal dentro de
la herida, y seccionarlo limpiamente con bistur bien afilado, de modo que
el extremo cortado se retraiga bien por encima del nivel de la seccin
sea. En nervios de mayor espesor, como el citico, que contiene arterias
satlites, stas deben ser ligadas antes de la seccin.
- Vasos Sanguneos: se deben aislar los principales vasos sanguneos y
ligarlos individualmente. Antes debe retirarse el torniquete y clampear,
ligar o coagular los puntos sangrantes.
- Hueso: no desperiostizar excesivamente por el peligro de secuestros
anulares; las prominencias seas limarlas para que estn bien
almohadilladas por partes blandas y el borde seo alisarlo. Algunos
cirujanos aconsejan cerrar el canal mdular del extremo seo, mediante
colgajos osteoperisticos, para mantener las gradientes de presin normal
dentro del canal. En nios est contraindicado desperiostizar en exceso.
Resecar 5cm de periostio distal para evitar el hipercrecimiento residual
distal.
- Drenajes: a pesar de haber hecho una buena hemostasia, deben dejarse
drenajes que se pueden retirar a las 48 72 horas de la ciruga.
8.1. COMPLICACIONES DE LA AMPUTACIN
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Inmediatas:
Hematoma: puede demorar la cicatrizacin de la herida y servir de medio
de cultivo para la infeccin bacteriana, o llegar a formar la llamada miositis
osificante.
Necrosis: de los bordes cutneos por sutura a tensin, que puede necesitar
una reamputacin en cua, por dehiscencia de la herida operatoria.
Infeccin: es ms comn por vasculopata perifrica. Todo absceso debe
drenarse y deben practicar cultivos y antibiogramas. Puede requerirse
una amputacin ms alta.
Sensacin del miembro fantasma: es la percepcin del paciente de
que la parte amputada est presente. Esta sensacin puede ser
perturbadora, rara vez dolorosa. Suele desaparecer si se usa una prtesis
con regularidad. Otras veces requiere excresis local de un neuroma o
revisin mioplstica del mun; puede tambin requerir evaluacin
psicolgica.
Mediatas:
Contractura de las articulaciones del mun. Se previenen colocando el
mun en posicin correcta o en traccin, realizando ejercicios para
fortalecer los msculos y movilizando las articulaciones.
Neuroma. Siempre se forma un neuroma en el extremo del nervio
seccionado. El disconfort se debe a la traccin del nervio cuando el neuroma
se encuentra adherido por tejido cicatricial. Se previene seccionando el
nervio y, al retraerse, ste se esconde en partes blandas normales.
Mun no funcional
lceras por compresin
9. NIVELES DE AMPUTACIN
Tericamente, cualquier nivel es posible, pero no todos se ajustan a los
principios generales. As tenemos funcionales para el miembro superior e inferior,
que pasamos a enumerar suscintamente. La mayora son debidas a graves
traumatismos o a neoplasias.
9.1. MIEMBRO SUPERIOR (Lmina 37)
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I. Amputacin interescpulo-torcica. T. de Littewood O cuarterectoma.
II. Desarticulacin del hombro.
III. Amputacin a nivel del cuello del hmero. Cuando sea posible, dejar
un mun mnimo a 3 traveses de dedo por debajo del pliegue axilar,
salvo que se trate de neoplasia maligna.
IV. Amputacin de hmero: A nivel de su tercio inferior.
V. Amputacin del antebrazo: A nivel del tercio medio. Sin embargo, una
amputacin demasiado distal, aunque tiene la ventaja de una buena
palanca y adaptabilidad, sufre a menudo de una piel fra y ciantica, con
poco tejido subcutneo y muscular recubriendo los extremos seos. Pinza
antebraquial de Krukemberg-Putti.
VI. Amputacin de la mueca: Ante todo, es preciso conservar cualquier
tejido dotado de sensibilidad. Incluso los huesos del carpo y raramente
de los metacarpianos, siempre que estn recubiertos por piel viable pueden
ser tiles, puesto que tambin pueden conservar los tendones extensores
y flexores de la mueca.
VII. Amputacin de mano: En general es necesario preservar todo el tejido
viable posible.
VIII.Amputacin de dedos: La retencin de un dedo anestsico o parte del
mismo en las mismas condiciones, fro y tieso, no sirve de nada al paciente.
En general, el nivel de amputacin viene determinado por el nivel de la
lesin. En lo posible salvar el dedo pulgar para asegurar la pinza. A nivel
de la falange distal procurar que la cicatriz quede dorsal a nivel de falange
media; es mejor la amputacin en el cuello antes que la desarticulacin;
mejor que la amputacin en falange proximal es ms indicada la incisin
en raqueta de tenis con reseccin de la metacarpo falngica.
9.2. MIEMBRO INFERIOR (Lmina 38)
I.- Amputacin interileoabdominal o hemipelviectoma. Se trata de una
amputacin de la extremidad inferior, incluyendo la articulacin de la cadera
y la hemipelvis correspondiente.
II.- Desarticulacin de la cadera.
III. Amputacin del muslo. A 25 cm por debajo del trocnter mayor.
IV. Amputacin del fmur distal. Se ha considerado la amputacin a nivel
de la rodilla, pero las amputaciones por debajo del nivel de amputacin
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por encima de la rodilla, son la amputacin a nivel del fmur distal y las
amputaciones transcondleas, supracondlea y de Gritti-Stokes.
