01.04.12 Epidemiologia e Bioetica Aula

31/03/2012
Instituto de Pesquisa, Ensino e Gesto em Sade Programa de Ps Graduao em Nutrio Clnica e Esttica
Sumrio
1. Definies e Aplicaes da Epidemiologia 2. Histria e Medicina/Nutrio Baseada em Evidncias 3. Medidas de Frequncia de doenas
Epidemiologia e Biotica
4. Epidemiologia clnica: fundamentos da pesquisa 5. Delineamentos dos estudos 6. Medidas descritivas e de associao 7. Biotica
Nutr. Ms. Flvia M Silva Abril/2012
8. Anlise crtica da leitura cientfica
Definies
Estudo dos padres da ocorrncia de doenas em populaes Definies e Aplicaes humanas e os fatores determinantes destes padres
Definies
Epidemiologia = epi sobre, demos povo e logos estudo
Definies
A epidemiologia se concentra na distribuio e nos determinantes da frequncia das doenas na populao humana
dogma doena no se desenvolve aleatoriamente (probabilidade de desenvolver a doena =, caractersticas pessoais e ambientais #)
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Definies
Conhecimento sobre quem pode desenvolver uma determinada doena e em quais circunstncias eles esto propensos fundamental prtica clnica intervenes
Definies
Epidemiologia descritiva caracterizar a distribuio da doena dentro da populao Epidemiologia analtica identificar possveis causas para a ocorrncia das doenas Medidas de ocorrncia de doenas ferramentas da epidemiologia descritiva - Quem desenvolve? - Onde ocorre? - Quando ocorre?
Tempo Pessoa Lugar
Abordagem epidemiolgica foco nas populaes e forte confiana em observaes no-experimentais (observa padro de exposio e o desenvolvimento de doenas medida que ocorrem naturalmente em uma populao)
Aplicaes
Diagnstico de sade na comunidade (Descrio) Monitoramento da sade (Vigilncia Epidemiolgica) Validao de mtodos diagnsticos (Diagnstico) Determinantes das doenas (Etiologia) Histria natural das doenas (Prognstico) Intervenes mdico-sanitrias (Preveno/Tratamento) 1. Vigilncia de doenas
Aplicaes
- Qual a frequncia com que esta doena ocorre? N de pessoas que contraiu a doena (casos) durante um perodo de tempo e o tamanho da populao no-afetada Ex: tcnicas de vigilncia utilizadas para determinar o padro de infeco por HIV e a ocorrncia de AIDS por pessoa, lugar e tempo.
Aplicaes
2. Em busca das causas Entrevistas, reviso de notificaes e exames laboratoriais Identificao de fatores de risco Ex. comparao entre afetados e no-afetados leva identificao de fatores de risco agente infeccioso
-
Aplicaes
3. Testes diagnsticos Obter evidncias objetivas da presena ou ausncia de uma condio particular Rastreamento (detectar a doena em seus estgios iniciais em pessoas assintomticas)
Ex: Avaliao de testes para a pesquisa de anticorpos anti-HIV
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Aplicaes
4. Determinao da histria natural Diagnstico da doena progresso O que vai acontecer comigo? Taxa de fatalidade e tempo de sobrevida Ajuda a definir o curso clnico da doena
Aplicaes
5. Em busca dos fatores prognsticos Caractersticas que se relacionam com o tempo de sobrevida
6. Teste de novos tratamentos ECR controlados melhora no tratamento
Histria
Pioneiros da Epidemiologia
Histria da Epidemiologia e Medicina Baseada em Evidncias
Histria
Pioneiros da Epidemiologia Pioneiros da Epidemiologia
Histria
Instituto Pasteur No Brasil, Fundao Osvaldo Cruz Teoria dos Germes explicao das doenas baseada na multicausalidade
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Histria
Epidemiologia no sculo XX (aps 1950) 1. nfase nas pesquisas 2. Maior rigor metodolgico
1.1 Condies de sade 1.2 Estudos etiolgicos (coorte de Framingham) 1.3 Avaliao de Intervenes (estreptomicina na TB)
Medicina/ Nutrio baseada em evidncias

A segunda metade do sculo passado registrou um aumento substancial de inovaes tecnolgicas na sade investigaes clnicas criteriosas para estabelecer a magnitude dos benefcios, dos riscos e dos custos associados a sua aplicao no cuidado aos pacientes A partir de 1970 denominao de Epidemiologia clnica a este campo de investigao
Imparcialidade na verificao dos eventos Sofisticao do planejamento Anlises estatsticas em PC
Epidemiologia clnica MBE

Etapas essenciais:
Prtica que exige mais do que entender a fisiopatologia da doena, ter experincia clnica ou contar com a opinio de peritos exige que as decises sejam baseadas nas melhores evidncias disponveis, sempre que possvel de investigaes que avaliam benefcios, riscos e custos.
1. Formular o problema (converter a necessidade de informao em questo) 2. Rastrear as melhores evidncias para responder tal questo 3. Analisar criticamente a evidncia validade e utilidade 4. Implementar os resultados na prtica clnica 5. Avaliar o desempenho de tal prtica
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Uso cuidadoso, explcito e sbio da melhor evidncia existente na tomada de decises sobre o cuidado de pacientes individuais
Investigao focada e sistemtica objetivando gerar novos conhecimentos
A orientao nutricional baseada em evidncias objetiva facilitar que as decises tomadas na prtica clnica tenham uma base ou sustentao racional - que no sejam sujeitas ao subjetivismo ou a conhecimentos cientficos pouco confiveis
1. Tomada de deciso por relato de caso Deciso baseada na experincia Lugar importante nas prticas em sade Coleo de casos que no faz parte da experincia pessoal ficam fora do alcance
2. Tomada de deciso por recorte de artigos Abordagem de um determinado problema justificada com base nos resultados de um nico trabalho qual a qualidade deste trabalho?
3. Tomada de deciso moda antiga Diretrizes revises com referncias amplas so sempre corretas? Cynthia Mulrow demonstrou que especialistas em uma rea clnica em particular so mais propensos a fornecer uma reviso objetiva de todas as evidncias disponveis do que um no-especialista (abordagem no tendenciosa da literatura)
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3. Tomada de deciso por minimizao de custos Todo atendimento sade fornecido a partir de um oramento limitado Decises clnicas devem levar em conta os custos de uma interveno
3. Tomada de deciso baseada em evidncias
Uso consciente, explcito e judicioso das melhores evidncias atuais disponveis para a tomada de decises para o cuidado dos pacientes
sem experincia clnica, a prtica corre o risco de se tornar tiranizada pela evidncia externa sem a melhor evidncia externa, a prtica clnica corre o risco de, rapidamente, se tornar desatualizada
SACKETT, 1997
Medicina/ Nutrio baseada em evidncias Busca por evidncias
Antes de iniciar FORMULE O PROBLEMA!
1. Sobre quem a questo? 2. Qual a manobra teraputica? 3. Qual o desfecho desejado?
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Nveis de leitura (David Jewell): 1. Superficial
(o que nos interessa)
2. Busca de informaes
(busca de respostas - questo especfica)
3. Pesquisa
(viso abrangente do estado do conhecimento)
Nvel de evidncia
Meta-anlise de ECR ECR Meta-anlise de estudos observacionais Estudos observacionais Estudo de caso, opinio pessoal
Medidas de frequncias de doenas

Definidas a partir de dois conceitos epidemiolgicos: Exemplo:
1. 30 milhes de pessoas vivendo com HIV em 1998 Prevalncia Nmero de casos existentes de uma doena em um dado momento 2. O nmero de notificaes de AIDS em indivduos com idade superior a Frequncia com que surgem casos novos de Incidncia uma doena em um intervalo de tempo 13 anos vem aumentando em todo o pas: ultrapassaram 100.000 casos em 1995 e, at 1997, j somavam cerca de 146.000
INCIDNCIA PREVALNCIA
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Prevalncia Frequncia de casos existentes de uma determinada doena, em uma determinada populao e em um dado momento Assemelha-se a uma fotografia, na qual se registra a frao de indivduos doentes naquele instante do tempo uma medida esttica indivduos observados 1 nica x Prevalncia
Quociente entre nmero de casos existentes e nmero de pessoas examinadas

Prevalncia de DM tipo 2 no Brasil de acordo com a faixa etria (Malerbi, 1992)
Grupo Etrio 30-39 anos 40-49 anos 50-59 anos 60 69 anos Total Casos 229 319 568 539 1655 Amostra 8489 5774 4486 3093 21847 Prevalncia (%) 2,70 5,52 12,66 17,43 7,57

Prevalncia Fatores determinantes da prevalncia de uma doena: sua incidncia e durao e os movimentos migratrios Prevalncia
Fatores determinantes da prevalncia de uma doena
Quanto mais elevada a incidncia e/ou durao de uma doena, maior a sua prevalncia A imigrao de casos ou a emigrao de no doentes reduz a prevalncia de uma doena numa populao

Incidncia Casos novos ou incidentes = no doentes no incio do perodo de observao. Para que sejam detectados necessrio que sejam observados, pelo menos, em duas ocasies Medidas de incidncia = estudos que envolvem seguimento de uma populao ( follow-up) Incidncia
Estimativa de incidncia: 1. Nmero de casos incidentes (I) (no permite comparaes de incidncia entre diferentes populaes ou reas geogrficas, ou entre diferentes perodos) 2. Medidas de incidncia expressas como frequncias relativas: taxa de incidncia e incidncia acumulada
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Incidncia Medidas de incidncia So um dos melhores indicadores para avaliar se uma condio est diminuindo, aumentando ou estvel, pois indica o nmero de pessoas da populao que passou de um estado de no-doente para doente

Incidncia Taxa de incidncia = Densidade de Incidncia Refere-se a taxa de surgimento de novos casos de doena por unidade de tempo O termo densidade utilizado pois a ocorrncia dos casos depende do nmero de indivduos em risco e o tempo de observao de cada um Apresenta relao com o conceito de velocidade

Incidncia Taxa de incidncia = Densidade de Incidncia Os indivduos estudados so acompanhados por perodos de tempo variveis, de modo semelhante s condies da vida real Para considerar os tempos de seguimento variveis, o denominador da densidade de incidncia pessoa-tempo em risco, ou seja, o tempo total que cada pessoa ficou no estudo sem apresentar o desfecho (tempo livre de desfecho) Incidncia
Taxa de incidncia = Densidade de Incidncia
Para cada ano de observao, e at que a pessoa desenvolva a doena ou seja perdida do acompanhamento, cada pessoa da populao em estudo contribui com uma pessoa-ano, dia, semana, ms no denominador.

Incidncia Incidncia cumulativa Proporo de pessoas em um grupo definido (em risco) que desenvolveu o desfecho durante o perodo de observao. O perodo sempre deve ser referido nos relatrios (p.e. semanal, mensal, anual) Usada para medir/estimar o risco (probabilidade) de um indivduo sem o desfecho vir a desenvolve-lo durante o perodo de observao Incidncia
Incidncia cumulativa: uma proporo, podendo ser expressa como percentual ou por 1.000, 10.000 etc. (o numerador est includo no denominador).
Incidncia cumulativa = n de casos no decorrer do perodo populao exposta no incio do perodo
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Incidncia Sobrevida Medida complementar incidncia acumulada.

Relao Prevalncia-Incidncia Quanto maior a incidncia de uma doena, maior a prevalncia. Excees: picos epidmicos, como a dengue, que podem no ser detectados em estudos de prevalncia Doenas de longa durao podem apresentar alta prevalncia e baixa
Estimativa da probabilidade de um indivduo no morrer, ou de no desenvolver uma doena ao longo de um intervalo
incidncia. Ex.: hipertenso (muitas pessoas doentes por longos perodos, porm com relativamente poucos casos novos).

Diferenas entre incidncia e prevalncia
Indicadores de sade
Utilizados internacionalmente com o objetivo de avaliar a higidez de agregados humanos e de fornecer subsdios ao planejamento de sade, permitindo o acompanhamento de flutuaes e tendncias histricas do padro sanitrio de diferentes coletividades Expressos atravs de propores, coeficientes ou taxas
Proporo = relao entre duas frequncias da mesma unidade
Coeficiente = expressa a velocidade ou intensidade com que um fenmeno varia

Medidas de mortalidade Caso particular do conceito de incidncia Evento de interesse a morte, e no o adoecimento Mortalidade por causa x mortalidade geral x letalidade Taxa de mortalidade por doena X:
Intervalo entre a origem t0 e o instante t
Indicadores de sade
Coeficiente de Mortalidade Geral
bitos por todas as causas
CMG = m . k P
constante potncia de 10 Estimativa da populao, referida ao meio do ano em questo
TMx (t0-t) = Mx/ PT
Pessoas-tempo acumulada pela populao durante o estudo
Uso para fins comparativos requer cautela depende da composio da populao, por sexo, idade e outros parmetros
Nmero de mortes por x que ocorreram entre t0 e t
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Indicadores de sade
Coeficiente de Mortalidade Infantil
bitos de crianas com < 1a
Indicadores de sade
Coeficiente de Mortalidade Infantil Neonatal
bitos de crianas com 0 -27 dias
TMI = m<1 . k NV
constante potncia de 10 Nmero de nascidos vivos em determinado local e perodo
TMI = m0-27d . k NV
constante potncia de 10 Nmero de nascidos vivos em determinado local e perodo
Estimativa do risco de morte a que est exposta uma populao de nascidos vivos em uma determinada rea e perodo, antes de completar 1 ano de vida.
Influenciada pelas condies da gestao e do parto. TMIPN= estimativa do risco de morte a que est exposta a populao de nascidos vivos, desde os 28 d at completar 1.
Indicadores de sade
Mortalidade Segundo Causa Frequncia de bitos por determinada causa
Mortalidade Proporcional Segundo Causa Usualmente expressa em percentuais, mede a proporo de bitos por uma determinada causa, ou grupo de causas, em relao ao total de bitos
Epidemiologia clnica: fundamentos da pesquisa