V. Desarticulizacin de rodilla. De mayor uso cuando hay presencia de
cartlago de crecimiento ms utilizado en nios y jvenes.
VI. Amputacin a nivel de la unin del tercio medio con superior de la
pierna. Constituye un mun ideal porque permite la adaptacin y manejo
de una prtesis de tipo PTB (patellar-tendn-bearing). Esta amputacin
por debajo de la rodilla permite una flexo-extensin natural de dicha arti-
culacin.
VII. Amputacin del pie, transmetatarsiana.
VIII. Amputacin de los dedos del pie. Se practican incisiones paralelas
sobre las superficies dorsal y plantar, que se inician a nivel de la primera
articulacin metatarso-falngica y siguiendo en sentido lateral suben
ligeramente a la base de los dedos y se unen en las comisuras.
IX. Pelvectoma total. Actualmente de uso poco frecuente, es una operacin
muy traumatizante.
10. PRTESIS
Son aparatos que compensan la ausencia parcial o total de una extremidad.
Deben ser confortables, funcionalmente tiles y cosmticamente aceptables.
En el mercado existen modelos de los ms simples a los ms sofisticados.
Adems vara la calidad de sus elementos y por tanto de su costo. Cundo
debe proveerse la prtesis? Cuanto antes se pueda a continuacin de la
operacin, una vez cicatrizada la herida.
A partir de ese instante se inicia la masoterapia, movilizacin y
despegamiento gradual de los planos, vendaje elstico y de constriccin
progresiva y junto con ello, se coloca una prtesis provisional o de transicin.
De este modo se prepara al paciente para tolerar y adaptarse mejor al empleo
de la prtesis definitiva, que solamente podr aplicarse cuando el mun sea
definitivamente indoloro, tenga una actitud fisiolgica y su circunferencia se
haya reducido por reabsorcin del edema y la mayor parte del tejido
celuloadiposo. Todo esto se consigue ms o menos a los 5 6 meses.
10.1 ELEMENTOS DE UNA PRTESIS
I. Elementos de suspensin. Mantienen la prtesis en su lugar.
II. Elementos de control. Correas o cables que actan y dominan los
movimientos del miembro artificial.
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III. Conos de enchufe o sockette. Es la parte que se adapta al mun.
IV. Articulaciones. Que reemplazan a las anatmicas.
V. Dispositivos terminales. Son elementos que se colocan en la parte
distal de la prtesis.
Siempre hubo discrepancias entre cirujanos y protetistas en lo que se
refiere a las adaptaciones del mun al sockette o del sockette al mun.
Se ha llegado a la conclusin de que el trabajo debe ser coordinado;
ambos deben opinar previamente al acto quirrgico y el protetista oferta
su disponibilidad ideal. Es que la prtesis debe ser confeccionada para
cada mun, pero lamentablemente, en nuestro medio son producciones
stndar o en serie, y slo permite adecuarlas a cada paciente.
En los pases desarrollados se utiliza solamente el sockette de apoyo o
contacto total, que permite adaptar el sockette exactamente a la anatoma
del mun, desapareciendo en esta forma todas las molestias derivadas
de la no adecuacin o incompatibilidad de la unin Sockette-mun.
Otro avance tecnolgico est representado por las prtesis mioelctricas,
las cuales permiten movimientos rtmicos y acompasados muy similares
a los movimientos normales y con un mnimo esfuerzo. Constan de
microsensores colocados en las paredes internas del sockette, que
amplifican en miles de veces la fuerza de contraccin muscular, lo que
activa en forma suave los mecanismos de la prtesis. El gran inconve-
niente de este miembro artificial es su altsimo costo.
Las prtesis pueden ser: Para miembro superior, en las que predomina la
funcin fina distal; inicialmente se us la mano artificial o cosmtica;
posteriormente se usaron los garfios, ms funcionales, pero antiestticos
y ltimamente se est trabajando en las prtesis mioelctricas. Para
miembro inferior predomina el soportar peso; inicialmente se us la prtesis
de apoyo distal (pata de palo), luego las de apoyo proximal; ambas crea-
ban ulceraciones en la zona de apoyo; ltimamente se estn empleando
la prtesis de contacto total.
11. AMPUTACIONES Y ENFERMEDADES VASCULARES
PERIFRICAS
Las enfermedades vasculares que pueden ser indicaciones de amputacin
son la arterioesclerosis, la tromboangeitis obliterante y la diabetes
descompensada. En estas afecciones se puede producir necrosis o gangrena
seca o hmeda, que es la que condiciona la indicacin quirrgica. Estas lesiones
se dan generalmente en miembros inferiores. En estos casos se debe hacer
una buena evaluacin vascular perifrica (pulsos, Doppler) y contar siempre,
como con en toda intervencin quirrgica, con la autorizacin para la misma.
Hay un dato prctico para determinar el nivel de amputacin en el miembro
inferior: Con el paciente en sala de operaciones, hacer cortes en piel a nivel de
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la pierna, si hay buen sangrado, aun cuando la arteriografa est bloqueada a
nivel poplteo, puede realizarse la amputacin por debajo de la rodilla, debido a
que hay una buena circulacin colateral; si no sangra es mejor hacer la
amputacin por encima de la rodilla. La amputacin por debajo de la rodilla es
ms funcional. La amputacin por encima de la rodilla est ms indicada en las
personas muy ancianas.
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