Questo de pesquisa Objetivo do estudo = incerteza que o investigador deseja resolver Caractersticas bsicas de uma boa questo de pesquisa acrnimo F factvel I interessante N nova (original) E tica R - relevante

Questo de pesquisa Objetivo do estudo = incerteza que o investigador deseja resolver Caractersticas bsicas de uma boa questo de pesquisa acrnimo F factvel I interessante N nova (original) E tica R - relevante
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Hipteses e questo de pesquisa Declarao que antecipa a relao entre duas ou mais variveis Resposta antecipada do pesquisador a sua questo de pesquisa Formulao deriva necessariamente do problema de pesquisa. Aposta que o pesquisador faz sobre os resultados provveis da pesquisa

Hipteses e questo de pesquisa Nos estudos qualitativos, a explicao da hiptese no obrigatria. Contudo, uma hiptese de pesquisa pode orientar a estruturar o trabalho. Quando se tratar de estudos quantitativos, o pesquisador deve formular hipteses a serem comprovadas por testes estatsticos.

Sujeitos do estudo Populao = grandes grupos de pessoas em um contexto definido ou com uma determinada caracterstica Amostra = subconjunto da populao A pesquisa clnica em geral conduzida em amostras

Sujeitos do estudo Critrios de incluso e de excluso devem ser previamente definidos Sexo, idade, raa, escolaridade Condio clnica particular Local de origem A escolha dos sujeitos deve levar em considerao as vantagens e desvantagens das diferentes opes

Amostragem
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Amostragem Tipos de amostragem Probabilsticos aleatria simples : sorteio sistemtica: sorteio do 1 elemento por conglomerados: clusters proporcionalidade: subgrupos populacionais

Amostragem No probabilsticos amostra acidental ou convenincia: demanda amostra por quotas: critrios (pareada) amostra intencional casos desviantes / tpicos / variao extrema amostra sistemtica

Amostragem
H inmeras variaes na receita de como estimar o tamanho amostral de um estudo analtico ou experimental. Todas apresentam em comum alguns passos: 1.Definir a hiptese nula e a hiptese alternativa 2. Selecionar o teste estatstico apropriado com base no tipo de varivel preditora e de desfecho 3. Definir uma magnitude de efeito adequada 4. Estabelecer o e o

Amostragem

Variveis em estudo

Varivel toda caracterstica que observada em uma unidade experimental pode variar de um sujeito para o outro So exemplos de itens que se pode medir e registrar e que variam de uma situao ou pessoa para outra Exemplos: idade de uma pessoa, sexo de um roedor, a estatura de um jogador, o ndice de massa corprea dos idosos
O que determina as variveis a serem estudadas a questo do estudo = pergunta da pesquisa O que ? Como mensurar? Quando mensurar? Qual o tipo de varivel? Como analisar?
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Variveis quantitativas Dados so valores numricos que expressam quantidade Variveis contnuas os dados podem apresentar qualquer valor dentro de
importante identificar que tipo de varivel est sendo estudado
Variveis quantitativas Discretas Contnuas
Variveis qualitativas Nominais Ordinais
um intervalo de variao possvel Exemplo: a dose de suplemento de vit C pode variar entre 400 e 1000 mg, podendo ser 755 mg.

Variveis qualitativas ou categricas ou atributos Dados so de natureza no-numrica Variveis nominais as categorias so diferenciadas pela denominao da categoria. Binominais ou polinominais
Variveis quantitativas Dados so valores numricos que expressam quantidade Variveis discretas os dados no podem apresentar valores fracionrios Exemplo: nmero de filhos
Exemplo: gnero / grupo sanguneo
Variveis qualitativas ou categricas ou atributos Dados so de natureza no-numrica Variveis ordinais as categorias podem ser ordenadas. possvel reconhecer o grau de intensidade das categorias (inerente varivel) Exemplo: sensao de dor, classificao econmica
Desfecho: Aquilo que se supe ser o resultado, ou seja, acontecer durante uma investigao na mensurao da condio de sade-doena. Sinnimo: varivel dependente Ex: cncer de pulmo Exposio: O fator que precede o desfecho, suposta causa. Sinnimos: fator em estudo, v. preditora, v. independente Ex: fumo
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Delineamento dos estudos
A varivel expressa em nmeros? SIM v. quantitativa n inteiro = Discreta NO v. qualitativa Ordinal = ordenao
Observacional papel passivo na observao dos eventos que ocorrem com os sujeitos do estudo Experimental aplicao de uma interveno e avaliao dos seus efeitos sobre os eventos
n decimal = Contnua
Nominal = denominao

Validade dos estudos
Validade interna = grau pelo qual os resultados de um estudo esto corretos para a amostra de pacientes que esto sendo estudados

Validade interna e externa Validade externa = capacidade de generalizao
o grau pelo qual os resultados de uma observao Depende do quo bem a pesquisa delineada, conduzida e analisada, sendo ameaada por todos os vieses e pela variao aleatria A capacidade de generalizao expressa a validade de pressupor que os pacientes de um estudo sejam Utilidade da pesquisa clnica validade interna condio necessria! comparveis a outros pacientes mantm-se verdadeiros em outras situaes

Validade interna e externa Capacidade de generalizao raramente pode ser avaliada satisfatoriamente em um nico estudo Realizao de um estudo em vrios centros melhora, mas no resolve a situao Importante assegurar a validade interna

Erros de pesquisa Erros sistemtico Erro devido a um vis fonte de variao que distorce os achados do estudo em uma s direo Aumentar o tamanho da amostra no diminui o vis Delinear adequadamente o estudo maior acurcia
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Vis de seleo Distoro no processo de incluso (seleo) ou manuteno dos grupos a serem comparados Problemtico na montagem de estudos de caso-controle, mas pode ocorrer em estudos de coorte/ECR devido s perdas no seguimento A associao entre a exposio e a doena diferente entre os indivduos que participaram do estudo daqueles teoricamente elegveis para o estudo
Vis de seleo - exemplos Vis de auto seleo: Os sujeitos amostrados apresentam caractersticas e motivaes diferenciadas da populao geral. Ex: estudo com voluntrios Vis do trabalhador saudvel: Trabalhadores tendem a apresentar menores taxas de morbidade do que a populao em geral. As pessoas que esto aposentadas, desempregadas, ou incapacitadas tendem a ser menos saudveis

Vis de aferio Distoro da aferio/avaliao tanto da exposio como do desfecho nos grupos a serem comparados CaCo: vis de re-lembrana (recall bias) Coorte: mudana no percebida no status de exposio (migrao), avaliaes diferenciadas (detection bias) ECR avaliao no cega dos desfechos.

Vis de informao Distores nas estimativas de efeitos decorrentes de erros na medida ou informao da exposio e/ou na doena Ocorre erro na classificao do sujeito quanto exposio e/ou a doena (misclassification)

Vis de informao Vis de memria Pessoas afetadas por uma doena ou problema podem recordar melhor exposies no passado do eu no afetadas. Ex: mes de bebes com malformaes podem lembrar mais dos remdios que tomaram durante a vida ou a gestao

Vis de informao Vis do entrevistador O entrevistador coleta diferente a informao de exposio nos doentes e nos no doentes Vis do instrumento Resultados inadequados em um subgrupo de pessoas. Ex: medir presso arterial em obesos
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Vis de informao Erro de classificao devido a um vis de informao: diferencial - o erro na classificao da doena diferente entre exposto e no-exposto ou entre doente e no doente

Vis de Confuso Envolve a possibilidade de uma terceira varivel (fator de confuso) explicar em parte ou totalmente a relao entre um fator de risco e um desfecho. A confuso pode ser evitada durante o delineamento ou a anlise dos dados
superestima o efeito
no diferencial - o erro de classificao ocorre em ambos os grupos (doentes/no doentes, expostos/no exposto) com igual intensidade subestima o efeito

Vis de Confuso Exemplo: Ao comparar a ocorrncia de Ca de pulmo entre trabalhadores de plataformas petrolferas de alto mar e a populao em geral (j ajustado para idade) esta ocupao mostrou-se associada com o D. Entretanto, isto pode ser devido em parte (ou totalmente) a um maior consumo de cigarros entre pessoas que trabalham em plataformas.

Vis de Confuso Fator de confuso 1. Deve estar associado com a doena 2. Deve estar associado com a exposio 3. No deve ser um passo intermedirio entre a exposio e a doena

Vis de Confuso

Vis de Confuso como controlar?
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Erros aleatrios o erro que ocorre devido ao acaso Distorce os resultados em ambas as direes Reduzir erro aleatrio aumentar tamanho da amostra = maior preciso

Acaso Divergncia entre uma observao na amostra e o valor real na populao devida ao acaso chamada de variao aleatria. Tem a mesma probabilidade de resultar em observaes acima ou abaixo do valor verdadeiro A estatstica auxilia a estimar a probabilidade de o acaso ser responsvel pelos resultados clnicos O acaso no pode ser eliminado, mas sua influncia pode ser reduzida pelo delineamento apropriado da pesquisa

Validade interna Todos os pacientes com a condio de interesse
AMOSTRA
Epidemiologia clnica: fundamentos da pesquisa Como a pesquisa funciona?
Amostragem
AMOSTRA
A meta da pesquisa clnica INFERIR a partir dos resultados do estudo Os achados de um estudo levam a inferncias sobre o universo exterior
Vis de seleo
Vis de aferio de confuso
Validade externa (capacidade de generalizao)
Acaso CONCLUSO

Delineando e implementando a pesquisa

Transformao da questo de pesquisa em um plano de estudo
Formulando concluses
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Implementao do estudo Estudos descritivos
Delineamentos dos estudos
Aqueles em que o observador descreve as caractersticas de uma determinada amostra
Pouca utilidade para estudar etiologia de doenas ou eficcia de um tratamento, porque no h um grupo controle para permitir inferncias causais

Estudos descritivos Rpidos e de baixo custo

Ponto de partida para outros estudos epidemiolgicos
Srie de casos

Vrias maneiras para realizar pesquisa Estudo de caso Vantagens e desvantagens em cada mtodo Tipo de questo de pesquisa

Estudos de caso nico: Caso decisivo para representar uma teoria bem formulada Situao rara ou extrema (casos patolgicos incomuns)
Como, por que?
Fenmeno anteriormente inacessvel investigao cientfica Introduo a um estudo mais apurado caso-piloto para a investigao
Controle do investigador sobre os eventos de interesse Enfoque da pesquisa

Pouco controle
Contemporneo
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Estudos de casos mltiplos: Costumam ser mais convincentes Bem sucedido = obedecer uma lgica de replicao e no da amostragem

Estudos de casos mltiplos:

Estudos de casos Vantagens

Estudos de casos Desvantagens / Limitaes/ Preconceitos
Estudo de Casos
Estimulam novas descobertas Enfatizam a multiplicidade de dimenses de um problema Apresentam simplicidade nos procedimentos Permitem uma anlise em profundidade
Dificuldade de generalizao dos resultados obtidos Risco do investigador apresentar uma falsa certeza das suas concluses Falta de rigor metodolgico Estudo de uma ou poucas unidades = pesquisa fcil de ser realizada
Estudo de Casos

Estudos analticos Pressupem a existncia de um grupo de referncia, o que permite estabelecer comparaes. Observacionais
Transversal Casos e controles ECR Coorte

Estudo transversal Dados coletados em um nico momento Amostra representativa de participantes entrevistada, examinada ou estudada para obter respostas a uma questo clnica especfica
Experimentais
Ensaio clnico no-controlado
Fotografia
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Estudo transversal

Estudo transversal Exemplo Questo de pesquisa: ndice glicmico da dieta est associado com a presena de acne em adolescentes?
Presena e ausncia de acne
Adol. com acne e dieta AIG Associao + ou Adol. com acne e dieta BIG Adol. sem acne e dieta AIG Adol. sem acne e dieta BIG
Adolescentes
Dieta de alto e de baixo IG

Estudo transversal Vantagens til para descries e levantamentos Rpido e de baixo custo Desvantagens Inadequado em desfechos raros ou de curta durao Potencial para vis na seleo da amostra Potencial para causalidade reversa (dilema ovo/galinha) Baixo poder para testar hipteses

Estudo de casos e controles Pacientes com uma determinada doena ou condio so identificados e emparelhados com controles (pacientes com alguma outra doena, a populao geral, vizinhos, parentes) Dados coletados com base na exposio passada a um possvel agente causal da doena Em geral esto relacionados com a etiologia de uma doena e no com a causa

Estudo de casos e controles Definio de caso fonte importante de dificuldade No demonstra causalidade Associao entre A e B Melhor delineamento para estudar doenas raras

Estudo de casos e controles
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Estudo de casos e controles Exemplo Questo de pesquisa: o contedo de protenas da dieta apresenta relao com a presena de alopecia em mulheres?
Dieta hipoprotica Com alopecia Dieta normo/ hiperprotica Mulheres Dieta hipoprotica Sem alopecia Dieta normo/ hiperprotica

Estudo de casos e controles Vantagens til em doenas raras mais barato que estudo de coorte importante em estudos etiolgicos investiga os mltiplos FRs para um desfecho Desvantagens potencial a vis de seleo/aferio (recall) inadequado em exposies raras no estima incidncia nem prevalncia
Direo do estudo
Tempo do estudo

Estudo de coorte Um grupo de indivduos identificado, e classificado segundo a exposio (+ ou ) realizado um seguimento no tempo para manifestao do desfecho. Gera medidas de incidncia, comparando E x nE Estudo de coorte

Estudo de coorte Exemplo Questo de pesquisa: consumo de refrigerante aumenta o risco para obesidade? Estudo de coorte Vantagens
Adequado para exposies raras

Consomem refrigerante Populao eutrfica No consomem refrigerante Obesos Eutrficos Obesos Eutrficos
Bom poder para testar hipteses Importante em estudos etiolgicos e prognsticos Salienta os mltiplos desfechos de uma exposio Desvantagens Inadequado em desfechos raros Perdas no seguimento levam a vis de seleo Demorado/elevado custo
Tempo e direo do estudo
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Ensaio clnico Delineamento no qual o investigador determina a exposio, ao contrrio de ocorrer naturalmente. A exposio em ensaios clnicos chamada de tratamento.

Ensaio clnico no - controlado Delineamento no qual o investigador determina a exposio, ao contrrio de ocorrer naturalmente. No existe um grupo controle para comparao O pesquisador avalia o efeito da interveno em um grupo de indivduos

Ensaio clnico no controlado Questo de pesquisa: A suplementao de uma dieta saudvel com vitaminas antioxidantes reduz a celulite em mulheres adultas?

Ensaio clnico randomizado Delineamento no qual o investigador determina a exposio, ao contrrio de ocorrer naturalmente.
Mulheres com celulite
Suplementao
A exposio em ensaios clnicos chamada de tratamento. Geralmente o propsito comparar um grupo tratado e um de controles.
Reavaliao do grau de celulite

Ensaio clnico randomizado

Ensaio clnico randomizado Questo de pesquisa: Dietas de baixo IG comparadas a dietas de alto so mais efetivas em reduzir gordura visceral de mulheres com excesso de peso?
Dieta de BIG Mulheres com excesso de peso Seguimento
Reavaliao
R
Dieta de AIG
do desfecho
ECR paralelo = 2 grupos independentes so alocados para as intervenes
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Ensaio clnico randomizado Questo de pesquisa: Dietas de baixo IG comparadas a dietas de alto so mais efetivas em reduzir gordura visceral de mulheres com excesso de peso?
A Dieta Mulheres com excesso de peso de BIG Seguimento B Dieta de AIG
wash-out

Ensaio clnico randomizado Vantagens grande poder para testar hipteses (ECR) importante em estudos teraputicos
D E S F E C H O
Desvantagens demorado/elevado custo perdas no seguimento levam a vis na avaliao da terapia
Seguimento
R
B Dieta de AIG A Dieta de BIG
ECR cruzado = a randomizao feita para a ordem das intervenes

Reviso sistemtica e meta-anlise Uma reviso sistemtica responde a uma pergunta claramente formulada a partir de mtodos sistemticos para identificar, selecionar e avaliar criticamente pesquisas relevantes Os "sujeitos" da investigao (unidade de anlise) so os estudos primrios selecionados atravs de mtodo sistemtico e pr-definido A escolha do tipo de estudo depende da pergunta que se pretende responder

Revises narrativas so subjetivas No apresentam metodologia definida No so reproduzveis So susceptveis a vieses Seleo seletiva Geralmente suportam as hipteses do autor

Por que fazer revises sistemticas? A informao cientfica disponvel enorme e crescente

Reviso sistemtica e meta-anlise Os mtodos estatsticos podem ou no ser utilizados na anlise e na sntese dos resultados dos estudos includos Toda reviso deve ser sistemtica Nem sempre apropriado fazer uma meta-anlise (estimativa nica do efeito)
Na prtica clnica imprescindvel que as informaes sejam transformadas em conhecimento
reunidas, organizadas, criticamente avaliadas e quantitativamente mensuradas
depende do conjunto de dados Meta-anlise o passo final em uma reviso sistemtica
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Como so feitas as revises sistemticas?

Passos - Colaborao Cochrane: 1. Formulao da pergunta
Passos para a realizao de uma reviso sistemtica: Cochrane Handbook - Colaborao Cochrane CDR Report 4 - NHS Centre for Reviews and Dissemination
2.
Localizao e seleo dos estudos
3. Avaliao crtica dos estudos 4. Coleta dos dados 5. Anlise e apresentao dos dados 6. Interpretao dos dados 7. Aprimoramento e atualizao da reviso sistemtica

Qual a melhor opo?
Nvel de evidncia
Meta-anlise de ECR ECR Meta-anlise de estudos observacionais Estudos observacionais Estudo de caso, opinio pessoal
Depende da hiptese Depende da populao Depende da exposio Depende do evento Depende das variveis de confuso Depende do oramento
Medidas descritivas e de associao
Medidas descritivas e de associao
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Medidas de associao
UTILIDADE As medidas de associao servem para nos indicar a fora da associao entre um fator e um desfecho Quantificam a influncia que um fator tem sobre um resultado Este fator pode ser uma exposio, um fator de risco ou de proteo, e o resultado a ocorrncia de uma doena, condio ou qualquer outro tipo de desfecho estudado EXEMPLOS
Medidas de associao
Crianas que nascem com menos de 2500g tm uma chance X% maior de morrerem antes de completar um ano Fumantes tm 22 vezes mais risco de adoecerem de cncer de pulmo do que nofumantes Entre aqueles que tm cncer de prstata, apenas X% apresentam uma dieta pobre em gordura animal
Medidas de associao
Medidas de associao
RAZO (ratio): a diviso de um nmero por outro. Pode ir de 0 a +. Exemplo: em Rio Grande h 1 telefone celular para cada 12 habitantes O numerador e o denominador no precisam ter relao nenhuma (telefones e habitantes). 1 / 12 = 0.08
PROPORO uma razo em que o numerador est contido no denominador Varia de 0 a 1 Existe uma relao entre numerador e denominador Exemplo: se em 50 crianas, 10 esto desnutridas, a proporo de 0,2, ou 20% (10/50 = 0,2).
Medidas de associao
ODDS Refere-se a um quociente: o nmero (ou a probabilidade) de um evento dividido pelo nmero (ou probabilidade) da ausncia do evento Exemplos: no caso das crianas, para cada 1 desnutrido h 4 crianas normais, ou seja, o odds ou 0,25.
Medidas de associao
RISCO RELATIVO - RR Razo entre o risco de morrer (adoecer ou ter um episdio) em uma populao exposta a um determinado fator, e em uma populao no exposta ao fator. O risco relativo nos responde quantas vezes maior o risco de se desenvolver a doena entre os indivduos expostos em relao aos no-expostos.
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Medidas de associao
Medidas de associao
Medidas de associao
Interpretao RR > 1 indica risco aumentado de desfecho entre expostos e quanto maior o RR mais forte a associao entre exposio e desfecho RR = 1 indica que no h associao da exposio com o desfecho RR < 1 indica associao negativa, ou seja, expostos apresentam menor incidncia (fator de proteo)
Medidas de associao
RISCO RELATIVO - Como os dados em geral so apresentados:
Variveis explanatrias Dieta com IG 58,8 % IG 58,8% e fibras totais 18,6g Caf da manh com IG 57,5% IG 57,5% e fibras totais 2,3g OR (IC 95%) 2,09 (1,084,05) 2,15 (0,754,30) 2,19 (1,144,20) 2,49 (1,225,10) P 0,029 0,125 0,019 0,013
Medidas de associao
RISCO RELATIVO: Como os dados em geral so apresentados:
IC no inclui o 1
Variveis explanatrias Dieta com IG 58,8 % IG 58,8% e fibras totais 18,6g Caf da manh com IG 57,5% IG 57,5% e fibras totais 2,3g OR (IC 95%) 2,09 (1,084,05) 2,15 (0,754,30) 2,19 (1,144,20) 2,49 (1,225,10) P 0,029 0,125 0,019 0,013
resultado significativo
Biotica
IC inclui o 1 resultado no -significativo
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tica em Pesquisa com Seres Humanos

O que biotica?
Princpios da tica na Pesquisa com seres humanos

Beneficncia Respeito pessoa
Privacidade Veracidade Autodeterminao Voluntariedade
Relao Risco/Benefcio
A Biotica no possui novos princpios bsicos fundamentais. Trata-se da tica j conhecida e estudada ao longo da histria da filosofia, mas aplicada a uma srie de situaes novas, causadas pelo progresso das cincias biomdicas. (Potter, 1970)
Consentimento Informado
Justia
No-discriminao Vulnerabilidade Controle Social
Comit de tica em Pesquisa

Legislao internacional

Cdigo de Nuremberg (1947) Primeiras normas reguladoras da pesquisa com seres humanos. Surge a partir da tomada de conhecimento das situaes abusivas durante a II GMl. Normas bsicas:
o consentimento voluntrio a necessidade de estudos prvios em laboratrios e em animais a anlise de riscos e benefcios a liberdade do sujeito da pesquisa em se retirar do projeto a adequada qualificao do pesquisador
Cdigo de Nuremberg,1947 Declarao Universal dos Direitos do Homem, 1948 Declarao de Helsinque, 1964; 1975; 1983; 1989; 1996; 2000; 2002 Relatrio Belmont - 1978

Normas Nacionais para Pesquisas em Seres Humanos
1988 1996 Resoluo CNS n 1/88 Resoluo CNS 196 Res. CNS 240 (participao usurios) e 251 (novos frmacos, vacinas e testes diagnsticos) 1999 2000 Res. CNS 292 (cooperao estrangeira) Res. CNS 301(posicionamento Declarao Helsinque), 303 (reproduo humana) e 304 (povos indgenas) 2004 2005 Res. CNS 340 (gentica humana) Res. CNS 346 (projetos multicntricos) e 347 (material gentico)
Declarao de Helsinque (1964) Introduz a necessidade de reviso dos protocolos por comit independente Estabelece normas para pesquisas sem fins teraputicos
1997
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Resoluo 196/96
Prembulo Termos e Definies Aspectos ticos da pesquisa envolvendo seres humanos Consentimento Livre e Esclarecido Riscos e Benefcios Protocolo de Pesquisa Comits de tica em Pesquisa Comisso Nacional de tica em Pesquisa Operacionalizao Disposies Transitrias
Resoluo 196/96 Prembulo

documentos internacionais e legislao nacional Esta resoluo incorpora, sob a tica do indivduo e das coletividades, os quatro referenciais bsicos da biotica: autonomia, no meleficncia, beneficncia e justia, entre outros, e visa assegurar os direitos e deveres que dizem respeito comunidade cientfica, aos sujeitos da pesquisa e ao Estado previso de revises peridicas pesquisas em cada tema devero cumprir exigncias setoriais e especficas
Resoluo 196/96 Termos e definies

Pesquisa Pesquisa envolvendo seres humanos Protocolo de pesquisa Pesquisador responsvel Instituio de pesquisa Promotor Patrocinador Risco da pesquisa Dano associado ou decorrente da pesquisa Sujeito da pesquisa Consentimento livre e esclarecido Indenizao Ressarcimento Comits de tica em Pesquisa Vulnerabilidade Incapacidade
Resoluo 196/96 Aspectos ticos

Consentimento voluntrio - AUTONOMIA Ponderao entre riscos e benefcios BENEFICNCIA Garantias para evitar danos previsveis NO MALEFICNCIA Relevncia social JUSTIA e EQUIDADE Todo procedimento de qualquer natureza envolvendo o ser humano, cuja aceitao no esteja ainda consagrada na literatura cientfica, ser considerado como pesquisa e, portanto, dever obedecer s diretrizes da presente Resoluo. Os procedimentos referidos incluem entre outros, os de natureza instrumental, ambiental, nutricional, educacional, sociolgica, econmica, fsica, psquica ou biolgica, sejam eles farmacolgicos, clnicos ou cirrgicos e de finalidade preventiva, diagnstica ou teraputica.
Resoluo 196/96 Aspectos ticos

Exigncias: Adequao cientfica e metodolgica Fundamentao em experimentao prvia ou fatos cientficos Preponderncia de benefcios em relao aos riscos Adequao entre competncia dos pesquisadores e projeto proposto Proteo confidencialidade, privacidade, imagem Incentivo ao recrutamento de indivduos com autonomia plena Respeito a valores culturais, sociais, morais, religiosos e ticos Retorno dos benefcios aos sujeitos da pesquisa e comunidade Garantia de inexistncia de conflitos de interesse Restries ao uso de material biolgico armazenado Consideraes sobre projetos multicntricos, com cooperao estrangeira e estudos com mulheres em idade frtil descontinuar o estudo somente aps anlise das razes da descontinuidade pelo CEP que a aprovou
Resoluo 196/96 Consentimento livre e esclarecido

Anuncia anterior ao incio da pesquisa Indivduos com autonomia reduzida responsvel legal TCLE Linguagem acessvel Objetivos - Justificativa - Desconfortos e riscos - Mtodos alternativos existentes Formas de acompanhamento - Garantias de esclarecimentos - Garantia de sigilo Liberdade para retirar consentimento - Formas de ressarcimento de despesas Indenizao por danos Elaborado pelo pesquisador Aprovado pelo CEP Assinado pelo pesquisador e sujeito da pesquisa ou representante legal (duas vias) Impossibilidade de obter consentimento
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Resoluo 196/96 CEP
Resoluo 196/96 CEP
Resoluo 196/96 CEP
Fluxo de tramitao dos projetos de pesquisa
Pesquisador
CEP
Folder Explicativo
Preenchimento da FR pela internet
Folha de rosto
Protocolo de Pesquisa
Lista de Checagem
C A A E
Aprovado
Relator
Reunio do Comit
Avaliao CONEP?
No Arquiva e Libera o inicio do Projeto
CONEP
S I M
Aprovado
Lista de Checagem
Relator
Reunio da CONEP
Se Novos Frmacos ou Dispositivos
No Arquiva e Libera o inicio do Projeto
ANVISA
Anlise crtica da literatura cientfica

A maior parte dos artigos publicados no apresenta qualidade apropriada e no deveriam ser utilizados para embasar a prtica clnica
Segundo Altman apenas 1% das pesquisas mdicas no continham falhas
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Motivos pelos quais os artigos so rejeitados para a publicao:
Estudo no abordou um aspecto cientfico importante Estudo no era original O estudo no testava a hiptese do autor Um delineamento diferente deveria ter sido utilizado O tamanho da amostra era muito pequeno O estudo no foi controlado ou foi inadequadamente controlado A anlise estatstica foi inapropriada Os autores tiraram concluses injustificadas dos seus dados Existe conflito de interesses O artigo mal escrito e incompreensvel

A maioria dos artigos publicados em peridicos mdicos estruturada no formato-padro IMRAD: Introduo (porqu da pesquisa) Mtodos (como a pesquisa foi feita e os resultados analisados) Resultados ( o que foi descoberto) Discusso (o que os resultados significam) Seo dos Mtodos que define se vale a pena ler um artigo
Se voc vai colocar um artigo no lixo, deve faz-lo antes de ler os resultados

A maioria dos bons peridicos cientficos envia artigos para um revisor tcnico comentar sobre a sua validade cientfica, originalidade e importncia antes de decidir por public-lo processo peer review A avaliao da qualidade metodolgica (anlise crtica) abordada em detalhes no Users guides to the medical American Medical Association literature publicados no Journal of

Trs questes preliminares: 1.Qual foi a questo de pesquisa e por que o estudo foi necessrio?
* A sentena introdutria de um artigo deve declarar quais as bases da pesquisa. * A questo de pesquisa/ hiptese que o autor deseja testar pode estar na introduo ou na metodologia, ou ainda no primeiro pargrafo da discusso

Trs questes preliminares: 2. Qual o delineamento do estudo?
Estudo primrio pesquisa em primeira mo experimentos, levantamentos e estudos observacionais Estudo unicego Estudo secundrio resumem e tiram concluses de estudos primrios revises, meta-anlises e diretrizes Estudo duplo-cego Comparao pareada
Do que trata o artigo?

Termos usados para descrever aspectos de delineamentos
Comparao de grupos paralelos
Cada grupo recebe um tratamento diferente, sendo ambos includos ao mesmo tempo Os participantes que recebem tratamentos # so pareados para potenciais confundidores Os participantes no sabem que tratamento esto recebendo Nem investigadores, nem participantes sabiam quem recebia cada tratamento Cada participante recebe todos os tratamentos, em ordem aleatria, separado por wah-out
Estudo cruzado
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Trs questes preliminares: 3. O delineamento foi adequado questo de pesquisa?

Trs questes preliminares: 3. O delineamento foi adequado questo de pesquisa?
Tratamento testar eficcia de tratamentos
ECR
Rastreamento - detectar a prevalncia de uma doena em estgio pr-sintomtico
Estudo transversal
Diagnstico demonstrar confiana e validade de um teste diagnstico novo
Estudo transversal
Prognstico - determinao do que aconteceria a algum cuja doena seja detectada em estgio inicial
Estudo longitudinal

Trs questes preliminares: 3. O delineamento foi adequado questo de pesquisa? Questes ticas
Consentimento informado Aprovao por Comit de tica
Causao- determinar se um suposto agente est relacionado ao desenvolvimento de uma doena
Estudo de coorte ou estudo de casos e controles
Registro na CONEP (estudos nacionais)
Avaliao da qualidade metodolgica dos estudos

Um estudo ir se perder ou ir se destacar conforme a fora da sua seo de metodologia

1. O estudo foi original?
No h motivo para testar uma hiptese cientfica que j foi comprovada
Dispensar o estudo Interpretar seus achados com cautela Confiar completamente nos seus achados
Algum j fez um estudo similar antes? vs. Esta nova pesquisa acrescenta algo literatura de algum modo? maior? Teve maior durao? Os mtodos so mais rigorosos? A populao estudada diferente? Ainda existem dvidas sobre o aspecto clnico abordado?
1. o estudo foi original? 3. o delineamento foi adequado? 5. A avaliao foi mascarada?
2. de que trata o estudo? 4. o vis sistemtico foi considerado? 6. Questes estatsticas foram abordadas?
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2. De que trata o estudo?
Participantes dos estudos diferem dos pacientes na vida real por: Serem mais ou menos doentes Pertencerem a grupo tnico diferente Viverem estilo de vida diferente No apresentarem outros problemas de sade No fumarem, consumirem bebidas alcolicas ou ACO

2. De que trata o estudo?
Como os sujeitos foram recrutados? Quem foi includo no estudo? Quem foi excludo do estudo? Os sujeitos foram estudados em circunstncias da vida real? (alguns fatores no invalidariam o
estudo em si, mas podem levantar dvidas quanto aplicabilidade dos achados na prtica)

3. O delineamento do estudo foi adequado? Que interveno especfica ou outro procedimento estava sendo considerado e com o que estava sendo comparado?

4. O vis sistemtico foi evitado ou minimizado??
ECR - vis sistemtico evitado (teoricamente!) pela seleo de uma amostra de participantes de uma populao particular e por sua alocao aleatria aos diferentes grupos
Populao alvo
Vis de seleo
Qual e como foi medido o desfecho?

procure evidncias no artigo de que a medida do desfecho foi validada de maneira objetiva
Interveno Exposto interveno
Controle No-exposto interveno
Vis de performance
Acompanhamento Aferio dos desfechos
Vis de excluso Vis de deteco

4. O vis sistemtico foi evitado ou minimizado?? EC no randomizado Diferenas basais entre os grupos interveno e controle so capazes de invalidar quaisquer diferenas atribuveis ao efeito da interveno? Estudo de casos e controles Vis no est associado avaliao do desfecho, mas sim ao diagnstico de caso Diagnstico de caso deve ser feito rigorosa e objetivamente

5. A avaliao foi submetida a mascaramento?
Ao examinar o paciente os profissionais de sade encontram o que querem encontrar Vis de desempenho
Paciente randomizado para grupo dieta DASH em estudo para avaliar reduo da TA com tal interveno. Se esse paciente apresentasse um valor elevado de TA o pesquisador, sabendo do grupo ao qual o paciente pertence, estaria mais propenso a aferir novamente a TA.
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5. Foram abordadas questes estatsticas preliminares? Tamanho da amostra Durao do acompanhamento Integralidade do acompanhamento

5. Foram abordadas questes estatsticas preliminares?
Tamanho da amostra Que nvel de diferena entre os dois grupos constituiria um efeito clinicamente significativo? Probabilidade de detectar uma diferena verdadeira = poder do estudo (80 ou 90%)

5. Foram abordadas questes estatsticas preliminares? Durao do acompanhamento
O estudo deve ser continuado por tempo suficiente para que o efeito da interveno se reflita na varivel desfecho

6. Os dados foram analisados, apresentados e interpretados de forma apropriada? Tipo de varivel Testes estatsticos Nvel de significncia Forma de apresentao dos resultados medidas de tendncia central e disperso Interpretao dos resultados
Integralidade do acompanhamento
No adequado ignorar aqueles participantes que abandonaram um estudo ao longo do acompanhamento, pois poder enviesar os resultados em geral, a favor da interveno Anlise de inteno de tratar
Referncias bibliogrficas
1. 2. 3. Medronho RA. Epidemiologia. Atheneu. So Paulo. 2003. Pereira MG. Epidemiologia: Teoria e Prtica, 3 ed. Porto Alegre: Guanabara Koogan, 2000. Hulley SB, Cummings SR, Browner WS, Grady D, Hearst N, Newman TB. Delineando a Pesquisa Clnica, Uma Abordagem Epidemiolgica. 2a. Ed., Porto Alegre: ArtMed, 2003. 4. 5. 6. Fletcher RH e Fletcher SW. EPIDEMIOLOGIA CLNICA: Elementos Essenciais, 4a ed., Porto Alegre: Artes Mdias, 2006, 312p. Trisha Greenhalgh. Como ler artigos cientficos? Fundamentos da medicina baseada em evidncias. 3 edio. Editora Atheneu, 2008. http://www.bioetica.ufrgs.br/
OBRIGADA!
flavia.moraes.silva@hotmail.com
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01.04.12 Epidemiologia e Bioetica Aula

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31/03/2012

Nutr. Ms. Flvia M Silva Abril/2012

8. Anlise crtica da leitura cientfica

6. Teste de novos tratamentos ECR controlados melhora no tratamento

Histria da Epidemiologia e Medicina Baseada em Evidncias

Medicina/ Nutrio baseada em evidncias

Imparcialidade na verificao dos eventos Sofisticao do planejamento Anlises estatsticas em PC

Epidemiologia clnica MBE

Medicina/ Nutrio baseada em evidncias

Medicina/ Nutrio baseada em evidncias

Medicina/ Nutrio baseada em evidncias

Medicina/ Nutrio baseada em evidncias

Medicina/ Nutrio baseada em evidncias

Medicina/ Nutrio baseada em evidncias

Investigao focada e sistemtica objetivando gerar novos conhecimentos

Medicina/ Nutrio baseada em evidncias

Medicina/ Nutrio baseada em evidncias

Medicina/ Nutrio baseada em evidncias

Medicina/ Nutrio baseada em evidncias

Medicina/ Nutrio baseada em evidncias

Medicina/ Nutrio baseada em evidncias

3. Tomada de deciso baseada em evidncias

Medicina/ Nutrio baseada em evidncias

Medicina/ Nutrio baseada em evidncias

Medicina/ Nutrio baseada em evidncias

Medicina/ Nutrio baseada em evidncias Busca por evidncias

Antes de iniciar FORMULE O PROBLEMA!

1. Sobre quem a questo? 2. Qual a manobra teraputica? 3. Qual o desfecho desejado?

Medicina/ Nutrio baseada em evidncias

Medicina/ Nutrio baseada em evidncias

Medicina/ Nutrio baseada em evidncias

Medidas de frequncias de doenas

Medidas de frequncias de doenas

Medidas de frequncias de doenas

Medidas de frequncias de doenas

Medidas de frequncias de doenas

Quociente entre nmero de casos existentes e nmero de pessoas examinadas

Medidas de frequncias de doenas

Medidas de frequncias de doenas

Fatores determinantes da prevalncia de uma doena

Medidas de frequncias de doenas

Medidas de frequncias de doenas

Medidas de frequncias de doenas

Medidas de frequncias de doenas

Medidas de frequncias de doenas

Medidas de frequncias de doenas

Taxa de incidncia = Densidade de Incidncia

Medidas de frequncias de doenas

Medidas de frequncias de doenas

Incidncia cumulativa = n de casos no decorrer do perodo populao exposta no incio do perodo

Medidas de frequncias de doenas

Medidas de frequncias de doenas

Estimativa da probabilidade de um indivduo no morrer, ou de no desenvolver uma doena ao longo de um intervalo

Medidas de frequncias de doenas

Proporo = relao entre duas frequncias da mesma unidade

Coeficiente = expressa a velocidade ou intensidade com que um fenmeno varia

Medidas de frequncias de doenas

constante potncia de 10 Estimativa da populao, referida ao meio do ano em questo

TMx (t0-t) = Mx/ PT

Pessoas-tempo acumulada pela populao durante o estudo

Nmero de mortes por x que ocorreram entre t0 e t

constante potncia de 10 Nmero de nascidos vivos em determinado local e perodo

constante potncia de 10 Nmero de nascidos vivos em determinado local e perodo

Epidemiologia clnica: fundamentos da pesquisa